PAD Programa de Aproximación al Diagnóstico por la IMAGEN EN PATOLOGÍA TORÁCICA
Generalidades
EL DEPARTAMENTO DE RADIOLOGÍA
Introducción
El descubrimiento de los Rayos X por Wil-
helm Conrad Roentgen en 1895 constituyó un
hecho histórico sin precedentes en la historia
de la medicina, al permitir, por primera vez, ob-
servar el interior del cuerpo humano sin nece-
sidad de una disección. Enseguida se pudo
apreciar la importancia que esta nueva radia-
ción iba a tener en el diagnóstico de gran par-
te de las enfermedades.
En los centros hospitalarios proliferaron rá-
pidamente los equipos generadores de la ra-
diación X, encargándose en un principio los
propios clínicos o personal técnico del mane-
jo de los mismos. Sin embargo, el rápido des-
arrollo tecnológico, la variedad de las aplica-
ciones diagnósticas y la profundización en el
conocimiento de esta radiación, hicieron ne-
cesario que determinados facultativos se de-
dicaran específicamente a la generación de
imágenes y su interpretación. Este fue el ori-
gen de la radiología como especialidad médi-
ca, que englobaba todas aquellas fuentes de
energía de origen físico utilizadas con fines
diagnósticos y terapéuticos. Posteriormente,
de ese tronco común se fueron desgajando
diferentes ramas, como la radioterapia, la te-
rapia por medios físicos y la medicina nuclear.
El radiodiagnóstico quedó como la parte de-
dicada al manejo de equipos generadores de
rayos X con fines diagnósticos.
El posterior desarrollo de esta especialidad
ha ido siempre fuertemente ligado al desarro-
llo tecnológico y, si bien en las primeras dé-
cadas del siglo XX la radiología convencional
era la única técnica empleada, su desarrollo
fue grande gracias a la aparición de equipos
más complejos. Es en las últimas décadas
cuando la radiología ha experimentado un ma-
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yor impulso, gracias a la incorporación de nue-
vas técnicas de imagen. Algunas se basan en
la radiación X (tomografía computerizada, ra-
diología digital), y otras se han incorporado a
los departamentos de radiología por ser tec-
nologías sofisticadas o afines para la obten-
ción de imágenes (ultrasonidos y resonancia
magnética). Gracias a ellas, se ha podido desa-
rrollar una labor que en la actualidad no se li-
mita al diagnóstico, sino que participa en la
aplicación de soluciones (radiología interven-
cionista) guiadas con imagen.
Organización
Los avances tecnológicos han provocado un
cambio en la organización de los servicios de
radiología. El número y la complejidad de las
técnicas han abierto el debate sobre la nece-
sidad de sub-especializarse planteándose dos
opciones: por técnicas o por órganos y siste-
mas.
En la actualidad, la tendencia es la creación
de áreas de trabajo o equipos multidisciplina-
res que agrupen a clínicos, radiólogos, ciruja-
nos e incluso patólogos, especializados en un
órgano o sistema -tórax, abdomen, mama,
músculo-esquelético, vascular, sistema ner-
vioso, pediatría , etc-.
Una fuente de errores diagnósticos es el em-
pleo de técnicas inadecuadas para la valora-
ción de una determinada estructura o para la
caracterización de una lesión. La colaboración
entre clínico y radiólogo facilita la elección de
la técnica radiológica más adecuada ante una
determinada sospecha clínica. El diálogo en-
tre los diferentes especialistas redundará en
beneficio del paciente, facilitando el diagnós-
tico y reduciendo el número de exploraciones
innecesarias.
Este tipo de organizaciones requiere un nú-
mero de especialistas algo más elevado, pe-
ro compensa con una mayor eficacia en el tra- nor iatrogenia sobre órganos vecinos, dar solu-
tamiento a los pacientes y con la racionaliza- ción a determinados problemas, o aplicar trata-
ción de los costes. mientos directamente sobre la zona patológica.
En los últimos años, como consecuencia de
una mayor sensibilización de la sociedad an- Tabla I. FUNCIÓN DEL RADIÓLOGO
te los problemas que pueden derivarse de un
Percepción de la lesión Diagnóstico morfológico
uso inadecuado de las radiaciones ionizantes,
se han publicado en Europa varias leyes re- Semiología Diagnóstico diferencial
gulando el empleo de estas radiaciones para Radiología + clínica, analítica, etc. Diagnóstico más probable
usos médicos, tanto diagnósticos como tera-
péuticos. Se obliga, entre otros aspectos, a un Intervencionismo Obtencion de muestras
control riguroso de los equipos, a la formación Aplicación de terapia
del personal que lo maneja, a la elaboración
de protocolos en la aplicación de la técnica y TÉCNICAS EMPLEADAS EN EL
a la justificación por parte del clínico de la so- DIAGNÓSTICO DE LA PATOLOGÍA
licitud de las exploraciones. TORÁCICA

Función del radiólogo Radiología simple

El papel del radiólogo no se reduce a la per- La radiología convencional sigue siendo la

cepción y descripción morfológica de la lesión.
Debe también analizar los datos semiológicos de
la imagen para establecer un diagnóstico dife-
rencial, e incluso aventurar el diagnóstico más
probable ayudado por los datos clínicos y analí-
ticos. En ocasiones, el radiólogo puede sugerir
otras pruebas o técnicas de imagen necesarias
para alcanzar el diagnóstico definitivo. Incluso
puede, guiado por las técnicas de imagen, rea-
lizar punciones o biopsias de la lesión con me-
exploración básica en el tórax, la más utiliza-
da y de mayor rendimiento global.
Proyecciones póstero-anterior y lateral
Las proyecciones más frecuentes son la pós-
tero-anterior y la lateral izquierda realizadas
con el paciente en ortostatismo. Ambas se re-
alizan en máxima inspiración y con la respira-
ción suspendida.

Foto 1: Radiografía de
tórax PA (A) y lateral (B)
de un paciente joven sin
patología significativa,
realizadas con la técnica
A B habitual.

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Los motivos por los que se han establecido
esas proyecciones son:
1. Disminuir la magnificación debida a la di-
vergencia del haz de radiación. Dicha diver-
gencia provoca una magnificación de los obje-
tos, que es mayor cuanto más lejos se en-
cuentren de la placa radiográfica o más cerca
del foco emisor. La importancia de evaluar la si-
lueta cardíaca en las radiografías de tórax, no
sólo en cuanto a alteraciones en la forma sino
también en cuanto a su tamaño global, deter-
mina las proyecciones convencionales en el tó-
rax. El corazón se localiza en el compartimen-
to anterior del mediastino, predominantemen-
te en el lado izquierdo. Su magnificación será
mínima en la proyección posteroanterior, en la
cual el haz de rayos penetra por la zona poste-
rior y la zona anterior del tórax está más cerca
de la placa. La proyección lateral se realiza con
el lado izquierdo pegado a la placa por el mis-
mo motivo. Sin embargo, cuando se conoce el
lado patológico, se acostumbra a colocarlo cer-
ca de la placa para que la lesión pueda ser apre-
ciada de forma más nítida y a tamaño real.
Esquema 1.
Magnificación. Principio de los triángulos equivalentes.
2. Disminuir los efectos de la radiación sobre
los órganos más sensibles. En la región cérvico-
torácica se localiza el tiroides y el esternón, dos
zonas relativamente radiosensibles. Asimismo,
se reduce con esta proyección la radiación al cris-
talino y a las áreas gonadales, protegidos por los
componentes óseos (calota y pelvis).
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Técnica
En el tórax se encuentran densidades tan
dispares como el aire de los pulmones y el hue-
so de las vértebras. Para que el estudio de to-
das estas estructuras sea de la mayor calidad
posible, las radiografías de tórax tienen unas
características especiales:
a. Alto kilovoltaje (110-150 Kv), que permite una
adecuada penetración del mediastino y de las re-
giones retrocardíaca y subdiafragmática de los
pulmones, y acorta el tiempo de permanencia en
apnea. Disminuye también el contraste entre den-
sidades, por lo que se hacen más homogéneas,
de forma que todas ellas se encuentran en la li-
mitada escala de grises que el ojo humano es ca-
paz de percibir. La pantalla antidifusora disminu-
ye la radiación dispersa, evitando que esta pér-
dida de contraste sea excesiva.
b. Película de gran latitud, muy sensible a la
radiación y capaz de demostrar un amplio in-
tervalo de densidades.
c. Foco fino, que mejora la calidad de la imagen.
d. Distancia foco-paciente de 1,50 a 2 me-
tros, mayor que en otras radiografías, para dis-
minuir el efecto de magnificación y permitir que
la exploración incluya la totalidad del tórax en
cualquier paciente.
Criterios de buena técnica
La valoración de la calidad técnica debe ha-
cerse ante cada radiografía, ya que influye en
la posibilidad de establecer un diagnóstico.
Son tres las características a valorar:
a. El estudio debe realizarse en inspiración
forzada,, que favorece el descenso diafragmá-
tico, con una mayor expansión del parénqui-
ma pulmonar y con un corazón suspendido en
el saco pericárdico, siendo su tamaño más re-
al. La apreciación de una correcta inspiración
se determina al ser visibles por encima del dia-
fragma el arco anterior de la 6ª costilla y el pos-
terior de la 10ª en el lado derecho.
b. La equidistancia entre las clavículas (ele-
mento anterior) y las apófisis espinosas (ele-
mento posterior) demuestra que la placa está
centrada, sin oblicuidades debidas a una in- TABLA II. INDICACIONES DE UNA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
correcta colocación del paciente o a deformi-
1. Tórax PA y Lateral o encamado
dad de la caja torácica. Siempre que exista
asimetría en el tamaño o la densidad entre am- A) Indicada
bos campos pulmonares, hay que comprobar • Dolor con sospecha de IAM.
que la placa está correctamente centrada an- • Dolor con sospecha de aneurisma de aorta.
tes de diagnosticar una alteración pulmonar. • Pericarditis o derrame.
c. El Kilovoltaje debe adecuarse a las ca- • Valvulopatía.
racterísticas físicas del paciente. La placa es- • Seguimiento de neumonía.
tá penetrada adecuadamente si permite valo- • Derrame pleural.
rar las zonas oscuras (mediastino y área pul- • Hemoptisis.
monar retrocardíaca). Los contornos vascula- • Paciente de UCI.
res y las líneas mediastínicas deben estar níti- • Sospecha de perforación esofágica.
dos, a la vez que se debe observar el patrón • Ingestión de cuerpo extraño liso y pequeño.
vascular periférico y el contorno pleural desde • Ingestión de cuerpo extraño liso y grande.
el ápice hasta las bases. En una placa de es- • Traumatismo torácico moderado.
tas características son visibles nodulillos pul- • Traumatismo torácico grave.
monares periféricos de 0.7-1 cm. • Herida punzante.
• Cáncer metastásico.
Indicaciones • Cáncer de pulmón.
• Sospecha de cuerpo extraño en niños.
En adultos las indicaciones comúnmente
B) No sistemáticamente indicada
aceptadas son el reconocimiento general, es-
• Seguimiento de cardiópatas.
tudio preoperatorio, dolor torácico, valoración
• Dolor torácico inespecífico.
y seguimiento de cardiopatías y procesos in-
• Traumatismo torácico.
flamatorios, traumatismo torácico, sospecha
• Reconocimiento médico general.
de cáncer primario o metastásico, hemoptisis,
• Preoperatorio.
sospecha de perforación esofágica, ingestión
• Rinofaringitis.
de cuerpo extraño y derrame pleural.
• Seguimiento de EPOC.
• Ingestión de cuerpo extraño punzante o venenoso.
• Traumatismo torácico leve.
• Infección respiratoria aguda en niños.
• Tos productiva recurrente en niños.
• Sibilancias y roncus en niños.
• Soplo cardíaco en niños.
2. Tórax en espiración
• Neumotórax dudoso en otras proyecciones.
• Sospecha de cuerpo extraño o atrapamiento aéreo en niños.
• Valoración de la movilidad diafragmática.
3. Tórax en decúbito lateral
• Sospecha de derrame pleural. Valoración de la movilidad del líquido.

Foto 2: Radiografía PA de tórax realizada con técnica 4. Tórax lordótica

adecuada, en la que la distancia de las clavículas a las • Detección de lesiones apicales o atelectasia del lóbulo medio.
apófisis espinosas es igual en ambos lados, el arco anterior
de la 6ª costilla es visible y las zonas oscuras son valorables.

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En pediatría está indicada en infecciones
respiratorias agudas, ante una tos producti-
va recurrente, sospecha de cuerpo extraño,
sibilancias y roncus y la presencia de un so-
plo cardíaco.
Proyección oblicua
Las radiografías oblicuas se han usado clá-
sicamente para la valoración de la silueta car-
díaca. También son útiles para localizar lesio-
nes en los casos en que no baste con la ra-
diografía lateral.
Oblicua posterior izquierda
La proyección oblicua posterior izquierda
(OPI), similar a la oblicua anterior derecha se
realiza con el paciente de espaldas al haz de
rayos y con el lado izquierdo separado de la
placa radiográfica unos 60º. Al paciente se le
suele dar un contraste baritado que opacifi-
que el esófago. Esta proyección permite valo-
rar las cavidades auriculares, y distinguir cuál
de ellas se encuentra aumentada de tamaño,
ya que la aurícula izquierda agrandada impronta
sobre el esófago y la derecha no.
Foto 3: Radiografía oblicua posterior izquierda con
opacificación de la luz esofágica con contraste baritado. No
existe desplazamiento ni compresión esofágica,
descartándose así crecimiento auricular izquierdo.
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Oblicua posterior derecha
En la proyección oblicua posterior dere-
cha (OPD) y anterior izquierda, el paciente
apoya sobre el mural el lado izquierdo, se-
parando el derecho. Esta proyección per-
mite una visión del corazón desde la punta
cardíaca diferenciando cavidades derechas
de izquierdas, y se emplea para valorar cre-
cimientos ventriculares, distinguiendo fácil-
mente qué ventrículo está aumentado de
tamaño.
Foto 4: Radiografía oblicua posterior derecha, que deja a
cada lado del eje central de la silueta cardíaca los ventrículos
derecho e izquierdo. No existe crecimiento significativo de
ninguna de estas cavidades.
La proyección lordótica
Se realiza habitualmente en proyección
antero-posterior, con el paciente recostado
parcialmente, de manera que los arcos cos-
tales se sitúen en un plano horizontal. De
esta forma, las clavículas ya no se super-
ponen a la zona de los ápices pulmonares.
También el lóbulo medio se valora mejor que
en la proyección PA, porque se sitúa en el
mismo plano que el haz de rayos, de ma-
nera que, cualquier aumento de densidad
localizado en dicho lóbulo, se hace más evi-
dente.

Foto 5: Radiografía de tórax en proyección lordótica,
observándose ambos ápices pulmonares con claridad, sin
superposición de estructuras, y sin patología significativa.
Indicaciones
a. Valoración de los ápices pulmonares. Se
utilizaba mucho en el pasado por la elevada
prevalencia de tuberculosis; y en la actuali-
dad, se emplea para detectar tumores de
Pancoast.
b. Confirmación de lesiones de lóbulo me-
dio, sobre todo neumonías, que se intuyen en
la proyección PA. (Ver tabla II).
La radiografía en espiración
Es empleada sobre todo en la valoración de
neumotórax, ya que al disminuir la presión del
aire en el pulmón, las hojas pleurales se sepa-
ran en mayor medida; siendo también útil pa-
ra demostrar atrapamiento aéreo y alteracio-
nes en la movilidad diafragmática. (Ver tabla II).
La proyección en decúbito lateral con
rayo horizontal
Su empleo permite valorar el desplazamien-
to de elementos libres dentro del tórax, con el
cambio de posición. También es un medio de
conseguir una radiografía en espiración en ni-
ños o pacientes que no colaboren, ya que el
lado apoyado en la mesa de rayos está siem-
pre en espiración.
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Foto 6: Radiografía en decúbito lateral con rayo horizontal.
Indicaciones
En adultos se emplea para confirmar la pre-
sencia de un pequeño neumotórax o un de-
rrame pleural subpulmonar. Este último puede
simular una elevación diafragmática en las ra-
diografías convencionales, quedando descar-
tada esta posibilidad al desplazarse el líquido
con el cambio de posición. También permite
diferenciar un derrame pleural de consolida-
ciones de lóbulo inferior. Asimismo, demuestra
movimiento intracavitario en los aspergilomas.
En niños se emplea ante la sospecha de
cuerpos extraños intrabronquiales, ya que el
lado apoyado está siempre en espiración y po-
ne de manifiesto el atrapamiento aéreo se-
cundario a la obstrucción por cuerpo extraño.
(Ver tabla II).
Parrilla costal
Esta proyección se emplea para la valora-
ción de los arcos costales, tanto ante posibles
fracturas como ante lesiones destructivas.
Radiografías con equipos portátiles
Las radiografías que se realizan con equipos
portátiles a la cabecera del enfermo son mu-
chas veces fundamentales para el manejo de
enfermos complicados o ingresados en las uni-
dades de cuidados intensivos. Habitualmente
se realizan en proyección anteroposterior y con
el paciente en decúbito.
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Técnica
Los equipos portátiles no permiten emplear
alto kilovoltaje, por lo que estas radiografías se
realizan con normovoltaje. Sin embargo, aun-
que la calidad de imagen es algo menor, se
compensa porque estos equipos no tienen pa-
rrillas antidifusoras, lo que hace disminuir la
cantidad de mAs requeridos; manteniéndose
así la proporción entre Kv y mAs.
Lectura radiológica
Al tratarse de una proyección anteroposte-
rior, en pacientes que no pueden colaborar, el
mediastino aparece ensanchado.
Cuando se realiza en decúbito aumenta la
densidad de los campos pulmonares, porque
existe una menor aireación de los mismos. Asi-
mismo, si existe derrame pleural, todo el hemi-
tórax aparece más denso porque el líquido se
acumula en las zonas declives, que en esta po-
sición es toda la parte posterior del hemitórax.
Radiografía digital
La imagen radiográfica es transformada
en una imagen electrónica convertida en
una matriz numérica mediante una trans-
formación de analógico en digital. Se re-
presenta esta imagen en una matriz bidi-
mensional de pequeños elementos cuadra-
dos (pixels), cada uno con un tono de gris.
Del número de pixels que tenga la matriz
depende la calidad de la imagen, ya que en
este paso de analógico a digital se puede
degradar la imagen.
La radiografía digital está cada vez más di-
fundida. A continuación se exponen las prin-
cipales ventajas e inconvenientes.
Ventajas
a. Amplia latitud de densidades, permitien-
do realizar una copia dura para la valoración
del mediastino y una copia más blanda para
la valoración del parénquima pulmonar.
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b. Permite variar las carecterísticas de las
imágenes, obteniéndose el máximo rendimiento
con una sola adquisición.
c. Permite hacer varias copias sin merma de
la calidad de la imagen.
d. Archivo y distribución de las imágenes de
forma cómoda y sencilla.
Inconvenientes
a. Son necesarias estaciones de diagnósti-
co y visualización con equipos y monitores de
alta calidad y elevado coste.
b. Es necesario comprimir las imágenes para
su archivo y distribución. Esta compresión resta
calidad a la imagen, por lo que debe ser lo más
pequeña posible, sobre todo en las estaciones
de diagnóstico. En radiología, la compresión es-
tándar no debe ser superior a la mitad (2:1).
c. La red ha de ser de alta capacidad para
que la velocidad en el movimiento de las imá-
genes sea suficiente. Asimismo, es necesario
un archivo de alta capacidad on line.
Tomografía computarizada (TC)
Aunque la radiografía de tórax convencional
continúa siendo la primera exploración solici-
tada ante una enfermedad del tórax, son mu-
chas las ventajas que proporciona la TC fren-
te a la radiología simple. Es interesante cono-
cerlas, para determinar los casos en que esté
indicado completar el estudio de un paciente
con una TC de tórax.
• La utilización de cortes sectoriales permi-
te individualizar estructuras que pueden apa-
recer superpuestas en la radiografía simple.
Esto resulta particularmente útil en aquellas
estructuras que clásicamente resultan com-
plicadas de ver en las radiografías de tórax:
mediastino, pulmón perimediastínico, áreas
peridiafragmáticas y regiones subpleurales.
• Mayor sensibilidad de contraste por parte
de los detectores de la TC, que permite que pe-
queñas estructuras adyacentes sean claramente
distinguibles, llegando a mejorar en diez la di-
ferenciación tisular respecto a la placa simple.
 • La posibilidad de analizar todo el tórax en
conjunto, estudiando tanto el pulmón como
las partes blandas y el hueso en una sola ex-
posición.
Técnica
La TC torácica estándar se suele realizar
mediante cortes contiguos, de un centíme-
tro de grosor, desde los vértices pulmona-
res hasta los ángulos costofrénicos poste-
riores, abarcando el diafragma y el abdo-
men superior. Los pacientes son estudia-
dos en decúbito supino e inspiración máxi-
ma forzada. Las exploraciones pueden re-
alizarse con o sin la administración de con-
traste intravenoso.
Una vez realizados los cortes pertinentes,
los datos de los mismos se reconstruyen
mediante un algoritmo matemático que de-
termina las características de las imágenes
resultantes. Una vez realizadas las imáge-
nes, estas deben visualizarse con dos ven-
tanas denominadas convencionalmente la
ventana de parénquima y la de mediastino.
Las ventanas de parénquima son las que
mejor representan la anatomía y las altera-
ciones pulmonares, contrastando clara-
mente los tejidos de partes blandas con el
aire que les rodea. Las ventanas de me-
diastino permiten estudiar la anatomía de
las partes blandas del mediastino y de otras
áreas del tórax, contrastando la densidad
agua, la densidad de partes blandas, la den-
sidad grasa y, si se ha administrado con-
traste, las estructuras vasculares. También
esta ventana proporciona información so-
bre consolidaciones pulmonares, los hilios,
alteraciones pleurales y estructuras de la
pared torácica.
Hay que hacer una mención especial a la
tomografía computarizada de alta resolu-
ción (TCAR), que perfecciona la resolución
espacial de los cortes presentando ciertas
ventajas para el diagnóstico. Se obtiene re-
alizando cortes individuales de grosor muy
fino (1 mm) y utilizando un algoritmo de re-
construcción de alta resolución o nitidez.
Esta técnica es de gran utilidad, ya que per-
mite estudiar el denominado lobulillo pul-
monar secundario, del que haremos men-
ción mas adelante, permitiendo el estudio
de la patología fina pulmonar.
Indicaciones
Con todo lo dicho, se sobrentiende que las
indicaciones de la TC en los estudios del tórax
son numerosas. Hoy día no sólo se limitan al
estudio en profundidad de alteraciones obser-
vadas con anterioridad en la placa de tórax, si-
no que en muchas ocasiones está indicada co-
mo primera prueba diagnóstica. En la siguien-
te tabla se enumeran estas indicaciones.

A B

Foto 7: Estudio de TC donde se muestran las dos ventanas más utilizadas. En la foto A se observa bien el corazón, la aorta, las
venas pulmonares y en definitiva todas las estructuras mediastínicas. En la foto B, siendo la misma imagen, utiliza ventanas
que permiten estudiar fundamentalmente el parénquima pulmonar.

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TABLA III. INDICACIONES DE LA TC TORACICA lada a una velocidad constante en la mesa del
aparato, a través del tubo de rayos X situado
1. Parénquima pulmonar
en el gantry. Se obtiene así un volumen com-
• Enfermedad aguda pleto de datos que luego se reconstruyen usan-
• Enfermedad infiltrativa pulmonar crónica do diferentes algoritmos de interpolación. El re-
• Enfermedad focal sultado final es un conjunto de imágenes ob-
- Carcinomas tenidas sin espacio entre cortes. Las ventajas
- Nódulos y masas respecto a la TC convencional o secuencial son
- Lesión focal no nodular la disminución del tiempo de exploración, la
• Lesiones no demostradas con claridad en la Rx simple disminución del volumen de contraste que hay
• Evaluación del pulmón trasplantado que administrar si es necesario, y la mejora de
2. Mediastino la imagen multiplanar y tridimensional.

• Anomalías vasculares Reconstrucciones multiplanares

• Caracterización de masas
• Lesiones inflamatorias Por último, sería conveniente mencionar el
• Tumores valor que están adquiriendo las reconstruc-
• Adenopatías ciones tridimensionales y multiplanares a
• Ensanchamiento mediastínico difuso
3. Hilio
• Diferenciación entre adenopatía o arteria pulmonar
• Estadificación del carcinoma de pulmón
4. Pleura
• Evaluación de derrames persistentes o loculados
• Tumores pleurales
• Evaluación de empiemas y neumotórax
5. Pared torácica
A
• Evaluación de invasión tumoral
• Estudio de tumores primarios
6. Diafragma
• Abscesos subfrénicos
• Estudio de hernias diafragmáticas
• Estudio de lesiones retrocrurales
7. Guía para biopsias
8. Planificación en tratamientos de radioterapia
B

Foto 8: Paciente con malformación ósea en parrilla costal

Avances tecnológicos en TC
TC espiral
La TC espiral se basa en la adquisición con-
tinua de imágenes, ya que el paciente se tras-
derecha. La figura A muestra un estudio tridimensional de la
vía aérea que permite un estudio detallado de la anatomía
traqueal y bronquial, así como el defecto que produce la
malformación costal. La figura B corresponde a un estudio
multiplanar coronal en el que se ve la malformación,
observándose además con gran precisión las arterias
pulmonares.

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partir de los datos obtenidos en la TC; todo
ello gracias a las nuevas máquinas de últi-
ma generación: la TC multicorona, y al im-
portante desarrollo informático. Se está
abriendo un nuevo y fascinante campo diag-
nóstico con múltiples aplicaciones clínicas
y terapéuticas.
Ecografía
Esta técnica, en el estudio del tórax, se en-
cuentra muy limitada debido a la imposibilidad
de los ultrasonidos de atravesar tanto el hue-
so como el aire. No obstante las aplicaciones
de la ecografía, aunque escasas, son poten-
cialmente muy importantes.
En el tórax existen ventanas acústicas (espa-
cios intercostales) a través de las cuales se pue-
de obtener información de varias estructuras:
• La ecografía cardíaca es de todos conoci-
da y no va a ser más que mencionada, pero
hay otras patologías que pueden ser estudia-
das con esta técnica.
• Lesiones de la pared torácica como absce-
sos, hematomas o tumores de partes blandas.
• Enfermedad pleural, siendo especialmen-
te útil en el estudio de derrames pleurales, lo-
calización de empiemas y realización de tora-
cocentesis.
• Masas mediastínicas, sobre todo en el me-
diastino anterior de los niños.
• Procesos diafragmáticos, con mayor fre-
cuencia en el lado derecho, gracias a la ven-
tana acústica que proporciona el hígado en
este lado.
Resonancia magnética
La resonancia magnética es otra técnica de
gran utilidad en multitud de patologías que
afectan a la cavidad torácica. No obstante, da-
do que esta técnica no permite una buena va-
loración ni del aire ni del calcio, sus indicacio-
nes se encuentran más limitadas, quedando
siempre esta reservada a un segundo plano
en el eslabón diagnóstico.
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Entre las características de esta técnica
hay que destacar la posibilidad de realizar
cortes en cualquier plano del espacio, la ex-
celente diferenciación tisular que se consi-
gue, la sensibilidad intrínseca al flujo san-
guíneo y la ausencia de radiaciones ioni-
zantes.
Hoy día, gracias a las nuevas secuencias
también se pueden realizar no sólo estu-
dios vasculares, sino también estudios mor-
fológicos y funcionales del corazón. Por
tanto, las indicaciones más habituales de
la RM en el tórax quedan resumidas en la
tabla IV..
TABLA IV. INDICACIONES DE LA RESONANCIA MAGNETICA
1. Mediastino
• Alteraciones cardiovasculares
- Patología cardíaca
- Enfermedad aorta torácica
- Malformaciones congénitas
• Patología no vascular
- Masas mediastínicas
- Estadificación del cáncer de pulmón
- Mediastinitis fibrosa
- Masas paraespinales y patología inflamatoria vertebral
2. Pared torácica y pleura
• Diagnóstico y extensión de patología tumoral
• Estudio del plexo braquial
3. Diafragma
• Estudio de masas y hernias
• Evaluación de la movilidad
4. Parénquima pulmonar
• Neumonía lipoidea
• Malformaciones arteriovenosas
• Secuestro pulmonar
Radiología intervencionista
Son varias las indicaciones que la radiología
intervencionista tiene en el tórax. Quedan re-
sumidas en la tabla V..
PAD Programa de Aproximación al Diagnóstico por la IMAGEN EN PATOLOGÍA TORÁCICA
TABLA V. INDICACIONES DE LA RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA
• Tromboembolismo pulmonar
• Lesiones de la aorta torácica
• Secuestro pulmonar
• Lesiones valvulares
• Malformaciones arteriovenosas
• Punción-aspiración de lesiones
• Drenaje de colecciones
• Control de hemoptisis
• Colocación de endoprótesis
Medicina nuclear
Por último, hemos de señalar brevemente el
papel que las técnicas de medicina nuclear tie-
nen en la patología torácica.
Los estudios de ventilación-perfusión siguen
siendo de gran utilidad en el diagnóstico del
tromboembolismo pulmonar y en el estudio de
la función pulmonar por otras patologías.
La tomografía por emisión de protones
(PET) está siendo cada vez más empleada,
ya que permite valorar el grado de actividad
funcional de las lesiones con una alta sensi-
bilidad. Esto permite sobre todo valorar el
grado de actividad de las lesiones tumora-
les y realizar la estadificación con mucha sen-
sibilidad.
El SPECT y el PET se utilizan en el estudio
de diversas patologías cardíacas: diagnóstico
y pronóstico de la cardiopatía isquémica y el
infarto, cardiopatías congénitas, y estudios de
función ventricular.
LAS RADIACIONES IONIZANTES
Los Rayos X
Los Rayos X pertenecen al espectro de las
ondas electromagnéticas y presentan por tan-
to un componente ondulatorio con una deter-
minada longitud de onda (λ) entre 10 y 0,05
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nm, y una velocidad que es la de la luz
(300.000 Km/s.); y, por otro lado, un compo-
nente corpuscular que es el fotón o partícula
de energía.
Estas radiaciones o fotones, son partículas
de energía originadas durante el frenado de
los electrones al incidir con la materia a muy
alta velocidad. Por ello también se les ha de-
nominado radiación de frenado.
El tubo donde se generan estos fotones es
un tubo de vacío en cuyo interior hay dos ele-
mentos: Cátodo y ánodo. (Ver esquema 2).
1. Cátodo 4. Ventana
2. Anodo giratorio 5. Apolla de vidrio
3. Foco (zona de impacto) 6. Carcasa plomada
Esquema 2
Esquema de un tubo de rayos X.
El cátodo, o polo negativo, consta de un fi-
lamento de material con alto número atómi-
co, habitualmente de tungsteno o wolframio
que actúa como resistencia eléctrica. El áno-
do es un disco giratorio de un material simi-
lar. Para generar rayos X, en primer lugar de-
beremos liberar electrones, y éstos se obtie-
nen mediante el calentamiento del filamento
del cátodo, aplicando una determinada in-
tensidad (Miliamperios).
Posteriormente se genera una diferencia
de potencial (Kilovoltios) entre cátodo y áno-
do, de manera que los electrones son atraí-
dos hacia el ánodo a gran velocidad, cho-
cando con él.

Tras aplicar una determinada intensidad de corriente, (mA) el
filamento se calienta, liberando una nube de electrones (1).
Esquema 3
Generación de electrones.
Generando una diferencia de potencial entre cátodo y
ánodo, los electrones son atraídos a gran velocidad por el
ánodo, chocando con el área focal (1).
Esquema 4
Choque de electrones.
De la interacción con el ánodo, se generan fotones que
forman el haz de rayos X. Únicamente los que afloran por
la ventana del tubo forman el haz útil de radiación, (1)
empleado para la obtención de imagen. El resto es
absorbido por la carcasa plomada (2) y el calor generado,
es dispersado por sistemas de refrigeración (3).
Esquema 5
Emisión de fotones.
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En este choque se producen los fenómenos
Compton y fotoeléctrico, por los que se libe-
ran fotones de energía. (Esquemas 3 y 5).
La cantidad y calidad de radiación obtenida
dependerá del miliamperaje y kilovoltaje apli-
cados. A mayor miliamperaje, mayor cantidad
de electrones liberados y más fotones se po-
drán obtener. A mayor diferencia de potencial,
mayor velocidad de los electrones y mayor
energía de los fotones obtenidos.
Propiedades de los Rayos X
Los Rayos X, presentan una serie de pro-
piedades al interactuar con la materia:
Capacidad de penetración de la materia
La radiación interactúa con la materia sufriendo
tres tipos de fenómenos: puede ser absorbida,
puede ser dispersada o puede atravesarla y
emerger por detrás de ella. Estos fenómenos
dependen de la calidad de la radiación y de las
características de la materia atravesada (natu-
raleza atómica, densidad y espesor).
Ionización de gases
Son capaces de provocar la ionización de los
gases, generando partículas positivas y nega-
tivas, que convierten al gas en conductor eléc-
trico, efecto que es aprovechado para la medi-
ción de la cantidad y calidad de la radiación.
Luminiscencia
Provocan luminiscencia o fosforescencia por ex-
citación en determinadas sustancias, lo que se
emplea en algunos equipos para la visión en pan-
talla mediante fluoroscopia o para generar luz en
las pantallas de refuerzo y amplificar el efecto di-
recto de los fotones sobre la película radiográfica.
Efecto fotográfico
Tienen la capacidad de disociar la mate-
ria, reduciendo la plata, fenómeno aprove-
PAD Programa de Aproximación al Diagnóstico por la IMAGEN EN PATOLOGÍA TORÁCICA
chado para la obtención de imágenes ra-
diográficas.
Efectos biológicos
La radiación que interactúa con la materia,
ya sea absorbida o dispersada, puede provo-
car efectos sobre las moléculas, células o te-
jidos. Dichos efectos se clasifican en esto-
cásticos o probabilísticos y en deterministas o
no probabilísticos.
Efectos estocásticos
En este caso la probabilidad de que se pro-
duzca una interacción, depende de la dosis. Sin
embargo, su gravedad no está en relación con
la dosis. El efecto estocástico más conocido de
la radiación es la mutación cromosómica.
Cuando la incidencia se produce sobre el
material genético de células germinales, las
consecuencias de esa alteración pueden trans-
mitirse a la descendencia. Son efectos here-
ditarios. Si la radiación incide sobre células so-
máticas, puede generar alteraciones princi-
palmente durante la fase de la mitosis deno-
minada interfase, provocando desde un sim-
ple retraso de la mitosis hasta la muerte celu-
lar. Una mutación en el material genético de
una célula somática puede generar cáncer, co-
mo efecto más conocido.
Efectos deterministas
Aquí, la aparición de una alteración es de-
pendiente de la dosis recibida. Además, exis-
te lo que se denomina dosis umbral, de ma-
nera que una vez superada determinada do-
sis, el efecto se da de forma cierta, afectando
a un número importante de células. En estos
casos, la gravedad de la afectación es pro-
porcional a la dosis.
Niveles de interacción en el organismo
Tras la absorción de la radiación, la interac-
ción con elementos del organismo se puede
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dar a diferentes niveles, apreciándose modifi-
caciones:
Bioquímicas
Sobre enlaces de moléculas de agua, gene-
rando radicales hidroxilo, que pueden dañar al
medio celular.
Moleculares
Sobre proteínas, lípidos o hidratos de carbo-
no, que son fácilmente recuperables. Sobre
moléculas más complejas, como las de ADN,
en las cuales la importancia de la alteración va-
ría según se haya generado un cambio o pér-
dida de una base nitrogenada, la ruptura de un
enlace de H+ o de una hélice. Incluso las mo-
dificaciones moleculares pueden darse en el
propio cromosoma, generando rupturas sim-
ples o dobles, cuya repercusión sería mayor.
Celulares
El daño que puede generarse puede variar
provocando diferentes alteraciones. Puede
causar un retardo en la división, produciéndo-
se esta tras la reparación del daño; un fallo re-
productivo, permitiendo a la célula sobrevivir
pero no dividirse; o puede provocar la muerte
en interfase. La radiosensibilidad de las célu-
las está regida por los enunciados de las le-
yes de Bergonie y Tribondeau: La célula es
más radiosensible cuando mayor es su activi-
dad reproductora, más largo sea su porvenir
cariocinético y menos diferenciada sea. De ello
se deduce que los organismos en crecimien-
to como los fetos o los niños, son más sensi-
bles al efecto de las radiaciones.
Tisulares
Que son consecuencia de los efectos sobre
las células. Los efectos difieren de unos teji-
dos a otros dependiendo de la proporción de
células diferenciadas e indiferenciadas y de la
capacidad reproductora del tejido. En épocas