NEF 1. INTRODUCCIN A LA NEFROLOGA. SEMIOLOGA DE LAS ENFERMEDADES RENALES.

1.ALTERACIONES EN LA ORINA a) Volumen urinario El adulto normal necesita un volumen mnimo de orina de 05 l/24 h para poder eliminar todos los residuos. El rin enfermo pierde la capacidad de concentracin y dilucin:
ANURIA: ausencia completa de produccin de orina o excrecin mnima de la misma en 24 horas (< 100 ml/24h). Puede estar causada por una obstruccin completa de las vas urinarias, por oclusin total de las arterias o venas renales (oclusin arteria bilateral renal), o por shock (manifestado por hipotensin grave y vasoconstriccin renal intensa). A veces causan anuria la necrosis cortical, la GNRP o en general cualquier lesin parenquimatosa muy grave.

indica una emisin de orina inferior a 500 ml/24h. Es signo de lesin parenquimatosa muy grave, pudiendo acompaar a cualquier causa de IRA. Conlleva un pronstico mas grave en cuanto a recuperacin renal en todas las situaciones, excepto en la hiperazoemia prerrenal.
OLIGURIA: POLIURIA: partiendo nicamente de la historia clnica, a menudo resulta difcil distinguir la frecuencia urinaria de la poliuria; para la evaluacin es necesario recoger la orina de 24 horas. Es preciso determinar si la poliuria representa una diuresis de solutos o de agua, y si la diuresis es adecuada para las circunstancias clnicas. Una persona normal excreta como promedio entre 600 y 800 miliOsm de solutos al da, principalmente en forma de urea y electrolitos. La osmolalidad urinaria puede ayudar a distinguir la diuresis de solutos de la de agua. Si la produccin de orina es >3L/da (definida arbitrariamente como poliuria) y la orina est diluida (<250 mOsm/L), entonces la excrecin total de Mosul es normal y existe una diuresis acuosa. Si el volumen de orina es >3L/da y la osmolalidad urinaria es >300mOsm/L, entonces hay una diuresis de solutos y es obligatoria la bsqueda del soluto o solutos responsables. As, la poliuria puede ser la manifestacin de:

? ? ? ?

Una lesin renal (IR) ? diuresis osmtica. Potomana (poliuria psicgena). Diabetes inspida hipofisaria (ausencia de ADH) ? diuresis acuosa. Diabetes inspida nefrognica (por lesin de tbulos renales) ? diuresis acuosa.

b) Ritmo de la miccin. micciones muy frecuentes, aumento del nmero de micciones. Generalmente indica irritacin del tracto urinario bajo.
POLAQUIURIA: DISURIA :

polaquiuria con sensacin urente, dolorosa (escozor), con o sin dificultad para orinar. y disuria con la sensacin final de no haber vaciado la vejiga.

TENESMO: polaquiuria NICTURIA :

diuresis abundante durante la noche, por decbito en pacientes edematoso o con patologa

prosttica. c) Calidad de la miccin (contenido).

PROTEINURIA : la mayora de los sujetos excretan entre 30 y 150 mg/dl de protenas totales (lmite superior de la normalidad 200 mg/dl) y slo unos 30 mg/dl de albmina. El resto de las 1

protenas de la orina es excretado por los tmulos o representa (Tamm-Horsfall, IgA y urocinasa). La poteinuria puede ser intermitente y se define como una excrecin de protenas de 1-3 gr/24h. Cuando supera los 3gr/24h se denomina proteinuria masiva o en rango nefrtico. Se detecta mediante ? Tiras reactivas: aporta una medida aproximada. Detecta sobre todo albmina y proporciona resultados falsos + cuando el pH es superior a 7.0 y la orina est centrada o contaminada con sangre. Una orina muy diluida puede ocultar proteinuria importante en la medicin con tiras. ? Precipitacin con cidos sulfosaliclico o tricloroactico: indican la cantidad de protenas totales.
(Ambas pruebas se deben expresar en funcin del tiempo y la cantidad (mg/min o gr/24h))

Generalmente indica lesin del glomrulo, sobre todo si la proporcin de albmina es la mas alta. Tambin puede ser signo de lesin tubular por intoxicacin o por rebosamiento. En cualquier caso cuanto ms importante es la proteinuria, mayor es la lesin renal y el pronstico probablemente ser peor porque la proteinuria mantenida puede condicionar la progresin de la alteracin renal. la hematuria aislada sin proteinuria, otras clulas o cilindros a menudo es indicativa de hemorragia del aparato urinario. La hematuria se define como la presencia de 2 o ms eritrocitos por campo de gran aumento, y se pede detectar mediante una tira reactiva. Las causas habituales de hematuria aislada son: clculos, neoplasias, tuberculosis, traumatismos y prostatitis. La hematuria macroscpica con cogulos de sangre casi nunca es indicativa de hemorragia glomerular, sino ms sugestiva de un origen posrrenal en el sistema colector urinario (vas urinarias). Si el origen es renal, la orina muestra un color parduzco y tras la centrifugacin, hemates dismrficos.
HEMATURIA: CILINDRURIA: los cilindros son moldes de los tmulos integrados por protenas o por estas ms clulas, sus restos y otros productos presentes en la luz tubular. Entre estas protenas figura la TammHorsfall, que forma la cubierta externa y que evita que componentes txicos contacten con las clulas tubulares; esta puede ser la explicacin de por qu los tbulos segregan esta protena.

La constitucin de los cilindros se produce en los tmulos distales y colectores porque en ellos se dan las condiciones necesarias para la precipitacin de las protenas, englobando o no otros elementos; estas condiciones son la concentracin de la orina y la acidez. Se observan en el sedimento urinario y segn su composicin se distinguen: ? Cilindros hemticos : de Hb e indican dao glomerular. ? Cilindros epiteliales: de clulas del epitelio tubular e indican afectacin renal intersticial, que puede dar lugar a IRA o sndrome nefrtico. ? Cilindros grasos: de steres de colesterol. Presentan birrefringencia en cruz de Malta con luz polarizada e indican sndrome nefrtico. ? Cilindros leucocitarios: junto con la presencia de linfocitos en las clulas epiteliales? respuesta a la infeccin. ? Cilindros creos: se trata de cilindros gruesos (cilindros celulares degenerados) que se cree se forman en los tmulos dilatados de las neuronas aumentadas de tamao que han experimentado una hipertrofia compensadora en respuesta a la reduccin de la masa renal (IR crnica).
Se distinguen tres escalones en la IR:

1. Fase aguda: hematuria + cilindros hemticos. 2. Fase crnica: cilindros grasos (de grasas neutras y colesterol). 3. Fase terminal: cilindros creos. ?Nefritis lpica : sedimento telescopado donde coexisten los tres tipos de cilindros anteriores. 2.MEDICIN DE LA FUNCIN RENAL.

Mecanismo de la funcin renal: se trata de un sistema de alta presin y de filtracin (filtrado/min = 120mL/min = 120L/da) que va acompaado de un sistema de reabsorcin y recambio (sistema de transporte tubular), lo que en conjunto marca un equilibrio. ? Funcin excretora: se mide en clnica mediante el aclaramiento de creatinina. Cuando este decae indica una disminucin del filtrado glomerular y, por tanto, la retencin de productos nitrogenados o uremia. ? Balance hidroelectroltico: regulacin de la composicin del lquido extracelular. ? Regulacin hormonal : -sntesis de hormonas. -metabolismo de la insulina, vitamina D ( 1 hidroxilacin).

NEF 2. EXPLORACIN DEL ENFERMO RENAL. SNTOMAS.

FUNCIONES RENALES El rin cumple cuatro funciones fundamentales: 1. Eliminacin de productos de desecho del metabolismo nitrogenado: creatinina, urea y cido rico. 2. Regulacin del equilibrio hidroelectroltico: - regulacin del volumen plasmtico - regulacin de la tonalidad y la natremia - regulacin del potasio - regulacin del calcio, fsforo y magnesio 3. Regulacin del equilibrio cido-base 4. Funcin hormonal: - Formacin de eritropoyetina; por las clulas del intersticio medular - formacin de 1-25(OH)D en el tbulo proximal, por accin de la 1- ? -hidroxilasa - participacin en el eje renina-angiotensina-aldosterona REGULACIN DE LOS LQUIDOS: FILTRACIN, REABSORCIN Y EXCRECCIN RENAL El rin posee aprox. 1,2-1,3 millones de glomrulos; su superficie de filtracin total es alrededor de un metro cuadrado. A diario se producen 180 L de FG, siendo la diuresis total de 1-1,5 L, luego a nivel renal se llevan a cabo grandes ajustes. La FG tiene lugar porque los glomrulos tienen una estructura especial, con una pared ms delgada, una membrana basal, una lmina epitelial con podocitos y una lmina endotelial con fenestraciones mayores. A nivel glomerular se obtiene un filtrado libre de molculas. Este proceso ocurre por accin de fuerzas fsicas: 3

- Presin hidrosttica transcapilar (? P): es la diferencia entre la presin hidrosttica en el interior del capilar (Pcg) y la existente en el espacio de Bowman (Peb). Su resultado es una fuerza a favor del proceso de filtracin - Presin coloidosmtica transcapilar (? ? ): es la diferencia entre la presin coloidosmtica u onctica en el interior del capilar glomerular (? cg) y la del espacio de Bowman (? eb). Se trata de una fuerza que se opone a la filtracin glomerular La diferencia entre ambas define la presin de ultrafiltracin (Puf) Puf =(Pcg Peb) - ? cg siendo ? eb=0 Otro factor que interviene en el FG es el coeficiente de ultrafiltracin (K uf), que relaciona la superficie del rea filtrante y la permeabilidad de la pared capilar: Kuf= superficie x permeabilidad En resumen: FG = Puf x Kuf El FG normal es de 120 ml/min/1,73m2 de superficie corporal. El FG se mantiene constante a pesar de distintas variaciones de la tensin arterial, siempre dentro de unos niveles ( entre 120 y 180 mmHg). Fuera de estas cifras el FG se ve afectado. El FG disminuye en: - ? Pcg : hTA (se mantiene normal entre 120 y 180mmHg) - ? presin coloidosmtica del plasma (deshidratacin) - ? Peb (obstruccin urinaria) - ? Flujo sanguneo renal (IC) - ? Kuf (enfermedad renal intrnseca) El FG aumenta durante la gestacin. FILTRACIN GLOMERULAR PRUEBAS DE ACLARAMIENTO RENAL Son pruebas de funcionamiento renal que nos miden el filtrado glomerular. Aclaramiento: volumen de plasma que es completamente depurado de una sustancia X durante su paso por los riones en la unidad de tiempo; o lo que es lo mismo, la cantidad de plasma que queda libre de ese soluto X en la unidad de tiempo (ml/min) Para calcularlo solamente tenemos que aplicar una frmula despus de haber realizado las medidas oportunas en sangre y en orina: x c ? op v
x x x o

Ox =concentracin de x en orina; Px = en plasma; Vo = volumen de orina/min

a) Aclaramiento de inulina (Cin)? la inulina es una sustancia que es filtrada a nivel glomerular, pero que ni se reabsorbe ni se excreta, por lo que todo lo filtrado se elimina, caractersticas que la hacen ideal para medir le FG. Se usa poco en la clnica diaria, ya que el organismo no lo posee por lo que ha y que administrarlo 4

intravenosamente hasta conseguir unas concentraciones constantes. Su uso queda pues limitado a los trabajos de experimentacin animal. Las cifras normales son de 120ml/min para la mujer y de 131ml/min para el hombre. Cuando una sustancia adems de filtrarse se reabsorbe su aclaramiento ser menor que el de la inulina, y cuando una sustancia adems de filtrarse se excreta tendr un aclaramiento mayor que el de la inulina. b) Aclaramiento de creatinina (C cr)? es el usado en la prctica clnica, es til y fcil de realizar. Se trata de una sustancia que existe en los msculos y que no suele variar en veinticuatro horas en sangre (cuando se valora al obtener la orina de 24 horas el riesgo de error es menor). La creatinina es objeto de FG y, en mnimo grado de secrecin tubular, que aumenta al elevarse las concentraciones en plasma; no se influye por la dieta y su aclaramiento es similar al de inulina. Cuando la funcin renal es normal sus valores oscilan entre 110 y 120 ml/min. Cuando hay una disminucin de la funcin renal el aclaramiento sobreestima la funcin renal y el aclaramiento de inulina es menor que el de creatinina. Tener en cuenta que cuando hay insuficiencia renal el Ccr es superior al FG verdadero pues se filtra menos pero se ha de aclarar toda(FG+ST) La cifra de creatinina normal en el plasma es de 1,1 (cuando existe mucho msculo puede considerarse como normal hasta 1,4, y en nios es ms baja).Cuando disminuye la FG bruscamente la cantidad de creatinina filtrada inicialmente disminuye, pero se va recuperando. Aunque slo de forma aproximada, el aclaramiento de creatinina puede estimarse a partir de la creatinina en plasma (Pcr), en funcin de la edad, sexo y el peso corporal del individuo mediante la frmula de Cockroft Gault:
(140 ? edad) ? pesocorpor al ? en el caso de las mujeres se multiplica por 0.85 Pcr ? 72 Sirve para valorar la funcin renal pero hay que tener en cuenta que hasta que la funcin renal no ha disminuido hasta una bajada del 50% en el Cin no comenzamos a obtener alteraciones en el aclaramiento de creatinina; y, una vez que se ha consolidado el deterioro renal, el Ccr disminuye mucho ms de acuerdo con el deterioro progresivo. C cr ?

c) Aclaramiento de urea? la urea se filtra en el glomrulo y luego se reabsorbe parcialmente en los tbulos y, adems es secretada en menor grado. Las cifras de urea dependen de la dieta, de la funcin heptica y del estado del metabolismo, estando aumentadas cuando predomonan las reacciones catablicas. La reabsorcin de urea depende del grado de hidratacin del individuo y del volumen de la diuresis: en un individuo deshidratado, aumenta la reabsorcin de urea paralelamente a la disminucin de la diuresis, y disminuye su aclaramiento. Para que sea aceptable el Cur se debera inducir poliuria para mantener la diuresis. Se tiende a su abandono, de hecho actualmente ya no se usa d) Istopos ? inyeccin sangunea de cromo o de iodothalmato con I131 ; se mide la pendiente de la cada del frmaco, sin necesidad de la orina. e) Valoracin del inverso de la cifra de creatinina ? nos permite seguir la funcin renal en el plasma; en algunas enfermedades la curva de prdida de funcin es ms o menos intensa. Estamos midiendo la capacidad de FG para as valorar la funcin renal; hay que saber que determinadas circunstancias pueden modificarla: - variaciones fisiolgicas a lo largo del da: es ms alto al medioda y ms alto por la noche - embarazo, donde el FG aumenta un 50% a partir del primer trimestre - ejercicio, disminuye el FG - infusin de aminocidos o dieta ric a en protenas, aumentan la FG - variaciones fisiolgicas relativas a la edad: durante las primeras semanas de vida la FG es del 50%, pero despus del ao ya se ha normalizado; se mantiene normal hasta aproximadamente 50 aos y luego va disminuyendo de forma progresiva, as a los 70 aos es del 50% y a los 80 aos es del 30% FUNCIN TUBULAR Comprende dos procesos: 5

Reabsorcin tubular? a medida que el filtrado glomerular progresa por el tbulo renal, el agua y los solutos, en su mayor parte se reabsorben a los capilares peritubulares. Esta reabsorcin es cuantitativamente muy grande: de los 170 l. filtrados al da, se excretan slo 1,5 l.; adems es selectiva: glucosa, aminocidos, bicarbonato, son reabsorbidos casi totalmente; la urea se reabsorbe parcialmente. Secrecin tubular? sirve para eliminar sustancias extraas al organismo y otras como cidos o bases.

Existe un transporte activo de Na, K, Ca, H y uno pasivo de Cl, agua y urea. Las principales funciones de cada tramo de la nefrona son: tubo proximal: reabsorcin de: 80% del agua y sodio, glucosa y aminocidos (estos por completo), 9095% de HCO3 asa de Henle: mantiene la mdula hipertnica, concentra la orina y consigue un lquido hipotnico Tbulos distal y colector: ajustan el pH y la osmola ridad

Para valorarlo hay una serie de pruebas: PRUEBAS DE MEDIDA DE LA CAPACIDAD DE CONCENTRACIN Y DILUCIN El rin es capaz de diluir la orina hasta una densidad de 1001 (40 mOsm/kg), y de concentrarla hasta una densidad de 1035 (1200 mOsm/kg). La medida de la osmolaridad es ms precisa que la de la densidad. a) Prueba de concentracin Explora la capacidad renal de concentrar la orina en condiciones de mxima restriccin acuosa (prdida del 3-5% del peso corporal) y/o bajo el efecto de la vasopresina va subcutnea. Los individuos sanos alcanzan una densidad mayor o igual a 1025 (900mOsm/kg) La prueba es innecesaria en sujetos que de modo espontneo en ayunas tienen una densidad mayor o igual a 1020 (800mOsm/kg) La capacidad de concentrar la orina est disminuida en: - diabetes inspida nefrognica - diuresis osmtica - insuficiencia renal crnica La prdida de la capacidad de concentracin se acompaa de disminucin del FG. El uso de este caso en esta prueba es discutible. Tambin es til para detectar prdidas selectivas de la capacidad de concentracin en el caso de alteracin tubular pero con una funcin glomerular normal. b) Prueba de la dilucin Explora la capacidad renal para diluir la orina en condiciones de sobrecarga oral de glucosa (1200 ml en ayunas) Se considera normal si alcanza una densidad menor o igual a 1003 (80 mOsm/kg) 6

En la insuficiencia renal crnica, la capacidad de dilucin se afecta con una filtracin glomerular < 20 ml/min Su utilizacin clnica es limitada; para alcanzar una dilucin mxima es necesario un adecuado aporte de agua al segmento dilutor de la nefrona y una adecuada reabsorcin de solutos e impermeabilidad del segmento dilutor al agua. La capacidad de dilucin est disminuida en: - deplecin de volumen y/o disminucin del FG - cirrosis heptica con ascitis - diurticos - secrecin inadecuada de ADH A veces se habla de aclaramiento osmolar (C osm ) y de aclaramiento de agua libre (C H2O) osm o ? vol o donde p=plasma; o=orina; osm=osmolaridad; vol=volumen cosm ? osm p
R H 2 O ? Cosm ? vol o

donde R=reabsorcin

Si el volumen de orina es mayor que el aclaramiento? eliminacin de agua libre; si el volumen es menor que el aclaramiento? reabsorcin El volumen de orina se concibe formado por dos fracciones: -una corresponde al volumen que contienen todos los solutos de la orina con una concentracin igual a la del plasma o aclaramiento osmolar -la otra fraccin es la diferencia entre el volumen urinario y el aclaramiento osmolar El aclaramiento de agua libre expresa la capacidad de aclarar el plasma de agua ? Orina hipotnica: < 300 mOsm ; d=1001 ; V=Cosm + CH2O ( CH2O positivo) ? Orina isotnica: = 300 mOsm ; d=1008 ; V=Cosm ( CH2O nulo) ? Orina hipertnica: > 300 mOsm ; d=1040 ; V=Cosm CH2O ( CH2O negativo) La mayor parte del agua filtrada se reabsorbe en el tbulo proximal (80%). El filtrado glomerular no juega un papel decisivo en la excrecin del agua. BALANCE DE SODIO El 98% del Na ingerido es excretado en la orina. La cantidad de Na filtrado al da es de unos 24000 mEq; la orina contiene menos del 1% (100-200 mEq/d). En el tbulo proximal se reabsorbe el 65%; en el asa de Henle, el 25%; en el tbulo distal y en el colector, el 10%. En 3-5 das la natriuresis se adapta a las variaciones de la dieta (6-12 g) y el balance de sodio permanece inalterado. BALANCE DE POTASIO La ingesta de potasio es de unos 50-150 mEq/da. El rin lo excreta casi todo, pues en la orina slo hay 10 mEq/da. En el tbulo proximal se reabsorbe el 70%; en el asa de Henle, el 20-30%; e l la nefrona distal se reabsorbe y secreta activamente. En la excrecin de potasio influyen: los niveles sricos de K+, la secrecin de aldosterona, el estado cido-base, el volumen del flujo urinario y la reabsorcin distal de Na BALANCE DE CALCIO Se reabsorbe tbulo distal un 50-70% de lo filtrado; en el asa de Henle, un 30%; en el tbulo distal, un 10%; en el colector, un 2-3%. Todo ello regulado por la PTH. El aclaramiento normal de calcio es de 0,75-1,4 ml/min.

BALANCE DE FSFORO Tambin regido por la PTH. El P en orina normal es > 1000 mg. El aclaramiento normal de fsforo es de 11,8-19 ml/min. La cantidad de reabsorcin tubular de fsforo normal es de 76-86%. AMINOCIDOS Se filtran y reabsorben totalmente, en el tbulo proximal; en orina no deben de aparecer. La sobrecarga de aminocidos (por hiperproduccin o por aumento de la administracin) hace que puedan aparecer aminocidos en orina Tambin pueden darse alteraciones renales en las que est afectada le reabsorcin para algn aminocido especial. Las alteraciones en el tbulo proximal provocan aminoaciduria, al igual que tambin provocan glucosuria y acidosis. CIDO RICO Ingerido por dieta. Se reabsorbe totalmente pero posteriormente en la nefrona se excreta. La excrecin normal es de 750 mg/da; el aclaramiento de urico es de 6-12 ml/min. GLUCOSA Se transporta de forma activa en el tbulo proximal pero la capacidad de esta reabsorcin es limitada ( 300370 mg/min). Cuando se administra glucosa en orina no aparece hasta un determinado nivel de la glucemia; en pacientes diabticos s aparece glucosa en orina El umbral de concentracin de glucosa en sangre para el cual aparece glucosuria es de aproximadamente 180 mg/dl. EQUILIBRIO CIDO-BASE El pH sanguneo se mantiene entre 7,35 y 7,43, a pesar de que el metabolismo produce diariamente cido carbnico y otros cidos no voltiles. El cido carbnico se halla, casi todo, en forma de CO2 , cuya produccin diaria se elimina por el pulmn. La normalidad del equilibrio cido-base se alcanza cuando el rin se elimina el exceso de H+, y regenera el HCO3 - consumido para amortiguar los cidos no voltiles. (Figura 3: esquemas de los tbulos proximal y distal) a) El mecanismo de acidificacin de la orina se compone de dos procesos: 1.Reabsorcin del HCO3 - filtrado? ocurre preferentemente en el tubo proximal, reabsorbindose el 85%. El 15% restante lo hace en el tubo distal. En el tubo proximal, el pH slo desciende entre 1 y 1,3 unidades. 2.Generacin adicional de HCO3 - ? para resustituir el consumido. Adems de reabsorber el HCO3 - que ha escapado del tubo proximal, la acidificacin distal conlleva la formacin de una cantidad adicional de HCO3 -, equivalente a la cantidad de H+ secretados hacia la luz tubular en forma de acidez titulable (AT) y de NH4 +. La AT representa la cantidad de H+ presentes en la orina y combinados con sustancias amortiguadoras filtradas y destinadas a ser excretadas, principalmente HPO4 -. El pH intraluminal puede descender de 2,5 a 3,5 unidades; as, el pH de la orina es menor de 5. b) El mecanismo de alcalinizacin consiste en disminuir la reabsorcin de HCO3 La secrecin renal de H+ aumenta en caso de: - deplecin de volumen - cuando se favorece la reabsorcin de sodio - en acidosis metablica - si existe elevacin de pCO2 8

- en deplecin de potasio - en altos niveles de aldosterona La excrecin neta de cido = AT + NH4 + - HCO3A bajas concentraciones de HCO3 - en plasma, todo lo filtrado es reabsorbido. Al llegar a 26 mmol/l (umbral del bicarbonato), desciende la reabsorcin y comienza la excrecin: (Figura 4) Se define excrecin fraccionada de bicarbonato del siguiente modo: EFHCO?

?HCO ? ? ?Cr? ? ?HCO ? ? ?Cr?

? 3 o ? 3 p

p o

Prueba de la acidificacin: 1. El pH urinario vara entre 4,5 y 7,8 unidades. Normalmente, la orina es cida?, con un pH de 6,5. Incluso con pH cido, la cantidad de H+ libres en orina es muy escasa, pues la mayora son excretados en forma de AT (H2PO4 -) y de NH4 +. La capacidad mxima de acidificacin de la orina se explora con una sobrecarga cida (NH4 Cl 0,1g/kg ) va oral y recogida de sucesivas muestras de orina cada 6-8 horas. Contraindicaciones: en insuficiencia renal y en casos de acidosis metablica espontnea. La prueba se realiza para detectar defectos tubulares aislados de la capacidad de acidificacin, no asociados a descensos significativos de filtracin y, sobre todo, en el diagnstico de la acidosis tubular renal (ATR). El hallazgo de un pH urinario superior a 5,4 es sugestivo de ATR - en la ATR distal el pH es menor de 6 (de modo espontneo) y tras la sobrecarga, nunca llega a ser menor de 5.4, con altas concentraciones de HCO3 - en la orina. -en la ATR proximal, al descender el HCO3 - plasmtico en 16 mEq/l, el pH urinario disminuye por debajo de 5.4, y el HCO3 - desaparece de la orina. 2. Ms recientemente se usa una prueba de sobrecarga con bicarbonato para explorar la capacidad de acidificacin distal. En individuos normales la pCO2 urinaria aumenta y supera en ms de 20 mmHg a la pCO2 sangunea, al provocar bicarbonaturia con una perfusin de HCO3 Na. En la ATR distal, la pCO2 urinaria se aproxima pero ne excede a la pCO2 sangunea. Es una prueba ms sencilla y mejor tolerada. Se puede usar como alternativa el clorhidrato de arginina o Cl2 Ca. ? ATR proximal (tipo2): es un defecto en la reabsorcin proximal de HCO3 -, con aumento de bicarbonato en la nefrona distal y, por tanto, en orina. Es patognomnico: la excrecin en orina del 15% del HCO3 - filtrado, con un HCO3 - sanguneo normal. Debido a las prdidas urinarias, el bicarbonato plasmtico tambin disminuye. Cuando la HCO3 - = 16 mEq/l, entonces el TD es capaz de reabsorber lo que se le escapa al proximal y as el pH de la orina es de 5,5 (normal), a costa de una acidosis metablica. ? ATR distal (tipo 1): si, ante una acidosis, el pH urinario no descie nde, se habla de ATR distal (>5,5). El tubo distal tiene disminuida le secrecin de H+, elimina K+. Se induce una diuresis alcalina, por tanto llega mucho 9

bicarbonato a la nefrona distal, pero como esta tiene disminuida la secrecin de H+ no se forma H2 CO3 = H2 O + CO2 , con lo que la pCO2 est disminuida (no as la concentracin de bicarbonato en la orina) ANLISIS DE ORINA Valoracin de alteraciones renales. 1. Densidad 2. Proteinuria - lo normal es que no haya o por lo menos si aparece lo haga en poca cantidad. As las cifras normales son de 100-150 mg/24horas, pudiendo considerarse como normal hasta 200-300 mg/24horas. - cuando aparece proteinuria nos indica que hay un dao renal. Las distintas enfermedades renales van a dar una tasa de protenas en orina distintas: -cifras discretas: en infeccin, pielonefritis, nefropata intersticial por reflujo -cifras altas: en nefropata glomerular (cifras superiores a 3) - la cantidad de albmina o la proteinuria en la orina debe relacionarse en funcin del tiempo (mejor cifras de protenas de 24 horas que las dadas de mg/ml, en este caso, para no equivocarse, hay que saber valorar los resultados en funcin de la diuresis total; no es lo mismo tener una proteinuria de 1gr/ml cuando la diuresis es de 500 que cuando es de 1500 ml, ya que en el primer caso estaramos perdiendo 1 g de protenas mientras que en el segundo sera de 3 g. - microalbuminuria: cantidad pequea en orina no detectable por mtodos ordinarios. Importante en estados incipientes de enfermedad: DM Existe microalbuminuria cuando las cifras en la orina son de 30-300 mg/24 horas (cifras por debajo de 30 mg/da no son detectadas) 3. Sedimento: el anlisis debe realizarse con orina reciente, tomada de la mitad de la miccin, bien conservada, donde hay que valorar: - Hemates - pueden proceder de: vas urinarias (urter o vejiga), en este caso los hemates estn bien conservados y son todos ms o menos iguales; tambin pueden proceder del rin, en este caso los hemates se encuentran generalmente deformados o rotos. - la forma de valorarlos en una analtica puede ser mediante cruces o bien dando cuantitativamente el nmero de hemates observados al microscopio (Cuando disminuye la osmolaridad se lisan los hemates y el sedimento se encuentra sin hemates visibles pero con reaccin positiva a la tira para la sangre) - leucocitos ( signo de infeccin, pero es distinto de inflamacin) - cilindros: hialinos, celulares, granulosos, hemticos, leucocitarios (as sabemos que proceden del rin) 4. pH: variaciones entre 4,5 y 7,4: importancia por la capacidad de acidificacin y en determinadas situaciones clnicas: ej. Litiasis de cido rico, los que se resuelven con un pH alto en la orina; litiasis clcica que precipitan ms cuando el pH es alcalino

10

NEF3. SNDROMES CLNICOS Y CLASIFICACIN DE LAS ENFERMEDADES RENALES

Uniendo la semiologa con pruebas funcionales y tcnicas de imagen : distintos sndromes de enfermedad renal. SNDROMES CLNICOS EN NEFROLOGA: ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? sndrome nefrtico agudo (SNA) sndrome nefrtico (SN) infeccin urinaria (IU) Alteraciones urinarias asintomticas (AUA) Nefrolitiasis (NL) Hipertensin arterial (HTA) insuficiencia renal crnica (IRC) tubulopatias (T) obstruccin urinaria (OU) fracaso renal agudo (FRA).

1. SNDROME NEFRTICO AGUDO Sntomas que lo definen: hematuria, edema e HTA Presupone una patologa fundamentalmente glomerular (inflamacin aguda de los glomrulos y, en menor medida, de los tbulos ). Son cuadros de aparicin brusca, aguda. En su mayor parte se relacionan con infeccin ( lo ms frecuente es la glomerulonefritis aguda post-estreptoccica, pero tambin otras bacterias, virus, parsitos, hongos, rickettsias -Coxiella-,glomerulonefritis primarias, enfermedades sistmicas, otras enfermedades renales...) pero tambin a cuadros generalizados. En ocasiones tiene carcter epidmico. En general, en nios y jvenes el sd. nefrtico es frecuente y se asocia a nefropatas glomerulares, mientras que en adultos y ancianos lo hace con causas glomerulares extracapilares, vasculares o intersticiales. En menor medida puede deberse a enfermedades tubulares. - Hematuria: generalmente es macroscpica ( puede ser micro). La diferencia con hematuria de vas urinarias es que sta es de color rojo brillante y la parenquimatosa ms pardusca ( como cocacola, color caf claro ), con hemates dismrficos y poco intensa. Adems, la hematuria parenquimatosa casi nunca se acompaa de cogulos pero s de cilindros hemticos (protena de Tamm- Horsfall) y otras alteraciones del sedimento urinario. Tanto la hematuria como la proteinuria que aparecen en el SNA se deben a un dao de la pared glomerular que permite el paso de hemates y protenas a la orina. - A veces el SNA produce una disminucin de la funcin renal por inflamacin glomerular ( disminuye el filtrado glomerular ) y como consecuencia aparece oliguria, insuficiencia renal rpidamente progresiva y se retiene agua y sal, lo que causa: 11

? ?

Edema ( cara, prpados y extremidades, de predominio matutino. Anasarca infrec.). Es un edema leve. HTA por retencin de agua y sal y por activacin de sistemas presores ( reninaAngiotensina...)En la CTO dice que la HTA es hiporreninmica y se acompaa de EFNa<1% ( parece prerrenal, pero no lo es). Puede causar encefalopata hipertensiva e insuf. cardiaca.

Los edemas y la hipertensin son frecuentes, pero no constantes. - Proteinuria: casi constantemente en rango no nefrtico. No selectiva, <2g/da.Si hay proteinuria en rango nefrtico, pensar en otra causa distinta a la GN post-estreptoccica. - La oliguria e insuf. renal estn presentes casi siempre, pero no implican mal pronstico. Puede requerir dilisis. El SNA es un proceso generalmt. autolimitado, con tendencia a la curacin en das o semanas. El tto. es el de la sobrecarga salina y de la insuf. renal aguda, aparte del especfico de la causa. Los datos de laboratorio dependen de la causa. 2. SNDROME NEFRTICO Se suele denominar SN a la combinacin de proteinuria masiva, hipoproteinemia, hiperlipidemia y edemas, aunque tambin se puede utilizar para designar la prdida masiva de protenas nicamente. Sntomas : ? Edemas (muy frecuentes, aunque su presencia no sea necesaria para el diagnstico, intensos y generalizados) en cara, tronco y MMII, con piel plida de aspecto creo, ascitis, poliserositis, anasarca. El SN sin edemas se llama bioqumico; cuando aparecen, se denomina clnico. ? Proteinuria masiva >3.5g/24h/1.73m2 en adultos y > 40 mg/h/m2

(caracterstica fundamental del SN). En sano, proteinuria < 150 mg/da. ? ? Albmina srica <3g ( a veces inicialmente compensada por sntesis heptica albmina). Hipoproteinemia. de

Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia ( secundario a sntesis heptica aumentada de protenas compensadora, que produce transtornos del metabolismo lipdico: dficit de lipoprotenlipasa, aumento de sntesis heptica de lipoprotenas o incremento de la movilizacin de lpidos desde los rganos de depsito) Lipiduria ( dem): desde gotas grasas visibles macroscpicamente en el recipiente hasta cilindros granulosos con descamacin de clulas epiteliales con grasa neutra, colesterol y sus steres en sedimento. Cilindruria, con o sin microhematuria. Habitualmente aumento de las alfa-2 y betaglobulinas. Hipercoagulabilidad TA baja, slo ocasionalmente alta. 12

? ? ? ?

? ?

Funcin renal conservada o no. Tendencia a la oliguria.

La proteinuria es el nico criterio imprescindible para el diagnstico y se mide en funcin del tiempo y la cantidad, porque si no, podran pasar desapercibidas grandes proteinurias por dilucin cuando existe poliuria. Caractersticas fundamentales SN: proteinuria y edemas. El SN es la forma de presentacin ms frecuente de las nefropatas glomerulares. Etiologa del SN: - enfermedades con anormalidades en la permeabilidad del filtro glomerular sin dao estructural aparente: proteinuria sin elementos formes y cilindros celulares. - alteraciones del capilar glomerular: hematuria y alteraciones del sedimento ( parecido al SNA) El filtro glomerular est constituido por: - capa endotelial con poros - membrana basal que consta de tres capas ( de dentro a fuera: lmina rara interna, lmina densa y lmina rara externa) - capa epitelial formada por clulas con prolongaciones ( pedicelos) que delimitan entre s unos espacios cerrados por unas laminillas ( slits) y se apoyan sobre la membrana basal. Los pedicelos estn rodeados de sialoprotenas cargadas negativamente que crean una barrera elctrica. Por tanto, las protenas en condiciones normales no pasan al espacio urinario porque no pueden pasar la barrera fsica ( endotelio y membrana basal) y son repelidas ( aniones) por la barrera elctrica del epitelio. La proteinuria se debe a un aumento anormal de la permeabilidad de la membrana basal glomerular a las protenas, que puede deberse a: - prdida de carga elctrica y alteracin epitelial. - afectacin del conjunto endotelio- memb. basal-epitelio conjuntamt. o por separado Patogenia del edema en el SN (pregunta de examen): Como consecuencia de la prdida de protenas y descenso del nivel de albmina en sangre, baja la presin onctica del plasma y se produce una salida de lquido ( agua, sales, nutrientes:) al intersticio por el cabo arterial que no retorna al cabo venoso y por tanto se acumula en el intersticio produciendo edema. ? ? ? ? Lesin glomerular > permeabilidad proteinuria Hipoalbuminemia 13

? ?

< Presin onctica plasma Descenso del volumen circulante eficaz: aumento de renina-AGT + tono simptico ADH Aumento de aldosterona 3 factor

Descenso FG

? Retencin de Na y agua ? osmolaridad ? ADH Edema Retencin de agua

- Teora clsica: la hipovolemia activa los mecanismos compensadores y se retiene Na y agua. Esto es cierto pero no es el nico mecanismo como lo demuestra el hecho de que slo el 25% de los SN con edema tienen hipovolemia (el 75% tienen normo o hipervolemia). - Parece que existe simultneamente un descenso de la filtracin glomerular (FG) condicionado por la lesin glomerular (aunque no sea morfolgica) que origina retencin de sodio y agua. Clnica y complicaciones: Las complicaciones se suelen observar en casos con SN grave: edemas generalizados, reduccin del FG <50 ml/min, proteinuria > 5g/da, hipoalbuminemia severa < 2g/dl e hiperlipidemia > 1.5 veces el valor basal. - Edemas: desde ligeros en prpados o miembros inf. hasta anasarca. El edema en el TD puede causar malabsorcin. Son blandos y dejan fvea. Aparecen en zonas da tejido laxo, generalmt prpados y zonas declives. Son aparentes cuando el lquido retenido alcanza los 2l. Pueden acompaarse de derrame peritoneal, pleural o pericrdico. Su aparicin depende de la rapidez del cuadro, la competencia del sistema linftico y la sntesis de albmina heptica. - Insuficiencia renal: -Necrosis tubular espontnea ( albmina?) -Necrosis tubular inducida: diurticos, AINEs, IECAs -Obstruccin intratubular por precipitacin de protenas -Compresin extratubular por edema intersticial -Nefritis intersticial inmunoalrgica por drogas - Tromboembolismo: hay hipercoagulabilidad con tendencia a la trombosis vascular. Se debe a: alteraciones de los factores de coagulacin: > V, VII, VIII, X, fibringeno, < II, IX, XI, XII; alteraciones de los inhibidores de la coagulacin: > alfa-2-macroglobulina, < antitrombina III, alfa-1-antitripsina; trastornos plaquetarios: trombocitosis; aumento de la adhesividad y agregabilidad. 14

Hay trombosis en mltiples territorios, pero la ms importante es la trombosis de la vena renal ( 30% de pac con SN): dolor lumbar, hematuria, proteinuria y a veces deterioro de la funcin renal. Puede complicarse con TEP ( incidencia : 4-8%) - Infecciones: susceptibilidad por hipogammaglobulinemia, sobre todo IgG y a veces IgA. Hay linfopenia y los LF son disfuncionales. El factor B de la va alterna del complemento est descendido. El edema en la pared del TD favorece la traslocacin bacteriana. Las infecciones ms frecuentes son: peritonitis espontnea por neumococo (caracterstica del SN), neumonas, meningitis. Los grmenes ms habituales son: estreptococos, haemophilus, klebsiella... - Tubulopatas: resultado de la accin de la proteinuria sobre los tbulos y de la prdida de metales por la orina, con aparicin de sd de Fanconi ( glucosuria, fosfaturia, aminoaciduria, hipouricemia, prdidas de potasio y prdida de bicarbonato). - Hiperlipidemia y lipiduria: hay mayor riesgo de aterosclerosis que unido al sedentarismo y tendencia a la trombosis condiciona la aparicin de IAM y ACVAs. La hiperlipidemia determina la aparicin de lipiduria en forma de cilindros grasos, cuerpos ovales grasos y clulas epiteliales cargadas de lpidos ( cruz de Malta). - Alteraciones cutneas: palidez por el edema y anemia asociados, fragilidad del pelo y uas y bandas de Muehrcke en las ltimas, blancas y de disposicin transversal. - Disminucin de protenas endgenas: muchas protenas transportadoras se pierden por orina, condicionando la disminucin de las sustancias que transportan (ej : lipoprotenlipasa, lecitinacolesterol-aciltransferasa, antitrombina III, IgG, factor B, globulina transportadora de tiroxina, protena transportadora de cortisol, transferrina, ceruloplasmina y protena transportadora de zinc). - Alteraciones hidroelectrolticas: la ms importante es la hiponatremia, a menudo agravada por la hipovolemia y por el uso de diurticos y dietas excesivamente pobres en sodio. Los pacientes presentan edema facial y palpebral, pretibial , maleolar y a veces ascitis (si aparecen chapetas malares son debidas al tratamiento con corticosteroides). La clnica se caracteriza por proteinuria masiva ms edema generalizado. El examen de sedimento urinario con luz polarizada muestra en el SN una imagen tpica de Cruz de Malta causada por los steres de colesterol que difractan con dicha luz. Indica que la proteinuria produce alteraciones en las clulas tubulares que intentan reabsorber las protenas y se descaman, agrupndose en cuerpos grasos (Cruz de Malta) o en cilindros. La biopsia renal para el diagnstico del SN debe reservarse para: - el SN del adulto, cuando los datos analticos no revelen una causa clara de SN - el SN del nio, cuando es corticorresistente, con recidivas frec o hipocomplementemia - sospecha de amiloidosis renal, con negatividad para amiloide en biopsias grasa y rectal. - casos de DM con evolucin de nefropata no tpica: ausencia de retinopata, deterioro rpido de la funcin renal, HTA de comienzo reciente, sedimento inflamatorio o sospecha de enfermedad renal intercurrente. Tratamiento: - Intentar corregir la causa. 15

- Medidas generales: - reposo y restriccin de sal y lquidos ( < hiperaldosteronismo y edemas) - dieta ( c. grasos poliinsaturados, rica en protenas >1g/kg/da, 35 kcal/kg/da. Si hipoazoemia, restringir cal y protenas.) - diurticos ( vigilado, porque presentan repleccin relativa de vol.): tiazidas; si no funciona sumar espironolactona; y despus furosemida o torasemida. - control de la TA y la dislipemia: IECAS e inhibidores de R de AGT II ( efecto antiproteinrico). Cuidado con deplecin vol, estatinas. Prohibir el tabaco. - profilaxis de tromboembolismos: heparinas de BPM para encamados, AAS+ dipiridamol o ticlopidina a largo plazo Debe diferenciarse el SN de la proteinuria formada por molculas de bajo PM como ocurre por ejemplo en las enfermedades con produccin de paraprotenas. 3. ALTERACIONES URINARIAS ASINTMATICAS - Proteinuria no masiva: indica lesin glomerular excepto si se eliminan cadenas ligeras en los sndromes mieloproliferativos. - Hematuria: originada a cualquier nivel de la va urinaria. - Proteinuria y hematuria que aparecen en anlisis rutinarios, porque al inicio el paciente est asintomtico. Pueden presentarse aisladas o combinadas con los sntomas arriba mencionados o cilindruria o piuria como reflejo de enfermedad renal o del tracto urinario. Generalmente indican afectacin glomerular, no siempre aguda, a veces de evolucin crnica y de distinto pronstico segn el tipo de lesin. 4. FRACASO RENAL AGUDO Definicin: descenso de la funcin renal en horas o das ? ? Oliguria poliuria (un tercio de los FRA presentan volumen de orina normal o poliuria). Uremia por retencin de productos nitrogenados y sntomas de IR Formas clnicas: - FRA oligrico (FRAO) - FRA no oligrico (FRANO) - Insuf. renal r pidamente progresiva (generalmente por GN con medias lunas epiteliales (crecientes, que presenta una evolucin corta en semanas o meses) - FRA sobre insuf. renal crnica. Diferenciar entre agravamiento de lesin renal crnica (irrecuperable) y aparicin de novo que ha producido necrosis. Los enfermos con aumento de urea y creatinina en sangre y poliuria tienen FRA con poliuria. 16

Generalmente el FRA sucede en pacientes con riones normales como complicacin renal de infecciones, hemorragias agudas, traumatismos, grandes cirugas, transfundidos (incompatible), nefrotxicos, accidentes obsttricos...que condicionan la aparicin de necrosis tubular aguda. Ocurren en el Hospital. En la mayora de los casos es potencialmente reversible, aunque la mortalidad est en torno del 50%, porque la gravedad no la da slo el FRA si no tambin la patologa de base que lo ha producido. En un paciente con GN y descenso sbito de la funcin renal hay que sospechar un FRA sobre IRC y no una evolucin de su nefropata de base. La IR rpidamente progresiva (antiguamente conocida como nefropata subaguda) tiene un curso intermedio ( 4-8 semanas). Suele deberse a una lesin glomerular (mientras que el FRA casi siempre se debe a una lesin tubular y por eso es ms reversible). La IRRP es ms progresiva y menos reversible. 5. INSUFICIENCIA RENAL CRNICA Definicin: descenso de la funcin renal en meses o aos. Disminucin progresiva e irreversible del nmero de nefronas funcionantes y por tanto de la funcin renal ( < FG y > creatinina en suero) .Uremia. Proteinuria. Alteraciones del sedimento. Graduacin: I. II. FG 50-80 ml/min/1.73 m. 2 ; Cr < 2.4 mg. % FG 20-50 ml/min/1.73 m2 , Cr 2,5 4,8 mg.%

III. FG 10-20 ml/min/1.73 m2 , Cr 5,0 8.0 mg.% IV. FG 5-10 ml/min/1.73 m2 , Cr 8,0 12.0 mg.% V. FG < 5 ml/min/1.73 m2 , Cr > 12.0 mg.%

En I y II hay disminucin del aclaracin de fosfato e hipocalcemia por <reabsorcin, lo que condiciona aumento de PTH y disminucin de la eritropoyesis con anemia. En III la anemia es muy marcada y el enfermo comienza a no responder al tto mdico. Hay alteraciones seas y prurito. A partir del grado IV, hay que pensar en la posibilidad de realizar un transplante renal. Las repercusiones son multiviscerales. 6. INFECCIN URINARIA - Bacteriuria significativa (> 100.000 colonias/cc) tras recogida estril de orina. - Leucocituria y piuria. - Disuria, polaquiuria y tenesmo (afectacin vesical): sndrome miccional. - Dolor costovertebral espontneo o a la puo percusin (afectacin renal). - Escalofros, tiritona, fiebre (sepsis de origen urinario, por microorganismos en sangre). La trada caracterstica de los cuadros infecciosos, inflamatorios y erosivos consiste en disuria, polaquiuria y tenesmo . Ocasionalmente, hay retencin o incontinencia. Lo ms habitual es que se 17

trate de una infeccin, pero puede verse con tumores o con litiasis. La infeccin es demostrada con cultivo (> 100.000 col/cc; >50.000 col/cc indica posible IU y hay que repetir el cultivo; < 50.000 col/cc indica que no hay IU). La lesiones erosivas renales requieren urografa IV, endoscopia o ciruga. La recogida de orina se realiza mediante puncin vesical en nios y mediante recogida en la miccin previa limpieza de genitales y desechadas las primeras gotas en adultos. 7. OBSTRUCCIN URINARIA - OU baja: la ms frecuente (por prostatismo en el varn o secundaria a alteraciones del cuello vesical). No se vaca completamente la vejiga en la miccin, por lo que: - Residuo vesical postmiccional (diagnstico por cateterismo vesical o ecografa) - Disminucin de la fuerza de la miccin - Dificultad para iniciar la miccin - Miccin ininterrumpida - Incontinencia urinaria por retencin (por dilatacin vesical) - Nicturia - OU alta: dilatacin TU alto. Ecografa para ver pelvis y clices. Cuanto ms alta y completa sea la OU, mayor ser la lesin del parnquima renal porque no se amortiguar el aumento de presin y la dilatacin de la va. 8. TUBULOPATAS Anatmicas: - Quistes renales - Enfermedad poliqustica - Enfermedad qustica medular - Rin en esponja Funcionales: defectos secretores (relacin con hidrogeniones): - Acidosis renal tubular proximal - Acidosis renal tubular distal - < excrecin de potasio - Gota saturnina (intoxicacin por plomo) - Menor excrecin de uratos Defectos de reabsorcin (prdida de sustancias en orina): - cidos y bases dbiles: cido rico, fosfatos y aminocidos 18

- Glucosa - Na+ y Ca+2 - Trastornos mixtos (sndrome de Fanconi) Defectos en concentracin y dilucin: - Estmulos hormonales inapropiados - Diabetes inspida nefrognica - Enfermedad renal parenquimatosa 9. HIPERTENSIN ARTERIAL (TA > 145/90 mmHg) - HTA como manifestacin de enfermedad renal (el rin interviene en la regulacin de la TA) - HTA como causa de enfermedad renal: nefroangioesclerosis -- aumenta TAcrculo vicioso. El rin interviene en: HTA vsculo-renal ( estenosis de la arteria renal) HTA nefrognica ( nefropata con lesin vascular o de otro tipo) El 90% son esenciales. Slo en un 5% se deben a una causa remediable. Causas ms importantes: hiperaldosteronismo, estenosis de la a renal y feocromocitoma. 10. NEFROLITIASIS Definicin: existencia de clculos en rin o vas urinarias. Clnica caracterstica : clico nefrtico ( espasmo reflejo de fibra lisa con dolor caracterstico en fosa renal, hematuria dolorosa, piuria, disuria y aumento de la frecuencia miccional. Se trata con espasmo lticos) - Hematuria - Se diagnostica por la evidencia de clculos en TU : expulsin de clculos extraccin quirrgica (cistoscopio) visualizacin radiolgica demostracin ecogrfica - Los clculos pueden ser radioopacos ( oxalato clcico, fosfato clcico, fosfato amnico magnsico) , radiotransparentes ( cido rico, cistina, xantina) o mixtos. - Zonas ms propensas: unin pielo- ureteral, cruce con las iliacas, unin uretero-vesical. - Se debe confirmar siempre la resolucin de la obstruccin en los 15-20 das que siguen al episodio. - Pueden dar insuficiencia renal si ocurren de modo masivo ( sndrome de lisis tumoral, envenenamiento con anticongelante) o sobre un rin nico funcionante. 19

- Pueden ser fuente de infecciones urinarias recidivantes. - La clnica ms tpica es la del clico nefrtico: dolor costovertebral clico, con irradiacin anterior hacia hipogastrio y genitales siguiendo el trayecto de los urteres, palidez, sudoracin fra, escalofros, nuseas, vmitos y hematuria.

NEF.6 y 7 y SEM.6: Rin e Hipertensin

Epidemiologa : - Afecta al 20% de la poblacin general - La edad es un factor que hace aumentar su incidencia: 50% en > 50 - 50% son asintomticos. Etiologa : - Esencial (90%) - Enf parenquimatosa renal (5%) - HTA renovascular (4%) - Resto: aldosteronismo, Cushing, coartacin de aorta, feocromocitoma, contraceptivos, esclerodermia, intoxicacin por Pb, embolismo de colesterol... Lmites (varan segn edad, sexo y raza) * Valores arbitrarios que definen pacientes con riesgo de desarrollar crisis cardiovasculares a causa de su presin arterial y que claramente pueden beneficiarse de un tratamiento mdico: - TA normal: - lmite superior de la sistlica: 140 mmHg - lmite superior de la diastlica: 90 mmHg - HTA: - Sistlica por encima de 160 mmHg - Diastlica por encima de 95 mmHg - Tensin lmite: - Sistlica 140-160 mmHg - Diastlica 90-95 mmHg * Con respecto a la edad se consideran lmites normales: - entre 40 y 65 aos: TAS 150 mmHg y TAD 95 mmHg - mayores de 65 aos: TAS 160 mmHg y TAD 100 mmHg Regulacin: (TA=GCxR) A corto plazo: - barorreceptores del seno carotdeo - quimiorreceptores de los cuerpos carotdeos y articos - isquemia del SNC. A medio plazo: - relajacin - trasudacin de lquidos al espacio intersticial - sist renina-angiotensina-aldosterona. A largo plazo: - rin (regulacin de lquidos) - prostaglandinas - sist kinina-kalicreina.

20

A. HTA ESENCIAL: Se diagnostica por exclusin y tiene una base polignica (el 65% de los hipertensos tiene algn familiar que tambin lo es). Patogenia Desde el punto de vista etiopatognico el rin juega un papel fundamental debido a la capacidad que tiene de eliminar sodio por la orina. Podemos encontrarnos con dos situaciones que conduzcan a HTA: 1. Ingesta excesiva de sodio : que produce una ligera expansin del volumen plasmtico lo que provocar secrecin de: - PAN por la aurcula al estimular los receptores de volumen localizados en la aurcula derecha, lo que va a producir una disminucin de la reabsorcin de sodio en el tbulo proximal) - pptido natriurtico hipofisario por estmulo a nivel de la Hf que va a inhibir la bomba de sodio-potasio lo que provoca en el tbulo distal una disminucin de la excrecin de sodio, y en el msculo liso vascular aumenta la permeabilidad al calcio en la membrana del sarcoplasma, lo que aumenta el contenido de calcio libre intracitoslico, aumentando as el tono vascular y, por tanto, la resistencia, y hacindolos ms sensibles a las catecolaminas. De esta forma aumenta el tono vascular) As pues, inicialmente se consigue controlar la TA, pero a costa de un aumento del tono vascular que perpeta la hipertensin. 2. Gentica: el 65% de los pacientes con HTA esencial tienen un familiar con el mismo problema. Se han detectado: - una menor eliminacin de sodio por el rin, lo cual facilitara la presencia de HTA - mayor liberacin de catecolaminas y un aumento del tono simptico - una mayor facilidad para la elevacin del GC y TA ante el ejercicio y el estrs. B. NEFROANGIOSCLEROSIS ARTERIOLAR : Es cuando el rin es vctima de la HTA. Puede ser benigna (compensada / descompensada) o maligna. Es debida a hipertensin mal tratada durante mucho tiempo. Apoya diagnstico: -Raza negra, -H familiar, -comienzo 25-45 aos, -evolucin HTA larga y grave, -retinopata, fondo de ojo I o II, -aumento del ventrculo izquierdo, -HTA precede a la proteinuria, ausencia de enfermedad renal previa, -biopsia: nefroesclerosis (normalmente no se realiza cuando se sospecha este diagnstico; se observa retraccin isqumica del capilar glomerular y fibrosis periglomerular, lesiones hialinas en las arterias con proliferacin de la media, reduplicacin de la elstica media y disminucin de la ntima--> todo esto supone una reduccin de la luz; tambin se observa fibrosis intersticial parcheada. HTA BENIGNA O CRNICA: Pacientes mayores con cifras no muy elevadas de TA; el enfermo puede pasar bastantes aos en situacin estacionaria. 21

Caractersticas - P. diastlica (<120 mmHg), - generalmente no hay retinopata, aunque nos podemos encontrar con -grado I: estrechamiento arteriolar y venas algo dilatadas , -grado II: arterias en hilo de cobre, venas dilatadas y signo de Jun: se interrumpe la visin de una vena debida a la hipertrofia de la pared de una arteriola que la cruza por delante - arteriosclerosis con potenciacin de la ntima, reduplicacin de la elstica interna y engrosamiento de la muscular --> todo esto supone una reduccin de la luz - hialinosis arteriolar (material eosinfilo) debido a la alta presin intraluminal se lesiona el endotelio, lo que permite el depsito de protenas plasmticas y grasa que supone una disminucin de su luz - fibrosis intersticial de vasos que llegan a glomrulos isqumicos, retrados y fibroticos. Clnica: - El 80% de los pacientes con trast renales son asintomticos, pero si no se trata lleva a una IR en 710 aos al 20% de los enfermos. - Destaca la proteinuria, la poca alteracin del sedimento y la urea y creatinina alterada. Fisiopatologa: ? perfusin renal ? renina aldosterona ? ? reabsorcin de Na Angiotensina ? aldosterona, vasocontrae, ? sensibilidad a catecolaminas, vasocontraccin a. efe rente, ? reabsorcin Na, inhibe la sntesis de renina por el rin contralateral.

Complicaciones: Enfermedad vascular perifrica (arterioesclerosis sobre todo en MMII y signos de claudicacin intermitente) isquemia cardaca trombosis cerebral trastornos renales: - ? moderada de creatinina y urea -microhematuria -cilindros hialino-granulosos - Filtrado glomerular se mantiene normal a pesar de ? del FSR.

La hipertensin altera el funcionamiento renal, y viceversa. HTA MALIGNA O ACELERADA: Es ms frecuente en jvenes aunque puede presentarse en cualquier edad. Las cifras tensionales son muy altas y se produce un deterioro rpido de la funcin renal. Un 1-2% de la HTA esencial evoluciona a maligna. P diastlica > 120mmHg. Puede ser: -esencial, un 1-2% de las HTA esencial evolucionan a maligna. -secundaria -enf renal parenquimatosa o vascular -anticonceptivos -intoxicacin por plomo -endocrino: feocromocitoma, Cushing, hiperaldosteronismo -embolia por colesterol -esclerodermia 22

Clnica: - Siempre hay retinopata, con visin borrosa o prdida de visin -grado III: hemorragias y exudados -grado IV: con papiledema - Desestructuracin de la pared arterial (a. renales interlobares): -proliferacin concntrica hiperplsica de la pared arterial con depsitos de colgeno (en capas de cebolla quedando comprometido el dimetro de la luz) -fibrosis intima, hipertrofia muscular, edema subintimal - necrosis fibrinoide arteriolar - Los glomrulos sufren necrosis fibrinoide, trombosis, e invasin de PMN. - Proteinuria constante (generalmente < 2gr/24h, hematuria microscpica (50%) y macroscpica (20%), piuria asptica (75%) - IR progresiva, biopsia: nefroesclerosis arteriolar maligna. - Cardaca: Cardiopata hipertensiva, edema agudo de pulmn. - SN: cefalea, encefalopata hipertensiva, edema cerebral, hemorragia cerebral. - Hematolgico: anemia hemoltica microangioptica, CID. Fisiopatologa: La vasodilatacin forzada por la HTA sumado al ? de catecolaminas, ADH, renina y endotelina provocan dao vascular que se traduce en: - Hiperplasia de la ntima (muscular- mucoide): Se produce por la alteracin endotelial que facilita la adherencia plaquetaria, con una proliferacin msculo liso y un depsito de mucopolisacridos. - Necrosis fibrinoide: provocada por la permeabilidad endotelial tras el dao o l que permite la extravasacin de fibringeno con depsito de fibrina en la pared arterial y necrosis del msculo liso. Esta hiperplasia intimal y necrosis fibrinoide van a disminuir la luz vascular ? isquemia de tejidos que afecta a todo el organismo ( retina, SNC, corazn, rin, rganos glandulares, pncreas...) Complicaciones: (predominan las extrarrenales) - Anemia hemoltica microangioptica - CID - activacin SRAA (que ? TA ? ? lesin vascular) - FRA - encefalopata hipertensiva, hemorragia intracraneal, edema cerebral - insuficiencia ventricular izquierda con edema agudo de pulmn - trast renales: -rpido ? de creatinina srica -hematuria -proteinuria -cilindros hemticos y leucocitos en el sedimento puede haber sind. nefrtico Estas alteraciones renales provocan IR con isquemia del parnquima ? HTA renovascular. Tratamiento : Se trata de una situacin de urgencia, el tratamiento normalmente es intravenoso: -labetalol (? -? bloqueante): 20-80 mg -enalapril (IECA) -nicardipina (Ca antagonista) -nitroprusiato (vasodilatador perifrico). Va oral en los casos en los que los sntomas sean poco importantes; crisis hipertensivas (an no ha dado tiempo a daar rganos diana). -Captopril ( 25mg con media hora de intervalo) -clonidina ( 0,1-0,2 mg con una hora de intervalo) 23

-minoxidil ( 2,5-5 mg con un intervalo de 2-3 horas) -nifedipina ( 10 mg con un intercalo de media hora) RIN COMO CAUSA DE HTA = HTA SECUNDARIA A NEFROPATA CAUSAS 1.Enfermedad del parnquima renal Son nefropatas que conducen a la HTA, ya que cursan con: - trastornos en la regulacin del Na+ : con retencin de sodio, lo que provoca un aumento del volumen circulante - ? luz de los vasos renales, con mayor produccin de sustancias vasoconstrictoras: SRAA, endotelina, y menor produccin de sustancias vasodilatadoras: quininas, PG, produccin de sustanciasd inhibidoras del NO Pueden ser: - Unilaterales: tumores secretores de renina (hemangiopericitoma), tumor de Wilms, otros cnceres, hidronefrosis, enfermedad renal parenquimatosa. - Bilateral: enf renal parenquimatosa. En muchos casos es muy difcil distinguir si se trata de una enfermedad primaria renal con HTA secundaria o si es una HTA esencial que causa alteracin renal; por ello es muy interesante constatar en la historia clnica si haba enfermedad renal antes de la HTA. 2.Trasplante renal : causado por: - rechazo agudo o crnico - tratamiento con ciclosporina - estenosis de la anastomosis de la arteria renal, generalmente por fibrosis: se trata de una HTA renovascular 3. HTA renovasacular ( luego se comentar detalladamente, ahora nos referimos a HTA nefrgena en general). Suele ser una HTA brusca sin H familiar, en mujeres <35a u hombres <50a, en fumadores. CLNICA la de la enfermedad primaria la propia de la HTA los propios de la IRC importante: osteodistrofia renal, acidosis metablica...)

FISIOPATOLOGA La TA resulta del producto del GC por las resistencias perifricas (RP), por lo tanto la HTA se puede producir por: aumento del GC: por retencin de sal, expansin del volumen de lquido extracelular, aumento de la actividad del sistema nervioso simptico. Aumento de las RP: -aumento del PNHipof--> aumento de la sensibilidad (CA, angitonsina II, vasopresina, endotelina...) -aumento del SRAA: disminuyen los vasodilatadores: PG, bradiquinina NO El metabolismo anormal no es fundamental en la patogenia de la HTA renal parenquimatosa 24

La capacidad de eliminar NO disminuye a medida que se van destruyendo las nefronas. Para resumir, los mecanismos que actan son: retencin de Na+ SRAA Aumento del sistema nervioso simptico IRC con HPTH secundario con hipercalcemia--> se produce vasoconstriccin porque calcio dentro de la clula --> contraccin.

Aumenta la TAS, no la TAD, por lo tanto hay un aumento de la tesin diferencial. Ejemplos: Si es por una glomerulonefritis o sndrome nefrtico con retencin de sal e HTA: La HTA se produce por expansin de volumen, por lo que se tratar con diurticos (si la IR es moderada con tiazidas y si es grave con furosemida, ya que las tiazidas tienen menor efecto con aclaramientos menores de 30ml/min), y si el aclaramiento es menor de 30ml/min no se usarn ahorradores de K. Si es una vasculitis o una esclerodermia: Estas enfermedades dan zonas de isquemia renal lo que activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona. As el tratamiento ser IECAs o antagonistas de los receptores de angiotensina II. Cuando este tratamiento no es suficiente se aaden diurticos. IRC: los mecanismos son: retencin de sodio, aumento de SRAA, aumento de simptico: vasoconstriccin, hiperparatiroidismo secundario: aumenta el Ca , Epo en tratamiento de la anemia que puede descompensar la HTA, AE artica, TA con diferencial amplia, ritmo nictameral roto. As el tto es: 1. IECAs : evitan progresin renal. 2. Diurtico: segn la funcin renal tiazidas o furosemida. 3. Antagonistas del calcio 4. B-bloqueantes 5. Si es resistente: vasodilatador perifrico: minoxidil; se puede complementar con atenolol 6. Si an as es resistente: furosemida 3 dosis /da, para que as no reabsorba el resto del da. 7. Si llega a IR terminal: dilisis con control de agua y sal. TRATAMIENTO 1.No farmacolgico (para todos) - Control del peso - Ejercicio de forma regular; 20-30 min/da, 4-5das/semana - moderar el consumo de alcohol, como mucho 30 gr de alcohol al da lo que equivale: 60ml de licor, 250ml de vino 700cc de cerveza. - suprimir el tabaco - relajacin - molificaciones dietticas: -control de Na: disminuir la sal (3-6 gr/da); si hiponatremia dar sal en forma de bicarbonato sdico (aumenta Na y pH) -restriccin de cafena - ? Ca - ? K (contraindicado si hay IR) - ? consumo de grasas, sobre todo evitar el consumo de alimentos con grasas saturadas.

25

2.Farmacolgico: Diurticos: - Tiazidas: no tienen efecto si el aclaracin de creatinina es menor de 30ml/min -indicados: ICC, edemas, IR -Contraindicados : DM, gota, hipercolesterolemia. -lavadores de potasio: amilore; se usan en enfermos que toman tiazidas. Estn contraindicados en pacientes con IR por la posibilidad de producir hiperpotasemia. - furosemida (Seguril): cuando hay insuficiencia renal con aclaramiento ? -agonistas: - ? -metildopa, clonidina -estimulan R alfa2 e inhiben la secrecin de catecolaminas -Contraindicaciones: depresin, insuficiencia heptica y anemia hemoltica (clonidina) ? -bloqueantes - Prazosin - indicaciones : hipercolesterolemia - contraindicaciones : hipotension postural ? bloqueantes - Labetalol (? y ? bloqueante) - atenolol y metoprolol (? 1 selectivo) - propanolol (? 2) - practolol (? 1) * Indicaciones : - enf a. Coronarias - taquiarritmias - jaqueca - ansiedad * contraindicaciones: - asma - DM insulino dependiente - bloqueo aurculo-ventricular - ICC - enfermedad vascular perifrica - hipertrigliceridemia) IECAs: - Captopril: produce IR transitoria q se recupera tras la medicacin. -Indicaciones: -ICC -IR -enf vascular perifrica -Contraindicados: -estenosis a. renal bilateral (xq dilata la arteriola eferente ? ? la presin de FG) -deplecin volumtrica -embarazo. Antagonistas del calcio: - Nifedipino, verapamil. - Indicaciones : -enfermedad de las arterias coronarias: son vasodilatadores coronarios -taquiarrtmias 26

-enf vascular perifrica - Contraindicaciones: -bradiarritmias: por tener efecto inhibidor sobre el sistema de conduccin del corazn, sobre todo el verapamil Vasodilatadores directos: - Minoxidil - Hidralacina - Diazoxido - nitroprus iato. Se suelen asociar a ? -bloqueantes, generalmente labatalol (xq dan taquicardia refleja y ? GC) y un diurtico (xq retiene Na) Pauta de tratamiento: Generalmente comenzar con monoterapia y, siu esta no es eficaz se pasa a asociar dos medicamentos; las asociaciones ms eficaces son: - diurticos + beta-bloqueantes - diurticos + inhibidores de la ECA Nunca se deben asociar: - Diurticos y antagomistas del calcio - B-bloqueantes e IECAs 3.Resistencias (HTA no mejorada con tres medicamentos) * Comprobar que no se trata de una pseudorresistencia: falsa HTA por endurecimiento de las arterias de los brazos por lo que el manguito no es capaz de aplastar las arterias para realizar una correcta medicin. Se obtienen falsos valores de 200-220 mmHg; son frecuentes los mareos durante la medicin. Se soluciona midiendo la presin arterial intraarterialmente. * Importante revisar el tipo de teraputica que realiza el paciente porque puede no ser adecuada: - puede que est tomando una asociacin de medicamentos incorrecta; ciertos hipotensores requieren expansin del volumen ( calcio antagonistas); adems nunca hay que asociar diurticos + antagonistas del calcio beta-bloqueantes + IECA - puede que el enfermo no est realizando una dieta correcta con restriccin de sal y dems. Tener en cuenta que la efectividad de los frmacos aumenta con una correcta alimentacin y estilo de vida. * Revisar resto de medicaciones que toma el paciente: -AINEs (aumentan la TA) -Vasoconstrictores: ej. Los usados para la congestin nasal; adems producen dependencia -anticonceptivos orales * Tambin es frecuente que aparezcan resistencias cuando a la HTA se le suma un mecanismo aicional (ej. HTA en la que se superpone una causa vasculorrenal) Si se descartan las cosas antes citadas lo que debemos hacer es sustituir el segundo hipotensor empleado o aadir otro a la asociacin ya formada: - diurtico + beta-bloqueante + vasodilatador directo 4.Emergencias y urgencias hipertensivas: - encefalopata: - eclampsia - feocromocitoma - exceso de CA por drogas - HTA maligna acelerada 27

Hemorragia intracraneal subaracnoidea ACVA , EAP Insuficiencia del VI

HTA renovascular Epidemiologa 30 % HTA maligna; 20% triple medicacin; 30% HTA con enfermedad vascular oclusiva perifrica; 5% asociado a enfermedad de arterias coronarias. Etiologa : Ateroma (80%), displasia fibromuscular (35%), traumatismo, embolia, aneurisma disecante, neurofibromatosis, arteritis de Takayasu, obstruccin aterosclerosa de la arteria renal. Ateroesclerosis: provoca estenosis de arterias renales: unilateral: HTA renovascular Bilateral: HTA renovascular y nefropata isqumica.

Displasia fibromuscular: - fibroplasia medial (65%): en angiografa imagen en collar de perlas (sacacorchos) - fibroplasia perimedial (25%): imagen angiogrfica similar pero ms atenuada. - Diseccin media (5%) - Hiperplasia de la media y fibroplasia ntima (5%): estenosis importante ( no en collar) HTA ESENCIAL 29 67 12 7 10 38 7 15 7 42 ATEROMA 7 58 2 39 23 17 41 80 14 88 DISPLASIA FM 10 41 16 13 19 11 57 80 17 71

Raza negra Historia familiar Edad de comienzo: - < 20 aos - > 50 aos Duracin < 1 ao Obesidad Soplo abdominal Renina alta Hipo K+ < 3,4 mEq/L Fumadores Fisiopatologa:

(TA=GCxRP) ? GC: En la HTA inicial se retiene sal (+ a > IR), hay expansin del volumen extracelular, y aumento del tono simptico. ? RP: En la HTA establecida. Por el peptido natriurtico hipofisario, aumento de la sensibilidad a catecolaminas, angiotensina II, ADH, endotelina. Y aumenta el sistema renina-angiotensinaaldosterona), por la ? vasodilatadores (prostaglandinas, bradiquinina, y NO) El metabolismo del sodio es importante en la HTA y el 80% de las IRC tienen HTA. Goldblatt ( 1934) Ante la isquemia las cels del aparato yuxtaglomerular liberan renina? Agt II ? aldosterona (retiene sodio y agua en el tbulo distal = ? TA) Esto puede dar dos tipos diferentes de HT:

28

A: HTA vasoconstrictiva : (estenosis a. Renal unilateral con rin contralateral normal) El rin contralateral va a eliminar el exceso de agua y sodio. Por lo que va a seguir elevada la renina (el sodio hace feed back negativo) producindose vasoconstriccin. B: HTA volumtrica: (estenosis bilateral o unilat con rin contralateral anormal) La retencin de agua y sodio disminuye la concentracin de renina ? ? tono vascular. Volumen expandido. Otros datos a tener en cuenta son: Si hay hiperparatiroidismo con calcio elevado ? contrae En anemias tratadas con EPO ? aumenta el hematocrito y con ello el volumen. Control con IECA disminuira la filtracin glomerular. Clnica : De la enf causante: <25a (lo ms frecuente es la displasia fibromuscular),>50a (ateroesclerosis). De la propia HTA: HTA acelerada brusca sin H familiar (la TA diferencial es alta, ya que la TAD no est aumentada y por la tarde la TA es mayor que por la maana), con retinopata gr. III-IV, evolucin corta (<1a), empeoramiento reciente de la funcin renal, resistencia a tto habitual, soplo sistlico abdominal (ej hipogastrico), ateroesclerosis en otros rganos, EAP recurrente. Osteodistrofia renal, acidosis metablica. Otras enfermedades asociadas (DM, gota) Diagnstico : 1.Diagnstico inicial a) ? renina (>1,5-2 veces en una a. Renal que en la otra) Se mira tras 3dias sin sal en la dieta y furosemida la noche antes (? volumen sanguneo ? estimula la secrecin de renina ) o tras captopril (IECA) que tambin la estimula. 2.Test de lateralizacin b) Renograma con TC99 DTPA (antes y despus de captopril) ? la captacin en el lado estenosado. c) Urografa iv (se ve atrofia renal, tarda ms en llegar contraste al rin afectado (? FG) pero retiene luego ms contraste (? reabsorcin, hendiduras pielo caliciales y/o ureter)) d)Angiografa Ao-renal (identifica la estenosis, su grado y la enfermedad subyacente: ateroesclerosis (ms frecuente en >50a ) o displasia fibromuscular (<25a), adems permite realizar una angioplastia intraluminal terapetica) e)Eco-Doppler 3.Pruebas para deteccin: a. Visualizacin del rbol arterial: angiografa renal convencional, angiografa renal iv con sustraccin digital, eco-doppler, angiografa por RM, angiografa por TAC helicoidal. b. Actividad funcional: renograma con captopril 4.Estrategia diagnstica a. Invasiva: angiografa directa: HTA maligna, IR tras IECAs, soplo abdominal o en flanco, enfermedad vascular oclusiva perifrica. b. No invasiva: Eco-doppler y/o renograma con IECAs: HTA < 30 y >50, rin pequeo unilateral, empeoramiento imprevisto de HTA o funcin renal. Tratamiento: 1. Angioplastia transluminal percutnea, 29

2. Ciruga (nefrectoma, revascularizcin renal: resecciones vasculares, reimplantes, by-pass...), 3. Mdico (slo si los anteriores estn contraindicados (propanolol {? -bloqueante}, ? -metildopa, captopril) a. Estenosis unilateral: ciruga, angioplastia (slo estenosis parcial en la parte media) b. Estenosis bilateral: -< 60 aos e HTA refractaria o ? imp de la funcin renal o por frmacos o por severidad de la IR: ciruga. -angioplastia si lesin parcial no oclusiva. -alto riesgo quirrgico: IECAs + dirurtico (furosemida) si TA y FG mantenidas. c. Ancianos con alto riesgo quirrgico o rechazo de otros tratamientos: renograma con captopril para ver reduccin funcional, si hay hipofiltracin usar antagonistas del calcio ( relaja arteriola aferente) d. Ateroesclerosis o estenosis unilateral en < 60 aos: ciruga e. Displasia fibromuscular: rara vez obstruye totalmente la arteria: angioplastia o ciruga

NEF 8, 9 y 10. FRACASO RENAL AGUDO

Fracaso renal agudo (FRA) Es el descenso brusco (en horas o das) de la funcin renal, secundario a otra patologa y potencialmente reversible. (Nota: aunque he visto usado como sinnimos IRA y FRA en clase dijeron: una disminucin del filtrado renal de 120 ml/min a 40ml/min es una IRA, pero si duplica la creatinina o el filtrado llega a ser menor de 5ml/min estamos ante un FRA.) Analtica: Provoca retencin de agua, creatinina, azoemia, aumenta la caliemia, fosfatemia y disminuye la natriemia, calcemia y la magnesemia, tb hay acidosis metablica, hiperuricemia. Epidemiologa : La prevalencia es mayor intrahospitalaria (2-5%), siendo el 50% iatrogno. 1. FRA prerrenal: (las causas subrayadas son las ms frecuentes) a) Por disminucin de la volemia : Perdidas externas [hemorragias, deplecin salina (digestiva: vmitos, diarreas, fstulas), cutneas (FQ, calor, quemados, traumas), renales] , Redistribucin interna [hipoalbuminemia (hepatopatas, sndr. Nefrtico, sprue), lesiones de tejidos (sndr. de aplastamiento, quemados, pancreatitis) acumulo en el tercer espacio] b) Disminucin de la volemia efectiva: Bajo gasto cardaco [IC (lesiones cardiacas o miocrdicas ej. IAM), arritmias, HTpulmonar, embolismo pulmonar, ventilacin mecnica] , Por aumento de la capacidad vascular [septicemias, FAV] c) Disminucin de la presin global de FG: Por oclusin arterial [Tromboembolismo bilateral, o unilateral en rin nico, aneurisma de las a. Renales] Vasoconstriccin renal [alfa agonistas (NA, dopamina, feocromocitoma), no conocidos (toxemia gravdica, sindr. hepatorenal)] , 30

Por interferencia con la auto regulacin renal (entre 70-160 mmHg) [AAS (inhibicin de prostaglandinas renales), IECAs (captopril, enalapril]) Son todas alteraciones funcionales, por lo que si se corrige la causa se recupera .(CTO:7080% reversibles) Al principio disminuye el flujo sanguneo renal, lo que provoca vasodilat. de la arteriola aferente y vasoconstr. de la eferente aumentando as la fraccin de filtracin. (pero a la larga es perjudicial, porque entre otras cosas disminuye an ms el flujo que llega al tbulo) 2. FRA renal (parenquimatoso): Hay alteracin morfolgica [ej en glomrulo (glomerulonefritis), vasos (esclerodermia o vasculitis necrotizante), tbulos (isquemia, pigmentos, protenas o cristales intratubulares, necrosis tubular ) , intersticio renal (nefropata intersticial)] que da descenso agudo de l FG ? uremia, con/sin oliguria. 2.1)Necrosis tubular aguda: ( Responsable del 75% de los FRA) Suele ser por isquemia renal mantenida (para que llegue a dar necrosis de las clulas del tbulo renal), tambin por nefrotoxinas: [aminoglucsidos, metales, solventes, contrastes Rx, cisplatino], lo favorece la edad, la deshidratacin y enf. Renales subyacentes y es propia del enfermo hospitalizado . Se previene con una buena hidratacin precoz, con el uso de manitol y si das contraste usando amlodipino (Ca antagonista) Pronstico: Mortalidad del 40% por septicemias, hemorragias (por alteracin de la coagulacin), hiperkaliemia, y uremia (estn en orden de importancia). La mortalidad es mayor en el FRA oligrico. Fisiopatologa: BALANCE TBULO-GLOMERULAR: Isquemia ? Uremia prerrenal. {Porque la isquemia o las sustancias nefrotxicas lesionan el TCP y asa de Henle lo que provoca una disminucin de la reabsorcin tubular, as aumentan los solutos en el TCD. Esto llevar a la disminucin del flujo renal (para evitar una deplecin de solutos) llegndose as a un aumento agudo de la uremia.}. Como los capilares que vienen de la arteriola eferente no llevan suficiente sangre (por la disminucin del flujo renal anteriormente mencionado) ? necrosis tubular ? obstruccin tubular (porque se desprenden las clulas tubulares)? ? la fuerza de filtracin (porque el aumento de la presin intratubular, se opone al filtrado glomerular)? Retrodifusin. ? necrosis cortical parcelar (ya es irreversible y cursa con trastornos de la coagulacin) ? necrosis cortical difusa. Adems disminuye el FGR/nefrona: (porque ? el coeficiente de filtracin al bajar la permeabilidad capilar.) y la superficie filtrante (por contraccin mesangial ante la activacin desde la mcula densa del sist. Renina-angiotensina-aldosterona) Fases: 1. Inicio: con analtica de orina intermedia entre FRA prerrenal (Na bajo en orina 10-20 mEq/L) y la de NTA (O urea/Purea <10) ? 2. Oliguria: Solo aparece en 2/3 de las NTA. En las no oligricas, el pronstico es mejor y el manejo ms sencillo. La analtica de orina refleja el dao tubular ( ? Ourea , ? Ocreatinina y ? ONa) ?

31

3. Diuresis ineficaz (aprox. 10 das) El volumen urinario va poco a poco aumentando, pero las cifras de urea y creatinina sricas siguen aumentadas debido al balance tubulo glomerular. (as que sigue alta la azoemia y existe peligro de deplecin hidrosalina) ? 4. Diuresis eficaz: se normaliza la azoemia, pero el FG est disminuido (25-30%). ? 5. Recuperacin. Requiere semanas o meses. Clnica: Aparte de lo mencionado en las fases de la NTA, la clnica es la propia del aumento agudo de la uremia.: gastrointestinal ( gastritis, lcera pptica, pancreatitis, colitis, hemorragias y ? hnas : secretina, gastrina, GIP, CCK) , pulmonares (hipoxemia {por edema pulmonar, ? permeabilidad alveolo capilar}, pleuritis urmica {por infecciones, hemorragias y distres respiratorio}) cardacas (HTA {por aumento del GC, del vol del LEC y de las resistencias perifricas} hipotensin (por sepsis y deplecin hidrosalina), pericarditis urmica y arritmias (por hiperkaliemia e hipocalcemia) neurolgicas (encefalopata urmica {Es indicacin absoluta de dilisis y puede llevar a alt sensorio- motriz y de la funcion intelectual? alt muscular, tetania, convulsiones ? coma y muerte.) hematolgicas: anemia {se diferencia de la IRC en que el Hto se mantiene al principio}, leucocitosis con leucopenia, trast de la hemostasia. Tto : Como revierte de forma espontnea en 2-4 semanas el tratamiento se centrar en prevenir la uremia aguda mediante nutricin (control hidroelectroltico, restriccin proteica, adecuado aporte calrico y vitamnico (para evitar el catabolismo proteico), controlar la hiperkalimia (ver tto del FRA) y dilisis. 2.1) Otras:
? ? ?

Lesiones glomerulares [GN aguda, GNRP, nefritis lpica, sd. Good pasture, sd. Nefrtico] Lesiones tubulointersticiales [pielonefritis agudas, nefritis intersticial lpica, rechazo de transplante renal, linfomas] Nefropatas vasculares [embolismo arterial, trombosis a.renal, ateroembolismo, trombosis v. Renal, Sd. Hemoltico urmico, PTT, esclerodermia, HTA acelerada, vasculitis].

3. FRA postrenal (10%) Por alteracin en el tracto urinario Lesiones ureterales intrnsecas (litiasis renal, cogulos, necrosis papila, TBC, hongos, tumores uroteliales) Lesiones ureterales extrnsecas (tumores de la vecindad {tero, prstata, vejiga, colon..}, fibrosis retroperitoneal, ligaduras accidentales), Lesiones vesicales (por hiperplasia, ca prstata, disfuncin neurgena, rotura) Lesiones uretrales (traumatismos, tumores) Fisiopatologa del FRA Isquemia ? Flujo tubular lento. Necrosis (txica, isqumica) ? desprendimiento de clulas tubulares (obstruyen la luz) ? Aumenta la presin intraluminal ? disminuye el FG. Tanto la isquemia como la necrosis provocan extravasacin de lq. Intratubular al intersticio: 32

-edema ? comprime vasos intra renales (mayor isquemia) distiende la cpsula ? dolor sordo bilateral. -prot. De Tam-Horsfall extravasada ? reaccin inflamatoria local. Diagnstico y Tratamiento Anamnesis : Lo ms frecuente es prerrenal y renal. ? Analtica: sangre: Anemia (hemoltica microangioptica), trombocitopenia (SHU, HTA maligna, trombosis vasculorenal, sepsis + CID), leucocitosis. hemo/ urocultivo (FRA secundario a sepsis, ITU secundaria a obstruccin) ? Rx: torax (estado cardiovascular), abdominal (para ver el rin: tamao, forma, litiasis). ? ECO renal. ? Istopos, arteriografa renal (obstruccin de la arteria renal, microaneurismas en la PAN), venografa (trombosis de la a. Renal)
?

IRC (Insuf. renal crnica): Riones disminuidos ; FRA: Agrandados (Lo normal: Altura rion = 3,7 X altura L2). ? Prerrenal: Dx: FC, PA, PVC (ndice del volumen circulante eficaz), Pvv yugular, ECG, hidratacin (sequedad...) ? Renal: Dx: Sedimento urinario (la necrosis da descamacin de las clulas epiteliales, no aparece hematuria, ni leucocituria), eco-doppler (flujo renal) , biopsia (filia la causa. Porque algunos casos de vasculitis o lesiones glomerulares agudas permiten hacer un tto agresivo rpido antes de que aparezcan lesiones irreversibles.) Si hay manifestaciones extrarrenales, hay que pensar en enfermedades sistmicas ej. vasculitis. Osm/densidad NTA IRA establecida FRA funcional preRn < ? Sodio Ourea/Purea Ocreatinina/Pcreatinina Fraccin Sedimento + de Excrecin Na < < < Cilindros ? Hialinos < Cilindros ? ? ? Granulosos (marrn turbios)

? Postrenal: Exploracin: descartar globo vesical, tacto rectal, exploracin ginecolgica, imagen (ECO, pielografia retrgrada que se puede completar con urografa de perfusin, cistoscopia) Complicaciones
?

INFECCIONES: 60% de las muertes por complicaciones. La uremia alta hace que suba menos la temperatura (menos fiebre) y que haya menos leucocitosis y menos desviacin izquierda. Lo diagnostican los hemocultivos, cultivo de exudados, Rx torax. Hay que evitar catteres innecesarios. (ej subclavia: cambiarlo si lleva mucho tiempo), o retirar la sonda vesical si hay oliguria.) CARDACAS: Edema agudo de pulmn, arritmias. PULMONARES GASTROINTESTINALES: Nauseas y vmitos por hiponatremia, hemorragias, lceras de estrs. SNC: Generalmente por patologa cerebral previa. Se debe a la hiponatremia. 33

? ? ? ?

Profilaxis 1) Identificar enfermos con alto riesgo ? Pacientes con IRC con creatinina >2mg %, ? Ancianos (2/3 de ellos disminuye el filtrado 0,75 ml/ao. Adems tienen menos musculatura as que segregan menos creatinina y por ello estimar su funcin renal es confuso Clcreatinina={[140edad]Peso / Pcreatininax72}x(0,85 si es en mujeres) ? Deplecin del volumen i.v., diabticos, amiloidosis, mieloma mltiple (proteger el rin antes de ciruga o FA nefrotxicos) 2) Evitar factores etiolgicos a) La disminucin del volumen intravascular (hemorragia {shock}, g.i., piel {quemados}, poliuria, cavidades {ascitis, derrame}, edema, rabdomiolisis), la insuficiencia cardaca (congestin, IAM, arritmias, taponamiento ) o la disminucin del tono vascular (sepsis, sd. Hepato renal, hipotensores, shock anafilctico) provocan ISQUEMIA. Tratamiento: etiolgico y provocar poliuria : furosemida (PCr x100)mg o manitol al 20% (mx 1gr/Kg a la sem). Con reposicin hidroelectroltica 500cc de salino isotnico (comenzar con 50cc en la 1 hora y 20cc en las siguientes para conseguir una diuresis de 40200ml/h. Reponer diuresis con glucosalino + 2mEq ClK/l) b) Txicos ? endgenos: o mioglobina (mioglobina, Hb + hipotensin ? FRA, o oxalato clcico (en sujetos que toman mucha vit C), o cido rico (citotxicos? lisis celular ? hay que eliminar el cido rico, que puede precipitar en los tbulos. Alcalinizando la orina y favoreciendo la diuresis) ? exgenos: o aminoglucsidos (Sobre todo en ancianos o IRC. Es una molcula catinica que se deposita en los tbulos y compite con otros cationes por lo que los antagonistas del calcio del tipo verapamil previenen su FRA. Tambin lo previene el HCO3 -, y hay menor riesgo si se da en dosis nica), o contraste radiolgico (Provoca vasoconstriccin sobre todo en DM. Los no inicos son menos txicos al igual que la angiografa con RNM y gadolinio, pero son ms caros. Se previene provocando poliuria slo con salino, ya que si se usa furosemida puede favorecer el FRA), o anfotericina B, citotxicos (Se usan por ejemplo en los trasplantes de mdula. Se previene el FRA provocando poliuria, unos 4 l/d), o AINES (sustituir por otros antiinflamatorios), o ciclosporina y tacrlimus (usados en el trasplante renal) c) Obstruccin: Es intratubular. Por oxalato clcico, cido rico, linfomas, FA (aciclovir, sulfamidas, antiVIH) Hay que provocar poliuria para eliminar los cristales (con furosemida, manitol) d) Infecciones: Porque provocan hipotensin o por colonizar el rin. e) Inmunolgico.

34

Tratamiento a) Mdico:
?

DIETA: 25-35 Kcal /Kg/d; 0,6-1,5 g de protenas /Kg/d; 3-5g de HHCC /Kg/d; 30-50% de las caloras en lpidos (0,5-1,5g/Kg/d) pero si TG > 350mg/dl no damos lpidos; vitaminas y elementos . ALTERACIONES HIDROELECTROLTICAS: Reponer las prdidas en la siguientes 24h, normalizando el volumen, composicin y tonicidad del LEC. -Hipovolemia ( Tratar y luego si la diuresis es < 100ml /h ? furosemidad (y dopamina: ojo con sus efectos txicos)). -Edemas (balance negativo diario). -Alteraciones electrolticas (ej ? Na, Ca, ? K, Mg, P. ? Rin artificial). -Acidosis metablica (Usar bicarbonato o acetato)

AJUSTAR LAS DOSIS DE LOS FRMACOS SEGN EL FRA.

Si la diuresis est conservada (>10ml/min) y el catabolismo es ligero ? dieta y tto hidroelectroltico. b) Sistemas mecnicos para purificar la sangre: HEMODILISIS: Generalmente es intermitente . Tambin llamado rin artificial. Cura rpidamente, pero al hacer la ultrafiltracin produce hipotensin (sobre todo en shock sptico). Y esto es un dato importante a valorar.
?

HEMODIAFILTRACIN: Es continua y tiene la ventaja de no producir hipotensin. As es mejor por ej en fracaso multiorgnico que necesitaran mucha adrenalina, noradrenalina... para mantener la TA en la hemodilisis intermitente. Al dializar las citokinas consigue una mayor supervivencia cuando el paciente las tiene elevadas. Pero tiene la desventaja de necesitar sangre heparinizada las 24h debido a la circulacin extracorprea, y esto es un problema en caso de hemorragia. A veces se intenta solucionar con lavados peridicos. Adems ha de estar en UCI para vigilancia las 24h.
?

ULTRAFILTRACIN ON LINE: En tres horas ultrafiltra 18 l y fabrican ellos mismos LEC. Se ha visto til en septicemia terminal.
?

CAPD (DILISIS PERITONEAL): Se coloca un cateter en el peritoneo y se introducen 2 l de un lquido similar al LEC. Que se va contaminando con solutos y luego se saca y se vuelve a introducir peridicamente. Apenas se usa, salvo en nios porque en ellos la hemodilisis es ms compleja al ser sus vasos de menor calibre. En la Paz no se usa.
? ?

OTROS:

? Hemoperfusin: Se usa para txicos (frmacos en general, barbitricos, digoxina, meprobamato, setas, tricloro etanol, salicilatos, antidepresivos tricclicos, en coma heptico). Usa cartuchos de carbn activado o resinas. ? Plasmafresis: En trastornos inmunes importantes (ej lupus, sd. Hemoltico urmico, rechazo agudo importante postransplante) 35

? Inmunoabsorcin : Plasmafresis que pasa el plasma por cartuchos especializados ej para retirar el Br. Es muy caro. Diferencias entre los sistemas: Dilisis: Los solutos pasan por concentracin. Conveccin: Pasan a travs de una membrana muy permeable sin presin. Ultrafiltracin: Salida de agua y solutos por presin. Plasmafresis: Tambin retira protenas. Hay que reponerle el plasma. Tratamiento especfico por tipo de FRA
a) PRERRENAL

Hay que controlar la PVC ? si es necesario expandir el volumen [con sangre, suero... segn patologa. ? Si diuresis horaria ? y PVC (N) o ? [el volumen circulante eficaz ? ] ? seguir perfusin. ? Si es un fracaso funcional: ? ar diuresis [furosemida 120-140 mg iv.]y corregir el balance electroltico. ? Si el enf no responde y tiene ? PVC, algn crepitante... ? no sobrecargar ms al enf se puede tratar de un FRA parenquimatoso.
b) RENAL
?

Hemodilisis, hemofiltracin continua, dilisis peritoneal (Si fallan las medidas conservadoras). Si glomerulonefritis o vasculitis: esteroides, alquilantes, ciclosporina, plasmafresis. Tto de soporte : Dieta (disminuir el catabolismo al mnimo). Si ? la caliemia: hay que -evitar la toxicidad cardaca (gluconato 10-30 ml al 10% en 1-5min cloruro clcico) y

-redistribuir el K+ (para que entre en la clula) [catecolaminas. Suero glucosado + insulina] -favorecer la prdida : diurticos de asa, dilisis y resinas de intercambio inico. Si adems hay acidosis, usaremos bicarbonato sdico. Disminuir la natriemia y evitar sobrecarga de volumen: restriccin hdrica, diurticos y restringir la sal en la dieta Controlar la acidosis metablica, la anemia (EPO, trasfundir) c ) POSTRENAL A veces se hace nefrostoma (para evacuar la orina retenida) 36

NECROSIS TUBULAR AGUDA. NECROSIS CORTICAL.

La necrosis tubular aguda (NTA) representa alrededor del 70% de los casos de IRA renal. Su aparicin guarda relacin con ciruga o traumatismos (60%), trastornos mdicos diversos (30%) o procesos obsttricos o ginecolgicos (10%). La isquemia renal mantenida o la lesin txica directa por sustancias exgenas o endgenas ocasiona necrosis de cls. tubula res renales, con un grado de afectacin variable desde lesiones mnimas hasta la necrosis de la corteza renal en mayor o menor extensin (necrosis cortical).

NECROSIS TUBULAR AGUDA

Etiologa
Los factores asociados a la IRA por necrosis tubular son:
?

Isquemia renal - cualquier alteracin hemodinmica que origine IRA prerrenal - isquemia renal asociada a lesiones vasculares, glomerulares o intersticiales.

Nefrotoxinas ? Exgenas:

antibiticos (aminoglucsidos, anfotericina B, aciclovir, pentamidina) contrastes radiolgicos anestsicos AINES disolventes de grasa (tetracloruro de carbono, tolueno) quimioterapia antitumoral (cisplatino, metotrexato) inmunodepresores (ciclosporina A) metales pesados (mercurio, arsnico) ? Endgenas:

rabdomiolisis con mioglobinuria hemlisis con mioglobinuria ictericia hiperuricemia hipercalcemia otros: cadenas ligeras, oxalato.

Fisiopatologa
La hipoxia tisular ocasionada por la hipoperfusin renal origina alteraciones en el epitelio de los tbulos renales, en las clulas musculares lisas de los vasos y en las clulas endoteliales, y estas lesiones se acentan durante el periodo de hipoperfusin renal. La recuperacin del FSR despus del episodio isqumico inicial no se acompaa de la normalizacin de la circulacin intrarrenal, que persiste comprometida, sobre todo en la medular externa, donde suelen encontrarse las lesiones tubulares ms evidentes y se aprecia la congestin de los vasos rectos. En las clulas, la hipoxia origina el agotamiento del ATP y con ello la energa necesaria para el funcionamiento de los mecanismos de transporte de membrana y mitocondriales, produciendo acidosis 37

intracelular y un aumento de los iones calcio. Se produce hinchazn celular, ruptura del citoesqueleto y de las molculas de adhesin celular y finalmente la activacin de enzimas fosfolipasas y proteasas. La reperfusin posterior aumenta las lesiones con la generacin de radicales libres de oxgeno y la infiltracin de leucocitos. Lesin renal aguda

Nefropata vasomotora

Necrosis tubular

? Flujo sanguneo renal

? Kf

Obstruccin tubular

Retrodifusin del filtrado

? Filtrado glomerular La persistencia de un FG disminuido en la NTA no tiene una fcil explicacin, y a ello pueden contribuir cua tro factores diferentes actuando en mayor o menor proporcin: 1) Obstruccin tubular

La necrosis del epitelio tubular y su desprendimiento en la luz de los tbulos junto con la protena de Tamm- Horsfall, secretada por la porcin ascendente del tbulo distal, da lugar a la formacin de cilindros celulares que obstruyen la luz de los tbulos renales. Esta obstruccin originar un aumento de la presin hidrosttica intratubular, que se transmitir al espacio de Bowman, disminuyendo el FG. 2) Difusin transtubular

Parte del ultrafiltrado glomerular atraviesa los epitelios lesionados o bien sale al intersticio renal a travs de las zonas de rotura de la membrana basal tubular y origina edema intersticial, que drena a la circulacin por los linfticos y los capilares. 3) Disminucin del flujo sanguneo renal (FSR) Aunque el FSR disminuye en la fase inicial de NTA, hay una recuperacin parcial a las 2448 horas que, sin embargo, no se traduce en la reanudacin del FG. Esta disociacin entre el FSG y el FG se explica por una disminucin importante de la presin hidrulica de filtracin, que se asocia a vasoconstriccin persistente de la arteriola aferente del glomrulo, acompaada o no de vasodilatacin de la arteriola eferente. Se ha sugerido el papel mediador de ciertas sustancias como las endotelinas, el dficit de prostaglandinas renales, la angiotensina II o, incluso, la existencia de sensores para solutos (sodio o cloro) en la mcula densa, que pondran en marcha un sistema integrado de retroalimentacin tbuloglomerular que reducira el FG (equilibrio tbulo-glomerular). 4) Disminucin de la permeabilidad de la membrana glomerular

38

A cualquier nivel de presin hidrosttica capilar, la cantidad de filtrado formado es proporcional al coeficiente de ultrafiltracin (K f) de la membrana glomerular. La alteracin de la membrana causada por la isquemia o por nefrotoxinas puede originar una importante reduccin he dicho coeficiente y, por consiguiente, tambin de la tasa de FG. Otra posible explicacin sera la disminucin del rea filtrante en relacin con las propiedades contrctiles de las clulas del mesangio glomerular. Estos mecanismos no son excluyentes entre s y es posible que varios de ellos acten simultneamente. Anatoma patolgica Los riones de los pacientes con NTA estn aumentados de tamao como consecuencia del edema intersticial y, al corte, la unin corticomedular aparece congestiva, en contraste con la corteza, que est plida. En el estudio microscpico se comprueban escasas alteraciones vasculares y glomerulares, y llama la atencin la ausencia de llenado de los capilares glomerulares, con mnimas alteraciones del endotelio y, en ocasiones, restos de fibrina. Los vasos rectos en la mdula renal aparecen congestivos. Las lesiones ms evidentes aparecen en los tbulos renales y se caracterizan por la prdida del borde en cepillo del epitelio tubular proximal, lo que hace que se asemeje al del tbulo distal (distalizacin). Existen zonas de desprendimiento de clulas epiteliales con la membrana basal al descubierto, sin que sea recubierta por nuevas clulas (fenmeno de no reemplazamiento). En los tbulos distales las luces estn ocupadas por cilindros celulares y en el intersticio existe edema. En la NTA de causa isqumica las lesiones son mltiples, focales y de distribucin irregular en los tbulos proximal y distal, mientras que en la provocada por nefrotoxinas son ms amplias y confluentes, pero se localizan en el tbulo proximal, con preferencia en su porcin recta.

Evolucin
En la evolucin de la IRA por NTA se reconocen tres periodos: a) Perodo de inicio

Comienza con la isquemia renal o la exposicin a nefrotoxinas, y se extiende hasta la aparicin de la uremia aguda. Esta fase suele ser de corta duracin (horas o algunos das), aunque en circunstancias especiales puede ser ms prolongada (intoxicacin por tetracloruro de carbono y otros solventes orgnicos) b) Perodo de uremia

Casi siempre se acompaa de oliguria, si bien cada vez son ms frecuentes los fallos renales con diuresis conservada. La duracin de este periodo suele ser de 10-20 das y, en casos excepcionales, de semanas e incluso meses. En esta fase aparecen todas las manifestaciones clnicas y las alteraciones analticas descritas en la IRA, que requieren controles frecuentes para comp robar su progresin e instaurar el tratamiento adecuado. La mayor tasa de mortalidad ocurre en este periodo. c) Recuperacin

Se inicia cuando la diuresis se incrementa hasta un nivel suficiente para evitar que sigan aumentando la urea y la creatinina sricas. La diuresis puede aumentar en forma paulatina, de da en da, o bruscamente de un da para otro y producir poliuria superior a 4-5 L/da. En los das iniciales esta poliuria se debe a diuresis osmtica por los solutos retenidos, pero cuando se prolonga puede 39

estar inducida por la reposicin excesiva de agua y sal. En este periodo pueden producirse importantes trastornos hidroelectrolticos. Incluso una vez normalizadas las cifras de urea y creatinina sricas, la funcin renal no se ha recuperado por completo y el FG contina disminuido, elevndose lentamente a lo largo de varias semanas e incluso meses. Tambin son frecuentes otras alteraciones de la funcin renal, como prdida de la capacidad para concentrar la orina o defectos de acidificacin urinaria. Por ltimo, se debe aadir que algunos pacientes con NTA no llegan a recuperar la funcin renal (aproximadamente el 5%).

Diagnstico diferencial
Se hace por los ndices urinarios: Prerrenal Osmolaridad urinaria (mOsm/kg) Osmolaridad urinaria/ plasmtica Urea urinaria/ plasmtica Creatinina urinaria/ plasmtica Sodio urinario (mEq/L) FE de Na (fraccin de excrecin) (%) ? ? ? ? ? ? 500 1,3 8 40 20 1 NTA ? ? ? ? ? ? 350 1,05 3 20 40 1

Pronstico
El pronstico de estos pacientes contina siendo bastante sombro, a pesar de los avances logrados en el diagnstico y el tratamiento, con una tasa de mortalidad del 40-50%. La mortalidad guarda una relacin directa con la gravedad de la enfermedad de base, y la causa directa de la muerte est ms relacionada con sta que con la uremia aguda. El pronstico es mejor en los casos de NTA con diuresis conservada que en los que cursan con oliguria o anuria.

NECROSIS CORTICAL
Consiste en la destruccin de la corteza renal. La necrosis cortical puede ser total o parcelar, afectando en este ltimo caso slo algunas porciones de la corteza. Es una enfermedad relativamente rara, responsable del 1-2% de todas las IRAs

Etiologa
La gran mayora de los casos de la necrosis cortical estn relacionados con el embarazo o con complicaciones derivadas de ste, como: - hematoma retroplacentario - toxemia gravdica - hemorragia postparto - sepsis puerperal - aborto (espontneo, provocado o sptico). En muchos de estos procesos se producen CID y vasoespasmo, que son los principales mecanismos patognicos de esta enfermedad.

40

La necrosis cortical tambin puede aparecer tras todo tipo de sepsis graves, quemaduras, hemlisis masivas (en particular postransfusionales), politraumatismos, episodios de deshidratacin infantil y rechazo hiperagudo de trasplantes renales. Existen txicos capaces de producir necrosis cortical, entre los cuales destaca el etilenglicol, las pirazolonas, el fsforo o el veneno de serpiente.

Anatoma patolgica
Durante la fase aguda, los riones tienen un tamao normal y en la corteza se observan zonas grisceas necrticas que pueden afectar a su totalidad o bien tener un carcter focal (necrosis cortical parcelar). La zona medular se encuentra respetada, y a menudo se encuentra congestin vascular. Microscpicamente se comprueba la destruccin completa de las zonas afectas, con necrosis de los glomrulos, del epitelio tubular y de las arterias de pequeo calibre. Con frecuencia pueden hallarse trombos de fibrina en los capilares glomerulares y ocluyendo la luz de los vasos, que son la traduccin histolgica de la CID que acompaa y posiblemente produzca gran parte de los casos de necrosis cortical.

Cuadro clnico. Diagnstico

La manifestacin inicial de la necrosis cortical es la oliguria, que con frecuencia se acompaa de hematuria macroscpica, y que evoluciona rpidamente hacia la anuria completa y la uremia. El diagnstico puede establecerse por ecografa o TAC mediante la demostracin de reas hipoecoicas o hipodensas en el crtex renal. Tras un episodio de necrosis cortical aparecen con frecuencia calcificaciones finas diseminadas por la corteza renal y demostrables radiolgicamente a partir de las 3-8 semanas del inicio de la enfermedad.

Evolucin y pronstico
La evolucin y el pronstico de estos pacientes dependen de la extensin del proceso. Si la necrosis cortical ha sido parcelar, puede observarse una mejora del FG, cuya aparicin es en ocasiones tarda, y a veces slo se manifiesta tras varios mese de dilisis. En cambio, si la necrosis cortical ha sido total y difusa, la prdida de la funcin renal suele ser definitiva y los pacientes requieren tratamiento sustitutivo renal mediante dilisis o trasplante renal.

Tratamiento
Bsicamente no difiere del de la IRA debida a otras causas. Hay que prestar especial atencin al equilibrio hidroelectroltico y al tto. de los posibles trastornos de la coagulacin y de las infecciones asociadas. Aunque es posible observar mejoras tardas del funcionalismo renal la mayora de los supervivientes requieren dilisis de mantenimiento o trasplante renal.

NEF 11 Y 12: INSUFICIENCIA RENAL CRNICA

CONCEPTO La IRC es aquella situacin anatomoclnica que surge como consecuencia de una prdida progresiva e irreversible de la capacidad de los riones para mantener las funciones que le son habituales: ? ? ? Regulacin hidroelectroltica del medio interno. Regulacin del pH y equilibrio acidobsico. Excrecin de productos txicos derivados del metabolismo diario. 41

? Funciones endocrinolgicas (eritropoyetina, vitamina D3 , prostaglandina, sistema reninaangiotensina, etc.). ? Degradacin de protenas de bajo peso molecular.

El deterioro de la funcin renal puede ocurrir por una prdida progresiva del nmero de nefronas o por su deterioro funcional conservando su nmero, o puede ser por una combinacin de ambos. El grado de afectacin global se mide valorando el FG, que expresa la reduccin o deterioro de las nefronas. La funcin renal puede disminuir de forma silente hasta que el FG es de 25 mL/min. Por debajo de estos valores surge una amplia gama de manifestaciones clnicas, ms evidentes cuanto mayor es el deterioro de la funcin renal, provenientes de la afeccin de los distintos rganos y sistemas y que constituyen el sndrome urmico, sinnimo de IRC avanzada. Cuando el FG es inferior a 3mL/min, la situacin no es compatible con la vida. ETIOLOGA La IRC es una enfermedad relativamente frecuente con una incidencia de 150-200 enfermos por milln de habitantes al ao. Las enfermedades que conducen a IRC son muy variadas. Las principales causas han cambiado a lo largo del tiempo: ? ? ? ? ? Nefropata diabtica. Nefropatas vasculares. Glomerulonefritis primarias (sobre todo en hombres). Pielonefritis y otras nefritis intersticiales. Nefropatas qusticas.

PATOGENIA Y FISIOPATOLOGA Las manifestaciones clnicas de la IRC o sndrome urmico son complejas y consecuencia de mltiples trastornos fisiopatolgicos. Los ms destacados son: ? Retencin de productos txicos o toxinas urmicas que en c.n. se excretan por el rin.

? Aumento de algunos productos hormonales en sangre, debido a una hiperproduccin, como sucede con la PTH, o bien por una falta de catabolismo renal de algunas hormonas polipeptdicas como glucagn, insulina, etc. ? ? Menor produccin de determinadas hormonas o metabolitos renales (EPO y 1,25-(OH)2 D3 Cambios adaptativos del rin para mantener la homeostasis del medio interno.

a) TOXINAS URMICAS Se han descrito mltiples sustancias que renen las siguientes caractersticas: a) Se elevan en sangre a medida que se reduce el FG b) Suele existir correlacin entre los niveles de estos txicos en sangre y las manifestaciones clnicas. c) Estn en relacin con el catabolismo proteico, pues es un hecho conocido que las manifestaciones urmicas mejoran al reducir el contenido proteico de la die ta. Los enfermos de IRC terminal suelen estar en balance negativo de nitrgeno por exaltacin del catabolismo proteico, lo que favorece la produccin de toxinas. 42

Sin embargo, no todos estos productos son txicos. El hecho de que las manifestaciones clnicas disminuyan mediante la dilisis indica que el peso molecular de estas toxinas no es muy elevado. Solo molculas con un Pm < 5000 pasan a travs de las membranas de dilisis. Se denominan molculas pequeas aquellas con un Pm < 500, y molculas medias cuando el Pm oscila entre 500 y 5000. Las molculas pequeas son las mejor conocidas, aunque no se ha definido an su papel en la gnesis del sndrome urmico. As, la urea ha sido considerada como el txico de la uremia, aunque existen dudas sobre su toxicidad real. Se la ha relacionado con manifestaciones clnicas tales como cefaleas, nuseas, vmitos, temblores y tendencia hemorrgica. La creatinina no es una toxina urmica importante. Las guanidinas son consideradas como txicos ms potentes, principalmente la metalguanidina y el cido guanidinsuccnico. El mioinositol es retenido en la IRC y se le asocia con la neuropata perifrica. b) INCREMENTO DE HORMONAS EN SANGRE Insulina, glucagn, gastrina, calcitonina y PTH son ampliamente metabolizadas en el rin. La existencia de IRC condiciona su elevacin en plasma, aunque no se conoce su papel patogentico en la uremia. La PTH se eleva en sangre, adems, por el hiperparatiroidismo secundario. Algunos autores la consideran como toxina urmica. Se le ha imputado un papel patogentico en la neuropata perifrica, la encefalopata, la anemia, la miocardiopata y la intolerancia a la glucosa. c) DISMINUCIN DE HORMONAS O METABOLITOS RENALES Lo ms caracterstico es la disminucin de la EPO y de 1,25-(OH)2D3 . El dficit de EPO juega un papel preponderante en la gnesis de la anemia. El dficit de 1,25-(OH)2D3 que conduce a la osteodistrofia renal, surge como consecuencia del dficit de la enzima alfa 1 hidroxilasa, que cataliza la hidroxilacin al metabolito activo de la vitamina D3 . d) CAMBIOS RENALES ADAPTATIVOS A medida que se reduce la masa nefronal se producen una serie de cambios en las nefronas restantes para intentar compensar el dficit ocasionado. Las nefronas experimentan un aumento de volumen, se observan hipertrofias glomerulares y los tbulos se incrementan en longitud y volumen, aunque no de forma homognea. Los principales cambios adaptativos son: ? Filtracin glomerular A medida que disminuye el nmero de nefronas, las restantes se incrementan consid erablemente su FG. En principio compensan el dficit, pero esta misma compensacin favorece su deterioro. El incremento de la FG est en relacin con el aumento del FSR. ? Excrecin de sodio Los enfermos con IRC a pesar de la reduccin importante de FG mantienen de forma aceptable el balance de sodio, aumentando la fraccin de excrecin de sodio en las nefronas funcionantes. Este mecanismo adaptativo se atribuye a cambios en el volumen intravascular, posiblemente mediado a travs de la hormona natriurtica, elevada en la IRC. No obstante, la capacidad renal para el manejo del sodio est limitada. La respuesta renal a una sobrecarga salina es limitada, pues tarda ms en eliminarse que en c.n. y puede provocar expansin del volumen extracelular; la restriccin brusca de la sal no se acompaa de una reduccin rpida del sodio urinario, necesita bastantes das para conseguirlo. Esta falta de adaptacin rpida puede conducir a deplecin del volumen extracelular. No obstante, a medida que avanza la IRC existe cierta tendencia hacia la retencin de sodio, con el consiguiente balance positivo. Sin embargo, un porcentaje de enfermos, alrededor del 2%, tienen siempre prdida importante de sal. Son pacientes con enfermedad qustica medular, nefritis intersticial crnica o uropata obstructiva.

43

Excrecin de agua

El balance de agua se mantiene hasta niveles muy bajos de funcin renal debido a un aumento progresivo de la fraccin de H2O excretada por las nefronas funcionantes. A medida que disminuye la FG, se produce un estrechamiento de los lmites superior e inferior de la capacidad de excrecin renal de agua. Estos cambios conllevan una reduccin de la capacidad de concentracin y dilucin de la orina, pasando primeramente por la fase de hipostenuria hasta llegar a la isostenuria, en la que la osmolaridad de la orina es constante, similar a la del plasma (300 mOsm/kg). Por esta razn se necesita una diuresis diaria de al menos 2.000 mL para eliminar los 600 mOsm de productos de desecho producidos diariamente. La tasa de excrecin de agua libre es normal, por nefrona, hasta niveles bajos de funcin renal, pero la cantidad total excretada es baja. ? Excrecin de potasio Existen niveles sricos normales y se mantiene el balance diario de potasio hasta estadios avanzados de la enfermedad. Esto implica una marcada y progresiva adaptacin de las nefronas funcionantes, que incrementan la secrecin de potasio. Cuando el FG es <10mL/min su capacidad de excrecin est al lmite. En estas circunstancias una sobrecarga exgena o endgena pueden conducir a hiperpotasemia. ? Equilibrio acidobsico

Las alteraciones del equilibrio acidobase no se presentan hasta que el FG no desciende por debajo del 50% del valor normal. En estos niveles de funcin renal el bicarbonato plasmtico disminuye slo ligeramente, pero el pH no vara por la compensacin respiratoria. Cuando el FG es < 20mL/min aparece acidosis metablica. La disminucin del bicarbonato no llega a ser muy intensa por el tamponamiento de los hidrogeniones por parte del carbonato clcico del hueso. El umbral de reabsorcin del bicarbonato est disminuido por el aumento de los niveles en plasma de la PTH, el incremento de la fraccin de excrecin de Na+ y a la diuresis de solutos. ? Fosfato y calcio La homeostasis del fosfato se mantiene en las primeras fases de la IRC. La reduccin del nmero de nefronas conlleva una tendencia a retener fosfato, el cual provoca, entre otros, un estmulo de la secrecin de PTH por las glndulas paratiroideas. La PTH inhibe la reabsorcin de fosfato en las nefronas, con lo cual se incrementa su eliminacin. Cuando el FG <30mL/min, la compensacin ya no es eficaz y comienza a retenerse fsforo en el organismo de forma progresiva y casi exponencial. El calcio srico tiende a disminuir a medida que se deteriora la funcin renal. La hiperfosfatemia provoca directamente una hipocalcemia; adems, existe una disminucin de los niveles sricos de 1,25(OH)2 D3 que reduce la absorcin de calcio en el intestino. La hipocalcemia se ve compensada por la existencia de una mayor fraccin de calcio inico, favorecido por la acidosis metablica. ? Metabolismo de los HC

Cuando el grado de IRC es avanzado presentan intolerancia a la glucosa por resistencia perifrica a la insulina, las cual depende de alguna toxina pues se alivia con la dilisis. La hiperglucemia no se acompaa de cetosis. Las concentraciones basales de insulina son normales o elevadas y la respuesta a la sobrecarga de glucosa es prolongada. Tanto el nivel de insulina como el de glucagn altos se explican por disminucin del catabolismo renal. ? Tiroides

Aparece disminucin de T3 y T4 por defecto en la conversin perifrica, niveles variables de TSH o disminucin de sta a la administracin de TRH.

44

Suprarrenales

Hay prolongacin de la t1/2 del cortisol plasmtico y alteracin del ritmo cardaco en enfermos en dilisis diurna. ? Gnadas

En el varn suele estar aumentada la LH y la FSH variable. Existe hiperprolactinemia que no guarda relacin con el grado de ginecomastia que algunas personas presentan. En la mujer existe una hiperprolactinemia mayor en las postmenopusicas, los ciclos menstruales mantienen un patrn ovulatorio con cierto grado de insuficiencia del cuerpo lteo. En conjunto, corresponden a trastornos de la regulacin del eje hipotlamo-hipofisario, adems de disminucin en el aclaramiento metablico renal de hormonas hipofisarias. REGULACIN DE SUSTANCIAS POR EL RIN 1. Sustancias eliminadas principalmente por filtracin glomerular (sustancias A, sin regulacin): urea, creatinina y otros metabolitos nitrogenados . Al disminuir el FG su concentracin en plasma y por tanto la concentracin de la sustancia filtrada por el glomrulo. 2. Sustancias en cuya eliminacin interviene activamente la funcin tubular (sustancias C, con regulacin completa): sodio y potasio y otros electrolitos . Se mantienen niveles de eliminacin normales ajustados a la ingesta dentro de lmites amplios, incluso con reducciones muy importantes de la tasa de FG. Ej.: en una dieta fija de 3,5 g de Na+, del 100% del Na+ filtrado, tiene que existir una excrecin del 0,25%. Cuando existe IR avanzada la proporcin de Na+ que debe dejarse escapar tiene que ser del 8%, as se consigue hacer el ajuste, pero a expensas de un aumento del trabajo tubular. Es lo que se llama balance glomerulotubular. 3. Sustancias manejadas de modo intermedio (sustancias B, regulacin parcial): fsforo y calcio. La concentracin de P en el LEC se mantiene constante en estadios iniciales de reduccin del FG, al disminuir su reabsorcin proximal por la PTH. Cuando el FG disminuye a un tercio de lo normal, la adaptacin tubular no es capaz de compensar, aunque no se reabsorbiera nada en los tbulos, y se produce una hiperfosfatemia. Explicacin: el P se reabsorbe en un 85% y se elimina en un 15%. Si en IRC disminuye el FG, disminuye la cantidad de P que llega a los tbulos y si la reabsorcin fuera la normal, la eliminacin sera <15% y por tanto, aumentara el P srico. Para que el equilibrio P x Ca se mantenga constante., al disminuir el Ca, aumenta la PTH que hace disminuir la reabsorcin de P. Este sistema por el cual hay una interaccin entre lo que se filtra y se reabsorbe en el tbulo se llama balance glomerulotubular, mediante el cual si disminuye el FG hay un reajuste en la reabsorcin tubular. PROGRESIN DE LA IRC Los factores secundarios implicados en la progresin de la IRC son los siguientes: ? Hiperfiltracin glomerular

En los glomrulos sanos se producen cambios morfolgicos y funcionales. Los primeros llevan a hipertrofia e hiperplasia de los glomrulos con aumento de las clulas epiteliales y sobre todo de las mesangiales que conducen a la lesin denominada glomeruloesclerosis. El cambio inicial es el aumento del FS renal, como consecuencia de la disminucin del tono muscular de las arteriolas glomerulares. Esta vasodilatacin, ms evidente en la arteriola aferente, conduce a un aumento de la presin intraglomerular la cual provoca hiperfiltracin glomerular, ya que permite que la presin arterial sistmica se transmita a los glomrulos. La hiperfiltracin glomerular provoca un aumento del 45

paso de fluidos y macromolculas a travs de la pared capilar, seguido de una mayor actividad y proliferacin de las clulas mesangiales e incremento de la matriz extracelular. La angiotensina II est implicada en los cambios glomerulares adaptativos, tanto en lo que se refiere a sus efectos hemodinmicos como por su componente de factor de crecimiento. La dieta rica en protenas se considera un factor favorecedor de la hiperfiltracin glomerular al incrementar el FS renal. Por otro lado, la transmisin de la presin sistmica al glomrulo puede provocar lesiones directas sobre los capilares con lesin endotelial y formacin de microaneurismas. La esclerosis glomerular a la que llevan estos cambios glomerulares reduce an ms el nmero de nefronas, lo cual incrementa los mecanismos de hiperfiltracin e hipertrofia glomerular, con lo que se crea un crculo vicioso. ? Lesin tubulointersticial

La presencia de nefropata tubulointersticial crnica es un hallazgo habitual en la IRC. Su importancia se deduce de la buena correlacin entre diversos parmetros histolgicos de lesin intersticial y la reduccin del FG en humanos. Se ha puesto en relacin con el grado de proteinuria y con el cmulo de amonaco en el intersticio, como resultado de los cambios adaptativos de las nefronas sanas. El NH3 estimulara la inflamacin y fibrosis intersticial a travs de la activacin de C3 del complemento por la va alterna. ? Proteinuria

La proteinuria es un factor independiente de progresin de IRC. Los mecanismos propuestos son: 1. El efecto txico sobre clulas mesangiales. 2. El incremento de protenas en los tbulos renales aumenta su reabsorcin y puede ocasionar lesin de las clulas tubulares con liberacin de lisozimas en el intersticio renal. 3. La toxicidad especfica de algunas protenas filtradas, tales como la transferrina, que al metabolizarse en las clulas tubulares liberara el hierro, el cual tendra un efecto txico sobre estas clulas y formara radicales libres. ? Hiperlipemia

La hipercolesterolemia puede favorecer el desarrollo de arteriosclerosis; por otro lado, en la IRC existe en el mesangio un incremento de receptores para la LDL que al unirse a ellos estimulara la proliferacin de las clulas mesangiales y el incremento de los factores quimiotcticos de los macrfagos. ? Marcadores clnicos de progresin de la nefropata Ciertos factores tienen valor predictivo negativo en la progresin de la nefropata. stos son: enfermedad renal poliqustica, proteinuria inicial elevada, niveles ms bajos de transferrina al inicio, raza negra y niveles bajos de colesterol HDL. Existe una serie de factores extrarrenales que de forma intercurrente pueden acelerar la prdida de funcin renal. Son: 1. HTA 2. Obstruccin o reflujo de las vas urinarias 3. Infeccin de la va renal 4. Deplecin hidrosalina 46 5. Disminucin del GC 6. Administracin de nefrotoxinas potenciales (contrastes yodados, AINE, aminoglucsidos) 7. hipercalcemia

CLNICA DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRNICA Fases de la IRC: fase I: FG 50-80 mL/min fase II: FG 25-50 mL/min fase III: 10-25 mL/min fase IV: 5-10 mL/min fase V: <5 mL/min

En las primeras fases de la IRC I y II, la funcin global es lo suficiente para mantener al paciente sin sntomas, aunque la reserva renal puede estar disminuida. Las funciones excretora, biosinttica y reguladora de rin suelen estar bien mantenidas. En la fase III, la FG est entre 20-35% de lo normal y se produc hiperazoemia. Aparecen las manifestaciones iniciales de la IRC. Aunque los pacientes estn relativamente asintomticos en esta fase, la reserva renal est lo suficientemente disminuida como para que ante cualquier estr repentino se comprometa an ms la funcin renal, dando lugar a menudo a signos y sntomas de uremia manifiesta. Si se sigue perdiendo masa renal (nefronas) (fases IV y V), el paciente desarrolla una IR manifiesta Se puede interpretar la uremia como el estadio final de este proceso inexorable cuando todas o casi todas las manifestaciones desfavorables de la IRC se hacen clnicamente evidentes. METABOLISMO HIDROSALINO Y EQUILIBRIO ACIDOBSICO ? Metabolismo del agua y del sodio Se mantiene de forma aceptable hasta las fases avanzadas de la IRC. En condiciones de estabilidad se recomienda que los pacientes ingieran una cantidad de lquidos equivalentes al volumen de orina emitido ms 500cc, con lo que se consigue un balance de agua adecuado. En cuanto a la ingesta de sodio se recomiendan dietas con 50-100 mEq/da, aunque convendra comprobar peridicamente las prdidas de sodio en orina. Si predomina la retencin de agua, como sucede en las fases ms avanzadas, los pacientes pueden presentar hiponatremia; si la retencin de agua y sodio es isotnica se produce una expansin del volumen extracelular, sin cambios en los niveles de sodio srico, que puede ocasionar HTA y edemas, sobre todo en los pacientes con hiponatremia. Si existen prdidas extrarrenales de lquidos por vmitos o diarrea puede producirse una deplecin hidrosalina con sntomas de : mucosas secas, mareo, sncope, taquicardia, disminucin del llenado de las venas yugulares, hipotensin ortosttica, colapso vascular ? Metabolismo del potasio Se mantiene generalmente dentro de los lmites de la normalidad hasta estadios avanzados de la IRC. No obstante, cuando se altera el equilibrio por una ingesta excesiva o por la administracin de frmacos como los diurticos ahorradores de potasio o medicamentos del tipo de los IECA puede surgir la hiperpotasemia. Por tanto, cuando el FG es <25mL/min no se debera utilizar este tipo de frmacos. Si la hiperpotasemia es discreta y con cierto grado de cronicidad, el tratamiento debe consistir en reducir la ingesta de productos ricos en potasio, retirar los frmacos inductores de hiperpotasemia, administrar diurticos de asa, corregir la acidosis metablica y, si no fuera suficiente, administrar resinas de intercambio inico, va oral. ? Acidosis metablica Puede ser de tres tipos: a) Acidosis metablica con aumento del hiato aninico, por retencin de determinados productos como fosfatos, sulfatos, etc.: es el tipo habitual. b) Acidosis metablica hiperclormica que se presenta en algunos enfermos con nefropata intersticial. 47

c) Acidosis metablica con hiperpotasemia (acidosis tubular tipo IV), consecutiva a un hiperaldosteronismo hiporreninmico. Requiere pequeas cantidades de bicarbonato sdico para su control. METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO En la uremia existe intolerancia a la glucosa que se pone de manifiesto en la prueba de sobrecarga. La insulina basal est elevada, posiblemente por disminucin de su catabolismo renal, y se aumenta patolgicamente tras la sobrecarga de glucosa. Esta situacin metablica se conoce como resistencia perifrica a la insulina. En su gnesis est, por un lado, el cmulo de txicos de la uremia, pero tambin pueden intervenir el dficit de potasio intracelular, la acidosis metablica y el incremento en sangre de hormonas diabetognicas: glucagn, GH, catacolaminas y PRL. METABOLISMO LIPDICO El perfil lipdico se caracteriza por: niveles elevados de TGC, incremento de las VLDL e IDL; valores ge neralmente normales de colesterol y de las LDL; disminucin de las HDL e incremento de las lipoprotenas a. El incremento de los TGC se explica por una disminucin de su catabolismo perifrico por un descenso de la lipoproteinlipasa. El incremento de las IDL y la disminucin de las HDL se correlacionan, de forma independiente, con el desarrollo de arteriosclerosis. La dilisis adecuada, con la utilizacin de heparinas de bajo peso molecular, puede normalizar estos trastornos. GLNDULAS ENDOCRINAS Aparte de la PTH y de la insulina, se presentan alteraciones sricas de determinadas hormonas: incremento de cortisol, GH, PRL y catecolaminas, o disminucin de la T3, sin que se conozca si tienen, realmente, alguna significacin clnica. En la mujer se ha descrito una disminucin de los estrgenos que se acompaa de amenorrea y prdida de fertilidad. En el varn existe una disminucin de TST en plasma, que se acompaa de impotencia e infertilidad, con alteraciones de tipo displsico de las clulas germinales. ALTERACIONES HEMATOLGICAS Y DEL SISTEMA INMUNE ? Anemia La mayora de los pacientes con IRC avanzada presentan anemia normoctica y normocrmica. Su gnesis es multifactorial. Alguno de los factores est presente siempre, como son el dficit de produccin de hemates por una menor sntesis de EPO y el aumento de la eritrocatresis, por las alteraciones txicometablicas del medio interno. En determinadas ocasiones pueden intervenir otros factores: fenmenos inflamatorios; dficit de cido flico; presencia de inhibidores de la EPO y dficit de hierro. El tratamiento con EPO humana recombinante puede corregir o aliviar la anemia. Antes de iniciar el tratamiento con EPO, los niveles de los depsitos de hierro (ferritina) deben ser adecuados para la Hb que se quiere alcanzar; si no es as, se administrar hierro v.o. o i.v. Se darn suplementos de c.flico si son necesarios. La resistencia a la EPO puede surgir a consecuencia de la intoxicacin por Al, infecciones o dficit de hierro. ? Trastornos de la hemostasia Tendencia a la hemorragia, que se manifiesta con petequias y equimosis ante pequeos traumatismos y retraso en cohibir las hemorragias. Se demuestra un tiempo de hemorragia alargado, con un nmero normal de plaquetas. Estos datos nos indican la existencia de una trombopata. En cuanto a su gnesis, clsicamente se ha descrito un defecto del factor plaquetario 3, pero actualmente se cree que adems existe alteracin de los receptores de membrana GPIIb-IIIa y la disfuncin del endotelio con niveles elevados de prostaciclina y de xido ntrico que, en conjunto, alteraran las distintas fases de la adhesin y la agregacin plaquetaria. La anemia, al disminuir la masa globular, favorece la manifestacin de esta 48

anomala. Este trastorno slo se corrige con el trasplante renal, pero puede haber diversas medidas que lo atenan, como son la dilisis eficaz y la correccin de la anemia, tambin la infusin de desmopresina (dDAVP) o estrgenos sintticos, que acortan el tiempo de sangra. Los tiempos de hemorragia anormales y las coagulopatas se pueden revertir con desmopresina, eritroprecipitados, estrgenos conjugados y transfusiones de sangre y EPO humana recombinante. ? Disfuncin inmune Conduce a una propensin a sufrir infecciones. Los trastornos ms relevantes son: a) Reduccin del nmero de los linfocitos en sangre perifrica y del volumen de los rganos linfoides, con lo que la inmunidad humoral y celular estaran alteradas. b) Alteracin funcional de los polinucleares neutrfilos, respecto de la fagocitosis y la bacteriolisis, con disfuncin de la inmunidad inespecfica. c) Tambin se ha descrito una reduccin del nmero y de la actividad funcional de las clulas NK. SISTEMA CARDIOVASCULAR Sus alteraciones son la principal causa de morbilidad y mortalidad de los pacientes con IRC. Las ms caractersticas son: ? Hipertensin arterial Los mecanismos que la desencadenan son: aumento del volumen extracelular con aumento del GC o aumento de las resistencias perifricas por activacin del sistema renina-angiotensina, o la conjuncin de ambos. Existe acuerdo general en que la HTA se debe tratar siempre, sea el grado que sea. No existe ya tanto acuerdo en lo que se refiere al tipo de hipotensor a utilizar y a la cuanta de la disminucin de la PA. La reduccin de la ingesta de sal se debe individualizar, pues el rin del enfermo con IRC no adapta rpidamente sus prdidas de sodio a la ingesta y por tanto puede favorecerse la deplecin hidrosalina. Respecto del frmaco hipotensor a utilizar, cualquiera de los habituales: diurticos, a-bloqueadores, bloqueadores, bloqueantes de los canales de calcio, IECAs y antagonistas de los receptores de la angiotensina II pueden controlar la HTA. Por tanto, a la hora de escoger, habr que tener en cuenta otros efectos, sobre todo el antiproteinrico. A este respecto los ms eficaces son los IECA y los bloqueantes de los canales de calcio (diltiacem y verapamilo). En los pacientes no proteinricos o con proteinurias escasa hay ms dificultad para escoger el tipo de hipotensor, pues no hay ninguno que se diferencie claramente de los dems. Respecto a la tasa de reduccin de la PA, generalmente se recomienda alcanzar presiones diastlicas entre 80-85 mm Hg. Sin embargo, en los pacientes con proteinurias >3g/24h, un descenso de la PA diastlica a va lores inferiores a 80 mmHg, conduce a una reduccin significativa de la progresin de la IRC. Los diurticos de asa son de gran utilidad, ya que los pacient es con IRC tienen tendencia a l a sobrecarga de volumen. ? Arteriosclerosis acelerada Los pacientes dializados tienen una incidencia alta de arteriosclerosis acelerada de aparicin temprana que da lugar al desarrollo de manifestaciones vasculares coronarias, cerebrales y perifricas significativas. ? Insuficiencia cardaca congestiva No es infrecuente en la IRC. Existe una serie de factores que actuando sobre el corazn pueden conducir a su desfallecimiento:

49

a) HTA b) Sobrecarga de volumen c) Anemia d) Miocardiopata e) Desarrollo de arteriosclerosis y calcificaciones cardacas Pericarditis La IRC se asocia con pericarditis en un 8-10% de los pacientes antes de la dilisis; en los pacientes sometidos a dilisis la incidencia est en el 12-14%. El mecanismo de produccin se asocia con las toxinas urmicas y la sobrecarga de volumen; sta sobre todo en los pacientes que estn en dilisis. Las manifestaciones clnicas suelen ser similares a las que presentan otros enfermos sin IRC. Los pacientes que se dializan presentan con mayor frecuencia hipotensin, cardiomegalia y derrame ms intenso, en muchos casos hemorrgico, que puede conducir a taponamiento cardaco. Las membranas pericrdicas estn engrosadas y adheridas entre ellas. El tratamiento consiste en iniciar la dilisis y si el paciente ya estaba incluido en un programa de dilisis sta se debe intensificar. Se han utilizado AINE y dosis altas de glucocorticoides con xito slo relativo, pues actan ms sobre los sntomas que sobre la evolucin del proceso. Si existe derrame pericrdico hemtico, que comprometa la actividad cardaca, se debe drenar. Si aumenta la cant idad de lquido no se oye el roce pericrdico (falsa mejora). Habr que hacer ECO y tratarlo con AINEs. ? Trastornos del ritmo cardaco Surgen como consecuencia de miocardiopata, trastornos hidroelectrolticos, acidosis metablica, anemia y otros. La hiperpotasemia cursa con arritmias si supera 8mEq/L. Por otra parte, la digoxina en enfermos con hipopotasemia e hipocalcemia puede provocar arritmias graves. Los pacientes urmicos con enfermedad coronaria pueden sufrir arritmias cuando la Hb es <8g/dL. APARATO RESPIRATORIO Es clsica la descripcin radiolgica del denominado pulmn urmico caracterizado por infiltrados pulmonares en los campos medios semejando las alas de mariposa. Esta descripcin se refiere a la existencia de edema pulmonar. En la uremia existen varios factores que pueden alterar el equilibrio de las fuerzas de Starling, que controlan el paso transvascular de lquidos. As, la sobrecarga de volumen y la insuficiencia cardaca congestiva son factores que aumentan la presin hidrosttica capilar. La hipoproteinemia disminuye la presin onctica. Junto a estos factores clsicos, se ha invocado un aumento de la permeabilidad vascular como consecuencia de la acumulacin de toxinas urmicas, conduciendo al denominado edema pulmonar de baja presin. Otras posibles afecciones pulmonares son: calcificaciones del septo alveolar, infecciones, hipoxia en la primera hora de dilisis, y leucopenia, por acmulo de leucocitos en los capilares alveolares. APARATO DIGESTIVO Son caractersticas la presencia de anorexia, nuseas y vmitos. La anorexia puede ser intermitente y en ocasiones referida a algn grupo de alimentos, principalmente carne. Las nuseas y los vmitos suelen ser, en principio, matutinos, aunque segn progresa el cuadro aparecen a lo largo del da. Existe una relacin con la ingesta de protenas de la dieta, pues su restriccin reduce considerablemente esta sintomatologa. El fetor urmico es un hallazgo casi constante y ocasiona un sabor metlico y aliento amoniacal urinoso. Son frecuentes a l s estomatitis ulcerativas con o sin hemorragias gingivales, las lesiones de gastritis y duodenitis y las lesiones isqumicas y ulcerativas del intestino delgado. Tambin aparece angiodisplasia ms frecuente en las personas de edad avanzada que reciben di lisis. Otras alteraciones digestivas son la parotiditis uni o bilateral, pancreatitis, cirrosis heptica y hepatomas, as como mayor frecuencia de hepatitis Hbs Ag. 50
?

ALTERACIONES SEAS Y METABOLISMO FOSFOCLCICO ? Osteodistrofia renal de recambio rpido. Por un lado hay retencin renal de fosfato. La hiperfosfatemia resultante tiene varias consecuencias, tales como la hipocalcemia por la formacin de sales de fosfato clcico, estimulacin directa de las glndulas paratiroideas que incrementan la produccin y secrecin de PTH, as como una disminucin de la sntesis de 1,25-(OH)2 D3 (calcitriol). El incremento de PTH en el suero va a tener en principio un efecto beneficioso pues disminuye la reabsorcin de fsforo en el tbulo proximal, con lo que se normalizan los niveles de fsforo srico; al mismo tiempo aumenta la calcemia a partir del hueso, y se estimula la produccin de vitamina D3 activa. La mejora es transitoria, ya que la prdida de nefronas contina y llega un momento en que la compensacin por la PTH ya no es suficiente y el fsforo se retiene de forma progresiva e incluso a mayor ritmo, pues parte del mismo procede de la dieta y otra parte del hueso por efecto de la PTH. Por otro lado, la sntesis de calcitriol es menor, potenciada a su vez por el efecto negativo de la hiperfosfatemia. El descenso de vitamina D activa motiva una menor absorcin de calcio intestinal que conduce: a) Hipocalcemia b) Disminucin de la calcificacin sea, con incremento del osteoide c) Menor inhibicin de las glndulas paratiroides Otros factores patogenticos son la resistencia sea a la PTH y la acidosis metablica. Las formas clnicas clsicas son la ostetis fibrosa qustica y la osteomalacia; se presentan generalmente de forma conjunta, aunque con diferente grado de expresin. ? Ostetis fibrosa qustica. Es consecutiva al hiperparatiroidismo secundario y se caracteriza por presentar un recambio seo acelerado. Se manifiesta clnicamente por dolores seos. Radiolgicamente presenta signos de reabsorcin subperistica (imagen en jersey de rugby), ms evidentes en las falanges de las manos y, dependiendo de la intensidad, pueden surgir quistes en los huesos largos y en los planos; tambin se pueden observar zonas de esclerosis sea en la parte superior e inferior de las vrtebras. La patogenia consiste en un aumento de nmero de osteoclastos y de la profundidad de las lagunas de reabsorcin, con depsito de colgeno poco ordenado. ? Osteomalacia Es medida por la disminucin de calcitriol en plasma.. es una osteopata con una reduccin del recambio seo, reduccin del nmero de osteoblastos y osteoclastos e incremento del volumen y espesor del osteoide. Se manifiesta por dolores seos acompaados de fracturas, sobre todo de los huesos planos. El tratamiento se basa en la prevencin. Por un lado, hay que reducir los niveles de fsforo srico, con dieta pobre en fsforp y administracin de quelantes del fosfato a nivel intestinal, como carbonato clcico o acetato clcico, que, adems, aportan calcio, con lo que se puede normalizar los niveles sricos de fsforo y calcio. Por otro lado, se debe administrar calcitriol. ? Enfermedad sea adinmica u osteopata adinmica Se presenta en la IRC tanto en predilisis como en dilisis, y es ms frecuente en diabticos. La administracin de carbonato clcico, calcitriol y lquidos de dilisis ricos en calcio puede provocar un control excesivo del metabolismo del calcio y del fsforo que conduce a niveles disminuidos de PTH. Como consecuencia de ello, el recambio seo est claramente reducido, pero, a diferencia de la osteomalacia, el osteoide no est aumentado. En estas situaciones habr que descartar la intoxicacin por aluminio, causa frecuente de esta osteopata. El tratamiento recomendado consiste en no controlar tan estrictamente los niveles sricos de calcio y fsforo, para permitir que la PTH alcance niveles cercanos a los 150 pg/mL (x3). 51

En el cuadro de la osteodistrofia renal se incluyen las calcificaciones metastsicas de los tejidos blandos, articulaciones, arterias y vsceras. Surgen cuando el producto Ca x P es superior a 65 y pueden revertir si se reduce este producto. La forma ms grave es la calcifilaxis. ? Osteodistrofia renal aplsica. Disminucin paralela de la velocidad de mineralizacin y de la sntesis de colgeno y escasa o nula reabsorcin sea. SISTEMA NERVIOSO A. Alteraciones dependientes de la acumulacin de toxinas urmicas o trastornos hidroelectrolticos secundarios al dficit de funcin. ? Encefalopata urmica 1.Trastornos mentales: sensacin de enfermedad, irritabilidad fcil, dificultad de concentracin, insomnio y apata. Si no se inicia el tratamiento dialtico, la sintomatologa progresa y aparece mayor confusin mental, desorientacin con alucinaciones ydeterioro del estado de conciencia, que puede acabar en el coma. 2.Trastornos neurolgicos: disartria, temblores, mioclonas y subsaltos tendinosos. En la fase ms avanzada puede existir hiperreflexia, clonus patelar y signo de Babinsky. El EEG muestra un enlentecimiento de la actividad elctrica, con la aparicin frecuente de ondas ? ? y? ? ? Neuropata perifrica La afeccin de las fibras nerviosas se caracteriza por una degeneracin axonal primitiva seguida de una desmielinizacin segmentaria, todo ello relacionado con el trastorno txico- metablico. La neuropata urmica es un proceso progresivo, bilateral y simtrico que presenta primero manifestaciones sensitivas y posteriormente motoras. Salvo en casos muy avanzados, el proceso est restringido a las extremidades inferiores. Variantes de la neuropata perifrica son: el sndrome de piernas inquietas y el sndrome de pies urentes. Pacientes sometidos a hemodilisis durante muchos aos pueden presentar mononeuropatas como la del mediano relacionado con amiloidosis por la retencin de ? 2 - microglobulina. ? Disfuncin del SNA Las alteraciones son diversas: lesin de los barorreceptores del arco reflejo, disfuncin del SN simptico y parasimptico, respuesta inadecuada de los vasos y otros rganos a las catecolaminas. Las manifestaciones ms caractersticas son: disminucin de la sudacin, hipotensin ortosttica y falta de respuesta a la expansin de volumen en la hipotensin de hemodilisis. B. Efectos secundarios indeseables del tratamiento a que se someten estos pacientes. ? Demencia dialtica o encefalopata de dilisis.

Este proceso se describi en los aos setenta en pacientes sometidos a dilisis. Presentaban afeccin del SNC que empezaba con disartria, mioclonas difusas y temblor y terminaba con prdida de memoria, alucinaciones y demencia progresiva que les conduca a la muerte. Se acompaaba de acentuacin de la anemia y de osteomalacia fracturante. El proceso era debido a intoxicacin por aluminio, proveniente del agua del lquido de dilisis, y, en menor medida, al hidrxido de aluminio utilizado para quelar el fosfato del intestino. El proceso en sus fases avanzadas es irreversible, pero puede prevenirse tratando adecuadamente el agua de dilisis y limitando el uso de hidrxido de aluminio como quelante del P. La administracin de ferrosamina en fases iniciales puede tambin mejorar los sntomas. 52

Desequilibrio en dilisis

La dilisis puede provocar nuseas, vmitos, somnolencia, cefaleas y convulsiones, edema cerebral por la reduccin rpida de los productos txicos que condiciona un gradiente osmtico con los situados al otro lado de la BHE. Este gradiente condiciona una brusca entrada de agua hacia el espacio cefalorraqudeo, con la produccin de HT intracraneal y un cuadro clnico que se parece al de la encefalopata urmica. Esto puede paliarse aumentando la osmolaridad del bao de dilisis o la de los LEC con manitol, y sobre todo, iniciando la dilisis tempranamente, con sesiones cortas y superficies de dializador y flujos bajos. ALTERACIONES REUMATOLGICAS La 2 -microglobulina se dializa mal y provoca amiloidosis que va a dar lugar: a quistes seos, artropata de hombros, espondiloartropata cervical, sndrome del tnel carpiano, tenosinovitis de manos, pseudotumores crevicales PIEL Y FANERAS El color caracterstico de la piel en los pacientes urmicos es plido terroso. La palidez refleja anemia, el aspecto terroso es debido a una tendencia a la hiperpigmentacin como resultado de unos mayores niveles tisulares de beta-MSH, carotenos y urocromos. Es habitual observar lesiones de rascado, como consecuencia del prurito. ste est presente en ms del 85% de los pacientes de IRC. Diversos factores patogenticos pueden desencadenarlo: a) Aumento del producto Ca x P superior a 65 que ocasiona micrometstasis de fosfato clcico en piel. b) Incremento en suero de las molculas txicas. c) Incremento de PTH. En ocasiones su origen es desconocido. El tratamiento del prurito consiste en controlar el producto Ca x P, disminuyendo los niveles de fsforo srico, y dilisis adecuada. Pueden, adems, presentarse petequias y equimosis debidas a los trastornos de la hemostasia, lesiones de tipo ampolloso con o sin relacin con trastornos de las porfirinas y necrosis cutneas pequeas como consecuencia de la calcificacin de vasos cutneos. Las uas muestran, frecuentemente, desaparicin de la lnula.

NEF. 12 y SEM 4 TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LA IRC

Alude a todas las medidas preventivas y teraputicas que preceden a la insuficiencia renal terminal y tratan de evitar o posponer la IRT y el tratamiento sustitutivo renal. Tratamiento especfico Debe comenzar bastante antes de que se haya producido un declive mesurable del FG inicial. Cuando la IRC est establecida y el FG ha descendido a menos del 20-30% del normal, los riesgos del tratamiento inmunorregulador y de otros tratamientos pueden superar los beneficios. Factores superpuestos Es beneficioso hacer un seguimiento del FG en la IRC. Cualquier aceleracin de la velocidad de descenso debe propiciar la bsqueda de un proceso agudo superpue sto. Entre los factores que provocan ms a menudo un descenso del FG se encuentran la disminucin del volumen sobreaadida, la HT acelerada e incontrolada, la infeccin urinaria, la uropata obstructiva superpuesta, el efecto nefrotxico de los F y contrastes radiolgicos, y la reactivacin o exacerbacin del proceso patolgico subyacente. Medidas para mitigar la lesin por hiperfiltracin Los dos instrumentos disponibles en la actualidad son: ? Restriccin de protenas : la protena que supera la necesidad diaria no se almacena sino que se degrada para formar urea y otros productos nitrogenados de desecho, que se excretan principalmente por el rin. Adems, los alimentos ricos en protenas contienen iones, fosfatos, sulfatos y otros iones 53

inorgnicos que tamb in se eliminan por el rin. Por tanto, cuando los pacientes con IRC consumenn demasiadas protenas en la dieta, se acumulan los productos nitrogenados de desecho e iones inorgnicos, lo que provoca las alteraciones clnicas y metablicas caractersticas de la uremia. La limitacin de protenas de la dieta puede mejorar mucho los sntomas de la uremia y enlentecer el avance real de la lesin nefronal. Es fundamental que la restriccin de protenas se realice en el seno de un programa diettico global que optimice la nutricin y evite la malnutricin. Las necesidades de protenas de los pacientes con IRC son similares a las de los adultos normales, 0,6 g / kg /da. Sin embargo, los pacientes con IRC tienen la necesidad particular de que la composicin de la protena diettica sea ms rica en aa esenciales, y de que est combinada con un aporte global de energa suficiente para mitigar el estado catablico. Se recomiendan unas necesidades energticas de 35 kcal / kg / da. Directrices del tratamiento: FG mL/min: >60, no se suele recomendar restriccin de protenas. 25-60: 0,6 g/kg/da incluido >0,35 g/kg de protenas de alto valos bilogico (PAVB). 5-25: 0,6 g/kg/da incluido >0,35 g/kg de PAVB o bien 0,3 g/kg/d con suplemento de AAE o CA (suplemento de cetoan logo).

? Tratamiento farmacolgico de la HT intraglomerular: el objetivo en la IRC es conseguir una PA de 130/85 mmHg y con proteinuria (> 1 g/d) de 125/75 mmHg. Los medicamentos recomendados son: los diurticos para alcanzar la volemia normal, los IECA o antagonistas del receptor de la angiotensina o combinados con diurticos en la nefropata diabtica o IRC con proteinuria, bloqueantes de la entrada de calcio y los a-? bloqueantes (?) como alternativas.

Preparacin para el tratamiento de sustitucin renal A lo largo de los ltimos aos el tratamiento sustitutivo renal con la dilisis y el trasplante ha prolongado la vida de cientos de miles de pacientes con IR terminal. El tratamiento sustitutivo renal no se debe iniciar cuando el paciente est totalmente asintomtico; sin embargo, se debe comenzar lo suficientemente pronto como para evitar las complicaciones graves del estado urmico. Son indicaciones claras para empezar el tratamiento renal sustitutivo la pericarditis, la neuropata progresiva atribuible a la uremia, la encefalopata, la irritabilidad muscular, la anorexia y las nuseas que no mejoran con una restriccin proteica razonable, y los trastornos hidroelectrolticos resistentes a las medidas conservadoras. Entre stos ltimos se cuenta la sobrecarga de volumen que no responde a diurticos, la hiperpotasemia rebelde a la restriccin de potasio de la dieta y la acidosis metablica progresiva que no se puede tratar con lcalis. Son indicios claros que indican el desarrollo inminente de complicaciones urmicas los antecedentes de hipo, el prurito intratable, las nuseas y los vmitos matutinos, las contracciones y los calambres musculares, y la presencia de asterixis en la exploracin fsica. Manifestaciones clnicas segn el tipo de IRC IRC ligera: HTA

- Moderada (<50 mL/min): disminucin de la absorcin de Ca, secrecin de NH3 y sntesis de vit D, y aumento de la urea y la creatinina. - Importante (<30): isostenuria, anemia, aumento considerable de urea y creatinina, aumento de K (si dieta rica en K o ahorradores de K), P, PTH, descenso de Ca (hiperparatiroidismo secundario), aumento 54

de Na (en determinadas enfermedades con nefropata pierde-sal con >100 mEq Na en orina) y acidosis metablica (por disminucin de la secrecin de NH3). Terminal: alteracin del balance hidrosalino e hiperpotasemia. Tratamiento ? Dieta:

1. Protenas: IR ligera : reducir protenas a 1 gr/kg de peso IR moderada: 20 gr de protena animal al da (como PAVB), 20 gr de protenas vegetales, alrededor de 100 gr de pescado o carne al da. IR importante: 20 gr de protena vegetal. Se suprimen todas las protenas de origen animal. IR terminal: dilisis y/o trasplante. 2. Hidratos de carbono: 2000-2500 kcal para mantener al paciente con balance energtico adecuado. De 1500-2000 kcal si el pacie nte est encamado. 3. Grasas: prescindir de las grasas saturadas. En la IRC aumenta la incidencia de aterosclerosis. No grasas animales. 4. Sodio: retirarlo por la HTA. En nefropata intersticial pierde sal en <30 mL/min dar suplemento. 5. Potasio: cuidado con la dieta y ahorradores de potasio. 6. Agua: como hay isostenuria es preciso que la cantidad de agua sea la necesaria para deshacerse de los solutos. Hay que eliminar 600 mOsm/da. El rin normal puede eliminar desde 40 a 4200 mOsm/L. En la IRC (isostenuria) , la osmolaridad de la orina oscila entre 250-350 mOsm/L (con Cr<30 mL/min) en 2400 y 1700 cc respectivamente. Con dieta de 600 mOsm se precisa esa cantidad de agua ms las prdidas imperceptibles (800 cc), luego se requieren 3200 2500 cc de lquido para que no suba la urea o la creatinina. 7. Vitaminas: si la nutricin no es la adecuada se debe dar: vit C que favorece la absorcin oxalatos (nefrocalcinosis) y vit A que favorece la hipercalcemia. ? Normalizacin del P y Ca sricos. Vitamina D (osteodistrofia renal)

Calcio elemento: 1,5 gr por va oral (6 comprimidos de carbonato clcico en las comidas quelan el P; tambin se puede usar el acetato clcico). Hidrxido de aluminio: tambin quela el P, pero el Al se puede absorber por el intestino y favorecer la osteodistrofia renal. Por eso se da cuando el P es >5,5 mg/100. Si es menor, mejor dar carbonato o acetato clcico. ? Acidosis metablica.

Cr alrededor de 50: existe una menor secrecin de NH3, menor generacin de bicarbonato, pH de la orina <5,4, poca acumulcin de fosfatos y sulfatos, anin GAP normal y acidosis metablica hiperclormica. Tto: carbonato clcico o bicarbonato. 55

Cr<25%; menor produccin de NH3, menor generacin de bicarbonat, pH<5,4, acumulacin de fosfatos y sulfatos, anin GAP elevado y acidosis metablica normoclormica. Tto: 10 gr de bicarbonato al da. ? Hipotensores

? EPO y Fe: anemia normoctica arregenerativa con reticulocitos descendidos y anemia hemoltica por los frmacos y vida menia de los eritocitos disminuda. Es necesario evaluar la situacin del hierro en el paciente con IRC, y debe tener unos depsitos de hierro suficientes antes de iniciar el tto con EPO, porque las necesidades de hierro de la MO con frecuencia superan la cantidad de hierro disponible de forma inmediata para la eritropoyesis (medido por el porcentaje de saturacin de la transferrina), as como los depsitos de hierro (ferritina srica).Directrices del tto: - EPO: sc: 80-120 ud/kg/sem (dividida en 2-3 por sem) iv: 120-180 ud/kg/sem (dividida en 3 por semana) objetivo del Hto/Hb: 33-36%, 11-12 g/dL velocidad ptima de correccin: aumentar el Hto 4-6% a lo largo de 4 sem. - Hierro: ? vigilar los depsitos de Fe por el porcentaje de saturacin de transferrina y la ferritina srica. ? Si el paciente est ferropnico (TSAT <20%, ferritina <100 ng/mL)administrar 50-100 mg de Fe iv dos veces por semana durante 5 sem. ? Si los ndices de Fe son normales pero el Hto/Hb sigue siendo inadecuado, administrar Fe iv igual que antes. Vigilar Hto/Hb, SAT y ferritina. ? No administrar Fe si SAT >50% o ferritina >800ng/mL. ? Lpidos: si LDL >130, dieta pobre en colesterol, baja en grasas saturadas, empleo de estatinas y fibratos asociados si existe elevacin de TGC (con cuidado porque se producen miopatas y rabdomiolisis). Disminuir los FR de la atrosclerosis: obesidad, tabaco y alcohol. ? Evitar nefrotxicos: AINES, contrastes radiolgicos, citotxicos, aminoglucsidos

NEF-13. DILISIS PERIDICA Y TRASPLANTE RENAL

1.HEMODILISIS. PRINCIPIOS FSICOS La hemodilisis es una tcnica de depuracin extracorprea en la que se pone en contacto, a travs de una membrana semipermeable, la sangre con un lquido de dilisis de caractersticas predeterminadas. Suple las funciones de excrecin de solutos, eliminacin de lquido retenido y regulacin del equilibrio cido-bsico y electroltico en la IR terminal. El filtro de la hemodilisis contiene la membrana semipermeable que separa el compartimento sanguneo del lquido de dilisis. En la extraccin de solutos interviene dos mecanismos: la difusin o transporte por conduccin y la ultrafiltracin. La primera es un movimiento pasivo de solutos a travs de 56

la membrana y la segunda consiste en el paso simultneo de agua y solutos a travs de la membrana bajo el efecto de un gradiente de presin hidrosttica. La ultrafiltracin ejerce dos efectos distintos: por una parte elimina agua, cuya cantidad se ajusta en unin de la hiperhidratacin del paciente urmico, y, por otra, elimina solutos en el ultrafiltrado. La difusin slo permite el paso de solutos, siendo ms importante que la ultrafiltracin en el transporte de molculas pequeas. TCNICA DE HEMODILISIS. A partir de un acceso vascular se toma la sangre del paciente, a un flujo de 200-400 mL/min mediante una bomba rotatoria, y se la hace circular por un filtro de hemodilisis que contiene una membrana semipermeable. En direccin contraria, por el otro lado de la membrana, circula un lquido de dilisis de caractersticas predeterminadas Al salir la sangre del filtro, sta se devuelve al paciente tras desprenderse de agua, solutos urmicos y haber adquirido amortiguadores y a veces iones del bao de dilisis. La composicin del compartimento de dilisis suele ser: Na, 135-145 mEq7L; K, 0-4 mEq/L; Ca, 25-35 mEq/l; Mg, 05-1 mEq/l; Cl, 99-109 mEq/L, amortiguador de acetato o bicarbonato, 32-40 mEq/L; glucosa, 15 g/L. La hemodilisis suele practicarse 3 veces por semana durante 3-4 h por sesin, dependiendo de la funcin renal residual, la superficie corporal, la tcnica de hemodilisis y los trastornos asociados del paciente. La hemodilisis peridica puede realizarse en rgimen asistido en un centro de dilisis o en un hospital y tambin en forma domiciliaria, tras un periodo de aprendizaje por parte del paciente. FUNCIONES DE LA DILISIS. - Eliminar sustancias: agua, urea, creatinina, cido rico, K, H - Aportar sustancias: bicarbonato, calcio - Regular sustancias: Na. EFICACIA Y REQUERIMIENTOS DE LA HEMODILISIS. La eficacia depende de: - flujos de sangre. - superficie del dializador (18-2 m) - tiempo de dilisis ( 3-4 h). - caractersticas del dializador ( dimetro del poro). Los requerimientos de la hemodilisis son: - tamao corporal adecuado. - existencia de funcin renal residual. - seguimiento de dieta adecuada. - grado de catabolismo o anabolismo adecuado. - flujo de sangre. - tamao del dializador. INDICACIONES DE LA DILISIS. Hiperpotasemia. Acidosis. Sndrome urmico. Sobrecarga de volumen. Intoxicacin por drogas dializables.

CONTTRAINDICACIONES. Son todas relativas porque no existen las contraindicaciones absolutas: - Alzheimer. - Enfermedad maligna avanzada. - Cirrosis con encefalopata. 57

- Demencia multinfarto. - Buena calidad de vida. 2.TRASPLANTE RENAL. HISTOCOMPATIBILIDAD Una adecuada compatibilidad entre donante y receptor en el sistema mayor de histocompatiblidad (MHC), que en la especie humana se conoce con el nombre de sistema HLA, y en el sistema eritrocitario ABO, se consideran esenciales a fin de evitar el rechazo del injerto. El sistema HLA consta de antgenos de dos tipos: -Ags de clase I: codificados por tres loci diferentes A B y C. -Ags de clase II: codificados por los loci DP DQ y DR. En la prctica, teniendo en cuenta que en el trasplante de rganos hay que respetar la compatibilidad de los grupos sanguneos ABO, la probabilidad de alcanzar la plena compatibilidad en los antgenos HLA entre donante y receptor es muy escasa. Todas las series allicas HLA no revisten la misma importancia, y en la clnica la bsqueda de una buena compatibilidad HLA se limita a las series A, B y DR. A los pacientes candidatos a trasplante se les somete peridicamente a la bsqueda de Acs linfocitotxicos. Aquellos con una reactividad frente a clulas del panel superior al 50% se los considera hipersensibilizados y la supervivencia del injerto en ellos es menor. En la seleccin inmunolgica de la pareja donante-receptor se exige que ambos pertenezcan al mismo grupo eritrocitario ABO y, dentro del mismo , se busca la mxima compatibilidad en los Ags DR, B y A, por este orden jerrquico, dada su influencia de mayor a menor importancia en la supervivencia del injerto. EVALUACION DE RECEPTOR Y DONANTE 1.Receptor Los requisitos bsicos para que el receptor pueda ser beneficiario de un rin a trasplante son: - Que este libre de infeccin activa. - Que este libre de tumores. - Que sea capaz de soportar la ciruga. - Que sea capaz de seguir la terapia inmunosupresora. La valoracin debe seguir los siguientes pasos: ? Historia: - angor, claudicacin inermitente? corregir estenosis arterial. - lcera pptica ( se agrava y sangra con el trasplante) - tabaquismo, enfisema, asma, tos (aumentan el riesgo de infeccin pulmonar) - enfermedad heptica, ictericia. - infecciones urinrias, litiasis y/o obstruccin urinaria. - perdida involuntaria de peso ( posible enfermedad oculta) - abuso de alcohol o drogas. ? Exploracin: - lugares de acceso para la dilisis. - exploracin ginecolgica y de prstata en el varn. - test de Galio y coronariografa. 2.Donante. Donante cadver: la muerte se debe comprobar mediante: Criterios clnicos: - coma sin hipertermia ni sedantes. 58

- ausencia de movimientos espontneos. - ausencia de reflejos oculares. - Test de apnea (comprobar que no existe respiracin espontnea tras 3 mins sin respiracin asistida). Confirmacin:- EEG ( repetir a las 24 h) - ausencia de funcin cerebral (arteriografa o istopos). En la evaluacin del donante se debe exigir una correcta funcin renal, y excluir parada cardiaca o hTA prolongada, infecciones sistmicas no tratadas o tumores. En cuanto a los cuidados del donante debe incluir: - Mantener el volumen 8 correcto o en exceso) - Correcta oxigenacin. - Adecuada perfusin renal. - Diuresis > 1 cc/kg/h. - Evitar las infecciones. El rin del donante se extrae en bloque y se perfunde con lquido intracelular (Collins o Winsconsin). El metabolismo celular se reduce un 95% cuando se disminuye la temperatura de 35 a 5. Donante vivo. 1.Relacionado: padres (comparten un haplotipo) o hermanos (25% idnticos, 25% incompatibles y 50% semidnticos). 2.No relacionado: amigos o cnyuges ( tambien pueden ser utilizados por la mejora en los tratamientos inmunosupresores). La tipificacin adquiere una mayor importancia que en el donante cadver. TRATAMIENTO INMUNODEPRESOR. Dado que es muy difcil lograr la total identidad inmunolgica entre donante y receptor, es necesario disminuir la capacidad de respuesta inmune de este ultimo mediante el uso de inmunodepresores a fin de evitar la aparicin de rechazo. Actualmente los frmacos mas empleados son: ? Ciclosporina: su efecto final es la inhibicin de la sntesis de IL-2, siendo la nefrotoxicidad su principal efecto adverso. ? FK506 o Tacrlimus : mecanismo de accin y toxicidad similar al CsA pero con actividad inmunodepresora mayor. ? Glucocorticoides: inhiben la produccin de IL-1, IL-6 e interfern y se asocian siempre a otros inmunodepresores. ? Azatioprina: inhibe la sntesis de DNA y RNA. Se usa en asociacin a glucocorticoides y CsA, en la denominada terapia triple, a fin de reducir las dosis de CsA y minimizar su nefrotoxicidad. ? Micofenolato mofetil (MMF): antipurnico como la azatioprina, aunque de accin inmunodepresora ms potente. Sus principales efectos adversos son diarrea y leucopenia. ? Anticuerpos antilinfocitarios policlonales obtenidos de la inmunizacin de animales ( caballo o conejo) con LT: contiene diversos Acs dirigidos contra diferentes receptores de membrana de dichos linfocitos, gracias a lo cual inhiben su funcin. El OKT3 es el empleado en la actualidad. 59

Pautas inmunosupresoras En el trasplante renal se emplean distintas pautas de profilaxis del rechazo: ? Monoterapia con CsA : 12-14mg/kg/da, se recomienda en enfermos de edad avanzada dada su menor reactividad inmunitaria y su mayor sensibilidad a morbilidad esteroide. ? CsA y glucocorticoides : 05 mg/kg/da, tiene una incidencia de rechazo del 40-50%. ? Terapias triples: muy empleadas en Europa: o CsA, azatioprina y glucocortioides : las dosis de CsA se reducen a 8mg/kg/da para evitar nefrotoxicidad. o CsA, MMf y esteroides : reducen a menos de la mitad la incidencia de rechazo agudo y su gravedad histolgica. o Tacrlimus y MMF : reduce tambin la incidencia d rechazo. Tras las primeras semanas del trasplante, el paciente recibe la llamada inmunodepresin de mantenimiento, que suele consistir en CsA, bajas dosis de prednisona y, en ocasiones, azatioprina o MMF. CLNICA DEL TRASPLANTE RENAL. Tras el reimplante del aloinjerto renal, si la funcin del rgano es ntegra, se produce una poliuria abundante que obliga a una adecuada reposicin hidroelectroltica, con rpida desaparicin de la retencin nitrogenada. Sin embargo, en ocasiones se produce una insuficiencia renal postrasplante (IRPT) derivada del dao renal inducido durante la isquemia-reperfusin: La incidencia de IRPT vara entre el 15 y el 40% y a su aparicin contribuyen la inestabilidad hemodinmica del donante, su edad avanzada y los tiempos de isquemia fra (tiempo de conservacin del rgano en fro) y de reanastomosis vasculares prolongados.

Clnica: oliguria habitualmente, pero tambin diuresis conservada. Diagnstico: por la clnica, siendo til la exploracin isotpica del injerto, que informa adems de la perfusin sangunea del injerto tras la ciruga Tratamiento: adecuado balance hidroelectroltico y soporte dialtico.

La duracin de la IRTP suele ser de 1-3 semanas. La nefrotoxicidad por CsA o tacrlimus puede prolongarla, y de ah la tendencia a evitar este frmaco o a disminuir sus dosis en los perodos de oligoanuria. La IRTP reduce en un 10& la supervivencia del injerto. CUIDADOS PERIOPERATORIOS. Cuidados preoperatorios. - Si el potasio >5mEq/L deber aplicarse dilisis sin prdida de volumen. Cuidados intraoperatorios. - Mantener el volumen con control de la PVC (para evitar el EAP). - Sondaje vesical para controlar la diuresis. - Antibioterapia adecuada. - Administracin de metilprednisolona (antes y despus de restaurar la circulacin). 60

- Administracin de diurticos. - Hemostasia cuidadosa. Cuidados postoperatorios. - Control de la TA, drenajes y diuresis. - Sonda Foley para la diuresis. - Retirada precoz de catteres (para prevenir las infecciones.) - Deambulacin precoz. - Vigilar la funcin respiratoria. RECHAZO DEL INJERTO. Si no existe total identidad en los antgenos de HLA entre donante y receptor, difcil de conseguir en clnica humana, el rin traspla ntado ser reconocido como no propio por el sistema inmunitario del receptor, el cual iniciar una serie de mecanismos de respuesta contra el aloinjerto que se conocen como reaccin frente al injerto. La sensibilizacin puede producirse por injertos previos, embarazo o transfusiones. El mecanismo del rechazo, de forma muy resumida, consiste en la fagocitosis de los Ags por los macrfagos y su presentacin a los LT y LB con ayuda de distintas sustancias ( IL-19. Las clulas as se activan y se producen LT citotxicos e Igs. Segn la cronologa de presentacin y el sustrato histolgico, se distinguen tres tipos de rechazo: Rechazo hiperagudo. Se produce en las primeras 24-48 h despus del trasplante o, incluso, en la misma mesa de operaciones. Se debe a la presencia de Acs linfocitotxicos circulantes preformados dirigidos contra el endotelio del injerto, con trombosis y destruccin rpida del mismo (el rin no se colorea). No responde al tratamiento y debe extraerse sin demora. No debe producirse con un estudio adecuado de histocompatibilidad donante-receptor. Rechazo agudo. Suele ocurrir a partir del cuarto da del trasplante y, sobre todo, durante el primer trimestre, aunque puede presenciarse incluso al cabo de aos del trasplante. Se manifiesta por fiebre, deterioro de la funcin renal, oliguria, retencin hidrosalina, ganancia de peso, proteinuria y aumento del tamao y de la consistencia el injerto. El diagnstico definitivo se establece mediante biopsia renal. Puede ser celular o vascular (mediado por LT y LQs). Suele tener buena respuesta al tratamiento. Rechazo crnico. Aparece al cabo de meses o aos despus del trasplante renal. Es la principal causa de fracaso del injerto a largo plazo. Esta mediado por Acs y se manifiesta por un descenso de la funcin renal lento y asintomtico. No responde al tratamiento inmunosupresor y actualmente no existe un tratamiento eficaz. COMPLICACIONES DEL TRASPLANTE RENAL. ? Infecciones.

El tratamiento inmunodepresor favorece las infecciones por grmenes oportunistas y alrededor del 90% de las muertes en estos pacientes se deben a infecciones. El periodo de mayor riesgo es el comprendido entre el primero y el sexto mes. Durante este periodo el paciente puede contraer infeccin por virus ( CMV, VEB, varicela y adenovirus)y hongos, asi como infecciones pulmonares ( Legionella pneumophila y Pneumocystis carinii a menudo asociado a CMV) y del SNC ( Listeria, 61

Aspergillus, Nocardia). Pasados los primeros 6 meses el paciente sufre infecciones de etiologa similar al resto de la poblacin. Ante una infeccin oportunista es aconsejable reducir las dosis o incluso suspender los inmunodepresores y mantener nicamente bajas dosis de glucocorticoides. ? Neoplasias

Prevalencia del 3-6%. Las mas frecuentes son las de piel, seguidas de linfomas, sarcoma de Kaposi, carcinoma de pulmn, carcinoma de mama y carcinomas renales, de tubo digestivo y otros. Se atribuye a la inmunodepresin, que altera la inmunovigilancia, y a la introduccin de virus oncognicos. Tambin se han observado neoplasias transmitidas por el injerto. ? Otras complicaciones o HTA : originada por los riones nativos, por la CsA o debida a estenosis de la arteria renal del injerto. En asociacin con el sobrepeso y la dislipemia constituyen factores de riesgo para la enfermedad CV, responsable del 20% de las muertes en la poblacin trasplantada. o HiperPTH secundario, osteoartropata amiloide y osteopat alumnica : pueden persistir despus del trasplante renal. o Gota articular: afecta al 50% de los pacientes tratados con CsA y diurticos. o Eritrocitosis : puede tratarse con sangas e IECAs. o Hemorragia digestiva: se debe a ulcera pptica o gastritis erosiva. o Hepaotpata crnica: por VHB o, con mayor frecuencia por VHC es una de las mayores causas de morbimortalidad a largo plazo en el trasplante renal. o Diabetes esteroidea: afecta sobre todo a pacientes con antecedentes familiares de diabetes. o Diversas nefropatas propias del aloinjerto renal. o Glomerulopatas: sobre el aloinjerto renal puede recidivar diversas glomerulopatas, como la GN membranoproliferativa tipo II, GN IgA e hialinosis segmentaria y focal. La recidiva de esta ltima se asocia en ocasiones a la reaparicin de sndrome nefrtico, lo que conduce a la prdida del injerto al cabo de 1 o 2 aos de la recurrencia.

NEF 14 y 15. GLOMERULONEFRITIS

Glomerulopata y Glomerulonefritis Conjunto heterogneo de enfermedades cuya caracterstica comn es la lesin del glomrulo. Algunos autores, definen especficamente: Glomerulonefritis : procesos de etiologa inmunitaria en los que hay inflamacin de los glomrulos. Primitiva : cuando la lesin AP se limita al rin y las dems manifestaciones sistmicas son consecuencia de stas. Secundaria : lesin parte de un trastorno multisistmico. Nomenclatura 1 Segn la aparicin y evolucin de lesin

AGUDA inicio brusco, evolucin: das, semanas CRNICO inicio brusco o insidioso, evolucin: meses o aos SUBAGUDO (Rpidamente Progresivas) semanas- meses FOCALES: afecta a < 50% de los glomrulos DIFUSAS: afecta > 50% de los glomrulos GLOBAL: afecta a casi todo el glomrulo SEGMENTARIA: afecta a parte del glomrulo 62

2. Segn la extensin

3. Segn afectacin de del glomrulo

4 .Segn el PROLIFERATIVAS: aumento en el nmero de clulas del glomrulo. Pueden aumento de ser clulas propias del glomrulo o inflamatorias (PMN...) componentes Endocapilar (intracapilar): clulas endoteliales o mesangiales. Extracapilar : clulas epiteliales (Cpsula de Bowman). MEMBRANOSAS: predomina la expansin de la M basal glomerular (MBG) por depsitos. Subendotelial : entre MBG y endotelio Subepitelial : entre MBG y epitelio visceral Intramembranoso. 5. ESCLEROSIS: aumento de material extracelular de misma estructura y composicin de matriz mesangial y MBG. 6. FIBROSIS: depsito de tejido conjuntivo (colgeno I yIII) MECANISMOS DE DAO GLOMERULAR 1. 2. 3. 4. 5. 6. Inmunolgico Metablico Hemodinmico Depsito de sustancias Hereditaria Txicos

(DM) (HTA esencial no controlada) (Amiloidosis ) Sndrome de Alport (dficit de cadena ? 5 del colgenoIV) Verotoxina; E. Coli; medicamentos; drogas.

Mecanismos inmunolgicos generales de produccin de inflamacin: ? I Mediado por IgE (alergias) ? II Ac especficos contra clulas y tejidos: IgM e IgG: inflamacin aguda con cl fagocticas y depsitos de Complemento en tejidos. ? III Complejos inmunes (Ig M,G,A) desatan inflamacin aguda con L neutrfilos, macrfagos y activacin del complemento. ? IV Hipersensibilidad tarda mediada por clulas T: inducida y modulada por clulas T cooperadoras y Citoquinas, no hay Ac. INMUNOPATOGNESIS DE LAS GLOMERULONEFRITIS Mecanismos principales: 1. No se detecta ningn depsito inmunolgico en el glomrulo. 2. Formacin intrarrenal de complejos Ag-Ac. 3. Atrapamiento glomerular de inmunocomplejos circulantes AgAc. 4. GN mediada por inmunidad celular: Rechazo agudo de rin. Otros mecanismos: GN hipocomplementmica, GN pauciinmune. 1. SIN DEPSITOS INMUNOLGICOS DETECTABLES EN EL GLOMRULO A) GN CAMBIOS MNIMOS ? El glomrulo pierde de modo segmentario las cargas polianinicas de la membrana basal (barrera principal de permeabilidad de la albmina). ? En las zonas subyacentes a esta prdida hay fusin de los de los pedicelos. (Estos hechos son comunes a las GN y sndromes nefrticos) MO: N IF: normales. No proliferacin epitelial. 63

B) GN ESCLEROSANTE SEGMENTARIA Y FOCAL ? Afectacin Focal porque se afectan ms los glomrulos yuxtamedulares y segmentaria porque las sinequias slo son en algunas asas capilares. ? Depsito material HIALINO en asas capilares. ? Fibrosis intersticial y atrofia segn estado evolutivo. MO (arriba) IF: depsitos SUBENDOTELIALES de IgM + C3. Causas: 1) Progresin de GN: mnimos cambios, mesangial IgA y mesangial proliferativa. 2) Lesin de hiperfiltracin glomerular: aumentada la presin de filtracin, la Albmina (carga +) arrastra las cargas negativas iniciando la esclerosis. Disminucin de masa renal, obesidad masiva, DM, envejecimiento. 3) Lesin especfica de varias infecciones, parasitosis e intoxicaciones: Nefropata de reflujo, AINEs, SIDA, linfomas, he rona. C) GN EXTRACAPILAR TIPO III (PAUCIINMUNE) ? Proliferacin extracapilar (clulas de la cpsula de Bowman) con crecimiento en semilunas que comprimen el ovillo. ? No hay depsitos de inmunocomplejos (Igs y complemento) ? Depsito de fibrina. ? Anticuerpos plasmticos anti-citoplasme de neutrfilo (ANCA): p-ANCA (anti-proteinasa C, perinuclear); c-ANCA (anti- mieloperoxidasa, de citoplasma) MO e IF: arriba explicados. Causas: 1) Primaria: origen desconocido. 2) Secundaria : enfermedades sistmicas (VASCULITIS, LES...); GN primarias; infecciones; frmacos. 2. FORMACIN INTRARRENAL DE COMPLEJOS AG-AC A) GN EXTRACAPILAR TIPO I Y SNDROME DE GOODPASTURE. ? ? ? Anticuerpos circulantes antimembrana basal glumerular y tubular (anti-colgeno tipo IV) Proliferacin extracapilar y semilunas. IF lineal en la MBG.

Formas: 1) Aislada. 2) Sndrome de Goodpasture La exposicin a un virus respiratorio o a hidrocarburos modifica la MB pulmonar (MBP), provocando la aparicin de Acs anti-MBP q tambin se fijan a la MBG. Hay hemorragia pulmonar. Enfermedades por Ac contra tejido : - Contra Ag del tejido renal MBG MB tubular: nefropatas tubulointersticiales inmunolgicas. Vellosidades del borde en cepillo tubular en TCP: distinta forma clnica de GN - Contra Ag implantados en el rin (ej. ante infeccin...) MODELO EXPERIMENTAL Nefritis de Masugi o nefritis por suero nefrotxico ( reaccin tipo II) Los Ac van dirigidos contra tejido renal. 1 Obtencin MBG de rin de rata. 64

2 Inoculacin de MBG a conejos. 3 Desarrollo de Ac contra Ag glomerular de rata. 4 Sangrado de conejos: obtencin de suero hiperinmune con Ac. 5 Inyeccin de suero hiperinmune con Ac a rata 6 Rpida fijacin de Ac anti-MBG en los Ag de MBG de rata. FASE HETERLOGA: son necesarios 200? g/g de tejido renal. 7 Depsito de IgG a lo largo de la MBG. IF lineal. 8 Alteracin del filtro glomerular: proteinuria, hematuria y disminucin de FG. 9 Con el tiempo la IgG de conejo se reconoce como extraa 10 Produccin de Ac especficos anti-IgG de conejo 11 Rpida fijacin de Ac anti-IgG de conejo sobre IgG de rata depositada sobre la MBG. FASE AUTLOGA: son necesarios 2 ? g/g de tejido renal, los Ac son ms especficos. 12 Depsitos de IgG autloga a lo largo de MBG: IF lineal. 13 Alteracin del FG: proteinuria, hematuria y disminucin del FG. MODELO HUMANO Raro, menos del 5% de GN. Sndrome de Goodpasture: hemorragia pulmonar y GN. Caractersticas: 1. Ac circulantes contra Ag de tejido renal: MBG. 2. Depsitos lineales de IgG y raro IgA. 3. Elucin de tejido renal permite recuperar Ac contra MBG 4. Ac circulantes o eludos del rin afecto provoca GN en primates. 5. Aparicin de la enfermedad en riones transplantados a pacientes en fase activa de la enfermedad. B) GN MEMBRANOSA ? Ac circulantes contra Ag de la MBG (distintos de colgeno IV) 1. Ag extrarrenales plantados en la MBG por escapar del filtro capilar (tiroglobulina, Ag tumorales...) 2. Haptenos atrapados en la MBG (sales de oro) 3. Componentes de la MBG desnaturalizados por agentes fsicos, qumicos o biolgicos. ? Formacin de complejos in situ en la vertiente epitelial (subepitelial) que estimulan el crecimiento de la MBG que reaccionar englobandolos, mediante la formacin de espigas. ? No hay inmunocomplejos circulantes MO: engrosamiento de MBG con espigas. IF: depsitos SUBEPITELIALES IgG y C3 3. ATRAPAMIENTO GLOMERULAR DE COMPLEJOS INMUNES CIRCULANTES MODELO EXPERIMENTAL Enfermedad del suero 1 Albmina humana marcada con I131 inyectada a ratas. 2 Desarrollo de Ac contra albmina humana. 3 Formacin de complejos Ag-Ac circulantes. 4 Depsito de inmunocomplejos en tejidos ( glumrulo, articulaciones, vlvulas cardiacas, plexos coroideos, sinusoides esplnicos, piel y otros territorios capilares). 5 Alteracin del filtro glomerular: proteinuria, hematuria y disminucin del FG.

65

MODELO HUMANO (80 % de las GN) 1. Antgenos endgenos (Ag del propio organismo) Nefritis lpica: complejos inmunes DNA-antiDNA 2. Antgenos exgenos Inertes (haptenos): nefritis por sales de oro, penicilamina Biolgicamente activos: nefritis por endocarditis infecciosa, hepatitis B y por paludismo. Los inmunocomplejos y tambin los Ac frente a tejido renal activan el complemento de forma variable segn nefropata.

COMPLEJOS AG-AC EN EL RIN

Cuando la respuesta inmunolgica es correcta los complejos Ag-Ac se forman con exceso de Ac, son grandes e insolubles, eliminados por SMF hepato-esplnico. Cuando el Ag no genera casi respuesta inmunolgica los complejos Ag-Ac se forman con exceso de Ag, son pequeos y solubles y persisten en plasma (no eliminados por rin o por SMF). Por ltimo cuando los complejos Ag-Ac tienen un tamao intermedio y escapan a SMF pero son atrapados por el rin. Pueden localizarse: - solubles de pequeo tamao ? espacio subendotelial ( tpico de procesos crnicos menos agresivos). Ej. GN mesangiocapilar. - Solubles de mayor tamao ? espacio subepitelial y mesangio ( procesos agudos, agresivos). Ej. GN aguda endocapilar. - Solubles mayores? en mesangio. Suelen ser complejos con IgA (GN mesangial IgA), a veces IgG (nefropata lpica forma mesangial) Causas de complejos Ag-Ac solubles y que escapan a SMF: 1. Respuesta inmunolgica por Ag poco antignico. 2. Respuesta inmunolgica pobre por anticuerpo poco especfico. 3. Determinante antignico de pequeo tamao: necesita ms Ac para que sea insuluble. 4. Respuesta inmunolgica aguda por Ig distinta a IgM: IgG o IgA 5. Defecto del SMF: ne eliminacin adecuada (cirrosis, linfoma) A) GN ENDOCAPILAR ? ? ? ? Slo producida por ciertos grmenes cuyos Ag hacen que los complejos Ag-Ac sean nefritognicos. Infiltrado de PMN. Depsitos subendoteliales y subepiteliales (jorobas o Humps) Proliferacin mesangial pequea.

B) GN EXTRACAPILAR TIPO II ? ? ? Complejos Ag-Ac circulantes que se depositan en MESANGIO IgM y C3. Proliferacin extracapilar (cp. Bowman), formando semilunas. IF: Granular en mesangio y asas capilares.

C) GN MEMBRANOPROLIFERATIVAS TIPO I, II y III (HIPOCOMPLEMENTMICA) ? Membrana basal duplicada como las vas de un tren. ? Los inmunocomplejos producen consumicin del Complemento por activacin de la C3 convertasa, que activa C3 y la Va final del Complemento. En el tipo II est mediado por Factor Nefrtico en suero factor que anula el Inhibidor de la convertasa, hay consumo de C3 pero no de C4.

66

TIPO I: - Inmunocomplejos circulantes por procesos crnicos y mantenidos (endocarditis subaguda, hepatitis B, shunt infectado...) - Proliferacin mesangial y aumento de la matriz mesangial que emite prolongaciones entre MBG y capilares insinan desdoblamiento (doble contorno). Sin componente exudativo. - Depsitos SUBENDOTELIALES Ig M, IgG y C3, tambien ? C4. TIPO III: - Cuando hay depsitos SUBEPITELIALES y SUBENDOTELIALES. - Mixta entre GN membranoproliferativa y mesangial. TIPO II: - Proliferacin mesangial pero slo se observan depsitos de C3 en el interior de la MBG. - Probablemente la activacin del Complemento sea por la va de la properdina. - Asociacin a enf. Congnita y Factor nefrtico (C3NeF) inhibe degradacin de C3b. No hay disminucin de C4. D) GN MESANGIAL Ig A (ENFERMEDAD DE BERGER) ? ? ? Depsito de inmunocomplejos en MESANGIO de Ig A, puede IgG. Proliferacin mesangial focal o difusa. Diferentes orgenes: - Epitelio bronquioalveolar: GN IgA de bronquiectasias crnicas, brotes hematricos de faringitis y laringitis. - Epitelio Intestinal: GN IgA de EII, Whipple, Enf. Celaca. - Epitelio drmico: piodermias... La cirrosis por alteracin del SFM facilita el paso de inmunocomplejos de origen intestinal.

E)

OTRAS GN GLOMERULONEFRITIS MESANGIALES: * GN con depsitos mesangiales de IgG, IgM y/o C3

4. INMUNIDAD CELULAR (Reaccin tipo IV) Mediadora en algunas nefropatas crnicas, tpica de enfermedades tubulointersticiales. Tambin es la mediadora del rechazo agudo de rin trasplantado: infiltracin celular por linfocitos y monocitos que desencadenan el proceso. GN Y COMPLEMENTO a) En el acoplamiento Ag-Ac la regin Fc del Ac activa la va clsica del Complemento: complejo C1, C4, C2. Superficie de patgenos activa C2,C4. b) Activacin mediante la va alternativa por la va de la properdina (PC3BD), puede ser la nica va de activacin en algunas enfermedades (lipodistrofia parcial, acantosis nigricans) Esta va produce un tipo especfico de GN: membranoproliferativa tipo II. c) Cualquiera de las 2 vas activa la C3 Convertasa? C3b y C3a (anafilotoxina I)? ? ? C3,C4. C3b activa Va Efectora C5-C9, puede acumularse en Humps (jorobas) subepitelialmente, aunque Ag-Ac al otro lado. (GN postinfecciosa o endocapilar difusa). C3b activa fagocitosis por PMN; C3a, C5a activa quimiotaxis de PMN, 67

Factor Nefrtico (C3NeF): inhibidor de la degradacin de C3b. Membranoproliferativa tipo II , lipodistrofia parcial y acantosis nigricans.

Implicado

en

GN

d) Complejo Ag-Ac activa la cascada de coagulacin por Factor XII? depsito de fibrina, cuando hay lesin de mB por C5-C9 o por PMN fibringeno puede pasar a la cpsula de Bowman produciendo proliferacin parietal y visceral semilunas epiteliales reversibles, si pasa a fibrina inicia semilunas fibrosas irreversibles. Los PMN liberan enzimas hidrolticas: aumentan permeabilidad y lesin glomerular incluido MB. CLASIFICACIN ANATOMOPATOLGICA DE GN PRIMARIAS 1. 2. 3. 4. Lesiones glomerulares mnimas (nefrosis lipoidea) Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (hialinosis segmentaria y focal) GN Membranosa GN Membranoproliferativa - Tipo I con depsitos subendoteliales. - Tipo II con depsitos densos en MBG. - Tipo III con depsitos subendoteliales y subepiteliales. GN difusa proliferativa endocapilar exudativa. GN difusa proliferativa extracapilar - Tipo I por anticuerpos anti-MBG (depsitos lineales). - Tipo II por inmunocomplejos (depsitos granulares) - Tipo III sin depsitos de Ig ni Complemento (sin depsitos, slo fibrina, pauciinmune). GN mesangial con depsitos de IgA (Enfermedad de Berger). GN mesangial con depsitos de mesangiales aislados de IgM GN mesangial con depsitos de Ig G y/o C3.

5. 6.

7. 8. 9.

CLASIFICACIN CLNICA DE LAS GN A) Glomerulonefritis Agudas Postinfecciosa Proliferativa endocapilar GN Extracapilar (primaria )

B) Glomerulonefritis Rpidamente Progresiv as C) Glomerulonefritis Crnicas

GN Mnimos cambios Hialinosis segmentaria y focal Nefropata membranosa Proliferativa GN Membranoproliferativa tipo I y II GN mesangial D) Alteraciones urinarias asintomticas por lesiones glomerulares.

No proliferativa

GLOMERULONEFRITIS PRIMARIAS PRINCIPALES

GLOMERULONEFRITIS AGUDAS - Infecciosas
Infecciones asociadas a glomerulonefritis: ? Bacterianas: Estreptococo ? hemoltico grupo A, Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus y albus, bacilos Gram - . ? Vrcas: VHB, VEB, Coxsackie B, VHZ, VIH... ? Protozoos: Plasmodium fa lciparum, toxoplasma gondii. 68

La forma ms frecuente es la GN PROLIFERATIVA ENDOCAPILAR: GN AGUDA POSTESTREPTOCCICA Producida por el Streptococo ? hemoltico grupo A , pero slo determinadas cepas (1,12, 49) determinadas por la protena M.Afecta principalmente infancia (destaca varones). Anatoma patolgica MO: Proliferacin endocapilar de mesangio y endotelial, y hay casos en que epitelial tb. Infiltrado PMN y monocitos. Disminucin de la luz de las asas, disminucin del espacio entre epitelios de Bowman. IF: Depsito granulares de IgG, C3, fibrina, subendotelial y subepitelial Cielo estrellado, en guirnalda. ME: Depsitos SUBEPITELIALES formando humps (jorobas). Clnica Suele iniciarse con una infeccin farngea o cutnea (imptigo) y tras un periodo de latencia de 7 das en la 1 y 10 en la 2 (ms cortos en segundas infecciones) inicia con un cuadro brusco: - Hematuria macroscpica ( a veces cilindros hemticos) - Proteinuria - Congestin por expansin de volumen: puede dar edemas, ascitis, ICC. - HTA - Oliguria (? FG por sust. Vasoactivas). Evolucin Suele resolverse en 1 mes, aunque las alteracviones urinarias suelen resolverse ms tarde (6 meses), tambin hay hipocomplementemia. 5% evoluciona a nefropata crnica en nios, 20% en adultos. Diagnstico 1. Serologa: ASLO, AAE. 2. Cultivo de estreptococo ? hemoltico grupo A nefritgena, en foco cutneo o farngeo. 3. Descenso transitorio de C3 < 8 sem desde inicio de clnica. 4. Diagnstico Diferencial: Biposia renal si: Microhematuria > 6 meses, oligoanuria>3 sem o hipocomplementemia > 8 sem. Tratamiento 1. Primario de la Infeccin: Penicilina. 2. Sintomtico: Diurticos y antihipertensivos. GN AGUDA NO POSTESTREPTOCCICA Producida por otros agentes que tambin median la enfermedad renal inmunolgicamente. Vas de infeccin: Derivacin ventrculo atrial (Staph. epidremidis), neumococo, absceso intraabdominal, osteomielitis crnica.

GLOMERULONEFRITIS RPIDAMENTE PROGRESIVAS

En este apartado incluimos: GN Proliferativa Extracapilar: semilunas en los glomrulos. Primarias: Tipo I: enfermedad por anti-MBG. Tipo II: enfermedad por inmunocomplejos. Tipo III: relacionado con poliangeitis microscpica. 69

Secundarias: Asociada a otras GN primarias, aguda postinfecciosa, enfermedades sistmicas (LES, PAN, Wegener, Schle in- Henoch...), neoplasias y frmacos. GN PROLIFERATIVA EXTRACAPILAR La agresin inmunitaria altera la M basal, con paso de fibrina al interior de la cpsula de Bowman, donde se producen las SEMILUNAS (bien por estmulo directo de las clulas epiteliales, o por la presencia de macrfagos y monocitos. Clasificacin por la Anatoma Patolgica MO: Proliferacin Extracapilar (cl. De la Caps. Bowman) en forma de SEMILUNAS, que crecen y comprimen el glomrulo. Segn fase: celulares, fibrosas o hialinas. Afectacin > 50% de los glomrulos. Puede haber infiltrado mononuclear leve. Mal pronstico: porcentaje de afectacin glomerular alto; semilunas encinturativo (rodean totalmente al glomrulo); semilunas evolucionadas a fibrosis. IF: ? TIPO I: Anticuerpos antimembrana basal : LINEAL para IgG en M basal, puede darse aislada o asociada a hemorragia pulmonar (Sndrome de Goodpasture). ? TIPO II : Mediada por Inmunocomplejos circulantes: granular con IgM y C3 en asas capilares y mesangio. Asociada con procesos infecciosos (EII...), enfermedades sistmicas (LES, crioglobulinemia...) y otras GN (mesangial IgA, GNMP). ? TIPO III (PAUCIINMUNE) : No depsito de inmunocomplejos ni complemento o muy poco. Depsitos de fibringeno y fibrina. Puede haber deteccin de p-ANCA (positivo 80%). ME: ? TIPO I: No depsitos electrodensos. Dao de MBG. ? TIPO II: Depsitos electrodensos en asas y mesangio. ? TIPO III: No depsitos electrodensos. Clnica y Diagnstico - Fracaso Renal Agudo: das- meses - Hematuria y proteinuria en rango no nefrtico. - Hemorragia pulmonar: evaluar causa: sndrome de Goodpasture, LES, vasculitis. En el tipo II hay descenso de C3 y C4. Biposia renal si se sospecha esta patologa.

Tratamiento 1. Esteroides e Inmunosupresin (ciclofosfamida): con respuesta variable al tto. En las diferentes variedades de la enfermedad. 2. Plasmafresis si falla la inmunosupresin. 3. Dilisis en el 50% de enfermos antes de 6 meses. Trasplante, puede recidivar en l. En el Tipo I, si se trasplanta rganos de persona<s con el sndrome de Alport (con carencia de colgeno IV en la MBG, no hay Ag al que unir Ac anti MBG)

70

GN con SNDROME NEFRTICO A) Lesiones no Proliferativas Mnimos cambios GN Focal y Segmentaria Nefropata Membranosa

B) Lesiones Proliferativas CAMBIOS MNIMOS

GN mesangiocapilar GN mesangial por IgA

Etiopatogenia Se creen implicados mecanismos inflamatorios que modifican la permeabilidad a nivel de la MBG o en la lmina que cierra los slits entre pedicelos. La filtracin de protenas arrastra las cargas negativas de la MB e induce la fusin de los pedicelospara compensar. Variante Firlandesa (congnita) presenta un defecto en la Nefrina (implicada en la lmina de los slits). Causa: Idioptico, en Linfoma de Hodgkin, atopia. Anatoma Patolgica MO: Glomrulo normal, a veces los tbulos tienen en su interior gotas de reabsorcin lipdica (Nefrosis Lipoidea). Fibrosis en estados muy avanzados. A veces hay asociacin con GN Focal y Segmentaria. IF: No hay depsito de Ig ni Complemento. A veces se ve IgM y C3 en mesangio (suele acompaar hialinosis focal) IgE en atopia. ME: Perdida de distribucin en cepillo, hay fusin pedicelar forman una prolongacin con alteracin de la permeabilidad de la membrana basal. Clnica y Diagnstico - SNDROME NEFRTICO: edemas + proteinuria Es la causa ms frecuente de Sd. Nefrtico en nios (70% en <16 aos) muy selectiva en nios: Albmina; mientras que en adultos es menos predecible. - El 13% presenta Proteinuria en Rango no Nefrtico. - Microhematuria (a veces). - Ccr y funcin renal normales. No descenso del complemento. ? IgG por tendencia a infecciones. - Biopsia si corticorresistencia en nios ya que puede asociarse una hialinosis segmentaria y focal y siempre que haya sndrome nefr Tratamiento Curacin espontnea es ms frecuente en nios que en adultos, adems la infeccin intercurrente por sarampin puede curar esta GN. 1. Esteroides: Prednisona 60mg/m2 en nios (<80mg/d) y 1-1.5mg/kg/d en adultos. Suele haber buena respuesta a corticoterapia infantil y peor en adultos (50%). 2. El 50% recidiva y como pauta: Dosis de mantenimiento de 5-10mg/d o en das alternos 3-6 meses. O si se retir reinstaurar el tto. - Si se repiten las recidivas: Inmunosupresin con Ciclofosfamida (2mg/kg/d), y si se mantiene Clorambucil (0.15mg/kg/d). Tambi se usa Ciclosporina. - . Vigilando: cistitis hemorrgica, efectos sobre MO (leucopenia) y neoplasias secundarias, esterilidad. 71

GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA Etiopatogenia ? Primaria (Idioptica): Aislada o junto con otras GN (cambios mnimos, mesangial IgA). ? Secundaria: Nefropata por reflujo, Uropata obstructiva; Herona iv; nefropata tubulointersticiales, infecciones VIH, DM, Tx renal (rechazo crnico)... Anatoma Patolgica MO: Engrosamiento de algunas asas (segmentaria) por depsito de sustancia hialina PAS+, con afectacin parcheada de los glomrulos (focal). Segn evolucin fibrosis intersticial y atrofia tubular. Suele iniciarse en los glomrulos yuxtamedulares. IF: Depsito granular SUBENDOTELIAL de IgM y C3, en las lesiones focales. Clnica y Diagnstico - Sndrome NEFRTICO: en nios supone el 10% de los SN, ms fercuente en adulto. - Otras formas: proteinuria en rango no nefrtico y microhematuria. HTA. - Deterioro hasta la IRC. - Causa ms frecuente de corticorresistencia en nios. Tratamiento 1. Glucocorticoides (remisin 30%) se est estudiando asociar ciclosporina. Otros en estudio (anticoagulantes, maclofenato...) 2. Tratamiento sintomtico de la I Rn, Snd. Nefrtico. Tx Renal, 30-40% recurrencia en el rin trasplantado. NEFROPATA MEMBRANOSA Dao glomerular por formacin in situ de complejos Ag-Ac, que se forman en la vertiente subepitelial. Sin inmunocomplejos circulantes. Aunque otros autores defienden a sta como modelo de nefropata por inmunocomplejos circulantes. El Ag puede ser e diferentes tipos (distintos de colgeno IV): 1. Ag extrarrenales plantados en la MBG por escapar del filtro capilar (tiroglobulina, Ag tumorales...). 2. Haptenos atrapados en la MBG (sales de oro, penicilamida) 3. Componentes de la MBG desnaturalizados por agentes fsicos, qumicos o biolgicos. Hay asociacin con tumores de partes slidas (pulmn, melanoma...), tiroiditis de Hashimoto, infecciones (VHB, paludismo), AR, LES. Anatoma Patolgica MO: Lesiones uniformes de todos los glomrulos, el dao se limita a ala MBG, sin proliferacin. MBG ensanchada segn progresa Tincin con Metenamina-Plata: en la MBG aparecen unas espculas spikes PAS +, que se proyectan de la MBG (PAS+) tratando de englobar en la vertiente subepitelial a un material PAS - (depsitos inmunitarios). IF: ME: Depsitos granulares SUBEPITELIALES de IgG y C3. pseudolineales Depsitos electrodensos en la vertiente subepitelial, uniformemente distribuidos que van creciendo segn progresa la enefermedad. Cuatro fases: 72

? Estadio I: Depsitos subepiteliales peuqeos con engrosamiento de MBG leve, sin spikes. ? Estadio II: Coalescencia de depsitos, aumento de tamao. Aumento de la MBG con un material similar. Inicio de la reaccin con spikes. ? Estadio III: Las prolongaciones poco a poco englobando los depsitos de inmunocomplejos, con engrosamiento de MB. ? Estadio IV: Delimitacin difcil de los complejos. Clnica y Diagnstico - Sndrome NEFRTICO, causa ms frecuente de sndrome nefrtico en adulto, poco frecuente en nios. El rango de edad mayor incidencia: 30-50 aos. - Otras formas: proteinuria, hematuria - Trombosis de la Vena Renal es una complicacin frecuente: hematuria macroscpica, anomalas en la urografa, descenso rpido de la funcin renal. Pronstico: proteinuria masiva, deterioro de la funcin renal que suele ser estable, HTA, edad... Tambin en el deterioro rpido del funcionalismo puede mediar una GNRP con semilunas. Tratamiento 1. Remisin espontnea, 40% en adultos y mayor nios. 2. Corticoides aislados no mejoran el pronstico, pero la asociacin: Prednisona 10-20mg/d+ Ciclofosfamida 1.5mg/kg/d Parece favorecer la remisin y la ? de la proteinuria. Tx renal puede recidivar. E incluso aparecer de novo en el rin trasplantado. GN MESANGIOCAPILAR O MEMBRANOPROLIFERATIVA (hipocomplementenmica) Como caracterstica comn estn las alteraciones de la MBG y proliferacin celular, presentan hasta cinco tipos pero se destacan 3, el I y II poseen mecanismos enfermedades diferentes y como caracterstica comn la visin de la MBG duplicada (como la vas del tren). La tipo III es una mezcla entre la GNMP tipo I y la GN mesangial. Causas: ? Primaria o idioptica ? Secundaria: - Enfermedades autoinmunes. - Infecciones: VHB, VHC, VIH, endocarditis, shunt - Tumores: leucemia, mieloma, LNH. Anatoma Patolgica GN MESANGIOCAPILAR TIPO I Presencia de inmunocomplejos circulantes, debido a procesos crnicos y mantenidos. MO: Proliferacin de las clulas mesangiales. Aumento de la matriz mesangial con imagen de la MBG de doble contorno, que adems se presentan engrosadas. Depsito capilar y subendotelial ed los inmunocomplejos. IF: Depsito granular SUBENDOTELIAL y MESANGIO de IgG, IgM y C3. ME: Depsito de material nuevo en la vertiente endotelial de la MBG. Se caracteriza por disminucin de C3 y C4, por activacin de la va clsica y la alterna del complemento con C3NeF en el 35%. GN MESANGIOCAPILAR TIPO II MO: Proliferacin mesangial Depsitos INTRAMEMBRANOSOS, tambin pueden aparecer en la cpsula de Bowman. (Enf. De depsitos Densos). 73

IF: Depsito granular difuso de C3 en paredes capilares. ME: MBG engrosada por depsitos densos en su interior, que la dan un aspecto arrosariado. La activacin del complemento ser probablemente por la va de la properdina con C1q, C4 normales y C3 disminuido (ms que en I). C3NeF entre 40-70%. Asociacin a lipodistrofia parcial. GN MESANGIOCAPILAR TIPO III MO: Similaridad con GNMP tipo I pero con depsitos SUBEPITELIALES. Espculas propias de la nefropata membranosa. Clnica y Diagnstico - Sndrome NEFRTICO: 5-30 aos con inicio ms precoz y agresivo el tipo II(ms frecuente las otras clnicas). - Microhematuria y proteinuria en rango no nefrtico. - Sndrome Nefrtico. - Con la evolucin aparecen HTA e IRC : 60% de los casos. Remisin espontnea 20%. Tratamiento 1. Corticoides a bajas dosis + dipiridamol + AAS, como tratamiento para retrasar el deterioro. 2. Tratamiento antiHTA y enfermedad subyacente. 3. Tx renal, aunque puede recidivar en rganos trasplantados. GN MESANGIAL IgA (ENFERMEDAD de BERGER) GN ms frecuente en el rea mediterrnea, caracterizada por un depsito difuso de inmunocomplejos IgA en el mesangio Patogenia Se ha implicado un trastorno de la inmunorregulacin de la sntesis de IgA: por esstimulacin antignica anormal o excesiva produccin ante el estmulo slo o con descenso del aclaramiento heptico. Tambin se ha sugerido como forma monosintomtica del sndrome Schlein-Henoch, porque ambas tienen hematuria macroscpica, depsitos de IgA en el glomrulo e IgA en capilares drmicos. Orgenes de los inmunocomplejos: - Epitelio bronquioalveolar : GN IgA de bronquiectasias crnicas, brotes hematricos de faringitis y laringitis. - Epitelio Intestinal: GN IgA de EII, Whipple, Enf. Celaca. - Epitelio drmico: piodermias... - La cirrosis por alteracin del SFM facilita el paso de inmunocomplejos de origen intestinal. Hay activacin de complemento por la va alterna. Anatoma Patolgica MO: Proliferacin del mesangio: difusa o segmentaria- focal. Puede haber sinequias penacho-cpsula. IF: Depsito mesangial difuso de IgA, suele acompaarse de C3 y menos frecuentemente de IgM, IgG. ME: Depsitos electrodensos en la matriz mesangial (no en las clulas). Clnica y Diagnstico - Brotes agudos recidivantes de hematuria Macroscpica, suelen aparecer a las 24-48 h del inicio de una infeccin respiratoria (sin periodo de latencia como en las GN postestreptoccicas) o tras esfuerzos fsicos. 74

Otras: sndrome nefrtico, nefrtico o proteinuria en rango no nefrtico. HTA (30%) mal pronstico. Elevacin en plasma de IgA (50%) y depsito me sangial, indistinguible de Schlein- Henoch.

Evolucin: 75% I.Rn de forma ms o menos rpida. Mal pronstico: edad avanzada, episodios frecuentes, HTA, snd. Nefrtico , lesiones histolgicas. Tratamiento 1. Control TA: IECA 2. Prednisona, no buenos resultados (ms uso en nios), amigdalectoma, aceite de pescado. No hay pruebas de que los tratamientos mejoren la evolucin.

ALTERACIONES URINARIAS ASINTOMTICAS por LESIONES GLOMERULARES

A) HEMATURIA con/sin PROTEINURIA 1. Enfermedad renal primaria: nefropata mnimos cambios, mesangial IgA GEFS, GNMP. 2. Enfermedad Heredofamiliar o sistmica: Sndrome de Alport, hematuria benigna familiar, enfermedad de Fabry, anemia drepanoctica. 3. Infecciones: postestreptoccica, postinfecciosa. PROTEINURIA en RANGO NO NEFRTICO 1. Enfermedad renal primaria: Proteinuria ortosttica, GEFS, nefropata membranosa. 2. Enfermedad heredofamiliar: DM, Sndrome ua-rtula, amiloidosis.

B)

Sndrome de Alport: Alteracin an la sntesis de colgeno IV en especial de las cadenas ? , segn los genes mutados es ligada a X o AR,AD. Adems de que las manifestaciones principales varan segn la molcula alterada: I Rn, sordera, hematuria, retinitis... Hematuria Familiar Benigna : hematuria aislada, sin nefritis ni lesiones morfolgicas (slo se ve MBG fina) y suelen ser casos familiares (40% Adominante). Enfermedad de Fabry: dficit de ? -galactosidasa, acumulando ceramida en tejidos.Ligada a X. Las mnif.renales son las ms frecuentes: proteinuria,microhematuria, lipiduria. Proteinuria Ortosttica: En personas altas, jvenes que presentan proteinuria de da pero no de noche, durante una poca. Se cree trastorno funcional, tambin se baraja la posibilidad de desplazamiento de los riones oprime la vena renal lo que produce? P en parnquima favorece la prdida proteica y al tumbarse esto se normaliza. Sndrome de Ua-rtula (osteonicodisplasia ): AD error del Tej. Conjuntivo con hipoplasia de rtula y uas, subluxacin del codo. GN proliferativa esclerosante.

16. ALTERACIONES RENALES EN ENFERMEDADES METABLICAS

1.-NEFROPATA DIABTICA
Patogenia Cuando se produce ya hay neuropata y retinipata. A los 10 aos del diagnstico de la diabetes aparece. Hay lesiones en la arteriola aferente y eferente. Clasificacin - GN difusa: es la ms frecuente. Aumento difuso de l a matriz mesangial y de la MB glomerular con arterioesclerosis hialina de la arteriola eferente. Se asocia a gota capsular. - GN nodular: en el 15%. Ndulos Pas+ en la periferia del glomrulo, relativamente acelulares. 75

Arterioesclerosis Nefritis intersticial crnica Necrosis papilar Lesiones tubulares variadas

A nivel del tbulo clulas de Arman-Erbstein ( clulas Pas+ cargadas de glucgeno ). Presencia de hialinizacin en las arteriolas eferentes. Etiopatogenia Hiperfiltracin que produce proliferacin celular, aumento de endotelina, disminucin de sustancias vasodilatadoras, aumento del grosor de la membrana basal, aumento de la permeabilidad, aumento de la adhesin plaquetaria, aumento de la fibrinolisis, proliferacin mesangial. La hiperfiltracin se produce por la hiperglucemia y la oclusin glomerular Factores hereditarios HTA, tabaco, dieta, sedentarismo Clnica

Estado I: aumento del filtrado glomerular. Riones aumentados de tamao, el aclaracin de creatinina
y el Tmax. estn aumentados. Estado II: eliminacin intermitente de albmina en orina con el ejercicio. Estado III o nefropata incipiente: microalbuminuria de reposo ( 20-200 microgramos ) Estado IV o nefropata diabtica establecida: proteinuria superior a los 300mg/da. Descenso progresivo de la filtracin. HTA. EstadoV: IR grave. Sndrome nefrtico. Hipoaldosteronismo hiporreninmico : es frecuente con hiperpotasemia persistente y acidosis . Tambin infecciones, necrosis de papila. La nefropata es silente durante 10-15 aos y cuando se establece llega a insuficiencia renal terminal en un plazo de 5-7 aos. Control De la glucemia, HbcA1, proteinuria, funcin renal, fondo de ojo, neuropata perifrica, alteracin vascular. Tratamiento - Control de la HTA, VD la arteriola eferente: IECAS, ARA - Control metablico de la diabetes: control de la glucemia - Profilaxis de las infecciones y de la nefrotoxicidad de los contrates yodados. - Control de la hiperpotasemia: disminuir el potasio en la dieta, resinas de intercambio inico. Evitar AINES, beta-bloqueantes y diurticos ahorradores de potasio. - Tto. del S. Nefrtico - Dilisis ante aclaramientos de creatinina por debajo de 15ml/min. - Transplante renal en gente joven. - Diurticos si edemas - Hipolipemiantes ( lovastatina, nunca fibratos )

76

2.-ALTERACIN DEL METABOLISMO DE ACIDO URICO

Patogenia El 95% del ac. rico es filtrado y reabsorbido en TCP, en condiciones normales. Se produce una alteracin en el mecanismo de reabsorcin postsecretora en el tbulo distal. Hiperuricemia >7mg en el hombre y >6mg en la mujer. Pacientes gotosos: 1/3 sobreproductores de uratos 1/3 alteracin primaria del transporte 1/3 trastorno mixto Los vmitos, la contraccin de volumen y las tiazidas pueden producir hiperuricemia. Clnica 1. Nefropata aguda: asociada a leucemias y a linfomas y en carcinomas diseminados, cuando son tratados con quimioterapia. Aumento del LEC, prdidas GI o fiebre, acidosis mt. Y orina cida. Hiperuricemia superior a 15 mg/dl. Hiperuricosuiria. Oliguria y hematur ia. Tto: alopuridol, uricosricos, ingesta abundante de lquidos, y a veces hemodilisis. 2. Nefropata gotosa: depsito de ac. rico a nivel del parnquima renal, cursando con IR e HTA. Se produce una fibrosis intersticial, con clulas gigantes de cuerpo extao, infiltracin de linfocitos, cambios degenerativos de las arteriolas. Necrosis de las nefronas, microclculos en TD, ITUS por litiasis rica. El cido rico es ms soluble en medio alcalino. En relacin con la intoxicacin de plomo, la obesidad, la deplecin de volumen, la nefropata familiar y el transplante renal ( la nefropata 1 con gota 2 es raro ). Dgo.: proteinuria < 1,5g/d. Los riones en la RX estn disminuidos de tamao, con frecuentes cicatrices asimtricas. Tto.: dieta pobre en purinas y resto igual que el anterior. Ante aclaracin menores del 25% dar colchicina.

Alteraciones congnitas del metabolismo

S. de Lesch-Nyham: dficit de hipoxantinaguaninafosforiloxitransferasa. Cursa con alteraciones neurlgicas ( automutilacin ). Glucogenosis tipo I Intolerancia hereditaria a la fructosa Existen estados hipouricmicos con defecto de la reabsorcin del ac. rico en el Wilson o en la intoxicacin por cadmio. Depsito de cido rico | parenquimatoso ( microtofos ) | | HTA, arterioescl. tubular ( obstruccin ) | | | IR 77 pelvis (clculos puros o mixtos )

Sobreproduccin de ac. rico con funcin renal normal Normouremia | No gota aumento de la eliminacin del ac. por la orina | Cristaluria | Clculos |

Depsitos de cristales en el tbulo | disminucin de la eliminacin | de ac. rico dao de la excreccin renal | hiperuricemia | GOTA

depsito de cristales en el tbulo | dao renal | severa gota, microtofos | I.R.

3.-NEFROPATA POR OXALATO

Clasificacin a.- Primaria: defecto hereditario tubular que producir litiasis renal -Tipo 1 Dficit de glioxilato trans ferasa, con depsito de oxalato en los tejidos, nefrocalcinosis y litiasis renal. IR precoz con alteracin cardiaca y sea Dg. : aumenta la excrecin de glicolato y oxalato por orina. -Tipo II Ms lenta. Produce litiasis pero no nefocalcinosis y a veces IR. Por dficit de d- glicerato deshidrogenasa. b.- Secundaria: intoxicacin por etilenglicol resecciones intestinales utilizacin de grandes cantidades de ac. Ascrbico defectos de piridoxina

4.-ENFERMEDAD DE FABRY
Patogenia y clnica Angioqueratoma difuso, por acmulo de glucoesfingolpidos ( alteracin en el Cm. X ). stos afectan a la porcin inf. del tronco. Se produce hematuria, proteinuria leve, IR progresiva. AP: clulas espumosas en el glomrulo

Tratamiento: transplante renal.

78

5.-DFICIT DE ACETILTRANSFERASA DE LECITIN

Patogenia Ausencia de lipoprot. Alfa y prebeta, con hiperTAG, acmulo de lipopro. Anormales y aumento del colesterol plasmtico esterificado. AP: clulas espumosas en el glomrulo Clnica Hiperuricemia, proteinuria, IR, anemia, opacidades corneales. El tto. es ineficaz.

6.-HIPERCALCEMIA
Patogenia. Nefropata intersticial por depsito Clnica a. Cuadro agudo: en hipercalcemias agudas ( reversible ) b. Cuadro crnico: depsito de calcio con reaccin parecida a la enfermedad gotosa

NEF.17 y 18 RIN Y ENFERMEDADES SISTMICAS

1.-LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO
Frecuencia Ms frecuente en mujeres entre 25-30 aos. Su frecuencia es de 20-30 casos/100.000. Afectacin multisistmica ( un 50% afecta al rin, ensombreciendo su pronstico ). Criterios (4 o ms ) 1. 2. 3. 4. Rash cutneo Rash discoide Fotosensibilidad lceras orales 5. Artritis 6. Sinovitis 7. Alteracin renal, neurolgica, hematolgica, inmune

Etiopatogenia Desconocida.: - Factores virales ( virus influenzae ) - Factores genticos ( grupos de HLA especficos ) - Factores inmunolgicos ( aumento de LB y LT) - Factores farmacolgicos ( hidalacina, procainamida):lupus like Mecanismos patognicos: IC circulantes Ac antitisulares IC in situ Los Ac ms importantes son: Ac antinucleares (ANA) Ac anti- DNA ( anti-ADNds) Junto con hipocomplementemia. Los IC se depositan en la membrana basal y en el mesangio. Adems activan al complemento. Se produce una alteracin plaqueatria (fibrosis y activacin del complemento ) y de los PMN (que secretan mieloperoxidasa y producen dao endotelial ) todo mediado por la activacin del complemento. 79

Clasificacin 1. Lesin glomerular lpica mnima ( normalidad clnica, con depsitos de Igs y c en el mesangio ) 2. Glomerulonefritis lpica mesangial ( proteinuria moderada en la mitad de los pacientes. Asisntomticos. Depsito mesangial con proliferacin y esclerosis del mismo) 3. Glomerulonefritis lpica focal y segmentaria ( proteinuria 1/3 en rango nefrtico, evolucin a GN proliferativa difusa. Depsitos subendoteliales en mesangio y asas capilares ) 4. Glomerulonefritis lpica proliferativa difusa ( la ms grave y la ms frecuente: proteinuria, HTA, alteracin de la funcin renal en el 50% de los casos. IR terminal en el 20%. Depsitos subendoteliales y mesangiales ) 5. Glomerulonefritis lpica membranosa ( proteinuria en rango nefrtico, deterioro progresivo, engrosamiento de la pared capilar con depsitos de material electrodenso. Proliferancin mesangial) 6. Glomerulonefritis necrotizante vasculitis 7. Glomerulonefritis lpica esclerosante o terminal ( glomeruloesclerosis difusa, estadio terminal ) Anatoma patolgica En la mitad de los casos afectacin intersticial. La afectacin glomerular es lo ms frecuente . Depsitos de Igs ( IgM, IgG, IgA ) y de complemento con patrn granular. Las lesiones glomerulares pueden dividirse en inflamatorias e irreversibles. Clnica 1/3 tienen descenso del filtrado glomerular. HTA hiperrreninmica, sndrome nefrtico en un 40%. El enfermo est asintomtico durante un periodo largo de tiempo. En el sedimento urinario hay hematuria y proteinuria, sedimento telescopado (todo tipo de cilindros). A veces: sndrome nefrtico, nefrtico, oligoanuria por GN extracapilar con semilunas y finalmente IR. Tratamiento Glucocorticoides con antipaldicos o saliciatos a dosis moderadas ( 1-1,5mg/Kg/ d ) en: formas mnimas, mesangial o focal lpica (supervivencia a los 10 aos del 85%). En las formas graves: 1 g/d/ i.v. durante 5 das. S la situacin es muy grave se combina con inmunosupresores ( azatioprina, ciclofosfamida) Plasmafresis si la clnica es muy agresiva. El pronstico es variable: un 15-25% con nefritis proliferativa difusa acaba en IR.

2.-ARTRITIS REUMATOIDE
Etiopatogenia A.- Cambios debidos a la AR per se: - GN por IC ( GN membranosa; GN proliferativa ) - Vasculitis necrotizante 80

B.-Cambios debidos a la inflamacin crnica: - Amiloidosis C.- Lesin producida por los frmacos : - Las sales de oro y la penicilamina pueden producir una nefropata membranosa. La vasculutis tambin puede afectar al glomrulo. El uso de analgsicos produce una necrosis de papila o una nefropata tbulointersticial.

3.- ESCLERODERMIA
Patogenia Enfermedad cutnea difusa que se produce con mayor frecuencia en mujeres menores de 40 aos. Cursa con telangiectasias, Raynaud, artritis, artralgias, contraccin articular, miopatas, hipomotilidad esofgica, ICC, fibrosis pulmonar, FRA por S. Raynaud (vasoespasmo ) Fibrosis en piel, ap. digestivo, respiratorio, riones y corazn. ? Alteracin del endotelio de arteriolas y capilares ? Agregacin plaquetaria con proliferacin de la ntima y fibrosis. ? Aumento de la permeabilidad ? Se puede asociar al LES, Sjgren y dermatomiositis. Afectacin renal ? Hiperplasia de la ntima de las arteriolas interlobulares ? Necrosis fibrinoide de la arteriola aferente ? Infarto renal y esclerosis glomerular ? Vasoespasmo de las arteriolas interlobulares junto con el fenmeno de Reynaud en un 90% de los casos. La afectacin renal suele comenzar a los 3 aos con proteinuria y microhemturia. Puede producirse FRA con HTA o anemia hemoltica microangioptica. Tratamiento Anticoagulantes. IECAS, propanolol, atenolol,... Ante IRT o FRA: dilisis

4.-SNDROME DE GOODPASTURE
Sndrome renopulmonar que cursa con hemorragia pulmonar y nefritis por la presencia de Ac antimembrana basal. Etiopatogenia Desconocida. Ms frecuente en varones jvenes ( 15 a 30 aos ). Incidencia 0,3 casos/100.000 individuos. 1.-.Inmunolgicas: - Enfermedad de Goodpasture - Enfermedad de Wegener - PAN microscpica - LES - Prpura de Henoch Schnlein 2.- No inmunolgicos - Legionella - Trombosis de la vena renal ms tromboembolismo pulmonar 81

Clnica A. La afectacin pulmonar ( 60-70% ) suele preceder a la renal. Hemoptisis e infiltrados pulmonares: disea, hemoptisis, infiltrados pulmonares alveolares, anemia ferropnica e hipoxemia. Incremento de TLCO; presencia de macrfagos cargados de hemosiderina en el esputo. B. Sntomas sistmicos : fiebre, artralgias. C. Afectacin renal : GN rpidamente progresiva ( con un intervalo de 2,3 semanas aparece hematuria ). Puede evolucionar a GN focal proliferativa y necrotizante con semilunas. La evolucin es variable, con brotes y remisiones. Lo ms frecuente es que la enfermedad renal progrese. Diagnstico - IF: depsitos lineales de IgG antimembrana basal y a veces C3 - Ac circulantes anti Ag glucopptidos del colgeno IV de la membrana basal. - HLA-DR2 RX de trax: infiltrados alveolares bilaterales con broncograma areo. Biopsia renal percutnea ( proliferacin difusa y semilunas ) Biopsia pulmonar Tratamiento - Los corticoides ( metilprednisona a dosis altas) influyen slo en la sintomatologa pulmonar - La plasmafresis ( 2-4 l/d ) es el tto. de eleccin ms corticoides a dosis bajas ms citotxicos - Ante fibrosis intersticial extensa o atrofia tubular: hemodilisis o transplante renal. Seguimiento: funcin renal y pulmonar ( gasometra, espirometra ), y titulacin de Ac AMBG.

5.-S. SJGREN
Patogenia y clnica Alteracin glandular exocrina, lacrimal y partidas ( ojos y boca secas ) El 50% nefropata intersticial que lleva a la IR, hipoestenuris, acidosis tubular tipo I incompleta o tipo II, S. de Fanconi, GN membranosa o membranoproliferativa.

6.-POLIMIOSITIS Y DERMATOMIOSITIS
Patogenia y clnica I. Poliomiositis primaria ideoptica ( la mioglobinuria puede producir FRA ) II. Dermatomiositisis primaria ideoptica III. GN membranoproliferativa IV. Vasculitis V. LES, esclerodermia

8.-ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO

Patogenia. Ac contra la ribonucleoprotena soluble. Clnica Edad de inicio a los 40 aos con predominio en las mujeres. A nivel renal cursa: 82

 asintomticas GN proliferativa segmentaria y focal GN proliferativa mesangial difusa Proliferacin membranosa ( 25%) Depsitos mesangiales o en capilares de IgG, C3 y C4 parecido al LES. Tratamiento. Segn la actividad de los sntomas extrarrenales - AINES - Esteroides - Esteroides + inmunosupresores

NEF-20. ALTERACIONES RENALES EN LA AMILOIDOSIS, DISPROTEINEMIA Y ENFERMEDADES MALIGNAS.

Nota: Amiloidosis y Disproteinemia- mieloma pueden caer como tema. El resto de esta leccin slo como preguntas de test. I- AMILOIDOSIS 1.- CONCEPTO : La amiloidosis engloba a un conjunto de enfermedades que se caracterizan por una produccin excesiva de material protenico anormal de depsito extracelular en diferentes rganos, dando lugar a una enfermedad sistmica. 2.- INCIDENCIA : - Necropsias: 0,5% - Biopsia renal: 3,5% - Artritis reumatoide: 15-60% - Mieloma: 10-25% 3.-PROPIEDADES HISTOLGICAS DEL AMILOIDE Rojo Congo + : color rosceo que presenta birrefringencia con luz polarizada. Birrefringencia con tioflavina T Microscopio electrnico (ME): forma de fibrilla. El diagnstico diferencial con otras enfermedades de depsito y aspecto de fibrillas en el ME (ej: GN fibrilares no amiloideas) se consigue por medio de la tincin Rojo Congo. Protena SPA (Serum Protena Amiloide): protena que tiene afinidad por el amiloide (comn a todo tipo de amiloidosis) La SPA marcada con istopos permite un estudio gammagrfico del amiloide presente en el organismo sin necesidad de recurrir a la realizacin de una biopsia renal y un estudio histolgico. Sirve, igualmente, para valorar la eficacia del tratamiento terapetico Otras caractersticas: o Microscopio ptico (MO): aspecto eosinfilo. o PAS + o Azul de toluidina (ortocrmico) o Metil- violeta-rojo metacromtico.

4.-CLASIFICACIN Dependiendo de la protena que produce la amiloidosis se distinguen: 83

TIPO AA AL ATTR Abeta2M A Otras...

PROTENA A Cadena ligera monoclonal Transthyretin Beta2- microglobulina Beta-protena ....

SNDROME CLNICO Infecciones o inflamaciones. Fiebre Mediterrnea Familiar Mieloma primario Amiloidosis senil. Polineuropata familiar amilode Hemodilisis, CAPD Alzheimer ....

Nota: AL es inmunofluorescencia + para cadenas ligeras (diagnstico diferencial con AA) 5.- ETIOLOGA 5.1- AMILOIDOSIS AA: - Por inflamacin crnica: o o o o o o Artritis reumatoide. Enf. de Crohn. Colitis ulcerosa. Espondilitis anquilosante Fiebre Mediterrnea familiar. Sndrome de Sjgren. - Por infeccin crnica: o o o o o o Osteomielitis Tuberculosis Sfilis Lepra Bronquiectasias Empiema

5.2 AMILOIDOSIS AL: - Por neoplasias: o o o o o Mieloma Waldestrm Cadenas pesadas Gammapata monoclonal Linfoma B

6.- FISIOPATOLOGA-PATOGENIA Cadena ligera (AL) o Protena A (AA)? Exceso de produccin, disminucin de la degradacin ? Proteolisis parcial por PMN y macrfagos ? Polimerizacin ? Excrecin fibrillas amiloideas ? Aclaramiento ineficaz ? acumulacin en el tejido extracelular. Las cadenas ligeras, en el caso de la amiloidosis tipo AL, o la protena A,en la de tipo AA, se encuentran muy elevadas debido a un exceso de produccin de la mismas y/o a una menor degradacin. Los PMN y los macrfagos van a ejercer una protelisis parcial sobre las protenas anmalas. Los productos resultantes se polimerizan en forma de fibrillas amiloideas que al no poder ser aclaradas de forma eficaz por el rin, acaban acumulndose en el tejido extracelular de distintos rganos. En el caso del rin: o se inicia con un depsito subendotelial y vascular de fibrillas amiloideas a nivel del mesangio o invasin progresiva de todo el glomrulo por formaciones nodulares. Posible obstruccin de los glomrulos. o En estadios ltimos se produce una fibrosis intersticial con manifestacin de IR. 84

7. PATOLOGA Y MANIFESTACIONES CLNICAS RENALES Vara segn la estructura implicada. 1.- DEPSITO EN GLOMRULOS: proteinuria en fase inicial y evolucin hacia Sd. Nefrtico (SN) sedimento benigno: libre de hematuria, cilindros hemticos...slo posible lipiduria debido al SN funcin renal normal o disminuida Insuficiencia Renal Terminal (IRT) en 20% de los SN 2.- VASOS CON MAYOR INTENSIDAD (poco frecuente) poca proteinuria Insuficiencia renal (IR) frecuente por isquemia renal

3.- GLOMERULONEFRITIS EXTRACAPILAR complicacin rara: se comprende mal su aparicin en este tipo de enfermos. Todos los casos presenta Artritis reumatoide asociada Sedimento activo con I.R. progresiva

8.- TRATAMIENTO La valoracin del tratamiento se hace por gammagrafa con SAP marcada. 8.1- AMILOIDOSIS AA Secundarias a infecciones o inflamaciones:

o La IR se relaciona con un aumento de SAP o Tratamiento de la enfermedad causal : - En artritis reumatoide: citotxicos - En infeccin crnica: antibiticos o Objetivos: normalizar la SAP o Colchicina : - Disminuye la amiloidosis experimentalmente - En la Fiebre Mediterrnea Familiar: (cursa con inflamaciones de serosa de articulaciones y, sobre todo, de peritoneo provocando un cuadro de abdomen agudo sin apendicitis. Diagnstico difererencial con Prpura de Schnlein-Henoch, intoxicacin con Pb..).40% asociadas con amiloidosis. Cuando se diagnostica esta patologa se estable la profilaxis de la amiloidosis y IR con colchicina. 8.2- AMILOIDOSIS AL: no existe una quimioterapia especfica: o se emplea melfaln y prednisona oral (18%) o dosis altas de melfaln ms TMO (71% de mejora en aquellos que sobreviven 1 ao) actualmente se estn llevando a cabo tratamientos ms agresivos: o Hemodilisis y dilisis peritoneal: ? Supervivencia de 1 y 5 aos en el 68% y 30% respectivamente ? Supervivencia menor que en la IR por GN o Trasplante renal ? Recidiva en 20-33% de los casos, no siendo una contraindicacin por su desarrollo lento. 85

II.- DISPROTEINEMIAS : 1.- CONCEPTO: Proliferacin incontrolada de clulas plasmticas procedentes de un solo clon, aumentando mucho la produccin de protenas anormales (paraprotenas). Dichas protenas pueden ser: - Cadenas pesadas : estructura idntica a las que se producen en cond iciones normales pero con un pico monoclonal en sangre (medido por electroforesis). Se depositan en el mesangio provocando alteracin glomerular - Cadenas ligeras : al igual que con la cadenas pesadas, presentan estructura idntica a aquellas que se sintetizan en condiciones normales; pico monoclonal en sangre determiando por electroforesis. Se diferencia en que se producen fragmentos de las mismas que son eliminados por la orina. Las cadenas ligeras kappa y lambda presentan un pm tan bajo que son eliminados por orina en una cantidad importante. En condiciones no rmales se excretan 2 mg/24h, mientras que en la disproteinemia el valor asciende hasta 8-10 g/24h con rango nefrtico. La determinacin de la excrecin de cadenas ligeras permite estimar el tamao del tumor, as como valorar la respuesta al tratamiento. 2.- ETIOLOGA: Mieloma multiple Macroglobulinemia de Waldestrm Enfermedad de cadenas ligeras miloidosis GN fibrilar e inmunotactoide Gammapata monoclonal Crioglobulinemia mixta

? MIELOMA MLTIPLE 1.-CONCEPTO proliferacin maligna de una familia de clulas plasmticas protena anormales en sangre u orina destruccin del esqueleto (imgenes osteolticas) Insuficiencia renal Insuficiencia de mdula sea

2.- INCIDENCIA una banda monoclonal en normal en 1-3% de las personas mayores de 60 aos <5% desarrollan un mieloma en el caso anterior 4/100.000 poblacin general >60 aos, igualdad de sexos

3.-CLASIFICACIN Tipo IgG IgA IgM IgD IgE C.lig C.pesada Gammap.monoc Frec.% 55 20-25 14 1-4 <1 10-20 <1 Cadenas Ligeras 60-65 70 90 90-100 100 100 <5 86 Alt.renal% 50 60 rara 90 90 90 rara 0

Lo importante de esta tabla es lo siguiente: El tipo de mieloma ms importante es el productor de IgG Existe una relacin directamente proporcional entre la cantidad de cadenas ligeras y el grado de alteracin renal.

4.-LESIONES RENALES - Nefropata por cilindros: 67%. Los cilindros ocupan sobre todo el tbulo distal provocando una insuficienc ia renal. En ocasiones aparecen cilindros fragmentados acompaados de clulas giga ntes, siendo estos cilindros positivos para cadenas ligeras kappa o lambda en inmunofluorescencia - Depsitos glomerulares de cadenas ligeras: 11% - Lesiones asociadas : o Hipercalcemia (20%) o Pielonefritis: por inmunosupresin del resto de Igs distintas a la monoclonal o Amiloidosis (21%) o Infiltracin de clulas plasmsticas: en situaciones de falta de respuesta al tratamiento o Muy sensible a medicamentos nefrotxicos (aminoglucsidos, contrastes radiolgicos...) 5.- CLNICA IRC: en ocasiones es la nica manifestacin de la enfermedad.(Mucho cuidado con personas mayores de 60 aos que presenten IRC sin otra causa aparente. Pensar siempre en la posibilidad de un mieloma) Proteinuria: puede llegar hasta un SN, sobre todo en caso de amiloidosis AL Disfuncin tubular proximal (Sd. Fanconi) FRA muy frecuente Generalmente presentan IRC + FRA por aminoglucsidos

6.- PATOGENIA DE LAS ALTERACIONES RENALES 1.- Nefropata por cilindros: - formados por la unin de las cadenas ligeras a la protena Tamm- Horsfall. Es facilitado por: o Deplecin hidrosalina o pH urinario cido o Diurtico de asa (se usa solamente cuando el mieloma se asocia a hipercalcemia) o Contrastes radiolgicos o AINES o Hipercalcemia 2.- Amiloidosis AL - cadenas ligeras, con frecuencia tipo lambda, se depositan en el mesangio y sufren una polimerizacin 3.- Depsitos de cadenas ligeras - cadenas ligeras monoclonales, tipo kappa, en el mesangio. En rara ocasiones son cadenas pesadas que origina produccin de clulas y matriz mesangial 4.- Hipercalcemia vasoconstriccin inicialmente? HTA 87

- fibrosis intersticial - obstruccin tubular renal Todo ello contribuye a desarrollar IRC 7.- PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA I.R. Comprende la de cualquier tipo de IRC pero se debe aadir lo siguiente: QT / TMO para tratar el mieloma: descendern la cadenas ligeras y, por tanto, el dao renal que producen. Evitar la deplecin del volumen del lquido extracelular (LEC) Aumentar la ingesta de lquidos: unos 3 L de agua/da Alcalinizar la orina (pH >6) con la administracin de bicarbonato y citrato Evitar diurticos de Asa, excepto en caso de hipercalcemia Evitar nefrotxicos Colchicina: disminuye la secrecin mucoproteica de Tamm-Horsfall Plasmafresis Dilisis: exige un estado de salud aceptable por parte del paciente Si existe hipercalcemia: evitar su contribucin en la IRC o Expansores de salino isotnico y diurticos de asa: consigue controlar la mayora de los casos o Prednisona 60 mg/da o Bifosfonatos (pamidranato y etidranato)

? MACROGLOBULINEMIA DE WALDESTRM Nota: no se explic en clase!! - Tumor secretor de IgM (gammapata monoclonal IgM) - Linfadenopata, esplenomegalia y sndrome de hiperviscosidad (ms llamativo que en le mieloma) - La afectacin renal es menos frecuente que en el mieloma y suele ser por trombos intraglomerulares de IgM. Amiloidosis 20%. Depsitos eosinoflicos subendoteliales IgM. Relacionado con le ucemia linfoctica crnica y linfoma linftico bien diferenciado. Glomeruloesclerosis con semilunas y vasculitis necrotizante. - Puede haber: proteinuria, hematuria, trastornos neurolgicos. Es raro el sndrome nefrtico y la IR - En ocasiones la precipitacin intratubular de Ig puede producir un FRA ? plasmafresis. - Tratamiento quimioterapia (80% buen resultado) - Laboratorio: o Banda M monoclonal IgM. o Proteinuria de cadenas ligeras o Crioglutininas y crioglobulinemia III.-ENFERMEDAD RENAL ASOCIADA A PROCESO MALIGNO 1.- Obstruccin del tracto urinario por cncer de vejiga, prstata, hipernefromas bilaterales, ureteliomas, cncer de tero, cncer de ovario y todo aqul tumor capaz de provocar una fibrosis retroperitoneal. Sedimento totalmente anodino Diagnstico por ecografa siempre que en la analtica se observe aumento de urea y creatinina.

88

2.- Enfermedades glomerulares Nefropata membranosa: en cncer slido (de pulmn, clon). Si el paciente es >50 aos es obligado buscar un posible cncer. Mnimos cambios o Glomeruloesclerosis focal: en linfoma Amiloidosis: o Primaria: Mieloma (AL) o Secundaria (AA) a cncer renal Glomerulonefritis proliferativa: en algn tipo de linfoma

3.- Enfermedades tubulointersticiales Hipercalcemia Platino Disfuncin tubular Infiltracin tubular: hallazgo de necropsia que salvo algn mieloma y LLA, no produce clnica

4.- Alteraciones hidroelectrolticas Deplecin del volumen LEC o IL-2: se est usando para el tratamiento de cncer. Produce un aumento de la permeabilidad capilar lo que puede provocar I.R. funcional o Vmitos Anormal secrecin de ADH: o SIADH: produce una hiponatremia hipotnica normovolmica o Disminucin de ADH: por tumor hipofisario Balance anormal del potasio: o Aumenta en IRT (insuficiencia renal terminal) o Disminuye cuando existe alteracin tubular

5.- Sndrome Hemoltico Urmico (SHU) Se trata de una anemia hemoltica microangioptica. Producida por cnceres secretores de moco (prstata, pncreas...) Desarrolla una I.R progresiva con sndrome urmico grave

21. ENFERMEDADES RENALES CONGNITAS Y HEREDITARIAS

NOTA: Las dos primeras entidades que se describen pueden caer en test-pregunta desarrolla, el resto como mucho en test.

CLASIFICACIN I.- ENFERMEDAD RENAL COMO ANOMALA FUNDAMENTAL O NICA Glomerulopatas o Sd. de Alport -Perkoff o Hematuria familiar benigna o Osteo-onico-displasia Patologa intersticial o Nefronoptosis 89

Patologa tubular o Enfermedad poliqustica o Tubulopatas hereditarias

II.- ENFERMEDAD CON IMPLICACIN RENAL Enfermedad de Fabry Anemia de clulas falciformes

SNDROME DE ALPORT-PERKOFF (NEFRITIS HEREDITARIA)

Prevalencia : 1/50.000 RNV Herencia : Ligada al Cromosoma X (Xq21.2-q22.1) o o o o Afecta al 80% de las familias Existe una mutacin en el gen COL4A5 (colgeno 4 cadena ? 5) En los varones se desarrolla una glomerulonefritis progresiva hacia IRT Las mujeres portadoras presentan microhematuria

Herencia autosmica recesiva o Afecta al 15% de las familias o Existen mutaciones en los genes COL4A3 O COL4A4 o Las manifestaciones clnicas son las mismas que para el SAXL (Sd. de Alport ligado a X) o Afecta con igual intensidad a hombres y mujeres

Herencia autosmica dominante o Afecta a un 5% de las familias o La clnica es la misma que en SAXL o La aparicin de IR es ms lenta

Patogenia La patogenia estriba en un defecto del gen que codifica el colgeno IV, componente de las membranas basales del glomrulo, tbulo, aparato coclear y epitelio cristalino. Clnica del SAXL: Afecta ms a los varones y debuta en la adolescencia Manifestaciones iniciales: o Microhematuria asintomtica y persistente: es de origen glomerular. Se exacerba con el ejercicio y la fiebre o Proteinuria detectable en la etapa final de la infancia o adolescencia: puede llegar a rango nefrtico (mal pronstico) o IR progresiva con los aos: aumenta la proteinuria, creatimemia y aparicin de HTA. Ms intensa en varones

90

Manifestaciones extrarrenales: o Oculares ? Lenticono anterior (+/- patognomnico): protusin cnica de la sustancia del cristalino por adelgazamiento de la membrana basal que forma su cpsula anterior ? Pigmentacin perimacular (30-35%) ? Erosiones corneales recurrentes o Coclear ? Sordera neurosensorial (45-55 XL) nunca congnita y siempre bilateral. Progresa de ma nera paralela a la IR: tiene la membrana basal de las estras vasculares del odo interno espesada, como la de los glomrulos. ? En el audiograma se detecta una prdida inicial de tonos agudos ? Afectacin menos frecuente y ms tarda en la mujer o Leiomiomatosis:a nivel del esfago, bronquial, apto. Genital femenino o Hematolgicas: megatrombocitopenia. No responde a esteroides ni a esplenectoma o Otras: hiperprolinemia (aumento de proteinas en sangre), disfuncin cerebral..

NOTA: ante la sospecha clnica de este Sd. buscar siempre en la H clnica del paciente AF de muertes por IR.

Histologa 1) MICROSCOPIO PTICO Alteraciones variadas e inespecficas: inicialmente no se observan alteraciones. Poco a poco se detecta proliferacin mesangial que evoluciona a fibrosis segmentaria y focal. Finalmente se establece una hialinosis glomerular. A los 10 aos el 30% presentan afectacin glomerular; a los 20 aos, el 90% En intersticio existen clulas espumosas (no patognomnico) 2) MICROSCOPIO ELECTRNICO Afectacin de la membrana basal (patognomnico): membrana desdoblada en dos capas con engrosamientos irregulares, adelgazamiento en casos de nefropata establecida. En la CTO lo describe como deslaminacin en capa de hojaldre - Inmunofluorescencia: se usan anticuerpos monoclo nales anticadenas ? 3,4,5 del colgeno 4. o En el Sd. de Alport no existen dichas cadenas, por lo tanto la inmunofl. es negativa. o La coclea y cristalino presentarn ausencia de cad.? del COL4 o En SAXL la piel tiene ausencia de la cadena ? 5 COL5. Esto permite llevar a cabo un diagnstico inicial por inmunofluor. de la piel, aunque si el resultado fuese positivo no descarta el diagnstico. Diagnstico Diagnstico de sospecha: o microhematuria persistente y asintomtica (exige diagnstico diferencial en Pediatra con hematuria benigna familiar y GN IgA, sin contar con tumores y malformaciones) o H familiar de IR y sordera o 15% sin h familiar de IR: realizar biopsia renal o anlisis inmunohistoqumico de la piel (Ac monoclonales contra cad. ? 5 COL4 Diagnstico de certeza: o Biopsia renal: analizar el COL4 con microscopa electrnica Gentica molecular: se hace cuando todo el estudio anterior es dudoso, incluso prenatal. 91 -

Tratamiento IECAS (porque disminuye la presin intraglomerular): cuando existe HTA o IR progresiva. Ciclosporina en proteinuria importante: no se conoce su mecanismo de accin Hemodilisis (no presenta ningn problema) Trasplante renal: o La enfermedad original no recidiva o 3-4% desarrollan de novo Ac antimembrana basal glomerular, en concreto frente a las cadenas de COL4 que no tena antes (Sd. Goodpasture afectando solo a nivel del rin. El antgeno de Goodpasture es la cad. ? 3COL4). Ms frecuente si es del grupo HLA DR2. No contraindica el trasplante. (ojo!esto puede caer en el test) No sirven los anticoagulantes, esteroides o inmunosupresores

HEMATURIA FAMILIAR BENIGNA

Enfermedad de la membrana basal delgada Herencia autosmica dominante Defecto del gen que codifica la cadena ? 4COL4 Incidencia 5-9% poblacin general: esto indica su probable asociacin a otras nefropatas (DM, GN IgA)

Histologa En microscopio ptico no existe alteracin glomerular; en ME: mba basal delgada Clnica -

microhematuria persistente y asintomtica proteinuria (siempre < 1.5 g/da) en 37% enfermos: hipercalciuria y uricosuria con posible riesgo de clico renal en 5% enfermos evoluciona a glomeruloesclerosis segmentaria y focal. La frecuencia con tendencia a aumentar hace pensar en una asociacin con otras enfermedades (DM, GN de IgA) - Aumento de las cifras de hemates (en condiciones normales, 2-3 hemates/campo o 11.000 hemates/mL) Diagnstico - H familiar de microhe maturia persistente y asintomtica de curso benigno - H familiar negativa de IR, sordera o anomalas oculares - Biopsia renal: membrana basal adelgazada casi en un 50% casos - Inmunofluorescencia + frente a Ac anti cad. a 3,4,5 COL4 del glomrulo; inmunofluorescencia + en la membrana basal de la piel frente a Ac contra cad. a 5 COL4 Tratamiento - IECAS en caso de hematuria importante - Tratamiento de la hipercalciuria con diurticos tiazdicos y de la hiperuricosuria con Alopur inol. Esto puede mejorar la hematuria.

OSTEO-ONICO-DISPLASIA (Sd. Ua-rtula)

Herencia autosmica dominante Afectacin renal no es constante Incidencia: 22/1.000.000 hab Alteracin del gen que sintetiza COL4 O 3? (no se sabe) de la membrana basal

92

Clnica - anomalas de las uas (80%): ausencia o distrofia de las uas y vula triangular. Afecta ms a las manos que a los pies, y especialmente al 1 y 2 dedo. Estas alteraciones ya estn presentes al nacer. - Anomalas de la rodilla y codo: o ausencia o hipoplasia de rodilla: alteraciones mecnicas con artrosis o hipoplasia de cabeza del radio y extremidad distal humeral: alteracin de pronacin y flexin. - cuernos iliacos: excrecencias en crestas iliacas anterosuperiores que se detectan por Rx y palpacin. - Alteraciones renales (50%): proteinuria con posible evolucin a Sd. nefrtico; hematuria; IR e HTA. IRT en 30%. Existen variaciones familiares y dentro de una misma familia. Histologa - M.O: glomrulos normales. Slo cuando existe proteinuria con IRA se observa glomeruloesclerosis segmentaria y focal. - M.E: acmulo de fibrillas, zonas radiolucentes...(es patognomnico) - IF negativa Tratamiento: - no recidiva en el trasplante renal ni se crean Ac anti- membrana basal - posible evolucin de este Sd. a GN IgA, vasculitis necrotizantes...de causa desconocida.

NEFRONOPTOSIS (Enfermedad qustica medular)

Presencia de quistes de 50 micras a 2 cm en la zona cortico-medular + nefropata intersticial crnica + IR progresiva lenta. Presenta distintas formas: 1.- Juvenil familiar (50%) : - es la ms caracterstica. Al nacer no existen sntomas. - Herencia autosmica recesiva - Presentacin en la infancia y adolescencia. - Las primeras manifestaciones es la proteinuria ? + microhematuria ? IR lenta 2.- Displasia retino-renal (5%) - Herencia autosmica recesiva - Retinitis pigmentosa (ceguera) 3.- Enfermedad qustica medular (20%) - Herencia autosmica dominante - En adultos 4.- Espordico (15-20%) - no existe historia familiar Clnica -

anemia desproporcionada para la IR 40% son nefropatas pierde-sal: la TA es normal a pesar de la IR supone el 20% de las IR terminales

Histologa : quistes pequeos en la zona cortico- medular. Es una nefropata intersticial crnica con fibrosis importante ms hipertrofia del resto del glomrulo. Los quistes estn revestidos de epitelio cbico. 93

Tratamiento : es el de la IRC y el de las complicaciones Profilaxis frente a la osteodistrofia renal, especialmente en nios: mantener el fsforo y calcio en concentraciones normales, dar suplementos de vit. D y quelantes de calcio para disminuir la absorcin intestinal de calcio...) Suplementos de sal en nefropata pierde-sal Tratar la HTA en caso de que aparezca La hemodilisis no plantea problemas No existe recidivas con el trasplante

ENFERMEDAD DE FABRY
Es una enfermedad que se caracteriza por un dficit del enzima a-galactosidasa A (participa en el metabolismo de los esfingolpidos). Da lugar a una acumulacin de lpidos en tejidos, pero sobre todo en los lisosomas de las clulas endoteliales, adventiciales y de msculo liso del aparato cardiovascular y riones. Afecta a 1/40.000 hab Clnica : comienza en la infancia y va aumentando sus manifestaciones con la edad. - Crisis de Fabry en nios: dolor importante en planta de las manos y pies, de carcter agudo y lacerante, insoportable (en ocasiones los pacientes llegan a suicidarse). Con el tiempo disminuye el nmero de crisis y la intensidad. - En adolescentes: aparece angioqueratomas cutneos por depsito de lpidos en los vasos. Se manifiestan como ppulas rojo-prpura en espalda, genitales y en la zona comprendida entre stos y el ombligo. Se vuelven plidas con la vitropresin - Proteinuria aproximadamente a los 20 aos; IR muy lenta; HTA tarda; la IRT aparece en la 3 4 dcada. Histologa - MO: alteraciones espumosas de clulas epiteliales por acmulo de lpidos. Van esclerosando glomrulos y tbulos. - ME: dentro de las vacuolas, laminillas concntricas (cuerpos de zabra o fuguras de mielina) Diagnstico : Generalmente tardo, a los 20 aos, incluso en casos de IRT porque no habr manifestaciones clnicas antes. El diagnstico ser ms fcil en caso de existir crisis de Fabry. Determinar el dficit enzimtico en la raz del pelo y en los leucocitos. Tratamiento - dar a-galactosidasa: su accin es demasiado corta y es muy caro - existen recidivas en el trasplante, pero como la evolucin es muy lenta se admite realizarlo.

ANEMIA DE CLULAS FALCIFORMES (drepanocitosis)

Patogenia Rasgo autosmico recesivo que se caracteriza por Hb anormal (HbS) con un cambio de Gln por Val. Ello provoca una distinta velocidad electrofortica de HbS. El hemate presenta forma de hoz y se adhiere fcilmente a la pared de los vasos por lo que son frecuentes las trombosis y las trasvasaciones. En cuanto al rin, las lesiones glomerulares son ocasionales. Afecta fundamentalmente a la vasa recta alterando la capacidad de concentrar y excretar cido. A veces tiene lugar infartos renales que terminan en necrosis de la papila. Frecuente en la raza negra. 94

Clnica -

Hematuria (es la 1 causa de hematuria en negros). Para su tratamiento: alcalinizamos el medio interno + ingesta grande de agua + diurticos. Infartos renales y necrosis papilar Disminuye la capacidad de concentrar la orina (la prueba de concentracin urinaria consigue < 800 mOsm/l). Si se transfunde precozmente, mejora. Defecto de la acidificacin tubular El glomrulo primero se duplica de tamao aumentando la aclaracin (30-40%): por tanto, la creatinina y urea plasmtica son bajas. IR progresiva y proteinuria por glomerulonefritis focal y segmentaria. Carcinoma de mdula renal.

Tratamiento - De la hematuria: alcalinizar el medio + ingesta grande de agua + diurticos, provocando una poliuria. - Para evitar la progresin de IR: IECAS - La hemodilisis no presenta ningn problema - El trasplante renal: o 4,2% progresan a IRT o la enfermedad recidiva o la prdida del injerto es rara - Terapia gnica: experimental

22. NEFROPATAS INTERSTICIALES

Las nefropatas intersticiales (nefritis intersticial o nefropatas tbulo- intersticiales) constituyen una entidad que afecta fundamentalmente al intersticio y los tbulo s y no a los glomrulos y vasos; de mltiples etiologas, pueden dividirse en formas agudas y crnicas, estas ltimas pueden deberse a formas agudas que evolucionan hacia la cronicidad. A diferencia de las nefropatas glomerulares, las intersticiales tiene n una etiologa conocida en el 90% de los casos. Recuerdo de la histologa normal del intersticio El intersticio cortical est limitado por los tbulos renales y por los capilares. Es un espacio compartimentalizado y compacto, constituido por material cuyo 50% lo forman clulas reticulares (cls. fibroblsticas) y colgeno. El intersticio medular est limitado entre un capilar (vasa recta) y el asa de Henle. Existen cls. tipo I localizadas transversalmente, en forma de armazn, dando consistencia al tejido. Se cree que secretan prostaglandinas. Fisiopatologa de las nefropatas intersticiales (NI) Prdida de la capacidad de concentracin. En las primeras fases de las NI, incluso con lesiones mnimas, un simple desplazamiento o fibrosis mnima alteran rpidamente la capacidad de concentracin. Esto se manifiesta con filtrados glomerulares (FG) normales o moderadamente alterados. A medida que disminuye el FG, la orina llega a ser isotnica con respecto al plasma. Prdida de la capacidad de retener sodio. Estos pacientes pierden la capacidad de reabsorber sodio en las porciones terminales de la nefrona, lo que se refleja en las importantes prdidas de sal, que pueden causar hipovolemia y rpida elevacin de la urea en sangre.

95

Disminucin de la capacidad de acidificar la orina. Los pacientes presentan una alteracin de la excrecin de hidrogeniones por disminucin de la amoniognesis, que conduce a una disminucin del bicarbonato plasmtico. Esta acidosis determina la reabsorcin de sodio en forma de NaCl, lo cual origina una acidosis hiperclormica. El hiato aninico es inicialmente normal, pero aumenta a medida que progresa la insuficiencia renal. Disminucin de la capacidad de excrecin de potasio. La hiperpotasemia est presente en todas las IRC avanzadas. Sin embargo, en los pacientes con NI, sta puede aparecer an con diuresis adecuadas o, incluso con poliuria. Sus causas principales son: ? Acidosis metablica, que favorece la salida de potasio al exterior celular ? Hipoaldosteronismo hiporreninmico ? Un trastorno tubular con falta de respuesta a los mineralocorticoides A) NEFROPATAS INTERSTICIALES AGUDAS Anatoma patolgica Pese a sus variadas causas, las lesiones tienen caractersticas morfolgicas similares, excepto en casos especiales. En la forma aguda, los riones presentan un tamao normal o incluso aumentado, con las siguientes caractersticas: - edema intersticial, con separacin de los tbulos; - infiltraciones celulares. El tipo de clulas depende de la etiologa: en las bacterianas, hay LPMN, y en las inmunoalrgicas hay LT y eosinfilos; - grados variables de afectacin tubular, con reas parcelares de necrosis tubular. Se observa descamacin celular y mitosis de regeneracin; - pueden verse granulomas epitelioides. Etiologa
? ? ? ?

hipersensibilidad a drogas enfermedades inmunolgicas: LES, crioglobulinemia, rechazo de trasplante infecciones: invasin directa por bacterias, hongos o virus. idioptica

Clnica Algunas manifestaciones clnicas son especficas, dependiendo de la etiologa. Las formas agudas suelen cursar como una IRA, con oliguria o con diuresis conservada. Las diferentes formas de presentacin clnica son: FRA o IRP de causa oscura rash, fiebre y eosinofilia (30%) comienzo de la IR despus de la administracin del frmaco FRA con sndrome nefrtico en AINES (80%) sndrome NIA y uveitis NIA asociado a GNA Pielonefritis aguda

96

Diagnstico a) Orina En las formas agudas hay hematuria macroscpica o microscpica y proteinuria. En el sedimento se comprueba microhematuria, y en la orina, eosinfilos (inconstantes). En las formas asociadas a la insuficiencia renal la osmolaridad urinaria es baja, por dficit de la capacidad de concentracin, y el sodio urinario es elevado. b) Pruebas de funcionalismo renal Las formas agudas pueden acompaarse de IRA, que requiere con frecuencia dilisis, con hiperpotasemia y acidosis metablica, mientras que, en otros casos, la insuficiencia renal puede ser moderada. c) Anlisis de sangre En las formas agudas puede haber anemia normoctica y normocrmica moderada, leucocitosis y eosinofilia. Los niveles de complemento pueden ser normales y los niveles IgE elevados (en las formas por hipersensibilidad). d) Radiologa En las formas agudas el rin presenta un tamao normal o aumentado y la ecografa es normal. Caractersticas de las distintas NIA NIA por frmacos Son numerosos los frmacos capaces de provocar una nefritis intersticial aguda, en general a travs de un mecanismo de hipersensibilidad. Las ms importantes son:
?

Betalactmicos - tiempo de evolucin de 2 a 60 das las principales manifestaciones son: fiebre, rash, hematuria, eosinofilia y eosinofiluria FRANO y proteinuria frecuentes biopsia renal: infiltrado intersticial con linfocitos, eosinfilos y granulomas epitelioides Ac anti-MBT (membrana basal tubular) ocasional recuperacin despus de la retirada del frmaco. Esteroides efectivos en algunos casos

AINES - comienzo de la IR variable (con frecuencia meses despus) proteinuria con sndrome nefrtico (frecuente) rash, fiebre, hematuria, eosinofilia y eosinofiluria ocasional frecuente IRP

- biopsia renal: infiltrado intersticial por linfocitos, a veces eosinfilos, raramente granulomas epitelioides y GN de cambios mnimos Ac anti-MBT frecuentes? la recuperacin es frecuente. El tto. con esteroides es discutido. 97

Mecanismo inmunopatolgico Complejos inmunes circulantes: antgenos autlogos, prot. Tamm-Horsfall, tbulo proximal Ac contra antgenos tubulares: antgenos del borde en cepillo, prot. Tamm- Horsfall Mecanismos de mediacin celular (LT): rechazo de trasplante Ac anti-MBT. NIA de origen infeccioso

1) 2) 3) 4)
?

En la mayora de los casos se trata de pielonefritis agudas y/o sepsis con afectacin renal y posible formacin de microabscesos. Se acompaan de IR. Cabe destacar las asociadas a: - Bacteria s: difteria, legionelosis, brucelosis, leptospirosis, infecciones estreptoccicas - Virus: VEB, sarampin, virus Hantaan (fiebre hemorrgica con afeccin renal) - Mycoplasma pneumoniae - Protozoos: Toxoplasma. La clnica se caracteriza por dolor lumbar agudo, con fiebre elevada, escalofros, molestias miccionales y orina turbia de olor penetrante. En el sedimento urinario pueden aparecer LPMN y bacterias. Tratamiento En la mayora de las NIA la supresin del agente causal y el tratamiento sintomtico consiguen l a curacin, aunque algunas evolucionan hacia la cronicidad. El tratamiento depende de la etiologa:
?

Hipersensibilidad a frmacos (inmunoalrgicas): - retirada del agente causal (si se puede). En general, la retirada del frmaco conlleva la mejora del proceso. - prednisona 1 mg/kg durante 4 semanas, aunque es discutida, ya que los corticoides no han revelado clara eficacia en el tratamiento de estos procesos. Mecanismo inmunolgico: - ciclofosfamida 1-2 mg/kg - ciclosporina A - plasmafresis (si Ac anti-MBT en biopsia) Infecciones: - antibioterapia cuando proceda - drenar absceso. Si no se puede salvar el rin, hay que extirparlo.

B) NEFROPATAS INTERSTICIALES CRNICAS Anatoma patolgica En la forma crnica, el tamao de los riones vara en funcin de la etiologa y de la presencia o no de obstculo en la va excretora, con dilatacin de los clices en ste ltimo caso. Si hay insuficiencia renal importante, el rin es pequeo y granuloso. Microscpicamente se caracteriza por: - fibrosis intersticial, que puede ser parcheada o generalizada, dependiendo del grado de IR - atrofia de los tbulos del rea fibrosada, generalmente con refuerzo de la membrana basal. - engrandecimiento e hipertrofia de los tbulos que no estn en la zona de fibrosis - fibrosis periglomerular, fenmenos isqumicos con retraccin del capilar y formacin de semilunas de colgeno ? hialinizacin. Esto ocurre en las reas englobadas en la fibrosis - en los vasos pequeos hay hialinizacin, y en los vasos de mayor calibre hay una disminucin de la luz debida a la replicacin de la elstica interna y a la fibrosis de la ntima. Adems, existen alteraciones especficas de determinadas etiologas: ? Txicas y metablicas: plomo, calcio, c. rico, oxalato. 98

? Enfermedad granulomatosa: tbc y sarcoidosis (granulomas) ? Neoplsicas: rin del mieloma, leucemia, linfoma. Etiologa
? Txicos:

- endgenos: calcio, potasio, c. rico, oxalato - exgenos: analgsicos, antibiticos, metales ( plomo, litio, mercurio). vasculitis (vaso fino), aterosclerosis? isquemia renal (vasos grandes) inmunolgicos: sndrome de Sjgren, trasplante renal, amiloidosis. ? Hereditaria: nefronoptisis ? Causas urolgicas: - infecciones: pielonefritis crnica, generalmente bacteriana.
? Vascular: ? Trastornos

- obstruccin de la va urinaria - reflujo vesicoureteral

? Neoplasias: ? Factores

linfoma, mieloma mltiple fsicos y ambientales: radiacin, nefropata de los Balcanes.

Clnica Las formas crnicas son ms solapadas en cuanto a su presentacin, descubrindose por el hallazgo de una proteinuria de 0,5-1,5 g/ 24h, polidipsia, poliuria o nicturia. La hipertensin es mucho menos frecuente que en las nefropatas glomerulares, pero en la poblacin de ms de 40 aos su incidencia es importante. Son frecuentes los episodios de hipotensin secundarios a hipovolemia por prdida de sodio por la orina. Diagnstico a) Orina En las formas crnicas hay proteinuria de 0,5-1,5 g/24h de tipo tubular, pero al progresar la insuficiencia renal puede ser de tipo no selectivo. Tambin puede haber hematuria macroscpica si se asocia a litiasis o a necrosis de papila. Las principales enzimas urinarias indicativas de disfuncin tubular son la NAG y la alaninaminopeptidasa. b) Pruebas de funcionalismo renal En las formas crnicas se alteran tempranamente las pruebas tubulares, con cifras de creatinina y urea normales o moderadamente elevadas. c) Anlisis de sangre En las formas crnicas la anemia depende de la funcin renal y la eosinofilia es excepcional. d) Radiologa En las formas crnicas los riones suelen ser pequeos y abollonados. En los casos secundarios a obstruccin se observan hidronefrosis y aumento del tamao renal. Evolucin En las formas crnicas, el tratamiento precoz (p. ej., la supresin de un frmaco exgeno, como un analgsico) y el tratamiento sintomtico de la prdida de sodio y de la acidosis metablica o la correccin quirrgica de un obstculo puede producir una mejora espectacular. Caractersticas de las distintas NIC Las NIC ms relevantes en la prctica clnica son:

99

NIC por analgsicos

La presentacin de nefritis intersticial crnica y de necrosis papilar en pacientes que ingieren cantidades importantes de analgsicos ( media diaria de 6comp. durante 6 aos) actualmente se considera de distribucin casi mundial, aunque con incidencia variable segn las reas geogrficas, la sensibilidad de la poblacin y los hbitos teraputicos. Los agentes etiolgicos ms importantes son la fenacetina y los salicilatos. La asociacin de la aspirina y de otros AINES potencia la nefrotoxicidad de la fenacetina. El abuso crnico de ana lgsicos de este tipo produce una fibrosis intersticial crnica con atrofia renal que, excepto por la necrosis papilar (que es inconstante) no presenta especificidad clnica. La nefropata por analgsicos es 4-6 veces ms frec. en las mujeres que en los varones. Debe sospecharse ante una IR en la edad media de la vida , en un paciente con manifestaciones de psiconeurosis, lcera pptica, cefalea, anemia y dolores musculares. Esta probabilidad es mucho mayor cuando se demuestra una ingesta de al menos 1g de fenacetina al da durante 1-3 aos o una dosis acumulativa total de 1 a 2 kg de fenacetina, AAS o paracetamol. Otros signos precoces son: una piuria abacteriana junto a una proteinuria moderada (? 1g/24h). Es frec. la presencia de acidosis tubular renal con nefrocalcinosis secundaria. El FG casi siempre se halla reducido, y el examen pielogrfico muestra (aunque no siempre) signos de necrosis papilar que, clnicamente, pueden presentarse como clicos nefrticos con hematuria y expulsin por lo orina de fragmentos de papilas renales necrosadas. Suele acompaarse de HTA, y no son raros los episodios de infeccin urinaria. El tratamiento consiste en: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)
?

retirar el frmaco si es posible evitar la deshidratacin: que beban mucha agua, para diluir la orina si hay nefropata pierde sal dar suplementos de sodio (si no hay HTA ) teraputica alcalina ( si acidosis metablica asociada) control de la HTA deteccin precoz y tto. de infecciones,obstrucciones diagnstico precoz del posible ca. renal (6% asociado a analgsicos)

NIC por plomo

La intoxicacin por plomo se da en nios por la ingesta de pinturas, as como en ciertas profesiones: pintores de coches, alfareros, trabajadores de desguaces, etc. La intoxicacin crnica por plomo es a veces de difcil diagnstico. Aparte de la elevada eliminacin urinaria de plomo, es habitual en estos pacientes una disminucin de la excrecin de c. rico, como consecuencia de un aumento de su reabsorcin tubular; aparece entonces la caracterstica hiperuricemia, desproporcionada en relacin con el grado de IR ? artritis gotosa aguda (gota saturnina), que se presenta en el 50% de los pacientes. Tb es frec. la HTA. La NIC por plomo tiene una evolucin progresiva hacia la IRC. El diagnstico se realiza mediante la determinacin del plomo en sangre: es patolgico si es ? 20g /dl. Se puede realizar una prueba para detectar si existe intoxicacin: se determina la plumburia de 72h despus de la admn. de 1g de EDTA clcico (patolgico si >600 g de Pb). El tratamiento bsico consiste en interrumpir la exposicin al txico. Si el Pb en sangre es ? 40g /dl hay que administrar quelantes (EDTA i.m)

100

NIC por radiacin

Aparece despus de la irradiacin de tumores renales, de ovario, linfomas, seminomas o metstasis de la zona renal. La dosis de nefrotoxicidad se halla por encima de los 2300 cGy en el curso de pocas semanas. La NIC por radiacin puede seguir a una fase aguda o presentarse de novo, en ocasiones hasta 10 aos despus. Suele manifestarse con polidipsia, poliuria, proteinuria y anemia. Alrededor del 50% de los pacientes presentan HTA. Es frec. la hiperuricemia. Evoluciona hacia la IRC.
?

Nefropata de los Balcanes

Es una NIC que aparece en la zona de los Balcanes, en personas entre 30 y 60 aos, cuando la estancia en la regin es mayor de 15 aos. Clnicamente se caracteriza por una IR silenciosa, con polidipsia, poliuria y proteinuria tubular. Se acompaa de un dficit de la capacidad de concentracin urinaria y glucosuria. En la mayora de los casos evoluciona a una IR terminal.

NEFROPATAS INTERSTICIALES DE ORIGEN METABLICO

Hipercalcemia La hipercalcemia crnica puede deberse a un hiperparatiroidismo, o ser de origen tumoral (mieloma, neo. GI), entre otras causas. La hipercalciuria provoca el depsito de Ca en el intersticio ? nefrocalcinosis y fibrosis intersticial, que pueden causar una IRC irreversible.
? ?

Nefropata por cido rico

a) Aguda Aparece en pacientes con un incremento sbito e importante de cido rico. Se caracteriza por la aparicin brusca de oliguria, seguida de anuria, con rpida IR, que se debe a la obstruccin de los tbulos. En la orina aparece una gran cantidad de cristales de cido rico con hematuria. El cociente uricosuria/ creatinina superior a 1 en orina es tpico de esta nefropata. Por lo gral. la IR es reversible. b) Crnica La NIC por gota aparece en pacientes hipertensos o con nefropata previa o bien asociada a intoxicacin por plomo, y existen dudas acerca de si puede producirse IRC por NIC en pacientes que sufren exclusivamente de gota. Nefropata por oxalatos La forma primaria es un defecto congnito del metabolismo. Existe una precipitacin de oxalato en diversos tejidos, entre ellos el rin. La clnica es de nefrolitiasis recurrente, con uremia progresiva, y nefrocalcinosis. La mayora de los pacientes desarrollan IRC terminal antes de los 20 aos. La teraputica combinada de ortofosfato y vit. B6 mejora la supervivencia. La forma secundaria se produce tras la ingestin de precursores de oxalato, como el metoxifluorano y el etilenglicol.
?

101

NEF.23 TUBULOPATAS
Son un grupo de enfermedades cuyo denominador comn es una disfuncin tubular en desproporcin con el filtrado glomerular (no debidas a lesin glomerular). Son enfermedades raras, a menudo hereditarias, q consisten en un defecto tubular renal, bien en la reabsorcin, bien en la secrecin. Pueden ser simples (afecta a una sustancia) o complejas (varias sustancias). I.-CLASIFICACIN. Segn la localizacin de la lesin, se dividen en: A.- Tubulo proximal: -glucosuria -fosfaturia (sndrome pierde fosfato) -aciduria -hipomagnesemia renal -sndrome de Fanconi -acidosis tubular distal (ART tipo II) -hiperpotasemia -sndrome de Bartter -acidosis tubular distal (ART tipo II) -diabetes insipida nefrognica

B.- Tubulo distal:

C.- Tubulo colector:

1.- HIPERAMINOACIDURIA. Es cuando aparecen cantidades excesivas de aminocidos en orina. Se debe a: *un incremento de los niveles plasmticos (aminoaciduria por desbordamiento) *un defecto tubular renal, ya sea generalizado o selectivo. En condiciones normales el FG tiene la misma concentracin de aminocidos (aa) q el plasma. El 99% son reabsorbidos en el tbulo proximal y el 1% restante es excretado como: glicina, taurina, histidina, metilhistidina (70%) o como glutamina, serina, alanina (30%). Resulta til la determinacin del ? amino nitrgeno q en CN es de 0,07-0,14 mg/mg de creatinina. La hiperaminoaciduria puede ser: I.a. Selectiva: Cistinuria: es la prdida selectiva de cistina y aa dibasicos (lisina, arginina y ornitina). Existe tambin una reduccin de la absorcin por el tbulo renal y a nivel intestinal. Es un trastorno de herencia AR _heterocigotos 1/1000 (son casi siempre oligosintomticos y el Dx se realiza por la prueba del nitroprusiato) y homocigotos 1/10000_ *Clnica aparece a los 10-30 aos y est en relacin con la solubilidad de la cistina. La perdida de los otros aminocidos no provoca clnica. Las manifestaciones q encontramos son: ? Clculos plvicos grandes y coraliformes (3% de todas las litiasis) q dan lugar a la aparicin de clicos con o sin hematuria, obstruccin ureteral, infecciones urinarias de repeticin. Suelen ser clculos mixtos con una cantidad variable de hasta el 50% de fosfato clcico (radioopacidad) y necesitan ser diferenciados de los clculos de oxala to. ? Insuficiencia renal por hidronefrosis y pielonefritis. 102

*Diagnstico requiere la realizacin de una serie de pruebas q son ? ? ? Prueba del cianuro o nitroprusiato q detecta la cistina; se considera q es positiva con niveles >75mg/g de creatinina. Sedimento urinario: en el se observan cristales tpicos q son hexagonales y precipitan en medio cido. Para q aparezcan las concentraciones de cistina ha de ser >300mg/l.. Cromatografa de aa dibasicos y de cistina en orina.

*Tratamiento consiste en: ? ingesta de agua para conseguir una poliuria de 3-4 litros ? Alcalinizacin de la orina (pH 7-8), q duplica la solubilidad de la cistina. Para ello, usamos bicarbonato sdico y una mezcla de citratos. ? D-penicilamina q forma un complejo con la cistina aumentando su solubilidad; sin embargo su uso est limitado por su toxicidad. ? Alfametilmercaptopurina tambin resulta til en el tratamiento de la cistinuria. I.b. Generalizada: existe una mayor cantidad de aa q en CN pero en la misma proporcin. Aparece en la nefropata intersticial y en el sndrome de Fanconi. El sndrome de Fanconi es un trastorno en el q hay una disfuncin generalizada del tbulo proximal con perdida urinaria de cido rico, protenas, aa, glucosa, fosfatos, potasio, calcio y bicarbonato. Es decir, son una serie de defectos de la reabsorcin tubular fraccionada de casi todas las sustancias transportadas por el tbulo proximal. *Etiologa: puede ser: ? Congnito o primario cuando se excluyen otras causas q lo pueden producir. La forma primaria puede presentarse a cualquier edad y hay casos espordicos y familiares; en este caso son de herencia AR, AD o incluso ligada al cromosoma X ? Adquirido o secundario a otras patologas como: disproteinemias, intoxicacin por metales pesados como en la enfermedad de Wilson, NTI aguda, fructosemia, galactosemia, glucogenosis tipo I, la amiloidosis familiar, sndrome de Sjgren, tirosinosis, mieloma mltiple, sndrome nefrtico y rin transplantado. *Clnica: se caracteriza porque los pacientes presentan glucosuria, fosfa turia, aminoaciduria, perdida de sal, proteinuria tubular (pero no sndrome nefrtico), uricosuria y bicarbonaturia, hipercalciuria, acidosis mixta proximal y distal, hipocalcemia, hipercloremia e hipofosfatemia. La hipofosfatemia da lugar a osteomalacia y raquitismo. Adems puede producir anemia hemoltica, rabdomiolisis y trastornos del funcionamiento plaquetario y leucocitario. Hay hipopotasemia y nefropata pierde sal q produce elevacin de la aldosterona de forma secundaria. Se asocia a veces a un cuadro de diabetes inspida nefrognica. *Diagnstico: se realiza por la clnica y por la histologa renal. En ella se aprecia una deformidad tpica en cuello de cisne y atrofia celular de la porcin inicial del tbulo proximal. *Tratamiento: se basa en: ? la eliminacin del metabolito o agente txico causal siempre q se pueda ? Y reemplazar los solutos eliminados administrando fosfato y vitamina D a altas dosis cuando aparezcan signos de raquitismo, soluciones alcalinizantes para la acidosis y suplementos de potasio, fsforo y bicarbonato. II.- GLUCOSURIA RENAL. Es un aumento de la glucosa en orina en ausencia de hiperglucemia plasmtica, ya q en CN la capacidad de reabsorcin de glucosa en el TP es mayor q la concentracin de glucosa en el filtrado 103

glomerular; pero a partir de una determinada concentracin, la glucosa comienza a escapar de la reabsorcin tubular proximal. El gen responsable se segrega con el HLA, por lo q podra localizarse en el cromosoma 6. *Etiologa puede ser: ? Primaria. Es un defecto autosmico recesivo poco frecuente. Hay dos tipos descritos: -tipo A: cursa con una disminucin de la capacidad mxima de reabsorcin tubular. -tipo B: se caracteriza por disminucin del umbral de glucosuria con capacidad mxima de reabsorcin normal. ? Por malabsorcin congnita de glucosa y galactosa. Es AR y se manifiesta por diarrea al nacer. ? Por disfuncin tubular generalizada: sndrome de Fanconi ? Asociada a otras disfunciones tubulares ? Otras: embarazo, IRC con FG<15ml/min. *Diagnstico: para establecer el diagnstico es necesario diferenciarla de la diabetes mellitus segn los criterios de Marble, q son: ? ? ? ? ? ? ? glucosuria sin hiperglucemia glucosuria con escasa variacin dependiente de la dieta utilizacin normal de los hidratos de carbono Adems de los criterios de Marble, realizaremos: prueba de tolerancia a la glucosa cuyo resultado ser normal la existencia de una excrecin renal mnima de 500mg/24 horas prueba de la glucosa oxidasa para la confirmacin de la glucosuria Exclusin de IRC avanzada.

*Tratamiento: ? La glucosuria primaria es benigna y asintomtica y no requiere tratamiento. ? Conviene evitar periodos de ayuno prolongado, y realizar controles peridicos sobre todo en el embarazo. *Evolucin: suele ser benigna, pero puede causar poliuria y polidipsia y, en raras ocasiones, sntomas de hipoglucemia despus de un ayuno prolongado. III.- HIPOMAGNESEMIA RENAL Es una enfermedad q puede ser primaria o inducida por diurticos. La deplecin de magnesio se acompaa de una disminucin de la secrecin de PTH y de una resistencia sea a su efecto (hipocalcemia) y de una hipopotasemia por aumento de la potasuria. IV.-SNDROME PIERDE FOSFATO Ocurre en dos entidades diferentes: IV.a. Raquitismo hipofosfatmico familiar: Consiste en la reduccin de la reabsorcin tubular de fosfato en el tbulo proximal. Es refractario a la vitamina D. Generalmente es una enfermedad de herencia ligada al cromosoma X. *Clnica: ? retraso del crecimiento ? deformaciones seas ? enanismo ? alteraciones dentarias *Diagnstico: ? demostrar la existencia de un raquitismo familiar resistente a la vit D 104

? apreciar hipofosfatemia con hiperfosfaturia (>100mg/da) ? normocalcemia y PTH normal. *Tratamiento: consiste en la administracin de fosfato oral a dosis de 1-4g/da repartido en varias tomas, y de vit D a altas dosis-10000-50000 UIV.b. Raquitismos vitamina D dependientes: existen dos tipos: -tipo I: causado por un defecto enzimtico, el de la 25 (OH) vitD- alfa 1 hidroxilasa -tipo II: el defecto es del receptor de la vit D, con lo q hay insensibilidad de los tejidos a dicha vitamina. *Clnica: es la aparicin de hipocalcemia, hipofosfatemia y fosfaturia, e hiperparatiroidismo. IV.c. Asociado a neoplasias : generalmente desaparece cuando se extirpa el tumor (neo prox a hueso) V.- SNDROME DE BARTTER Es una enfermedad AR y suele debutar en la infancia *Etiologa: est causado por un defecto congnito en el transportador de Na/K/2Cl de la rama gruesa ascendente del asa de Henle; no se reabsorbe K y hay hipopotasemia; no se reabsorbe Na, q sigue por la luz tubular hasta el tbulo distal, donde se intercambia con calcio (hipercalciuria) y el colector cortical donde se intercambia por K y H (alcalosis y aciduria paradjica). La prdida de cloro tambin contribuye a la alcalosis. La deplecin de volumen aumenta la produccin de aldosterona q ayuda a la hipopotasemia. Hay magnesiuria e hipomagnesemia. La hipopotasemia condiciona el estimulo de la sntesis de prostaglandinas, y estas, del eje reninaangiotensina-aldosterona, lo q da lugar a la aparicin de hiperaldosteronismo e hiperrreninemia. Tanto la angiotensina II como la aldosterona incrementan la calicreina renal, lo q hace q aumente la bradiquinina plasmtica. La elevacin de prostaglandinas y de bradiquininas (sustancias vasodilatadoras) produce resistencia vascular a la angiotensina II (nunca hay hipertensin) y defectos de la funcin plaquetaria *Microscopa: a nivel microscpico hay hiperplasia de clulas intersticiales del rin q producen PGE y PGF y aumento de las clulas granulares del aparato yuxtaglomerular *Clnica: el sndrome de Bartter se caracteriza por: ? hipopotasemia por el dficit primario de transporte en el asa de Henle ? alcalosis metablica ? hiperaldosteronismo hiperreninmico, sin HTA ni edemas, con hiperplasia del aparato yuxtaglomerular ? hipercalciuria ? agregacin plaquetaria defectuosa ? excrecin aumentada de catecolaminas Clnicamente predomina la debilidad y/o parlisis, parlisis, poliuria y tambin puede presentarse hipomagnesemia q potencia el cuadro de debilidad. *Diagnstico diferencial: hay q hacerlo con: - la toma subrepticia de diurticos q da lugar a una alcalosis hipopotasmica con hiperreninemia e hiperaldosteronismo; - el abuso de laxantes q origina acidosis metablica - los vmitos en exceso en el caso de los enfermos psiquitricos - las nefropatas crnicas q cursan con prdidas urinarias excesivas de sodio y potasio como es el caso de la enfermedad qustica medular, el reflejo vesicoureteral, la acidosis tubular renal y la uropata obstructiva. 105

*Tratamiento: consiste en: ? consumo libre de NaCl y K ? la administracin de espironolactona q bloquea la aldosterona y evita la prdida renal de K ? indometacina y otros AINEs para inhibir la sntesis de prostanglandinas, q se encuentra elevada por la hiperplasia de las clulas intersticiales de la mdula renal ? diurticos ahorradores de K ? se discute si se ha de administrar propanonol para inhibir la secrecin de renina. VI.- SNDROME DE GITELMAN Est causado por un defecto congnito en el transportador de Na/Cl del tubo distal. No se reabsorbe Na, q sigue por la luz tubular hasta el colector cortical, donde se intercambia por K y H produciendo tambin alcalosis e hipopotasemia. Al igual q en el sndrome de B artter hay exceso de prostaglandinas, renina y aldosterona; Pero a diferencia de ste, la falta de reabsorcin distal de Na impide el intercambio Na x Ca, con lo q en lugar de hipercalciuria hay hipocalciuria. Slo se diferencia del Bartter en la hipocalciuria y en q la hipopotasemia suele ser menos grave. El tratamiento es el mismo. VII.- ACIDOSIS TUBULARES RENALES Son un grupo de trastornos tubulares q se caracterizan por la incapacidad de acidificar normalmente la orina, por la disminucin de la excrecin de cidos de manera desproporcionada a la reduccin del filtrado glomerular. El resultado es una acidosis metablica hiperclormica pero, al revs q en la IR, los aniones q acompaan al exceso de iones hidrogeno (sulfato y fosfato) se excretan normalmente. Para equilibrar el descenso del bicarbonato plasmtico, los riones aumentan la reabsorcin de Cl; dando como resultado una acidosis hiperclormica con intervalo aninico normal. Hay cuatro tipos: VII.a. Acidosis tubular tipo I o distal : hay dificultad para excretar hidrogeniones a la luz tubular por un defecto de su secrecin; tambin hay trastornos de la concentracin y conservacin urinaria de K. Es un trastorno hereditario de H. AD, aunque hay casos espordicos. *Fisiopatologa: los riones no reducen normalmente el pH de la orina, ya sea porque los colectores permitan una r etrodifusin excesiva de H desde la luz a la sangre o porque son incapaces de secretar H a la orina contra el gradiente de pH. ? ? ? ? ? *Clnica: la acidosis crnica reduce la reabsorcin tubular de Ca, dando lugar a hipercalciuria renal y un leve hiperparatiroidismo secundario. La hipercalciuria, la orina alcalina y los bajos niveles de citrato urinario producen clculos de fosfato clcico y nefrocalcinosis. En los nios el crecimiento est retardado debido al raquitismo y en el adulto se produce osteomalacia. La enfermedad sea puede ser producida por la perdida de calcio seo secundario a acidosis. El rin no conserva potasio ni concentra la orina, producindose poliuria e hipopotasemia Acidosis metablica e hipercloremia PH urinario>6 y resistente a la sobrecarga cida

*Diagnstico: sugerido por la enfermedad sea, la acidosis hiperclormica asociada con orina alcalina, los clculos y la nefrocalcinosis. Hay q hacer la prueba de sobrecarga oral con cloruro amnico donde se aprecia un empeoramiento de la acidosis sistmica y el pH urinario no baja de 5,5 *Tratamiento: consiste en la administracin de bicarbonato sdico (1-5 mEq/Kg/dia) hasta q se eliminen la acidosis y la hipercalciuria; as como dar suplementos de potasio. 106

VII.b. Acidosis tubular renal tipo II o proximal: Suele formar parte de un trastorno generalizado de la funcin tubular proximal (Fanconi); es hereditario generalmente. Puede ser congnita o secundaria a cistinosis, enfermedades q cursan con hipergammaglobulinemia (mieloma mltiple, enfermedad de Waldestrm), sarcoidosis, LES, enfermedades tubulointersticiales en general, nefropata del rechazo y la toma de tetraciclinas pasadas de fecha. *Fisiopatologa: hay un defecto de la reabsorcin de bicarbonato en el tbulo proximal, produciendo una prdida renal de bicarbonato, con niveles normales en el plasma. Al disminuir el bicarbonato filtrado disminuye la carga filtrada q el tbulo defectuoso puede reabsorber (umbral disminuido; a partir de un punto lo absorbe el TCD) ? ? ? ? *Clnica: hay perdida de potasio y la hipercalciuria suele ser moderada es rara la formacin de clculos y la existencia de alteraciones seas cuando la [HCO3] plasmtica es normal, la excrecin fraccionada de bicarbonato es > 15% ( lo normal es 5%) la prueba de sobrecarga oral de cloruro amnico desciende el pH urinario < 5,5

*Tratamiento: consiste en la administracin de bicarbonato (10-20 mEq/Kg/dia) y de suplementos de ClK en la dieta. A veces se dan tiacidas para aumentar la reabsorcin de bicarbonato en el tbulo proximal secundario a la deplecin de volumen q produce este diurtico. VII.c. Acidosis tubular renal tipo III: es una mezcla de las dos anteriores. VII.d. Acidosis tubular renal tipo IV o distal: en la q coexiste un hipoaldosteronismo hiporreninmico o ms raramente una resistencia a mineralocorticoides. Hay una disfuncin de la nefrona distal debido a una enfermedad renal intrnseca o niveles anormales de aldosterona. -ATR distal con hipoaldosteronismo hiporreninmico: *Etiologa: las causas son la nefropata diabtica, la nefroangioesclerosis por HTA y las nefropatas tubulointersticiales crnicas. *Fisiopatologa: la aldosterona en CN, facilita el paso de Na desde la luz al intersticio y de ah al plasma, ya q activa la ATPasa Na/K. Esto falla en el hipoaldosteronismo y se retiene, por tanto K e H *Clnica: ? acidosis metablica ? hipoaldosteronismo ? hiporreninemia ? hiperpotasemia ? pH orina < 5,4 *Tratamiento: consiste en corregir la acidosis metablica para lo q se administra HCO3 (5-10 mEq/Kg/dia), corregir el potasio, dar furosemida y aportar un mineralocorticoide como la fluorhidrocortisona. -ATR distal con resistencia a los mineralocorticoides: es un trastorno muy raro q suele aparecer en pacientes con lesin en la nefrona distal q hacen una perdida importante de sal *Fisiopatologa: se cree q la causa es una permeabilidad exagerada por parte del tbulo distal al cloro y secundariamente se inhibe la excrecin de K (voltaje transepitelial). El aumento de K lleva acidosis por suprimir la produccin de bicarbonato 107

*Clnica: puede haber deplecin del LEC y la reina y aldosterona estn aumentadas. VIII.- DIABETES INSPIDA NEFROGNICA Esta enfermedad se caracteriza porque los tbulos colectores y distales no responde a la vasopresina (ADH) _poliuria con orina hipotnica-. La falta de respuesta a la vasopresina se debe a q se deteriora la funcin del receptor de vasopresina. Hay dos formas de la enfermedad: 1) Diabetes inspida nefrognica ligada al cromosoma X, q afecta mujeres heterocigo tas a varones y variablemente a

2)Formas secundarias a nefronoptisis, cistinosis y obstruccin crnica congnita o adquirida de la va urinaria como causas ms frecuentes. ? ? *Etiologa: Familiar: es la forma ms grave; se presenta desde la infancia. Es recesiva ligada al x Adquirida: es ms comn y menos grave. Suele permanecer la capacidad de excretar orina hipertnica en estados de deplecin hidrosalina. Es debida a: drogas, desrdenes electrolticos, IRC, defectos en el tbulo colector o intersticio medular.

*Fisiopatologa: ? en la forma familiar, no aumenta el AMPc cuando la ADH estimula la adenilciclasa de la membrana basolateral ? en la forma adquirida, se da una alteracin del mecanismo de contracorriente y un aumento del lquido isotnico ofertado al asa de Henle (diuresis osmtica, IRC) *Clnica: ? cursa con la eliminacin de orinas hipotnicas y hay tendencia a la aparicin de cuadros de deshidratacin hipertnica en enfermos q no pueden beber libremente, como ancianos y lactantes, entre otros. ? El enfermo tiene polidipsia, poliuria y nicturia ? En lactantes hay deshidratacin y se vuelven hipernatrmicos e hipertrmicos (fiebre), siendo el resultado una lesin del SNC, incluido el retraso mental ? En la urografa intravenosa hay dilatacin de la va urinaria secundaria a la diuresis masiva *DxD: hay q realizarlo con la potomana y con la diabetes inspida central *Tratamiento: consiste en: ? hidratacin adecuada, ya sea oral o iv ? Administracin de diurticos tiacdicos, ya q estos frmacos inhiben la reabsorcin de cloruro sdico en la porcin cortical del asa de Henle, reduciendo la produccin de agua libre. Adems induce una deplecin de volumen q estimula la reabsorcin de agua y ClNa en el tbulo proximal y limita su entrega a la porcin gruesa del asa de Henle ? restringir la sal ? puede ser til administrar indometacina q inhibe las PGs IX.- SNDROME DE LIDDLE (pseudohiperaldosteronismo). Es un trastorno hereditario por exceso del funcionamiento del transportador de Na del tbulo colector cortical. El Na se reabsorbe en exceso, produciendo mayor intercambio con K y H. Igual q en los sndromes de Bartter y Gitelman, hay alcalosis hipopotasmica; pero a diferencia de ellos, hay retencin de Na, expansin de volumen, HTA y supresin del eje renina-angiotensina-aldosterona. Hay tambin descrito un trastorno del transporte de sodio en los hemates. El sndrome de Liddle se trata con amiloride o triamtirene y restriccin de Na. La indometacina y la espironolactona no son efectivas.

108

NEF-24 ALTERACIONES RENALES POR LESIN VASCULAR O POR TRASTORNO DE LA COAGULACIN

Los principales sntomas causados por oclusin vascular pueden dividirse en dos grandes grupos: los trastornos de los vasos renales principales y las enfermedades vasculares de la microcirculacin renal. Una patologa vascular generalizada puede manifestarse como afectacin de los vasos renales, lo q supone una respuesta morfolgica y clnica por parte del rin, q viene dada por: 1.- Afectacin del tejido renal al faltar el aporte adecuado de sangre 2.- El compromiso del mantenimiento de volumen y composicin de los lquidos corporales. I.- TRASTORNOS DE LOS VASOS RENALES PRINCIPALES: I.1. TROMBOEMBOLIA DE LAS ARTERIAS RENALES. Es el cuadro clnico producido por la obstruccin aguda de una o ms de las arterias renales principales, o de sus ramas. ? Etiologa: -Trombosis de la arteria renal: puede producirse como consecuencia de traumatismos y lesiones de desaceleracin. Menos frecuentemente se produce como progresin de una estenosis ateromatosa o displsica de la arteria renal, aneurisma de la aorta o arteria renal, procesos inflamatorios de la arteria renal, como sfilis, polioarteritis o tromboangeitis obliterante, o bien tras la prctica de una arteriografa de la aorta o de la arteria renal. Tambin se han descrito casos de trombosis espontnea de la arteria renal. -Embolia de arteria renal: las principales causas de embolia tienen su origen en el corazn, prcticamente el 100% en cavidades izquierdas. Son trombos murales (q se forman principalmente en aurcula izq uierda) tras un infarto de miocardio o principalmente cuando el paciente se encuentra en fibrilacin auricular, momento en q se suelta y se enva a la circulacin cuando el paciente pasa a ritmo sinusal, al recuperar la sstole auricular; y mbolos de vege taciones valvulares en la endocarditis. Los aneurismas y placas de ateroma de las arterias renales pueden per s constituir el origen de la embolizacin ms perifrica. La valvuloplastia reumtica mitral (sbt) o artica, la dilatacin de la aurcula izquierda, la FA paroxstica y la edad >65 aos son factores de riesgo para la embolia cardiognica. ? Clnica. Las manifestaciones clnicas de la tromboembolia de las arterias renales son muy variables y dependen tanto de la masa renal afecta como de la rapidez de la oclusin. En general es difcil su diagnstico en vida y suele ser un hallazgo de autopsia. La clnica deriva de la obstruccin brusca del flujo sanguneo a: -un segmento del rin (a renal segmentaria): se produce un infarto renal circunscrito al territorio isqumico. Se produce dolor lumbar intenso q puede semejar un clico renal, elevacin de LDH (la ms frecuente), GOT y fosfatasa alcalina. Puede haber HTA brusca por liberacin de renina desde el territorio isqumico. Puede haber hematuria y proteinuria. -al rin entero (a renal principal): adems del cuadro anterior suele haber fiebre debido a la extensin del dao tisular. El filtrado glomerular puede reducirse parcialmente, pero la funcin renal y la diuresis quedan aseguradas por el rin contralateral. -a los dos riones (a renales dcha e izda): la lesin bilateral es excepcionalmente debida a trombosis, y su existencia debe hacer sospechar una embolia o una catstrofe a nivel de aorta abdominal (diseccin artica). Se acompaa de dolor, hipertensin, elevacin de enzimas, fracaso renal y oligoanuria. La trombosis aguda bilateral conduce a una IR rpidamente progresiva. 109

Dependiendo de la evolucin temporal y de la magnitud de la oclusin se divide en: Trombosis aguda (tipo embolizaciones): cursa con comienzo repentino de dolor profundo y a la palpacin en el flanco (puopercusin +), fiebre, hematuria, leucocitosis, nuseas y vmitos; si se produce infarto hay adems elevacin de las enzimas renales: aspartato transaminasa (AST), lactato deshidrogenasa (LDH), fosfatasa alcalina (FA). Tras el infarto aparece hipertensin persistente o transitoria por liberacin de renina en la zona periinfarto. ? Oclusin gradual (tipo lesin ateroesclertica) si es unilateral puede pasar desapercibida, pero hay una serie de cuadros intermedios -hiperazoemia progresiva en un paciente con hipertensin renal vascular (normalmente con tratamiento mdico) -hiperazoemia progresiva no explicada en anciano con o sin hipertensin refractaria -hipertensin e hiperazoemia en paciente con transplante renal ? ? Diagnstico La primera premisa para el diagnstico es mantener un alto indice de sospecha clnica; se sospecha ante un cuadro de dolor lumbar o en flanco, q puede simular un clico nefrtico, y q se acompaa de elevacin de LDH. La confirmacin diagnstica requiere la realizacin de un arteriografia selectiva renal o la angiografia digital, q revelan la ausencia de flujo a travs de la arteria renal comprometida. Tienen tambin utilidad diagnstica, aunque algo inferior: -TAC con contraste puede mostrar cambios propios de infarto renal y aporta informacin sobre la anatoma del pedculo renal en caso de traumatismo -urografia intravenosa (UIV) proporciona datos, rin excluido, para establecer la presencia de un infarto renal grande, aunque puede ser relativamente normal si solo hay lesiones segmentarias -ganmagrafia renal y renograma isotopico son las pruebas de eleccin para demostar reducciones de perfusin renal segmentarias o generalizadas. En los tres casos los infartos renales aparecen como zonas triangulares de hipoperfusin. Una vez superada la fase aguda, los hallazgos radiogrficos ms frecuentes son la reduccin del tamao del rin y la presencia de cicatrices corticales y de calcificaciones parenquimatosas. ? Tratamiento Si se consigue demostrar la oclusin de la arteria renal poco tiempo despus de q haya ocurrido, el tratamiento ms adecuado consiste en la restauracin quirrgica del flujo sanguneo renal, sobre todo en los casos traumticos y en los bilaterales en sujetos jvenes. En los casos no traumticos, con tratamiento mdico la mortalidad es menor y los resultados en recuperacin de la funcin renal son equivalentes comparados con la ciruga. El tratamiento mdico cons iste en la anticoagulacin (heparina seguida de cumarnicos) o fibrinolticos (regionales o sistemicos), y es eficaz sobre todo si la oclusin es incompleta y si se inicia dentro de las 3 horas de iniciada la oclusin arterial. A pesar de las mejoras en el tratamiento, la mortalidad sigue siendo elevada debido a la coexistencia de trombosis en otros territorios y por las enfermedades de base q suelen coexistir. Si existe un rin crnicamente infartado y atrfico y se demuestra q contribuye a hipertensin grave produciendo renina, se puede reque rir nefrectoma si la hipertensin es grave a pesar de tratamiento farmacolgico intenso, por supuesto siempre q el rin contralateral tenga una funcin adecuada. I.2. ENFERMEDAD ATEROEMBLICA O EMBOLIA DE COLESTEROL. Aunq ue el trmino embolia de colesterol evoca el cuadro de embolismo renal de origen cardiognico, la ateroembolia no se parece en nada a dicha entidad y clnicamente est ms proxima a las vasculitis q al tromboembolismo renal. La ateroembolia es una enfermedad sistmica producida por la rotura de una placa de ateroma habitualmente a nivel de la aorta ascendente, cayado o aorta descendente, con formacin de un spray de colesterol (microgotas de grasa dispersas en sangre) q se distribuyen a una o ms regiones del cuerpo. Se ve en el 3% de los pacientes con arterioesclerosis y en el 12% si la arteriosclerosis es severa 110

Epidemiologa Es ms frecuente en los varones de 60 aos, con HTA obesidad y enfermedad arteriosclertica (historia de ACVA, IAM, cludicacin intermitente) Etiologa La rotura de placas de ateroma puede observarse en pacientes con mucha arteriosclerosis: -tras cirugia cardiaca, torcica o abdominal -tras cirugia artica -tras cateterismos articos o coronarios -en relacin con el uso de anticoagulantes orales crnicos o trombolticos. De modo espontneo en pacientes con o sin mucha arteriosclerosis.

Patogenia Las gotas microscopicas de colesterol viajan desde la placa de taeroma rota hasta quedar enclavadas (ateroembolia) a nivel de pequeas arteriolas o capilares distales. A nivel renal, se localizan tpicamente en arterias arcuatas, interlobulares y vasos de dimetro de 50-200 mm, en los q son visibles los cristales de colesterol. El infarto por cogulo produce una zona isqumica en el parnquima y el resto funciona normal. Los cristales de colesterol provocan granulomas a cuerpo extrao con clulas gigantes, polimorfonucleares y eosinfilos dando lugar a una reaccin inflamatoria q desencadena la apricin de una IR progresiva. Adems la ateromatosis por colesterol puede produc ir una hipoccomplementemia transitoria, siendo necesario realizar el diagnstico diferencial con las glomerulonefritis agudas o subagudas. ? Anatoma patol gica Aparece como pequeas regiones infartadas nte otras aparentemente sanas. El colesterol no se ve porque se disuelve con los colorantes habituales. Si se congela, en el centro se ve el trombo y alrededor los cristales de colesterol teidos con Galanta. ? Clnica Las manifestaciones clnicas de la ateroembolia dependen de los organos y tejidos afectados. - Manifestaciones extrarrenales: los mbolos de colesterol pueden localizarse adems de en el rin, a nivel del SNC, retina, bazo, pncreas, hgado, intestino, glndulas suprarrenales, tiroides, vescula, vejiga, miocardio, testculos y piel. ? La afectacin extrarrenal ms frecuente es la cutnea (30-35%) y tiende a afectar a los dedos de manos y pies, donde puede verse: lvedo reticularis (49%), gangrena (35%), cianosis acra (28%), necrosis cutnea y ulceracin (17%), ndulos cutneos o granulomas de clulas gigantes alrededor de los mbolos de colesterol (10%), prpura distal y hemorragias cutneas en astilla (9%). Es frecuente q dichas lesiones ocurran en presencia de pulsos distales conservados ? A nivel del fondo de ojo son tpicos los mbolos de colesterol (amarillos) enclavados en la bifurcacin de las arteriolas placas de hollenhorst-. ? A nivel gastrointestinal, la enfermedad ateroemblica causa anorexia, nuseas, vmito, dolor abdominal vago, pancreatitis con elevacin de amilasa, inafrtos esplnicos dolorosos, isquemia e infartos intestinales. Pueden llegar a presentar sangrado digestivo. - Manifestaciones renales: la afectacin vara desde una IR leve a una Ir rapidamente progresiva. La prdida de funcin renal es progresiva y asintomtica. El dolor local y la hematuria son rarsimos. Suele haber proteinuria. El paciente con ateroembolia suele tener hipercolesterolemia e hipertensin. ? Diagnstico Las claves para el diagnstico de ateroembolia son: 1.- Sospecha clnica: arteriosclerosis severa con antecendentes de IAM, ACVA, claudicacin, cateterismos, uso de anticoagulantes o fibrinolisis, edad superior a 50 aos. 2.- Datos de exploracin: manifestaciones cutneas y oculares 111

3.- Datos de laboratorio: -elevacin de la VSG -leucocitosis y trombopenia -eosinofilia y eosinofiluria -hipocomplementemia -proteinuria -hiperazoemia. 4.- Biopsia de lesiones cutneas o del musculo donde se aprecian cristales de colesterol rodeados de granulomas a cuerpo extrao. Con la fijacin histolgica el cristal de colesterol puede desaparecer, siendo visible solo el molde dejado por el mismo en el tejido ? Diagnstico diferencial Cuando tras un cateterismo con uso de contraste se produce un fallo renal, hay q diferenciar entre nefrotoxicidad por contraste y enfermedad ateroemblica. ? Tratamiento El tratamiento ms efectivo es su prevencin. El tratamiento una vez establecida la ateroembolia es solo de soporte. Debe evitarse el tabaco y corregirse la dislipemia y la HTA. Si es posible, discontinuar el tratamiento anticoagulanteoral o sustituirlo por una pauta de heparina de bajo peso molecular intermitente. Si aparece IRC, dilisis. I.3. TROMBOSIS VENOSA RENAL La trombosis de las venas renales puede aparecer de forma aguda, con sintomatologa acompaante, o ms frecuentemente, crnico, en cuyo caso permite el desarrollo de colaterales y, por consiguiente, la sintomatologa es muy escasa o nula. ? Etiologa La trombosis de la vena renal es rara en el adulto y algo ms frecuente en el nio. 1.- Sndromes de hipercoagulabilidad: -sndrome nefrtico (perdida renal de antitrombina III): en la gran mayora de los casos el sndrome nefrtico precede al desarrollo de trombosis venosa. -ileocolitis: frecuente en nios -anticonceptivos orales -sd antifosfolpidos -desastres obsttricos 2.- Trombosis venos rena l asociada a trombosis primaria de cava: -neoplasias retroperitoneales -esclerosis retroperitoneal 3.- Trombosis venosa renal por afectacin directa de la vena renal: -adenocarcinoma renal -tumores de cola del pncreas, pseudoquistes pancrticos -tumores gstricos -traumatismo directo por cinturn de seguridad ? Clnica La trombosis de la vena renal provoca un aumento retrgrado de la presin venosa q provoca un sndrome de coagulacin renal y finalmente un descenso en el flujo y filtrado renal. La clnica depende de la velocidad de instauracin del cuadro, siendo tanto ms llamativa cuanto ms aguda sea la trombosis: a.-Las FORMAS AGUDAS pueden producir dolor lumbar, hematuria, aumento de tamao de la silueta renal y, si la trombosis es bilateral, IRA con oliguria o anuria.

112

b.-Actualmente predominan las FORMAS CRNICAS poco sintomticas secundarias a un sndrome nefrtico. Debe sospecharse la existencia de trombosis venosa renal en todo sndrome nefrtico q se complique con tromboembolia pulmonar, cuando el deterioro del funcionalismo renal sea ms rpido de lo que corresponderia a la nefropata primitiva o cuando se produzca un aumento brusco de la proteinuria. En nios pequeos hay un descenso brusco de la funcin renal, fiebre, escalofrios, dolor lumbar, aumento del tamao renal, leucocitosis y hematuria. Puede haber trombocitopenia En jvenes y adultos aparece deterioro subgudo de la funcin renal ccon proteinuria a menudo en rango nefrtico y hematuria macroscpica. En ancianos suele ser ms gradual y, manifestarse slo por las complicaciones embolgenas de la trombosis. La principal complicacin es la progresin de trombosis venosa hacia la cava con trombosis de la misma o suelta de mbolos en la circulacin venosa q acaban condicionando tromboembolismos pulmonares de repeticin. Un signo interesante se produce durante la trombosis venosa renal izda, ya q dicha vena recoge el drenaje venosa de los plexos gonadales periuretrales, y puede producir varicosidades de los mismos, visibles en una UIV como muescas en el urter, y varicocele del testculo izdo, como resultados del establecimiento de circulaciones colaterales. ? Diagnstico Es fundamentalmente radiolgico: -UIV puede ser normal o mostrar un aumento de la silueta renal o exclusin del rin con adelgazamiento de los cuellos por el edema. En ocasiones, puede mostrar las muescas caractersticas del ureter producidas por la circulacin colateral a traves de los plexos venosos periuretrales. -flebografia selectiva de las venas renales q demuestra la existencia de trombosis en stas.Hay q tener precaucin porque puede desprenderse el trombo y embolizar al rin -cavografia es la tcnica de eleccin. Puede mostrar la existencia de una trombosis de cava. La trombosis de las venas renales aparece como una falta de los jets procedentes de las venas renales q normalmente producen una imagen en negativo en el cavograma -en algunos casos son de utilidad la TAC o la RM axial y sagital. Tratamiento Consiste en anticoagulacin con heparina seguida de la administracin de anticoagulantes a largo plazo. Su objetivo es prevenir la tromboembolia pulmonar y restaurar, aunq sea en escasa medida, la circulacin venosa renal. Salvo casos muy excepcionales, la trombectoma quirrgica no est indicada En casos de tromboembolismos de repeticin puede ser necesario colocar un filtro en la cava inferior por va percutnea desde la vena yugular. Recientemente, algunos grupos han utilizado estreptocinasa con buenos resultados ? II.- TRASTORNOS DE LOS PEQUEOS VASOS. II.1.- MICROANGIOPATA TROMBTICA (SD. HEMOLTICO URMICO Y PRPURA TROMBTICA TROMBOCITOPNICA). El SHU y la PTT son dos enfermedades estrechamente relacionadas, son coagulopatias de consumo caracterizadas por: 1.-anemia hemolitica microangiopatica 2.-trombocitopenia 3.-FRA 113

Tienen particular predileccin por el SNC y el rin (este ultimo sobretodo la PTT). Pueden darse a cualquier edad, aunque el SHU predomina en la infancia y la PTT es ms frecuente en adultos. La microangiopatia trombtica es la lesin anatomopatolgica subyacente en ambos sndromes y se refiere a la existencia de trombosis en la microvasculatura del organismo. ? Etiologa Las causas desencadenantes del SHU/PTT son mltiples: 1.- Forma clsica o idioptica 2.- Agentes infecciosos: se ha descrito tras infecciones bacterianas por E.coli, productor de verotoxina (especialmente el serotipo O157:H7), Shigella dysenteriae tipo I, Salmonella typhi, Pseudomonas, Strp. Pneumoniae, Yersinia... asi como por infecciones vricas : Coxsackie, Echovirus, VEB, HIV 3.- Formas familiares hereditarias y recurrentes 4.- Formas asociadas a complicaciones del embarazo, el postparto o el uso de ACO 5.- Formas asociadas a diversas enfermedades sistemicas como LES, sndrome antifosfolipido, PAN, la esclerodermia, la nefritis postradiacin, neoplasias, trasplante o enfermedades glomerulares primarias 6.- Las formas asociadas a farmacos y toxicos: mitomicina C, cisplatino, bleomicina, ciclosporina A, tacrolimus, quinina, penicilina, metronidazo l. Tambien se ha descrito asociado a txicos como el monoxido de carbono, picadura de abeja, arsenico o yodo. ? Fisiopatologa Es un sndrome de etiologas muy variadas cuyo trastorno subyaacente basico consiste en una lesin del endotelio vascular q provoca una activacin local de la coagulacin, depositos de fibrina y activacin y agregacin plaquetaria. En el SHU y la PTT se ha descrito: -un aumento en la liberacin de multimeros de alto peso molecular del factor de Vonwillebrand o del inhibidor del activador del plasminogeno tipo I (PAI-I) -produccin disminuida de prostaciclina (PGI2) Ello sugiere un desequilibrio entre factores pro y antiagregantes y otros factores vasoactivos derivados del endotelio: oxido nitrico, endotelina... La existencia de casos familiares y recurrentes sugiere q debe haber un transfondo genetico de predisposicin a la enfermedad Algunos pacientes mejoran tras tranfusin o plasmaferesis, lo q sugiere a cumulacin de una toxina no identificada aun, aunq se cree q puede ser una toxina similar a la q prodice Shigella llamada verocitotoxina. ? Anatoma patol gica Las arteriolas renales se hallan alteradas con engrosamiento de la ntima e hipertrofia de las celulas de la capa muscular. La presencia de trombos fibrinoides intraluminales es muy llamativa y a menudo se acompaa de necrosis de la pared. Las arterias interlobulillares tambien se hallan afectas, presentando un engrosamiento de la intima, de aspecto mucinoso q contribuye a reducir el calibre de la luz vascular. En los glomerulos puede observarse un engrosamiento de las paredes capilares, hinchazn de las celulas endoteliales y estrechamiento u obliteracin de la luz capilar. Asimismo pueden observarse dobles contornos y trombosis En los casos mas graves de SHU, y en especial, los relacionnados ccon trastornos obstetricos pueden aparecer areas de necrosis cortical La inmunofluorescencia demuestra la presencia de fibrinogeno en las paredes vasculares y trombos arterialesy, aveces en los glomerulos. Tambien puede haber depositos de C3 e IgM en las paredes vasculares y glomerulos. En la microscopa electrnica los glomrulos presentan unas clulas endoteliales glomerulares hinchadas y separadas de la membrana basal glomerular. Tambin se observa ensanchamiento del espacio subendotelial debido a la acumulacin de un material un poco denso entre el endotelio y la membrana basal glomerular. En estas condiciones, la sntesis de una nueva l mina basal adosada al 114

endotelio sera responsable del aspecto en doble contorno observado al m.optico. Hallazgos similares se observan en arterias y arteriolas. ? Clnica La triada clnica fundamental del SHU/PTT consiste en: 1.- IRA: es caracterstica la presencia de oligoanuria, siendo generalmente ms grave en el SHU. A veces requiere dilisis: En el sedimento urinario puede verse la presencia de hematuria y proteinuria de hasta 3g/da y a veces cilindros granulosos hialinos y hem ticos. Es frecuente la HTA grave y, en ocasiones, maligna por la activacin del sistema reninaangiotensina; puede haber fracaso cardaco secundario 2.- Anemia hemoltica microangiop tica : se produce por el traumatismo de los globulos rojos al circular por los vasos ocluidos por fibrina. Son caracteristicos los esquistocitos y las celulas en casco. Hay reticulocitosis, aumento de bilirrubina indirecta y aumento de la LDH 3.- Trombocitopenia (por consumo perifrico): es ms importante en la PTT con cifras <30000/l. En el SHU la cifra es mayor, aproximadamente 80-100000/l. Las manifestaciones clnicas de la trombocitopenia son: prpura cutnea, hemorragias retinianas, epistaxis, metrorragias, melenas, petequias, equimosis. El estudio de coagulacin suele ser normal, salvo un leve aumento de los PDF. Adems pueden aparecer otros sntomas: 4.-Sintomatologa neurol gica: en ambos cuadros es tambi n frecuente, aunq es ms propio de la PTT. Puede presentarse como desorientacin, confusin, convulsiones y coma. A veces puede haber focalidad. La afectacin neurologica condiciona el peor pron stico de los pacientes con SHU 5.- Fiebre: en la PTT puede coexistir fiebre, siendo ms raro en el SHU. Sobre todo en nios puede haber un proceso infeccioso respiratorio o un cuadro de gastroenteritis aguda unos das antes de comenzar el proceso Las formas asociadas a postparto, embarazo y toma de anticonceptivos orales estn asociadas a la liberacin de tromboplastina. Son las formas de peor pronstico, sobre todo la forma del puerperio, ya q es frecuente q sean sometidos a dilisis o trasplante. ? Diferencias entre Shu y PTT EDAD SHU Nios IRA Ms grave Clnica neurolgica Rara Trombopenia 80-100.000 Fiebre No Tratamiento Plasmafresis,anti agregantes,esplenectoma Plasmafresis

PTT

Adultos

Menos grave

Frecuente

<40.000

Resumiendo: a.-SHU es de ccomienzo brusco y presenta unos prodomos q consisten en: malestar general, nauseas, vomitos, fiebre. Mas tarde: palidez oliguria, anemia, azotemia, proteinuria leve, hematuria macro o micro y cilindruria y a veces HTA b.- PTT: fiebre ms alteraciones neurologicas cambiantes diarias; lesiones purpuricas en la piel, anemia y trombopenia y afectacin renal (hematuria, proteinuria e IR progresiva) 115

Diagnstico diferencial Bsicamente debe hacerse con LES, PTT yCID. Otros procesos q pueden plantear dudas diagnsticas son la eclampsia, las vasculitis y la necrosis cortical Mencin especial merecen algunas formas de Hta maligna, sobre todo cuando se asocian anemia hemoltica microangioptica y la crisis esclerodermica, aunque ambas suelen cursar con trombopenia. ? Tratamiento 1.-Anticoagulacin con heparina y dicumarnicos. Los antiagregantes plaquetarios pueden ser beneficiosos, sobre todo en la PTT, y mucho menos en el SHU. 2.- En la PTT, la antiagregacin junto con esplenectoma ha dado resultados dispares 3.-Glucocorticoides a altas dosis y plasmafresis (tto de eleccin de la PTT, con beneficio m s dudoso en el caso de SHU), lo ms precozmente posible. Si la trombocitopenia recurre se puede repetir el ciclo de tratamiento 4.- La perfusin de plasma tambin es beneficiosa, puesto q aporta factor estimulador de la PGI2. 5.- Cuando el enfermo desarrolla IR requiere di lisis o trasplante ? Pronstico a.-SHU: -en nios es un cuadro autolimitado.Hay duda de que pueda condicionar HTA o IRC como secuelas -en adultos el pronstico es peor ya q da IRC y afectacio nes extrarrenales b.-PTT: la evolucin es de unos dias o meses y la IR es menos grave c.-Globalmente el pronstico es malo a causa de la afectacin del SNC. La mortalidad actual es del 5-15% en llos nios y del 30% en adultos.

II.2.- VASCULITIS o ANGETIS Son reacciones inflamatorias de la pared vascular q afecta sobre todo a vasos pequeos, vnulas y arteriolas; tambin a arterias medias y grandes. Invasin de NF, necrosis fibrinoide, rotura de la elstica, afectacin de la capa media y adventicia si son vasos grandes los afectados; infiltracin celular perivascular con proliferacin e hinchazn endotelial. *Clasificacin de las vasculitis: 1.-Vasculitis leucocitoclsticas con leucocitos polimorfo nucleares destruidos (nucleo roto) 2.-Vasculitis por clulas mononucleares 3.-Vasculitis necrotizantes 4.-Vasculitis granulomatosas Hay vasculitis primitivas, y otras secundarias con procesos generales en las q se implantan procesos de vasculitis. II.2.a. Clasificacin de las vasculitis sistmicas II.2.A.1.- POLIARTERITIS II.2.A.1.1 Nodosa (PAN clsica): es una vasculitis necrotizante sistmica q afecta a arterias de pequeo y mediano tamao (arcuatas e interlobulares). Afecta ms a varones 4:1y tiene una edad mxima de aparicin en la sexta sptima dcada.

116

Anatoma patolgica -destruccin de la elstica interna -necrosis fibrinoide de la ntima y/o toda la pared -proliferacin de fibroblastos q finalmente darn oclusin y obliteracin de los vasos -microaneurismas como consecuencia de la rotura de la elstica interna -intensa infiltracin leucocitaria intra y periarterial Estos cambios vasculares conducen a isquemia glomerular q puede progresar a una glomerulonefritis necrotizante aguda con semilunas. -no hay granulomas -la afectacin de los vasos sue le estar localizada con mayor frecuencia en las bifurcaciones; es una afectacin transmural, segmentaria con lesiones en diferentes estadiosy, a veces formacin de microaneurismas por fragmentacin de la elstica interna q puede ser una manifestacin diagnstica si se realiza una arteriografia ? Clnica Se produce afectacin renal en el 90% de los casos y las manifestaciones ms frecuentes son: -HTA vasculorrenal mediada por la renina, q puede progresar a HTA maligna.Es la manifestacin ms frecuente. -Hematuria macro o micro, resultado de la isquemia y de la lesin renal hipertensiva, o de la GN -Proteinuria leve -Sedimento contiene todos los elementos formes (hematies, leucocitos, clulas epiteliales renales y sus respectivos cilindros) -El sndrome nefrtico es raro -IRA en el 10% de los casos q es resultado de la HTA maligna y /o de la GN rapidamente progresiva con semilunas -En el caso de infeccin por el virus de la hepatitis B se han descrito glomerulonefritis mesangiales membranosas y mesangiocapilares ? Diagnstico a.- Biopsia de los rganos afectados: msculos, piel, testculos b.- Biopsia renal: raramente muestra la lesin arterial pero si la GN focal o difusa con semilunas c.- Angiografia: proporciona el diagnstico de confirmacin donde se ven los microaneurismas. ? Pronstico Sin tratamiento suele ser progresivo y se produce la muerte por insuficiencia renal, hemorragia gastrointestinal u otra complicacin extrarrenal. La supervivencia a los cinco aos es del 85% en los enfermos correctamente tratados ? Tratamiento -glucocorticoides -citotoxicos: ciclofosfamida y azatioprina -sustitucin del plasma -control de la HTA q aumenta la supervivnvia en un 90% de los casos y remisin completa en el 20% -observar la evolucin II.2.A.1.2.- Forma microscopica o angeitis por hipersensibilidad ? Anatoma patolgica _ Vasculitis necrotizante fibrinoide con intensa infiltracin leucocitaria en los pequeos vasos renales (arteriolas, vnulas, capilares), y por tanto patologia glomerular _Los leucocitos en las paredes se fragmentan y por eso se llama Angeitis leucocitoclstica . En los cuadros graves no se distingue de una GN con semilunas _GN necrotizante panciinmune extacapilar donde los p-ANCA perinucleares marcan la mieloperoxidasa 117

Clnica -inicio rapido de IR -proteinuria hasta de rango nefrtico -hematuria y cilindruria en orina -a veces hay anemia hemolitica microangiopatica y eosinofilia sistmica -no HTA o si existe es leve -uremia q produce la muerte Tratamiento Consiste en la combinacin de glucocorticoides mas citostaticos; a veces se usa plasmafresis II.2.A.1.3.- Glomerulonefritis necrotizante extracapilar con aparicin de oligoanuria. Puede asociarse a la forma microscpica. II.2.A.2 GRANULOMATOSIS ALRGICA, SNDROME DE CHURG-STRAUSS O ANGEITIS ALERGICA DE CHURG-STRAUSS

Variante de la PAN, q presenta adems de las manifestaciones renales, reacciones de hipersensibilidad de tipo inmediato, con afectacin pulmonar primaria, asma y eosinofilia En esta enfermedad las lesiones de vasculitis se asocian a granulomas intra y extravasculares y a eosinofilia local y perifrica El cuadro clnico est constituido por asma y frecuentes infiltrados pulmonares. Hay elevacin de IG E y > 1000 eosinofilos /l. Tambien puede verse purpura, nodulos subcutaneos o afectacin del SNC o SNP. En el rin puede verse una GN necrotizante focal con o sin semilunas e infiltrados eosinpfilos intersticiales. El tratamiento consiste en esteroides ms inmuno supresin, con una supervivencia a los 5 aos del 60% II.2.A.3 VASCULITIS GRANULOMATOSA DE WEGENER Es una vasculitis necrotizante granulomatosa q afecta al rin en el 70% de los casos. Se trata de una necrosis fibrinoide con granulomas. Tambin da lesiones extracapilares glomerulares pauciinmunes, as como lesiones a nivel del aparato respiratorio superior. Afecta a varones y la edad media son 40 aos. ? Clnica La manifestacin ms frecuente es la hematuria y la proteinuria en rango variable, pero puede ser causa de sndrome nefritico, sndrome nefrtico o tambien de un cuadro de oligoanuria por aparicin de una GN extracapilar con semilunas. La HTA aparece en un 20% de los pacientes Se han descrito casos de uropata obstructiva por afectacin de la pared del urter ? Anatoma patolgica Es caracterstica la aparicin de granulomas periglomerulares y la afectacin del intersticio. El granuloma no est centrado alrededor de un vaso (en la granulomatosis linfomatoidea, si) ? Diagnstico Los c-ANCA son muy especificos y sensibles (95%) y permiten el diagnstico y seguimiento de la enfermedad de Wegener El 80% presentan c-ANCA + frente a proteinasa III y otras protenas. Son muy graves, es preciso biopsia renal cuando se sospecha para hacer un diagnstico precoz. ? Tratamiento El tratamiento inmunosupresor es eficaz durante la fase inflamatoria aguda; despues, el tratamiento no funciona. Por tanto el tratamiento ha de ser precoz asociando ciclofosfamida ms dosis altas de esteroides; de forma q con l se puede recuperar el FR por regresin de las semilunas glomerulares. Si se llega a producir esclerosis, causa estrechez de las luces vasculares y evoluciona a IRC ? Pronstico Es de curso progresivo y tiene relativamente mal pronstico. El tratamiento consigue un 80-90% de remisiones y la supervivencia a los 5 aos es del 85% 118

II.2.A.4 POLIANGEITIS DE SOLAPAMIENTO II.2.A.5 VASCULITIS CUTNEAS (vasculitis de hipersensibilidad): Arthus.... II.2.A.6 ARTERITIS DE CELULAS GIGANTES II.2.A.6.1 Arteritis de la temporal II.2.A.6.2 Arteritis de Takayasu (afectacin de aorta torcica y abdominal) II.2.A.7 FORMAS SECUNDARIAS Y MISCELNEA II.2.A.7.1. Vasculitis hipocomplementemica II.2.A.7.2 LES II.2.A.7.3 Purpura de Schnlein-Henoch Se caracteriza por la existencia de una prpura no trombtica (q no se acompaa con disminucin de las plaquetas); se localiza preferentemente en partes declives. Las lesiones son palpables y se acompaan de artralgias, dolores abdominales y glomerulonefritis. Suele suceder en la infancia y en adultos, aunq es ms tpica en nios ? Clnica La afectacin renal es frecuente y cursa con: -hematuria macro o micro -proteinuria -ms raramente hay evolucin a: * sndrome nefrtico * GN rapidamente progresiva extracapilar -trombocitopenia ? Analtica El complemento srico es normal. Los niveles de IgA circulante estn elevados en el 50% de los casos y en un 60% hay factor reumatoide, IgA y complejos IgA- fibronectina en plasma ? Anatoma patolgica Proliferacin mesangial focal o difusa y una GN proliferativa segmentaria. Suele asociarse a hematuria y proteinuria. Ms raramente hay una GN con proliferacin de semilunas Es caracterstico los depsitos difusos mesangiales de IgA y complemento en cualquiera de ambas formas anatomopatolgicas (recuerda a Berger). La enfermedad de Berger puede ser una forma monosintom tica de esta enfermedad ? Pronstico o evolucin La mayora de las veces el pronstico es benigno, aunq empeora por la presencia de sndrome nefritico, de GN rapidamente progresiva, la edad, el tratarse de un sndrome nefrtico prolongado o la existencia de un gran nmero de semilunas ? Diagnstico diferencial Ha de realizarse con: LES, endocarditis infecciosa, GN postinfeccin y la crioglobulinemia mixta esencial. ? Tratamiento El tratamiento es sintomtico. Los corticoides no han demostrado mejorar su evolucin. En casos graves se recurrir a la plasmafresis II.2.A.7.4 Crioglobulinemia mixta esencial En la crioglobulinemia mixta aparece una crioglobulina (inmunoglobulina q precipita ccon el frio), habitualmente del tipo IgM, con actividad IgG. Esta actividad antiglobulina determina la existenccia de factor reumatoide y de inmunocomplejos circulantes q activan el complemento. La crioglobulinemia cursa con hipocomplementemia Es una enfermedad q afecta ms a la mujer alrededor de la quinta dcada de la vida. Cursa con prpura cutnea, fiebre, artralgias, hepatoesplenomegalia y lesiones necrticas expuestas al fro 119

Puede asociarse a infeccin por el virus de la hepatitis B o a otras infecciones por hongos, bacterias o virus. El rin se afecta en la mitad de los casos. Cursa con h ematuria y/o proteinuria. Esta ltima a veces llega a rango nefrtico. Tambien puede debutar como sndrome nefrtico o como una glomerulonefritis con semilunas y clnica de oliguria Histol gicamente puede verse una GN mesangial o mesangiocapilar. Si hay semilunas, adopta formas de GN extracapilar tipo II. Cursa con hipocomplementemia El tratamiento se realiza con corticoides e inmunosupresores y a veces plasmafresis. II.3.NEFROPATA DE LA ESCLERODERMIA La afectacin renal de la esclerodermia representa uno de los principales factores determinantes del pronstico de esta enfermedad Las arterias medianas y pequeas son las ms afe ctadas por esta enfermedad. La ntima esta muy engrosada debido al depsito de un material mucinoso y a la proliferacin concntrica de sus clulas (en capas de cebolla), loq provoca una disminucin importante del calibre de su luz Las arteriolas aferentes tambienestan afectadas por necrosis fibrinoide y, en ocasiones, por trombos de firina intraluminales. Los cambios arteriales coexisten con grados variables de atrofia tubular,fibrosis intersticial. El aumento del tono vasomotor en el parenquima renal, equivalente al fen meno de Raynaud, contribuye a la progresiva reduccin del flujo plasmtico renal y al IR progresiva. La afeccin renal puede presentarse como una enfermedad lentamente progresiva o como una crisis renal de la esclerodermia: 1.- Crisis renal de la esclerodermia: cursa con HTA maligna, IRA o de evolucin rapida, oliguria, y anemia hemoltica microangioptica q conduce a la uremia terminal en das o meses si no se trata. Esta forma se produce en el 5-15% de los enfermos y suele ocurrir durante los 5 primeros aos de la aparicin de lesiones cutneas, pero en casos excepcionales, la nefropata puede preceder a la afeccin cutanea. Esta forma de HTA maligna suele acompaarse de una marcada elevacin de los niveles de renina plasmtica 2.- En los restantes pacientes con nefropatia clnicamente aparente, esta puede manifestarse como HTA crnica moderada, proteinuria leve y/o IRC. Cuando aparece IR, la HTA es ms dificil de tratar y precisan dilisis en 1-2 aos. Las lesiones vasculares preceden al desarrollo de la nefropatia clnica El diagnstico se establecer en base a la presencia de lesiones cutaneas caracteristicas, la afeccin visceral (esofagica,pulmonar) y autoanticuerpos especificos: anticentromero, antitopoisomerasa-I (Scl70) y anti RNA polimerasa El pronstico de la enfermedad renal de la esclerodermia es generalmente malo El tratamiento se dirigir al tto agresivo de la HTA para evitar la progresin de IR. Los IECAs son los agentes de eleccin ya q revierten la vasoconstriccin inducida por angiotensina II. Los pacientes q progresan a IR avanzada precisan dilisis.

120

SEM.NEF.2 ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE

El pH extracelular se mantiene entre unos lmites muy estrechos (7,35-7,45) y los lmites compatibles con la vida oscilan entre 6,8 y 7,8. La regulacion de dicho pH se basa en la conservacion de un equilibrio preciso entre la produccin y la excrecin de cido. Una dieta occidental normal ocasiona la formacin de CO2 (acido voltil) y 0,8-1mEq/Kg al dia de cido fijo (es decir q no es metabolizado a CO2). El cido producido es tamponado fundamentalmente por el ion bicarbonato y su cido conjugado cido carbnico, cuyas concentraciones dependen esencialmente de la funcin renal y pulmonar, respectivamente. La relacin entre el pH (- log [H+]) y los componentes de este sistema tampn se expresa por la ecuacin de Henderson-Hasselbach: PH= pK+log [HCO3-]/[H2CO3] = 6,1+ log [HCO3-] / 0,0301x P co2. El aumento del pH (alcalosis) se podr producir porque aumente la concentracin del bicarbonatonumerador- o porque disminuya l a concentracin del acido carbonico denominador-. La disminucin del pH (acidosis) se podr producir por alteraciones contrarias, es decir, disminucin del bicarbonato o aumento del cido carbnico. Cuando las anormalidades del equilibrio cido-base se inician con cambios en la pCO2, los trastornos sern respiratorios; por el contrario, si el trastorno inicial es un aumento o disminucin de la cifra de bicarbonatos en plasma, recibe el nombre de alcalosis o acidosis metablica, respectivamente. Otros tampones son el fosfato, las proteinas, la hemoglobina y el carbonato del hueso. El CO2 es expulsado finalmente por los pulmones y el cido fijo es excretado por los riones, y en este proces, se genera nuevamente bicarbonato. La excrecin renal del cido se produce principalmente en forma de amonio (H+ tamponado por NH3) y cido titulable (H+ tamponado por aniones no reabsorbidos, principalmente fosfatos), con lo q se produce una orina de acidez mxima de Ph igual a 4,5. Los ajustes renales a los cambios del pH se efectan principalmente a travs de la produccin y excrecin de amonio.Finalmente son los riones los responsables de mantener el estado cido-base normal. Un importante concepto en el estudio de los desequilibrios acido-base es l llamado hiato aninico (o intervalo anionico) q es igual a [Na+] ([Cl-] + [HCO3-]), partiendo de q la cantidad de aniones en el organismo iguala la cantidad de cationes y q todos no son fcilmente medibles. Clsicamente se considera q el valor normal es de 12mmol/l (limites 8-16), aunque segn estudios recientes sera menor, 6,6 (limites 2,6-10,6). El mismo concepto podra expresarse como cationes indeterminados menos aniones indeterminados La mayora de los trastornos acidobsicos se pueden diagnosticar mediante una cuidadosa anamnesis, la gasometria arterial y los metabolitos sricos. El pH y los metabolitos urinarios tambin pueden ser tiles. 1.-ACIDOSIS METABLICA. Es consecuencia de la reduccin del bicarbonato, q refleja la acumulacin de cidos no voltiles o fijos. La respuesta compensadora es el aumento de la ventilacin, q provoca el descenso de la pCO2. Se debe a la acumulacin de cido fijo (por ingesta o hiperproduccin) o a la prdida de lcalis. 1.a. Causas Las causas de la acidosis metablicas se clasifican atendiendo al hiato aninico; as: *Hiato aninico elevado ( o acidosis metabolica normoclormica) es consecuencia de: -aumento de la produccin de cidos orgnicos: es el caso de la cetoacidosis ya sea diabtica, alcohlica o por ayuno prolongado y la acidosis lctica q puede ser: +transitoria por aumento de la demanda de oxgeno:convulsiones generalizadas o ejercicio exagerado +idioptica +congnita 121

+por medicamentos y otras sustancias: alcohol, biguanidas, fructosa, sorbitol, adrenalina, noradrenalina, zidovudina (AZT) y las intoxicaciones por metanol, etilinglicol, salicilatos, isoniacida, paracetamol, papaverina... +por ciertas enfermedades: DM, insuficiencia heptica, sepsis, neoplasias como la leucemia, IR, ferropenia, pancreatitis, SIDA. -intoxicaciones por salicilatos, metanol, etilinglicol o paraldehido. -disminucin en la excrecin renal de cidos inorgnicos como ocurre en la IRA y la IRC. *Hiato aninico normal ( o acidosis metablica hiperclormica) se produce por: -perdidas digestivas de bicarbonato. -causas de origen renal: +por afectacin del tbulo proximal----prdida de bicarbonato: es lo q ocurre en la acidosis tubular proximal tipo II y por la accin de los inhibidores de la anhidrasa carbnica. +por falta de regeneracin de bicarbonatos (nefrona distal): se da en la acidosis tubular distal tipo I, en los hipoaldosteronismos y en los tratamientos con diurticos del tipo del triamtereno, espironolactona... -administracin de cidos. 1.b. Clnica La expresividad clnica de la acidosis metablica es ms bien escasa y el diagnstico se basa en el sustrato clnico causante de la acidosis y en los estudios aprpiados de laboratorio. La acidosis metablica produce alteraciones en la respiracin, la contractilidad miocrdica y el SNC, tanto ms profundas cuanto ms intenso y agudo es el trastorno del equilibrio cido-base En la acidosis metablica aguda se produce hiperventilacin q puede ser muy intensa (respiracin de Kussmaul) cuando se asocia a descensos bruscos del pH. Si es muy acusada, se aade sintomatologa inespecfica de debilidad muscular, anorexia, vmitos, deterioro del estado mental, cefalea, confusin, estupor y coma. Hay un descenso de la contractilidad miocrdica (IC), en parte compensada por una mayor liberacin de catecolaminas producida por la propia acidosis, tendencia a la hipotensin (vasodilatacin) y taquicardia. La cronica apenas cursa con sntomas, si acaso, aparece fatiga y anorexia. 1.c. Datos de laboratorio Los datos caractersticos son el descenso del bicarbonato y del ph, junto con un descenso compensador de la pCO2. A menudo se observa hiperpotasemia por salida del potasio intracelular. 1.d. Tratamiento Consiste en corregir la enfermedad causal, cuando sea posible, y administrar cantidades adecuadas de bicarbonato, si fuera necesario. En las formas agudas, los pacientes con pH <7,2 deben ser tratados siempre con bicarbonato parenteral. Generalmente no se debe administrar ms bicarbonato cuando el pH alcance 7,10 o ms. Si el pH es en torno a 7 se administran 44mEq y si es 6,8-6,9 88mEq. Debe iniciarse la administracin de suplementos de potasio cuando la cidosis est parcialmente corregida y la concentracin serica de potasio q se hallaba en un valor normal est disminuyendo. Se debe determinat el calcio srico y tratar la hipocalcemia si existe. Para evitar la precipitacin, las sales de calcio no deben administrarse en la misma solucin q el bicarbonato La acidosis metabolica crnica se observa a menudo en la IRC; en este caso, una acidosis debil o moderada no requiere tto alcalino. Cuando la bicarbonatemia es < 15mEq/l, es razonable tratar con bicarbinato o citrato sdico por va oral. La dosis inicial de 3g se va aumentando hasta q la cifra de bicarbonato plasmtico alcanza los 18-20mmol/l. Cuando la acidosis se debe a prdidas digestivas (diarrea) de bicarbonato, al tratamiento alcalino debe asociarse reposicin de volumen y de potasio. La cetoacidosis diabetica responde a insulina y en la mayoria de los pacientes no es necesario tratar la acidosis. En la acidosis lctica lo principal es tratar la causa subyacente. Si el bicarbonato en plasma es < 10mmol/l es necesaria su administracin a dosis a menudo elevadas (hasta 600-800mmol/da). 122

II.-ALCALOSIS METABLICA. Se debe al incremento primario de bicarbonato. La respuesta ccompensadora es la hipoventilacin con aumento de la pCO2. II.a. Causas Se produce por la entrada de H+ en las clulas; por prdida de H+ por la orina, las heces o el contenido de los vmitos, o por la excesiva administracin o produccin de lcalis. La alcalosis se mantiene por: -la depleccin de cloruro, con cloruro urinario< 10mEq/l, q reduce el intercambio tubular de cloruro por bicarbonato (con reduccin de volumen): es el caso de vmitos, aspiracin gastrica, diurticos del tipo de tiacidas o diurticos de asa, alcalosis posthipercpnica, clorodiarrea congnita, adenoma velloso de colon, u otras: hipoPTH, hipomagnesemia, hiperaldosteronismos secundarios... -el exceso de mineralocorticoides con hipersecrecin de H+: sindrome de Cushing, hiperaldosteronismo primario, sindrome de Bartter (se debe a deficit de la reabsorcin de Na,K y cloruro en la parte ancha ascendente del asa; se asocia a [K]urinarias >30mEq/l) y otros mineralocorticismos como el regaliz, ciertas pomadas, aerosol nasal, tabaco de mascar, sindrome de Liddle. Dan lugar a alcalosis metabolica e hipertensin con concentracin urinaria de cloro >10mEq/l -la deplecion de potasio (potasemia <2mmol/l), circunstancia en la q la acidosis intracelular altera la excrecin renal de bicarbonato -la administracin de lcalis: bicarbonato, sindrome de leche-alcalinos, aniones orgnicos, lactato, citrato (transfusiones), acetato (dilisis) A menudo existe hiato aninico elevado, debido probablemente a un aumento de los grupos aninicos en las proteinas.Este hecho puede aumentar la concentracin plasmtica de calcio debido a la unin de este a protenas. II.b. Clinica En la alcalosis intensa (pH>7,6) pueden observarse alteraciones en el SNC: confusin mental,estupor, predisposicin a convulsiones e hipoventilacin importante en pacientes con insuficiencia renal. Tambien pueden aparecer arritmias cardacas, y en las formas agudas es bastante frecuente la asociacin con tetania e irritabilidad neuromuscular por descenso del calcio inico, difcilmente observables en la alcalosis metablica crnica. En las formas crnicas, dado q por lo general se acompaan de hipopotasemia, se observa con frecuencia debilidad muscular e hiporreflexia. En las formas leves no hay sintomas especficos. II.c. Datos de laboratorio Los datos caractersticos son el aumento de la concentracin de bicarbonato en plasma y del pH, junto a un aumento compensador de la pCO2. Con frecuencia hay hipopotasemia por intercambio transcelular. II.d. Tratamiento Como tratamiento en las formas q cursan con reduccin del volmen (vmitos, diurticos) la administracin de cloruro sdico es suficiente para q el organismo elimine el exceso de bicarbonato por el rin. Muy raras veces, la alcalosis metablica es tan intensa q requiere la administracin de sustancias acidificantes. Estaran indicadas en aquellos casos en los q la alcalosis metablica condicionara una hipoventilacin significativa (pCO2 > 60mmHg). La administracin de cloruro amnico, cido clorhdrico diluido o sales de aminocidos como la arginina y la lisina puede realizarse lentamente por via intravenosa. En resumen el tto consiste en: a-correcin de la alcalemia: HCl 0,1-0,2 N (100-200mmol/l ) por via central, solucin de aminoacidos en forma de clorhidratos q liberan HCl, expansin o solucin de NaCl, y en los casos de IR hemofiltracin contnua v_v. b-tratamiento de la causa: vmitos (antiemticos), aspirado NG (bloqueo de receptores H2 o inhibidores de la bomba de protones), diurticos (disminuir la dosis o asociar ahorradores de K), evitar 123

soluciones alcalinizantes, evitar medicamentos mineralocorticoides, y en la alcalosis metablica cloro resistente (restriccin de Na y diureticos ahorradores de K). III. ACIDOSIS RESPIRATORIA. Es provocada por la excrecin pulmonar insuficiente de CO2 (hipoventilcin), y puede deberse a: *Depresin del centro respiratorio: sobredosis de sedantes, anestesia, infarto, traumatismo o tumor cerebral, hipoventilacin alveolar primaria, poliomielitis bulbar, sindrome de Pickwick. *Enfermedades del aparato respiratorio : obstruccin aguda de las vas areas, EPOC, neumonitis o edema pulmonar grave, meumotorax, hemotrax..., distres respiratorio, cifoescoliosis acusada, traumatismo torcico. *Paro carda co *Enfermedades neuromusculares: sindrome de Guillain Barre, hipopotasemis intensa, crisis de miastenia, farmacos como el curare, succinilcolina,aminoglucsidos, y otras enfermedades: poliomielitis, esclerosis mltiple, esclerosis lateral amiotrfica. III.a. Clinica Entre sus manifestaciones se incluyen agitacin, asterixis, papiledema, cefalea, somnolencia, taquicardia, IC y arritmias cardacas. III.b Diagnstico Debe efectuarse cuando la gasometria arterial muestre disminucin del pH y aumento de la pCO2. Es importante determinar si el cambio del PH se corresponde al cambio de la pCO2. Esto ayuda a distinguir entre los trastornos respiratorios agudos y crnicos y a diagnosticar los problemas mixtos (metabolicos y respiratorios). Si el cambio del pH es superior a lo q sera de esperar para el cambio de la pCO2, existe un trastorno mixto. En la acidosis respiratoria agua [H+] (nEq/l) = 0,8 x pCO2 (mmHg). En la crnica, el cambio del pH es neutralizado por el bicarbonato retenido y [H+]= 0,3 x pCO2.El incremento compensador del bicarbonato srico se produce en varios dias y debe dis tinguirse de la alcalosis metablica. III.c Tratamiento El tratamiento va encaminado a mejorar la ventilacin. La administracin de bicarbonato para corregir la acidosis puede ser perjudicial, pues el pH bajo constituye un importante estmulo respiratorio. IV. ALCALOSIS RESPIRATORIA Es consecuencia del aumento de la excrecin pulmonar de CO2, q puede ser secundario a trastornos del SNC (ansiedad, tumores del tronco cerebral, infeccin), toxicidad farmacolgica (salicilatos, teofilina, catecolaminas, progestgenos), hipoxemia por enfermedades pulmonares (neumonia, embolia pulmonar, edema pulmonar, mneumopatias restrictivas, enfermedad pulmonar obstructiva incipiente), grandes altitudes, sepsis, hipertiroidismo, hepatopatia, embarazo y ventilacin excesiva por aparatos de respiracin artificial. La rpida correcin de la acidosis metabolica crnica puede producir tambien alcalosis respiratoria, debido a la persistencia y ms lenta correcin de la acidosis del SNC, q inducir hiperventilacin persistente. IV.a. Clnica La hipocapnia aguda conduce al descenso del calcio inico y de la concentracin de hidrogeniones con la consiguiente irritabilidad neuromuscular, parestesias en las partes acras y peribucales, calambres musculares, y en casos muy graves, tetania. Tambien pueden observarse trastornos del sensorio. Por el contrario la alcalosis respiratoria crnica suele ser asintomtica o cursar con la sintomatologa propia de la enfermedad causal. 124

IV.b Datos de laboratorio El laboratorio muestra un descenso de la pCO2 con aumento del pH y ligera elevacin de la bicarbonatemia en las formas agudas, con incrementos de bicarbonato en plasma y apenas variacin de pH en las formas crnicas. IV. c Tratamiento El tratamiento se basa en el tratamiento de la enfermedad causal. No se precisa tratamiento si el pH no es superior a 7,5. Si no hay hipoxemia, los sntomas de hiperventilacin aguda pueden aliviarse tranquilizando al paciente y haciendole q respire el mismo aire q espira, introduciendole la cabeza en una bolsa de plstico. Si en la forma crnica la pCO2 se normaliza rapidamente (como sucede al reajustar el apto respiratorio artificial o al volver a inspirar el aire espirado), se producira acidosis, debido a la disminucin compensatoria previa de la [bicarbonato]serico. Cuando existe hiperventilacin continua (como en la acidosis paradojica del SNC u otros tratornos de ste), quiz est justificado el uso de un aparato de recircula cin del CO2. Si esto fracasa est indicada la sedacin V. TRASTORNOS ACIDO-BASE MIXTOS Son comunes en los pacientes con enfermedades agudas y se pueden predecir a menudo a partir del cuadro clnico. Es necesaria una cuidadosa valoracin de las respuestas compensadoras previsibles del pH, la pCO2 y el bicarbonato.Tambien deben efectuarse determinaciones de los electrolitos y calcular el hiato anionico.El tto debe dirigirse a las anormalidades subyacentes.

SEM.NEF.3 Profilaxis y tratamiento del FRA

PROFILAXIS: 1.a IDENTIFICAR ENFERMOS CON ALTO RIESGO. Pacientes con IRC con creatinina >2mg %, ancianos (2/3 de ellos disminuye el filtrado 0,75 ml/ao. Adems tienen menos musculatura as que segregan menos creatinina y por ello estimar su funcin renal es confuso Clcreatinina={[140-edad]Peso / Pcreatininax72}x(0,85 si es en mujeres)), deplecin del volumen i.v., diabticos, amiloidosis, mieloma mltiple (proteger el rin antes de ciruga o FA nefrotxicos) 1.b EVITAR FACTORES ETIOLGICOS: A) La disminucin del volumen intravascular (hemorragia {shock}, g.i., piel {quemados}, poliuria, cavidades {ascitis, derrame}, edema, rebdomiolisis), la insuficicencia cardaca (congestin, IAM, arritmias, taponamiento ) o la disminucin del tono vascular (sepsis, sd. Hepato renal, hipotensores, shock anafilctico) provocan ISQUEMIA. Tratamiento: Etiolgico y provocar poliuria : furosemida (PCr x100)mg o manitol al 20% (mx 1gr/Kg a la sem). Con reposicin hidroelectroltica 500cc de salino isotnico (comenzar con 50cc en la 1 hora y 20cc en las siguientes para conseguir una diuresis de 40-200ml/h. Reponer diuresis con glucosalino + 2mEq ClK/l) B) TXICOS: ENDGENOS: Mioglobina (mioglobina, Hb + hipotensin ? FRA, oxalato clcico (en sujetos que toman mucha vit C), cido rico (citotxicos? lisis celular ? hay que eliminar el cido rico, que puede precipitar en los tbulos. Alcalinizando la orina y favoreciendo la diuresis) 125

EXGENOS: aminoglucsidos (Sobre todo en ancianos o IRC. Es una molcula catinica que se deposita en los tbulos y compite con otros cationes por lo que los antagonistas del calcio del tipo verapamil previenen su FRA. Tambin lo previene el HCO3 -, y hay menor riesgo si se da en dosis nica), contraste radiolgico (Provoca vasoconstriccin sobre todo en DM. Los no inicos son menos txicos al igual que la angiografa con RNM y gadolinio, pero son ms caros. Se previene provocando poliuria slo con salino, ya que si se usa furosemida puede favorecer el FRA), anfotericina B, citotxicos (Se usan por ejemplo en los trasplantes de mdula. Se previene el FRA provocando poliuria, unos 4 l/d), AINES (sustituir por otros antiinflamatorios), ciclosporina y tacrlimus (usados en el trasplante renal) C) OBSTRUCCIN: Es intratubular. Por oxalato clcico, cido rico, linfomas, FA (aciclovir, sulfamidas, antiVIH) Hay que provocar poliuria para eliminar los cristales (con furosemida, manitol) D) INFECCIONES: Porque provocan hipotensin o por colonizar el rin. O INMUNOLGICO. TRATAMIENTO: a. MDICO: DIETA: 25-35 Kcal/Kg/d; 0,6-1,5 g de protenas /Kg/d; 3-5g de HHCC /Kg/d; 30-50% de las caloras en lpidos (0,5-1,5g/Kg/d) pero si TG > 350mg/dl no damos lpidos; vitaminas y elementos . ALTERACIONES HIDROELECTROLTICAS: Reponer las prdidas en la siguientes 24h, normalizando el volumen, composicin y tonicidad del LEC. Hipovolemia (Tratar y luego si la diuresis es < 100ml /h ? furosemidad (y dopamina: ojo con sus efectos txixos)). Edemas (balance negativo diario). Alteraciones electrolticas (ej ? Na, Ca, ? K, Mg, P. ? Rin artificial). Acidosis metablica (Usar bicarbonato o acetato) AJUSTAR LAS DOSIS DE LOS FRMACOS SEGN EL FRA. Si la diuresis est conservada (>10ml/min) y el catabolismo es ligero ? dieta y tto hidroelectroltico. b. SISTEMAS MECNICOS PARA PURIFICAR LA SANGRE: HEMODILISIS: Generalmente es intermitente . Tambin llamado rin artificial. Cura rapidamente, pero al hacer la ultrafiltracin produce hipotensin (sobre todo en shock sptico). Y esto es un dato importante a valorar. HEMODIAFI LTRACIN: Es continua y tiene la ventaja de no producir hipotensin. As es mejor por ej en fracaso multiorgnico que necesitaran mucha adrenalina, noradrenalina... para mantener la TA en la hemodilisis intermitente. Al dializar las citokinas consigue una mayor supervivencia cuando el paciente las tiene elevadas. 126

Pero tiene la desventaja de necesitar sangre heparinizada las 24h debido a la circulacin extracorprea, y esto es un problema en caso de hemorragia. A veces se intenta solucionar con lavados peridicos. Adems ha de estar en UCI para vigilancia las 24h. ULTRAFILTRACIN ON LINE: En tres horas ultrafiltra 18 l y fabrican ellos mismos LEC. Se ha visto til en septicemia terminal. CAPD (DILISIS PERITONEAL): Se coloca un cateter en el peritoneo y se introducen 2 l de un lquido similar al LEC. Que se va contaminando con solutos y luego se saca y se vuelve a introducir peridicamente. Apenas se usa, salvo en nios porque en ellos la hemodilisis es ms compleja al ser sus vasos de menor calibre. En la Paz no se usa. OTROS: Hemoperfusin: Se usa para txicos (frmacos en general, barbitricos, digoxina, meprobamato, setas, tricloro etanol, salicilatos, antidepresivos tricclicos, en coma heptico). Usa cartuchos de carbn activado o resinas. Plasmafresis: En trastornos inmunes importantes (ej lupus, sd. Hemoltico urmico, rechazo agudo importante postransplante) Inmunoabsorcin: Plasmafresis que pasa el plasma por cartuchos especializados ej para retirar el Br. Es muy caro. Diferencias ent re los sistemas: Dilisis: Los solutos pasan por concentracin. Conveccin: Pasan a travs de una membrana muy permeable sin presin. Ultrafiltracin: Salida de agua y solutos por presin. Plasmafresis: Tambin retira protenas. Hay que reponerle el plasma. TRATAMIENTO ESPECFICO POR TIPO DE FRA: A) PRERRENAL: Hay que controlar la PVC ? si es necesario expandir el volumen [con sangre, suero... segn patologa. Si diuresis horaria ? y PVC (N) o ? [el volumen circulante eficaz ? ] ? seguir perfusin. Si es un fracaso funcional: ? ar diuresis [furosemida 120-140 mg iv.]y corregir el balance electroltico. Si el enf no responde y tiene ? PVC, algn crepitante... ? no sobrecargar ms al enf se puede tratar de un FRA parenquimatoso. B) RENAL: Hemodilisis, conservadoras). hemofiltracin contnua, dilisis peritoneal (Si fallan las medidas

Si glomerulonefritis o vasculitis: esteroides, alquilantes, ciclosporina, plasmafresis.

127

Tto de soporte : Dieta (disminuir el catabolismo al mnimo). Si ? la caliemia: hay que evitar la toxicidad cardaca (gluconato 10-30 ml al 10% en 1-5min y cloruro clcico) redistribuir el K+ (para que entre en la clula) [catecolaminas. Suero glucosado + insulina] Favorecer la prdida : diurticos de asa, dilisis y resinas de intercambio inico. Si ademas hay acidosis, usaremos bicarbonato sdico. Disminuir la natriemia y evitar sobrecarga de volumen: restriccin hdrica, diurticos y restringir la sal en la dieta Controlar la acidosis metablica, la anemia (EPO, trasfundir) C) POSRENAL: A veces se hace nefrostoma (para evacuar la orina retenida)

SEM.NEF. 5 MANEJO DE MEDICAMENTOS EN LA IRC

La actividad de la mayora de los frmacos est relacionada con la concentracin que alcancen en los lugares de accin. Dicha concentracin determinar que se consiga el efecto deseado o, por el contrario, que no haya efecto o que ste sea txico. Son numerosos los medicamentos utilizados en la clnica que se eliminan de forma exclusiva por va renal. Por otra parte, la mayora de los frmacos emplean, aunque sea de forma parcial, el rin como va de eliminacin. No es, por tanto, difcil suponer que en la IRC la eliminacin de sustancias que utilizan esta va estar seriamente afecta. La IRC no slo provoca modificaciones significativas en la eliminacin de los frmacos, sino que tambin afecta a otros procesos farmacocinticos. PROCESOS CINTICOS EN LA IRC BIODISPONIBILIDAD La biodisponibilidad se define como la fraccin de dosis administrada que alcanza la circulacin sistmica del paciente. Los enfermos urmicos pueden presentar nuseas, vmitos, edema de la mucosa y otras alteraciones que dificultan el funcionamiento GI y favorecen un retardo en el vaciamiento gstrico y en el trnsito intestinal. Unos de los frmacos ms utilizados en la IRC avanzada, los anticidos, utilizados para quelar el fosfato en el intestino, pueden modificar la absorcin intestinal de determinados frmacos (fe, fenobarbital, AAS, warfarina, digoxina, tetracic linas). Dada la importancia de esta interferencia, se aconseja tomar los anticidos una hora despus de la administracin de estos frmacos. Ciertos medicamentos, como los diurticos, presentan un menor efecto en la IRC cuando se administran por v.o debido a una menor absorcin. En la IRC pueden estar alterados los procesos de biotransformacin o metabolizacin de ciertos frmacos, por lo que la efectividad del efecto del primer paso se reduce y, por consiguiente, su biodisponibilidad se incrementa de forma significativa (p.ej., propranolol, lidocana, fenacetina, etc.). DISTRIBUCIN La distribucin de los frmacos en el organismo se expresa a travs del vol. de distribucin (Vd): vol. necesario de un compartimento en el que se tendra que disolver todo el medicamento que hay en el organismo para alcanzar la misma concentracin a la que se encuentra en el plasma. El vol. aparente de 128

distribucin de una sustancia est condicionado por sus propiedades fsico-qumicas y por su capacidad de unirse a las protenas plasmticas y tisulares. La IRC conduce a una serie de modificaciones en los procesos de distribucin. El aumento de los niveles de un frmaco en la circulacin sistmica provoca un incremento de su accesibilidad a los diferentes rganos y tejidos. Cuanto ms deteriorada est la funcin renal, ms elevadas son las concentraciones del frmaco en el fluido intersticial. En general, los frmacos que son cidos, como la fenitona y los barbitricos, se unen sobre todo a la albmina, mientras que los que son bases, como la lidocana o la quinidina, se unen en mayor proporcin a las globulinas. La unin a protenas y, en especial a la albmina, se encuentra afectada en la IRC, bien pq la tasa de protenas est disminuida, o bien por un descenso de la afinidad de los medicamentos por ellas. Por esta razn, la mayora de los frmacos que presentan una unin anormal a las protenas en la uremia son cidos, mientras que en las bases esta unin es en general normal. La disminucin de la unin a protenas se atribuye a un desplazamiento competitivo de los medicamentos de sus puntos de unin a la albmina por otras sustancias de carcter endgeno acumuladas en la IR. La disminucin de la unin a protenas plasmticas da lugar a un aumento del frmaco no unido, o activo, disponible para su distribucin en los tejidos, lo que incrementa el vol. de distribucin y, en consecuencia, su efecto farmacolgico. La influencia del descenso de unin a protenas es mayor en el caso de frmacos que tienen una unin muy elevada, como el diazxido. Algunos frmacos, como la digoxina, presentan en la IRC una alteracin de su unin a los tejidos, con lo que se produce una reduccin del vol. de distribucin y una menor actividad del medicamento. Diversas situaciones pueden conducir en la IRC, sobre todo en su fase terminal, a un estado de hiperhidratacin, lo que determina un aumento del vol. de distribucin de los frmacos ampliamente distribuidos en los fluidos extracelulares, como los antibiticos. ELIMINACIN La constante de eliminacin (Ke) es la fraccin de la cantidad total de frmaco en el organismo que se elimina en la unidad de tiempo y es una funcin del aclaramiento del medicamento y de su vol. de distribucin. La Ke se expresa a menudo como la vida media de un medicamento (Vm), concepto de gran utilidad en la clnica, ya que constituye un parmetro esencial para conocer el tiempo que tardar el paciente en alcanzar el estado de equilibrio desde que se inicia o se cambia un rgimen posolgico de dosis mltiples. Adems, resulta til para determinar el tiempo que tarda el frmaco en ser totalmente eliminado del organismo al interrumpir el tto. Uno de los parmetros fundamentales en la valoracin de la Vm de un frmaco es su aclaramiento: cantidad de plasma que es eliminada de un medicamento en la unidad de tiempo. Aunque los organismos pueden eliminarse del organismo por diferentes vas, los sistemas habitualmente implicados son el hgado y el rin. As, segn la va de excrecin utilizada, los frmacos pueden distribuirse en tres grupos: 1) Frmacos que se eliminan casi exclusivamente por el rin. 2) Frmacos que se eliminan por procesos extrarrenales. 3) Frmacos de comportamiento intermedio. A este grupo pertenecen la mayora de los medicamentos. 4) METABOLISMO. En la uremia, los distintos procesos metablicos hepticos pueden sufrir alguna alteracin que modifique los niveles y comportamientos cinticos de determinados frmacos. En lneas generales, los procesos de oxidacin son normales en la insuficiencia renal. Hay algunas excepciones, como es el propranolol o la clonidina, cuyo metabolismo disminuye o la fenitona, cuya metabolizacin se incrementa. Los mecanismos de reduccin e hidrlisis suelen estar diminuidos en la uremia. La acetilacin puede ser normal o reducirse, y la conjugacin en general es normal. 129

EXCRECIN RENAL. Numerosos frmacos se eliminan por el rin, bien en su totalidad, bien parcialmente. El rin elimina los medicamentos por filtracin glomerular y por secrecin tubular. La repercusin del deterioro de la funci n renal sobre la eliminacin de un frmaco depende del porcentaje de ste que se elimina por este rgano. En los frmacos que se eliminan por el rin sin modificacin, la vida media se alarga a medida que se reduce la funcin renal. Solo cuando el filtrado glomerular es inferior a 50ml/min. se produce un aumento de la vida media. La valoracin de la filtracin glomerular se ha de basar en el aclaramiento de creatinina como mtodo ms prctico en la clnica diaria. MODIFICACIN DE LAS PAUTAS POSOLGICAS EN LA IRC La disminucin de la funcin renal puede conducir, si no se modifican las pautas posolgicas, a la acumulacin de frmacos que se excretan por el rin. Para evitarlo es necesario modificar de forma significativa alguno de los parmetros que definen un rgimen posolgico de dosis mltiples. Este concepto es particularmente cierto para medicamentos con un estrecho margen de seguridad, como los glucsidos cardacos, los antiarrtmicos y antibiticos aminoglucsidos. Los mtodos generales de correccin son: 1.- Incremento del intervalo posolgico, sin modificacin de la dosis de choque ni de la de mantenimiento. Con este mtodo se evitan las concentraciones constantes a lo largo del tiempo y, por consiguiente, la toxicidad. 2.- Dosis de choque e intervalo posolgico constantes y modificacin de la dosis de mantenimiento. Se aplica a medicamentos que presentan una vida media plasmtica muy elevada, como los glucsidos cardacos, las sulfamidas, etc. Este mtodo es ms efectivo desde un punto de vista teraputico, aunque puede ser ms txico. 3.- Reduccin de la dosis de mantenimiento y prolongacin del intervalo posolgico, manteniendo la dosis de choque. Se puede aplicar en pacientes con insuficiencia renal grave, en los cuales la vida media es muy prolongada. Las dosis empleadas no son las habituales, lo que facilita los errores, y que no siempre es deseable mantener una concentracin srica estable. DILISIS Y COMPORTAMIENTO DE LOS FRMACOS El tratamiento actual de la IRC terminal incluye la utilizacin de dilisis. Este mtodo teraputico permite eliminar del organismo determinados productos txicos que se acumulan en la IRC, pero tambin parte de los frmacos que estn presentes en l. Los medicamentos se eliminan sobre todo por difusin. La ultrafiltracin, al promover el transporte convectivo, favorece la eliminacin de los frmacos, incluso de aquellos que presentan mayor peso molecular que los que se elimina mediante difusin. Los frmacos que se unen poco a las protenas y entran rpidamente en equilibrio con el espacio extravascular son los que se dializan con mayor facilidad. En lneas generales, aquellos frmacos que tienen un volumen de distribucin elevado, presentan una eliminacin reducida en dilisis, aunque se dialicen con facilidad. Esto se debe a que el frmaco presente en el plasma constituye slo una pequea parte del total acumulado en el organismo. Los mtodos utilizados con mayor frecuencia son:
?

HEMODILISIS Los frmacos que tienen un peso molecular inferior a 500 se dializan con bastante facilidad.

Con la introduccin de nuevos tipos de dializadores con membranas ms permeables se obtienen aclaramientos superiores a los habituales. Un ejemplo caracterstico es el de la vancomicina. Con los 130

dializadores de membranas de alta permeabilidad es necesario suplementar un 50% la dosis para mantener los niveles teraputicos durante la semana.
?

DILISIS PERITONEAL

Es menos eficaz que la hemodilisis para eliminar los frmacos del organismo, aunque permite extraer aquellos de mayor peso molecular. No existe una extraccin importante de frmacos en la dilisis peritoneal crnica. En general, si un frmaco no se elimina mediante hemodilisis es poco probable que los haga por dilisis peritoneal. USO PRCTICO DE LOS FRMACOS EN LA IRC En la prctica clnica se han de seguir una serie de pasos para realizar una teraputica correcta en los enfermos con alteracin de la funcin renal: 1.-Medir la funcin renal. 2.-Ajustar la dosis del frmaco, si fuera preciso estableciendo la dosis de choque, el intervalo posolgico y las dosis de mantenimientos. 3.-Monitorizar los niveles sanguneos del frmaco en los casos en que tengan un margen teraputico estrecho. 4.-Utilizar solo los frmacos que se conocen bien en sus aspectos farmacocinticos. El uso de las tablas que expresan las modificaciones farmacocinticas que experimentan los frmacos en la IRC es de gran utilidad. FRMACOS ANTIINFECCIOSOS Un factor a tener en cuenta al prescribir un antibitico es el denominado efecto postantibitico (EPA), que representa el perodo de tiempo durante el cual el crecimiento bacteriano es inhibido a pesar de que las concentraciones de antibiticos hayan descendido por debajo de la CMI. La existencia de EPA apoya la prolongacin del intervalo posolgico reduciendo el nmero de dosis.
?

AMINOGLUCSIDOS

Son antibiticos de gran eficacia, pero presentan nefrotoxicidad y ototoxicidad cuando se superan los lmites tolerables. La adaptacin de su rgimen posolgico consiste en mantener la dosis de choque y alargar el intervalo posolgico, con los que se evitan niveles estables y, por tanto, la toxicidad. Estos frmacos se eliminan por hemodilisis y dilisis peritoneal. En el caso de la hemodilisis se recomienda administrarlos a la dosis habitual, al terminar la dilisis. La dilisis peritoneal durante un periodo dialtico de 48h necesita un suplemento de un 25-30% de la dosis administrada.
?

PENICILINAS Y CEFALOSPORINAS

Al ser eliminados en un gran porcentaje por va renal, la vida media plasmtica de estos medicamentos se prolonga en la insuficiencia renal. No obstante raras veces las cefalosporinas causan toxicidad, y las penicilinas requieren dosis muy altas para que aparezcan efectos txicos. Con estos frmacos se debe alargar el intervalo posolgico, teniendo en cuenta que una de las dosis debe coincidir con la posdilisis, debido a que la mayora de ellos se dializan.

131

OTROS

-Vancomicina. Hay que tener en cuenta el gran alargamiento de la vida media plasmtica, que obliga a administrar una dosis semanal. Si se emplean membranas de alta permeabilidad se debe suplementar la dosis en un 50% - Trimetoprima y sulfametoxazol. No deben utilizarse para tratar infecciones urinarias en la IRC, ya que su concentracin en orina depende del filtrado glomerular. Para su uso en otras infecciones deben adaptarse al grado de IRC para evitar efectos txicos. - Antifngicos . Al ser eliminados por va heptica no suelen modificarse las dosis ni el intervalo posolgico. No obstante, hay que tener presente la nefrotoxicidad de la anfotericina B; el uso de anfotericina B liposmica reduce o minimiza la nefrotoxicidad. El ketoconazol produce una interaccin muy importante con la ciclosporina A y potencia su toxicidad. El fluconazol, que se elimina en un 80% por va renal, debe administrarse aumentando el intervalo posolgico. - Antituberculosos . Se debe alargar el intervalo posolgico del etambutol, el frmaco que ms elimina por va real. La isoniazida slo requiere una modificacin de la dosis en la IRC grave. La rifampicina favorece el metabolismo heptico de la ciclosporina, por lo que debe tenerse muy en cuenta. -Antivricos . El aciclovir y el ganciclovir se eliminan ambos por el rin. Las dosis habituales pueden provocar, en la IRC nefrotoxicidad y alteraciones neurolgicas, por lo que habr que reducir considerablemente las dosis. FARMACOS HIPOTENSORES Y CARDIOVASCULARES
?

HIPOTENSORES

Muchos de los agentes hipotensores se eliminan a travs del hgado. El diazxido, al unirse a las protenas en un porcentaje superior al 90%, presenta un aumento de la fraccin libre en la IRC avanzada. La dosis se debe reducir un 25-50%, para evitar una hipotensin grave. El nitroprusiato sdico produce un metabolito, el tiocianato, que se acumula en la IRC si el filtrado glomerular es inferior a 10 ml/min. y puede producir intoxicacin. El atenolol, que se elimina por el rin, requiere un aumento del intervalo posolgico. Los IECA y los antagonistas de los receptores de la angiotensina deben administrase con precaucin en la IRC avanzada pues se acumulan en sangre y pueden tener un efecto hipotensor ms acusado; por otro lado, pueden causar hiperpotasemia, e intensifican la anemia.
?

DIURTICOS

El diurtico ms indicado en la IRC es la furosemida por su eficacia y escasa toxicidad. La torasemida tambin est indicada. Los otros diurticos se deben evitar en la IRC avanzada en razn de su ineficacia, como las tiazidas, la indapamina y la clortalidona, o de su toxicidad, como la amilorida y la espironolactona, que causan hiperpotasemia, y el cido etacrnico, que produce ototoxicidad.
?

ANTIARRTMICOS

La mayora de estos frmacos no experimentan modificaciones posolgicas. La procainamida da lugar a un metabolito de potencia similar al frmaco original que se acumula en la IRC, por lo que debe aumentarse el intervalo posolgico.

132

DIGITLICOS

Debido a la prolongada Vm que alcanza la digoxina en la IRC (hasta 5-6 das)se recomienda, manteniendo la dosis de choque, reducir la de mantenimiento, que se puede combinar con el alargamiento del intervalo posolgico. Cuando se mantienen niveles teraputicos estables no txicos, puede producirse intoxicacin como consecuencia de la hipopotasemia posdilisis. Para evitar esta complicacin, se recomienda utilizar lquido de dilisis con mayores niveles de potasio. Aunque la Vm de la digitoxina se incrementa ligeramente en la IRC, es necesaria una leve reduccin de la dosis debido a su alto grado de unin a las protenas plasmticas. ANALGSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS La mayora de los analgsicos (codena, fentalina, morfina, naloxona, pentazocina) son metabolizados en el hgado, por lo que no suelen requerirse modificaciones de las dosis habituales. No obstante, hay que tener en cuenta ciertas consideraciones: ? La morfina presenta un efecto depresor sobre el aparato respiratorio ms intenso en los pacientes urmicos, debido a que en stos disminuye su unin a las protenas. ? La utilizaci n de AAS debe realizarse con prudencia, ya que potencia el trastorno funcional de las plaquetas de los enfermos urmicos. ? Los AINES presentan un alto grado de unin a las protenas plasmticas y se eliminan por va heptica. Sus dosis se deben reducir en las fases ms avanzadas de la IR o evitar su uso, por la inhibicin que su accin farmacolgica puede producir en las prostaglandinas, con lo que se deteriora la funcin renal. ? El alopurinol es efectivo en el tratamiento de la gota. Como consecuencia de su eliminacin por va renal debe utilizarse con precaucin, reduciendo las dosis a la mitad o a un tercio en la IRC acusada. FRMACOS GASTROINTESTINALES La cimetidina en la IRC avanzada tiene el riesgo de provocar estados confusionales. Sus metabolitos se acumulan cuando el FG es ? 20 ml./min. En esta situacin se debe sustituir por la ranitidina. El omeprazol se puede tomar en la IRC a las dosis habituales. PSICOFRMACOS: SEDANTES, HIPNOTICOS Y ANTIDEPRESIVOS Los pacientes en fase avanzada de IRC y, sobre todo, los sometidos a tratamiento dialtico suelen presentar problemas emocionales que requieren el uso de psicofrmacos.
? ?

Los diazepxidos son eficaces y bastante seguros en el tratamiento de la ansiedad y el insomnio leve o moderado. Se utilizan a las dosis habituales. Los barbitricos deben evitarse en el IRC, sobre todo el fenobarbital, que se elimina va renal, por la gran dependencia que crean y porque en hemodilisis pueden favorecer el desarrollo de osteomalacia. Los antidepresivos tricclicos(ADT) no suelen presentar efectos secundarios debidos a la insuficiencia renal. Las dosis habituales se pueden mantener sin cambios. Sin embargo, alguno de ellos, como la imipramina, producen metabolitos activos que se eliminan por va renal y pueden retenerse en la IRC, lo que obliga a una posologa ms ajustada. Los ADT son anticolinrgicos y pueden causar retencin urinaria.

133