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DECLARACION JURADA DE REGIMEN DE PENSIONES

Por el presente documento, yo ................................................................................,


identificado(a) con D.N.I. N:................................. y con domicilio en .......................
........................................................................................,

distrito

de ................ ............, provincia de Lima, departamento de Lima, declaro bajo


juramento que estoy sujeto al siguiente rgimen de pensiones:
SISTEMA NACIONAL DE PENSIONES (Decreto Ley N 19990)
DECRETO LEY N 20530 ................................................
SISTEMA PRIVADO DE PENSIONES (AFP) .......................
Nombre de la AFP
Cdigo nico SPP
PENSIONISTA ................................................................
Rgimen de Pensiones
NINGUNO

.....................................................................

DESEO AFILIARME A UNA AFP: SI

NO

Nombre de AFP
De acuerdo a lo regulado por la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo
General, en caso de comprobarse falsedad alguna me someter a las sanciones previstas
por ley.
Comas, ....... de ........................ de 20

................................................................
(Firma del trabajador)
D.N.I. N ................................... .
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