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Salud Sexual y Reproductiva

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Facultad de Obstetricia y Enfermería

ESCUELA DE OBSTETRICIA

Salud Sexual y Reproductiva
Profesora:

Nelly Moreno Gutiérrez
Lima –Perú

ESCUELA DE OBSTETRICIA PLAN DE SESION I. INFORMACION GENERAL Asignatura : Salud Sexual y Reproductiva Profesora : Obstetriz Nelly Moreno Gutiérrez Tema : Clase inaugural. Introducción a la asignatura. Salud Sexual y Reproductiva: marco conceptual. Debate sobre problemas prioritarios que afectan la Sexualidad Humana y sobre terminología de uso frecuente en Salud Sexual y Reproductiva. Consejería en Salud Sexual y Reproductiva Sesión. : Semana 01

COMPETENCIA DE LA SESIÓN Utiliza terminología frecuente de Salud Sexual y Reproductiva y asegura el rol fundamental del profesional Obstetriz/Obstetra en el cuidado de la Salud Sexual y Reproductiva II. CONTENIDOS  Salud reproductiva y sexual. Conceptos.  Hacia una nueva concepción de la salud reproductiva visión histórica  Elementos del concepto salud reproductiva  Indicadores de salud sexual y reproductiva  Aspectos funcionales de los servicios de salud sexual y reproductiva  Proceso de orientación Fases. Pasos de la consejería MINSA. METODOLOGIA Expositiva (x) Investigación Individual (x) Debate (x) Investigación grupal (x) MATERIALES A UTILIZAR Separata resumen (x) Transparencia (x) Papelógrafos (x) Plumones de punta gruesa (x) Tarjetas de identificación(x) Listado de proverbios o refranes (x) Texto (x) EQUIPOS A UTILIZAR  Proyector de transparencias  Multimedia EVALUACION El alumno será evaluado constantemente, ya sea en forma grupal o en forma individual, mediante preguntas que se formulen a lo largo de la sesión, y de las intervenciones que realice en forma oportuna y coherente FUENTE DE INFORMACION  Marco de Referencia para la enseñanza de la Salud Reproductiva. UNICEFF. OPS. OMS. UNFPA. Grupo de Cartagena (Septiembre 8-18, 1993)  OMS, Reproductive Health Indicators for Global Monitoring (Ginebra: OMS, 2001), WHO/RHR/01.19, 1-51.

III. IV.

V.

VI.

VII.

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B° V° Coordinador del área Académica

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Firma de la Profesora

SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA La salud reproductiva y sexual involucra una multiplicidad de factores; comprende aspectos relacionados con la intimidad de las personas, con la salud y el bienestar individual, familiar y social y, al mismo tiempo, con cuestiones políticas. Algunas de ellos, como el nivel nutricional, la salud durante la infancia, la niñez y la adolescencia, los estilos de vida y la incidencia del ambiente, entre otras, han sido en menor o mayor grado estudiadas. Muchas otras, pese a que tienen una enorme influencia sobre la SR, no han sido objeto aún de suficiente atención específica, como las cuestiones de “género’” y de la “personalidad humana” y su expresión a través de la sexualidad. La sexualidad, componente fundamental del ser humano, al desarrollarse en forma adecuada equilibra los niveles de salud física y mental, orienta sentimientos, acciones e interacciones con los semejantes, está estrechamente ligada a la fuerza energética que motiva a la gente a buscar el amor, el contacto, la intimidad, y con todo ello contribuye al pleno aprovechamiento por parte del individuo de sus capacidades productivas. HACIA UNA NUEVA CONCEPCION DE LA SALUD REPRODUCTIVA Visión histórica Durante muchos años la comunidad internacional centró su preocupación en el rápido crecimiento poblacional y el impacto que éste tendría en los procesos de desarrollo económico al afectar la capacidad de los países para mantener los servicios sociales, de salud, educación y vivienda adecuadas para una población creciente. Esta preocupación tiene su punto culmine en la Conferencia de Población de Bucarest de 1974, donde se puso el énfasis en los problemas demográficos, lo que derivó en recomendaciones para establecer fuertes programas de planificación familiar. En ese contexto, las acciones de planificación familiar se orientaban primordialmente a las mujeres, y la evaluación de las mismas estaba más centrada en la cantidad de aceptantes de anticonceptivos que en la habilidad de los individuos y las parejas para tomar decisiones y utilizar formas apropiadas para mejorar su vida reproductiva. Posteriormente, en la década de los 80, la atención de los programas se focalizó en la salud infantil y los programas de sobrevivencia infantil cuyo objetivo era reducir la morbimortalidad de niños y niñas en función de lo cual se consideraba la salud materna como uno de los factores centrales para la reducción de la mortalidad infantil. Durante un tiempo, la planificación familiar y la sobrevivencia infantil fueron abordadas en programas separados. Un primer intento de integrar estos componentes, como una forma de dar mayor coherencia y efectividad a los programas de salud, llevó a la realización de programas de salud materno infantil y planificación familiar. Aunque esta integración significó un avance efectivo, en estos últimos años se ha estado revisando el alcance y la eficacia de los programas de planificación familiar y salud maternoinfantil. Desde el campo de la salud materno infantil se comienza a cuestionar la validez de plantear sólo objetivos de supervivencia y se refuerza la preocupación por la calidad de vida de los sobrevivientes, lo que se traduce en la promoción de intervenciones dirigidas no sólo a la disminución de la mortalidad y la atención eficaz de las enfermedades sino también al crecimiento y desarrollo psicosocial de la niñez y la adolescencia, la promoción de la salud y la prevención de enfermedades y problemas de origen social, como la violencia. Desde la perspectiva de la planificación familiar y de la población, durante los 20 años transcurridos entre la Conferencia de Población de Bucarest y la última realizada sobre el tema de población, en El Cairo, se ha recorrido un camino de búsqueda de las fórmulas optimas de integración de servicios de salud para hombres, mujeres y niños, que mejoren su vida reproductiva. Un rol importante jugó la Conferencia de Población de México aportando tres importantes elementos: • El aumento de la atención a los derechos humanos, con especial énfasis en los derechos reproductivos de las personas. • La presión de grupos de mujeres, de nivel internacional, regional y local, que llamaron la atención sobre la necesidad de ampliar el rol de las mujeres más allá de la maternidad, reflexionando sobre el comportamiento reproductivo y las dimensiones que genera y culturales en todos los procesos de decisión que afectan la vida en sociedad. • El impacto de la aparición de la infección por VIH/SIDA, que ha llevado a la comunidad internacional a repensar en forma profunda la sexualidad. Los últimos desarrollos de ambas perspectivas, la de salud materno infantil y la de planificación familiar, coinciden en la necesidad de profundizar la consideración de las necesidades, funciones y responsabilidades de las mujeres y de los hombres y las necesidades especiales de los adolescentes y jóvenes, y de otros problemas coma las desigualdades entre los sexos y la violencia contra las mujeres. En los años noventa, uno de los ejes centrales de los estudios demográficos ha sido el

cambio de aquel primer concepto de población. La población ya no es considerada como un fenómeno básicamente biológico que determina la vida social, sino que comienzan a tomarse en cuenta los factores sociales, políticos, económicos, culturales e ideológicos que la determinan y son determinados por ella. De esa manera, a las tres variables tradicionales de la investigación demográfica—la fecundidad, la mortalidad y las migraciones—se agregan factores tan importantes como el mercado de trabajo, las políticas de población y de distribución de la renta, la configuración y organización de los grupos familiares y la estructuración genérica de la sociedad. Estos factores no se centran tanto en los datos y estadísticas, como en aspectos que antes no se contemplaban, coma son los relativos a las responsabilidades compartidas, los derechos reproductivos, la salud sexual y las dimensiones de género en tanto que determinantes de la calidad de vida y de la salud de los seres humanos. UNA DEFINICIÓN DE SALUD REPRODUCTIVA El concepto de salud reproductiva ha rebasado el ámbito de lo biológico y ha pasado a considerar los aspectos afectivos y socioculturales, así como las consecuencias para el desarrollo sostenible .En el contexto actual es una parte esencial del desarrollo humano, por lo que se le enfoca como “reproducción social”.Se basa en los derechos y los deberes humanos tanto individuales y colectivos. La evolución histórica de esta conceptualización ha tenido diferentes connotaciones, ya antes de la década del 80, se basaba en la preocupación del avanzado crecimiento poblacional y tiene su punto culminante cuando en la Conferencia de Población de Bucarest de 1974, puso énfasis en los problemas demográficos, lo que derivo en el establecimiento de programas de planificación familiar, orientados especialmente hacia las mujeres. Salud Reproductiva La salud reproductiva se refiere a las personas y sus relaciones, sus La evolución histórica de esta valores, su sentido de la ética y sus expectativas de un mundo conceptualización ha tenido diferentes connotaciones, ya antes de la década del 80, se basaba en la preocupación del avanzado crecimiento poblacional y tiene su punto culminante cuando en la Conferencia de Población de Bucarest de 1974, puso énfasis en los problemas demográficos, lo que derivo en el establecimiento de programas de planificación familiar, orientados especialmente hacia las mujeres. El concepto de salud reproductiva se reducía a: • Un imperativo demográfico. • Edad reproductiva. • Cantidad. • Limitada participación. • Enfocado a la mujer. • Aislado, no contemplaba las condiciones de vida. Posteriormente a los 80 se consideró la salud reproductiva como sinónimo de salud materno infantil y se consideraba la salud materna como un elemento primordial para la sobrevivencia infantil, se calificaba a las mujeres de edad reproductiva y a niños(as) como grupos prioritarios por ser los más vulnerables. La planificación familiar y el denominado programa materno infantil fuerontratados como enfoques separados, posteriormente se trataron en forma integral; a este nuevo acercamiento se incluyeron aspectos tales como calidad de vida, atención al crecimiento y desarrollo psicosocial de la niñez y adolescencia, la promoción de la salud y la prevención de problemas de origen social, como la violencia entre otros. Elementos del concepto Salud Reproductiva • Salud y desarrollo. La Organización Mundial de la salud define la salud • Enfoque integral. reproductiva de la siguiente manera: La salud sexual y • Calidad. reproductiva es una condición humana que se refiere a un • Inclusión del hombre y gente espectro amplio de condiciones, eventos y procesos durante joven. • Desde el nacimiento hasta la la vida humana que van desde el desarrollo sexual saludable, vejez. la comodidad e intimidad de la pareja, • Selección libre e informada. Salud Reproductiva (Definición OMS Es un estado general de completo bienestar físico, mental y La definición de salud reproductiva y social, y no solo la ausencia de enfermedades o dolencias, en sexual acordada por la comunidad todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo, internacional en la Conferencia sus funciones y procesos. Además la salud reproductiva lnternacional sobre Población y comprende la libertad de una vida sexual satisfactoria, Desarrollo de El Cairo, en 1994, es la placentera y sin riesgos de procrear con libertad para decidir o siguiente: no hacerlo, cuando y con qué frecuencia. La salud sexual y reproductiva es una condición humana que se refiere a un espectro amplio de condiciones, eventos y procesos durante la vida humana que van desde el desarrollo sexual saludable, la comodidad e intimidad de la pareja, la

alegría de las maternidades y paternidades, hasta la violencia, la enfermedad y la muerte. Influyen aspectos que afirman y amenazan la vida humana. Los factores sociales, psicoafectivos y biológicos se encuentran interrelacionados. Además se puede le puede visualizar como “servicio” y como programa. Como servicio ya que se refiere a una constelación de métodos, técnicas y servicios que contribuyen a la promoción y a prevención de problemas prevalentes de salud reproductiva y como programa porque analiza y responde a las necesidades de hombres y mujeres en su vida sexual y reproductiva, a los cuales trata de forma integral en diferentes escenarios de su cotidianidad. La salud reproductiva es un proceso ininterrumpido, ligado al desarrollo humano desde antes del nacimiento hasta la vejez, que trata de asegurar a la persona ya sea hombre o mujer una vida reproductiva sana y libre de riesgos, así como una sexualidad responsable. INDICADORES DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA • Derechos reproductivos. Los indicadores de la salud sexual y reproductiva se utilizan • Planificación familiar. para medir el progreso de los programas y servicios y para • Calidad en Salud Reproductiva. mostrar hasta qué punto se ha estado respondiendo a las • Salud Sexual en los Adolescentes. necesidades de los hombres, las mujeres y los adolescentes en esta materia. Existen indicadores de diferentes tipos: El objetivo de los indicadores es comprender cualitativa y cuantitativamente las dimensiones totales de la salud reproductiva. En consecuencia, la salud reproductiva entraña la capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos y de procrear, y a libertad para decidir hacerlo o no hacerlo, cuándo y con qué frecuencia. Esta última condición lleva implícito el derecho del hombre y la mujer a obtener información y a tener acceso a métodos seguros, eficaces, asequibles y aceptables de planificación familiar de su elección, así como a otros métodos para la regulación de la fecundidad que no estén legalmente prohibidos, y los derechos a recibir servicios adecuados de atención de salud que permitan los embarazos y los partos sin riesgos y en las parejas las máximas posibilidades de tener hijos sanos. En consonancia con esta definición de la salud reproductiva, la atención de la salud reproductiva se define como el conjunto de métodos, técnicas y servicios que contribuyen a la salud y al bienestar reproductivo al prevenir y resolver los problemas relacionados con la salud reproductiva. Incluye también la salud sexual, cuyo objetivo es el desarrollo de la vida y de las relaciones personales y no meramente el asesoramiento y la atención en materia de reproducción y de enfermedades de transmisión sexual. (Programa de Acción de la CIPD, AJCONF.117/13. párrafo 7.2.) Este nuevo concepto de salud reproductiva abarca el ciclo completo de la vida de todos los individuos, hombres y mujeres; sin embargo, existen variables de períodos críticos (nacimiento, adolescencia y edades reproductivas) y de sexo y género (femenino) donde su efecto se hace sentir con mayor fuerza. Los profesionales de la salud tienen la responsabilidad de mejorar la salud reproductiva, una responsabilidad que va más allá que a prestación directa de servicios: deben colaborar con otros trabajadores de la salud dentro y fuera del sistema formal de atención, con el fin de extender la cobertura de servicios eficaces y de calidad. ASPECTOS FUNCIONALES DE LOS SERVICIOS DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA Los servicios de salud sexual y reproductiva tienen la finalidad de satisfacer la demanda de las personas, respetando la libre decisión individual y de pareja. En los casos en que se debe ofrecer un servicio de salud, este debe incorporar información adecuada, asegurándose la comprensión de la misma por parte de la persona o de la pareja. La orientación es una parte vital de los servicios de salud reproductiva y planificación familiar, la cual permite a las personas:  Hacer una elección libre e informada a partir de las opciones anticonceptivas • Usar el método en forma segura y eficaz • Reducir las tasas de abandono La buena orientación se concentra en las necesidades y en la situación de la persona, y los buenos orientadores están dispuestos a escuchar y resolver sus preguntas e inquietudes. Características de un buen orientador: • Comprende y respeta los derechos de las personas • Promueve el mejoramiento de la autoestima en la mujer y la alienta a tomar decisiones conscientes • Logra ganarse la confianza del usuario • Comprende los beneficios, limitaciones y contraindicaciones de todos los métodos anticonceptivos
• Salud y mortalidad.

Comprende los factores culturales y emocionales que afectan a la decisión de un/a hombre/mujer o de una pareja en cuanto al uso de un método específico de planificación familiar • alienta al usuario para que haga preguntas • Utiliza un enfoque que no emita juicio alguno y que muestra respeto y bondad hacia la persona • Presenta la información sin prejuicios y con sensibilidad hacia la persona • Escucha en forma activa las inquietudes de la persona • Reconoce cuando no puede apoyar lo suficiente al usuario y lo remite a alguien que pueda hacerlo • Comprende el efecto de la comunicación verbal Para que la orientación sea eficaz, tiene que basarse en establecer una relación de confianza y respeto entre el usuario y el orientador. Al prestar servicios, es importante recordar que las personas tiene: • El derecho a decidir si practica o no las indicaciones del proveedor de servicios, y que estamos en la obligación de respetar ese derecho, siempre que no represente algún riesgo para su vida o de su familia. • El derecho a la privacidad y a la confidencialidad • El derecho a rechazar cualquier tipo de examen si siente incomodidad o molestia con el En el caso especifico de los servicios de Planificación Familiar • El derecho a decidir si practica o no la planificación o si cumple con las indicaciones del proveedor de servicios • La libertad de escoger el método a utilizar Además, si bien muchos de los métodos anticonceptivos tienen una eficacia elevada, cualquiera de ellos puede fallar. En el caso de un fracaso del método, la persona debe recibir orientación e información adecuada y ser referida para la atención pertinente. FASES DE LA ORIENTACION La orientación puede ser dividida en 3 fases principales: • Orientación inicial en el momento de la primera visita; esta fase apoyará la libre selección del método • Orientación especifica sobre el método antes e inmediatamente después de la presentación del servicio o aplicación del método anticonceptivo seleccionado • Orientación de seguimiento para continuidad del método LOS CINCO PASOS DE LA CONSEJERIA (Adaptado del Programa de Planificación Familiar MINSA): 1. Establecer una relación cordial 2. Identificar necesidades del/a usuario/a 3. Responder a las necesidades del/a usuario/a 4. Verificar entendimiento del/a usuario/a 5. Mantener la relación cordial

ESCUELA DE OBSTETRICIA PLAN DE SESION I. INFORMACION GENERAL Asignatura : Salud Sexual y Reproductiva Profesora : Obstetriz Nelly Moreno Gutiérrez Tema : Sexualidad. La respuesta y la expresión sexual. El comportamiento sexual. Minorías Sexuales. Consejería en Salud Sexual y Reproductiva Sesión Nro . : Semana 02

COMPETENCIA DE LA SESION Conoce sobre Sexualidad Humana y discute los problemas prioritarios que la afectan, relacionados con la intimidad de las personas, con la salud y el bienestar individual, familiar y social CONTENIDO  Salud sexual. Conceptos básicos  Sexualidad sana. Elementos  Conceptos relacionados con la sexualidad  Relación entre la salud sexual y la salud reproductiva  Habilidades sociales Las minorías sexuales en el mundo Consejería en Sexualidad Humana IV. METODOLOGIA Expositiva (x) Investigación Individual Debate (x) Investigación grupal El desenvolvimiento de esta clase será muy participativo, del tipo Taller V. MATERIALES A UTILIZAR Texto (x) Transparencia (x) VI. EQUIPOS A UTILIZAR  Proyector de transparencias VII. EVALUACION El alumno será evaluado constantemente, ya sea en forma grupal o en forma individual, mediante preguntas que se formulen a lo largo de la sesión, y de las intervenciones que realice en forma oportuna y coherente VIII. FUENTE DE INFORMACION  Manrique Rincón Elizabeth, Parra Estrada Luz, y col. Preguntas y respuestas sobre sexualidad Profamilia. Colombia 2004  Ministerio de Salud de Perú. MINSA. Guías Nacionales de Salud Reproductiva. Lima Perú. 2004 Separata resumen Papelógrafos Plumones de punta gruesa (x) (x)

(x) (x) (x)

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B° V° Coordinador del área Académica

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Firma de la Profesora

SALUD SEXUAL

El desarrollo y, en general, la vida del ser humano se desenvuelve a través de sucesivas etapas que tienen características muy especiales. Cada una de ellas se funde gradualmente en la etapa siguiente. Sin embargo, no hay un acuerdo unánime para determinar cuántas y cuáles son esas etapas. Tampoco se puede decir cuándo comienza exactamente y cuándo termina cada etapa, pues en el desarrollo influyen diversos factores individuales, sociales y culturales. Por eso se dice que cada ser humano tiene su propio ritmo de desarrollo. La sexualidad es un tema sobre el cuál existe diversidad de opiniones en nuestra sociedad. Se trata de una dimensión humana que involucra aprendizajes –conocimientos, habilidades, destrezas, actitudes, conductas y sentimientos profundos; está íntimamente ligada a los valores, creencias y convicciones de cada persona. El pluralismo social y cultural que vivimos hoy da cuenta de la gran cantidad de valoraciones y expresiones sociales acerca de la sexualidad. La sexualidad es un tema que ha despertado el interés del hombre, desde los tiempos primitivos a nuestros días; y su estudio contribuye a una inmejorable preparación para el afrontamiento de distintos cambios sexuales, tanto fisiológicos como conductuales que se producen a lo largo de la vida. La palabra sexualidad no designa solamente las actividades y el placer dependientes del aparato genital, sino toda una serie de excitaciones y actividades existentes desde la infancia, que producen un placer que no puede reducirse a la satisfacción de una necesidad fisiológica fundamental y que se encuentra también a título de componentes en la forma llamada normal del amor sexual. El amor humano no tiene que ver con el sexo solamente, el sexo es una de las cosas importantes que se da en el amor. Todos los individuos tienen sentimientos, actitudes y convicciones en materia sexual, pero cada persona experimenta la sexualidad de distinta forma, porque viene decantada por una perspectiva sumamente individualizada. Se trata en efecto, de una perspectiva que dimana tanto de experiencias personales y privadas como de causas públicas y sociales. No podemos conocer la sexualidad humana, sin tener en cuenta sus múltiples dimensiones. El aprendizaje de la sexualidad en todas sus facetas no sólo se reduce al conocimiento del individuo y de la naturaleza del ser humano, sino que también viene determinada por el medio en que se encuentra. CONCEPTOS BÁSICOS Sexo. El término “sexo”. se refiere al conjunto de características biológicas que definen al espectro de humanos como hembras y machos Cuando hablamos de “sexo”, generalmente estamos hablando de las características biológicas que diferencian el hombre de la mujer. Por ejemplo, nacimos con algunos elementos distintivos del sexo como lo son: el pene o vagina, ovarios o testículos. El sexo es universal y, generalmente, no cambia. Sexualidad. El término “sexualidad” se refiere a una dimensión fundamental del hecho de ser un ser humano: Basada en el sexo, incluye al género, las identidades de sexo y género, la orientación sexual, el erotismo, la vinculación afectiva y el amor, y la reproducción. Se experimenta o se expresa en forma de pensamientos, fantasías, deseos, creencias, actitudes, valores, actividades, prácticas, roles y relaciones. La sexualidad es el resultado de la interacción de factores biológicos, psicológicos, socioeconómicos, culturales, éticos y religiosos o espirituales. La sexualidad está formada por la orientación sexual, identidad sexual, creencias, sentimientos, actitudes y valores, conocimiento sexual y comportamiento sexual de los individuos. Respuesta sexual: La respuesta sexual es la forma como hombre y mujeres responden ante la excitación sexual. La formas de responder son diferentes como lo son los órganos genitales en cada uno de los sexos, son tan específicos como son los genes. La respuesta sexual depende de: • La integridad orgánica • Estimulación sexual adecuada • Libertad para responder al estímulo sexual Es un proceso físico, mental, emocional espiritual e individual mediante el cual las personas responden ante el estímulo sexual. Salud sexual La salud sexual se observa en las expresiones libres y responsables de las capacidades sexuales que propician un bienestar armonioso personal y social, enriqueciendo de esta manera la vida individual y social. No se trata simplemente de la ausencia de disfunción o enfermedad o de ambos. Para que la salud sexual se logre es necesario que los derechos sexuales de las personas se reconozcan y se garanticen Características de la salud sexual La salud sexual puede reconocerse tanto en el plano personal como en el de la sociedad. En el plano personal, existen comportamientos concretos que se han identificado como comportamientos que caracterizan a la persona sexualmente sana.

Para que la sexualidad sea sana debe tener tres elementos básicos: segura, responsable y satisfactoria. 1. Segura: es la elección de una pareja que se conoce, desde todo punto de vista, es una relación de confianza, sincera, con un alto predominio de la ética , con respeto y el sincero compromiso de yo contigo y tu conmigo. 2. Responsable: es cuando se han tomado en cuenta todos los posibles actos que impiden incursionar en conductas sexuales riesgosas. Y en caso de no ser así, asumir las consecuencias de los actos como una pareja, con orgasmos y eyaculaciones responsables. 3. Satisfactoria: un acto de amor, de pasión y de entrega , definitivamente tiene que ser un acto que produce placer, efectuar relaciones bajo condiciones de poder, presión, temor, son actos que conducen a la violencia, al desamor y bajan la autoestima. RELACIÓN ENTRE LA SALUD SEXUAL Y LA SALUD REPRODUCTIVA La salud sexual y reproductiva es la posibilidad del ser humano de tener relaciones sexuales gratificantes y enriquecedoras sin coerción y sin temor de infección ni de un embarazo no deseado; de poder regular la fecundidad sin riesgos de efectos secundarios desagradables o peligrosos; de tener un embarazo y parto seguros, y de tener y criar hijos saludables. Estos conceptos sustentan el derecho del hombre y de la mujer, adultos y adolescentes, a obtener información y acceso a métodos anticonceptivos, así como el derecho a recibir servicios adecuados de atención a la salud sexual y reproductiva. El cuidado de la salud sexual y reproductiva deberá promover un cambio de actitudes tanto de los adultos que están en interacción directa con los jóvenes, como de los propios jóvenes. Este cambio de actitud deberá estar acompañado de una apropiación de lo que significa el auto-cuidado y de la manera que la prevención reduce las situaciones de alto riesgo HABILIDADES SOCIALES Existen muchas definiciones para explicar el concepto de habilidades sociales. Pero todas ellas contienen el siguiente común denominador: "HABILIDADES SOCIALES COMO UN CONJUNTO DE COMPORTAMIENTOS EFICACES EN LAS RELACIONES INTERPERSONALES". Estas conductas son APRENDIDAS. Facilitan la relación con los otros, la reivindicación de los propios derechos sin negar los derechos de los demás. El poseer estas capacidades evita la ansiedad en situaciones difíciles o novedosas. Además facilitan la comunicación emocional y la resolución de problemas. En muchas ocasiones nos "cortamos al hablar", no sabemos pedir un favor, nos cuesta ir solos a realizar actividades sencillas, no podemos comunicar lo que sentimos, no sabemos resolver situaciones con los amigos, o con la familia, puede ocurrir que no tengamos amigos... Todas estas dificultades subyacen a la carencia de habilidades sociales. Podríamos añadir muchas otras, todas aquellas que tengan que ver con las relaciones difíciles con los otros. Habilidades sociales necesarias en cada situación Existen unas habilidades sociales básicas y otras más complejas. Sin las primeras no podemos aprender y desarrollar las segundas. Cada situación requerirá mostrar unas habilidades u otras, dependiendo de las características de la situación y de la dificultad de la misma. Para empezar a aprender estas habilidades tenemos que conocer primero las técnicas básicas de la comunicación eficaz y luego incorporar esas conductas socialmente deseables que son las habilidades sociales. GRUPO I: Primeras habilidades sociales 1. Escuchar. 5. Dar las gracias. 2. Iniciar una conversación. 6. Presentarse. 3. Mantener una conversación. 7. Presentar a otras personas. 4. Formular una pregunta. 8. Hacer un cumplido. GRUPO II. Habilidades sociales avanzadas 9. Pedir ayuda. 12. Seguir instrucciones. 10. Participar. 13. Disculparse. 11. Dar instrucciones. 14. Convencer a los demás. GRUPO III. Habilidades relacionadas con los sentimientos 15. Conocer los propios sentimientos. 18. Enfrentarse con el enfado del otro. 16. Expresar los sentimientos. 19. Expresar afecto. 17. Comprender los sentimientos de 20. Resolver el miedo. los demás. 21. Auto-recompensarse.

GRUPO IV. Habilidades alternativas a la agresión 22. Pedir permiso. 27. Defender los propios derechos. 23. Compartir algo. 28. Responder a las bromas. 24. Ayudar a los demás. 29. Evitar los problemas con los demás. 25. Negociar. 30. No entrar en peleas. 26. Emplear el autocontrol. GRUPO V. Habilidades para hacer frente al estrés 31. Formular una queja. 36. Defender a un amigo. 32. Responder a una queja. 37. Responder a la persuasión. 33. Demostrar deportividad después 38. Responder al fracaso. del juego. 39. Enfrentarse a los mensajes contradictorios. 34. Resolver la vergüenza. 40. Responder a una acusación. 35. Arreglárselas cuando le dejan de 41. Prepararse para una conversación difícil. lado. 42. Hacer frente a las presiones de grupo. GRUPO VI. Habilidades de planificación 43. Tomar iniciativas. 48. Resolver los problemas según su 44. Discernir sobre la causa de un importancia. problema. 49. Tomar una decisión. 45. Establecer un objetivo. 50. Concentrarse en una tarea. 47. Recoger información. Estos aspectos integrados en uno mismo son fácilmente mostrables en la actividad profesional y personal diaria. El aprender y desarrollar estas habilidades en uno mismo es fundamental para conseguir unas óptimas relaciones con los otros, ya sean de carácter social, familiar, laboral, etc. Por otra parte, somos más sensibles a las necesidades de los demás y tenemos mejores instrumentos para "modelar" su conducta. Modelar, como sabemos, es guiar la conducta y el pensamiento del otro con el comportamiento y con una actitud personal al cambio, lo cual significa que podemos facilitar de esta manera el cambio también en los otros. LAS MINORÍAS SEXUALES EN EL MUNDO Desde hace varios años, la persecución legal por orientación sexual ha ido retrocediendo en el mundo. A fecha de hoy, ningún país europeo penaliza las relaciones homosexuales consentidas entre adultos. En los países de habla hispana, tan solo son delito en Nicaragua, tras los cambios legislativos en Chile, Puerto Rico y Ecuador. Pero en algunos países la homosexualidad todavía se castiga con pena de muerte, y en otros muchos es ilegal. Cada día ejercemos actos de discriminación sin que éstos sean una acción mala o atentatoria contra los derechos de los demás, sino que forman parte de la libertad de elección de cada individuo. Así, se discrimina cuando se elige colegio para los hijos, se escoge esposa o esposo, se contrata a un empleado etc.

ESCUELA DE OBSTETRICIA PLAN DE SESION I. INFORMACION GENERAL Asignatura : Salud Sexual y Reproductiva Profesora : Obstetriz Nelly Moreno Gutiérrez Tema : Conferencias Internacionales de Población y Desarrollo. Derechos

Sesión

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Humanos. Derechos sexuales y reproductivos. Responsabilidad del profesional en obstetricia frente al nuevo enfoque de Salud Reproductiva Semana 3

COMPETENCIA DE LA SESION  Asegura y promueve el respeto por los Derechos Sexuales y Reproductivos de las personas, a controlar todos los aspectos de salud, y el goce de otros derechos, cimiento de los programas de población y desarrollo III. CONTENIDO  Conferencias mundiales. Conferencias internacionales de población y desarrollo  Conferencia internacional sobre la población y el desarrollo (CIPD) Cairo: Un nuevo enfoque.  Objetivos de desarrollo del milenio: Salud reproductiva y objetivos de desarrollo del milenio  Derechos humanos. El enfoque de la salud sexual y reproductiva basado en los derechos  Derecho a la salud: Instrumentos de derecho internacional y nacional que fundamentan el derecho a la salud  Derechos sexuales y reproductivos  Derechos de la mujer. El enfoque de la salud de la mujer basado en su ciclo de vida  Políticas públicas y servicios de salud que promueven el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos IV. METODOLOGIA. Expositiva (x) Debate (x) V. MATERIALES A UTILIZAR Texto (x) VI. EQUIPOS A UTILIZAR Proyector de transparencias VII. EVALUACION El alumno será evaluado constantemente, ya sea en forma grupal o en forma individual, mediante preguntas que se formulen a lo largo de la sesión, y de las intervenciones que realice en forma oportuna y coherente VIII.FUENTE DE INFORMACION  LEMAITRE JULIETA. “El sistema interamericano de Derechos Humanos, Derechos sexuales y reproductivos en accion”. Profamilia. Printex Impresores Ltda. Primera edicion. Colombia Octubre, 2001  JUAN PABLO et al. v. Chile, Informe anual de la Comisión Interamericana de Derechos Humanos, OEA/SER./L/V/II.114, doc. 5 rev. (2001), http://www.cidh.org/annualrep/2001eng/chap.3a.htm#C, último acceso, 10 de diciembre de 2005. Investigación Individual Investigación individual Transparencia Separata (x) (x) (x) (x)

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B° V° Coordinador del Área Académica

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Firma de la Profesora

CONFERENCIAS INTERNACIONALES DE POBLACIÓN Y DESARROLLO

La Declaración de los Derechos Universales, ratificada por el Perú, reconoce el derecho a la salud, al bienestar, a los avances de la ciencia y de la tecnología, a la igualdad de oportunidades para hombres y mujeres de todas las condiciones y culturas. Las conferencias mundiales sobre los Derechos Humanos (Viena 1993), sobre Población y Desarrollo (Cairo, 1994) y sobre Mujeres (Beijing, 1995) han resaltado la importancia de una perspectiva que considera los "derechos" en el análisis, las soluciones y en la evaluación de la problemática de las mujeres. Los principios de indivisibilidad y universalidad de los derechos humanos, así como las experiencias de las mujeres en los países en desarrollo, exigen un enfoque más amplio e integrador gracias al cual se aborde el desarrollo y los derechos humanos desde una perspectiva de género. América Latina constituye un factor importante en la introducción del concepto de los derechos sexuales y reproductivos dentro de las normas y legislatura nacionales e internacionales. Oportunamente se reconoció que la inclusión de los derechos sexuales y reproductivos en los derechos humanos universales, tiene una particular relevancia para el empoderamiento de las mujeres, especialmente para aquéllas en situación de pobreza. Durante muchos años la comunidad internacional y nacional centró su preocupación en el rápido crecimiento poblacional y en el impacto que éste tendría en los procesos de desarrollo económico, al afectar la capacidad de los países para mantener los servicios sociales, de salud, educación y vivienda adecuadas para una población creciente. En ese contexto, se han desarrollado una serie de foros mundiales para la discusión de los problemas demográficos, del desarrollo humano que buscaban rebasar la óptica del concepto de supervivencia poblacional a una visión de derechos humanos y de desarrollo humano. A este respecto, Naciones Unidas, inicia la discusión de la salud reproductiva y sexual, de los derechos reproductivos y sexuales, asimismo ha establecido distintos mecanismos para promover y proteger estos derechos y asistir a los gobiernos en la puesta en práctica de los acuerdos suscritos. Conferencias mundiales Entre los diferentes momentos históricos que han sido la plataforma para el fortalecimiento de la salud como la fuerza motriz, de los derechos humanos y el respeto hacia el derecho individual y colectivo a decidir se destacan: o 1968: Conferencia internacional sobre Derechos Humanos, Teherán: El derecho de los padres a la planificación o 1974: Conferencia sobre población Bucarest: Plan de acción para la Población Mundial: o Cambia el término “padres” por personas para englobar a parejas e instituciones o 1975: Conferencia Internacional sobre las mujeres. México Establece el derecho a la planificación familiar para alcanzar la igualdad de género. o 1984: Conferencia Internacional sobre población. México Se estable la noción de necesidades no cubiertas-el concepto de parejas que quieren usar métodos anticonceptivos y no pueden tener acceso.-El rol de los hombres como factor crítico. El peligro de los abortos inseguros. El espaciamiento de hijos(as) para reducir la mortalidad materna. Demandó la participación de ONG (organizaciones no gubernamentales) de mujeres para incrementar el acceso a la planificación familiar de hombres y mujeres, en zonas urbanas y rurales, mediante los sistemas de distribución comunitaria y el marketing social (ventas comerciales subsidiadas al por menor). La necesidad de planificación familiar de los y las adolescentes: información y servicios apropiados. o 1992: Conferencia de Naciones Unidas sobre Medio Ambiente y desarrollo. Río Janeiro.
Promoción del desarrollo sostenible y que éste se alcanzaría con políticas demográficas adecuadas.

o 1994: Conferencia mundial sobre población y Desarrollo. El Cairo Estableció el nuevo concepto
de salud reproductiva. Diseñó el paquete de salud reproductiva (planificación familiar, educación sexual, salud materna y la protección frente a infecciones de transmisión sexual incluido el VIH/SIDA).Se plantearon nuevos objetivos en mortalidad materna. Resaltó la imperiosa necesidad de servicios de salud sexual y reproductiva a adolescentes, en la reducción de embarazos no deseados. Declaró que el aborto no podía ser promovido como método de planificación familiar y se reconocieron los peligros del aborto, así como las complicaciones postaborto. Se estimó un presupuesto para salud reproductiva y programas de población. Reconoció el efecto devastador del VIH/SIDA en mujeres y adolescentes, que carecen del poder de exigir prácticas sexuales seguras y responsables.

A partir de la Conferencia del Cairo, el abordaje de la salud reproductiva rebasa la óptica del concepto de supervivencia poblacional y de los programas dirigidos a la atención madre / niño(a) como único eje hasta llegar a considerar la participación del hombre. o 1995: Cumbre Mundial de Desarrollo social. Copenhague. El tema principal la radicación de la pobreza preafirmación de los compromisos del foro anterior

o 1999: CIPD+5. Nueva York. Afirmó el compromiso de que los Gobiernos promuevan el o o
acceso universal a la salud reproductiva para el 2015.Determinó los progresos, fracasos y retrocesos de los países en los compromisos contraídos en la CIPD 1994. 2000: Beijing + 5. Nueva York. La necesidad de una mayor participación de los hombres en salud reproductiva. 2000: Objetivos del milenio. Nueva York. • Erradicar la pobreza extrema. • Alcanzar la educación primaria universal. • Promover la igualdad de género y empoderar a las mujeres. • Reducir la mortalidad infantil. • Mejorar la salud materna • Combatir el VIH/SIDA, la malaria y otras enfermedades. • Asegurar la sostenibilidad ambiental. • Adaptar un acuerdo global para el desarrollo. 2002: Cumbre mundial sobre desarrollo sostenible. Johannesburgo. Foro conocido como “Cumbre de la tierra”. Se firmaron los vínculos entre desarrollo sostenible y población. Se enfatizó la lucha por el reconocimiento de la salud reproductiva como derecho humano.

o

CONFERENCIA INTERNACIONAL SOBRE LA POBLACIÓN Y EL DESARROLLO (CIPD) CAIRO El 13 de septiembre de 1994, después de un intenso debate que duró nueve días, la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo (CIPD) celebrada en El Cairo, aprobó un Programa de Acción a 20 años, de vastos alcances, que fue encomiado por delegados y comentaristas por iniciar “una nueva era en cuestiones de población”. El acuerdo de El Cairo, basado en el compromiso en pro de los derechos humanos y la igualdad de género, exhortó a los países a velar por la salud reproductiva y los derechos de todos, como contribución de importancia crítica al desarrollo sostenible y la lucha contra la pobreza, cuestiones que, según lo establecido en la CIPD, son inseparables de las relativas a la población. En la sesión de clausura de la CIPD, la Dra. Nafis Sadik, Directora Ejecutiva del UNFPA y Secretaria General de la Conferencia, dijo ante los delegados: “A partir de la realidad del mundo en que vivimos, ustedes han elaborado un Programa de Acción para los próximos 20 años que nos muestra el camino hacia una realidad mejor. El Programa de Acción presenta objetivos y recomendaciones sumamente específicos en las esferas, mutuamente reforzadas, de la mortalidad de menores de un año y madres, la educación y los servicios de salud reproductiva y planificación de la familia, pero sus efectos serán mucho más vastos. Este Programa de Acción tiene posibilidades de cambiar el mundo”. Pero la Conferencia de El Cairo cambió radicalmente el enfoque de la comunidad internacional con respecto a los problemas, relacionados entre sí, de la población y el desarrollo, al poner a los seres humanos y los derechos humanos en el centro de la ecuación, en lugar de centrarse en las cantidades de población y las tasas de crecimiento. El Programa de Acción de la CIPD reconoció que la clave del desarrollo económico sostenido y el desarrollo sostenible, así como del logro de cantidades de población que guarden equilibrio con el medio ambiente y los recursos disponibles, es efectuar inversiones en los seres humanos, ampliar sus oportunidades y posibilitar que plasmen su potencial como seres humanos. Como parte de ese cambio de paradigma, la CIPD afianzó la planificación de la familia, que otrora había sido el principal centro de atención de las políticas y programas de población, dentro de un marco más amplio de salud reproductiva y derechos reproductivos, inclusive la planificación de la familia y la salud sexual. La CIPD reconoció que la salud A fin de aumentar los efectos de la reproductiva es un derecho humano de todos a lo largo del asistencia para el desarrollo, los ciclo vital y exhortó a los países a esforzarse por lograr un donantes han adoptado la acceso universal a servicios integrales de salud reproductiva gobernabilidad como criterio importante para la asignación de antes de 2015
dicha asistencia y han fortalecido el enfoque general sobre la OBJETIVOS DE DESARROLLO DEL MILENIO mitigación de la pobreza como En el decenio transcurrido desde la CIPD, han cambiado las principal justificación de la políticas que conforman la asistencia internacional para el asistencia. desarrollo. El importe de la asistencia se ha estancado alrededor de 60.000 millones de dólares por año, como resultado de la fatiga de los donantes y la incertidumbre económica. Al mismo tiempo, los donantes han intensificado sus críticas acerca de la manera en que se utilizó la asistencia (y la responsabilidad se ha asignado tanto a los mismos donantes como a los gobiernos receptores).

El propósito de centrar más eficazmente la asistencia para el desarrollo guió la Cumbre del Milenio celebrada en 2000 en la Sede de las Naciones Unidas, así como la formulación de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (MDG) y las metas correlativas para reducir la pobreza mundial antes de 2015: 1. Erradicar la pobreza extrema y el hambre. Reducir antes de 2015 a la mitad la proporción de personas cuyos ingresos sean inferiores a un dólar por día y que padezcan hambre. 2. Lograr la educación primaria universal. Velar por que, antes de 2015, todos los niños y niñas puedan terminar un ciclo completo de enseñanza primaria. 3. Promover la igualdad de género y la autonomía de la mujer. Eliminar las disparidades entre hombres y mujeres en la enseñanza primaria y secundaria, preferiblemente antes de 2005, y en todos los niveles de la enseñanza antes de 2015. 4. Reducir la mortalidad en la infancia. Reducir en dos terceras partes antes de 2015 las tasas de mortalidad de los niños menores de cinco años. 5. Mejorar la salud materna. Reducir en tres cuartas partes antes de 2015 la tasa de mortalidad derivada de la maternidad. 6. Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades. Detener y comenzar a reducir antes de 2015 la propagación del VIH/SIDA y la incidencia del paludismo y otras enfermedades graves. 7. Garantizar la sostenibilidad del medio ambiente. Incorporar los principios de desarrollo sostenible en las políticas y los programas nacionales y contrarrestar la pérdida de recursos del medio ambiente. Reducir a la mitad antes de 2015 la proporción de personas que carecen de acceso a agua potable. Mejorar considerablemente las condiciones de vida de al menos 100 millones de habitantes de tugurios antes de 2020. 8. Fomentar una alianza mundial para el desarrollo. Desarrollar aún más un sistema comercial y financiero abierto, que incluya un compromiso de lograr el desarrollo, una buena gestión de los asuntos públicos y la reducción de la pobreza, en cada país y en el plano internacional. Atender las necesidades especiales de los países menos adelantados y de los países en desarrollo sin litoral y los pequeños Estados insulares en desarrollo. Encarar integralmente los problemas de la deuda de los países en desarrollo. Elaborar y aplicar estrategias que proporcionen a los jóvenes trabajo digno y productivo. En cooperación con las empresas farmacéuticas, proporcionar acceso en forma costeable a los medicamentos esenciales en los países en desarrollo. En colaboración con el sector privado, velar por que se puedan aprovechar los beneficios de las nuevas tecnologías, en particular los de las tecnologías de la información y de las comunicaciones.
Por su naturaleza, los DERECHOS HUMANOS Derechos Humanos son Los Derechos Humanos son un conjunto de principios, de innatos o inherentes, aceptación universal, reconocidos constitucionalmente y universales, inalienables e garantizados jurídicamente, orientados a asegurar al ser humano su intransferibles, acumulativos e dignidad como persona, en su dimensión individual y social. irreversibles; son inviolables, El Perú, siendo un país en vías de desarrollo con una distribución obligatorios, indivisibles, interdependientes, desigual de las riquezas y los recursos disponibles entre los complementarios y no segmentos sociales y geográficos de la población, enfrenta el reto jerarquizables. Además, de remediar las brechas en cuanto al acceso a los derechos a la trascienden las fronteras salud, al bienestar y a los avances de la ciencia y la tecnología que nacionales. dividen a sus cuidadanos/as. En un esfuerzo por implementar el Plan de Acción de la Conferencia Internacional de Población y Desarrollo en el Cairo, el Ministerio de Salud (MINSA) inició el Programa de Salud Reproductiva y Planificación Familiar; incorporó en su formulación el concepto de salud reproductiva y calidad de atención, y dejó de lado las metas exclusivamente demográficas. Este nuevo enfoque en la política de salud pública, además de involucrar el bienestar de las personas, aspira a la autodeterminación de mujeres y hombres respecto a su vida sexual y reproductiva. Se va más allá de la prevención o tratamiento de la enfermedad y se concibe la salud reproductiva como parte del desarrollo humano con equidad de género, de condición económica y de etnicidad. El movimiento de mujeres en el Perú y el resto de América, impulsor del proceso de cambio en el sector salud, plantea una perspectiva de una ciudadanía activa, que establezca nexos entre participación, empoderamiento y condiciones que garanticen la práctica de los derechos de quienes usan los servicios públicos. En los últimos tiempos, se observa un proceso de descentralización del sistema de salud pública; éste ha mejorado sus servicios a través de una mayor participación de las comunidades locales. Resulta muy poco el tiempo para evaluar su eficacia, pero parece que responde mejor a las demandas de

los/as beneficiarios/as y constituye una oportunidad para institucionalizar el control y la fiscalización de los servicios públicos por parte de la ciudadanía. DERECHO A LA SALUD La salud es un derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio de los demás derechos humanos. El Estado debe respetar, proteger y facilitar su ejercicio. El derecho a la salud, incluyendo la Salud Sexual y Reproductiva, abarca no solo una atención oportuna y apropiada, sino también los principales factores sociales, económicos y culturales determinantes de la salud. La salud integral para todos los peruanos, incluyendo la sexual y reproductiva, es una meta prioritaria. En la búsqueda de este objetivo y en cumplimiento de los compromisos internacionales, de los Lineamientos de Política del Sector y del Acuerdo Nacional, el MINSA viene trabajando para fortalecer el Programa de Salud Sexual y Reproductiva y garantizar la calidad de los servicios que se brindan en los hospitales, centros y puestos de salud del país. DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS El derecho humano a la salud está reconocido en la Declaración Universal de Derechos Humanos afirma que: “Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios”. Su finalidad es que todas las personas puedan vivir libres de discriminación, riesgos, amenazas, coerciones y violencia en el campo de la sexualidad y la reproducción. Por tanto, el derecho a la salud es un derecho inclusivo, que no solo abarca la atención oportuna y apropiada de la salud, sino también los determinantes de la salud como las condiciones ocupacionales y ambientales saludables, el acceso al agua potable a su almacenamiento adecuado, el suministro adecuado de alimentación, nutrición y vivienda, el acceso a la educación e información relacionadas con la salud en general, salud sexual y salud reproductiva y la participación de la población en la toma de decisiones relacionadas con la salud a nivel primario, nacional e internacional. Los derechos reproductivos abarcan ciertos derechos humanos ya reconocidos en documentos nacionales e internacionales entre éstos se encuentran: • Abogacía • Privacidad • Intimidad • Autodeterminación • Información • Calidad de la atención. 1. Derechos sexuales (concepto) 2. Derechos reproductivos (concepto) Se refiere al derecho de las personas a tener respecto a la sexualidad, incluyendo su salud sexual y reproductiva y a decidir libre y responsablemente acerca de su vida, sin verse sujeto a la coerción, la discriminación y la violencia. “El derecho básico de todas las parejas e individuos a decidir libremente el número y espaciamiento de hijos(as) y a disponer de la información, la educación y los medios para ello; el derecho a alcanzar el nivel más elevado de salud sexual y reproductiva; el derecho a adoptar decisiones sobre la reproducción sin sufrir discriminación, coerción ni violencia. (CCMN Plataforma 95,97,216,223, CIPD Principio 8,7,3;CMDH Programa 41;CED 16,1 (c ).

Los derechos reproductivos incluyen los derechos de las parejas e individuos a: • decidir libre y responsablemente el número de hijos que desean tener, cuándo y con qué frecuencia y el tener la información, educación y medios para lograrlo; • alcanzar el estándar más alto de salud sexual y reproductiva y tomar decisiones sobre la reproducción libre de discriminación, coacción y violencia. La promoción del ejercicio responsable de estos derechos [reproductivos] debería ser la base fundamental para los programas y políticas apoyados por el gobierno - y la comunidad- en el campo de la salud reproductiva, incluyendo la planificación familiar. PROGRAMA DE ACCIÓN DE LA CIPD Los derechos sexuales incluyen los derechos de todas las personas a: • decidir de manera libre y responsable sobre todos los aspectos de su sexualidad, incluyendo el promover y proteger su salud sexual y reproductiva; • ser libres de discriminación, coacción o violencia en su vida sexual y en todas sus decisiones sexuales; y

• esperar y exigir igualdad, consentimiento completo, respeto mutuo y responsabilidad compartida en las relaciones sexuales. Los derechos humanos de la mujer incluyen su derecho a tener control y decidir libre y responsablemente sobre asuntos relacionados con su sexualidad, incluyendo la salud sexual y reproductiva, libre de coacción, discriminación y violencia. PLATAFORMA DE ACCIÓN DE LA CCMM La atención en la salud sexual y reproductiva incluye: • la información, orientación y servicios de planificación familiar • la atención prenatal, del parto y postnatal • la atención de la salud infantil • la prevención y el tratamiento de las enfermedades de transmisión sexual (ETS) y las infecciones del tracto reproductivo (ITR) • donde sea legal, los servicios seguros de aborto y el tratamiento de las complicaciones relacionadas con el aborto • la prevención y el tratamiento de la infertilidad • la información, educación y orientación en materias de sexualidad humana, salud reproductiva, y paternidad y maternidad. Si no se ofrecen servicios adicionales, tales como el tratamiento y diagnóstico de cáncer del sistema reproductivo y VIH/SIDA, debería organizarse un sistema de referencia a este tipo de atención o servicios. Los principios fundamentales de la salud sexual y reproductiva.  Equidad  Solidaridad  Universalidad  Integridad del cuidado de salud EL ENFOQUE DE LA SALUD DE LA MUJER BASADO EN SU CICLO DE VIDA Pretende satisfacer las necesidades en salud de las mujeres durante toda su vida, desde la infancia hasta la vejez. Este enfoque enfatiza la importancia de comportamientos saludables durante toda la vida y la necesidad de servicios apropiados que respondan a las necesidades de las mujeres.
“La salud reproductiva es una preocupación de toda la vida para los hombres y las mujeres. Los niños necesitan una socialización temprana en materia de responsabilidad sexual para fomentar comportamientos saludables y responsables más adelante en sus vidas; las mujeres necesitan protegerse de la discriminación desde la niñez y necesitan acciones positivas hacia la igualdad. Ambos necesitan atención de salud apropiada para su edad y situación.” Dra. Nafis Sadik, Directora Ejecutiva del FNUAP 5

POLÍTICAS PÚBLICAS Y SERVICIOS DE SALUD QUE PROMUEVEN EL EJERCICIO DE LOS DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS A pesar de que el objetivo final de las intervenciones es la mejora de la salud y el bienestar de individuos, las estrategias para lograr los cambios deseados, se apoyan sobre los procesos colectivos. El fortalecimiento de los procesos de empoderamiento en el ámbito de las organizaciones de mujeres acarreará como consecuencia un cambio de los estilos de liderazgo y participación en las organizaciones mixtas de la comunidad, haciéndolas más democráticas y participativas; generará condiciones positivas para la negociación y la movilización comunitaria a favorable a los intereses de las mujeres; fomentará la cooperación de los varones en la promoción de la salud y los derechos sexuales y reproductivos. Los procesos de empoderamiento individuales y colectivos tienen como resultado una mayor efectividad del grupo para satisfacer necesidades e intereses individuales y colectivos. Finalmente, el fortalecimiento de las organizaciones de base tiende a incrementar el flujo de intercambios de recursos e información sobre salud reproductiva dentro de las redes sociales de la comunidad. Siguiendo esta lógica el "fortalecer las organizaciones de mujeres" es un objetivo y un instrumento de los procesos de desarrollo y democratización. Es objetivo en cuanto se crean condiciones para que la organización genere beneficios y, con mayor eficiencia, satisfaga los intereses inmediatos de sus participantes.

ESCUELA DE OBSTETRICIA PLAN DE SESION I. INFORMACION GENERAL Asignatura Profesora Tema Sesión Nro. : : : : Salud Sexual y Reproductiva Obstetriz Nelly Moreno Gutiérrez El niño y la niña como sujeto social de derechos. Estado de la Niñez en el Perú. Convención sobre los Derechos del Niño. Rol del profesional Obstetriz/Obstetra Semana 4

COMPETENCIA DE LA SESION Asegura y promueve el respeto por los Derechos Sexuales y Reproductivos de las personas, a controlar todos los aspectos de salud, y el goce de otros derechos, cimiento de los programas de población y desarrollo CONTENIDO  Estado de la salud del niño y la niña y su sexual y reproductiva  Estado de la niñez en Perú: Educación., Trabajo infantil, prostitución infantil , Salud sexual  Políticas sociales y metas del milenio para la niñez  Rol de obstetrices/obstetras II. METODOLOGIA Expositiva Debate (x) (x) Investigación Individual Investigación grupal Separata resumen Transparencia (x)

III.

MATERIALES A UTILIZAR Texto (x) VI. EQUIPOS A UTILIZAR  Proyector de transparencias  Equipo multimedia

(x) (x)

VII. EVALUACION El alumno será evaluado constantemente, ya sea en forma grupal o en forma individual, mediante preguntas que se formulen a lo largo de la sesión, y de las intervenciones que realice en forma oportuna y coherente VIII. FUENTE DE INFORMACION  ORGANIZACION INTERNACIONAL DEL TRABAJO ((OIT) OFICINA REGIONAL PARA AMERICA LATINA Y EL CARIBE: Programa Internacional para la Erradicación del Trabajo Infantil. III Conferencia Iberoamericana de Ministras, Ministros y Altos Responsables de la Infancia y la Adolescencia Lima, Perú 29 y 30 de octubre del 2001  UNFPA-Perú. http://www.unfpa.org.pe/cipd/seguimiento/cipd5/poblacion.htm. Revisado 28 de Diciembre 2005

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B° V° Coordinador del Área Académica

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Firma de la Profesora

ESTADO DE LA SALUD DEL NIÑO Y LA NIÑA Y SU SEXUAL Y REPRODUCTIVA “Piense como están los niños hoy…y sabrá como estará el Perú en 20 años” Un indicador muy importante del respeto a los derechos humanos es la manera en que la sociedad trata a los niños. Una sociedad respetuosa de los derechos fundamentales provee libertad y dignidad a la niñez y crea condiciones en las que pueda desarrollar todas sus potencialidades. La salud sexual y reproductiva es un componente inseparable de una vida plena y por lo tanto constituye uno de los derechos fundamentales de las personas. Durante la niñez es cuando se van formando los hábitos que nos acompañaran a lo largo de nuestra vida, de allí la importancia de proporcionan una sólida formación en el campo de la salud sexual. El desarrollo de los niños presenta etapas de crucial importancia en la formación de capital humano. Este ciclo se extiende desde el mismo embarazo hasta la adolescencia, y a lo largo de él los niños y niñas presentan necesidades y características distintas. Así se pueden diferenciar cuatro etapas claramente diferenciadas: el embarazo, la infancia (primeros tres años), la niñez (entre los 4 y 11 años) y la adolescencia. El proceso de formación del niño se inicia con el embarazo y la madre. Es en esta etapa en la que los primeros signos de exclusión afectan el desarrollo y el crecimiento del niño. Una maternidad segura incluye aspectos de planificación familiar, atención prenatal, parto en condiciones adecuadas y cuidados básicos disponibles para los embarazos de riesgo y las eventuales complicaciones, temas que revisaremos en las sesiones siguientes. Una gran proporción de los niños en el Perú enfrenta una situación caracterizada por la baja calidad de vida, escasez de oportunidades, falta de acceso a los servicios básicos y pobreza. Estos niños no sólo verán vulnerados sus derechos fundamentales, sino que además, en la mayoría de los casos, están destinados a repetir el ciclo de la pobreza con las generaciones futuras. Las condiciones de salud de la madre también están directamente relacionadas con los niveles de supervivencia de un recién nacido. Un mal estado nutricional de la madre, así como la baja cobertura de los servicios de salud afectan significativamente los indicadores. ESTADO DE LA NIÑEZ EN PERÚ En el Perú el 42% del total de habitantes son niños y adolescentes, de cada 10 menores 6 viven en zonas urbanas y 4 en zonas rurales; y se estima que el 41.9 % de ellos viven con familias en situación de pobreza (según método de necesidades básicas insatisfechas) y 13.8% están en pobreza extrema, lo que explicaría sus bajos niveles de salud, nutrición, higiene y educación. A pesar de mejoras en indicadores económicos respecto a Perú en general en los últimos años, la situación de los niños en el Perú indica que no ha habido grandes mejoras en esta área. Según el índice desarrollo de la niñez, confeccionado por el Instituto Nacional de Estadísticas e Informática del Perú, 16 de los 24 departamentos del Perú se encuentran en niveles bajos o La Constitución Política del Perú de 1993 establece en su muy bajos en el desarrollo de la niñez, artículo 4 que: “la comunidad, y el Estado protegen especialmente al niño, al adolescente, a la madre y al anciano lo que constituye un problema. en situación de abandono. También protegen a la familia y El Perú suscribió en 1990 la promueven al matrimonio. Reconocen a estos últimos como Convención por los Derechos del Niño institutos naturales y fundamentales de la sociedad…” el cual permitió al estado establecer lineamientos de políticas y normas nacionales como el Nuevo Código de los Niños y Adolescentes aprobado por Ley 273373 que establece que el niño y el adolescente tiene entre otros derecho a vivir en un ambiente sano y ecológicamente equilibrado; y con Resolución Suprema del año 2002 se establece la Comisión Multisectorial para la elaboración del “Plan Nacional de Acción por la Infancia y la Adolescencia 20022010”, de carácter intersectorial bajo la presidencia del Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social (MIMDES), a fin de implementar políticas, programas, estrategias y acciones para ser asumidos por los diferentes sectores e instituciones del Estado y de la Sociedad Civil. A nivel legislativo nacional, lo relativo a El Estado peruano ha promulgado también diversas leyes la niñez está contemplado relacionadas con la niñez, que conciernen a temas tales como principalmente en el Código de los protección frente a la violencia familiar, el servicio militar, la Niños y Adolescentes, promulgado en violencia sexual, el Registro Nacional de Identificación y
Estado Civil y la adopción.

1992, con el cual Perú incorporó a su legislación los nuevos parámetros sobre la materia contenidos en la Convención sobre los Derechos del Niño. Este nuevo cuerpo legal pretende superar la doctrina de la “situación irregular del menor” sustentando sus bases en la nueva doctrina de la “protección integral“cuyo fundamento se asienta en que los niños y los adolescentes son sujetos de derecho. En esta nueva concepción, la sociedad se organiza a través de mecanismos sociales que incluyen a los niños y adolescentes. Con este nuevo sistema se pretende protegerlos de manera integral como sujetos de derecho. La niña suele ser objeto de la discriminación desde las primeras etapas de su vida, a lo largo de la infancia hasta cuando llega a la edad adulta. Su situación de inferioridad se refleja en la negación de sus derechos y necesidades fundamentales y en actitudes y prácticas tan dañinas como la preferencia de los hijos varones, el matrimonio precoz, la mutilación genital, el abuso doméstico, el incesto, la explotación sexual, la discriminación, una menor cantidad de alimentos y un menor acceso a la educación. EDUCACION. La educación es un derecho de todos: niños y niñas, ricos y pobres. Invertir en la educación –y en la educación de las niñas en particular– sigue siendo la mayor esperanza que disponemos para acelerar los progresos hacia otras metas más amplias en materia de desarrollo humano, que la comunidad internacional se ha comprometido a cumplir. La educación de las niñas se ha ampliado en todo el mundo, pero no con la rapidez ni la uniformidad necesaria para asegurar una educación básica a los millones de niñas que se encuentran todavía sin escolarizar, o garantizar el progreso de los países que están a la zaga. Cuando los promedios nacionales indican que las cifras de niñas escolarizadas son ligeramente más elevadas que las de niños puede haber focos de intensa discriminación contra las niñas, como en el seno de las poblaciones indígenas u otros grupos minoritarios. El nivel de educación de la madre desempeña sin duda una importante función para determinar si un niño(a) va o no a la escuela. Los niños y niñas cuyas madres no han recibido una educación tienen dos veces más probabilidades de no acudir a la escuela que los niños cuyas madres han recibido algún tipo de educación, y esta probabilidad aumenta a más de dos veces y media en América Latina y el Caribe y Asia meridional. Esto subraya la importancia de lograr que el mayor número de niñas y madres futuras vayan a la escuela lo antes posible y de la importancia de procurar que permanezcan escolarizadas y terminen su educación. “Educar a una niña es educar a toda una Esta problemática de la infancia se ha convertido en un familia” complejo círculo que se repite de generación en Kofi A. Annan Secretario general de generación y que requiere una especial atención. La las Naciones Unidas atención urgente a la situación de la infancia puede ser el elemento clave que nos permita dejar de decir que en el Perú, de cada tres adolescentes, uno termina la escuela a los 17 años, uno tiene un retraso de por lo menos un año y el tercero abandonó la escuela. TRABAJO INFANTIL, PROSTITUCIÓN INFANTIL Cientos de miles de niños, niñas y adolescentes son Uno de cada cuatro niños participa en el incorporados al mercado laboral, marginados de la mercado laboral o realiza actividades de educación y víctimas de la explotación y el abuso. producción en el hogar. Los niños(as) viven experiencias traumáticas: separación ENNIV 2000, Cuánto S.A. forzosa y prolongada de los padres, arresto, abuso físico y sexual, secuestro, tortura y muerte, han afectado la salud mental de la niñez (ahora jóvenes y adultos) y su estado emocional tienen efectos directos sobre la actual formación de las niñas, niños y adolescentes. En el Perú, las estadísticas no siempre reflejan adecuadamente la actividad laboral de los niños por las características de ésta, por ejemplo, no aparecen en registros oficiales, clandestinidad laboral, localización espacial y movilidad de las propias familias. No obstante, se estima que cerca de 2.000.000 niños, niñas y adolescentes estarían involucrados en algún tipo de actividad laboral en el país. El “Movimiento de niños, niñas y adolescentes trabajadores, hijos de obreros, cristianos” señala entre las ocupaciones especialmente riesgosas, a las: cosecha de coca en las zonas dominadas LA VIOLENCIA CONTRA LA NIÑA La violencia contra la niña y contra la mujer sigue siendo un problema persistente que adopta muchas formas, incluidas la explotación y el abuso sexuales, la violación, el incesto, la prostitución, la utilización de niños en la pornografía, la trata de niños, y prácticas tradicionales dañinas como la mutilación genital de las niñas y las mujeres. Las estadísticas revelan que es necesario adoptar medidas urgentes. Según el Fondo de Población de las Naciones Unidas (FNUAP), se estima que entre 85 y 114 millones de mujeres y niñas, la

mayoría de las cuales vive en África, el Oriente Medio y Asia, han sido víctimas de la mutilación genital. Según estimaciones de la Organización Internacional para las Migraciones (OIM), la trata de mujeres y niñas, la mayoría de las veces con fines de explotación sexual, genera hasta 8.000 millones de dólares por año. CAMBIOS EN LAS FAMILIAS Y LAS CONDICIONES DE VIDA En muchos ámbitos, tradicionalmente las relaciones entre los niños y sus progenitores han sido sólo un componente de una red de relaciones en la familia ampliada. Pero la migración, los nuevos valores y conceptos, la pobreza, la dispersión familiar y los efectos del VIH/SIDA han reducido la dependencia respecto de la familia ampliada, particularmente en las ciudades. Esto ha acrecentado las demandas a que están sujetos los progenitores, pero privándolos al mismo tiempo de los sistemas de apoyo. Muchos jóvenes están viviendo sin uno o ambos progenitores y muchos también no puedan depender de sus familias para que los apoyen. Un análisis de los datos de encuestas para países seleccionados realizadas a fines del decenio de 1990 indica las proporciones de jóvenes adolescentes de entre 10 y 14 años de edad que no viven con su padre o su madre, la cual osciló entre 3% en Jordania y 13% en Nicaragua y hasta más del 20% en algunos países africanos, y además indicó que la cantidad de niñas que se encontraban en esta situación era mayor que la de varones. HUÉRFANOS Y NIÑOS DE LA CALLE La pérdida de uno o de ambos progenitores cambia profundamente la vida de los adolescentes, obligándolos a transformarse en jefe de familia o a vivir en las calles. La pobreza y los conflictos políticos y étnicos exacerban la situación. Hasta el momento, a causa del SIDA han quedado huérfanos al menos 13 millones de niños menores de 15 años. Según los pronósticos, antes de 2010 se duplicará con creces la cantidad total de niños que han quedado huérfanos a causa de la epidemia a partir de sus comienzos. Antes del comienzo del SIDA, un 2% de los niños de países en desarrollo era huérfanos. Actualmente, en diez países de África al Sur del Sahara—Botswana, Burundi, Lesotho, Malawi, Mozambique, la República Centroafricana, Rwanda, Swazilandia, Zambia y Zimbabwe—más del 15% de los niños menores de 15 años han quedado huérfanos SALUD SEXUAL No se puede decir cuándo comienza exactamente y cuándo termina cada etapa, pues en el desarrollo influyen diversos factores individuales, sociales y culturales. Por eso se dice que cada ser humano tiene su propio ritmo de desarrollo. La educación sexual no sólo es un derecho de todo ser humano, sino que es un deber ineludible de la familia, la escuela y la sociedad en su conjunto. Por ello, cada una, desde su especificidad, deberá velar para que los y las niños(as) cuenten con la oportunidad de desarrollar esta dimensión fundamental de su ser persona de una manera natural y pertinente; informándose apropiada y oportunamente respecto de los contenidos relacionados con el desarrollo sexual humano; aprendiendo a discernir y reflexionar frente a las distintas situaciones y desafíos que se les planteen en el tema; estableciendo relaciones de colaboración, respeto, responsabilidad, equidad y complementariedad con el otro sexo. En sentido, se considera que para la formación de la identidad sexual y la orientación sexual, es relevante la socialización primaria que se adquiere en la familia, a la que se suma la socialización secundaria que imparte el sistema de salud y el de de educación formal. Así, la familia y el sistema de salud, están llamados a hacerse responsables, acompañando y orientando –de común acuerdo– este proceso formativo. “No hay estadísticas en el Perú de niños que necesitan protección. El Para los padres, madres y tema del abandono y mendicidad varía de acuerdo a las propuestas de apoderados/as muchas veces investigación. Se habla de 100.000 niños y niñas en abandono; de es difícil conversar de 1.500 traficados anualmente para trabajos y comercio sexual”, sexualidad con los hijas/os, José Alvarado. Director del Instituto Infancia y Familia ya sea por temor, falta de conocimiento, o por las propias experiencias de vida y de formación. Sin embargo, hay que tener en cuenta que aunque no se converse abiertamente con ellos/ellas, se está educando en sexualidad a través de las formas en que se da y recibe afecto, las actitudes hacia el cuerpo, los valores que se transmiten, a través de la forma en que hombres y mujeres se relacionan en el hogar, e incluso mediante el lenguaje no verbal (los movimientos, los gestos, las miradas, etc.). La sexualidad se debe entender como un elemento básico de la personalidad de todo ser humano, es parte de un modo propio de ser, de comunicarse con los otros, de sentir, expresar y vivir el amor. Si bien la educación para la sexualidad es necesaria a lo largo de toda la vida, en esta etapa del desarrollo de niños y niñas se hace aún más ineludible y necesaria debido a los importantes cambios que conlleva la pubertad.

MEDIOS DE COMUNICACIÓN Obviamente los medios de comunicación (prensa, radio, internet y televisión, sobre todo esta última) tienen bastante influencia sobre la niñez actualmente, y juegan un rol importante en la difusión de datos correctos, adecuados y actuales sobre salud reproductiva, por eso, si se pretende que los niños y niñas empiecen desde temprano con una correcta educación sexual, es importante que los medios de comunicación participen en ella de manera responsable. Muchos mensajes pueden ser mostrados a través de dichos medios, permitiendo a la población infantil conocer por ejemplo: la importancia de detectar el cáncer, que mata a 6 millones de mujeres en el mundo y la mitad de ellas ocurren en los países en desarrollo; o que el principal agente causal del cáncer cervical es la infección por el virus del papiloma humano, enfermedad de transmisión sexual. Otros factores de riesgo son: el inicio de la actividad sexual a edad temprana, más de un compañero sexual, o bien un compañero con más de una compañera sexual que en algunos sectores de la población están presentes.Tanto el cáncer de mama, como el cáncer cervical, pueden curarse a bajo costo si se tratan oportunamente, por eso es útil difundir la necesidad de acudir a los servicios de salud reproductiva para exámenes preventivos. Temas como el "consentimiento informado" de los usuarios de planificación familiar, podrían darse a conocer a través de los medios de comunicación, logrando así incrementar el acceso a los servicios de salud reproductiva y despertar la confianza en el Programa de Planificación Familiar. ROL DE OBSTETRICES/OBSTETRAS A lo largo de los siglos nuestra sexualidad ha sido formada en la cultura del NO, la prohibición, la represión, el miedo, el silencio, los sermones moralizantes y la incomunicación. Tradicionalmente la han rodeado de un halo de perniciosidad, culpabilidad represión y rechazo. Si estos criterios han sido profusamente aplicados a adultos de las más diversas edades, cómo será su práctica en niños, niñas y adolescentes, por lo tanto el papel que desempeñamos es sumamente importante. Por ello, se recomienda que el ser humano aprenda desde las más tiernas edades a ser sexuado, a convertirse en un individuo masculino o femenino plenamente identificado con su cuerpo sexuado, que transitará a partir del nacimiento y hasta su muerte, por diversos estadios, en cada uno de los que vivenciará y expresará, de una manera u otra, necesidades, motivaciones, intereses sexuales, que se manifestarán a través de determinadas conductas que deben ser comprendidas y orientadas de forma efectiva por las personas encargadas de su educación, reconociendo, que la familia es la principal responsable en la educación sexual de sus hijos e hijas, y por ende, debe ser ésta quien entregue cariño, cuidado y acogida. Desde las edades enmarcadas en el período escolar aparecen las motivaciones e intereses referidos a los cambios puberales y a las propias transformaciones psicológicas y sociales de la adolescencia. Luego sería en extremo tardío esperar al arribo de estos cambios para iniciar la preparación correspondiente. Los Obstetras/Obstetrices, padres y madres, maestros y maestras y adultos en general, están en el deber de documentarse para comenzar la orientación temprana de las chicas y chicos, desde la primera infancia y en especial desde las etapas preadolescentes, para no sólo proporcionar la información adecuada y oportuna sobre sexualidad y afectividad, sino también en favorecer el desarrollo de actitudes, habilidades y valores necesarios para comprender la importancia del ser hombre y de ser mujer, en sus derechos y responsabilidades. El Obstetra/Obstetriz debe recordar que la sexualidad no se inicia en la adolescencia y que tiene el deber de entregarle herramientas a los padres para que ellos puedan iniciar conversaciones sobre el tema con sus hijos en forma natural durante la niñez, ya que es la única manera de asegurar una comunicación adecuada para hablar del tema con ellos cuando sean grandes, y debe promover una actitud positiva, natural y sin culpas frente al tema. El Obstetra/Obstetriz debe conocer las guías anticipatorias que se pueden entregar a los padres en las diferentes edades de sus hijos, y saber que en el control anual de salud del niño o de la niña es importante evaluar la sexualidad, entregar consejería, ser capaz de motivar a los chicos y derivarlos en forma efectiva y oportuna cuando sea necesario. De igual manera la responsabilidad de la Obstetriz o del Obstetra sobrepone al(a) niño(a) en sí puesto que el proceso de formación se inicia con el embarazo y la madre que nosotros atendemos y debemos educar antes, durante y después de el nacimiento de su niño(a), preparándonos cada vez más en nuestras competencias personales y técnicas para poder proporcionar maternidad segura y saludable, con responsabilidad social.

ESCUELA DE OBSTETRICIA PLAN DE SESION I. INFORMACION GENERAL Asignatura : Salud Sexual y Reproductiva Profesora : Obstetriz Nelly Moreno Gutiérrez Tema : La salud sexual y reproductiva en la adolescencia. El embarazo en la Adolescencia. Derechos sexuales y derechos reproductivos de los y las adolescentes. Consejería. Rol de Obstetriz/Obstetra Sesión : Semana 5

II. COMPETENCIA DE LA SESION Observa y explica los cambios generados en el y la adolescente, así como las nuevas necesidades y demandas en salud especialmente en la esfera sexual y reproductiva CONTENIDO  El y la adolescente: sexualidad y reproducción.  Perfil de los adolescentes a nivel mundial y en el Perú  Salud sexual y reproductiva del adolescente  Promoción de la sexualidad saludable durante la adolescencia: Consumo de drogas, alcohol y tabaco  Embarazo adolescente. Violencia y adolescencia.  Políticas y programas en Salud Sexual y salud reproductiva de los adolescentes y jóvenes  Consejería. Rol de Obstetriz/Obstetra  Consejería. Rol del obstetra/obstetriz METODOLOGIA. Expositiva Debate Casos de estudio MATERIALES A UTILIZAR Texto Separata III. EQUIPOS A UTILIZAR Equipo multimedia (x) (x) (x) (x) (x) Investigación Individual Investigación individual (x) (x)

EVALUACION El alumno será evaluado constantemente, ya sea en forma grupal o en forma individual, mediante preguntas que se formulen a lo largo de la sesión, y de las intervenciones que realice en forma oportuna y coherente FUENTE DE INFORMACION  Infesta Domínguez, G. “Educación para la vida: diseño y evaluación de intervenciones para la prevención de la salud sexual y reproductiva en jóvenes”. Informe final de investigación, Buenos Aires, Argentina. Comisión Nacional de Programas de Investigaciones Sanitarias del Ministerio de Salud de la Nación Argentina (CONAPRIS), Ministerio de Salud de la Nación Argentina. 2004  Cómo responder a las necesidades de salud sexual reproductiva de las jóvenes. Boletín Informativo Population Reference Bureau (PRB) Measure Communication, Partners for Health Reform Plus (PHRplus), 2003.  Consejo Nacional de la Juventud - CONAJU “Una apuesta para transformar el futuro: lineamientos de política de juventud”. Documento de consulta. Lima: CONAJU. 2004.

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B°V° Coordinador del Área Académica

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Firma de la Profesora

El y LA ADOLESCENTE: SEXUALIDAD y REPRODUCCION La mayor generación de adolescentes registrada en la historia—más de 1.200 millones de personas —se está preparando a ingresar a la adultez en un mundo en rápido cambio. Su nivel educacional, su estado de salud, su disposición a asumir papeles y responsabilidades de adultos y el apoyo que reciben de sus familias, sus comunidades y sus gobiernos, determinarán su propio futuro y el futuro de sus países. Casi la mitad de los habitantes del mundo tienen menos de 25 años de edad: se trata de la mayor generación de jóvenes jamás registrada en la historia. El informe El Estado de la Población Mundial 2003 examina los retos y los riesgos que enfrenta esta generación y que influyen directamente sobre su bienestar físico, emocional y mental. Actualmente, millones de adolescentes y jóvenes enfrentan perspectivas de matrimonios precoces, procreación temprana y educación incompleta, además de la amenaza del VIH/SIDA. De todas las nuevas infecciones con el VIH, la mitad ocurre en personas de 15 a 24 años de edad. En el informe se destaca que al aumentar los conocimientos, las oportunidades, las opciones y la participación de los jóvenes, se posibilitará que tengan vidas saludables y productivas, de modo de poder contribuir plenamente a sus comunidades y a un mundo más estable y próspero. Los adolescentes y jóvenes de hoy tienen diversas experiencias, habida cuenta de las diferentes realidades políticas, económicas, sociales y culturales existentes en sus comunidades. No obstante, hay en las vidas de todos ellos un factor común: la esperanza de un futuro mejor. Esta esperanza es reforzada por los Objetivos de Desarrollo del Milenio, acordados por los líderes mundiales en el año 2000 a fin de reducir la extrema pobreza y el hambre, frenar la propagación del VIH/SIDA, reducir la mortalidad de madres y niños, asegurar la educación primaria universal y mejorar el desarrollo sostenible, antes de 2015. Dentro del marco de derechos humanos establecido y aceptado por la comunidad mundial, ciertos derechos son particularmente pertinentes a los adolescentes y los jóvenes, así como a las oportunidades y los riesgos que ellos enfrentan, inclusive el derecho a la igualdad de género y los derechos a la educación y la salud, incluidos servicios de salud reproductiva y sexual e información al respecto, de manera apropiada a su edad, a su capacidad y a sus circunstancias. Las acciones encaminadas a asegurar la vigencia de esos derechos pueden tener beneficios prácticos de enorme magnitud: aumentar los medios de acción de las personas y asegurar su bienestar, contrarrestar la pandemia de VIH/SIDA, reducir la pobreza y mejorar las perspectivas de progreso social y económico. Abordar esos retos es una El tema de la sexualidad adolescente genera bastante interés urgente prioridad de desarrollo. en los adultos y en lo profesionales de salud que atienden Un historiador del siglo VIII antes de jóvenes y adolescentes, preocupación que no es exclusiva de Cristo decía que “la juventud es frívola, la época actual. no como antes, en que se enseñaba a ser discreto y respetuoso de los mayores; en cambio, ahora es impaciente e intolerante de los límites y restricciones”. Siglos más tarde, Aristóteles afirma dice que cuando aparecen los cambios puberales en el individuo aparecen tendencias ardientes, irritables, apasionadas e impetuosas, y en relación al deseo sexual, los jóvenes practican la no restricción. La adolescencia como etapa vital con características propias, surge como concepto (y como término) con el advenimiento de la modernidad. La particularización de la adolescencia, estaría relacionada, según varios autores, a la necesidad de instituirse un momento vital de pasaje entre la infancia y la adultez, que favoreciera el retraso de la reproducción biológica en las mujeres (confinándola al matrimonio) y que posibilitara la capacitación de los varones para el trabajo. Mientras para las primeras, implicaba una preparación para el matrimonio y el rol de madresposa; para los segundos, implicaba la preparación para el mundo de lo público social. El proceso de la adolescencia supone el pasaje de mayores grados de dependencia a crecientes grados de autonomía. Dependencia y Autonomía que son del orden afectivosexual, social y económica. Para la construcción de autonomías (en sus diferentes dimensiones intervinculadas) es necesario generar condiciones habilitantes y posibilitadotas de este proceso. El concepto de autonomía en el campo de la sexualidad está referido a la idea de que la persona desarrolle la capacidad de negociar sexualmente con el otro, desde un lugar de equidad, y no desde posiciones supraordinadas o subordinadas. Implica:

poder identificar, conocer y dar sentido a las propias necesidades sexuales y buscar formas de satisfacción en el marco del respeto por las propias decisiones.  el relacionamiento con el propio cuerpo, su conocimiento, respeto y cuidado.  saberse sujeto de derechos también en el campo de la sexualidad y las decisiones reproductivas. Autonomía y empoderamiento están en la base del desarrollo integral de las y los adolescentes para considerarse personas con capacidad y poder para tomar decisiones. La toma de decisiones en la vida sexual favorece el desarrollo de sujetos autónomos e integrales en otras áreas de la existencia y contribuye a la construcción de ciudadanías. Por ello, el concepto de autonomía se articula con el empoderamiento, ya que el fortalecimiento del sujeto favorece un mayor dominio sobre sí mismo y sobre el entorno. Empoderamiento se entiende como el continuo fortalecimiento de las personas, para ejercer y defender sus derechos, incluido el poder de decisión sobre los recursos materiales y el ejercicio de la participación social y política, sin exclusiones. Se podría plantear que refiere al control extrínseco del sujeto y a la capacidad intrínseca.“Para ser sustentable, el proceso de empoderamiento debe modificar tanto la auto percepción y La salud constituye una parte importante del desarrollo humano conciencia de las personas, como el pero, debido a tabúes relacionados con el sexo, la salud control sobre sus vidas y sobre sus reproductiva de los jóvenes generalmente se pasa por alto o se ambientes materiales.” trata como algo problemático. El empoderamiento en tanto proceso individual y colectivo se construye en sinergia. No se trata de que unos (supuestamente empoderados) le brinden a otros (supuestamente desempoderados) el poder para transformar sus circunstancias. El cambio en las relaciones de poder implica lucha, conflicto, confrontación y transformación de todos los actores. De lo contrario, el asistencialismo se disfraza de empoderamiento: el como sí del cambio. La promoción de derechos sexuales y derechos reproductivos con los y las adolescentes implicaría, desde esta perspectiva, propiciar condiciones que favorezcan su autonomía y empoderamiento. Para ello se requeriría el desarrollo de estrategias integrales que contribuyan al pasaje de la información al conocimiento y de éste a la apropiación y el ejercicio de los derechos.  DEFINICIONES DE JÓVENES Los términos “adolescentes”, “jóvenes” y “personas jóvenes” se utilizan de manera diferente en distintas sociedades. Esas categorías están asociadas—cuando se las reconoce como tales—a diferentes papeles, responsabilidades y edades, en función del contexto local. Algunos acontecimientos fundamentales en la vida—matrimonio, iniciación sexual (primera relación sexual), empleo, procreación, aceptación en organizaciones de adultos, participación política— ocurren en diferentes momentos en distintas sociedades y dentro de una misma sociedad. • Adolescentes: 10 a 19 años de edad (primera adolescencia, 10 a 14 años; segunda adolescencia, 15 a 19 años). • Jóvenes: 15 a 24 años de edad. • Personas jóvenes: 10 a 24 años de edad. En su concepción más general, el término juventud alude al ciclo de la vida en el que las personas transitan de la niñez a la condición adulta, y durante el cual ocurren importantes cambios biológicos, psicológicos, sociales y culturales. Sin embargo, las dinámicas y transformaciones que se producen en la juventud varían según las sociedades, las culturas, las etnias, las clases sociales y el género. Tradicionalmente, se identificó a la juventud como una fase de transición entre dos etapas: la niñez y la adultez. De esta manera, se entendió a la juventud como un proceso de transición, en que los niños se van convirtiendo en personas autónomas. En el lenguaje cotidiano, joven era sinónimo de inmaduro, incapaz de asumir grandes responsabilidades adecuadamente; su papel se concebía como moratoria y aprendizaje para el trabajo, la conformación de una familia y la autonomía de la vida adulta (CEPAL/OIJ 2004). Para Naciones Unidas, juventud es aquella población cuya edad está comprendida entre los 15 y los 24 años. Por su parte, la Organización Mundial de la Salud (OMS) se refiere a la gente joven como aquella que tiene entre 10 y 24 años, y la divide en dos grupos: adolescentes, de 10 a 19 años, y jóvenes, de 15 a 24. El Consejo Nacional de la Juventud del Perú (CONAJU), creado mediante ley 27802, se refiere a la juventud como aquella población que se encuentre entre los 15 y 29 años. La definición de la juventud en función del rango de edad presenta ventajas y desventajas. Ventajas porque ayuda al análisis y manejo estadístico, aunque limita el tratamiento de la juventud como una construcción social. Las ciencias sociales estudian hoy la problemática de la juventud desde esta perspectiva. Así, parten del reconocimiento de que su concepción difiere de un país a otro en función de las condiciones y el imaginario social de cada comunidad. De acuerdo con esta lógica, limitar el concepto a la edad sería algo arbitrario

FACTORES DE PREOCUPACIÓN EN LA SEXUALIDAD DEL ADOLESCENTE ACTUAL Se sabe que la sexualidad es parte del desarrollo normal, que cumple diversas funciones y que es un derecho de todos, pero en esta etapa de la vida son motivo de especial preocupación, debido a la existencia de posturas valóricas encontradas entre el mundo adulto y adolescente. En los últimos años se han producido cambios sociales muy rápidos, dando origen a grandes diferencias entre lo que los padres piensan y lo que los chicos hacen o piensan. En general, la preocupación comienza durante la adolescencia y se centra en determinar la conducta sexual apropiada para los jóvenes, basándose en el temor a las consecuencias de la relación sexual, pero sin tener las herramientas para abordar el problema. Preocupa también el hecho de que la edad de la menarquia se ha adelantado; hace 100 años era los 16,8 años y ahora es a los 12,5 años; además, ha aumentado el lapso entre la madurez psicosocial y biológica, lo que está retrasando la edad del matrimonio. Otra fuente de preocupación son los factores propios del adolescente: • Alto grado de experimentación, que es normal para la época que están viviendo. • Gran sentimiento de invulnerabilidad. • Dificultad para conversar de sexualidad con la pareja. • Falta de un adulto referente a quién pedir ayuda en sexualidad. • Difícil acceso a salud sexual y reproductiva. • Presencia de conductas de riesgo que influyen en la sexualidad, como el consumo de alcohol y drogas. • La característica tendencia del adolescente a no planificar, de modo que no se plantea el uso métodos anticonceptivos. • La presión ejercida en la mujer por su grupo de pares para iniciar la actividad coital en forma precoz, catalogando despectivamente a la adolescente tranquila. Masturbación. Es considerada como una conducta normal desde el punto de vista estadístico, porque la mayoría de los hombres lo hace; en las mujeres tendría menor frecuencia, pero no está claro cuánto menor, lo que se debe a la socialización desde la niñez, que se refleja, en la adultez, en la vergüenza. Las consecuencias Petting. Significa “caricias”, y es parte de una transición progresiva hacia una sociales y de sexualidad activa. En general, la entrada en una sexualidad activa ha desarrollo de las cambiado. Antiguamente los niños se iniciaban en un burdel y las niñas, en la decisiones noche de bodas; ahora ya no existe un rito, sino una transición progresiva, una sexuales y familiarización con el cuerpo y sus sentimientos. reproductivas a menudo tienen Relaciones sexuales. Con respecto a las relaciones sexuales, la clasificación más alcance que convencional está basada en un status frente a ellas: si el adolescente las las consecuencias había tenido, era sexualmente activo y con riesgo, mientras que si no las de salud. había tenido, se consideraba inactivo o virgen y sin riesgo. PERFIL DE LOS ADOLESCENTES A NIVEL MUNDIAL Resumimos algunos datos importantes que tienen que ver con Los jóvenes tienen un los/as adolescentes a nivel mundial cada año: derecho humano a recibir la información que necesitan • Hay más de mil millones de adolescentes, 85% en los para poder tomar decisiones países en desarrollo. saludables acerca de su vida. • Más de la mitad ha tenido relaciones sexuales antes de los 16 años. • Existen 111 millones de casos nuevos de infecciones de transmisión sexual (ITS) curables en menores de 25 años. • Más de la mitad de casos nuevos de infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) -más de 7 000 por día- ocurre en jóvenes. • La violación e incesto ocurre en 7 a 34% de las niñas y en 3 a 29 de los niños. • El 10% de los partos acontece en adolescentes. • La MM es de 2 a 5 veces más alta en las mujeres menores de 18 años que en las de 20 a 29 años. • Hay 4,4 millones de abortos inducidos, la mayoría en condiciones de riesgo. • Un tercio de las hospitalizaciones son por complicaciones de aborto. • Cada 5 minutos se produce un suicidio por problemas inherentes a su salud sexual y reproductiva.

PERFIL DE LOS ADOLESCENTES PERÚ  Adolescentes: 5´749,220 peruanos y peruanas tienen entre 10 y 19 años de edad. ( INEI 2004).  61.4% viven en área urbana y 38.6 % en zona rural.  50.5% de los adolescentes y jóvenes presenta algún grado de pobreza. Los hogares que tienen un adolescente y/o joven reflejan mayor pobreza que los que no lo tienen (49.5% vs 41.9%).  Los hogares conformados por niños y adolescentes presentan pobreza en el 71.6%  El 18, 3 % de los adolescentes de 15 a 19 años sólo trabajan, 47 % solo estudian, 21 % estudian y trabajan y 13 % ni estudian ni trabajan. Fuente ENAHO 2002.  El 34.4% de adolescentes que deberían asistir a la escuela no lo hace. (Ministerio de Educación 2001).  Alta prevalencia embarazo en adolescentes 11.3% (ENDES Continuo I Semestre 2004).  La mayoría de los embarazos son no deseados  23.7% de las atenciones prenatales son de adolescentes (MINSA)  16% de los partos institucionales son de adolescentes (MINSA)  10.11% de los abortos incompletos atendidos en establecimientos del MINSA en el año 2003 corresponden a adolescentes (MINSA)  De cada 6 muertes maternas una es adolescente (DGSP-OGE 2003).  Incremento de la incidencia de ITS, VIH / SIDA (La mitad de los nuevos casos se presenta en jóvenes). SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA DEL ADOLESCENTE Se refiere al bienestar físico y emocional de los adolescentes (definidos como el grupo de población entre los 10 y 19naños de edad) e incluye su preparación para no afrontar embarazos no deseados, abortos realizados en condiciones de riesgo, enfermedades de transmisión sexual (ETS) incluyendo VIH/SIDA y toda forma de violencia y coacción sexual. La información y servicios deberían estar disponibles para los adolescentes con el fin de ayudarlos a comprender su sexualidad y a protegerse de los embarazos no deseados, las enfermedades de transmisión sexual y el riesgo posterior de infertilidad. Esto debería hacerse en forma integrada con la educación de hombres jóvenes para que respeten la autodeterminación de la mujer y para que compartan con ella la responsabilidad en aspectos de sexualidad y reproducción. A continuación se enumeran acuerdos internacionales que han hecho un llamado a la acción para mejorar la salud sexual y reproductiva del adolescente y para que se proporcione acceso a información y a servicios apropiados a la edad y sensibles al género:  Acciones clave para una implementación más amplia del Programa de Acción de la CIPD,  Plataforma de Acción de la CCMM,  Cumbre Mundial sobre Desarrollo Social, Declaración de los Compromisos, Programa de Acción Conferencia Mundial sobre la Declaración de Derechos Humanos  Convención sobre los Derechos del Niño  Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer Promoción de la sexualidad saludable durante la adolescencia. La sexualidad saludable implica maduración psicosocial y cognoscitiva. Deben estar presentes las habilidades para apreciar la sexualidad y disfrutar sentimientos sexuales sin tener que necesariamente actuar sobre estos. La promoción de la sexualidad saludable con los adolescentes los ayuda a evitar situaciones con consecuencias no deseadas. En términos generales, los adolescentes sexualmente saludables se pueden comunicar con su familia, puede interactuar de manera respetuosa con sus pares (tanto del mismo sexo como del sexo opuesto) y puede expresar amor e intimidad de una manera apropiada. Dependiendo de sus niveles de desarrollo, podremos observar las siguientes características de una sexualidad saludable en los y las adolescentes:  Comportamientos sexuales saludables  Percepción saludable de su propio cuerpo  Promoción de la salud.  Respeto hacia otros miembros de la sociedad. La actividad sexual y los nacimientos en mujeres jóvenes de varias regiones % de mujeres que , a África Asia, Africa del América Cinco países los 20 años: SubNorte, Medio Latina/ El desarrollados* Sahariana Oriente Caribe Han tenido su primera 83 † 56 77 relación sexual:

Antes del matrimonio 38 † 28 67 En el matrimonio 45 48 28 10 Han tenido un hijo 55 32 34 17 * *Francia, Alemania, Gran Bretaña, Polonia y los Estados Unidos. † No se dispone de información nacional comparable sobre la actividad sexual de las mujeres solteras, en todos los países de estas regiones.

ECD, educación primaria, secundaria, tercer niv el/ Desarrollo integ ral/ Entorno seg uro

EMBARAZO y ADOLESCENCIA “El problema del embarazo en la El embarazo y la procreación en la adolescencia, con los adolescencia no puede ser dejado de riesgos que conllevan, debido a su magnitud plantean un lado como si fuera un incidente grave problema de salud pública y también contribuyen al desafortunado que con suerte no va a rápido crecimiento de la población en muchos países. ocurrir; debe ser prevenido activamente. Cada niño merece crecer Además, los jóvenes padecen altas tasas de infecciones de completamente antes de tener que dar transmisión sexual y VIH/SIDA. Esta situación subraya la a luz y criar a otro niño y todo niño necesidad de proporcionar un acceso mucho mayor a merece que lo atienda un adulto.” servicios de salud reproductiva y sexual que sean Embarazo de la Adolescente en acogedores para los jóvenes. Los servicios deberían América Latina y el Caribe ofrecerse de manera sensible a las cuestiones de género y (1991:18) apropiada a los jóvenes, como parte de acciones de desarrollo coordinadas. Los jóvenes suelen ser renuentes a solicitar servicios de salud reproductiva debido a la reprobación por parte de quienes prestan los servicios y de la comunidad, así como a su propia incertidumbre y carencia de conocimientos. Para contrarrestar esa situación es necesario adoptar diversas medidas: mejorar el ámbito normativo; fomentar el apoyo comunitario; abordar las necesidades de los adolescentes en materia de información y adquisición de aptitudes; y establecer servicios adecuados para las diferentes edades y que respondan a las necesidades. Al abordar las temáticas relacionadas con el embarazo en la adolescencia, es importante tener en cuenta los aspectos que lo caracterizan, como por ejemplo:  · los adolescentes se inician sexualmente a edades cada vez más tempranas, sin la información y la asistencia necesaria con respecto a salud sexual y reproductiva,  · las adolescentes que tienen mayores posibilidades de quedar embarazadas son aquellas que provienen de medios más carenciados. En el mundo, alrededor de 14 millones de adolescentes (mujeres entre 15 y 19 años) dan a luz cada año. El 80% de estos nacimientos tienen lugar en los países en desarrollo. Asimismo, alrededor del

Conoc cuerpo

Autonom

Tiene menos hijos

50% de las adolescentes más pobres y sin educación de África, Asia, América Latina y el Caribe, ya son madres o están embarazadas. ABORTO REALIZADO EN MALAS CONDICIONES Dado que el embarazo prematrimonial involuntario De la cantidad de abortos en malas condiciones realizados cada puede ser desastroso para las año, estimada en 20 millones, que causan unas 78.000 perspectivas educacionales y de defunciones, corresponde a las jóvenes de 15 a 19 años de otra índole de las jóvenes, éstas edad al menos la cuarta parte. Es desproporcionado el número tienen muchas probabilidades de de adolescentes que recurren a abortos realizados en malas buscar servicios de aborto. condiciones, debido a la limitada disponibilidad y el alto costo de los procedimientos médicos de alta calidad para practicar abortos y debido a que entre ellas el número de embarazos no deseados es mayor que entre las mujeres de más edad. VIOLENCIA Y ADOLESCENCIA Los jóvenes de todas las culturas, sociedades y grupos socioeconómicos son víctimas de la violencia sexual y la coacción de una forma u otra, ya sea por parte de adultos o de sus compañeros. La mayoría de los perpetradores de actos de violencia sexual son conocidos de la víctima y son hombres; muchos de ellos familiares. El abuso y la violencia sexuales se notifican rara vez en todo el mundo, pero deben ser tratados por toda política nacional relativa a la salud reproductiva y sexual de los jóvenes. La violencia sexual afecta a ambos sexos, pero los cálculos mundiales indican que el porcentaje de niñas que son víctimas es tres veces mayor que el de los niños, lo cual es indicio de la situación social subordinada de las niñas y las mujeres. Las actitudes culturales hacia la sexualidad masculina y femenina—que hacen hincapié en la habilidad sexual de los varones y la castidad femenina— suelen obligar a los muchachos a iniciar las relaciones sexuales y dejan a las jovencitas mal preparadas para tomar decisiones informadas. La tendencia a invertir mucho más en la enseñanza y las perspectivas laborales de los muchachos que en las de las jovencitas puede contribuir a la prostitución infantil de éstas. La aceptación social de los matrimonios entre jovencitas y hombres mucho mayores se presta también a las relaciones sexuales forzadas o involuntarias, y son especialmente traumáticas cuando las jovencitas no están informadas sobre lo que les espera. Cuando los jóvenes tienen relaciones sexuales para las cuales no están preparados desde el punto de vista del desarrollo y no pueden dar su consentimiento informado, se producen consecuencias a largo plazo que perjudican su salud reproductiva y su bienestar psicológico y social. Su impotencia resultante les hace más vulnerables contra más abuso y riesgos sexuales, y corren un mayor riesgo de tener un embarazo no deseado, contraer el VIH o infecciones de transmisión sexual, tener trastornos ginecológicos y padecer disfunción sexual y depresión. CONSUMO DE DROGAS, ALCOHOL Y TABACO • Al final de la adolescencia a 70.4% de consumo previo de tabaco y 93.5% del alcohol, siendo más frecuente entre los hombres. • 4.6% de consumo previo de marihuana, 2.6% de pasta básica,2.9% de cocaína, siendo más frecuente entre los hombres. • La marihuana es más frecuente en estratos más altos (10.2% en el alto, 6.3% en el medio y 3.7% en el bajo), mientras que el alcohol es similar en todos los estratos (95.1% en el alto, 95.6% en el medio y 92.9% en el bajo). • La PBC predomina en los más pobres (2.0% en el alto, 2.5% en el medio y 3.6% en el bajo) y la cocaína en los estratos altos (2.6% en el alto, 1.5% en el medio y 1.0% en el bajo).(ENDES 2000). • En un estudio realizado por CEDRO se encontró que al menos el 11% de alumnos dijo que alguna vez en su vida probó drogas.  19 hospitales, se reportaron 4,717 casos de maltrato a adolescentes y de ellos el 55% correspondieron a mujeres adolescentes. ROL DEL OBSTETRA/OBSTETRIZ El Obstetra/Obstetriz debe tener presente las características y necesidades de cada etapa de la adolescencia, que se resumen a continuación. Características y manejo del adolescente inicial (10 a 14 años): • Se inician los cambios físicos. • Aumenta la curiosidad y atención por su cuerpo y el de sus pares.

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Aparecen las fantasías sexuales y la masturbación. El pediatra debe conocer su lenguaje, entender a lo que se refiere y ser capaz de determinar el “grado”. Debe determinar su intención de conducta acerca de la relación sexual. Investigar si está siendo víctima de abuso. Detectar la presencia de otras conductas de riesgo en él, la pareja, los pares o la familia. Debe entregar consejería informativa sobre el desarrollo puberal Debe anticipar la presentación de poluciones nocturnas, masturbación y menstruación. Trabajar los mitos en torno a la sexualidad y a sus conductas. Permitir y resolver dudas. Ayudarle a entender que las relaciones sexuales son una parte normal de la sexualidad, pero lo más protector es retrasar su inicio hasta madurar social y emocionalmente. Ésta es la etapa ideal para trabajar la idea de retrasar el inicio de las relaciones, entregando información completa sobre los riesgos de este inicio. Entregar apoyo a los padres.

Características del adolescente medio (15 a 17 años): • A esta edad se produce una gran maduración física. • Con frecuencia existe una conducta sexual explosiva y exploratoria. • Suele haber negación de las consecuencias de esta conducta. • Tiene relaciones casuales, con o sin contacto sexual. • Tiene dificultades para asumirse como sexualmente activo(a). Características del adolescente tardío (18 a 20 años): • Ya hay maduración física completa. • La conducta sexual es más expresiva y menos explosiva. • Se puede desarrollar la capacidad de intimar, o sea, de establecer relaciones afectivas estables y duraderas en el tiempo. Acciones que se deben efectuar en estas etapas: • Indagar sobre los “enamoramientos”. • Determinar si existen confusiones en la orientación sexual. • Detectar la presencia de abuso o presiones. • Si ya se inició, determinar la edad de inicio • Conocer la edad y número de parejas. • Saber si usa protección, cómo la usa y con qué frecuencia. • Antecedentes de embarazo o aborto (en ambos sexos). • Antecedente de ETS o contacto. • Buscar otras conductas de riesgo en pares, pareja, familia. Los Obstetra u Obstetrices, deben considerar que los y las adolescentes vírgenes no están exentos de riesgo en sexualidad; que los adolescentes con múltiples parejas concentran conductas de mayor riesgo, no sólo de tipo sexual; que, a pesar de las conductas de riesgo, sólo un pequeño porcentaje de los consultantes acude espontáneamente. Esto reafirma la necesidad de que el/la Obstetra u Obstetrices evalúe la sexualidad en el control de salud de todos los adolescentes y sepa hacer o derivar para consejería, en la que idealmente se debe: • Apoyar la toma de decisiones. • Reforzar la decisión de retrasar el inicio de la actividad sexual. Los adolescentes tienen derecho a recibir todos los mensajes de protección, y éste es el primero. • Ayudar a establecer límites, estimular la negociación y la asertividad. • Enseñar a decir que no. • Aprender a resistir las presiones de los pares o parejas. • Trabajar los mitos (Ejemplo: “él se cuida”). • Identificar otras conductas de riesgo. • Verificar y fomentar la percepción objetiva del riesgo (embarazo, ETS). • Fomentar el inicio protegido cuando lo decida. • Entregar información sobre anticoncepción.

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Enseñar uso correcto del condón, cómo comprarlo, etc.; preocuparse de que lo conozcan, ensayen su uso y tengan stock. Derivar en forma oportuna (ginecólogo, psiquiatra). Permitir preguntas, resolver inquietudes. Recordar que existe mayor riesgo en los “noviazgos” estables. Detectar y manejar los casos especiales: cardiópata, hipertensos, obesos, además de los portadores de trastornos en la identidad sexual y los discapacitados mental o físicamente.

ESCUELA DE OBSTETRICIA PLAN DE SESION I. INFORMACION GENERAL Asignatura : Salud Sexual y Reproductiva Profesora : Obstetriz Nelly Moreno Gutiérrez Tema : Adulto (a) mayor. El envejecimiento de los adultos. El climaterio en el contexto biopsicosociocultural Manejo y Seguimiento. Tratamiento integral: refuerzo educativo. Consejería en Salud Sexual y Reproductiva/Mujer (climaterio) – Hombre (andropausia) adulto mayor. Rol del profesional Obstetriz/Obstetra Sesión Nro. : Semana 6

II.

COMPETENCIA DE LA SESION Planifica y diseña experiencias educativas apropiadas para la mujer mayor, mediante el fomento de una conducta reproductiva y sexual responsable y sana.  Adulto mayor: salud sexual y reproductiva Esperanza de vida saludable Los cambios fisiológicos al envejecer: andropausia, climaterio  Climaterio. Sexualidad Alternativas de Planificación Familiar. Terapia de reemplazo hormonal. Andropausia  Educación y consejería. Mujer adulta mayor. Hombre Adulto mayor. Actitud del profesional Obstetriz/Obstetra hacia la sexualidad del adulto mayor

CONTENIDO

III.

METODOLOGIA Expositiva Debate

(x) (x)

Investigación Individual Investigación grupal Casos Separata resumen Transparencia

(x) (x) (x) (x) (x)

IV. MATERIALES A UTILIZAR Texto (x) V. EQUIPOS A UTILIZAR  Equipo mutimedia  CDs

VI. EVALUACION El alumno será evaluado constantemente, ya sea en forma grupal o en forma individual, mediante preguntas que se formulen a lo largo de la sesión, y de las intervenciones que realice en forma oportuna y coherente VII. FUENTE DE INFORMACION Ysern de Arce José Luis. Adulto mayor: aspectos psicoafectivos del envejecimiento. CHILE.http://www.ubiobio.cl/vitrina/envejecim.htm. Revisado el 09 de enero de 2006

 De Asili Nélida Vida plena en la vejez: Un enfoque multidisciplinario. Editorial Pax México.
2002

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B° V° Coordinador del área Académica

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Firma de la Profesor

ADULTO MAYOR: SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA En los primeros años del siglo XXI se calcula que habrá más de 2000 millones de personas mayores de 60 años. Dentro de ese universo las mujeres serán mayoría, todas "climatéricas" quienes requerirán una atención especial por parte del sector salud, con el fin de asegurarles un bienestar psíquico y físico a lo largo de esas tres décadas, o más, en que vivirán sin hormonas y con necesidades que seguramente no han cambiado mucho, comparadas con las actividades de la premenopausia. Durante los últimos 50 años la disminución de la natalidad y la mortalidad mundial ha conducido progresivamente al envejecimiento poblacional. En los países latinoamericanos, entre ellos el Perú, el envejecimiento de la población es una característica demográfica que va adquiriendo relevancia debido a las consecuencias económicas y sociales que implica, a los cambios en las áreas del trabajo, vivienda, recreación, educación que acarrea y, sobre todo, a las necesidades de salud a que dará lugar. Según el informe de la Organización Panamericana de la Salud sobre el “Estado del envejecimiento y la salud en América Latina y el Caribe, la situación socioeconómica de los adultos mayores”, el Perú se ubica en la subregión Países Andinos junto con Bolivia, Colombia, Ecuador y Venezuela, en la que el índice de envejecimiento se duplicará en las próximas dos décadas y el área rural seguirá siendo importante en cuanto a población adulta mayor. Los componentes que determinan el crecimiento, tamaño y estructura de las poblaciones son la natalidad, la mortalidad y las migraciones. En nuestro país el crecimiento es consecuencia principalmente de la interacción de estos dos primeros factores demográficos. Tanto la tasa de mortalidad y la de natalidad han disminuidos en los últimos 30 años y se espera que continúen disminuyendo hasta el 2015; a partir de este año la mortalidad empezará a aumentar mientras que la natalidad seguirá disminuyendo hasta una tasa de 16,48 nacimientos por cada 1000 habitantes en el 2025. ESPERANZA DE VIDA SALUDABLE Una expectativa de vida cada vez mayor no significa necesariamente que ésta transcurra en buen estado de salud. La alta frecuencia de limitaciones funcionales en el Adulto mayor que deterioran en gran medida la calidad de vida hace imprescindible invertir el máximo esfuerzo en la disminución de la morbilidad para disminuir la brecha de discapacidad. No basta por ello el solo uso de expectativa de vida como indicador de salud, sino que es necesario disponer de un indicador que permita proyectar qué proporción de la expectativa de vida corresponde al tiempo vivido con discapacidad. La expectativa de vida saludable al nacer se entiende como el equivalente al número de años en completa salud que un recién nacido espera vivir basado en los niveles actuales de mala salud y mortalidad. La medición del tiempo gastado en mala salud se basa en una combinación de las estimaciones hechas para diferentes estados de salud por edad y sexo efectuados por el estudio de carga de enfermedad de la OMS. LOS CAMBIOS FISIOLÓGICOS AL ENVEJECER A medida que las personas envejecen, se producen modificaciones en su estado de salud: se alteran las estructuras y se reducen las funciones de las células y los tejidos de todos los sistemas del organismo.(Larson & Bruce, 1987). Aparecen cambios que afectan: • La masa metabólica activa • El tamaño y función de los músculos • El VO2 máximo • El sistema esquelético • La respiración • El aparato cardiovascular • Los riñones • Las glándulas sexuales • Los receptores sensoriales • La médula ósea y los glóbulos rojos Estos cambios son progresivos e inevitables, pero se ha demostrado con varias investigaciones que el ritmo de algunos se puede modificar con la actividad física. sistemática (Barboza & Alvarado, 1987; Paterson, 1992) .
Los síntomas de la Andropausia no solo son en la sexualidad; también se afecta el estado de ánimo: presentándose ANDROPAUSIA irritabilidad, desasosiego e incluso una tendencia a la En nuestra sociedad es muy común depresión y en la función sexual uno de los principales efectos hablar del proceso de madurez es la dificultad para tener y mantener la erección femenino; a nadie le escapa el tema de los “calores o bochornos de la mujer madura”, de la menopausia y las necesidades del suministro de hormonas para que calmen el carácter y que se controle el estado de animo, así como para que recupere el apetito sexual. Menopausia significa terminación de la menstruación, mientras que andro se refiere al hombre, pero el cual no tendrá una terminación, asimismo el concepto de Climaterio, se refiere a “escalón” y el

hombre lleva un paso lento y prolongado sin subidas y bajadas. La Andropausia identifica el proceso que sufre el varón mayor de 45 años, el cual es paulatino, largo, no termina abruptamente con la capacidad de engendrar, ni tampoco termina con el deseo, ni con el ejercicio de la sexualidad, pero si causa cambios hormonales, físicos y psicológicos. Llamamos Andropausia al proceso por el cual las capacidades sexuales del hombre van declinando con la edad, a la par de otras funciones orgánicas. Así como la mujer tiene su climaterio, debido al cual y luego de la menopausia, ya no podrá engendrar, el hombre va perdiendo potencia sexual; pero, en este caso, sin ciclos tan marcados ni pérdidas tan abruptas. La actividad sexual del varón no está atada a periodos regulares como en el caso de la mujer, pudiendo engendrar en cualquier momento por la constante producción de espermatozoides. Tampoco presenta un punto límite preciso, como lo es la menopausia para ella. Un hombre puede, así, tener la capacidad de procrear aun hasta muy avanzada edad. En algunos hombres esta función puede mantenerse hasta pasados largamente los 70 años, dependiendo de cada caso. Por ello, muchos consideran que el término andropausia (pausia, del griego, cesación, corte) no es correcto. Tampoco lo sería, entonces, climaterio masculino (del griego, escalón, refiriendo a un cambio de estadio), ya que no se produce un cambio abrupto y puntual, sino más bien progresivo. Hechas estas observaciones, y mientras la ciencia aporte un término más apropiado, usamos el término andropausia para englobar las alteraciones que comienzan a afectar al varón desde alrededor de los 50 años en más, y que tienen que ver con el progresivo descenso del nivel de andrógenos, es decir, hormonas masculinas. La actividad de estas hormonas repercute en muchos procesos del organismo, pero sus consecuencias se perciben muy especialmente en la capacidad sexual Enfrentando cambios Los cambios y síntomas que puede provocar la Andropausia pueden presentarse no sólo como referidos directamente a la función sexual. También afectan el plano anímico, pudiendo provocar irritabilidad, desasosiego o incluso una tendencia a la depresión. Pueden ser responsables también de alteraciones en la convivencia, dependiendo de cómo se adapte la pareja a procesos tan distintos como la meno y la andropausia, luego de compartir su sexualidad durante décadas. Entre el universo de síntomas que podemos observar en los varones que cursan este proceso, cerca de la mitad de la población masculina hacia los 60 años puede presentar algunas de estas alteraciones: • Disminución progresiva de la función testicular (Hipogonadismo). • Disminución de la calidad del semen; declinación paulatina de la capacidad reproductiva. • Descenso progresivo de la testosterona. • Cambios en la micción ( mayor o menor frecuencia para orinar, así como el volumen de orina). • Cambios en el metabolismo. • Ginecomástia (crecimiento de la mamas). • Perdida de la masa muscular y aumento de la grasa abdominal. • Erecciones menos frecuentes y mayor tiempo entre una erección y otra. • Mayor necesidad de estímulos físicos (requiere de más caricias) y la excitación requiere de más tiempo para producir efecto. • Menor volumen y proyección de la eyaculación. • Orgasmo menos intenso y de menor duración; aunque se reportan como muy satisfactorios y hasta en edades superiores a los 90 años. Las alteraciones en la sexualidad son solo un aspecto; en conjunto, los factores de cambio hacen sentir al hombre que va perdiendo su masculinidad, su potencia sexual, su atractivo, su capacidad laboral, la seguridad en sí mismo, la autoestima, etc. Si bien la producción de esperma disminuye a partir de los 40 años, continúa hasta más allá de los 80 y los 90 años. De forma similar, en tanto que la producción de testosterona Por esto, alrededor de un 5% de los varones después de los 60 declina gradualmente desde los 55 años presentan síntomas de andropausia como lo son: debilidad o 60 años en adelante, no suele general, cansancio, falta de apetito, disminución del deseo sexual, darse en los varones una caída pérdida de potencia, insomnio, irritabilidad, dificultades de severa de los niveles de hormonas concentración (Kolodny, Masters y Johnson, 1979; Greenblah y sexuales, tal y como sucede con las Col, 1979), disminución del tamaño testicular, disminución de la mujeres. movilidad espermática entre las edades de 50 y 80 años. Lo más problemático en esta etapa de la vida así como también lo más estudiado, ha sido la respuesta sexual; los cambios más comunes que rebasan los 55 años son: • Requiere de más tiempo para lograr la erección y necesita más estimulación directa para lograrlo. • Las erecciones se vuelven menos firmes.

• Los testículos se elevan sólo parcialmente y lo hacen con mayor lentitud que en los varones jóvenes. • Se reduce la cantidad de semen y disminuye la intensidad de la eyaculación. • Se presenta una menor necesidad de eyacular. • Se prolonga el periodo refractario, es decir, se alarga el tiempo posterior al coito en el que el hombre es incapaz de lograr una nueva erección. • Se pierde el rubor sexual de la piel y se reduce la tensión muscular durante la excitación sexual. La medida preventiva mas adecuada es llevar una alimentación sana, realizar una rutina de ejercicio diario de 40 minutos, vigilar el peso corporal, reducir el consumo de alcohol y tabaco, eliminar el uso de drogas y la automedicación y tener un hobby o espacio propio para el esparcimiento. CLIMATERIO Se considera al climaterio como una fase transitoria de la vida de la mujer, situada entre la etapa reproductiva y la no reproductiva. El signo principal de esa transición es la desaparición de la menstruación y la aparición de múltiples síntomas de naturaleza hormonal y Actualmente se considera al climaterio como un síndrome psíquica que alteran muchas facetas de psicosomático-sociocultural y que sus síntomas, su vida entre ellas su sexualidad. características y grado de complejidad varían en gran En el mundo entero se observa un medida, dependiendo en parte del modo en que cada mujer aumento en el promedio de vida de la haya vivido hasta ese momento, como en la salud física, especie humana. La mujer supera al psíquica, hijos, parejas, profesión, etc. hombre en este aumento del promedio de vida. De todo ello se puede resumir que la sintomatología climatérica de cada mujer dependerá de tres causas: • La secreción hormonal ovárica deficitaria, que es responsable de síntomas como sofocacion, crisis de sudoración, atrofia de los tejidos hormono-dependientes como la vagina, útero, etc. • Factores netamente psicológicos y variables en cada una, dependiendo de su historia y personalidad. • Factores socio culturales relativos al contexto en el que se desenvuelve. La menopausia se define como la ausencia de la menstruación debido a una disminución en la producción de estrógeno por el ovario. La perimenopausia, o el climacterio, es el tiempo de transición de alrededor de seis años antes de la menopausia hasta 1 año luego de la menopausia (usualmente de los 45-55 años). Este período se caracteriza por alteraciones en la función ovárica. La respuesta de la mujer a estos cambios suele correlacionar con la experiencia vivida por su madre. Se ha observado que las mujeres que tienen síndrome pre-menstrual suelen tener los síntomas más marcados durante la perimenopausia. El conocimiento de estos cambios hormonales ayuda a la mujer a saber qué esperar y poder responder mejor a esta transición. El período de la perimenopausia le ofrece a la mujer una oportunidad para evaluar sus factores de riesgo y al médico le brinda la oportunidad de poderle ofrecer un programa de salud preventiva de acuerdo a las circunstancias de cada paciente a nivel individual. Premenopausia y Posmenopausia: Se consideran períodos distintos, divididos en base a la última Debemos recordar que el climaterio en sí es un fenómeno menstruación. de privación hormonal ovárica, La premenopausia se representaría por un lapso variable en y la menopausia (ausencia de tiempo, que se iniciará con los primeros signos de declinación sangrado menstrual) es una hormonal y que culmina con la desaparición del sangrado manifestación uterina de esa menstrual, desde donde se ingresa en la posmenopausia. falta de secreción hormonal Los síntomas de la premenopausia suelen ser variables, se pueden ver irregularidades menstruales en "ciclos largos" (mayores de 35 días), con episodios ocasionales (mayores de 90 días) de amenorreas (ausencia de menstruación). La cantidad de sangrado menstrual se altera con mayor tendencia a las metrorragias (aumentando). La capacidad sexual no se Conducta sexual pierde con la edad, sólo La sexualidad en el climaterio sufre modificaciones, en la disminuye de intensidad en el mismo modo que otras posmenopausia se pueden ver tanto disminución, como aumento funciones vitales. del deseo sexual, aún cuando sea mas frecuente el primero. Se ha evaluado la actividad sexual, orgasmo y frecuencia de relaciones sexuales en mujeres de entre 45 y 55 años de edad, y se confirma una disminución general de las manifestaciones sexuales, mayor aún cuanto más avanzada sea la menopausia.

El climaterio no es sinónimo de finalización de la feminidad ni mucho menos de la sexualidad. Algunos sexólogos opinan que el proceso es un ajuste que realiza la naturaleza y que lo hace a favor de la mujer, a esa edad las condiciones físicas para el logro de la maternidad suelen ser sumamente peligrosas para la madre y el hijo, por lo cual la sabia naturaleza elimina la función reproductiva dejando intactas las demás funciones, entre ellas la sexualidad, así que todas las modificaciones que se producen a nivel corporal seguirán la línea marcada por el proceso de envejecimiento que corresponde tanto a hombres como a mujeres. Para la sociedad una pareja besándose en la calle es "linda" si tienen quince o veinte años, "no común" si tienen cuarenta y "viejos verdes" si superan los sesenta. Tristemente este concepto de que la sexualidad acabará en la edad madura, definido por los sexólogos como la "profecía del autoacabamiento" priva a muchas personas de la satisfacción que brinda el ejercicio de la sexualidad a esa edad. Alternativas de planificación familiar  Contraceptivos Orales de Combinación. Desde el 1990 la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) de Estados Unidos aprobó el uso de contraceptivos orales en mujeres mayores de 40 años no fumadoras. Esta decisión fue influenciada por la baja de las dosis de estrógeno y tener disponibles otros componentes progestacionales
Los beneficios: Contracepción Disminuye embarazo ectópico Disminuye infección pélvica inflamatoria Disminuye hiperplasia del ovario Disminuye hiperplasia del útero Control del ciclo menstrual Mantiene densidad ósea Disminuye cáncer de ovario y útero Efectos Colaterales • Dolor de cabeza • Ganancia en peso Riesgos  Alto riesgo de a las fumadoras:  Infarto al miocardio  Enfermedad cardiovascular  Tromboflebitis profunda

Uno de los beneficios asociados al uso de los contraceptivos orales es el control del ciclo menstrual y la disminución de los síntomas (calentones, problemas del sueño). Los efectos colaterales al uso de contraceptivos orales están descritos en la tabla  Uso de Progestinas. El uso de progestinas durante la peri-menopausia es una alternativa. Tanto las preparaciones orales, inyectables y los implantes se pueden usar durante este periodo con una alta efectividad. El único inconveniente es que mantiene a la mujer con niveles relativos más bajos de estrógeno y pueden estar asociados a síntomas de calentones, problemas del sueño (entre otros). Tampoco ofrece el control del ciclo menstrual.  Los dispositivos Intrauterinos . Son una alternativa con excelente efectividad y la ventaja de que no producen efectos adversos sistémicos. Los que son a base de cobre son más económicos pero están más asociados a dismenorrea y contracciones uterinas. Mientras que los que contienen progestágenos ayudan a controlar el sangramiento uterino a la vez que ofrecen excelente efectividad. Suelen ser más costosos y su efectividad dura hasta 5 años.  Métodos de Barrera. Son los únicos con efectividad en disminuir la transmisión de enfermedades sexualmente transmisibles y carecen de efectos secundarios sistémicos.  El ritmo y el método sintotérmico. Al ocurrir periodos anovulatorios y menstruaciones irregulares durante esta etapa, hay más probabilidad de que estos métodos fallen como método anticonceptivo. Terapia de reemplazo hormonal: La terapia hormonal es una alternativa de tratamiento durante la perimenopausia que tiene la ventaja que ayuda a controlar todos los síntomas asociados a las fluctuaciones hormonales. Durante la perimenopausia el descontrol de las menstruaciones resulta de una función ovárica errática. El reemplazo hormonal durante la peri-menopausia nos presenta un reto ya que las terapias usadas no inhiben la ovulación. En la paciente que no necesita prevención de embarazo aún así se puede usar contraceptivos orales en dosis bajas para control de los ciclos menstruales. Si la mujer está en riesgo de embarazo no deseado la terapia ideal son los contraceptivos orales en dosis bajas. Esto ayuda a la mujer a regular sus menstruaciones y protegerla de un embarazo. Se deben evaluar los riesgos asociados al uso de contraceptivos orales y si no está contraindicado usar la dosis más baja disponible. Sexualidad El comportamiento del adulto mayor está condicionado por las actitudes de otros grupos de edad. Incorpora creencias familiares, sociales y religiosas. Se modifica con el envejecimiento, el estado de salud y las experiencias personales. Proceso complejo coordinado por sistemas neurológicos,

vasculares y endocrinos. El deseo y la excitación sexual se relacionan con el sistema límbico e hipotálamo. La dopamina inhibe y la serotonina estimula el deseo sexual Para comprender al adulto mayor Ellos son como nosotros mismos dentro de unos pocos años. Quieren lo mismo que nosotros deseamos: dignidad, intimidad, cuidado atento sin paternalismos ni injerencias Hay que ser capaz de manejar conflictos sexuales con dignidad, aunque nos moleste hablar de ello Se debe mirar a la sexualidad con naturalidad La expresión sexual incluye un espectro de actividades que abarcan desde el simple placer de la compañía del ser amado, hasta el orgasmo        
Cambios masculinos Disminución de la libido Disminuye volumen de semen Disminuye la rigidez del pene Aumenta estimulo peneano Directo para alcanzar la erección Disminuye fuerza expulsiva eyaculatoria Prolongación del periodo refractario Disminuye la urgencia eyaculatoria

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Cambios femeninos Disminución de la Libido Lubricación menos abundante Menos cambios mamarios Debilitamiento de musculatura Vaginal Clítoris disminuye de tamaño Cambios según la frecuencia de actividad sexual Capacidad orgásmica y multiorgásmica igual

FALTA DE ESTIMULOS SEXUALES

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Agotamiento físico y psíquico Preocupaciones económicas Perdida de la pareja

Sexualidad y vejez  Enfermedades físicas mentales Conforme los senos y las  Medicamentos (antidepresivos y alcohol etc.) y religión erecciones son menos estatuarios, los hombres y  Con la menopausia disminución de apetito sexual las mujeres abandonan la (liberación) arena sexual.  Estereotipos sociales: o Hombre: impotencia sexual. o Disminución de la libido. o Actividad sexual intensa en la juventud = agotamiento sexual en la vejez.  Creencias: o Fracaso sexual provocado por falta de erección. Aquellos que en su o Autoestima devaluada juventud no se o Aspecto físico sin atractivo encontraban entre los o Influencia social mejores competidores, o Los ancianos carecen de deseos sexuales. por lo general dejan pronto la contienda o No pueden hacer el amor aunque lo deseen. o Son demasiado frágiles físicamente. o Se pueden lastimar. o Todo el concepto es vergonzoso. o Son perversos.  La preocupación por la actuación sexual esta tan arraigada que es bastante común que los individuos den a esta más importancia que a su satisfacción sexual.  No abandonar los juegos precoitales, es importante de estímulos para lograr un acto sexual en esta etapa de la vida. La disminución de la actividad sexual femenina  Presión social.  Rechazo  Religiosa  Poca o nada de satisfacción  Familiar  Inhibiciones  Dificultad de encontrar pareja La sexualidad no solo es genital…  Es:  Sentir, amar,  Es comunicación verbal y corporal, tocar, intimidad emocional, compañía,  Expresión psicológica de emociones y compromisos,  Calidad y cantidad,  Relación de confianza,

 Amor compartido, placer, afecto,  En general todas las emociones que tenemos y que expresamos sin pena alguna Factores con influencia sobre la actividad sexual en el/la adulto mayor No interrupción de la actividad sexual tras los  Existencia de una pareja 50-60 años Conducta sexual anterior (20-40 años) Reacciones a los cambios fisiológicos Placer en las relaciones pasadas Ansiedad al comienzo de la actividad sexual Independencia funcional Reacción a las actitudes de la sociedad Estado de salud propio y de la pareja Ubicación del anciano Actitudes hacia las actividades sexuales Nivel sociocultural alternativas Causas más importantes de disfunción sexual en el/la adulto mayor  Cambios fisiológicos y alteraciones en la respuesta sexual asociados al envejecimiento  Mitos y actitud de la sociedad Se mantiene la  Educación de los ancianos capacida  Convivencia y ubicación d para  Capacidad funcional SENTIR  Enfermedades médicas PLACER y por ello,  Efectos secundarios de fármacos y precisan hábitos tóxicos  secuelas de intervenciones quirúrgicas “Sentimiento de  Trastornos psiquiátricos: DEMENCIA culpabilid Mitos y actitud de la sociedad ad”  “En el anciano no existe el deseo sexual...” Prototipo de  “la actividad sexual puede ser peligrosa en el anciano” belleza femenina  “la erección del pene es necesaria para la actividad sexual...” adolescente: psicológicamente  “el coito es la única forma de sexo real...” la mujer anciana  “el hombre siempre está preparado para el sexo” se define asexual  “el hombre debe de llevar la batuta en toda actividad sexual” aunque más del  “la impotencia es una consecuencia natural del envejecimiento” 90% de mujeres  Toma de decisiones en nombre del anciano de más de 80 años refieren que  Reproches al sorprenderle en actividades sexuales les gusta el sexo Educación del adulto mayor  Dificultad para hablar sobre sexualidad (impide la resolución de problemas sexuales).  Generación de la intolerancia a la masturbación y a las prácticas homo y bisexuales Convivencia y ubicación A mayor independencia, mayor capacidad para vivir su sexualidad Importancia de la masturbación ante situaciones de enfermedad física o institucionalización: proporciona un sentido de control psicológico sobre el propio cuerpo Aspectos clave: Confusión y Existencia de pareja y mantenimiento de la intimidad vergüenza Relación de pareja: compartir actividades recreativas, comer juntos Rel. Físicas: poco frecuentes y en ocasiones motivo de expulsión Residencias asistidas Proporción significativa de residentes sexualmente activos (masturbación) Sexualidad ampliada: predominio de componente afectivo sobre actividad física Necesidades: actitud más positiva y de mayor respeto por parte del profesional sanitario Demencia y sexualidad La realidad es que no hay un cese Existen dificultades en la secuencia de pasos a realizar definitivo y brusco de la sexualidad en durante la actividad sexual algún momento de la vida, si no media Es frecuente la disfunción eréctil (en parte atribuida a la un impedimento físico real, la actividad disminución de la capacidad para mantener la sexual continúa y solo se acaba a atención) edad muy adulta o con la muerte. Existe un espectro de conductas: desde disminución o aumento de la actividad, conductas desinhibidas La indiferencia hacia las actividades sexuales es lo más habitual (70-80%) siendo ésta importante para la pareja en alrededor de un 15% de los casos. Sobre todo relacionado con el debilitamiento afectivo LOS BENEFICIOS DEL EJERCICIO PARA LA PERSONA MAYOR

Con ejercicios aeróbicos adecuados, aunque estos se empiezan a la edad de 60 años, se puede incrementar de uno a dos años la esperanza de vida, la independencia funcional, y ayudar a prevenir enfermedades. Se ha encontrado que las dos tercera parte de las personas con más de 60 años practican de manera irregular alguna actividad física o son totalmente sedentarios. Por causa de la inactividad aparecen los riesgos de enfermedades crónicas como las cardiovasculares, la hipertensión, la diabetes, la osteoporosis y la depresión.(Rooney, 1993) Muchas investigaciones han demostrado que la práctica física regular incrementa la habilidad de un adulto mayor en sus quehaceres diarios, reduce los riesgos de enfermedades crónicas específicas, incluyendo las enfermedades coronarias y baja la tasa de mortalidad.(Heath,1994) Los sistemas más susceptibles al cambio con el ejercicio son: • El cardiovascular (modulador de la variabilidad de la frecuencia cardiaca con ejercicio aeróbico) • El respiratorio El inmunológico Además se ven beneficiados: • La masa metabólica activa Los huesos • Los músculo Los riñones y los receptores sensoriales El ejercicio logra ayudar en el tratamiento y la prevención de la osteoporosis. Se puede mejorar significativamente la calidad de vida de una persona de la tercera edad dándole mayor flexibilidad, fuerza y volumen muscular, movilidad y mayor capacidad funcional aeróbica. También se ha encontrado que el ejercicio es benéfico para la salud mental en la tercera edad. encontraron que el ejercicio mejora la auto-estima, el autocontrol, el funcionamiento autónomo, los hábitos de sueño, las funciones intelectuales y las relaciones sociales. Se ha probado el beneficio que tiene el ejercicio en mejorar la salud cardiovascular y ósea. Se recomienda hacer ejercicio un mínimo de 30 minutos 3 veces por semana. El hacer ejercicios de levantar pesas y de resistencia benefician el sistema músculo esqueletal. ABUSO, MALTRATO Y VIOLENCIA CONTRA LAS PERSONAS ADULTAS MAYORES La violencia contra las personas adultas mayores es un problema del cual nuestro país no está ajeno, ya que en nuestra sociedad existen diversos factores que propician este tipo de conductas. Las condiciones de pobreza, desempleo y dependencia en las que viven amplios sectores de la población contribuyen a la generación de conductas y actitudes negativas frente al proceso de envejecimiento. Sin embargo, es conveniente tener en cuenta que en el área rural, particularmente en las poblaciones indígenas campesinas, el respeto a los mayores sigue siendo un valor central en la vida de las comunidades. También es importante mencionar que los adultos mayores, víctimas de agresiones, tienen un nivel educativo bajo: primaria, el 46.0% y sin ningún nivel educativo, el 28.6%. Asimismo, el 70.4% señaló no efectuar ninguna actividad que le brindara ingresos. Según las estadísticas del PNCVFS, los principales victimarios de los adultos mayores son los propios hijos adultos, con el 44.4%; los cónyuges, 14.6%; la pareja actual (conviviente), 9.7% u otros familiares (nuera, yerno, etc.), 17%. Cabe destacar que las edades de los hijos/as agresores fluctúan entre 26 y 45 años y que el 68% son varones. El 2% del total de casos (22 casos) señalaron ser En el ámbito familiar, el tipo de violencia víctimas de violencia sexual, siendo las personas que mayoritariamente se ejerce contra los adultas mayores (PAM) de sexo femenino las adultos mayores es el maltrato psicológico principalmente afectadas. De este grupo, 8 (95%). Las agresiones más frecuentes son denunciaron violación y 12 acoso o chantaje sexual. los insultos (85%), humillación y Ambos delitos fueron referidos únicamente por desvalorización (66.3%), amenazas de mujeres. muerte (40%) y rechazo (48.8%). Sin embargo, los adultos mayores no están exentos de la violencia física, que en el 2002 representó el 39% del total de casos registrados en los CEM. El 35% de las personas adultas mayores que acudieron a los CEM por maltrato señaló, como motivo de la violencia, la actitud de parte del agresor/a de querer “controlar su vida”;, el carácter dominante e impulsivo del victimario/a, el 31.7%; motivos económicos, el 21.9%; motivos familiares, el 27.5%; celos e infidelidad, el 9.8%, y el 12.4% refiere que no hubo motivo o razón aparente. Ante esta situación de maltrato se debe tener en cuenta la Ley de Protección frente a la Violencia de Familiar y el Código Penal (que ampara a las personas en riesgo), pudiéndose acudir a la conciliación extrajudicial. Sin embargo, el maltrato de las personas adultas mayores no tiene un espacio definido para su tratamiento legal, ni instancias con el recurso humano calificado para su atención, así como una legislación explícita que favorezca la atención y protección de la población adulta mayor.

ESTILOS DE VIDA La causa más común de muerte en mujeres de 50 años o más es la enfermedad cardiovascular. Para prevenir ésta condición se recomienda una dieta saludable. La más recomendada es la dieta mediterránea que enfatiza el consumo de frutas y vegetales, baja en grasa y alta en fibra. La nutrición adecuada nos ayuda a mantener un peso adecuado. Se ha reportado que el índice de masa corporal elevado correlaciona con Requisitos de calcio y vitamina D enfermedades crónicas y mortalidad. El  Perimenopausia -sobrepeso predispone a la resistencia de 1000mg/d insulina, problemas cardiovasculares,  Menopausia sin Reemplazo hormonal -articulares, disminución en la función 1500mg/d pulmonar y cáncer. Se recomienda evitar el consumo de dietas altas en carbohidratos y grasas y limitar el uso de alcohol y cafeína. El consumo adecuado en calcio, magnesio, fósforo, zinc y vitamina D son importantes para mantener una masa ósea adecuada. La vitamina D se debe reemplazar en mujeres mayores de 65 años o con deficiencia de ella. Se recomiendan 400IU al día. El fumar cigarrillos es un factor de riesgo para enfermedad cardiovascular, cáncer, osteoporosis, enfermedad respiratoria, atrofia vaginal y menopausia más temprana. El dejar de fumar es el cambio más importante que una mujer puede hacer. Consejería a la paciente sobre la importancia de dejar de fumar debe incluirse en toda visita EDUCACIÓN Y CONSEJERÍA Mujer adulta mayor. El objetivo de la atención de la mujer durante la perimenopausia, la menopausia y postmenopausia es garantizar una atención integral a la mujer que atraviesa por estas etapas de su ciclo vital, a través de un conjunto de acciones en el área de salud, que permitan elevar su nivel de vida y prevenir las complicaciones de la menopausia. Durante la atención, se debe ofrecer a la mujer, información, orientación, consejería, prevención, detección y tratamiento de cualquier patología, con especial énfasis en la prevención de enfermedades cardiovasculares, oncológicas, urogenitales y metabólicas óseas, tratamiento precoz y oportuno, incluyendo referencias a las especialidades necesarias. Durante la consulta se debe realizar la preclínica, interrogatorio y registro de datos, examen físico integral con énfasis en mamas y el área ginecológica, examen ginecológico con toma de muestra de citología y colposcopia, además en los casos indicados, tomar muestra para biopsia endometrial, clasificación según el riesgo, exámenes complementarios (hemograma, perfil renal, perfil hepático, perfil lípido, análisis de orina (calcio, creatinia) perfil hormonal (FSH en perimenopausia, 17B estradiol) desinmetría ósea, mamografia, ecografía, ultrasonografia mamaria en los casos indicados, educación a la mujer, inicio de la terapia reemplazo hormonal y calcio, añadir si es necesario, terapia adicional para osteoporosis, tratamiento hormonal sustitutivo según el caso, actividades de educación y promoción de la salud sobre: Climaterio y menopausia, planificación familiar y premenopausia, trastornos benignos del útero y de las mamas, la pareja y la sexualidad en la menopausia, medidas preventivas para osteoporosis, enfermedades cardiovasculares, tratamiento hormonal sustitutivo, aspectos nutricionales durante la menopausia. El Climaterio es una etapa de la mujer que amerita evaluación y seguimiento. Aunque necesitamos investigación en ésta área, tenemos alternativas para lograr que la mujer pase por ésta transición en buen estado de salud. Los obstetras/obstetrices tenemos las herramientas para proveerle a la mujer la orientación sobre estilos de vida saludables e intervenciones para lograr que la mujer pueda disfrutar de ésta etapa de la vida. Sabemos que luego de los 40 años la mujer comienza a tener cambios fisiológicos asociados a periodos de anovulación. Esto lleva a la mujer a una disminución en la fertilidad. La mujer de 40 años o más tiene un aumento de las complicaciones obstétricas, aumento de abortos espontáneos y una incidencia más alta de embarazos gemelares. También a esta edad aumenta el número de embarazos no planificados. La mujer es fértil hasta que llega la menopausia y durante el periodo de la peri-menopausia está a riesgo de quedar embarazada. La etapa de la peri-menopausia presenta un reto al profesional de la salud al tener que ofrecer el manejo de los síntomas y a la misma vez contracepción efectiva. Es nuestra responsabilidad ofrecerle a la paciente una transición de la peri-menopausia a la menopausia libre de sintomatología y con la seguridad de poder prevenir un embarazo no planificado. El Obstetra/Obstetriz tiene el reto de asistir efectivamente a la mujer a través de esta transición de la peri-menopausia a la menopausia proveyéndole:  Manejo efectivo de la sintomatología (calentones, irritabilidad, problemas del sueño).

 

Alternativas de contracepción efectiva mientras sea necesario. Una transición cómoda durante esta etapa.

Hombre Adulto mayor. La atención integral del varón tiene como objetivo, brindarle acceso a los servicios integrales de salud sexual y reproductiva en condición de calidad, de acuerdo a sus necesidades y las características particulares de cada etapa de su ciclo de vida, informando y educando al varón para el fortalecimiento o desarrollo del valor de la responsabilidad en el disfrute pleno de la sexualidad, considerando la comunicación y afectividad como elementos básicos de la expresión de la sexualidad humana. La atención integral del varón durante la andropausia incluye la detección precoz y tratamiento de factores de riesgos y daños relacionados con pérdidas de masa ósea en varones mayores de 45 años, quienes deben acceso o examen clínico general, tacto rectal, ultrasonido, determinación de antígeno prostático total y específico. Los usuarios que ameriten atención especializada deben ser referidos a los servicios de urología, sexología y psicología. La atención urológica del varón va dirija a lograr la reducción de la morbimortalidad por cáncer de próstata, para lo cual se hace énfasis en el diagnóstico precoz y tratamiento oportuno, promoviendo la valoración obligatoria a todo varón mayor de 45 años y tomando en cuenta los factores de riesgo de cada afección. La pesquisa de cáncer de próstata es responsabilidad del primer nivel de atención y a través de los integrantes del equipo de salud, debe promover la participación de la comunidad en campañas educativas relacionadas con campañas de prevención, detección temprana, tratamiento adecuado y referencia oportuna. Todo hombre debe vigilar si se presentan: La intervención del • Cambios en el estado de animo Obstetra/Obste • Disminución progresiva de la actividad intelectual y cognitiva triz es • Fatiga • Irritabilidad fundamental: Escucha • Depresión • Insomnio Detección de • Reducción de la masa muscular que se acompaña de un aumento problemas de grasa corporal (sobre todo del abdomen) • Disminución de la fuerza muscular y de la capacidad de ejercicio físico • Disminución del deseo sexual y calidad de la erección • Disminución de la masa ósea (osteoporosis) Reforzar que si se observa alguna de estas características, es el momento de visitar al Obstetra/Obstetriz Sexólogo para empezar a llevar un control de la Andropausia y continuar con una sexualidad plena PAPEL DE LA MUJER DE EDAD EN EL MANTENIMIENTO Y TRANSMISIÓN DE LA CULTURAL Y SABIDURÍA. Las mujeres son algo más que portadoras y criadoras de niños. También son algo más que cuidadoras del hogar, del enfermo y del anciano y compañeras sexuales. Sus necesidades de salud empiezan en el útero y continúan a través de la infancia, pasando por la etapa reproductiva que incluye embarazo, lactancia y una maternidad sin riesgos, menopausia y envejecimiento. De hecho, la salud de la mujer es un continuo, cuyos componentes están basados en el género. Es sumamente complejo definir los términos de adulto mayor ya que esta noción varía según los autores. La Oficina de la Organización Mundial de la Salud (1964) distingue la edad mediana entre los 45 y los 59 años, las personas entre los 60 y 74 años, los ancianos; entre los 75 y 90 años los muy ancianos. Lacassagne, diferencia la primavera entre los 60 y los 70 años, los años verdes entre los 70 y los 75 años, la verdadera vejez entre los 75 y los 80 años , y más de la cuarta edad entre los 80 años hasta que la persona pierde su autonomía, y de la quinta edad cuando la persona es dependiente. También se considera a una persona mayor desde los 65 años (edad de jubilación). Si bien es cierto existen personas que a pesar de tener la edad por la cual se le podría considerar como un "anciano" se encuentran en perfectas condiciones físicas y mentales e incluso aprovechan para hacer todo aquello que no pudieron realizar de "jóvenes" ya que tenían trabajo e hijos. En nuestro país está establecido, adhiriéndonos a los pronunciamientos del Plan de Acción Internacional a favor del Envejecimiento de Viena, en 1982, que el adulto mayor está comprendido a partir de los 60 años de edad; criterio establecido por la OMS en virtud de la clasificación de edad cronológica, que uniforma de manera general el límite para ser considerado parte de éste grupo social. Ante todo, el/la adulto/a mayor, la persona de tercera edad, el/la anciano/a, es protagonista de su propia vida y de su propia salud física y psíquica. Debemos evitar en este campo, como en todos,

o o

actitudes paternalistas en las que la solución viniera desde otras esferas ajenas a los mismos protagonistas, es ya una buena medida preventiva. Todas las instancias de la sociedad, entre ellos la de los Obstetras/Obstetrices, deben relacionarse y conectar entre sí para producir "redes de seguridad" en beneficio de los seres más desvalidos, pero cuidando que los mismos sujetos sean (dentro de lo posible) agentes de su propia liberación. Entonces los Obstetras/Obstetrices, debemos procurar: 1. Educación en la verdad: 2. Verdad de la tercera edad y del envejecimiento: 3. Desarrollo de una Actitud Abierta: RECOMENDACIONES FINALES PARA REALIZAR LA CONSEJERIA  Educación permanente a la sociedad en general: Familia Profesionales de la salud. Comunicadores. o Autoridades de salud. o Adulto mayor o Etc.  Eliminar prejuicios, mitos.  Evitar la marginación. Si esperamos que el paciente  Que la actividad sexual no desaparece con la edad. nos haga preguntas sobre el  La vejez sigue siendo una etapa de la desarrollo. sexo es probable que no  Mejorar autoestima. tengamos la oportunidad por lo  Orientación ética. de ayudarlo, por lo regular no  Dar seguridad. las hacen.  Ser sutiles.  Respetar pudor.  Evitar el temor de los profesionales ¿ ? Los pacientes confían en que el obstetra o la obstetriz les indicará que preguntas debe hacer sobre temas sexuales. No se le puede pedir a quien tiene menos conocimiento que localice su problema y que haga la pregunta en la forma adecuada, y en el momento adecuado Actitud del profesional obstetra/obstetriz hacia la sexualidad del adulto mayor Relación directa entre conocimientos sobre la sexualidad en los profesionales y las actitudes más permisivas respecto al sexo Abrir una puerta de comunicación sobre cualquier tema (aprovechar momentos de aseo) Informar de manera rutinaria sobre sus derechos a la intimidad y relaciones afectivas libres Estimular el arreglo personal y la comunicación con otras personas No asumir que la persona es heterosexual Incrementar las oportunidades de socialización entre los residentes Olvidar los paternalismos Responder ante insinuaciones sexuales de manera profesional, terapéutica y no humillante No sedar a los pacientes con conductas sexuales desinhibidas Hacer comprender que dichas reacciones emocionales son normales y habilidades para que el cuidador las encauce sin que aparezca sufrimiento psicológico

ESCUELA DE OBSTETRICIA PLAN DE SESION I. INFORMACION GENERAL Asignatura : Salud Sexual y Reproductiva Profesora : Obstetriz Nelly Moreno Gutiérrez Tema : Paternidad responsable Planificación Familiar. Los medicamentos anticonceptivos. Actualización sobre metodología anticonceptiva: situaciones especiales. Anticoncepción oral de emergencia. Consentimiento informado. Consejería en Salud Sexual y Reproductiva: Planificación Familiar. Rol del profesional Obstetriz/Obstetra Sesión : Semana 7

COMPETENCIA DE LA SESION Utiliza tecnología anticonceptiva moderna demostrando habilidades de Consejería en Planificación Familiar y administración de métodos anticonceptivos CONTENIDO Sexualidad humana. Fecundidad Paternidad responsable. Planificación familiar  Métodos anticonceptivos. Anticoncepción de emergencia.  Participación del hombre en la salud sexual y reproductiva  Consejería: El papel del proveedor. El papel del cliente  Derecho de los usuarios de los servicios de planificación familiar  Rol del profesional Obstetriz/Obstetra METODOLOGIA. Expositiva Debate MATERIALES A UTILIZAR Texto Separata

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Investigación Individual Investigación individual

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Transparencia (x) Papelógrafos (x) Plumones gruesos de colores (x)

EQUIPOS A UTILIZAR o Proyector de transparencias o Equipo Multimedia EVALUACION El alumno será evaluado constantemente, ya sea en forma grupal o en forma individual, mediante preguntas que se formulen a lo largo de la sesión, y de las intervenciones que realice en forma oportuna y coherente FUENTE DE INFORMACION R. J. Cook, B. m. Dickens, C. Ngwena, y M. I. Plata, ‘The Legal Status of Emergency Contraception’, Int. J. Gynecol. Obstet. 75 (2001), 185-91.  Delgado, Margarita y colab. Las pautas anticonceptivas a finales del Siglo XX. Shering de España. Aula Médica Ediciones. 2.001.

Salud Reproductiva e Investigación. Organización Mundial de la Salud. Criterios de eligibilidad médica para el uso de anticonceptivos. OMS. 2.000

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B°V° Coordinador del Área Académica

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Firma de la Profesora

SEXUALIDAD HUMANA La sexualidad humana tiene tres funciones La erótica, la reproductiva y la vinculativa o comunicativa. La función reproductiva de la sexualidad humana es la más antigua desde el punto de vista filogenético, esta es una función que compartimos con los demás animales La reproducción tiene como función biológica perpetuar la especie y tiene también otras funciones desde el punto de vista social, la psicológico y trascendental. La opción de procrear satisface la necesidad de "crear" juntos un nuevo ser, una nueva vida, de perpetuarse en el sentido trascendental, de dar "vida a una nueva vida", para ser mejores como especie La Salud Reproductiva implica que las personas pueden llevar una vida sexual sana, segura, satisfactoria y que tengan la capacidad de reproducirse y la libertad de decidir al respecto, cuándo y con qué frecuencia. En esta condición, entonces, queda implícito el derecho de la mujer y del hombre a adquirir información y tener acceso a los métodos de planificación familiar que ellos prefieran y que sean lo más eficaces, seguros y asequibles posible. Es preciso recordar que la Planificación Familiar es un Así, también la pareja tendrá derecho a Derecho Humano, esencial a la dignidad humana y los gobiernos y la gente de todo el mundo deben entenderlo así. El decidir libre y responsablemente el rol del personal de salud como proveedor de planificación número de hijos que deseen, el familiar, nos permite ofrecer opciones a mayor cantidad de espaciamiento entre ellos y el momento personas, y que estas puedan utilizar la planificación en forma en que llegan. Es por ello, que los más efectiva y segura. Servicios de Salud del país, deben tener Programas de Salud Reproductiva y Sexual, y los obstetras/obstetrices que laboran en éstos, estar preparados para orientar, suministrar y proveer, no sólo, la información que la pareja desee, sino informar y proporcionar sobre los métodos anticonceptivos que estén disponibles en el momento. De ahí que el obstetra/obstetriz, principalmente, debe estar capacitado para proporcionar información adecuada con respecto a la Tecnología Anticonceptiva y así suministrar a la o el usuaria (o) una metodología que este acorde con los propósitos deseados. PATERNIDAD RESPONSABLE El sentido de ser padre y madre y de tener hijos y de construir familia ha evolucionado con el desarrollo de la cultura humana. En la cultura occidental la sexosofía tradicional que ha regulado la sexualidad ha tenido una fuerte influencia judeo-cristiana. Dentro esta sexosofía se ha dado más importancia a la función reproductiva de la sexualidad. Los preceptos religiosos han mediado la concepción de la construcción de familia y el uso de las prácticas para regular la fecundidad. Nuestros abuelos y padres se consideraban responsables porque asumían la manutención y “reconocían” legalmente al fruto del ejercicio de su sexualidad. Era común en mi infancia escuchar que se tenía “hermanos de padre”, ya sea que hubieran nacido antes del matrimonio de nuestro padre con nuestra madre o en producto de una infidelidad. La crítica de la sociedad se minimizaba si el susodicho asumía la responsabilidad de mantener a la hija o hijo, resultado de sus amores o travesuras sexuales. La Iglesia Católica presentó en 1967 una Encíclica a favor de la Paternidad Responsable que se llama Humanae Vitae, de modo que aceptó como un primer principio que todo matrimonio debe tener una generosa procreación, pero en la medida en que su responsabilidad le dicte la posibilidad de alimentarlos y educarlos, para que sean personas humanas plenas, con la perspectiva de "conocer, amar y servir a Dios". Podemos discrepar en la metodología propuesta, el método llamado "natural". Pero muchos ignoran que después de presentada la Encíclica, quince Episcopados nacionales reclamaron al Sumo Pontífice la vigencia del "principio del equilibrio de los valores", cuando hay valores tan importantes como la posibilidad del hambre. Paulo VI de inmediato aceptó la propuesta y afirmó que de ninguna manera quedaba descartada. Es decir que en tales casos puede emplearse otro método. En verdad, el término paternidad responsable fue acuñado por la Iglesia Anglicana en su reunión de Lambeth, en 1931. En ese documento se afirmaba que como lo importante es procrear, cuando el matrimonio, como único juez, decide con su libertad de conciencia que va a espaciar los nacimientos o que ya dejará de procrear, deberán elegir ellos sobre el método que más los acerque a Dios. El desarrollo de las prácticas de regulación de la fecundidad han posibilitado disfrutar de lo hermoso y maravilloso de la ternura, el placer, el amor y la comunicación mientras que la pareja logra las condiciones emocionales y sociales para tener hijos-hijas si esta es su decisión. Las parejas modernas cuentan con mayores alternativas para regular la posibilidad de embarazo, lo cual ha llevado a que la formación de una familia con hijos pueda ser prevista cada vez más como una opción responsable y madura, producto a su vez de un proceso de toma de decisión. En este sentido aún es mucho lo que hay por hacer desde la educación sexual y la planificación familiar.

Una buena proporción de los embarazos de nuestra población en edad fértil de un coito que no buscaba intencionalmente la procreación no fueron previstos, no hacía parte de un plan de vida individual y de pareja, fueron concebidos como consecuencia de un coito que no previa el embarazo y que no se tuvo con tal objetivo. Iniciando el siglo XXI aún es mucho lo que hay que hacer en materia de planificación familiar y regulación de la fecundidad. Desdichadamente la educación sexual tradicional en la mayor parte de los casos no facilita la formación de los requerimientos básicos para estructurar exitosamente una vida familiar, en el mejor de los casos se ha centrado en la entrega de información relacionada con la fisiología y la anatomía de la fecundación, el embarazo y el parto, descuidando la formación de actitudes y valores y habilidades necesarias para el desarrollo y la estructuración de una maternidadpaternidad responsable y realizante. Tener un coito para que un espermatozoide fecunde un óvulo es una cosa y criar adecuada, positiva y responsablemente una familia es otra. Estructurar una familia, optar por la maternidad y la paternidad requiere de unas condiciones personales, emocionales y sociales que muchas veces no están presentes Tradicionalmente han predominado visiones simplistas, El control de la natalidad se relaciona reduccionistas, sesgadas y limitadas del concepto de "planificación familiar". Se hace referencia a ésta como si fuese con la implementación de politicas sinónimo de anticoncepción, regulación de la fecundidad y dirigidas a ejercer control sobre el control de la natalidad. crecimiento racional de la población con el fin de favorecer el desarrollo y el bienestar social de una sociedad. El hecho de que una sociedad regule sus índices de natalidad, no significa necesariamente que se construyen y estructuren mejores familias y que se ejercita una paternidad y una maternidad más responsable y exitosa.El término "anticoncepción", ha tenido una connotación negativa, ya que se asocia a una posición contra la concepción. En este trabajo nos referiremos a los llamados “métodos anticonceptivos”, más bien como " métodos para regular la fecundidad". Se definen como todas aquellas acciones dirigidas a poder disfrutar de la función erótica sexual, ejerciendo control voluntario y responsable sobre la función reproductiva, al servicio o no, de un plan de construcción de vida familiar El uso responsable de los métodos de la regulación de la fecundidad es de beneficio para las parejas tengan o no planes de familia, es de vital importancia para todo tipo de parejas regulares (en convivencia con o sin matrimonio y noviazgo) y ocasionales. La planificación familiar requerirá de un proceso complejo de formación que promueva desde tempranas edades valores, actitudes y habilidades para una paternidad/maternidad responsable y exitosa como producto de una opción libre y consciente. Por supuesto esto requerirá de procesos intencionales, permanentes y sistemáticos de educación sexual tanto en el sistema educativo como familiar PATERNIDAD RESPONSABLE La Constitución Política del Perú (Art.6) incorpora junto con el término de paternidad, el de maternidad responsable; así la política nacional de La paternidad responsable se traduce en una decisión población tiene por objetivo difundir y responsable de tener, mantener y educar los hijos que promover ambas. Es la decisión de la pareja una familia pueda según sus circunstancias. de engendrar una nueva vida como expresión de su amor, en un acto maravilloso, voluntario y racional, considerando en forma generosa las posibilidades familiares para recibir, mantener, educar y amar a esa nueva vida que será su Hijo. Así definida la paternidad responsable queda claro que constituye a la vez un derecho y un deber que se da en distintos niveles; los hijos, las parejas y/o familia y la comunidad o estado traducido en una series de actitudes y comportamientos o prácticas favorables, de cada uno de los niveles mencionados, a favor de una formación adecuada e integral de los hijos Los tres niveles de Paternidad responsable están íntimamente ligados interrelacionados unos con otros, y cuyas acciones, fruto de actitudes positivas, están orientadas finalmente a que todos los hijos, sin excepción , crezcan en un ambiente de amor, cariño, solidaridad, democracia e igualdad entre los sexos, con las condiciones de alimentación, vestido, vivienda, salud y educación que la dignidad humana obliga. Características de la Paternidad Responsable. o Integral. o Educadora. o Permanente. o Reguladora de la sexualidad. o Participacionista. o Generadora de poder PLANIFICACIÓN FAMILIAR La planificación familiar es un instrumento de la paternidad responsable, de la sexualidad responsable, de la salud reproductiva y uno de los medios que permite la acción consciente de la

pareja y/o familia para definir objetivos y tomar decisiones en su beneficio. Ha sido y sigue siendo controversial, porque sobre ésta existen diferentes puntos de vista. La planificación familiar se ha concebido generalmente como un instrumento para controlar el crecimiento de la población o cumplir objetivos y lineamientos de carácter político-económico, sin reconocer que lo fundamental es el DERECHO A OPTAR, facultad que cada persona y pareja tiene y debe ejercer respecto a la constitución organización y tamaño de su familia. La planificación familiar no se limita solamente a decidir sobre el número y espaciamiento de los hijos, o cómo lograr tenerlos mediante el tratamiento cuando hay infertilidad o dificultad para culminar el embarazo, sino que fundamentalmente comprende también el esfuerzo para mejorar las condiciones y la calidad de vida de la familia y la comunidad, se distinguen pues dos dimensiones: la planificación familiar del nacimiento de los hijos y la planificación de la calidad de vida familiar Conceptos claves 1. La planificación familiar salva a muchas mujeres de la muerte y mejora su salud. 2. El uso de anticonceptivos para retrasar el primer nacimiento y espaciar los embarazos al menos de dos en dos años salva vidas infantiles y mejora la salud de los niños menores de cinco años. 3. La planificación familiar aporta especiales beneficios económicos y sociales a la pareja, la familia y la comunidad. 4. Actualmente se dispone de una gama de anticonceptivos inocuos y eficaces, cada uno de ellos con diferentes características que permiten atender las diversas necesidades de los usuarios. 5. Los anticonceptivos son inocuos y entrañan muchos beneficios para la salud. 6. El condón brinda una protección importante contra las enfermedades de transmisión sexual; también confieren cierta protección otros métodos de barrera. 7. Los adolescentes han de hacer frente a las graves consecuencias físicas, económicas y sociales del embarazo y de las enfermedades de transmisión sexual. La educación sobre la sexualidad les ayuda a tomar decisiones con conocimiento de causa. 8. Los hombres pueden ayudar a sus parejas compartiendo las responsabilidades en materia de planificación familiar, prevención de enfermedades y cuidado de los hijos. Características básicas de los métodos anticonceptivos Para juzgar la calidad de un procedimiento anticonceptivo deben tomarse en cuenta características universalmente establecidas:  Eficacia  Accesibilidad:  Innocuidad:  Facilidad de empleo:  Aceptabilidad  Costo: METODOLOGIA ANTICONCEPTIVA Los métodos anticonceptivos pueden agruparse por su mecanismo básico de acción en: naturales, de barrera, hormonales y quirúrgicos. Uso actual según tipo de método anticonceptivo, 2000-2004 (Porcentajes) METODO 2000 2004 Cambio (puntos porcentuales) 1. No usa 31,1 29,5 -1,6 2. Usa cualquier método 68,9 70,5 2,3 50,4 46,7 -3,7  Método moderno Píldora 6,7 7,4 0,9 DIU 9,1 7,1 -2,0 Inyectable 14,8 11,2 -3,6 Vaginal 0,6 0,7 0,1 Condón 5,6 8,6 3,0 Esterilización femenina 12,3 10,4 -1,9 Esterilización masculina 0,5 0,5 17,5 22,0 4,5  Método tradicional Abstinencia periódica 14,4 17,5 3,1 Retiro 3,2 4,5 1,3 Folclórico 0,9 1,8 0,9 Fuente: INEI 2005 y 2001. Elaboración propia
“…en el año 2004, las mujeres con menores niveles educativos tienen tres veces más hijos de los que hubieran deseado tener. La desigualdad no está entonces en los ideales, sino en la posibilidad de hacerlos realidad” No existe el método perfecto que satisfaga todas las características deseables. Deben pesarse cuidadosamente todas las circunstancias para elegir responsablemente.

Métodos "folklórico"  Coito interrumpido. Método de amenorrea de la lactancia (MELA) Las mujeres que cumplen con los tres criterios siguientes: Recomendar con ligereza la • Lactancia materna exclusiva o casi exclusiva anticoncepción en adolescentes • Ausencia de menstruación desde el parto tiene el riesgo de aumentar la • Han transcurrido menos de seis meses de postparto sexualidad indiscriminada y Métodos "naturales" posiblemente favorecer la También llamados de "abstinencia periódica", diseminación de las enfermedades o Ritmo de Ogino-Knaus. transmisibles por esta vía. o Procedimiento de Billings Métodos de "barrera" Su fundamento estriba en interponer un obstáculo mecánico o químico que evite el encuentro entre el óvulo y el zoospermo; a veces se combinan ambas posibilidades para incrementar la eficacia. o Condón masculino. o Diafragma o capuchón cervical. o Condón femenino. o Espermaticidas. Métodos hormonales Los riesgos de los anticonceptivos Su uso se basó inicialmente en la supresión de Los anticonceptivos hormonales aumentan con la edad y el orales son la ovulación, aplicando el conocimiento de que combinaciones monofásicas (estrógeno y tabaquismo. la progesterona inhibe la ovulación en algunas progestágeno a dosis fija), multifásicos (cantidades especies. Posteriormente se ha demostrado que variables) o bien contienen sólo el progestágeno. hay otros múltiples niveles de acción que, además, pueden ocurrir simultáneamente y con Los estrógenos y progestágenos en cantidades diverso grado de importancia, por lo cual su pequeñas inhiben con mayor eficacia la ovulación eficacia se mantiene aun en dosis realmente que grandes cantidades de estrógenos solos. mínimas con relación a las iniciales. Su Además, contribuyen a su propiedad anticonceptiva aplicación práctica se inició en 1955 y el haciendo que el moco cervical sea espeso, turbio y entendimiento de su mecanismo de acción, así poco penetrable y que se altere la motilidad tubaria como las dosis y métodos de empleo y riesgos para la salud. Puede decirse que son los procedimientos reversibles de mayor uso actual en el mundo, calculándose que hoy en día los emplean muchos millones de mujeres en forma continua. Los regímenes de administración también han variado y la La eficacia de los anticonceptivos experiencia ha ido señalando que los siguientes son los más hormonales, inicialmente atribuida aplicables: al bloqueo de la ovulación, en  Progestágenos solos por vía oral. realidad es atribuible a que actúan a  Progestágenos solos por vía intramuscular. muy diversos niveles, lo que explica  Progestágenos solos en implante subcutáneo. que la conserven a dosis muy inferiores a las originalmente  Combinaciones estrógenoprogestacionales por vía oral.  Combinaciones estrógeno-progestacionales por vía intramuscular.  Métodos que impiden la implantación. Dispositivos intrauterinos (DIU) Aunque la opción más empleada son los De larga e interesante historia, después de muchas anticonceptivos orales, siempre debe modificaciones dictadas casi por la fantasía, en el evaluarse la posibilidad de utilizar los momento actual y para fines prácticos sólo se inyectables y los dispositivos uterinos. emplean diversas marcas de dispositivos en forma de Además de factores puramente técnicos, es la "T" o de arcos abiertos, que llevan enrollado un pareja la que finalmente habrá de decidir el delgado filamento de cobre cuya superficie expuesta método que conviene a sus intereses. al medio intrauterino se mide en milímetros cuadrados, cifra que el fabricante indica en la envoltura de su producto. Esterilización voluntaria En muchos casos, la anticoncepción tiene  Vasectomía. beneficios sobre la salud, además de la  Bloqueo tubario bilateral.
protección reproductiva

ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA. Para la Organización Mundial de la Salud, la anticoncepción de emergencia "comprende los métodos contraceptivos que pueden utilizar las mujeres en los días siguientes a un coito no protegido con el fin de evitar un embarazo no deseado. Los métodos anticonceptivos de emergencia son eficaces e inocuos para la mayoría de las mujeres que pueden necesitarlos, así como fáciles de aplicar" (WHO,

1999) Se conocía como “píldora de la mañana siguiente” o “post-coito”. El término “anticoncepción de emergencia” es preferible porque deja claro que no es un método anticonceptivo habitual y que puede usarse más allá de la "mañana siguiente" (hasta tres días después del acto sexual). La anticoncepción de emergencia es necesaria en todas aquellas situaciones en las cuales la prevención del embarazo puede realizarse, por diferentes razones, solo después de la relación sexual. Está indicada si: • no se usó método anticonceptivo alguno. • por imprevistos en el uso del método, por ejemplo se rompió del condón • por errores en el uso del método, por ejemplo: o olvido de dos o más píldoras anticonceptivas consecutivas o descontinuación de un anticonceptivo inyectable (sólo progestágeno) de más de dos semanas de duración. o descontinuación de uso de un anticonceptivo inyectable combinado (estrógeno y progesterona) de más de tres días de duración. Para las parejas en cualquiera de estas situaciones, la anticoncepción de emergencia es la única opción para prevenir un embarazo no deseado. PARTICIPACION DEL HOMBRE EN LA PLANIFICACION FAMILIAR Los métodos anticonceptivos “masculinos” como a la propia decisión anticonceptiva, tiene una importancia crucial. Hay que preocuparse pues de reforzar los servicios de planificación familiar incorporando a los hombres y fomentando las actitudes positivas de éstos en materia de salud reproductiva, comunicación sobre sexualidad y planificación familiar, y derechos en la esfera de la reproducción. Los programas de salud reproductiva deben llegar a los hombres en los lugares de trabajo y a domicilio, en sus actividades recreativas, a través de programas juveniles o de educación escolar, en forma de consejos de sus propios compañeros, así como por conducto de los dispensarios de planificación familiar y los centros de atención primaria de salud. Los hombres pueden desempeñar asimismo una importante función en el ámbito familiar compartiendo las responsabilidades en el cuidado de los hijos. Mensajes básicos 1. Los hombres pueden participar en la planificación familiar interviniendo en las decisiones sobre el número de hijos y el uso de anticonceptivos. 2. Los hombres pueden asumir la responsabilidad de aplicar ciertos métodos anticonceptivos y respaldar a sus compañeras en la aplicación de otros. 3. Los hombres pueden contribuir mucho a prevenir las ETS manteniendo una relación monogámica o utilizando el condón para protegerse y proteger a su pareja. 4. Al compartir la responsabilidad en el cuidado de los hijos, el hombre no sólo alivia la sobrecarga de la mujer sino que contribuye también al desarrollo emocional y al bienestar de éstos. Información complementaria o Los hombres pueden participar en la planificación familiar interviniendo en las decisiones sobre el número de hijos y el uso de anticonceptivos. o Los hombres pueden asumir la responsabilidad de aplicar ciertos métodos anticonceptivos y respaldar a sus compañeras en la aplicación de otros. o Los hombres pueden contribuir mucho a prevenir las ETS manteniendo una relación monogámica o utilizando el condón para protegerse y proteger a su pareja. o Al compartir la responsabilidad en el cuidado de los hijos, el hombre no sólo alivia la sobrecarga de la mujer sino que contribuye también al desarrollo emocional y al bienestar de éstos. CONSEJERIA EN SS y R: Rol del OBSTETRA/OBSTETRIZ Principios de la Consejería anticonceptiva • Tratar bien a las (os) usuarias (os). • Interactuar con ellas (os). • Brindar la información de acuerdo con la usuaria (o). • Evitar el exceso de información. • Proveer al cliente el método que desea. • Ayudar a que el cliente comprenda y recuerde sobre la metodología anticonceptiva. • Proporcionar una “elección informada”.

Esta área de la Atención Integral en Salud Sexual y Reproductiva tiene como objetivo garantizar a toda la población el acceso a la información, comunicación, educación y a servicios de alta calidad en

Planificación Familiar dentro del marco integral de la salud reproductiva. La atención va dirigida a toda persona o pareja en edad reproductiva. Los servicios de planificación familiar se ofrecerán respetando el derecho a todos las parejas e individuos a decidir libre y responsablemente el número de hijos que desee tener, el espaciamiento de los nacimientos, ya disponer de la información y los medios para ello y el derecho a alcanzar el nivel más elevado de salud sexual y reproductiva. Los servicios de planificación familiar deben ser impartidos por el obstetra/obstetriz y debe comprender las siguientes actividades:  Promoción y difusión  Información y educación  Consejería  Selección, prescripción y aplicación de métodos anticonceptivos  Identificación y manejo de casos de infertilidad y esterilidad La prestación de los servicios deben efectuarse atendiendo criterios de calidez, calidad y trato humanizado. Durante la consulta se debe realizar la preclínica y toma de signos vitales, registro de datos, valoración de riesgo reproductivo, consejería que garantice selección informada de un método específico, examen físico integral con énfasis en mamas y áreas ginecológica de acuerdo al nivel de complejidad, toma de citología, aplicación de método anticonceptivo, aplicación de toxoide, exámenes complementarios, referencia oportuna y cita control. El suministro de información y apoyo al cliente de servicios de planificación familiar es tan importante como proveer un método anticonceptivo. El tiempo que se dedica a hablar con el cliente puede ayudar mucho en el uso correcto y su satisfacción con el método. La consejería centrada en el cliente, requiere que los obstetras/obstetrices, apoyándose en sus destrezas de comunicación personal, logren lo siguiente en sus interacciones con los clientes: 1. Entablar una buena relación comunicativa: 2. Enfocar la atención en el individuo: 3. Comunicar claramente la información médica: 4. Brindar a los clientes lo que eligieron: 5. Planear los siguientes pasos: DERECHOS DEL USUARIO DE PLANIFICACION FAMILIAR Cada usuario de los servicios de planificación familiar tiene derecho a: Información o Acceso o Dignidad o Elección o Comodidad o Seguridad o Continuidad o Privacidad o Opinión o Confidencialidad

ESCUELA DE OBSTETRICIA PLAN DE SESION I. INFORMACION GENERAL Asignatura : Salud Sexual y Reproductiva Profesora : Obstetriz Nelly Moreno Gutiérrez Tema : Género y Salud. Conceptualizaciones. Feminidad y masculinidad como construcciones socio-históricas. Características de modelos de sexualidad femenina y masculina. Participación del varón en el cuidado de la Salud Sexual y Reproductiva. Consejería. Rol del profesional Obstetriz/Obstetra Sesión Nro. : Semana 8

II. COMPETENCIAS DE LA SESION Identifica la necesidad de las mujeres y hombres a alcanzar sus objetivos sexuales y reproductivos con enfoque de género y respeto por su identidad, en un marco que favorezca condiciones óptimas de salud, en que participen en condiciones de igualdad en el cuidado de su salud reproductiva y el bienestar de su familia. III. CONTENIDO  Salud sexual y reproductiva: género. Socialización de género  El sistema sexo - género. La dimensión de género. La perspectiva de género  Construcción social del género y su relación con la salud.  Género: ciencia, sexualidad y empoderamiento, salud de la mujer  Dimensiones de inequidad de género en el ámbito de la salud  Participación del varón en el cuidado de la Salud Sexual y Reproductiva.  Consejería. Rol del profesional Obstetriz/Obstetra IV. METODOLOGIA Expositiva Debate (x) (x) Investigación Individual Investigación grupal Separata resumen Papelógrafos, plumones (x) (x) (x) (x)

V. MATERIALES A UTILIZAR Texto (x) Transparencia (x) VI. EQUIPOS A UTILIZAR  Multimedia

VII. EVALUACION El alumno será evaluado constantemente, ya sea en forma grupal o en forma individual, mediante preguntas que se formulen a lo largo de la sesión, y de las intervenciones que realice en forma oportuna y coherente VIII. FUENTE DE INFORMACION  Geldstein R. y M. Schufer (2003). “Ideología de género y comportamientos sexuales de los varones jóvenes de Buenos Aires”. En Jornadas Nacionales de Debate Interdisciplinario en salud y población. Instituto de Investigaciones Gino Germani. Buenos Aires, Argentina. 2001  Gómez, A. (ed.). “Poder, vulnerabilidad y desequilibrio de género en las relaciones sexuales de jóvenes”, en Mujeres, Sexualidades, Derechos: Un camino en constitución, Santiago de Chile, Red de Salud de las Mujeres Latinoamericanas y del Caribe, Cuadernos Mujer Salud N° 5. Artículo publicado en Progress in Reproductive Health Research N° 53, 2000, Ginebra, HRP/OMS. 2000.

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B° V° Coordinador del Área Académica

Firma de la Profesora

SALUD SEXUAL y REPRODUCTIVA: GÉNERO El término género se refiere a los roles y responsabilidades socialmente construidos asignados a mujeres y hombres en una determinada cultura o lugar. El género es un principio básico de organización de las sociedades que afecta a las mujeres y a los hombres en todas las actividades y relaciones y, en consecuencia, influye en los resultados de las intervenciones de desarrollo. Al contrario de lo que ocurre con el sexo, que es universal, biológico e inmutable, los roles y relaciones de género se aprenden, varían entre las culturas (así como entre los grupos sociales dentro de la misma cultura) y El género se interpreta erróneamente a menudo como cambian en el curso del tiempo. “mujeres”, cuando, en realidad, el La Salud Sexual y Reproductiva es un eje central en la salud y término género se refiere a los la vida de las personas, y es un campo de investigación y de roles y relaciones de las mujeres intervención socioeducativa trascendente a la hora de diseñar tanto como de los hombres en un políticas dirigidas a favorecer el desarrollo pleno e integral de determinado contexto cultural. las comunidades y sus gentes, en especial las mujeres y las/os adolescentes. Las Conferencias Internacionales de Naciones Unidas sobre Población (Bucarest, 1974; México 1984) y especialmente la más reciente realizada en El Cairo en 1994, dan cuenta del proceso internacional de debate en torno a los temas de población y derechos de las personas en cuanto a la regulación de su fecundidad. La Salud Sexual y Reproductiva encuentra en la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo (Cairo, 94) un hito fundamental. La misma señaló nuevos rumbos y significó fundamentalmente un cambio de paradigmas en relación a los temas de población. Se introduce el concepto de Salud Reproductiva y Derechos Reproductivos de las personas como un Derecho Humano, y se descentran los asuntos de población de la dimensión exclusivamente demográfica para introducirlo en el campo de la Salud, la Educación y los Derechos. El género es una categoría que permite analizar la construcción de las diferencias culturales entre mujeres y hombres, a partir de la diferencia biológica. Es, una categoría social impuesta sobre un cuerpo sexuado. “El género, (…), es un elemento constitutivo de las relaciones sociales basadas en las diferencias que distinguen los sexos y es una forma primaria de relaciones significantes de poder. En cada contexto histórico y cultural se construyen modelos hegemónicos de masculinidad y feminidad. Mientras el sexo se encuentra determinado biológicamente, el género refiere a la construcción social y cultural de los atributos, roles e identidades esperadas y asignadas a las personas en función de su sexo. Por tanto, en la medida que es construido social y culturalmente, es plausible de ser re-inventado, de-construido, modificado, redefinido por la propia cultura. SOCIALIZACIÓN DE GÉNERO Para poder comprender de manera más completa la sexualidad humana, donde se contempla la salud sexual y reproductiva, es importante ser capaz de reconocer y analizar las diferencias biológicas, sociales y culturales entre las mujeres y hombres a la luz de nuestro contexto histórico, por lo que conviene señalar el papel que juega la socialización dentro de nuestra sociedad patriarcal y algunos componentes que son parte proceso socializador. Se aprende a ser mujeres y hombres a partir de los procesos de socialización en las distintas instituciones e instancias de nuestra sociedad, entre ellas: la familia, el escenario educativo y laboral, la religión, los medios de comunicación social, entre otros. Concepto. Es el proceso mediante el cual las niñas y los niños, los hombres y las mujeres van interiorizando las normas, los valores, las emociones, los comportamientos y las formas de relación con los demás que la cultura ha construido como diferencial entre ellas y ellos. Tanto en el marco familiar como en la escuela se recibe todo un adiestramiento de género a partir de las interrelaciones, los juegos, mandatos sociales, modelos, normas, valores, creencias, actitudes, que imponen, reproducen, perpetúan y legitiman el ser femenino y el ser masculino. Construcción social de la sexualidad (Concepto) Es el proceso mediante En algunas culturas las ideologías sobre la sexualidad el cuál se interpreta y se adscribe enfatizan la resistencia femenina, la agresión masculina significado cultural a los y el antagonismo en el acto sexual, en otras, se enfatiza pensamientos, conductas y la reciprocidad y el placer mutuo.Incorpora las creencias condiciones sexuales colectivas e individuales sobre la naturaleza del cuerpo, sobre lo que se considera erótico u ofensivo, como también qué y con quién es apropiado o inapropiado que los hombres y las mujeres hagan o digan en el ámbito de la sexualidad (de acuerdo con su edad y otras características.)

La construcción social de la sexualidad reconoce que los cuerpos de las mujeres y los varones desempeñan un papel fundamental en su sexualidad, pero también considera cuidadosamente los contextos sociales y culturales específicos para lograr comprender de qué forma las creencias y las significaciones concretas sobre la sexualidad son generadas, adoptadas y adaptadas. Género se refiere a las diferencias que existen entre los hombres y las mujeres en cuanto ideas, valores y modos de actuar. Estas diferencias no tienen un origen biológico sino que son construcciones sociales que determinan lo que, en cada sociedad, significa ser hombre y mujer. Cuando hablamos de construcción social nos referimos a las expectativas que una sociedad otorga a características y comportamientos masculinos y femeninos. Por ejemplo, la manera de vestir a una niña a diferencia de un niño o los juegos que atribuimos a cada uno de ellos. Los temas de género—discriminación, desigualdades y estereotipos—a menudo actúan como obstáculos que impiden el cambio de comportamiento y ponen en riesgo la salud reproductiva de las personas. Existen dos confusiones bastante generalizadas con respecto al concepto de género. La primera, es que género es igual a sexo; la segunda, que género equivale a mujer. • En cuanto a la supuesta equivalencia entre sexo y género, cabe recalcar que mientras “sexo” alude a la diferencia biológica entre hombre y mujer, “género” se refiere al significado social atribuido a esa diferencia biológica, y que se deriva fundamentalmente de la división del trabajo por sexo. • Respecto a la idea de que género equivale a mujer, quisiera enfatizar que género es un concepto relacional. Su objeto de interés no es la mujer o el hombre; son las relaciones de desigualdad entre mujeres y hombres –o entre los ámbitos “masculinos” y “femeninos”— en torno a la distribución del poder. Roles de género. Concepto Es una construcción social que tiene relación con las diversas tareas o papeles que una persona realiza en la sociedad. Implica conductas permitidas o prohibidas a los comportamientos apropiados e inapropiados. La cultura patriarcal ha establecido roles de género distintos y desiguales para hombres y mujeres. Estos roles, en conjunto con los demás componentes del género, han conformado y han legitimado formas de interacción, posiciones sociales, oportunidades, derechos y discriminaciones a cada género. Son los roles asignados culturalmente a mujeres y hombres, que varían según las distintas sociedades y culturas, clases sociales y edades, y en los diferentes periodos históricos. Los específicos roles de género y la atribución de responsabilidades generalmente están condicionados por la estructura familiar, el acceso a los recursos, determinadas repercusiones de la economía global, y otros factores locales relevantes, como pueden ser las condiciones ecológicas. Los asignados a los hombres se consideran Es una labor que no se aprecia y por ende se infravalora de mayor valor, poder y reconocimiento no solo el trabajo que se realiza, sino también a las social. Mientras que a la feminidad se le mujeres. ubica en un plano de desventaja. • Coser • Lavar • Cocinar Los Roles femeninos están relacionados al • Planchar • Limpiar el hogar y tender camas ámbito privado, trabajo doméstico y la • Cuidado de hijos e hijas crianza. El trabajo doméstico se asume como una tarea principalmente femenina, pero además sin valor alguno. Los roles masculinos, están relacionados • Aportar en la economía familiar. al ámbito público, el trabajo fuera del hogar. • Prestigio trabajo fuera del hogar. En cuanto a la masculinidad, se refiere a las • Desarrollar sus capacidades en un ámbito ajeno al formas de socialización y de construcción doméstico. de la identidad de los hombres y también • La masculinidad debe ser demostrada en forma permanente y una de las principales formas de hacerlo comprende las formas de interacción, es demostrar que no es mujer. conductas permitidas y prohibidas. Aquellos comportamientos que son definidos por la sociedad como masculinos o femeninos, también se les denomina roles de género. Análisis de género Busca respuesta a preguntas fundamentales como ser: quién hace o usa qué cosa, cómo y porqué. La finalidad del análisis de género no es el de erigir un cuerpo aislado de conocimientos sociales acerca de la mujer, sino el de repensar los procesos en marcha - como pueden ser el uso y manejo de los recursos naturales, los reajustes y transformaciones económicas, o los cambios demográficos -, para entender mejor los componentes de género, los factores que los han generado y su realidad interna. Con estos conocimientos, puede ser posible evitar los errores del pasado y también calibrar las intervenciones para hacer frente - de un modo más apropiado - a los límites, necesidades y oportunidades de las mujeres y los hombres, basados en el concepto de género.

Equidad Resolución de desigualdades que son innecesarias, evitables e injustas. Equidad no es lo mismo que igualdad; paralelamente, no toda desigualdad es considerada como inequidad. La noción de inequidad usada en el presente informe es la de “desigualdades innecesarias y evitables y, además, injustas.” Mientras la igualdad es un concepto empírico, la equidad representa un imperativo de carácter ético asociado con principios de justicia social y derechos humanos. En términos operacionales, la equidad en salud se traduciría, por tanto, en la minimización de disparidades evitables en la salud - y sus determinantes - entre grupos humanos con diferentes niveles de privilegio social. Y al hablar de equidad en salud, conviene distinguir entre estado de salud y atención de la salud. El estado de salud tiene que ver con el bienestar físico, psíquico, y social de las personas, mientras que la atención de la salud es solo uno de los múltiples determinantes del estado de salud. La atención se refiere a aspectos centrales de los servicios de salud, como son la accesibilidad, la utilización, la calidad, la asignación de recursos, y el financiamiento. La equidad en la atención de la salud implicaría que: • los recursos se asignen según la necesidad, • los servicios se reciban de acuerdo con la necesidad, y • el pago por servicios se haga según capacidad económica Es importante destacar que la noción de necesidad está en la base del concepto de equidad distributiva. Tal noción apunta hacia una distribución de recursos, no de tipo igualitario o de cuotas idénticas entre individuos o grupos, sino de asignación diferencial de acuerdo con los requerimientos particulares de esos grupos e individuos. Los estereotipos Concepto: Son atributos que implican cualidades Los estereotipos proporcionan una asignadas socialmente; es decir, distintas formas de ver, serie de pautas o características de sentir, vivir, pensar y actuar según el rol femenino o comportamiento que señalan la masculino. manera en que la sociedad espera que se comporten los hombres y las mujeres. LA DIMENSIÓN DE GÉNERO. Se puede utilizar para analizar y evaluar:  · Los efectos de las propuestas de intervención.  · El cambio de condición y posición de las mujeres.  · Determinados aspectos en las relaciones de género. En materia de desigualdades en salud con enfoque de género, se precisa un trabajo conjunto entre diferentes organizaciones, instituciones y profesionales, tales como: · Evaluar las políticas y programas propuestos en materia de lucha contra las desigualdades en salud teniendo en cuenta la confluencia de factores socioeconómicos, culturales, étnicos y, considerando los roles y status según los sexos. · En la colaboración de planes cabe la consideración de las diferencias culturales, experiencias personales relacionadas con la salud, la enfermedad, la sexualidad, el embarazo, etc, librándose de estereotipos culturales en torno a estas cuestiones. LA PERSPECTIVA DE GÉNERO. Se refiere al género como opción política para el cambio del sistema sexo /género vigente. Necesita del compromiso de diferentes organizaciones e instituciones para la modificación de la condición y posición de las mujeres y en trabajar para lograr un sistema sexo/género equitativo, justo y solidario. Se trata de:  Modificar la posición de desigualdad y subordinación de las mujeres en relación a los hombres en materia de salud considerando los efectos de factores socioeconómicos, políticos, culturales y étnicos.  Abordar también los aspectos referidos a la condición de las mujeres, que tienen que ver con las circunstancias materiales inmediatas en las que vive: ingresos, salud, vivienda. El proceso de construcción de la realidad en base al género, se fundamenta en dos procesos fundamentales: la institucionalización y la socialización. * Institucionalización: Proceso por el que las acciones que los individuos realizan frecuentemente, acaban convirtiéndose en pautas establecidas por la acción conjunta de todos los integrantes de un grupo social.

* Socialización: Proceso complementario a la institucionalización. Para que las instituciones mantengan su vigencia, éstas deben ser asumidas por los nuevos miembros de la sociedad. Comprende dos fases: - Socialización primaria: el niño o la niña adquiere capacidad de actuación, modelos de relevancia y lenguaje, en la mayoría de los casos de la familia. Socialización secundaria: la persona añade diferentes papeles sociales (profesión, roles conyugales) CONSTRUCCIÓN SOCIAL DEL GÉNERO Y SU RELACIÓN CON LA SALUD Como hemos mencionado anteriormente, el termino sexo se deriva de las características biológicamente determinadas, relativamente invariables del hombre y la mujer, mientras que genero se utiliza para señalar las características socialmente construidas que constituyen la definición de lo masculino y lo femenino en distintas culturas y podría entenderse como la red de rasgos de personalidad, actitudes sentimientos, valores y conductas que diferencian a los hombres de las mujeres. El enfoque de género aplicado al análisis de la salud de la mujer, dirige la atención hacia la dialéctica de las relaciones entre la biología y el medio social. La utilización de este enfoque como herramienta analítica enriquece los marcos teóricos explicativos del proceso salud - enfermedad, que señala diferenciales empíricos entre hombres y mujeres de acuerdo a las siguientes dimensiones: a) Necesidades especiales de atención. b) Riesgos específicos ligados a actividades o tareas definidas como masculinas o femeninas. c) Percepciones de enfermedad. d) Conductas de búsqueda de atención. e) Grado de acceso y de control ejercido por las personas sobre los recursos básicos para la protección de la salud. f) A nivel macrosocial, prioridades en la distribución de recursos públicos con destino a la provisión de medios y cuidados para la salud. ROL DEL PROFESIONAL OBSTETRIZ OBSTETRA Dentro de la Gama de habilidades que debe poseer el/la Obstetra/Obstetriz, están los elementos teóricos de sexualidad y su manejo en entrevistas, uno de los aspectos fundamentales para garantizar un servicio eficiente de atención en Salud Reproductiva., ya que al involucrarse en el estudio de la sexualidad se somete inevitablemente a un proceso de confrontación psicológica entre los conceptos sexuales científicos y sus propios valores acuñados durante muchos años. Procurar el logro de la equidad entre varones y mujeres tiene que ver con los siguientes aspectos: • Respeto mutuo. • Las diferencias no deben dar lugar a desigualdades. • Se debe permitir prestar atención a las necesidades de cada persona. • El logro de igualdad de beneficios para hombres y mujeres en distintos ámbitos y por lo tanto, igualdad de resultados. • La igualdad de oportunidades y condiciones permitirá que cada persona, desarrolle sus capacidades y potencialidades y pueda optar desde esas experiencias. • Generar en todos los ámbitos relaciones entre hombres y mujeres y entre pares que no se basen en estereotipos ni generen discriminaciones. • Se trata de reflexionar sobre los roles y estereotipos de una manera crítica y creativa y analizar sus consecuencias para hombres y mujeres en su vida actual y futura. Este proceso implica toda una depuración y jerarquización de valores respecto a la sexualidad, cuyo resultado positivo puede reflejarse en la modificación de ciertos conceptos sexuales erróneos, ya sea a corto o largo plazo; pero es probable también la incapacidad para modificar otros. Cuando esto sucede -que es con frecuencia-, el Obstetra/Obstetriz, debe reconocer o tener bien presentes estas limitantes para evitar transmitirlas a los solicitantes. Esta actitud, es la que otorga a cualquier orientador sexual o prestador de servicios de salud, el carácter ético y profesional que debe poseer.

SESION 9

Evaluación Parcial

ESCUELA DE OBSTETRICIA PLAN DE SESION I. INFORMACION GENERAL Asignatura : Salud Sexual y Reproductiva Profesora : Obstetriz Nelly Moreno Gutiérrez Tema : Los Servicios de salud reproductiva: ¿Qué es calidad? Importancia. Calidad de atención y calidad de servicio. Marco de Referencia de Bruce. El rol del equipo de salud en la calidad de atención. Rol del profesional Obstetriz/Obstetra Sesión Nro. : Semana 10

II. COMPETENCIA DE LA SESION Utiliza las Herramientas del Mejoramiento Continuo de la Calidad para la evaluación de los Servicios de Salud Reproductiva III. CONTENIDO  Servicios de salud sexual y reproductiva. Calidad de la atención  Conceptuar la calidad de atención a la salud  Enfoques de la calidad  Calidad en los servicios  Características de los servicios de salud reproductiva.  Calidad de la atención género sensitiva  Mejoramiento de la calidad. Herramientas y metodologías para la calidad (x) (x) Investigación Individual Investigación grupal Casos Separata resumen Transparencia (x) (x) (x) (x) (x)

IV. METODOLOGIA Expositiva Debate

V. MATERIALES A UTILIZAR Texto (x) VI. EQUIPOS A UTILIZAR  Proyector de transparencias  Equipo Multimedia VII.

EVALUACION El alumno será evaluado constantemente, ya sea en forma grupal o en forma individual, mediante preguntas que se formulen a lo largo de la sesión, y de las intervenciones que realice en forma oportuna y coherente FUENTE DE INFORMACION  Vinod Thomas La calidad del crecimiento: Quality of Growth. Pan American Health Org 2002  Ishikawa Kaoru ¿Que es el control total de calidad?. Grupo Editora Norma. 2004  Rockville, MD. Mejorando la calidad de la atención médica: Guía para los pacientes y las familias. AHRQ Publication No. 01-0032, May 2001. Agency for Healthcare Research and Quality, http://www.ahrq.gov/consumer/qntlitesp/qntlitesp.htm. Revisado el 03 de enero de 2006  Otero M. Jaime. http://www.gerenciasalud.com/art17.htm. ¿Qué es calidad en salud?. Perú. Revisado el 23 de diciembre de 2005

VIII.

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B° V° Coordinador del área Académica

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Firma de la Profesora

SERVICIOS DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA Las condiciones de la salud de la mujer, continúan siendo un elemento de gran preocupación, porque el progreso que se obtenga en su condición de salud permitirá desarrollar su potencial como madre, compañera y miembro productivo dentro de la sociedad. Para lograr una adecuada y responsable salud reproductiva, las personas deben tener la capacidad de transmitir vida y regular la fecundidad, los varones deben ejercer su paternidad en forma responsable y la mujer debe estar capacitada para sobrellevar el embarazo, parto y post-parto en una forma segura y sin complicaciones. Asimismo, la calidad de los servicios de salud sexual y reproductiva reviste importancia crítica para determinar si satisfacen las expectativas de los clientes y si éstos los utilizan o no. Por otro lado, si se les ofrece la opción, los clientes utilizarán los establecimientos y los agentes de salud que ofrecen mejor atención. Las deficiencias en los servicios de salud reproductiva y salud sexual son causas de casi una quinta parte de la carga mundial de morbilidad y mortalidad prematura, y de una tercera parte de las enfermedades y defunciones de las mujeres en edad de procrear La CIPD fijó como Algunas de las condiciones que los clientes valoran son las siguientes: objetivo asegurar • las condiciones de higiene de las clínicas. el acceso • el carácter integral de los exámenes. voluntario y • los tipos de medicamentos que se les ofrecen. universal a una • en última instancia, si se responde a sus necesidades o se resuelven sus gama completa de problemas. servicios de salud • Acceso y continuidad de la atención y los suministros. reproductiva e • Los clientes quieren tener servicios y suministros cómodos, rápidos y fiables. información al • El acceso de los servicios debe ser fiable, costeable y sin barreras. respecto, antes de 2015. Los Es importante tomar en cuenta que los clientes esperan equidad en el trato, es delegados también decir, que los encargados de prestar servicios ofrezcan información y servicios convinieron en que a todos, independientemente de su clase social o su grupo étnico. Además, la salud sexual y los clientes esperan buenos resultados en la atención, ya que quedan reproductiva es un frustrados cuando se les pide que esperen o que regresen otro día, o cuando derecho humano y se hace caso omiso de sus quejas o se las considera poco importantes. forma parte del A partir de 1994 se lograron importantes adelantos hacia el objetivo de la derecho general a CIPD en cuanto al acceso universal a los servicios de salud reproductiva. La la salud. Encuesta Mundial realizada por el UNFPA en 2003 comprobó que los países, en su mayoría, han establecido o han ampliado políticas y programas de salud reproductiva. Muchos han cambiado sustancialmente las maneras en que se ofrecen los servicios de salud materna infantil y planificación de la familia, reorientando los servicios para mejorar su calidad y satisfacer mejor las necesidades y los deseos de sus clientas. El aumento del uso de anticonceptivos por las parejas indica que hay un mayor acceso a los métodos de planificación de la familia. En las leyes y políticas se ha prestado mayor atención a lo derechos reproductivos. CALIDAD DE LA ATENCIÓN Algunos de los aspectos que incentivaron el creciente interés en el sector salud por los temas de calidad, se relacionan con:  el aumento progresivo de los Quizás la más sencilla definición de Calidad está costos de la atención sanitaria. inspirada por el trabajo de W. Edwards Deming, que  el desarrollo del conocimiento y la haciendo referencia a la Calidad en la industria, dice que educación. la buena calidad significa: "Realizar las cosas correctas de manera correcta".  los aspectos de morbi mortalidad.  el avance de la tecnología en general y predominantemente la tecnología altamente especializada.  La demanda por parte de los proveedores de recursos para conocer la utilización de sus inversiones.  El interés de los equipos de salud y gestores de servicios por conocer la calidad de sus prestaciones. ¿Qué es la calidad? El mejoramiento de la calidad se ha convertido en la estrategia fundamental ya sea desde el ámbito corporativo, como el político y el gerencial, para lograr los objetivos de mejora continua y progresiva de los niveles de bienestar de las personas y las comunidades.

Sin embargo, el significado de la palabra "calidad" no siempre es el mismo entre los diferentes actores sociales que integran el sistema. A lo largo de la historia de la calidad como estrategia, diferentes autores aportaron sus definiciones: La Norma Standard ISO E 8402:1994 de la “La calidad no se puede delegar, como no se Organización Internacional para la Estandarización puede delegar la ética” (Deming – USA) (ISO, por su sigla en inglés), define a la calidad “La calidad la define el cliente” (Feigenbaum – como: USA) "La totalidad de rasgos y características de un “Calidad es 0 defectos” (Crosby – USA) producto o servicio, que conllevan la aptitud de “Calidad es no tener deficiencias” (Jurán – USA) satisfacer necesidades preestablecidas o “Calidad es ajustarse a los requerimientos” implícitas". (Crosby – USA) Surge entonces la necesidad de identificar clara y previamente todas esas "necesidades", lo que habilitará la aplicación de la presente estrategia. El paso siguiente será definir el llamado "nivel aceptable de calidad" (AQL–acceptable quality level) que es el máximo porcentaje de unidades de servicio o productos fallados que podrían ser considerados como aceptables para el proceso promedio. ¿Cuantos errores se pueden cometer y estar todavía produciendo un servicio o producto de "calidad"? Un error de un 0,1%, que es de 1 en 1000, en la industria podría ser aceptable; pero en un servicio de salud, en el que un Obstetra/Obstetriz en un control de salud, debe sostener en el expulsivo a un recién nacido, aún dejando caer recién nacido cada 1000 es obviamente inaceptable. DIMENSIONES DE LA CALIDAD a) Dimensión Técnica.- Aplicación de la ciencia y tecnología de salud, incluye al prestador de servicios de salud, cuente con conocimiento y habilidades que le permitan realizar el procedimiento clínicos adecuados y oportunos de conformidad con las necesidades del paciente. b) Dimensión Interpersonal.- interacción social, que ocurre entre el usuario y el prestador de servicios de salud, la actividad de atención, el respeto y la cordialidad mutua. c) Dimensión de Infraestructura.- Influye las características del lugar, condiciones físicas de limpieza, iluminación y ventilación del ambiente. ELEMENTOS DE LA CALIDAD DEL MARCO DE BRUCE-JAIN El marco de Bruce-Jain, creado en 1990, suele considerarse como el paradigma básico para medir calidad en los servicios de planificación familiar a nivel internacional. Judith Bruce y Anrudh Jain, ambos investigadores de Population Council, basaron su definición de calidad en “la forma en que el sistema trata a las personas y a los clientes” (Bruce 1990; Jain 1989). Dicho marco establece seis elementos (referentes principalmente a los servicios clínicos) que son importantes para mejorar la calidad de la atención en los programas de planificación familiar: la capacidad de elegir entre diversos métodos anticonceptivos, la entrega de información a los pacientes, el conocimiento técnico, la relación interpersonal con el proveedor del servicio, el seguimiento del cliente y la continuidad de la atención, y una adecuada variedad de servicios. ENFOQUES DE LA CALIDAD Como dijimos anteriormente la calidad de un servicio puede ser estudiada poniendo énfasis en diferentes aspectos, a modo de síntesis nombraremos algunas características principales de algunos de ellos: a) Diseño de la Calidad:. b) Control de Calidad:. c) Mejora de la Calidad:
La calidad debe ser un aspecto de responsabilidad de todos los actores y no sólo una preocupación de los equipos y gestores. “Calidad es hacer lo que se debe hacer y bien” (Ishikawa – Japón) “Calidad es adecuado al uso” (Crosby – USA

De esta manera la Calidad se transforma en una filosofía institucional. Este concepto de calidad aplicado a los servicios de salud pasará a ser el elemento sustancial en una filosofía que impregnará a todos los involucrados en el Proceso de Atención: Usuarios, población, equipos de salud, administradores. ENFOQUE AL CLIENTE Cliente (Persona a la que el programa o institución atiende. Consumidor final de los productos o servicios de la organización ipo: Paciente Servicio (Obstetriz u Obstetra) o Cliente externo.- Es el consumidor final de los productos o servicios que le ofrece el cliente interno para Obstetriz /Obstetra Servicio Paciente satisfacer sus necesidades. o Cliente Interno.- Es la persona que necesita de recursos e insumos para ofrecer un servicio de calidad al consumidor final. LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD Algunos autores, como el Dr. Avedis Donabedian , se dedicaron al tema de Calidad en el área de la Salud, como un sector social donde los paradigmas originados en la industria debían ser repensados para dotarlos de pertinencia. Este autor define la calidad de la atención médica como: ” la aplicación de la ciencia y tecnología médicas en una forma que maximice sus beneficios para la salud sin aumentar en forma proporcional sus riesgos. El grado de calidad es, por consiguiente, la medida en que se espera que la atención suministrada logre el equilibrio más favorable de riesgos y beneficios.” Este grado de calidad puede lograrse, según M.I. Roemer y C. Montoya, por medio del “desempeño apropiado (acorde con las normas) de las intervenciones que se sabe que son seguras, que la sociedad en cuestión puede costear y que tienen la capacidad de producir un impacto sobre la mortalidad, morbilidad, la incapacidad y la desnutrición” En general los administradores y gestores de los servicios de salud, Actualmente este aspecto es de enorme importancia, ya que LA identifican a la calidad con los CALIDAD NO TIENE UN COSTO FINANCIERO, siendo indispensable optimizar todos los recursos, para obtener una mejor atributos que se relacionan con la calidad, YA QUE LO QUE TIENE UN COSTO ES LA NO CALIDAD. eficiencia, es decir con los beneficios obtenidos de la atención en relación con el costo generado. Este enfoque de calidad para el sector salud que hemos ido desarrollando hasta ahora, se sustenta en tres puntos de vista según la valoración del involucrado:  Para el usuario CALIDAD es EFICACIA  Para el gestor CALIDAD es EFICACIA  Para el profesional CALIDAD es NIVEL CIENTIFICO TECNICO COMPONENTES DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN, Se interrelacionan y coordinan dando origen a los atributos que se enumeran a continuación 1. Adecuación: pertinencia y relación de necesidades. 2. Accesibilidad: posibilidad legal, cercanía, horarios, comunicación, continuidad. 3. Competencia: capacidad de profesionales, conocimientos , habilidades y tecnologías. 4. Relaciones personales: trato y cortesía, respeto, intimidad, vestimenta y aspecto. 5. Seguridad: ausencia de riesgos, confidencialidad y mantenimiento de la organización. 6. Comodidad: espacio, mobiliario, medios de comunicación, hotelería. 7. Satisfacción: del usuario y del equipo de trabajo. CALIDAD DE LA ATENCIÓN GÉNERO SENSITIVA El género es uno de los factores más importantes que deben considerarse al diseñar, administrar y prestar servicios de salud reproductiva. No obstante, el género puede ser también la categoría más incomprendida en cuanto a las diferencias entre las necesidades de salud del hombre y la mujer y cómo estas diferencias pueden abordarse mejor. En muchos países, el género influye significativamente en la capacidad de una persona para tener acceso a los servicios de salud. Por ejemplo, las diferencias en las relaciones de poder entre la mujer y el hombre quizá determinen si las mujeres pueden comprar o utilizar un anticonceptivo y, por lo tanto, qué tan vulnerables podrían ser a un embarazo indeseado o a una infección de transmisión sexual. Sensibilidad, conciencia y perspectiva de género implica la comprensión de diferencias

determinadas socialmente entre la mujer y el hombre que llevan a inequidades en su respectivo acceso a los recursos y al control de los mismos. La sensibilidad de género incluye la disposición a Los servicios de salud reproductiva sensibles al género requieren Los programas y proveedores una mentalidad basada en una comprensión completa y realista de salud pueden utilizar esta de las relaciones entre los hombres y las mujeres dentro de los mentalidad para abordar dos entornos sociales y económicos de las vidas cotidianas de las elementos clave del servicio: el acceso y la calidad. mujeres y los hombres. La demanda de calidad de atención se ubica en el marco del Estado neoliberal, dentro del cual los beneficiarios son considerados clientes con derechos y poder propios de los consumidores en una situación de mercado libre. Esta calificación está respaldada por las Conferencias Internacionales sobre la Mujer, Población y Desarrollo (y otras) en las que se establece que: "la mejora de la calidad de la atención se puede lograr únicamente cuando este concepto es definido por el proveedor y el usuario de los servicios, y cuando las mujeres participan activamente en la prestación de los mismos. La mejora de la calidad de la atención es necesaria para asegurar que las personas tengan acceso a la información y los servicios para alcanzar el nivel más elevado posible de bienestar y salud sexual y reproductiva." MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD. HERRAMIENTAS Y METODOLOGÍAS PARA LA CALIDAD El mejoramiento de la calidad (MC) es una idea revolucionaria en el campo de la salud. La idea es elevar el nivel de atención, independientemente de cuán bueno sea actualmente, mediante una búsqueda continua para mejorar. El MC solicita que los gerentes, prestadores de servicios y demás miembros del personal no sólo cumplan con los estándares sino que los excedan para elevar las normas Al mismo tiempo, sin embargo, según la experiencia con los equipos del MC, se ha encontrado que son difíciles de implantar, que funcionan lentamente y que pueden evadir los problemas más difíciles. Otras técnicas de administración podrían mejorar la calidad de los servicios de manera más eficaz y menos costosa. En Indonesia, por ejemplo, el personal del Proyecto de Garantía de Calidad (PGC) estuvo bajo la impresión de que aproximadamente la mitad de las deficiencias observadas en la calidad podrían corregirse al reforzar los estándares, mientras que un 25% requería investigación operativa en pequeña escala para idear soluciones que pudieran aplicarse ampliamente. Sólo un 25% necesitaba el enfoque en equipo para resolver problemas (345). Las iniciativas de calidad en los países en desarrollo han dependido más de los enfoques convencionales en la administración que de los equipos de MC. Herramientas y metodologías para la calidad Facilitan la selección de problemas, descubrir sus causas, medir sus consecuencias y proponer alternativas de solución.  Observación Solo se debe observar las condiciones de prestación de  Tormenta de ideas servicios, anotar las observaciones e ideas al  Grupos focales respecto, pensar en como solucionar los puntos  Diagrama de flujo  Diagrama decausa y efecto Evaluar las ideas, puede hacerse por simple proceso de  Hoja de Registro votación o por consenso.  Trabajo en equipo Diagrama causa efecto

Hoja de Registro Para Encuesta Verbal ESCUELA DE OBSTETRICIA

PLAN DE SESION I. INFORMACION GENERAL Asignatura : Salud Sexual y Reproductiva Profesora : Obstetriz Nelly Moreno Gutiérrez Tema : Las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS /VIH/SIDA). Consecuencias para la mujer, durante el embarazo. Control y tratamiento. Grupos de Elevada Prevalencia (GEPETS) Prevención de la transmisión vertical del VIH (Madre-Niño). Manejo Sindrómico. TARGA. Consejería en Salud Reproductiva/ITS-VIH/SIDA. Rol del profesional Obstetriz/Obstetra Sesión : Semana 11

V.

COMPETENCIA DE LA SESION Brinda consejería para prevención de ETS - VIH/SIDA y aplica la estrategia del Manejo Sindrómico para interrumpir la cadena de transmisión de las ETS  Infecciones de transmisión sexual (ITS) VIH /SIDA: situación en el Perú al año 2005  ITS: Prevención. Comportamiento de alto riesgo  Manejo de las infecciones de transmisión sexual Manejo sindrómico. Principales síndromes Consejeria ETS-VIH/SIDA. Definiciones. Las 4 c’s  Transmisión vertical del VIH. IV. METODOLOGIA. Expositiva Debate Casos de estudio (x) (x) (x) Investigación Individual Investigación individual (x) (x)

CONTENIDO

V.

MATERIALES A UTILIZAR Texto (x) Separata (x) EQUIPOS A UTILIZAR  Proyector de transparencias  Equipo Multimedia

Transparencia (x) Papelógrafos (x) Plumones gruesos de colores (x)

VI.

VII.

EVALUACION El alumno será evaluado constantemente, ya sea en forma grupal o en forma individual, mediante preguntas que se formulen a lo largo de la sesión, y de las intervenciones que realice en forma oportuna y coherente FUENTE DE INFORMACION NU, Declaración de compromiso en la lucha contra el sida: Asamblea General de Naciones Unidas, Vigésima Sexta Sesión Especial, Adoptada el 27 de junio 2001 (Nueva York: NU, 2001), Doc. A/s-26/L2. Ministerio de Salud Perú. Dirección General de las Personas. Norma técnica para la atención de consejería en infecciones de transmisión sexual y VIH/SIDA NT N° -2003-MINSA/DGSPV.01 Lima-Perú

VIIII. 

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B°V°Coordinador del área Académica

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Firma de la Profesora

INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (ETS)

Al cabo de los siglos, y desde hace unas tres décadas las enfermedades de transmisión sexual han perdido su eufemístico nombre de "venéreas" y hoy nos referimos a ellas como lo que son: procesos infecciosos que se transmiten, Definición Grupo de procesos inflamatorios diversos, de fundamentalmente, por vía curso sintomático o asintomático, cuyo mecanismo de genital o coital, tanto en transmisión es usualmente a través del contacto sexual relaciones heterosexuales, (vaginal, oral, anal) potenciado por factores sociales como el como homosexuales. uso abuso de drogas y alcohol y las prácticas sexuales sin Las infecciones de transmisión protección. sexual (ITS) constituyen un problema endémico en nuestro país que requiere atención prioritaria debido a una multiplicidad de factores. Estas tienen una frecuencia elevada; su incidencia se da principalmente entre la población económicamente activa, con mayor frecuencia entre los 15 y 49 años de edad, y ocasionan secuelas graves en materia de salud reproductiva y salud materno-infantil. Estas enfermedades, además, mantienen una estrecha relación con la incidencia del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). En Perú, como en otros países, existe un subregistro de las ETS. Esto se debe a que a menudo estas enfermedades se presentan en forma asintomática y al hecho de que la población no identifica oportunamente los síntomas iniciales de algunas enfermedades. CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL  Infecciones virales  Infecciones bacterianas  Infecciones por hongos  Infestaciones Algunas de estas infecciones pueden diseminarse hacia el útero y las trompas de Falopio, causando daños capaces de llevar a la infertilidad a numerosas mujeres. De hecho, se estima, por ejemplo, que la infección por Chlamydia trachomatis, una infección bacteriana muy común, es la causa de infertilidad en un 15% de las mujeres norteamericanas. Esta infección es responsable de muchas complicaciones como los embarazos ectópicos, los problemas de trompas y la infertilidad, pues al pasar sin señales en numerosas oportunidades es tarde cuando se descubre la enfermedad. El número de casos, como el de otras ETS, está en aumento. Se propagan principalmente por medio del contacto sexual coital y son de las enfermedades más comunes en todo el mundo. Las ITS pueden tener consecuencias negativas a largo plazo, especialmente para las mujeres, incluyendo las infecciones del tracto reproductivo, la infertilidad y en los nacidos muertos. El virus de inmunodeficiencia humana (VIH) es el virus que causa el síndrome de inmundeficiencia adquirida (SIDA). El SIDA se desarrolla a medida que el VIH debilita el sistema inmunológico del cuerpo y su capacidad para combatir infecciones y enfermedades mortales. La mayoría de la gente que tiene el VIH morirá de SIDA. Aunque algunos tratamientos médicos pueden disminuir la rapidez con que se debilita el sistema inmunológico, todavía no existe una cura para el SIDA. El VIH se propaga a través del contacto sexual y el intercambio de fluidos corporales. Las mujeres pueden contagiar a sus bebés durante el embarazo, el parto o la lactancia. Cada año se registran unos 340 millones de nuevos casos de infecciones de transmisión sexual (inclusive sífilis, gonorrea, clamidia y tricomoniasis) en personas de entre 15 y 49 años de edad. Si bien esas infecciones son, en su mayoría, susceptibles de tratamiento, muchas no son diagnosticadas ni reciben tratamiento debido a la falta de servicios accesibles. Las ITS que no han recibido tratamiento son una de las principales causas de infecundidad, la cual afecta a entre 60 millones y 80 millones de parejas en todo el mundo.
La información, educación, y orientación para el comportamiento sexual responsable y la DIFERENCIAS DE GÉNERO. prevención efectiva de las enfermedades de En el último decenio, se ha prestado creciente transmisión sexual, incluyendo el VIH, atención al papel crítico de las cuestiones de género deberían ser componentes integrales de todos en el diagnóstico y el tratamiento de las ITS. Las los servicios de salud sexual y reproductiva. mujeres corren mayor riesgo de infección que los hombres y la detección es más difícil: un 70% de las mujeres que padecen ITS no presentan síntomas (en comparación con un 10% de los hombres). El tratamiento de las ITS puede tener un importante papel en la provisión de servicios de planificación de la familia. Cuando no se dispone de equipo para la detección de las ITS, los agentes de salud utilizan un “enfoque sindrómico” para diagnosticar, sobre la base del riesgo y de los síntomas del cliente. Pero este enfoque tiene limitaciones y con frecuencia las infecciones quedan sin diagnóstico y

sin tratamiento. Las ITS sin tratamiento en las embarazadas pueden facilitar la transmisión de la infección al niño y elevar el riesgo de alumbramiento prematuro, o bajo peso al nacer, o ceguera en el niño. RESPONSABILIDAD GLOBAL o La ITS, son infecciones comunes. o Las ITR conllevan un gran número de graves consecuencias, particularmente para las mujeres. o Las ITR no sólo afectan la salud. Son muy pocas las mujeres que pueden hablar de sus compañeros sobre las ITR, o que pueden discutir otros aspectos del sexo, en especial la conducta de su compañero. No pueden admitir ningún problema sexual ya que levantan sospechas sobre su castidad; tampoco pueden hablar con los profesionales de la salud debido a sus inhibiciones, o porque los profesionales no tienen tiempo, el interés o los conocimientos necesarios sobre las ITR. Además muchas mujeres piensan que los síntomas de infección –el dolor y las secreciones- simplemente son “lo que les toca en suerte” en la vida, y no algo por lo cual deberían tratar de obtener atención médica. No es de sorprender, entonces, que pocas sean las mujeres capaces o estén dispuestas a asistir a una clínica para el tratamiento de las ITR. CONSECUENCIAS DE LAS INFECCIONES DEL TRACTO SUPERIOR EN LAS MUJERES. Las ITS femeninas se originan en los genitales externos; es decir, la vagina y el cuello del útero. Si no reciben tratamiento oportuno, pueden extenderse al tracto reproductivo superior (útero, trompas de Falopio y ovarios) en forma espontánea y producir enfermedad pélvica inflamatoria (EPI); el riesgo de infección del tracto superior aumenta dramáticamente durante el procedimiento como la inserción de un DIU, el aborto y el parto, que implican la introducción de instrumentos a través del cuello del útero. Consecuencias para la mujer. o Infertilidad. “Con una epidemia de esta magnitud, cada nueva o Embarazo ectópico. infección agrava sus repercusiones afectando a las familias, las comunidades, los hogares y cada o Dolor crónico de la pelvis. vez más a las empresas y las economías. El o Infecciones recurrentes del tracto superior. SIDA ha surgido como la mayor amenaza Consecuencias para el embarazo individual para el desarrollo en muchos países del o Aborto espontáneo y muerte intrauterina. mundo”. o Bajo peso al nacer o nacimiento prematuro. Dr. Peter Piot, Director Ejecutivo, ONUSIDA 11 VIH y SIDA Definición SIDA: “Enfermedad que resulta de la infección producida por el virus de la inmunodeficiencia humana, conocido como VIH, y la subsiguiente incapacidad del organismo para defenderse” Vía de transmisión: a. Sexual b. Sanguínea, c. Materna - Ocupacional Población en Fisiopatología: El virus entra al torrente sanguíneo, se adhiere al riesgo: linfocito T. Homosexuales, La pared del virus se abre y deja al desnudo el ARN vírico. el ARN vírico bisexuales, se transforma en ADN, (por la enzima trancriptasa reversa) se introduce drogadictos, en el núcleo del linfocito y pasa a formar parte de su código genético. heterosexuales que Posteriormente el virus se replica, el linfocito eclosiona y libera los virus contactan personas que se encuentran en su interior, los cuales invaden nuevos linfocitos y infectadas, sucesivamente, hasta llevar al huésped a un estado de hemofílicos o los que inmunosupresión. reciben transfusiones Puede evolucionar hacia dos formas: de sangre. Los recién a. Período latente o asintomático. nacidos de madres b. Período de enfermedad activa. infectadas personal Período de incubación: De 6 meses a 7 - 8 años. de salud De los 1,094 casos que fueron notificados en el año 1995, la cifra se redujo a 606 en el 2000. Esta disminución del 45% en solo cinco años estaría indicando que existe un elevado nivel de subregistro, particularmente si se toman en consideración las estimaciones hechas por organismos privados especializados en la lucha contra el SIDA. LA SITUACIÓN DEL VIH/SIDA EN EL PERU AL AÑO 2005 1. Área de localización principal:  Lima y Callao concentran el 70-75% de los afectados.  Los departamentos de la Costa y Selva son los más afectados.

Los principales departamentos conforme al número de afectado notificados desde el inicio de la epidemia son Lima, Callao, Ica, Loreto, Ancash, Piura y Arequipa. 2. La epidemia en el Perú en cifras ( 1983- Octubre 2005)  80,000 casos de personas con VIH/SIDA es el estimado promedio, pero una gran parte de las personas no conoce su diagnóstico.  23,675 casos de personas con VIH han sido diagnosticados  17,678 casos de personas con SIDA han sido diagnosticados (SIDA es la ultima etapa o la etapa sintomática.  1,200-1,500 casos de personas con SIDA se diagnostican cada año.  En VIA LIBRE se tienen de 300-400 nuevos casos de personas con VIH/SIDA cada año en su Clínica de ETS y VIH. 3. Características principales:  4 hombres de cada 1,000 personas de la población general tiene la infección por el VIH.  2-3 mujeres de cada 1,000 personas de la población general tiene la infección por el VIH.  La mayoría de las personas adquiere la infección entre los 16 y 24 años de edad.  El 70% de los afectados tienen entre 20 y 39 años de edad.  El 80% de los afectados son Varones y 20% mujeres.  El 97% de las personas adquirió el VIH por la Via Sexual, 2% por la vía vertical(de madre a hijo) y el 1% por la vía parenteral (Transfusiones, accidentes ocupaciones, tatuajes y otros).  Más de 5,000 personas han fallecido a causa del SIDA, según cifras oficiales del Ministerio de Salud.  Uno de cada 10 a 12 personas que son atendidos por una  Enfermedad de transmisión Sexual en VIA LIBRE es hallado(a) con infección VIH. 4. Número de personas que acceden a la atención de Salud y/o tratamientos:  Un hito importante ha sido el inicio en Mayo de 2,004 del Programa de Tratamientos antiretrovirales de gran acción (TARGA) en los establecimientos de Salud del Ministerio de Salud. Este logro ha sido gracias a la donación recibida del Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria. Prevención de las ITS La mejor forma de prevenir la transmisión es no tener relaciones sexuales con personas infectadas, sin embargo, muchas personas pueden tener la infección y no saberlo porque no presentan síntomas. Entonces: • El método más seguro para prevenir las ITS es usar siempre condón en todas las relaciones sexuales con pareja(s) casual(es) y promiscuas • Tener una sola pareja sexual que no tenga una ITS y ser mutuamente fieles • Practicar la abstinencia sexual • Prevenir el abuso de alcohol y drogas, porque limita el control frente las medidas de prevención del VIH (favorece las relaciones sexuales casuales sin uso del condón). Existe una relación directa entre ITS y VIH. La presencia de una otra ITS en personas que viven con VIH aumenta su infecciosidad, entonces se puede transmitir el virus más fácilmente. Al otro lado, una persona sin VIH es más vulnerable de obtener el virus si esta persona sufre de una ITS. La presencia de una ITS sin tratar puede aumentar la infección y la transmisión del VIH por un factor de hasta 10. Por consiguiente el tratamiento de las ITS en la población no solamente cura la gente infectada por una ITS, sino también es una importante estrategia de prevención de la infección por el VIH. Las ITS se pueden tratar, el VIH es irreversible. Comportamiento de alto riesgo • Hombres que tienen relaciones sexuales no protegidas con hombres • Relaciones sexuales casuales o fuera de la pareja habitual sin condones • Muchachas que inician la actividad sexual tempranamente y sin protección de un condón • Drogadictos que comparten jeringas utilizadas Existen muchos factores que influyen la transmisión. Género y edad son ejemplos de características biológicas. Mujeres son biológicamente más vulnerables de obtener el VIH que los hombres. Los genitales femeninos son más expuestos a influencias de afuera que los genitales de los varones, y por eso se hace más susceptible para encontrar el virus. Los jóvenes menores de 20 años y las mujeres pasadas de menopausia son las más vulnerables, debido a la fragilidad y adelgazamiento de la membrana mucosa vaginal. Otra característica biológica es la presencia de otros ITS que estimula la transmisión del VIH. LEGISLACIÓN EN PERÚ  02 de abril de 1996 R.M. N°235-96-SA/DM para el instrumento Normativo denominado “Doctrinas, Normas y Procedimientos para el Control de ETS y el SIDA en el Perú” 

 19 de Junio de 1996, se encarga al MINSA la elaboración del Plan Nacional de Lucha contra el VIH, SIDA y las ETS, mediante la Ley N°26626 denominada CONTRASIDA  en 1997 se publica el Decreto Supremo que reglamenta la Ley 26626, que consta de 28 artículos en los que es importante remarcar “se realizarán intervenciones para disminuir la transmisión vertical de las ETS/SIDA” (Art.5°), “el MINSA gestionará recursos necesarios para que gestantes infectadas por VIH reciban tratamiento antiviral gratuitamente así como todo niño infectado reciba tratamiento antiviral y lactancia artificial” (Art.10°), “las pruebas diagnósticas por VIH sólo podrán realizarse luego de consejería y autorización escrita de la persona” (Art.11°), “no podrán condicionarse ningún tipo de atención médica o quirúrgica a la realización previa de exámenes diagnósticos por infección por el VIH” (Art.14°) MANEJO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL Es necesaria una estrategia que permita ofrecer diagnósticos y tratamiento adecuados y oportunos, de fácil uso por todos los proveedores de salud, en el lugar del primer encuentro y en la primera consulta, dado que es reducida la posibilidad de lograr que el paciente retorne a un control posterior... Enfoques de Manejo Clínico Sindrómico  Etiológico Manejo Etiológico El diagnóstico se basa en el hallazgo del agente causal o confirmación de su presencia a través de la serología. Durante mucho tiempo fué considerado como la forma más adecuada de manejo. Desventajas: Requiere laboratorios sofisticados, costosos y personal altamente capacitado Los lugares de primer encuentro usualmente no disponen de laboratorios Por lo general los resultados de las pruebas no son inmediatos Los pacientes no pueden ser tratados en la primera consulta, lo que implica pérdida de casos. Manejo Clínico El diagnóstico se basa en la experiencia del examinador. Desventajas: La sensibilidad y especificidad es pobre: más de un patógeno a la vez, presentaciones atípicas, estadíos avanzados, terapias parciales, infecciones secundarias (ej: úlceras genitales) Los tratamientos pueden ser inadecuados, riesgo de complicaciones, diseminación de la infección, contagio de parejas sexuales y rechazo al proveedor de salud. MANEJO SINDRÓMICO El Manejo Sindrómico de las ITS ha sido promulgado por la OMS desde los 70’s, validado a través de la verificación de su eficacia en diferentes estudios poblacionales, a fin de implementar medidas mas efectivas para el diagnóstico y tratamiento de las ETS. Busca ofrecer diagnósticos y tratamiento adecuados y oportunos, de fácil uso por todos los proveedores de salud, en el lugar del primer encuentro haciendo uso de los recursos de laboratorio cuando están disponibles, PERO SIN ¿Que es un síndrome? CONDICIONAR NI RETARDAR LA DECISION Síntomas/signos que pueden TERAPÉUTICA ser causados por uno Se busca dotar de una herramienta útil para la toma de o más agentes decisiones terapéuticas que sean: etiológicos • Apropiadas al nivel de complejidad del establecimiento de salud • De fácil uso por todos los proveedores de salud, incluyendo a los no convencionales • Que garantice una inmediata y adecuada indicación terapéutica en el lugar de primer encuentro con el paciente, lo que significaría administrar el tratamiento durante la primera consulta. Se basa en la identificación y tratamiento de un problema, que es el síndrome que motiva la búsqueda de atención en un establecimiento de salud. Este manejo entonces agrupa las ITS sintomáticas por síndromes, utiliza flujogramas y aplica tratamientos para los patógenos causales más frecuentes conocidos o estimados en cada región, con medicamentos con una eficacia mayor del 95% y preferiblemente en monodosis para garantizar su cumplimiento. En un paciente que consulta por una ITS la aplicación del Manejo Sindrómico es la siguiente:  Elaboración de la historia clínica, identificando la presencia de comportamiento sexual de riesgo  Examen físico  Diagnóstico del sindrome *

 Tratamiento para el paciente y su(s) contacto(s) sexual(es) *  Consejería en reducción de riesgos  Promoción del uso del preservativo  Solicitud de serología para sífilis y ELISA para VIH bajo consentimiento informado. Las desventajas en la implementación del Manejo Sindrómico de las ITS pueden ser las siguientes:  Requiere entrenamiento, motivación y validación periódica,  no incluye ITS asintomáticas,  necesita disponibilidad de medicamentos y  puede haber sobretratamiento que teóricamente aceleraría la resistencia microbiana, aunque los estudios después de varios años han mostrado que no es así. PRINCIPALES SINDROMES Sindrome de descarga uretral Representa uretritis o inflamación de la uretra. Es la ETS mas frecuente en los hombres Se acompaña de ardor y/o dolor al orinar y a veces picazón uretral. Sindrome de úlcera genital Muy difícil diferenciar las causas  Llagas o ulceras en los genitales  Causas más comunes: o Sífilis Herpes genital Chancroide Sindrome de flujo genital Descenso o flujo vaginal anormal El flujo vaginal normal o humedad de la vagina Deriva de la transudación de fluidos del epitelio vaginal + secreciones de las glándulas de Bartholino, Skene, endometrales, trompas de Falopio y cérvix. Constituido por agua, electrólitos y glucosa, con ph< 4.5 favorece crecimiento de lactobacilos inhibiendo el crecimiento de otros. Descenso o Flujo vaginal fisiológico (normal) Antes y durante la ovulación.  Durante y después de la actividad sexual. Durante el embarazo y la lactancia Cuando pensar el descenso vaginal anormal Cambio en cantidad, consistencia u olor del descenso Irritación o picazón de la vulva Asociado a ardor al orinar, dolor con las relaciones sexuales dolor de vientre bajo, o periodos menstruales irregulares Representan vaginitis o inflamación de la vagina No todos son ETS, pero se pueden acompañar de una ETS A veces puede ser la forma como se presenta una infección del útero (gonorrea, clamidia o herpes). Síndrome de Dolor abdominal bajo Representa infección de los órganos internos de la mujer (útero, trompas, ovarios, peritoneo) causada por bacterias que ascienden desde la vagina y se conoce como: Enfermedad Inflamatoria Pélvica La EIP es muy seria, puede causar peritonitis, abscesos intrabdominales, sepsis y muerte. Complicaciones asociadas a cicatrices (embarazos ectópicos, infertilidad). La EIP pueden ser causada por gonorrea, clamidia o sobrecrecimiento de bacterias (“anaeróbicas”) Síntomas Dolor abdominal bajo Descenso o flujo vaginal anormal Trastornos menstruales Fiebre Dolor con las relaciones sexuales
SINDROME Flujo vaginal: SÍNTOMAS Flujo vaginal anormal Picazón vaginal Dolor al orinar Dolor durante el acto sexual SIGNOS Flujo vaginal anormal Etiología De la vagina:  Tricomoniasis  Candidiasis Del cervix:  Gonorrea  Clamidia Gonorrea Clamidia

Flujo uretral

Flujo por la uretra Dolor al orinar Necesidad de orinar

Flujo por la uretra

Ulcera genital

frecuentemente Llagas en región genital

Ulcera(s) genital(es) Lesión(es) vesicular(es) Dolor abdominal bajo Flujo vaginal anormal Temperatura > 38º C Edema del escroto Ganglios linfáticos Abcesos fluctuantes os venéreo Párpados hinchados con secreción purulenta

Dolor abdominal Edema de escroto Bubón inguinal

Dolor abdominal bajo Dolor durante el acto sexual Hinchazón y dolor del escroto Hinchazón dolorosa de

Conjuntivitis Neonato(a)

Neonato(a)< 1 mes con ojos hinchado y/o enrojecidos

Sífilis Chancroide (Chancro blando) Herpes genital Gonorrea Clamidia Anaerobios mixtos Gonorrea Clamidia Linfogranuloma la ingle inguinales hinchados Chancroide(Chancro Gonorrea Clamidia

CONSEJERIA ETS-VIH/SIDA. ROL DEL OBSTETRA/OBSTETRIZ • Consejería: Es un diálogo entre dos personas, una busca información y otra consejera(o) obstetra/obstetriz que brinda información. Se da cara a cara, en lo posible en un espacio adecuado sin interrupciones y en un clima favorable y oportuno. Es un proceso de intercambio de información de exploración de ideas y sentimientos. • Consejería para ITS: Es el proceso de información que brinda el obstetra/obstetriz a una persona que presenta una ITS o que sospecha que tiene una ITS a través de las 4C (Consejería de Contactos, Uso de Condón y Cumplimiento de Tratamiento), para cortar la cadena de transmisión. • Consejería para VIH/SIDA: Es una importante modalidad e intervención del obstetra/obstetriz para disminuir el impacto psicosicial del diagnóstico de VIH/SIDA en la población así como brindar educación para la salud y fomentar comportamientos saludables y de menor riesgo para la transmisión del VIH/SIDA. Puede darse en dos momentos antes de la prueba (pre test) y después de la prueba (post test). Las 4 C’s Contactos (Tratamiento de pareja(s))  Consejería Condones Cumplimiento del tratamiento TRANSMISIÓN VERTICAL DEL VIH Transmisión de la madre al niño del VIH durante la gestación, parto o periodo de lactancia. La transmisión vertical del Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) de la madre infectada al recién nacido puede ocurrir entre el 25 al 30% de casos y se presenta durante la gestación, el momento del parto y/o durante la lactancia materna. El tratamiento profiláctico con zidovudina a la madre infectada por el VIH durante la gestación y al niño se ha comprobado que tiene un efecto de protección de 65%. De igual manera el uso de nevirapina en el momento del parto en aquellas mujeres infectadas por el VIH que no recibieron antiretrovirales durante la gestación, tiene un efecto de protección de la transmisión vertical del 50%. La transmisión vertical del VIH por lactancia materna, de igual manera, ha sido comprobada por lo que la infección por el VIH es uno de los pocos motivos por el cual la lactancia materna debe ser suspendida Gestante infectada por el VIH: Para efectos de la administración de profilaxis antiretroviral para la prevención de la transmisión vertical del VIH se define como Gestante infectada por el VIH aquella que cumple alguna de las siguientes condiciones: a. Para gestantes que acuden al control prenatal en cualquier momento de la gestación:
Se considera gestante infectada por el VIH , si tiene diagnóstico de infección con el VIH previo a la gestación con un examen de ELISA reactivo junto con una prueba confirmatoria para infección por VIH (Inmunofluorescencia indirecta – IFI o Western Blot).

b. Para gestantes que acuden al control prenatal antes de las 20 semanas de gestación y que tienen ELISA reactivo: Se considera gestante infectada por el VIH , si tiene Prueba confirmatoria para infección por VIH (Inmunofluorescencia indirecta – IFI o Western Blot).

c.

Para gestantes que acuden a primer control prenatal después de las 20 semanas de gestación: Si tienen dos (02) Pruebas de ELISA para VIH reactivas o dos (02) pruebas rápidas reactivas (solo en lugares donde no exista posibilidad de realizar prueba de ELISA)

d. Para gestantes que acuden al servicio de salud en trabajo de parto y sin control prenatal previo: . Si tiene dos (02) pruebas rápidas para VIH reactivas, las cuáles pueden ser hechas al ingreso de la gestante al establecimiento

DE LA FORMA DE PARTO: A pesar de la evidencia existente acerca de la disminución de riesgo de transmisión vertical mediante la culminación del embarazo por cesárea electiva, debe considerarse la carga viral obtenida en el último trimestre de gestación para decidir la forma de parto aconsejada: De no contar con una carga viral menor a 1000 copias/mL tomada en el último trimestre de la gestación deberá considerarse la culminación del embarazo por cesárea electiva a partir de las 38 semanas de gestación independiente del tratamiento antiretroviral que esté recibiendo la paciente. Son condiciones para la intervención cesárea electiva como medida preventiva de la transmisión vertical del VIH, que la gestante se encuentre con membranas amnióticas integras y que la dilatación cervical sea menor a 4 cm. En toda gestante diagnosticada de infección por el VIH debe realizarse el descarte de tuberculosis activa según criterios del Programa de Control de Tuberculosis. Debe ser evaluada por especialistas para el descarte de enfermedades oportunistas u otras infecciones de transmisión sexual. De ser diagnosticadas recibirá el tratamiento respectivo. Se solicitará carga viral y cuenta de células CD4 a través del INS, para establecer el inicio de quimioprofilaxis para Pneumocystis jirovecii (antes Pneumocystis carinii) y criterios para inicio de TARGA de acuerdo a la Norma Técnica 124-2004-MINSA/DGSP-V.01 “Norma Técnica para el tratamiento antiretroviral de gran actividad – TARGA en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana” El tratamiento antiretroviral para prevención de la transmisión vertical será entregado por el personal responsable de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de las ITS y el VIH/SIDA o por el obstetra/obstetriz encargado para dicha función por la Dirección del Establecimiento, para lo cual se llenarán los formatos respectivos DEL SEGUIMIENTO DEL NIÑO DE MADRE INFECTADA POR EL VIH El niño, hijo de madre infectada por el VIH, haya o no recibido profilaxis antiretroviral para la prevención de la transmisión vertical del virus, debe ser considerado como paciente de alto riesgo y por tal motivo debe ser evaluado por un médico pediatra con experiencia o capacitado en el manejo de niños infectados por el VIH o derivado al hospital de referencia correspondiente para su seguimiento especializado. Está prohibida la lactancia Toda madre infectada por el VIH, debe recibir consejería materna a todo hijo de madre referente a la importancia del tipo de alimentación de su hijo. infectada por el VIH, Esta consejería debe ser reforzada en los diferentes considerándose esta como único controles de crecimiento y desarrollo. El seguimiento clínico, causal de impedimento de la viral e inmunológico se realizará de acuerdo a las normas lactancia natural. dispuestas en la Directiva N° 020 – 2003-MINSA/DGSPDEAIS-v.01 “Sistema de atención para el tratamiento antiretroviral en los niños infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana”

ESCUELA DE OBSTETRICIA PLAN DE SESION I. INFORMACION GENERAL Asignatura : Salud Sexual y Reproductiva Profesora : Obstetriz Nelly Moreno Gutiérrez

Tema

:

Sesión Nro.

:

Violencia. Etiología. Condiciones socioculturales. Conflicto. Violencia Familiar: Tipos. Situación de la mujer en el Perú violencia contra la mujer. Declaración sobre la eliminación de la violencia contra la mujer. Legislación. Consejería en Salud Reproductiva/Abordaje y Manejo de la Violencia. Rol del profesional Obstetriz/Obstetra Semana 12

II. COMPETENCIA DE LA SESION Demuestra habilidad en la detección y manejo de los casos de violencia basada en género y previene las complicaciones y consecuencias negativas para la salud. CONTENIDO  Salud reproductiva y violencia  Violencia sexual, familiar, doméstica, de género. Feminicidio  Modelo explosivo edificando la tensión  Modelo ciclo de violencia y como piensa el abusador,  Los niños y la violencia familiar. . .  Legislación especial sobre violencia familiar  Consejeria en violencia IV. METODOLOGIA Expositiva (x) Investigación Individual Debate (x) Investigación grupal El desenvolvimiento de esta clase será muy participativa, del tipo Taller V. MATERIALES A UTILIZAR  Texto (x)  Transparencia (x)  Transparencias (x) VI. EQUIPOS A UTILIZAR  Proyector de transparencias  Equipo multimedia VII. EVALUACION El alumno será evaluado constantemente, ya sea en forma grupal o en forma individual, mediante preguntas que se formulen a lo largo de la sesión, y de las intervenciones que realice en forma oportuna y coherente VIII. FUENTE DE INFORMACION  Organización Mundial de la Salud, op.cit, 2002. Informe Mundial sobre la Violencia y la Salud, 2002. , En: http://www.paho.org/Spanish/AM/PUB/ Contenido.pdf. Revisado 21 enero 2006  Güezmes, Ana, Palomino, Nancy y Ramos, Miguel, Violencia sexual y física contra las mujeres en el Perú. Estudio multicéntrico de la OMS sobre la violencia de pareja y la salud de las mujeres, Lima: CMP Flora Tristán, Universidad Peruana Cayetano Heredia, OMS, 2002.  Amnistía Internacional, Oxfam Internacional, Red Internacional de Acción sobre Armas Pequeñas, “El efecto de las armas en la vida de las mujeres”, Londres, 2005, p. 21. En: http://www.controlarms.org/es/assets/mujer_armas_sin%20_fotos.pdf. Revisado el 05 de enero de 2006 ..................................................
B°V° Coordinador del área Académica

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Separata resumen Papelógrafos Plumones de punta gruesa

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Firma de la Profesora

SALUD REPRODUCTIVA Y VIOLENCIA La Violencia siempre ha estado presente en la historia del hombre, pero esto no quiere decir que sea connatural al ser humano o necesaria para su supervivencia. La violencia se aprende observando a las personas que nos rodean, en la televisión o en determinados libros. De aquí se deduce que el comportamiento pacífico también puede aprenderse. La mayor parte de los expertos coincide en que

el origen de la violencia contra las mujeres en el seno familiar se remonta a la histórica concepción de poder, y al uso tradicional de la violencia por parte del padre o marido hacia los hijos y la esposa con el fin de mantener el equilibrio de la estructura patriarcal. Las tradiciones culturales, las costumbres sociales y las normas religiosas también han defendido e inculcado la subyugación absoluta de la mujer al hombre y de los hijos a sus progenitores. Al hombre se le ha adjudicado una autoridad incuestionable sobre su descendencia y sobre su mujer. Por ello se ha creído con derecho a la obediencia y al respeto incondicional. La protección e intimidad propia de la estructura familiar facilita la existencia y el ejercicio de la violencia y el maltrato contra la mujer, ya que constituye el núcleo en el que se produce una mayor interacción e implicación afectiva. Aunque ningún estrato social es ajeno al maltrato, resulta más frecuente en grupos sociales con menor nivel educacional y económico, lo que refleja un gran déficit cultural. Afortunadamente, el desarrollo de nuevos valores sociales y, especialmente, la incorporación de la mujer al mundo laboral, ha permitido que éstas ganen más autonomía e independencia, abandonen su situación de víctimas y consigan una posición igualitaria respecto al hombre. En la mayor parte de los casos no puede establecerse la existencia de patologías o trastornos psicológicos en el agresor. Sin embargo, existen tres trastornos en los que el maltrato es un hecho recurrente: dependencia al alcohol o a otras sustancias; celotipia mórbida, (trastornos delirantes en que los celos relacionados con la pareja son el motivo central del delirio), y la depresión en la mujer, que algunos autores consideran como un factor precipitante de la violencia familiar. La violencia contra la mujer es cualquier acción o conducta, basada en el género, que cause muerte, daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico a la mujer, tanto en el ámbito público como en el privado Se trata de un problema que afecta los derechos humanos de las mujeres y un importante problema de salud pública en todo el mundo, según esto reconocido en diversos foros internacionales y en la Ley General de Salud vigente La violencia contra las mujeres viola y perjudica o anula el disfrute de los derechos humanos y libertades fundamentales por parte de las mujeres… Cualquier aspecto perjudicial de ciertas prácticas tradicionales o modernas que violen los derechos de la mujer debería prohibirse y eliminarse. La violencia de género, y en especial la producida en el ámbito familiar, ha recibido un tratamiento prioritario por parte del Estado peruano en los últimos años; sin embargo, aún persisten ciertas situaciones que ameritan que se tomen medidas concretas en esta materia. ETIOLOGIA DE LA VIOLENCIA CONTRA LA MUJER Heise (1998 - p.263), propone que “el dominio de los hombres sobre las mujeres es la base para cualquier teoría realista de violencia”. Además “la teoría debe ser capaz de explicar dos cosas: por qué los hombres se vuelven violentos y por qué las mujeres, como grupo, son el blanco de tanta frecuencia”. Sin embargo, “excluir otros factores, hace imposible explicar por qué algunos hombres golpean y violan a las mujeres y otros no lo hacen”. Utiliza un modelo ecológico que permite clasificar los factores de riesgo en cuatro niveles de influencia: la historia personal, el microsistema, el ecosistema y el microsistema; los cuales, es importante mencionar la interacción entre ellos en la etiología del abuso. VIOLENCIA SEXUAL En nuestro país, de las manifestaciones de violencia sexual, la La prevalencia de violencia violación sexual es la que ha merecido la mayor atención, habiéndose física o sexual ocurrida durante desconocido las otras formas de violencia contra las mujeres y contra toda la vida de pareja, nos los y las adolescentes. señala claramente que una mayoría de varones adultos, en Lima Metropolitana (51%) y en el departamento de Cusco (69%), ejerce violencia contra sus parejas (Güezmes, Palomino y Ramos, 2002). Esto demuestra que no se trata de un problema aislado de unos cuantos enfermos mentales, alcohólicos o drogadictos, sino que estamos ante un fenómeno social: vivimos en una cultura que justifica la violencia contra la mujer y una institucionalidad que la permite. Otras formas de violencia como, por ejemplo, la violación sexual realizada en contexto de violencia política que a saber no cuenta con un tratamiento penal especial, es decir que no existe un delito específico que sancione este tipo de actos, una norma que establezca sanciones adecuadas ni que la considere un agravante en otro tipo de delitos. En este sentido la rehabilitación, indemnización y desarrollo de institucionalidad para proteger a la población femenina que ha sufrido ataques de tipo sexual en la época de violencia política en el país aún es incipiente, lo cual pone en grave riesgo a la

mujeres de repetirse este tipo de hechos si se dieran nuevamente enfrentamientos entre el Estado y los grupos alzados en armas En este sentido, se afirma que las violaciones sexuales y otros tipos de abuso sexual fueron parte de una práctica en la que las mujeres fueron utilizadas como medio para obtener información, autoinculpación o simplemente como una demostración del poder masculino frente a las mujeres campesinas, pero también frente a los otros varones a quienes se buscaba combatir VIOLENCIA FAMILIAR Violencia familiar es un término empleado para describir la violencia y el maltrato por parte de miembros de la familia o parejas íntimas como un cónyuge, un ex cónyuge, un novio, un ex novio o alguien con quien se tiene una cita. Entre los términos empleados para referirse a la violencia familiar se incluyen los siguientes:  Maltrato de la pareja íntima.  Violencia en el noviazgo.  Violencia doméstica.  Violación marital.  Maltrato infantil.  Violación perpetrada por una persona con la que se tiene una cita.  Abuso físico.  Acecho. Son innumerables las formas la violencia familiar. Puede pensarse en violencia hacia los mayores, entre cónyuges, hacia los niños, las mujeres, los hombres, los discapacitados, etc. Además siempre es difícil precisar un esquema típico familiar, debido a que la violencia puede ser física o psíquica, y ocurre en todas loas clases sociales, culturas y edades. La mayoría de las veces se trata de los adultos hacia una o varios individuos. En la práctica el maltrato tiende a "naturalizarse" es decir se torna cotidiano sobre todo a través de conductas violentas que no son sancionadas como tales. Muchas personas que maltratan son considerados (y se consideran a sí mismos) como de mayor poder hacia quienes son considerados (se piensan a si mismos) como de menor poder. Cabe destacar que las personas que sufren estas situaciones suelen ocupar un lugar relativamente de mayor vulnerabilidad dentro del grupo familiar. En este sentido la violencia hacia los niños y las mujeres, estadísticamente reviste la mayor casuística, en cambio los hombres maltratados son solo el 2% de los casos de maltrato (por lo general hombres mayores y debilitados tanto físicamente como económicamente respecto a sus parejas mujeres). Tipos de violencia Abuso físico: Se ejerce mediante la fuerza física en forma de golpes, empujones, patadas y lesiones provocadas con diversos objetos o armas. Puede ser cotidiana o cíclica, en la que se combinan momentos de violencia física con periodos de tranquilidad. En ocasiones suele terminar en suicidio u homicidio. La violencia física puede incluir: cachetear, golpear, pellizcar, tirar los cabellos, quemar, estrangular, amenazar o atacar con armas u otros objetos, lanzar objetos a una persona, encerrar físicamente (en un cuarto o amarrar), rasgar la ropa Durante el año 2004, el Instituto de Medicina Abuso sexual: Este tipo de abuso es difícil de Legal (IML) atendió a 23,635 víctimas de demostrar a menos que vaya acompañado por violación sexual, la gran mayoría mujeres, lo cual lesiones físicas. Se produce cuando la pareja supone que al menos 65 personas son violadas fuerza a la mujer a mantener relaciones sexuales cada día, según las estadísticas del IML. o le obliga a realizar conductas sexuales en contra desu voluntad. Otra de las cifras escalofriantes que ilustran este atropello a los derechos sexuales de las mujeres es la que arroja la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar 2004 (ENDES - continua) que señala que el 10% de mujeres en el Perú fueron obligadas a tener relaciones sexuales en algún momento de su vida por sus propias parejas. A partir de los datos del Instituto de Medicina Legal, se puede observar que en promedio tres mujeres son violadas cada hora en nuestro país. Esto sin contar a las miles de mujeres que no denuncian esta agresión por temor a incrementar la violencia, o a que las instancias policiales u judiciales no les crean. La violación sexual es diaria y cotidiana para miles de mujeres peruanas, sin importar la edad, nivel de instrucción o lugar de residencia.
Algunos posibles resultados de los diferentes tipos de violencia contra las personas

A UO BS

Abuso psicológico: Los factores que influyen en el abuso psicológico son muy variados: emocionales, económicos, sociales, etc. La mujer se ve dominada por el varón, quien la humilla en la intimidad y públicamente, limita su libertad de movimiento y la disposición de los bienes comunes. Resulta complicado detectar este tipo de abuso, aunque se evidencia a largo plazo en las secuelas psicológicas. En este caso la violencia se ejerce mediante insultos, vejaciones, crueldad mental, gritos, desprecio, intolerancia, humillación en público, castigos o amenazas de abandono. Conduce sistemáticamente a la depresión y, en ocasiones, al suicidio. La gravedad de estos abusos varía en virtud del grado de violencia ejercida sobre la mujer y normalmente se combinan varios tipos de abuso, ya que dentro del maltrato físico siempre hay un maltrato psicológico VIOLENCIA DOMÉSTICA (Violencia familiar) puede parecer inesperada, simplemente una explosión relacionada a ese momento y a las circunstancias en la vida de las gentes a quienes concierne. De hecho, sin embargo, la violencia doméstica sigue un modelo típico no importa cuando ocurre o quien está envuelto. El modelo/ciclo se repite; cada vez el nivel de violencia aumenta. En cada etapa del ciclo, el abusador está en pleno control de sí mismo y está trabajando para controlar y debilitar aún más a la víctima. Modelo Ciclo de violencia y como piensa el abusador, Ayuda a los sobrevivientes a reconocer que ellos no tienen la culpa por la violencia que sufren y que el abusador es el responsable. Seis etapas distintas forman el ciclo de violencia: la trampa, el abuso, los sentimientos de "culpabilidad" del abusador y su temor a la venganza., su razonamiento, su cambio a comportamiento no abusivo o hasta muy bueno, y sus fantasías y planes para el próximo episodio de abuso.  Abuso.  Comportamiento "Normal  Culpabilidad..  Fantasía y Planeación  Razonamiento.  La trampa VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES (Violencia de Género) Todo acto de violencia basado en la pertenencia al sexo femenino que tenga o pueda tener como resultado un daño o sufrimiento físico, sexual o sicológico para la mujer, así como las amenazas de tales actos, la coacción o la privación arbitraria de la libertad, tanto si se producen en la vida pública como en la vida privada. Violencia de género se refiere a todo acto de violencia que se ejerce contra la mujer por el simple hecho de serlo y que tiene como resultado posible o real un daño físico, sexual psicológico o emocional, ya sea en la vida pública o en la privada. La violencia ejercida contra las mujeres es la más antigua, la más fuerte, variada y la más extendida de todo el planeta, el mismo Kofi Anan, nada sospechoso de parcialidad, declaró el año pasado que 1 de cada 3 mujeres ha sufrido algún tipo de agresión. Características de la violencia de género que la hacen diferente de la violencia en general son: • Estructural, está basada en las normas y valores socioculturales imperantes en nuestra sociedad, por eso la sociedad intenta minimizar y normalizar esta violencia. Así en los juzgados se recogen testimonios de hombres que dicen "Le pegué sólo lo reglamentario", o de mujeres "Mi marido me pega lo normal pero esta vez se ha pasado". • Colabora al mantenimiento del "desorden social" imperante, al contrario que la violencia contra la propiedad o contra el estado por eso genera menor rechazo social. • Inmotivada, los motivos aducidos por los agresores son nimios incluso para ellos • No se busca el anonimato, el agresor, en general, comete la agresión en la propia casa o en sitios públicos y después se entrega. • Excesiva: uso de instrumentos extravagantes y muy lesivos, como motosierras, etc., se propinan 60 puñaladas y según la justicia no se aprecia ensañamiento.

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Busca, a menudo, marcar a la mujer mediante el fuego o el ácido, por ejemplo, en Bangla Desh o en la India donde una mujer es quemada con ácido cada 12 minutos. Es extendida, no sólo porque afecta a mujeres de todos los países, culturas, etc. sino porque afecta a las personas (hijos, hijas, madres, hermanas...) que aman o a objetos que aprecian.

FEMINICIDIO El concepto feminicidio se ha construido para nombrar correctamente la especificidad de un crimen. Como se ha referido, la violencia contra la mujer contempla varios planos que confluyen –la violencia física, sexual y psicológica–, las cuales pueden desarrollarse en la esfera pública y en la esfera privada. El feminicidio es la consecuencia irreparable del ejercicio de dicha violencia. La violencia contra la mujer, así como su magnitud nos revela que éste es un problema social que responde a la permanencia de una cultura con estructuras jerárquicas patriarcales, donde la mujer es vista como un objeto desechable y maltratable; prueba de ello es que las múltiples situaciones y acciones que vulneran los derechos humanos de las mujeres se pueden dar tanto en tiempos de paz como en tiempos de conflicto armado. El término “feminicidio” viene de El término se acuña desde la teoría feminista por “femicide”, cuya traducción es “femicidio”, primera vez por Diana Russel y Jill Radford en su texto que es el homólogo a homicidio de mujeres. Feminicide. The politics of women killing, de 1992. El Se ha preferido en la voz castellana denominar a esta nueva categoría de feminicidio se constituye como un crimen de estudio feminicidio, dentro de la cual se características específicas. No tiene actores ni pueden abarcar las especificaciones de esta coyunturas determinadas estrictamente; es decir, que clase de crímenes contra las mujeres. no existe un perfil único de víctima. Sobre la relación que existe entre las armas y las mujeres, Amnistía Internacional, Oxfam International y la Red Internacional de Acción sobre Armas Pequeñas, en su informe “El efecto de las armas en la vida de las mujeres” señalan que sea cual fuere el contexto o la causa inmediata de la violencia, la presencia de armas de fuego tiene, invariablemente, el mismo efecto; es decir, cuanto mayor sea el número de armas, mayor es el peligro para las mujeres. En consecuencia, los datos de estos estudios muestran que la intervención de las armas de fuego en el hogar hace mucho más probable que una agresión tenga consecuencias mortales. Ello por tres razones:  la gravedad de las heridas que provoca un disparo es sumamente destructivo para el tejido humano,  la presencia de un arma de este tipo, con su amenaza de mortalidad, reduce la capacidad de resistencia de las mujeres: el trauma de ser amenazada por el esposo o la pareja es mayor cuando se esgrime un arma de fuego y existe un peligro muy real de perder la vida, y  las armas de fuego reducen también las posibilidades de escapar de la víctima y de que otra persona le preste ayuda. El feminicidio en el Perú se caracteriza por presentar un antecedente de violencia familiar o violencia entre la pareja. Muchas de ellas acudieron en busca de apoyo a diferentes instituciones del Estado, pero no recibieron respuesta adecuada, rápida y eficaz a pesar de tener las potestades para actuar. Esto nos confirma que el Estado aún no es capaz de proteger apropiadamente a las mujeres, ya que el sistema judicialno responde con eficacia a sus demandas, exponiéndolas a las represalias de sus agresores quienes luego provocan su muerte. Ello evidencia también que el hogar –identificado por muchas mujeres como seguro– en realidad no lo es, dado que éste es uno de los principales espacios donde las mujeres son victimadas por sus agresores. LEGISLACIÓN ESPECIAL SOBRE VIOLENCIA FAMILIAR La violencia contra la mujer en la relación de pareja constituye un grave problema en el Perú, en un reciente estudio de la Comisión de la Mujer del Congreso se constató que 98.8% de las mujeres de clases socio-económicas bajas de la capital de la república señalan conocer de cerca alguna mujer que sufre maltratos, por ello el Estado Peruano ha desarrollado un marco normativo, políticas y estrategias de intervención frente a esta problemática. La violencia contra la mujer en la relación de pareja, ha sido regulada en el Perú recién en la última década del siglo XX. La Constitución Política Peruana de 1993 por primera vez en nuestra historia legislativa considera que las personas tienen derecho a la integridad psicológica. Este dispositivo ha servido de base para el desarrollo de un marco normativo relacionado con la violencia psicológica, pero también ha contribuido a hacer visible la violencia psicológica y exigir amparo legal frente a estas situaciones. La Constitución Peruana de 1993 señala que la persona humana es el fin supremo de la sociedad y del Estado, lo cual implica la obligación de todos/as de respetarla y protegerla. Este dispositivo es importante pues marca como prioridad la protección de la persona frente a la necesidad de mantener

la familia unida. El 24 de diciembre de 1993 se promulgó la Ley 26260 que estableció la política del Estado y de la sociedad frente a la violencia familiar desde un enfoque preventivo y no penal. En su intento por lograr el mejor marco normativo posible en esta materia, se han realizado varias modificaciones a este dispositivo, la última de ellas en julio del 2000. Un avance legal importante es la derogación del dispositivo de la Ley 26872 sobre Conciliaciones Extrajudiciales y su Reglamento D.S. No. 001-98-JUS. que consideraba la violencia familiar como materia conciliable IMPLICACIONES DE LA VIOLENCIA El impacto sobre el Desarrollo Socioeconómico del país La violencia de género afecta seriamente la participación de las mujeres en el ámbito laboral, lo que puede detener el desarrollo socioeconómico de un país. Por un lado su productividad disminuye y pierden días de trabajo por las secuelas de la agresión. Por otro, el miedo al maltrato propicia que muchas mujeres no busquen promociones laborales que les permitirían recibir aumentos de salario. Heise (1994) señala dos puntos importantes: el abuso sexual ocasiona en las mujeres violentadas una menor educación y menores ingresos frente a aquellas que no han sufrido ese tipo de abuso; la violencia provoca la ausencia de mujeres en proyectos de desarrollo comunitario, ya que las amenazas de sus maridos, quienes temen perder el control, las hacen marginarse. Impacto sobre los hijos e hijas Según Heise (1994) alguna de las posibles consecuencias son: exceso de sumisión y necesidad de apego, llanto excesivo, ansiedad, fobias, pesadillas, impulsos agresivos, problemas escolares y delincuencia, depresión, trastornos psicosomáticos como dolores de cabeza y estomago, diarrea, ulceras, asma y eneuresis, desordenes en la alimentación y el sueño, indiferencia y vida fantasiosa y automutilación e ideación suicida. Impacto sobre la mujer Para comprender por qué la mujer queda atrapada en una relación de abuso, o sale de ella, es importante conocer algunas de las teorías que intentan explicar este proceso. En 1979, Lenore Walker, autor de La Mujer Golpeada, desarrolló el Modelo Explosivo/Edificando Tensión del Ciclo de Violencia. Basó su ciclo en la investigación hecha con 120 mujeres golpeadas. El ciclo de Edificando Tensión/Explosión ha sido usado desde ese tiempo en innumerables libros y artículos para indicar lo que está pasando en las vidas de mujeres que son víctimas del abuso. Una propuesta valiosa es la de Walker (1987) quien afirma que la violencia se desarrolla en una dinámica en la que la pareja se encuentra atrapada en un patrón de comportamiento cíclico compuesto en tres fases: o Fase de Edificar Tensión Tú no eres o Fase Explosiva Aguda. responsable de la violencia o La Fase Luna de Miel. CONSEJERIA EN VIOLENCIA La violencia constituye por desgracia, un problema frecuente en las familias peruanas. Nuestra cultura favorece que la mujer adopte el papel de víctima con su pareja y traduzca su enojo y frustración en maltrato a los hijos, que a su vez, son también maltratados por el padre. La violencia familiar es un problema complejo para el que no existen soluciones fáciles, sin embargo, el primer paso siempre será identificar que el problema existe y tener el valor de pedir ayuda para resolverlo En el abordaje de la Violencia, los Obstetras/Obstetrices deben impulsar el objetivo de sensibilización, concientización, información y orientación a la comunidad sobre la identificación y alcance del problema, sus consecuencias y formas de solución, tendiendo al mejoramiento de la calidad de vida de la población a través de la prevención de la Violencia Familiar. Prevención de Violencia Familiar Si en la familia es frecuente el maltrato verbal, mediante gritos y groserías; el físico, a través de golpes y lesiones intencionales o el emocional, que puede darse con amenazas de todo tipo, incluso de muerte. Si el respeto que debe haber entre usted y su pareja o entre padres e hijos se ha perdido, usted está ante un problema de violencia familiar y es importante que lo identifique y se dé cuenta de que no está obligada a aguantarlo toda su vida. Las causas de la violencia son múltiples, entre las más frecuentes están: alcoholismo o algún otro tipo de adicción, enfermedad grave, incapacidad o muerte de algún familiar, problemas económicos o simplemente tener experiencia generacional de maltrato a la mujer, a los hijos o a cualquier persona que dependa económica o emocionalmente del jefe de la familia. La violencia familiar es uno de los secretos mejor guardados en el país. Abundan los mitos y los maletentendidos. Conocer la realidad es un paso importante para romper el ciclo de la violencia.

Razones Comunes para Permanecer al Lado de Parejas Abusivas: La gente se queda al lado de parejas abusivas por varias razones. Al entender estas razones, tú puedes analizar las alternativas que tienes para llevar una vida libre de violencia y evitar sentimientos de culpa y aislamiento. Por ejemplo:        
· Temor a que le maltraten más seriamente. Su agresor le ha amenazado con encontrarla y No es fácil dejar a una pareja matarla o hacerle daño a ella, sus hijos o su familia. abusiva, pero tienes derecho · Depende del agresor para tener vivienda, alimentación y/o cubrir otras necesidades. a pedir ayuda. · No tiene a nadie con quien hablar que le comprenda y le crea lo Tú yestá hijos tienen derecho que tus sucediendo. · Cree que sus hijos necesitan dos padres y no quiere criarlos sola. vivir en un hogar seguro y a · Quiere mantener la familia unida y cumplir con su compromisosin violencia. permanecer con religioso de su pareja. · Teme que sola no podrá hacerse cargo de sí misma y de sus hijos. · Quiere permanecer al lado de su pareja y ser fiel a la relación. · Su pareja amenaza con suicidarse si le abandona.

Muchas personas se marchan un promedio de cinco a siete veces, antes de que puedan marcharse permanentemente. Corre mayor peligro de que su pareja la maltrate, si es ella la que lo deja. Solamente ella puedes decidir lo que es mejor para ella y sus hijos. Es importante que haga planes para protegerse, ya sea que decida quedarse con su pareja abusiva o dejarlo Los Niños y la Violencia Familiar. . . Es muy probable que los niños que viven en un hogar donde hay maltrato, experimenten una variedad de efectos y problemas negativos.  · Los niños pueden resultar lesionados durante un incidente de violencia, pueden sufrir sentimientos de impotencia, pueden culparse por no evitar la violencia o por causarla y pueden ser objeto de abuso o descuido.  · Los niños que viven en un hogar violento se enfrentan con una doble amenaza: ser testigos de eventos traumáticos y maltrato físico.  · Los niños pueden padecer de Estrés Post Traumático (similar a lo que padecen los veteranos de guerra) después de apenas el primer incidente.  · La proporción que existe entre el abuso infantil y la violencia en la misma familia es alta. Muchas familias en las que hay abuso en la pareja también revelan que hay abuso infantil.  · Los niños que viven en hogares violentos tienen incidentes más frecuentes de ausencias injustificadas de la escuela, robo, insomnio, rabietas y violencia hacia otros, que los niños criados en un ambiente libre de violencia.  · Hay estudios que indican que los varones expuestos a violencia familiar tienden a ser excesivamente agresivos y destructores.  · Hay estudios que indican que las niñas que están expuestas a la violencia familiar tienden a apartarse de los demás y a comportarse más pasivamente que las niñas que no están expuestas a la violencia. Es sumamente importante que los niños que viven en hogares donde hay violencia tengan un plan de protección personal… Los niños que viven en hogares en los que hay abuso tienen un mayor riesgo de caer en la delincuencia juvenil o el abuso de substancias. Debe recomendar a la víctima lo siguiente:  Advertir a los niños que no intervengan en los conflictos de los adultos.  Hacer una lista de las personas en quienes los niños puedan confiar y con quienes puedan hablar cuando se sientan inseguros (vecinos, profesores, parientes, amigos).  Escoger con anticipación un lugar donde los niños puedan irse cuando se sientan inseguros.  Enseñar a los niños a marcar y usar el número de teléfono de la policía y otros números de emergencia Algunas recomendaciones para prevenir el abuso sexual: • Reforzar en las niñas y las adolescentes la necesidad y el derecho de diálogo que tienen consigo mismas y con las demás personas, es decir, expresar lo que piensan y sienten y oír lo que la otra persona piensa y siente. Esto es una contribución importante para crear un clima de confianza en la familia y particularmente en sus padres. • Inducir en ellas la convicción de que: “Mi cuerpo es mío y yo decido sobre él”. “Nadie tiene derecho a decidir sobre lo que hago con mi cuerpo”. “Mi sexualidad es valiosa y mía; debo cuidarla y no debo compartirla si no es por mi propia voluntad”. “Puedo y debo decir NO cuando quiero decirlo”. Reforzar el derecho y la posibilidad de expresarlo, permite que niñas y adolescentes tengan cierta capacidad de defenderse contra el abuso sexual.

Las madres y padres, la familia en general, deben ofrecerles a las hijas instrucciones específicas para que no acepten regalos o invitaciones de desconocidos o aún de conocidos que esperan algo como compensación a su gesto. • Las niñas y las adolescentes tienen que estar completamente convencidas que cuentan con sus familiares, maestras y maestros con quienes pueden hablar al respecto, antes o después que el abuso haya tenido lugar. Esto ayudará a prevenir o superar el trauma. • El diálogo que se sostenga al respecto, debe ser llevado con Mereces que te traten cariño, respeto y serenidad, evitando aterrorizar a las menores con respeto (hasta el punto de que lleguen a temer o sospechar de cualquier expresión física o verbal de cariño o admiración). Lo importante es reforzar su derecho y seguridad. El Informe Policial. . .  · La policía tiene la obligación de hacer un informe sobre cualquier incidente de violencia doméstica al que les llamen, aunque el agresor ya se haya ido de la escena cuando lleguen.  · La policía tiene la obligación de darte una tarjeta de información con el número del informe, el nombre del agente y su número de insignia.  · Aunque es mejor hacer el informe tan pronto sea posible, también puedes llamar a la policía para dar el informe varias horas después de haber sido maltratada, incluso al día siguiente.  · Si la policía no hace un informe, tú puedes ir a la delegación de policía y hacerlo tú misma.  · Es crucial que tengas fotografías de los golpes y lesiones que te han causado. Las magulladuras pueden aparecer horas o días después del incidente y las fotografías pueden usarse como evidencia. Aunque la policía tome fotografías, tú también deberías tomar las tuyas propias.  · Nunca dudes en llamar a la policía para pedir ayuda. Si no estás de acuerdo con la manera en que ha un agente ha respondido a tu situación, puedes llamar directamente al jefe de policía o pedir ayuda a una oficina asesora de víctimas de violencia doméstica, para hacerle saber tus inquietudes a la oficina legal que está tramitando tu caso.
"Es posible prevenir la violencia doméstica. Gobiernos y comunidades deben movilizarse para combatir este extendido problema de salud pública" "La OMS proseguirá su labor de sensibilización respecto a la violencia y a la importante función que puede cumplir la salud pública para abordar sus causas y consecuencias. A escala mundial, debemos impedir ante todo que se produzcan actos violentos y prestar ayuda y apoyo a las mujeres maltratadas por su pareja.” Dra. Claudia García Moreno, de la OMS, coordinadora del estudio.

ESCUELA DE OBSTETRICIA PLAN DE SESION I. INFORMACION GENERAL Asignatura : Salud Sexual y Reproductiva Profesora : Obstetriz Nelly Moreno Gutiérrez Tema : Respuesta sexual humana. Disfunciones sexuales. Lineamientos básicos para la atención de las disfunciones sexuales femeninas. Infertilidad. Definiciones. Epidemiología. Manejo de la pareja infértil

Sesión Nro.

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Revisión de tratamientos disponibles. Principios Básicos de la Consejería. Rol del profesional Obstetriz/Obstetra Semana 13

II. COMPETENCIA DE LA SESION Elabora y brinda información sexual sobre aspectos deficitarios que sean identificados en el marco de las entrevistas para lograr, en forma primaria, la modificación del trastorno disfuncional ó de infertilidad. CONTENIDO  Respuesta sexual humana. Situaciones específicas de la sexualidad  Respuesta sexual femenina durante la gestación, en el post-parto, en mujeres envejecientes, en hombres adultos mayores. Consejería disfunciones sexuales. Terapia sexual Infertilidad. Conocimientos y conceptos erróneos. Creencias equivocadas con respecto a la infertilidad. Adopción. Consejería y grupos de apoyo. Seguimiento. Rol del profesional Obstetriz/Obstetra IV. METODOLOGIA Expositiva (x) Investigación Individual Debate (x) Investigación grupal El desenvolvimiento de esta clase será muy participativa, del tipo Taller V. MATERIALES A UTILIZAR Texto (x) Transparencia (x) Plumones de punta gruesa (x) VI. EQUIPOS A UTILIZAR  Proyector de transparencias Separata resumen Papelógrafos (x) (x)

(x) (x)

 Equipo multimedia

VII. EVALUACION El alumno será evaluado constantemente, ya sea en forma grupal o en forma individual, mediante preguntas que se formulen a lo largo de la sesión, y de las intervenciones que realice en forma oportuna y coherente VIII. FUENTE DE INFORMACION  Mora F., Morgado B. I., Navarro M., Rodríguez de Fonseca F., Mas. M. “El cerebro Sintiente” 1ª Edición. Editorial Ariel, S.A. Barcelona-España. 2000  González LI. Sexualidad femenina durante el embarazo. . Rev Cubana Med Gen Integr, 2001  Hernández, V. & Reyes, C. Disfunciones sexuales no orgánicas. Argentina. Editorial Avizora. 2001.

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B°V° Coordinador del área Académica

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Firma de la Profesora

RESPUESTA SEXUAL HUMANA Hasta mediados del siglo XX, muchas personas, entre ellas algunas autoridades médicas reconocidas, consideraban que la mujer no era capaz de alcanzar un orgasmo. Esta creencia, era reflejo indudable de un prejuicio cultural porque el sexo era un acto que el hombre perpetraba para su exclusiva gratificación y donde la mujer actuaba en forma pasiva. Durante muchos siglos, el papel de las mujeres era cumplir con sus deberes conyugales y estar dispuestas, en todo momento, a satisfacer los requerimientos sexuales de la pareja, a la vez que se les inculcaba la idea de que las mujeres “decentes” no debían tener satisfacción sexual. Debido a que las demostraciones de placer físico se consideraban “impropias para una dama”, era normal que muchas mujeres no pudieran lograr el orgasmo. En otras palabras, se estableció la idea de que las mujeres “no podían experimentar desahogo sexual y que, si eran capaces de tenerlo, no debían permitírselo”. Hoy en día, nadie pone en duda que el orgasmo es un proceso normal en ambos sexos. Antes de que el individuo pueda ejecutar cualquiera de estas conductas, el cuerpo tiene que sufrir una serie de procesos de adaptación, que preparan al individuo para realizar el coito y que no sólo se limitan a las áreas genitales. La actividad sexual es una función más del organismo y, al igual que la función gástrica, respiratoria, circulatoria, entre otras, sufre modificaciones durante el curso de la vida. Durante muchos siglos, el papel de las mujeres era cumplir con sus deberes conyugales y estar dispuestas, en todo momento, a satisfacer los requerimientos sexuales de la pareja, a la vez que se les inculcaba la idea de que las mujeres “decentes” no debían tener satisfacción sexual. Debido a que las demostraciones de placer físico se consideraban “impropias para una dama”, era normal que muchas mujeres no pudieran lograr el orgasmo. En otras palabras, se estableció la idea de que las mujeres “no podían experimentar desahogo sexual y que, si eran capaces de tenerlo, no debían permitírselo”. Hoy en día, nadie pone en duda que el orgasmo es un proceso normal en ambos sexos. Éste proceso fisiológico es prácticamente igual EL PROCESO DEL PLACER encuentran están relacionadas con nuestra Durante los procesos de la respuesta sexual diferenciación sexual. humana el organismo a nivel neurológico, endocrino y fisiológico, sufre una serie de fenómenos que se plasman en las sensaciones y percepciones de nuestro cuerpo cuando hablamos de placer, excitación u orgasmo. Es quizá el proceso más complejo y curioso de nuestro organismo, posible fundamentalmente, por reacciones vasculares y musculares que regidas por órdenes neurológicas forman un complejo sistema de reflejos que afecta a los órganos sexuales y al sistema nervioso. Siguiendo las fases de la respuesta sexual humana descritas por Masters y Johnson, excitación, meseta, orgasmo y resolución, es muy difícil delimitar a nivel fisiológico las fases de meseta y excitación ya que los procesos fisiológicos son los mismos, variando sólo su intensidad. Debido a esto, hay autores que para describir los procesos fisiológicos que se producen durante la respuesta sexual hablan de período de intumescencia, orgasmo y período de tumescencia. La respuesta sexual humana, es la forma de responder ante los estímulos que provocan el deseo, tanto desde un punto de vista físico, como desde un punto de vista más íntimo y personal. Antes de abordar este tema desde un punto estrictamente fisiológico, habría que matizar que la sexualidad es una realidad muy rica y compleja en la que se mezclan el erotismo, la afectividad y la capacidad de reproducción. Es pues, una fuente de placer y descarga de las tensiones, pero también nos brinda la oportunidad de comunicamos y de intercambiar ternura y afecto. Asimismo, nos ofrece la posibilidad de concebir hijos de forma libre y responsable. La respuesta sexual humana es la forma que tiene nuestro cuerpo de reaccionar a la estimulación erótica. La contemplación de ciertas imágenes, el susurro al oído de frases amorosas o el olor de la persona deseada pueden ser suficientes para despertar la libido. Y, por supuesto, el tacto, ya que la forma más efectiva de estimulación sexual suelen ser las caricias, especialmente en los genitales y en las zonas erógenas (orejas, pezones, nuca, muslos, ano...). La imaginación, a través de las fantasías sexuales, también juega un papel muy importante en el terreno erótico. La respuesta sexual también puede desencadenarse por medio de la masturbación o de la relación con una persona de otro sexo. Sea como sea la forma en que se lleve a cabo la estimulación sexual, la respuesta fisiológica es siempre la misma. Tanto en el cuerpo del hombre como en el de la mujer, se dan dos tipo de respuestas básicas ante la estimulación sexual: la vaso congestión y la Durante la respuesta sexual, ocurren una serie de cambios anatómicos, hormonales, vasculares, musculares y neuronales que abarcan prácticamente todo el organismo y que son provocados por una serie de estímulos físicos y psicológicos. En los trabajos de Masters y Johnson, publicados en 1966, se describieron con precisión científica las reacciones funcionales que experimentan los hombres y las mujeres durante las diversas etapas del ciclo de respuesta sexual.
entre varones y mujeres, las diferencias que se

La respuesta sexual consta de varias fases. No son fases "automáticas"; es decir, sólo porque te "pongas en marcha" no tienes por qué llegar al último paso necesariamente. Se requiere un flujo constante de excitación y estimulación para ir pasando de una fase a otra. Existen distintos modelos de RSH, siendo los más representativos y difundidos, los siguientes: • Masters y Johnson (1966); modelo unidimensional consistente en cuatro fases, a saber: excitación, meseta, orgasmo y resolución. En el sexo cada persona es • Helen Kaplan (1974); modelo bifásico: un mundo diferente. vasocongestión y mioclonia. • Helen Kaplan (1977-79); modelo trifásico: deseo, vasocongestión(excitación) y mioclonia (orgasmo). • John Bancroft (1983), modelo pentafásico: apetito, excitación central (subjetiva), respuesta en órganos sexuales (genital), excitación periférica y fenómenos en torno al orgasmo. Estos autores dividieron las fases de la respuesta sexual en cuatro: excitación, meseta, orgasmo y resolución. Posteriormente Kaplan, en 1978, añadió una fase inicial de deseo y Leiblum, en 1990, agregó una fase final llamada satisfacción. Estas fases se describieron con una finalidad de uniformar la investigación sobre sexualidad. No es fácil diferenciar cuando comienza una y termina la otra y la gran cantidad de variaciones individuales hace difícil uniformar los criterios individuales. Los cambios en todas estas fases pueden ser genitales y extragenitales. Los cambios en la mujer son mucho más complejos, de hecho el 75% del libro de Masters y Jonson está dedicado a los cambios femeninos. Por su sencillez y concreción, emplearé el esquema kaplaniano que resume la vivencia erótica en tres fases: deseo, excitación y orgasmo. 1. Deseo: Es una grata tensión que engloba tanto la disposición como una "ansiedad placentera" por excitarse. En el proceso de deseo, participan el sistema nervioso central y algunas hormonas. La dopamina y la testosterona (en personas de ambos sexos) activan el impulso sexual. La prolactinaque compite centralmente con los andrógenos- inhibe el mencionado impulso. La serotonina y el GABA inhiben el impulso sexual. 2. Vasocongestión o excitación: incluye diferentes cambios en la economía corporal y dos signos cardinales: erección del pene en el hombre y lubricación vaginal en la mujer. En la excitación tienen participación fundamental los sistemas autónomos simpático y parasimpático, cuyos mediadores químicos son la acetilcolina y la norepinefrina. En épocas recientes se ha descubierto la relevancia del óxido nítrico y el GMP cíclico en la excitación masculina. La fisiología de la excitación femenina es un campo fértil para su estudio. 3. Mioclonia u orgasmo: fase en la que se distinguen un componente físico (contracciones involuntarias del músculo esquelético y del músculo liso de las vísceras) y uno eminentemente emocional (sensación subjetiva de placer). La eyaculación masculina consiste en la expulsión del líquido seminal, coincidente o sucedáneo a las contracciones mioclónicas. Hay autores que distinguen entre la emisión (deposición del semen en la uretra posterior) y la eyaculación propiamente dicha (expulsión a través de la uretra). Pareja y alteraciones del erotismo Cuando se afecta el vértice pasión del triangulo del amor, particularmente en los elementos psicofisiológicos de la satisfacción del deseo, excitación y orgasmo, se altera uno de los aspectos más importantes del vínculo de pareja: la vida erótica. Cualquier alteración del erotismo es por definición un problema de pareja, aunque ésta no sea estable, pues aunque sea una persona la portadora del trastorno del erotismo, invariablemente repercute en la dinámica de relación de pareja. En 1994, los sexólogos William Masters, Virginia Johnson y Robert Kolodny enlistaron algunas de las formas que suelen bloquear el erotismo: 1. La costumbre de tener relaciones sexuales "solo en el momento oportuno" 2. La falta de privacía 3. Los límites que imponen el tiempo y el cansancio 4. La noción falsa de que el placer de la otra persona es "mi responsabilidad" 5. La idea de que el sexo es una cuestión seria 6. La convicción errónea de que solo el varón goza el acto sexual 7. Falta de atención a la sensibilidad de la pareja 8. El mito de que la satisfacción sexual es sólo para gente joven y atractiva 9. Pensar, distraerse o preocuparse durante el acto sexual 10. Enojo con la pareja, sin expresarlo verbalmente

Los elementos bloqueadores del erotismo pueden evolucionar a situaciones de mayor severidad, instalándose entonces las disfunciones eróticas. Clínicamente, éstas son síndromes persistentes que alteran negativamente el deseo, la excitación o el orgasmo/eyaculación. Las disfunciones de la vida erótica pueden clasificarse: Por su presentación, en primarias y secundarias. Las primeras son las que están presentes desde el propio inicio de la vida erótica; las segundas, aquellas que se presentan después de un período de funcionamiento adecuado. Por su etiología, las disfunciones eróticas pueden ser: orgánicas, psicológicas, socioculturales y mixtas -según tengan respectivamente-, un origen físico, emocional, por influencia del aprendizaje y el entorno social o bien, cuando son el resultado de una combinación de etiologías. Algunos autores consideran una quinta etiología: problemas de la dinámica de pareja, sin embargo, en mi experiencia personal, los conflictos de pareja constituyen un auténtico "cocktail" en el que participan factores socioculturales, psicológicos y orgánicos, así como el desequilibrio de uno o más de los vértices del triángulo del amor. Por otro lado, las disfunciones eróticas pueden ser selectivas, cuando se presentan con alguna(s) persona(s) y con otra(s) no y situacionales, cuando su aparición depende de factores circunstanciales, tales como lugar y tiempo. Existen diversas clasificaciones de las disfunciones eróticas que atienden la fase de la curva de la respuesta sexual en la que surjan.
FASE Deseo DISFUNCIONES

Excitación Excitación incrementada (meseta)

Orgasmo Universales

            

Deseo hipoactivo/ inhibido Aversión/ fobia sexual Disrritmia sexual Hipolubricación vaginal Disfunción eréctil Preorgasmia Eyaculación retardada Inhibición eyaculatoria Eyaculación precoz Anorgasmia Orgasmo rápido Dispareunia Vaginismo

Las alteraciones del deseo pueden ser: disminución de su intensidad (deseo hipoactivo), ausencia total de deseo (inhibición), aversión sexual e inclusive fobia a la actividad sexual; ésta última incluye reacciones psicosomáticas. Mención especial merece la disrritmia sexual, la cual estriba en la disparidad en la intensidad o en la frecuencia de la emergencia del deseo, en cada miembro de la pareja. Las alteraciones de la excitación son dos: una en la mujer, la hipolubricación vaginal y otra en el hombre, la disfunción eréctil. La primera consiste en la disminución o virtual ausencia de secreción lubricante en las paredes vaginales. La disfunción eréctil es la incapacidad persistente de tener o sostener una erección suficiente para iniciar la penetración o para proseguir ésta. Las alteraciones de la meseta o excitación incrementada son cuatro: Preorgasmia, la cual consiste en una prolongación sostenida de la meseta que conlleva la desagradable sensación de "un orgasmo esperado y no cumplido", es decir, la inminencia de placer que se transforma en cansancio por prolongación de la meseta, del que finalmente resulta un orgasmo de escasa intensidad, predominando la reacción miotónica sobre la sensación subjetiva de placer. Un fenómeno análogo al anterior es la eyaculación retardada del varón, en el sentido de que se presenta luego de una meseta muy prolongada que suscita cansancio y malestar, pudiendo sobrevenir después de un orgasmo pobre o en ausencia de éste. La inhibición eyaculatoria o aneyaculación es un grado extremo de la eyaculación retardada, pues la expulsión de líquido seminal por la uretra, no se produce. La eyaculación precoz, es la disfunción de la vida erótica más frecuente en los varones. Estriba en la ausencia de control voluntario sobre la eyaculación, la cual sobreviene en forma inoportuna y rápida, por ejemplo, antes, durante o poco después de la penetración. Las alteraciones del orgasmo son: la anorgasmia o ausencia de orgasmo, que puede presentarse en mujeres y en hombres y el orgasmo rápido, que también es posible en varones y mujeres; consiste

en que las contracciones mioclónicas y la sensación subjetiva de placer se suceden prontamente, por lo que algunos autores consideran que su sustrato fisiológico es un acortamiento o anulación de la meseta en la que el orgasmo se presenta inmediatamente después de una incipiente excitación. Paradójicamente, el resultado final de que el placer intenso sobrevenga pronto, es una sensación desagradable. Hay dos disfunciones eróticas llamadas universales porque se presentan independientemente de la fase de la curva de la respuesta sexual en la que la persona se halle: la dispareunia o dolor pericoital, que puede ser antes, durante o después de la penetración y que no es privativo de las mujeres, pues también los hombres son susceptibles de tenerlo. Y por último, el vaginismo, el cual consiste en la contracción involuntaria de los músculos del tercio externo de la vagina que dificulta e incluso puede impedir la penetración. CONSEJERIA DISFUNCIONES SEXUALES Las disfunciones sexuales son alteraciones de alguna o algunas de las fases de la respuesta sexual y las situaciones en las que aparece dolor en la relación sexual, pero, además, para que se produzca una disfunción sexual tiene que haber malestar en la persona o crear problemas en la relación interpersonal. El criterio diagnóstico debe establecerlo el La clasificación de las disfunciones sexuales es la profesional, que tendrá en cuenta factores siguiente: diversos como la edad, experiencia del * Trastorno del deseo: deseo sexual hipoactivo, paciente, frecuencia y cronicidad del síntoma, trastornos por aversión al sexo... etc. el malestar subjetivo y el efecto sobre otras * Trastornos de la excitación: trastornos de excitación áreas de actividad. en la mujer, trastornos de erección en el varón * Trastornos del orgasmo: anorgasmia masculina y femenina, eyaculación precoz. * Trastornos sexuales por dolor: disparemia masculina y femenina, vaginismo *Disfunciones sexuales debidas a enfermedades médicas, disfunciones producidas por medicamentos, drogas Estos problemas no se resuelven solos ni suele servir de ayuda la lectura de libros técnicos de tratamientos. Cualquier persona que presente estos trastornos debe dirigirse a un Obstetra/Obstetriz para que se le haga un diagnóstico y para recibir tratamiento, que en la mayoría de los casos será La psicoterapia es una técnica de Consejería en sexualidad exploración de la personalidad, Terapia sexual fundamentada en la teoría Es el tratamiento aplicado a los trastornos sexuales para psicoanalítica y tiene como finalidad conseguir su curación. La psicoterapia, que es la el modificar la forma de enfrentarse a curación a través de la palabra, es lo más aconsejable los problemas y transformar el para cualquier trastorno sexual en personas jóvenes. De sistema cerrado en abierto, para todas formas, siempre hay que hacer antes del restablecer el equilibrio emocional. comienzo del tratamiento una valoración de cada persona y hay que descartar trastornos orgánicos. Se utiliza las entrevistas personales paciente - terapeuta, con periodicidad generalmente semanal y es el espacio que se concede para verbalizar el cómo alguien se siente con su mal. Se trabajan todas las situaciones vitales que crean malestar y acompañan al trastorno sexual SITUACIONES ESPECÍFICAS DE LA SEXUALIDAD Respuesta sexual femenina durante la preñez • Disminución del deseo sexual durante el primer y tercer trimestre. Aumento del deseo sexual durante el segundo trimestre. • Aumento de la congestión venosa de las mamas por la excitación sexual que puede causar dolor. • Calambres y/o dolor durante el orgasmo en el primer trimestre. • Sensación de contracciones uterinas dolorosas con la estimulación directa del clítoris durante el tercer trimestre. • Perdida incontrolada de leche materna durante y después del orgasmo. Respuesta sexual en el post-parto  Disminución del deseo sexual por dispareunia, flujo vaginal, cansancio o depresión.  • Disminución de la lubricación vaginal  • El orgasmo y la resolución no se afectan.  • Salida a chorros de leche materna durante el orgasmo.  • Puede aparecer frigidez por conflictos entre el rol materno y el rol sexual. Respuesta sexual en mujeres envejecientes
En toda disfunción sexual, primero se debe buscar y corregir las causas orgánicas y luego buscar causas psicológicas. Aunque en las disfunciones sexuales siempre hay causas psicológicas

 • Disminución de la congestión venosa de las mamas.  • Persistencia de la erección de los pezones postorgasmo.  • Lubricación vaginal lenta y escasa.  • Contracciones musculares orgásmicas menos intensas.  • Dolor o calambre uterino durante el orgasmo.  • Disuria post-coito. Respuesta sexual en hombres adultos mayores  • A partir de los 40 años disminuyen las erecciones psicógenas pero aumentan las reflejas.  • A partir de los 40 años aumenta el periodo refractario.  • A partir de los 50 años se pierde la erección completamente luego de la eyaculación.  • A partir de los 60 años se consigue la erección completa luego de la penetración.  • La erección aparece de forma mas lenta, pero se mantiene por mas tiempo, si no se eyacula.  • A veces la erección solo se completa previo a la eyaculación.  • Disminución de la fuerza de expulsión del semen.  • Aumento de la rapidez de destumecencia peniana. INFERTILIDAD Se llama infertilidad a la incapacidad temporal para tener un hijo de forma natural; si se trata de una situación permanente se dice que es una persona estéril. En un momento dado del 10 al 15% de las parejas no son fértiles. En el 40% de los casos esa infertilidad es debida al hombre; en otro 40% de los casos es debida a la mujer; en un 10% esa infertilidad se debe a una combinación de razones demasiado difíciles de separar en función del sexo; y en el 10% restante, se debe a motivos desconocidos. Sea cual sea el origen del problema, la infertilidad es un Las presiones que una pareja recibe de la familia, de los problema de la pareja, que ambos amigos y de la sociedad para tener un hijo pueden suponer deben compartir y tratar juntos. un tremendo conflicto en la relación, cuando lo que necesitan La infertilidad, que tiene causas y en ese periodo es apoyo y comprensión y no compasión. consecuencias múltiples, es una inquietud de salud pública mundial. Dado que los profesionales Obstetrices/Obstetras, dedican gran parte de sus carreras a ayudar a las clientas a evitar embarazos no intencionales, pueden descuidar el tema de la infertilidad no intencional. Pero la labor para prevenir, diagnosticar y tratar mejor las causas principales de la infertilidad no intencional podría ayudar a preservar la fertilidad de millones en todo el mundo.
Puntos clave • La infertilidad a menudo ocurre en ambos miembros de la pareja • las infecciones de transmisión sexual (ITS) son las principales causas prevenibles de la infertilidad • la infección clamidiácea y la gonorrea son dos de las ITS que están más claramente relacionadas con la infertilidad • las pruebas de detección pueden identificar a esas dos ITS, que suelen pasar inadvertidas • las infecciones posparto y de posaborto también se relacionan con la infertilidad; y • el uso de métodos anticonceptivos no causa infertilidad

Aunque para algunos la infertilidad es principalmente un problema de la mujer, los hombres a menudo contribuyen a la infertilidad y también se ven afectados por ella. Por lo tanto, explora el tema cómo la infertilidad afecta a los hombres, las maneras en que los hombres pueden protegerse así mismos y a sus compañeros de las ITS, y cómo los programas de salud reproductiva y los consultorios pueden ayudar a los hombres a comprender y prevenir la infertilidad. La infertilidad es compleja. Tiene causas y consecuencias múltiples según el género, los antecedentes sexuales, el estilo de vida, la sociedad y los antecedentes culturales de las personas afectadas.
Puntos clave • La infertilidad afecta a los hombres así como a las mujeres. • Los hombres infértiles son objeto de estigma. • Los hombres se pueden proteger ellos mismos y a sus compañeras sexuales contra las ITS y la infertilidad posible si practican la abstinencia, basan su relación en ser fieles a una sola persona o usan condones.

En parte debido a su complejidad y a la dificultad para prevenirla, diagnosticarla y tratarla, la infertilidad constituye un problema de salud pública mundial. Más de 80 millones de personas — cerca de 8 a 12 por ciento de las parejas de todo el mundo1 — son o han sido infértiles. Aunque para algunos la infertilidad es principalmente un problema de las mujeres, los hombres a menudo contribuyen a la infertilidad y también se ven afectados por ella Causas prevenibles Muchos factores — de origen infeccioso, ambiental, social, genético y aun alimentario — pueden contribuir a la infertilidad (véase el cuadro abajo). Pero esta lista incluye factores que producen subfertilidad, y que en último término tal vez no impidan la concepción o puedan desaparecer. Las prácticas obstétricas peligrosas durante el parto o el aborto podrían introducir nuevas infecciones que pueden dar lugar a EPI u otros problemas que obstaculizan la concepción. Sin embargo, muchos casos de infertilidad después del parto o el aborto pueden todavía deberse a las ITS. Si una mujer tiene gonorrea o infección clamidiácea durante el embarazo, su riesgo calculado de EPI aumenta del 50 por ciento al 100 por ciento ya sea que dé a luz o tenga un aborto. 10 En estos casos, los instrumentos usados durante los procedimientos obstétricos podrían transmitir las infecciones existentes al aparato genital superior. Puntos clave Conocimientos y conceptos erróneos • Las ITS son las causas principales de En muchas culturas, la infertilidad se infertilidad que se pueden prevenir. considera como una condición • La infección clamidiácea y la gonorrea son dos vergonzosa, algo de lo que no se habla de las ITS que están más claramente libremente. Por lo tanto, no es relacionadas con la infertilidad. sorprendente que muchos hombres y • Las pruebas de detección pueden identificar mujeres no tengan conocimientos o esas dos ITS, que suelen pasar inadvertidas, y todavía tengan conceptos erróneos que ponen en peligro la fertilidad. acerca de las verdaderas causas de la infertilidad. Otro concepto erróneo común — que algunos tipos de anticoncepción causan infertilidad — quizá sea un poderoso elemento disuasivo para el uso de anticonceptivos. Entrevistas en grupo realizadas con hombres y mujeres de la Provincia Noroccidental de Camerún revelaron que se creía que la anticoncepción "estropeaba la matriz" y que especialmente las jóvenes de nivel de educación más bajo tenía pocas probabilidades de usar la anticoncepción si sentían que eran susceptibles a la infertilidad. En el sudoeste de Nigeria, los participantes de un estudio también dijeron que los anticonceptivos pueden hacer daño al útero, produciendo con ello infertilidad. Incluso los proveedores de planificación familiar a veces no entienden bien los efectos que tienen los anticonceptivos en la fertilidad. En un estudio que efectuó FHI en Ghana, muchos de los 97 proveedores entrevistados dijeron que imponían requisitos de edad o número de hijos para cerciorarse de que sólo las mujeres de fertilidad comprobada recibieran anticonceptivos, principalmente porque creían que los métodos hormonales retrasan la fertilidad o causan infertilidad. Dado que los anticonceptivos previenen el embarazo, es posible que oculten problemas fundamentales de fertilidad, pero no causan infertilidad. El riesgo de deterioro de la fertilidad a largo plazo después del uso de cualquier método anticonceptivo es bajo, y la fertilidad regresa generalmente de inmediato o poco después de dejar de usarse la anticoncepción. En realidad, al prevenir el embarazo involuntario y, por lo tanto, el potencial de infecciones de posparto o posaborto, todos los anticonceptivos pueden ayudar a prevenir la infertilidad y aumentar las probabilidades de que las mujeres queden embarazadas cuando deseen quedar embarazadas. CONSEJERÍA. ROL DEL OBSTETRA/OBSTETRIZ Una pareja que ha estado teniendo dificultades para quedar embarazada, sabe lo frustrante que puede ser. No poder lograr el embarazo puede ser una de las experiencias más estresantes de una pareja. Tanto la consejería como los grupos de soporte pueden ayudarles a usted y a su pareja a hablar acerca de sus sentimientos, y a encontrar otras parejas que se encuentren en la misma situación. Aprenderán que el enojo, la pena, la culpa y la depresión son normales. Las parejas sobreviven la infertilidad, y en ese proceso pueden estrechar y fortalecer sus vínculos. La infertilidad es un tema muy complicado que tiene muchas causas. El tratamiento puede ser muy complicado y caro. Sin embargo, aquí están algunos mensajes sencillos que usted puede proporcionar. • Una no debería esperar quedar embarazada de inmediato. Aún en una población normalmente fértil, solo el 85% quedará embarazada en el primer año, lo que significa que un 15% no quedará embarazada. Por lo tanto, es necesario tener paciencia.

• La relación sexual debería darse hacia la mitad del ciclo, porque es allí cuando la fertilización ocurre (Mucha gente no sabe esto). Este consejo necesitaría ser dado en el contexto de educación sobre el ciclo menstrual normal. • Los hombres también pueden ser responsables por la infertilidad. Aunque los estimados varían, parece ser que la contribución del hombre a la infertilidad de la pareja puede tener la misma magnitud que la de la mujer. (A veces ambos consortes pueden contribuir). • Otro mensaje clave que se puede dar en general, pero especialmente para la juventud, es que pueden "prevenir la infertilidad previniendo las enfermedades de transmisión sexual, a través del A-F-C (Abstinencia-Fidelidad-Condones)". Cuando una pareja desea tener un hijo y no lo logra, generalmente existe algún factor biológico que está disminuyendo las probabilidades de embarazo o bien está impidiendo del todo que el embarazo se produzca o se mantenga. La pareja enfrenta un problema de salud reproductiva, y a diferencia de otros problemas de salud, éste afecta en forma importante el proyecto de vida familiar. Al constatar su infertilidad, hombre y mujer sufren las consecuencias emocionales de ver postergada o frustrada una aspiración central en sus vidas. La infertilidad, que puede ser secundaria a un problema de salud, es al mismo tiempo una experiencia psicológica difícil que produce inseguridad, tristeza, a veces rabia, sentimiento de injusticia y con mucha frecuencia ansiedad. Al mismo tiempo, los familiares y amigos no siempre comprenden la experiencia que la pareja afectada está viviendo y entonces, sus comentarios, preguntas y opiniones lejos de ser un apoyo, pueden generar nuevas tensiones, o los hace sentir incomprendidos y a veces aislados respecto a los demás. Las personas con problemas de fertilidad, necesitan ampliar su información sobre el proceso reproductivo, conocer cuáles son las posibles causas de infertilidad y los métodos de diagnóstico y tratamiento disponibles en la actualidad. Este conocimiento les permitirá comprender la naturaleza del problema que los afecta e iniciar un camino de solución. Al mismo tiempo necesitan comprender y aceptar los difíciles sentimientos que produce esta experiencia para desarrollar formas de aliviarse y de resolver los problemas que normalmente surgen en esta situación. Estas actividades complementan y apoyan el tratamiento profesional reflejando nuestra concepción de la infertilidad como un problema que afecta a la persona integralmente tanto en aspectos relacionados con su salud física como en aspectos psicológicos y en sus relaciones sociales. Las parejas son invitadas a charlas educativas, y a sesiones de orientación y apoyo psicológico que se realizan en grupo, en pareja o en forma individual. Estas actividades no deberían agregan costo económico para los pacientes ya que se consideran un apoyo necesario a la atención médica de problemas que plantean nuevas exigencias y desafíos psicológicos. Los propósitos de estas actividades son:  Reforzar la información y educación de la pareja  Dar apoyo emocional especializado en las distintas etapas del diagnóstico y tratamiento desarrollando algunas formas prácticas de auto ayuda para el alivio del estrés y la ansiedad.  Asesorar a las parejas para que tengan una participación activa en las decisiones que enfrentan en las distintas etapas del proceso. Creencias equivocadas con respecto a la infertilidad Existen muchas creencias y mitos relacionados con el efecto de la ansiedad o de los problemas emocionales en la capacidad de embarazarse o en la imposibilidad de lograrlo. Las parejas con problemas de fertilidad pueden sentirse inseguras o confundidas frente a estas ideas. Algunas de las ideas equivocadas que con más frecuencia escuchan las parejas con problemas de fertilidad son las siguientes:  “La infertilidad es un problema de la mujer”.Esto no corresponde a la realidad. La infertilidad deriva de condiciones médicas que en un 35% de los casos se deben a problemas de la mujer, 35% se debe a problemas de los hombres. En el resto de los casos hay causas combinadas o bien no se encuentra la causa. Es esencial que tanto el hombre como la mujer participen en el estudio de la infertilidad  “No hay que obsesionarse ni ponerse muy ansiosos, si se relajan se van a embarazar”. La infertilidad deriva de un problema en el sistema reproductivo de uno o ambos miembros de la pareja. Las emociones intensas que las personas sienten son una reacción al problema de infertilidad y no la causa. Realizar actividades para aliviar el estrés y relajarse, sin duda mejora la calidad de vida. Esto es válido para todas las personas tengan o no un problema de infertilidad.  “Si adoptan un niño, luego se van a embarazar, además hay tantos niños que necesitan un hogar”. Esta creencia tan difundida resulta particularmente dolorosa para las parejas infértiles. En primer lugar sugiere que la adopción es un medio para lograr el fin del hijo biológico. En

segundo lugar, no hay evidencia que las parejas se embarazan con mayor frecuencia después de adoptar un niño. En realidad la adopción es un camino en sí mismo para realizar la maternidad y paternidad y puede ser una alternativa valiosa para parejas con o sin problemas de fertilidad. La tendencia a realizar la maternidad y paternidad biológica y luchar por superar los obstáculos que puedan surgir a través de someterse a tratamiento especializado, es natural, legítima y ello no significa estar a favor o en contra de la adopción. “Todo el mundo se embaraza con mucha facilidad, incluso sin desearlo; somos los únicos que van quedando atrás”. Alrededor de un 10 % de las parejas en edad reproductiva tienen problemas para embarazarse o para que sus embarazos lleguen a término. Cuando las personas consultan en un centro especializado, toman conciencia de que este es un problema más frecuente de lo imaginado. También se constata que el encuentro con otras parejas con el mismo problema puede ser una fuente de apoyo y aprendizaje.
La educación sobre la salud reproductiva y el enfrentamiento apropiado de los aspectos emocionales que van ocurriendo durante el proceso, protegen y fortalecen a la pareja y les permiten participar con serenidad y activamente en su tratamiento.

Cuando una pareja decide tener hijos, planea su futuro, incluso decide a priori, cuantos niños tendrá. La ilusión que la pareja tiene en formar una familia, no deja ver los problemas que pueden surgir por la decisión tomada. Hay parejas que lo consiguen embarazarse después de un largo camino. Pero también hay muchas que han dejado ya, todas las esperanzas de tener un hijo biológico por el camino. Todo tratamiento de reproducción, precisa de un largo y doloroso proceso, por lo que será muy frecuente que en este periodo, la pareja sufra un estado de estrés. En este periodo, el deseo de concebir un hijo se convierte en una obsesión. El individuo, está muy sensible y cualquier comentario que escuche en referencia a niños, le provoca tristeza e irritabilidad. Es normal que la persona que está pasando por todo este proceso, solo tenga ojos para ver mujeres embarazadas, niños en cochecitos, anuncios de televisión donde aparecen niños, etc. Esto ocurre porque en su mente solo existe un pensamiento: quedarse embarazada, tener hijos, y formar una familia. No es fácil sobrellevar la situación. La relación de pareja puede verse afectada si la duración del proceso de reproducción asistida se alarga. A veces es aconsejable descansar un tiempo, porque sino podrían surgir otras patologías asociadas al tratamiento. Adopción. La adopción, es un proceso que establece un compromiso emocional y psicológico, por parte de los adultos, con el fin de establecer un vínculo afectivo con el menor, que se construye a través de la convivencia diaria, del cariño y el amor que recibes en cada momento de tu hijo. Adoptar implica una formación en la familia adoptiva. Existen muchas dudas a la hora de tomar la decisión. Los padres adoptivos, deben conocer bien los factores psicológicos y sociales implicados en el proceso de la adopción. Sí la pareja no puede tener hijos, se enfrenta a una situación difícil y dolorosa. Deben afrontar la imposibilidad de concebir un hijo biológico. Este hecho puede situaciones conflictivas entre las parejas. En estos momentos es muy fácil que se despierten sentimientos de rabia, desilusión, tristeza, y culpabilidad por la infertilidad. La adopción ofrece a través de una tramitación legal, actualmente con fuerte aceptación social, los mismos derechos y deberes que una paternidad natural

ESCUELA DE OBSTETRICIA PLAN DE SESION

I.

INFORMACION GENERAL Asignatura : Salud Sexual y Reproductiva Profesora : Obstetriz Nelly Moreno Gutiérrez Tema : Salud de la mujer y el hombre: La importancia de detectar el cáncer. Cáncer de cuello uterino: El Papanicolaou y la Inspección visual con ácido ácetico (IVAA) Cáncer de mama. Autoexamen, mamografía. Detección del Cáncer protático: hiperplasia benigna de próstata. Manejo de resultados. Consejería: rol del Obstetra /Obstetriz Sesión Nro. : Semana 14

II.

COMPETENCIA DE LA SESION Promueve y desarrolla la investigación en el campo de la Oncología Ginecológica, revisando la experiencia de los tratamientos en pacientes oncológicos que les permite brindar mejores y oportunos tratamientos y la evaluación regional de productos químicos ambientales que pudieran representar un riesgo potencial a la salud sexual y reproductiva CONTENIDO        IV. Salud sexual y Reproductiva : cancer. Incorporar la calidad en programas de detección temprana Cáncer en la mujer. Cáncer en el hombre Incidencia y tipos de disfunción sexual en las personas con cáncer Factores que afectan el desempeño sexual en los pacientes de cáncer Asuntos sobre la fecundidad y cáncer Consejería en Cáncer Genital Investigación Individual Investigación grupal Casos Separata resumen Transparencia (x) (x) (x) (x) (x)

III.

METODOLOGIA Expositiva (x) Debate (x) MATERIALES A UTILIZAR Texto (x) EQUIPOS A UTILIZAR  Proyector de transparencias

V.

VI. VII.

 Equipo multimedia

EVALUACION El alumno será evaluado constantemente, ya sea en forma grupal o en forma individual, mediante preguntas que se formulen a lo largo de la sesión, y de las intervenciones que realice en forma oportuna y coherente FUENTE DE INFORMACION  Compromisos para la salud Reproductiva y los derechos sexuales y reproductivos de J. Sherris y C. Herdman, ‘Preventing Cervical Cancer in Low-Resource Settings’, Outlook, 18 (Sep. 2000), 1-8.  Ministerio de Salud Perú. Dirección General de Salud de las Personas. Dirección Ejecutiva de Atención Integral de Salud. Guías nacionales de atención integral de salud sexual y reproductiva. Lima-Perú. 2004

VIII.

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B° V° Coordinador del área Académica

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Firma de la Profesora

SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA : CANCER

El cáncer surge cuando las células de alguna parte del cuerpo comienzan a crecer sin control. Aunque existen muchos tipos de cáncer, todos comienzan debido al crecimiento sin control de las células anormales. Las células normales del cuerpo crecen, se dividen y mueren en una forma ordenada. Durante los primeros años de vida de una persona, las células normales se dividen con más rapidez hasta que la persona alcanza la edad adulta. Posteriormente, las células normales de la mayoría de las partes del cuerpo sólo se dividen para reemplazar las células desgastadas o moribundas y para reparar lesiones. Debido a que las células cancerosas continúan creciendo y dividiéndose, son diferentes de las células normales. En lugar de morir, viven más tiempo que las células normales y continúan formando nuevas células anormales. Las células cancerosas surgen como consecuencia de daño en el ADN (DNA, en inglés). Esta sustancia se encuentra en todas las células y dirige sus funciones. La mayoría de las veces en las que el ADN se daña, el cuerpo puede repararlo. En las células cancerosas el ADN no se repara. Las personas pueden heredar ADN dañado, que es responsable de los tipos de cáncer hereditarios. Sin embargo, en muchas ocasiones el ADN de una persona se daña como consecuencia de alguna exposición ambiental como el fumar. El cáncer usualmente asume forma de tumor. Algunos tipos de cáncer, como la leucemia, no forman tumores, sino que estas células cancerosas afectan la sangre y los órganos que producen la sangre y circulan a través de otros tejidos en los que pueden crecer. Las células cancerosas a menudo viajan a otras partes del cuerpo donde comienzan a crecer y a reemplazar el tejido normal. Este proceso es llamado metástasis. Sin embargo, independientemente del lugar a donde el cáncer se pudiera propagar, siempre lleva el nombre del lugar donde comenzó. Por ejemplo, el cáncer del seno que se propaga al hígado, continúa llamándose Los diferentes tipos de cáncer pueden comportarse de cáncer del seno, y no cáncer del maneras diferentes. Por ejemplo, el cáncer del pulmón hígado. No todos los tumores son y el cáncer del seno son enfermedades muy distintas. cancerosos. Los tumores benignos (no Crecen a distinta velocidad y responden a distintos cancerosos) no se propagan a otras tratamientos. Esta es la razón por la cual las personas partes del cuerpo (metástasis) y, con con cáncer necesitan un tratamiento dirigido a su tipo muy raras excepciones, no constituyen de cáncer en específico. una amenaza para la vida. En general, se estima que unos tres cuartos partes de todos los casos de cáncer están relacionados con factores ambientales que incluyen el uso del tabaco, la alimentación y enfermedades infecciosas, así como algunas sustancias químicas y la radiación. Entre estos factores, el uso del tabaco, la alimentación poco saludable y la falta de actividad física son los que podrían afectar más el riesgo de cáncer de una persona. Las investigaciones demuestran que aproximadamente una tercera parte de todas las muertes por cáncer está relacionada con la alimentación y con la falta de actividad física durante la adultez. Ciertos tipos de cáncer están relacionados con infecciones víricas y podrían prevenirse mediante cambios en el comportamiento o vacunas. La protección de los rayos solares hubiese podido prevenir más de 1 millón de los casos de cáncer de la piel que se estima serán diagnosticados en este año. Aunque muchas personas creen que el cáncer es un problema que viene de familia, el cáncer no puede pasar de un padre a un hijo de la misma forma que la altura y el color de los ojos. Aunque algunos tipos de cáncer tienen factores de riesgo genéticos, la mayoría de las personas con cáncer no heredó la enfermedad, ni se la pasaron a sus hijos. Las personas cuyos parientes consanguíneos cercanos (padres o hermanos) padecen ciertos tipos de cáncer podrían tener mayores probabilidades de padecer esos tipos de cáncer. El ambiente y los factores asociados con el estilo de vida, tales como la alimentación, los cambios hormonales y la exposición a sustancias que causan cáncer, podrían afectar significativamente el riesgo de una persona de contraer cáncer. Sólo aproximadamente 5% de todos los tipos de cáncer son hereditarios. Estos cánceres incluyen:  Cáncer del seno  Cáncer de la próstata  Cáncer del colon  Cáncer de ovario  Melanoma (un tipo de cáncer de la piel)  Tumor de Wilms (cáncer del riñón en niños)  Retinoblastoma (un tipo de cáncer ocular infantil) Sin embargo, el tener un hermano(a), madre o padre con melanoma, cáncer del seno, cáncer del colon, etc., no significa que una persona contraerá la enfermedad. Por ejemplo, la mayoría de las mujeres diagnosticadas con cáncer del seno no tienen El Obstetra/Obstetriz como primer contacto con la usuaria debe tener antecedentes familiares de esta toda la información para hacer la identificación del problema y en ocasiones llegar a conceptos de mayor precisión en un caso dado. enfermedad.
Sin duda es útil conocer el valor de la información puramente clínica y los diversos medios de diagnóstico así como el valor que tiene la iniciación oportuna de medidas terapéuticas. Es válido recordar que el primer tratamiento que se aplique en un caso cualquiera es la mejor oportunidad para el paciente; por eso debe ser meditado y decidido con todo cuidado y el Obstetra/Obstetriz debe participar.

Incorporar la calidad en programas de detección temprana La principal limitación que encontramos, es la capacitación y esta es vital cuando se quiere modernizar la gerencia y los servicios, donde además se debe cumplir el gran requisito de la evaluación del desempeño. CANCER EN LA MUJER El cáncer cervical causa la muerte de miles de mujeres en América Latina cada año, aun cuando esta enfermedad es totalmente prevenible y curable si es detectada a tiempo. Las víctimas son en su mayoría mujeres que mueren en su punto de mayor desarrollo económico y cuido de los hijos, dejando huérfanos y pobreza extrema. Este tipo de cáncer afecta en forma totalmente desproporcionada a las mujeres más humildes, quienes son las de menos posibilidades de acceso a tratamientos efectivos. La tendencia de la mortalidad por CACX se mantiene alta, a pesar de los promocionados programas de detección temprana que lanzan las instituciones de salud. Esa tendencia es la mejor evidencia del poco impacto que tienen esos esfuerzos, muchas veces costosos, donde una de su fallas principales es la baja confiabilidad del diagnostico citológico (examen de papanicolau).
Instituto de Enfermedades Neoplásicas
CANCER DE CUELLO UTERINO 2000 - 2020 PROYECCIONES DE ACUERDO A LA IARC (AGENCIA INTERNACIONAL DE INVESTIGACIÓN EN CÁNCER) Año Tasa Incidencia Población Número x 100,000 femenina de casos 2000 31.704 12.935.295 4,101 2005 34.119 14.019.312 4,783 2010 37.03 15.071.454 5,581 2015 40.252 16.080.230 6,473 2020 43.838 17.036.317 7,469

Cáncer del Seno El cáncer del seno es un tumor maligno o potencialmente mortal. No todos los tumores o bultos o bolas son malignos; la mayoría de los bultos son benignos o no cancerosos; cualquier bulto extraño siempre debe ser examinado Los hombres pueden desarrollar cáncer del seno; sin embargo la enfermedad ocurre más frecuentemente en la mujer. Es calculado por los Institutos Nacionales De La Salud (NIH siglas en inglés) que una en cada ocho mujeres desarrollará cáncerdel seno. La detección temprana mejora la oportunidad de que el cáncer del seno pueda ser tratado con éxito. El examen clínico del seno por un Obstetra/Obstetriz acreditado debe ser una parte de un chequeo físico regular de la mujer. Auto-examen de los senos es otra manera de detectar cambios o problemas. Los mamogramas pueden detectar anormalidades en el La exploración clínica no puede ser seno antes que se pueden sentir. Aunque diferentes substituida por estudios de imagen o de organizaciones han ofrecido consejos conflictivos en la otro tipo. El acopio de información por medida exacta de duración para mamogramas, continúan el interrogatorio y la exploración física como una de las herramientas más efectivas para detectar (orientada hacia las anormalidades el cáncer del seno en sus etapas tempranas y tratables. comunes esperadas), es fundamental Hay algunos riesgos asociados con la mamografía (falsos tanto en la práctica médica como para cernimiento o tamizaje resultados positivos Es esencial la investigación de datos como dolor mamario o mastodinia, secreción por el que llevan a biopsias o cirugías innecesarias), pero pezón, signos cutáneos, factores de riesgo esos riesgos bajan a medida que la mujer envejece, personales y el curso de los síntomas. se recomienda para mujeres empezando a los 40 años de edad. Circunstancias especiales tales como historial familiar o cáncer del seno pueden indicar la necesidad de un mamograma a una edad más corta. Cada mujer debe de hablar de sus necesidades personales con su Obstetra/Obstetriz proveedor del cuidado de la salud. La clase de tratamiento varía para cada mujer. Dependerá de muchos factores que incluyen pero no se limitan a: • Edad • Clase de cáncer • Salud en general • Medida del seno • Medida y lugar del tumor Una de las consideraciones más importantes en el tratamiento a seguir es la medida del tumor y si el cáncer se ha extendido- una vez más, una buena razón para detectarlo a tiempo.
Factores de riesgo en cáncer mamario Riesgo para el cáncer de mama en la mujer Alto riesgo Bajo riesgo Magnitud del riesgo

Edad

Mayor América País de residencia Norte Europa Clase Socioeconómica Rica Estado Marital Soltera Residencia Urbana Raza Blanca Edad del 1er. parto >30 años Ooforectomía No Menarca Temprana Historia Familiar de Ca de mama bilateral premenopáusico. Sí Historia de cáncer en una mama. Sí Historia de enfermedad fibroquística. Sí Historia de Ca primario de ovario o endometrio. Sí Exposición del tórax a radiaciones Gran exposición

Joven Asia, Africa

>4 >4

Pobre 2-4 Casada 1,1-1.9 Rural 1,1-1.9 Negra 1,1-1.9 <20 años 2-4 Sí 2-4 Tardía 1,1-1.9 No >4 No >4 No 2-4 No 2-4 Mínima exposición 2-4 Modificado por J L Kelsey

CANCER EN EL HOMBRE El cáncer de mama puede presentarse en los hombres. Los hombres de cualquier edad pueden padecer cáncer de mama, pero generalmente se detecta (encuentra) en hombres de entre 60 y 70 años de edad. El cáncer del seno (mama) masculino conforma menos de 1% de todos los casos de cáncer de mama. En general, los hombres con cáncer de mama presentan masas anormales al tacto. Se puede realizar una biopsia a fin de determinar si existe cáncer o no. A continuación se enumeran diferentes tipos de biopsias: La supervivencia para los varones con cáncer de mama es similar a la de las mujeres con la misma afección cuando se diagnostican en la misma etapa. No obstante, el cáncer del seno (mama) masculino generalmente se diagnostica en una etapa posterior. El cáncer detectado en una etapa posterior tiene menos probabilidades de curarse. El pronóstico (posibilidad de recuperación) y las opciones de tratamiento dependen de lo siguiente: • La etapa del cáncer (si está localizado en la mama solamente o si se ha esparcido a otras partes en el cuerpo). • El tipo de cáncer de mama. • Ciertas características de las células cancerosas. • Si el cáncer se encuentra también en la otra mama. • La edad y la salud general del paciente. Después del diagnóstico del cáncer de mama, se realizan pruebas para determinar si las células cancerosas se han esparcido dentro de la mama o a otras partes del cuerpo. El proceso utilizado se denomina clasificación en etapas. La etapa de la enfermedad se determina mediante la información que se reúne del proceso de estadiaje. Es importante conocer la etapa de la enfermedad a fin de planear el mejor tratamiento. La clasificación de las etapas para el cáncer del seno (mama) masculino es igual que para las mujeres. La diseminación del cáncer de la mama a los ganglios linfáticos y otras partes del cuerpo parece ser similar en hombres y mujeres. El cáncer de próstata (CP) es el cáncer más común en el mundo occidental. Solamente en los Estados Unidos involucra aproximadamente 180,000 nuevos casos al año. Durante este mismo período de tiempo, 40, 000 hombres con la enfermedad ya establecida mueren de CP. Esta es una muy mala noticia. La buena noticia es que podemos disminuir dramáticamente las muertes por CP a través de: 1. Prevención 2. Diagnóstico temprano 3. Tratamiento adecuado Es importante que la Obstetriz u Obstetra tenga el conocimiento adecuado en estas tres áreas, de la salud masculina y son áreas que fácilmente puede controlar. Prevención del Cáncer de Próstata A continuación pasos a tomar de inmediato para ayudar a eliminar el CP Paso#1. Lo esencial en la Prevención está ligado a una dieta saludable. Paso # 2: Lo básico de la Detección Temprana. Diagnóstico Temprano Un examen de sangre de rutina para medir el PSA y un examen de tacto rectal anual han cambiado la historia
Edad PSA Tiempo de duplicación 40 0.8 Desconocido 48 1.2 Aproximadamente 14 años 48.5 1.6 Aproximadamente 12 años

natural del CP. Quince años atrás, antes del uso del PSA, los hombres eran diagnosticados debido a anormalidades en el examen de tacto rectal y por medio de otros exámenes de laboratorio o radiográficos reflejando cáncer avanzado. Los métodos médicos para detectar pequeñas cantidades de CP, simplemente no estaban disponibles. Un dilema común en el mundo de la medicina oncológica es ¿Cómo detectar la enfermedad temprano antes que se disemine? El Papanicolau (PAP smear) cambió dramáticamente el curso de la historia médica para miles de mujeres con cáncer del cérvix. El mamograma y el autoexamen del seno han ayudado en forma similar a mujeres en la detección del cáncer de mama. El PSA (Antígeno Prostático Específico) está ahora disponible para detectar en etapas mucho más temprana que los otros exámenes ya mencionados.  PSA (Antígeno Prostático Específico)  ERD (Examen de Tacto Rectal).  Instrumentos para Esclarecer el Diagnóstico INCIDENCIA Y TIPOS DE DISFUNCIÓN SEXUAL EN LAS PERSONAS CON CÁNCER La sexualidad es un fenómeno complejo y multidimensional que incorpora aspectos biológicos, psicológicos, interpersonales y del comportamiento. Es importante reconocer que existe una gran variedad de funcionamiento sexual normal. Al fin de cuentas, la sexualidad la define cada paciente y su compañero o compañera dentro del marco de factores como el género, la edad, las actitudes personales y los valores religiosos y culturales. En todos los sitios, los estimados de disfunción Con frecuencia, muchas clases de cáncer sexual después de varios tratamientos y terapias oncológicas están relacionadas anticancerosos han fluctuado de 40% a 100%. La con una disfunción sexual. investigación indica que alrededor de 50% de las mujeres que han tenido cáncer de la mama sufren de disfunciones sexuales prolongadas, al igual que una proporción similar de mujeres que han tenido cáncer ginecológico. La disfunción eréctil (aquella que resulta inadecuada para el coito) es la principal forma de disfunción que ha sido investigada en hombres con cáncer de la próstata. La tasa de incidencia de disfunción eréctil ha fluctuado. Estas tasas varían acorde a la procedencia de la fuente de información. En general, los estudios que utilizaron en su evaluación los informes de los propios pacientes, son los que contienen las tasas más altas de disfunción eréctil, las cuales oscilan entre 60% y 90% después de una prostatectomía radical y entre 67% y 85% después de la radioterapia de haz externo. La disfunción eréctil tiene su menor incidencia cuando se utiliza la braquiterapia y su mayor incidencia cuando se utiliza la crioterapia en el tratamiento del cáncer localizado de la próstata. En el caso del cáncer testicular del linfoma de Hodgkin, 25% de la gente que lo ha tenido queda con problemas sexuales duraderos. Varios artículos resumen la literatura sobre la sexualidad y el cáncer, con énfasis particular en los sitios de cáncer que tienen repercusión directa en el funcionamiento sexual. La respuesta sexual de un individuo puede verse Los problemas sexuales más comunes afectada de varias maneras, y las causas de disfunción para las personas con cáncer son la sexual suelen ser tanto fisiológicas como psicológicas. falta de apetito sexual en el hombre y en la mujer, disfunción eréctil en el hombre y dispareunia (dolor durante el coito) en la mujer. Los hombres también pueden padecer de aneyaculación (ausencia de eyaculación), eyaculación retrógrada (eyaculación que retrocede hacia la vejiga) o de inhabilidad de alcanzar el orgasmo. Las mujeres pueden experimentar cambios en las sensaciones genitales debido al dolor o a la pérdida de sensación o insensibilidad, así como la reducción de la habilidad de tener un orgasmo. La pérdida de sensación puede ser tan angustiosa para algunos individuos como la sensación dolorosa. En la mujer el trastorno ovárico prematuro que resulta de la quimioterapia o de la radioterapia pélvica es un antecedente frecuente de la disfunción sexual, especialmente cuando la substitución hormonal está contraindicada debido a que la malignidad es sensible a las hormonas. Lo que sucede con mayor frecuencia, tanto para el hombre como para la mujer, es que el orgasmo permanece intacto, aunque puede retardarse como consecuencia secundaria de los medicamentos o de la ansiedad. FACTORES QUE AFECTAN EL DESEMPEÑO SEXUAL EN LOS PACIENTES DE CÁNCER La disfunción sexual puede ser multifactorial; factores tanto físicos como psicológicos contribuyen a su desarrollo. Los factores físicos incluyen Entre los factores psicológicos figuran las creencias equivocadas sobre el origen del cáncer, el sentimiento de culpabilidad relacionado a estas creencias erradas, la depresión coexistente, los cambios en la imagen corporal después de la cirugía y las tensiones en las relaciones personales que ocurren de manera secundaria al cáncer. A menudo se considera que un aumento en la edad va relacionado con la disminución del deseo y rendimiento sexual; sin embargo, en un estudio, los hombres de edad avanzada coincidieron en que el sexo es importante para mantener la calidad de sus vidas, que el rendimiento es algo que pueden mantener aún a los 70 y 80 años y que los trastornos sexuales son preocupantes.

deterioro funcional secundario a causa de las terapias oncológicas, fatiga y dolor. Además, las terapias para el cáncer, como la cirugía, la quimioterapia, radioterapia y transplante de médula ósea, pueden tener una repercusión fisiológica directa en la función sexual. Los medicamentos usados para tratar el dolor, la depresión y otros síntomas puede contribuir a la disfunción sexual.  Factores relacionados con el tratamiento, secundarios a la cirugía  Cáncer de mama  Cáncer de la próstata  Cáncer colorrectal  Otros tumores pélvicos.  Factores relacionados con el tratamiento, secundarios a la quimioterapia sistémica  Factores relacionados con el tratamiento y secundarios a la radioterapia  Factores relacionados con el tratamiento secundario a la terapia hormonal  Factores psicológicos CONSEJERIA. ROL DEL OBSTETRA/OBSTRIZ Evaluación de la función sexual en el paciente de cáncer No hay pautas claras que aborden el tema de la sexualidad durante las etapas de la enfermedad y su tratamiento. Cuando se están tomando decisiones terapéuticas, los obstetras/obstetrices deben ofrecer educación e información al paciente, preferiblemente con el compañero de éste presente, respecto a los riesgos conocidos de morbilidad sexual asociada con el tratamiento anticanceroso. Los oncólogos pueden ayudar al paciente y a su compañero haciendo preguntas específicas de interpretación abierta para validar la importancia de la salud sexual, ofreciendo así un ambiente en el que el paciente o la pareja se sienten alentados y seguros al expresar sus preocupaciones personales. Las evaluaciones deben ser sensibles a la manera sutil en que la función sexual afecta la autoimagen del hombre y su identidad sexual. Los obstetras/obstetrices deben examinar sus propios pensamientos y sentimientos respecto a la sexualidad. Cuando los proveedores no se sienten cómodos abordando temas de sexualidad, no deben echar de lado ni descartar las preocupaciones de sus pacientes. Debe ofrecerse información sobre otros recursos. Aunque quizás algunos pacientes no quieran conversar de su salud sexual, los proveedores deben ofrecer al menos la opción, observando que la sexualidad es un tema apropiado para la conversación durante visitas futuras. La función sexual es un aspecto importante de la calidad de vida y los obstetras/obstetrices pueden considerar que la visita de seguimiento oncológico presenta una oportunidad clave para evaluar si el paciente de cáncer está confrontando problemas sexuales. Aunque sería ideal que el oncólogo llevara a cabo una evaluación sexual, las restricciones impuestas por el tiempo y el hecho de que el galeno carezca de adiestramiento para discutir asuntos sexuales o que se sienta incómodo tratando ese tema suelen interferir con este objetivo. Además, mucha gente que ha concluido su tratamiento contra el cáncer consultan a su médico de cabecera para la visita de seguimiento rutinario en vez de consultar al especialista en oncología. Por lo menos en el ambiente oncológico podría resultar útil designar a un integrante del equipo como, por ejemplo, a un obstetra/obstetriz experto/a en asuntos de sexualidad. Ese obstetra/obstetriz puede ser responsable por preguntar sobre una variedad de asuntos relacionados con la calidad de vida, incluso relaciones y sexualidad. La evaluación sexual mínima podría consistir en hacer la pregunta siguiente: “Muchos sobrevivientes de cáncer observan cambios o problemas en su vida sexual después del tratamiento de cáncer. ¿Tiene usted algún problema o preocupación respecto a la sexualidad?” Los problemas sencillos pueden atenderse inmediatamente con información tranquilizadora o consejos, pero el equipo oncológico debe también crear una red de especialistas dispuestos a ayudar a los pacientes de cáncer con cuestiones sexuales. Esta red debe incluir a profesionales de salud mental adiestrados en terapia sexual, ginecólogos familiares con la preocupación de la mujer en cuanto al tratamiento de sustitución hormonal o a la dispareunia, urólogos especializados en tratar la disfunción sexual masculina y especialistas en infecundidad que pueden tratar a los pacientes más jóvenes que estén interesados en tener hijos. ASUNTOS SOBRE LA FECUNDIDAD Y CANCER La radioterapia adyuvante y la quimioterapia introducen mayor riesgo de infecundidad en el tratamiento del cáncer. La esterilidad producida por estas terapias puede ser temporal o permanente. La presencia de esta toxicidad está relacionada con varios factores, incluso el género del paciente, la edad en el momento del tratamiento, el tipo de fármaco terapéutico, campo de la radiación, la dosis total, el uso de un solo fármaco contra múltiples medicamentos y el período de tiempo transcurrido desde el tratamiento. Cuando existe la posibilidad de que se presente algún trastorno ya sea relacionado con el tratamiento o la enfermedad, se debe hacer el esfuerzo de proveer información y educación adecuada en cuanto a la fecundidad y la reproducción. El poder transmitir esta información podría resultar complicado, sobre todo a los pacientes pediátricos más jóvenes. Los niños podrían ser demasiado jóvenes para

comprender las implicaciones de un tratamiento para la fertilidad. Además, en algunos casos, los padres podrían decidir proteger a sus hijos de este tipo de información. Quimioterapia Con respecto a la quimioterapia, la edad del paciente es un factor importante, y la posibilidad de recuperación gonadal mejora mientras más tiempo el paciente esté sin quimioterapia. El epitelio germinal de los testículos adultos es más susceptible a dañarse que el del testículo prepuberal Las pruebas hasta hoy día (en su mayoría de estudios adyuvantes) indican que las pacientes mayores de 35 años son las más susceptibles a tener efectos en el ovario debido a la quimioterapia. Los ovarios de las pacientes más jóvenes pueden tolerar dosis mayores. Predecir el resultado para cualquier paciente en particular es difícil ya que el curso del funcionamiento ovárico después de la quimioterapia varía. El riesgo relativo de fracaso ovárico y lesión testicular a causa de fármacos citotóxicos se ha estudiado y se ha mostrado que los fármacos alquilantes son dañinos a la fecundidad. Se ha mostrado que estos fármacos son gonadotóxicos: busulfán, melfalán, ciclofosfamida, nitrosoureas, cisplatino, clorambucil, mustina, carmustina, lomustina, citarabina, ifosfamida y procarbacina. Radiación Cuando los testículos son expuestos a la radiación, comienza una reducción en el número de esperma y dependiendo de la dosis, se podría presentar una esterilidad temporal o permanente.[3] Los hombres que reciben radiación a la región abdominal o pélvica todavía pueden recuperar la producción parcial o completa de semen, dependiendo del grado de deterioro causado a los testículos. A diferencia del epitelio germinal, la función de las células de Leydig podría ser más susceptible al deteriorarse por irradiación en la edad prepúbica que en la edad adulta Para las mujeres, una dosis de 5 Gy a 20 Gy administrada al ovario es suficiente para deteriorar completamente la función gonadal, sin importar la edad de la paciente; una dosis de 30 Gy provoca la menopausia prematura en 60% de las mujeres menores de 26 años de edad. La medición de la toxicidad gonadal en la mujer es más difícil de evaluar debido a la relativa inaccesibilidad del ovario para la biopsia (que requeriría una laparoscopia). Por lo tanto, el historial menstrual y reproductivo, la medición de las concentraciones de hormonas séricas y la prueba clínica de función ovárica son los criterios que se usan más comúnmente para determinar el fracaso ovárico. Varios autores han revisado la literatura referente a la disfunción gonadal en los pacientes que reciben quimioterapia y el efecto de la terapia anticancerosa en la función gonadal. Estrategias preventivas Para las mujeres, varios estudios han mostrado que mover los ovarios fuera del campo de radiación (ovarioplejía), ya sea lateralmente hacia la cúspide iliaca o detrás del útero, puede ayudar a preservar la fecundidad cuando se aplican dosis elevadas de radioterapia. Al reubicar lateralmente los ovarios, es posible protegerlos durante la radiación a los ganglios paraaórticos y femorales. La radiación pélvica, sin embargo, todavía provoca la irradiación de 5% a 10% del ovario, aun cuando se trasladan fuera de la zona de irradiación. Para los hombres existen estrategias de prevención similares. Siempre que sea posible se utilizan protectores de plomo para proteger los testículos. Opciones procreadoras Cuando es factible y pertinente a la necesidad del tratamiento, el profesional oncólogo debe conversar sobre los bancos de células y tejidos reproductivos con los pacientes, enviándolos a consultar un endocrinólogo reproductivo antes de la quimioterapia o de la radioterapia. Los hombres pueden almacenar esperma de la eyaculación de semen, aspirado epididimario, aspirado testicular y biopsia testicular. Las mujeres pueden almacenar tejido ovárico, folículos ováricos y embriones. En la criopreservación de oocitos, que todavía es experimental, las células y los tejidos reproductivos se conservan criogénicamente para su uso futuro en la inseminación artificial de los pacientes que deseen proteger su capacidad reproductiva. Hay reseñas a su disposición sobre las indicaciones para la criopreservación de tejidos ováricos y las técnicas reproductivas asistidas existentes. Es posible que estas opciones no sean apropiadas para todos los pacientes. Para el paciente, la orientación individual es una parte importante del proceso de adoptar su decisión. Suele ser difícil para el paciente considerar bien estas decisiones en el momento en que está luchando con asuntos de vida y posible muerte. Los pacientes necesitan tomar en cuenta el costo, la tensión nerviosa, el tiempo, las emociones y la posible inclusión de otro individuo en el proceso del embarazo (o sea, una madre portadora). CONSEJERIA EN CA. GENITAL Para que una iniciativa relacionada con la salud de resultado, es indispensable proporcionar una atención de salud que satisfaga las necesidades culturales, afectivas y prácticas de los clientes. Esto es especialmente importante para las intervenciones en los casos de cáncer genital tanto en hombre como en la mujer.

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Mejorando la conciencia de las personas con respecto al cáncer Estableciendo una relación positiva entre proveedores y clientes Hablar del cáncer puede resultar difícil Accesibilidad de los servicios
Las personas posiblemente prefieren recibir información de distintas formas Prefieren recibir información Prefieren recibir información Prefieren recibir información por medio de distintos de determinados miembros en determinados lugares: canales: de la comunidad: • Centros comunitarios o clubes • Contacto personal directo • Mujeres como ellas femeninos locales • Reuniones comunitarias de • Curanderos • Sus lugares de trabajo salud • Líderes de grupos femeninos • Lugares de oración • Carteles o folletos • Promotores de salud • Centros de salud familiar o • Avisos o artículos en los comunitarios salud reproductiva periódicos • Líderes comunitarios • Hospitales • Mensajes de radio • Obstetrices/Obstetras • Mensajes de televisión • Enfermeras

Algunas personas creen que están siendo castigadas por algo que hicieron o dejaron de hacer en el pasado. Otras piensan que si hubieran hecho algo de diferente manera, hubieran podido prevenir la enfermedad. La mayoría de las personas se preguntan si fueron ellas mismas las que de alguna forma se causaron el cáncer. Decirles que el cáncer no es un castigo por lo que hizo en el pasado, no deben enfocarse en culparse a sí mismo o en buscar maneras en las que de alguna forma hubiesen podido prevenir el cáncer; que el cáncer no es su culpa y casi nunca es posible determinar su causa exacta para cada En su lugar ahora, deberá cuidarse a sí mismo, tanto física como mentalmente. Todos estos pensamientos y creencias son comunes en los pacientes con cáncer caso. Es importante hacerles recordar que no están solos.  El temor más grande de muchos de los pacientes de cáncer se centra en si van a morir, y es totalmente normal hacerla. Puede ser un consuelo el saber que el pronóstico para muchas personas diagnosticadas con cáncer es muy bueno. Más de la mitad de todas las personas diagnosticadas con cáncer se curarán con los tratamientos que están a nuestro alcance en la actualidad. Muchas personas todavía creen que "el cáncer es sinónimo de muerte". Pero la realidad es que la mayoría de los casos de cáncer pueden ser tratados eficazmente. Más de la mitad de las personas que contraen cáncer hoy día sobrevivirán. Además, actualmente existen aproximadamente 10 millones de personas viviendo en Estados Unidos que han tenido cáncer. Este número está aumentando, ya que son más las personas que están viviendo con cáncer que las que mueren por su causa. Cada caso de cáncer es diferente. Es sencillo tratar algunos casos, especialmente si se detectan en etapas iniciales, mientras que otros son más difíciles. En las últimas décadas, los médicos y científicos han hecho muchos avances en el tratamiento eficaz de algunas formas de cáncer. Muchas personas se recuperan completamente, mientras que otras viven años con el cáncer bien controlado. Incluso las personas que continúan con cáncer después del tratamiento siguen adelante con pocos cambios en sus vidas. Para estas personas, el cáncer es una enfermedad continua que podría compararse con la diabetes. Muchas personas con diabetes llevan una vida normal cuando siguen su plan de tratamiento; muchos tipos de cáncer se pueden tratar de manera similar.  Inicialmente, la mayoría de las personas diagnosticadas con cáncer necesitan tiempo para ajustarse a la noticia, pensar sobre lo que es más importante para sus vidas, y buscar apoyo de sus seres queridos. Para muchos, este es un período difícil en el que hay muchas emociones – sentimientos que son normales, tales como incredulidad, impacto, temor e ira. Estos sentimientos consumen mucha energía mental, lo que puede hacer difícil absorber y comprender toda la información médica que los profesionales de la salud le dan a los pacientes de cáncer. Probablemente le tome algún tiempo absorber y comprender lo que significan su diagnóstico y sus opciones de tratamiento, tanto física como emocionalmente. Puede ser beneficioso saber que muchas personas con cáncer dicen que la haber sido diagnosticada con cáncer les dio la oportunidad de reconsiderar la vida y de encontrar fortalezas y habilidades que no sabían que poseían. Algunos incluso dicen que la experiencia realmente ha mejorado su calidad de vida.  Las personas lidian con el cáncer en formas distintas, igual que como se enfrentan a muchos otros problemas de la vida. Las formas en la que el cáncer afecta el cuerpo y el estilo de vida de cada persona es único, y toda persona posee su propia estrategia para sobrellevar la situación. 

La mayoría de las personas encuentran maneras de continuar con su trabajo, pasatiempos y relaciones sociales. Cáncer y depresión Alrededor de una de cada cuatro personas con cáncer padece de depresión clínica, lo cual dificulta que la persona siga el tratamiento médico, tome decisiones con respecto a su tratamiento o incluso que continúe funcionando en su vida diaria. Hable con su médico si tiene inquietudes o preguntas sobre la depresión clínica. La familia El cáncer afecta a toda la familia, no solamente a la persona a quien se le diagnostica. En ocasiones, algunos familiares pueden tratar de "protegerlo", o a otros miembros de la familia, de noticias o eventos desagradables. El deseo de proteger a los seres queridos es comprensible; sin embargo, esto con frecuencia no sólo es imposible, sino que desgasta las energías que pueden usarse para comunicarse más abierta y saludablemente. Si su familia parece estar tratando de evitar que el/la usuario/a se sienta abrumado, les puede decir de forma gentil que podrían gastar mejor sus energías brindándole apoyo y cuidándose a sí mismos. Cuando informa a los familiares e debe decir como el/la usuario/a siente, tanto emocional como físicamente, podrán entender sus desafíos, brindarle apoyo y ayudarle a tomar decisiones con pleno conocimiento de la información. Mientras más informados se sientan los familiares y seres queridos, más cómodos se sentirán hablando con usted y proveyéndole ayuda y apoyo a el/la usuario/a Los niños. Si usted cree que es apropiado, también es aconsejable que un trabajador social o psicólogo escolar hable con el niño. Estos profesionales podrían conocer grupos de apoyo para niños en su área. También le pueden ofrecer al niño una fuente de apoyo fuera de las lágrimas, frustraciones y preocupaciones de la familia. Los amigos La decisión de hablar del diagnóstico con los amigos es completamente del/la usuario/a. Sin embargo, por lo general lo mejor es ser sincero con las personas cercanas respecto a la enfermedad. Guardar el cáncer en secreto puede causar más tensión en los momentos en que el/la usuario/a podría beneficiarse del apoyo de los demás. Recuerde también que sus amigos probablemente sabrán del cáncer en algún momento. Cuando esto suceda, es probable que se sientan lastimados porque no se los dijo, y en consecuencia será más difícil para ellos brindarle su apoyo. Consejos generales para los obstetras/obstetrices que proporcionan consejería:1 • Escuche a el/la usuario/a e impúlsela para que exprese sus preocupaciones; trate de no interrumpirla. • Tenga en cuenta las consideraciones culturales y religiosas y respete sus opiniones. • Exprese apoyo y comprensión por medio de gestos, como asentir con la cabeza. • Responda a las preguntas de forma directa, con calma, tratando de tranquilizar a la mujer. • Transmita mensajes sencillos, con oraciones cortas y palabras que la mujer entienda. • Proporcione información escrita (si la hay y es apropiada) para recordarle sus instrucciones.

ESCUELA DE OBSTETRICIA PLAN DE SESION I. INFORMACION GENERAL Asignatura : Salud Sexual y Reproductiva Profesora : Obstetriz Nelly Moreno Gutiérrez Tema : Embarazo no deseado. Aborto realizado en condiciones de riesgo. Dilemas éticos. Legislación sobre aborto en América Latina y el Caribe. Atención post Aborto: AMEU. Consejería: antes, durante y después. Rol del profesional Obstetriz/Obstetra Sesión Nro. : Semana 15

1 Adaptado de JHPIEGO, 2001

II. COMPETENCIA DE LA SESION Ejecuta acciones de Consejería en el Post aborto (APA) y demuestra seguridad en la aplicación de la técnica de Aspiración Manual Endouterina (AMEU) en experiencias simuladas III. CONTENIDO  Embarazos no deseados. Impacto sobre la salud  Aborto  El aborto realizado en condiciones de riesgo  Perú. Situación del aborto  Atención personalizada según las necesidades de cada mujer  Aborto desde el campo de la ética  APA-AMEU y la atención a las mujeres en situación de aborto. Experiencia clínica con AMEU  Consejería IV. METODOLOGIA Expositiva Debate (x) (x) Investigación Individual Investigación grupal Casos Separata resumen Transparencia (x) (x) (x) (x) (x)

V. MATERIALES A UTILIZAR Texto (x) VI. EQUIPOS A UTILIZAR  Proyector de transparencias  Equipo multimedia

VII. EVALUACION El alumno será evaluado constantemente, ya sea en forma grupal o en forma individual, mediante preguntas que se formulen a lo largo de la sesión, y de las intervenciones que realice en forma oportuna y coherente VIII. FUENTE DE INFORMACION  Ipas, A Guide to Providing Abortion Care. Guía para la prestación de servicios de aborto. Chapel Hill, NC: Ipas, EEUU, 2002  Organización Mundial de la Salud (OMS). Aborto Sin Riesgos: Guía técnica y de políticas para Sistemas de Salud. GINEBRA. Suiza. 2003  Ipas, Los derechos humanos, el embarazo no deseado y la atención relacionada con el aborto: información de referencia y casos ilustrativos Chapel Hill, NC: Ipas, EEUU., 2002

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B° V° Coordinador del área Académica

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Firma de la Profesora

EMBARAZOS NO DESEADOS La reproducción y su condición necesaria, el ejercicio de la sexualidad, deberían ser siempre actos voluntarios y planeados. Lamentablemente, no siempre es así. Prueba de ello son los embarazos no deseados, definidos como aquellos que ocurren en un momento poco favorable, inoportuno, o se dan en una persona que ya no quiere reproducirse. ¿Por qué, en una época en la que, al menos en teoría, existen los medios para regular la fecundidad, las mujeres y las parejas aún siguen enfrentando esta situación?  Porque aún no todas las personas pueden controlar su fecundidad.  Porque existen relaciones sexuales que no son voluntarias ni planeadas, cuya expresión Porque los métodos anticonceptivos fallan y no hay ninguno que sea 100% eficaz. Se estima IMPACTO SOBRE LA SALUD Ante un embarazo no deseado, las mujeres y las parejas enfrentan decisiones difíciles. Las opciones que se abren son básicamente dos: • Intentar interrumpir el embarazo a través de un aborto inducido, con todos los riesgos y consecuencias que este procedimiento conlleva en sociedades en las que está legalmente restringido. • Continuar con el embarazo no deseado. Cualquiera de estas decisiones tiene consecuencias sobre la salud y la situación social y económica de la mujer, sus parejas y familias. Las consecuencias más graves se derivan del aborto inducido en condiciones de clandestinidad e inseguridad. La continuación de los embarazos no deseados también tiene consecuencias sobre la salud de la madre y del hijo, ya que éstos ocurren con mayor frecuencia en mujeres en ambos extremos de la edad reproductiva, períodos durante los cuales los riesgos reproductivos son mayores. EMBARAZO NO DESEADO Es el embarazo que las mujeres o niñas El sistema de las Naciones Unidas y los embarazadas deciden, libremente y por sí mismas, que no es deseado. donantes deberían, por solicitud expresa, apoyar a los gobiernos en la movilización y provisión de suficientes recursos para satisfacer la creciente demanda de acceso a información, consejería, servicios y seguimiento de la más amplia gama posible de métodos anticonceptivos y de planificación familiar que sean aceptables, seguros, eficaces y de precio asequible, incluyendo nuevas opciones y otros métodos menos utilizados. UNA MIRADA AL TEMA • Más de una tercera parte de todos los embarazos – 80 millones cada año – son embarazos no deseados o inoportunos. Los embarazos no deseados ocurren por numerosas razones, la más común de todas es la falta de uso de los anticonceptivos o su uso incorrecto, o la falla anticonceptiva.2 Un embarazo también puede ser no deseado cuando la mujer ha sido forzada sexualmente o violada, o porque tiene problemas físicos o mentales, porque carece de los recursos para criar y sostener a un hijo o por otras razones. • En muchos países las mujeres tienen muy poco control sobre las relaciones sexuales y el uso de los anticonceptivos, lo cual limita su capacidad de prevenir embarazos no deseados. Entre el 20% y 50% de todas las mujeres informan haber tenido experiencias de coacción sexual, abuso, o violación, exponiéndolas a un mayor riesgo de quedar embarazadas sin desearlo.4 Las mujeres adolescentes y las solteras, son particularmente más vulnerables. • Casi 230 millones de mujeres en el mundo entero, 1 de cada 6 mujeres en edad reproductiva, carecen de información y acceso a una gama completa de métodos anticonceptivos. • Los servicios anticonceptivos, inclusive donde existen, a menudo no satisfacen “Debemos hacer todo lo que esté a nuestro alcance las necesidades de las mujeres. Con para prevenir los embarazos no deseados, no frecuencia no tienen a disposición una planeados y de alto riesgo, incluyendo el poner a disposición de todo el mundo información y servicios de gama completa de métodos modernos, planificación familiar. Las tecnologías y técnicas incluyendo los anticonceptivos orales, necesarias son todo bien conocido. Los países DIUs, inyectables, implantes, condones solamente necesitan la voluntad para actuar al para hombres y mujeres, anticoncepción respecto.” de emergencia y la esterilización voluntaria. Los proveedores muchas veces no tienen suficiente capacitación y no ofrecen orientación a las mujeres de cómo usar debidamente los métodos disponibles. • Los embarazos no deseados tienen mayor probabilidad de terminar en una muerte materna, ya que las mujeres que quedan embarazadas sin desearlo muchas veces recurren a abortos en condiciones

de riesgo cuando no hay servicios seguros disponibles. Cada año, aproximadamente 50 millones de embarazos no deseados terminan en abortos; de los cuales 20 millones se realizan en condiciones inadecuadas, poniendo en peligro la salud y vida de las mujeres. ABORTO  El aborto inseguro es una de las principales causas d enfermedad y muerte para las mujeres El lugar que ocupa el aborto entre las El aborto que se realiza en condiciones inseguras se causas de muerte materna varía en los acompaña con frecuencia de complicaciones distintos países, con proporciones más secundarias al procedimiento utilizado. Por ejemplo, elevadas en el Cono Sur. Es evidente que cuando se introducen objetos no estériles o punzantes las muertes por aborto son menos en el útero los riesgos que enfrenta la mujer son frecuentes cuando el uso de anticonceptivos enormes y se agravan cuando ésta no cuenta con es más alto (y por lo tanto, es menor la proporción de embarazos no deseados), y información que le permita identificar los signos de las cuando la calidad de los servicios para la complicaciones, cuando retrasa la búsqueda de atención de las complicaciones es mejor. atención por temor, vergüenza o desconocimiento de Tomando en cuenta esta variación, es a dónde acudir, o cuando la calidad de la atención es posible estimar que ocurren entre 83 y 250 deficiente. En un estudio realizado en Brasil se estimó muertes por cada 100,000 abortos. En que el 20% de los abortos clandestinos realizados por promedio, en los países donde el aborto es médicos en clínicas y el 50% de los efectuados en legal, la cifra correspondiente es de 0.6. casas particulares por la propia mujer o por personal sin entrenamiento se complicaban. Estos datos contrastan con los provenientes de países donde el aborto es legal y se realiza en buenas condiciones, donde solo el 5% de las mujeres que interrumpen su embarazo sufre algún problema.  La atención a las complicaciones del aborto consume importantes recursos del sector salud La atención de estos problemas ocupa el segundo Evidentemente, para un análisis lugar en uso de recursos hospitalarios para la cuidadoso de los costos habría que atención obstétrica, después del parto normal, que es asignar un valor monetario a la muerte el motivo más común por el que las mujeres en edad materna y a las consecuencias de la reproductiva acuden a una institución de salud. El desaparición de la mujer sobre la familia, costo de la atención a las complicaciones del aborto la vida de sus hijos y la comunidad. en distintas instituciones y circunstancias es muy Estimar estos costos es un ejercicio sin variable y no se ha estimado de una manera duda complejo. sistemática.  El aborto inducido es frecuente El aborto inducido es, sin lugar a dudas, frecuente en Perú y América Latina. Sin embargo, dada la naturaleza ilegal del mismo, no se cuenta con datos confiables sobre su incidencia. Las únicas estadísticas nacionales con las que se cuenta se refieren al número de hospitalizaciones por aborto. Ciertas técnicas estadísticas permiten estimar, a partir Un fenómeno de esta magnitud, con las de este dato, la frecuencia del aborto inducido. graves repercusiones ya mencionadas, Según los resultados de un ejercicio llevado a cabo constituye, sin lugar a dudas, un grave por el Instituto Alan Guttmacher, en seis países que problema de salud pública. reúnen al 70% de la población de América Latina (Brasil, Chile, Colombia, México, Perú y la República Dominicana) se realizan por año aproximadamente 2,8 millones de abortos inducidos. Si estos resultados se extrapolaran a toda la región, el número de abortos inducidos por año alcanzaría unos 4 millones.  El nivel socioeconómico de la mujer determina sus riesgos ante un aborto inducido Los riesgos que una mujer enfrenta ante un aborto inducido son un reflejo de la desigualdad social. Así, las mujeres con recursos que viven en áreas urbanas tienen la opción de interrumpir un embarazo no deseado en condiciones mucho más La inequidad es brutal, tal vez la más seguras que las que habitan en zonas rurales y son sobresaliente en el campo de la salud de bajo nivel socioeconómico. Las primeras suelen reproductiva. Baste recordar que un aborto tener acceso a profesionales de la salud capacitados inducido en condiciones óptimas representa para la mujer menor riesgo que una inyección que utilizan técnicas seguras, mitigan el dolor con de penicilina. anestésicos o analgésicos y suelen indicar antibióticos profilácticos para evitar infecciones, mientras que las segundas suelen provocárselo ellas mismas o con la asistencia de una persona sin entrenamiento ni la infraestructura necesaria. Los métodos que las mujeres llegan a utilizar en el intento por resolver su

problema solo pueden ser vistos como un reflejo de su desesperación: introducción de sondas o alambres, caídas por las escaleras, golpes que se dan ellas mismas o sus parejas.  La calidad de la atención tras el aborto adolece de importantes limitaciones Es común que las mujeres que padecen complicaciones derivadas de un aborto inducido acudan a servicios públicos en busca de un tratamiento para sus problemas. Lamentablemente, la atención tras un aborto suele ser de baja calidad técnica y humana. o En primer lugar, en la mayoría de los servicios se utiliza el legrado instrumental para evacuar la cavidad uterina, método peligroso en manos no entrenadas, y no se recurre a métodos seguros como la aspiración endouterina o el aborto con medicamentos. o En segundo lugar, es importante recordar que las mujeres que interrumpen un embarazo no deseado están en alto riesgo de repetir la experiencia; no obstante sólo una muy baja proporción de las que acuden a un servicio para la atención de un aborto incompleto o de sus complicaciones son dadas de alta con la información necesaria o con un método anticonceptivo que las proteja de un nuevo embarazo no deseado. Finalmente, el trato que reciben las mujeres en estas circunstancias se caracteriza con demasiada frecuencia por la rudeza, la crítica abierta o solapada, las largas esperas y la falta de respeto a su pudor.  Por último, ante un embarazo no deseado una mujer puede recurrir al suicidio o ser víctima de un homicidio. En la mayoría de los países Que una mujer acabe con su propia vida como desarrollados ya prácticamente no respuesta a un embarazo no deseado es, seguramente, existen el suicidio y el homicidio una de las consecuencias más trágicas de este relacionados con un embarazo no problema. De igual forma, es inadmisible que la mujer deseado, probablemente porque en pague con su vida el desacuerdo de su pareja o de estos lugares las legislaciones y los otros miembros de la familia. Diversos autores han sistemas de salud ofrecen mejores expresado su preocupación sobre estas consecuencias opciones y más protección a las del embarazo no deseado y se han referido a ellas mujeres que enfrentan este problema como “el tema ausente” en los estudios sobre la mortalidad materna. . PERÚ. Situación DEL ABORTO: No existe información oficial sobre el número de 352 mil abortos por año, producidos en su abortos inducidos que se practican en el país. Existen mayoría en condiciones deplorables sin embargo estimaciones indirectas, como las 4 abortos por cada 10 nacidos vivos realizadas en 1994 por el Guttmacher Institute y en el 5 abortos por cada 100 mujeres en edad fértil 2000 por la demógrafo Delicia Ferrando, que a pesar Fuente: Ferrando, Delicia. El aborto clandestino en el Perú. Hechos y de sus limitaciones dan una idea bastante real sobre cifras. CMP Flora Tristán y la magnitud de este problema en el Perú. Pathfinder International. Lima, 2002. En 1994, el mencionado instituto estimaba en alrededor de 271 mil el número de abortos anuales, y en el 2000, utilizando la misma metodología que éste, la demógrafa Ferrando estimó en 352 mil el número de abortos inducidos anualmente. La proporción de abortos por cada cien nacidos vivos pasó así de representar el 43% en 1994 a constituir el 54% en el año 2001; y por cada 100 mujeres entre 15 y 49 años la tasa anual de abortos sería del orden del 5.2%. De acuerdo con esta misma fuente, el 40% de los nacimientos producidos en los años 1990 y 2000 habrían sido deseados, mientras que el 30% y el 35%, respectivamente, habrían desembocado en aborto. La falta de accesibilidad geográfica a los servicios de salud, las actitudes personales, los patrones culturales y la desinformación sobre el uso correcto de los métodos y sus efectos secundarios determinan que el 56% de las mujeres peruanas en edad fértil y el 31% de mujeres unidas no usen ningún método de planificación familiar o no lo hagan correctamente. Estos obstáculos técnicos y humanos se conjugan en lo que se denomina “protección insuficiente” que es un concepto más amplio que el de "necesidad insatisfecha" de planificación familiar porque incluye en el grupo de alto riesgo de embarazo no deseado a mujeres que no desean más hijos o no los desean en los próximos dos años pero: • no usan método anticonceptivo alguno • están embarazadas por falla de método • usan la abstinencia periódica pero no conocen su período fértil Si bien los métodos tradicionales correctamente utilizados pueden ser efectivos; en el Perú sólo el 62% de usuarias del ritmo conoce su uso correcto por lo que en comparación con los métodos

modernos su tasa de falla es elevada. Según la ENDES 2000, el 42.5% de usuarias de ritmo, el 31.6% de retiro, y el 35.4% de métodos folclóricos quedaron embarazadas dentro de los cinco años de uso. El porcentaje para el DIU fue de 3.3%, para el inyectable de 2.6% y para la píldora de 8.6%. En el Perú, cerca de 6.7 millones de mujeres están en edad reproductiva. De ellas, según la ENDES 2000, la mitad (50.4%) es sexualmente activa incluyendo a mujeres unidas (casadas y convivientes) y solteras que no viven con su pareja. El balance entre la exposición al riesgo de embarazo, el deseo de no tener más hijos y el uso de anticonceptivos revela que un 25.5% (862,240) de mujeres de 15 a 49 corre el riesgo de embarazarse sin desearlo Cuando una mujer queda embarazada sin haberlo planeado puede optar por continuar con el embarazo y tener un hijo deseado, continuar y tener un hijo no deseado, o interrumpir el embarazo voluntariamente. Razones para recurrir al aborto
Problemas de salud 3% Violación,incesto 5% Presión de pareja 2% Temor a los padres 8%

Embarazo no deseado 54% Embarazo no deseado
Está estudiando 11% Falla de método 8% Es joven no puede tenerlo 10% Quiere esperar 22%

Económicas 28%

No tiene pareja estable 22%

• El uso continuo y correcto de los métodos anticonceptivos modernos (incluyendo la anticoncepción Muchos vidas de muchas de emergencia), puede evitar muchos embarazos no deseados, y a su vez, salvar hijos 27% mujeres al reducirse la posible necesidad de un aborto.
“El aborto realizado en condiciones de riesgo es un tema primordial en salud pública, cuyo tratamiento humano debería abarcar todos los niveles de prevención—educación, anticoncepción, servicios seguros y tratamiento apropiado para aquellas mujeres que han sufrido un aborto realizado en condiciones de riesgo.” Dr. Frederick Sai, Presidente, Comisión Principal, Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo

ATENCIÓN PERSONALIZADA SEGÚN LAS NECESIDADES DE CADA MUJER La frecuencia de la experiencia de aborto, sea espontáneo o inducido, así como las implicaciones que tiene para la salud de las mujeres requieren de un abordaje que ponga énfasis en la atención de sus necesidades y no del aborto en si. Se requiere de un enfoque no solamente en aspectos clínicos sino también de identificar las circunstancias específicas de las mujeres en situación AMEU y la atención a las mujeres en situación de aborto A lo largo de varios años, Ipas, en colaboración con otras instituciones, ha desarrollado la AMEU,la cual ha sido punto de referencia para el tratamiento de mujeres con hemorragias obstétricas y ginecológicas en un marco de calidad y atención basada en los derechos humanos. Durante los años 90, el concepto de atención postaborto (APA) consistió en 3 elementos La AMEU es una tecnología que se ubica claves: dentro de este rubro y por lo que debe existir como una opción para los y las prestadores de  tratamiento de complicaciones del aborto, servicios de salud y las mujeres que requieren  servicios de planificación familiar y atención gineco obstétrica  vínculos con otros servicios de salud reproductiva. La implantación de servicios de APA ha sido una respuesta de los servicios de salud a las necesidades de atención a las mujeres con aborto incompleto y para prevenir los abortos que ocurren en condiciones de riesgo. En el año 2002 el Consorcio para la Atención del Postaborto expandió el modelo de APA, enfatizando el papel de la comunidad en la prevención de embarazos no deseados, movilización de recursos comunitarios para ayudar a las mujeres a recibir servicios oportunamente y

en asegurar que los servicios reflejen las necesidades de la comunidad. Asimismo, hace énfasis en la consejería para responder a las necesidades físicas y emocionales de las mujeres:  Colaboraciones entre la comunidad y los prestadores de servicios  Consejería  Tratamiento Características del instrumental de AMEU • Fabricado con altos estándares de calidad.  Servicios de anticoncepción • Fácil de aprender y utilizar y planificación familiar • Alto nivel de eficacia, seguridad y aceptabilidad por las mujeres y  Servicios de salud los/as prestadores/as. reproductiva y otros • Puede ser usado con anestesia local, epidural o general dependiendo servicios de salud de los recursos disponibles y las preferencias tanto Se propone un marco del profesional de la salud como de la mujer. conceptual para la calidad de la • Versatilidad, es de gran aplicación en cirugía ambulatoria en atención a mujeres en situación consultorio y hospital. • Portátil, no requiere electricidad para ser utilizado y funciona con una de aborto, basado en el marco presión negativa constante de 26 pulgadas de mercurio. para servicios de APA, cuyo • De bajo costo y con posibilidad de reutilización. objetivo es organizar los servicios de salud de manera que se atienda de manera oportuna y con calidad a las mujeres que se presentan en situación de aborto y así reducir la morbilidad y mortalidad materna relacionada con esta causa. Uno de los componentes centrales en la implantación de este marco en los servicios de salud es el uso de La AMEU, que Ipas diseñó y continúa perfeccionando, es una tecnología esencial para el tratamiento de las mujeres con aborto incompleto, para la interrupción legal del embarazo en las fases tempranas de gestación, para tratar otras formas clínicas de aborto y, en general, para el tratamiento de hemorragias obstétricas y ginecológicas. Actualmente, la AMEU es la primera opción para el tratamiento del aborto incompleto que recomienda la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) y está avalada por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Tanto la aspiración eléctrica como la manual (AMEU) han probado ser efectivas y seguras. La AMEU tiene la ventaja de que no produce ruido y, dado que la acción es más suave que la del LUI, la bolsa gestacional se mantiene intacta y esto ayuda a verificar que la evacuación endouterina sea completa en caso de una interrupción legal del embarazo. Además puede utilizarse tanto en ambientes quirúrgicos como de consulta externa ya que no requiere electricidad ni de inversiones en equipo Estas características son importantes en lugares donde no se cuenta con instalaciones de alto nivel. EL ABORTO DESDE EL CAMPO DE LA ETICA Los profesionales de la salud afirman que el aborto no debe ser visto como un método de planificación familiar. Destacan la educación sexual acerca de métodos de planificación a fin de evitar llegar a la situación de embarazos indeseados que terminen en abortos inducidos. Al respecto, la OMS en Perú diferenciaba los abortos espontáneos de los abortos inducidos en mujeres hospitalizadas por complicaciones, descubriendo si utilizaban o no algún método anticonceptivo al momento de la concepción. Se manifiesta que para hablar de ética en relación al aborto, deben considerarse los siguientes principios de ética médica (Gutiérrez, 1994): a) De Justicia: otorgar iguales oportunidades de acceso a bienes y servicios para satisfacer las necesidades básicas de salud de la paciente. b) De Beneficencia: obligación prioritaria de promover el bienestar físico y mental de la paciente. c) De No Maleficencia: evitar hacer el mal o perjudicar a la paciente d) De Autonomía (autodeterminación): valor casi absoluto a menos que viole la libertad personal de otros Los profesionales en salud, muy especialmente los Obstetras/Obstetrices, deben considerar tales principios éticos en temas de salud reproductiva y también que: - Las mujeres pueden tomar decisiones responsables por sí mismas, sus familiares, sus comunidades, la situación mundial - Las mujeres tienen derecho a determinar cuándo, por qué, y con quién expresar su sexualidad - Las mujeres tienen el derecho individual y la responsabilidad social de decidir cómo y cuándo tener hijos, o no, y cuántos; ninguna mujer puede ser forzada a criar un niño, o impedida de hacerlo contra su voluntad - Los hombres tienen responsabilidades personales y sociales por su conducta social y su fertilidad y por los efectos que esa conducta tiene en la salud y el bienestar de su pareja e hijos/as

- las relaciones sexuales y sociales entre hombres y mujeres deben ser gobernadas por principios de equidad, mutuo respeto y responsabilidad - los derechos reproductivos y sexuales fundamentales de la mujer, no deben subordinarse contra su voluntad a los intereses de la pareja, de los miembros de la familia, de grupos étnicos, instituciones religiosas, proveedores de servicios de salud, investigadores, de quienes elaboran políticas, etc. - las que se encuentren comprometidas en los derechos de la salud y derechos reproductivos de las mujeres deben ser incluidas en los trabajos de elaboración de políticas, de programas, etc. La práctica clandestina del aborto no sólo afecta a la mujer sino también al Estado por los altos costos de hospitalización y asistencia médica que irroga el ingreso frecuente, y cada vez mayor, de mujeres con secuelas de abortos mal realizados. Las mujeres, por temor a la represión penal, acuden a los hospitales cuando ya tienen graves infecciones o hemorragias. El tratamiento de las complicaciones abortivas absorbe buena parte de los recursos sanitarios, generando gastos. El costo es tan elevado que con el se podría cubrir la atención oportuna de servicios de salud para las mujeres en general, si existiera una política de prevención adecuada, Tres son las actitudes que puede asumir el profesional obstetra-obstetriz ante la solicitud de que se ponga fin al embarazo, por ser indeseado: 1. Actitud conservadora o de repulsa. 2. Actitud liberal o complaciente. 3. Actitud humana o paternalista. Al calificar como paternalista esta actitud y a la vez recomendaría, me expongo a crítica de los filósofos. Priscila Cohn, por ejemplo, dice que "todo paternalismo, incluyendo el que parece dictado por las razones más humanitarias y generosas, implica el inaceptable supuesto de que nuestro juicio sobre lo que es bueno para algunos de nuestros prójimos es el mejor juicio. Me parece que el mejor juicio es el de la propia persona, porque es un juicio que formula acerca de sí misma". CONSEJERÍA. ROL DEL OBSTETRA/OBSTETRIZ El embarazo es una etapa importante en la vida de las mujeres por el cambio potencial que representa en su vida, independientemente de que este haya sido planeado o no. También es una realidad que alrededor de un cuarto de los embarazos terminan en abortos espontáneos, y que la decisión de terminar con un embarazo no deseado ha estado en el pensamiento y realidad de muchas mujeres. Cuando un embarazo se interrumpe como consecuencia de un aborto espontáneo o inducido, las mujeres experimentan diferentes sentimientos: en algunos casos son sentimientos de angustia, dolor, desesperación, miedo, impotencia o culpa, que le pueden crear un conflicto y llevar a una crisis; para otras mujeres la sensación es de empoderamiento por haber podido decidir sobre sus vidas, y en otras hay una sensación de liberación por haber podido resolver una situación que en ese momento representaba un problema para ellas. Cuando las mujeres que están en situaciones de aborto, reciben atención en los servicios de salud, generalmente no le expresan sus sentimientos a quienes le prestan dichos servicios, ya sea porque no les preguntaban abiertamente, o porque son situaciones estigmatizadas en la sociedad y tienen miedo del juicio que puedan hacer de ellas, o porque les es complicado hablar de una situación que es dolorosa y muchas veces difícil de explicar. Una parte importante de la atención de calidad a las mujeres en situación de aborto es la llamada consejería. El objetivo de ésta es crear un espacio seguro para la comunicación entre el prestador del servicio y la usuaria, que le permita a esta última tomar decisiones a partir de la información veraz, objetiva e imparcial que reciba de aquél. Es importante hacer notar que la consejería no es para dar consejos; su función es crear las condiciones para que la usuaria pueda tomar decisiones libres e informadas de acuerdo con sus convicciones y situación, y así ejercer sus derechos humanos. Se trata de una orientación puntual, especializada y solidaria con los sentimientos de las mujeres que viven un aborto. A través de la comunicación interpersonal, la consejera o el consejero puede conocer y entender la situación de la mujer y facilitar alternativas que den satisfacción a sus necesidades, y respetar las decisiones de la usuaria. Los resultados de una adecuada consejería a mujeres en situación de aborto muestran que, cuando una mujer recibe apoyo emocional inmediato, comprenderá mejor sus condiciones clínicas, aceptará con satisfacción el tratamiento requerido y será más receptiva a la información que necesita

para tomar decisiones con respecto a su estado actual de salud y al futuro de su vida sexual y reproductiva; también se ha documentado que tendrá menos dificultades psicológicas a largo plazo. ESCUELA DE OBSTETRICIA PLAN DE SESION I. INFORMACION GENERAL Asignatura : Salud Sexual y Reproductiva Profesora : Obstetriz Nelly Moreno Gutiérrez Tema : Atención de la Salud Reproductiva a gestantes. Maternidad Saludable, humanizada y sin riesgos Derechos de las mujeres en el parto. Realidad actual de la Salud Materno Infantil Mortalidad Materna. Consejería en Salud Reproductiva/Atención Pre natal. Rol del profesional Obstetriz/Obstetra Sesión : Semana 16

II.

COMPETENCIA DE LA SESION Aplica las técnicas para el análisis de los casos de Mortalidad Materna, utilizando la terminología indicada; asimismo, asume el compromiso como futuro obstetra/obstetriz, de contribuir en la reducción de la mortalidad materna, procurado la atención oportuna en coherencia con el respeto a la vida y a los derechos fundamentales de la madre y el niño por nacer

III. CONTENIDO Salud Reproductiva: maternidad saludable y sin riesgos Situación actual del Perú  Mortalidad materna. Maternidad sin riesgo Control del embarazo, atención del parto y asistencia post-parto  Retrasos en la atensión  El parto. Parto institucionalizado  16 recomendaciones de la organización mundial de la salud IV. METODOLOGIA. Expositiva (x) Investigación Individual (x) Debate (x) Investigación individual(x) Casos de estudio (x) MATERIALES A UTILIZAR Texto (x) Transparencia x) Separata (x) Papelógrafos (x) Plumones gruesos de colores (x) EQUIPOS A UTILIZAR Proyector de transparencias Equipo multimedia VII. EVALUACION El alumno será evaluado constantemente, ya sea en forma grupal o en forma individual, mediante preguntas que se formulen a lo largo de la sesión, y de las intervenciones que realice en forma oportuna y coherente FUENTE DE INFORMACION  Ransom Elizabeth, Yinger Nancy Por una maternidad sin riesgos: cómo superar los obstáculos en la atención a la salud materna. Population Reference Bureau., 2001.  26ª Conferencia Sanitaria Panamericana, 54ª Sesión del Comité Regional: estrategia regional para la reducción de la mortalidad y morbilidad maternas. Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud, 2002.  Watanabe V., Teresa Tendencia, niveles y estructura de la mortalidad materna en el Perú, 1992-2000. Lima: INEI. 2002.

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B°V° Coordinador del área Académica

Firma de la Profesora

SALUD REPRODUCTIVA: ATENCION DE LA SALUD DE LA GESTANTE En la región de las Américas, año tras año pierden la vida, aproximadamente 40,000 mujeres, por causas derivadas del embarazo o del parto, aun cuando del 90 al 95% de estas muertes podrían evitarse mediante intervenciones sencillas y de bajo costo que son ampliamente conocidas. Hoy día, la muerte de una mujer por motivo de su función reproductiva es tan anacrónica y trágica que raya en lo absurdo. Esta situación, que predomina en los estratos socioeconómicos más bajos y en grupos que por otras razones no tienen acceso a los servicios de salud, es un mudo reproche a los valores vigentes en nuestras sociedades. La filosofía moral que se le inculca es de autosacrificio. La mujer debe: abandonar sus aspiraciones a favor de las del varón; dedicarse sólo a las funciones de esposa y madre; desempeñar una doble jornada laboral dentro y fuera del hogar, si arrecia la miseria; aceptar un embarazo tras otro hasta llegar al agotamiento o recurrir al aborto clandestino. En la salud materna repercuten múltiples factores biológicos, ambientales, económicos y culturales que es preciso modificar para erradicar el analfabetismo, la discriminación, las desigualdades económicas y sociales, y permitir que la mujer participe en las decisiones que incumben a su salud y su destino. Sin embargo, la morbilidad materna y reproductiva está tan íntimamente vinculada con la cobertura, calidad y accesibilidad de la atención de salud de la mujer en edad fértil, que la responsabilidad de los Obstetras y Obstetrices, es insoslayable y debe ser una preocupación prioritaria. Nada justifica las elevadas tasas de mortalidad materna en ningún país, cuando se deben a la aplicación insuficiente de los conocimientos y de la tecnología ya existente. El embarazo y el parto no tendrían por qué ser peligrosos, sin embargo, cada día, tres peruanas mueren debido a complicaciones en estos procesos. Existe la tecnología para evitarlo pero la inequidad social y de género subyace a este problema. El Perú es uno de los cuatro países con niveles más altos de mortalidad materna en Latinoamérica y el Caribe MORTALIDAD MATERNA. Definición de términos MUERTE MATERNA Es la muerte de toda mujer mientras está embarazada o dentro de los 40 días completos de terminado el embarazo, independientemente de la duración o localización, de cualquiera causa relacionada o agravada por la gestación o su manejo. Se excluyen las muertes atribuidas a las causas accidentales o incidentales. La Muerte Materna puede ser directa, indirecta y no relacionada. Muerte Materna Directa Es la muerte materna producida como resultado de una complicación obstétrica del estado de embarazo, parto o puerperio y por intervenciones y omisiones, tratamientos incorrectos o una cadena de eventos que resultan de cualquiera de los mencionados. Ej., hemorragia por rotura uterina, shock séptico por aborto, convulsiones de eclampsia, insuficiencia renal por ligadura de uréteres durante una cesárea. Muerte Materna Indirecta Es la muerte materna debida no directamente a una causa obstétrica, sino como resultado de una enfermedad prexistente o de una enfermedad que se desarrolla durante el embarazo, parto o puerperio, pero que es agravada por la adaptación fisiológica que el embarazo produce en el organismo materno. Ej., insuficiencia cardiaca por estenosis mitral, apendicitis aguda perforada con peritonitis, hepatitis viral. Muerte no relacionada o muerte no materna Es la muerte de una mujer en el proceso del embarazo, parto o puerperio, como resultado de causas incidentales o accidentales. Ej., muerte en accidente automovilístico, asesinato. Muerte Materna Hospitalaria Es la MM directa o indirecta acaecida dentro del Hospital, ya sea que el parto, si este se produjo, se realizó dentro o fuera de él desde el punto de vista legal no se considera que la muerte es de entera responsabilidad del Hospital, cuando se produce dentro de las primeras 24 horas del ingreso al Hospital

CAUSAS DE DEFUNCIÓN: Son todas aquellas enfermedades, estados mórbidos o lesiones, que produjeron la muerte o que contribuyeron a ella y las circunstancias del accidente o de la violencia que produjo dichas lesiones. ♦ Causa básica o causa principal de la muerte. Consiste en la enfermedad, estado mórbido o lesión que inició la cadena de acontecimientos patológicos que condujeron directamente a la muerte o las circunstancias del accidente o violencia que condujeron la lesión fatal.

Ej.: retención de restos placentarios, placenta previa, ruptura de bazo por accidente automovilístico. ♦ Causa intermedia. Es el proceso fisiopatológico desencadenado como consecuencia de la causa básica y que antecede a la causa terminal. Siguiendo los ejemplos anteriores de causas básicas su causa intermedia serían: SALUD SEXUAL Y SALUD REPRODUCTIVA o pelviperitonitis • Las personas son el centro de los esfuerzos del o anemia aguda desarrollo o hematoma gigante intraabdominal • Deben ser protagonistas de su propia salud sexual y reproductiva y no objeto de ♦ Causa terminal. intervenciones externas Es el proceso final que condujo a la • Lo importante es promover el ejercicio de los muerte. Siguiendo a las anteriores: derechos sexuales y reproductivos o Septicemia • Las mujeres deben involucrarse en el desarrollo e o Shock hipovolémico implementación de programas y servicios o Shock hipovolémico No en vano la mortalidad materna es considerada como un fuerte indicador del nivel de desarrollo de un país y por ello es asociada a los niveles de pobreza. Más del 99% de las muertes maternas ocurren en los países en desarrollo. En el mundo, 380 mujeres quedan embarazadas cada minuto. De ellas, la mitad son embarazos no deseados, 110 sufren complicaciones relacionadas con el embarazo, 40 tienen un aborto en condiciones de riesgo y una de ellas muere. La mayoría de las defunciones maternas se deben a complicaciones durante el parto (por ejemplo, partos severamente obstruidos – sobre todo, en el caso de primeros embarazos precoces -, hemorragias y complicaciones hipertensivas), en el puerperio (septicemia y hemorragias) o tras un aborto peligroso. Entre los factores comúnmente asociados a esas defunciones cabe citar: la ausencia de personal de salud calificado durante el parto; la falta de servicios capaces de asegurar una atención obstétrica de urgencia y de responder a las complicaciones relacionadas con los abortos peligrosos; y la ineficacia de los sistemas de envío de pacientes. ATENCION DE LA SALUD REPRODUCTIVA A GESTANTES La atención de la Salud Reproductiva abarca un conjunto de métodos, técnicas y servicios que deben ofrecerse con competencia técnica, en un marco de respeto a la población, eliminando posibles prejuicios socioculturales y actitudes discriminatorias basadas en el sexo, la edad, el estado civil o el grupo étnico. Cuando hablamos de la atención de Salud Reproductiva gestantes, estamos hablando, de: o Atención pre y post natal o Atención de anemias nutricionales o Aplicación de la vacuna antitetánica o Parto seguro o Promoción de la lactancia maternaAtención de las complicaciones de abortos o Prevención de enfermedades de transmisión sexual, incluyendo el SIDA o Detección temprana del cáncer femenino y su tratamiento oportuno o Regulación voluntaria de la fecundidad o Prevención de los embarazos no deseados y del aborto Maternidad sin Riesgo Significa asegurar que toda mujer recibe el Los gobiernos, con la participación creciente cuidado que necesita para mantenerse segura y del sistema de la ONU, la sociedad civil, saludable durante el embarazo y el parto. incluyendo las ONGs, donantes y la comunidad internacional, deberían reconocer los vínculos existentes entre los altos niveles de la mortalidad materna y la pobreza, y promover la reducción de la mortalidad y morbilidad maternas como una prioridad de salud pública y una preocupación de los derechos reproductivos; [y] asegurar que…. las mujeres tengan fácil acceso a la atención obstétrica básica, a servicios de atención de salud materna bien equipados y dotados con el personal adecuado, “La maternidad sin riesgo es un derecho humano….si el sistema a una atención calificada durante deja que una mujer muera, entonces el sistema ha fallado. Nuestra tarea y la de muchos otros como nosotros…es asegurar que en la el parto, a la atención obstétrica de
próxima década la maternidad sin riesgo no se considere un asunto de poca importancia, sino un asunto fundamental.” James D. Wolfensohn, Presidente, El Banco Mundial

urgencia, y a referencia y traslado efectivo a otros niveles de atención más especializados cuando sea necesario…. SITUACIÓN ACTUAL del PERÚ De acuerdo con la ENDES 2000 la tasa global de fecundidad deseada es de 1.8 hijos en promedio por mujer, vale decir 62% menor que la tasa global de fecundidad observada (2.9 hijos por mujer). Según el área de residencia, la diferencia entre la tasa de fecundidad deseada y la observada es de 1.8 hijos por mujer si se trata del área rural, y de 0.7 si es zona urbana.
1986 – 2004
Tasa global de fecundidad Fecundidad deseada 4.3 4.0 3.5 1.9 2.9 2.4 1.4 1.8
2000

Fecundidad observada y deseada Según región natural
Tasa global de fecundidad Fecundidad deseada 2.3 2.8 2.2 1.7 1.6 3.4

2.6

2.5

2.2

1.5
2004 Lima Metropolitana Resto Costa Sierra Selva

1986

1991-92

1996

Morbilidad materna No hay información sobre este rubro. No se han publicado tasas ni se ha podido acceder a información que de cuenta de las enfermedades más frecuentes en las mujeres, en particular de las vinculadas con su salud sexual y reproductiva. Mortalidad materna En el Perú, como en el resto del mundo, la mortalidad materna es un indicador de la calidad de vida de la población, especialmente la femenina. Esto tiene vinculación con los niveles de pobreza en el país, que superan el 50%, y con el porcentaje de recursos destinado a la atención de salud, que no llega ni al 5% de Presupuesto nacional y al 1% del PBI. Además, de las mujeres pobres mayores de 15 años, el 27% son analfabetas7 y 23% de las que viven en las zonas urbanas tienen o tuvieron parejas que les prohíben estudiar o trabajar En nuestro país la mortalidad materna también es un fiel reflejo de las brechas sociales sostenidas históricamente. Las mujeres sin educación y en situación de pobreza presentan una tasa de mortalidad materna diez veces mayor que las mujeres con educación superior. Es decir, mientras en Lima, Callao, Tacna e Ica la mortalidad materna bordea la cifra de 50 x 100,000 nacidos vivos, en Puno, Huancavelica, Ayacucho y Huánuco esta cifra se multiplica por seis, llegando a 300 x100,000. Estas cifras coinciden con la ubicación que tienen estos departamentos en los mapas de pobreza. Por eso se dice que estas muertes son la máxima expresión de injusticia social. De acuerdo con la ENDES 2000, la tasa promedio nacional es de 185 mujeres por cada 100 mil nacidos vivos. El Ministerio de Salud calcula que 1,580 mujeres (5 por día) mueren cada año por causas relacionadas con el embarazo, parto y puerperio, siendo una de las tasas más altas en América Latina Desde hace más de tres décadas, las causas de estas muertes siguen siendo las hemorragias, la enfermedad hipertensiva del embarazo, las infecciones y el aborto. Entre los factores que condicionan estas muertes están: a) la falta de acceso a servicios de salud, especialmente por barreras geográficas, económicas y socio-culturales (sólo 58 de cada 100 partos son atendidos en servicios de salud, con marcadas diferencias entre las zonas urbanas y rurales); b) la deficiente calidad y capacidad resolutiva de los servicios de salud; c) ausencia de sistemas de referencia y de medios de transporte para la atención oportuna de las emergencias y; d) complicaciones obstétricas. La mortalidad materna no afecta Salud Materna a todos los sectores por igual. Razón de MM 1992 1996 2000 También en este problema se puede hallar la repercusión n.d. 265 185 perversa de las brechas sociales % de partos con asistencia de 52.5% 56.4% 59.3% y económicas señaladas en las personal profesional de la salud Fuente: ENDES 1990, 1996, 2000 secciones previas de este reporte. La pobreza, el bajo nivel educativo y la escasez de servicios según el área de residencia son algunos de los factores que incrementan el riesgo de muerte relacionadas con la maternidad para la mujer en edad reproductiva.

Según datos del MINSA, la desagregación de la información corrobora la tendencia encontrada en metas anteriores: la situación se agrava en las zonas rurales e indígenas. Control del embarazo, atención del parto y asistencia post-parto La información proporcionada por el Ministerio de Salud no es muy consistente en lo que se refiere a la cobertura de estos servicios, ya que para los mismos indicadores maneja cifras diferentes. Son también notables las diferencias que existen con respecto a las estimaciones que se desprenden de los resultados de las encuestas de demografía y salud familiar realizada en 1996 y en el año 2004. En lo que respecta al control de embarazo, los datos procesados por la Oficina de Estadística e Informática del Ministerio de Salud, muestran para el período 1995/ 1998 un incremento sostenido de la cobertura, equivalente a 18 puntos (de 55% se pasa al 73%), pero llama la atención que el parto institucional muestre, además de una cobertura tan baja (38% en 1995), una tendencia al descenso (34% para el período 1996/ 1998). Sorprende, del mismo modo, que la cobertura de atención durante el puerperio haya tenido un incremento tan grande en solo tres años: de 29% en 1995 a 51% en 1998. Atención Materna por Personal de Salud
Prenatal Parto 88 73 59 32 42 Post-parto

Partos en Servicio de Salud
1996
100 80 60 40 20 0 15 24 73 55 58 44 82 88 71

2000

2004

100 80 60 40 20 0

84

2000

2004

Area Urbana

Area Rural

Nacional

Atención Materna por Personal de Salud

Partos en Servicio de Salud

De acuerdo con las ENDES, la cobertura de atención prenatal tuvo una importante caída entre 1992 y 1996, equivalente a más de la mitad, para repuntar notablemente en el 2000, hasta llegar a cerca del 85%. La brecha urbano/ rural también ha sido acortada de manera importante en el año 2000 (92.7% en zona urbana y 73.2 % en la rural), con relación a las diferencias observadas para los años 1991-92 y 1996. Un dato importante que habría que considerar es que no obstante que la cobertura ha mejorado, todavía hay un porcentaje no cubierto por personal profesional que representa un 27% para el área rural y un 13% a nivel nacional. La participación de las obstetrices en los controles prenatales es también muy importante: entre el 30% y el 40% de la atención está bajo su responsabilidad. En lo que se refiere a la atención del parto, las cifras que proporciona la ENDES indican que la cobertura institucional del parto para el año 2000 estaba en niveles cercanos al 60%, considerando la asistencia brindada por enfermeras, personal sanitario y promotoras de salud. Los datos entre encuestas estarían mostrando además una tendencia hacia la ampliación de la cobertura. Preocupa, sin embargo, que la atención del parto por personal profesional esté todavía en niveles tan bajos, particularmente en el área rural, en donde la atención por comadronas, parteras y otras personas representa hasta ahora casi el 70% de la atención. Solamente existen datos sobre cobertura de atención durante el puerperio en la ENDES 2000, de manera que no es posible hacer un análisis acerca de la evolución de este indicador. En el Ministerio de Salud, las estadísticas tampoco están completas ya que el interés por hacer un seguimiento es relativamente reciente. De acuerdo con los resultados de la ENDES 2000, el control post-parto tiene una cobertura muy baja y ni siquiera se estaría brindando atención a todas las mujeres que dan a luz en los establecimientos de salud: al menos un 26% de éstas no estaría recibiendo ninguna asistencia posterior al parto. Sin desconocer la existencia de la mortalidad materna derivada de problemas en la atención hospitalaria, una gran parte de las muertes maternas tiene que ver con tres tipos de demoras que dificultan la llegada, a los servicios de salud, de mujeres que están con una complicación de su embarazo o parto y requieren atención Retrasos El embarazo es una función normal para el organismo de una mujer. Sin embargo, llegado el momento del parto y también durante los nueve meses de la gestación pueden presentarse complicaciones que afecten la vida y la salud futura de la madre o del hijo. Por eso se dice que todo parto es potencialmente un peligro. ¿Qué es lo que hace que un embarazo se convierta en un riesgo,

cuando debería ser algo normal para toda mujer? En los análisis sobre muerte materna en los países en desarrollo se ha concluido que ésta tiene que ver con tres factores que han sido reconocidos como “retrasos”. Tales factores se relacionan con las condiciones económicas y socio-culturales que rodean a las mujeres sujetas a este riesgo: La primera demora está relacionada con la decisión de la persona o familia de buscar ayuda. En esta fase pueden influir aspectos tan diversos como: el reconocimiento de la complicación y su gravedad • la distancia y el costo de los servicios • lo que la gente sabe o ha escuchado sobre la calidad de esos servicios • la posibilidad de la mujer para decidir sobre su salud • el poco valor asignado a la importancia de buscar atención sin demora La segunda demora está relacionada con la llegada hasta el servicio de salud, y las situaciones que la dificultan. Otra vez cuenta la distancia y también la cantidad de servicios disponibles. En esta fase, • la disponibilidad de transporte es crucial, • las condiciones de los caminos • la existencia de una red social que promueva la comunicación entre la comunidad y los servicios de salud. La tercera demora se produce en el tratamiento de la complicación, en recibir atención, es decir en la respuesta del servicio de salud. Juegan un papel fundamental para evitar la mortalidad materna. • la organización de la red de servicios, • los conocimientos y destrezas del personal, personal calificado • las actitudes negativas del personal de salud. • la disponibilidad de instrumental médico, medicamentos • otros insumos esenciales como falta de financiamiento COMPROMISOS, ACCIONES, RESULTADOS Desde que se proclamó la Declaración Universal de los Derechos Humanos en 1948, por lo menos 14 convenciones y conferencias internacionales, han reiterado y afirmado el derecho a la maternidad sin riesgos, e indicado el papel esencial para la salud de la mujer de las intervenciones con dicho fin1 Asimismo, a partir de la Conferencia Internacional sobre Maternidad Segura, celebrada en Nairobi en 1987, se han desarrollado varios eventos internacionales con el fin de aumentar la conciencia y el compromiso de los gobiernos sobre la necesidad de diseñar estrategias orientadas a mejorar la salud de la mujer en general y a la reducción de la mortalidad materna en particular. La Cumbre del Milenio, -como se ha denominado al encuentro de la Asamblea General de las Naciones Unidas realizada en septiembre del año 2000 en Nueva York- dio origen a la Declaración del Milenio. Ella define, para las próximas décadas, un conjunto de objetivos y metas de desarrollo en cuyo cumplimiento se comprometieron a participar activamente los gobernantes de todo el mundo. La aprobación de las Metas del Desarrollo del Milenio tiene su origen en la Cumbre del Milenio de las Naciones Unidas. Desde el 6 al 8 de septiembre del 2000, 147 jefes de Estado y de gobierno se dieron cita en esta Cumbre, que representó la reunión de líderes mundiales más numerosa de la historia. El último día de reunión se aprobó la Declaración del Milenio, en la que se plantea los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Finalmente, esta Declaración fue aprobada por los 189 Estados Miembros de las Naciones Unidas. Esta Declaración trata de abordar los diversos problemas que afectan a la humanidad, desde un enfoque amplio y una estrategia coordinada. Su contenido está basado en valores esenciales para las relaciones internacionales en el siglo XXI: libertad, igualdad, solidaridad, tolerancia, respeto por la naturaleza y responsabilidad común. Los países industrializados se comprometieron a canalizar recursos a los países menos favorecidos y a conceder un alivio de la deuda, además de facilitar las exportaciones de los países menos adelantados. La definición de sus objetivos específicos corresponde a una síntesis de los principales problemas sociales que afectan a gran parte de la población que vive en países en desarrollo y que han sido objeto de preocupación de La maternidad sin riesgo se considera como un derecho otras conferencias y cumbres humano, el cual los gobiernos tienen la obligación de fomentar y internacionales realizadas durante proteger. Para asegurar el derecho de la mujer a una maternidad la década de los noventa. sin riesgo, los gobiernos deberían adoptar y hacer cumplir las Un análisis realizado por la CEPAL políticas y las leyes que asegura el acceso de la mujer a una gama completa de servicios de salud reproductiva de buena (2004) ilustra cómo por razones de calidad. género las mujeres viven la pobreza
Objetivo 5: Mejorar la salud materna Cada 25 minutos, una mujer muere en Latinoamérica y el Caribe por causas relacionadas con el embarazo. El riesgo es 28 veces más alto que en Norteamérica.

de manera diferente a los hombres debido, fundamentalmente, a las menores oportunidades económicas y sociales derivadas del papel que deben cumplir en la reproducción de la población. La Declaración reconoce que la igualdad de género no es sólo un objetivo por derecho propio, sino que juega un papel fundamental para alcanzar todos los demás objetivos. EL PARTO Cuando hablamos de un parto humanizado como un nuevo concepto para nacer, estamos abogando por una manera más digna de parir y nacer. En el centro de la deshumanización se encuentra el desplazar a la mujer y su pareja de su lugar de protagonismo, para centrar la atención en el profesional y las tecnologías médicas. La mujer que va a parir pasa a ser una paciente, aun cuando en la mayoría de los casos no haya ningún motivo para considerarla enferma. Muy por el contrario, ella está mostrando el más alto grado de salud y plenitud al ser capaz de engendrar y dar a luz un nuevo ser humano.. Parto institucionalizado Con el objetivo de reducir los riesgos y la morbimortalidad materna y perinatal, y tener un mejor registro de la natalidad, la mayoría de los partos se realizan hoy en instituciones hospitalarias, públicas o privadas. Pero... En esos partos se siguen generalmente algunas rutinas que no siempre son beneficiosas: • una enema previa • el rasurado por una posible cesárea • poner una vía en el torrente sanguíneo por la posibilidad de necesitar medicación • en primerizas, la episiotomía: una incisión que se realiza en el cuerpo de la mujer para ampliar el canal del parto y evitar desgarros • el uso de hormonas (oxitocina) para desencadenar el proceso de las contracciones. Nuestra profesión, siguiendo las tendencias actuales de evitar la violencia y humanizar el parto, pone en cuestión estas prácticas siempre que se hagan por rutina. Propone conocer y respetar los tiempos del proceso fisiológico, sabiendo que un trabajo de parto puede llevar 12 horas y es normal. No imponer los tiempos del médico o la institución, teniendo que recurrir a medicación. No realizar un corte con riesgo de infecciones y un "Vemos que si todo sale bien, el éxito fue del proceso de cicatrización no privado de profesional. Pero si hubo problemas, se hecha la culpa a molestias y dolor. Realizar las prácticas sólo la mujer que no pujó, que se descontroló y no manejó el cuando haya motivos valederos. Dejar que ritmo respiratorio, etc. No sólo las cuestiones del protagonismo profesional, sino las de género, están el organismo desencadene los procesos mezcladas en esta historia. Pero esto puede cambiar." naturales, como la segregación de endorfinas causada por el hipotálamo y la hipófisis, que permiten a la mujer afrontar los dolores del parto. Una cuestión de conciencia Por supuesto que los cambios que se proponen quienes aprecian la humanización del parto pueden llevar mucho tiempo y trabajo. Cambiar ese protagonismo médico y la situación de antinatural sumisión de la mujer puede no resultar fácil. Desde el lugar en que el parto se va a realizar, hasta la posición que la mujer va a adoptar para parir, todo puede ser motivo de discusión y decisión libre y consensuada. Hay quienes prefieren la posición vertical, que se supone fue la postura que la "Para quienes transcurran un embarazo normal y sin naturaleza ha previsto para el nacimiento problemas, el parto humanizado es una alternativa. humano. Incluso existen unos bancos para Incluso existen casas de parto, lugares especialmente parto que permiten a la mujer reproducir esta preparados para este tipo de nacimientos. Los posición. profesionales que optamos por esta forma nos
"El parto es un proceso humano, fisiológico, absolutamente natural. Pero se lo ha deshumanizado considerándolo más bien un acto médico es decir, medicalizándolo excesivamente. Se han impuesto como rutina una serie de acciones médicas que no siempre son necesarias, como la episiotomía que explicaremos más adelante, el uso de medicación, etc., que muchas veces traen complicaciones que podríamos evitar." Licenciada en Obstetricia Gisela Fogst interesamos por conocer a fondo el proceso fisiológico, reconocemos las señales que nos da el cuerpo de la mujer, y podemos respetarla y acompañarla de la mejor manera. Pero es una cuestión de conciencia, tanto de los profesionales como de los padres."

Parto Vertical

La historia del parir, que comienza antes que la obstetricia lograra salvar vidas de madres e hijos, ilustra su recorrido con mujeres que durante siglos eligieron sentarse o ponerse en cuclillas para pujar; negarse a reconocer esta evidencia no forma parte de los avances de la obstetricia.

La cultura urbana potencia la convicción de las mujeres que asumen la posición acostada cuando deben parir: se supone que internarse en una clínica, obedecer todas las indicaciones de los profesionales y acostarse forma parte de la tecnología más avanzada. Pero la cultura urbana también ignora cuáles son las prioridades del parir. Antiguamente se los llamaba custodes virginitates, custodios de la virginidad, puesto que en el medioevo se sostenía que ante el riesgo de una violación, si una mujer cruzaba fuertemente los muslos (donde se encuentran los abductores) no podrían ser penetradas. Esta musculatura no tiene a su cargo impedir violaciones, sino colaborar en apertura de la sínfisis pubiana, es decir, ayudar a abrir el canal vaginal y la vulva (junto con la impregnación de las hormonas relajantes que produce la mujer) para permitir el egreso del cuerpo del bebe. Para llevar a cabo esta acción, es necesario que la parturienta esté sentada o en cuclillas, de manera que los músculos se tensen y ejerzan su fuerza sobre la Acostarla implica privarla de un zona que debe abrirse; cuando la mujer está acostada se instrumento clave para parir. anula la acción fisiológica de esta musculatura. Por otra parte, cuando el cuerpo se encuentra en vertical reproduce el esquema corporal que adquirió durante la niñez para realizar las funciones expulsivas de defecar y orinar, es decir, reproduce el modelo original y pone en marcha la memoria de funciones biológicas naturales. De este modo la vagina adquiere identidad propia, como canal expulsivo, y se diferencia de la vagina en coito como receptáculo activo del pene. A partir que el cuerpo médico sustituye a las comadronas y comienza a ocuparse de los partos, las mujeres abandonaron la silla y acataron el criterio de los profesionales que actuaban con más comodidad si la parturienta estaba acostada. Debemos recordar que en épocas pasadas quien recibía al bebe debía arrodillarse delante de la mujer; no era una posición cómoda para introducir las técnicas que los médicos proponían, ni resultaría psicológicamente digerible estar arrodillado a los pies de una mujer que está pariendo. Pero, y este punto es importante: para mirar a la parturienta y dirigir los pujos, el profesional debe mirar "hacia arriba" ya que la mujer está "más alta" que él/ella, ésta es una experiencia fuera de lo común para los profesionales, entrenados en dar órdenes a pacientes que están acostados o sentados, por debajo de su mirada o a la misma altura, pero no por encima de ellos Otra de las razones y no la menos importante por la que los profesionales rechazan el parto vertical es que en la posición horizontal en el momento de la expulsión del bebe, la camilla está levantado, separado del piso de modo que no necesita arrodillarse ni agacharse en exceso, ya que la pelvis de la mujer queda a la altura de sus manos. Una elemental información en topología, que es la disciplina que estudia la distribución de los espacios, nos advierte acerca de la inevitable resistencia que esta situación provoca en estos profesionales. Cuando el parto se realiza con la parturienta acostada el nacimiento del hijo se produce detrás del vientre materno cuyo volumen oculta lo que sucede tras de él, donde los profesionales manipulan su cuerpo sin que ella disponga de control acerca de lo que sucede. Tampoco podrá mirar cómo su hijo emerge desde su interior. Acostada no tiene más perspectiva que el La madre a ciegas, y la techo de la sala de partos; lo que conduce a la vivencia de hijo que madre que mira le fue "sacado" del interior de su cuerpo sin que ella pudiese participar. La ausencia de mirada sobre lo que sucede con su cuerpo y con el bebe la conduce a suponer que es el profesional quien "hace el parto" y a sentir gratitud hacia él/ella, cuando en realidad se trata exactamente de lo contrario. Si exceptuamos las patologías que pueden presentarse y que demandan la intervención profesional, la que "hace el parto" es la mujer; la maniobra del obstetra contribuye a girar, en algunos casos, la cabeza del bebe para facilitar la expulsión. Al desactivar la capacidad paridora de las mujeres, la medicina se apropió de sus partos; y merced a la colonización intelectual que padece el género femenino, paradójicamente, las mujeres sienten gratitud hacia los obstetras/obstetrices que las acuestan y las privan de sus herramientas para parir.. También les impiden sentir el placer que significa mirar al hijo cuando éste abandona el interior del cuerpo materno, en ocasiones ayudado por las manos de la parturienta que es quien puede conducirlo hacia afuera, a su nuevo mundo. Cama, camilla, Los muebles son portadores de significados. . Si la experiencia enfermedad, infantilización enseña que en el momento de parir las mujeres tienden a sentarse o a incorporarse ¿qué significa acostarla en una camilla? En primer lugar, que la naturaleza y la fisiología de la mujer se equivocan: debe mantenerse acostada y asumir el mueble-camilla que la obstetricia reclama para comodidad de los profesionales. La camilla-cama se asocia con enfermedad y corresponde a las enseñanzas de la medicina asistencial; como se entiende que acompañar a un parto implica un asistir a la parturienta, acostarla es una manera de mantener en orden lo aprendido en la universidad, donde se enseñó que los asistidosenfermos se acuestan. Lo que a su vez desemboca en la subordinación y en el sometimiento de la

mujer que se siente tratada como una enferma sin atreverse a demandar un parto acorde con sus necesidades y sus potencialidades fisiológicas. En cambio asistir a una mujer que está pariendo sentada o en cuclillas se instituye como desorden topológico para la medicina y como una novedad inquietante, por ejemplo, que una vez expulsado el bebe, la mujer camine por su cuenta hacia la cama. Y, con episiotomía o sin ella, se levante mientras se pregunta" ¿Para qué me voy a quedar internada si me siento bien? Me puedo ir a mi casa y controlarme mañana o pasado." Lo cual transforma la internación de tres días por parto en un mero pasaje por la institución sanatorial. Inquietante para la administración de los sanatorios. Desordenante para el narcisismo profesional que debe aminorar su vivencia de éxito ya que el "mérito" del parir queda a cargo de la mujer. La verticalidad acompañada por la mirada se convierte en soporte de los núcleos adultos del Yo que son los que las mujeres ejercen durante el parto. La tesis que sostiene la regresión de las grávidas que se sienten como si fuesen niñitas, seguramente puede encontrarse en algunas mujeres en particular si durante la psicoprofilaxis le potenciaron el aniñamiento explicándole que "deberá portarse bien y no gritar". Esos núcleos adultos que pueden expresarse durante el parto son los que colocan a la mujer en la realidad de lo que acontece, mientras que al acostarla se la infantiliza porque se la posiciona como alguien que debe obedecer órdenes y colaborar con la dirección del parto a cargo del profesional. Reflexión: Los razonamientos que utilizan determinados Las mujeres peruanas podrán profesionales para acostar a las mujeres en el momento de parir, parir como les plazca: paradas, constituyen argumentos al servicio de prácticas tradicionales en cuclillas, acostadas o destinadas a solventar la comodidad del profesional. El acatamiento del género mujer permite diagnosticar la subordinación de las sentadas. Una norma mujeres a una cultura en cuya construcción no participaron. Y que recientemente emitida por el hoy asumen porque las prepagas no fomentan el parto vertical. Ministerio de Salud de ese país oficializó una práctica tradicional y ancestral que hasta ahora sólo se practicaba en regiones rurales de Perú. El parto vertical o tradicional, modalidad hasta ahora admitida y promovida en algunos puestos y centros de salud del interior del Perú -especialmente en localidades de Cusco, Ayacucho, Apurímac y Huancavelica- acaba de convertirse en una práctica con reconocimiento oficial. El Ministerio de Salud (Minsa) del Perú aprobó la Norma técnica para la atención del parto vertical con adecuación intercultural con el fin de mejorar el acceso de la mujer andina y amazónica a los servicios de salud en la atención del parto. La estrategia, además, tendrá un De acuerdo a declaraciones de la doctora Lucy del Carpio, impacto importante en la responsable de la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y disminución de la muerte Reproductiva del MINSA, la disposición tiene como objetivo no materna, pues al permitir que la sólo reconocer el conocimiento y las tradiciones de las mujeres mujer andina o amazónica pueda andinas y amazónicas al momento de dar a luz, sino también alentar la atención institucionalizada o en establecimiento de salud tener condiciones apropiadas en de la mujer embarazada. el puesto de salud para alumbrar en forma vertical, el personal médico podrá atender cualquier complicación o emergencia. La norma, aprobada mediante Resolución Ministerial 598-2005-Minsa, reconoce la interculturalidad, al promover que la mujer que así lo desee tenga un alumbramiento en posición vertical, ya sea en cuclillas, sentada, arrodillada, entre otras (parto tradicional), posición que acorta el tiempo de trabajo de parto, dijo Del Carpio. La oficialización de dicho documento busca estandarizar la atención del parto vertical, de acuerdo a las evidencias internacionales y la experiencia nacional. También responde a la necesidad de adecuar culturalmente la oferta de los servicios para la atención de las mujeres, con el fin de contribuir a incrementar el parto institucional y reducir las complicaciones obstétricas que ocasionan la muerte materna. A partir de la aprobación de dicha norma los Obstetras/Obstetrices tendremos la posibilidad de ofrecer la modalidad del parto tradicional en los establecimientos de salud, garantizando la calidad de la atención y respondiendo a la vez a una necesidad sentida de una buena parte de las mujeres peruanas: “las evidencias científicas demuestran que la atención del parto en posición vertical es más fisiológica y facilita a la parturienta la expulsión del niño/a por nacer”. El parto vertical el útero de la gestante, al no comprimir grandes vasos como la aorta ni la vena cava, no ocasiona alteraciones en la circulación materna ni en la irrigación de la placenta. Por lo tanto, no afecta la cantidad del oxígeno que recibe el feto. A ello se suma la acción positiva de las fuerzas de gravedad que a la hora del parto vertical también favorece al descenso del feto. Asimismo, los miembros inferiores, al estar apoyados, constituyen un punto de apoyo que indirectamente ayuda al nacimiento. También existe mayor eficiencia de las contracciones uterinas, se acorta el tiempo de trabajo de parto, existe menos dolor y la mujer tiene una mayor participación en el nacimiento de su hijo.

Si bien es cierto que las evidencias científicas demuestran que la atención del parto en posición vertical es más fisiológico y facilita a la parturienta la expulsión del niño por nacer, frente a este desencuentro y en un marco de respeto a los derechos sexuales y reproductivos, donde parir y nacer son momentos decisivos para nuestra vida, las Obstetrices y Obstetras, enfrentamos el reto de responder a la necesidad de buscar el equilibrio entre los efectivos cuidados clínicos modernos y la sensibilidad y significado que estos acontecimientos representan en la vida para gran parte de nuestra población. Asimismo, ROL DEL PROFESIONAL OBSTETRIZ/OBSTETRA PARA BRINDAR UNA MATERNIDAD SALUDABLE Un cuidado prenatal temprano y Brindar un efectivo cuidado prenatal efectivo podría salvar muchas vidas y • El cuidado prenatal, proporciona el espacio más prevenir hasta el 50% de las muertes importante para establecer un dialogo entre la maternas de la región. gestante y el profesional Obstetriz/Obstetra, permite conocer acerca de los hábitos que debe observar la gestante para lograr una maternidad saludable, tales como la dieta, el complemento de micronutrientes como el hierro / ácido fólico para prevenir la anemia, las vacunas necesarias (toxóide tetánico) y a asumir una actitud positiva y segura que la lleve a prevenir complicaciones del embarazo y a tratar oportunamente enfermedades que pudieran estar cursando simultáneamente. • El profesional Obstetriz/Obstetra requiere de una información precisa que sea diseñada en un lenguaje que les sea de fácil comprensión orientando a las mujeres que pertenecen a los grupos más necesitados de la población, las cuales no hacen uso de los servicios de salud por falta de información. • Es necesario eliminar las barreras económicas que limitan a las mujeres más pobres y con mayores riesgos para su salud de hacer uso de los servicios de salud. • Los profesionales Obstetriz/Obstetra deben adoptar actitudes y prácticas consideradas y respetuosas de la condición de la gestante • Los servicios de salud, deben orientar el diseño arquitectónico de las áreas de atención ginecoobstetricia, teniendo presente las necesidades propias de la gestación y el derecho que tiene la embarazada al respeto de su privacidad. • El 100 % de las gestantes reciben el cuidado prenatal en países como Chile, Cuba y en Anguila, las Antillas Neerlandesas, las Islas Vírgenes, St Vicent, Las Granadinas y Sta. Lucia, lo cual coincide con algunos de los índices más altos de sobrevivencia, tanto de la madre como del recién nacido. • El 30% de las embarazadas, no hacen uso de los servicios formales de salud, pese a reconocer en forma temprana los signos del embarazo. Se abstienen de hacerlo por que consideran que el embarazo es un proceso normal que no requiere intervención. Los conocimientos básicos del proceso reproductivo y de los riesgos potenciales comunes al embarazo podrían ayudar a estas mujeres a hacer uso de los servicios de salud. Brindar un adecuado trabajo de parto • La gran mayoría de las mujeres sólo necesitan un cuidado básico durante el parto y alumbramiento. Los requisitos esenciales para la atención de cualquier parto son: limpieza y la asistencia de una persona calificada que asegure que el nacimiento pueda cursar en forma segura. El profesional Obstetriz/Obstetra debe tener el conocimiento, la experiencia y el compromiso y además tener la capacidad de tratar o remitir a la gestante. • Una persona calificada es un profesional Obstetriz/Obstetra que tiene la habilidad y destreza para acompañar el trabajo de parto reconocer una complicación, practicar una intervención esencial en forma inmediata e iniciar el tratamiento y supervisar la remisión de la madre y del recién nacido a una institución especializada cuando el caso lo amerite. • El 75% de los partos en América Latina y el Caribe son atendidos por personal calificado. En el área rural y zonas marginales es frecuente que los partos sean atendidos por parteras tradicionales; éstas son personas con alguna práctica en la atención del parto. El trabajo de estas parteras puede ser ampliamente mejorado, si reciben entrenamiento y supervisión del profesional Obstetriz/Obstetra, pueden ser aliadas si adquieren la habilidad de identificar los signos de alarma, se abstienen de atender el parto en éstos casos y las remiten a una institución de salud. • La partera tradicional, conserva nexos muy cercanos con la comunidad por pertenecer a ésta y guardar sus tradiciones y creencias culturales, que facilita la captación de gestantes en las comunidades. El profesional Obstetriz/Obstetra debe verlas como un aliado potencial, que requiere complementar sus conocimientos para atender un parto normal y lo que es más importante identificar tempranamente cualquier signo de riesgo y hacer la remisión inmediata de la embarazada.

• La atención domiciliaria del parto, puede ser efectuada cuando el profesional Obstetriz/Obstetra que acompaña a la embarazada en el parto tiene la capacitación y experiencia para decidir si la gestante debe ser atendida o remitida a una institución de salud Brindar un control oportuno del postparto • El promedio mundial de la atención postparto es del 35%. • El postparto conocido también como puerperio, requiere de una vigilancia estrecha por el profesional Obstetriz/Obstetra y así evitar complicaciones como la retención de restos placentarios y la infección que pueden poner en peligro la vida de la madre. • El cuidado del puerperio permite al profesional Obstetriz/Obstetra acompañar a la madre en el lactancia exclusiva durante seis meses, regular y tomar decisiones sobre su fecundidad, además de inscribir al recién nacido en el programa de Crecimiento y Desarrollo. Empoderar a la mujer • El estatus de la mujer debe ser elevado y reconocido en todo su valor, tanto en el papel productivo como en el reproductivo que desempeña en la sociedad. Esto entraña que a la mujer se le sitúe en primer plano como persona, más que como objeto de intervenciones. • El empoderamiento de la mujer empieza, al brindar en la familia a la niña oportunidades para que ésta logre el pleno desarrollo de sus potencialidades y que tenga acceso a los recursos, a la educación y al empleo. • Proteger y fomentar sus derechos humanos y libertades fundamentales a fin de que pueda tomar decisiones sin coerción ni discriminación. • Que la mujer tenga mayor educación y logre una mejor comprensión de su cuerpo y su salud, con el fin de alcanzar la madurez física y psicológica que le permita establecer unas relaciones mutuamente responsables y satisfactorias. • Que se le proporcionen los recursos necesarios para que reciba una atención adecuada con tecnologías accesibles y de calidad aceptable. • A nivel de la familia y la comunidad que se impulsen actitudes y prácticas que le faciliten a la gestante su vida cotidiana. El empoderamiento a este nivel necesitará de redes sociales que incentiven actitudes y prácticas en apoyo a la gestante. Brindar servicios apropiados de salud reproductiva • Se requieren servicios de salud reproductiva con un enfoque holistico que miren la reproducción como un aspecto de la vida y la salud de una mujer, como un medio y no como un fin. • Los programas de salud reproductiva deben tener en cuenta, no sólo la eficacia y validez del método anticonceptivo, sino que deben evitar al máximo los efectos secundarios, que menoscaban la salud y el bienestar de la mujer. • Se necesitan programas con la capacidad de abordar adecuadamente las necesidades, funciones y responsabilidades de los hombres que tradicionalmente han sido ignoradas. • Además las necesidades especiales de los y las jóvenes. Mejorar el acceso y la calidad de los servicios de salud reproductiva • Toda mujer debe tener acceso a los servicios de salud reproductiva en general. El cuidado prenatal, la atención institucional del parto y postparto en particular el cual implica los servicios de atención especializada y de remisión cuando hay complicaciones obstétricas. • La atención debe efectuarse de preferencia en una institución de salud, dotada con recursos humanos y tecnológicos que tengan a la mano los equipos y medicamentos requeridos, de tal manera que se garantice una buena atención con el mínimo de complicaciones. El profesional Obstetriz/Obstetra que ofrece cuidado a la gestante, además de la formación académica, debe preservar un compromiso de servicio con la calidad de atención y calidez en el servicio

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SESION 17 Evaluación Final

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