Trabajo Semestral

PC IV
Quiroz Vivero Brizna Yesenia Gpo: 2429 Folio: 2923 Dra: Leticia Badillo V. 26/05/2009

Normatividad ti a ! le"al de la #r$ ti a %rivada ! &os#italaria'' ()S *+'*,-*9-.0 ! ..' /e"' ()S 0+1 +6 ! ++'
2rt3 ulo *+.- Son servicios a derechohabientes de instituciones p blicas de se!uridad social los prestados por "stas a las personas #ue coti$an o a las #ue hubieren coti$ado en las %is%as con&or%e a sus le'es ' a sus bene&iciarios( los #ue con sus propios recursos o por encar!o del )*ecutivo Federal presten tales instituciones a otros !rupos de usuarios. )stos servicios se re!ir+n por lo establecido en las disposiciones le!ales #ue re!ulan la or!ani$aci,n ' &unciona%iento de las instituciones prestadoras ' por las contenidas en esta Le'( en lo #ue no se opon!a a a#u"llas. Dichos servicios( en los t"r%inos de esta Le' ' sin per*uicio de lo #ue preven!an las le'es a las #ue se re&iere el p+rra&o anterior( co%prender+n la atenci,n %"dica( la atenci,n %aterno-in&antil( la plani&icaci,n &a%iliar( la salud %ental( la pro%oci,n de la &or%aci,n de recursos hu%anos( la salud ocupacional ' la prevenci,n ' control de en&er%edades no trans%isibles ' accidentes. 2rt3 ulo *,.- Son servicios de salud privados los #ue presten personas &-sicas o %orales en las condiciones #ue conven!an con los usuarios( ' su*etas a los ordena%ientos le!ales( civiles ' %ercantiles. )n %ateria de tari&as( se aplicar+ lo dispuesto en el .rt-culo 43 de esta Le'. )stos servicios pueden ser contratados directa%ente por los usuarios o a trav"s de siste%as de se!uros( individuales o colectivos. 2rt3 ulo *9.- Son servicios de salud de car+cter social los #ue presten( directa%ente o %ediante la contrataci,n de se!uros individuales o colectivos( los !rupos ' or!ani$aciones sociales a sus %ie%bros ' a los bene&iciarios de los %is%os. 2rt3 ulo .0.- Las %odalidades de acceso a los servicios de salud privados ' sociales se re!ir+n por lo #ue conven!an prestadores ' usuarios( sin per*uicio de los re#uisitos ' obli!aciones #ue estable$ca esta Le' ' de%+s disposiciones aplicables. 2rt3 ulo ...- Los estableci%ientos particulares para el interna%iento de en&er%os( prestar+n sus servicios en &or%a !ratuita a personas de escasos recursos( en la proporci,n ' t"r%inos #ue se/alen los re!la%entos. 2/T456(7 0+.- Los estableci%ientos de car+cter privado( en los t"r%inos del .rt-culo 44 de la Le'( prestar+n los si!uientes servicios: 0.- 1olaborar en la prestaci,n de los servicios b+sicos de salud a #ue se re&iere el .rt-culo 22 de la Le'( con especial "n&asis en la educaci,n para la salud( prevenci,n ' control de en&er%edades trans%isibles de atenci,n prioritaria( plani&icaci,n &a%iliar ' disponibilidad de insu%os para la salud3

00.- 4roporcionar servicios de ur!encias en los t"r%inos de la Le' ' este 5e!la%ento3 000.- 6acer con oportunidad las noti&icaciones correspondientes de las en&er%edades trans%isibles a la autoridad sanitaria( en los t"r%inos se/alados por la Le'3 0V.- 4roporcionar atenci,n %"dica a la poblaci,n en casos de desastre3 V.- 1olaborar en la &or%aci,n ' desarrollo de recursos hu%anos para la salud( ' V0.- Desarrollar actividades de investi!aci,n( de acuerdo a los re#uisitos se/alados por la Le' ' dentro del %arco de la "tica pro&esional. La proporci,n ' t"r%inos para la prestaci,n de estos servicios podr+n &i*arse en los instru%entos de concertaci,n #ue al e&ecto suscriban la Secretar-a ' los estableci%ientos( to%ando en cuenta el !rado de co%ple*idad ' capacidad de resoluci,n de cada uno de ellos. )n todo caso la participaci,n de los estableci%ientos privados( en los t"r%inos de este .rt-culo( se basar+ en las disposiciones t"cnicas #ue al e&ecto e%ita la Secretar-a. 2/T456(7 +6.- )l in!reso de usuarios a los hospitales( ser+ voluntario( cuando "ste sea solicitado por el propio en&er%o ' e7ista previa%ente indicaci,n al respecto por parte del %"dico tratante. 2/T456(7 ++.- Ser+ involuntario el in!reso a los hospitales( cuando por encontrarse el en&er%o i%pedido para solicitarlo por si %is%o( por incapacidad transitoria o per%anente( sea solicitado por un &a%iliar( tutor( representante le!al u otra persona #ue en caso de ur!encia solicite el servicio ' sie%pre #ue e7ista previa%ente indicaci,n al respecto por parte del %"dico tratante.

2%2/2T7 84)9ST4V7

:i ;a de identi<i a i=n'

Se>o Se dice #ue el se7o e*erce una in&luencia evidente: )n los ho%bres se va a presentar %a'or predisposici,n por la lcera p"ptica( !astritis( neoplasia de boca ' es,&a!o( cirrosis ' en&er%edad de 1rohn 8ileitis re!ional9 )n las %u*eres los padeci%ientos #ue %+s se van a presentar son: colecistopat-as( cirrosis biliar( constipaci,n( neurosis viscerales( litiasis biliar( dispepsias dist,nicas ' ptosis visceral( entre otras. 9dad La edad es de !ran i%portancia para orientarnos acerca del padeci%iento del paciente. )n los reci"n nacidos( predo%inan las %al&or%aciones con!"nitas( atresias eso&+!icas( atresias de v-as biliares( divert-culos( !astros#uisis( etc. )n la in&ancia son co%unes las patolo!-as causadas por rotavirus( !rastroenteritis viral:( en la *uventud( a#uellos procesos in&la%atorios( co%o: !astroenteritis( hepatitis( apendicitis e inclusive( la lcera duodenal( en los adultos se presentan con %a'or &recuencia las colecistopat-as( pancreatitis ' cirrosis( %ientras #ue en los ancianos( predo%inan las neoplasias ' las !astritis cr,nicas. 7 u#a i=n o #ro<esi=n ;abitual' Ser+ i%portante conocer esta situaci,n para orientarnos acerca del padeci%iento. )n los %"dicos( ban#ueros( e%presarios( *e&es de &a%ilia ' de%+s personas su*etas a %ucho estr"s( se presentara con %a'or &recuencia la lcera p"ptica ' la colitis cr,nica( en las personas #ue se dedican a la e7tracci,n de petr,leo( se observa con &recuencia el c+ncer rectal( en a#uellos obreros #ue %anipulan plo%o o sus sales( se observa: lcera p"ptica( !astroenteritis a!udas o cr,nicas ' cirrosis hep+tica( en a#uellos individuos #ue per%anecen lar!os periodos de tie%po sentados( es &recuente la aparici,n de he%orroides. )n los ca%pesinos( #ue laboran en a$orrales ' &an!o son &recuentes las uncinariasis ' en los !anaderos ' obreros( se observa &recuente%ente la cirrosis hep+tica causada por el consu%o e7cesivo de alcohol ' una dieta de&iciente. (u"ar de residen ia' )n cuanto al lu!ar de residencia debe%os %encionar la alta &recuencia de los abscesos hep+ticos a%ebianos principal%ente en hidal!o( !racias al consu%o del pul#ue. )n la 5ep blica ;"7icana( principal%ente en las $onas tropicales es &recuente la presencia de uncinariasis( en c+ncer !+strico presenta una alta incidencia en Finlandia ' <ap,n( por el alto consu%o de productos ahu%ados. )n Brasil ' )!ipto son &recuentes las Bilhar$iasis( en =&rica en 1+ncer !+strico ' en el %undo occidental( la lcera p"ptica. )ru#o tni o' 1o%o 'a &ue %encionado con anterioridad( los asi+ticos presentan una %a'or incidencia de c+ncer !+strico por el consu%o de productos ahu%ados( los

blancos( principal%ente en ).>..( presentan lcera p"ptica ' la ra$a ne!ra tiene un -ndice elevado de 1+ncer G+strico. &$bitos de vida o alimenta i=n' )n lo #ue se re&iere a los h+bitos ali%entarios( se sabe #ue el estudio de la dieta ele!ida espont+nea%ente por una persona( puede decirnos %ucho sobre "sta. La calidad de la ali%entaci,n( est+ deter%inada por 3 &actores: la capacidad econ,%ica( la educaci,n en lo #ue se re&iere a la dieta ' los !ustos ' costu%bres. 4or des!racia( la %a'or-a de personas adolecen de de&iciencias en la dieta( no tanto por su condici,n econ,%ica( co%o por el arrai!o de costu%bres ' &alta de conoci%ientos para la %e*or aplicaci,n de sus recursos econ,%icos en la ad#uisici,n ' aprovecha%iento de los ali%entos. )sta circunstancia se re&le*a en una variedad de en&er%edades por carencia( tan &recuentes en nuestro %edio. 1iertas condiciones anor%ales de la boca o &arin!e co%o caries dental o &alta de pie$as dentarias ' ano%al-as buco%a7ilares co%o el pro!natis%o o el paladar hendido( o si%ple%ente la de&iciente %asticaci,n por ta#ui&a!ia( son capaces de producir padeci%ientos di!estivos( co%o por e*e%plo la !astritis ' colitis cr,nica. )s indispensable considerar #ue la in!esti,n dese#uilibrada de nutrientes &avorece alteraciones en la &lora intestinal3 la ali%entaci,n con e7ceso de hidrocarbonados incre%enta la &lora de &er%entaci,n '( la #ue contiene !ran cantidad de prote-nas( la de putre&acci,n. ?a%bi"n es i%portante el conoci%iento de las restricciones ali%entarias reli!iosas( las intolerancias 8lactosa:.9 ' los ali%entos pre&eridos. @ota: )l consu%o de ali%entos %u' calientes o condi%entados( puede producir esto%atitis.

2nte edentes ;eredo<amiliares'

&ereditarias 5on"nitas %redis#osi i=n <amiliar 4n<e to onta"iosas 6epatitis >ncinariasis 1,lera Sal%onelosis S0D. 4arasitosis

1+ncer del tubo .tresias Fiebre di!estivo ;editerraneo )n&er%edad de Diverticulos 1a. Del tubo Ailson di!estivo Galactose%ia Fistulas ano Blceras G+stricas rectales Fibrosis #u-stica Gastros#uisis S7 de %ala absorci,n S7 de %ala ;al&or%aciones Cbesidad absorci,n de conducto p+ncreatico 4oliposis en col,n .tresia de v-as Litiasis biliar

biliares 4or&iria 6epDtica )n&er%edad 1eliaca 1+ncer di&uso G+strico .pendicitis ?u%ores de la cabe$a del p+ncreas 1olitis ulcerativa cr,nica inespeci&ica

2nte edentes %ersonales no %atol="i os'

Los .4@4 se clasi&ican en 2: !enerales ' espec-&icos.( dentro de los !enerales nos encontra%os con los h+bitos ali%enticios 8los cuales &ueron %encionados anterior%ente9( la vivienda( ocupaci,n( h+bitos hi!i"nicos( ' las relaciones interpersonales( %ientras #ue dentro de los espec-&icos( tendre%os: los prenatales( perinatales ' posnatales. Vivienda: Las condiciones de vivienda son indudable%ente un &actor %u' i%portante a considerar entre los antecedentes del paciente. )l hacina%iento ' la %iseria( las carencias de a!ua potable ' drena*e de a!uas ne!ras3 la convivencia con ani%ales ' en !eneral( todas las circunstancias #ue han sido se/aladas co%o base de la patolo!-a de la pobre$a ' #ue constitu'en la e7plicaci,n para el desarrollo de las en&er%edades in&ecciosas ' parasitarias del aparato di!estivo3 padeci%ientos tales #ue ocupan un pri%er-si%o lu!ar en la patolo!-a end"%ica de !randes +reas de nuestro pa-s ' la principal causa de %ortalidad en los pa-ses en v-as de desarrollo. )s &unda%ental evaluar todas las condiciones( no solo para el d7 ' t7( si no para el estableci%iento de %edidas preventivas( tanto para el paciente co%o para su &a%ilia( ' de ser posible( para toda la co%unidad. Ocupacin: >n e%pleo sedentario puede coad'uvar al estre/i%iento3 un puesto #ue ocasiona !ran tensi,n provoca %uchas %ani&estaciones di!estivas. >n e%pleo #ue entra/a e7posici,n a sustancias t,7icas puede ta%bi"n ocasionar trastornos di!estivos. )*. La into7icaci,n cr,nica con plo%o o bis%uto suele producir una l-nea de color ne!ro a$uloso o !ris pi$arra cerca del borde !in!ival. Hbitos higinicos: Se debe pre!untar por todos los h+bitos de li%pie$a( la &recuencia del ba/o( el lavado de %anos( 6i!iene bucal( etc.

Se debe solicitar la descripci,n del %"todo de hi!iene bucal en un d-a( sin hacer re&erencia de los arti&icios 8hilo dental( cepillo( en*ua!ue( etc.9 en las pre!untas( de lo contrario %uchas personas a&ir%aran el e%pleo de "stos. Se debe pre!untar si usa al!una pr,tesis dental( el tipo ' su locali$aci,n. Si lleva dentadura ' si la usa todo el tie%po( 'a #ue las dentaduras %al a*ustadas pueden causar irritaci,n de enc-as o paladar. .note la &recuencia con #ue visita al dentista. Relaciones interpersonales: Se debe investi!ar sobre recientes ca%bios &-sicos ' e%ocionales. )s %u' i%portante co%er en un a%biente a!radable &-sica ' e%ocional%ente( es %u' co% n #ue las personas #ue resuelven sus con&lictos &a%iliares a la hora de la co%ida( se #ue*en de %ala di!esti,n ' %uchas veces el paciente se #ue*a de #ue sus %ales iniciaron cuando tuvo un dis!usto a la hora de la co%ida. La !ran &recuencia de neurosis viscerales( representadas en %uchos casos por diarreas( v,%itos( constipaci,n ' dolor espas%,dico( ' la i%portancia de la relaci,n de las alteraciones an-%icas con la lcera p"ptica ' el colon irritable( obli!an al cl-nico a investi!ar la situaci,n &a%iliar( social( econ,%ica( pro&esional ' a&ectiva del paciente. Los proble%as e%ocionales contribu'en de %anera i%portante a las %ani&estaciones di!estivas3 por e*e%plo( dolor( dispepsia( n+usea( anore7ia( !lotoner-a o tendencias %+s idiosincr+sicas( co%o la costu%bre de %orderse los carrillos. De i!ual %anera( es i%portante investi!ar el historial de via*es ' la convivencia con individuos en&er%os de hepatitis( !ripe( etc. )n lo #ue re&iere a los .4@4 espec-&icos( se har+ %enci,n de a lo #ue se re&iere ' no volver+n a ser tratados en el resto de los siste%as 'a #ue lo si!uiente es aplicable para los 3: Antecedentes personales no patolgicos Prenatales: .#u- interesa saber c,%o se desarrollaron en las se%anas de !estaci,n ' postparto. )7posici,n a irritantes( proble%as en la piel antes de la !estaci,n( e&ectos del e%bara$o en condiciones previas( etc. Antecedentes personales no patolgicos Perinatales: 1o%o &ue el %o%ento del parto( todo lo ocurrido durante "ste( si hubo co%plicaciones( etc. Antecedentes personales no patolgicos Postnatales: )l desarrollo postparto es i%portante 'a #ue a#u- se podr+n detallar varios padeci%ientos relacionados con el creci%iento( aler!ias( D7 de atresias ' de%+s anor%alidades

2nte edentes %ersonales %atol="i os

0n&ancia: 4rocesos in&ecciosos( !astroenteritis( parasitosis( parotiditis: )n base a esto debe%os pre!untar: E&recuenciaF E6ospitali$aci,nF E6ubo ?7F E6ubo co%plicacionesF .dolescencia: Gastritis( 1olitis( Buli%ia( 6ernias hiatales( re&lu*o !astroeso&+!ico( etc. Guir r!icos: .dherencias intestinales 8Bridas9( 1olosto%-a( )splenecto%-a( 6isterecto%-a( .pendiceto%-a( B'pass( 6ernioplastias( 1iru!-a Laparoscopica. ?rau%atis%os: .r%a Blanca 84er&oraci,n del intestino9( .ccidente auto%ovil-stico 8)stalla%iento de v-sceras9( Golpes( &ractura de %and-bula 8se lleva una dieta a base de l-#uidos por lo #ue el paciente suele ba*ar de peso9( #ue%aduras por soluciones t,7icas( &ractura de pelvis 8puede per&orar ,r!anos9 .ler!ias: . ali%entos( pasta dent-&rica( en*ua!ue bucal( hipersensibilidad al l+pi$ labial( etc ?rans&usionales: 4ueden conta!iar herpes o S0D. ?aba#uis%o: 1a de labios( esto%atitis( 1a bucal( Gan!rena 8poder vasoconstrictor de la nicotina9 .lcohol ' 1a&e-na 81a Bucal( Gastritis( 1olitis( 1irrosis( varices eso&+!icas( re&lu*o( absceso hep+tico a%ebiano 8pul#ue9. ;edica%entos: 6ipersensibilidad a la penicilina( su&ona%idas ' anest"sicos locales. Los .0@)HS pueden provocar: nausea( vo%ito( %olestias di!estivas( he%orra!ia oculta etc. Los antihipertensivos pueden provocar estre/i%iento( nauseas( vo%ito( boca seca( hiperacide$. Los anti%ic,ticos suelen ser hepatot,7icos. )l abuso cr,nico de la7antes puede dar co%o resultado un intestino pere$oso. Dro!as: Las an&eta%inas au%entan la %ovilidad ' #uitan el ha%bre lo #ue puede llevar a una desnutrici,n. Los antecedentes andro!"nicos ' !inecobtetricos se trataran en el siste%a uro!enital.

%ade imiento a tual'

Dentro del 4adeci%iento actual( debe%os pre!untar acerca de: @oci,n de inicio D7 ' ?7 previos @oci,n de sitio )stado .ctual )voluci,n S-nto%as principales @oci,n de causa

Los s-nto%as %+s &recuentes de los padeci%ientos di!estivos son: Vo%ito( dolor ' diarrea( en la si!uiente tabla se se/ala en base al padeci%iento actual lo #ue debe%os conocer de cada uno: V=mito 0'-4ni io 2'-Ti#o *'- 5ara ter3sti as? Sabor1 olor1 olor1 onsisten ia ! elementos @ue lo a om#aAan .'- :re uen ia 5'- /itmo 6'- %eriodi idad +'- :a tores @ue lo a"ravan ,'- :a tores @ue lo disminu!en 9'- 5ausa a#arente 00'- 8> ! T> #revios 00'- Bomento a tual 8olor I.- 0nicio 2.- ?ipo 3.- Sitio 8iarrea I.- 0nicio 2.- ?ipo 3.- 1aracter-sticas: 1olor( olor( consistencia ' ele%entos #ue lo aco%pa/an 4.- Frecuencia J.- 5it%o K.- 4eriodicidad 2.- Factores #ue lo aco%pa/an M.- Factores #ue lo a!ravan 9.- Factores #ue lo dis%inu'en IN.- 1ausa aparente II.- D7 ' ?7 previos I2.- ;o%ento actual

4.- 0rradiaci,n J.- 0ntensidad K.- Frecuencia 2.-DuraciLn M.- 5it%o 9.- 4eriodicidad IN.- Factores #ue lo aco%pa/an II.- Factores #ue lo au%entan I2.- Factores #ue lo dis%inu'en I3.- 1ausa a #ue lo atribu'e I4.- D7 ' ?7 previo IJ.- ;o%ento actual

%/4N54%2(9S S4NT7B2S Bo a

Gueilitis: 0n&la%aci,n de la %ucosa de los labios Gueilosis: 1o%isuras ' rese#uedad de los labios( puede haber desca%aci,n ' la piel esta adel!a$ada Gueilos#uisis: De&ectos o &isuraciones de los labios 4alatos#uisis: De&ectos o &isuraciones del paladar 5inolalia: .lteraci,n de la articulaci,n de los &one%as( lo #ue ori!ina un ti%bre nasal( se da por de&iciencia en la inervaci,n del velo del paladar o por obstrucci,n. Gin!ivitis: 0n&la%aci,n de las enc-as Gin!ivorra!ia: San!rado de las enc-as Gin!ivorrea: Salida de pus de las enc-as .salia: .usencia de salivaci,n Oerosto%ia: Se#uedad bucal( !eneral%ente a causa de estr"s o &+r%acos. Sialorrea: Salivaci,n en e7ceso 6alitosis: Fetide$ del aliento 8por parasitosis( &alta de aseo( a%i!dalitis( divert-culos( sinusitis:9 .doncia: )s !en"tico( ' si!ni&ica: sin dientes Glositis: 0n&la%aci,n de la len!ua Glosal!iaPGlosidinia: Dolor de la len!ua 1aries: 1l-nica%ente pode%os detectarlas por: Ier !rado: 6ipersensibilidad al &rio 8)sta da/ado el es%alte9 2do !rado: 6a' dolor al %asticar 8)sta da/ada la dentina9 3er !rado: Qa ni ha' dolor 8Se ve el ori&icio9

:arin"e ! 9s=<a"o

Cdino&a!ia: Dolor al de!lutir( 'a sea a l-#uidos o s,lidos Dis&a!ia: Di&icultad al de!lutir( en es,&a!o suele deberse a divert-culos( c+ncer( estenosis: 5e!ur!itaci,n: 4ro!resi,n del ali%ento a la boca( es involuntario ' se reali$a sin nin! n es&uer$o. 5u%iaciLn: 5e!resa el ali%ento( lo %astica ' lo vuelve a tra!ar ;ericis%o: )l ali%ento re!resa a la boca( pero se escupe.

4irosis: Sensaci,n de ardor o #ue%adura retroesternal( #ue asciende del esto%a!o a la boca.

9st=ma"o

C C C C C

C C C C

@auseas: Sensaci,n de asco V,%ito: )7pulsi,n brusca e involuntaria del contenido !+strico .ero&a!ia: De!luci,n de aire. )ructo: )7pulsi,n de !ases contenidos en el esto%a!o( a trav"s de la boca. 6e%ate%esis: )7pulsi,n de san!re por la boca( en &or%a de vo%ito. Suele ser ca&" o ro*o oscuro( puede tener co+!ulos( restos de ali%entos( se da !eneral%ente por una lcera duodenal( !+strica( !astritis erosiva( ruptura de varices eso&+!icas( ure%ia( c+ncer:9 6ipore7ia: Dis%inuci,n del apetito .nore7ia: Sin apetito( puede ser por depresi,n( nerviosa( en&er%edades endocrinas( cual#uier in&ecci,n( etc. 6ipo: Sonido producido por un %ovi%iento inspiratorio( interru%pido por el cierre de la !lotis. Se debe a una irritaci,n del nervio &r"nico Dolor: )l dolor causado por la !astritis se re&iere en el epi!astrio ' no se irradia( %ientras #ue el causado por una lcera tiende a irradiarse

8uodeno1 Ye!uno e 3leon

Dolor visceral: )st+ ocasionado por la activaci,n de nociceptores por in&iltraci,n( co%presi,n( distensi,n( tracci,n o is#ue%ia de v-sceras p"lvicas( abdo%inales o tor+cicas. Se a/ade el espas%o de la %usculatura lisa en v-sceras huecas. Se trata de un dolor pobre%ente locali$ado( descrito a %enudo co%o pro&undo ' opresivo( con la e7cepci,n del dolor ulceroso duodenal locali$ado a punta de dedo. 1uando es a!udo se aco%pa/a &recuente%ente de %ani&estaciones ve!etativas co%o n+useas( v,%itos( sudoraci,n( ta#uicardia ' au%ento de la presi,n arterial. Diarrea: au%ento en el n %ero de las evacuaciones ' dis%inuci,n de la consistencia( la ha' de varios tipos: Cs%,tica: 4or un au%ento en los solutos dentro del intestino. Secretora: .u%ento en la secreci,n de %oco por el intestino.

;otri$: 4or alteraci,n en el transito !astrointesinal( Se debe a una hiper%otilidad )7udativa: )7isten lesiones en la %ucosa intestinal a trav"s de las #ue se produce e7udaci,n de co%ponente %ucoso ' san!uinolento. Se presenta en en&er%edades in&la%atorias del intestino e in&ecciones por ).1oli( sal%onella ' Shi!ella

4ntestino )rueso

)stre/i%iento: )7pulsi,n dis%inuida de %ateria &ecal( de volu%en insu&iciencia ' deshidratada. 6a' una dis%inuci,n en la &recuencia ' en la consistencia 8pueden pasar de 4M a 22 hrs sin #ue la persona de&e#ue9 1onstipaci,n: La persona no de&eca en %+s de 3 d-as. 5ectorra!ia: es un tipo de he%orra!ia #ue consiste en la p"rdida de san!re ro*a o &resca a trav"s del ano( bien sola o asociada a las heces ;elena: e7pulsi,n de deposiciones ne!ras( viscosas ' %alolientes debido a la presencia de san!re de!radada 4u*o: )s&uer$os continuos por de&ecar( sin resultado ?enes%o: Deseo continuo ' doloroso de evacuar 4roctal!ia: Dolor en ano ' recto 1olitis: 0n&la%aci,n del colon

&3"ado

1,lico ;e#$ti o 8o c,lico biliar9: es un dolor #ue aparece de pronto( intenso ' locali$ado en el hipocondrio derecho 0ctericia: coloraci,n a%arillenta de la piel ' %ucosas debida a un au%ento de la bilirrubina Dolor: )l dolor en el h-!ado( se produce por la distensi,n de la c+psula de Glisson.

%$n reas
Dolor: se describe co%o un dolor sordo( epi!+strico( irradiado a la espalda o a a%bos hipocondrios( de car+cter constante

Bazo

 .ne%ia: Dis%inuci,n de los eritrocitos( de la concentraci,n de he%o!lobina 'Po del he%atocrito por deba*o de los valores nor%ales

Dolor

9D%(7/254EN :4S452
)l abdo%en es la porci,n del cuerpo situado entre el t,ra7 ' la pelvis( #ue contiene en su interior la cavidad abdo%inal( separada de la tor+cica por el dia&ra!%a. 1asi todas las v-sceras #ue contiene la cavidad abdo%inal pertenecen al aparato di!estivo( locali$adas en los 2P3 &rontales del abdo%en. Ctros ,r!anos co%o el ri/,n( las !l+ndulas suprarrenales ' el aparato !enital &e%enino son intraabdo%inales. )l IP3 posterior del abdo%en co%prenden las vertebras lu%bares( el sacro ' los huesos il-acos. La cavidad abdo%inal est+ recubierta interior%ente por una %e%brana lla%ada peritoneo. LR@).S D) 5)F)5)@10. D) )O4LC5.10S@ .BDC;0@.L 4ara tener una %e*or re&erencia ' ubicaci,n de los ,r!anos alo*ados en la cavidad abdo%inal para su posterior pro'ecci,n anat,%ica en el abdo%en nos apo'a%os en divisiones ' l-neas de re&erencia. LR@).S .@?)50C5)S: L-nea %ediosternal( del ap"ndice 7i&oides al pubis. L-nea ;edio clavicular( de la %itad de la clav-cula al li!a%ento in!uinal.

LR@).S L.?)5.L)S:

L-nea a7ilar anterior ( desciende desde el plie!ue a7ilar anterior. L-nea a7ilar %edia( desciende desde la %itad de la a7ila.
?a%bi"n utili$are%os 5e&erencias super&iciales del abdo%en #ue se e%plean co%o a'uda para describir la locali$aci,n de si!nos ' s-nto%as( ' son: )n la cara posterior( el +n!ulo costovertebral est+ &or%ado por la uni,n de las costillas con la colu%na vertebral. La pared abdo%inal esta li%itada( arriba por los bordes costales in&eriores. Sin e%bar!o su contenido se e7tiende %+s arriba hasta las c pulas dia&ra!%+ticas. La l-nea %edia recorre desde el ap"ndice 7i&oides( atraviesa el o%bli!o( ' lle!a al borde superior del pubis. )l li!a%ento in!uinal( se e7tiende hacia arriba desde la espina del pubis hasta la espina iliaca anterosuperior. )stos son los l-%ites in&eriores de la pared abdo%inal( pero su contenido se e7tiende %+s aba*o( hasta llenar el hueco p"lvico.

1>.D5.@?)S 4ara la pro'ecci,n anat,%ica se usan dos %"todos de subdivisi,n #ue se usan en &or%a co% n. 1>.?5C 1>.D5.@?)S

Van a estar &or%ados por dos l-neas: La Ira l-nea si!ue un tra'ecto vertical desde el estern,n al pubis. La 2T l-nea perpendicular a la pri%era se intersecta en el o%bli!o.

5)G0C@)S .@.?S;01.S D)L .BDC;)@ 1on &ines cl-nicos( co%o la descripci,n del dolor( tu%ores e incisiones( el abdo%en se divide en re!iones #ue se de&inen por l-neas en la super&icie de la pared abdo%inal anterior. 4or lo !eneral( se delinean nueve re!iones cortadas por dos l-neas hori$ontales ' dos verticales: Dos l-neas verticales ' paralelas #ue pasen por la %itad de los arcos &e%orales. Dos l-neas hori$ontales( i!ual%ente paralelas( #ue pasen la superior por el cart-la!o costal ' la in&erior por la parte %+s superior de las crestas iliacas.

La pro'ecci,n visceral en las di&erentes $onas topo!r+&icas del abdo%en es apro7i%ada%ente: )40G.S?50C: )st,%a!o 8curvatura %enor( casi todo el cuerpo( antro ' canal pil,rico9. Duodeno 8bulbo ' parte de la se!unda ' la cuarta porciones9. 6-!ado Ves-cula biliar. 4+ncreas 8cabe$a ' parte del cuerpo9. .rteria aorta. Vena cava in&erior 4le7o cardiaco. 604C1C@D50C D)5)16C: 6-!ado 8l,bulo derecho9. 1olon 8+n!ulo derecho9. 5i/,n derecho 82P3 superiores9. Gl+ndula suprarrenal derecha. 604C1C@D50C 0UG>0)5DC: )st,%a!o 8&undus ' parte del cuerpo9. Ba$o. 1olon 8+n!ulo i$#uierdo9. 4+ncreas 8cola9. 5i/,n i$#uierdo. Gl+ndula suprarrenal i$#uierda. ;)SCG.S?50C C >;B0L01.L: )st,%a!o. Duodeno. Qe'uno. 1olon transverso. 4+ncreas. 4elvis renales ' ur"teres. ;esenterio. .rteria aorta ' vena cava in&erior. FL.@1C D)5)16C: 1olon ascendente. 5i/,n 8polo in&erior9. FL.@1C 0UG>0)5DC: 1olon descendente. 604CG.S?50C: 0ntestino del!ado 8parte in&erior9. 1olon si!%oideo. Ve*i!a. >r"teres 8parte in&erior9. FCS. 0L01.1. D)5)16.: 1ie!o. .p"ndice. Rleon ter%inal. FCS. 0L0.1. 0U>G0)5D.: 1olon si!%oideo.

4NS%9554EN
1o%prende( en pri%er lu!ar( la so%+tica !eneral( ' lue!o la particularidad del abdo%en. 6+bito e7terior ?iene !ran valor se%iol,!ico cuando observa%os al paciente en plena crisis dolorosa. )n los procesos eso&+!icos severos ' duraderos( con dis&a!ia( es notable la desnutrici,n ' palide$. )n los divert-culos &arin!oeso&+!icos de UenVer( se observa con relativa &recuencia un abulta%iento en el lado i$#uierdo del cuello( presionando sobre esta bolsa( los ali%entos pasan de nuevo al es,&a!o ' boca. Las neoplasias %ali!nas o estenosis del p-loro( alteran notable%ente el estado !eneral. ?a%bi"n ser+ i%portante observar todas las posturas #ue adopta el paciente( 'a #ue co% n%ente ser+n enca%inadas a aliviar el dolor. )n los casos de procesos peritoneales a!udos( se evitan en lo posible: la respiraci,n pro&unda ' la tos. )n a#uellos procesos del %ar!en del ano( el paciente se sienta de %anera peculiar( o de&initiva%ente( reh sa a sentarse. >na peculiaridad( es el h+bito cirr,tico de 1hvosteV( donde el paciente cuenta con escaso desarrollo piloso en barba( a7ilas( abdo%en ' pubis( ad#uiriendo en los varones( disposici,n &e%inoide( ptosis u%bilical( hipoplasia !enital con %a'or desarrollo de las %a%as. Si ha' ascitis abundante( contrasta la &acies en*uta con el abulta%iento del abdo%en( %u' rara ve$ aco%pa/ado de ede%a del escroto ' %al"olos. Las !randes tu%oraciones hep+ticas con&ieren un abulta%iento del he%iabdo%en ' de la base del he%itora7 correspondiente.

:2549S
6ipocr+tica: Se se/ala en las a&ecciones peritoneales a!udas ' en el shocV. Se de&ine por la nari$ ' de%+s ras!os &ison,%icos a&ilados( los o*os hundidos en las ,rbitas ' rodeados de un halo oscuro( la piel de color terroso p+lido cubierta de sudor &rio ' pe!a*oso( cianosis de %ucosas( len!ua seca ' #ueilitis. )s caracter-stica en el c+ncer de colon( ca !+strico ' ca de p+ncreas. 4ancre+tica: Se caracteri$a por la notable an!ustia( dolor( palide$ terrosa( o*os hundidos ' en el caso del c+ncer( cierto rubor &acial. @eoplasica o tu%oral %ali!na: 1olor pardo!risaceo en cara( debido a la ane%ia ' la ca#ue7ia( rictus de triste$a ' cansancio por la rela*aci,n de la %usculatura &acial. >lcerosa: 4erdida de peso( &rente arru!ada( hundi%iento de %e*illas( te%blor palpebral ' pupilas dilatadas. )l %al hu%or se traduce en la &acies. 0ct"rica: Depende del ori!en de la ictericia 8he%ol-tico( hepatocelular( obstructivo9. )n esta &acies es caracter-stico el color a%arillento( iritis( in'ecci,n con*untival a veces con e#ui%osis. 1irr,tica: 6a' hiperplasia bilateral de las par,tidas( parpado superior suele estar retra-do( con seudoe7o&tal%o( con tinte p+lido e ict"rico. 5onstitu i=n

Ser+ i%portante( 'a #ue al!unas patolo!-as predo%inan( aun#ue no son e7clusivas de cierto tipo de personas( por e*e%plo: en los ast"nicos( predo%inan las !astro ' enteroptosis( el estre/i%iento hipot,nico( las hernias de la pared abdo%inal ' el prolapso rectal( %ientras #ue los p-cnicos presentan con %a'or &recuencia !astritis( hiperclorhidia( lcera duodenal( cirrosis hep+tica( litiasis biliar ' !astropat-as. 5ambios de olora i=n )n los padeci%ientos de ori!en di!estivo son &recuentes los si!. 1a%bios de color: 0ctericia: Di&usi,n del pi!%ento biliar contenido en la san!re. Se debe buscar en con*untivas ' velo del paladar. )n el caso de ser de ori!en he%ol-tico( ser+ un a%arillo p+lido( si es hep+tica ser+ ro*i$a ' en los padeci%ientos obstructivos es verdosa. .cantosis ni!ricans: .pariciLn de lesiones verru!as hiperpi!%entadas en las a7ilas ' otros plie!ues de la piel 8se relaciona con el c+ncer del conducto !astrointestinal9. )nante%a: LesiLn eruptiva de la %ucosa

0@S4)110W@ LC1.L
La colocaci,n del paciente debe ser a %anera #ue per%ita la rela*aci,n de los % sculos abdo%inales para esto el paciente debe encontrarse en posici,n supina( colocar sus bra$os a los lados o doblados sobre el t,ra7 8no sobre o detr+s de la cabe$a 'a #ue esto provoca tensi,n de los % sculos abdo%inales9( haber orinado antes de iniciar el e7a%en( respirar tran#uila ' lenta%ente. Debe%os veri&icar #ue el paciente ' la sala de e7ploraci,n se encuentren a te%peratura a!radable(3 apo'ar la cabe$a del paciente en una al%ohada pe#ue/a 'a #ue con &recuencia el paciente tratar+ de observar la e7ploraci,n levantando su cabe$a( lo #ue provoca contracci,n de % sculos abdo%inales3 e7poner en &or%a adecuada el abdo%en( tratando de %antener el t,ra7 a la altura del borde esternal in&erior( la piel abdo%inal debe estar e7puesta desde el estern,n hasta el pubis( el +rea in!uinal debe estar visible pero los !enitales cubiertos. ?a%bi"n debe%os e7plicar la e7ploraci,n antes de iniciarla ' e%plear una ilu%inaci,n adecuada. Despu"s de haber reali$ado las indicaciones anteriores( va%os a proceder a observar el contorno abdo%inal. @os va%os a colocar en el lado derecho del paciente( el abdo%en debe dilatarse ' contraerse &+cil%ente con la respiraci,n( visto de costado el abdo%en puede ser: 4lano( del ap"ndice 7i&oides al pubis. C si%"trica%ente hundido 8esca&oide9 C si%"trica%ente pro%inente( en lactantes ' ni/os pe#ue/os es nor%al un contorno redondeado( en adultos esto indica un tono %uscular abdo%inal de&iciente( obesidad o a%bas cosas.

Debe%os buscar cual#uier $ona de plenitud arriba o aba*o del o%bli!o( esto puede representar un a!randa%iento de un ,r!ano no espec-&ico. Q observar si el o%bli!o se encuentra invertido( plano o evertido.

Buscar %ovi%iento en la super&icie de la pared abdo%inal. )n condiciones nor%ales puede apreciarse la pulsaci,n a,rtica en el parea epi!+strica. 4uede observarse un peristaltis%o en individuos del!ados. 1uando las ondas perist+lticas son visibles es co% n #ue se deba al %ovi%iento de intestino del!ado o est,%a!o. Se van a observar co%o bandas oblicuas elevadas #ue se inician cerca del cuadrante superior i$#uierdo ' se despla$an con lentitud hacia aba*o ' a la derecha. )s i%portante la observaci,n de la si%etr-a del contorno abdo%inal( para esto nos va%os a colocar cerca de los pies de la ca%a o %esa de e7ploraci,n ' le pedire%os al paciente #ue respire pro&unda%ente 8podr-a%os observar hepato%e!alia o espleno%e!alia9. 5eali$are%os la b s#ueda de hernias de la pared abdo%inal( pode%os pedir al paciente #ue levante su cabe$a ' sus ho%bros de la al%ohada 'a #ue de esta %anera au%enta la presi,n abdo%inal( lo #ue hace %u' visibles las hernias. La inspecci,n de la piel en la re!i,n abdo%inal es %u' til( por #ue cuenta con una !ran porci,n de piel. Cbservare%os te7tura ' la &lacide$ #ue puede indicar la p"rdida de peso o e%aciaci,n recientes. Ctro aspecto de la piel ser+ observar cicatrices #uir r!icas( lesiones o ca%bios de pi!%entaci,n de la piel( distribuci,n del vello ' estr-as #ue aparecen co%o l-neas irre!ulares( por lo co% n en los cuadrantes in&eriores3 ' la inspecci,n de venas visibles #ue en &or%a nor%al no son visibles( a %enos #ue el paciente su&ra e%aciaci,n( la presencia de in!ur!itaci,n venosa abdo%inal indica obstrucci,n del retorno venoso. 4ode%os observar tra'ectos &istulosos( #ue si son de aparici,n espontanea nos se/alan procesos supurativos pro&undos( observare%os la presencia de estr-as( provocadas por la atro&ia de la der%is o en al!unos casos( la ptosis del o%bli!o( la cual es provocada por tu%ores de ba$o( h-!ado ' ri/,n( los cuales lo e%pu*an hacia aba*o( %ientras #ue los de ori!en !enital lo e%pu*an hacia arriba. )n las a&ecciones in&la%atorias abdo%inales( el o%bli!o es atra-do por la contractura %uscular hacia el lado en&er%o. Las ano%al-as en la &or%a ' el volu%en del abdo%en( ser+n ocasionadas !eneral%ente por: obesidad( ede%a( ascitis( hipoton-a( tu%ores intraabdo%inales( o a causa de %ovilidad respiratoria o perist+ltica.

%al#a i=n La palpaci,n es un %"todo de !ran i%portancia 'a #ue nos in&or%a sobre el estado de los ,r!anos internos en este caso del abdo%en3 ta%bi"n se utili$a para detectar espas%os %usculares( %asas( l-#uido ' $onas sensibles. Se eval an los ,r!anos en cuanto a ta%a/o( &or%a( %ovilidad( consistencia ' tensi,n. La pro'ecci,n de los ,r!anos no sie%pre es i!ual en todas las personas( a n siendo de lo %+s nor%al3 'a #ue depende %ucho de la constituci,n del individuo ' a #u" %edidas est+ su*eto. La palpaci,n debe reali$arse de %anera ordenada ' pro!resiva hasta alcan$ar su pared posterior ' ,r!anos contenidos en la cavidad. 4or tal %otivo co%prende dos tipos de palpaci,n la super&icial ' la pro&unda3 #ue para reali$arse el paciente debe encontrase en una posici,n dec bito supino elevando leve%ente cabe$a ' ho%bros con la a'uda de una al%ohada( con las piernas li!era%ente &le7ionadas ' las e7tre%idades superiores

e7tendidas a los lados del cuerpo( esto es para( %antener el abdo%en lo %+s rela*ado posible ' al paciente lo %+s c,%odo #ue pueda estar. @osotros co%o %"dico por lo re!ular la palpaci,n la lleva%os a cabo de pie ' al lado del paciente( tratando de tener las %anos te%pladas o %encionando a la persona #ue est+n &r-as. %al#a i=n su#er<i ial .l tener con anterioridad %encionados los cuadrantes ' re!iones( se co%en$ar+ por palpar li!era ' siste%+tica%ente cada uno de los cuadrantes o re!iones evitando las $onas donde ha' %olestia( #ue son las %+s identi&icables despu"s de #ue el paciente lo ha %encionado. Se pone la pal%a de la %ano super&icial%ente sobre el abdo%en con los dedos e7tendidos ' *untos3 ' con la super&icie pal%ar de los dedos se presiona hacia aba*o la pared del abdo%en( no debe de ser %+s de un c%. Q el %ovi%iento de presi,n debe de ser li!ero ' uni&or%e3 se encontrar+ #ue el abdo%en debe tener una super&icie lisa ' uni&or%e%ente blanda. 4uede #ue el abdo%en se tense si se presiona de%asiado o si ha' una in&la%aci,n. La palpaci,n se debe llevar a cabo suave%ente ' con cautela 'a #ue nos per%itir+ identi&icar al!unas resistencias %usculares( $onas de dolor o al!una estructura distendida( #ue nos causara un tipo de resistencia3 si se encuentra se tiene #ue valorar si es voluntaria o involuntaria por la t"cnica si!uiente: se coloca una al%ohadilla deba*o de las rodillas del paciente ' pida #ue respire despacio por la boca hasta #ue ha'a una rela*aci,n de los % sculos rectos del abdo%en durante la espiraci,n( si aun as- persiste la tenci,n es probable #ue se encuentre con una respuesta involuntaria ante una ri!ide$ locali$ada o !enerali$ada( esta se va a estar provocada por el endureci%iento en tabla de la pared abdo%inal #ue se encuentra por enci%a de las $onas de irritaci,n peritoneal. )7isten $onas de irritaci,n peritoneal espec-&ica #ue se pueden identi&icarse a trav"s de las $onas de hipersensibilidad cut+nea. Se eval a levantando con suavidad el plie!ue de la piel hacia arriba( separ+ndola del % sculo( o esti%ulando la piel con un al&iler o un ob*eto ' despu"s se le pide al paciente #ue describa la sensaci,n local #ue percibi,. )n caso de una hipersensibilidad( el paciente percibir+ dolor o una sensaci,n e7a!erada co%o respuesta a esta %aniobra. ;anteniendo la %is%a posici,n de la %ano se aplica una presi,n %oderada co%o paso inter%edio para la palpaci,n pro&unda( en donde pueden aparecer $onas sensibles no deter%inadas con la palpaci,n suave( en este tipo de palpaci,n se reali$a una %aniobra en la cual es til para evaluar ,r!anos #ue se %ueven durante el ciclo respiratorio( sobre todo h-!ado ' ba$o.

%al#a i=n #ro<unda )s necesario a trav"s de este tipo de palpaci,n deli%itar con precisi,n los ,r!anos abdo%inales ' detectar otras %asas %enos obvias. Se e%plea la super&icie pal%ar de los dedos e7tendidos presionando pro&unda ' uni&or%e%ente dentro de la pared abdo%inal3 se palpan los cuatro cuadrantes %oviendo con los dedos el contenido abdo%inal hacia adelante ' atr+s. Se percibir+n los bordes de los % sculos rectos anteriores del abdo%en( la aorta ' partes del colon( Se pueden descubrir $onas dolorosas #ue no hab-a detectado con la palpaci,n super&icial. )sta palpaci,n puede

!enerar %olestias en el su*eto nor%al si "sta se e*erce sobre el cie!o( el colon si!%oides o la aorta( o sobre la l-nea %edia cerca del ap"ndice 7i&oides Se identi&ican %asas en donde se debe de anotar caracter-sticas co%o: locali$aci,n( ta%a/o( &or%a( consistencia( sensibilidad( pulsaci,n( %ovilidad ' %ovi%iento en con*unto de la respiraci,n. Se debe de detectar si la %asa es super&icial o intraabdo%inal( por %edio de una %aniobra( la cual consiste en levantar la cabe$a ' de esta %anera contraer los % sculos abdo%inales. Si las %asas se si!uen palpando ser+n super&iciales ' si estas son di&-ciles de palpar 'a #ue #uedan ocultas entre la %usculatura abdo%inal. La presencia de heces en el colon( se puede con&undir con una %asa abdo%inal( 'a #ue se puede notar co%o una %asa blanda( redondeada ' pastosa en el cie!o( colon ascendente( transverso( descendente o si!%oideo3 al!unas otras estructuras #ue se pueden lle!ar a con&undir con las %asas son los bordes laterales de los % sculos rectos del abdo%en( el tero( aorta( pro%ontorio sacro ' la arteria il-aca co% n. Se debe de palpar el anillo u%bilical ' sus alrededores( estas no deben de presentar abo%ba%ientos( n,dulos ni !ranulaciones. )l anillo u%bilical debe ser redondo sin irre!ularidades( ' se debe de anotar si se encuentra inco%pleto( blando en el centro3 esto puede su!erir una posible hernia( )l o%bli!o debe estar li!era%ente invertido o evertido pero nunca debe protruir. )n la palpaci,n pro&unda se puede a'udar de una t"cnica bi%anual 'a #ue esta puede ser di&icultosa 'a sea por obesidad o por la de&ensa %uscular. )sta debe reali$arse con una %ano enci%a de la otra( se presiona con la %ano de arriba( %ientras #ue con la de aba*o se concentra en percibir sensaciones.

%er usi=n La percusi,n !eneral%ente indirecta( se e%plea para evaluar el ta%a/o ' la densidad de los ,r!anos abdo%inales ' detectar la presencia de l-#uido 8ascitis9( aire 8distenci,n !+strica9 ' %asas s,lidas o llenas de l-#uido. La percusi,n puede utili$arse de &or%a aislada o *unto con la palpaci,n( para evaluar un deter%inado ,r!ano( 'a #ue puede contrastar los halla$!os con la palpaci,n. )n el procedi%iento !eneral se debe de percutir suave%ente cada cuadrante. De esta %anera se obtiene una idea !eneral de las +reas de ti%panis%o ' %atide$. )l ti%panis%o puede predo%inar se! n la cantidad de !as en el colon. )n la percusi,n las %asas solidas se perciben co%o +reas inesperadas de %atide$. Se debe percutir sobre cual#uier +rea pro%inente inesperada. 4or

e*e%plo la distenci,n vesical produce %atide$ en la porci,n in&erior de la l-nea %edia. Se debe de se!ur co%o la i%a!en. La percusi,n de la c+%ara !+strica3 se debe reali$ar en direcciones hori$ontal ' vertical en la re!i,n anteroin&erior de la *aula costal i$#uierda. La c+%ara !+strica se escucha al percutir co%o un ruido %+s suave e intenso #ue el producido por el intestino. Su ta%a/o var-a se! n el tie%po transcurrido desde el lti%o ali%ento.

2us ulta i=n )sta t"cnica se e%plea para valorar la %otilidad intestinal ' descubrir ruidos de ori!en vascular. Debe%os escuchar tres tipos de ruidos:
I. 5uidos perist+lticos

1alentar en la %ano el estetoscopio durante unos se!undos( 'a #ue el &rio provoca contracci,n %uscular o estrecha%iento de los %ie%bros. 1olocar con suavidad el dia&ra!%a del estetoscopio sobre la piel. De ser posible de*ar #ue se apo'e por su propio peso. La presi,n e7cesiva en el estetoscopio puede inducir ruidos intestinales #ue si%ulen s-nto%as patol,!icos. Detectar la &recuencia ' el tono de los ruidos. )stos ruidos corresponde a la presencia de aire ' l-#uido( #ue se %ueven a trav"s del intestino e indican su %ovilidad. 4or lo co% n( los ruidos son chas#uidos o borbollones suaves de tono %edio. Se presentan cada J a IJ se!undos apro7i%ada%ente entre unos J ' 3J por %inuto. ?a%bi"n puede haber !randes pausas o estallidos de ruidos continuos. Los ruidos intestinales se trans%iten a%plia%ente a trav"s del abdo%en solo es necesario auscultar un cuadrante por lo co% n el in&erior derecho( 'a #ue la v+lvula ileocecal provoca rudos activos. .uscultar todos los cuadrantes si se sospechan ano%al-as. ?ratar sie%pre de relacionar los ruidos perist+lticos con el estado cl-nico del su*eto( por e*e%plo: .uscultar ruidos intestinales intensos ' acelerados tiene %a'or si!ni&icado cl-nico en un paciente con diarrea #ue en un individuo #ue acaba de to%ar una bebida carbonatada. .uscultar en busca de dos ano%al-as:

5uidos intestinales hipoactivos o ausentes. Si el peristaltis%o no es audible de in%ediato de debe auscultar durante cinco %inutos %edidos con el relo*( antes de concluir #ue est+n ausentes. )l silencio auscultatorio su!iere intestino in%,vil en peritonitis o -leo paralitico.

5uidos intestinales tintineantes o cascabeleantes de tono alto indican distenci,n de las asas intestinales en obstrucci,n intestinal. 4re!untar al paciente si presenta c,lico con&or%e el ruido alcan$a su %+7i%o en &recuencia e intensidad. )sto indica #ue las ondas de peristaltis%o au%entado intentan despla$ar l-#uido a trav"s de un intestino esten,tico.

.uscultaci,n de abdo%en.

2. 5uidos vasculares

Los soplos presentes en todo su*eto con hipertensi,n arterial o en&er%edad vascular de las e7tre%idades in&eriores( estos son suaves ' de alto tono. Se debe e%plear la capsula del estetoscopio3 hacer presi,n su&iciente para &or%ar un sello a prueba de aire con la piel. .uscultar:
.orta abdo%inal en la posici,n superior de la l-nea %edia. )n ocasiones se escucha un soplo beni!no( sobre todo en adultos *,venes. Las arterias renales( deba*o de cada borde costal( o en la espalda sobre cada +n!ulo costal. Las arterias iliacas( en el centro de cada cuadrante in&erior o calcular su tra'ecto tra$ando una l-nea apro7i%ada%ente de 2.J cent-%etros aba*o del o%bli!o en direcci,n a cada pulso &e%oral. .rterias &e%orales( auscultar deba*o del punto %edio de cada li!a%ento in!uinal( se debe aplicar presi,n li!era. La arteria es super&icial ' la presi,n intensa puede producir el soplo.

Sie%pre #ue se escuche un soplo( auscultar de nuevo el cora$,n( esto por#ue al!unos soplos se irradian al abdo%en en especial los #ue se ori!inan el la v+lvula a,rtica. )n los soplos venosos( se debe de auscultar el borde costal derecho. Deba*o de este &en,%eno pueden presentarse sobre colaterales venosas #ue se &or%aron

co%o consecuencia de hepatopat-a. Son %+s suaves #ue los soplos( ' continuos( %as bien #ue sist,licos en el ciclo cardiaco.

4>@?CS DCLC5CSCS
4>@?C D) ;cB>5@)Q: Se locali$a en la uni,n del IP3 e7terno con los 2P3 internos de una l-nea #ue va de la espina iliaca anterosuperior derecha al o%bli!o. 4ositivo en apendicitis a!uda.

;.@0CB5. D) 6.>SS;.@@: >na ve$ deter%inado el dolor en el punto apendicular( se eleva lenta%ente el %ie%bro in&erior derecho e7tendido hasta &or%ar con el plano de la ca%a un +n!ulo de unos JN a KNX( %ientras se contin a con la presi,n en el punto doloroso3 se produce au%ento de dolor si ha' apendicitis( pues la co%presi,n del ,r!ano en&er%o es %a'or sobre el plano resistente del % sculo psoas endurecido. 4>@?C S>B4>B0.@C 8Gordi Grau9: )n&er%o con el abdo%en rela*ado. )l -ndice e7tendido de la %ano derecha del %"dico resi!ue( en sentido descendente( el surco in!uinal hasta alcan$ar el nivel del conducto subpubiano por donde e%er!e el nervio obturador. La %aniobra se reali$a en a%bos lados. Se provoca un vivo dolor cuando el ap"ndice se encuentra en&er%o. 4unto de ;urph': Se locali$a ba*o el reborde costal( en la l-nea %edio clavicular 4unto 1-stico: 4unto %edio de una l-nea #ue se tra$a del plie!ue anterior de la a7ila al o%bli!o >reterales: Superiores: Se busca a la altura de la l-nea u%bilical( en su intersecci,n con el borde e7terno del recto anterior. ;edios: )n la l-nea bicrestal( al lado de los rectos abdo%inales 4unto epi!+strico: 4unto %edio de una l-nea tra$ada del ap"ndice 7i&oides a la cicatri$ u%bilical Lan!s: Linea #ue une las espinas iliacas. >niLn entre el IP3 e7terno ' el %edio. )s un pto apendicular.

Si"nos de 2bdomen 2"udo

4rueba del % sculo psoasiliaco. Se reali$a esta prueba cuando ha' una sospecha una apendicitis( 'a #ue un ap"ndice in&la%ado puede producir la irritaci,n del % sculo psoas de ese lado. Se debe de indicar si el paciente se cae o coloca la %ano sobre su %uslo3 despu"s se le pide #ue levante la pierna( &le7ionando la cadera( %ientras #ue nosotros hace%os &uer$a contra la pierna. 4rueba del % sculo obturador. )sta prueba se reali$a cuando se sospecha una rotura del ap"ndice o un absceso p"lvico( 'a #ue a%bos producen una irritaci,n del % sculo obturador. )l paciente debe estar en dec bito supino( &le7ionando la pierna derecha en la cadera ' su rodilla 9NY. ;anteniendo la pierna por enci%a de la rodilla ' !ire lateral ' %edial%ente la pierna. Ba%boleo. )s una t"cnica de palpaci,n #ue se utili$a para corroborar la e7istencia de %asas &lotantes co%o la cabe$a del &eto. Se debe de colocar los dedos e7tendidos( %ano ' antebra$o en un +n!ulo de 9NY con respecto al abdo%en. 4resionando la %asa con las puntas de los dedos( si se %ueve libre%ente &lotar+ hacia arriba ' tocar la punta de sus dedos %ientras #ue el l-#uido ' otras estructuras #uedar+n despla$ados por la %aniobra. Si!no .aron. Va a haber dolor o distr"s provocados en la $ona del cora$,n o est,%a!o del paciente por palpaci,n del punto de ;c Burne'( se le asocian la apendicitis. Si!no de Blu%ber!. La 5i!ide$ es causada por espas%o re&le*o de los % sculos de la pared abdo%inal sub'acentes al peritoneo in&la%ado. La presi,n ' liberaci,n del peritoneo parietal in&la%ado causa dolor de rebote( este si!no lo pode%os encontrar en una irritaci,n peritoneal o apendicitis. Si!no de Vehr. Se presenta dolor abdo%inal irradiado a ho%bro i$#uierdo por al!una rotura de ba$o( c+lculo renal o e%bara$o ect,pico. Si!no de ;urph'. La inspiraci,n se detiene cuando por palpaci,n en el cuadrante superior del abdo%en se presenta dolor al descender la ves-cula biliar in&la%ada ' encuentra el dedo del e7plorador3 este si!no lo pode%os encontrar en una colecistitis. Si!no de 5ovsin!. La palpaci,n pro&unda del cuadrante in&erior i$#uierdo o &osa iliaca i$#uierda del abdo%en #ue causa dolor debido a la presi,n en el en el cuadrante in&erior derecho o &osa iliaca derecha( es indicativo de apendicitis o irritaci,n peritoneal. 5ole istitis )s un proceso in&la%atorio de la ves-cula biliar #ue puede ser a!udo o cr,nico. )l dolor es !rave( s bito( dura 2 ' 4 hrs( no re%anente en el cuadrante superior derecho o en epi!astrio3 puede re&erirse a la $ona subescapular. Se puede encontrar sensibilidad ' ri!ide$ del cuadrantes superior derecho( va a ver si!no de ;urph' Z( ves-cula palpable( anore7ia( v,%itos( &iebre posible ictericia.

%an reatitis )s la in&la%aci,n cr,nica del p+ncreas produce un dolor abdo%inal s bito( intenso constante sin re%isiones( sensibilidad en el epi!astrio o cuadrante superior i$#uierdo3

puede locali$arse en uno o a%bos &lancos ' re&erirse al ho%bro i$#uierdo( va a haber v,%itos( &iebre( shocVs( si!no de Gre'-?urner ' 1ullen positivos( se producen a los 2-3 d-as del co%ien$o( p"rdida de peso esteatorrea e intolerancia a la !lucosa.

2#endi itis 6a' dolor periu%bilical o epi!+strico al principio3 c,lico3 %+s tarde( locali$ado en el cuadrante i$#uierdo derecho( a %enudo en el punto de ;c Burne'3 ha' sensibilidad( si!nos del psoas( obturador( .aron( 5ovsin! positivos( hiperestesia de la piel del cuadrante in&erior derecho3 anore7ia( nauseas( v,%itos despu"s del estableci%iento del dolor ' &ebr-cula. 8urante la e>#lora i=n <3si a1 debemos evaluar lo si"uiente? Boca: Labios: Si%etr-a( hidrataci,n( &or%a( volu%en( estado de la super&icie( si ha' %icro#ueilia o %acro#ueilia. Si lle!a%os a encontrar debilidad( probable%ente ser+ debida a una paralisis &acial( la coloraci,n podr-a ca%biar por cianosis o por el tabaco( pode%os encontrar tu%oraciones( !olpes( per&oraciones( lceras( #ueilitis( #ueilosis( a&tas( etc.. 4or %edio de la palpaci,n deter%inare%os la te7tura( &rotando ' presion+ndolos suave%ente entre el pul!ar ' el -ndice. Las alteraciones %+s &recuentes son: Gueilitis 8por aler!ias( carencia de ribo&lavina ' %alos h+bitos9 'a sea herp"tica o an!ular( #ueilosos( palatos#uisis( %acrosto%ia 8ensancha%iento de la apertura bucal9( %icrosto%ia 8reducci,n del ta%a/o de la apertura bucal( 'a sea con!"nita o ad#uirida9: Lo %+s i%portante en las %e*illas ser+ la dese%bocadura de las par,tidas( ade%+s de la presencia de lesiones co%o lceras( en el vest-bulo ser+ i%portante observar la presencia de residuos de ali%entos. )n cuanto a las enc-as( ser+ i%portante observar si cubre hasta el cuello del diente. >na enc-a sana( presenta una coloraci,n rosada p+lida( consistencia dura( &ir%e( sin placa( lisas ' con brillo( si lle!+ra%os a encontrar una enc-a retra-da( ser+ por procesos anteriores de !in!ivitis. Las alteraciones son: !in!ivorra!ia( !in!ivorrea( hiperplasia 8producida por al!unos %edica%entos co%o la carba%acepina9( periodontitis 8in&la%aci,n del alveolo dentario9' "pulis 8tu%oraciones de la enc-a9 )n cuanto a la len!ua pode%os decir #ue debe%os encontrarla rosada( ru!osa 8por la presencia de papilas circunvaladas( &un!i&or%es ' &ili&or%es9( sin olvidarnos de palpar el tono ' los %ovi%ientos. Las alteraciones #ue pode%os encontrar son: a!losia( %icro!losia( %acro!losia( len!ua saburral( escrotal( !eo!r+&ica( !lositis( &renillo corto 8lin!ua &i7ata( an#uilo!losia9( len!ua seca 8por deshidrataci,n9: Len!ua saburral: La presencia de cierta cantidad de saburra en la parte posterior de la len!ua es nor%al( pero su e7ceso ' asiento en los 2P3 anteriores( cae en los li%ites de lo

patol,!ico. La saburra resulta de la acu%ulaci,n( entre las papilas &ili&or%es( de c"lulas epiteliales( %oco( restos ali%entarios( bacterias ' hon!os. Se &or%a continua%ente ' se eli%ina con la co%ida basta ' la saliva. )ste tipo de len!ua se observa de %anera constante en los anor"7icos o !astriticos cr,nicos #ue por la ba*a in!esta de ali%entos no lo!ran li%piar estos residuos. Len!ua con &isuras: Los surcos pro&undos epiteli$ados ' e7entos de papilas le con&ieren aspectos distintos. Qa sean co%o el de la piel del escroto arru!ado por la contracci,n del dartos 8len!ua escrotal9 o con un surco lon!itudinal %ediano ' surcos secundarios dispuestos oblicua%ente con relaci,n al pri%ero ' de direcci,n posteroanterior 8len!ua &oli+cea9. )n la lla%ada len!ua cerebri&or%e( los surcos se disponen desordenada%ente( diri!idos desordenada%ente( pero !uardando cierta si%etr-a. Len!ua !eo!r+&ica: Las papilas &ili&or%es desaparecen sin ra$,n aparente( to%an la &or%a de %anchas ovales ' de*an unas +reas suaves ' ro*as #ue se parecen a los l-%ites de pa-ses en un %apa. 1ada %ancha dura alrededor de una se%ana. 4reocupa en al!unos pacientes por su aspecto antiest"tico.

Len!ua pilosa ne!ra 8%elano!losia9: )l dorso de la len!ua to%a el aspecto de pelo de perro hu%edecido( por la presencia de unas papilas &ili&or%es %u' lar!as( #ueratini$adas ' ne!ru$cas. 4roduce leves %olestias( co%o se#uedad( %al sabor de boca ' halitosis. )s posible #ue la etiolo!-a sea una desnutrici,n( avita%inosis ' la ad%inistraci,n de antibi,ticos por v-a oral o parenteral. Dientes: )n cuando a los dientes( ser+ necesario evaluar: hi!iene( ano%al-as de la erupci,n( &or%a( ta%a/o( color ' del n %ero. )s i%portante se/alar a #ue edad erupcionan los dientes. Los incisivos aparecen entre los K ' 9 %eses de edad( los caninos de los IK a IM %eses( los pri%eros %olares de los I2 a I4 %eses ' los se!undos %olares de los 2N a 24 %eses. >n caso e7tre%o de erupci,n acelerada es la presencia de un diente en el %o%ento del naci%iento [ dientes neonatales. Los dientes incisivos %ediales per%anentes aparecen de los K a 9 a/os( los incisivos laterales de los 2-9T( los caninos de los 9 a I2 a/os( los pri%eros ' se!undos bic spides( de IN-I2 a/os( los pri%eros %olares de K-2 a/os( se!undos %olares: de II-I3 a/os ' los terceros %olares de los I2-2I a/os. )n total e7isten 2N dientes te%porales ' 32 per%anentes. La &alta co%pleta de dientes se deno%ina anadontia( otras ano%al-as son: hipodoncia 8ausencia hasta de K dientes9( oli!odoncia 8ausencia de hasta K dientes9( dientes ect,picos( supernu%erarios( caries de IX( 2X ' 3er !rado:

.l!unas alteraciones de los dientes son causadas por en&er%edades %etab,licas( co%o hipertiroidis%o( hipo!onadis%o 8%enor desarrollo de los caninos93 hipotiroidis%o( acro%e!alia( etc( asi co%o del uso de ciertos %edica%entos( co%o las tetraciclinas #ue causan una coloraci,n a%arilloverdosa en los dientes te%porales ' per%anentes( dependiendo del %o%ento en #ue esta sea consu%ida. Debe%os e7plorar las !l+ndulas salivales( 'a #ue ta%bi"n estas pueden presentar patolo!-as( !eneral%ente al!una in&ecci,n u obstrucci,n de sus conductos( en el caso de las par,tidas( del conducto de Stenon ' del de Aharton en el caso de las sublin!uales. Debe%os e7plorar estos conductos para evaluar su per%eabilidad o descubrir al!una estenosis. )n el caso de la &arin!e pode%os encontrar en el velo( &isuras #ue co%uni#uen la boca con las &osas nasales( ocasionando la lla%ada rinolalia. Debe%os tener en cuenta #ue los pilares son un sitio de &recuentes tu%ores( en el caso de las a%-!dalas debe%os evaluar su coloraci,n( ta%a/o ' si%etr-a. La pared posterior de la &arin!e debe estar: h %eda( rosada( brillosa ' !ranulosa. La rino&arin!e solo podre%os inspeccionarla con una rinoscopia posterior ' la larin!o&arin!e( con una larin!oscopia indirecta. )l es,&a!o no pode%os e7plorarlo de %anera directa( para su estudio( recurrire%os a la eso&a!oscopia( e7a%en radiol,!ico( ?.1: pudiendo encontrar principal%ente: divert-culos 8saco en la pared9 acalasia 8por denervaci,n del ple7o intra%ural( hernia hiatal( estenosis( etc.

4erin" 1on a%bas %anos en!uantadas se separan las nal!as para visuali$ar el ano( la piel perianal ' sus alrededores 8re!i,n sacrococc-!ea( nal!as( vulva( base del escroto9. ?ras traccionar suave%ente a a%bos lados del ori&icio anal( se puede visuali$ar la porci,n distal del canal anal. .de%+s ta%bi"n se debe reali$ar la inspecci,n solicitando al paciente #ue e&ect e un leve es&uer$o de&ecatorio( para &acilitar la protrusi,n de la %ucosa. )n la inspecci,n se pueden visuali$ar: &isuras( ulceraciones( ori&icios de &-stulas( abscesos( he%orroides e7ternas( tro%bosadas o no( tu%oraciones anales ' perianales( lesiones neo&or%ativas ' he%orroides prolapsadas. )s i%portante visuali$ar la e7istencia de si!nos recientes de san!rado de al!una de las lesiones citadasesta es de !ran i%portancia para ver si ha' e7coriasones irritaciones de la piel ' %ucosa ta%bi"n( cicatrices( asi%etr-as( plie!ues del es&-nter anal( he%orroides. . la palpaci,n la super&icie perineal debe ser lisa3 en el caso de las %u*eres nul-paras( la $ona perianal ser+ de esta %anera ' en el caso de las %u*eres %ult-paras el te*ido sueles ser %+s &ino( r-!ido3 no debe de ser dolorosos. Se debe de poner al paciente en una posici,n la cual debe de estar c,%odo( co%o las si!uientes:

Decbito supino: esta posici,n per%ite la e7ploraci,n abdo%inal sin tener #ue %ovili$ar de nuevo al paciente ' per%itiendo un acceso sencillo al perin" ' a la re!i,n anorrectal. Decbito lateral: pre&erida por al!unos autores por ser la %+s c,%oda en ancianos( pacientes debilitados o con en&er%edades #ue di&iculten la posici,n !enu-pectoral. .de%+s al!unos pacientes la consideran %enos violenta 'a #ue no se sienten tan vulnerables. Posicin genu-pectoral: para al!unos autores es la %+s conveniente. )l paciente se coloca de rodillas sobre la ca%illa( separa las rodillas ' apo'a los ho%bros ' la cabe$a 8&rente o una %e*illa9 sobre la %is%a( intentando conse!uir la %a'or lordosis lu%bar posible. )7iste la variante de pie apo'ando los antebra$os en el borde de la ca%illa e inclinando el tronco hacia delante. 4ara su e7ploraci,n se utili$ara la t"cnica del tacto rectal #ue es el si!uiente: 4revia%ente ' sin lubricante se palpar+n las +reas perianal( perineal ' sacrococc-!ea( buscando la e7istencia de %asas( induraci,n ' &luctuaci,n. 4osterior%ente( tras aplicaci,n de abundante lubricante en el dedo ' depositar parte en el ori&icio anal( se apo'a la 'e%a del dedo en la co%isura anterior del ori&icio. Se reali$a habitual%ente con el se!undo dedo de la %ano do%inante ' se presiona &ir%e ' cuidadosa%ente para vencer la resistencia del es&-nter ' lenta%ente a trav"s del canal anal se introduce hasta el %+7i%o posible en la a%polla rectal. )n ocasiones con &isuras anales %u' dolorosas no es posible ni reco%endable llevarlo a cabo. La pro&undidad %+7i%a alcan$ada depende de la lon!itud del dedo del %"dico( de la constituci,n &-sica del paciente ' de su !rado de rela*aci,n %uscular( pudiendo lle!ar a IN c% ' la inserci,n e&ectiva estudiada de unos 2(J c%. Durante el tacto se debe e7a%inar circun&erencial%ente la %ucosa rectal ' el canal anal( valorando $onas de induraci,n( tu%e&acci,n ' &luctuaci,n( irre!ularidades( e7crecencias ' estenosis. Durante el tacto rectal se pueden locali$ar estructuras vecinas: pr,stata( cuello uterino( ' &ondo de saco de Dou!las. ?ras &inali$ar el tacto rectal se debe visuali$ar en el dedo la e7istencia restos he%+ticos 'Po otros restos asociados. 6e%orroides Son venas hinchadas ' dolorosas en la porci,n ba*a del recto o del ano. )sta a&ecci,n es %u' co% n( especial%ente durante el e%bara$o ' despu"s del parto. Las he%orroides resultan del au%ento de la presi,n en las venas del ano. Dicha presi,n provoca el abulta%iento ' la e7pansi,n de las venas( haciendo #ue duelan( particular%ente cuando la persona est+ sentada. La causa %+s co% n es el es&uer$o en la de&ecaci,n. 4ero el estre/i%iento( la per%anencia sentado por lar!os per-odos de tie%po ' la in&ecci,n anal son &actores #ue ta%bi"n contribu'en al desarrollo de este proble%a. )n al!unos casos( pueden ser causadas por otras en&er%edades co%o la cirrosis hep+tica. Las he%orroides internas se presentan *usto dentro del ano( donde co%ien$a el recto( %ientras #ue las e7ternas ocurren en el ori&icio anal ' pueden col!ar por &uera del ano. Los s-nto%as de he%orroides inclu'en:

4rurito anal Dolor anal especial%ente %ientras se est+ sentado San!re ro*a brillante en el papel hi!i"nico( en las heces o en la ta$a del inodoro

Dolor durante la de&ecaci,n >na o %+s protuberancias duras ' sensibles cerca del ano

1on &recuencia( un %"dico puede dia!nosticar las he%orroides si%ple%ente e7a%inado el +rea rectal. De ser necesario( se pueden reali$ar los si!uientes e7+%enes para a'udar con el dia!n,stico:

Gua'acol en heces 8%uestra presencia de san!re9 Si!%oidoscopia .noscopia

&3"ado
%al#a iFn? ;)?CDC D) ;.?60)> 8o de la palpaci,n ascendente9 Se coloca al en&er%o en dec bito dorsal co%pleto( con la cabe$a al!o elevada ' las rodillas en se%i&le7i,n. )l %"dico se siente en el borde de la co%a( a la derecha ' al!o %+s all+ del ho%bro del en&er%o ' e7plora ense!uida el abdo%en de aba*o arriba por %edio de las puntas de los dedos de a%bas %anos apro7i%adas( #ue conduce pro!resiva%ente hacia s- por pe#ue/as sacudidas sucesivas de palpaci,n. )l e7tre%o de los dedos est+ li!era%ente &le7ionado3 en cierto %odo se procura en!anchar con la pulpa de los dedos toda e%inencia o tu%or #ue pueda encontrarse deba*o de la pared abdo%inal. )l %"dico palpa de este %odo el vientre del en&er%o co%o e7plorar-a el su'o propio.

;)?CDC D) 16.>FF.5D 8o de la palpaci,n bi%anual9 )n&er%o acostado sobre el dorso ' bien rela*ado. )l e7plorador se sienta en una silla %+s ba*a #ue la %esa de e7a%en. Se coloca la %ano i$#uierda de plano( pal%a en alto( en el +n!ulo costo lu%bar. )l dedo %edio puede( por %ovi%iento de &le7i,n brusca(

i%pri%ir sacudidas al h-!ado en el %o%ento de la inspiraci,n( pro'ect+ndolo hacia delante. La %ano derecha( situada suave%ente sobre la pared abdo%inal( es la #ue( por una serie de presiones suaves ascendentes durante la inspiraci,n locali$a el borde in&erior del h-!ado. )ste %"todo es el %+s aconse*able para buscar el h-!ado blando de los en&er%os ti&o-dicos.

;)?CDC D) GL)@.5D. )l %"dico( sentado en el borde de la ca%a( &rente al en&er%o( levanta con la %ano i$#uierda la re!i,n lu%bar del paciente ' con la %ano derecha depri%e en su parte %+s declive( para recha$ar hacia el hipocondrio derecho la %asa intestinal sub'acente ' endere$ar as- la cara in&erior del h-!ado au%entando la tensi,n abdo%inal por ba*o de ella3 %ientras tanto( con el pul!ar i$#uierdo depri%e la pared anterior del &lanco derecho por deba*o del reborde costal( e( invitando al en&er%o a #ue veri&i#ue pro&undos %ovi%ientos de inspiraci,n( desli$a dicho dedo de atr+s adelante ' de arriba aba*o ' a&uera. )n realidad( co%o dice Glenard( es un procedi%iento de palpaci,n a tres %anos %u' propio de las personas con los dedos lar!os.

;)?CDC D) B5>GS16 Se practica con una o a%bas %anos. )l %"dico se sit a a la derecha de la ca%a. Se aplica pri%era%ente toda la pal%a de la %ano derecha( te%plada( sobre la pared abdo%inal( a nivel de la l-nea %edia clavicular derecha( de %anera #ue las 'e%as de los dedos e7tendidos #ueden al!o por deba*o de donde supone%os e7iste el borde in&erior del h-!ado. 1on las &alan!es li!era%ente &le7ionadas se palpa hacia arriba( buscando el borde del h-!ado. Si se hace respirar pro&unda%ente al en&er%o( vendr+ a trope$ar el borde hep+tico contra las 'e%as de los dedos( sie%pre #ue e7istan e7cursiones respiratorias su&iciente%ente a%plias del dia&ra!%a ' no se ha'an producido !randes adherencias del h-!ado con los ,r!anos vecinos. Si se e%pu*an la %ano ' los dedos hacia la pro&undidad( aprovechando la inspiraci,n para e7tender co%pleta%ente los dedos ' reali$ar con la %ano un %ovi%iento de palanca hacia arriba ' adelante( se consi!ue %uchas veces apreciar el desli$a%iento del borde hep+tico el+stico sobre las 'e%as de los dedos. 4ara la palpaci,n bi%anual se procede con la %ano derecha en la &or%a #ue acaba%os de indicar( en tanto #ue la %ano i$#uierda e%pu*a con cuatro dedos la re!i,n lu%bar hacia arriba ' adelante( ' con el pul!ar hacia dentro ' arriba. ;aniobrando de esta %anera se consi!ue #ue bascule el h-!ado ' se apro7i%e su borde anterior a la pared abdo%inal. )s el %"todo de elecci,n para palpar el h-!ado cirr,tico.

;)?CDC D) S16;0)D? )n&er%o sentado en ca%a con las piernas un poco &le7ionadas. ;"dico situado directa%ente por detr+s de "l( de %odo #ue pueda sostener el tronco del en&er%o si lo inclinase un poco hacia atr+s. Se rela*an los % sculos de la pared del abdo%en ' el h-!ado ' ba$o ba*an por su propio peso para aplicarse contra los dedos #ue palpan. ;e*ora el contacto entre ,r!anos ' %ano cuando el en&er%o hace descender su dia&ra!%a por %edio de una inspiraci,n pro&unda. )l h-!ado ' ves-cula biliar se e7a%inan %e*or con el %"dico sentado detr+s del lado derecho del en&er%o3 el ba$o( en ca%bio( desde el lado i$#uierdo.

4.L4.10C@ 4C5 );4><)S 8si!no del t"%pano9 1uando ha' una ascitis copiosa( un %eteoris%o acentuado o una contracci,n intensa de la pared %uscular( es pertinente e%plear la %aniobra #ue consiste en co%pri%ir brusca ' breve%ente la pared abdo%inal. Si el h-!ado est+ au%entado de volu%en( es posible obtener la sensaci,n de un cho#ue de retorno( e7acta%ente co%o cuando( tras su%er!ir un tro$o de hielo en un recipiente con a!ua( a#u"l vuelve a &lotar de nuevo. 1uando el h-!ado se encuentra au%entado de ta%a/o 8hepato%e!alia9( precisare%os sus caracter-sticas &-sicas: &or%a( volu%en( consistencia( %ovilidad( lisura( %ovilidad respiratoria( pulsaciones ' borde hep+tico.

V9S456(2 B4(42/

;.@0CB5. D) 45C@ \ S0G@C D) ;>546Q Si la ves-cula biliar se encuentra in&la%ada se hace sensible a la presi,n. Se e7plora presionando cuidadosa%ente con a%bos pul!ares en la re!i,n de la ves-cula 8en el borde e7terno del % sculo recto anterior3 al!o por &uera en los su*etos anchos( con a%plia abertura tor+cica( ' %+s hacia la l-nea %edia en los del!ados con +n!ulo epi!+strico a!udo9 por deba*o del reborde costal( %ientras se hace respirar al paciente r+pida%ente ' con pro&undidad. Si la ves-cula es sensible( la respiraci,n se interru%pe brusca%ente al reali$ar esta %aniobra ' la %-%ica del paciente indica dolor.

?)1@01. D) 1605.Q Si la abundancia de !rasa de la pared abdo%inal o la e7cesiva tensi,n %uscular hacen i%posible la penetraci,n del dedo e7plorador hasta el lecho vesicular( es pertinente recurrir a esta t"cnica: el paciente en dec bito i$#uierdo con los %uslos &le7ionados sobre la pelvis3 el e7plorador( situado detr+s del %is%o( hunde la %ano i$#uierda deba*o del reborde costal derecho. La %is%a %aniobra puede reali$arse ta%bi"n con el paciente sentado( li!era%ente inclinado hacia delante ' a la i$#uierda.

. S0G@C D)L 4)LC?)C S>45.6)4.?01C 81hau&&ard9 )stando el en&er%o acostado sobre su dorso se coloca la %ano i$#uierda sobre la cara anterior del he%it,ra7 derecho( a la altura del 00 o 000 espacios intercostales( %ientras

#ue la %ano derecha i%pri%e sacudidas bruscas al h-!ado en!anchando su borde in&erior. )stas sacudidas( #ue elevan en blo#ue la %asa hepato#u-stica( son percibidas por la %ano i$#uierda en &or%a de un li!ero cho#ue. )s si!no de #uiste volu%inoso de la conve7idad del h-!ado. La percusi,n solo nos servir+ para deli%itar los ,r!anos.

PANCREAS
S0G@C D) 1>LL)@ )l escape en$i%+tico( con di&usi,n de l-#uido coloreado por la he%o!lobina( #ue desde el p+ncreas necr,tico-he%orr+!ico ' peritoneo alcan$a la piel a lo lar!o del epipl,n %enor ' li!a%ento redondo( puede traducirse en %anchas e#ui%,ticas o a%arillentas en la re!i,n periu%bilical. S0G@C D) G5)Q-?>5@)5 C D) 6.LS?)D 1uando la di&usi,n se hace a trav"s del hiato costodia&ra!%+tico ' planos &aciales( las e#ui%osis aparecen en &lancos o espalda. S0G@C D) 1C>5VC0S0)5-?)550)5 )s un si!no de !ran valor se%iol,!ico en las en&er%edades de la cabe$a del p+ncreas #ue co%pri%en la porci,n distal del col"doco es la distensi,n de la ves-cula biliar #ue puede lle!ar a alcan$ar !randes di%ensiones. Se encuentra un tu%or in&rahep+tico( piri&or%e( indoloro( re%itente( despla$able en sentido transversal ' #ue si!ue los %ovi%ientos respiratorios. ?iene valor si aparece con anterioridad o con*unta%ente con la ictericia. Si aparece posterior%ente carece de "l. ;)?CDC D) G5C?? )n&er%o en dec bito dorsal con los %uslos &le7ionados ' la colu%na lu%bar levantada por un rodillo de K a M c% de di+%etro. )l %"dico( de pie ' a la derecha del paciente( apo'a su %ano derecha sobre el abdo%en procurando #ue sus dedos li!era%ente &le7ionados alcancen el borde e7terno del % sculo recto anterior i$#uierdo. Durante la inspiraci,n los dedos de esta %ano( a'udados por la presi,n de los dedos de la %ano i$#uierda #ue se colocan sobre a#uella( penetran pro!resiva ' cuidadosa%ente en la pro&undidad de la cavidad abdo%inal por detr+s del borde e7terno de % sculo recto( en direcci,n al lado i$#uierdo de la colu%na vertebral( %ientras la pal%a de la %ano derecha e%pu*a el % sculo recto hacia la l-nea %edia. 4er%ite apreciar el dolor a la presi,n en el sitio en #ue el p+ncreas cru$a la colu%na lu%bar ' la aorta abdo%inal. )l dolor provocado por la presi,n es i%portante por#ue son raras las en&er%edades pancre+ticas #ue evolucionan con una tu%oraci,n palpable. ;)?CDC D) ;.L)?-G>Q Salva el obst+culo representado por la presencia del est,%a!o. )l en&er%o en a'unas se coloca en dec bito lateral derecho 8con ello se recha$a el est,%a!o hacia aba*o9 con los %uslos &le7ionados. 1onsta de los si!uientes tie%pos: I9 la e7tre%idad de los dedos se coloca a 3-4 c% del reborde costal( a nivel del O0 cart-la!o3 29 se su%er!e la %ano paralela%ente al plano super&icial( ba*o el alero costal3 39 levantando el tal,n de la %ano( se hunden a continuaci,n los dedos en la pro&undidad( 'endo a palpar el p+ncreas por enci%a del est,%a!o( #ue es recha$ado a la derecha.

4>@?C D) C5LCA]0 Se tra$a a cada lado del cuerpo una l-nea #ue va de la e7tre%idad acro%ial de la clav-cula al centro de otra l-nea #ue une la s-n&isis pubiana a la espina iliaca antero superior del lado opuesto. )stas dos l-neas se acortan sobre el abdo%en( ' l a cabe$a del p+ncreas corresponde a la %itad superior del +n!ulo obtuso &or%ado a la derecha por su encuentro.

UC@. 1CL)DC1C-4.@15).?01. D) 16.>FF.5D Q 50V)? 1orresponde al col"doco( retropancre+tico3 se tra$an a partir de la cicatri$ u%bilical una l-nea vertical ' una hori$ontal( de %odo #ue &or%en entre ellas un +n!ulo recto abierto hacia arriba ' a la derecha ' con el v"rtice en la cicatri$ u%bilical3 en un se!undo tie%po se tra$a la bisectri$ de este +n!ulo: la $ona de 1hau&&ard ' 5ivet no es otra #ue la porci,n #ue se encuentra co%prendida entre la l-nea vertical ' la bisectri$ del +n!ulo( sin rebasar hacia arriba una altura de J c% ' sin alcan$ar hacia aba*o la cicatri$ u%bilical. 4>@?C 4.@15).?0C D) D)S<.5D0@S Se cree #ue corresponde a la dese%bocadura del canal de Airsun! en el duodeno. )stando el su*eto con los bra$os ca-dos a lo lar!o del cuerpo( se tra$a una l-nea #ue va de la cicatri$ u%bilical al v"rtice de la a7ila derecha( %arcando sobre ella un punto de J a 2 c% por enci%a de la cicatri$ u%bilical: este punto es %+s alto e interno #ue el apendicular ' %+s ba*o e interno #ue el c-stico.

B2G7 )n la inspecci,n del ba$o pode%os valorar una espleno%e!alia %2(%254EN ;)?CDC D) B5>1)-16A.?? 1on el en&er%o rela*ado ' respiraci,n tran#uila( el %"dico( situado a su derecha( coloca su %ano plana sobre el cuadrante superior i$#uierdo del abdo%en esperando alcan$ar con la punta de los dedos el e7tre%o del ba$o en el %ar!en costal o deba*o del %is%o( en las inspiraciones pro&undas. )l ba$o desciende a lo lar!o de una l-nea #ue una la a7ila i$#uierda con la espina iliaca antero superior. Variante: al!unos cl-nicos apro7i%an ' sostienen la pared costal con la %ano i$#uierda.

;)?CDC D) S6.A Q DVC5.] Situados en el lado i$#uierdo del paciente ' %irando a sus pies curvan los dedos de a%bas anos ba*o el reborde costal. 1uando el paciente inspira pro&unda%ente el ba$o desciende ' es acusado por la punta de los dedos. )l en&er%o puede situar su pu/o cerrado ba*o la 00 costilla i$#uierda ' de esta %anera i%pulsar el t,ra7 hacia delante.

;)?CDC D) S16;0)D? 4alpaci,n en posici,n de pie o sentada. )s til en los su*etos con el vientre distendido por !as. Se alcan$a el ba$o desde atr+s( con el en&er%o al!o inclinado hacia delante ' los dedos de la %ano i$#uierda dispuestos en &or%a de !ancho a la altura del reborde

costal de %is%o lado. 1uando por palpaci,n encontra%os un ba$o au%entado de volu%en precisa%os sus caracter-sticas &-sicas: ta%a/o( ano%al-as( &or%a( lisura( consistencia( %ovilidad( sensibilidad ' pulsabilidad. %er usi=n? Se reali$a en la l-nea %edia( a7ilar %edia ' posterior( en dec bito lateral. )l ba$o nunca rebasa una altura de 2 c%

9ST6847S BHS 57B6N9S 9N /9(254EN 2( S4ST9B2 84)9ST4V7'

9N87S57%42 84)9ST4V2 )s una t"cnica dia!n,stica %-ni%a%ente invasiva( #ue consiste en la introducci,n de un estetoscopio a trav"s de un ori&icio natural 8boca , ano9. Se! n el ori&icio por el #ue se introdu$ca el endoscopio se deno%ina: )so&a!o!astroduodenoscopia o &ibroendoscopia di!estiva alta. Se introduce el endoscopio por la boca ' lle!a hasta duodeno( por lo cual se visuali$an los ,r!anos por los cuales se conduce( tales co%o: es,&a!o 8eso&a!oscop-a9( est,%a!o 8!astroscopia9( duodeno 8duodenoscopia9. Sie%pre se viasuali$an los tres ,r!anos lla%+ndose la prueba: eso&a!o!astroduodenoscopia. 1olonoscop-a. )s la introducci,n del endoscopio a trav"s del ano( con la &inalidad de lle!ar hasta el cie!o( ta%bi"n se deno%ina endoscop-a di!estiva ba*a( a trav"s de la cual se visuali$a: recto 8rectoscop-a9( colon si!%oides 8si!%oidoscopia9( colon( co%pleto 8colonoscop-a9 5ectoscop-a. )s la visuali$aci,n directa del tubo di!estivo in&erior: recto ' si!%oides. Se reali$a con un rectosi!%oidoscopio con lu$ &r-a para ver la %ucosa del tracto di!estivo in&erior en los 2J c% distales.

)n !eneral la preparaci,n de un paciente para reali$ar un e7a%en endosc,pico co%ien$a con una e7plicaci,n detallada del procedi%iento en t"r%inos co%prensibles para el paciente. )sto es %u' i%portante para dis%inuir la ansiedad #ue !enera la pro7i%idad del estudio. )s de &unda%ental i%portancia obtener un consenti%iento in&or%ado por escrito en el cual se deben enu%erar las posibles co%plicaciones #ue pueden derivar del e7a%en a reali$ar. 9so<a"o"astruodonenos o#ia 1o%o 'a se %encion,( es la observaci,n directa del tubo di!estivo superior: es,&a!o( est,%a!o( ' parte del duodeno. )ste estudio hace posible el dia!n,stico de eso&a!itis( hernia hiatal( lceras( !astritis( tu%ores( p,lipos ' la to%a de %uestras de te*ido a trav"s de la biopsia. 5olonos o#3a 4er%ite la visuali$aci,n directa de toda la e7tensi,n de intestino !rueso. Se reali$a con un colonoscopio con lu$ &r-a para ver la %ucosa del colon. )ste estudio hace posible el dia!n,stico de: he%orroides( in&la%aci,n 8colitis9( divert-culos( an!iodisplasias( p,lipos( tu%ores ' san!rado.

Debe sedarse al paciente por v-a intravenosa( esta sedaci,n es i%prescindible en este estudio( para esto los &+r%acos %+s utili$ados son las ben$odiacepinas co%o el %ida$ola% 2-J %! ' dia$epa% 3-IN %!. Dada la posibilidad de una represi,n respiratoria es i%prescindible el uso de la o7i%etr-a ' se %onitori$ar+n los si!nos vitales durante el estudio. Se reali$ar+ un tacto rectal para evaluar el tono del es&-nter anal. Se introduce el endoscopio por el ano. Se visuali$a la %ucosa del colon. Las i%+!enes se al%acenan en videocasete o &oto!ra&-a. Se to%an biopsias de ser necesario. )l paciente puede sentir presi,n ' cala%bres abdo%inales pasa*eros. )l e7a%en dura de 3N %inutos a una hora apro7i%ada%ente.

0ndicaciones para reali$ar una endoscopia di!estiva alta. S-nto%as de abdo%en superior #ue persisten a pesar de un trata%iento sinto%+tico adecuado Dis&a!ia 5e&lu*o persistente o recurrente a pesar de un trata%iento adecuado V,%itos persistentes o de causa desconocida Ctras en&er%edades en las #ue la presencia de patolo!-as !astrointestinales altas puede %odi&icar otros planes de trata%iento( por e*e%plo en pacientes con antecedentes de lcera p"ptica ' #ue est"n en espera de un transplante( o a#uellos con c+ncer de cabe$a ' cuello. S-ndro%es de poliposis adeno%atosa &a%iliar 4ara la con&ir%aci,n histol,!ica de lesiones dia!nosticadas radiol,!ica%ente( por e*e%plo sospechas de lesi,n neopl+sica. 6e%orra!ia !astrointestinal en pacientes con san!rado activo o reciente ' en a#uellos con san!rado cr,nico cuando el cuadro cl-nico su!iere #ue es de ori!en en el tracto di!estivo superior. 1uando se re#uiere to%a de biopsia 4ara el dia!n,stico 'P, trata%iento de v+rices eso&+!icas )7tracci,n de cuerpos e7tra/os 1olocaci,n de tubos de drena*e o ali%entaci,n( por e*e%plo !astrosto%-a o 'e'unoscop-a percut+nea. ?rata%iento de acalasia con in'ecci,n de to7ina botul-nica o dilatadores de !ran di+%etro. 5esecci,n de lesiones polipoideas( de trata%iento endosc,pico

?rata%iento paliativo de lesiones estenosantes %ali!nas 8reper%eabili$aci,n de la lesi,n con l+ser( electrocoa!ulaci,n9

0ndicaciones para reali$ar una colonoscopia )valuaci,n de una anor%alidad detectada por radiolo!-a( #ue pueda ser cl-nica%ente i%portante 8por e*e%plo estenosis o lesi,n de colon elevada9 )valuaci,n de una he%orra!ia di!estiva 8he%ato#uecia( %elena despu"s de haber descartado el ori!en alto9. )valuaci,n de una ane%ia &errop"nica de etiolo!-a poco clara Detecci,n ' vi!ilancia del c+ncer de colon )n&er%edades in&la%atorias cr,nicas de colon( para un dia!n,stico %+s preciso o llevar a cabo un ca%bio de terap"utica. Diarrea cl-nica%ente i%portante de ori!en desconocido ?rata%iento de lesiones san!rantes co%o %al&or%aciones vasculares( neoplasias o san!rado pospolipecto%-a. )7tracci,n de cuerpos e7tra/os 5esecci,n de p,lipos en el colon Desco%presi,n de un %e!acolon a!udo no t,7ico Dilataci,n con bal,n de estenosis ?rata%iento paliativo de neoplasias san!rantes o estenosantes 8trata%ientos con l+ser( electrocoa!ulaci,n9 ;arcaci,n de una neoplasia para &acilitar su resecci,n #uir r!ica.

5om#li a iones 5eacciones ana&il+cticas debido al uso de anest"sicos de super&icie( en particular lidoca-na. Depresi,n respiratoria( debido a una inadecuada ad%inistraci,n de los sedantes( co%o el %ida$ola%. .spiraci,n pul%onar( debido a la sedaci,n( la anestesia &ar-n!ea ' el dec bito lateral prolon!ado. Q la presencia de contenido !+strico co%o restos de ali%ento o contenido he%+tico. 4or ello previa%ente se debe reali$ar un lavado !+strico( en a#uellos pacientes de %a'or ries!o( co%o los #ue presentan san!rado de tubo di!estivo alto. .lteraciones del rit%o cardiaco( sobre todo en personas con patolo!-a cardiopul%onar 'a establecida. )sta co%plicaci,n es causada principal%ente por la hipo7e%ia debida a la endoscopia. ?rans%isi,n de in&ecciones( el endoscopio puede actuar co%o veh-culo de trans%isi,n de !"r%enes( cuando no ha' una adecuada desin&ecci,n de dicho aparato. )ntre las in&ecciones por bacterias #ue se han observado son: Sal%onellas( )scherichia coli( 4seudo%onas( 6elicobacter p'lor'( entre otras. 1abe %encionar #ue la trans%isi,n de in&ecciones es %u' ba*a( ocurre un caso en cada I.M %illones de procedi%ientos reali$ados.

(2%2/7S57%I2 )s una t"cnica endosc,pica #ue per%ite la visi,n de la cavidad p"lvica abdo%inal con la a'uda de un laparoscopio. )s %u' til para el e7a%en de h-!ado por ser "ste uno de los ,r!anos en cu'a super&icie se traducen con %a'or &acilidad sus procesos patol,!icos. >niversal%ente se utili$an dos tipos de endoscopio( con visi,n lateral o &rontal. )l de visi,n lateral tiene un canal operativo para las %aniobras endosc,picas. )l hecho de #ue el puerto de acceso sea pe#ue/o no #uiere decir #ue est" e7ento de ries!os 'a #ue se tiene acceso a ,r!anos vitales #ue pueden ser da/ados. .l!unas de las ciru!-as reali$adas por esta t"cnica son: colecistecto%-as( apendiceto%-as( resecciones intestinales( esterili$aciones #uir r!icas ' pancreatecto%-as.

Dicha t"cnica i%plica #ue a trav"s de una &ibra ,ptica por un lado se trans%ite la lu$ para ilu%inar la cavidad( %ientras #ue se observan las i%+!enes del interior con una c+%ara conectada a la %is%a &ibra. 4or lo co% n se e%plea la v-a parau%bilical derecha para introducir el laparoscopio( 'a #ue es la ubicaci,n #ue per%ite e7plorar los dos l,bulos hep+ticos. Si este lu!ar de inserci,n no puede utili$arse debido a las di%ensiones del h-!ado o a la presencia de cicatrices #uir r!icas( se pueden e%plear otros sitios( ha' #ue evitar los lu!ares de pro'ecci,n del li!a%ento redondo ' de los vasos hipo!+stricos ' el +rea ele!ida debe e7plorarse con una a!u*a &ina 8en busca de venas au%entadas de ta%a/o9 antes de insertar el laparoscopio. )l punto de entrada u%bilical( pre&erido por los !inec,lo!os por %otivos est"ticos no se reco%ienda en las en&er%edades hep+ticas por el posible ries!o de per&orar una vena u%bilical per%eable. )ste %"todo per%ite intervenciones #uir r!icas( consider+ndose un siste%a de ciru!-a de invasi,n %-ni%a cu'o ob*eto escurar o corre!ir en&er%edades. )l laparoscopio entra en el cuerpo a trav"s de una pe#ue/a incisi,n de entre 2 ' cuatro cent-%etros. ;ediante la laparoscopia se observa: 4eritoneo parietal. La super&icie debe ser lisa ' brillante Li!a%ento &alci&or%e Li!a%ento redondo( se hunde !eneral%ente en el surco interlobular ' separa a a%bos l,bulos del h-!ado Di&erentes asas intestinales Se! n el !rado de in&iltraci,n de !rasa del epipl,n %a'or( se puede visuali$ar la cara anterior del cuerpo ' del antro !+strico ' la ves-cula biliar. Ccasional%ente el ba$o .scitis. 4uede verse la presencia de l-#uido( cuando su cantidad es a n %u' escasa para ser detectado cl-nica%ente 6ipertensi,n portal. La indican los halla$!os de espleno%e!alia( !randes vasos epiploicos( reapertura vascular del li!a%ento redondo ' % ltiples vasos &inos sobre las adherencias peritoneoepiploicas. 6-!ado. ?a%a/o3 dure$a( nor%al%ente es blando a la presi,n de la sonda endosc,pica3 borde( si!ue la &or%a de los ,r!anos conti!uos si ha' un borde r-!ido ' elevado no es nor%al( el color es nor%al%ente pardo ro*i$o uni&or%e. La super&icie nor%al de h-!ado es lisa ' brillante la lu$ del estetoscopio se re&le*a en ella. )l colon puede a'udar a deter%inar la hepatopat-a espec-&ica( por e*e%plo en el abuso de alcohol es a%arillo debido a a la esteatosis %asiva. @o son visibles por tanto( el p+ncreas( el duodeno( el col"doco ' %ucho %enos el ri/,n '( en !eneral cual#uier ,r!ano peritoneal.

)st+ indicada para el dia!n,stico histol,!ico ' la estadi&icaci,n de las en&er%edades neopl+sicas( ' el reconoci%iento de lesiones di%inutas de la super&icie peritoneal. .un#ue ta%bi"n es un recurso til para la evaluaci,n de la circulaci,n e hipertensi,n portales( pero solo puede de&inir su presencia ' no per%ite predecir sus co%plicaciones( es decir( la he%orra!ia por ruptura de v+rices eso&+!icas. La biopsia hep+tica diri!ida ba*o control laparosc,pico es( sin duda( la t"cnica co%ple%entaria %+s i%portante #ue debe asociarse a la laparoscop-a( 'a #ue presenta de%asiadas venta*as en cuanto a la biopsia a cie!as.

La laparoscop-a tiene un a%plio valor en los casos de abdo%en a!udo !inecol,!ico( 'a #ue hace posible di&erenciar las patolo!-as de trata%iento %"dico 8en&er%edad in&la%atoria pelviana( s-ndro%e de hiperesti%ulaci,n ov+rica9 ' #uir r!ico 8e%bara$o ect,pico tubario( ruptura de #uiste &olicular o l teo( %io%a subseroso9. 1ontraindicaiciones ?rastornos de la he%ostasia 8tie%po de protro%bina por deba*o del 4N^( n %ero de pla#uetas in&erior a 2N.NNN por %%3 4eritonitis s"ptica 0nsu&iciencia cardiorrespiratoria !rave ?rastornos de conducci,n cardiacos 0n&ecciones !raves o !enerali$adas

Venta*as de la ciru!-a laparosc,pica respecto a la ciru!-a tradicional: ;enor ta%a/o de la incisi,n con el consecuente %e*or e&ecto cos%"tico ;enor dolor postoperatorio 5ecuperaci,n %+s r+pida del paciente ;enor estancia hospitalaria

(2%2/7T7BI2 1iru!-a reali$ada con el prop,sito de abrir( e7plorar ' e7a%inar para tratar los proble%as #ue se presenten en el abdo%en. )s llevada a cabo a trav"s de incisiones #uir r!icas de la pared abdo%inal anterior. Suprau%bilical 4ararectal superior derecha e i$#uierda Subcostal in&ra u%bilical 4ararectal in&erior derecha e i$#uierda ;cBurne' 4&annerstiel

Se divide en si%ple ' e7ploratoria( la e7ploratoria se utili$a para detectar en&er%edades( tales co%o:

C C C C C C C C C C C

0n&la%aci,n del ap"ndice 8apendicitis a!uda9 0n&la%aci,n del p+ncreas 8pancreatitis a!uda o cr,nica9 Sacos de in&ecci,n 8absceso retroperitoneal( absceso abdo%inal( absceso p"lvico9 4resencia de te*ido uterino 8endo%etrio9 en el abdo%en 8endo%etriosis9 0n&la%aci,n de las tro%pas de Falopio 8salpin!itis9 ?e*ido cicatricial en el abdo%en 8adherencias9 1_ncer 8de ov+rio( col,n( p_ncreas( h-!ado9 0n&la%aci,n de u% saco intestinal 8diverticulitis9 4er&oraci,n intestinal )%bara$o en el abdo%en en ve$ del tero 8e%bara$o ect,pico9 1olecistitis 8in&la%aci,n de la ves-cula biliar

B47%S42S

4rocedi%iento dia!n,stico #ue consiste en la e7tracci,n de una %uestra de te*ido obtenida por %edio de %"todos cruentos para e7a%inarla al %icroscopio en busca de alteraciones de dicho te*ido ' un posible dia!n,stico anato%opatol,!ico. Biopsia aspirativa de !l+ndulas: De%uestra la naturale$a in&la%atoria o tu%oral( beni!na o %ali!na( del proceso salival. Biopsia de es,&a!o: )s til en el dia!n,stico( de eso&a!itis( %ucosa de Barrett ' carcino%a3 este lti%o por su !ran volu%en act a co%o protector del peli!ro de per&oraci,n. 1abe se/alar #ue esta lti%a es una eventualidad e7cepcional cuando la to%a la e&ect an %anos e7pertas. Biopsia !+strica: Se encuentra indicada en todas las alteraciones parietales circunscritas de%ostrables por !astroscopia. 4uede reali$arse ba*o control visual 8en caso de lcera la to%a debe relai$arse sie%pre en los bordes( ' para los p,lipos en la base9 , por aspiraci,n de la %ucosa 8biopsia `cie!aa9. )s %u' til para los procesos !+stricos di&usos si se reali$a de %anera escalonada con to%as en lu!ares distintos. .nte cual#uier cuadro cl-nico co%patible con s-ndro%e ulceroso t-pico o at-pico( al reali$ar la e7ploraci,n !astrosc,pica( es casi de obli!ado el e7traer una %uestra de %ucosa antral para deter%inar directa%ente 8e7a%en histol,!ico9 la presencia de Helicobacter pylori. Biopsia hep+tica percut+nea: C&rece de %anera r+pida ' sencilla( el aspecto %or&ol,!ico( bio#u-%ico o a%bos de la hepatopat-a e7istente. La biopsia hep+tica est+ indicada en: D7 de las hepatopat-as latentes D7 di&erencial de las ictericias( se recurre a esta t"cnica en pocos casos Detecci,n de las %asas tu%orales intrahep+ticas. . veces( solo la biopsia #uir r!ica o por punci,n per%ite obtener con se!uridad una %uestra de valor dia!n,stico. 1o%probaci,n de la repercusi,n hep+tica de ciertas en&er%edades sist"%icas !ranulo%atosas 8tubeculosis( sarcoidiosis( es#uistoso%iasis9 o in&iltrativas 8a%iloidosis( diversas lipoidosis9 )sti%aci,n de la evoluci,n de al!unas hepatopat-as o de la persistencia de secuelas en ellas.

1ontraindicaciones ?rastornos de la coa!ulaci,n )%pie%a pleural ' absceso sub&r"nico en el lado derecho 6-!ado #u-stico ' he%an!io%atosis 0ctericia oclusiva e7trahep+tica( despu"s de las pri%eras se%anas de su aparici,n. 4or !rave ries!o de coleperitoneo .scitis. 4or el ries!o #ue co%porta el %edio l-#uido para la he%ostasia super&icial 1olan!itis a!uda 6epatocarcino%a ' !randes %at+stasis hep+ticas. 4or su !ran vasculari$aci,n con serio ries!o de he%operitoneo. 4acientes !rave%ente en&er%os ca#u"cticos 1o%plicaciones

6e%orra!ia 1oliperitoneo( son las dos %+s i%portantes.

Biopsia peroral del intestino del!ado: per%ite la obtenci,n in vivo de %uestras de la %ucosa del intestino del!ado para su posterior estudio histopatol,!ico ' cito#u-%ico. )n pro&undidad( la bipsia suele lle!ar a la %usculares %ucosae. 0ndicaciones )n procesos di&usos( hasta obtener una %uestra de la %ucosa de las pri%eras asas 'e'eunales. I. ?oda diarrea cr,nica. )n #ue la totalidad de los datos cl-nicos ' e7ploratorios centran la atenci,n en ele estudio del intestino del!ado 2. )l s-ndro%e de %ala absorci,n. )s de !ran utilidad para di&erenciar las esteatorreas pri%itivas o disabsortivas de las secundarias , en$i%op"nicas 3. .nte la sospecha de en&er%edad de Ahipple 4. 1uando la e7ploraci,n radiol,!ica del 'e'uno hace sospechar lin&osarco%a J. ta%bi"n puede tener utilidad para el dia!n,stico de la a%iloidosis ' de la he%ocro%atosis K. )l estudio de la actvidad en$i%+tica de la c"lula intestinal 1ontraindicaciones ?rastornos de la coa!ulaci,n S-ndro%es he%orr+!icos( en especial si e7iste el antecedente de he%ate%esis o %elenas recientes 6ipertensi,n portal S-ndro%e de estenosis ' oclusi,n intestinales.

1o%plicaciones. 4uede #ue lle!e a ocurrir accidentes( los cuales son %u' poco &recuentes 4er&oraci,n. )s e7cepcional con los aparatos de aspiraci,n-secci,n 6e%orra!ia. 5ara( si no se alcan$a la parte pro&unda de la sub%ucosa S-ndro%e posbipsia 8FliV9. Despu"s de K-I2 horas puede haber contracci,n de la pared abdo%inal ' dolor %+s o %enos intenso( ceden espont+nea%ente.

Biopsia rectal. )%pleada anterior%ente en el dia!n,stico de las lesiones tu%orales de esta re!i,n. 1on los %odernos %"todos e7ploratorios actuales 8&ibroendoscopia9( su pr+ctica es obli!ada sola%ente en una alteraci,n %or&ol,!ica de la %ucosa3 por e*e%plo es til en la colitis ulcerosa( en la en&er%edad de 1rohn( lcera solitaria de recto entre otras.

%6N54JN 2B87B4N2( La punci,n del abdo%en puede reali$arse principal%ente con las si!uientes &inalidades: I. Finalidad dia!n,stica( en ascitis ' abdo%en a!udo 2. 1o%o %edio terap"utico( por e*e%plo al vaciar una ascitis copiosa ' %olesta 8paracentesis evacuadora9( in'ectar aire para elevar la c pula dia&ra!%+tica ' colapsar la base del pul%,n 3. 1o%o au7iliar del e7a%en roet!enol,!ico de la cavidad abdo%inal( por e*e%plo la punci,n-biopsia peritoneal es til en las a&ecciones abdo%inales a!udas sospechosas o no de necrosis pancre+ticas. )n la punci,n abdo%inal e7ploradora es til la a!u*a de punci,n lu%bar del IM. 1on anestesia local o sin ella( se introduce en los cuatro cuadrantes a trav"s de los puntos de ;cBurne' ' subcostales i$#uierdo ' derecho( por &uera del % sculo recto( a &in de evitar los vasos espl+cnicos. La a!u*a pro!resa adosada a una *erin!a #ue lleva IN o IJ %l de suero. >na ve$ pasada la barrera peritoneal( se va in'ectando l-#uido( con lo #ue se consi!ue apartar las asas de la pro7i%idad de la punta de la a!u*a. >na ve$ introducida esta se aspira en varias direcciones. Si el trau%atis%o o el accidente a!udo( data de pocas horas puede #ue no se encuentre l-#uido peritoneal en la cavidad abdo%inal. )ntonces se espera una hora( se vi!ila la evoluci,n del en&er%o ' se procede de nuevo a la punci,n. Ctra variante de esta e7ploraci,n es introducir una a!u*a !rande 8#ue puede ser un trocar del!ado de paracentesis9( de*ando a su ve$ un cat"ter para ver( durante unas horas( si sale o no l-#uido. )n caso ne!ativo este cat"ter ser+ retirado ala cabo de doce horas. La punci,n abdo%inal con &inalidad dia!n,stica( procede con anestesia local o sin ella( se introduce la a!u*a en la &osa iliaca i$#uierda( e7cepcional%ente en la &osa iliaca derecha( adosada a una *erin!a3 una ve$ pasada la barrera de peritoneo se aspira suave%ente ' sin ca%bios bruscos de orientaci,n( en varias direcciones si el contenido l-#uido no &lu'e de &or%a &+cil( espont+nea o a%bas. )spec-&ica%ente en el caso de ascitis basta una punci,n. La a!u*a se introduce con cierta con&ian$a pues no e7iste peli!ro de pinchar las asas intestinales. Lu!ar pre&erido: l-nea #ue une al o%bli!o a la espina iliaca anterosuperior i$#uierda( en la uni,n de sus tercios %edio ' e7terno. . continuaci,n se %encionan al!unas caracter-sticas de al!unos l-#uidos. L-#uido purulento sin olor: >lcus per&orado3 apendicitis con reacci,n peritoneal3 diverticulitis sin per&oraci,n. L-#uido purulento con olor: !eneral%ente es debido al !as &or%ado ' es si!no de per&oraci,n de intestino. L-#uido con bilis: >lcus duodenal per&orado3 4er&oraci,n de ves-cula biliar3 ?orsi,n de ves-cula biliar3 per&oraci,n de asas del intestino del!ado.

L-#uido con aspecto serohe%orra!ico: pancreatitis( oclusi,n de vasos %esent"ricos3 a&ectaci,n vascular de asas intestinales. San!re: Si hubo trau%atis%o( indica rotura de vaso( rotura de h-!ado , rotura de %esos. Si no hubo trau%atis%o( puede indicar e%bara$o ect,pico( #uiste lut"inico( rotura de ba$o en dos tie%pos( rotura de aneuris%a( he%ato%a retroperitonealcon e7travasaci,n( hepato%a. L-#uido claro: Lesiones in&la%atorias3 tuberculosis peritoneal3 rotura de #uiste hidrat-dico. L-#uido #uiloso: color lechoso indica la presencia de !rasa %u' dividida ' e%ulsionada. )sta puede proceder de las v-as lin&+ticas obstru-das casi sie%pre por c+nceres viscerales o lin&o%as %ali!nos.

1itolo!-a del l-#uido intraperitoneal. Los trasudados son pobres en ele%entos celulares. 4resentan al!unas c"lulas endoteliales desca%adas( escasos leucocitos 8lin&ocitos9. )n procesos in&la%atorios ha' he%at-es( %uchos leucocitos polinucleares ' c"lulas endoteliales. )n$i%olo!-a. )n la ascitis por hepatocarcino%a( ha' au%ento de &os&atasa alcalina( deshidro!enada l+ctica ' proto%bina. )n la pancreatopat-a a!uda o cr,nica ha' presencia de a%ilasa alta. 57%/7%2/2S4T7S5J%457 9N S9/49 La %itad de todas las in&ecciones parasitarias hu%anas pueden dia!nosticarse a trav"s de e7a%en de las heces 'a #ue habitan en las v-as !astrointestinales. Los dos or!anis%os #ue con %a'or &recuencia causan estados diarreicos relacionados con par+sitos son Giardia la%blia ' )nta%oeba histol'tica. )l principal s-nto%a de a%bos padeci%ientos es diarrea o evacuaciones volu%inosas. Datos si!ni&icativos #ue arro*a la prueba: ?ro&o$oitos de )nta%oeba histolit'ca Guistes de Giardia la%blia 4resencia de larvas( huevos o pro!l,tidos de hel%intos Gran n %ero de 1r'ptosporidiu% 8se a relacionado con diarrea en hu"spedes in%unodepri%idos9 ' Blastoc'tis ho%inis si se han descartado otros %icroor!anis%os

Cbtenci,n de la %uestra Debe ense/arse al paciente o al aco%pa/ante a reco!er las heces en un recipiente li%pio ' apuntar el %o%ento de la reco!ida en el recipiente. 6a' #ue evitar la conta%inaci,n con a!ua ' orina. Las %uestras de heces deben reco!erse antes de la in!esti,n de bario u otros contrastes para procedi%ientos radiol,!icos ' antes del trata%iento con antidiarreicos ' anti+cidos( debido a #ue estas sustancias ca%bian la consistencia de las heces e inter&ieren en la detecci,n %icrosc,pica de los par+sitos. )l vertido c-clico de la %a'or parte de los par+sitos en las heces re#uiere el e7a%en de( al %enos tres %uestras reco!idas en d-as alternos. Si se prev" un retraso en el transporte al laboratorio 8el tie%po ideal para #ue se ha!a el estudio de las %uestras des de apro7i%ada%ente 3N %inutos9( las %uestras &ecales deben %antenerse en alcohol polivin-lico para conservar los tro&o$o-tos proto$oarios. La re&ri!eraci,n ta%bi"n

conservar+ los tro&o$oitos durante unas horas ' los #uistes de proto$oos ' los huevos de hel%intos durante varios d-as. .n+lisis de las %uestras &ecales 1onsiste en un e7a%en %acrosc,pico ' otro %icrosc,pico. Las heces acuosas o sueltas tienen una %a'or probabilidad de contener tro&o$o-tos de proto$oos( pero los #uistes proto$oarios ' todos los estadios de los hel%intos pueden encontrarse en las heces consistentes. La nica tenia con se!%entos %,viles es ?aenia sa!inata( la tenia del !anado vacuno( #ue al!unos pacientes llevan a la consulta. La %otilidad es una caracter-stica i%portante para la di&erenciaci,n( debido a #ue los huevos de ?aenia sa!inata ' ?. soliu%( la causa de cisticercosis( son %or&ol,!ica%ente indistin!uibles. )l e7a%en %icrosc,pico e las heces no est+ co%pleto hasta #ue no se e7a%inan preparados en &resco directos ' se han aplicado t"cnicas de concentraci,n ' tinciones per%anentes 8a%iba en &resco9. 2B4B2 9N :/9S57 )s au7iliar en el dia!n,stico de parasitosis ' otras en&er%edades diarreicas 4rocedi%iento. Se coloca una pe#ue/a porci,n de la %uestra en un portaob*etos. Se debe evitar las part-culas &rescas ' burbu*as de aire( 'a #ue no per%iten una correcta adaptaci,n del cubreob*etos. General%ente se reali$ar+n dos %onta*es( uno sin te/ir ' otro te/ido con una !ota de soluci,n 'odada. 4osterior%ente se e7a%ina al %icroscopio el preparado de tal %odo #ue sea observada siste%+tica%ente toda la super&icie del cubreob*etos. 4ri%ero se debe observar a IN7 ' posterior%ente a 4N7 para poder observar los proto$oos %+s pe#ue/os. )n cuanto a los resultados( e7isten tres !rupos de proto$oarios intestinales. Las a%ebas( los &la!elados ' los ciliados. De "stos( solo la )nta%oeba 6istol'tica ' la Giardia la%blia son pat,!enas para el ho%bre( si bien Balantidiu% coli puede causar enteritis pri%aria en hu"spedes debilitados. BKT787 89 )/2&2B ?a%bi"n lla%ado test de Gra% , %"todo de Scotch-test( basado en #ue las he%bras de los o7iuros( dado #ue la he%bra de )nterobius Ver%icularis deposita sus huevos durante la noche en las %+r!enes del ano3 consiste en la aplicaci,n %o%ent+nea de un pe#ue/o tro$o de cinta adhesiva transparente a nivel de la re!i,n a e7plorar( estando el ni/o acostado( %o%entos antes de levantarse de la ca%a( por la %a/ana( ' de ser posible antes de la pri%era de&ecaci,n. Los huevos( si es #ue e7isten( #uedan pe!ados en la cara adhesiva de la cinta aplicada sobre la piel. 4osterior%ente esta cinta se lleva al laboratorio ' se e7a%ina al %icroscopio directa%ente( tras haberla acoplado sobre un porta( al #ue se a/ade si%ple%ente una !ota de a!ua( tapando en se!uida con un cubreob*etos. %/69B2S :6N547N2(9S %2N5/92T452S

La intubaci,n duodenal ' el est-%ulo e7,!eno con secretina ' pancreoci%ina constitu'en la prueba %+s sensible ' espec-&ica para evaluar las alteraciones pri%arias de la &unci,n pancre+tica e7ocrina. ?ras colocar la sonda en el duodeno se lleva a cabo el est-%ulo con estas hor%onas( ' se estudia el volu%en total de *u!o pancre+tico( asco%o su concentraci,n en bicarbonato ' en$i%as 8a%ilasa ' lipasa9. La secretina esti%ula la secreci,n rica en bicarbonato( %ientras la pancreoci%ina la secreci,n en$i%+tica. Los resultados obtenidos per%iten hacer un dia!n,stico de insu&iciencia pancre+tica e7ocrina. )n la pancreatitis cr,nica la secreci,n en$i%+tica est+ %+s intensa ' preco$%ente alterada. Los datos nor%ales del sonda*e pancre+tico son: Bicarbonato ........................ KN -I4N %)#PL Lipasa ............................... 3N > Biondi 8bilis93 N(2 > 8en suero9 .%ilasa en suero ............... MN -IMN > Volu%en ............................INN- lJN %L La interpretaci,n debe ser con la a'uda de la si!uiente tabla.
V7(6B9N D0S;0@>0DC B452/B7N2 T7 @C5;.L 9NG4B2S @C5;.L 842)NJST457 CBS?5>110S@ D)L 1C@D>1?C 4.@15)=?01C

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6);C15C;.?C S0S @C 6.Q .F)110S@ 4.@15)=?01. )OS150@.

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)n cuanto al estudio de la &unci,n endocrina son e7+%enes &+ciles de reali$arse ' de !ran inter"s anta la sospecha de pancreopat-as. )n las pancreopat-as se pueden encontrar %u' diversas alteraciones co%o las si!uientes: 6iper!luce%ia: es &recuente en las &or%as a!udas. )n las pancreatitis cr,nicas( se re!istran curvas diabetoides en la prueba de la hiper!luce%ia provocada con la sobrecar!a de !lucosa por via oral.

6ipocalce%ia: por ser &i*ado al calcio s"rico por los +cidos !rasos liberados en las pancreatitis a!udas para &or%ar *abones. Las ci&ras por deba*o de 2 %!Pdl son de %al pron,stico. 4ocas veces cursa con %ani&estaciones tet+nicas. 6ipera$oe%ia: )n un JM^ de los casos de pancreatitis a!uda su cuant-a !uarda relaci,n pronostica. 1ole%ia elevada: en el IM-2M^ de pancreatitis a!uda( si bien poco intensa3 acusada en las pancreatitis cr,nicas 82K^9 ' c+ncer ce&+lico 82J^9. 6iperlipe%ia: . veces %u' acusada 'a #ue puede ser causa o consecuencia de pancreopat-as 8J^9. .u%ento de transa%inasas: @o e7cepcional en el curso de las pancreatitis a!udas. )s un dato de laboratorio a tener en cuenta. %/69B2S :6N547N2(9S &9%HT452S b)7ploraci,n de la &unci,n bili!en"tica Se reali$a cuanti&icando en san!re( orina ' heces los co%ponentes de la bilis ' colesterol. 4i!%entos biliares Se cuanti&ican en san!re( orina ' heces. San!re: )l individuo nor%al tiene en el plas%a N(2 %!Pdl o %enos de bilirrubina esteri&icada( siendo la bilirrubina total in&erior a I %!Pdl. La esti%a de la bilirrubina s"rica sirve para identi&icar los distintos tipos de ictericia3 las he%ol-ticas( debidas a la he%,lisis e7cesivas de los eritrocitos circulantes( cursan con hiperbilirrubine%ia no esteri&icada( !eneral%ente poco elevada 82-4 %!Pdl9 debido a la !ran capacidad de captaci,n de la c"lula hep+tica. )n las hepatitis ' colestasis intra o e7trahep+tica( la bilirrubina es esteri&icada ' puede alcan$ar en a%bos casos ci&ras %u' elevadas. Crina: La presencia del pi!%ento biliar en la orina 8coluria9 con&iere a "sta una coloraci,n a%arilla oscura( co%o cerve$a ne!ra o vino tinto. 6eces: La bilirrubina e7cretada por la bilis( parte de "sta se &or%a estercobilin,!eno ' es rees7cretada por el h-!ado a la bilis. Diaria%ente se eli%inan por las heces( a las #ue colorea al o7idarse unos INN-2NN %! de estercobilin,!eno. >na cantidad %u' pe#ue/a( no captada por el h-!ado nor%al( se eli%ina por el ri/,n en &or%a de urobilin,!eno 8c4%!P24 h9. )stas dos sustancias son r+pida%ente o7idadas hasta &or%ar productos #u-%ica%ente i!uales( urobilina ' estercobilina( a%bos de color a%arillo naran*a. La presencia de estercobilin,!eno o7idado 8estercobilina9 procedente de los pi!%entos biliares e7cretados con la bilis del intestino con&iere a las heces su coloraci,n oscura nor%al. Si no lle!a bilis al intestino( "stas son !ris+ceas. 1olesterol: Se eli%ina por la bilis. )n las hepatitis a!udas prolon!adas ' al!unas cr,nicas( se observa hipocolesterole%ia discreta. )n la obstrucci,n biliar a!uda( la ci&ra de colesterole%ia alcan$a valores discreta%ente elevados 83NN-4NN %!Pdl9( sin e%bar!o( si la colestasis es de lar!a evoluci,n 8cI.NNN %!Pdl9. Los valores superiores a I.NNN %!Pdl suelen aco%pa/arse de 7anto%atosis cut+nea. Valor nor%al: IJN-22N %!Pdl( siendo el 2N^ esteri&icado.

b4ar+%etros en$i%+ticos ?ransa%inasas: Las habituales para valorar las hepatopat-as son las !luta%icoo7alac"tica 8GC?-.S?9 ' !luta%icopir vica 8G4?-.L?9. Suelen esti%arse con*unta%ente3 la se!unda es la en$i%a %+s abundante a nivel hep+tico. Valores nor%ales: GC? J-4N >Pl3 G4? J-JN >Pl Fos&atasas alcalinas: Se encuentran elevadas en los casos en #ue est+ entorpecido el &lu*o biliar. 1i&ras superiores a 2JN >Pl se/alan colestasis intrahep+tica i%portante o bien la obstrucci,n %ec+nica de los conductos biliares3 en el pri%er caso( no var-an en las sucesivas deter%inaciones3 en el se!undo( tienden a au%entar. .u%entos discretos 8IJN >Pl9 se encuentran en un K^ de hepatitis. Valores nor%ales: 3J-I2J >Pl. ?ie%po de protro%bina Se alar!a en la colestasis e7trahep+tica de lar!a duraci,n( hepatitis cr,nica ' cirrosis por &allos en la s-ntesis ' %etabolis%o de los &actores de coa!ulaci,n ' &ibrin,lisis. Valor nor%al: MN-IIN^.

S4ST9B2 6/4N2/47
Ficha de identi&icaci,n 9828 )n la in&ancia ' adolescencia( se presentan con notoria &recuencia 8paralela%ente a la abundancia de in&ecciones a%i!dalo&ar-n!eas9( la !lo%erulone&ritis a!uda di&usa ' sus variedades suba!uda ' subcr,nica disprotein"%ica o ne&rosis. La in&ecci,n tuberculosa( el absceso perine&r-tico ' los s-nto%as cl-nicos del ri/,n &lotante tienen una &recuencia %+7i%a a los 2N-3N a/os( aun#ue pueden aparecer en cual#uier edad. Los c+lculos reales ' ureterales suelen %ani&estarse a los 2J-4N a/os( pero se &or%an rara ve$ despu"s de os JN a/os3 no son e7cepcionales en los ni/os( la %a'or-a en varones ' en relaci,n con ano%al-as anat,%icas o &uncionales( o en&er%edades !enerales. )l adeno%a ' el c+ncer de la pr,stata( as- co%o los tu%ores %ali!nos del ri/,n( se presentan entre los 4N ' 2N a/os3 estos lti%os son posibles en ni/os %enores de J a/os ' aun en reci"n nacidos.

)KN9/7 Su in&luencia es indudable ' rotunda en cuanto al predo%inio %asculino( en la calculosis renal ' vesical 84:I9( en la diverticulosis de la ve*i!a de la orina( en los tu%ores beni!nos o %ali!nos del ri/,n o de las v-as urinarias( en la ne&rsoclerosis %ali!na( diabetes ins-pida ne&r,!ena ' perine&r-ticos( +ntra7 renal ' !lo%erulone&ritis di&usa a!uda. La ne&roptosis es %+s &recuente en el se7o &en%enino 8IN-IJ:I9( as- co%o la pielone&ritis de curso insidioso( con e7acerbaciones durante la vida se7ual ' el e%bar$o( to7icosis

!rav-dica ' la !lo%erulosclerosis de ]i%%elstiel-Ailson. La preponderancia de uno u otro se7o carece de i%portancia en el ri/,n poli#u-stico( en la tuberculosis renal ' en las %al&or%aciones del ri/,n 8solitario( hipopl+sico( lobulado( sin&isiado 8en herradura9( diat,pico( etc.9. Durante el e%bara$o( se observan la lla%ada ne&ropat-a !rav-dica 8casi sie%pre en !estantes *,venes 8sin lesi,n renal anterior9 a partir del se7to %es9 ' &recuentes in&ecciones urinarias por: I. 1o%presi,n del ur"ter ' los ri/ones( por el &eto in tero con desarrollo de un hidrour"ter ' una hidrone&rosis 8esto es un halla$!o #ue puede observarse hacia la se%ana IJ9. 2. )&ecto rela*ante ' dilataci,n de las paredes ureterales( por los estr,!enos ' pro!estina producidos en cantidades crecientes hacia &inales de la !estaci,n. 3. 1o%presi,n( en las por el tero. lti%as se%anas del e%bara$o( de la propia ve*i!a urinaria

La uretra 8con su red de !l+ndulas %ucosecretoras parauretrales9 dese%pe/a un !ran papel en las in&ecciones urinarias de las %u*eres en !eneral ' !estantes en particular( por hallarse el %eato e7terno ba/ado por descar!as va!inales( uterinas ' rectales( desde la "poca de los pa/ales hasta la %adure$3 ta%bi"n se halla e7puesta a in&ecciones !inecol,!icas. Dado #ue es corta( recta ' est+ abierta( su lu$ o&rece una puerta de entrada a los procesos in&ecciosos hacia la ve*i!a ' v-as urinarias.

756%254JN Son nocivas para el ri/,n ' v-as urinarias todas a#uellas ocupaciones en #ue el individuo se e7pone al &r-o( sobre todo h %edo 8causa de la reactivaci,n si%ult+nea de los &ocos a%i!dalo&ar-!eos9( suda pro&usa%ente( %ane*a susancias neurot,7icas 8%ercurio( plo%o( ars"nico( talio(( uranio( %olibdeno( +cido b,rico( etc.9 o a#uellas otras #ue son cancer-!enas al eli%inarse reiterada%ente por la orina 8c+ncer en la ve*i!a de la orina( en #uienes %ane*an cobalto( anilina( productos derivados del petr,leo( &enila%ina( co%o en las &+bricas de !o%a ' neu%+ticos9. Qa es conocida la &recuencia de uriolitiasis en las pro&esiones sedentarias( pilotos de aviaci,n ' predisposici,n potencial de los astronautas( por su !ran hipercalciuria durante los vuelos.

2nte edentes &eredo <amiliares 0nteresan por la posibilidad de ano%al-as de ori!en !en"tico( co%o ciertas poli#uistosis renales( predisposiciones hacia al!unos tipos de c+ncer( por e*e%plo el de pr,stata( en&er%edades %etab,licas #ue den litiasis 8o7aluria( !ota( hipercalce%ia9( presencia de diabetes en antecesores o colaterales( debido a #ue puede tener repercusiones urinarias ' !enitales. La predisposici,n &a%iliar ha sido se/alada en la pielone&ritis( litiasis urinaria 8las deno%inadas &a%ilias liti+sicas( en #ue a veces los c+lculos del ri/,n coinciden con los biliares 8biliti+sicos de 1hau&&ard9 ' ri/,n poli#u-stico( a%iloidosis( ne&ropat-as he%at ricas( in&antilis%o renal. Ccasional%ente( la lesi,n renal va asociada a la renitis pi!%entosa ' ano%al-as cro%os,%icas o a hipoacusia del o-do interno 8s-ndro%e de .lport9

2nte edentes #ersonales no #atol="i os Ocupacin: .l!unas ocupaciones pueden %antener tan atareada a una persona #ue esta no tiene tie%po de orinar cuando siente !anas de hacerlo. Son nocivas para el ri/,n ' v-as urinarias todas a#uellas ocupaciones en #ue el individuo se e7pone al &r-o( sobre todo h %edo( suda pro&usa%ente ' au%enta su tendencia a precipitar( lo #ue conlleva a una litiasis. ?a%bi"n encontra%os a#uellos traba*os donde se %ane*an sustancias ne&rot,7icas co%o %ercurio( plo%o( ars"nico( talio( uranio( b,rico( etc. C a#uellas otras ocupaciones en #ue se eli%inan por la orina sustancias cancer-!enas( en #uienes %ane*an cobalto( anilina( productos derivados del petr,leo( etc. Hbitos alimenticios: >na ali%entaci,n adecuada( rica en &ibras ' en ali%entos +cidos 8ar+ndanos( li%ones( naran*as( etc.9 acidi&ica la orina( creando un %edio poco adecuado para el desarrollo en ella de las bacterias. Debe in!erirse una cantidad adecuada de a!ua 82 litros al d-a9( pues una %icci,n abundante &acilita la e7pulsi,n de %icroor!anis%os. La in!esta e7cesiva de calcio( o7alatos o uratos( predispone a la &or%aci,n de litiasis urinarias. Se debe pre!untar ta%bi"n si si!ue al!una dieta ' si esta &ue prescrita por un %"dico( 'a #ue las dietas para adel!a$ar a base de prote-na l-#uida se aco%pa/an de trastornos renales. Hbitos higinicos: )l uso de ropa a*ustada predispone a desarrollar in&ecciones urinarias por la presi,n #ue e*ercen haciendo #ue la orina re&lu'a hacia el interior de las v-as urinarias &avoreciendo la conta%inaci,n de estas. Se debe reali$ar una hi!iene adecuada despu"s de la de&ecaci,n. )s reco%endable reali$ar una adecuada hi!iene despu"s del coito( ade%+s en %u*eres con in&ecciones urinarias recurrentes debe esti%ularse la %icci,n despu"s del coito. Hbitos recreativos: .l!unas actividades pueden %antener tan atareada a una persona #ue "sta no orina cuando siente !anas de hacerlo. 4or e*e%plo %ientras ve%os una pel-cula en el cine( cuando esta%os en una clase en la escuela. ?a%bi"n encontra%os casos de personas #ue al estar en la calle( pre&ieren contener esa necesidad de orinar hasta lle!ar a su casa para no utili$ar ba/os p blicos.

Los via*es lar!os en auto%,vil pueden evitar #ue una persona orine cuando siente necesidad de hacerlo. Los trau%atis%os de ri/,n son &recuentes en *u!adores de &utbol ' de ru!b'. )n ca%bio en los ciclistas es &recuente la lesi,n de la uretra bulbar.

2nte edentes %ersonales %atol="i os Se prestar+ particular atenci,n a in&ecciones bacterianas o vir,sicas del aparato urinario o de los ,r!anos !enitales( &iebre urliana pospuberal por su &recuente co%plicaci,n testicular( cuadros de en&er%edades de trans%isi,n se7ual( etc3 operaciones #uir r!icas co%o hernioplastias in!uinales %asculinas( ciru!-a toco!inecol,!ica( ' operaciones col,nicas. Se debe pre!untar si ha habido %anipulaciones dia!n,sticas o terap"uticas a trav"s de la uretra( trau%atis%os por accidentes o a!resiones. 6+bitos t,7icos potencial%ente peli!rosos co%o el taba#uis%o 8diversos carcino%as9( estilo de vida( estr"s( alteraciones psicol,!icas( en&er%edades arteriales ' neurol,!icas. )s i%portante pre!untar si su&re de in&ecciones de v-as urinarias &recuente%ente. Son % ltiples las dolencias nocivas para el ri/,n. )n ocasiones( la relaci,n entre causa ' e&ecto es evidente. 4or e*e%plo( brote &arin!oa%i!dalar a!udo o escarlatina ' !lo%erulone&ritis di&usa3 in!esti,n de &+r%acos neurot,7icos 8cianuro de %ercurio( sal de acederas9 ' ne&rosis a!uda. 4ero en otras &alta la evidencia3 as-( el brote inicial de las ne&rosclerosis s,lo puede identi&icarse en una tercera parte de los casos( #ue son entonces eti#uetados co%o cr,nica pri%aria. a9 0n&ecciosas I. .!udas &ocales. Sinusitis( &ocos a%i!dalo&ar-n!eos( ane7iales( etc. 2. 1r,nicas. 1on o sin supuraci,n. ?uberculosis( bron#uiectasia( osteo%ielitis cr,nica supurada( etc( %otivo de a%iloidosis renal. 3. Generales. )scarlatina( ti&us e7ante%+tico( &iebre ti&oidea( sepsis 8esta&iloc,cicas( estreptoc,cicas( etc.9( di&teria( etc.( causa de !lo%erulone&ritis di&usa a!uda intersticial o &ocal( as- co%o de absceso perirrenal( pielone&ritis ' pielitis. b9 1ardiovasculares. 5i/,n de estasis en la insu&iciencia cardiaca( in&arto renal o ne&ritis en &ocos en la endocarditis %ali!na lenta( esclerosis renal de los hipertensos esenciales( etc. c9 Di!estivas. .lteraciones renales co%o consecuencia de diarreas a!udas ' cr,nicas con deshidrataci,n. d9 ;etab,licas ' end,crinas. Glo%erulosclerosis de ]li%%elstiel-Ailson( diabetes( !ota ' por&iria3 alteraciones del ri/,n 8por dep,sito de calcio intraparen#ui%atoso ' c+lculos en la pelvis ' en el ur"ter9( en el hiperparatiroidis%o pri%ario ' sobredosi&icaci,n de vita%ina D( etc. e9 ?u%ores. 6iperne&ro%as( %ielo%a % ltiple( lin&o!ranulo%a de 6odVin( etc( causa de ne&rosis a%iloidea.

&9 F+r%acos ' t,7icos. Sul&a%idas( nitro&uranos( &enilhidanto-na( &enacetina 8causa de ne&ritis intersticial cr,nica ' necrosis papilar9( ' al!unos derivados del corne$uelo de centeno( de %odo especial la %etiser!ida( %otivo de &ibrosis retroperitoneal3 sustancias t,7icas co%o el subli%ado( tetracloruro de carbono( sales de oro( ciclo&os&a%ida. !9 ?rau%atis%os ' shocV. 6e%ato%a renal( crush s'ndro%e.

2nte edentes andro"ni os ! "ine obsttri os. )ine obsttri os Lo relevante para el aparato urinario ser+n el n %ero de pare*as se7uales ' las )?S #ue pueden atacar ,r!anos del siste%a urinario. )l n %ero de !estas ' paras es i%portante( debido a #ue %u*eres %ult-paras tienen ries!o de desarrollar cistocele ' rectocele. Las %u*eres e%bara$adas ta%bi"n son %+s propensas a in&ecciones de v-as urinarias. La pr+ctica de una ces+rea puede tener co%plicaciones( en caso de haber sido reali$ada inadecuada%ente( si se lle!an a a&ectar estructuras del aparato urinario. La pr+ctica de abortos %al reali$ados ta%bi"n tiene i%portancia en cuanto a la hi!iene con #ue se reali$,( siendo esto &actor de ries!o para in&ecciones( o lesiones de pared va!inal #ue lle!uen a ve*i!a. 2ndro"ni os .l i!ual #ue en la %u*er( es de vital i%portancia conocer el inicio de su vida se7ual activa( as- co%o la cantidad de pare*as #ue ha tenido( ' %+s i%portante a n si se ha prote!ido con preservativo( 'a #ue de la %is%a &or%a( en&er%edades de trans%isi,n se7ual pueden tener repercusiones en v-as urinarias.

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Los s-nto%as ' si!nos %+s &recuentes del siste%a urinario( son: d Dolor. d 6e%aturia. d ?rastornos en la evacuaci,n de la orina. d .lteraciones del color de la orina. d .lteraciones de la densidad de la orina.

8olor )l dolor de ori!en renal co%prende dos %odalidades( se! n se ori!ine en la c+psula #ue recubre al ,r!ano 8dolor si%ple o capsular9 o en sus v-as e7cretoras 8c,lico ne&r-tico9.

8olor sim#le o a#sular )s un dolor( !eneral%ente( de poca intensidad( de asiento en la re!i,n lu%bar( #ue se produce cuando la c+psula renal se irrita por un proceso in&la%atorio o neopl+sico( del ri/,n o de las estructuras vecinas( o cuando se distiende con %a'or o %enor brus#uedad por un r+pido au%ento del volu%en renal( co%o puede ocurrir en las ne&ritis. )n el dolor ha' #ue tener en cuenta los si!uientes ele%entos: I. Locali$aci,n. )s caracter-stica a nivel de una re!i,n lu%bar alta. Los dolores lu%bosacros rara ve$ corresponden al ri/,n. )n al!unos casos duele el lado sano( dolor contralateral. 2. 0rradiaci,n. )l dolor con &recuencia es &i*o( de escasa irradiaci,n. )n ocasiones( sin e%bar!o( se irradia hacia aba*o. La irradiaci,n invertida( esto es( de hipo!astrio a &lanco o re!i,n lu%bar( tiene !ran si!ni&icaci,n se%iol,!ica cuando se presenta durante la %icci,n( ' puede denotar la e7istencia de un re&lu*o vesicoureteral. 3. 0ntensidad. Variable( se! n la causa #ue ori!ine el dolor( pero !eneral%ente su intensidad es %ucho %enor #ue la observada en el c,lico ne&r-tico. 4. 1alidad. 4ro&undo( sordo( tena$( a veces con car+cter constrictivo( otras lancinante. J. ;odo de co%ien$o. Suele instalarse paulatina%ente( nunca con la brus#uedad del c,lico ne&r-tico. K. ;odo de cal%arse. .u%enta con la %archa ' los %ovi%ientos( ' dis%inu'e con el reposo 8si se trata de un c+lculo alo*ado en la pelvis9. 2. Duraci,n. Variable( en relaci,n con la entidad causante3 desde horas ' d-as en los procesos in&la%atorios( hasta %eses en los procesos tu%orales. M. S-nto%as ' si!nos aco%pa/antes. Se! n la causa pueden presentarse distintos s-nto%as aco%pa/antes co%o &iebre( orinas turbias( he%aturia( s-nto%as de irritaci,n vesical 8pola#uiuria( disuria( tenes%o vesical9. )n el e7a%en &-sico pueden resultar dolorosos en la palpaci,n( los puntos pieloureterales( al i!ual #ue la pu/opercusi,n. ?a%bi"n( en ocasiones( puede palparse un ri/,n a!randado.

5=li o ne<r3ti o )s un s-ndro%e doloroso lu%boabdo%inal paro7-stico producido por una distensi,n pieloureteral a!uda deter%inada por un obst+culo al libre &lu*o de la orina. )l punto de partida es la distensi,n de las cavidades ureteropielocaliciales( deter%inada por cual#uier obst+culo al libre &lu*o de la orina. )sta distensi,n esti%ula las ter%inaciones nerviosas( #ue por distintas v-as a&erentes llevan la sensaci,n dolorosa( a la ve$ #ue producen re&le*os #ue se %ani&iestan por espas%os de la %usculatura lisa

ureteral ' de la pelvis3 de esta &or%a( se cierra un c-rculo vicioso #ue su%a sus e&ectos. Las v-as a&erentes %encionadas son sie%pre aut,no%as( va!ales o si%p+ticas )l est-%ulo es llevado por esas v-as a&erentes a la %"dula( de donde pueden se!uir dos ca%inos: I. Directa%ente al t+la%o ' de este( a la corte$a( ori!inando el dolor visceral verdadero( #ue se caracteri$a por#ue el su*eto lo siente pro&undo( situado !rosera%ente en la locali$aci,n real de la v-scera( sin contractura peri&"rica ni hiperestesia cut+nea 8$ona inervada por las ra-ces DM a DIN9. 2. .l lle!ar al asta posterior el est-%ulo e7alta la sensibilidad de neuronas so%+ticas vecinas 8;acVen$ie9 ' a su trav"s lle!a a la corte$a3 es el dolor re&erido( ' el paciente lo locali$a en las $onas cut+neas correspondientes a los nervios cerebrospinales sensitivos( esti%ulados a nivel del asta posterior %ediante este %ecanis%o 8$onas de las ra-ces DI2 ' LI9. .s- pues( la locali$aci,n cl+sica del c,lico ne&r-tico es el resultado del dolor visceral verdadero( ' la irradiaci,n corresponde al dolor re&erido a uno u otro de los nervios espinales correspondientes a ese se!%ento %edular. )n el dolor del c,lico ne&r-tico ha' #ue tener en cuenta: I. Locali$aci,n. ?-pica%ente se locali$a en una de las re!iones lu%bares. )n ocasiones( su ubicaci,n es anterior( en hipocondrio( &lanco o &osa iliaca del lado a&ecto. )n estos casos puede con&undirse con otras condiciones dolorosas abdo%inales a!udas( especial%ente cuando se aco%pa/a de s-nto%as di!estivos. 2. 0rradiaci,n. De la re!i,n lu%bar se irradia si!uiendo el tra'ecto del ur"ter( hacia aba*o ' adelante. 1on &recuencia( el dolor se e7tiende hasta el test-culo en el ho%bre ' el labio %a'or en la %u*er. Ctras irradiaciones caracter-sticas son hacia la cara interna del %uslo ' hacia el ano. ?a%bi"n puede irradiarse hacia el epi!astrio ' el %eso!astrio. 3. 0ntensidad. Se a&ir%a #ue es( en su &or%a %+s t-pica( uno de los dolores %+s intensos #ue puede su&rir un ser hu%ano. La reacci,n del en&er%o depende de su u%bral doloroso ' te%pera%ento. 1o% n%ente es presa de !ran a!itaci,n( adoptando las %+s variadas posiciones al buscar al! n alivio. >na caracter-stica es #ue el en&er%o no puede per%anecer in%,vil( detalle de !ran valor para descartar procesos peritoneales o radiculares.

4. 1alidad. )s un dolor continuo con violentos paro7is%os 8c,lico9 en relaci,n con las contracciones del conducto e7cretor( #ue deter%inan una sensaci,n iterativa de e7pulsi,n 8`el parto del c+lculoa9. J. ;odo de co%ien$o. Suele aparecer brusca%ente ' alcan$ar ense!uida su c spide. )n ocasiones ha' s-nto%as prodr,%icos( co%o pesade$ lu%bar o de &lanco( he%aturia o pola#uiuria. K. Duraci,n. )s variable( desde horas hasta al!unos d-as3 esta caracter-stica est+ %u' in&luida por las %edidas terap"uticas aplicadas ' la %i!raci,n ' eventual e7pulsi,n del c+lculo o co+!ulo. 2. S-nto%as ' si!nos aco%pa/antes. Los %+s i%portantes son: a9 S-nto%as urinarios: he%aturia( #ue puede presentarse antes( durante o despu"s del c,lico( ' oli!uria( #ue( en casos e7cepcionales( puede lle!ar a la anuria. b9 S-nto%as de irritaci,n vesical: pola#uiuria( disuria ' tenes%o vesical. c9 S-nto%as rectales: dolor ' tenes%o rectal. d9 S-nto%as di!estivos: n+useas ' v,%itos3 a veces -leo paral-tico3 ta%bi"n puede encontrarse de&ensa abdo%inal re&le*a. La causa del c,lico ne&r-tico est+ representada por un obst+culo de cual#uier naturale$a en las v-as e7cretoras del ri/,n: c+lculos( co+!ulos( !ru%os de pus( tu%ores beni!nos o %ali!nos( acodaduras ' co%presiones e7tr-nsecas de diverso ori!en 8tu%ores( in&la%aciones( adherencias( vasos an,%alos( &ibrosis retroperitoneal( etc"tera9. Sin e%bar!o( la causa %+s &recuente del c,lico ne&r-tico es la litiasis ureteral.

Trastornos en la eva ua i=n de la orina Se re&ieren a la cantidad 8poliuria( oli!uria( anuria9( al rit%o de eli%inaci,n 8nicturia( opsiuria9( o a la &or%a de %icci,n 8pola#uiuria cuando es &recuente( disuria si es di&-cil( etc"tera9. %oliuria )s el au%ento del volu%en total de orina en las 24 h por enci%a de 2 L. I. 4oliurias hipot,nicas. La e%isi,n de orina de ba*a densidad indica una dis%inuci,n en la reabsorci,n &acultativa de a!ua a nivel de los t bulos contorneados distales ' de los tubos colectores( deter%inada por un d"&icit de hor%ona antidiur"tica 8.D69 o por una resistencia de esas estructuras a la acci,n de dicha hor%ona. 2. 4oliurias os%,ticas. La e%isi,n de orina isot,nica con el plas%a es e7presi,n de una diuresis os%,tica( deter%inada por la elevaci,n de la os%olaridad del plas%a #ue o&rece una alta car!a de solutos al &iltrado !lo%erular( co%o sucede en la hiper!lice%ia ' en la hipera$oe%ia. 7li"uria ! anuria Cli!uria es la dis%inuci,n del volu%en total de orina en las 24 h( por deba*o de JNN %L 8diuresis horaria in&erior a 2N %L9. .nuria es la &or%a e7tre%a de oli!uria( con una

diuresis in&erior a INN %L en 24 h( #ue puede lle!ar a cero. Cli!oanuria es un t"r%ino #ue abarca a%bas etapas de un proceso nico #ue se caracteri$a por un ba*o !asto urinario. Cli!oanuria prerrenal : )ste s-ndro%e se caracteri$a por una reducci,n de la &iltraci,n !lo%erular debido a una hipoper&usi,n cortical renal( #ue se revierte in%ediata ' total%ente al restaurar el &lu*o san!u-neo renal ' no se asocia a nin! n da/o estructural del ri/,n. Cli!oanuria renal: )ste s-ndro%e se caracteri$a por una reducci,n a!uda de la &unci,n renal debida a la perpetuaci,n de la hipoper&usi,n renal o de la interrupci,n co%pleta de la per&usi,n renal 8is#ue%ia %edular( is#ue%ia cortical9 o ta%bi"n puede deberse a &actores t,7icos end,!enos ' e7,!enos o a da/o renal provocado por &actores in%unol,!icos. Cli!oanuria posrrenal: )s producida por obstrucci,n intr-nseca o e7tr-nseca de las v-as e7cretoras altas 8por enci%a de la ve*i!a9. La obstrucci,n puede ser bilateral o unilateral3 en este lti%o caso se debe a #ue el ri/,n opuesto estaba previa%ente da/ado 8a&uncional9. La oli!oanuria es una co%plicaci,n de otro trastorno habitual%ente !rave ' ostensible. 5e#uiere %ediciones e7actas de la diuresis( horaria ' de 24 h. @o debe ser con&undida con la retenci,n urinaria por obstrucci,n prost+tica o uretral( condiciones en las #ue ta%bi"n puede eli%inarse un volu%en pe#ue/o de orina. )n estos casos( la e7ploraci,n del ba*o vientre revela la presencia de una ve*i!a repleta de orina o !lobo vesical d#ue se %uestra co%o una tu%oraci,n central locali$ada en el hipo!astrio ' #ue puede en casos e7tre%os lle!ar hasta el o%bli!od( redondeada( de super&icie lisa( renitente a la palpaci,n ' %ate a la percusi,n. )l sonda*e vesical obtiene !ran cantidad de orina ' hace desaparecer la `tu%oraci,na. Ni turia )s la inversi,n del rit%o nor%al de eli%inaci,n de la orina3 durante la noche es i!ual( e incluso %a'or( #ue durante el d-a. Su valor se%iol,!ico es %u' a%plio( tanto en a&ecciones renales co%o e7trarrenales: ne&ritis a!udas o cr,nicas( ri/,n poli#u-stico( insu&iciencia cardiaca con!estiva( a&ecciones prost+ticas( hipertensi,n portal( presencia de ede%as de cual#uier etiolo!-a( etc"tera. 7#siuria Ll+%ese as- al retraso en la eli%inaci,n del a!ua in!erida. Si una persona sana( sin d"&icit previo de a!ua( bebe un litro de a!ua en %edia hora( al cabo de dos horas habr+ eli%inado las tres cuartas partes ' el resto( dos horas despu"s. )sto no ocurre as- en los en&er%os a&ectos de insu&iciencia cardiaca o renal ' en los cirr,ticos( en #uienes solo una pe#ue/a parte del a!ua pasa a la orina dentro de estas horas3 esta &racci,n es todav-a escasa si el en&er%o se encuentra levantado ' ca%inando. %ola@uiuria Deci%os #ue e7iste pola#uiuria cuando la %icci,n es %u' &recuente( pero en cantidades %u' pe#ue/as( de %anera #ue la diuresis de 24 h puede ser nor%al o estar poco alterada. Se aco%pa/a %u' a %enudo de tenes%o vesical ' otros trastornos de la %icci,n. Se observa principal%ente en a&ecciones de la ve*i!a( de la pr,stata ' de la uretra. ?a%bi"n es &recuente durante el e%bara$o.

8isuria Se conoce co%o disuria la di&icultad para reali$ar el acto de la %icci,n( deter%inada por al! n obst+culo al curso nor%al de la orina desde la ve*i!a al e7terior( o por cual#uier causa #ue provo#ue un i%pedi%ento a una buena contracci,n vesical. Se presenta disuria en al!unas a&ecciones neurol,!icas o en en&er%edades de la pr,stata( la ve*i!a ' la uretra. Los &+r%acos #ue blo#uean los i%pulsos parasi%p+ticos 8esti%uladores de las &ibras lon!itudinales de la ve*i!a urinaria( detrusor urinae( e inhibidores del es&-nter interno9( #ue esti%ulan el si%p+tico 8acci,n opuesta a la anterior9 o #ue blo#uean los !an!lios del siste%a ve!etativo( ta%bi"n producen disuria. La disuria puede presentarse en di&erentes &or%as: ;icci,n lenta. 1uando el acto de la %icci,n se prolon!a %+s tie%po #ue el nor%al. ;icci,n retardada. 1uando se prolon!a el tie%po( desde el inicio voluntario del acto de la %icci,n hasta el co%ien$o de la e%isi,n de orina. 5e#uiere usual%ente un es&uer$o por parte del en&er%o. 0nterrupci,n brusca del chorro. 1o%o ocurre a veces en las litiasis vesicales o en los tu%ores pediculados de ese ,r!ano( #ue son arrastrados por el propio &lu*o de la orina hacia el ori&icio uretral( oclu'"ndolo brusca%ente. .un#ue disuria si!ni&ica di&icultad o dolor a la %icci,n( en la %u*er( su %e*or traducci,n es ardor a la %icci,n. )ste s-nto%a es %u' co% n en la %u*er con in&ecciones vulvova!inales( uretrales ' vesicales. La disuria al inicio de la %icci,n( ' aun sin orinar( traduce una in&ecci,n vulvova!inal %+s bien #ue del tracto urinario. >na disuria durante toda la %icci,n locali$a la in&ecci,n en la uretra( ' la disuria al &inal de la %icci,n( aco%pa/ada de tenes%o vesical obedece a una in&ecci,n vesical 8cistitis9. )n la cistitis e7iste ade%+s( pola#uiuria diurna ' nocturna. Si &alta la pola#uiuria nocturna( lo %+s probable es #ue la in&ecci,n est" con&inada a la uretra sola%ente. Tenesmo vesi al )s el deseo continuo( doloroso e ine&ica$ de orinar sin #ue la %icci,n ha!a ceder las %olestias. )n cada %icci,n se e7pulsa %u' poca orina ' a veces nin!una. Sus causas radican en las v-as urinarias ba*as o en la ve*i!a( pero el tenes%o puede deberse ta%bi"n a procesos neurol,!icos o ser producido por ciertos &+r%acos. 4n ontinen ia urinaria )s la incapacidad de la ve*i!a para retener la orina. Se calcula #ue alrededor de un J ^ de las %u*eres adultas la padecen ' est+ condicionada por los es&uer$os 8tos( estornudos ' otros9( por de&iciencia del %ecanis%o del es&-nter de la uretra( por trastornos neurol,!icos( etc"tera. &ematuria La he%aturia es la e%isi,n de orina con san!re. 1uando es observable a si%ple vista se deno%ina he%aturia %acrosc,pica ' cuando solo es identi&icable con el %icroscopio( he%aturia %icrosc,pica. >nos pocos %ililitros de san!re pueden te/ir de&inida%ente un litro de orina. .un#ue co% n%ente la he%aturia se ori!ina en una lesi,n de las v-as urinarias( es posible #ue se produ$ca por una en&er%edad !eneral. )l %ecanis%o pato!"nico &unda%ental lo constitu'en las lesiones de los vasos san!u-neos 8arterias( venas '

capilares9( #ue per%iten la salida de la san!re de su lecho vascular. )n ocasiones no e7iste lesi,n anat,%ica ' la he%aturia se produce por ca%bios pato!"nicos de orden local o !eneral. .#u- se inclu'en alteraciones he%odin+%icas ' he%ost+ticas. La he%aturia es una se/al de alar%a #ue sie%pre re#uiere la %+s cuidadosa valoraci,n cl-nica. La san!re puede proceder del ri/,n( las v-as e7cretoras superiores( la ve*i!a( la pr,stata ' la uretra. La he%aturia de ori!en renal puede ser unilateral o bilateral. Las principales causas de he%aturia son: I. Litiasis 8pielocalicial( ureteral( vesical( uretral9. 2. ?u%ores 8del ri/,n( de la ve*i!a( de la pr,stata9. 3. ?uberculosis 8del ri/,n( del ur"ter( de la ve*i!a9. 4. De ori!en sist"%ico 8ras!o drepanoc-tico( trata%iento anticoa!ulante( en&er%edades he%orr+!icas( en particular los s-ndro%es purp ricos9. J. Ctras he%aturias de ori!en renal 8!lo%erulone&ritis a!uda ' cr,nica( in&arto renal( ri/ones poli#u-sticos( !lo%erulosclerosis diab"tica( trau%atis%o renal9. K. Ctras he%aturias de ori!en vesicouretral 8cistitis he%orr+!ica( trau%atis%o de ve*i!a o uretra( p,lipos de ve*i!a9.

2ltera iones del olor de la orina )l color habitual de la orina var-a entre el a%arillo p+lido ' el +%bar3 estas oscilaciones est+n en relaci,n con el volu%en urinario ' en consecuencia( con la concentraci,n del urocro%o( #ue es el pi!%ento %+s i%portante del color nor%al de la orina. La orina &isiol,!ica %+s oscura es la orina +cida %u' concentrada( #ue al poco tie%po de e%itida se torna oscura por la o7idaci,n de los pi!%entos. )l color de la orina puede variar de acuerdo con sus condiciones patol,!icas: I. 4ardo ro*i$o. )n los estados &ebriles( por su %a'or concentraci,n ' por la abundancia de uratos ' uroeritrina. 2. .%arillo intenso( color caoba. 1on cierto tinte verdoso en ocasiones( en los distintos tipos de ictericia( debido a los pi!%entos biliares ' a la urobilina en e7ceso. 3. 5o*i$o o ro*o. )n las he%aturias ' en las he%o!lobinurias. Si la orina es +cida( la he%o!lobina puede trans&or%arse en %etahe%o!lobina ' he%atina to%ando un color ca&". 4. 4ardu$co. )n los sarco%as %elan,ticos( por trans&or%aci,n del %elan,!eno en %elanina al o7idarse. 0!ual coloraci,n puede observarse en la alcaptonuria( en la orina de varias horas de e%itida. )n la he%o!lobinuria paro7-stica nocturna es caracter-stica la e%isi,n de orina de color pardo ne!ru$co( en la pri%era %icci,n de la %a/ana. J. 5o*o viol+ceo. 1o%o se observa en los raros casos de por&irinuria. K. Blanco a%arillento( lechoso. )n las #uilurias( ' %+s rara%ente( en las piurias %u' intensas. Guiluria( es la presencia de lin&a en la orina ' se debe a la obstrucci,n de los

conductos lin&+ticos en el abdo%en superior( con ruptura de los pe#ue/os lin&+ticos de la pelvis renal. Las causas son: &ilariasis( tu%ores abdo%inales( !inecol,!icos ' aneuris%a de la aorta. 2. Diversos 8verdoso( ro*i$o( pardo( etc.9. 4or la presencia de %edica%entos( co%o %ercurocro%o( a$ul de %etileno( !ua'acol ' %uchos otros( o por la eli%inaci,n de colorantes e%pleados en la elaboraci,n de ali%entos.

2ltera iones de la densidad de la orina 1uando la diuresis se %antiene nor%al( entre MNN ' I JNN %L( la densidad de la orina suele variar en las distintas %icciones( entre I NIJ ' I N2J. Fisiol,!ica%ente( la densidad est+ en relaci,n inversa con el volu%en de orina eli%inado. )n las !randes poliurias( por e7ceso de in!esti,n de l-#uidos( por e*e%plo( la orina suele tener una densidad %enor ' en las oli!urias %arcadas( co%o en la deshidrataci,n ' la escasa in!esti,n de l-#uidos( alcan$a los valores %+7i%os de densidad. 1o%o la densidad est+ en relaci,n con la cantidad de sustancias s,lidas disueltas en la orina( debe%os percatarnos( para darle su *usto valor( de #ue no e7iste una albu%inuria o una !lucosuria i%portante. )s un -ndice de la &unci,n renal satis&actoria #ue la densidad de la orina oscile sola%ente de acuerdo con las variaciones &isiol,!icas( ' cl-nica %ente supone%os una buena &unci,n renal( cuando observa%os orinas concentradas de alta densidad 8por e*e%plo( I N3N9( contando con #ue no e7istan una albu%inuria o una !lucosuria %arcadas. )sta capacidad del ri/,n de concentrar la orina produciendo diuresis de densidad nor%al( recibe el no%bre de estenuria. 1uando patol,!ica%ente se encuentra dis%inuida la densidad( deci%os #ue e7iste hipostenuria( ' aprecia%os orinas de ba*a densidad. Ccurre hipostenuria en ciertos estadios de insu&iciencias renales( consecutivas a distintas ne&ropat-as: !lo%erulone&ritis di&usas cr,nicas( ri/,n poli#u-stico( etc"tera.

4ns#e

i=n

)n la inspecci,n !eneral( pode%os locali$ar ede%as de di&erente %a!nitud( locali$aci,n ' caracter-sticas. )l ede%a leve &acial ' en particular el periorbitario es %ani&estaci,n de un s-ndro%e ne&r-tico. )l ede%a de %a'or %a!nitud( palido( blando( con si!no de la &,vea( locali$ado en %ie%bros in&eriores o en las $onas declive es una caracter-stica del s-ndro%e ne&r,tico. La presencia de ede%a ta%bi"n puede aco%pa/ar a la insu&iciencia renal cr,nica debido a la di&icultad de %antener el e#uilibrio hidroelectrol-tico a causa de la dis%inuci,n pro!resiva del &iltrado !lo%erular( la 051 se relaciona con la anasarca 8ede%a !enerali$ado9( 'a #ue i%plica un au%ento del volu%en del li#uido e7tracelular( por lo tanto( incre%ento de las concentraciones corporales de a!ua ' sodio. La ca#ue7ia se puede observar en las lesiones renales. )n la inspecci,n local( con el paciente en dec bito dorsal pueden observase en la $ona abdo%inal abulta%ientos del &lanco e hipocondrio del %is%o lado( #ue per%iten sospechar a!randa%iento renal por hidrone&rosis( poli#uistosis o c+ncer de ri/,n. >na

tu%oraci,n en el hipo!astrio es especial si e7isten dolor ' alteraciones del rit%o diur"tico( debe su!erir retenci,n vesical. Se puede descubrir la presencia de tu%oraciones en hipocondrios ' &lancos( e7presi,n de a!randa%iento renal unilateral o bilateral La presencia en la $ona lu%bar de si!nos in&la%atorios 8ede%a( erite%a( au%ento local de la te%peratura ' dolor9 constitu'e una evidencia de perine&ritis( absceso perirrenal( pione&rosis( tu%or renal abscedado.

%al#a i=n? Los ri/ones son ,r!anos retroperitoneales ubicados pro&unda%ente en las &osas lu%bares ' #ue se pro'ectan en los &lancos en la parte anterior del abdo%en. %al#a i=n #arietal? puede se/alar la presencia de una %asa sensible o no( de bordes de&inidos o inde&inidos( con contractura %uscular o sin ella en caso de tu%or renal hidrone&rosis( ri/,n #u-stico( he%ato%a perirrenal espontaneo ' absceso perine&r-tico3 en el caso del absceso la colecci,n purulenta tiende a e%er!er por los lados tri+n!ulos de Gr'n&eld o de 4etit. Las relaciones #ue el ri/,n establece directa o indirecta%ente con al!unos troncos nerviosos( e7plican la irradiaci,n de los dolores ne&r,!enos ' la e7istencia de puntos dolorosos a distancia: 4unto costovertebral de Gu'on: se locali$a en la intersecci,n del borde e7terno de la colu%na vertebral con la Oll costilla( corresponde a la salida del a!u*ero de con*unci,n del Oll nervio intercostal. 4unto costo%uscular: )n el +n!ulo &or%ado por el borde in&erior de la lti%a costilla( si es lar!a o de la pen lti%a si es corta( ' el borde e7terno de los % sculos de la %asa lu%bar. 1orresponde a la e%er!encia de la ra%a per&orante posterior del Oll nervio intercostal. 4unto suprail-aco lateral de 4asteau: se locali$a a I c% por enci%a de la cresta iliaca( sobre la l-nea %edia a7ilar 1orresponde al ra%o per&orante lateral del Oll nervio intercostal. 4unto supraintraespinoso: . la salida del nervio &e%orocut+neo trav"s de la aponeurosis( &rente a la espina iliaca anterosuperior. Se le busca contorneando la espina iliaca anterosuperior( con el e7tre%o del -ndice co%o si se la #uisiera en!anchar. 4unto in!uinal: . nivel del ori&icio e7terno del conducto in!uinal. )videncia la hiperestesia de las ra%as !enitales de los nervios !enitocrural ' abdo%ino!enital.

%al#a i=n del /iA=n? @or%al%ente solo se puede palpar borde in&erior del ri/,n derecho si se trata de personas del!adas( con buena rela*aci,n de la pared( o de %ult-paras. )l ri/,n se identi&ica por ser un ,r!ano en &or%a de &ri*ol( sin aristas de consistencia el+stica ' %+s &ir%e #ue el h-!ado( de super&icie lisa( leve%ente sensible al dolor ' de I2 c% de lon!itud( K c% de ancho. Situado en el &lanco( con contacto lu%bar( de situaci,n pro&unda con respecto a la pared abdo%inal anterior. Debido a su situaci,n retroperitoneal desciende poco en las inspiraciones &or$adas. %ro edimiento bimanual de )u!on )l su*eto debe per%anecer en dec bito dorsal( total%ente rela*ado( con las piernas estiradas o %u' li!era%ente &le7ionadas ' el %"dico situado del %is%o lado del ri/,n #ue e7plore. 1olo#ue en la re!i,n lu%bar del e7a%inado su %ano i$#uierda( si se trata de palpar el ri/,n derecho( con la e7tre%idad de los dedos a J , K c% de la l-nea %edia( de %anera #ue #uede sobre la &osa renal ' e*er$a contra ella una presi,n %oderada ' constante. La %ano derecha se coloca en la pared anterior( por deba*o del reborde costal( sobre el l-%ite e7terno del recto anterior de ese lado. Los dedos deben #uedar en un plano paralelo a la pared abdo%inal( el %"dico hace la presi,n con la 'e%a de los %is%os( no con la punta( ' los %antiene erectos( haciendo los %ovi%ientos necesarios a e7pensas de la articulaci,n %etacarpo&al+n!ica3 la %ano derecha debe ir pro&undi$+ndose hacia la pared posterior( i%pulsando los dedos solo en las inspiraciones hasta lle!ar a palpar( el ri/,n de ese lado( cuando est+ descendido o au%entado.

Btodo de 4srael Se acuesta al paciente sobre el lado opuesto al ri/,n a palpar con la cadera ' rodillas se%i&le7ionadas. )n esta posici,n el ri/,n cae hacia adelante ' hacia la l-nea %edia. )l %edico se coloca en el lado abdo%inal( %irando a la cabe$a del paciente( o en la parte dorsal ' dispone sus %anos de &or%a #ue la %ano de sost"n este de plano en la re!i,n lu%bar( con el e*e %a'or paralelo a la l-nea %edia ' por &uera de la %asa de los % sculos de los canales vertebrales. La %ano activa se coloca en el abdo%en con el e7tre%o de los tres dedos %edios por deba*o del punto de con&luencia del lO ' O cart-la!os costales. Se hace presi,n con la %ano lu%bar( al %is%o tie%po #ue se le pide al paciente #ue respire hondo. .l &inal de la inspiraci,n( #ue se/ala el %o%ento en el #ue el ri/,n esta %as aba*o( la %ano abdo%inal aprieta hacia atr+s con la pal%a( e&ectuando %ovi%ientos de suave &le7i,n a nivel de las articulaciones %etacarpo&al+n!icas( e7plora las caracter-sticas &-sicas del ,r!ano.

Si"no de #eloteo renal'

)l propio Gu'on describi, la %aniobra de peloteo( #ue consiste en producir con las e7tre%idades de los dedos de la %ano i$#uierda 8posterior9( i%pulsos secos ' repetidos en la pared posterior( %anteniendo la %ano derecha 8anterior9 plana en el sitio 'a descrito. 1uando e7iste un ri/,n palpable u otro tu%or #ue hace contacto lu%bar( la %ano derecha 8anterior9 percibe una sensaci,n de peloteo. 1uando la %aniobra es positiva( la %ano derecha percibe en el abdo%en un suave cho#ue inter%itente #ue corresponde al ri/,n #ue pelotea en su at%,s&era !aseosa( ante el i%pulso provocado por la %ano situada en la re!i,n posterior o lu%bar. 4ara #ue un peloteo sea !enuina%ente renal deben to%arse varias precauciones: aL )l i%pulso lu%bar debe e&ectuarse en el punto costo%uscular( pues solo el ri/,n pelotea en esa $ona. bL )l cho#ue percibido por la %ano en el abdo%en debe ser inter%itente( es decir( no %antenerse durante todo el tie%po en #ue e%pu*a la otra %ano desde la re!i,n lu%bar( tal hecho no es un peloteo verdadero( sino una e7cursi,n en %asa( propia de cual#uier tu%oraci,n #ue pueda alcan$arse desde la porci,n lu%bar. L ?oda la %aniobra debe reali$arse a la altura de la l-nea %edioclavicular( pues si se hace por &uera de ella( la %ano en el abdo%en percibe un &also peloteo creado por la %ano situada en la re!i,n lu%bar a trav"s de la escasa %asa cutaneo%uscular del &lanco( ilusi,n tanto %+s posible cuanto %+s &l+cido es el abdo%en del su*eto. )n caso de duda( esta tras%isi,n lateral del i%pulso lu%bar puede interru%pirse al colocar sobre el &lanco el pul!ar de la %ano situada en la re!i,n lu%bar. 4ara el ri/,n i$#uierdo( el procedi%iento es el %is%o: tan solo se invierten las posiciones respectivas de las %anos( derecha e i$#uierda( o sea( situadas en las re!iones lu%bar ' abdo%inal( ' el %"dico se coloca a la i$#uierda de la persona a e7a%inar. )n !eneral( el ri/,n i$#uierdo es %+s di&-cil de palpar #ue el derecho( por estar %+s alto #ue este. %al#a i=n del urter? )l ur"ter sano no se palpa( pero si ha' una alteraci,n puede serlo a trav"s de la pared anterior del abdo%en o por tacto va!inal o rectal.

%untos ureterales? >reteral superior o parau%bilical. Se busca a la altura de la l-nea u%bilical( en su intersecci,n con el borde e7terno del recto anterior. 1orresponde a la uni,n ureteropi"lica. Suele ser doloroso en la pielone&ritis( la litiasis renoureteral( etc"tera. >reteral %edio. Se busca en la uni,n de la l-nea bisiliaca con una vertical levantada desde la espina

del pubis o en el borde e7terior del %usculo recto anterior. 1orresponde al punto por donde el ur"ter cru$a los vasos iliacos( antes de penetrar en la pelvis. >reteral in&erior. )ste punto( #ue corresponde a la entrada del ur"ter en la ve*i!a( se e7plora %ediante tacto rectal o va!inal( situando al paciente en posici,n dec bito dorsal( con los %uslos &le7ionados ' con la ve*i!a llena( lo #ue &acilita el descenso del ur"ter( se introduce el dedo lo %as le*os posible por enci%a de las ves-culas se%inales( ' lue!o( volviendo el pulpe*o hacia arriba ' hacia a&uera( se levanta la pared rectal anterior e%pu*+ndola contra la lateral de la pelvis. De este %odo el dedo palpa el ur"ter en&er%o en el %o%ento en #ue lle!a a la ve*i!a. )n la %u*er el ur"ter patol,!ico se percibe co%o un portaplu%as( en el &ondo de saco lateral ' hacia delante. )s doloroso ' a veces presenta la necesidad i%periosa de orinar.

%al#a i=n de la Veji"a La ve*i!a nor%al no se puede palpar en el adulto a no ser #ue conten!a al %enos IJN %L de orina o es posible #ue se encuentra distendida por !as. 1uando la ve*i!a est+ %u' llena( !eneral%ente por#ue el paciente no puede orinar( se puede lle!ar a hacer visible co%o un abulta%iento en la parte in&erior del abdo%en. . la palpaci,n se presenta co%o una %asa redondeada #ue o&rece una resistencia el+stica a nivel de la l-nea %edia abdo%inal3 la presi,n puede despertar un dolor sordo. La palpaci,n co%binada 8recto hipo!+strica o va!inohipo!astrica9 es dolorosa al alcan$ar el cuello vesical en caso de tri!onitis o lesiones cervicales. )n los !randes divert-culos ' a los pocos %inutos de haber reali$ado la %icci,n( puede palparse una %asa o abo%ba%iento en el hipo!astrio o laterali$ada en una de las &osas iliacas.

%al#a i=n de %r=stata ! 6retra %r=stata La pr,stata se alcan$a por %edio del tacto rectal3 las posiciones # puede aportar el paciente son !enupectoral( de pie con el tronco inclinado hacia delante( lateral o de si%s( o dec bito dorsal3 el procedi%iento # debe se!uirse es: I9 Se debe in&or%ar al paciente sobre la %aniobra 29 Se procede a la colocaci,n de !uantes est"riles 39 Se lubrica el dedo a introducir ' el ori&icio e7terno del ano( con vaselina o un anest"sico local 49 Se separan las nal!as ' se inspecciona la re!i,n perianal J9 )l pulpe*o del -ndice se coloca de plano sobre el reborde anal ' se e&ect a una &ir%e presi,n hasta #ue se aprecia #ue el es&-nter cede K9 Final%ente( %ediante un %ovi%iento rotatorio se introduce lenta%ente el dedo -ndice en direcci,n al o%bli!o de K a IN c%. 29 Se debe ir !irando el dedo para e7plorar las 4 paredes del recto

M9 )n caso de dolor( se debe esperar a #ue pase o usar anest"sicos locales( 'a #ue es una %aniobra #ue necesita la colaboraci,n del paciente Durante la palpaci,n( el paciente puede sentir ur!encia para orinar( esto debe ser e7plicado con anticipaci,n3 la %etodolo!-a es la si!uiente I. Diri!ir el dedo en direcci,n anterior ' tocar el contorno de la super&icie de la pr,stata 2. @otar: a. .ncho: en condiciones nor%ales es de 2 a 3 c% b. Lar!o: nor%al%ente de 3 c%3 al! n a!randa%iento de la !l+ndula se !rad a del I al 4( se! n #ue la protrusi,n sea de I a 3 c% dentro de la lu$ del recto. c. Surco central: es %+s pro%inente cerca de la uni,n vesical. . %enudo en surco no se encuentra cuando ha' hipertro&ia prost+tica o c+ncer d. 1onsistencia: nor%al%ente es &ir%e ' &le7ible( parecida a la de la e%inencia tenar cuando el pul!ar hace presi,n &uerte con el %e/i#ue3 se puede notar reblandeci%iento cuando ha' in&ecci,n( un +rea in&ectada casi sie%pre tiene bordes di&usos3 la consistencia p"trea se encuentra en casos de carcino%a( &ibrosis cr,nica o c+lculos prost+ticos. 6a' presencia de n,dulos en la etapa te%prana del carcino%a prost+tico( se encuentran por lo co% n en el l,bulo posterior( se percibe co%o un +rea de consistencia p"trea con borde de&inido dentro de la !l+ndula. e. ;ovilidad: en &or%a nor%al ha' %ovilidad %oderada ' se percibe cuando se hace presioncNoon la punta del dedo en la l-nea %edia del surco ' se despla$a de un lado a otro( en caso de c+ncer avan$ado( la !l+ndula esta &i*a debido a e7tensi,n local por la capsula de la !l+ndula &. 6ipersensibilidad: en ocasiones nor%ales la !l+ndula no es dolorosa( aun#ue ha' cierto %alestar visible cuando se hace presi,n con el dedo. . continuaci,n se %uestra un cuadro con las patolo!-as %+s co%unes ' los datos #ue se encuentran durante la palpaci,n de pr,stata

6retra La porci,n espon*osa se alcan$a directa%ente 8levantando el pene ' apro7i%+ndolo a la pared abdo%inal9 o a trav"s de las bolsas o perineo anterior3 la %e%branosa ' prost+tica 8entre cuello del bulbo uretral ' la ve*i!a9 por tacto rectal. 4ueden percibirse placas de in&iltraci,n blanda o dura( en las uretritis ' periuretirtis( as- co%o $onas duras en relaci,n con un chancro si&il-tico( pe#ue/o absceso !landular 8a%bos en los pri%eros cent-%etros del conducto9 o cuerpos e7tra/os. La palpaci,n con a'uda de la sonda de Beni#u"( puede reconocer la e7istencia de pe#ue/os n,dulos de in&la%aci,n de las !l+ndulas de Littr" 8litritis9.

%er usi=n %er usi=n 2bdominal ?iene cierto valor el hecho de estar cru$ados los tu%ores renales 8tu%or en sentido cl-nico9 por un asa c,lica transversa ti%p+nica a la percusi,n( cosa #ue no ocurre con los de h-!ado o ba$o. %er usi=n de la re"i=n lumbar )n la $ona correspondida a la pro'ecci,n topo!r+&ica de los ri/ones( con el pu/o cerrado 8pu/o percusi,n de ;urph'9 o el borde cubital de la %ano 8Giordano9( estando el en&er%o sentado ' al!o inclinado hacia delante( causa un dolor a!udo ' %ovi%ientos de reacci,n de&ensivos en caso de perine&ritis ' calculosis renal( con obstrucci,n a!uda o cr,nica de la v-a urinaria( en contraste con la leve sensaci,n obtusa en el lado correspondiente al ri/,n sano.

%er usi=n de la veji"a urinaria General%ente se sabe %e*or si la ve*i!a esta distendida por retenci,n de orina percutiendo sobre la parte ba*a del abdo%en( 'a #ue se presenta co%o una $ona %ate

de concavidad in&erior #ue( co%en$ando en la s-n&isis del pubis( nor%al%ente sonora estando la ve*i!a vac-a ' #ue se eleva en !rado proporcional al de la repleci,n vesical( en la cistitis en&ise%atosa o neu%ato!ena( e7iste un !ran !lobo vesical con ti%panis%o percutorio en todo el hipo!astrio. 9>$menes de (aboratorio ! )abinete 6ro"ra<ia 9> retora )l uro!ra%a e7cretor o pielo!ra&-a endovenosa es un estudio radiol,!ico %u' &recuente%ente utili$ado para la evaluaci,n de di&erentes proble%as urol,!icos.)l estudio co%ien$a con la obtenci,n de una radio!ra&-a si%ple del aparato urinario( una ve$ obtenida la %is%a se le ad%inistra al paciente una sustancia de contraste por v-a endovenosa. )n !eneral ' salvo condiciones particulares( el estudio se reali$a con el paciente recostado a la par del e#uipo !enerador de ra'os O. Lue!o de ad%inistrada( esta sustancia de contraste es captada ' eli%inada por los ri/ones a trav"s de la orina hacia la v-a urinaria 8ur"teres( ve*i!a( etc.9. 4or %edio de la obtenci,n de varias placas radio!r+&icas en di&erentes per-odos de tie%po( la sustancia de contraste per%itir+ evidenciar la anato%-a del aparato urinario ' sus eventuales alteraciones anat,%icas o &uncionales. 4ndi a iones >n uro!ra%a )7cretor a'uda al %"dico a evaluar las anor%alidades del siste%a urinario( ' ta%bi"n la rapide$ ' e&icacia del siste%a del paciente para %ane*ar los residuos. )ntre las causas o sospechas dia!n,sticas #ue habitual%ente *usti&ican la reali$aci,n de este estudio se encuentran: litiasis urinaria( dilataciones de la v-a urinaria 8urone&rosis9( tu%ores de la ve*i!a o de la v-a urinaria entre otras. La uro!ra&-a es particular%ente til para evaluar in&ecciones !enitourinarias ' estudiar la he%aturia no !lo%erular. 5ontraindi a iones 1o%o la eli%inaci,n de la sustancia 'odada de contraste ad%inistrada depende de la &unci,n renal( debe evitarse su uso en pacientes con insu&iciencia renal 'a #ue no se lo!ra una adecuada de&inici,n de las i%+!enes ' por el ries!o de neuroto7icidad. .l!unos !rupos con estas caracter-sticas son: edad avan$ada insu&iciencia renal ne&ropat-a diab"tica %ielo%a % ltiple depleci,n de volu%en insu&iciencia cardiaca con!estiva

5istos o#ia La cistoscopia se reali$a con un cistoscopio( una sonda especial con una pe#ue/a c+%ara en su e7tre%o 8endoscopio9. )7isten dos tipos de cistoscopios: )l cistoscopio est+ndar r-!ido )l cistoscopio &le7ible

La %anera de insertar el cistoscopio var-a( pero el e7a%en es el %is%o. La elecci,n del tipo de cistoscopio #ue el %"dico utilice depende del prop,sito del e7a%en. Si se usa el cistoscopio est+ndar r-!ido( usted se acostar+ boca arriba( con las rodillas &le7ionadas ' separadas. Si se utili$a un cistoscopio &le7ible( esta posici,n no ser+ necesaria. )l procedi%iento !eneral%ente to%a de J a 2N %inutos. Se lava la uretra( se aplica anestesia local ' lue!o se introduce el cistoscopio a trav"s de la uretra hasta la ve*i!a. . trav"s del cistoscopio( se in'ecta a!ua o una soluci,n salina para llenar la ve*i!a. . %edida #ue esto sucede( a usted se le solicitar+ #ue describa la sensaci,n ' su respuesta revelar+ in&or%aci,n acerca de su a&ecci,n. . %edida #ue el l-#uido llena la ve*i!a( la pared vesical se estira( per%iti"ndole al %"dico observarla en su totalidad. 1uando la ve*i!a se llene( se sentir+ la necesidad de orinar3 sin e%bar!o( debe per%anecer llena hasta co%pletar la evaluaci,n. Si aparece al! n te*ido anor%al( se puede to%ar una pe#ue/a %uestra 8biopsia9 a trav"s del cistoscopio ' enviarla a un laboratorio para su an+lisis. /azones #or las @ue se realiza el e>amen Veri&icar si ha' c+ncer de la ve*i!a o de la uretra Dia!nosticar ' evaluar trastornos de las v-as urinarias Dia!nosticar in&ecciones vesicales recurrentes .'udar a deter%inar la causa de dolor al orinar

/esultados normales Se espera encontrar una ve*i!a de paredes lisas( con &or%a( ta%a/o ' posici,n nor%al( sin obstrucciones( tu%oraciones ni c+lculos. Si"ni<i ado de los resultados anormales 1+lculos en la ve*i!a 8c+lculos9 Desco%presi,n de la pared vesical >retritis cr,nica .no%al-a con!"nita 8presente al nacer9 Guistes Divert-culos Ve*i!a irritable 4,lipos

.no%al-as de la pr,stata: pr,stata san!rante a!randa%iento de la pr,stata obstrucci,n prost+tica Lesi,n trau%+tica de la ve*i!a ' de la uretra ?u%ores Blcera )stenosis uretral

%osibles om#li a iones .un#ue es raro( una cistoscopia puede causar una o %+s de las si!uientes co%plicaciones: Des!arro de la uretra o ve*i!a3 )pididi%itis3 San!rado a partir de una biopsia3 5etenci,n urinaria3 ' Fiebre( so&ocos o escalo&r-os.

5istometria )s una prueba #ue se utili$a para %edir la presi,n en el interior de la ve*i!a urinaria( per%itiendo valorar la presi,n intravesical en relaci,n con el volu%en de li#uido 8orina9 vesical. ;uestra la actividad del detrusor 8% sculo de la ve*i!a urinaria9( ' la sensibilidad ' capacidad de contracci,n ' rela*aci,n de la pared vesical en reposo ' en relaci,n con al!unos est-%ulos( lo!r+ndose as- ob*etivar posibles trastornos #ue a&ecten a su nor%al &unciona%iento. )s una prueba %u' til sobre todo en el estudio de la incontinencia urinaria. 4ndi a iones )st+ indicada en el estudio de pacientes #ue presentan proble%as vesicales del tipo de incontinencia urinaria( espas%os vesicales( etc. ?a%bi"n puede re#uerirse este estudio previo a la ciru!-a de la ve*i!a. 5ontraindi a iones Bnica%ente esta contraindicada ante la e7istencia de una estenosis de la uretra tan i%portante co%o para no per%itir el paso del cat"ter 5ateterismo )s cual#uier siste%a de sondas #ue se coloca en el cuerpo para drenar ' recolectar orina de la ve*i!a. Los cat"teres urinarios a veces se reco%iendan co%o una &or%a de %ane*ar la incontinencia urinaria ' la retenci,n urinaria tanto en ho%bres co%o en

%u*eres. 6a' di&erentes tipos de cat"teres #ue se pueden utili$ar por diversas ' variadas ra$ones. Los cat"teres urinarios se pueden e%plear para drenar la ve*i!a3 sin e%bar!o( con &recuencia( es la lti%a opci,n debido a las posibles co%plicaciones de su uso prolon!ado. Las co%plicaciones del uso de cat"teres pueden abarcar: 1+lculos vesicales 0n&ecciones de la san!re 8septice%ia9 San!re en la orina 8he%aturia9 5uptura de la piel Lesi,n uretral 0n&ecciones renales o de las v-as urinarias

Los cat"teres vienen en una !ran variedad de ta%a/os( %ateriales 8l+te7( silicona( te&l,n9 ' tipos 8cat"ter de Fole'( cat"ter recto( cat"ter o sonda con punta acodada9. 4or e*e%plo( un cat"ter de Fole' es una sonda suave de pl+stico o caucho #ue se inserta dentro de la ve*i!a para drenar la orina. 52TKT9/9S 6/9T/2(9S 2 (2/)7 %(2G7 M%9/B2N9NT9SL? Los cat"teres #ue per%anecen &i*os durante un tie%po pueden estar conectados a una bolsa de drena*e para reco!er la orina. 52TKT9/9S S6%/2%NB457S? )l cat"ter suprap bico es b+sica%ente un cat"ter per%anente #ue se coloca directa%ente en la ve*i!a a trav"s del abdo%en ' se inserta enci%a del hueso p bico. Debe ser colocado por un %"dico ur,lo!o durante una ciru!-a a%bulatoria o un procedi%iento en el consultorio. )l sitio de inserci,n 8abertura en el abdo%en9 ' el tubo deben asearse diaria%ente con a!ua ' con *ab,n ' cubrirse con una !asa seca. 52TKT9/9S 2 57/T7 %(2G7 M4NT9/B4T9NT9SL? .l!unas personas s,lo necesitan cateteris%o ocasional%ente ' se les puede ense/ar a practicarse el autosonda*e para drenar la ve*i!a cuando sea necesario. )llas no tienen #ue llevar puesto constante%ente un dispositivo e7terno. )ntre las personas #ue pueden bene&iciarse del cateteris%o inter%itente se encuentran: 1ual#uier persona #ue sea incapa$ de vaciar adecuada%ente la ve*i!a 6o%bres con pr,statas !randes 4ersonas con trastornos del siste%a nervioso 8neurol,!icos9 ;u*eres despu"s de ciertas ciru!-as !inecol,!icas

9)7 )n el e7a%en !eneral de orina se reporta: I9 1olor( 29 .specto( si es aspecto turbio se %ide en cruces 39 Densidad( 49 p6( J9 Glucosa( nor%al%ente no ha' !lucosa en orina(

por#ue el u%bral renal de la !lucosa es de I MC%!( cantidad de !lucosa #ue nor%al%ente no se tiene en san!re( por eso la !lucosuria es un sello in%inente de Diabetes( K9 4rote-nas( nor%al%ente no ha' prote-nas en la orina( 'a #ue son %ol"culas %u' !randes #ue no alcan$an a atravesar los poros de los !lo%"rulos( 29 @itritos( nor%al%ente no ha' en orina( M9 .cetona( puede aparecer cuando el p7 esta en a'unas( se reporta en cruces. )n p7 diab"ticos desco%pensados con una cetoacidosis diab"tica aun#ue no est"n en a'unas aparecen !randes cantidades de acetona en orina( 99 1ilindros( IN9 Leucocitos( II9 6e%at-es( I29 1ristales( I39 1"lulas )sca%osas( no tiene %ucha i%portancia( I49 Bacterias( IJ9 4i!%entos Biliares. 57(7/ .9 0ncolora: I9 4oliuria por D0>5e?01CS( 29 Diabetes ins-pida( 39 051 avan$ada( #ue se caracteri$a por una isostenuria 8el ri/,n no puede concentrar la orina por lo #ue solo esta eli%inando a!ua9. B9 .%arilla 0ntensa: I9 Cli!uria de ori!en e7trarenal( 29 ictericia en sus co%ien$os( 39 ;edica%entos co%o los 4olivita%inicos 8especial%ente los co%puestos por vita%ina B I( BK( B I29 19 5o*a o 5osada: I9 6e%aturia( 29 6e%o!lobinuria( ;io!lobinuria( 39 ;edica%entos( 49 in!esta de al!unos ali%entos 89NS4828 La densidad nor%al de la orina es de ININ - IN2N. Si esta Dis%inuida 8fININ9 si!ni&ica #ue el ri/,n no esta concentrando la orina adecuada%ente pode%os verlo en: I9 Diabetes ins-pida pri%aria( 29 Diabetes ins-pida ne&ro!enica( 39 .cidosis tubular renal( 49 6iperaldosteronis%o pri%ario( J9 051. Si esta au%entada 8cIN2N9 si!ni&ica #ue ha': I9 Deshidrataci,n de cual#uier ori!en( #uiere decir #ue el ri/,n va a ahorrar a!ua para %antener el volu%en san!u-neo en niveles nor%ales( 29 secreci,n de .D6( 39 4ostoperatorio in%ediato. %&' Depende de la dieta. )l valor nor%al de p6 es de 4.J - M. 1uando se co%e %ucha carne esto es acidi&icante para la orina( en ca%bio la dieta ve!etariana alcalini$a la orina. 6a' orina %u' +cida en: I9 .cidosis %etab,lica( 29 ;edica%entos co%o el cloruro de a%onio. 6a' orina alcalina en: I9 .lcalosis respiratoria( 29 0n!esta e7cesiva de bicarbonato( 39 0n&ecciones renales. %/7T9IN2S' @or%al%ente no se detecta prote-nas por %"todos corrientes en el e7a%en de orina. )n el e7a%en !eneral de orina la albu%inuria se reporta en cruces. 0ndicios fN.J!r.P24hrs.

.lb %ina Z I!r. I24hrs.

.lb %ina ZZ .lb %ina ZZZ .lb %ina ZZZZ

3!r. P24hrs. J \ lN!r. P24hrs. clN!r. P24 hrs.

Las causas de proteinuria son: I9 4oteinuria &alsa co%o en el caso de la leucorrea( 29 Glo%"rulo ne&ritis( 39 S7 @e&rotico( 49 5i/,n poli#uistico( J9 ?b. 5enal )(657S6/42 @or%al%ente no e7iste !lucosa en orina( solo aparece si rebasa en san!re el u%bral renal de !lucosa de IMN%!. Las causas son: .9 ;)?.BSL01.S C 604)5GL>1);01.S B9 GL>1CS>50.S 5)@.L)S C ;C@CGL>1);01.S: son a#uellas #ue aparecen cuando la !lucosa en san!re esta nor%al pero aparece !lucosa en orina debido a alteraciones renales. 57(6/42 4resencia de pi!%ento biliar en orina 8bilirrubina con*u!ada9 4uede ser causada por: I9 ictericia obstructiva 29 ictericia hepatocelular in&ecciosa o cirr,tica. &9B2T6/42 )l valor nor%al de !l,bulos ro*os en orina es de C a J 7 ca%po al i!ual #ue los leucocitos. 4uede haber una &alsa he%aturia co%o en el caso de p7 con su %enstruaci,n( se le pide a la p7 reali$arse el e7a%en unos IJ d-as despu"s de la %enstruaci,n. 1ausas: I9 he%orra!ias uretrales 29 he%aturia vesical o prost+tica 39 he%aturia ureteral por e%i!raci,n de c+lculos renales. 49 1ausas renales: Glo%"rulone&ritis a!uda( trau%a renal( litiasis renal. 9D2B9N 89( S984B9NT7 6/4N2/47 )n este e7a%en se buscan los cilindros( 6e%at-es( leucocitos( c"lulas( cristales ' bacterias. (965754T7S Valor nor%al: N - J 7 ca%po. 1uando ha' %as de J leucocitos por ca%po se conoce co%o 4iuria o Leucocituria. 5K(6(2S 9%4T9(42(9S )n !eneral tiene escaso inter"s cl-nico. 54(4N8/7S' Son de 4 tipos: I9 6ialinos: tiene i!ual si!ni&icado #ue la albu%inuria( 29 Granulosos: sie%pre son patol,!icos( si!ni&ican de!eneraci,n celular en los t bulos co%o en la Glo%"rulo ne&ritis( 39 6e%aticos: si!ni&ica lesi,n !lo%erular( son pato!no%,nicos de Glo%"rulone&ritis( 49 Leucocitario: son pato!no%,nicos de pielone&ritis( son el api/a%iento de los !l,bulos blancos en los t bulos renales. 5/4ST2(9S' Su halla$!o en la orina( aun#ue sean abundantes( no si!ni&ica #ue este au%entada la eli%inaci,n( sino la precipitaci,n de a#uella sustancia.

6/2T7S' 4uede presentarse en la Gota. )n la orina +cida precipita %as &+cil%ente el +cido rico. 7D2(2T7S' Se precipitan especial%ente en orina +cida. B25T9/42S' Se utili$a la tinci,n de Gra% para saber si son positivas o ne!ativas. Las in&ecciones de los ri/ones son producidas por bacterias Gra% 8-9. Las bacterias %+s &recuentes en orina son: ).coli( proteus( enterobacter( pseudo%ona ' Vgebsiella. Bacterias fIN(NNN no ha' in&ecci,n Bacterias entre IN(NNN ' INN(NNN #uiere decir #ue ha' una probable in&ecci,n. Bacterias cINN(NNN #uiere decir #ue ha' una in&ecci,n se!ura.

N4T/4T7S Se reportan co%o positivos o ne!ativos. 0ndica la e7istencia de bacterias #ue reducen los nitratos. La positividad de esta &avorece el D7 de 0V> pero su ne!atividad no la e7clu'e. %ruebas de :un i=n /enal La estructura ' &unci,n del ri/,n se ha dividido en dos cate!or-as predo%inantes: la !lo%erular ' la tubular. Q de acuerdo con esta clasi&icaci,n se a!rupan las di&erentes en&er%edades. Los procesos patol,!icos del tracto urinario son a %enudo asinto%+ticos ' !ran parte de los pacientes con en&er%edad renal son descubiertos despu"s #ue la &unci,n renal est+ severa%ente a&ectada. 4or ello( es i%portante estar &a%iliari$ado con los s-nto%as ' si!nos relacionados con las patolo!-as del tracto urinario ' con la interpretaci,n de las pruebas de &unci,n renal. (os objetivos #rin i#ales de estas #ruebas son? 0L Detecci,n preco$ de las lesiones renales. 2L Locali$aci,n anat,%ica del da/o 8pre renal( !lo%erular( tubular9. *L 1uanti&icar el da/o del ,r!ano co%pro%etido. .l!unas de estas pruebas van diri!idas a evaluar &unda%ental%ente la &unci,n !lo%erular a trav"s de la %edida de la velocidad de &iltraci,n !lo%erular( ' otras( diri!idas a evaluar la &unci,n tubular. :4(T/254JN )(7B9/6(2/ Se %ide por %edio de sustancias co%o inulina( %anitol( hiposul&ito s,dico( #ue se eli%inan solo por &iltraci,n !lo%erular3 es decir( sin resorci,n o secreci,n tubular. )sta sustancia circula libre%ente por el plas%a 8 sin &i*arse a las prote-nas ni pasar al interior de los !l,bulos9 ' sin %etaboli$arse en el or!anis%o. 1on el paciente en a'unas ' enca%ado se to%an %uestras control de san!re ' orina. . continuaci,n se in'ecta la sustancia de prueba por venoclisis o intravenosa( de la si!uiente &or%a: 0nulina IN^ PINN %l.

;anitol JN ^ PJN %l. 6iposul&ito s,dico IN-2N^ PJN-INN %l

Se espera un pla$o de 3N a JN %inutos esto es para la di&usi,n de la sustancia ' saturaci,n de los espacios intersticiales. Se vac-a co%pleta%ente la ve*i!a. )n este %o%ento co%ien$a la prueba3 se reco!e san!re a los IN %in. ' orina a los 2N %inutos e7actos. )n el laboratorio se titulan las sustancias. Se reco%ienda hidratar al paciente para &avorecer la diuresis ' alar!ar la observaci,n 2N %inutos %+s. )l valor nor%al de la &iltraci,n es de I3N-IJN %l.P%in. Los resultados se re&ieren a super&icie corporal de I.23%2 #ue se utili$an para reali$ar la co%paraci,n.

25(2/2B49NT7 89 (2 5/92T4N4N2 )l aclara%iento de creatinina es de a'uda para evaluar la tasa de &iltraci,n renal ' la e&icacia de dicho proceso de &iltraci,n. Se utili$a para detectar dis&unci,n renal 'Po saber si e7iste una dis%inuci,n del &lu*o san!u-neo hacia los ri/ones. )n pacientes con en&er%edad renal cr,nica o con insu&iciencia cardiaca con!estiva 8en la #ue dis%inu'e la velocidad del &lu*o san!u-neo9( el aclara%iento de creatinina puede solicitarse para %onitori$ar el pro!reso de la en&er%edad ' para evaluar su severidad. )l %"dico solicitar+ un aclara%iento de creatinina sie%pre #ue desee evaluar la capacidad de &iltraci,n renal. 4uede ta%bi"n solicitarse cuando un paciente presenta concentraciones au%entadas de creatinina en san!re( ante la sospecha de un trastorno renal( o ante la dis%inuci,n del &lu*o san!u-neo renal( debido a situaciones co%o una insu&iciencia cardiaca con!estiva. )l aclara%iento de creatinina suele dis%inuir en personas de edad avan$ada( a %edida #ue la tasa de &iltraci,n !lo%erular 8?FG \ la tasa a la #ue los !lo%"rulos &iltran la san!re9 va dis%inu'endo. .l!unos &+r%acos co%o los a%ino!lic,sidos( la ci%etidina( el cisplatino ' las ce&alosporinas pueden hacer dis%inuir el aclara%iento de creatinina3 los diur"ticos pueden au%entarlo. )l aclara%iento de la creatinina es de IJN-I2N %l. P%in. )s decir( el IN-3N^ superior al volu%en %inuto de &iltraci,n !lo%erular. La %edida del aclara%iento de la 1reatinina es %ucho %as sencilla( por ello( %+s til ' aconse*able #ue la inulina( 'a #ue se encuentra en la san!re ' no ha' necesidad de ad%inistrarla. Q co%o su concentraci,n es constante( se re#uiere de una sola to%a de san!re. Despu"s de orinar vaciando co%pleta%ente la ve*i!a( se reco!e orina durante 24 hrs( se %ide este volu%en '( conocida la concentraci,n en orina ' una %uestra de san!re obtenida en a'unas( se procede al c+lculo se! n la &or%ula: 1[ 8C98V9P4 1[ creatinina( C[ 1oncentraci,n de creatinina en Crina V[ volu%en de orina 4[ Volu%en de creatinina en plas%a >n aclara%iento de creatinina %enor de 2N %l.P%in. 0ndica 0nsu&iciencia 5enal ' %enor de IJ %l. 0nsu&iciencia renal ?er%inal.

:a tores @ue a<e tan la "enera i=n de reatinina .u%ento h 5a$a ne!ra h ;a'or %asa %uscular h Dieta hiperproteica

Dis%inuci,n h )dad h Se7o &e%enino h .%putaci,n h ;alnutrici,n h Dieta ve!etariana )n&er%edad neuro%uscular h

9D%(7/254JN 89 (2 :6N54JN T6B6(2/ Bedida del <lujo #lasm$ti o renal3 se de&ine co%o la cantidad de plas%a #ue en una deter%inada unidad de tie%po circula a trav"s del te*ido renal activo. %/69B2 89 H5487 %2/22B4N7&4%N/457 M%2&L? La %edida de !asto renal suele practicarse con*unta%ente con una prueba de &iltraci,n. Se ad%inistran 2N %l 8I !9 de 4.6 en venoclisis continua con #ue se obtienen concentraciones ,pti%as de I-3 %!.Pdl. Se procede en la pr+ctica co%o en una prueba de &iltraci,n( el c+lculo se hace con la &or%ula de aclara%iento ' los valores nor%ales son de K2N %l.P%in. de !asto o &lu*o plas%+tico. La deter%inaci,n si%ult+nea de la Filtraci,n Glo%erular per%ite el c+lculo de la &racci,n de Filtraci,n #ue es de I9^.

%/69B2 89 S6(:7:9N(:T2(9IN2: Se basa en la eli%inaci,n renal de este colorante !racias a su e7creci,n tubular casi e7clusiva 894^9. La ad%inistraci,n del colorante es en dosis nica de K %!. por v-a intravenosa Si la &unci,n tubular es nor%al 2J-3J ^ del colorante aparece a los IJ %in. en la orina( )l 2N ^ aparecer+ al cabo de una hora. 4ara conse!uir una buena diuresis se ad%inistran l-#uidos por v-a Cral.

S4ST9B2 /9%/7865T7/ B2S56(4N7

F016. D) 0D)@?0F01.10C@ )dad L.1?.@?)S Q @0iCS: 4redo%inan las %al&or%aciones con!"nitas ' las neoplasias co%o: 6ipospadias( epispadias( criptor#uidia( !enitales a%bi!uos( %e!acolon a!an!li,nico( &i%osis( hidrocele( distopias testiculares. . Los s-nto%as prevalentes son trastornos de la %icci,n( &iebre( retardo en el creci%iento( in&ecciones urinarias( trastornos de la continencia urinaria( ' tu%or palpable uro!enital .DCL)S1)@?)S: Se debe al e%pu*e puberal 8creci%iento r+pido #ue se produce durante ese periodo9( &avorece la aparici,n de patolo!-as co%o: torsi,n del cord,n esper%+tico( tu%ores del test-culo( varicocele( epididipoor#uitis( )?S( trau%atis%os uro!enitales .D>L?C <SV)@: Son &recuentes: )?S( prostatitis( tu%ores de test-culo( trau%atis%os( tu%ores de pr,stata( dis&unciones se7uales( hiperplasia prost+tica beni!na.

.D>L?C V0)<C: )s %u' &recuente la aparici,n de c+ncer de pr,stata.

(u"ar de residen ia ! o u#a i=n? 1+ncer de escroto: ;anipulan al#uitr+n ' aceites %inerales a ?e%p. .ltas .vulsi,n de pene ' escroto: Cbreros de ca%po #ue %anipulan tractores 2nte edentes &eredo<amiliares: Se debe pre!untar acerca de al!una in&ertilidad( c+ncer prost+tico( testicular o peneal ' hernias. 2%N%? 6+bitos ali%enticios: Diversos estudios su!ieren #ue el d"&icit de ciertos nutrientes co%o el +cido &,lico( el $inc o antio7idantes( a&ecta a la capacidad reproductiva %asculina. 6+bitos hi!i"nicos: ?o%ar ba/os con a!ua caliente( usar ropa a*ustada( puede elevar la te%peratura escrotal ' perturbar la esper%ato!"nesis( produciendo #ui$+( oli!oesper%ia te%poral. 6+bitos recreativos: )s i%portante inda!ar si %onta a %enudo en bicicleta o usa al! n soporte atl"tico( por#ue esta circunstancia puede elevar la te%peratura escrotal ' perturbar la esper%ato!"nesis( produciendo #ui$+( oli!oesper%ia te%poral. Si el su*eto pr+ctica al! n deporte( se debe inda!ar sobre co%o se prote!e de posibles trau%atis%os !enitales. Los levantadores de pesas pueden su&rir des!arros in!uinales 5elaciones interpersonales: )s conveniente pre!untar al paciente si tiene con&lictos do%"sticos o laborales( co%o es su a%biente de traba*o para darnos cuenta si esta ba*o estr"s( 'a #ue el estr"s puede entorpecer la actividad se7ual.

2nte edentes %ersonales %atol="i os 0n&ecciosos: S-&ilis( uretritis por trico%onas( chancro blando( lin&o!ranulo%a ven"reo. 1ardiovasculares: )de%a de pene ' escroto en insu&iciencia cardiaca con!estiva3 !an!rena del escroto ' pene por e%bolia o tro%bosis vascular3 i%posibilidad de una erecci,n estable en la obliteraci,n de la bi&urcaci,n a,rtica. Di!estivos: 0%potencia se7ual en la cirrosis portal ' he%ocro%at,sica. )ndocrinos ' %etab,licos: )n las insu&iciencias hipo&isiaria( tiroidea ' suprarrenal es &recuente #ue e7istan alteraciones en la reali$aci,n del coito. ?rau%+ticos: Los craneales de cierta !ravedad son %otivo de trastornos se7uales( dis%inu'endo o perdiendo total%ente la libido. Los #ue son en !enitales pueden ocasionar in&ertilidad.

?,7icos ' %edica%entos: .ct an co%o depresores el alcohol( coca-na( %or&ina( sul&uro de carbono( sedantes nerviosos ' la in!esti,n de hor%onas &e%eninas ' sustancias antiandro!"nicas. Son esti%ulantes 8&+r%acos a&rodisiacos9 la 'ohi%bina( cant+ridas( &os&uro de $inc e iproniacida.

2nte edentes 2ndro"ni os' )scala de ?anner: )val a el creci%iento del vello p bico( escroto( pene ' test-culos.

Desarrollo de los caracteres se7uales secundarios en el var,n IN-II: .u%ento discreto de test-culos ' pene II-I2: 0nicio de la actividad prost+tica ' aparici,n de vello pubiano I2-I3: 4ubis &ranca%ente poblado de vello 8aspecto cl+sico %asculino9 I3-I4: Desarrollo r+pido de pene ' test-culos I4-IJ: .parici,n del vello a7ilar( brote de pelo en barba ' ca%bio de vo$. IJ-IK: )sper%ato!enesis ' pri%eras e'aculaciones. )n este apartado debe%os pre!untas acerca de: 4oluciones[ Sue/os h %edos 8a los IK a/os apro7i%ada%ente9 ;asturbaci,n: E1u+ntas vecesF EGu" usaF E>sa lubricanteF... Libido[ E?iene deseo se7ualF 1onducta se7ual[ ELas relaciones son satis&actoriasFE6a' e'aculaci,n preco$F E)'aculaci,n tard-aF @ %ero de pare*as se7uales( %"todos anticonceptivos( pre&erencias se7uales( desviaciones o para&ilias( 0%potencia se7ual( etc:

)sterilidad: Se dia!n,stica si en I a/o la persona no puede concebir( teniendo c,pula 3 veces a la se%ana sin usar %"todos anticonceptivos 4ri%aria: @unca ha podido &ecundar Secundaria: .l!una ve$ &ecundo ' despu"s hubo al! n da/o. .ndropausia: )s el proceso por el cual las capacidades se7uales del ho%bre %er%an con la edad( entre otras &unciones or!+nicas( resultado de los ba*os niveles de testosterona en el or!anis%o.

T/2ST7/N7S 57N)9N4T7S

)40S4.D0.S. )s la locali$aci,n anor%al del %eato uretral( ubic+ndose en

el dorso del pene( o en !rados %a'ores( la ausencia de la pared anterior de la uretra.

604CS4.D0.S. .nor%alidad &etal por la de&iciente producci,n de

andr,!enos #ue provoca #ue no se &usionen los plie!ues uro!enitales ' ha'a una &or%aci,n inco%pleta de la uretra peneana. )l resultado es #ue el %eato uretral se locali$a en al! n lu!ar en la parte in&erior del !lande( incluso %+s atr+s co%o en la uni,n del escroto ' pene.

F0;CS0S. )l prepucio es %u' lar!o( con una estreche$ de su ori&icio a tal

!rado #ue cubre al !lande( el prepucio es no retra-ble. 1ausada por acu%ulaci,n de es%e!%a. 4or lo #ue causa una estreche$ del ori&icio del prepucio #ue no per%ite su retracci,n por detr+s del !lande

)1?C40.S ?)S?01>L.5)S. Los test-culos no descienden hasta la bolsa

escrotal por#ue #uedan &uera del tra'ecto nor%al de descenso( alo*+ndose por e*e%plo en perin" o pubis.

V.501C1)L). 4resencia de dilataci,n de las venas del conducto

esper%+tico #ue drenan a los test-culos. 4uede ser causado por co%presiones vecinas o por de&ectos valvulares.

FRS?>L. )S15C?.L. )s la cone7i,n anor%al en el escroto. Las causas por

lo !eneral son !en"ticas pero ta%bi"n son el producto de trau%as( ciru!-as( in&ecciones o in&la%aciones. 9D%(7/254JN :4S452 4NS%9554EN

1o%prende el e7a%en visual del pene( escroto( re!iones in!uinales ' perineo. )s preciso considerar #ue %uchas ano%al-as %or&ol,!icas ' des,rdenes del aparato !enital !uardan relaci,n con una serie de procesos !enerales( sobre todo endocrinos. La constituci,n ast"nica es la %enos viril ' la %+s a&-n a la &e%inidad. 4ns#e i=n Som$ti a )eneral

6iper!onadis%o: Ba*a estatura( cuello robusto( &acies rubicunda( notorio desarrollo de !enitales e7ternos. 1alvicie preco$ contrastante con la abundancia ' di&usi,n del pelo en el resto del cuerpo. 6ipo!onadis%o prepuberal: ?alla elevada( predo%inio de la parte in&erior del cuerpo( bra$a sobre la talla. 4elvis %+s ancha #ue en el ho%bre nor%al. Frecuente pie plano ' genu valgum. 1r+neo de ta%a/o reducido( &acies ensanchada en el plano orbitario ' los %olares son pro%inentes. La piel de la cara es blanca( lisa ' sin barba. Falta la pilosidad pubiana( a7ilar ' de las e7tre%idades. @o presentan entradas &rontales ni la calva &enot-pica del var,n. 4ene pe#ue/o ' de &or%a c,nica( escroto liso ' sin pi!%entar. 1arecen de potencia coital ' de libido. Los dep,sitos !rasosos se disponen de &or%a !inecoide. 6ipo!onadis%o pospuberal: Fallo testicular en personas 'a desarrolladas. Desaparici,n del siste%a piloso( !ineco%astia ' disposici,n !inecoide del pan-culo adiposo. )l pene se reduce de ta%a/o( el escroto se alisa ' despi!%enta. La pr,stata ' ves-culas se%inales se atro&ian. 4ersisten( atenuadas( la potencial coital ' la libido. Gineco%astia: Si!no de hipo!enitalis%o. La pospuberal evoluciona sin ano%al-as !onadales ni psicose7uales. 4uede ser unilateral o bilateral( con predo%inio del lado i$#uierdo. 5aras veces se aco%pa/a de !alactorrea unilateral o bilateral. 4ns#e ion Som$ti a (o al

1o%prende el e7a%en de la pilosidad pubiana( pene( escroto( re!iones in!uinales ' perineo. 4ilosidad pubiana: su disposici,n dibu*a un trian!ulo con un v"rtice en el o%bli!o. 4ene: 6ipospadias: )l %eato ocupa la parte in&erior del pene o perineo( puede ser: a. 1oronario. b. 4eneano. c. 4erineal.

)pispadias: 4resencia en del %eato uretral en la cara dorsal o superior del pene. Fi%osis: .no%al-a del prepucio #ue no per%ite descubrir el !lande. 4uede ser con!"nita o ad#uirida. d. 1on!"nita e7iste adherencia entre la %ucosa prepucial ' el !lande( de*ando en el surco balanoprepucial espacios repletos de !rasa 8es%e!%a9. e. .d#uirida: procesos in&la%atorios balanoprepuciales consecutivos. 4ara&i%osis: )stran!ulaci,n del pene por un anillo &i%,tico. )l !lande se in!ur!ita se hincha ' se vuelve a$ulado. 4uede ter%inar es&acel+ndose. Balanitis si%ple: 0n&la%aci,n locali$ada a nivel del prepucio ' !lande. 4resenta un enro*eci%iento de la re!i,n con discreta e7udaci,n. Balanopostitis: 0n&la%aci,n locali$ada a nivel del prepucio ' !lande. Se aprecian % ltiples e7ulceraciones circulares pe#ue/as u otras %a'ores de bordes polic-clicos. Fractura del pene: Ccurre con el %ie%bro en erecci,n. )l ,r!ano se torna &l+cido s bita%ente ' el dolor a!udo va se!uido de una hincha$,n. .l!unos pacientes re&ieren escuchar un chas#uido en el %o%ento del accidente. )scroto: Se presenta arru!ado( pi!%entado ' casi sie%pre asi%"trico3 el test-culo i$#uierdo suele caer %+s #ue el derecho. I. Varicocele: 1asi sie%pre se detecta en el lado i$#uierdo. La %asa escrotal del lado a&ecto desciende %+s ' puede alcan$ar el %edio %uslo. )l con!lo%erado venoso puede transparentarse( con un tono a$ulado. 2. 6idrocele: 1ausa %+s &recuente del au%ento del ta%a/o del escroto. Suele ser unilateral( con cierta pre&erencia del lado derecho. )n la bolsa correspondiente( se &or%a una tu%oraci,n piri&or%e #ue se e7tiende a la re!i,n in!uinal. 3. 6e%atocele: 4resencia de san!re en la t nica serosa( por trau%a o torsi,n del cord,n esper%+tico. )l test-culo se atro&ia. @o debe%os olvidar la inspecci,n de la re!i,n in!uinal ' el perineo( podr-a%os encontrar e#ui%osis( he%ato%as( n,dulos( cicatrices( lesiones( etc: %2(%254EN Debe ser ordenada ' co%parativa. 1o%prende de %anera sucesiva: O 4alpaci,n del pene. O 4alpaci,n del escroto.

O 4alpaci,n de la t nica serosa va!inal. O 4alpaci,n del test-culo ' del epid-di%o. O 4alpaci,n del conducto de&erente. O 4alpaci,n de la uretra espon*osa. O 4alpaci,n de la pr,stata. O 4alpaci,n de la uretra %e%branosa ' prost+tica.

0' 4alpe el pene. La palpaci,n del pene es opcional en ni/os u ho%bres *,venes asinto%+ticos. 4alpe el cuerpo del pene con su dedo -ndice ' pul!ar ' precise la e7istencia de dolor o de al!una %asa. @o deben palparse %asas a lo lar!o del cuerpo del pene ' nor%al%ente( este no es doloroso a la palpaci,n( ni cuando se aprieta suave%ente para acceder al %eato. 2' 4alpe las bolsas escrotales. @or%al%ente no o&rece di&icultad al!una para alcan$ar los ,r!anos 8test-culos( epid-di%o( cord,n esper%+tico9 situados dentro de las bolsas: a9 4alpe un co%parti%ento escrotal de cada ve$( pin$ando el escroto entre su dedo pul!ar ' el -ndice. Descarte la e7istencia de ede%a( en&ise%a( varicocele ' tu%oraciones. )n el caso de ede%a del escroto( la piel o&rece una resistencia pastosa ' de*a huella 8&,vea o !odet9 a la presi,n. )n el en&ise%a 8neu%oescroto9 se palpa una leve crepitaci,n 8co%o si &uesen aplastadas ves-culas pe#ue/as secas ' &riables9. )l varicocele despierta una sensaci,n especial co%parada con la #ue %otiva un pelot,n de !usanos o tripas de !allina. Los tu%ores beni!nos 8por e*e%plo( #uistes seb+ceos9( los %ali!nos( el chancro si&il-tico( etc.( se destacan bien por su dure$a. b9 4alpe la t nica serosa va!inal( buscando el si!no de pin$a%iento de la serosa va!inal. ?rate de to%ar la parte anterior del test-culo entre el pul!ar ' el -ndice( #ue( cuando no est+ distendida la cavidad va!inal por un derra%e( hu'e delante de los dedos( los cuales solo consi!uen to%ar la pared de las bolsas( inclusive la ho*a parietal de la serosa va!inal( #ue &or%a un plie!ue( ' #ue( si se au%enta la presi,n( se desprende al tie%po #ue se percibe una sensaci,n de salto. )l signo de pinzamiento de la serosa vaginal contribu'e a establecer el dia!n,stico di&erencial entre la pa#uiva!inalitis o el he%atocele de la serosa va!inal ' los tu%ores del test-culo.

c9 .priete suave%ente para detectar el test-culo( recordando #ue esta %aniobra puede resultar li!era%ente dolorosa. 6alla$!os nor%ales: a trav"s de la piel del escroto deben palparse dos test-culos de &or%a ovoidea( de super&icie lisa ' de consistencia ho%o!"nea( &ir%e ' el+stica( #ue se%e*a la del !lobo del o*o en el ani%al vivo. Los test-culos deben %overse libre%ente. Despu"s de la pubertad( la percusi,n o co%presi,n de la !l+ndula resulta dolorosa( por lo #ue debe evitarse. d9 4alpe el epid-di%o pin$ando la parte posterior del escroto entre los dedos pul!ar e -ndice ' si"ntalo &ir%e( con una estructura parecida a una co%a )l epid-di%o se adosa en &or%a de co%a ' circunvala al test-culo. Su cola se contin a con el conducto de&erente( el #ue *unto con los ele%entos vasculonerviosos( constitu'e el cord,n esper%+tico. )l epid-di%o es %enos consistente 8e7i!uo !rosor de su t nica &ibrosa9 ' se palpa bien con la t"cnica de 1hevassu: %ientras el test-culo es &i*ado con la %ano i$#uierda( #ue lo tira hacia aba*o( el -ndice derecho se encapuchona en la piel de la cara lateral del pene por delante del escroto( tratando de pin$ar entre "l ' el pul!ar de la %is%a %ano la cabe$a del epid-di%o.

e9 Final%ente palpe de &or%a co%parativa el conducto de&erente ' el cord,n esper%+tico( %oviendo sus dedos pul!ar e -ndice del epid-di%o al conducto( en una direcci,n anterior. 4+lpelos hasta el anillo in!uinal. )l conducto de&erente #ue se a-sla bien de los de%+s ele%entos del cord,n esper%+tico( es cil-ndrico( duro( liso ' de un di+%etro entre 2 ' 3 %%. Los ele%entos del cord,n esper%+tico deben sentirse co%o un cord,n libre%ente %ovible.

)l epid-di%o ' los vasos de&erentes deben palparse sin %asas ' no deben ser dolorosos.

*' 4alpe la uretra espon*osa. Levante el pene( apro7i%+ndolo a la pared abdo%inal( para alcan$ar directa%ente la porci,n espon*osa de la uretra( o p+lpela a trav"s de las bolsas o perineo anterior( para descartar la presencia de $onas de in&iltraci,n blandas o duras. .' 4alpe la pr,stata. )l e7a%en de la pr,stata se reali$a por tacto rectal. 5ecuerde #ue en los su*etos sanos tiene &or%a ovalada 8con un surco lon!itudinal en su dorso9( consistencia uni&or%e ' el+stica a la tensi,n( l-%ites bien precisos( %ovilidad escasa ' es indolora. 5ote el dedo e7a%inador para palpar la pared anterior. 0denti&i#ue los l,bulos laterales ' el surco %edial de la !l+ndula prost+tica( precisando su ta%a/o( sensibilidad( consistencia 8&ir%e o dura9 ' super&icie 8lisa o nodular9. La pr,stata es redonda( de 4 c% de ancho por 2(J c% de lar!o( con un surco %ediano palpable( separando los dos l,bulos. Debe sentirse &ir%e( !o%osa( ' libre de n,dulos ' %asas. @o debe ser dolorosa( aun#ue puede sentirse deseos de orinar cuando se palpa.

5' 4alpe la uretra %e%branosa ' prost+tica. Las porciones %e%branosa ' prost+tica 8entre el cuello del bulbo uretral ' la ve*i!a9 se palpan por %edio del tacto rectal( para descartar la presencia de $onas de in&iltraci,n blandas o duras. 2utoe>#lora i=n

)l autoe7a%en testicular tiene una duraci,n de 3-4 %in ' debe reali$arse pre&erible%ente despu"s de un ba/o o ducha tibia( cuando la piel del escroto est+ rela*ada ' &+cil de %anipular. 0' )7a%ine el test-culo i$#uierdo con la %ano i$#uierda( %ientras se levanta el pene con la %ano derecha. 4alpe todo el test-culo( to%ado entre el pul!ar ' el -ndice( rodando con ellos en un plano hori$ontal( la piel #ue lo recubre. Bus#ue la presencia de n,dulos u otras anor%alidades. 2' 5epita el procedi%iento %oviendo los dedos en un plano vertical *' )7a%ine el test-culo derecho con la %ano derecha( usando i!uales procedi%ientos.

)s nor%al encontrar un test-culo %+s !rande #ue otro. Si se encuentra al!una $ona nodular( dura( debe reportarse.

>n tu%or testicular establecido se palpa co%o una %asa &i*a irre!ular( no dolorosa. Se ha in&or%ado la sensaci,n de pesante$ o %olestia. 5ara%ente se observa un a!randa%iento de los !an!lios lin&+ticos de la re!i,n( por#ue el drena*e lin&+tico del escroto ' los test-culos se interna en la cavidad abdo%inal.

2normalidades .@C5G>0.. .usencia con!"nita de a%bos test-culos. 1504?C5G>0D0.. Los test-culos no descienden hasta su bolsa escrotal por#ue #uedan detenidos en al!una parte del tra'ecto nor%al de su descenso 8por &alta de esti%ulaci,n e7tra!onadal( hipo!onadis%o9. ;015C5G>0D0.. Dis%inuci,n del ta%a/o del test-culo3 !eneral%ente esta presente en el hipo!onadis%o pri%ario( consecuencia de procesos in&la%atorios 8or#uitis9 o por torsi,n del conducto esper%+tico. Suele ser unilateral.

)40D0D0;0?0S. 4resencia de un epid-di%o en!rosado( %u' sensible ' doloroso a la palpaci,n. Si se vuelve cr,nico ha' presencia de n,dulos en el test-culo( %u' sensibles ' #ue al &inal supuran. D)F)5)@?0?0S. 1onducto de&erente en!rosado ' doloroso 8en epididi%itis pi,!enas9( las tuberculosas le dan un aspecto arrosariado. 45CS?.?0?0S. La pr,stata se encuentra au%entada de volu%en conservando sus l-%ites( sensible a la palpaci,n( de consistencia uni&or%e ' &ir%e3 en las &or%as supuradas son posibles $onas blandas( sensibles. 8prostatitis a!uda9. 4uede ser causada ta%bi"n por trau%atis%os %-ni%os pero repetidos con perturbaciones circulatorias. )n la prostatitis tuberculosa est+ aco%pa/ada de n,dulos duros %ientras #ue la pr,stata esta de un ta%a/o nor%al. 4ruebas: %/69B2 89 (2 T/2NS(65489G )s una prueba #ue es usada b+sica%ente para di&erenciar %asas encontradas en el escroto( estas %asas pueden estar llenas de l-#uido( !as o %aterial s,lido. Se reali$a co%o si!ue: Si la %asa al ser ilu%inada esta ad#uiere un brillo ro*i$o deli%itando sus bordes es %aterial l-#uido( hidrocele con la t nica va!inal cerrada. Si la %asa no se transilu%ina es %aterial s,lido #ue puede ser el test-culo( un tu%or o una hernia. Si la %asa se transilu%ina( pero al reali$ar presi,n al %o%ento de aislarla pierde ta%a/oaire.

9DHB9N 6/9T/754T7S5J%457 )s un procedi%iento #ue puede ser hasta dia!nostico( consiste en la introducci,n de un endoscopio a la uretra %asculina( esto para poder ver las caracter-sticas &-sicas de la uretra( el veru%ontaru% ' la ve*i!a ' en caso necesario to%ar una %uestra del te*ido circulante.. )st+ indicada cuando se sospecha de una estenosis uretral( he%aturia( cistitis de repetici,n ' adeno%a de pr,stata 52T9T9/4SB7 6/9T/2( 1onsistente en la introducci,n de un cat"ter a trav"s de la uretra para lle!ar hasta la ve*i!a. .de%+s de su &unci,n de &acilitar la %icci,n sirve para apreciar se ha' estenosis de uretra( as- co%o co%probar la sensibilidad del veru%ontaru% ' para esti%ar la lon!itud ' le*an-a de la pr,stata. B47%S42 %/7STHT452

4rocedi%iento #uir r!ico en el cual se per&ora la pr,stata 8co% n%ente transrectal9 para obtener una %uestra de te*ido prost+tico ' as- ser estudiado al %icroscopio. 1asi sie%pre este procedi%iento se reali$a cuando e7iste un creci%iento prost+tico ' se #uiere deter%inar si este es una hiperplasia beni!na o si se trata de un posible c+ncer de pr,stata. )7isten 2 t"cnicas para e&ectuar la biopsia. .%bos procedi%ientos conver!en en #ue la a!u*a con la #ue se reali$a el procedi%iento est+ co%puesta por un se!%ento de varilla ter%inado en punta desli$able en un cilindro del!ado( #ue al !irar el se!%ento interno dentro del cilindro se produce el corte. La pri%era t"cnica 8%+s co% n9 es la lla%ada biopsia transrectal( #ue consiste en la introducci,n de una a!u*a &le7ible *unto con una sonda eco!r+&ica a trav"s del ano ' una ve$ #ue se esta cerca de la pr,stata se atraviesa la pared rectal hasta lle!ar a la !l+ndula. )l otro %"todo es por v-a perineal( pri%ero se aplica anestesia local ' lue!o se usa una a!u*a r-!ida #ue se introduce en el perin"( la a!u*a va atravesando los te*idos hasta lle!ar a la pr,stata( usando la !u-a de una sonda eco!r+&ica introducida en el recto ' colocada paralela%ente a la a!u*a. .%bas biopsias actual%ente usan una pistola de resorte #ue dispara la parte interna de la a!u*a hacia adelante para lue!o retrocederla ' cortar el te*ido prost+tico ' obtener %uestras( cada disparo es doloroso. Des!raciada%ente la biopsia prost+tica e7a%ina el I^ de la !l+ndula( de*ando el 99^ sin e7a%inar lo #ue hace #ue %uchos de los c+nceres no se puedan dia!nosticar a la pri%era biopsia #ue se le reali$a al paciente. B47%S42 T9ST456(2/ )s un procedi%iento #uir r!ico para e7traer un peda$o de te*ido de los test-culos para despu"s ser e7a%inado con a'uda de un %icroscopio. )sta prueba se reali$a co% n%ente para identi&icar causas de in&ertilidad %asculina ' %+s si antes reali$o e7a%en de se%en #ue arro*aba anor%alidades en el esper%a ' #ue otros %"todos no resolvieron la etiolo!-a. .s- %is%o otro %otivo por el cual se reali$a esta prueba es para identi&icar la co%posici,n de %asas encontradas en el test-culo ' as- poder deter%inar si esta %asa no es una lesi,n cancer-!ena ' si lo &uera establecer si es beni!na o %ali!na. Se puede indicar este procedi%iento por diversas sospechas #ue ten!a el %"dico hacia al!unas patolo!-as( co% n %ente se reali$an solo 2 tipos de biopsias la `abiertaa ' la de `punci,na( siendo esta lti%a la %enos practicada o solo reco%endada en casos especiales.

)O.;)@)S D) L.BC5.?C50C
9S%9/B47)/2B2

)l esper%io!ra%a es el e7a%en paracl-nico #ue da una visi,n de la capacidad reproductiva del var,n. 4ara #ue un esper%io!ra%a pueda ser interpretado el %"dico debe dar al paciente una in&or%aci,n de la &or%a co%o se debe to%ar la %uestra se%inal3 ta%bi"n es &unda%ental #ue la %uestra sea anali$ada por un laboratorio #ue !arantice el correcto procesa%iento de la %is%a. 4ara tener una correcta %uestra es necesario #ue el paciente ten!a una abstinencia se7ual de 3 o 4 d-as ' #ue despu"s se presente en los laboratorios para dar la %uestra( ah- se le proporcionar+ un vaso de recolecci,n est"ril en el #ue deber+ depositar su se%en por %edio de la %asturbaci,n. Ctros %"todos para reco!er la %uestra %enos e&ectivos son el usar un cond,n para reco!er el volu%en e'aculado( pero %uchas veces se derra%a el se%en al retirar el cond,n o al pasar el se%en al &rasco de %uestra si%ple%ente el cond,n tiene esper%icida dando resultados di&erentes a los reales. Ctro %"todo poco e&ica$ es la recolecci,n por el coito interru%pido( pero se pierde la pri%era porci,n de volu%en e'aculado 8N.2 %l apro79. )7a%en &-sico del se%en: 1oa!ulaci,n ' licue&acci,n: al lle!ar la %uestra esta es una %asa viscosa ' adherente( resultado de la &or%aci,n de co+!ulo #ue nor%al%ente se licua a los IJ a 2N %in. Clor: olor penetrante( resultado de la o7idaci,n de la esper%ina 8pr,stata9 1olor: blanco opalescente. .nor%al he%osper%ia indica una he%orra!ia ' el uso de %edica%entos 8&ena$opiridina9. Volu%en: nor%al I.J \ J %l. .nor%alhiposper%ia 8%enos de I %l9#ue puede ser a causa de hipo!onadis%o( ausencia de ves-culas se%inales( obstrucci,n del conducto e'aculador ' por p"rdida durante el trasporte. La hiperesper%ia 8%+s de K %l9 puede deberse a hiperactividad de !l+ndulas accesorias o un lar!o periodo de abstinencia se7ual. p6: 2.2-2.M >na anor%alidad puede deberse a proble%as in&la%atorios de las ves-culas se%inales 8p6 M9 Viscosidad: &or%a un hilillo de 3 a J c% de lon!itud. Densidad: valor I.N2M 5ecuento ' concentraci,n esper%+tica: 4N-IJN %illones de esper%ato$oides por %ililitro. .nor%al oli!o$oosper%ia( poli$oosper%ia o a$oosper%ia ;otilidad ' pro!resi,n: se considera nor%al #ue despu"s de una hora de la e'aculaci,n el 2N^ de los esper%ato$oides presentan %ovi%ientos. ;or&olo!-a: del 3N a 4N^ de todos los esper%ato$oides poseen %or&olo!-a anor%al. .n+lisis bio#u-%icos del e'aculado: o Li#uido prost+ticoli!era%ente +cido( cinc( +cido c-trico( &os&atasa +cida ' en$i%as #ue licuan el co+!ulo se%inal. o Ves-culas se%inales prote-nas &ructuosas #ue hacen el co+!ulo.

9NG4B2S Y &7/B7N2S SK/452S

 Fos&atasa alcalina es una en$i%a li!ada a la actividad se7ual del individuo( 'a #ue &alta o es escasa en los 2 e7tre%os de la vida. )7isten 2 tipos de &os&atasa3 la pri%era &or%ada en la pr,stata #ue ade%+s es e7pulsada ' su au%ento podr-a si!ni&icar una rotura en la c+psula prost+tica con posible %et+stasis ,sea en orina ' la otra &racci,n producida en h-!ado ' ba$o. Los valores nor%ales en adultos son de N-4 > ]in! .r%stron!. ?estosterona es un esteroide #ue se produce en test-culo en su !ran %a'or-a en el ho%bre ' proviene de las c"lulas de Le'din! con esti%ulo de la L6. )l valor nor%al en adultos es de 2MN-KJN %! por INN %l. )sta hor%ona tiende a descender en un hipo!onadis%o( 'a sea con lesi,n pri%aria o secundaria. Q puede au%entar en caso de tu%or en silla turca o en el %is%o test-culo. J-nucleotidasa prote-na producida por el h-!ado( ' se eleva *unto con las aldolasas cuando se tiene ' un c+ncer de pr,stata. )l valor nor%al es de 2 a I2 unidades por litro. I2-cetoesteroides Son sustancias #ue se &or%an cuando el cuerpo desco%pone los andr,!enos ' otras hor%onas liberadas por la corte$a suprarrenal ' los test-culos. Los valores nor%ales son M a 2N %ili!ra%os 8%!9 por 24 horas. Si se encuentran elevados puede ser debido a tu%or suprarrenal( s-ndro%e de 1ushin! ' a c+ncer testicular. Dis%inu'en castraci,n( hipo!onadis%o( hipopituitaris%o ' ;i7ede%a. B98454JN 89 )7N287T/7%4N2 ?anto la L6 co%o en %enor !rado la FS6 se liberan por pulsaciones a lo lar!o del d-a( por tanto se deben obtener al %enos 3 %uestras a intervalos de 2N a 4N %inutos durante el d-a. )l uso pri%ario de las concentraciones basales de FS6 ' L6 es para distin!uir entre hipo!onadis%o hiper!onadotr,pico( en el cual se encuentran elevadas a%bas hor%onas o solo una( %ientras #ue en el hipo!adis%o hipo!onadotr,pico se encuentran ba*as o nor%ales las concentraciones de FS6 ' L6( pero los andr,!enos est+n dis%inuidos. Los valores nor%ales de FS6 ' L6 son 2-IJ %>0P%l.

La esti%ulaci,n de !onadotropina cori,nica( #ue es una prote-na con actividades biol,!icas se%e*antes a la L6. 4or ello se usa para evaluar de &or%a %+s r+pida si e7iste un hipo!onadis%o por una lesi,n pri%aria o secundaria. Lo nor%al es #ue cuando se in'ecte la prote-na se eleve al doble las concentraciones de testosterona. S4ST9B2 /9%/7865T7/ :9B9N4N7

F016. D) 0D)@?0F01.10W@ 9dad? 5)10)@ @.10D.S: ;al&or%aciones de tero ' va!ina( tero didel&o( bicorne( a!enesia uterina o va!inal( &e%ini$aci,n testicular 8presencia de test-culos ' cro%oso%as OQ9( sine#uia de labios %enores 8&usi,n %e%branosa de los labios %enores9: 0@F.@10.: )n la in&ancia se %ani&iestan las ano%alias del desarrollo a n-vel uretral 8hipospadias( episapadias9( anal 8con dese%bocadura en va!ina o vest-bulo9( ' del h-%en 8atr"sico o i%per&orado9. ?a%bi"n pueden encontrarse hipertro&ias parciales aisladas( de cl-toris( labios %a'ores ' labios %enores3 otras veces pueden presentarse con*untas con la apariencia e7terna de ,r!anos se7uales %asculinos 8pseudoher%a&roditis%o9. 4>B)5?.D: 0nicia co% la pri%era %enstruaci,n. Sin e%bar!o una aparici,n anticipada( e7cesiva ' pre%atura del creci%iento ' %adure$ se7uales se conocen co%o pubertad preco$. )sta puede ser !enerada por tu%ores suprarrenales 8producci,n e7cesiva de andro!enos9 o por tu%ores ov+ricos. .D>L?C: Las %u*eres adultas en plena actividad se7ual( asisten con %a'or &recuencia por in&ecciones !enitales o del aparato urinario3 por trau%atis%os 8des!arros por coito( o partos di&-ciles9 ' procesos peritoneales a!udos 8rotura del tero( torsiLn de la tro%pa( e%bara$o ect,pico-tubarico9. . partir de la edad ,pti%a para la concepciLn au%entan los ries!os de %orir durante la !estaci,n o durante el parto. . partir de los JN a/os( se encuentran alteraciones co%o atro&ia vulvar( o va!inal( prolapsos uterinos( va!inales( ' tu%oraciones beni!nas ' %ali!nas. /2G2 Y /9(4)47N Se sabe #ue las %u*eres de ra$a ne!ra son %+s propensas a presentar c+ncer cervicouterino e hipertro&ia de l+bios %enores o nin&as. )n la ra$a cauc+sica e7iste una %a'or &recuencia de prolapso uetrino. )n el caso de la %u*eres *udias( el ba*o ries!o de c_ncer de cervi7( aun#ue se pensaba #ue estaba relacionado con la pr+ctica de la circunsiciLn en los varones( la %a'oria de los estudios lo ha relacionado al %atri%onio con conducta se7ual %on,!a%a en estas pare*as. ?al e7plicaci,n ta%bien puede *usti&icar el ba*o ries!o de la en&er%edad entre %u*eres de sectas reli!iosas( co%o los adventistas del s"pti%o d-a o de los %,r%ones.

756%2547N )n el caso de las in&ecciones se7uales ' sus co%plicaciones la pro%iscuidad se7ual de la %u*er ' el ho%bre constitu'e un &actor de ries!o( 'a #ue por sus % ltiples contactos se7uales se conta%inan con a!entes co%o V46 #ue lue!o trans%ite a su pare*a. .de%+s( cabe %encionar #ue en las poblaciones de prostitutas la in&ecci,n es hasta I4 veces %+s &recuente #ue en la poblaci,n !eneral. 2NT95989NT9S &9/987:2B4(42/9S )s necesario aclarar el estado de salud( edad( patolo!-as ' causa de %uerte( de abuelos( padres ' her%anos( pues estos proporcionan in&or%aci,n sobre la posible en&er%edad #ue pudiese presentar la paciente 8antecedentes de c+ncer de %a%a ' ovario9. ?a%bi"n interesa conocer el estado de salud del esposo 8si e7istiese9 o de la pare*a se7ual ' conocer si ha presentado in&ecciones de trans%isi,n se7ual 8Deber+ reali$arse un interro!atorio posterior de %anera individual9. 2NT95989NT9S %9/S7N2(9S %2T7(7)457S )s i%portante obtener antecedentes de in&ecciones ' en&er%edades de la paciente trans%itidas se7ual%ente( si present, o no trata%iento( el %edica%ento usado( dosis( v-a de ad%inistraci,n( duraci,n( ' si para la reali$aci,n del %is%o la paciente estuvo hospitali$ada o e7terna. 6a' #ue to%ar nota de intervenciones #uir r!icas( trans&usiones previas( %edica%entos utili$ados( reacciones adversas ante estos &+r%acos u otros padeci%ientos. .l interro!ar se deber+ poner cuidado especial en el antecedente de tuberculosis pues esta suele de*ar tras su trata%iento( co%o secuela( una esterilidad tub+rica( Salpin!itis ?uberculosa( en donde las tro%pas pueden tener desde una si%ple hipere%ia( hasta la &or%aci,n de paredes &ibrosas. La tro%pa suele estar a&ectada en el cien por cien de los casos. Desde a#u- puede dise%inarse de &or%a descendente a endo%etrio 8MN^9( %io%etrio 82N^9( c"rvi7 823^9. )l ovario se a&ecta por i%plantes adherenciales en el II^. .de%+s se debe conocer si la %u*er padece s-&ilis pues esta au%enta el ries!o de contraer otras en&er%edades de trans%isi,n se7ual 8co%o el V069( 'a #ue los chancros son una v-a &+cil de entrada en el or!anis%o. )l haber padecido s-&ilis ' haberse curado no i%plica in%unidad( 'a #ue r+pida%ente se puede volver a contraer( por #ue la bacteria #ue produce la s-&ilis 8trepone%a pallidu%9 cuenta con tan s,lo nueve prote-nas en su cubierta( lo cual no es su&iciente para #ue el siste%a in%unol,!ico hu%ano la recono$ca ' pueda producir anticuerpos para co%batirla o in%uni$arse.

Se interro!a sobre la presencia de al! n trastorno endocrinol,!ico co%o: o o o o &i#ertiroidismo? #ue !enera oli!orrea o a%enorrea ' dis%inuci,n de la libido. &i#otiroidismo? es una causa &recuente de esterilidad. )n %u*eres e7isten ciclos anovulatorios con hiper%enorrea( abortos( ' en al!unos casos a%enorrea por hiperprolactine%ia asociada por au%ento de ?56 . 9n<ermedades ;i#otal$mi as? se asocian inicial%ente a anovulaci,n ' si se pro&undi$an dichos trastornos pueden desencadenar un estado de hipo!onadis%o hipo!onadotropo. %rola tinoma? )s una tu%oraci,n caracteri$ada por !enerar hiperprolactine%ia. La elevaci,n de prolactina altera el control de los ciclos %enstruales. )n &or%a proporcional a la %a!nitud de la hiperprolactine%ia suele haber anovulaci,n 8oli!o%enorrea o a%enorrea9 ' en casos %as avan$ados un hipo!onadis%o hipo!onadotropo 8hipoestro!enis%o ' a%enorrea con FS6 ba*a

De los trastornos %etab,licos( la diabetes %ellitus es una patolo!-a #ue presenta %a'or incidencia de in&ecciones( por lo #ue se dice #ue ha' in&ecciones propias de diab"ticas co%o la candidiasis. Se anotaran los antecedentes de &lu*o va!inal( prurito perineal o dolor.

2NT95989NT9S %9/S7N2(9S N7 %2T7(J)457S

Hbitos alimenticios: La obesidad puede predisponer a c+ncer de endo%etrio. 4uede producirse a%enorrea( tanto por una dieta %u' ri!urosa co%o por anore7ia nerviosa. Hbitos higinicos: Debe%os inda!ar si se lava las %anos antes de colocarse la toalla sanitaria o el ta%p,n( ta%bi"n sobre el tie%po #ue acostu%bra usar cada toalla( ' si usa productos co%o lavados o duchas va!inales( con #u" &recuencia ' por#ue lo hace( 'a #ue el uso de estos productos suele ser innecesario ' puede lesionar la %ucosa va!inal. Hbitos recreativos: Si se reali$a e*ercicio prolon!ado o %u' en"r!ico( puede ocasionar &alta de al! n periodo %enstrual ' a%enorrea secundaria. ;ontar en bicicleta( nadar ' otros e*ercicios suelen estar contraindicados durante el trata%iento de padeci%ientos in&la%atorios ' proble%as de sost"n p"lvico. Relaciones Interpersonales: )s conveniente pre!untar a la paciente si tiene con&lictos do%"sticos o laborales( co%o es su a%biente de traba*o para darnos cuenta si esta ba*o estr"s( 'a #ue el estr"s puede alterar su ciclo %enstrual. .@?)1)D)@?)S G0@)1C-CBS?)?501CS

HIS ORIA !"#S R$A% )s i%portante establecer la edad de la paciente cuando tuvo su pri%era %enstruaci,n 8%enarca9( lo cual ocurre a apro7i%ada%ente entre los IN ' los IJ a/os( las caracter-sticas de esta( en cuanto a cantidad( aspecto de la san!re( e7istencia o no de co+!ulos( %ani&estaciones dolorosas( etc. 4osterior a esta pri%era %enstruaci,n se interro!ar+ duraci,n( cantidad ' rit%o de la re!la( es decir( el intervalo transcurrido entre el pri%er d-a de un periodo %enstrual hasta el pri%er d-a del si!uiente 8duraci,n del ciclo9( la duraci,n del san!rado %enstrual( la cantidad esti%ada de &lu*o 8n %ero de toallas sanitarias9 ' la posible e7istencia de he%orra!ias entre periodos 8poli%enorrea( %etrorra!ia9 o despu"s de la pr+ctica del acto se7ual 8he%orra!ia poscoital9. Se debe establecer la &echa del pri%er d-a del lti%o periodo %enstrual 8>4;9 ' deter%inar si este &ue nor%al o anor%al( teniendo presente #ue el periodo nor%al de una paciente puede no serlo para otra. )l n %ero de ta%pones o de toallas sanitarias utili$adas es una in&or%aci,n til para re!istrar la cantidad del san!rado sie%pre ' cuando se cono$ca el ran!o #ue deter%ina su ca%bio. 4or e*e%plo( al!unas %u*eres pueden ca%biar los ap,sitos cuando s,lo ha' una %ancha li!era ' otras hasta #ue esta se satura. @o se debe olvidar interro!ar el uso de duchas va!inales( un!jentos( cre%as o cual#uier otra sustancia #u-%ica. La duraci,n pro%edio del &lu*o %enstrual `nor%ala es de J d-as( con l-%ites de 3 a 2. La he%orra!ia #ue e7cede los siete d-as 8poli%enorrea9 es anor%al ' debe deter%inarse su causa( al i!ual cuando el &lu*o %enstrual es e7cesivo 8hiper%enorrea9. Se debe deter%inar ta%bi"n( si la paciente esta teniendo ciclos %enstruales ovulatorios. )l nor%al puede variar entre 2I ' 3J d-as( pero para un pro%edio de %u*eres es de alrededor 2M d-as. )l %edico ta%bi"n deber+ interro!ar si e7isten si!nos o s-nto%as pre%onitores de la %enstruaci,n3 tales co%o ti%panis%o( au%ento de apetito( deseos por ali%entos espec-&icos 8chocolate( papas &ritas( bebidas !aseosas9( acn" &acial( sensibilidad dolorosa en las %a%as a la presi,n( o el au%ento de ta%a/o de estas( retenci,n de a!ua( irritabilidad( depresi,n( ce&alea( c,licos( etc. Gue constitu'en el s-ndro%e pre%enstrual 8S4;9.)sto tiene i%portancia 'a #ue en a#uellas %u*eres #ue presentan un ciclo indoloro( cada tres %eses ' sin S4;( tienen un ries!o %a'or de desarrollar c+ncer endo%etrial. Si la paciente 'a ha iniciado su vida se7ual activa o si ha tenido hi*os se pre!untaran las posibles %odi&icaciones de su periodo %enstrual( con la &inalidad de descartar a#uellas en&er%edades co%o las tiroideas ' alteraciones suprarrenales( #ue !uardan una relaci,n estrecha con las %odi&icaciones %enstruales.

)n el caso de las %u*eres %enop+usicas deber+ interro!arse la edad en la #ue se suspendi, la %enstruaci,n( #ue se encuentra nor%al%ente entre los 4J ' los JN a/os de edad. Q si posterior a la %enopausia se encuentra un san!rado( #ue obli!atoria%ente es de caracter-sticas anor%ales. 2(T9/2547N9S B9NST/62(9S? Se entiende por trastorno %enstrual la desviaci,n patol,!ica de %enstruaci,n &uera de lo 'a deter%inado co%o ciclo nor%al. Sin e%bar!o es i%portante %encionar #ue si ha' una alteraci,n aislada en un %es cual#uiera( #ue no se repite en los %eses si!uientes( no tiene nin!una i%portancia dia!nostica. .ss,lo se consideran real%ente i%portantes a#uellas alteraciones #ue se repiten por tres %eses o %+s. De cantidad:

o &i#ermenorrea: au%ento en la cantidad diaria de san!re o &i#omenorrea? dis%inuci,n de la cantidad diaria de san!re
De duraci,n:

o %olimenorrea? au%ento de la duraci,n de la %enstruaci,n 8%+s de 2

d-as9

o 7li"omenorrea? dis%inuci,n de la duraci,n de la %enstruaci,n 8%enos

de 3 d-as9 De periodicidad:

o 2menorrea? ausencia de %enstruaci,n por un periodo %a'or de 9N d-as o 7#somenorrea? ciclos r-t%ica%ente alar!ados( %a'ores a 3J dkas o %roiomenorrea? los ciclos son r-t%ica%ente cortos( %enores de 2I d-as
1o%binados:

o &i#er#olimenorrea: 8%enorra!ia9 au%ento en la cantidad ' duraci,n de

la %enstruaci,n.

o &i#oli"omenorrea? dis%inuci,n de la cantidad ' duraci,n de la

%enstruaci,n. o 7#soli"omenorrea: ciclos alar!ados 8tie%po9 con dis%inuci,n en la duraci,n 8d-as9.

Betrorra"ia? san!rado uterino irre!ular independiente del ciclo %enstrual. 4uede estar ocasionada por lesiones uterinas ' puede ser un si!no de la e7istencia de una neoplasia %ali!na uro!enital' 5ri#tomenorrea :?rastorno en el #ue la %enstruaci,n #ueda retenida dentro de la va!ina debido a la e7istencia de un hi%en i%per&orado o( con %enos &recuencia( dentro del tero por la oclusi,n del canal cervical.

%ubar@u3a? es la pri%era %ani&estaci,n de vello p bico en un puber. La pubar#u-a es uno de los ca%bios &-sicos de la pubertad( ' puede suceder #ue sea independiente de una co%pleta pubertad. 1uando la pubar#u-a se presenta pre%atura%ente 8a principios o a edad %edia de la in&ancia9( se re!istra co%o una prematura pubar&u'a ' es pasible de una evaluaci,n dia!n,stica.

Telar@u3a? 1o%ien$o del desarrollo puberal de la %a%a &e%enina #ue tiene lu!ar nor%al%ente antes de la pubertad( al co%ien$o de la &ase de creci%iento r+pido( entre los 9 ' I3 a/os de edad. La telar#u-a pre%atura es el desarrollo preco$ de la %a%a en una %u*er sin otra evidencia de %aduraci,n se7ual. La telar#u-a es usual%ente el pri%er si!no &enot-pico de pubertad en las ni/as 8MJ^9 ' ocurre en respuesta al incre%ento de estr,!enos circulantes3 conco%itante%ente se produce estro!eni$aci,n de la %ucosa va!inal( creci%iento de la va!ina ' el tero. )l desarrollo %a%ario continua a lo lar!o de la pubertad ' adolescencia co%o lo describieron ;arshall ' ?anner( a partir de la cual desarrollaron una escala de %aduraci,n se7ual.

D)S.55CLLC D) L.S 1.5.1?)50S?01.S S)O>.L)S S)1>@D.50.S

&4ST7/42 7BST9T/452 )s i%portante to%ar nota del nu%ero de veces #ue se ha e%bara$ado la %u*er 8!ravide$9 ' el resultado de cada uno de estos( es decir( si el e%bara$o &ue a t"r%ino( si &ue lactante vivo( naci%iento de &eto %uerto( e%bara$o % ltiple( parto( aborto( ces+rea( etc. Se especi&icar+ el n %ero de partos( la &echa de estos ' sobre todo si han sido espont+neos o han re#uerido de %aniobras obst"tricas. Qa #ue es &recuente #ue despu"s de dichas %aniobras #ueden co%o secuelas( lesiones cicatr-$ales #ue alteren la est+tica de los ,r!anos !enitales o deter%inen des!arros( etc. .de%+s se pre!untara si los puerperios han sido &ebriles( o no( si la %u*er a%a%ant, a sus hi*os( el tipo de secreci,n L+ctea( ' cuanto tie%po despu"s del parto reapareci, la %enstruaci,n. @o se debe olvidar interro!ar la e7istencia de un au%ento e7cesivo de peso( hipertensi,n( peso al nacer del producto. &4ST7/42 )4N957(J)452 Debe incluir datos sobre edad al tener el pri%er coito( n %ero de pare*as se7uales( identi&icaci,n de %olestias durante el coito 8dispareunia9( historia de cultivos positivos de neisseria u otras bacterias o virus trans%itidos de %anera se7ual( #ue pueden ser pat,!enos potenciales para !enerar otras co%plicaciones. .#u- se reali$a el re!istro del n %ero de pruebas de papanicolau( e7+%enes %a%arios ' %a%o!ra&-a( en donde se especi&i#ue ade%+s intervalo entre uno ' otro ' resultados de los %is%os. De las relaciones se7uales se interro!ara la e7istencia de libido ' or!as%o( t"cnica ' &recuencia de dichas relaciones ' perversiones. &4ST7/42 2NT457N59%T4V2 Debe docu%entarse todo tipo de %"todo de anticoncepci,n e%pleado( duraci,n ' "7ito con su uso( ade%+s de cual#uier proble%a relacionado con este. La i%portancia de la historia anticonceptiva radica en #ue si una paciente a presentado coitos sin protecci,n ' sin producci,n de e%bara$os puede indicar proble%as en la &ertilidad. 1on respecto al tipo de %"todo anticonceptivo es i%portante anali$ar las co%plicaciones potenciales #ue este puede !enerar. 4-ldora anticonceptiva: o o o o o o 6ipertensi,n )%bolis%o pul%onar ?ro%bosis cerebral 0n&arto %ioc+rdico 6iperlipide%ia 6iper!lice%ia

o o o

4ancreatitis Depresi,n 1e&aleas

Dispositivo intrauterino se relaciona con: o o o o 0n&ecci,n p"lvica .u%ento del san!rado %enstrual Sepsis Dis%enorrea

Ctros %"todos anticonceptivos: son capaces de ocasionar aler!ias e irritaci,n local e incluso &lu*o va!inal co%o: dia&ra!%as( *aleas( condones( espu%as esper%icidas( etc.

4.D)10;0)@?C .1?>.L
8olor' )s un s-nto%a &recuente( por el cual acuden %uchas %u*eres a la consulta !inecol,!ica ' puede ser el s-nto%a do%inante o el #ue %+s %olesta a la paciente. Debe di&erenciarse el dolor #ue aco%pa/a a la %enstruaci,n( lla%ado dis%enorrea. )l dolor re&erido por la %u*er al aparato !enital se locali$a habitual%ente en el hipo!astrio 8dolor uterino9 o en las &osas iliacas o lu%bares 8dolor de ovario9 ' tendr+ %ani&estaciones %u' variadas en &recuencia( intensidad( duraci,n ' rit%o( de acuerdo con la a&ecci,n #ue lo cause ' con la evoluci,n de la %is%a. ;enos &recuente%ente( el dolor se re&iere en los !enitales e7ternos.

Dolor pelviano. )s la sensaci,n de dolor en la pelvis. )l dolor se eval a de acuerdo a los atributos se%iol,!icos del dolor( se consideran con cuidado las circunstancias de inicio( la intensidad( la relaci,n con sucesos pasados. Son de i%portancia los ca%bios relacionados con el ciclo %enstrual( &lu*os ' coito. Son i%portantes los antecedentes de ciru!-a p"lvica( in&ecci,n blenorr+!ica( tipo de anticoncepci,n( antecedentes se7uales ' periodos voluntarios de in&ertilidad voluntaria. Dispareunia. )s el dolor pelviano relacionado con el coito. )s i%portante anali$ar la descripci,n detallada del dolor ' la relaci,n con la penetraci,n( si el dolor es al co%ien$o de la penetraci,n o bien( el dolor ocurre con la penetraci,n pro&unda( o

bien si se trata de una sensaci,n residual de con!esti,n ' pesade$( en especial en toda la pelvis despu"s del coito sin or!as%o. )l dolor puede locali$arse en la vulva o re!i,n in!uinal o incluso puede ser un dolor re&erido de los ri/ones o v-as urinarias. )l dolor o %alestar pelviano puede ser e7plicado por una serie de circunstancias( es un %otivo de consulta %u' &recuente ' puede ser por causas !inecol,!icas ' no !inecol,!icas. Dis%enorrea: )s la %enstruaci,n dolorosa( se describe co%o un dolor c,lico inter%itente en la re!i,n hipo!+strica ' en la pelvis. ?a%bi"n puede asociarse con sensaci,n de pesade$( dolor dorsal( %alestar epi!+strico( v,%itos. )n la dis%enorrea pri%aria ha' dolor en ausencia de en&er%edad !inecol,!ica. )n la dis%enorrea secundaria ha' dolor secundario a una en&er%edad !inecol,!ica co%o puede ser la endo%etriosis( adeno%iosis ' en&er%edad in&la%atoria pelviana. La dis%enorrea severa en %u*eres *,venes puede ser por cripto%enorrea 8%enstruaci,n oculta9 por i%per&oraci,n del hi%en. S-ndro%e de tensi,n pre%enstrual. . %enudo precede a la %enstruaci,n( puede incluir ce&alea( estre/i%iento( ede%a con au%ento de peso( depresi,n ' sensibilidad %a%aria.

0' Dolor a!udo: aL Dolor de ovulaci,n: su rit%o de presentaci,n a la %itad del ciclo( I4-IJ d-as( sin otros s-nto%as aco%pa/antes ' su alivio pro!resivo( as- co%o repetici,n &recuente. )ste dolor se produce por la ruptura del &ol-culo ' la pe#ue/a he%orra!ia intraperitoneal #ue la %is%a deter%ina. bL )l dolor pelviano en la in&la%aci,n p"lvica a!uda se aco%pa/a de &iebre( #ue puede ser alta 839-4NY19( con %alestar !eneral( escalo&r-os( ta#uicardia ' leucorrea( a veces purulenta ' en ocasiones( &"tida. )n estos casos e7iste &recuente%ente el antecedente de un parto( aborto( electrocoa!ulaci,n del cuello( insu&laci,n( histerosalpin!o!ra&-a( colocaci,n de un dispositivo intrauterino o un coito. L )n el e%bara$o tub+rico roto o &isurado con &recuencia el dolor es %+s di&uso( lle!a a re&le*arse en los ho%bros por irritaci,n &r"nica ' al e7a%en &-sico puede palparse( en ocasiones( una tu%oraci,n ane7ial. dL )n la dis%enorrea pri%aria o &uncional el dolor( co%o s-nto%a predo%inante( de tipo c,lico( en hipo!astrio con irradiaci,n lu%bosacra3 otras veces dolor

hipo!+strico %antenido. 4uede aco%pa/arse de s-nto%as di!estivos 8n+useas ' v,%itos9( trastornos nerviosos 8ce&alea( %areos( e7citabilidad e inestabilidad ps-#uicas( depresi,n9 ' %ani&estaciones de tensi,n pre%enstrual 8%astal!ia( ede%a( au%ento de peso( sensaci,n de plenitud abdo%inal9. eL )n la dis%enorrea secundaria a otras a&ecciones( o sinto%+tica( no e7iste el corte*o sinto%+tico re&erido ' el e7a%en &-sico puede per%itir el dia!n,stico de: hipoplasia uterina( endo%etriosis p"lvica( in&la%aci,n p"lvica cr,nica( &ibro%as( p,lipos !randes endocervicales( estreche$ cervical( retro&le7i,n uterina o con!esti,n pelviana. 2' Dolor cr,nico: aL La endo%etriosis p"lvica produce una dis%enorrea de aparici,n tard-a en la vida de la %u*er 83N a/os o %+s9( #ue au%enta pro!resiva%ente en intensidad ' con &recuencia est+ asociada a esterilidad. bL )n la con!esti,n pelviana el dolor es %+s &recuente en la etapa pre%enstrual3 otras veces( posterior al coito 8sobre todo anor!+s%ico9 o provocado por la posici,n prolon!ada de pie. L )n las neoplasias beni!nas la %u*er puede re&erir( ade%+s del dolor( la noci,n de la tu%oraci,n abdo%inal( cuando esta tiene !ran ta%a/o ' se hace e7trapelviana. )l e7a%en !inecol,!ico pone en evidencia &+cil%ente los tu%ores ov+ricos o uterinos 8&ibro%as9 en la %a'or-a de los casos. dL )n las neoplasias %ali!nas el dolor es un s-nto%a tard-o( por lo #ue( cuando aparece( su dia!n,stico casi sie%pre es &+cil( por aco%pa/arse de san!rados irre!ulares( a veces poscoito en el c+ncer de cuello. eL )n el prolapso uterino( las %olestias al coito con la sensaci,n de peso o dolor en hipo!astrio( con&or%an el cuadro cl-nico. <L )l dolor provocado puede ser secundario al uso de un dispositivo: asa( anillo( ` ? a de cobre( espiral.

&emorra"ia Las he%orra!ias !inecol,!icas pueden estar relacionadas con las %enstruaciones o ser independiente de ellas. Las %enstruaciones pueden hacerse he%orr+!icas ' ad#uirir los caracteres de hiper%enorrea . )sta situaci,n se asocia a %io%a uterino( presencia de dep,sito intrauterino contraceptivo o adeno%iosis. San!rado poscoital

)l contacto se7ual nor%al%ente no ocasiona he%orra!ias en los !enitales &e%eninos. )l &en,%eno ocurre en presencia de lesiones patol,!icas de las estructuras del tracto !enital. Las causas de un san!rado va!inal poscoital pueden ser un carcino%a de cuello uterino( de endo%etrio( una cervicitis( va!initis( endo%etritis( prolapso uterino( ' p,lipos cervicales ' endo%etriales. Sin e%bar!o( todo san!rado poscoital debe ser considerado en un principio co%o de ori!en neopl+sico hasta #ue se de%uestre lo contrario. )S?)50L0D.D ) 0@F)5?0L0D.D )sterilidad es la incapacidad para llevar a t"r%ino un e%bara$o 8para tener un hi*o vivo9( ' la in&ertilidad alude a la i%posibilidad de concebir. Se considera #ue e7iste un proble%a de esterilidad o de in&ertilidad cuando no se ha podido tener un hi*o vivo( despu"s de un a/o de relaciones se7uales con la &inalidad de procrear. )n la %u*er los &actores #ue in&lu'en son los si!uientes: 4ueden e7istir alteraciones anat,%icas o &uncionales( co%o polipos( trau%atis%os( #uistes( ciru!-as( etc( #ue inter&ieran con el ca%ino #ue si!ue el esper%ato$oide desde la va!ina 8donde se deposita9 hasta una de las tro%pas( donde se produce la &ecundaci,n con el ,vulo. ?a%bi"n son causas las %al&or%aciones( %io%as o tu%ores beni!nos( sine#uias o adherencias a las paredes( las in&ecciones del endo%etrio 8endo%etritis9( salpin!itis o in&la%aci,n de las tro%pas ' su consi!uiente obstrucci,n( endo%etriosis 8en&er%edad #ue consiste en la aparici,n de te*ido del endo%etrio &uera de la cavidad uterina( sobre todo en los ovarios ' los li!a%entos #ue &i*an el tero a la pelvis( este endo%etrio #ue se encuentra &uera de lu!ar l%enstr al todos los ciclos( pero al no tener un canal natural de evacuaci,n( se acu%ula ' ad#uiere una &or%a #u-stica9. ?a%bi"n se debe considerar a la anovulaci,n cr,nica #ue puede aparecer por una dis&unci,n del hipot+la%o ' la hip,&isis( donde el ovario no se esti%ula. Q los &actores relacionados con el estilo de vida ( co%o el estr"s( la ali%entaci,n o la pr+ctica %u' intensa de ciertos deportes pueden alterar el e#uilibrio hor%onal &e%enino. ?anto en el ho%bre co%o en la %u*er( los &actores ps-#uicos ' e%ocionales in&lu'en de %anera i%portante en la capacidad reproductora. Los tipos de esterilidad e in&ertilidad son los si!uientes:

0n&ertilidad pri%aria : cuando la pare*a consi!ue una !estaci,n( pero no lle!a a t"r%ino con un reci"n nacido vivo.

0n&ertilidad secundaria : cuando la pare*a( tras un e%bara$o ' parto nor%ales( no consi!ue una nueva !estaci,n a t"r%ino con reci"n nacido vivo. )sterilidad pri%aria : cuando la pare*a tras un a/o ' %edio de relaciones sin %"todos de contracepci,n( no ha conse!uido el e%bara$o. )sterilidad secundaria : cuando la pare*a( tras la consecuci,n del pri%er hi*o( no lo!ra una nueva !estaci,n en los dos o tres a/os si!uientes de coitos sin anticonceptivos.

Leucorreas Lla%ada ta%bi"n `&lu*o va!inal a o `&lu*oa( si%ple%ente( es la salida al e7terior del contenido va!inal au%entado ' %odi&icado( resultado de las secreciones o trasudaciones de los ,r!anos !enitales. Ctros autores insisten en especi&icar #ue todo %aterial #ue &lu'a por los !enitales ' #ue no sea la %enstruaci,n o san!re debe considerarse co%o leucorrea. )ste s-nto%a constitu'e la pri%era causa o %otivo de consulta en Ginecolo!-a.

La in&ecci,n de las v-as !enitales in&eriores se ori!ina por coloni$aci,n %icrobiana( parasitaria o %i7ta de la va!ina ' de sus !l+ndulas ane7as. )l s-nto%a cl+sico #ue nos revela la paciente es la leucorrea o descar!a !enital de color blanco( a%arillo o verde. )sta leucorrea puede aco%pa/arse de prurito vulvova!inal persistente ' de predo%inio nocturno( co%o acontece en las %icosis va!inales por 1andida albicans.

Ctro s-nto%a aco%pa/ante de la leucorrea es el ardor vulvar o sensaci,n urente con descar!a va!inal a%arilla o verde aco%pa/ada de nu%erosas burbu*as de aire( coincidente con la presencia del par+sito ?richo%ona va!inalis ' en ocasiones a 1hla%'dia tracho%atis. Di&erente es la leucorrea inerte o carente de s-nto%as de prurito o ardor( las #ue corresponden a in&ecciones %icrobianas de la va!ina( 'a sea por !"r%enes intestinales o por blenorra!ia( en las #ue el &lu*o !enital es abundante ' a%arillo.

0n&ecciones por Gardnerella va!inalis ocasionar+ una leucorrea de color !ris ' poco densa( de olor a a%inas( p6 ba*o ' ausencia de lactobacilos.

4rolapso uterino )l prolapso uterino ocurre cuando el tero 8vientre9 se despla$a de su lu!ar hacia el canal va!inal. La !ravedad del prolapso uterino se de&ine de la si!uiente %anera:

4ri%er !rado 8leve9 - )l cuello del tero 8#ue es la abertura in&erior del tero dentro de la va!ina9 sobresale dentro del tercio ba*o de la va!ina. Se!undo !rado 8%oderado9 - )l cuello del tero sobresale %+s all+ de la abertura va!inal. ?ercer !rado 8severo9 - ?odo el tero sobresale %+s all+ de la abertura va!inal.

Ctros ,r!anos( tales co%o los ovarios o la ve*i!a( ta%bi"n pueden encontrarse &uera de su posici,n nor%al( secundarios al prolapso uterino. Se sabe #ue e7iste un %a'or ries!o de padecer prolapso uterino( cuando( la paciente ha presentado e%bara$os % ltiples( partos va!inales( por el trau%atis%o #ue se produce en los te*idos durante el naci%iento especial%ente de beb"s !randes o con labor de parto ' partos co%plicados( situaci,n #ue !eneral%ente son la causa de la debilidad de los % sculos. )l ries!o de padecer prolapsos se incre%enta con la edad( por ello en la %enopausia donde e7iste p"rdida de tono %uscular ' rela*aci,n de % sculos este si!no tiene %a'or incidencia. Sin e%bar!o( otros &actores i%portantes para la !eneraci,n de los prolapsos es la obesidad( por el peso ' la presi,n #ue se e*erce sobre los % sculos #ue soportan la pelvis( los tu%ores !randes en tero ' ovarios. )s i%portante %encionar #ue el prolapso suele no !enerar s-nto%as( si se habla de un caso leve( pero si el caso es severo se pueden encontrar( sensaci,n de llenado en la va!ina( dolor va!inal( dolor en espalda ba*a o abdo%en ba*o( secreciones va!inales( incontinencia urinaria e in&ecciones &recuentes. .%enorrea Se de&ine co%o la ausencia de la %enstruaci,n ' e7iste tanto de &or%a &isiol,!ica co%o patol,!ica. La a%enorrea &isiol,!ica se presenta antes de la %enarca( durante el e%bara$o ' la lactancia( ' despu"s la %enopausia. La a%enorrea patol,!ica se clasi&icar+ de acuerdo a sus causas ' %o%entos de aparici,n. La a%enorrea pri%aria es cuando la %enarca no se ha presentado en %u*eres #ue 'a tienen por lo %enos I2 a/os de edad. La a%enorrea secundaria( es cuando la %enstruaci,n se ha visto interru%pida por no %enos de tres %eses en una %u*er #ue 'a hab-a presentado %enarca previa%ente.

Las causas %+s co%unes de a%enorrea pri%aria son: .no%al-as con!"nitas del tracto !enital( alteraciones hipot+la%o-hip,&isis( insu&iciencia ov+rica( a!enesia !onadal( e7ceso de andr,!enos co%o en hiperplasias suprarrenales( e7ceso de estr,!enos por tu%or %ali!no( desnutrici,n( en&er%edades debilitantes ' e*ercicio e7a!erado.

4or su parte( la a%enorrea secundaria se debe a de&ectos ad#uiridos en el tracto !enital co%o histerecto%-a( en&er%edades hipot+la%o-hip,&isis( 0nsu&iciencia ov+rica por %enopausia pre%atura( estr"s( p"rdida si!ni&icativa de peso( en&er%edades debilitantes( producci,n e7cesiva de andr,!enos( tu%ores estro!"nicos( %edica%entos esteroideos( andro!"nicos ' opiaceos3 alcoholis%o( actividad &-sica e7a!erada e hipertiroidis%o.

;enopausia ' 1li%aterio. ;enopausia se de&ine co%o el cese per%anente de la %enstruaci,n. )s el per-odo de transici,n en la vida de una %u*er cuando los ovarios de*an de producir ,vulos( su cuerpo produce %enos estr,!eno ' pro!esterona( ' entra en un periodo de a%enorrea #ue no se revertir+. 1a%bio de un estado reproductivo a uno no reproductivo.

1li%aterio es una etapa de la vida #ue inicia a los 3J ' ter%ina a los KJ a/os de edad 8)scala internacional de @otelovit$( I9939 se considera co%o la transici,n de la edad adulta a la ve*e$. La %enopausia ocurre dentro de la etapa del cli%aterio( abarcando este el co%ple*o de &en,%enos hor%onales( circulatorios( nerviosos ' ps-#uicos en el #ue la %enopausia es el &en,%eno central.

La %enopausia `naturala se debe a la declinaci,n nor%al( #ue ocurre con la edad( de la &unci,n de los ovarios( #uienes se atro&ian ' no responden a la esti%ulaci,n de la !onadotropinas( dando co%o resultado un descenso en las concentraciones de estr,!enos ' pro!esterona ' un au%ento de la &ol-culo esti%ulante ' leutini$ante. Los andr,!enos son convertidos a estr,!enos en el te*ido adiposo de la piel ' "sa es la &uente de estr,!enos #ue puede %edirse en %u*eres pos%enop+usicas. La %enopausia arti&icial es la #ue resulta de la oo&orecto%ia( #ui%ioterapia( irradiaci,n de la pelvis o de cual#uier proceso #ue d" lu!ar a is#ue%ia ov+rica.

)l cli%aterio puede ser pr+ctica%ente asinto%+tico( pero los s-nto%as #ue se lle!aran a presentar son atribuidos !eneral%ente a la %enopausia. Del 4N al 2K^ de %u*eres %e7icanas presentan bochornos en la se!unda d"cada del cli%aterio( uno de los s-nto%as %+s caracter-sticos de #ue se est+ perdiendo o se ha perdido la producci,n hor%onal de ovarios. )stos bochornos( o un e#uivalente co%o pueden ser episodios de sudoraci,n nocturnos( pueden aparecer aun antes de #ue desapare$ca la %enstruaci,n( especial%ente los d-as previos a #ue lle!ue "sta. ?anto los bochornos co%o los episodios de sudoraci,n tienen co%o ori!en un desa*uste en el &unciona%iento de las estructuras del siste%a nervioso encar!ados de re!ular el control de la te%peratura ' los vasos san!u-neos( por lo #ue se han lla%ado ca%bios vaso%otores. @o todas las %u*eres padecen estos s-nto%as( ' aun#ue en al!unas %u*eres desaparecen espont+nea%ente( se ha de%ostrado #ue el MN^ de #uienes los padecen les duran %+s de I a/o( del 2J al JN^ les duran J a/os ' hasta al 2J^ les si!uen a#ue*ando el resto de su vida( si no hacen nada para corre!irlo. )l si!no #ue a la ve$ es s-nto%a( #ue puede aparecer a continuaci,n es la irre!ularidad %enstrual3 sola%ente I de cada IN %u*eres de*a de %enstruar s bita%ente( es decir: viene %enstruando cada %es hasta #ue de pronto de*a de aparecer la %enstruaci,n. )l 9N^ restante atraviesa un periodo de irre!ularidad #ue en pro%edio dura 4 a/os hasta #ue se han acu%ulado I2 %eses sin %enstruaci,n( en cu'o caso podre%os decir #ue ha pasado la %enopausia. )sto resalta el hecho de #ue %enopausia sea un dia!n,stico en retrospectiva( de al!o #ue pas,( no una etapa de la vida. Lo #ue e7plica esta ausencia de %enstruaci,n es la &alta de producci,n de hor%onas se7uales( #ue de*an entonces de esti%ular el creci%iento ' %aduraci,n del endo%etrio( #ue es lo #ue se desprende ' se eli%ina co%o san!rado %enstrual cada ciclo %ientras no ha' e%bara$o( #ue 'a no se desca%a. 1o%o los ca%bios en sustancias #u-%icas 8neurotrans%isores9 #ue provocan la aparici,n de bochornos act an en otras partes del or!anis%o( pode%os e7plicarnos #ue en esta etapa te%prana sea &recuente ta%bi"n la aparici,n de ta#uicardia ' palpitaciones. Ctros s-nto%as #ue se podr-an presentar durante esta etapa de una &or%a %enos directa son nerviosis%o( &ati!abilidad( astenia( depresi,n( irritabilidad( inso%nio( palpitaciones( ador%eci%ientos ' hor%i!ueos de las e7tre%idades( pola#uiuria( incontinencia urinaria ' trastornos !astrointestinales variados. 4or otra parte( no ha' duda #ue el descenso de estr,!enos !uarda una estrecha relaci,n con la osteoporosis( un au%ento estad-stico de la aterosclerosis coronaria ' ca%bios atr,&icos en la %ucosa va!inal ' vulvar( as- co%o de uretra. 4rurito. )s la co%e$,n vulvar o va!inal( puede presentarse lue!o de la interrupci,n de la secreci,n va!inal +cida.

Se debe pre!untar si la %u*er acostu%bra usar aerosoles( antis"pticos( *abones o po%adas en la re!i,n !enital( si usa ropa interior a*ustada o %edias de n'lon. Se pre!unta ade%+s por los trata%ientos recibidos( si ha recibido trata%iento con antibi,ticos de a%plio espectro. )l prurito vulvar se relaciona con la %odi&icaci,n del p6 va!inal +cido. 6a' sustancias co%o productos antis"pticos ' desodorantes va!inales #ue pueden producir irritaci,n( ta%bi"n el e&ecto %ec+nico de la ropa o la retenci,n de hu%edad e7cesiva por la ropa a*ustada. Los antibi,ticos de a%plio espectro pueden %odi&icar la &lora va!inal ' per%itir sobrein&ecci,n va!inal. Flu*o va!inal. )s la presencia de secreci,n en la va!ina( es caracter-stico de la in&ecci,n va!inal( suele ser purulento. Debe di&erenciarse del &lu*o %ucoide nor%al ' &isiol,!ico. )n relaci,n con el &lu*o va!inal( son i%portantes los si!uientes aspectos: la edad del paciente ' vida se7ual( inicio repentino o !radual( cantidad ' caracter-sticas del &lu*o( presencia de prurito( uso de %edica%entos sist"%icos o t,picos va!inales( uso de anticonceptivos( antecedentes de en&er%edades co%o la diabetes( antecedentes se7uales( proble%as de e7udados anor%ales en la pare*a. For%as de inicio: Si se inicia de &or%a repentina debe pensarse en in&ecci,n( si es !radual( durante se%anas o %eses( su!iere neoplasia o va!initis atr,&ica. Si el &lu*o ocurre durante e in%ediata%ente despu"s de la %enstruaci,n ' se aco%pa/a de prurito( su!iere trico%oniasis( la aparici,n pre%enstrual puede aco%pa/arse de candidiasis. 1antidad del &lu*o: )s %u' variable( va de poco a abundante. 4resencia de prurito: )s &recuente e intenso en la trico%oniasis ' candidiasis( es &recuente en la blenorra!ia e in&ecci,n por corinebacteriu% va!inale. ;edica%entos: Los %edica%entos t,picos ' va!inales co%o duchas( espu%as ' *aleas contraceptivas pueden producir va!initis( bien sea por irritaci,n o hipersensibilidad. Los antibi,ticos de a%plio espectro ' los anticonceptivos orales( pueden condicionar in&ecci,n por candida.

.ntecedentes se7uales: @uevas pare*as se7uales( ca%bios de los h+bitos de anticoncepci,n o trata%iento reciente de en&er%edades ven"reas.

)O4LC5.10W@ F0S01.
0nspecci,n !eneral

Facies !ravidica: ;uestra un e%pasta%iento en los labios( aparici,n de placas irre!ulares de pi!%entaci,n en &rente ' %e*illas( con discreta hipertricosis. General%ente desaparece al parir pero en al!unos casos puede persistir en un !rado %enor. Facies cli%at"rica: La piel se arru!a principal%ente en el +rea peri-ocular( presencia de %anchas hipercro%icas ' 7anto%atosas( con datos de hirsutis%o( debido a la liberaci,n de andr,!enos por el ovario. Facies hirsuta: Datos de hirsutis%o en con*unto con datos de %or&olo!-a tipo androide( virilis%o( co%o lo son la vo$ !ruesa ' la hipertro&ia del cl-toris( esto debido a una anor%alidad en la s-ntesis de estr,!enos( con dis%inuci,n en la producci,n de estradiol ' au%ento en la producci,n de testosterona. 1onstituci,n 6ipoplasica: 6ipoton-a con escaso desarrollo corporal( pelvis estrecha( vulva in&antil ' tero pe#ue/o. .st"nico: 6ipot,nica( con prolapso de !enitales( ane7itis( partos dist,cicos( a%enorrea ' cli%aterio te%prano. 4-cnico: Frecuente%ente se relaciona con c+ncer de c"rvi7( tuberculosis !enital ' distocias. )7a%en de %a%as Las %a%as se encuentran !eneral%ente entre la tercera ' septi%a costilla ' entre la l-nea a7ilar anterior ' %edio esternal. >na $ona de te*ido %a%ario suele e7tenderse hacia la $ona a7ilar( recibiendo el no%bre de cola de Spence. )st+n co%puestas de l,bulos de te*ido !landular dispuestos en &or%a circular. 5odeado de te*ido adiposo el cual es predo%inante. 4ara &ines descriptivos( la %a%a se divide en cuadrantes( esto con el &in de &acilitar la descripci,n de lesiones. 0nspecci,n

. la inspecci,n se debe estudiar la locali$aci,n( ta%a/o( pi!%entaci,n ' presencia de lesiones en %a%as( as- co%o las caracter-sticas del pe$,n. )n al!unas pacientes se encuentran re%anentes de la l-nea %a%aria( apareciendo co%o pe$ones o !l+ndulas %a%arias ect,picas 'Po supernu%erarias. ?a%a/o ' si%etr-a: )s nor%al la e7istencia de una li!era asi%etr-a entre a%bas %a%as. 5especto al ta%a/o( este puede ser e7cesivo para edad ' constituci,n de la paciente en casos de pubertad preco$ esencial o bien dis%inuidas en ta%a/o en al!unos casos virili$antes. ?eniendo en cuenta #ue a partir del se!undo %es de !estaci,n las %a%as au%entan de volu%en. )n pacientes adolescentes valorar creci%iento en base a la escala de ?anner. 1ontorno de %asas( retracciones o aplana%ientos. 1aracter-sticas de la piel: Deber+ ser con una te7tura %u' si%ilar a la del resto del t,ra7 ' abdo%en. La areola es una %acula #ue rodea al pe$,n( cu'o color varia entre rosa pardo a tonos %as oscuros ' su ta%a/a suele ser %u' variable. Sobre la areola se encuentran pe#ue/as elevaciones redondeadas correspondientes a !l+ndulas seb+ceas3 as- co%o ta%bi"n pueden encontrarse al!unos &ol-culos pilosos sobre esta. 4e$ones: Deben ser redondos( pi!%entados( sin vello ' de i!ual ta%a/o ' deben apuntar hacia el %is%o lado ' en el %is%o !rado. )l te*ido !ranular recibe sost"n por %edio del li!a%ento de 1ooper( en casos de tu%oraci,n este li!a%ento puede causar la retracci,n de la piel ad'acente.

)n personas de piel clara( puede observarse un patr,n vascular hori$ontal o vertical ' !eneral%ente es si%"trico. )s i%portante reali$ar %aniobras #ue tiren los li!a%entos suspensorios o #ue puedan poner en evidencia retracciones o alteraciones de la %a%a. Si con estas %aniobras el pe$,n se retrae o desv-a( es si!no de lesi,n. 4alpaci,n )sta reali$ada con el &in de buscar %asas anor%ales. 5ecordando #ue la consistencia de la %a%a puede variar en ciertas re!iones ' %o%entos del ciclo %enstrual. Si!uiendo las %is%as %aniobras #ue para la inspecci,n( as- co%o en dec bito dorsal. 4ara la e7ploraci,n en dec bito( se debe colocar una al%ohada ba*o el ho%bro del paciente( del lado a e7plorar( esto con el &in de distribuir %+s uni&or%e%ente la %a%a sobre el t,ra7 ' &acilitar la palpaci,n de n,dulos en caso de encontrarlos. 1olocar al bra$o ipsilateral li!era%ente en abducci,n para la palpaci,n de la cola de Spence. )%pleando las 'e%as de tres dedos se inicia la palpaci,n:

)n &or%a rotatoria( con %ovi%ientos suaves ' uni&or%es( de la peri&eria al centro de la %a%a )n c-rculos conc"ntricos del centro a la peri&eria. )n l-neas paralelas de la l-nea %edio esternal o a7ilar %edia hacia el pe$,n.

4ara reali$ar la palpaci,n del disco !landular( se coloca la pal%a sobre la %a%a ' se inclina de un lado a otro para sentir el despla$a%iento del disco. 1on la palpaci,n se busca estudiar ta%bi"n la consistencia ' elasticidad de la piel: la !l+ndula nor%al tendr+ una consistencia !landular ' aterronada por la con&i!uraci,n de sus l,bulos3 es tersa ' ho%o!"nea en pacientes *,venes ' al!o &ibrosa en adultas. 6ipersensibilidad ' presencia de n,dulos. )n caso de encontrar %asas anor%ales estas deber+n ser descritas de la si!uiente %anera: - Locali$aci,n: utili$ando la divisi,n en cuadrantes. - ?a%a/o: en sus tres di%ensiones ' reportada en c%. - For%a: re!ular o irre!ular. - 1onsistencia ' elasticidad: suave( &ir%e( dura( #u-stica. - Li%ites: de&inidos o inde&inidos. - 6ipersensibilidad - ;ovilidad - )rite%a o ede%a sobre la lesi,n 4alpaci,n de pe$ones 1o%pri%ir suave%ente el pe$,n en busca de al!una secreci,n3 si se observa al!una secreci,n( con el dedo -ndice co%pri%ir los l,bulos en sentido radial al pe$,n provocando la salida de esta. Describir color ' consistencia de la secreci,n. 4alpaci,n de a7ila )s i%portante conocer la distribuci,n lin&+tica 'a #ue por %edio de esta v-a el c+ncer de %a%a se dise%ina.

9>amen de "enitales e>ternos

1olocando a la paciente en posici,n de litoto%ia( con los %uslos &le7ionados sobre la pelvis ' las piernas sobre los %uslos. )l e7a%en co%ien$a con la inspecci,n !eneral de los !enitales( deter%inando el !rado de desarrollo adiposo de %onte de Venus ' labios %a'ores( pili&icacion( caracter-sticas de la %ucosa( etc. Labios %enores( puede encontrarse alteraciones co%o hipertro&ia( hipotro&ia o adhesi,n. 6i%en i%per&orado: Se observa una %e%brana en ori&icio va!inal( cuando esta %e%brana no se per&oro de %anera natural( suele !enerar ac %ulos ' var-a en color se! n su contenido. La ausencia de %enarca a edades tard-as puede tener ori!en en una i%per&oraci,n de hi%en. 1olor venoso: cuando retiene san!re3 6e%atocolpos. 1olor a%arillento o !ris: cuando retiene li#uido seroso3 6idrocolpos. 1ontenido con pus: 6idropiocolpos.

1l-toris: )nvuelto por la co%isura superior de los labios %enores. ;eato uretral: 4or deba*o del cl-toris. Se co%pri%iendo hacia la pared superior de la va!ina para e7pri%ir la uretra en busca de secreciones anor%ales. )n caso de #ue apare$ca al!una secreci,n( es necesario to%ar una %uestra de esta para su cultivo. Gl+ndulas de SVen: Si ha' datos aparentes de uretritis o se sospecha de esta( ser+ necesario palpar las !l+ndulas de SVene. Son !l+ndulas periuretrales pe#ue/as( situadas a lo lar!o ' a a%bos lados de la uretra3 con &recuencia( estas !l+ndulas pueden estar in&ectadas por !onococos o cla%idias. Gl+ndulas de Bartholin: Si ha' in&la%aci,n o antecedentes de esta( es de i%portancia buscar au%ento de ta%a/o de estas !l+ndulas. )ste au%ento puede ser por un proceso in&eccioso u obstructivo3 en a%bos casos la in&la%aci,n puede a&ectar labios %a'ores e incluso los %enores. Se locali$an en los bordes internos de los labios. 4ara su palpaci,n se coloca un dedo dentro ' otro &uera del introito ' palpar en toda la super&icie de los labios %a'ores. )n condiciones nor%ales no son palpables.

@o debe olvidarse evaluar el tono %uscular de la v+!ina 9>#lora i=n on es#e ulo M4ns#e iFn armadaL

.ntes de introducir el especulo es pre&erible hacer una breve e7ploraci,n di!ital para valorar el ta%a/o del introito ' el conducto va!inal( buscar ano%al-as obstructivas( ' deter%inar la posici,n del cuello uterino. )%plear uno o dos dedos en!uantados lubricados s,lo con a!ua. 5especto al especulo va!inal( se e%plean dos %odelos b+sicos: Bodelo de )raves: Sus valvas son %+s anchas ' se e%plean con %a'or &recuencia en pacientes adultas con vida se7ual activa. Su lon!itud var-a de M a I3 cent-%etros ' ha' ta%a/os pe#ue/o( %ediano ' !rande. Bodelo %ederson? #ue tiene valvas %+s estrechas( para e%plear en introitos pe#ue/os. Se usa en adolescentes( v-r!enes( %u*eres de edad avan$ada o cuando se pre&iere para co%odidad de la paciente.

Se debe e%plear una &uente de lu$ intensa( co%o una l+%para de cuello &le7ible diri!ida hacia el especulo ade%+s se debe colocar en a!ua caliente el especulo de ta%a/o apropiado 8si es de %etal9 no e%plear lubricante en este %o%ento( 'a #ue es bacteriost+tico ' puede provocar de&or%aci,n de las c"lulas.

0nspecci,n del cuello uterino

Se debe buscar n,dulos( ulceraciones( o %asas: >n trastorno beni!no co% n son los #uistes de @aboth. Son lesiones pe#ue/as 8%enores de I cent-%etro9 lisas( redondas( de color a%arillo( debidas a obstrucci,n de los conductos de las !l+ndulas cervicales. Ctro trastorno es la eversi,n de la uni,n de los epitelios cil-ndrico ' esca%oso. )l epitelio cil-ndrico #ue recubre el conducto endocervical en ocasiones se e7tiende hacia a&uera en el recubri%iento ectocervical 8e7terno9. 4roduce un +rea de color ro*o carnoso #ue &or%a un c-rculo relativa%ente si%"trico alrededor del ori&icio. )n !eneral( los bordes de la versi,n son uni&or%es( pero en caso de carcino%a son escabrosa%ente irre!ulares. Si se duda de al!una lesi,n( se reco%ienda e7ploraci,n con colposcopio.

%al#a i=n

Ta to Va"inal

)s i%portante #ue la paciente vac-e su ve*i!a antes del e7a%en( 'a #ue puede ser con&undida con un tu%or de la pelvis. La %ano #ue debe reali$ar la palpaci,n va!inal debe ser la do%inante( aun#ue se reco%ienda se utilice la derecha pues a %enudo desarrolla %a'or sensibilidad t+ctil.

T ni a? La paciente deber+ estar colocada en dec bito supino( en posici,n !inecol,!ica 8posici,n de litoto%-a9

Se procede a la palpaci,n de los labios %a'ores '( desli$ando los dedos por la super&icie cut+nea ' la cara interna de cada lado( invest-!uese la e7istencia de #uistes.

4ara palpar la uretra( se introduce el dedo -ndice en la va!ina ' se e7teriori$a poco a poco %ientras se aplica su cara pal%ar sobre la pared va!inal anterior. Si se presiona el dedo contra el pubis( se e7pri%en la uretra ' las !l+ndulas de SVene( con lo #ue se puede encontrar la salida de pus para su estudio bacteriol,!ico.

4ara buscar cistocele( rectocele ' des!arro perineal( se pide a la paciente #ue realice al! n es&uer$o o #ue pu*e. 1on esto ta%bi"n se %ide la resistencia del perineo )l si!uiente paso consiste en la introducci,n del espe*o va!inal. >na ve$ reali$ada la inspecci,n se procede al taco va!inal.

)l e7plorador debe &le7ionar los dedos anular ' %e/i#ue( ' e7tender los dedos %edio e -ndice. )l pul!ar debe estar en pronaci,n. Lubri#ue los dedos -ndice ' %edio.

Separe los labios con el -ndice ' pul!ar de la otra %ano con el ob*eto de evitar la tracci,n e introducci,n de vello del pubis a la va!ina.

0ntrodu$ca los dedos -ndice ' %edio orientados vertical%ente dentro de la cavidad va!inal3 !ire leve%ente la %ano en sentido horario( de tal &or%a #ue el pulpe*o de los dedos introducidos en la va!ina #uede orientado hacia la pared va!inal anterior. @o se debe olvidar e7plorar el piso de la pelvis ' la cara anterior del recto .hora colo#ue de nuevo la %ano en supinaci,n co%o si &uera a palpar la pared va!inal anterior( introd $cala pro&unda%ente en la va!ina hasta alcan$ar el cuello del tero. 6abitual%ente "ste se percibe al tacto co%o una protuberancia redondeada con una depresi,n central #ue corresponde al ori&icio cervical3 su consistencia ha sido co%parada con la punta de la nari$. >na ve$ locali$ado el cuello( deter%ine &or%a( ta%a/o( consistencia ' super&icie3 aprecie al tacto la e7istencia de n,dulos o ulceras3 deter%ine( el e*e en #ue se encuentra diri!ido el cuello del tero 8nor%al%ente %ira hacia atr+s9. . continuaci,n realice la palpaci,n de los &ondos de saco 8posterior( anterior ' laterales9:

4ara e7plorar el &ondo de saco posterior o de Dou!las 8situado entre el cuerpo del tero ' la parte superior de la pared posterior de la va!ina( por delante( ' la pared anterior del recto por detr+s9 introdu$ca los dedos con los pulpe*os orientados hacia arriba por detr+s del cuello uterino3 deter%ine el ta%a/o ' la super&icie de n,dulos o abo%ba%iento #ue su!ieren patolo!-a pelviana. Su i%portancia( ade%+s radica( en #ue es el lu!ar donde se acu%ulan !eneral%ente los e7udados o colecciones he%Dticas peritoneales. @or%al%ente es depresible( 'a #ue debe encontrarse vac-o e indoloro. %al#a i=n ombinada' Va"ino-abdominal MbimanualL

Se reali$a una ve$ #ue ha concluido el tacto va!inal3 sin retirar los dedos de la va!ina( se disponen( de tal %odo #ue su cara interna est" en relaci,n con la cara interna de la va!ina( %ientras #ue en pro&undidad lle!an hasta el cuello uterino. ;ientras #ue la otra %ano co%pri%e el hipo!astrio( apro7i%ada%ente IN c% por enci%a de la s-n&isis del pubis.

La %ano #ue se coloca en el abdo%en es la #ue palpa( au%entando la presi,n e*ercida poco a poco( aprovechando en cada espiraci,n.

La idea es #ue entre la %ano abdo%inal ' los dedos de la %ano va!inal traten de establecerse contacto. 4+lpese el c"rvi7 e i%p lsese hacia arriba( trans%itiendo el %ovi%iento al &ondo uterino( cu'o ta%a/o( contorno ' %ovilidad se precisan %ediante la %ano `abdo%inala. 0ntrodu$ca ahora los dedos hacia la derecha del cuello uterino para palpar los ane7os de ese lado( precisa%ente &or%a( volu%en( &i*e$a ' sensibilidad de cada uno( %ediante presi,n suave entre el &ondo de saco lateral ' la &osa il-aca correspondiente.

5ecuerde #ue el ovario ' la tro%pa nor%ales no son usual%ente palpables. )s i!ual%ente i%portante co%probar la %ovilidad del tero( para ello se colocan los dedos -ndice ' %edio de la %ano #ue se encuentra en la va!ina( uno a cada lado de los &ondos de saco va!inales laterales( ' se %ovili$a el tero( co%probando con la %ano e7terna el %ovi%iento del &ondo uterino ' la e7istencia de dolor. 4ara ter%inar( se reali$a la palpaci,n rectova!inal introduciendo el dedo %edio en el recto ' el -ndice en la va!ina. )n las ni/as pe#ue/as ' %u*eres #ue no han iniciado vida se7ual( e7 e7a%en bi%anual rectoabdo%inal puede constituir el nico %edio de palpar los ,r!anos !enitales internos.

9ST6847S 89 (2B7/2T7/47 Y )2B4N9T9

Bio#sia del rvi> Se reali$a cuando ha' lesiones %acrosc,picas( con la pin$a de Qeo%an o si%ilar. Se coloca lue!o en &or%ol al IN^ ' se procesa. 4ara la %ucosa uterina( e%plea%os una %in scula cucharilla de le!ara o una c+nula de @ovaV. Sirve para co%probar si e7iste una neo &or%aci,n %ali!na intrauterina o ano%al-as de la %ucosa en relaci,n con trastornos hor%onales. )s til dilatar el cuello del tero ' ad%inistrar un anal!"sico suave. :rotis ?o%ado directa%ente del c"rvi7 ' del &ondo de saco va!inal posterior( proporciona %as del 9N^ de precisi,n para detectar lesiones cervicales( de las #ue el KJ^ son asinto%+ticas( con la esp+tula de .'er( se obtienen %uestras de la circun&erencia co%pleta del ori&icio cervical. Si se to%a con un hisopo( puede causar distorsi,n celular. )l esp"ci%en obtenido se coloca en &or%a de capa del!ada sobre una placa para el estudio citol,!ico. La l+%ina debe ser tratada in%ediata%ente por %edio de &i*adores( para prevenir #ue se se#ue ' ha'a distorsi,n celular. Bedi i=n de la tem#eratura basal durante el i lo )l co%porta%iento bi&+sico de la curva t"r%ica en el ciclo %enstrual !uarda relaci,n con la ovulaci,n ' la actividad del cuerpo l teo. La pri%era &ase hipot"r%ica 8predo%inio estro!enico9 es %as o %enos prolon!ada( ' la se!unda 8pro!ester,nica9( de I4 d-as de duraci,n. .%bas se separan por una in&le7i,n #ue se corresponde con el %o%ento de la ovulaci,n. )l tipo de ascenso puede ser repentino 8en un d-a9( !radual 8en 3 o 4 d-as9 o lento 8en escalera en dientes de sierra9. La pri%era &or%a es la %+s &recuente 8MJ-9N^ de los casos9. )l re!istro ha de ser diario. Se reali$a por la %a/ana( al despertar ' estando en ca%a( el ter%,%etro deber+ aplicarse un %-ni%o de 3 %inutos en el %is%o sitio. )l re!istro de la te%peratura basal es til: I. )sterilidad. Si se debe a ciclos %ono&+sicos anovulatorios 8el &ol-culo al lle!ar el d-a I4 no se ro%pe '( en consecuencia( no se produce la ovulaci,n9 &alta el au%ento t"r%ico de la se!unda &ase. 2. Dia!nostico preco$ de !estaci,n. La elevaci,n t"r%ica postovulatoria se %antiene. Si dura %as de 2N d-as( puede hacerse el dia!nostico del

e%bara$o con un 9J.2^ de probabilidades. )s el lla%ado si!no de Fruhinshol$. . partir del se!undo al cuarto %es de !estaci,n( re!resa la elevaci,n t"r%ica( para alcan$ar en unas se%anas ' entre el #uinto ' s"pti%o %es los valores in-ciales propios de la &ase &olicular. 3. .no%al-as de la !estaci,n. )l aborto %otiva un r+pido descenso t"r%ico 4. ;enopausia. 1iclos %ono&+sicos anovulatorios. Clas curvas at-picas obedecen a re!istros descuidados( diston-as neurove!etativas( &ocos s"pticos( a!ota%iento &-sico( tuberculosis !enital. 8osi<i a iones ;ormonales I. Gonadotro&inas hipo&isarias. Su esti%a en la orina a'uda a di&erenciar los hipo!onadis%os pri%arios nor%o o hiper!onadotr,&icos 8castraci,n( %enopausia( s-ndro%e de ?urner ' Stein-Leventhal9( de los secundarios hipo!onadotr,&icos sin lesi,n ov+rica 8enanis%o hipo&isario( s-ndro%es de Si%%onds-Sheehan ' 1hairi-Fro%el9 2. )str,!enos totales 8estrona( estradio ' estriol9. 1i&ras variables en la orina se! n el %o%ento del ciclo se7ual3 el %-ni%o se alcan$a durante la %enstruaci,n ' el %+7i%o( con la ovulaci,n. .u%entan en los tu%ores de la !ranulosa ' durante la !estaci,n( alcan$ando su ac%" en el %is%o %o%ento en #ue esta ter%ina. 1i&ras ba*as en la %enopausia ' pos %enopausia 3. 4re!nandiol. Su esti%a en la orina re&le*a la s-ntesis de la pro!esterona. 1i&ras %-ni%as durante el periodo %enstrual ' pri%era &ase del ciclo se7ual. .u%entan a partir de la ovulaci,n ' del se!undo %es de la !estaci,n con un tope %+7i%o a los K-2 %eses 4. Gonadotro&inas corionicas. )nor%e producci,n en los casos de corioepitelio%a ' %ola vesicular. .u%ento preco$ durante la !estaci,n 8a partir de la pri%era se%ana9 con ci&ras %+7i%as entre el pri%ero ' tercer %es. 5itolo"3a ervi o-va"inal >na citolo!-a c"rvico-va!inal consiste en la to%a de una %uestra de la secreci,n va!inal ' cuello del tero con una esp+tula especial%ente dise/ada para ello para estudiar al %icroscopio posterior%ente las c"lulas #ue se encuentran en esta secreci,n. La paciente se acuesta sobre una %esa ' coloca las piernas en los estribos con el &in de ubicar la pelvis para el e7a%en. Se introduce un esp"culo 8instru%ento utili$ado para dilatar las paredes de la cavidad va!inal con el &in de e7a%inar el interior9 en la va!ina ' se abre li!era%ente.

Se to%a una %uestra de c"lulas del e7terior ' del canal del cuello uterino raspando suave%ente su e7terior con una esp+tula de %adera o pl+stica e insertando posterior%ente un pe#ue/o cepillo( #ue parece un li%piador de tubos( en el canal. Las c"lulas se colocan sobre una la%inilla de vidrio ' se roc-an con un &i*ador o se colocan en una botella #ue contiene un conservante para enviarlas lue!o al laboratorio para su an+lisis. >n resultado ne!ativo si!ni&ica #ue es nor%al( sin e%bar!o el resultado positivo si!ni&ica #ue e7isten c"lulas anor%ales lo #ue no si!ni&ica #ue ha'a c+ncer( pero se deduce #ue deben hacerle un reconoci%iento %+s intenso para estar co%pleta%ente se!uros por e*e%plo una biopsia. La e7ploraci,n ' to%a de %uestras dura solo unos %inutos. 4ueden notarse %olestias pero en !eneral no duele. 0ndicaciones )n !eneral esta prueba se usa principal%ente para el dia!n,stico preco$ de c+ncer de cuello uterino. Se estudia por tanto la presencia de c"lulas at-picas( es decir %ali!nas. )stas c"lulas pueden aparecer en la secreci,n va!inal en el caso de tu%ores del cuello del tero o de la va!ina. 4apanicolaou describi, cinco !rados para clasi&icar las c"lulas de una citolo!-a se! n su !rado de %ali!nidad. )stos !rados son los si!uientes: Grado 0: citolo!-a nor%al Grado 00: citolo!-a in&la%atoria pero no cancerosa. Grado 000: citolo!-a con poca sospecha de %ali!nidad. Grado 0V: citolo!-a %u' probable%ente %ali!na. Grado V: citolo!-a %ali!na. Los valores anor%ales se basan en los resultados del e7a%en. )l siste%a de reporte actual divide los resultados en tres +reas principales: beni!no o no canceroso( precanceroso o #ue presenta al!unos ca%bios celulares an,%alos( ' %ali!no o posible%ente canceroso. .de%+s del dia!n,stico tu%oral( el test de 4apanicolau per%ite un dia!n,stico hor%onal 'a #ue en %u*eres en las #ue la &unci,n de los ovarios es correcta se secretan estr,!enos ' otras hor%onas #ue van a producir variaciones en las caracter-sticas de las c"lulas del cuello del tero ' va!ina( de tal &or%a #ue el estudio %icrosc,pico de las c"lulas nos per%ite deter%inar el %o%ento del ciclo %enstrual en #ue se encuentra ' hacer una correlaci,n con la situaci,n hor%onal. 4or ello este test se usa en ocasiones para los estudios de esterilidad en pare*as #ue #uieren tener ni/os. 4or otro lado el an+lisis de la secreci,n va!inal per%ite dia!nosticar posibles in&ecciones va!inales en %u*eres #ue presenten sinto%atolo!-a su!erente. )n !eneral se reco%ienda la reali$aci,n de una citolo!-a en a#uellas %u*eres consideradas de alto ries!o co%o en casos de presencia de en&er%edades de trans%isi,n se7ual co%o herpes o verru!as( ' a#uellas %u*eres #ue ha'an presentado % ltiples pare*as se7uales( especial%ente sin %edios de barrera. )n el resto de los casos se deber+ reali$ar de &or%a peri,dica siendo valorado individual%ente por su %"dico.

9>udado va"inal )l e7a%en se puede reali$ar para deter%inar la causa de va!initis( &lu*o va!inal inusual u otros si!nos de in&ecci,n. ?a%bi"n se usa para la detecci,n de en&er%edades de trans%isi,n se7ual. 4ara el procesa%iento del e7udado va!inal se to%a la %uestra con 3 hisopos ' se lleva a cabo lo si!uiente: I.- Cbservaci,n directa 8&rotis en &resco9. 2.- Frote para tinci,n de Gra%. 3.- 1ultivo 6(T/2S7N7)/2:I2 %K(V452 >ltrasonido o ultrasono!ra&-a es un procedi%iento dia!n,stico #ue utili$a ondas de sonido de %u' alta &recuencia por %edio de un transductor( un dispositivo %anual #ue env-a ' recibe ondas sonoras. Despu"s de #ue se aplica !el a la piel( el eco!ra&ista 8t"cnico9 presiona el dispositivo contra la piel para producir i%+!enes de las estructuras internas del cuerpo hu%ano. Las ondas sonoras son capturadas 8Se &or%a una i%a!en con&or%e las ondas sonoras hacen eco desde los &luidos ' te*idos del cuerpo9 ' e7hibidas en una pantalla. )st+ indicado en las %u*eres para evaluar el tero( los ovarios( las tro%pas de Falopio( ' las estructuras ad'acentes co%o la ve*i!a. )n los ho%bres se utili$a para evaluar la ve*i!a urinaria ' la pr,stata. ?a%bi"n es til para e7a%inar el cuadrante in&erior derecho del abdo%en en b s#ueda de un cuadro de apendicitis. Se pueden dia!nosticar: .no%al-as con!"nitas 8por &alta de desarrollo del conducto %ulleriano9 co%o tero didel&o 8dos va!inas( c"rvi7 ' teros9( tero bicorne bicolis 8dos teros( c"rvi7 ' una va!ina9 , bicorne unicollis 8una va!ina( cervi$ ' dos cuernos9 4ueden ta%bi"n e7istir ano%al-as ad#uiridas co%o leio%io%as 8neoplasia beni!na del tero &ibrosa93 lipoleio%io%a3 leio%iosarco%a. Dispositivo intrauterino: se de%uestra co%pleta%ente con ultrasonido ' aparece co%o una estructura lineal de alta eco!enicidad en la cavidad endo%etrial con so%bra ac stica superior Guistes del cuerpo l teo: %+s !randes #ue los &oliculares( aparecen anecoicos con paredes bien de&inida .nor%alidades del cuello: co%o #uistes de nabot 8de retenci,n9 3 carcino%a del c"rvi7 8con %asa retrovesical9.

Va!ina: Los #uistes de los conductos de Gartner son los %+s co%unes. La anor%alidad con!"nita %+s co% n es el hi%en i%per&orado. Fondo de saco posterior: conocido co%o saco de Dou!las( es &recuente%ente el sitio de acu%ulaci,n inicial de l-#uido intraperitoneal Cvarios: Los ovarios nor%ales tienen ecos ho%o!"neos( con pe#ue/os #uistes &oliculares en su peri&eria( bien de&inidos ' anecoicos. Lesiones no neopl+sicas del ovario: ovario poli#u-stico 8desorden end,crino #ue lleva a anovulaci,n cr,nica9 ' se encontraran ovarios !randes bilaterales( #ue continen % ltiples 8Z de J9 pe#ue/os &ol-culos de J-M %%. Guistes &oliculares: los &ol-culos %iden de pocos %% a 2 c%. 4or arriba de "stos valores( se habla de #uistes &oliculares ?ro%pas de Falopio: nor%al%ente no pueden identi&icarse por ultrasono!ra&-a ni transabdo%inal ni transva!inal a %enos #ue esten rodeadas de l-#uido.

/2847)/2:I2 S4B%(9 89 2B87B9N Las radio!ra&-as si%ples de abdo%en se obtienen en .4 en dec bito supino. &4ST9/7S2(%4N)7)/2:I2 M&S)L La histerosalpin!o!ra&-a es un e7a%en de ra'os O #ue %uestra el ta%a/o( &or%a ' ubicaci,n del tero ' de las tro%pas de Falopio !racias a la introducci,n de %edio de contraste )l procedi%iento a'uda a identi&icar proble%as co%o &-stulas 8pasa*es anor%ales con &or%a de tubo9 o p,lipos 8pe#ue/os bultos9. Sin e%bar!o( se reali$a con %a'or &recuencia para deter%inar si las tro%pas de Falopio( por las #ue pasa el ,vulo al tero( se encuentran abiertas. )sto es i%portante al evaluar la capacidad de una paciente de #uedar e%bara$ada.

56(8759NT9S4S

)s un procedi%iento para veri&icar la e7istencia de l-#uido anor%al en el espacio *usto detr+s de la va!ina 8&ondo de saco9. Lo nor%al es no encontrar l-#uido en el &ondo de saco o encontrar una cantidad %u' pe#ue/a de l-#uido transparente.

56(87S57%I2

(2%2/7S57%I2 )l procedi%iento !eneral%ente se reali$a en el hospital( ba*o anestesia !eneral. Se inserta una sonda del!ada 8cat"ter9 en la ve*i!a a trav"s de la uretra. Se puede pasar otra sonda( lla%ada sonda naso!+strica 8@G9( a trav"s de la nari$ hasta el est,%a!o para vaciarlo. Despu"s de li%piar el +rea( se hace una pe#ue/a incisi,n por enci%a o por deba*o del o%bli!o. Se in'ecta di,7ido de carbono en el +rea para elevar la pared abdo%inal( lo cual crea un %a'or espacio dentro del cual traba*ar ' le &acilita al ciru*ano la visuali$aci,n ' traba*o con los ,r!anos.

Lue!o( se inserta el laparoscopio de %anera #ue el ciru*ano pueda e7a%inar los ,r!anos de la pelvis ' el abdo%en. )s posible #ue se necesiten otras incisiones pe#ue/as. Despu"s del procedi%iento( las incisiones se cierran con suturas ' se cubren con venda*es. Dependiendo de la operaci,n reali$ada( puede de*arse un drena*e en una de las +reas para eli%inar cual#uier l-#uido #ue se puede acu%ular.

S4ST9B2 T9)6B9NT2/47

:45&2 89 489NT4:45254JN' Se>o? Los ho%bres ' las %u*eres tienen apro7i%ada%ente la %is%a cantidad de &ol-culos pilosos cu'o creci%iento di&erenciado es esti%ulado por las hor%onas. )n la adolescencia aparece pelo ter%inal por la producci,n de andr,!enos en las a7ilas ' re!i,n pubiana de chicos ' chicas as- co%o en la cara de los chicos. )n los ancianos el &en,%eno de transici,n de vello a pelo ter%inal( se produce en los pelos de las narinas ' en los tra!os del pabell,n auricular de los ho%bres. )n las %u*eres se produce un pelo &acial cada ve$ %+s r-!ido a causa de la %a'or producci,n de andr,!enosPestr,!enos. 9dad?

Las !l+ndulas seb+ceas son esti%uladas por la testosterona( varia en &unci,n de los niveles hor%onales a lo lar!o de la vida. (a tantes ! niAos? La piel de los lactantes ' ni/os son de aspecto %+s suave #ue la de los adultos por ausencia de pelo ter%inal ' ta%bi"n por#ue no esta e7puesta a la acci,n de los ele%entos. .l nacer( el cuerpo del ni/o esta cubierta por la verni7 caseosa. )l te*ido adiposo subcut+neo esta poco desarrollado en ni/os reci"n nacidos lo #ue le predispone a la hipoter%ia. )l cuerpo del reci"n nacido sobre todo en ho%bros ' el dorso esta cubierto de lanu!o .)ste pelo se desprende en un pla$o de IN a I4 d-as pero todo ese pelo se cae hacia los 2 a 3 %eses de edad. Las !l+ndulas sudor-paras ecrinas &uncionan despu"s del pri%er %es de vida. La secreci,n de las !l+ndulas apocrinas aun no ha co%en$ado por lo cual la piel del ni/o presenta una te7tura %enos oleosa ' una perspiracion pr+ctica%ente inodora. 2doles entes? Las !l+ndulas sudor-paras apocrinas au%entan de ta%a/o en la adolescencia ' se activan dando una sudoraci,n a7ilar caracter-stica. Las !l+ndulas seb+ceas au%entan la producci,n de sebo por los %a'ores niveles de andr,!enos. Lo #ue le con&iere ala piel un aspecto oleoso ' predispone al acn". )estantes? ;a'or &lu*o san!u-neo hacia la piel( especial%ente de %anos ' pies. Se produce una aceleraci,n de la sudaci,n ' de la actividad de las !l+ndulas seb+ceas. Los he%an!io%as ' ara/as vasculares #ue pudieran e7istir con anterioridad pueden au%entar de ta%a/o.la piel ad#uiere %a'or !rosor durante la !estaci,n( ' se deposita !rasa en el estrato subcut+neo. 1erca del 9N^ presentan al! n !rado de oscureci%iento de la piel esto co%ien$a en el e%bara$o te%prano. )ste au%ento de la pi!%entaci,n se observa en la cara( areolas de los pe$ones( a7ilas( vulva ' o%bli!o. 2n ianos? La actividad de las !l+ndulas seb+ceas ' sudor-paras dis%inu'e en esta etapa. Lo #ue hace #ue la piel se rese#ue ' se produ$ca %enos perspiracion. La epider%is se vuelve %as &ina ' se aplana ad#uiriendo un aspecto aper!a%inado. La per%eabilidad de la epider%is au%enta( lo #ue reduce su e&icacia co%o barrera del estrato corneo. Dis%inu'e la vasculari$aci,n de la der%is( se hace %enos el+stica( se contrae lo!rando #ue la epider%is se plie!ue ' ad#uiera un aspecto arru!ado. )l te*ido celular subcut+neo se reduce sobre todo en e7tre%idades3 ta%bi"n se observa una %a'or pro&undidad de los huecos tor+cicos( a7ilares ' supraclaviculares. )l pelo !ris es el resultado de la dis%inuci,n de los %elanocitos activos. La producci,n del vello a7ilar ' pubiano dis%inu'e por la %enor &unci,n hor%onal. La densidad ' la &ase .na!ena dis%inu'en. )l ta%a/o de &ol-culo piloso se %odi&ica ' se produce una transici,n pro!resiva de pelo ter%inal hacia vello en el cuero cabelludo lo #ue deter%ina la calvicie en ho%bres ' en %u*eres. )l creci%iento de las u/as de las u/as se hace %as lento a causa de la %enor circulaci,n peri&"rica. Las u/as sobre todo las de los pies( se vuelven %+s !ruesas( &r+!iles ' duras( ' ad#uieren un color a%arillento( presentando surcos lon!itudinales ' volvi"ndose propensas a astillarse por capas. . los JN a/os ha' %a'or ries!o de c+ncer en la piel

7 u#a i=n o #ro<esi=n ;abitual >na vida de e7posici,n al sol predispone a #ue la piel se arru!ue. La predisposici,n a c+ncer se presenta en !ente con tendencia a #ue%arse &+cil%ente con el sol( por sobre e7posici,n a la radiaci,n solar ultravioleta de tipo B( por sobre e7posici,n al &ri, ' al viento( por e7posici,n a ars"nico( creosata( al#uitran de carb,n ' P o productos derivados del petr,leo ' por sobre e7posici,n al radio( los radiois,topos o los ra'os O. /aza La desco%posici,n bacteriana en las !l+ndulas apocrinas !enera un olor corporal caracter-stico en los adultos de ra$a blanca ' ne!ra. Los adolescentes ' adultos de ra$a blanca ' ne!ra tienen un olor corporal( lo #ue no suele ocurrir en los adolescentes ' adultos orientales o nativos a%ericanos. Las arru!as son %enos evidentes en individuos de piel ne!ra o a%arilla( asco%o en los obesos. )l cabello de los blancos encanece antes #ue el de los ne!ros u orientales. Los blancos son %+s propensos a c+ncer de la piel. 4elo u o*os claros (u"ar de residen ia? Los adolescentes ' adultos de ra$a blanca ' ne!ra tienen !l+ndulas apocrinas con un olor corporal( lo #ue no suele ocurrir en los adolescentes ' adultos orientales o nativos a%ericanos. La pro7i%idad hacia el predisposici,n a c+ncer. ecuador o altitudes elevadas es considerada

2NT95989NT9S &9/987:2B4(42/9S' )s necesario interro!ar patolo!-as der%atol,!icas ' al"r!icas actuales en los %ie%bros de la &a%ilia para descartar predisposici,n !en"tica a ciertas patolo!-as. %atolo"3a dermatol="i a a tual o #asada en los miembros de la <amilia? c+ncer de piel3 psoriasis3 alteraciones al"r!icas de la piel3 parasitosis3 in&ecciones bacterianas( v-ricas o nic,ticas. %atolo"3a alr"i a ;ereditaria: co%o as%a o &iebre del heno( ec$e%a( ca-da &a%iliar del cabello ' patrones de coloraci,n de este. /ies"o de $n er? .ntecedentes heredo &a%iliares de c+ncer de piel

2NT95989NT9S %9/S7N2(9S %2T7(J)457S' 1uando ha' sospecha de $n er de piel( es i%portante interro!ar .44 co%o: bGue%aduras solares a%pollares cuando se es ni/o. b?rau%atis%os o irritaciones repetidas de la piel. bDer%atosis precancerosas. ?a%bi"n es i%portante interro!ar sobre los si!uientes proble%as previos: %iel? 6ipersensibilidad( reacciones cut+neas al"r!icas( en&er%edades al"r!icas co%o ecce%a in&antil( lesiones( trata%iento. -?olerancia a la lu$ solar. -Sensibilidad dis%inuida o au%entada a los est-%ulos sensoriales. -4atolo!-a cardiaca( respiratoria( hep+tica( endocrina. %elo? 4erdida( debilidad( creci%iento o distribuci,n inusuales( adel!a$a%iento del pelo( &ra!ilidad( pelo #uebradi$o( trata%iento. 2ltera iones sistmi as? )n&er%edad tiroidea o hep+tica( %alnutrici,n( alteraciones cut+neas conco%itantes. 6Aas? Lesiones3 in&ecciones bacterianas( v-ricas o nic,ticas. 4atolo!-a sist"%ica: alteraciones cut+neas conco%itantes3 ano%al-as con!"nitas3 patolo!-a respiratoria( cardiaca( endocrina( he%atol,!ica o cual#uier otra patolo!-a sist"%ica de otro tipo. %28954B49NT7 25T62(' 1uando habla%os de padeci%iento actual( nos re&eri%os a la en&er%edad #ue tiene el paciente en la hora del %otivo de consulta. )s necesario interro!ar la evoluci,n ' ca%bios relacionados #ue %ani&ieste. 4ara hacer esto tene%os #ue conocer el %o%ento de inicio de dicho padeci%iento( si ha tenido recidivas ' la causa aparente. Si est+ li!ado a ca%bios estacionales o a actividades #ue hace el paciente u otros. 1uando habla%os de padeci%ientos der%atol,!icos( se debe hacer "n&asis en interro!ar los ca%bios cut+neos #ue pueden ser de te7tura( color ' ca%bios en la perspiraci,n cut+nea( ade%+s de los s-nto%as #ue aco%pa/an a este padeci%iento co%o el prurito( sensaci,n de hor%i!ueo o co%e$,n #ue va a despertar el deseo de rascar la $ona a&ectada( o la erupci,n cut+nea( ca%bio en la coloraci,n o te7tura de la piel. )n caso de haber &iebre( adina%ia u otro s-nto%a conco%itante ta%bi"n ser+ reportado en esta secci,n3 as- co%o su cronicidad. 45>50?C: Sensaci,n sub*etiva ' %olesta #ue desencadena el deseo de rascar. 4uede ser el s-nto%a predo%inante de der%atosis in&la%atorias 8co%o la

der%atosis at,pica o la correspondiente a contacto al"r!ico3 suele aco%pa/ar a la 7erosis ' al enve*eci%iento de la piel. )7isten %uchas causas para el prurito o pica$,n. Los si!uientes &actores pueden causar prurito locali$ado o !enerali$ado:

;ordeduras ' picaduras de insectos Gue%adura solar >rticaria o ronchas 4ar+sitos co%o o7iuros 8ver ta%bi"n pio*os del cuerpo( pio*os de la cabe$a( pio*os del pubis9 5ese#uedad de la piel 4iel enve*ecida Der%atitis de contacto 8con hiedra venenosa o roble venenoso9 0rritantes de contacto 8co%o *abones( #u-%icos o lana9 Der%atitis at,pica )rupciones cut+neas 8pueden o no causar pica$,n9 0n&ecciones super&iciales de la piel co%o &oliculitis e i%p"ti!o 4itiriasis rosada 4soriasis Der%atitis seborreica

)l prurito !enerali$ado puede ser causado por:

0n&ecciones de la ni/e$ 8co%o varicela o sara%pi,n9 5eacciones al"r!icas )n&er%edad renal )n&er%edad hep+tica con ictericia 5eacciones a %edica%entos ' sustancias co%o antibi,ticos 8penicilina( sul&ona%idas9( oro( !riseo&ulvina( isonia$ida( opi+ceos( &enotia$inas o vita%ina . )%bara$o 6epatitis .ne%ia &errop"nica 4or liberaci,n de #ui%io%ediadores 8hista%ina( proteasas( leucotrienos9 Se da en respuesta a diversos est-%ulos o a!entes nocivos.

L)S0C@)S )n der%atolo!-a tene%os lesiones &unda%entales #ue van a ser divididas en pri%arias ' secundarias. Las pri%arias son %odi&icaciones en la coloraci,n ' en la te7tura3 estas lti%as pueden ser de consistencia solida: %aculas o %anchas( roncha( p+pula( n,dulo( !o%a ' nudosidad3 ' de consistencia li#uida: Ves-cula( p stula( absceso ' #uiste. ;ancha o %acula: esta es un si%ple ca%bio en la coloraci,n de la piel ' puede ser de tres or-!enes: vascular( pi!%entaria ' arti&icial.

La vascular puede ser con!estiva o por erite%a3 esta es ro*a ' caliente. ?a%bi"n puede ser purpurea o por e7travasaci,n san!u-nea( la cual es de color %orado o purpureo3 puede ser ta%bi"n verdosa o a%arillenta ' se deno%ina e#ui%osis. 4ueden presentarse %aculas vasculares por @eo&or%aci,n( las cuales dependen del !rado de transparencia de la piel ' de la neo&or%aci,n %is%a. La pi!%entaria puede ser 6ipercr,%ica co%o las e&"lides o pecas( caracteri$adas por per%anecer aisladas a una $ona. ?a%bi"n est+n las hipocro%-as #ue son una dis%inuci,n del pi!%ento ' las acr,%icas por la ausencia total de pi!%ento. Las arti&iciales son pi!%entos a*enos al cuerpo co%o los carotenos o los tatua*es ade%+s de los &+r%acos.

5oncha: )de%a transitorio de tipo vaso%otor %ani&estado por una elevaci,n %al de&inida de color ro*i$o con aspecto de piel de naran*a. Se conoce co%o hab,n a una roncha !rande. 4+pula: Lesi,n circunscrita ' solida #ue desaparece sola ' no de*a cicatri$( es de color rosado( ro*i$o o ne!ru$co( histopatol,!ica%ente ha' in&iltrado de c"lulas in&la%atorias a la der%is. @,dulo o tub"rculo: 1ircunscrita( de consistencia solida ' de color rosado( puede causar dolor ' durar %ucho tie%po de %eses a a/os ' cuando desaparece de*a cicatri$( atro&ia o ulceraci,n( cuando son %u' pe#ue/os se les lla%a tub"rculos ' en el estudio histopatol,!ico ha' in&iltraci,n !ranulo%atosa en der%is pro&unda ' super&icial. Go%a: Lesi,n circunscrita ' %as pro&unda #ue el n,dulo es cr,nica ' de consistencia dura durante la evoluci,n se va reblandeciendo ' se abre de*ando una ulcera #ue hace una cicatri$ atr,&ica( en el estudio histopatol,!ico ha' in&iltraci,n en der%is e hipoder%is. @udosidad: )s erite%atosa %as o %enos circunscrita ' pro&unda a de%+s de dolorosa( evoluciona en d-as o se%anas ' desaparece sin de*ar huella ' en el estudio histopatol,!ico ha' in&iltrado de poli%or&onucleados a nivel de hipoder%is. Ves-culas: es una elevaci,n circunscrita de la piel de contenido l-#uido seroso ' %ide %enos de J%% al ro%perse &or%a costras.

.%polla o &lictena: de i!ual %odo de la ves-cula pero la di&erencia es el ta%a/o esta %ide apro7i%ada%ente %+s de J%% hasta 2N%% ' al ro%perse de*an una erosi,n. 4 stula: es una elevaci,n pe#ue/a de la piel circunscrita ' de li#uido purulento( puede ser pri%aria si es intraepider%icas ' secundaria si derivo de una !esticulaci,n. .bsceso: es una acu%ulaci,n purulenta de %a'or ta%a/o #ue esta locali$ada a nivel de der%is e hipoder%is( es una elevaci,n de la piel #ue es de consistencia blanda ' &luctuante( de aspecto in&la%atorio ' cuando se abre &or%a &istulas. Guiste: )s una acu%ulaci,n no in&la%atoria rodeada de una pared de epitelio pavi%entoso o !landular de contenido li#uido o pastoso. Se constitu'e a e7pensas de !l+ndulas o inclusiones epiteliales.

Las lesiones secundarias son residuos de una lesi,n pri%aria destinados a ser eli%inados ' son: esca%a( costra( atro&ia( ulceraci,n( cicatri$( Li#ueni&icaci,n( esclerosis( e7coriaci,n ' !rietas o &isuras. La esca%a: es una ca-da en blo#ue de la capa cornea #ue se %ani&iesta por separaci,n de &ra!%entos secos de la epider%is( se desprenden con &acilidad ' ha' de distintos ta%a/os ' colores. 1ostra: es un e7udado #ue se ha secado si tiene contenido seroso o purulento se deno%inan %elic"ricas ' si son de contenido san!u-neo son he%+ticas. .tro&ia: es la dis%inuci,n de una o varias capas de la piel ' ane7os. >lceraci,n: es una perdida de sustancia %as pro&unda #ue puede incluir der%is e hipoder%is ' descubrir huesos( % sculos( tendones( nervios. 4or lo !eneral son a!udas ' debidas a trau%atis%os o a lesiones pri%arias( si son cr,nicas se lla%an ulceras cuando cicatri$an lo hacen por un borde ' se e7tienden por otro se deno%inan serpin!inosas. 1icatri$: es la reparaci,n de una soluci,n de continuidad %ediante la &or%aci,n de te*ido conectivo &ibroso. 4uede ser hipertr,&ica si el volu%en es %u' !rande o #ueloide si ha' @eo&or%aci,n de te*ido conectivo esta es de !ran volu%en de color rosado o blan#uecino con telan!ectasias en la super&icie. Li#ueni&icaci,n: es un en!rosa%iento de las capas de la epider%is esto se traduce co%o una piel dura ' !rue$a con los plie!ues cut+neos e7a!erados( de color blanco u oscuro3 #ue puede ser pri%aria o secundaria e indica rascado prolon!ado.

)sclerosis: )s una &or%aci,n di&usa de te*ido conectivo en la der%is( #ue ocasiona la desaparici,n de los ane7os cut+neos( #ue endurece total o parcial a la piel ' se torna de aspecto seco acartonado #ue puede ser hipopi!%entario o hiperpi!%entario. )7coriaci,n: Soluci,n de la continuidad de la piel( abarca epider%is der%is papilar. 4uede ori!inarse de un trau%atis%o. '

Grieta o &isura: son hendiduras lineales de la piel( por lo !eneral dolorosas ' las pri%eras a&ectan epider%is ' las se!undas abarcan hasta der%is.

(9S47N9S 9N (2S 6P2S'

(3neas de Beau? son depresiones transversales en la placa un!ueal. La a&ectaci,n de una nica u/a suele ser debido a un trau%a. La a&ectaci,n de nu%erosas u/as indica en&er%edad sist"%ica. Se encuentran depresiones transversales en bandas en la u/a( #ue se e7tienden desde un lateral al otro( a&ectan a todas las u/as. .van$an en sentido distal con el creci%iento nor%al de la u/a hasta desaparecer en el borde libre. .parecen deba*o de la l nula se%anas despu"s de un aconteci%iento estresante( con interrupci,n te%poral de la &or%aci,n de la u/a( en respuesta a &iebre alta( escarlatina( sara%pi,n( parotiditis( neu%on-a( en&er%edad de la %ano-pie-boca 8in&ecci,n por 1o7sacVie9 tro%bosis coronaria( carencia de cinc( s-ndro%e de 5a'naud severo( spindro%e del t nel carpiano ' en pacientes #ue to%an &+r%acos #ui%ioter+picos.

6Aas &i#o r$ti as? onsisten en la de&or%aci,n hiperconve7a( %u' curvada de la u/a( con a!randa%iento de la &alan!e distal ' de la l+%ina un!ueal. )7iste hipertro&ia de los te*idos blandos( hiperplasia del te*ido &ibrovascular ' cianosis local. )n al!unos su*etos puede ser constitucional( pero en la %a'or-a de los

casos se asocia a procesos broncopul%onares #ue ocasionan hipo7ia( en a&ecciones cardiovasculares ' tu%ores de t,ra7. 5oiloni@uia? ta%bi"n lla%adas u/as en cuchara( son u/as c,ncavas ' adel!a$adas. Son &isiol,!icas en los ni/os ' en el adulto &recuente%ente son de car+cter ocupacional 8u/as bandas9. )n casos patol,!icos de debe a &alta de hierro ' vita%inas( en&er%edad vascular peri&"rica 8u/as del!adas9( s-ndro%e de

4lu%%er-Vinson 8ane%ia &errop"nica( dis&a!ia ' !lositis9. )n etapas te%pranas la placa un!ueal se aplana( %+s tarde los bordes se evierten ' la u/a aparece c,ncava.

(eu oni@uia? alteraci,n blanca opaca( del color de la placa un!ueal( asociada a lesi,n de la %atri$ un!ueal distal3 puede ser punteada( estriada o di&usa. (eu oni@uia de ti#o Terr!? se asocia con cirrosis. 6a' una placa blanca ' opaca #ue oculta la l nula ' se e7tiende hasta I o 2 %% del borde distal de la u/a. .&ecta de &or%a ho%o!"nea a todas las u/as. Bandas blan as1 estre ;as1 #areadas de Buer;; Qe? se asocian a hipoalbu%ine%ia( #ui%ioterapia. Son unilaterales despu"s de un trau%atis%o. Las bandas son paralelas a la l nula( separadas entre s- ' de la l nula por tiras de u/a rosa. %aroni@uia? in&la%aci,n( !eneral%ente de causa in&ecciosa( serosa o purulenta( a!uda o cr,nica recidivante de la parte pro7i%al 'Po lateral del plie!ue un!ueal. La &or%a a!uda suele ser de naturale$a bacteriana ' la cr,nica suele ser %ic,tica. Suele asociarse con una p"rdida de la inte!ridad del epitelio 8padrastro9 ' trau%atis%os. 7ni olisis? separaci,n de la placa un!ueal del lecho un!ueal( #ue co%ien$a en !eneral por el borde libre ' avan$a en direcci,n pro7i%al. )s &recuente en la psoriasis( donde se encuentra un borde libre %arr,n-a%arillento entre la u/a nor%al ' las $onas blancas lla%ado `%ancha de aceitea o `%ancha sal%,na3 trau%atis%o( onico%icosis distal subun!ueal. )sta lesi,n puede &avorecer in&ecciones secundarias por c+ndida( pseudo%osnas aeru!inosa o

staph'lococcus

aureus

#ue

%odi&ican

el

color

de

la

placa

un!ueal.

2N7B2(42S 89( %9(7' /ese@uedad? se presenta cuando el cabello no tiene su&iciente hu%edad ' aceites para %antener su brillo ' te7tura nor%ales. .l!unas causas co%unes son la anore7ia nerviosa( lavado e7cesivo o uso de *abones &uertes( S-ndro%e del cabello ensorti*ado de ;enVes 8%etabolopat-a con!"nita en la cual las c"lulas del cuerpo no pueden absorber su&iciente cobre( a&ecta huesos( pelo( piel( vasos san!u-neos ' &unci,n nerviosa9( ]mashiorVor( hipoparatiroidis%o e hipotiroidis%o. :ra"ilidad? el cabello se divide en pocos o %uchos &ila%entos( o se vuelve #uebradi$o. Se puede ro%per por el %ane*o ordinario 8peinarse( cepillarse9( usual%ente se asocia con la %u*er( pero puede aparecer en a%bos se7os. )s %+s &recuente en el e7tre%o &inal. 4uede estar asociado con &avus 8in&ecci,n %ic,tica del cuero cabelludo9( ecce%a ' seborrea3 ta%bi"n depende del estado nutricional. 5antidad? en cuanto a la cantidad de pelo pode%os encontrar una dis%inuci,n en su cantidad 8alopecia9 o un au%ento en la %is%a 8hipertricosis e hirsitus%o9. 2lo#e ia "eneralizada? ca-da total del pelo en todas las partes del cuerpo. 2lo#e ia <o al? ca-da de cabello en $onas locali$adas. &i#ertri osis? creci%iento e7cesivo del pelo en cuanto a su densidad ' lon!itud( este creci%iento va %+s all+ de los l-%ites aceptados co%o nor%ales para la edad( ra$a ' se7o en $onas no sensibles a andr,!enos. Las causas son nu%erosas( pueden ser con!"nitas( ad#uiridas 8neoplasias %ali!nas9( inducida por &+r%acos co%o el %ino7idil( dia$,7ido( ciclosporina( !lucocorticoides orales( inter&er,n( %ino7idil t,pico( etc3 otras causas son la

por&iria( der%ato%itosis *uvenil( hipotiroidis%o( acrodinia( s-ndro%e de %alabsorci,n( proble%as relacionados con lesiones en S@1 8postence&alitis( esclerosis % ltiple( es#ui$o&renia( trau%atis%o craneoence&+lico9 ' trau%atis%os. &irsutismo? creci%iento e7cesivo del pelo 8en %u*eres9 si!uiendo patrones dependientes de andr,!enos( secundario a un au%ento de la actividad andro!"nica. Se debe a tu%ores secretores de andr,!enos( e7ceso &uncional de andr,!enos( inducido por dro!as e idiop+tico.

84S:6N54JN 89 )(HN86(2S S9BH592S'

2 n vul"ar? in&la%aci,n de las unidades piloseb+ceas en deter%inadas $onas del cuerpo 8cara ' tronco9( aparece sobre todo en la adolescencia ' en adultos *,venes. Se debe al e&ecto de hor%onas andro!"nicas ' la acci,n de cor'nebacteriu% acn"s. o 8ermatitis seborrei a? der%atosis cr,nica #ue se caracteri$a por $onas de enro*eci%iento ' desca%aci,n en re!iones donde las !l+ndulas seb+ceas son %+s activas 8cara( cuero cabelludo( +rea pre-esternal ' plie!ues9. Frecuente en varones. Se asocia con psoriasis( au%enta su incidencia en la en&er%edad de 4arVinson( par+lisis &acial ' estr"s e%ocional.

/os$ ea? ?rastorno acnei&or%e in&la%atorio cr,nico &recuente en las unidades piloseb+ceas &aciales( *unto con un au%ento en la actividad de los capilares( lo #ue provoca rube&acci,n ' telan!iectasia. Sur!e entre los 3N ' JN a/os( a&ecta %+s a las %u*eres ' es rara en personas pi!%entadas. ?iene una locali$aci,n si%"trica en la cara( ' se encuentra rara ve$ en cuello( pecho( espalda ' cuero cabelludo.

4N:95547N9S %4J)9N2S 89 (2 %49(' La piel con todas sus de&ensas espec-&icas e inespec-&icas puede ser a!redida por nu%erosos a!entes del %edio e7terno ' del %edio interno( entre ellos las bacterias. )l Staphilococcus aureus ' el Streptococcus . beta he%ol-tico son los dos !"r%enes #ue %+s a&ectan la piel causando un !rupo de en&er%edades #ue lla%a%os #iodermias. Debe%os recordar entre las de&ensas inespec-&icas de la piel a su inte!ridad( su &lora co%ensal( las en$i%as celulares ' la &a!ocitosis ' entre las de&ensas espec-&icas est+n las dos c"lulas epid"r%icas con papel in%unol,!ico: las c"lulas de Lan!herhans ' el #ueratinocito capaces de detectar( procesar ant-!enos e inducir la respuesta in%une produciendo diversas interleucinas. Los dos !"r%enes antes %encionados pueden a&ectar las diversas estructuras de la piel ' de acuerdo a ello clasi&ica%os a las pioder%ias en la &or%a si!uiente: 4ioder%ia #ue a&ecta el area subc,rnea de la epider%is: i%p"ti!o( causado por esta&ilococo 'Po estreptococo. .&ecciones de los ane7os causados por esta&ilococo: &oliculatis( &urunculosis e hidrosadenitis. .&ecci,n de epider%is( der%is ' te*ido celular subcut+neo debida a estreptococo: erisipela ' ecti%a

6a' otros cuadros #ue llevan el no%bre de pioder%itis co%o pioder%itis ulcerosa( ve!etante ' !an!renosa en las #ue ade%+s de diversos !"r%enes presentes( ha' un sustratu% in%unol,!ico i%portante.

4B%KT4)7

)l im#ti"o es una in&ecci,n de la piel #ue se puede conta!iar de una persona a otra. Se caracteri$a por la aparici,n de una o %+s lesiones ulcerosas en la piel( casi sie%pre cubiertas por una costra de color %iel. Las lceras no duelen espont+nea%ente pero s- cuando se tocan. Se puede a&ectar cual#uier +rea cut+nea del cuerpo( pero aparecen nor%al%ente en la cara( alrededor de la boca( nari$ ' o-dos( ' ta%bi"n en bra$os ' piernas( no suelen de*ar cicatri$. )l i%p"ti!o puede a&ectar a cual#uier persona de cual#uier edad( pero es %+s &recuente en ni/os de 2 a J a/os.

)l i%p"ti!o est+ causado por la in&ecci,n de un !rupo de bacterias lla%adas estreptococos( o por otras lla%adas esta&ilococos. 8)streptococo Beta he%ol-tico . ' Staph'lococcus aureus9 )stas bacterias habitan en la piel ' en la nari$. 1uando se producen heridas pe#ue/as( estas bacterias penetran en la piel ' provocan una in&ecci,n )l cuadro cl-nico del i%p"ti!o se caracteri$a por la brusca aparici,n de ves-culas ' p stulas sobre un &ondo erite%atosos( lesiones #ue al ro%perse dan ori!en a costras %elic"ricas 8del color de %iel ' cera9. 1uando aparece sobre una piel sana 8i%p"ti!o pri%itivo9 se locali$a alrededor de ori&icios naturales: boca( nari$( pabellones auriculares ' cuando aparece sobre una der%atosis previa( casi sie%pre pruri!inosa co%o escabiasis( der%atitis o ti/a 8i%p"ti!o secundario9 to%a la topo!ra&-a de la der%atosis #ue le da ori!en. Su evoluci,n es sie%pre a!uda( se e7tiende %u' r+pida%ente( es autoinoculable ' asinto%+tica. @o a&ecta el estado !eneral ' raras veces ha' adenopat-as. )7iste una variedad de i%p"ti!o caracteri$ado por la aparici,n de a%pollas. 1uando es locali$ado recibe el no%bre de i%p"ti!o a%polloso( %as co% n en ni/os ' cuando se !enerali$a( lo cual s,lo sucede en el reci"n nacido( se constitu'e el lla%ado s-ndro%e de Von 5ittershein. )n estos casos la causa son &a!os del !rupo 00 ' se a&ecta el estado !eneral: ha' &iebre( adenopat-as ' ata#ue al estado del paciente. La in&ecci,n del &ol-culo pilosebaceo por esta&ilococo ori!ina dos cuadros: la &oliculitis ' la &uruculosis. Las <oli ulitis pueden ser super&iciales si se a&ecta el tra'ecto epid"r%ico del &ol-culo3 en tal caso se &or%an di%inutas ' nu%erosas p stulas atravesadas a %enudo por un pelo ' situadas en las $onas %+s pilosas: piel cabelluda( barba 8sicosis de la barba9( tronco ' e7tre%idades. 1uando se a&ecta el co%ponente d"r%ico del &ol-culo se habla de &oliculitis pro&unda ' en tal caso se presenta abscesos dolorosos ' recidivantes en la barba( piel cabelluda ' en la nuca. )n esta locali$aci,n ha' tendencia a &or%ar cicatrices #ueloides 8&oliculitis #ueloidal de la nuca9. )n la <urun unlosis el proceso in&la%atorio es peor ' conduce a una necrosis ' eli%inaci,n del &ol-culo. La lesi,n es un di%inuto absceso %u' doloroso #ue se abre al e7terior de*ado una cicatri$ cuando se resuelve. La aparici,n de &ur nculos de repetici,n ' la a!re!aci,n de varios &ur nculos en una re!i,n #ue su&re !rave estado in&la%atorio( necrosis ' destrucci,n 8+ntra79 revela un terreno in%unodepri%ido: diabetes( S0D.( lin&o%as( uso de corticoesteroides. )l D7 en !eneral es cl-nico aun#ue puede co%probarse la etiolo!-a %ediante un estudio bacteriol,!ico con su correspondiente antibio!ra%a( pero ello no es indispensable en la pr+ctica. )l pron,stico es beni!no en la %a'or-a de los casos( aun#ue el S. de 5itter puede re#uerir hospitali$aci,n por la a&ecci,n al estado !eneral o la co%plicaci,n de !lo%erulone&ritis. Las lesiones de i%p"ti!o tienden tendencia a e7tenderse ' las de &oliculitis ' &urunculosis a persistir ' recidivar.

9/4S4%9(2 La erisipela se de&ine co%o un tipo cl-nico de celulitis( principal%ente de la der%is ' la hipoder%is. )s una in&ecci,n bacteriana a!uda de la der%is ' la hipoder%is causada principal%ente por estreptococos. Los estreptococos tienen %uchos &actores protectores ' de virulencia( lo #ue puede e7plicar los s-nto%as cl-nicos de la en&er%edad. La prote-na ; ' la c+psula retardan la &a!ocitosis ' &acilitan la invasi,n tisular. La prote-na ; ' los +cidos teicoicos au%entan la adhesividad celular. La di&usi,n de en$i%as ' e7oto7inas contribu'e a la in&la%aci,n local. )n el 9N^ de los casos la erisipela se locali$a en las piernas. Ctros sitios involucrados son los bra$os( la cara ' los %uslos 8pacientes con ciru!-a de cadera9. )l erite%a se e7tiende !radual%ente por la pierna( ' se aco%pa/a de ede%a ' dolor. La placa es bien deli%itada ' se e7tiende unos J a 2J c% por d-a( sin involuci,n central. Los s-nto%as !enerales asociados a erite%a creciente por lo co% n son dia!n,sticos. 4uede observarse lin&adenopat-a re!ional( as- co%o lin&an!itis. .l %o%ento del dia!n,stico es i%portante tener en cuenta %arcadores cl-nicos de !ravedad( #ue pueden indicar la necesidad de internaci,n. )stos inclu'en s-nto%as ' si!nos !enerales co%o &iebre alta ' con&usi,n %ental( ta#uipnea( ta#uicardia( oli!uria e hipotensi,n. ta%bi"n %ani&estaciones locales de severidad co%o dolor local intenso( !ran ede%a( a%pollas he%orr+!icas( necrosis &ocal( livedo reticularis ' crepitaci,n. Final%ente( ta%bi"n son %otivo de internaci,n la e7istencia de co%orbilidades co%o diabetes %ellitus ' obesidad.

95T4B2 0n&ecci,n %+s pro&unda #ue el i%p"ti!o producido ta%bi"n por )streptococos( )sta&ilococos o la asociaci,n de a%bos. Se inicia co%o un i%p"ti!o pero se e7tiende a la der%is dando lu!ar a la &or%aci,n de una lcera pro&unda bien deli%itada recubierta de costras necr,ticas adheridas. Se aco%pa/a de lin&an!itis ' lin&adenitis re!ional. 1uran de*ando una cicatri$ residual. La locali$aci,n %+s &recuente es en bra$os ' piernas.

)l D7 es cl-nico ' se con&ir%a con !ra% ' cultivo de &rotis de la lcera. 84S5/7BI2S'

Vit3li"o? Se trata de una leucode%ia ad#uirida( cr,nica( de causa desconocida ' de di&-cil trata%iento3 es una en&er%edad %ono%or&a( se caracteri$a sola%ente por %anchas acr,%icas e hipocr,%icas( su topo!ra&-a es variable( ha' casos con lesiones locali$adas en cierta parte del cuerpo ' ha' otros con lesiones dise%inadas ' en al!unos casos !enerali$ados #ue a&ectan casi toda la super&icie de la piel a tal !rado #ue es di&-cil saber en #ue %o%ento es patol,!ico. Los lu!ares %+s a&ectados son la nuca( parpados( re!i,n peribucal( a7ilas( cintura( cara anterior de las %u/ecas ' el dorso de las %anos( puede haber si%etr-a pero no sie%pre esta presente( su distribuci,n es %+s bien irre!ular. Las %anchas son acr,%icas ' cuando se in&la%an se pueden ver hipocro%icas( el n %ero es variable al i!ual #ue el ta%a/o( pueden ser lenticulares( punti&or%es o por con&luencia( el pelo a nivel de las %anchas ta%bi"n se decolora( i!ual puede haber %anchas en los l-%ites de la piel ' %ucosa co%o a nivel de los labios ' en el !lande. 6a' varias teor-as #ue tratan de e7plicar la etiopato!enia: I. 2. 3. 4. J. ?eor-a !en"tica3 autos,%ica do%inante( pero solo en el 4N^ de los casos. ;icrobiana ' viral. @euroendocrina: al! n &actor #ue interru%piera en la %elano!enesis. 0n%unol,!ica. 4sicoso%+tica: la %e*or aceptada ' por causas de estr"s.

89/B2T7S4S /925547N2(9S'

8ermatitis #or #aAal?

1onocida ta%bi"n co%o der%atitis a%oniacal ' se presenta en lactantes #ue usan pa/ales aun#ue a veces ta%bi"n se ve en ni/os #ue usan ropa interior de hule. )l cuadro t-pico lo presenta el in&ante en las re!iones #ue cubre el pa/al: !enitales( nal!as( perin"( parte interna de los %uslos3 erite%a( p+pulas( ves-culas( erosiones( &isuras ' esca%as( esto produce ardor ' prurito en el ni/o i%pidi"ndole dor%ir ' haciendo #ue llore continua%ente. Los &actores #ue la causan son varios ' estos a su ve$ co%plican dicha patolo!-a( son: I. 2. 3. 4. J. .lcalinidad de la re!i,n. .%oniaco. 4a/ales ' cal$ones de hule ?alcos( po%adas ' cre%as. 1andida albicans ' !"r%enes.

8ermatitis #or onta to? )s una de las en&er%edades de la piel %+s &recuentes( es la cl+sica en&er%edad iatro!"nica. Se trata de un estado in&la%atorio reaccional debido a la aplicaci,n directa de cual#uier sustancia #u-%ica #ue pueda producir da/o directa%ente o por un proceso in%unol,!ico3 %uchas sustancias son al"r!enos ' otras son haptenos ' son %e*or conocidos co%o contactantes. Los contactantes pueden producir der%atitis por contacto por %edio de dos %ecanis%os: I. 0rritativos pri%arios: Son sustancias cauc+sicas o destructivas para las c"lulas( solo act an en las capas super&iciales de la piel( no interviene nin! n &en,%eno in%unol,!ico ' su acci,n depender+ de su concentraci,n ' del tie%po en #ue per%anece la sustancia sobre la piel. 2. Sensibili$antes: )l %e*or e*e%plo de hipersensibilidad 0V %ediado por c"lulas( principal%ente por una sustancia #u-%ica anti!"nica o hapteno( es aplicado sobre la piel sin #ue produ$ca da/o al!uno en las c"lulas epid"r%icas( penetra en las pri%eras capas de la epider%is ' es detectado por las c"lulas de Lan!herhans( estas procesan al ant-!eno ' al lin&ocito ?. )l cuadro cl-nico( puede ser a!udo ' cr,nico( de ah- #ue el cuadro cl-nico sea el de estos estados sindro%aticos( en el pri%er caso se presentar+ en el sitio de aplicaci,n del contactante un estado ec$e%atoso de la piel: erite%a( vesiculaci,n( costras %elic"ricas ' he%+ticas3 ' en el caso de ser cr,nica predo%ina la li#ueni&icaci,n ' costra h"%aticas en placas %e*or de&inidas. 6a' &en,%eno de 0D)( esto #uiere decir #ue ha' aparici,n de lesiones de der%atitis le*os del sitio donde se aplico el ant-!eno( en $onas si%"tricas( estas

0D)s se presentan cada ve$ con %a'or intensidad ' e7tensi,n a %edida #ue la persona aplica el contactante sensibili$ante con %a'or &recuencia. Las principales der%atitis por contacto son sobre todo: ;edica%entos: antibi,ticos( %ercuriales( sul&ona%idas( nitro&uranos( antihista%-nicos ' anest"sicos locales. 5e%edios caseros. 1os%"ticos <abones ' deter!entes 4roductos industriales 5opas ' $apatos

B4B(47)/2:I2
Surs Batll Antonio, Semiologa mdica y tcnica exploratoria, 8 ed, MASSON, Espa a, !""#, ##$% p&gs' (inic) *oracio, Signos y sintomas cardinales de las en+ermedades, ,a ed, Manual Modero, Mxico -. ,!""# A/reu 0uis Martin' .undamentos del diagnstico' #" edicin' Mnde1 editores' Mxico !""!' .err&ndi1 .oraster 2' -ermatologa 2lnica' ! edicin' Editorial *arcourt' Madrid' !""# 0lano Na3arro 4aymundo' 5ropedutica 2lnica y Semiologa Mdica' Editorial 2iencias Mdicas' 0a *a/ana 2u/a' !"", Seidel *enry' Manual Mos/y de Exploracin .sica' $ edicin' Editorial E0SE67E4' Espa a' !"",' *arrison' 5rincipios de Medicina 7nterna' Ed' #8, Mc 9ra: *ill !"";' Argente *', <l3are1 M' Semiologa Mdica' .isipopatologa, Semiotecnia y 5ropedutica' Ense an1a /asada en el paciente' Editorial 5anamericana' !""% 9arca, 0eopoldo= Oca a, Ana= 2uellar, Arturo' >Sistema urogenital?'@ni3ersidad Nacional Autnoma de Mxico' .acultad de Estudios Superiores 71tacala' !""8