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SOLICITUD DE CEREMONIA ENTREGA DE DIPLOMAS

LICENCIATURA: GENERACIN: BOLETA: INGENIERIA EN INFORMTICA 2009-2013 2009602721 FOLIO: INSTRUCCIONES: Llnala y escribe tus datos con maysculas como aparecen en tu acta de nacimiento, toma en cuenta los acentos, ya que esta informacin aparecer en tu diploma. SEGOVIA APELLIDO PATERNO 17 NUM 97 CALLE Y NMERO 57349005 TELFONO MEXICO LUGAR DE NACIMIENTO FEBRONIO APELLIDO MATERNO LAS AGUILAS COLONIA 57900 C.P. KARINA ADRIANA NOMBRE (S) NEZAHUALCOYOTL DELEGACIN O MUNICIPIO segoviakarina25@gmail.com E-MAIL SOLTERA ESTADO CIVIL

FAX F SEXO FORMACIN ACADMICA

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INSTITUCIN

DOCUMENTO QUE LO ACREDITA

ACTIVIDADES CULTURALES QUE PRACTICA :

USO EXCLUSIVO DE LA COORDINACIN DE DIFUSIN Y FOMENTO A LA CULTURA CONFIRMO LA REVISIN DE MIS DATOS CORRECTOS NOMBRE Y FIRMA

FECHA DE RECEPCIN:

ATENDI:

RECEPCIN DE CUESTIONARIO Y CDULA DE REGISTRO

SELLO DE RECIBIDO DE LA OFICINA DE SEGUIMIENTO Y VINCULACIN CON EGRESADOS

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