EXAMEN MENTAL

Realizado por: ______________________________________________________ CI: ___________________

Fecha de la Entrevista: ______________ Lugar de la Entrevista: ______________________________________
Nombre del Paciente: ______________________________________ Sexo: (F) (M) Edad: _______________
Estado Civil: (S) (C) (V)
Lugar y Fecha de Nacimiento:_____________________________________________

I.- Apariencia General y Conducta

a.- Marcha y Postura (A) (I)
b.- Caractersticas fsicas resaltantes (SI) (NO)
c.- Expresin Visual (A) (I)
d.- Contacto visual y mirada (A) (I)
e.- Cuidado Personal (A) (I)
f.- Vestimenta (A) (I)
g.- Conducta durante la entrevista (A) (I)
h.- Actitud hacia el examen y medico (A) (I)

h.- Juicio: Normal( ) Desviado ( ) Deteriorado( )

Insuficiente ( ) Interferido ( )
i.- Inteligencia (SI) (NO)
j.- Insight: Conciencia de situacin (SI) (NO)
Conciencia de Enfermedad (SI) (NO)

II.- Nivel Afectivo

a.- Coincidencia con el Humor (SI) (NO)
b.- Expr. Afectiva: Eutimia (
) Hipotimia (
Hipertimia ( )
c.- Congruencia Ideo-Afectiva (SI) (NO)

V.- Nivel Psicomotor

a.- Actividad motora (A) (I)
b.- Movimientos Anormales (SI) (NO)
c.- Impulsos volitivos, sugestionabilidad (SI) (NO)

III.- Nivel Cognitivo

a.- Conciencia: Vigilio o Alerta ( ) Lucidez ( )
b.- Orientacin: Alopsiquica ( ) Autosiquica ( )
c.- Atencin: Paraprosexia ( ) Hipoprosexia (
Hiperprosexia ( )
d.- Concentracin: Distractivilida( ) Fatigabilidad(
e.- Lenguaje Oral:
- Velocidad: Taquilalia ( ) Bradilalia ( )
- Cantidad: Logorrea ( ) Laconismo ( )
- Coherencia : Rimas ( ) Ensalada de Palabras(
Ininteligible ( )
f.- Lenguaje Gestual: Hipermimia ( ) Hipomimia (
Paramimia ( )
g.- Pensamiento:
Taquipsiquia( ) Bradipsiquia( ) Bloqueo( )
Disgregacin ( ) Fuga de ideas( )
Incoherencia ( ) Ideacin Normal( ) Ideas
delirantes de referencia( ) Perjuicio( )
Influencia( ) Persecucin( ) Grandeza( )
Celos ( ) Culpa( ) Mstico-Religiosas ( )
Ideas Sobrevaloradas( ) Ideas obsesivas( )
Ideas Suicidas( ) Ideas Homicidas( ) Ideas de
Muerte( )

IV.- Nivel Sensoperceptivo

- Alucinaciones (
) Pseudoalucinaciones (
Ilusiones ( )
- Hipostesia ( ) Hiperestesia ( )

)
)

)
)

VI.- Nivel Fisiolgico

a.- Sueo: Ciclo de Sueo-Vigilia ( ) Disomnias( )
Parasomnias ( )
- Obs: ___________________________________
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b.- Apetito: Ciclo hambre-saciedad( )
Aumento/diminucin/prdida del apetito( )
Apetitos raros ( ) Aumento/ disminucin/ prdida
de peso( )
- Obs:____________________________________
__________________________________________
c.Sexualidad: Aumento/diminucin/prdida
del deseo sexual ( ) Ciclos menstruales( )
Dismenorrea( )
- Obs:____________________________________
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Resumen de Examen Mental:
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Diagnostico Presuntivo:

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