Form. PS.2.

76

FORMULARIO SOLICITUD - PROGRESAR

Código de Dependencia Dependencia Externa Datos del Titular CUIL Apellido/s y Nombre/s Sexo F M Fecha de Nacimiento

UDAI Delegación

Tipo de Documento

Número

Nacionalidad

Reside en el pais

Si No

Desde

Domicilio - Calle Piso Provincia Telefono Celular Compañía Email Tiene Hijos Sí No Movistar Claro Personal Nextel Depto. C.P. Teléfono Localidad

Apellido/s y Nombre/s hijo CUIL Hijo Apellido/s y Nombre/s hijo CUIL Hijo Apellido/s y Nombre/s hijo CUIL Hijo Datos de los padres Madre CUIL Apellido/s y Nombre/s Tipo de Documento Número Fecha de Nacimiento Fecha de Nacimiento Fecha de Nacimiento

2.PROGRESAR Padre CUIL Apellido/s y Nombre/s Datos del conyuge/conviviente Apellido/s y Nombre/s CUIL Educación Marque con una X lo que corresponda Nivel Educativo En curso Salud Presenta algún impedimento para desarrollar alguna actividad laboral o educativa en caso de poseer.Form. indique ¿Tiene descuento jubilatorio? ¿Dónde trabaja? Domicilio de trabajo Me dedico al cuidado de mis hijos Ingreso mensual Si $ No . cual Tiene certificado de impedimiento o discapacidad Datos Patrimoniales y Gastos mensuales La vivienda que habita es Propia Otra situación Alquiler* $ Expensas* $ Alquilada Si No (* Los valores a incorporar son mensuales) Prestada En sucesión Si No Primario Grado / Año en curso Secundario Carrera Sabe leer y escribir Terciario Universitario Si No Número Tipo de Documento Número Tipo de documento Datos Laborales y de Ingresos Trabaja Si No ¿Desde cuándo no trabajas? Me dedico al cuidado de un adulto Nunca Trabaja Si trabaja. PS.76 FORMULARIO SOLICITUD .

2. DEBE SER CUMPLIMENTADO EN LETRA DE IMPRENTA SIN OMITIR. SUJETANDO A LOS INFRACTORES A LAS PENALIDADES PREVISTAS EN LOS ARTS. PS.Form. 292. •EL PAGO DEL PROGRAMA PROGRESAR SOLICITADO QUEDA CONDICIONADO A LOS CONTROLES DE DERECHO QUE ANSES REALIZA Y A LA PRESENTACIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN EXIGIDA POR LA NORMATIVA VIGENTE. •ANTE CUALQUIER DUDA O RECLAMO COMUNICARSE TELEFÓNICAMENTEAL NÚMERO 130.º . EN TIEMPO Y FORMA. 293 Y 298 DEL CÓDIGO PENAL PARA LOS DELITOS DE ESTAFA Y FALSIFICACIÓN DE DOCUMENTO PÚBLICO.PROGRESAR CUIT Ocupación principal Horas que trabaja por día Tiene otros ingresos Monto $ Si Días que trabaja por semana No Origen ¿El ingreso extra es un plan social? Si No Meses que trabaja por año Si es plan social.76 FORMULARIO SOLICITUD . ENMENDAR NI FALSEAR NINGÚN DATO. 172. indique de que provincia Nacional Denominación Provincial Denominación Municipal Denominación Cuidado infantil Guardería Otro Escuela Al cuidado de quien quedan los niños Otro padre/madre Abuelos Nadie vecinos Yo mismo Fecha Legajo empleado actuante Firrma del solicitante Firrma del empleado actuante •ESTE FORMULARIO REVISTE CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA.

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