2.

Concepto
Espacio reservado para la DIAN

0 1

Inscripcin

001
14180458322

4. Nmero de formulario

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

6. DV 12. Direccin seccional

14. Buzn electrnico

1 1 2 3 3 0 5 8 0 0
24. Tipo de contribuyente:

Delegada de Impuestos y Aduanas de Puerto Ass

4 6
27. Fecha expedicin:

IDENTIFICACION
25. Tipo de documento: 26. Nmero de Identificacin:

Persona natural o sucesin ilquida Lugar de expedicin COLOMBIA

31. Primer apellido 28. Pas:

Cdula de ciudadana
29. Departamento:

1 3

1 1 2 3 3 0 5 8 0 0
30. Ciudad/Municipio:

2 0 1 0 1 1 0 9 5 6 8

1 6 9
32. Segundo apellido

Putumayo
33. Primer nombre

8 6 YESENIA

Puerto Ass
34. Otros nombres

PAZ
35. Razn social:

GUERRERO

LIZETH

36. Nombre comercial:

37. Sigla:

UBICACION
38. Pas: 39. Departamento: 40. Ciudad/Municipio:

COLOMBIA
41. Direccin

1 6 9

Putumayo

8 6

Puerto Ass

5 6 8

CR 14 12 A BRR SAN MARTIN

42. Correo electrnico: 43. Apartado areo 44. Telfono 1: 45. Telfono 2:

3 1 1 8 2 1 5 5 5 4
CLASIFICACION Actividad econmica
Actividad principal 46. Cdigo: 47. Fecha inicio actividad: Actividad secundaria 48. Cdigo: 49. Fecha inicio actividad: 50. Cdigo: Otras actividades 1 2 51. Cdigo Ocupacin 52. Nmero establecimientos

7 4 9 9

2 0 1 2 0 9 2 5
Responsabilidades

1 53. Cdigo:

10

11

12

13

14

15

16

17

18

1 2

12- Ventas rgimen simplificado

Usuarios aduaneros Exportadores
1 54. Cdigo: 2 3 4 5 6 7 8 9 10 55. Forma 56. Tipo 57. Modo 58. CPC 1 2 3

Para uso exclusivo de la DIAN

59. Anexos: SI

NO

60. No. de Folios:

2
Sin perjuicio de las verificaciones que la DIAN realice. Firma autorizada:

61. Fecha:

2 0 1 2 0 9 2 5

Firma del solicitante:

984. Nombre 985. Cargo:

ROJAS GOMEZ ADRIAN HERNANDO Gestor I

Fecha generacin documento PDF: 17-01-2014 02:39:47PM