Universidad del Zulia.

Fecha: _________________
Facultad de Medicina Escuela de Medicina.
Hospital Universitario de Maracaibo.
Profesor: Dr. Jos Beaujon.
Alumno: ____________________________________________ C.I: _____________________

HISTORIA CLNICA
1. DATOS PERSONALES.
Nombres y apellidos: ____________________________________________________
Sexo: F

Edad: _________

Fecha de nacimiento: ______________

Lugar de nacimiento (procedencia): ____________________________________________

Direccin actual: ___________________________________________________________
Estado civil: __________________
Ocupacin actual: ________________________

Profesin: _______________________
Etnia: _____________________

2. MOTIVO DE CONSULTA
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3. ENFERMEDAD ACTUAL.
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