HISTORIA DEL DESARROLLO

Nombre del nio: ________________________________ Da: _____________________

Fecha de Nacimiento: _____________________________
HISTORIA PRENATAL
Embarazos anteriores: nmero y problemas: _____________________________________
Historia del embarazo con este nio: uso de medicacin, salud de la madre, complicaciones o problemas:
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Duracin del embarazo: nmero de semanas, duracin del parto: _____________________
Historia del parto: tipo de parto, complicaciones: __________________________________
HISTORIA TEMPRANA
Condicin del recin nacido: peso, altura, problemas: ______________________________
Alimentacin: mtodo, duracin, destete, patrones de alimentacin, problemas: _________
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Hbitos de sueo: patrones, problemas: _________________________________________
Nivel de actividad: actividades favoritas del nio, reaccin al movimiento: _____________
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Control de esfnteres: edad, mtodo, problemas: __________________________________
Historia mdica: hospitalizaciones, alergias, infecciones de odos, otros problemas: ______
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Hitos del desarrollo: edad a la que el nio pudo:
Sentarse solo: ____________ Gatear: ___________ Caminar: ______________
Correr: _____________ Usar palabras: __________ Combinar 2 palabras: ________
Combinar 3 palabras: ____________ Hacer preguntas: ____________
Tomar de un vaso: ______________ Usar una cuchara: _________________
Describa su coordinacin general: _____________________________________________
Describa su habilidad de comunicarse: _________________________________________
Conductas inusuales o problemas: Ej: golpearse la cabeza, hamacarse, retener el aliento, problemas de
temperamento o rabietas: ________________________________________
ESTADO ACTUAL
Toma alguna medicacin: __________________________________________________
Tipo de enfermedades y frecuencia: __________________________________________
Alimentacin: _____________________ Hbito de sueo: _______________________
Nivel de actividad: ___________________ Interaccin con otros nios: _____________
Atiende en un jardn de infantes o guardera: describa su conducta, patrones de juego, socializacin:
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Describa su lenguaje: __________________ describa su coordinacin: ______________
Problemas que nota: _______________________________________________________
Nombre y direccin del pediatra: _____________________________________________

Nombre y direccin de otros especialistas que tratan al nio: _______________________

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HISTORIA FAMILIAR
Nombre y profesin de la madre: ______________________________________________
Estado civil actual de la madre: _______________________________________________
Nombre y profesin del padre: ________________________________________________
Estado civil actual del padre: __________________________________________________
Historia de la familia desde el nacimiento del nio: mudanzas, situaciones traumticas, problemas:
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Indique si algn hermano/a tiene o ha tenido algn problema: ________________________
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(Traducido por Lucy Miller, OTR. MMI test.)