Re Med IMSS 2004, 42 ,,: 43-444 43

Versin derinitia: de mayo de 2004

Aceptado: 22 de junio de 2004
Introdottion
La lesin de los ligamentos del tobillo es el trau-
matismo que ocurre mas rrecuentemente du-
rante las actiidades de la ida diaria y de la
practica deportia.
A pesar de la rrecuencia de estas lesiones, las
tcnicas y los mtodos de tratamiento aran
ampliamente, probablemente porque su biome-
canica y la aloracin de la integridad anatmica
no estan completamente entendidas. Con segu-
ridad tambin a ello se deba la rrecuente inesta-
bilidad crnica como secuela ,IV D,.
1
Ll esguince de tobillo es la lesin de los liga-
mentos alrededor del mismo, se clasirica depen-
diendo del grado de seeridad y las estructuras
arectadas. Ll mecanismo de lesin se relaciona
con posiciones en inersin o eersin, por lo
que es comn que ocurra durante practicas de-
portias. Sus principales manirestaciones son el
dolor, el edema y la limitacin en diersos gra-
dos para la marcha ,IV D,.
2
os Imidio kIherto
Frez kojus,
1
Irnesto
8ernundez IIizurrurus,
2
Nuru IIenu
Nuzudieo 6onzuIez,
1
kosuIhu
Noru 0ropezu,
1
IoIundu Nuru
kuneI uIdez,
3
kiturdo de Iu orre
unthez,
5
oun NunoeI
6ozmun 6onzuIez,
5
eronitu Nirium
Lopez koIdun
6
1
Unidad de Medicina
lsica y Rehabilitacin
Regin Norte
2
Unidad de Medicina
lamiliar 40
3
Unidad de Medicina
lamiliar 9
4
Hospital de Urgencias
Traumatolgicas

Coordinacin
de Atencin Mdica
6
Hospital General
Regional 2
Instituto Meicano
del Seguro Social
Comunicacin con:
Juan Manuel
Guzman Gonzalez.
Tel.: 26 16.
Direccin electrnica:
jmguzmanaantel.net
FuIuhrus tIuve
esguince de tobillo
rehabilitacin
key words
sprained ankle
rehabilitation
Guia clinica
poro lo otencln del poclente
con esgolnce de toblllo
0NNkkI
Acute ankle inversion sprains occur very often
during daily living and sport activities. Level of recov-
ery depends upon degree of soft-tissue damage, and
prognosis is generally good. This guideline was
formulated with evidence-based medicine meth-
odology and attempts to aid in accurate diagno-
sis and indication of the correct radiologic studies.
We strongly stress the need for classification ac-
cording to degree of soft-tissue damage, and treat-
ment as soon as possible to avoid swelling,
stiffness, and inability to walk. We propose that
this program be prescribed at the rehabilitation
service.
kI0NI
El esguince de tobillo ocurre durante las activi-
dades de la vida diaria y de la prctica deportiva.
Su evolucin es generalmente buena, aunque
depende del dao de los tejidos. El propsito
de esta gua clnica es apoyar al mdico de primer
nivel de atencin en la realizacin de un diagns-
tico clnico puntual de esta lesin y, en su caso,
la solicitud razonada de estudios radiolgicos.
Expone la necesidad de clasificar segn el grado
de lesin y establece el tratamiento necesario en
la fase aguda para minimizar el edema y secun-
dariamente la rigidez y discapacidad para la
marcha. Por ltimo, propone programas para
los servicios de rehabilitacin.
0hjetivos
General
Proporcionar al mdico ramiliar y personal
del sericio de rehabilitacin en el primer
niel de atencin, lineamientos para el diag-
nstico y el tratamiento oportuno de los pa-
cientes con esguince de tobillo, mediante el
desarrollo grarico, sistematizado y de inesti-
gacin basada en eidencias y la participacin
del equipo de salud de la unidad con la rinali-
dad de limitar el dano y preenir secuelas, as
como reintegrar al paciente a sus actiidades
diarias en el menor tiempo y las mejores con-
diciones posibles.
Especficos
1. lundamentar el diagnstico de esguince
de tobillo y su clasiricacin.
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deI esointe de tohiIIo
2. Proporcionar recomendaciones del trata-
miento oportuno del esguince de tobillo en
la poblacin blanco.
3. Incrementar la capacidad resolutia del mdico
ramiliar a tras de la gua clnica especrica.
4. Lstablecer los criterios de rererencia y con-
trarrererencia al sericio de rehabilitacin
en el primer niel de atencin y a los sericios
de rehabilitacin en el segundo niel de aten-
cin.
. Lstablecer las runciones de cada integrante
del equipo de salud en el primer niel de aten-
cin para el manejo de pacientes con esguince
de tobillo.
6. Disminuir los das de incapacidad por esguince
de tobillo al limitar el dano y preenir secuelas.
Poblacin blanco
Pacientes de todas las edades con esguince de
tobillo, que acuden al primer niel de atencin.
Se ecluyen los que presenten otra patologa
en la misma regin u otra zona anatmica.
Usuario de la gua
Ll equipo de salud de la unidad de medicina ra-
miliar y del sericio de rehabilitacin en el pri-
mer niel de atencin: mdico ramiliar, mdico
especialista en rehabilitacin, terapista rsico,
enrermera general, trabajador social, asistente
mdica.
Definiciones operacionales
RICL: siglas correspondientes al tratamiento
basico inicial del esguince de tobillo ,rcst, tcc,
ccnprcsstcn, clczattcn,: reposo, crioterapia,
compresin, eleacin ,III D,.
3
AINL: antiinrlamatorio no esteroide.
Rcglas dc Otta&a: criterios para rundamentar
la toma de decisin del estudio radiolgico en
el esguince de tobillo ,IIb B,.
4
Crtctcrapta: aplicacin de rro local, mediante
tcnicas diersas cuyo objetio en lesiones
de tobillo esta encaminado a la disminucin
del edema ,III D,.

toudro I
tIusifitution deI niveI de evidentiu y foerzu de Iu retomendution en Ios tontenidos de estu ou tInitu*
Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis A. Directamente basada en evidencia categora I
de estudios clnicos aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos
un estudio clnico controlado aleatorio
IIa. Evidencia de por lo menos B. Directamente basada en evidencia
un estudio controlado no aleatorio categora II o recomendaciones extrapoladas
de evidencia categora I
IIb. Al menos otro tipo de estudio
cuasiexperimental o estudio de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo C. Directamente basada en evidencia categora III
no experimental, tal como estudios comparativos, o en recomendaciones extrapoladas de
estudios de correlacin, casos y controles. evidencia categora I o II
Revisiones clnicas.
IV. Evidencia de comit de expertos, D. Directamente basada en evidencia categora IV
reportes, opiniones o experiencia clnica o de recomendaciones extrapoladas
de autoridades en la materia o ambas de evidencia categora I o II
* La categora de la evidencia indica al usuario el origen de las recomendaciones emitidas.
Modificado de Shekelle P, Woolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines.
BMJ 1999;318:593-596.
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Identificacin y seleccin de datos
Las palabras clae de bsqueda rueron spratn anklc,
stratn anklc, tnury anklc, lesiones de tobillo.
Se consult Cochrane Library e incluy una
reisin clnica sistematizada para la construc-
cin de estas guas. Se utiliz la base de datos
Medline para ensayos clnicos publicados des-
pus de la recha de las reisiones clnicas siste-
matizadas y se consideraron tres ensayos clnicos
aleatorios y otros artculos, independientemente
de la metodologa utilizada.
Se incluy bibliograra basica, as como guas
de practica clnica que se encuentran publicadas
en direrentes paginas electrnicas.
Ll material localizado rue reproducido y
entregado para su lectura indiidual a cada uno
de los integrantes del equipo constructor de la
gua. La seleccin de los artculos para la deci-
sin de su inclusin rinal rue realizada por dis-
cusin entre los integrantes del grupo, utilizando
los criterios de las guas para los usuarios de la
literatura mdica publicados en JAMA entre
1993 y 2000.
Slo se requieren estudios radiolgicos si hay dolor en la zona maleolar y uno o ms de los siguientes datos:
Una serie radiogrfica de tobillo (anteroposterior, lateral y vista de la mortaja) debe ser obtenida al encontrar
dolor en la zona maleolar (zona I) y cualquier de los siguientes agregados:
Dolor a la palpacin en la cresta o zona media del malolo lateral
Dolor a la palpacin a lo largo del borde posterior o punto medio del malolo medial
Incapacidad para descargar peso sobre el pie afectado durante la exploracin
Una serie radiogrfica de pie nicamente se requiere si existe dolor en la zona II y cualquiera
de los siguientes agregados
Dolor a la palpacin de la base del quinto metatarsiano
Dolor a la palpacin de hueso navicular
Incapacidad para descargar el peso sobre el pie afectado durante la exploracin
Debe considerarse el juicio del clnico para solicitar radiografas en pacientes embarazadas, pacientes con
lesin de tobillo mayor de 10 das, lesiones aisladas de la piel sin lesin de tejido blando o reingreso por
persistencia de sintomatologa de un esguince de tobillo.
fioru 1. triterios qoe fondumentun Iu soIititod de estodios rudioIoitos (reIus de 0ttuwu)
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deI esointe de tohiIIo
Para la clasiricacin de la categora de la ei-
dencia y ruerza de la recomendacin desarrollada
en el teto, que aparecen en nmeros romanos entre
parntesis, se utilizaron las caractersticas descritas
en el cuadro I.
Recomendaciones para el manejo
del paciente
1. Hcdtcc fantltar czalua tntcgralncntc cuadrc
cllntcc: la ealuacin debe incluir descripcin
del mecanismo de lesin, tiempo de eolu-
cin, localizacin del dolor y del edema,
habilidad para caminar y para la descarga
de peso sobre el miembro plico arectado,
historia de esguinces de tobillo y tratamientos
preios, identiricar ractores agregados como
diabetes mellitus, insuriciencia ascular peri-
rrica, alteraciones de la coagulacin, rractu-
ras o cirugas preias y edad del paciente.
Ll eamen rsico debe establecer si eiste o
no derormidad de la regin, identiricar la lo-
calizacin del edema y la equimosis, ealua-
cin de la integridad de los tendones peroneos
y aquleo, obseracin de la marcha, del es-
tado neuroascular y de los moimientos pa-
sios de la articulacin de tobillo ,III D,.
3
2. Crttcrtcs para radtcgraflas scgun rcglas dc
Otta&a: las reglas de Ottawa consideran la
habilidad para cargar peso y el dolor a la
palpacin en zonas seas, auilian al mdico
para determinar rapidamente qu pacientes
presentan rocos de alarma para rractura. Se reco-
mienda que la serie radiograrica ,rigura 1, para
el esguince de tobillo sea en proyecciones ante-
roposterior, lateral y estudio de la mortaja ,ante-
roposterior con el pie en rotacin interna
de 1 a 20 grados, ,III D, IIb B, III D,.
3,4,6
3. Dtagncsttcc dc csgutncc y clastftcactcn pcr gradc
dc sczcrtdad: las distintas clasiricaciones consi-
deran grado de lesin ligamentaria y liga-
mento arectado. A partir de la misma se
considera el tipo de tratamiento, as como los
distintos nieles de atencin que deben parti-
cipar ,cuadro II, ,IV D,.

4. Tratantcntc bastcc (RICLj: el objetio del

tratamiento basico del esguince de tobillo
es disminuir el edema y el dolor para lograr
una moilizacin temprana. La inrormacin
toudro II
tIusifitution de Ios esointes de tohiIIo, seon severidud de Iu Iesion
Grado Datos clnicos y anatomopatolgicos
Grado I Lesin parcial de un ligamento sin prdida funcional o con limitacin leve (ejemplo: el
paciente es capaz de caminar con apoyo total y dolor mnimo). Edema e inflamacin leve,
no existe inestabilidad mecnica (examen clnico de inestabilidad negativo) y las fibras
del ligamento estn distendidas pero intactas. Lesin microscpica.
Grado II Lesin incompleta de un ligamento, dolor y edema moderados. Con discapacidad funcional
moderada, equimosis de leve o moderada, edema sobre las estructuras afectadas,
limitacin parcial de la funcin y el movimiento (el paciente tiene dolor cuando apoya o
camina). Inestabilidad de leve a moderada al examen clnico de inestabilidad unilateral
con datos positivos leves. Algunas fibras del ligamento estn parcialmente desgarradas.
Lesin parcial.
Grado III Lesin completa y prdida de la integridad del ligamento, edema severo (ms de cuatro
centmetros por arriba de peron), equimosis severa. Prdida de la funcin y el movimiento
(el paciente es incapaz de caminar o apoyarse). Inestabilidad mecnica (examen clnico
de inestabilidad con datos positivos de moderado a severo). Los ligamentos estn
completamente desgarrados y no son funcionales. Lesin total (ruptura).
Grado IV Luxacin de la articulacin; en el servicio de traumatologa se decide si es necesario el
manejo quirrgico.
Nota: el grado IV corresponde a la luxacin de la articulacin, que de manera estricta no
corresponde a esta gua, sin embargo, es importante mencionarlo para decidir un manejo
quirrgico por el servicio de traumatologa.
Modificada de American College of Foot and Ankle Surgeon 1997: Preferred Practice Guideline 1/97
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deI esointe de tohiIIo
al paciente sobre la eolucin de su cuadro
y las caractersticas de tratamiento son im-
portantes en el proceso de curacin de un
esguince ,IV D,.
1
Las medidas preentias de
complicaciones se establecen en las primeras
48 horas de la eolucin.
Rcpcsc: se considera necesario para eitar le-
siones recidiantes. Por derinicin, el esguince
de tobillo es una lesin parcial de ligamentos
sin lesin sea, por lo que la inmoilizacin
con el objetio de poner en reposo la articu-
lacin puede lograrse con endaje elastico sim-
ple o en espiga rerorzado con tela adhesia
de acuerdo con el grado de lesin, auilio
de la marcha con muletas ailares y carga de
peso a tolerancia ,III D, III D,.
3,
Litar actiidades que aumenten el edema,
el tiempo estimado de reposo dependera del
tipo de actiidades que desempene el paciente
y la intensidad de las mismas ,IV D,.
2
Htclc (crtctcraptaj: el hielo se utiliza para con-
trolar el edema, aliiar el dolor y disminuir el
espasmo muscular. Se sugiere aplicarlo inme-
diatamente en las primeras 2 horas y puede
etenderse su uso hasta siete das o hasta la
disminucin del edema. Su aplicacin puede
realizarse dos a tres eces al da, durante 12
a 20 minutos, por cualquiera de las siguientes
tcnicas: colocar una toalla seca alrededor del
tobillo y encima una bolsa con cubos de hielo,
toallas heladas: humedecidas y eprimidas ,que
se colocan preiamente en el congelador du-
rante 30 minutos,, aplicadas directamente en la
zona arectada, sumergir el pie en un cubo con
agua helada.
Usc dc zcndac clasttcc: disminuye el edema
y preiene la rigidez articular. Debe reaco-
modarse arias eces al da y retirarse al ir a
dormir, enda elastica de cinco a 10 das de
acuerdo con la eolucin ,III D,.
3
Llczactcn: la eleacin del tobillo arectado
auilia en el control del edema. Ll pacien-
te en decbito supino con la etremidad
arectada debe elearse de 1 a 2 cm arriba
del niel del corazn.
. Tratantcntc tntcgral pcr ncdtcc fantltar: en
los esguinces de tobillo grados I y II, iniciar
tratamiento oportuno y basico con el pro-
tocolo de RICL y rarmacolgico con AINLS:
aj Diclorenaco 100 mg cada 12 horas durante
tres das, completar siete das con 100 mg
cada 24 horas, mas 00 mg de paracetamol
cada seis horas, hasta siete das.
bj Piroicam 40 mg cada 12 horas durante tres
das y completar siete das con 40 mg cada
24 horas ,Ib B,.
8
cj Paracetamol 00 mg cada seis horas hasta
siete das.
dj cido acetilsaliclico 00 mg cada ocho horas
hasta siete das.
Ll mdico ramiliar reisara a los tres das al
paciente para aloracin de signos y sntomas
de recuperacin runcional , disminucin del
edema, mejora en la moilidad articular y
habilidad para la marcha y disminucin del
dolor. De acuerdo con la aloracin, conti-
nuara manejo del esguince o elaborara la re-
rerencia al sericio correspondiente.
toudro III
0us de distuputidud por esointe de tohiIIo rudo II, seon uttividud fsitu en eI umhito IuhoruI
Actividad fsica Mnimo ptimo Mximo
Trabajo sedentario 0 3 7
Trabajo ligero 1 3 7
Trabajo moderado 3 7 14
Trabajo intenso 7 14 28
Trabajo muy intenso 7 14 28
Recomendacin
rormulada en consenso
por el equipo
constructor de la gua
,IV,
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deI esointe de tohiIIo
Ll tiempo de recuperacin para esguince
grado I es de uno a siete das. La prescripcin
de los das de incapacidad temporal para el
trabajo dependera del esruerzo rsico de la
actiidad laboral ,sedentario, ligero, mo-
derado, pesado y muy pesado,.
Valorar al sptimo da de eolucin, segn
estado runcional y de acuerdo con actiidad
rsica, considerar alta por mejora o rererencia
a rehabilitacin en primer niel de atencin
,IV D,.
9
6. Tratantcntc tntcgral pcr scrztctc dc rcbabtlt-
tactcn cn prtncr ntzcl dc atcnctcn: en el es-
guince grado II elaborar rererencia al sericio
de rehabilitacin del primer niel de atencin,
donde los pacientes deberan ser atendidos
en rorma integral hasta su alta o deriacin a
otro niel, y se les aplicaran, segn criterio
del mdico especialista en rehabilitacin, los
programas del aneo 1.
Ll tiempo de recuperacin para esguince
grado II es de tres a 28 das.
Ln los esguinces grado II con secuelas, el
mdico especialista en rehabilitacin de-
riara al sericio correspondiente. Valoracin
al trmino del tratamiento ,da 10 de estan-
cia, en el sericio de rehabilitacin ,Ib B,.
10
. Alta scgun functcnaltdad y crttcrtcs dc Hcdtcal
Dtsabtltty Adztscr: el alta mdica debera ba-
sarse en las caractersticas de runcionalidad
del miembro plico arectado, la disminu-
cin de los sntomas cardinales ,edema, do-
lor y capacidad para soportar el peso,. Se
sugiere considerar el tipo e intensidad de tra-
bajo ,cuadro III, ,IV D,.
11
8. Idcnttftcactcn dc gradcs III y IV: los grados III
y IV, que corresponde a ruptura total liga-
mentaria y luacin, respectiamente, requie-
ren tratamiento especializado por el sericio
de traumatologa. Sin embargo, se debe reali-
zar la rererencia con una inmoilizacin ade-
cuada, control del dolor y preencin del
edema, sin descarga de peso, hasta su alora-
cin por el especialista ,IIa B,.
12
9. Idcnttftcactcn dc fracturas: si a la reisin de
radiograras se identirica rractura o sospecha
de la misma, el paciente debe rererirse con
este diagnstico a aloracin por el mdico
traumatlogo, con las indicaciones basicas
de inmoilizacin, control de dolor y pre-
encin del edema, sin descarga de peso.
10. Crttcrtcs dc rcfcrcncta a ctrc ntzcl: datos de rrac-
tura o luacin, compromiso neuroascular,
ruptura tendinosa, heridas penetrantes al
niel de la articulacin, mecanismo desco-
nocido de la lesin y datos de lesin a la
sindesmosis, pacientes con sintomatologa
desproporcionada al niel de clasiricacin o
en quienes el diagnstico es incierto. Cualquier
complicacin no identiricada en las ealua-
ciones iniciales o subsecuentes. lalta de res-
puesta a tratamiento en el primer niel.
keferentius
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Recomendacin
rormulada en consenso
por el equipo
constructor de la gua
,IV,
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kIoritmo. 0iunostito, terupotitu y triterios de referentiu en esointe de tohiIIo
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Frez kojus et uI.
6ou puru utention
deI esointe de tohiIIo
knexo 1
Frorumus de trutumiento rehuhiIitutorio de esointe de tohiIIo rudo II
Programa 1
1. Contina con elevacin de la extremidad afectada y vendaje de la articulacin.
2. Crioterapia (previa informacin al paciente de caractersticas del tratamiento), aplicacin de
compresa fra a 10 C sobre el rea lesionada de 12 a 15 minutos, colocando antes una toalla
hmeda y bien exprimida sobre el segmento afectado, se cubre con una toalla seca para
mantener la temperatura. Con la crioterapia se obtienen mejores resultados al compararla con
calor y baos contrastantes, si el objetivo es disminuir el edema antes del ejercicio teraputico,
durante el tercer, cuarto y hasta quinto da de la lesin, para esguinces grado I y II.
3. Iniciar
a) Movilizacin activa libre aprovechando el efecto analgsico del fro (criocintica).
b) Ejercicios de flexibilidad, estiramiento del tendn de Aquiles.
c) Fortalecimiento de msculos evertores, invertores, dorsiflexores y flexores plantares, con
base en resistencia progresiva de tipo manual o auxilindose de ligas teraputicas.
4. Ejercicios de propiocepcin: se efectuarn bsicamente en posicin funcional erguida, con los
ojos cerrados para recuperar la estabilidad anteroposterior, lateral y de propulsin, desplazando
el centro de gravedad hacia delante, atrs y ambos lados, coordinando las funciones musculares
para mantener el equilibrio; de cinco a 10 repeticiones.
5. Inicio progresivo de descargas de peso, reeducacin de marcha por fases. Subir y bajar
escalones se considera ejercicio til en etapas posteriores del tratamiento rehabilitatorio, cuando
el paciente puede realizar la marcha con mnimo dolor.
Programa 2
A) Aplicar los puntos 1, 3 y 4 del programa 1.
B) Corrientes interferenciales a dosis analgsicas con rango de frecuencia de 80 a 150 Hz, y
antiedema de 0 a 20 Hz.
Programa 3
A) Aplicar el punto 1 del programa 1.
B) TENS (estimulacin electrotranscutnea neurolgica); la intensidad, frecuencia y duracin del
pulso de ondulacin se ajustarn en respuesta al umbral del dolor del paciente y del equipo
disponible. Los electrodos se colocarn en la piel sobre el sitio del dolor o se pueden colocar
delimitando la zona dolorosa durante 15 a 60 minutos.
C) Aplicar los puntos 3 y 4 del programa 1.
Programa 4
A) Aplicar el punto 1 del programa 1.
B) Ultrasonido a dosis de 0.5 watts/cm
2
, pulstil por cinco minutos en rea con edema en zona de
rigidez articular. La evidencia en la literatura no es concluyente acerca de la dosis ptima y adecuada
del ultrasonido en las lesiones de tobillo. Las revisiones sistemticas no registran diferencia
significativa en estos pacientes entre el uso de ultrasonido teraputico y el placebo (Ia A).
13
C) Aplicar los puntos 3 y 4 del programa 1.