ANEXO III

MODELO PARA COMPLETAR EL FORMULARIO

Ministerio de
Economa
SECRETARA DE HACIENDA

0AUTORIZACIN DE ACREDITACIN DE PAGOS DEL TESORO NACIONAL

EN CUENTA BANCARIA
Localidad, (1) (2) Ciudad, dd/mm/aaaa
SEOR
DIRECTOR GENERAL DE ADMINISTRACIN
DE LA SECRETARA DE CULTURA DE LA NACIN(3)
El

que

suscribe(n)(4)

x..................................................,

en

mi

(nuestro)

carcter

de(5)

CONTRATADO/A, de(6) Secretara de Cultura, C.U.I.T. N .. (7), con domicilio

legal/real/comercial(8) en la calle ............. N .., Piso x...., Dto./Of./Loc. N x..... CP.
de la localidad de ...................., Provincia de ..........., autoriza a que todo pago que
deba realizar la TESORERA GENERAL DE LA NACIN, en cancelacin de deudas a mi favor por
cualquier concepto de Organismos incluidos dentro del Sistema de Cuenta nica del Tesoro, sea
efectuado en la cuenta bancaria que a continuacin se detalla.
DATOS DE LA CUENTA BANCARIA

USO S.H.

C. AHORRO / N
TITULARIDAD
DENOMINACIN
BANCO
SUCURSAL
DOMICILIO
C.B.U. C. AHORRO

La orden de transferencia de fondos a la cuenta arriba indicada, efectuada por la Tesorera General
de la Nacin dentro de los trminos contractuales, extinguir la obligacin del deudor por todo
concepto, teniendo validez todos los depsitos que all se efecten, hasta tanto cualquier cambio que
se opere en la misma no sea notificado fehacientemente a ese Servicio Administrativo.
x.................................................................... (10)
Firma(s) del (de los) titular(es)

x..................................................................... (11)
Certificacin bancaria del cuadro
de datos de la cuenta

(1) (2) Lugar y fecha de emisin//(3) Denominacin del Organismo donde se presenta//(4) Apellido y Nombre del (de los) que autoriza(n)
el depsito//(5) Carcter por el cual firman (Presidente, Socio, Propietario,etc.)//(6) Razn Social/Denominacin//(7) Nro. de C.U.I.T. del
beneficiario //(8) Tachar lo que no corresponda//(9) Deber indicarse el nmero completo segn la estructura de la cuenta en la forma que
valida la institucin bancaria//(10) Firma y Aclaracin del beneficiario. (11) Firma y sello responsable de la institucin bancaria.