Sospecha de cncer en Pediatra

B. Garca Hernndez
Centro de Salud Periodistas. Madrid

Resumen

Palabras clave

El cncer infantil es la primera causa de muerte por enfermedad a partir del primer ao de vida. Cada ao se registran en nuestro pas 900 nuevos casos de cncer peditrico por cada milln de nios entre 0-15 aos. Uno de los principales desafos del cncer en la actualidad es la deteccin precoz del mismo. Los signos y sntomas que preceden al cncer son comunes con otras enfermedades banales, lo que dificulta su diagnstico. En la mayora de los casos, el diagnstico se hace de forma accidental y con frecuencia en fases avanzadas, e incluso metastsicas de la enfermedad. Es fundamental que el pediatra de Atencin Primaria est familiarizado con las formas de presentacin de los diversos tumores y que tenga conocimiento de los principales sndromes genticos que se asocian al cncer y que requieren exmenes peridicos y pruebas complementarias durante la infancia. Cncer infantil; Signos y sntomas; Atencin Primaria (AP); Sndromes genticos-familiares.

Abstract

Key words

SUSPICION OF CANCER IN PEDIATRICS Children's cancer is the first cause of death after one year of age. Each year 900 new cases of cancer are registered (per million of children), between 0-15 years old. One of the principal goals of cancer is to obtain an early diagnosis, symptoms and sings of cancer are similar to those of mild diseases, this is the reason of the difficult diagnosis. In many occasions, the diagnosis is made accidentally and frequently in advanced phases and even in metastatic disease. It is fundamental that the paediatrician is familiarized with every type of tumour, as well as knowing genetic syndromes associated with cancer in childhood because he must realize frequent explorations and also others diagnostic test, along paediatric age. Childhood cancer; Signs and symptoms; Primary Health Care; Inherited syndromes.

Pediatr Integral 2008;XII(6):537-544.

INTRODUCCIN El cncer infantil es la primera causa de muerte por enfermedad a partir del primer ao de vida (en el que son ms frecuentes las causas congnitas y perinatales) y durante la adolescencia. En Espaa, existe, desde 1980, el Registro Nacional de Tumores Infantiles (RNTI); se estima que la incidencia global es de 140 casos de cncer por cada milln de nios en edades comprendidas entre los 0-15 aos. La incidencia que presenta Espaa es similar a la de los pases occidentales desarrollados (tipos de tumores y edad de presentacin). Los tumores son ms frecuentes en los nios que en las nias

(1,3/1) y las tasas ms elevadas se encuentran en los primeros aos de vida, especialmente en el primer ao. En la edad peditrica, la neoplasia ms frecuente son las leucemias (80% son linfoblsticas agudas). Los tumores del sistema nervioso central (SNC) le siguen en frecuencia. Los linfomas representan el 14% en la edad peditrica, la mayora son de tipo no Hodgkin; mientras que, los linfomas de Hodgkin son ms frecuentes en la adolescencia. Los tumores del sistema nervioso simptico representan el 11%. Los tumores seos, en especial el sarcoma ostegenico y el sarcoma de Ewing, se presentan con una in-

cidencia del 8%. El rabdomiosarcoma y el tumor de Wilms presentan una incidencia similar. Con una incidencia del 3%, se presentan los retinoblastomas, los tumores de clulas germinales y las neoplasias epiteliales. Segn los estudios realizados en Europa por la ACCIS (Agencia Internacional de Investigaciones sobre el Cncer de la OMS), desde los aos 70 hasta los 90, ha habido un incremento anual del 1% en la incidencia global del cncer infantil en nuestro continente, que afecta prcticamente a todos los tumores. Cuantitativamente, la proporcin de cnceres que aparecen en esta edad es pequea

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en relacin a la incidencia global de cncer en la poblacin general, entre el 1 y el 2%. Los nios afectos de cncer presentan, segn el RNTI, una supervivencia del 76% a los 5 aos del diagnstico, alcanzando incluso el 90% en la enfermedad de Hodgkin y el tumor de Wilms. El descenso de la mortalidad se debe a los avances en el campo de la gentica y biologa molecular, que han permitido mejorar el diagnstico y tratamiento, junto a las mejoras asistenciales. Se desconoce en gran medida la etiologa del cncer; sin embargo, los conocimientos actuales apoyan un origen multifactorial. Se considera que es el resultado final de la interaccin de dos clases de determinantes, el gentico (endgeno) y el ambiental (exgeno). El pediatra de AP tiene que intentar hacer un diagnstico temprano, ya que es vital para la supervivencia, y conocer que los nios que presentan determinadas cromosomopatas, sndromes polimalformativos, etc., tienen un mayor riesgo de cncer y deben ser controlados peridicamente, incluso con pruebas complementarias. Se ha demostrado que la alimentacin y el ejercicio fsico, tanto en la infancia como en la edad adulta, influyen en la aparicin de un cncer. Basndose en estos hechos, distintas sociedades cientficas insisten en la necesidad de promover hbitos de vida ms saludables en toda la poblacin, con especial nfasis en la infancia, ya que los hbitos adquiridos durante la misma suelen mantenerse en la edad adulta. SOSPECHA CLNICA DE CNCER INFANTIL

se diagnostican de novo en el servicio de urgencias. En algunos casos, el diagnstico temprano viene facilitado por la evolucin de la propia enfermedad, como es el hallazgo de una masa abdominal (tumor de Wilms), o bien porque los signos y sntomas son muy significativos (palidez, fatiga, fiebre como ocurre en las leucemias); en otros casos, los sntomas pueden ser inusuales y hacen que el diagnstico se retrase (neuroblastoma, tumores seos). Es importante descartar un proceso tumoral antes que atribuir un sntoma a un origen psiquitrico y tener en cuenta la opinin de los padres, cuando ven a su hijo distinto durante algn tiempo (especialmente en nios pequeos), desde el punto de vista del comportamiento, refiriendo observaciones, como: est ms apagado,menos alegre y juguetn, ya no le interesa nada de lo que antes le gustaba, etc.; ya que, son ellos los mejores observadores de sus hijos. Cuando los sntomas atribuibles a enfermedades banales (cefalea, cojera, fiebre, anorexia, prdida de peso, vmitos, adenopatas, etc.), no se resuelven en el tiempo esperado o se asocian a nuevos sntomas, se debe hacer una revisin del diagnstico de sospecha y se deben solicitar nuevas pruebas lo ms urgentemente posible o enviar al paciente a un centro hospitalario. Sntomas gua en las neoplasias infantiles

Cefalea La cefalea es uno de los sntomas ms frecuentes en el nio y adulto, siendo uno de los motivos ms frecuentes de consulta en la prctica peditrica. Se calcula que afecta al 5% de la poblacin infantil en la edad escolar. Es un motivo de preocupacin para el paciente y el mdico, sobre todo cuando se produce de forma continuada e incapacitante, por el temor de que su origen sea un tumor cerebral, y plantea un verdadero dilema de cundo es necesario realizar exploraciones complementarias (estudios de neuroimagen). Clsicamente, se ha descrito que la cefalea asociada a un tumor presentaba las siguientes caractersticas: cefalea de predominio matutino y/o que despierta al nio por la noche, vmitos en escopetazo y papiledema. Sin embargo, la trada clsica slo aparece en un tercio de los nios afectos de tumor cerebral. Es bsico realizar una historia clnica cuidadosa (duracin de los sntomas y su localizacin, gravedad, causas precipitantes y momento de comienzo) y una exploracin neurolgica. Se ha demostrado que la exploracin neurolgica es un buen mtodo de screening y se ha comprobado que dicha exploracin presenta anomalas en el 95% de los nios cuando se asocia a un tumor. La evaluacin de la cefalea por estudio de neuroimagen es muy controvertida, slo estaran indicadas en nios con cefaleas migraosas o en cefalea de menos de 6 meses de evolucin y un sntoma predictor de lesin ocupante de espacio. Linfadenopatas El trmino se refiere al aumento de tamao de uno o varios ganglios linfticos y es un proceso frecuente en Pediatra. En la mayora de los casos, se trata de un proceso reactivo y de evolucin favorable, aunque en algunos casos puede ser un signo de enfermedades sistmicas o neoplasias. Se producen como consecuencia de la proliferacin de clulas inflamatorias por un estmulo antignico, sobre todo infeccioso, o por infiltracin de clulas neoplsicas de estirpe linforreticular o de otro origen. En el diagnstico de toda adenopata, se debe valorar en la anamnesis: tiempo de evolucin, localizacin (adenopat-

Los tumores infantiles suelen presentarse inicialmente con unos sntomas inespecficos que imitan la patologa banal, que junto a la rareza del cncer infantil, hace que exista un bajo ndice de sospecha.
Las neoplasias infantiles son infrecuentes. La probabilidad de un pediatra de AP de diagnosticar un caso nuevo est en el rango de tiempo que oscila entre 5-7 aos, segn la poblacin atendida. Alrededor del 7% de las neoplasias

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Fiebre La fiebre es un hallazgo frecuente en el diagnstico del cncer infantil, especialmente en las leucemias y en los linfomas; es habitual que se asocie a otras manifestaciones (dolores msculo-esquelticos, astenia, prdida de peso o palidez). En la fiebre prolongada (ms de 10 das de evolucin comprobada) y de origen desconocido, aunque siempre se ha considerado que poda deberse a una neoplasia, se ha observado que menos de un 10% de los casos corresponden realmente a un tumor. En un primer nivel de estudio de la fiebre prolongada, se solicitara: hemograma con reactantes de fase aguda, serologas, mantoux y radiografa de trax.

as localizadas o generalizadas), sntomas asociados, contacto con animales, ingesta de frmacos; el tamao de la misma y aspecto (fluctuacin, eritema de la piel adyacente, aumento de temperatura local), o, por el contrario, consistencia firme (goma, no dolorosas); y sus caractersticas evolutivas en el tiempo. Los ganglios cervicales e inguinales se palpan con frecuencia en nios normales, y se consideran aumentados cuando su dimetro mayor es superior a 1-1,5 cm. Si se palpan ganglios en el hueco supraclavicular, se han de considerar siempre patolgicos, independientemente del tamao. Se considera indicacin de realizar una biopsia de las adenopatas (Tabla I). Segn la sospecha etiolgica que se establezca de las adenopatas, es opcional solicitar hemograma con reactantes de fase aguda, serologa, Mantoux y Rx de trax, o esperar dos semanas y ver respuesta al tratamiento.

Linfadenopatas persistentes durante ms de 4-6 semanas o progresivas y de las que no se ha podido establecer una causa infecciosa Cualquier ganglio mayor de 2,5 cm en ausencia de signos de infeccin y sin respuesta a un ciclo de antibiticos Si su localizacin es supraclavicular Cuando se acompaen de sntomas sistmicos o de exploraciones complementarias que oriente hacia la malignidad

TABLA I. Sospecha de adenopata de etiologa neoplsica

Localizacin
Mediastino anterior (timo, pericardio anterior, ganglios linfticos) Mediastino medio (ganglios linfticos, corazn, grandes vasos y trquea) Mediastino posterior (aorta descendente, esfago, cadena simptica)

T. malignos
LLA-T* Linfoma linfoblsticoT TCG**, T. malignos partes blandas Linfoma Hodgkin (LH) Metstasis ganglionares de otros tumores TCG** Neuroblastoma, ganglioneuroblastoma

T. benignos
Hiperplasia tmica Teratoma maduro

Quiste broncognico

TABLA II. Tumores Infantiles ms frecuentes segn localizacin

Duplicacin esofgica Ganglioneuroma Gangliofibroma

*LLA-T (leucemia linfoblstica aguda-T). **TCG: tumor de clulas germinales.

Masas Las masas pueden aparecer en el nio en cualquier localizacin del cuerpo, pueden ser de caractersticas inflamatorias o hacernos pensar en un proceso tumoral. Masas mediastnicas El mediastino en sus compartimentos (anterior, medio o posterior) puede ser asiento de una neoplasia o de un proceso benigno (Tabla II). Los sntomas pueden ser desde un hallazgo casual o venir dados por su compresin sobre estructuras vecinas: obstruccin de la va area superior (tos, disnea, estridor, afona-disfona, etc.), edema o pltora facial y cervical, derrame pleural o pericrdico maligno y, en el mediastino posterior, compresin vertebral o de raz nerviosa, disfagia.
Masas abdominales Los tumores abdominales malignos se presentan comnmente como una masa abdominal, que se aprecia por palpacin. Generalmente, es descubierta como un hallazgo casual por los padres o en una exploracin rutinaria por el pediatra. Segn su localizacin, debemos sospechar diferentes tumores (Tabla III). Segn la edad, las masas abdominales malignas pueden ser: en menores

de 1 ao, sobre todo neuroblastoma, hepatoblastoma y TCG (tumor de clulas germinales); entre 1 y 4 aos, fundamentalmente tumor de Wilms y neuroblastoma; y en nios mayores, linfomas, sobre todo tipo Burkitt, y tambin rabdomiosarcomas. Adems, en la sospecha diagnstica, hay que tener en cuenta la historia clnica, los sntomas asociados y los hallazgos exploratorios. La exploracin ha de ser minuciosa y conviene valorar la presencia de anomalas congnitas (aniridia, hemihipertrofia, etc.). En la palpacin abdominal, que debe ser bimanual y cuidadosa, evitando la rotura del tumor, se obtienen datos de las caractersticas de la masa tumoral: localizacin, tamao, consistencia, movilidad, forma, etc.; en otras ocasiones, slo se percibe una sensacin de masa (tumores retroperitoneales). Las masas plvicas se caracterizan por presentar: masa abdominal palpable o no, tumor fcilmente accesible por tacto rectal, tumoracin polipoide que protuye por la vagina, hemorragia vaginal, disuria, retencin de orina o estreimiento persistente. Se debe realizar siempre tacto rectal. Para el diagnstico, se debe solicitar ecografa abdominal urgente o enviar al paciente a un centro hospitalario para confirmar la sospecha.

Masas cutneas y/o de partes blandas Las masas cutneas en la infancia son de naturaleza benigna en su mayora; pero, se debe sospechar la posibilidad de malignidad cuando son: de comienzo neonatal y crecimiento posterior (exceptuando los hemangiomas), crecimiento rpido o progresivo, ulceracin de la piel y/o fijacin a planos profundos, consistencia dura, mayor de 3 cm, o que se asocien a dolor seo.

Sntomas msculo-esquelticos Los dolores musculares y seos son frecuentes en los procesos tumorales del nio y del adulto. En ocasiones, pueden ser la primera manifestacin de un proceso neoplsico, como son los tumores seos, y en los pacientes afectos de LLA es un sntoma frecuente al inicio. El origen de las manifestaciones msculo-esquelticas en las neoplasias se debe a: a) afectacin primaria, tumores seos, en los msculos o en la sinovial; b) metstasis seas; y c) por infiltrado medular de clulas malignas. El dolor en los procesos malignos se caracteriza por ser difuso o multifocal, asimtrico, puede ser al inicio intermitente y luego hacerse persistente, interrumpe el sueo e incluso se intensifica por la noche, a veces con afectacin articular (artritis o artralgias), asociado o no a otras mani-

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TABLA III. Masas abdominales segn localizacin D.D.*

Localizacin
Hgado Rin

T. maligno
Hepatoblastoma Hepatocarcinoma Neuroblastoma, T. de Wilms Neuroblastoma Feocromocitoma Linfoma no Hodgkin (LNH) Leiomiosarcoma Sarcoma embrionario Leucemia aguda o crnica LH, LNH Tumor ovrico de C. G.** Rabdomiosarcoma vesical Rabdomiosarcoma prosttico Neuroblastoma Teratoma maligno Sarcoma

T. benigno
Hamartoma Hemangioendotelioma Hidronefrosis Rin poliqustico Nefroma mesoblstico Hemorragia suprarrenal Adenoma suprarrenal Duplicacin intestinal Quiste mesentrico Poliposis juvenil Angioma Esplenomegalia congestiva, mononucleosis Quiste ovrico Teratoma benigno Quiste folicular Ganglioneuroma Teratoma benigno Adenoma crtico-suprarrenal

Suprarrenal Tubo digestivo y mesenterio

Bazo Tracto inferior Vejiga Retroperitoneo

*D.D.: diagnstico diferencial. **Tumor ovrico de clulas germinales.

Nio < de 2 aos Hipertensin de la fontanela, distasis de suturas, macrocefalia, vmitos centrales Sntomas inespecficos: rechazo de las tomas, irritabilidad, somnolencia, retraso o regresin del desarrollo psicomotor, movimientos anormales de los ojos Nio mayor Forma aguda: cefalea matutina, vmitos y somnolencia (tumores de fosa posterior) Forma insidiosa, cefaleas intermitentes, cambios de la personalidad (tristeza, cambios de humor, apata) o fracaso escolar Otros sntomas Afectacin de pares craneales Signos focales (crisis convulsivas, dficit motores o sensitivos) Alteraciones visuales Manifestaciones extraneurolgicas (diabetes inspida, trastornos de la pubertad, retraso del crecimiento, etc.)

ficos (tos, dolor de garganta, abdominal, vmitos, adenopatas); la evolucin de la enfermedad suele ser tan rpida que orienta hacia un proceso maligno (adenopatas, masa en mediastino anterior, masa abdominal o en el anillo de Waldeyer). Linfoma Hodgkin se manifiesta habitualmente con adenopata/s supraclavicular y/o cervical indolora, consistente y de crecimiento lento. En dos tercios de los casos se asocian adenopatas mediastnicas. Una minora de pacientes tiene sntomas sistmicos (prurito, sudores nocturnos, fiebre inexplicada, prdida de peso). Ante la sospecha de un linfoma, el paciente debe ser enviado urgente al hospital para confirmar el diagnstico.

TABLA IV. Manifestaciones de la hipertensin intracraneal y otros sntomas de tumor del SNC

Tumores del Sistema Nervioso Central Los sntomas vienen dados fundamentalmente por la hipertensin intracraneal debida a la obstruccin del lquido cefalorraqudeo y por la compresin o infiltracin del tumor en su localizacin (Tabla IV). Tumor del Wilms (TW) o nefroblastoma Es el tumor renal maligno ms frecuente en nios. Aparece entre 1 y 5 aos de edad, con un pico de incidencia entre los 2 y 3 aos. El TW se manifiesta (75% de los casos) como una masa abdominal asintomtica, hallazgo casual de los padres o por el pediatra en un examen rutinario; su localizacin suele ser anterior en un hemiabdomen. Un 25% de los casos adems de la masa tumoral asocian: hipertensin y/o hematuria microscpica o macroscpica. La primera manifestacin es la hematuria en un 8% de los pacientes. Neuroblastoma Es una neoplasia casi exclusiva de la infancia. El 90% de los pacientes diagnosticados son menores de 5 aos; la mediana de edad al diagnstico est sobre los 22 meses. La localizacin ms frecuente es en el abdomen (rea retroperitoneal y glndula adrenal) en un 69%, seguida del mediastino posterior (21%), en la regin del cuello (5%) y slo el 2-3% en la pelvis.

festaciones sistmicas o a la palpacin de una masa a otro nivel. Puede incluso tratarse de un dolor seo desproporcionado con escasos signos de inflamacin o hallazgos clnicos. No es infrecuente que estos pacientes sean referidos inicialmente al reumatlogo o traumatlogo. La exploracin a realizar es, sobre todo, radiografa del hueso afectado y, en funcin de otros sntomas acompaantes, hemograma completo y bioqumica (la elevacin de la LDH es significativa). SNTOMAS Y SIGNOS INICIALES EN LAS DIFERENTES NEOPLASIAS INFANTILES

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Leucemia aguda y linfomas (LNH y LH) La leucemia aguda puede presentarse de forma insidiosa con sntomas poco

especficos durante semanas (astenia, anorexia, febrcula o fiebre alta, dolores seos). Al examen fsico pueden presentar: palidez, petequias, hematomas, hepatoesplenomegalia y adenopatas. Ante la sospecha de una leucemia, es indicacin de hacer una analtica urgente (hemograma completo, frotis sanguneo para identificar linfocitos atpicos) y, si aparecen alteraciones de anemia, trombopenia y leucopenia/leucocitosis, se debe enviar al nio urgente al hospital para completar estudio. Linfoma no Hodgkin es un tumor de rpido crecimiento que pueden originarse en cualquier sitio del tejido linfoide. Sus manifestaciones clnicas se correlacionan con el inmunofenotipo y el estadio de la enfermedad. En su inicio pueden ser sntomas inespec-

Las manifestaciones clnicas pueden ser inespecficas: fiebre, prdida de peso, astenia, palidez, alteraciones en el crecimiento, dolor en extremidades o sntomas secundarios al efecto masa, o por su localizacin. Puede ocasionar alteraciones neurolgicas (tumores paraespinales), los cuales invaden el canal a travs de los agujeros de conjuncin y originan cuadros de compresin medular (dolor radicular, parapleja aguda o subaguda). Tambin, puede comenzar el tumor como una diarrea intratable, debido al pptido intestinal vasoactivo secretado por el mismo. En el nio mayor con metstasis seas, es frecuente la afectacin orbitaria, causando una proptosis discreta y hematoma en anteojos, que se deben a la infiltracin del tumor en los huesos periorbitales. El sndrome paraneoplsico, con ms frecuencia asociado al neuroblastoma, es el opsocerebelomioclnico, que se caracteriza por irritabilidad y movimiento incontrolado de los ojos (opsoclonus) y, en ocasiones, tambin ataxia cerebelosa y/o mioclonas.

edad; mientras que, los tumores de prstata y regin paratesticular ocurren con ms frecuencia en nios cercanos a la pubertad o en adolescentes.

Tumores seos (TO) El dolor localizado en huesos sobre todo en fmur o en articulaciones (rodilla) es un motivo de consulta frecuente al pediatra de AP. Aunque los TO no son una patologa frecuente, hay que pensar en ella sobre todo en la segunda dcada de la vida, coincidiendo con el estirn puberal. Los dos tumores seos ms frecuentes son: osteosarcoma y sarcoma de Ewing. Sus manifestaciones clnicas son: dolor seo localizado, en su inicio intermitente, y luego persistente que no calma con analgsicos y que despierta al nio por la noche, acompaado, despus, de masa palpable de consistencia dura y, posteriormente, disfuncin importante sin haber tenido un traumatismo; a veces, aparece una fractura patolgica con un gran aumento de partes blandas que no es proporcional a la lesin.
SNDROMES GENTICO-FAMILIARES EN EL CNCER PEDITRICO

Sarcoma de partes blandas El ms frecuente dentro de los sarcomas, es el rabdomiosarcoma (RMS). Se origina en el mesnquima embrionario que da origen al msculo esqueltico estriado y puede presentarse en cualquier localizacin anatmica. Las localizaciones ms frecuentes: en cabeza y cuello (35-40%), regin genitourinaria (21%), extremidades (18%), tronco (7%) y retroperitoneo (7%). Se originan con ms frecuencia en rbita y paramenngeos y se manifiesta como: masa visible o con sntomas especficos de la regin donde asienta: En odo medio, ocasiona otitis media crnica, otorrea hemorrgica, masas polipoides. En la nasofaringe, obstruccin nasal y de la va area, rinorrea, sinusitis, epistaxis, afona y cambios de la voz o disfagia. En rbita (pronstico favorable), proptosis, deterioro de la movilidad, masa visible, ptosis y prdida de visin importante en el ojo afecto. Los nios afectados con tumores de vejiga suelen ser menores de 4 aos de

Existen familias con un patrn conocido de cncer hereditario y los recientes avances en gentica han permitido identificar los genes cuya alteracin causa determinados tumores o predisponen a los mismos.
Actualmente, 1 de cada 900 adultos jvenes es un superviviente de cncer infantil y, por tanto, es fundamental conocer si son portadores de mutaciones genticas que puedan transmitir a sus descendientes. Se considera que un cncer es hereditario cuando se desarrolla en un paciente que es portador de una mutacin especfica en sus clulas germinales. Debe sospecharse que un cncer es hereditario cuando: 1) hay parientes de primero o segundo grado con un cncer comn; 2) dos miembros de una familia con el mismo cncer raro; 3) edad de aparicin temprana, inusual para el tipo de tumor; 4) tumores bilaterales; 5) tumores multifocales; 6) tumores sucesivos; y 7) tumores en el mismo paciente en dos sistemas de rganos distintos. Se ha de re-

alizar un test de deteccin del gen implicado en el desarrollo del cncer y, si es positivo, al existir riesgo de transmisin a sus descendientes, es necesario hacer consejo gentico al paciente y a los familiares de riesgo. Los cnceres hereditarios se suelen asociar con otras manifestaciones fenotpicas en forma de sndromes caractersticos y poco frecuentes que siguen con frecuencia los patrones mendelianos; por lo que, su transmisin puede ser dominante, recesiva o ligada a X. Algunos sndromes de herencia dominante se describen en la tabla V. Entre los sndromes con herencia autosmica recesiva estn: anemia de Fanconi, el sndrome de Bloom, la ataxia-telangiectasia y el xeroderma pigmentoso. Xeroderma pigmentoso (anomalas en la piel). Se asocia a ms riesgo de carcinomas de clula basal o escamosa, melanomas, sarcomas, queratoacantomas y angiomas. Ataxia-telangiectasia (ataxia cerebelar, telangiectasias e inmunodeficiencias). Hay mayor riesgo de leucemias, linfomas, cncer de mama y melanomas. Sndrome de Bloom (talla baja e inmunodeficiencia). Asociado con LLA y linfomas. Anemia de Fanconi (pancitopenia progresiva, pigmentacin cutnea y alteraciones esquelticas). Tienen predisposicin a leucemia mieloide aguda. Los sndromes genticos hereditarios afectan al 1-2% de los cnceres (considerando todos los segmentos de poblacin); sin embargo, en la edad peditrica, la frecuencia es mayor, entre un 4-10% de los casos. Por su importancia y frecuencia en la infancia, se describen: Retinoblastoma (RB) Es el tumor ocular ms frecuente en nios, la mayora de los casos se presentan en menores de 2 aos. Hay dos formas de afectacin: la espordica o no hereditaria (60%) y la familiar o hereditaria, en el 40% de los casos y debida a una doble mutacin germinal en el gen del retinoblastoma RB1, localizado en el cromosoma 13. La forma hereditaria aparece en nios con una edad media de 15 meses. Es, a menudo, de presentacin bilateral y mul-

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TABLA V. Sndromes asociados a tumores (herencia dominante)

Sndrome
Von Hippel-Lindau (VHL) Se diagnostica por los hemangioblastomas y el hallazgo del Gen VHL MENS (susceptibilidad tumores endocrinos) 2 sndromes, MEN1 y MEN2 Sndrome de Li-Fraumeni sarcomas antes de los 45 aos, 70% se asocian con mutacin en el gen p53 Poliposis adenomatosa familiar Neurofibromatosis tipo 1 Enf. de von Recklinghausen, se caracteriza por manchas de caf con leche, > 5 mm de dimetro y al menos seis o ms, neurofibromas, etc., gen NF1 Neurofibromatosis tipo 2 Susceptibilidad tumores de SNC. Gen NF1 Esclerosis tuberosa (ET) Hamartomas en distintos rganos (epilepsia, retraso mental y lesiones de la piel) Retinoblastoma familiar Tumor de Wilms Sndrome de Gorlin

Incidencia
1/35.000

Tumor
Angiomatosis en la retina, y hemangioblastomas del SNC Feocromocitomas, lesiones angiomatosas a otros niveles MEN1 adenomas paratiroides, gastrinomas, insulinomas. MEN2, alto riesgo de carcinoma medular de tiroides Sarcomas, cncer de mama premenopusico, tumores del SNC, leucemia aguda, carcinomas adrenocorticales

1/20.000

1/8.000 1/3000

Colorrectal, estmago, duodeno Gliomas pticos, neurofibromas, tumores del SNC, leucemia, miolodisplasias

1/75.000

Meningioma, neurinomas del acstico bilaterales, schwannomas Rabdomiosarcoma cardiaco Cerebro (astrocitoma), rabdomiosarcomas, hamartomas en retina Retinoblastoma, sarcoma, cncer de mama, etc. Nefroblastoma Piel (clulas basales, melanoma), fibrosarcoma, meduloblastoma, meningioma Adrenal, hepatoblastoma, neuroblastoma, rabdomiosarcoma

1/12.000

Raro Raro 1/70.000

Sndrome de Beckwith-Wiedemann 1/14.000

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tifocal, con un promedio de 3 a 5 tumores; la herencia es autosmica dominante con alta penetrancia. En la forma espordica, los nios suelen ser ms mayores (2-3 aos) y el tumor suele ser nico y unilateral. Los signos y sntomas varan dependiendo de la fase en la que se detecta: Leucocoria: es un reflejo pupilar blanco debido a la reflexin de la luz sobre el tumor, denominado reflejo de ojo de gato; aparece en el 54% de los casos. Estrabismo (20%): inflamacin ocular (8%) que puede ser debida a la siembra del tumor en la cmara anterior. Proptosis (6%). Prdida de agudeza visual (5%). Glaucoma (2%). En la forma hereditaria o familiar, el riesgo de que aparezca en los descen-

dientes y hermanos del paciente puede llegar a ser de un 45%. En las formas espordicas, el riesgo en ambos grupos es < del 1%.

Los lactantes con alto riesgo de RB deben ser sometidos a un examen oftalmolgico regular bajo anestesia general, cada 2 3 meses, hasta que tengan 2 aos de edad, despus cada 3 a 6 meses hasta los 4 aos y despus revisin anual.
Se ha asociado RB a labio leporino, dentinognesis imperfecta, incontinencia pigmenti y cataratas familiares congnitas. Tumor de Wilms (TW) El TW tiene una incidencia de 1 caso por cada 10.000 nios. La mayora de es-

tos tumores ocurren espordicamente; sin embargo, en un 1-2% de los casos son de forma familiar o hereditaria. Algunas malformaciones genitourinarias y sndromes genticos se asocian con ms frecuencia a TW. Presentan alteracin en los genes WT1, localizado en el cromosoma 11(p13) y WT2, localizado en el cromosoma 11(p15) y sus caractersticas son: WGR: este sndrome se define como tumor de Wilms, aniridia (ausencia de iris), alteraciones genitourinarias y retraso mental. Denys-Drash: enfermedad rara, asociada a malformaciones genitourinarias, esclerosis mesangial, fallo renal y TW. Aniridia o ausencia de iris: puede ser de origen familiar o espordico y una tercera parte de los pacientes presentan sndrome WAGR. El riesgo de TW en los nios que presentan estos sndromes es del 33 al 50%. Sndrome de Beckwith-Wiedemann (BWS): es una enfermedad gentica que se suele identificar al nacer por la presencia de macrosoma, macroglosia y onfalocele o hernia umbilical. Los nios afectados pueden presentar todos o algunos de los siguientes hallazgos: asimetra (hemihipertrofia) de miembros, torso o cara, hipoglucemia, organomegalia, alteraciones de las orejas (apndices auriculares, fosetas en el hlix o surcos en el lbulo). Este sndrome tiene un riesgo inferior al 3% de presentar TW, pero si se asocia a hemihipertrofia se aumenta al 40% de los casos. Se debe hacer un seguimiento en estos sndromes por su elevado riesgo a presentar TW y porque con mayor frecuencia son tumores bilaterales y muy agresivos (Tabla VI). Determinadas cromosomopatas se han asociado a mayor incidencia de cncer benigno o malignos no hereditarios. Sndrome de Down (SD): la incidencia de leucemia aguda en los nios con SD es entre 10 y 20 veces superior a la de la poblacin general. La relacin de leucemias linfoblsticas/mieloides es de 60/40 (poblacin general 80/20). Alteraciones de los cromosomas sexuales, entre ellos: sndrome de Kli-

nefelter, sndrome de Turner, disgenesia gonodal, hermafroditismo verdadero, etc. Presentan un riesgo elevado de desarrollar tumores benignos y malignos de las clulas germinales, principalmente seminomas y disgerminomas de localizacin gonadal. MEDIDAS DE PREVENCIN DEL CNCER EN NIOS

Sndrome de Wiedemann-Beckwith 0-4 aos: examen fsico, orina completa y ecografa abdominal cada 3 meses, alfafetoprotena, catecolaminas urinarias y B-hCG cada 4 meses y hemograma y radiografa de trax anualmente hasta los 4 aos 4-7 aos: examen fsico, orina completa, ecografa abdominal cada 4 meses, alfafetoprotena, B-hCG y catecolaminas urinarias cada 6 meses y hemograma y radiografa de trax anualmente hasta los 7 aos 7-10 aos: examen fsico dos veces al ao, orina completa, ecografa abdominal, alfafetoprotena, B-hCG y catecolaminas urinarias, hemograma y radiografa de trax anualmente hasta los 10 aos Otros sndromes Exploracin fsica y ecografa abdominal seriadas, buscando masas abdominales, cada tres meses hasta los 6 aos de edad y, posteriormente, mediante exploracin fsica cada seis meses hasta los 8 aos y, despus, cada 6-12 meses

TABLA VI. Seguimiento peridico en los sndromes genticos

Existe una creciente preocupacin social por los efectos adversos en la salud de los contaminantes medioambientales.
La poblacin peditrica (fetal, infantil y juvenil) es especialmente vulnerable a los contaminantes fsicos, qumicos, biolgicos y sociales potencialmente cancergenos. Aunque se conoce muy poco sobre los factores medioambientales que inducen a la aparicin de cncer en la poblacin peditrica, es fundamental establecer una prevencin primaria para controlar y/o eliminar los principales agentes cancergenos implicados: 1) factores dietticos/control de peso/actividad fsica; 2) tabaquismo; 3) radiaciones electromagnticas; 4) factores infecciosos; y 5) otros factores ambientales. A pesar de las limitaciones expuestas por nuestro estilo de vida insano, carcingenos ambientales y la progresiva contaminacin ambiental, se piensa que el 75% de todos los cnceres se podran prevenir. Factores dietticos/control de peso/actividad fsica Las recomendaciones dietticas y la actividad fsica reglada deben implantarse a partir del 2-3er ao de vida. Se deben dar unas recomendaciones: sobre la ingesta de fruta y verdura, consumo de 6-7 raciones de cereales en grano poco procesados, legumbres, tubrculos. Reducir el aporte calrico y el consumo de grasa y carne roja. Mantener un peso saludable. Adoptar un estilo de vida fsicamente activo. Evitar o limitar el consumo de alcohol. Tabaco En los pases industrializados, ms de un tercio de todas las muertes por cncer son atribuidas al tabaco. Est implicado sobre todo con el cncer broncopulmo-

nar y tambin con el cncer de la cavidad oral, vejiga urinaria, laringe, faringe, estomago, etc. El pediatra debe seguir las recomendaciones del Comit de Riesgos Ambientales de la Academia Americana de Pediatra con respecto al tabaco. Radiaciones electromagnticas Hay dos tipos de radiaciones catalogadas como cancergenas seguras: la radiacin ultravioleta (RUV) y la radiacin ionizante (RI). Tambin, la radiacin de baja frecuencia (0-300 Hz) est considerada como, posiblemente, cancergena. Se atribuye el 3% de todas las neoplasias a las RI. Las RUV pueden generar efectos adversos en la salud humana; son causa de melanomas y carcinoma cutneo en el adulto. La exposicin de los nios a las RI por la tecnologa mdica aplicada con fines diagnsticos o teraputicos ha aumentado en los ltimos aos y se debe evitar en la medida que sea posible, porque se ha asociado a mayor riesgo de cncer cerebral y osteosarcomas. Factores infecciosos Las infecciones se sospecha que contribuyen en un 15% a la aparicin de cncer en el hombre. Se han implicado: virus de la hepatitis B, y de la hepatitis C al carcinoma hepatocelular. El virus de Epstein-Barr (VEB) se le asocia con linfomas, LNH, linfoma de Hodgkin y carcinoma nasofarngeo; los papilomavirus con el cncer de crvix uterino, vulva, ano, pene, cabeza y cuello; el VIH con el sarcoma de Kaposi; los retrovirus HTLV con leucemia/linfoma; y el HHV-

8 al sarcoma de Kaposi. Bacterias gram negativas, como el Helicobacter pylori, se han implicado en el 50-75% de los adenocarcinomas gstricos. Pesticidas Los estudios epidemiolgicos apuntan hacia una relacin entre algunos plaguicidas organoclorados y el cncer: leucemias, linfomas de Hodgkin, cncer de pulmn, pncreas, mama y cerebro. Polucin atmosfrica Se estima que el 1% de los cnceres pulmonares estn asociados a la presencia en el aire urbano de mayores concentraciones de componentes qumicos catalogados como cancergenos. La poblacin urbana presenta un riesgo mayor de cncer de vas respiratorias, sobre todo pulmonar. Entre las principales sustancias atmosfricas cancergenas estn: diversos hidrocarburos policclicos aromticos, benceno, formaldehido, 1,3 butadieno, partculas finas y ultrafinas, xido de etileno, dioxinas, compuestos orgnicos voltiles, etc. Hay numerosos estudios sobre factores cancergenos ambientales a los que pueden estar expuestas las madres en la fase prenatal y transmitirlos al feto por va placentaria. Se han involucrado sobre todo las dioxinas y los benzopirenos. Los pediatras de AP, adems de realizar la historia con fines exclusivamente diagnsticos y teraputicos, debe conocer La Historia Medioambiental Peditrica, que comprende una serie de apartados: bloque genealgico-constitucional (rbol genealgico de 3 generaciones como mnimo) y bloque ambiental (precon-

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cepcional, concepcional, embarazo y postnatal). Dicha historia puede ayudar al pediatra a identificar a los nios con exposicin medioambiental a factores de riesgo asociados a cncer peditrico y le permitir aconsejar a los padres o a los responsables de fijar polticas preventivas de cmo reducirlos. BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. Cervera Bravo A. Cncer. Panormica general. Aspectos bsicos de la epidemiologa, etiologa, gentica y diagnstico. Pediatra de Atencin Primaria 2005; 27: 63-79. Se comentan aspectos bsicos, incidencia, los mecanismos de la oncognesis y los genes afectos en los distintos sndromes y sobre el diagnstico en AP. Donat J. Caractersticas generales del cncer peditrico. Viure en Salut 73 2006; 12: 4-5. Se hace una referencia sobre todo a los signos y sntomas gua del cncer en pediatra. 3.* Field M, Shanley S, Kira J. Inherited cancer susceptibility syndromes in paediatric practice. Journal of Paediatric and Child Health 2007; 43: 219-29. Se hace una revisin de los distintos sndromes genticos haciendo referencia al consejo gentico y su importancia. 2.** 1.*

Ferrs i Tortajada J, Ortega Garca JA, Marco Macin A, Garca Castell J. Medio ambiente y cncer peditrico. An Pediatr (Barc) 2004; 6l (1): 42-50. Los autores ponen de manifiesto la utilidad de la Historia Mediambiental Peditrica, proyecto de investigacin que se lleva a cabo por la Unidad de Salud Medioambiental en el Hospital Infantil Universitario La Fe, de Valencia. Y cuya direccin de Internet es http://www.pehsu.org. 5.*** Ferrs i Tortajada J, Garca Castell J, Ortega Garca JA, Lpez Andreu JA. Prevencin peditrica del cncer de adultos. En: Madero Lpez L, Muoz Villa A, eds. Hematologa y Oncologa Peditrica. 2 edicin. Madrid: Ergon; 2005. p. 767-83. Es un artculo importante, porque nos indica todas las medidas preventivas que se deben iniciar en el nio para evitar el cncer en el adulto y las medidas que deberan poner en marcha los organismos pblicos relacionados con la salud. 6.*** Ferro Delgado MT, Cabello Albendea P. Bases genticas y herencia en oncologa peditrica En: Madero Lpez L, Muoz Villa A, eds. Hematologa y Oncologa Peditrica. 2 edicin. Madrid: Ergon; 2005. p. 239-49. Se describen los distintos cnceres hereditarios, describiendo el tipo de herencia y los genes implicados. 7.** Kenneth P, Tercya K, Vida L. Opportunities and challenges in prevention and

4.***

control of cancer and other chronic diseases: childrens diet and nutrition and weight and physical activity. Journal of Pediatric Psychology 2006; 31 (8): 75063. Los autores pautan distintas normas de actuacin en la escuela, comunidad y familia, para disminuir la incidencia de las enfermedades crnicas y del cncer. La necesidad de cambios en los estilos de vida, dieta y obesidad. 8.*** Lpez Almaraz R. Deteccin y derivacin precoz de nios con sospecha de cncer BSCP. Can Ped 2007; 31 (1): 7-21. Se describen los distintos sntomas gua del cncer en nios, algoritmo diagnstico de las adenopatas y se comenta el retraso diagnstico de los distintos cnceres. 9.*

Lapunzina Bada P, Del Campo Casanelles M, Delicado Navarro A,et al. Gua clnica para el seguimiento de pacientes con sndrome de Beckwith-Wiedemann. An Pediatr (Barc) 2006; 64 (3): 252-9. Se hace referencia a los caractersticas clnicas del sndrome y cmo se debe realizar el seguimiento. 10.*** Referral guidelines for suspected cancer in adult and children. The National Collaborating Centre for primary care (NCC-PC). University of Leicester, June 2005. www.nice.org.uk/CG027 En las guas, se explican los sntomas de inicio de los principales cnceres del adulto y peditricos, con algoritmos diagnsticos.

Caso clnico
Paciente de 2 aos y 9 meses de edad que acudi al servicio de urgencias del hospital por hematuria detectada por su madre en 3-4 ocasiones, no antecedente de traumatismo, ni fiebre o prdida de peso. Antecedentes personales: embarazo controlado sin patologa. 1 gestacin. Parto eutcico con PRN 3.160 g y talla de 49 cm. Ingreso a los 4 das de vida por ictericia que requiri fototerapia. Convulsin febril a los 27 meses de edad coincidiendo con un proceso catarral. Varicela a los 2 aos de edad. Antecedentes familiares: sin inters. Hermana de 4 meses sana. 544

Exploracin fsica: peso de 13,800 kg, talla 97 cm. T.A. 100/45. Buen estado general, buena coloracin de piel y mucosas, no adenopatas a ningn nivel significativas. Auscultacin cardiopulmonar normal. Abdomen blando y depresible no doloroso ni distendido, heces en el marco clico, no megalias. Genitales femeninos normales. ORL normal. Datos complementarios: el servicio de urgencias solicita eco abdominal, donde presenta: rin derecho ocupado por una masa heterognea con zonas necrticas y otras ecognicas que han debido sangrar recientemente y que corresponde a un tumor renal. Polo superior del rin conservado en un tercio. Vena cava comprimida pero permeable. Resto sin alteraciones. Hemograma y pruebas de coagulacin: normales.

Bioqumica: normal, a excepcin de una LDH de 1.405 U/L. Screening de catecolaminas: negativo. TAC toraco-abdominal: no se observan adenopatas supraclaviculares, axilares ni mediastnicas. Parnquima pulmonar: normal. Sin imgenes sugestivas de metstasis. Abdomen: gran tumoracin slida renal derecha de baja atenuacin que comprime la corteza y crece anteriormente hasta contactar con la pared abdominal, con zonas importantes de necrosis y/o hemorragia. No se observan adenopatas retroperitoneales ni lquido libre peritoneal. Diagnstico: nefroblastoma, rin derecho. Tratamiento: se inicia tratamiento de quimioterapia pre-operatoria, segn protocolo de la Sociedad Espaola de Oncologa Peditrica.