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  • Formulario de Declaración Del Participante - Tour Volcán Pacaya - Guatemala

    Cargado por

    William Sosa de León
    24 vistas1 página
    Este instrumento lo desarrollé como complemento del documento de deslinde de responsabilidades médicas y legales para una actividad académica de docencia universitaria que llevé a cabo como co-organizador cuando sostuve la auxiliatura de cátedra de los cursos "Suelos (Mecánica de)" y "Topografía" de la extensión universitaria en Antigua Guatemala de la Facultad de Arquitectura y Diseño de la Universidad Mariano Gálvez en el año 2009, el catedrático titular era el arquitecto colegiado Milton Hernández, director de la empresa TOPOCONSTGT. La actividad consistió de una visita guiada por el ingeniero Miguel Galicia a la planta de generación eléctrica por aprovechamiento geotérmico Ortitlán, propiedad de ORMAT gracias a los buenos oficios del empresario Mr. Yoshi Shiloh. Este es un formulario de declaración de deslinde de responsabilidades médicas y legales para usuarios de una visita guiada al volcán de Pacaya en Guatemala. Gracias a Dios, todo se desarrolló sin inconvenientes durante la actividad y quedó en la memoria como una grata anécdota de convivencia entre compañeros, catedráticos y alumnos.

    Título original

    Formulario de Declaración Del Participante - Tour Volcán Pacaya | Guatemala

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    INFORMACION DEL PARTICIPANTE

    APELLIDOS: NOMBRES:
    CARRERA QUE ESTUDIA: CARNET
    CELULAR: TELEFONO:
    EMAIL:
    EDAD ESTATURA
    SEXO PESO

    EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON


    NOMBRE:
    DIRECCION:
    CELULAR: TELEFONO:
    RELACION:

    INFORMACION MEDICA
    Marque con una X cualquier condicion en la que se encuentre o haya sufrido.

    1. Problemas de Audicion / Uso de aparatos auditivos


    2. Mareos / Convulsiones
    3. Falta de aire o asma al realizar actividad fisica
    4. Dolor de pecho al realizar actividad fisica
    5. Palpitaciones o taquicardia
    6. Presion alta
    7. Presion baja
    8. Ataque cardiaco
    9. Derrame cerebral
    10. Hernia
    11. Dolor de cuello, hombro, espalda, brazos, piernas
    12. Huesos rotos
    13. Dislocacion de articulaciones
    14. Espasmos severos
    15. Inflamacion, hinchazon o dolor de articulaciones
    16. Cualquier daño severo en cabeza o pecho
    17. Desmayo
    18. Cirugias, operaciones
    19. Enfermedades serias que requieran hospitalizacion
    20. Episodios de depresion, ansiedad o histeria
    21. Historia de diabetes
    22. Problemas de sangramiento
    23. Dietas especiales
    24. Hipoglucemia
    25. Embarazo

    TIPO DE SANGRE:
    ALERGICO A PENICILINA:
    OTRAS ALERGIAS:

    Indique cualquier otra condicion que pueda afectar su seguridad en la Actividad.

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