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Acidosis lctica: Se debe a la exagerada produccin y deficiente catabolizacin o excrecin del cido lctico.

Veamos las causas y mecanismos que llevan a estas alteraciones. El cido lctico es un producto de la gluclisis (metabolizacin de la glucosa) formado por va indirecta a partir de la reduccin del cido pirvico que es pricipal metabolito derivado del consumo celular de la glucosa. La mayor parte del cido pirvico se utiliza para intervenir en el ciclo de Krebs (oxidacin de la glucosa y cido grasos en las mitocondrias para obtener energa para el funcionamiento celular), otra parte, no catabolizada, es transformada en cido lctico por medio de su reduccin y se acumula porque no puede ser oxidado en forma directa. A su vez este ltimo puede oxidarse para reconstituir el cido pirvico y esta es la nica va para su metabolizacin. El ciclo de Krebs requiere un buen aporte de oxgeno a las clulas y la accin de la insulina adems de un buen funcionamiento hepatoctico (sitio principal de la transformacin del cido lctico). El rin oxida este cido a pirvico y adems excreta directamenre sin metabolizar, otra parte del primero. Toda circunstancia que disminuya el aporte de oxgeno a los tejidos como la insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardaca, anemia y shock inhiben el ciclo de Krebs y producen mayor cantidad de cido pirvico a traves de la nica va disponible para obtener energa (gluclisis anaerobia, porque no necesita 02 para producirse) y aumentar la transformacin del cido pirvico en lctico en lugar de su ingreso al ciclo de Krebs, adems, el exceso de cido lctico as generado, no puede oxidarse para reconstituir cido pirvico. La insuficiencia heptica grave anula el rgano principal donde el cido lctico se reoxida a pirvico. La insuficiencia renal afecta su transformacin y su excrecin. La misma cetosis y estado hiperosmolar a travs de la hipovolemia y la consecuente hipoxia tisular adems de la insuficiencia prerrenal aumentan la lactacidemia. La micro y la macro angiopata a traves de la isquemia tisular tambin favorecen la produccin del cido. La diabetes acta sobre la mayora de estos mecanismos. Todas estas circunstancias determinan acumulacin del cido lctico en las clulas que lo expulsan al intersticio y de all pasan a la sangre determinando la acidosis lctica. Las biguanidas estimulan en forma indirecta la produccin del mismo (a travs del aumento de la gluclisis anaerobia, especialmente la antiguamente utilizada fenformina que se abandon y se reemplaz por metformina que es menos txica). En presencia de la funcin renal normal, que adems, excreta las biguanidas es excepcional que ellas produzcan acidosis lctica. Sintomatologa: La acidosis trata de compensarse por el aparato respiratorio con el aumento de la ventilacin pulmonar con taquipnea y/o hiperpnea (sin aliento cetnico). Existe anorexia, nuseas y vmitos. Tambin se verifica depresin del sistema nervioso central con trastornos del sensorio que llevan a la confusin, sopor y por ltimo, al coma. La inhibicin de la contractilidad miocrdica y del tono del msculo liso arteriolar determinan insuficiencia cardaca e hipotensin arterial. El laboratorio, a travs de los parmetros que ya nombramos, muestra acidosis metablica con compensacin respiratoria; la negatividad o dbil positividad de los cuerpos cetnicos en sangre y orina descartan la cetosis. El aumento de la lactacidemia por encima de 7 mEq/l sienta el diagnstico (sus valores normales son de 0,8 a 1, 8 mEq/l.). El cido pirvico en sangre es de 0 a 0,

11 mEq/l. El cociente cido lctico cido pirvico es de alrededor de 10 en el normal aumentando a ms de 20 en la acidosis lctica.

Las caractersticas clnicas de la acidosis lctica son difusas e incluyenhiperpnea (respiracin de Kussmaul), nuseas, vmitos, diarrea, dolor epigstrico, anorexia, letargia, sed y disminucin del nivel de conciencia.http://www.guia-diabetes.com/acidosis-lactica.html

Tratamiento:

La supresin de las mltiples causas del exceso de cido lctico enunciadas es la principal estrategia teraputica, incluso la misma cetoacidosis diabtica que llev a este estado. El primer y ms importante paso es corregir la causa subyacente: administrar antibiticos en el caso de infeccin, frmacos inotrpicos y vasoactivos en el fallo cardiocirculatorio, suspensin del txico o de la biguanida en su caso, etc. En segundo lugar, instaurar otras medidas de soporte, incluyendo la expansin del volumen plasmtico y la infusin de glucosa.

El tratamiento de la acidosis propiamente dicha, ms all de su causa, y cuando la acidosis es severa (pH < 7 y la cifra del CO3H en sangre es menor que 12 mEq / l.) requiere el uso de alcalinizantes y constituye el tratamiento sintomtico. El ms utilizado es el bicarbonato de sodio cuya dosis se calcula por medio del dficit de bicarbonato: valor normal del bicarbonato en plasma menos el valor hallado en el paciente multiplicado por 60 (este ltimo es el porcentaje del peso corporal total que ha perdido bicarbonato para neutralizar los H+ generados).

Acidosis lctica http://www.bago.com/BagoArg/Biblio/clmedweb411.htm usamos este para complementar lo que tienes mi amor :) ok :* :*

La acidosis lctica grave se define como una acidosis metablica con hiato aninico aumentado ( 10), cuyo valor normal debera ser menor de 7 a 9 mmol/l, y a una concentracin de lactato en plasma > 5.0 mmol/l (valor normal: 0.4 a 1.2 mmol/l). La elevacin patolgica de hidrogeniones y de lactato puede ser consecuencia de la sobreproduccin o del retraso en el aclaramiento del lactato, o de una combinacin de ambos.
Patognesis

La gluclisis anaerbica provoca la produccin de lactato y de hidrogeniones, los cuales son extrados por el hgado, los riones y el corazn en condiciones aerbicas normales y son oxidados completamente a dixido de carbono y agua, o ingresan a la va metablica

gluconeognica. La acidosis lctica puede clasificarse de acuerdo con la existencia o ausencia de hipoxia en acidosis lctica de tipos A y B. La acidosis lctica de tipo A (anaerbica/hipxica) tiene lugar en condiciones de hipoxia tisular intensa como infarto de miocardio, shock cardiognico o sepsis grave. En esta situacin, el metabolismo anaerbico produce un exceso de lactato que sobrepasa la capacidad del organismo para eliminarlo. El aclaramiento de lactato tambin puede estar disminuido. Esta situacin no es propia de la diabetes pero, particularmente las personas con diabetes tipo 2, tienen un riesgo incrementado de complicaciones cardiovasculares hipxicas. La acidosis lctica de tipo B (aerbica) es ms rara y se asocia con diversas enfermedades sistmicas (incluida la diabetes), drogas, toxinas y errores innatos del metabolismo. Las biguanidas metformina y fenformina, utilizadas para el tratamiento de la diabetes tipo 2, se han asociado con el desarrollo de este tipo de acidosis; debido a la presencia de esta complicacin, la fenformina se retir del mercado. La incidencia de acidosis lctica con metformina es mucho menor, y se la estima en 0.03 episodios por cada 1 000 pacientes-ao. La acidosis lctica asociada con metformina puede ser tanto de tipo A, en la cual la acidosis es el resultado de una enfermedad que complica en forma concurrente sin acumulacin de metformina; de tipo B, que surge de la marcada acumulacin de metformina sin la presencia de factores hipxicos asociados; o mixta, que resulta de una combinacin de las causas arriba mencionadas. El 90% de la metformina que se absorbe es excretada sin cambios por los riones, por lo que la funcin renal es la determinante de su aclaramiento. Por este motivo, la contraindicacin principal para su uso es el deterioro de la funcin renal: la American Diabetes Association recomienda evitarla si la creatininemia excede 125 mol/l. Debido a la acumulacin de lactato en la hipoxia, el empleo de la droga tambin se halla contraindicado en circunstancias tales como la insuficiencia cardaca descompensada que predispone a acidosis lctica.

Presentacin clnica

Las caractersticas clnicas de la acidosis lctica son inespecficas e incluyen hiperpnea (respiracin de Kussmaul), nuseas, vmitos, diarrea, dolor epigstrico, anorexia, letargia, sed y disminucin del nivel de conciencia. En formas graves de acidosis lctica asociada con la metformina puede aparecer tambin hipotensin, hipotermia, arritmias cardacas e insuficiencia respiratoria. La glucemia puede ser baja, normal o alta en sujetos diabticos y la acidosis lctica tambin puede acompaar la cetoacidosis.
Tratamiento

Incluye las medidas bsicas de sostn (generalmente en una unidad de cuidados intensivos), tratamiento de cualquier causa concomitante

sobreagregada y la eliminacin de las drogas precipitantes mediante excrecin renal o dilisis. El tratamiento con bicarbonato es una de las principales modalidades teraputicas para la acidosis lctica, a pesar de informes contradictorios en relacin con su eficacia e incluso con informe de potenciales efectos adversos, como la disminucin del pH venoso mixto y del pH intracelular cuando se lo utiliza para el tratamiento de la acidosis lctica asociada con hipoxia tisular concurrente. Ya que la metformina es una droga que se puede eliminar mediante dilisis, la combinacin de bicarbonato junto con hemodilisis ha sido exitosa para el tratamiento de la acidosis lctica secundaria a esta droga. Otros abordajes experimentales incluyen el empleo de dicloroacetato (el cual activa la piruvato deshidrogenasa y reduce la formacin intracelular de lactato). Lamentablemente, a pesar de los resultados promisorios de los estudios iniciales, los ensayos controlados no mostraron mejoras en la hemodinamia o la supervivencia en pacientes tratados con esta droga. El uso de carbicarb (mezcla equimolar de bicarbonato de sodio y carbonato de sodio) y de THAM (un amino-alcohol) tambin es experimental. A pesar de estas medidas teraputicas, el pronstico de la acidosis lctica de cualquier causa es malo, con una supervivencia de entre 12% y 17% de los pacientes en un estudio bien realizado. En resumen, el manejo general del trastorno subyacente, el tratamiento de sostn adecuado, el bicarbonato y la hemodilisis son los abordajes principales para el manejo de la acidosis lctica grave. Se necesitan ensayos adicionales para determinar cul es el cuidado ptimo.

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