GUA METODOLGICA - FORMULARIO N 01 REGLAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO (D.S.

N 009-2005-TR) POLTICAS EN EL PLANO DE LAS EMPRESAS, CENTROS MDICOS ASISTENCIALES Y/O SERVICIOS DE SALUD OCUPACIONAL (Art. 75, Art. 77) A !- Se registra el ao correspon iente al per!o o e est" io. M"#!- Se registra el #es en $"e ingresa los %or#atos por parte el e#plea or al &inisterio e Tra'a(o ) *ro#oci+n el ,#pleo.

DE ACUERDO AL PROCEDIMIENTO $UE EL EMPLEADOR EST INFORMANDO, SE MARCAR% CON UNA &'( EN EL CASILLERO $UE CORRESPONDA!
A)*# A++*,"-." ," T/0102 M /.03 &A/.! 45(!- -os e#plea ores e to os los Sectores e la Acti.i a ,con+#ica est/n o'liga os a noti%icar al &inisterio e Tra'a(o ) *ro#oci+n el ,#pleo to os los acci entes e tra'a(o #ortales, entro e las 20 1oras e oc"rri o el 1ec1o, "tili2an o el 3or#"lario N 04 in ica o en el Ane5o 04 el presente Regla#ento. (Seg6n correspon a). A++*,"-." M /.03!- S"ceso c")as lesiones pro "cen la #"erte el tra'a(a or. A)*# ," I-+*,"-." P"3*6/ # &A/.! 44(!- ,n caso e "n inci ente peligroso $"e ponga en riesgo la sal" ) la integri a %!sica e los tra'a(a ores ) 7 o a la po'laci+n, e'er/ ser noti%ica o por el e#plea or al &inisterio e Tra'a(o ) *ro#oci+n el ,#pleo ) al Sector co#petente c"an o est8 pre.isto en s" nor#a sectorial entro e las 20 1oras e pro "ci o, "tili2an o el 3or#"lario N 04 in ica o en el ane5o 04 el presente Regla#ento. (Seg6n correspon a). I-+*,"-." P"3*6/ # !- To o s"ceso $"e p"e e ca"sar lesiones o en%er#e a es a las personas en s" tra'a(o, o a la po'laci+n. 1! FEC7A DE PRESENTACIN !- Se registra a 2 !gitos el !a, #es ) ao el ingreso al &inisterio e Tra'a(o ) *ro#oci+n el ,#pleo la noti%icaci+n e A++*,"-." M /.03 (Art. 75) + A)*# ," I-+*,"-." P"3*6/ # (Art. 77) para el tr/#ite correspon iente.

I!

DATOS DEL EMPLEADOR

8! RA9N SOCIAL!- ,nten i8n ose 8sta co#o la eno#inaci+n $"e se a a "na persona ("r! ica al #o#ento e constit"irse. ,sta .aria'le .a liga a al concepto e centro e tra'a(o co#o el l"gar o l"gares on e se enc"entran las instalaciones e la e#presa $"e le per#ite esarrollar s" acti.i a e#presarial, pro "cti.a ) 7 o e ser.icios ) on e el tra'a(a or presta s"s ser.icios, por lo $"e es i#portante $"e el ca#po est8 correcta#ente llena o. :! REGISTRO ;NICO DEL CONTRIBUYENTE &RUC(!- Se registra correcta#ente los 44 !gitos $"e tiene el Registro 9nico el :ontri'")ente.

<! DOMICILIO PRINCIPAL!- Se registra la irecci+n correcta el :entro e Tra'a(o. 5! DEPARTAMENTO!- Se registra el no#'re el Departa#ento on e se "'ica el :entro e Tra'a(o. =! PROVINCIA!- Se registra el no#'re Tra'a(o. e la *ro.incia on e se "'ica el :entro e

4! DISTRITO!- Se registra el no#'re el Distrito on e se "'ica el :entro e Tra'a(o. ,s i#portante $"e se registre correcta#ente el ato $"e correspon a. -a o#isi+n e estos, i#pe ir/ co i%icar la ;'icaci+n <eogr/%ica ;=><,?. UBICACIN GEOGR%FICA &UBIGEO(!- ,s "na ca ena e @ !gitosA los 2 pri#eros se re%ieren al eparta#ento, los 2 sig"ientes a la pro.incia ) los 2 6lti#os al istrito. >! ACTIVIDAD ECONMICA!- Se re%iere al tipo e pro "cci+n o co#erciali2aci+n e 'ienes o prestaci+n e ser.icios $"e reali2a la e#presa. ,s e .ital i#portancia $"e se precise con to a clari a a $"8 se e ica la e#presa. CLASIFICACIN INTERNACIONAL INDUSTRIAL UNIFORME DE TODAS LAS ACTIVIDADES ECONMICAS &CIIU(!- :+ igo $"e se asigna a la acti.i a econ+#ica $"e reali2a la e#presa (0 !gitos). EMPRESA DE ALTO RIESGO &ER)!- ,s el c+ igo a icional $"e se le asigna al :+ igo e Acti.i a ,con+#ica (:>>;). S" co i%icaci+n es a (4) !gito. (.er :lasi%ica or e Acti.i a es e Alto Riesgo). ?! N DE TRABAJADORES!- ,st/ re%eri o al n6#ero e tra'a(a ores $"e tiene la e#presa por lo $"e se e'er/ registrar e #anera precisa el n6#ero e tra'a(a ores, esagreg/n olo por se5o. 10! TELFONO!- Se registra el n6#ero tele%+nico e la e#presa. :onsi eran o los c+ igos (B !gitos) $"e antece en al n6#ero para la co'ert"ra a Ni.el Nacional. 11! CORREO ELECTRNICO!- Se registra el correo electr+nico e la e#presa.

II!

DATOS DE LA EMPRESA USUARIA LABORES

DONDE EL TRABAJADOR EJECUTA SUS

18! RA9N SOCIAL!- ,nten i8n ose 8sta co#o la eno#inaci+n $"e se a a "na persona ("r! ica al #o#ento e constit"irse. ,sta .aria'le .a liga a al concepto e centro e tra'a(o co#o el l"gar o l"gares on e se enc"entran las instalaciones e la e#presa $"e le per#ite esarrollar s" acti.i a e#presarial pro "cti.a )7o e ser.icios ), on e el tra'a(a or presta s"s ser.icios, por lo $"e es i#portante $"e el ca#po est8 correcta#ente llena o. 1:! REGISTRO ;NICO DEL CONTRIBUYENTE &RUC(!- Se registra correcta#ente los 44 !gitos $"e tiene el Registro 9nico el :ontri'")ente. 1<! DOMICILIO PRINCIPAL!- Se registra la irecci+n correcta el :entro e Tra'a(o. 15! DEPARTAMENTO!- Se registra el no#'re el Departa#ento on e se "'ica el :entro e Tra'a(o.

1=! PROVINCIA!- Se registra el no#'re Tra'a(o.

e la *ro.incia

on e se "'ica el :entro

14! DISTRITO!- Se registra el no#'re el Distrito on e se "'ica el :entro e Tra'a(o. ,s i#portante $"e se registre correcta#ente el ato $"e correspon a. -a o#isi+n e estos, i#pe ir/ co i%icar la ;'icaci+n <eogr/%ica ;=><,?. UBICACIN GEOGR%FICA &UBIGEO(!- ,s "na ca ena e @ !gitosA los 2 pri#eros se re%ieren al eparta#ento, los 2 sig"ientes a la pro.incia ) los 2 6lti#os al istrito. 1>! ACTIVIDAD ECONMICA!- Se re%iere al tipo e pro "cci+n o co#erciali2aci+n e 'ienes o prestaci+n e ser.icios $"e reali2a la e#presa. ,s e .ital i#portancia $"e se precise con to a clari a a $"8 se e ica la e#presa. CLASIFICACIN INTERNACIONAL INDUSTRIAL UNIFORME DE TODAS LAS ACTIVIDADES ECONMICAS &CIIU(!- :+ igo $"e se asigna a la acti.i a econ+#ica $"e reali2a la e#presa (0 !gitos). EMPRESA DE ALTO RIESGO &ER)!- ,s el c+ igo a icional $"e se le asigna al :+ igo e Acti.i a ,con+#ica (:>>;). S" co i%icaci+n es a (4) !gito. (.er :lasi%ica or e Acti.i a es e Alto Riesgo). 1?! N DE TRABAJADORES!- ,st/ re%eri o al n6#ero e tra'a(a ores $"e tiene la e#presa por lo $"e se e'er/ registrar e #anera precisa el n6#ero e tra'a(a ores, esagreg/n olo por se5o. 80! TELFONO!- Se registra el n6#ero tele%+nico e la e#presa. :onsi eran o los c+ igos (B !gitos) $"e antece en al n6#ero para la co'ert"ra a Ni.el Nacional.

III!
75)

DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO

(D, CA=,R &AR:AD? Art.

81! APELLIDOS Y NOMBRES!- Registrar el apelli o paterno, apelli o #aterno seg"i o e los no#'res el tra'a(a or. 88! D N I / C E!- Registrar el n6#ero e5tran(er!a (:,), seg6n correspon a. el oc"#ento e i enti a (DN>) o carn8 e

8:! DOMICILIO!- Se registra la irecci+n correcta el tra'a(a or o el l"gar esigna o por 8ste. 8<! TELFONO!- Se registra el n6#ero tele%+nico e la e#presa. :onsi eran o los c+ igos (B !gitos) $"e antece en al n6#ero para la co'ert"ra a Ni.el Nacional. 85! DEPARTAMENTO!- Se registra el no#'re el Departa#ento on e se "'ica el :entro e Tra'a(o. 8=! PROVINCIA!- Se registra el no#'re Tra'a(o. e la *ro.incia on e se "'ica el :entro e

84! DISTRITO!- Se registra el no#'re el Distrito on e se "'ica el :entro e Tra'a(o. ,s i#portante $"e se registre correcta#ente el ato $"e correspon a. -a o#isi+n e estos, i#pe ir/ co i%icar la ;'icaci+n <eogr/%ica ;=><,?.

UBICACIN GEOGR%FICA &UBIGEO(!- ,s "na ca ena e @ !gitosA los 2 pri#eros se re%ieren al eparta#ento, los 2 sig"ientes a la pro.incia ) los 2 6lti#os al istrito. 8>! CATEGORA OCUPACIONAL &V"/ T0130 N 01(!- Se registra el c+ igo $"e correspon a, seg6n ta'la N 04. 8?! ASEGURADO!- &arcar con "na (D) S> 7 N?. :0! AFILIADO A ESSALUD :1! AFILIADO A EPS :8! EDAD!- Se registra la e a e5acta el tra'a(a or. ::! FEC7A DEL ACCIDENTE!- Registrar el !a, #es, ) ao e oc"rri o el acci ente (a 2 !gitos) e(e#ploA 04-05-40. :<! 7ORA!- Registrar la 1ora en $"e oc"rri+ el acci ente #ortal (a 2 0E.20a# 7 20.05p#. !gitos) e(e#ploA

:5! GNERO!- Se #arca con "na (D) en lo $"e correspon a. &asc"lino 7 3e#enino. :=! FORMA DE ACCIDENTE &TABLA N 0:(!- Se registra el c+ igo $"e correspon a, seg6n ta'la N 0B. :4! AGENTE CAUSANTE &TABLA N 0<(!- Se registra el c+ igo $"e correspon a, seg6n ta'la N 00. IV!- DATOS DEL INCIDENTE PELIGROSO (D, CA=,R &AR:AD? Art. 77) :>! FEC7A DEL INCIDENTE PELIGROSO!- Registrar el !a, #es, ) ao e oc"rri o el inci ente peligroso (a 2 !gitos) e(e#plo 04-05-40. B9. 7ORA!- Registrar la 1ora en $"e oc"rri+ el inci ente peligroso (a 2 !gitos) e(e#plo 0E.20a# 7 20.05p#. 00. TIPO DE INCIDENTE PELIGROSO!- Se registra el c+ igo $"e correspon a, seg6n ta'la N 07. 04. DESCRIPCIN DEL INCIDENTE PELIGROSO!- Se escri'e en etalle el inci ente peligroso.

GUA METODOLGICA - FORMULARIO N 08 REGLAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO (D. S. N 009-2005-TR) POLTICAS EN EL PLANO DE LAS EMPRESAS, CENTROS MDICOS ASISTENCIALES Y/O SERVICIOS DE SALUD OCUPACIONAL (Art. 7@, Art. E0) A !- Se registra el ao correspon iente al per!o o e est" io. M"#!- Se registra el #es en $"e ingresa el %or#ato por parte el :entro &8 ico Asistencial )7o Ser.icio e Sal" ?c"pacional, al &inisterio e Tra'a(o ) *ro#oci+n el ,#pleo. DE ACUERDO AL PROCEDIMIENTO $UE EL EMPLEADOR EST INFORMANDO, SE MARCAR% CON UNA &'( EN EL CASILLERO $UE CORRESPONDA! A)*# ," A++*,"-." ," T/0102 &A/.! 4=(!- -os e#plea ores est/n o'liga os a co#"nicar los e#/s acci entes e tra'a(o al :entro &8 ico Asistencial on e el tra'a(a or acci enta o es aten i o. Asi#is#o, el :entro &8 ico Asistencial *6'lico, *ri.a o, &ilitar, *olicial, e Seg"ri a Social o Ser.icio e Sal" ?c"pacional on e el tra'a(a or acci enta o es aten i o por pri#era .e2, est/ o'liga o a noti%icar esos acci entes e tra'a(o al &inisterio e Tra'a(o ) *ro#oci+n el ,#pleo 1asta el 6lti#o !a 1/'il el #es sig"iente, #e iante el Siste#a e Trans#isi+n e Datos $"e se a opteF para lo c"al, se "sar/ el 3or#"lario N 02 in ica o en el ane5o 02 el presente Regla#ento. (Seg6n correspon a). A++*,"-." ," T/0102 !- To o s"ceso repentino $"e so're.enga por ca"sa o con ocasi+n el tra'a(o ) $"e pro "2ca en el tra'a(a or "na lesi+n org/nica, "na pert"r'aci+n %"ncional, "na in.ali e2 o la #"erte. ,s ta#'i8n acci ente e tra'a(o a$"el $"e se pro "ce "rante la e(ec"ci+n e +r enes el e#plea or o "rante la e(ec"ci+n e "na la'or 'a(o s" a"tori a a6n %"era el l"gar ) 1oras e tra'a(o. A)*# ," E-@"/A",0,"# R"30+* -0,0# 03 T/0102 &A/.! >0(!- -as ,n%er#e a es Relaciona as al Tra'a(o incl"i as en la Ta'la Nacional o $"e se a("stan a la e%inici+n legal e estas en%er#e a es $"e a%ecten a c"al$"ier tra'a(a or, in epen iente#ente a s" sit"aci+n e e#pleo, ser/n noti%ica os por el :entro &8 ico Asistencial *6'lico, o *ri.a o )7o Ser.icio e Sal" ?c"pacional, entro e "n pla2o e cinco (5) !as 1/'iles e conoci o el iagn+stico al &inisterio e Tra'a(o ) *ro#oci+n el ,#pleo, ) al &inisterio e Sal" "tili2an o el 3or#"lario N 02 in ica o en el ane5o 02 el presente Regla#ento. (Seg6n correspon a). E-@"/A",0,"# R"30+* -0,0# 03 T/0102 !- ,s el ao org/nico o %"ncional in%lingi o al tra'a(a or co#o res"lta o e la e5posici+n o %actores e riesgos %!sicos, $"!#icos, 'iol+gicos ) ergon+#icos in1erentes a la acti.i a la'oral. 1! FEC7A DE PRESENTACIN!- Se registra a 2 !gitos el !a, #es ) ao el ingreso al &inisterio e Tra'a(o ) *ro#oci+n el ,#pleo la noti%icaci+n e A++*,"-." ," T/0102 (Art. 7@) + E-@"/A",0,"# R"30+* -0,0# 03 T/0102 (Art. E0) para el tr/#ite correspon iente.

I!

DATOS DEL EMPLEADOR

8! RA9N SOCIAL!- ,nten i8n ose 8sta co#o la eno#inaci+n $"e se a a "na persona ("r! ica al #o#ento e constit"irse. ,sta .aria'le .a liga a al concepto e centro e

tra'a(o co#o el l"gar o l"gares on e se enc"entran las instalaciones e la e#presa $"e le per#ite esarrollar s" acti.i a e#presarial pro "cti.a )7o e ser.icios ), on e el tra'a(a or presta s"s ser.icios, por lo $"e es i#portante $"e el ca#po est8 correcta#ente llena o. :! REGISTRO ;NICO DEL CONTRIBUYENTE &RUC(!- Se registra correcta#ente los 44 !gitos $"e tiene el Registro 9nico el :ontri'")ente. <! DOMICILIO PRINCIPAL!- Se registra la irecci+n correcta el :entro e Tra'a(o. 5! DEPARTAMENTO!- Se registra el no#'re el Departa#ento on e se "'ica el :entro e Tra'a(o. =! PROVINCIA!- Se registra el no#'re Tra'a(o. e la *ro.incia on e se "'ica el :entro e

4! DISTRITO!- Se registra el no#'re el Distrito on e se "'ica el :entro e Tra'a(o. ,s i#portante $"e se registre correcta#ente el ato $"e correspon a. -a o#isi+n e estos, i#pe ir/ co i%icar la ;'icaci+n <eogr/%ica ;=><,?. UBICACIN GEOGR%FICA &UBIGEO(!- ,s "na ca ena e @ !gitosA los 2 pri#eros se re%ieren al eparta#ento, los 2 sig"ientes a la pro.incia ) los 2 6lti#os al istrito. >! ACTIVIDAD ECONMICA!- Se re%iere al tipo e pro "cci+n o co#erciali2aci+n e 'ienes o prestaci+n e ser.icios $"e reali2a la e#presa. ,s e .ital i#portancia $"e se precise con to a clari a a $"8 se e ica la e#presa. CLASIFICACIN INTERNACIONAL INDUSTRIAL UNIFORME DE TODAS LAS ACTIVIDADES ECONMICAS &CIIU(!- :+ igo $"e se asigna a la acti.i a econ+#ica $"e reali2a la e#presa (0 !gitos). EMPRESA DE ALTO RIESGO &ER)!- ,s el c+ igo a icional $"e se le asigna al :+ igo e Acti.i a ,con+#ica (:>>;). S" co i%icaci+n es a (4) !gito. (.er :lasi%ica or e Acti.i a es e Alto Riesgo). ?! N DE TRABAJADORES!- ,st/ re%eri o al n6#ero e tra'a(a ores $"e tiene la e#presa por lo $"e se e'er/ registrar e #anera precisa el n6#ero e tra'a(a ores, esagreg/n olo por se5o. 10! TELFONO!- Se registra el n6#ero tele%+nico e la e#presa. :onsi eran o los c+ igos (B !gitos) $"e antece en al n6#ero para la co'ert"ra a Ni.el Nacional.

II! DATOS DE LA EMPRESA USUARIA DONDE EJECUTA LAS LABORES

11! RA9N SOCIAL!- ,nten i8n ose 8sta co#o la eno#inaci+n $"e se a a "na persona ("r! ica al #o#ento e constit"irse. ,sta .aria'le .a liga a al concepto e centro e tra'a(o co#o el l"gar o l"gares on e se enc"entran las instalaciones e la e#presa, $"e le per#ite esarrollar s" acti.i a e#presarial pro "cti.a )7o e ser.icios ), on e el tra'a(a or presta s"s ser.icios, por lo $"e es i#portante $"e el ca#po est8 correcta#ente llena o. 18! REGISTRO ;NICO DEL CONTRIBUYENTE &RUC(!- Se registra correcta#ente los 44 !gitos $"e tiene el Registro 9nico el :ontri'")ente.

1:! DOMICILIO PRINCIPAL!- Se registra la irecci+n correcta el :entro e Tra'a(o. 1<! DEPARTAMENTO!- Se registra el no#'re el Departa#ento on e se "'ica el :entro e Tra'a(o. 15! PROVINCIA!- Se registra el no#'re Tra'a(o. e la *ro.incia on e se "'ica el :entro e

1=! DISTRITO!- Se registra el no#'re el Distrito on e se "'ica el :entro e Tra'a(o. ,s i#portante $"e se registre correcta#ente el ato $"e correspon a. -a o#isi+n e estos, i#pe ir/ co i%icar la ;'icaci+n <eogr/%ica ;=><,?. UBICACIN GEOGR%FICA &UBIGEO(!- ,s "na ca ena e @ !gitosA los 2 pri#eros se re%ieren al eparta#ento, los 2 sig"ientes a la pro.incia ) los 2 6lti#os al istrito. 14! ACTIVIDAD ECONMICA!- Se re%iere al tipo e pro "cci+n o co#erciali2aci+n e 'ienes o prestaci+n e ser.icios $"e reali2a la e#presa. ,s e .ital i#portancia $"e se precise con to a clari a a $"8 se e ica la e#presa. CLASIFICACIN INTERNACIONAL INDUSTRIAL UNIFORME DE TODAS LAS ACTIVIDADES ECONMICAS &CIIU(!- :+ igo $"e se asigna a la acti.i a econ+#ica $"e reali2a la e#presa (0 !gitos). EMPRESA DE ALTO RIESGO &ER)!- ,s el c+ igo a icional $"e se le asigna al :+ igo e Acti.i a ,con+#ica (:>>;). S" co i%icaci+n es a (4) !gito. (.er :lasi%ica or e Acti.i a es e Alto Riesgo). 1>! N DE TRABAJADORES!- ,st/ re%eri o al n6#ero e tra'a(a ores $"e tiene la e#presa por lo $"e se e'er/ registrar e #anera precisa el n6#ero e tra'a(a ores, esagreg/n olo por se5o. 1?! TELFONO!- Se registra el n6#ero tele%+nico e la e#presa. :onsi eran o los c+ igos (B !gitos) $"e antece en al n6#ero para la co'ert"ra a Ni.el Nacional.

III!

DATOS DEL TRABAJADOR

80! APELLIDOS Y NOMBRES!- Registrar el apelli o paterno, apelli o #aterno seg"i o e los no#'res el tra'a(a or. 81! D N I / C E!- Registrar el n6#ero e5tran(er!a (:,), seg6n correspon a. 88! DOMICILIO!por 8ste. el oc"#ento e i enti a (DN>) o carn8 e

Se registra la irecci+n correcta el tra'a(a or o el l"gar esigna o

8:! DEPARTAMENTO!- Se registra el no#'re el Departa#ento on e se "'ica el :entro e Tra'a(o. 8<! PROVINCIA!- Se registra el no#'re Tra'a(o. e la *ro.incia on e se "'ica el :entro e

85! DISTRITO!- Se registra el no#'re el Distrito on e se "'ica el :entro e Tra'a(o. ,s i#portante $"e se registre correcta#ente el ato $"e correspon a. -a o#isi+n e estos, i#pe ir/ co i%icar la ;'icaci+n <eogr/%ica ;=><,?.

UBICACIN GEOGR%FICA &UBIGEO(!- ,s "na ca ena e @ !gitosA los 2 pri#eros se re%ieren al eparta#ento, los 2 sig"ientes a la pro.incia ) los 2 6lti#os al istrito. 8=! CATEGORA OCUPACIONAL!- Se registra el c+ igo $"e correspon a, seg6n ta'la N 04. 84! ASEGURADO!- Se #arca con "na (D) en lo $"e correspon a. (si est/ o no aseg"ra o el tra'a(a or) 8>! ESSALUDB 8?!- EPS!- A#'as .aria'les se #arcan con "na (D) seg6n correspon a, sie#pre $"e el tra'a(a or est8 aseg"ra oF es ecir si #arc+ la opci+n SI :0! EDAD!- Se registra la e a e5acta el tra'a(a or. :1! GNERO!- Se #arca con "na (D) en lo $"e correspon a. &asc"lino 7 3e#enino.

>G. DATOS DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

(D, CA=,R &AR:AD? Art. 7@)

:8! FEC7A DEL ACCIDENTE!- Registrar el !a, #es, ) ao e oc"rri o el acci ente e tra'a(o (a 2 !gitos) e(e#plo 04-05-40. ::! 7ORA!- Registrar la 1ora en $"e oc"rri+ el acci ente e tra'a(o (a 2 !gitos) e(e#plo 0E.20a# 7 20.05p#. :<! FORMA DE ACCIDENTE &T0130 N 0:(!- Se registra el c+ igo $"e correspon a, seg6n ta'la N 0B. :5! AGENTE CAUSANTE &T0130 N 0<(!- Se registra el c+ igo $"e correspon a, seg6n ta'la N 00.

CERTIFICACIN MDICA
:=! CENTRO MDICO ASISTENCIAL!- Se registra el no#'re el :entro &8 ico Asistencial *6'lico, *ri.a o, &ilitar, *olicial, e Seg"ri a Social )7o Ser.icios e Sal" ?c"pacional on e el tra'a(a or acci enta o es aten i o por pri#era .e2 e oc"rri o el acci ente e tra'a(o. :4! REGISTRO ;NICO DEL CONTRIBUYENTE &RUC(!- Se registra correcta#ente los 44 !gitos $"e tiene el Registro 9nico el :ontri'")ente. :>! FEC7A DE INGRESO!- Se registra el !a, #es ) ao e ingreso al :entro &8 ico Asistencial )7o Ser.icio e Sal" ?c"pacional, l"ego e oc"rri o el acci ente e tra'a(o. (A 2 !gitos) e(e#plo 04-02-0E. :?! PARTE DEL CUERPO AFECTADO &T0130 N 05( !- Se registra el c+ igo $"e correspon a, seg6n ta'la N 05. <0! NATURALE9A DE LA LESIN &T0130 N 0=(!- Se registra el c+ igo $"e correspon a, seg6n ta'la N 0@.

CONSECUENCIAS DEL ACCIDENTEC Se #arca con "na (D), seg6n correspon a.

<1! ACCIDENTE LEVE!- S"ceso c")a lesi+n, res"lta o e la e.al"aci+n #8 ica, genera en el acci enta o "n escanso 're.e con retorno #/5i#o al !a sig"iente a s"s la'ores 1a'it"ales. <8! ACCIDENTE INCAPACITANTE! - S"ceso c")a lesi+n, res"lta o e la e.al"aci+n #8 ica, a l"gar a escanso, a"sencia ("sti%ica a al tra'a(o ) trata#iento. Seg6n el gra o e incapaci a los acci entes e tra'a(o p"e en serA <8!1 TOTAL TEMPORAL!- :"an o la lesi+n genera en el acci enta o la i#posi'ili a e "tili2ar s" organis#oF a l"gar a trata#iento #8 ico al t8r#ino el c"al estar/ en capaci a e .ol.er a las la'ores 1a'it"ales plena#ente rec"pera o. <8!8 PARCIAL PERMANENTE!- :"an o la lesi+n genera la p8r i a parcial e "n #ie#'ro " +rgano o e las %"nciones el #is#o. <8!: TOTAL PERMANENTE!- :"an o la lesi+n genera la p8r i a anat+#ica o %"ncional total e "n #ie#'ro " +rganoF o e las %"nciones el #is#o. Se consi era a partir e la p8r i a el e o #ei$"e. <:! ACCIDENTE MORTAL!- S"ceso c")as lesiones pro "cen la #"erte el tra'a(a or. <<! APELLIDOS Y NOMBRES DEL MDICO!- Se registra el apelli o paterno, apelli o #aterno seg"i o e los no#'res el &8 ico tratante. <5! N;MERO DE COLEGIATURA!- Se registra el n6#ero e colegiat"ra.

G.

DATOS DE LA ENFERMEDAD RELACIONADA AL TRABAJO

(D, CA=,R &AR:AD? Art. E0)

<=! NOMBRE Y NATURALE9A DE LA ENFERMEDAD RELACIONADA AL TRABAJO!Descripci+n $"e el &8 ico tratante seala esp"8s e la e.al"aci+n 1ec1a al tra'a(a or. C I E - 10 - MINSA FACTORES DE RIESGO CAUSANTEC &arcar con "na (5) en lo $"e correspon a. <4! FSICOC <>! $UMICOC <?! BIOLGICOC 50! ERGONMICOC 51! PSICO D SOCIALC ,stos %actores e Riesgo :a"sante tienen $"e .er o est/n re%eri os a las con iciones ) #e io a#'iente e tra'a(oA A$"ellos ele#entos, agentes o %actores presentes en el proceso e tra'a(o $"e tienen in%l"encia en la generaci+n e riesgos $"e a%ectan la seg"ri a ) sal" e los tra'a(a ores. H"e an espec!%ica#ente incl"i os en esta e%inici+nA -as caracter!sticas generales e los locales, instalaciones, e$"ipos, pro "ctos ) e#/s ele#entos #ateriales e5istentes en el centro e tra'a(o.

-a nat"rale2a, intensi a es, concentraciones o ni.eles e presencia e los agentes %!sicos, $"!#icos ) 'iol+gicos, presentes en el a#'iente e tra'a(o ) s"s correspon ientes intensi a es, concentraciones o ni.eles e presencia. -os proce i#ientos, #8to os e tra'a(o, tecnolog!a, esta'leci os para la "tili2aci+n o procesa#iento e los agentes cita os en el aparta o anterior, $"e in%l")en en la generaci+n e riesgos para los tra'a(a ores. -a organi2aci+n ) or ena#iento e las la'ores, relaciones la'orales, incl"i os los %actores ergon+#icos ) psicosociales.

CERTIFICACIN MDICA
58! CENTRO MDICO ASISTENCIAL O DE SERVICIO DE SALUD OCUPACIONAL!Se registra el no#'re el :entro &8 ico Asistencial *6'lico, *ri.a o, &ilitar, *olicial, e Seg"ri a Social )7o Ser.icios e Sal" ?c"pacional on e el tra'a(a or acci enta o es aten i o por pri#era .e2 e oc"rri o el acci ente e tra'a(o. (,n este caso on e se etecta la en%er#e a relaciona a al tra'a(o). 5:! REGISTRO ;NICO DEL CONTRIBUYENTE &RUC(!- Se registra correcta#ente los 44 !gitos $"e tiene el Registro 9nico el :ontri'")ente. 5<! FEC7A DE INGRESO!- Se registra el !a, #es ) ao e ingreso al :entro &8 ico Asistencial )7o Ser.icio e Sal" ?c"pacional, l"ego e etectar la en%er#e a relaciona a al tra'a(o. (A 2 !gitos) e(e#plo 04-02-40. 55! ENFERMEDAD RELACIONADA AL TRABAJO &T0130 N 0>(!- Se registra el c+ igo $"e correspon a. 5=! APELLIDOS Y NOMBRES DEL MDICO!- Se registra el apelli o paterno, apelli o #aterno seg"i o e los no#'res el &8 ico tratante. 54! N;MERO DE COLEGIATURA!- Se registra el n6#ero e colegiat"ra.