Concejala de Educacin

Conservatorio Profesional de Msica

Solicitud de Certificado de estudios en el Conservatorio

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DATOS PERSONALES DEL ALUMNO

1ER APELLIDO:

2 APELLIDO:

NOMBRE:

D.N.I.:

FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO:

SEXO:

TELFONO:

HOMBRE

MUJER

DOMICILIO:

CD. POSTAL:

LOCALIDAD:

PROVINCIA:

CORREO ELECTRNICO:

EXPONE

Que est matriculado/a en el presente curso, o ha estado matriculado/a en el curso

/ , en el Conservatorio Profesional de Msica Maestro Gmez Villa.
2

SOLICITA

Que le sea expedido certificado de estudios.

PROTECCIN DE DATOS DE CARCTER PERSONAL

(Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos)

Cieza, a
EL INTERESADO, O SU REPRESENTANTE LEGAL

Por la presente autorizo al Ayuntamiento de Cieza el acceso a los datos y

antecedentes que puedan constar en otras Administraciones pblicas, y
sean precisos para la tramitacin y resolucin de la presente solicitud,
quedando informado/a de que todos estos datos sern sometidos a un
tratamiento automatizado, de carcter confidencial, en los ficheros
creados por el Ayuntamiento de Cieza, con el fin de poder tramitar esta
solicitud o recibir informacin oficial o de inters ciudadano, en el ejercicio
de las funciones propias del Ayuntamiento y de su mbito competencial o
de cualquier otro supuesto previsto en la normativa vigente. Asimismo
quedo informado/a del derecho que me asiste de acceso, rectificacin y
oposicin, as como el de revocacin al consentimiento otorgado.

DIRECCIN DEL CONSERVATORIO PROFESIONAL DE MSICA

208482635.doc

Ayuntamiento de Cieza | C/ Cadenas, 6 (Casa de las Artes)

Email: conservatorio.msica@cieza.es | Tlf. 968762977 | Fax: 868960038

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