Banjarmasin, .

2013
Nomor
Lamp
Perihal

:
: 1 (satu) berkas
: Ijin Penyelenggaraan Klinik Utama*

KepadaYth
Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Di Banjarmasin
Bersama ini saya mengajukan permohonan izin Penyelenggaraan Klinik Utama dengan data-data
sebagai berikut :
Nama Pemohon
Alamat Pemohon

:
:

.............................................................................
.............................................................................

Atas Nama Badan Usaha (PT, Yayasan, Koperasi, CV) :

Nama
Alamat

:
:

.............................................................................
.............................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Penyelenggaraan Klinik Utama :

Nama Sarana
Alamat
Kelurahan
Kecamatan
Kota

:
:
:
:

Dokter (spesialis) Penanggung jawab

Nama
:
Alamat Rumah
:
No. STR
:

.............................................................................
.............................................................................
:
.............................................................................
.............................................................................
Banjarmasin.
:
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................

Sebagai bahan pertimbangan dengan ini saya lampirkan surat-surat sebagai berikut:
1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk.
2. Identitas lengkap pemohon.
3. Surat rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin.
4. Salinan / fotocopy pendirian badan usaha.
5. Surat keterangan persetujuan lokasi dari Pemerintah Kota Banjarmasin.
6. Kelengkapan permohonan izin dokter spesialis penanggung jawab.
7. Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab.
8. Kelengkapan permohonan Apoteker / Tenaga Teknis Kefarmasian.
9. Bukti Kepemilikan sarana (foto copy IMB dan sertifikat)
10. Surat Kontrak Bangunan selama 5 tahun (bila sarana bukan milik sendiri)
11. Peta Lokasi
12. Denah Ruangan dan Peruntukannya
13. Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan.
14. Profil Klinik :
a. Struktur Organisasi Kepengurusan.
b. Daftar tenaga kesehatan
c. Sarana dan Prasarana
d. Daftar Peralatan
e. Daftar Pelayanan yang diberikan
Demikian atas perhatian Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin, kami ucapkan terima kasih.
Pemohon,
Materai
Rp.
6000,-

*Klinik pratama yang menyelenggarakan rawat jalan dapat secara perorangan atau badan hukum
*Klinik Pratama yang menyelenggarakan rawat inap dan klinik utama harus berbentuk badan hukum