FARMACIA COMUNITARIA

Dolor odontolgico

Prevencin y tratamiento
M. ANTONIA DEZ GARCA Doctora en Farmacia. Farmacutica comunitaria. ITZIAR ARTEAGOITIA CALVO Doctora en Medicina. Especialista en Estomatologa. Universidad del Pas Vasco.

El dolor odontolgico es un motivo frecuente de consulta en la oficina de farmacia. El objetivo de este artculo es revisar las causas, el diagnstico diferencial, la clnica y el tratamiento de este tipo de algia. Su conocimiento permitir al farmacutico tratar el sntoma en su fase aguda, orientando al paciente hacia el profesional de la salud adecuado para el tratamiento de la patologa que lo origina.

l dolor del rea orofacial, junto con las cefaleas, es una de las algias ms frecuentes en la poblacin, presentando una incidencia en el mundo occidental de un 70%-89% en varones y un 77%97% en mujeres. El dolor local orofacial es un problema complejo, en el que pueden estar implicadas diversas regiones anatmicas y que puede responder a diferentes etiologas: neurolgica, vascular, tumoral, traumtica, iatrognica y dental, entre otras. No obstante, las algias faciales se deben en su mayora (%) a causas de origen dental (caries, pulpitis, flemones y enfermedad periodontal), esto es, dolor odontolgico.
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AUTOMEDICACIN El dolor odontolgico es uno de los sntomas que se trata con ms frecuencia al margen de los profesionales de la salud. A menudo el paciente recurre a la automedicacin con antiinflamatorios, analgsicos y antibiticos de su botiqun domstico, lo que puede perpetuar y agravar problemas que hubieran podido tener un fcil tratamiento. Por otra parte, el uso prolongado de estos frmacos puede encubrir procesos graves de tipo tumoral, infeccioso, traumtico o degenerativo. Si el dolor odontolgico se maneja mal y no se investigan y tratan sus causas de forma adecuada, es posible que el cuadro clnico evolucione a estadios de mayor gravedad. BASES ANATMICAS Y NEUROFISIOLGICAS La va de la sensibilidad dolorosa en la regin orofacial consta de: receptor perifrico (nociceptor), una primera neurona situada en un ganglio sensitivo perifrico, una segunda neurona localizada en el istmo enceflico, una tercera neurona en el tlamo y finalmente, una proyeccin cortical. Conduccin perifrica de los estmulos dolorosos El estmulo generado en el nociceptor es vehiculizado hacia el sistema nervioso central por las prolongaciones perifrica y central de la primera neurona; sta se localiza fundamentalmente en el ganglio de Gasser. Del borde posterior de este ganglio nace la raz sensitiva del nervio trigmino. La raz sensitiva se incorpora al istmo enceflico por la protuberancia. En la regin orofacial existen tambin territorios inervados por otros nervios: nervio glosofarngeo, nervio auricular del vago, auriculotemporal del mandibular, rama auricular del facial y rama cutnea del plexo cervical. Conduccin central del estmulo doloroso Una vez incorporadas las fibras al istmo enceflico, se aaden a la raz descendente del nervio trigmino. La tercera neurona de la va dolorosa procedente de la regin orofacial se localiza en el ncleo ventroposteromedial del tlamo. La regin de la corteza cerebral donde se proyecta la sensibilidad dolorosa es el rea somatosensorial primaria, que se localiza en el lbulo parietal y la secundaria. La sensacin de dolor difuso y vago se hace consciente en el tlamo y la corteza interviene en sensaciones que requieren discriminacin.
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Tabla I. Tipos de dolor odontolgico en funcin de las estructuras implicadas

Dolor de origen dentario Dolor dentinario Dolor pulpar Dolor periapical Dolor de origen periodontal Periodontitis Absceso periodontal agudo Gingivitis ulceronecrotizante aguda Pericoronaritis aguda Ciruga dental e implantologa

cia establece dos grandes grupos: dolor somtico orofacial y dolor neurgeno orofacial. El dolor neurgeno orofacial incluye las psicalgias, dolores vasculares, neuralgias, herpes, cefaleas, etc. El dolor somtico puede responder a patologas diferentes (inflamatorias, traumticas, tumorales, degenerativas, etc.) en diferentes localizaciones: mucosas, lengua, glndulas salivares, articulacin temporomandibular dientes y periodonto. Respecto al dolor odontolgico, en funcin de las estructuras implicadas, se clasifica en los tipos que aparecen reflejados en la tabla I. CLNICA, ETIOLOGA Y TRATAMIENTO DEL DOLOR ODONTOLGICO En este apartado cabe abordar el dolor de origen dentario, el de origen periodontal y el asociado a intervenciones de ciruga dental e implantologa. Dolor dentario Comprende, a su vez, los siguientes tipos de algias: Dolor dentinario Presenta las siguientes caractersticas:

Fig. 1. Abrasin en los cuellos

Fig. 2. Abrasin dental en paciente bruxista

Modulacin del dolor Se puede producir tanto a nivel perifrico como en el sistema nervioso central. El nervio trigmino es, por tanto, el principal responsable de la sensibilidad exteroceptiva y propioceptiva de la regin ceflica y es el encargado de llevar hacia el sistema nervioso central todas aquellas sensaciones de dolor, temperatura, tacto y presin que se originan en la regin orofacial. CLASIFICACIN DEL DOLOR ODONTOLGICO Una clasificacin general de las algias orofaciales en funcin de su proceden-

Etiologa: puede presentarse como consecuencia de una caries, por abrasin dental, por erosin qumica, por la atricin de la cavidad pulpar (figs. 1 y 2), especialmente en pacientes de edad avanzada o por maniobras operatorias. Clnica: se manifiesta como un dolor provocado, agudo y fugaz, que dura mientras se mantiene el estmulo externo (fro, dulces). Tratamiento : para su control deben restaurarse los procesos destructivos del esmalte mediante materiales de obturacin y proteccin del complejo pulpodentinario. En las lesiones por cepillado que cursen con hipersensibilidad dentinaria deber educarse al paciente para evitar que siga la alteracin y sellar los tbulos dentinarios mediante un adhesivo dentinario eficaz o bien tratarlo mediante la aplicacin de fluoruros, cloruro de estroncio y/o nitrato potsico en forma de colutorios y pastas dentfricas. Dolor pulpar Se caracteriza por: Etiologa: se produce por la accin de agentes bacterianos, mecnicos, qumicos, iatrognicos o protsicos, que actan sobre la pulpa dental originando inflamacin del tejido conectivo pulpar de forma reversible o irreversible. Habitualmente la pulpitis
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Fig. 3. Caries

Fig. 4. Drenaje

Fig. 5. Drenaje finalizado

no es aguda; la exacerbacin de la inflamacin crnica produce el cuadro agudo. Cuando la pulpitis es de origen infeccioso, el cuadro inflamatorio de evolucin aguda o crnica, depender de las caractersticas de los agentes bacterianos (fig. 3). Clnica: se caracteriza por un dolor intenso, espontneo, contnuo o pulstil, irradiado y que se incrementa con la estimulacin trmica. El dolor cede con la aplicacin de fro. Es una de las causas ms frecuentes de llamadas telefnicas de carcter urgente en la consulta del odontlogo, siendo causa de absentismo laboral de origen odonto-estomatolgico. Tratamiento: la analgesia en el dolor pulpar se consigue con el drenaje del edema seroso intrapulpar. Para ello, en el tratamiento de urgencia de las pulpitis se realizar apertura cameral y pulpectoma, previa anestesia local. El control del dolor depender del tipo de pulpitis. En la tabla II se indican los diferentes tratamientos. En las situaciones clnicas en las que hay mayor presencia bacteriana, adems del empleo de analgsicos-antiinflamatorios, ser preciso el empleo de antibiticos (amoxicilina oral 3 g/da/7 das; en caso de alergia a penicilina, clindamicina oral 30 mg/8 h/7 das o eritromicina oral 1g/8 h/7 das).

Dolor periapical Presenta las siguientes caractersticas: Etiologa: la evolucin de la pulpitis aguda no tratada es la necrosis de la pulpa, con destruccin del tejido conjuntivo e intensa colonizacin microbiana. Cuando se involucran los tejidos periapicales, la gran actividad leucocitaria como consecuencia de la invasin bacteriana en el peripice provoca la formacin de pus. El exudado purulento puede encontrar diversos caminos de drenaje, dando lugar al absceso apical agudo (fig. 4). Clnica: el dolor periapical se caracteriza por ser muy intenso, pulstil, y se incrementa a la palpacin y la percusin. Puede ir asociado a signos como rubor, tumor y fiebre, con posible afectacin del estado general. La evolucin puede derivar en un cuadro inflamatorio asintomtico de carcter crnico, o bien en un cuadro clnico con formacin de pus continuo que drena a travs de una fstula a la cara (fig. 5) o, con mayor frecuencia, a la cavidad oral. Tratamiento: en la tabla III se resumen los principales tratamientos. El tratamiento de urgencia pretende abrir una va de drenaje de la coleccin purulenta del absceso periapical agudo o del absceso circunscrito (flemn).

El tratamiento farmacolgico puede requerir el empleo de antibiticos, diferentes segn la severidad del cuadro: cuando el proceso se encuentra en estadios iniciales ser suficiente la amoxicilina oral 3 g/da/7 das; en caso de alergia a penicilina, clindamicina oral 300 mg/8 h/7 das o eritromicina oral 1 g/8 h/7 das). En estadios avanzados con celulitis, debido a la potencial gravedad del cuadro, ser preciso el empleo de amoxicilina ms cido clavulnico 500-875/125 mg/8 h ms metronidazol 500 mg/8h durante 7 das. En caso de alergia a la penicilina, eritromicina 500 mg/8 h ms metronidazol 500 mg/8 h durante 7 das. Dolor de origen periodontal Es menos intenso que el dolor de origen dentario, y responde a diferentes patologas. Periodontitis Esta afeccin puede describirse como sigue: Etiologa: la periodontitis aguda es de origen bacteriano y existen varios tipos en funcin de su etiologa, progresin y respuesta al tratamiento. Clnica: es un proceso irreversible, caracterizado por inflamacin de la regin gingival, con prdida de

Tabla II. Tratamiento de las pulpitis

Pulpitis reversible Sintomtica Serosa Seropurulenta Pulpitis irreversible Asintomtica Crnica Necrosis pulpar

Tratamiento de urgencia Tratamiento farmacolgico

Ninguno No

Tratamiento endodncico 40 FARMACIA PROFESIONAL

No

S AINE Cobertura antibitica S

S AINE Cobertura antibitica S

Ninguno No

Ninguno Cobertura antibitica S

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Tabla III. Tratamiento en las infecciones periapicales

Pulpitis apical reversible Periodontitis apical irreversible (PAI) PAI sintomtica Serosa Purulenta PAI asintomtica Supurada Granulomatosa

Tratamiento de urgencia Tratamiento farmacolgico

No AINE

Tratamiento endodncico

No

S AINE Cobertura antibitica S

S AINE Cobertura antibitica S

Ninguno No

Ninguno No

tejido conectivo de insercin, presencia de bolsas periodontales, movilidad dentaria y dolor. La inflamacin gingival presenta hiperemia, exudado y edema de los tejidos que rodean al diente; la enca aparece sangrante. El dolor no es muy intenso, sino sordo y profundo. El dolor a la percusin es ligero o inexistente; se describe como sensibilidad a la palpacin, a la masticacin, a los cambios trmicos, etc. Tratamiento: se basa en medidas de higiene, correcto cepillado y utilizacin de colutorios y/o geles de clorhexidina. El tratamiento mecnico incluye raspado y alisado radicular, curetaje de tejidos blandos, gingivoplastia interdental y tcnicas de regeneracin guiada cuando est indicado. El tratamiento antibitico se realiza con metronidazol 500 mg/2 veces al da/7 das. Absceso periodontal agudo Puede describirse con los siguientes rasgos: Etiologa: se produce como consecuencia de la interrupcin del drenaje hacia el exterior del exudado inflamatorio procedente de las bolsas periodontales profundas en pacientes con una enfermedad periodontal avanzada. Clnica: existe una bolsa periodontal profunda con exudado inflamatorio en su interior, con el orificio de drenaje cerrado. Se puede presentar el absceso de los tejidos de soporte junto a la regin lateral de la raz (fig. 6) y tambin en la pared blanda de una bolsa profunda. El dolor es agudo, pulstil, localizado en la regin gingival del diente afectado. Tratamiento: requiere drenaje del pus, junto con tratamiento antibitico y analgsico, as como la instauracin de una correcta higiene dental. Gingivitis ulceronecrotizante aguda Presenta las siguientes caractersticas: Etiologa: entre los factores causantes o predisponentes estn la infeccin por fusoespiroquetas, el tabaco, la
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Fig. 6. Absceso

Pericoronaritis aguda Se caracteriza por: Etiologa: se produce por la inflamacin bacteriana del tejido gingival que rodea a un diente parcialmente erupcionado, con mayor frecuencia en los terceros molares inferiores. Clnica: la enca que rodea al diente est inflamada, edematosa, hiperplsica y los mrgenes gingivales exprimen un exudado seropurulento. El dolor puede variar desde ligero a intenso. Puede cursar con fiebre, leucocitosis y flemn. Tratamiento: antibitico emprico, drenaje y, una vez que haya cedido la clnica, extraccin del diente causante. Dolor en ciruga dental e implantologa Despus de las intervenciones de ciruga dental e implantologa, es frecuente la presencia de dolor. La sensacin dolorosa no slo se debe al trauma quirrgico, sino que influye en su intensidad la flora bacteriana de la herida. El dolor ms intenso se produce durante las primeras 24-72 horas, es de carcter localizado y disminuye despus paulatinamente. Si a partir del tercer da persiste, o aumenta, puede indicar un proceso infeccioso sobreaadido. El tratamiento analgsico debe instaurarse de forma pautada, antes de que desaparezca el efecto de la anestesia. TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL DOLOR ODONTOLGICO Son mltiples los estudios que avalan la eficacia de los analgsicos-antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en el control del dolor odontolgico. Los AINE ms utilizados para controlar el dolor dental son: salicilatos y derivados (diflunisal) derivados arilpropiniFARMACIA PROFESIONAL

mala higiene, el estrs, el hacinamiento, el sida, etc. Clnica: se produce principalmente en adultos jvenes. Clnicamente se caracteriza por un enrojecimiento agudo y doloroso de la zona gingival, especialmente de las papilas interdentarias, generalmente asociada con la presencia de placa y clculo. Tratamiento: requiere la aplicacin de analgsicos, antibiticos, bien metronidazol 1 g/da/7 das o bien tetraciclinas, higiene profesional y reiniciar una correcta higiene dental.

El dolor odontolgico es un signo que responde a etiologas diversas, no siempre infecciosas

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Tabla IV. Pautas de tratamiento antibitico emprico ms utilizadas en las infecciones de origen odontgeno
Procesos infecciosos circunscritos en fase serosa: Pauta 1 Amoxicilina/c. clavulnico 500-875 mg/8 h Pauta 2 Clindamicina 150-450 mg/6 h Procesos infecciosos circunscritos en fase seropurulenta: Pauta 1 Amoxicilina/c. clavulnico 500-875 mg/8 h Pauta 2 Amoxicilina/c. clavulnico 500-875 mg/8 h + metronidazol 500 mg/8 h Pauta 3 Clindamicina 150-450 mg/6 h Pauta 4 Clindamicina 150-450 mg/6 h + metronidazol 500 mg/8 h Procesos en fase purulenta que afectan a espacios celulares accesibles (flemn): Pauta 1 Amoxicilina/c. clavulnico 500-875 mg/8 h + metronidazol 500 mg/8 h Pauta 2 Clindamicina 150-450 mg/6 h + metronidazol 500 mg/8 h

cos (ibuprofeno, dexibuprofeno, ketoprofeno, dexketoprofeno, naproxeno), derivados arilacticos (diclofenaco, ketorolaco, nabumetona), oxicams y anlogos (piroxicam, meloxicam, nimesulida), inhibidores selectivos de la COX-2 (celecoxib y rofecoxib, aunque actualmente en Espaa slo tienen licencia de uso en dolor crnico, no agudo). Actualmente, uno de los AINE ms empleados es el ibuprofeno a dosis de 400 mg/4-6 h, mostrando buena eficacia analgsica. En el grupo de los analgsicos antipirticos se incluyen el paracetamol (1 g/68 h) y el metamizol (575-2.000 mg/8 h). El tratamiento del dolor odontolgico debe pautarse de forma que el inicio sea inmediato, con el objeto de conseguir su mxima eficacia analgsica. En el perodo agudo puede no ser suficiente el AINE, emplendose analgsicos de rescate como opiceos menores (codena a dosis de 60 mg/4h). En el control del dolor dental posquirrgico, la etiopatogenia del dolor est intrnsecamente relacionada con el edema que se produce. Los antiinflamatorios esteroideos (glucocorticoides) son los ms potentes, aunque son poco utilizados por sus efectos secundarios. S se emplean en el control del edema posquirrgico en ciruga dental compleja. Pueden utilizarse por va intramuscular, inyectados en la zona quirrgica inmediatamente finalizada la extraccin, por va oral o intravenosa. Cuando el origen del dolor es infeccioso, ser necesario, adems del tratamiento pautado con analgsicos, el empleo de antibiticos sistmicos. Si bien en su inicio la patologa infecciosa dentaria es de predominio aerobio, en la infeccin odontgena aguda con participacin de tejido celular se acepta que el patrn bacteriolgico es mixto con predominio anaerobio. En base a ello y a las diferentes fases, es posible establecer pautas de tratamiento antibitico de forma emprica.
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La tabla IV recoge una relacin de las pautas de tratamiento antibitico emprico ms utilizadas en las infecciones de origen odontgeno que se presentan a nivel ambulatorio. Se describen tambin pautas alternativas para pacientes alrgicos a penicilina (todas ellas administradas por va oral). El tratamiento se inicia con antibiticos dirigidos a eliminar la flora de predominio aerobio y si el proceso se presenta en estadios ms avanzados, se incorporan frmacos capaces de actuar contra patrones bacteriolgicos mixtos, de predominio anaerobio. CONCLUSIONES El dolor odontolgico es una de las principales causas de demanda de automedicacin en la oficina de farmacia y es un signo que responde a

etiologas diversas no siempre infecciosas. Para tratar correctamente al paciente, es imprescindible el diagnstico previo al tratamiento. El empleo prolongado de analgsicos-antiinflamatorios puede controlar el sntoma, pero tambin enmascarar determinadas patologas, permitiendo que se cronifiquen y sean irreversibles (pulpitis, infeccin periapical). La infeccin dental no tratada de forma adecuada (tratamiento farmacolgico y odontolgico oportuno) evoluciona a cuadros de mayor gravedad o bien a la cronicidad, por lo que es fundamental no dispensar antibiticos sin la prescripcin previa del odontlogo. Por lo tanto, en nuestra actuacin profesional hemos de ser extremadamente tenaces, con el objetivo de conseguir que el paciente que acude a la farmacia con un cuadro de dolor odontolgico agudo visite al odontlogo para que l establezca un diagnstico diferencial y prescriba el tratamiento adecuado. El farmacutico puede realizar una importante tarea de educacin sanitaria en este campo, orientando al paciente desde los primeros sntomas.

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El empleo prolongado de analgsicos puede enmascarar determinadas patologas, permitiendo que se cronifiquen y sean irreversibles