FORMULARIO DE VOLUNTARIEDAD

En la ciudad de ____________________, el da _____________________ , a

las __________hrs; el Sr._________________________ y la Sra.
______________________ por voluntad propia deciden someterse a un
mecanismo alternativo de solucin de controversia llamado mediacin; con el fin
de resolver un conflicto surgido por ___________________________________ .

El Sr.____________________ tienen su domicilio en _____________________.

Su estado civil es ______________ y cuenta con __________ aos. Su
nacionalidad es __________________ .

La Sra. ____________________ tiene su domicilio en ___________________.

Su estado civil es ______________ y cuenta con _______________ aos. Su
nacionalidad es_______________.

Ambos desean continuar con este procedimiento:

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Acepto
Nombre y Firma

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Acepto
Nombre y Firma