Alta o Actualizacin de Persona Natural

Lugar Alta Del Cliente DATOS PERSONALES Apellido Paterno Documento de Identificacin N.I.T. Sol Zona Telfono Cas Apellido Materno Tipo de Documento Nombre(s) Apellido de Casada Fecha | | Gestor (uso interno) Agencia (uso interno) Solicitud Actualizacin del Alta del Cliente

FO-ALT-001 Pgina 1 de 1

Sexo M F

Vcto. Doc. | Estado Civil Con Sep Div |

Lugar de Nacimiento

Fecha de Nacimiento | |

Nacionalidad (Pas)

Residencia (Pas)

N Dep. Viu N

Vivienda:

Propia

Alquiler

Anticrtico

Padres

Avenida / Calle Celular

Otro _____________________________________________ Referencia Correo Electrnico

ACTIVIDAD DEPENDIENTE Funcionario Empresa Pblico Si No Zona Avenida / Calle

Rubro / Actividad N

Cargo Referencia

Antigedad

Ingresos mensuales ($) Telfono

ACTIVIDAD INDEPENDIENTE Actividad Zona Avenida / Calle N Rubro Referencia Antigedad Ingresos mensuales ($) Telfono

OTROS DATOS Otros ingresos mensuales propios ($) Ingresos mensuales del cnyuge ($) Referencia Comercial / Personal

Descripcin de otros ingresos propios

Nombre completo del cnyuge Referencia Bancaria Cmo lleg a ser Cliente?

FIRMA
El signatario declara en forma voluntaria y expresa que toda la informacin proporcionada es veraz y fidedigna y que el presente formulario tiene carcter de Declaracin Jurada, motivo por el que conlleva la condicin de confesin, verdad y certeza jurdica, de conformidad con el Art. 1322 del Cdigo Civil y Art. 426 del Cdigo de Procedimiento Civil. Asimismo, se establece que el Fondo Financiero Privado Fassil S.A. no se encuentra obligado a restituir los antecedentes, informacin y/o documentacin que se hubiere proporcionado o adjuntado al presente. Por ltimo, el signatario autoriza, en forma expresa y sin limitacin alguna, al Fondo Financiero Privado Fassil S.A. a solicitar , verificar, intercambiar y actualizar en cualquier momento todos sus antecedentes personales, financieros, crediticios, laborales, judiciales y/o comerciales que estime necesario, pudiendo realizar esta labor por s o mediante terceros y por todo el tiempo que dure cualquier obligacin crediticia hacia el Fondo Financiero Privado Fassil S.A.. Asimismo, autoriza al Fondo Financiero Privado Fassil S.A. a solicitar en cualquier momento, el informe confidencial a obtenerse del Bur de Informacin Crediticia (BIC) que corresponda, la Central de Informacin de Riesgo Crediticio (CIRC) de la Autoridad de Supervisin del Sistema Financiero, Instituciones y Agencias de control y/o supervisin, as como otras fuentes que sean necesarias. Asimismo, autorizo en forma expresa el dbito de cualquiera de las Cuentas de Ahorro registradas a mi nombre, por el monto establecido en el tarifario vigente de Fassil FFP S.A. por concepto del servicio de verificacin de los datos que he declarado.

Nombre: No. de Cdula de Identidad: