FORMULARIO 1a DATOS DEL PROPONENTE, DECLARACIN JURADA Y MONTO DE LA PROPUESTA ECONMICA PARA PERSONAS NATURALES Y JURDICAS

1. DATOS DEL OBJETO DE LA CONTRATACIN Sealar el nmero de CUCE que aparece en : la convocatoria Sealar el objeto de la Contratacin que : aparece en la convocatoria 2.

MONTO Y VALIDEZ DE LA PROPUESTA (El proponente debe registrar el monto total que ofrece por la provisin del servicio de consultora) DESCRIPCIN MONTO NUMERAL (Bs.) MONTO LITERAL VALIDEZ (das calendario)

3.

DATOS GENERALES DEL PROPONENTE Nombre del proponente o Razn Social : Tipo de Proponente : Domicilio del proponente fijado para la : contratacin Telfonos : Fax (slo si tiene) : Casilla (slo si tiene) : Correo electrnico (slo si tiene) : Cdula de Identidad o Nmero de : Identificacin Tributaria

Persona Natural

Persona Jurdica

Otro: _________________

CI/NIT

Fecha de Expedicin (Da Mes Ao)

4.

DATOS COMPLEMENTARIOS DEL PROPONENTE

Nmero de Testimonio Lugar de emisin Apellido Materno Lugar de Expedicin (Da Fecha Mes Ao)

Datos de constitucin del proponente (*) :

Apellido Paterno Nombre(s)

Nombre del Representante Legal (*) :

Nmero

Cdula de Identidad del Representante : Legal (*)

Fecha Nmero de Testimonio Lugar de emisin (Da Mes Ao)

Poder del Representante Legal (*) : (*) Llenar cuando corresponda

ISRAEL MOLLER TOTOLA

FORMULARIO DE POSTULACION CURRICULUM VITAE, EXPERIENCIA GENERAL Y ESPECFICA DEL PROPONENTE

DATOS GENERALES
Paterno Materno Lugar de Expedicin Nombre(s)

Nombre Completo Cdula de Identidad Edad Estado Civil Direccin Telfonos

:
Nmero

: : : : : FORMACIN ACADMICA Fechas Grado Acadmico Desde (mes / Hasta (mes / ao) ao)

Universidad / Institucin

Ttulo en Provisin Nacional

Universidad / Institucin

CURSOS DE COMPLEMENTARIOS Fechas Nombre del Curso Desde Hasta

Duracin en Horas

N 1 2 N

Entidad / Empresa

EXPERIENCIA GENERAL Objeto del Servicio

Cargo

Fecha (mes / ao) Desde Hasta

N 1 2 N

EXPERIENCIA ESPECIFICA EN TRABAJOS IGUALES O SIMILARES A LOS SOLICITADOS Fecha (mes / ao) Objeto del Servicio Entidad / Empresa Cargo Desde Hasta

DECLARACIN JURADA Yo, ISRAEL MOLLER TOTOLA con C.I. N 7002029 LP me comprometo a prestar mis servicios profesionales para desempear la funcin de VERIFICADOR DE CONTROL DE FUGAS EN LOS GABINETES DE MEDICIN Y REGULACIN DOMICILIARIO Y COMERCIAL asimismo declaro que toda la informacin contenido en el presente formulario es verdadera. Lugar y fecha: EL ALTO 22 DE JULIO 2011

NOTA.- Toda la informacin contenida en este formulario es una declaracin jurada. En caso de adjudicacin el proponente se compromete a presentar fotocopia de los documentos que respalden la informacin proporcionada.

ISRAEL MOLLER TOTOLA