No se resbale en seguridad!

Investigacin de accidentes
(Por Allan T. Goldberg - DNV. Artculo publicado en la revista Seguridad & Gestin N1)
Cadas y resbalones no son solamente dolorosos, son costosos tambin.
Averigue Qu puede hacer para evitarlos? Cmo encontrar las causas races de los accidentes?. Use un proceso de
investigacin de "Tres Fases" para identificar las causas bsicas y tomar las acciones correctivas necesarias.
En una bodega un montacargas manejado por un empleado
recin contratado pierde el control y se estrella, destruyendo
la propiedad y lesionando al supervisor de control de calidad.
El joven operador del montacargas est a punto de llorar, el
supervisor lo aturde con un mundo de acusasiones, otro
trabajador se resbala en el charco de aceite y se hiere la
cabeza. Todo es confusion!.
Eventualmente, cuando se normalice todo este caos, el jefe
de seguridad realizar una investigacion; entonces sabr que
los frenos del montacargas estaban malos. Alguien ser
acusado por sto y los frenos sern arreglados. El jefe de
seguridad, a pesar de sentirse abrumado por la demanda de
su tiempo, continuar su trabajo de apagar fuegos.
Este no es un caso extremo. Accidentes as se manejan
todos los dias, en el mejor de los casos, este tipo de enfoque
slo contempla los sntomas; y en unos das otro equipo
fallar, a lo mejor una gra, alguien saldr lesionado o quizs
fallecer, la planta interrumpir sus operaciones por un
momento, el dao ser arreglado y los costos del seguro
escalarn otro peldao ms o dos?, y los riesgos
continuarn.
Para evitar sto la investigacin de accidentes debe llegar
hasta la raz de las causas: Porqu el nuevo empleado
manejaba el montacargas? cunto entrenamiento haba
recibido? porqu el equipo defectuoso no estaba afuera de
servicio? porqu su deficiencia no estaba marcada
claramente? reportado? se encontraban los empleados
cansados o estresados? se inspeccionaba el montacargas
regularmente? existe un programa de mantenimiento
preventivo? qu debe ser cambiado en mantenimiento,
entrenamiento o seguridad para que sto no vuelva a
suceder?
Una investigacin profesional de accidentes siempre debe
concentrarse en las causas, en los "porqu". La investigacin
de accidentes debe ser una parte crtica del control de
prdidas, si se hace correctamente mejora la seguridad y
reduce los costos. Los patrones se quejan de que el costo
del seguro de compensacin al trabajador los est
arruinando, pero los estudios muestran que el dao a la
propiedad y las interrupciones al proceso cuestan a las
compaias de 5 a 50 veces ms que el seguro de
compensacin al trabajador. La relacin de 50 se refiere a
industrias con grandes inversiones de capital, por ejemplo:
petroquimicas, fabricantes de maquinaria pesada, etc. La
mayora de las organizaciones no monitorean estos costos,
los cuales se encuentran escondidos en los presupuestos de
mantenimiento.
"Una investigacin profesional de accidentes siempre debe
concentrarse en las causas...debe ser una parte crtica del
control de prdidas, si se hace correctamente, mejora la
seguridad y reduce costos".
Uno de los objetivos claves que puede establecer la
gerencia, es asegurar que todos los accidentes, incluyendo
incidentes menores a la propiedad y casi-accidentes, sean
investigados. A medida que aumenta la cantidad de
incidentes reportados, mayor ser el nmero de problemas
que pueden ser investigados y solucionados. A medida que
aumentan los problemas solucionados, la operacin ser
ms segura y su costo de operacin efectivo.
La verdad es que la nica diferencia entre casi-accidente y
una catstrofe puede ser la suerte, por eso es que siempre
se debe buscar la solucin a cada problema potencial. La
mayora de las organizaciones no tienen los recursos para
hacer esto.
Supervisores : Un recurso crtico
Comnmente la investigacin de accidentes es slo
responsabilidad del jefe de seguridad, pero con los recursos
tan limitados muy rara vez esta persona puede investigar
todos los accidentes que deben ser investigados. Una
solucion efectiva es involucrar en el proceso a todos los
supervisores de linea, sta es la mejor manera de asegurar
que la organizacin cuente con los recursos para investigar
todos los incidentes de alto potencial que deben ser
examinados.
Por supuesto, alguien con suficiente autoridad debe estar
encargado de la investigacin para asegurar el cumplimiento
de la mejores prcticas y de la toma de accion, la cual debe
basarse en los resultados de la investigacion, y ser extendida
a toda la organizacin. Este puede ser el trabajo del jefe de
seguridad. Idealmente, el jefe de seguridad debe conducir
directamente las investigaciones slo en situaciones en
donde la prdida o potencial de prdida sea severo, de esta
forma este individuo es un recurso cuya experiencia puede
ser aprovechada por otros. Para satisfacer la meta de
incorporar la investigacin de accidentes como parte regular
del sistema gerencial de la organizacin, trate de realizar la
tres siguientes fases del proceso de investigacin:
Fase 1: La respuesta inicial
La investigacin de accidentes comienza con el control de la
respuesta inicial. Cuando ocurre un accidente la respuesta
inicial es crucial, no slo para minimizar las lesiones y
prdidas, sino, tambin, para proteger la evidencia necesaria
para conducir la investigacin.
Para formalizar la respuesta inicial existen "Siete pasos en la
investigacion" que condicionan a la organizacin para
responder proactivamente al incidente, mientras instala las
bases necesarias para las fases 2 y 3 del proceso de
investigacion de accidentes:
Boletn electrnico
N2 - Noviembre del 2001
www.seguridadygestion.com.pe
seguridadgestio@terra.com.pe
Auspicia
1. Tome el control del lugar del accidente. Los accidentes
hacen reaccionar a las personas en forma diferente,
algunos son curiosos, irracionales o confundidos; otros
se petrifican. Una persona lder, comnmente un
supervisor, necesita tomar el control lo ms rapido
posible.
2. D los primeros auxilios y solicite los servicios de
emergencia. Si es preciso, el supervisor debe dar
urgentemente los primeros auxilios al necesitado y
asignar a alguien para mantener al herido calmado.
3. Controle el potencial de accidentes secundarios. El lugar
del accidente puede ser una trampa para aquellos que
tratan de ayudar, en este ambiente el lder necesita
reconocer los problemas y advertir a los otros.
4. Identifique las fuentes de evidencia del lugar. Los
supervisores necesitan identificar la evidencia del lugar
del accidente, porque tal evidencia puede ser movida o
removida durante la respuesta a la emergencia o en los
intentos de restituir la operacin.
5. Preserve la evidencia de ser alterada o removida.
Despus de haber identificado la evidencia, ella debe
ser protegida. El supervisor debe contar con empleados
para bloquear la evidencia y evitar su remocin o
limpieza.
6. Determine el potencial de prdida. El supervisor o lder
necesita hacer una evaluacin lo ms pronto posible de
la severidad del accidente y establecer la posibilidad de
repeticin. Es slo hasta entonces cuando l puede
decidir sobre la extensin de la investigacin.
7. Notifique a los gerentes apropiados. Algunos gerentes
slo necesitan una informacin; otros, a lo mejor,
necesitan reportarse inmediatamente a la escena del
accidente.
Fase 2: Coleccione la evidencia.
Cuando la investigacin del accidente comienza, los
investigadores se encuentran con un rompecabezas, ellos
tienen que determinar, primero, cules son las piezas y,
segundo, cmo se entrelazan las piezas. Para hacer sto
ellos deben empezar con la coleccin de la evidencia e
interpretar su significado. En este proceso es muy fcil
descartar pedazos de informacin vital y terminar con una
representacin incompleta del evento.
Un mtodo simple de agrupar informacion, clasifica la
evidencia en cuatro categorias: Se llama el "Mtodo de las
Cuatro P": Posicin, Personas, Partes y Papel. Las cuatro
categoras se encuentran listadas de acuerdo a su grado de
perecimiento, dado que cada tipo de evidencia es diferente,
cada una debe ser considerada de esta manera.
Posicin. Esta evidencia se relaciona a la posicin de las
personas, equipo, materiales y ambiente en el momento
cuando ocurri el accidente. Puede ser la localizacin de un
resbaln ocasionado por un charco de aceite, un
montacargas volteado, cajas o mercanca cada de una
paleta, una escalera tendida en el suelo del almacn de
productos, una tableta sujeta papeles llevada por la vctima,
etc.
Dado que la mayora de esta evidencia ser removida o
movida durante y despus de la reaccin inicial, los
investigadores tratan de preservarla por medio de dibujos,
mapas, bosquejos o usando camaras fotogrficas o de video
para registrar la escena.
Personas: Testigos son las personas que conocen algo de lo
sucedido. Algunos son testigos oculares, quienes
presenciaron lo ocurrido, otros pueden ser personas que
disearon la instalacin, ordenaron los materiales,
entrenaron las operaciones y asi sucesivamente. La
entrevista es la herramienta para coleccionar informacin de
testigos.
Los hechos grabados en la memoria y el deseo de declarar
pueden ser afectados por la tcnica usada por el
entrevistador. Aqu se ofrecen unas guas bsicas a seguir
para conducir entrevistas efectivas: Entreviste a los testigos
separadamente para evitar su influencia entre s del recuerdo
de lo sucedido, entrevstelos en un lugar distante del puesto
de trabajo y libre de distracciones.
-Ponga al testigo cmodo. Una simple pregunta sobre su
estado de salud es suficiente.
-Obtenga la versin de la persona. El investigador nunca
debe desafiar su relato.
-Haga preguntas en el momento apropiado y slo para
obtener ms informacin.
-Ofrezca al testigo retroalimentacin constante,
parafraseando con sus propias palabras los puntos
importantes de la entrevista.
-Registre la informacin crtica inmediatamente haciendo
apuntes cortos. Evite el uso de grabadoras, excepto en
casos especiales, estos aparatos ponen a las personas
incmodas.
-Use ayudas visuales: bosquejos, fotografas, planos,
modelos; cuando sea apropiado.
-Termine con una nota positiva para mantener el canal de
comunicacin abierto.
-Haga preguntas como: Qu podemos hacer para prevenir
accidentes similares?.
Partes. Este tipo de evidencia incluye un repaso a las
herramientas, equipos y materiales que las personas
estaban usando cuando ocurri el incidente.
Los investigadores deben revisar los estndares de
condiciones normales, las guardas, los aspectos de
seguridad y las etiquetas de prevencin de peligros. Los
investigadores tambin deben buscar por fallas en el equipo
y estructura, y asegurar que las partes sospechadas sean
conservadas y examinadas.
"Al seguir las Tres Fases del proceso de investigacin
descrito aqu, la organizacin puede reducir considerables
prdidas de personas, propiedad, proceso y ambiente".
Papel. En general, la evidencia de posicin, personas y
partes, cuando son evaluadas, le da al investigador una idea
de lo sucedido. En contraste, la evidencia documentada
conduce a las causas races o bsicas. La evidencia de
papel no aparece atractiva por s sola, el investigador tiene
que extraerla. Aqu se listan algunos ejemplos:
-Registros de entrenamiento. Deben ser verificados cuando
una persona no ha usado el procedimiento o el equipo
apropiado.
-Libros y registros de mantenimiento. Deben ser verificados
cuando el equipo parece gastado, daado previamente o en
mal estado.
-Agendas. Deben ser verificadas si las personas estaban
tratando al mismo tiempo de operar y servir el equipo o si
hay evidencia de congestin, interferencia, fatiga o estrs.
-Procedimientos y prcticas de trabajo. Deben ser verificados
para asegurar el cumplimiento con los estndares de trabajo.
Fase 3: Anlisis y correccin.
Despus de haber obtenido la evidencia, la prxima tarea es
analizarla para determinar las causas, identificar las acciones
correctivas y redactar un informa para la gerencia. El objetivo
es prevenir la recurrencia del incidente.
Es fundamental para este proceso la identificacin de las
causas bsicas, as como las inmediatas. Para facilitar esto,
los cinco componentes del modelo de causalidad de DNV
puede ayudarnos:
1. Prdidas. En esta columna el invesatigador lista todas
las prdidas.
2. Incidentes. Aqu el investigador especifica los eventos
fsicos, por ejemplo, "Pedro fue golpeado por la carga
del montacargas en movimiento".
3. Causas inmediatas. Basado en la evidencia obtenida, el
supervisor lista los actos subestndares y las
condiciones subestndares que precedieron al golpe
recibido por Pedro. Ejemplo: "Falla de advertir. El
operador del montacargas y el mecnico no advirtieron
acerca del mal estado de los frenos".
4. Causas bsicas o races. Estas son las razones de la
existencia de las causas inmediatas. Aqu estn las
causas races por las fallas en advertir:
-Estrs mental. Trabajando turnos dobles, el mecnico
tena ms trabajo del que poda manejar.
-Falta de habilidad. El operador de montacargas no
posea el entrenamiento adecuado.
-Motivacin inadecuada. Las prioridades de trabajo
eran confusas para el mecnico, debido al exceso de
trabajo acumulado.
-Liderazgo inadecuado. Relaciones jerrquicas poco
claras y conflictos en la programacin del trabajo del
mecnico.
-Estndares inadecuados de trabajo. El montacargar
debera haber sido etiquetado "fuera de servicio" para
su reparacin, pero no fue.
5. Falta de control. Estas causas bsicas necesitan ser
tomadas un paso ms all, con el fin de analizar el
programa de control de prdidas de la organizacin, los
estndares del mismo y el nivel de cumplimiento con
esos estndares para determinar las razones
fundamentales del porqu existen esas causas bsicas.
Este nivel de anlisis es una funcin de la gerencia. El
sistema de control de prdidas tiene 20 elementos,
estos incluyen factores como: Liderazgo y
Administracin, Inspecciones Planeadas y
Mantenimiento, Anlisis de Tareas Crticas y
Procedimientos.
Una vez completado el anlisis, la siguiente tarea es
desarrollar las acciones correctivas. Estas acciones pueden
ser:
-Temporales. Estas acciones tratan las causas
inmediatas. Por ejemplo, ponga el montacargas fuera de
servicio y reprelo ya.
-Permanentes. Estas afectan las causas bsicas. Por
ejemplo, disee un sistema para comprar mejores sellos,
revise los procedimientos, revise los programas de
entrenamiento, etc.
-Ambas. Realice auditoras para segurar la efectividad
del entrenamiento.
Despus del anlisis causal y desarrollo de acciones
correctivas, el investigador resume la investigacin mediante
la preparacin de un informe para el siguiente nivel
jerrquico de la gerencia.
Al seguir las tres fases del proceso de investigacin
descrito aqu, la organizacin puede reducir prdidas de
personas, propiedad, proceso y ambiente. La reduccin en
prdidas puede ser considerable.