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Formulario_Solicitud

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Form. PS.2.

76

FORMULARIO SOLICITUD - PROGRESAR

Código de Dependencia Dependencia Externa Datos del Titular CUIL Apellido/s y Nombre/s Sexo F M Fecha de Nacimiento

UDAI Delegación

Tipo de Documento

Número

Nacionalidad

Reside en el pais

Si No

Desde

Domicilio - Calle Piso Provincia Telefono Celular Compañía Email Tiene Hijos Sí No Movistar Claro Personal Nextel Depto. C.P. Teléfono Localidad

Apellido/s y Nombre/s hijo CUIL Hijo Apellido/s y Nombre/s hijo CUIL Hijo Apellido/s y Nombre/s hijo CUIL Hijo Datos de los padres Madre CUIL Apellido/s y Nombre/s Tipo de Documento Número Fecha de Nacimiento Fecha de Nacimiento Fecha de Nacimiento

Form. PS.2.76

FORMULARIO SOLICITUD - PROGRESAR

Padre CUIL Apellido/s y Nombre/s Datos del conyuge/conviviente Apellido/s y Nombre/s CUIL Educación Marque con una X lo que corresponda Nivel Educativo En curso Salud Presenta algún impedimento para desarrollar alguna actividad laboral o educativa en caso de poseer, cual Tiene certificado de impedimiento o discapacidad Datos Patrimoniales y Gastos mensuales La vivienda que habita es Propia Otra situación Alquiler* $ Expensas* $ Alquilada Si No (* Los valores a incorporar son mensuales) Prestada En sucesión Si No Primario Grado / Año en curso Secundario Carrera Sabe leer y escribir Terciario Universitario Si No Número Tipo de Documento Número

Tipo de documento

Datos Laborales y de Ingresos Trabaja Si No ¿Desde cuándo no trabajas? Me dedico al cuidado de un adulto

Nunca Trabaja Si trabaja, indique ¿Tiene descuento jubilatorio? ¿Dónde trabaja? Domicilio de trabajo

Me dedico al cuidado de mis hijos Ingreso mensual Si $ No

Form. PS.2.76

FORMULARIO SOLICITUD - PROGRESAR

CUIT Ocupación principal Horas que trabaja por día Tiene otros ingresos Monto $ Si Días que trabaja por semana No Origen ¿El ingreso extra es un plan social? Si No Meses que trabaja por año

Si es plan social, indique de que provincia Nacional Denominación

Provincial

Denominación

Municipal

Denominación

Cuidado infantil Guardería Otro Escuela

Al cuidado de quien quedan los niños Otro padre/madre Abuelos Nadie vecinos Yo mismo

Fecha Legajo empleado actuante

Firrma del solicitante

Firrma del empleado actuante

•ESTE FORMULARIO REVISTE CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA, DEBE SER CUMPLIMENTADO EN LETRA DE IMPRENTA SIN OMITIR, ENMENDAR NI FALSEAR NINGÚN DATO, SUJETANDO A LOS INFRACTORES A LAS PENALIDADES PREVISTAS EN LOS ARTS. 172, 292, 293 Y 298 DEL CÓDIGO PENAL PARA LOS DELITOS DE ESTAFA Y FALSIFICACIÓN DE DOCUMENTO PÚBLICO. •EL PAGO DEL PROGRAMA PROGRESAR SOLICITADO QUEDA CONDICIONADO A LOS CONTROLES DE DERECHO QUE ANSES REALIZA Y A LA PRESENTACIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN EXIGIDA POR LA NORMATIVA VIGENTE, EN TIEMPO Y FORMA. •ANTE CUALQUIER DUDA O RECLAMO COMUNICARSE TELEFÓNICAMENTEAL NÚMERO 130.º

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