38.

STANDAR PELAYANAN IZIN PENDIRIAN KLINIK KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KOTA CIMAHI

No.
1.

Komponen
Dasar Hukum

Uraian
Permenkes No. 028/Permenkes/X/2011 tentang Klinik Peraturan Daerah Kota Cimahi Nomor 11 Tahun 2011 Tentang Izin Pen elenggaraan Pela anan Kesehatan

2.

!aksu" "an tu#uan

$ntuk %engaturan& %em'inaan& %enga(asan "an %engen"alian& %en elenggaraan %ela anan kesehatan ang 'ermutu sesuai stan"ar agar %en elenggaraan %ela anan %erizinan "i 'i"ang kesehatan 'er#alan terti'& lan)ar& e*ekti* "an e*isien Klinik , Pratama - $tama

+.

Klasi*ikasi/ sasaran

.. 0.

Pers aratan 1istem& mekanisme "an %rose"ur 3angka 4aktu Pen elesaian Pem'eri %ertim'angan 8ia a/tari* Pro"uk Pela anan

Terlam%ir %a"a /am%iran I Terlam%ir %a"a /am%iran II

2. 7. 8. :.

10 5se%uluh6 hari ker#a Tim Teknis Ti"ak 9"a Dokumen Izin, Kertas H;1 100 gram& Ko% 4arna& <am'ar /atar /ogo Cimahi (arna& =ont, 9rial& ukuran 11 %oint& Ca% 8asah se'elah kiri& Ca% >m'oss se'elah kanan& 'ar)o"e se'elah kiri 'a(ah

10. 11.

!asa 'erlaku 1arana& %rasarana "an/atau *asilitas Kom%etensi Pelaksana

0 5lima6 tahun "an "a%at "i%er%an#ang 5Heregistrasi6 untuk setia% 1 5satu6 tahun Terlam%ir %a"a /am%iran III

12.

a. 3en#ang %en"i"ikan , ? ? minimal Di%loma III& "iutamakan 3urusan Kesehatan !as arakat 5=ront @**i)e6 minimal Di%loma III & semua #urusan 58a)k @**i)e6

'. Pelatihan , Diklat PT1P ). Pangkat , minimal Penata !u"a& III/a ". 3a'atan 1+. Penga(asan Internal , =ungsional $mum

? Ke%ala 1eksi Pela anan 5=ront @**i)e6 ? Ke%ala 1eksi Pengolahan "an Pela%oran 58a)k @**i)e6 ? Ke%ala 1eksi In*ormasi "an Penga"uan

Pelaksanaan %enga(asan tertulis melalui lem'ar ken"ali "an

199

No.

Komponen

Uraian
uraian %roses 'erkas %a"a ma% 'erkas izin

1..

3umlah Pelaksana

? 1 orang 5=ront @**i)e6 ? 1 orang 58a)k @**i)e6

10. 12.

3aminan Pela anan 3aminan keamanan "an keselamatan %ela anan >Aaluasi kiner#a Pelaksana

3an#i Pela anan 8ar)o"e 1 stem "alam "okumen izin

17.

/em'ar Ker#a >Aaluasi Kiner#a Pelaksana

200

201

LAMPIRAN II

PERSYARATAN SURAT IZIN KLINIK

A. PERSYARATAN UMUM 1urat PermohonanB =otoko%i I!8B =otoko%i I</H@ =otoko%i 9kte Notaris Pen"irian Institusi 'er'a"an usaha.5untuk Klinik $tama6B 0. 1urat Pern ataan Kesanggu%an mem'ina 2 5"ua6 %os an"u "an 1 5satu6 sekolah $K1 51D/!I6 ang "iketahui oleh Ke%ala Puskesmas setem%atB 2. 1urat Kontrak 'agi ang men e(a 'angunan 5minimal 0 Tahun6B 7. Da*tar saranan alat?alat ke"okteran "an sarana o'at?o'atan ang "igunakanB 8. Pro*il Klinik ang akan "i"irikan meli%uti 1truktur @rganisasi Ke%engurusan&Tenaga Ketenagaan& 1arana Prasarana "an Peralatan serta Pela anan ang "i'erikanB :. Denah ruangan "an "enah lingkungan ang menggam'arkan lokasi Klinik terha"a% sarana kesehatan ter"ekat. 10. Penanggung#a(a' "an Pelaksana Harian Klinik melengka%i, ? =otoko%i KTP ang masih 'erlaku ? 1urat %ern ataan kesanggu%an se'agai %enanggung#a(a' institusi atau %elaksana harian. ? 1urat %ern ataan ti"ak ke'eratan "ari atasan langsung tem%at 'eker#a ? =otoko%i 1urat Keterangan Catatan Ke%olisian 51KCK6 "ari P@/CI 'agi %ega(ai s(asta 5%elaksana harian6. ? =otoko%i 1IP Dokter& 1IK 8i"an/Pera(at/Tenaga Kesehatan lain ang masih 'erlaku. 11. =otoko%i rekomen"asi Dokumen /ingkungan 5$K//$P/&1PP/6B 12. 1urat ker#asama %engelolaan lim'ah me"is "engan institusi ang telah men"a%at izin "ari !enteri /ingkungan Hi"u% 5ke)uali Izin 8alai Konsultasi <izi6. !. PERSYARATAN KHUSUS KLINIK UTAMA 1. 2. +. .. 0. 2. Dokter Penanggung #a(a' "okter s%esialis/"okter gigi s%esialisB Tenaga Ke%era(atan/Tenaga kesehatanB 9%oteker "an Tenaga Teknis Ke*armasianB 9hli <izi 5'agi ang men elenggarakan ra(at ina%6B Tenaga 9"ministrasi/tenaga lainB 9"a ruang untuk Ca(at Ina% minimal 0 TT 5'agi ang men elenggarakan ra(at ina%6 1. 2. +. ..

C. PERSYARATAN KHUSUS KLINIK PRATAMA 1. 2. +. Dokter Penanggung #a(a' "okter umum/"okter gigiB Tenaga Teknis Ke*armasian Tenaga 9"ministrasi/tenaga lain

202

LAMPIRAN III SARANA"PRASARANA"#ASILITAS PENDUKUN$ PELAYANAN

$NIT 19T$9N K>C39 C$9N<9N , K9NT@C P>/9D9N9N P>CIEIN9N T>CP9D$ , 1>K1I P>/9D9N9N , /@K>T .

No. Ur%&

Nama !aran' " (eni) !aran'

Mo*e+

U,%ran

!a-an

No. Ko*e !aran'

(%m+a!aran'

1 2 + . 0 2

Kursi ker#a !e#a Tulis / Ca%at =illing Ca'inet Kom%uter PC 5@1 - @**i)e /i)ense6 3aringan Kom%uter Printer

=rontline F 8iro . la)i Deskto% /9N - internet /aser#et

? ? ? ? ? ?

Plastik& Kain& !etal "ll Ka u 8esi metal&%lastik "ll metal&%lastik "ll metal&%lastik "ll

02.02.02.01.+0. 02.02.02.01..8 02.02.01.0..0. 02.02.0+.02.01. 02.02.0+.02.02 02.02.0+.0..08.

2 2 1 1 1 1

$P1 / 1ta'ilizer

10 9& 1200 4att

8esi & %lastik / >lektronik 8esi & %lastik / >lektronik 8esi & %lastik / >lektronik !etal& Plastik "ll 8esi & %lastik / >lektronik !etal& Plastik "ll !etal& Plastik "ll

02.07.01.01.02.

Kamera Digital

7&1 !P& 2&0G

02.07.01.02.0+.

!ultime"ia Car" Pesa(at Tele%on Digital <lo'al Positioning s stem 5<P16 Ken"aran ro"a 2 !esin antrian

=li%

1 <8

02.02.0+.0+.12.

10 11 12 1+

P98X Colora"a 9 +00 5@regon6 transmisi manual ?

? 2&.GH0&0GH1&.G

02.07.02.01.11. 02.0..0+.01.71

1 1 1 1

Catatan, 1tan"ar 1arana/Prasarana/=asilitas terse'ut "i atas "igunakan 'ersama untuk %ela anan +2 #enis izin "i loket ..

203