VALVULOPATIILE

alterari structural- functionale (ingrosari, scurtari, perforari ) functionale (dilatarea inelului de insertie al valvelor, modificarea raportului muschilor papilari fata de planseul atrioventricular) ale uneia sau mai multor valve ale inimii

CARDIOPATII VALVULARE

REMANIEREA SCLEROASA a aparatului valvular (valve, comisuri, cordaje, pilieri, inel) izolata sau asociata CAUZE-endocardita reumatismala, infectioasa, factori degenerativi, distrofici (sdr. Marfan, Ehler-Danlos) HEMODINAMIC stenoze valvulare rezistenta la evacuarea sangelui dintr-o camera in alta sau dintr-o camera a cordului intr-un vas insuficiente valvulare deplasare retrograda a sangelui prin valvele incompetente dintr-o cavitate a cordului in alta sau dintr-un vas in cord leziuni combinate (boala mitrala, aortica) Diagnosticul valvulopatiilor

1. examen clinic 4. ecocardiografie (eco M, eco B, eco Doppler) 2. ECG 5. cateterism, coronarografie 3. examen radiologic 6. test de efort Diagnosticul complet al unei valvulopatii include: tipul forma etiopatogenia stadiul (severitatea) disfunctiei cardiace (clasa NYHA)

INSUFICIENTA MITRALA
Incompetenta inchiderii ermetice a valvei mitrale in sistola, cu producerea refluxului sanguin din ventriculul stang in atriul stang (regurgitare mitrala) IN SISTOLA

INSUFICIENTA MITRALA

Clasificare - insuficienta mitrala organica (lezionala) - insuficienta mitrala functionala (nelezionala)

Insuficienta mitrala organica

- reumatismul articular acut (cea mai frecventa etiologie) - endocardita bacteriana (cu leziuni ulcerative si/sau perforatii ale valvelor mitrale) - prolapsul de valva mitrala -ruptura unei valve mitrale -ruptura de cordaje tendinoase (traumatica, degenerativa, infectioasa) -disfunctia sau ruptura unui muschi papilar(IMA,abces,miocardite) -lupus eritematos sistemic sau alte colagenoze -calcificarea inelului mitral (in ateroscleroza , hipertensiune arteriala, stenoza aortica , diabet zaharat, hiperparatiroidism, insuficienta renala cronica) -calcificarea locala a unei valve mitrale (leziuni vechi, inflamatorii, cicatriciale sau aterosclerotice) -anevrismul anular subvalvular-sindromul Marfan

Insuficienta mitrala functionala

Cardiomiopatia dilatativa Cardiomiopatia hipertrofica CIC Cardiopatia hipertensiva Miocardite si miocardiopatii severe Anevrism ventricular Dilatatii mari ale atriului stang Insertia anormala a unui muschi papilar

Mecanism de producere dilatatia excesiva a ventriculului stang, cu tractionarea vv.mitrale in jos, dat.cordajelor tendinoase inextensibile Morfopatologie bloc fibros, rigid, aproape imobil, cu un mic orificiu care se modifica foarte putin in sistola-diastola (,,bloc mitral")

FIZIOPATOLOGIA INSUFICIENTEI MITRALE

regurgitarea sangelui din VS in AS gradientului presional crescut dintre cele doua compartimente jet relativ ingust de sange, dar cu viteza crescuta leziunea de jet" Normal - presiunea sistolica din: VS = 120 mm Hg; AS = 5-10mm Hg. 10% regurgitare din debitul bataie, determina suflu sistolic 30% regurgitare din debitul bataie, determina suflu sistolic cu insuficienta mitrala importanta. Poate exista o insuficienta mitrala functionala in momentul in care se produce inchiderea propriu-zisa a valvei mitrala.

FIZIOPATOLOGIA INSUFICIENTEI MITRALE

CONSECINTELE REGURGITARII MITRALE VS-AS

1.Cresterea debitului bataie VS (debitul sistemic plus volumul pendulant VS-AS) 2.Supraincarcare diastolica de volum urmata de hipertrofie excentrica a VS 3.Cresterea presiunii telesistolice in AS - pulsatii ample telesistolice ale AS - supraincarcarea, hipertrofia si apoi dilatarea AS - creste volumul si presiunea sangelui in venele pulmonare apoi in capilarele pulmonare = staza venoasa pulmonara (hipertensiune venoasa pulmonara) 4. Hipertensiune arteriala pulmonara 5.Supraincarcare ventriculara dreapta

1. Fiziopatologia insuficientei mitrale acute

Cresterea presiunii in AS, venele pulmonare, capilarele pulmonare, artera pulmonara, VD Atriul stang nu are limp sa se dilate, ramane mic

Edem pulmonar acut , fenomene de insuficienta cardiaca congestiva (in functie de afectarea anterioara a ventriculului stang)

Fara repercusiuni asupra ventriculului drept

2. Insuficienta mitrala cronica

Regurgitare in timp
Atriul stang si ventriculul stang compliante, dilatate

Presiunea in AS usor crescuta, ,,absorbita" de cavitatea mare

Presiunea in circulatia pulmonara normala sau usor crescuta

Hipertrofia intimei arterei pulmonare

Ventriculul drept se dilata

1. Insuficienta mitrala cronica

- semnele fizice preced cu multi ani inainte simptomele -dispneea de efort cu astenie progresiva -se accentueaza la cresterea efortului, devenind severa, pana la edemului pulmonar acut - tuse - transpiratii - treptat apar dispneea paroxistica nocturna si ortopneea - in timp - semnele decompensarii VD (edeme periferice, hepatomegalie cu reflux hepatojugular) - rar, dureri anginoase (sindromului de debit mic ) - embolii periferice atunci cand este prezenta fibrilatia atriala - rar, hemoptizii

IM-TABLOU CLINIC

Examenul clinic
- cianoza perioronazala si a urechilor - puls si tensiune arteriala normale - soc apexian deplasat in jos si la stanga - matitate cardiaca crescuta - +/- dublu impuls la apex (dat de zgomotul III) - +/- freamat sistolic -zgomot I normal, diminuat sau intarit -zgomot II intarit (hipertensiune pulmonara) -

suflu holosistolic cu maximum de intensitate la apex si iradiat in axila stanga

In afectarea preponderenta a valvei mitrale posterioare, suflul iradiaza median si spre baza cordului, deoarece jetul loveste peretele septal atrial si prin acesta peretele posterior aortic (confuzie cu suflul de stenoza aortica) este constant cu pozitia poate fi insotit de freamat catar in insuficientele mitrale severe--uruitura diastolica (debit mitral crescut prin orificiul mitral in diastola)

De retinut: - insuficientele mitrale functionale au suflu protomezosistolic - prezenta de clic telesistolic sugereaza prolaps de valva mitrala - insuficienta mitrala reumatismala are suflu holosistolic, aspru - insuficienta mitrala prin ruptura de cordaje are suflu muzical

2.Insuficienta mitrala acuta

EDEM PULMONAR ACUT - dispnee intensa cu ortopnee sau dispnee paroxistica nocturna - tuse frecventa, cu expectoratie si sputa spumoasa, rozata, cu striuri sanguinolente - polipnee - anxietate - frecventa cardiaca crescuta - jugulare turgescente - ascultatie subcrepitante bazal bilateral, care ascensioneaza rapid catre varful plamanului - galop protodiastolic stang sau de sumatie
suflu sistolic aspru crescendo- descrescendo ( nu exista relatie intre severitatea leziunii si intensitatea suflului) daca etiologia este cea a rupturii de muschi papilar, sunt prezente semnele de IMA

Conditiile care favorizeaza ascultarea suflului - decubit dorsal sau lateral stang - expir ( apnee postexpiratorie) - suflul nu se modifica sensibil in cursul aritmiilor cardiace

Explorari paraclinice in IM

Electrocardiograma
- unda P aspect mitral (din cauza supraincarcarii atriale stangi) - QRS aspect supraincarcare ventriculara stanga, cu unda R crescuta in DII, DI, aVL, V5, V6 si unda S crescuta in DIII, V1, V2 - ST-T in opozitie de faza cu QRS - in hipertensiunea arteriala pulmonara -- devierea axului la dreapta - fibrilatie atriala -atriu stang dilatat

Examenul radiologic
a) marirea atriului stang-MODERATA b) marirea ventriculului stang-ACCENTUATA c) staza pulmonara d) semne de hipertensiune arteriala pulmonara si de marire a ventriculului drept

Ecocardiografie - Doppler ECO-M si ECO-2D ECO-2D COLOR, DOPPLER- in diagnosticul si cuantificarea insuficientei mitrale.

Fonocardiograma (suflu holosistolic) Carotidograma Apexocardiograma Angiocardiografia - injectarea substantei de contrast in VS - cuantificarea gradului insuficientei mitrale asemanator ecografiei de contrast Cateterismul cardiac

Diagnosticul diferential al IM
-Boala mitrala de etiologie reumatismala
-Ateromatoza mitro-aortica sufluri in esarfa, la varstnici (suflu de la varf pana la focarul aortei, aspru sau muzical) -Insuficienta tricuspidiana suflul este mai spre dreapta, se accentueaza in inspir si exista semne de marire pronuntata a VD si de staza venoasa sistemica -Cardiopatii congenitale, - DSV, stenoza aortica valvulara,stenoza pulmonara

Evolutia, complicatiile si prognosticul insuficientei mitrale

- endocardita infectioasa( rupturi de cordaje si remanieri valvulare) - edemul pulmonar acut, precipitat de efort fizic, anemie, fibrilatie atriala, emotii, frig, febra - fibrilatia atriala cu ritm rapid - emboliile sistemice -mai rare decat in stenoza mitrala

Prolapsul de valva mitrala (PVM)

Deplasarea in sistola a valvelor mitrale dincolo de planul inelului mitral spre atriul stang
ETIOLOGIE

- lupus eritematos sistemic - poliarterita nodoasa - endocardita reumatica - boala renala polichistica - alcoolismul cronic - sindromul Marfan/ Ehler-Danlos - homocisteinuria - mucopolizaharidoze - osteogeneza imperfecta - distrofia musculara - acromegalia - cardiopatia ischemica - cardiomiopatia hipertrofica - miocardite diverse - mixom atrial stang - anevrism ventricular stang - operatii pe valva mitrala - sindrom WPW

FIZIOPATOLOGIA PROLAPSULUI DE VALVA MITRALA

Asocieri ale prolapsului de valva mitrala cu malformatii cardiace congenitale : DSA, DSV, PCA Alte conditii favorizante - cordaje tendinoase prea lungi sau extensibile - dilatarea inelului mitral - valve cu suprafata prea mare sau distensibilitate prea mare - modificari de dimensiune si/sau geometrie a ventriculului stang

Simptomatologie
-dureri precordiale, care nu au caracter de durere anginoasa -palpitatii datorate distoniei vegetative - dispnee - oboseala

- tulburari nervoase: stare de anxietate, atac de panica, vertij, stare depresiva, tulburari ale somnului, migrena etc - hipotensiune ortostatica - amauroza fugace (microtrombi circulanti) - aritmii: ESSV, ESV - presincope si/sau sincope (dezechilibrele sistemului vegetativ cu tendinta la hipotensiune ortostatica,aritmii ) - - atacuri ischemice cerebrale, la persoane sub 40 de ani ( agregare trombocitara in zona de stres subvalvular) - insuficienta mitrala severa (rar) - moarte subita sau endocardita bacteriana(foarte rar) - asocierea cu simptome de spasmofilie (anomalii electrolitice-magneziu)

Examen clinic PVM

1. clic mezo sau telesistolic 2. suflul telesistolic Explorari paraclinice

ECG normal modificari nespecifice ale undei T in derivatiile inferioare, aplatizarea sau negativarea T tulburari de ritm, sindrom WPW Examenul radiologic Examenul ecocardiografic Ecocardiografia Doppler

STENOZA MITRALA
Leziunea valvei mitrale ce produce un obstacol la trecerea fluxului sanguin din atriul stang(AS) in ventriculul stang(VS) avand drept consecinta dilatarea atriului stang, hipertensiune pulmonara si insuficienta cardiaca dreapta - Repartitia pe sexe femei/barbati : 4/1

MORFOPATOLOGIE
- scleroza valvulara - sutura comisurilor - retractia cordajelor - calcificari

Clasificare (dupa gradul de severitate)

SM usoara (S > 1,5cm)
presiunea capilara pulmonara < 20mmHg si cea din art. pulmonara < 35mmHg (la efort) bine tolerata

SM moderata (S = 1,4-1cm) - presiunea capilara pulmonara < 25mmHg; presiunea din art. pulmonara <50mmHg (la efort) - apar primele semne ale SM, conditionate de presiunii in AS si in teritoriul venocapilar pulmonar si de volumului sistolic SM severa (S < 1 cm) - presiunea capilara pulmonara = 25-30mmHg (la efort > 30mmHg); presiunea din art. pulmonara = 50mmHg (la efort) - la o presiune hidrostatica >30mmHg in capilarul pulmonar EPA

FIZIOPATOLOGIA STENOZEI MITRALE

- edem interstitial pulmonar (dispneea mitrala) transsudarea lichidului plasmatic din capilarele pulmonare in alveole - presiunii venocapilare vasoconstrictie arteriolara si rezistentelor HTP fixa dilatarea si decompensarea VD ameliorarea dispneei - simptomatologia SM depinde de gradul de distensibilitate a AS

Edemul pulmonar acut

ETIOLOGIE

- RAA - mixom / tromboza AS - poliartrita reumatoida - calcificarea inelului mitral - congenitala (DSA + SM = sdr. Lutembacher)

Clasificare semiologica

- SM prin leziune valvulara organica - SM functionala (DSV, BAV gr.III, IA, IM severa, mixom,tromboza AS )

TABLOU CLINIC STENOZA MITRALA

Dispneea este cel mai intalnit simptom din stenoza mitrala si apare la diferite grade de efort, in functie de severitatea stenozei, pana la dispnee de repaus si dispnee paroxistica nocturna
Efort

Cresterea frecventei cardiace

Scaderea diastolei

Cresterea presiunii in atriul stang

Congestia pulmonara

Simptomatologie functionala dispnee de efort, progresiva ortopnee dispnee paroxistica nocturna, edem pulmonar acut semne de decompensare cardiaca dreapta tuse seaca, accentuata de efort, hemoptizii dureri precordiale disfagie, disfonie, palpitatii Examenul fizic Inspectie - nanism mitral, facies mitral puls jugular cu accentuare presistolica pulsatii sistolice ale jugularelor, semnul Harzer bataile art. pulmonare (sp.II-III i.c. parasternal stg)
Palpare - soc apexian slab freamat catar diastolic pulsatiile art. pulmonare dilatate pulsatia VD (epigastru)

Ascultatie Z1 accentuat, clacmentul de deschidere a mitralei, Z2 accentuat la pulmonara dedublare de Z2 uruitura diastolica, suflul presistolic (in conditii de ritm sinusal) suflul de insuficienta tricuspidiana functionala raluri pulmonare crepitante si subcrepitante (plaman de staza) / abolirea murmurului vezicular si submatitate (transsudate sau exsudate de insotire a infarctelor pulmonare)

Explorari paraclinice Radioscopia si radiografia toracica: Rx de fata: bombarea arcului mijlociu stang, VS normal/redus ca volum OAD + pasaj baritat esofagian: devierea esofagului, ingustarea spatiului retrocardiac (AS dilatat) pozitie laterala: reducerea spatiului retrosternal (prin HVD) calcificari ale valvelor mitrale plaman cu aspect de staza venoasa si interstitiala (umbre hilare accentuate, liniile Kerley A si B, aspecte de hemosideroza, vizibilitatea scizurilor)

ECG: P mitral, QRS la 90, HVD si HAD Fonocardiograma (intervalul Z2-CDM, in relatie inversa cu severitatea SM) Apexograma :unda e de amplitudine redusa Ecocardiografia (modul M, 2D si Doppler) modul M: imobilitatea VM, deschidere in diastola (<15mm), dilatare VD, panta EF diminuata (N = 55mm/sec.): 32-25mm/sec. (SM larga) 25-15mm/sec. (SM medie) <15mm/sec. (SM stransa) modul 2D: masurarea suprafetei orificiului stenozat eco Doppler: viteza fluxului transmitral si suprafata orificiului Studii radioizotopice :date despre functia VS Explorari invazive (cateterism cardiac, cineangiocardiografia)

Complicatii dilatarea AS compresiuni (pe esofag, nv. recurent, structuri pulmonare) aritmii, tromboza AS embolii pulmonare si sistemice, hemoptizii edemul pulmonar acut, insuficienta VD complicatii infectioase (plaman de staza) endocardita (pe valva sau pe proteza valvulara) * SM prin mixom /tromb atrial: ameteli si sincope pozitionale, embolii repetate semne stetacustice variabile cu pozitia

STETACUSTICA STENOZEI MITRALE

ZGOMOTUL 1 ACCENTUAT ZGOMOTUL 2 ACCENTUAT LA PULMONARA CLACMENT DE DESCHIDERE AL MITRALEI URUITURA DIASTOLICA SUFLU PRESISTOLIC(contractia atriala) ---(suflu diastolic de INSUFICIENTA PULMONARAGRAHAM STEEL) ---(suflu de INSUFICIENTA TRICUSPIDIANA funct)

De retinut:

- semnele care indica direct stenoza orificiului mitral sunt: - uruitura diastolica - suflul presistolic

- semnele care indica doar sclerozarea valvelor mitrale, care insa raman mobile, sunt: clacmentul de deschidere a mitralei Clacmentul de inchidere a mitralei SM este o boala

-dispneizanta - hemoptoizanta - embolizanta

Evolutia naturala a stenozei mitrale- lunga si lent progresiva

Onomatopeea DUROZIEZ

- in stenoza mitrala medie cu ritm sinusal:

-Rrruffttata: - Rrru: uruitura diastolica; -ff: suflul presistolic; -t: zgomotul I intarit (CIM); - ta: zgomotul II; Stenoza mitrala muta reprezinta stenoza mitrala in care nu se percep uruitura diastolica si suflul presistolic: SM foarte larga, in repaus (semnele fizice pot aparea dupa efort fizic moderat) SM foarte stranse, severe, cu aparat mitral rigid bloc mitral" si/ sau, in caz de fibrilatie atriala , tahicardie exagerata ( care exprima suflul presistolic, iar prin diastole foarte scurte si inegale fac practic imposibila perceperea uruiturii diastolice). In SM mute, ca fenomene stetacustice se percep: zgomotul I accentuat zgomot II dezdoit (in HAP); CDM la interval ,,zg. II - CDM" intre 0,04-0,07 s. Se mai poate ausculta la tricuspida suflu sistolic de intensitate medie sau mare,datorat insuficientei functionale tricuspidiene cauzate de dilatatia VD.

Complicatiile stenozei mitrale

endocardita recidivanta reumatica ( careia i se asociaza frecvent miocardita); endocardita bacteriana subacuta; bronsita cronica de staza, cu fenomene de bronhospasm, cu evolutie lenta catre cord pulmonar cronic insuficienta ventriculara dreapta, care domina evolutia bolii in uitimul stadiu. Este de lunga durata (5-10 ani),lent progresiva, din ce in ce mai rezistenta la tratament; - tulburari de ritm: - extrasistolie atriala; - tahicardie paroxistica atriala; - fibrilatie atriala (cel mai des); - flutter atrial. - insuficienta tricuspidiana functionala, in decompensari ale cordului drept; - insuficienta pulmonara functionala datorata HAP; - hemoptizii si/sau infarete pulmonare; - pneumopatii acute; - embolii sistemice (frecvent in prezenta fibrilatiei atriale); - tromboflebite si flebotromboze (pot determina chiar tromboembolii pulmonare); - rar, trombarterite; - slabire pana la emaciere - ,,casexia cardiaca" -, cu anemie, denutritie, disproteinemie si alte tulburari carentiale; - nu rareori, tulburari psihice, stenoza mitrala fiind boala invalidanta, cu infirmitate permanenta si progresiva.

Forme clinice

- muta :- foarte stransa sau - foarte larga. - asociata cu alte valvulopatii: - insuficienta mitrala; - insuficienta aortica; - cu orice alta valvulopatie; - cu persistenta canalului arterial; - cu comunicarea interatriala; - cu leziuni miocardice si insuficienta cardiaca. alte forme - pseudotuberculoza - cu tuse si hemoptizii; - edematoasa - cu frecvente pusee de edem pulrnonar acut; - cu hipertiroidism; - cu tulburari endocrine si predispozitie la hemoptizii si edem pulmonar acut.

BOALA MITRALA

Defineste starea patologica ce asociaza in proportii variabile o stenoza mitrala cu o insuficienta mitrala. Se mai numeste boala Bonieland. In functie de predominanta uneia dintre ele, deosebim: boala mitrala cu predominanta SM; boala mitrala cu predominanta IM; Ca etiologie este incriminat intotdeauna RAA. Expresia clinica, evolutia reprezinta cumulul celor doua entitati SM si IM.

VALVA AORTICA
INSUFICIENTA AORTICA STENOZA AORTICA

INSUFICIENTA AORTICA

Cardiopatie valvulara caracterizata prin inchiderea incompleta a orificiului sigmoidian aortic in timpul diastolei, ceea ce determina regurgitarea sangelui din aorta in ventriculul stang, in diastola organica sau functionala
ETIOLOGIE

- reumatism articular acut ( Iao de tip Corrigan) afectarea valvulara arteriala apare relativ curand dupa puseul reumatismal

-endocardite bacteriene
pana la rupturi sau perforatii

det. leziuni ulcerative ale valvelor, rapid progresive

- bicuspidia valvelor aortice

- degenerarea mixomatoasa a sigmoidelor aortice -insuficienta aortica sifilitica -Insuficienta aortica luetica -anevrismul disecant al aortei ascendente - IAo de cauza traumatica prin ruptura unei sigmoide la efort, pe fondul unei leziuni degenerative sau de alta natura - medionecroza chistica a aortei, cu sau fara sindrom Marfan -spondilita anchilozanta; -poliartrita reumatoida; -sindromul Reiter; -lupusul eritematos diseminat; -aortita cu celule gigante; -aortita idiopatica; -boala Takayasu; - aortita cu virus Coxsackie.

IAo poate fi acuta sau cronica

IAo acuta survine prin perforarea uneia sau a mai multor sigmoide, din cauza unor procese infectioase (endocardita) sau neinfectioase (traumatisme toracice, disectia aortei, ruptura spontana a unei valve aortice) Anatomie patologica / fiziopatologie IAo organica: una sau mai multe valve prezinta leziuni ce duc la scurtarea valvei, deformarea ei, rasucirea sau ingrosarea suprafetei sau a marginii valvulare, cand intervin rupturi sau perforatii IAo functionala se produce prin dilatarea inelului de insertie a valvelor,in bolile degenerative, inflamatorii si de alta natura ale aortei ascendente, ale inelului de insertie, sau in cazul unor dilatari mari reactive ale ventriculului stang si aortei (hipertensiunea arteriala)

FIZIOPATOLOGIA IAo

In diastola, diferenta mare dintre presiunea din aorta (70-100 mmHg) si VS (0 mmHg) determina regurgitarea sangelui din aorta in VS -Suprafata orificiului aortic complet deschis in sistola este de 3 cm2 -Orificiul de regurgitare din IAo este relativ mic( 0,5 cm2) - din cauza diferentei mari de presiune se produce o regurgitare semnificativa, cu viteza superioara 2- 4 m/s.

Simptomatologia insuficientei aortice

dispnee de efort angina pectorala astenie fizica palpitatii, ameteli, cefalee; paloare, dar cu hiperemie usoara la efort; neliniste, anxietate, nerabdare; edem pulmonar la efort sau emotii mari; transpiratii abundente senzatie de presiune, apasare, distensie, de prea plin in cap, gat si chiar in intregul corp; zgomote subiective (percepute numai de bolnav): vajaituri sau batai pulsatile in cap, zgomot de balaceala" in epigastru.

Examenul fizic obiectiv

- semne periferice (pulsatii exagerate ale arterelor, vizibile sau palpabile) - semne cardiace (suflu diastolic caracteristic) Semnele periferice reflecta debitul cardiac sistolic crescut 1. dansul arterial (pulsatii ample) transmis la: - cap (semnul Musset); - buze (vizibil prin compresia cu o lama de sticla); - lueta (semnul Muller); - ficat (semnul Rosenbach); - splina (semnul Gerhardt); - pupila (semnul Landolfi) - hipus pupilar.

2. puls de tip Corrigan sau puls ,,saltaret", ,,celer et altus" amplu si rapid depresibil 3. uneori puls bisferiens (care bate de 2 ori) 4. pulsul ,,capilar" Quincke, vizibil la unghii, la frunte (prin frecarea pielii) 5. pulsatii ample ale arterelor si venelor retiniene, la examenul fundului de ochi

6. dublul ton arterial Traube si dublul suflu crural Duroziez la nivelul arterelor femurale sub plica inghinala 7. semnul Frederick-Muller - pulsatii amigdaliene (Houchard) - pulsatii ale luetei (Merckem) - pulsul lingual (Minervini) 8. semnul mansetei Donzelot ,,ciocan cu apa" 9. puls gambier 10. dansul piciorului Variot Pe langa semnele descrise mai sus, se constata - frecventa cardiaca regulata - ritm sinusal (rar bolnavii pot prezenta fibrilatie atriala) - tensiunea arteriala in cazurile usoare si medii este normala. In cazurile avansate, apare formula tensionala divergenta, caracterizata prin:

- scaderea presiunii arteriale diastolice ( diminuarea rezistentei vasculare periferice si a regurgitarii aortice) - cresterea presiunii arteriale sistolice (cresterea debitului bataie al VS) - se recomanda a se considera ca presiune arteriala diastolica acea valoare la care se constata ca amplitudinea zgomotelor arteriale incepe sa scada;

-EX OBIECTIV :semne de marire a VS

- deplasarea socului apexian in jos si spre stanga (spatiul VI-VII i.c. stang, chiar in afara liniei medioclaviculare) - cresterea matitatii precordiale in sens transversal - caracterul amplu, pe o suprafata rnai mare a socului apexian soc en dome" sau soc liftant

Cele mai caracteristice manifestari din IAo sunt semnele stetacustice: - suflul diastolic aortic - modificarile zgomotului I - modificarile zgomotului II - sufluri sistolice de insotire - suflul Austin Flint de SM relativa

Suflul diastolic reprezinta semnul cardinal din IAo

Prezinta urmatoarele caracteristici: - este protodiastolic, adica incepe imediat dupa zg. II, fara pauza (spre deosebire de cel din SM, care este mezodiastolic. - are caracter descrescendo - maximul de intensitate coincide cu varful fazei de umplere rapida in IAo usoare - durata suflului depinde de gradul IAo: in formele usoare, el ocupa numai 2/3 din diastola, iar in cea severa devine holodiastolic. -intensitate maxima parasternal stang in spatiile III-IV - nu se propaga niciodata de-a lungul arterelor carotide - timbrul este moale, suflant, aspirativ - poate fi vibrant, muzical, insotit chiar de freamat la palpare, in caz de rupturi, perforatii, calcificari, ulceratii valvulare endocarditice - ca intensitate suflul este slab, fin

- poate fi perceput mai bine in urmatoarele conditii: -acomodarea urechii timp de 10 batai cardiace - apnee expiratorie - decubit lateral stang - poztie ridicata, cu trunchiul putin aplecat inainte

Zgomotul I apare nemodificat Zgomotul II apare normal Ca sufluri sistolice de insotire se pot percepe sufluri cu localizare in aria aortica - suflu de SAo asociata - suflu de SAo relativa; - suflu de ,,acompaniament". - IM organica asociata - IM functionala (uneori chiar IAo ,,mitralizata") - IT, in decompensarea biventriculara marcata - transmiterea prin VS marit a suflului sistolic de la baza cordului (de la nivelul orificiului stenozat). suflu cu localizare carotidiana

Suflul Austin-Flint de SM relativa se percepe numai in cazurile de IAo severa, cu

mare regurgitare si VS mult marit, decompensate (fenomenul dispare dupa tratament cardiotonic eficient). Se aude in aria mitrala, inauntrul apexului Pentru a-l diferentia de cel dintr-o stenoza mitrala organica se au in vedere urmatoarele criterii -IAo trebuie sa fie severa, presiunea diastolica sub 60 mm Hg si VS foarte mare - ritm sinusal (prezenta FiA atrage frecvent atentia asupra unei SM organice)

Imaginea radiologica a VS in IAo este comparata cu o LEBADA privita din profil Se descrie triada din IAo - VS marit -Ao dilatata - golf cardiac accentuat

Electrocardiograma -supra incarcare ventriculara stanga

-Tulburari

de ritm

Ecocardiografia Cateterismul cardiac Angiocardiografia

Diagnosticul diferential al insuficientei aortice

- insuficienta pulmonara suflul diastolic din IP se accentueaza in inspir, cel din IAo in expir in IP suflul este mai scurt, in IAo suflul este mai lung IP apare in HAP, deci vor fi prezente semne de HAP - persistenta canalului arterial suflul continuu ( sistolic si diastolic) - stenoza tricuspida - suflu continuu, cu maxim de intensitate la baza apendicelui xifoid

- uruitura diastolica din SM:

Evolutie, prognostic Insuficienta aortica acuta reprezinta o urgenta majora Insuficienta aortica cronica este bine suportata pentru o lunga perioada de timp. Bolnavii pot duce o viata normala si pot fi asimptomatici 2-3 decade

Complicatii - endocardita subacuta reumatica sau bacteriana - insuficienta cardiaca, la inceput de tip stang si apoi globala - IM functionala, in stadiul de ,,IAo mitralizata", care accentueaza staza pulmonara si precipita decompensarea - tulburari de ritm rare - angina pectorala - asocierea cu ateroscleroza coronariana - stenozarea ostiumului arterelor coronare

STENOZA AORTICA

obstacol in calea de ejectie a sangelui din VS in Ao, in timpul sistolei Sediul si felul obstacolui pot fi:
1- la nivelul valvelor sigmoidiene aortice (stenoza valvulara sau sigmoidiana) 2- imediat deasupra orificiului sigmoidian, pe traiectul Ao ascendente (stenoza supravalvulara sau tronculara) 3- imediat sub orificiul sigmoidian, in calea de ejectie a VS (stenoza subvalvulara sau infundibulara)

Stenozele aortice valvulare sau subvalvulare pot fi organice ( lezionale) sau relative (functionale). Stenoza supravalvulara este intotdeauna organica. ETIOLOGIE

1. stenoze valvulare

- reumatism articular acut (frecvent asociata cu IAo sau leziuni mitrale) - stenoza aortica calcara (calcificari ale sigmoidelor aortice, pe fondul unor leziuni inflamatorii, adesea reumatismale, dupa traumatisme) - stenoze congenitale: - cu valvula unicuspida, ,,in dom", - cu valvula bicuspida - cu valvula tricuspida - asociata uneori cu alte malformatii PCA, DSV, BAV

2. stenoze supravalvulare - pot fi congenitale sau dobandite

- coarctatia aortei ascendente sub forma unui inel stenozant la nivel supravalvular; - SAo de tip membranos, diafragmatic (foita subtire de forma unui diafragm cu perforatie in centru - SAo in sdr. Marfan; - SAo congenitale asociate de regula cu SP periferice. 3. stenoze subvalvulare - discreta, membranoasa, cu diafragm valvular subtire si orificiu larg - fibromusculara, in ,,tunel"; - prin benzi musculare aberante - prin trombi murali in IMA; - prin cordaje tendinoase aberante; - prin tesut mitral accesoriu aberant - prin anomalie de insertie a VMA pe SIV; - prin insertie anormala de valva mitrala protetica. Anatomie patologica si fiziopatologie

calcificare a marginilor libere si a insertiei inelul sigmoidian. Indiferent de sediul si natura obstacolului stenotic, rezistenta opusa ejectiei VS determina supraincarcarea ventriculului stang de tip sistolic cu HVS de tip concentric

ETIOLOGIA STENOZEI AORTICE

BICUSPIDIA AORTICA CONGENITALA BOALA AORTICA REUMARISMALA CALCIFICARE AORTICA SENILA

STENOZA AORTICA

2.0 m/s

1.88 m/s

0 20

1.0 m/s
60

ETIOLOGIA
STENOZEI AORTICE

Obstacolul stenotic determina turbulenta in aval de stenoza, care va genera suflul de ejectie caracteristic
Modificarile hemodinamice caracteristice SAo valvulare - gradient de presiune sistolic intre VS si Ao - supraincarcarea sistolica a VS (de presiune), cu cresterea tensiunii peretilor si HVS concentrica - gradientul de presiune sistolic este proportional cu gradul stenozei - rezistenta crescuta in fata ventriculului stang, deci hipertrofie concentrica trecerea sangelui prin orificiul stramtorat- suflu sistolic scaderea debitului sistolic, secundar, duce la: - scaderea debitului coronarian, cu aparitia de crize anginoase scaderea irigarii cerebrale - ameteli - lipotimii - sincopa la efort staza in ventriculul stang - initial: hipertrofie concentrica - dilatatie miogena, urmata de staza si decompensare cardiaca

Simptomatologie
Bolnavii cu stenoza aortica, in special cei cu orificiul aortic > 1 cm2, raman multi ani asimptomatici sau prezinta dispnee la eforturi mari

- dispnee initial la eforturi mari apoi progresiv la eforturi din ce in ce mai mici -dispnee paroxistica ,ortopnee - oboseala - angina pectorala de efort cedeaza la repaus si nitroglicerina si este determinata de hipertrofia miocardului, cu ischemie relativa din cauza debitului coronarian neadecvat la efort;

- sincopa de efort, ameteli ,lipotimii de efort - moartea subita Examenul fizic 1. soc apexian amplu, desfasurat pe o suprafata mai mare 2. soc apexian deplasat in jos si spre stanga 3. Ao palpabila in furculita sternala, largind pediculul vascular 4. aria matitatii cardiace marita in sens transversal

5. puls ,,parvus et tardus ( cu amplitudine mica si varf tardiv) 6. Formula tensionala convergenta, prin scaderea moderata a tensiunii arteriale sistolice
7.freamat sistolic care dispare daca se instaleaza IVS

Caracterele suflului sistolic din SAo

- corespunde aproape in intregime perioadei de ejectie a VS - este crescendo-descrescendo (forma romboidala sau fusiforma), cu maximum la jumatatea sistolei - intensitate foarte mare (grad III-V) in cele mai multe situatii, cu exceptia cazurilor in care: debitul bataie si debitul cardiac scad; se diminueaza viteza de ejectie a VS; exista emfizem pulmonar pronuntat; - este aspru, rugos - este isotit de freamat catar - are sediul in aria aortica, in extremitatea sternala a spatiului II i.c. drept si in imediata vecinatate a acestei zone - se propaga in sensul de curgere a sangelui in sistola, de-a lungul aortei ascendente, a arcului aortic, a arterelor mari ale gatului, mai ales de-a lungul arterei carotide drepte, cel mult pana la jumatatea gatului - se aude mai bine in pozitie aplecata sau cu trunchiul aplecat inainte

-se accentueaza dupa administrarea de nitrit de amil - este mai intens in HTA - este mai intens in conditii de diastola prelungita - se aude mai slab in soc, IMA, insuficienta cardiaca severa, aritmii cu diastola scurtata - in evolutia bolii suflul apare precoce

Alte semne stetacustice

- zgomotul I normal sau mai slab - uneori, clic protosistolic de ejectie, cauzat de vibratiile produse de distensia brusca a aortei dilatate si a valvelor sclerozate (lipseste in stenozele supra- si subvalvulare); - zgomotele III si IV (galop protodiastolic si presistolic), in SAo severa, cu VS mult dilatat si insuficienta a VS; - uneori se aude asociat suflul diastolic, dulce, aspirativ, de IAo asociata, sau suflu sistolic apexo-axilar cauzat de o IM asociata Examenul radiologic - umbra cardiaca de dimensiuni normale sau numai usor crescuta - ventriculul stang prezinta pulsatii ample, ca expresie a hipertrofiei - arcul inferior stang este alungit si rotunjit, ca expresie a dilatarii VS - dilatatia poststenotica a aortei ascendente - butonul aortic apare micsorat - golful cardiac apare adancit - calcificari ale valvei aortice - circulatie pulmonara accentuata, de tip venos, cand creste presiunea tele-diastolica aVS.

EKG

supraincarcare ventriculara stanga - ,,R" amplu in DI, V5 si V6 -,,S"ampluinV1,V2 - ,,ST - T" opus fata de QRS

Examenul radiologic arc inferior stang bombat, de volum a AS dilatatie poststenotica a aortei, calcificarea sigmoidelor aortice ECG: HVS sau BRS (in formele severe) si semne de HAS FCG - suflu romboidal, intercalat la distanta de Z1 si Z2, insotit de clic - dedublarea paradoxala a Z2 - prezenta Z3 si Z4 (la instalarea insuficientei VS) Carotidograma: aspect de creasta de cocos, timpului de semiascensiune Apexocardiograma: amplitudinii undei a Ecocardiografia: aprecierea mobilitatii valvelor, hipertrofiei VS si dilatarii AS Cateterismul cardiac stang: evaluarea gradientului presional dintre aorta si VS SOA >1cm, gradient transstenotic < 30mmHg (SA usoara/larga) SOA = 0,5-1cm, gradient transstenotic = 30-70mmHg (SA medie/moderata) SOA < 0,5cm, gradient transstenotic = 70-150mmHg (SA severa/stransa)

STENOZA AORTICA
PROGNOSTIC
SIMPTOME/SEMNE ANGINA SINCOPA INSUFICIENTA CARDIACA CONGESTIVA DURATA DE VIATA 5 ANI 2-3 ANI 1-2 ANI

Forme clinice: - anginoasa; - sincopala; - izolata; - asociata cu alte valvulopatii: - insuficienta aortica - 50%; - stenoza mitrala - 30%; - celelalte valvulopatii - 17-20%: - boala mitrala; - dubla leziune mitro-aortica.

- stenoza aortica mai poate fi: - cu valve calcificate; - cu valve necalcificate. Evolutie, complicatii, prognostic Evolutia depinde de: - severitatea stenozei; - varsta de diagnosticare; - asocierea cu alte valvulopatii; - simptomatologia bolnavului; - tratamentul instituit. Bolnavii tratati chirurgical prin inlocuire valvulara au curba de supravietuire net mai buna decat a celor tratati medicamentos. Principala complicate o reprezinta endocardita bacteriana. Evolutiv, boala se complica cu :- fenomene de insuficienta cardiaca globala. Sincopa si moartea subita constituie, de asemenea, complicatii de temut.

STENOZA TRICUSPIDIANA (ST)

- reducerea suprafetei orificiului tricuspidian baraj la golirea AD in VD presiunii in sistemul cav
Etiologie: reumatismala, cel mai adesea asociata altor valvulopatii Simptomatologie: hepatalgie de efort, astenie Examenul obiectiv - turgescenta jugularelor, hepatomegalie, ascita, edeme (dispnee absenta!) - ascultator: uruitura diastolica Examene paraclinice Examenul radiologic: de volum a AD si a VCS Ecocardiografia: aspectul valvelor, masurarea gradientului diastolic AD VD Cateterismul cardiac drept: gradientul presional diastolic tricuspidian

INSUFICIENTA TRICUSPIDIANA (IT)

- ocluzie insuficienta a orificiului tricuspidian in sistola regurgitare din VD in AD Etiologie IT organica: boala Ebstein, ruptura muschilor papilari, dupa endocardita infectioasa IT functionala: valvulopatii mitrale, malformatii congenitale, HTP si CPC Simptomatologie: toleranta la efort, hepatalgie de efort Examenul obiectiv staza jugulara cu jugulare pulsatile (pulsatii sistolice) pulsatie parasternala in sp.III-IV drepte hepatomegalie pulsatila, ascita fara circulatie colaterala, edeme ascultatie: suflu holosistolic, diminuarea Z2 la pulmonara, aparitia Z3 Examene paraclinice Examenul radiologic: hipertrofie cu dilatatie a cavitatilor drepte ECG: HAD si HVD Ecocardiografie: miscare paradoxala a SIV, dilatarea AD si art. pulmonare, cuantificarea regurgitarii ventriculo-atriale drepte

STENOZA PULMONARA (SP)

- obstructia la ejectie a VD, cu sediul obstacolului: supravalvular: pe trunchiul art. pulmonare, la bifurcatie, pe ramuri primare/periferice valvular: - leziune congenitala DSA, DSV, PCA - leziune reumatica, traumatica, postendocardita infectioasa subvalvular (infundibular si subinfundibular): asociata frecvent cu DSV Simptomatologie - frecvent asimptomatica - dispnee de efort si fatigabilitate, dureri precordiale, sincope de efort

Examen clinic semne de insuficienta ventriculara dreapta foramen ovale permeabil sunt atrial dreapta-stanga ascultator: suflu sistolic crescendo-descrescendo, rugos, in sp.II i.c.stg. parasternal, clic de ejectie

Examene paraclinice
Radiografia toracica retea vasculara pulmonara redusa si gracila, dilatarea art. pulmonare VD marit, vizibil in profil cardiomegalie importanta ECG - deviatie axiala dreapta - BRD, HVD HAD Ecocardiografia: dilatare si hipertrofie de VD, cu miscare paradoxala a SIV Cateterismul cardiac: evidentiaza gradientul presional intre VD si art. pulmonara - presiunea sistolica in VD = 30-50mmHg (stenoza asimptomatica) - presiunea sistolica in VD = 50-100mmHg (stenoza medie) - presiunea sistolica in VD > 100mmHg (stenoza severa)

INSUFICIENTA PULMONARA (IP)

Etiologie congenitala dobandita: * organica: endocardita, traumatism toracic, valvulotomie pulmonara * functionala: HTP severa, dilatatia idiopatica a art. pulmonare Simptomatologie si examen clinic asimptomatica / dispnee si fatigabilitate de efort semnele bolii de baza (in IP functionala) semne de insuficienta VD, cu simptome dispeptice asociate pulsatii in aria pulmonara Z2 dedublat larg, accentuarea componentei pulmonare suflu diastolic descrescendo, suflu sistolic ejectional si suflu sistolic de insuficienta tricuspidiana Examene paraclinice Examen radiologic: marire de volum a VD, dilatarea art. pulmonare, umbre hilare mari ECG: QRS la dreapta, HVD si BRD Ecocardiografie: dilatatia VD si miscare paradoxala a SIV flutter al tricuspidei Cateterismul cardiac: masoara pres. in art. pulmonara (sistolica N, diastolica ) Angiografie: reflux diastolic pulmonaro-ventricular drept

SUFLURI VALVULARE
SUFLURI SISTOLICE Stenoza aortica Insuficienta mitrala Prolaps de valva mitrala Insuficienta tricuspidiana SUFLURI DIASTOLICE Insuficienta aortica Stenoza mitrala
S1 S2 S1