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TEMA 2. GLÁNDULA MAMARIA

1. ANATOMÍA E HISTOLOGÍA NORMAL DE LA GLÁNDULA MAMARIA . 2

2. INDICACIONES Y COMPLICACIONES

3

3. CITOLOGÍA NORMAL

3

4. CRITEROS GENERALES DE BENIGNIDAD

4

5. PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES DE LA MAMA

4

A.

LESIONES BENIGNAS:

4

TRANSTORNOS FUNCIONALES

4

GALACTORREA

4

PROCESOS INFLAMATORIOS

5

MASTITIS AGUDA

5

ECTASIA DUCTAL

5

ESTEATONECROSIS O NECROSIS GRASA

5

MASTITIS GRANULOMATOSA (MASTITIS CRÓNICA

6

PROCESOS QUÍSTICOS

6

QUISTES

7

MASTOPATÍA FIBROQUÍSTICA

7

HIPERPLASIA EPITELIAL

8

ADENOSIS ESCLEROSANTE

8

TUMORACIONES BENIGNAS

9

FIBROADENOMA

9

PAPILOMA INTRACANALICULAR

10

OTROS TUMORES BENIGNOS DE LA MAMA

11

PSEUDOTUMORES

11

GALACTOCELE

11

GINECOMASTIA

11

B. LESIONES TUMORALES MALIGNAS

12

SÍNTOMAS GENERALES DE LAS LESIONES TUMORALES MALIGNAS

12

LESIÓN

INICIAL

12

LESIÓN

AVANZADA

12

LESlÓN

MUY AVANZADA

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CRITERIOS CITOLÓGICOS DE MALIGNIDAD DE LA MAMA

13

CITOLOGÍA SOSPECHOSA DE MALIGNIDAD:

14

TUMORES MALIGNOS EPITELIALES

14

CARCINOMA

LOBULILLAR

14

CARCINOMA

DUCTAL

15

CARCINOMA

PAPILAR

17

FORMAS ESPECIALES DE CARCINOMA

17

CARCINOMA

TUBULAR

18

CARCINOMA

MEDULAR

18

CARCINOMA

COLOIDE O MUCOSO

18

ENFERMEDAD DE PAGET

19

CARCINOMA INFLAMATORIO

19

TUMORES MALIGNOS NO EPITELIALES

20

SARCOMAS

20

FIBROSARCOMAS

20

CISTOSARCOMA

FILODES

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C. METÁSTASIS

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TEMA 2. PAAF DE GLÁNDULA MAMARIA Citología de muestras no ginecológicas obtenidas por punción

La PAAF de mama es la más frecuente en todos los centros hospitalarios. Suele realizarla el patólogo sobre nódulos palpables, en la sala de punciones, o sobre nódulos peor definidos en el Servicio de Radiología bajo control ecográfico.

El citotecnólogo/a debe colaborar en los siguientes aspectos:

a. Explicación de la técnica y preparación psicológica de la paciente.

b. Preparación del material necesario y colocación de la paciente, con desinfección de la zona.

c. Estudio citopatológico y valoración de las muestras.

1. ANATOMÍA E HISTOLOGÍA NORMAL DE LA GLÁNDULA MAMARIA

La mama es una glándula sudorípara modificada que forma una compleja estructura funcional en la mujer y que permanece como órgano rudimentario en el varón.

Sólo se indicarán algunas de las características anatómicas de interés anatomopatológico especial. La glándula mamaria en reposo está compuesta por 15 a 25 lóbulos que convergen en el pezón en un patrón radial. Los lóbulos están rodeados por abundante tejido adiposo que a su vez está cubierto por piel, el conjunto descansa sobre el músculo pectoral.

Cada lóbulo mamario está subdividido por múltiples lobulillos que son las unidades funcionales del parénquima mamario. Cada lobulillo drena en un conducto intermedio o segmentario que en su porción final llamamos conducto galactóforo y que cerca del pezón se dilata y forma el llamado seno galactóforo. La zona interlobulillar está compuesta de tejido adiposo y fibroconjuntivo laxo.

La areola, pezón, y aperturas de los galactóforos están cubiertos por epitelio plano estratificado que pronto se transforma en epitelio cilíndrico pseudoestratificado y después en epitelio cúbico de dos capas que reviste los conductos principales; al ramificarse los conductos el epitelio tiende a formar una sola hilera, pero incluso en los menores y a veces también en los acinos pueden identificarse una capa de células aplanadas (mioepiteliales) por debajo de la capa epitelial más evidente.

por debajo de la capa epitelial más evidente. El acino está inmerso en tejido conjuntivo laxo

El acino está inmerso en tejido conjuntivo laxo (estroma mixoide) que contiene algunos linfocitos salpicados (tejido conectivo intralobulillar) mientras que cada lobulillo está rodeado de un tejido fibroso colágeno más denso, el estroma fibroso interlobulillar. LA mama presenta variaciones a lo largo del ciclo menstrual, tras la menstruación (subida de estrógenos) las células ductales y acinares comienzan a proliferar, durante la primera parte del ciclo los conductos carecen de luz. En la fase secretora (influencia de la progesterona) aumenta la proliferación de estructuras ductales y se produce su vacuolización e incrementa su actividad mitósica, al final del ciclo las luces son evidentes. Las células del estroma proliferan y se produce, además, un edema se este. Cuando aparece la menstruación, la caída de los niveles de estrógenos y de progesterona va seguida de la descamación de las células epiteliales, atrofia del tejido conectivo intralobulillar, desaparición del edema del estroma y contracción

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global del tamaño de los conductos y yemas glandulares. En el tejido periductal se acumulan una cantidad considerable de linfocitos. En el embarazo sufren proliferación lobulillar y ductal, hasta la lactancia. Se produce una inversión de la habitual relación estroma/glándulas. Tras la lactancia involucionan hasta el estadio previo. Con la edad, se atrofian las células secretoras y aumenta el tejido fibroso. En la menopausia aumenta la grasa y disminuye el conectivo.

2. INDICACIONES Y COMPLICACIONES

La PAAF de mama es una técnica diagnóstica imprescindible en el estudio de las enfermedades de la mama. La principal indicación es la presencia de una masa palpable con objeto de separar las lesiones benignas de las malignas. Valorada conjuntamente con la exploración clínica y la radiología, su precisión diagnóstica es del 99 %. Indicaciones:

Lesiones consideradas benignas por su clínica o su radiología, pero en las que se desea efectuar un diagnóstico microscópico que corrobore esa impresión.

Lesiones de benignidad o malignidad dudosa, en las que la PAAF resuelve el problema en la mayoría de los casos.

Secreciones mamarias fuera de lactancia.

Lesiones en la que existe sospecha clínica de malignidad para obtener un diagnóstico preoperatorio en orden a planificar el tipo de cirugía, estadio de la enfermedad y preparación psicológica de la paciente.

Carcinomas inoperables la PAAF proporciona un diagnóstico morfológico sin necesidad de intervención. Siempre que sea posible hay que realizar biopsia para determinar si hay o no receptores hormonales, dato que orientará el tratamiento, y ala vez confirmará el diagnóstico de malignidad.

Controles post-tratamiento.

Lesiones no palpables, diagnóstico por técnicas de imagen.

Complicaciones:

Son poco frecuentes. Hematomas. Neumotórax.

3. CITOLOGÍA NORMAL

Es

imprescindible

que

la

muestra

sea

representativa,

valorable

y

concluyente.

Hablamos de muestras aptas para el diagnóstico o no aptas para el diagnóstico. No satisfactorio:

Escasa celularidad, menos de 5 grupos epiteliales.

Material hemático.

Extensión defectuosa, por aplastamiento, desecación o grosor excesivo. Los hallazgos usuales en una citología normal de mama pueden ser:

1. células ductales (secretoras, canaliculares): aglomerados en forma trabeculada de distinta longitud y tamaño. Núcleos ovales, pequeños, de tamaño parejo comprimidos en racimos compactos (484 T) (7,20 F.C.).

2. células mioepiteliales: Son más ovaladas y fusiformes, se tiñen más intensamente que las ductales, no poseen citoplasma o de citoplasma claro y contornos borrosos, la mayoría de las veces en la extensiones sólo vemos sus núcleos desnudos. (480 T)

3. células espumosas (siempre en secreción de pezón): citología abundante, finamente

vacuolar de aspecto espumoso. Núcleo pequeño, oval, reniforme, periférico cromatina finamente granular. Son de aspecto similar a los histiocitos aunque estos no son PAS positivo y las células espumosas son positivas al PAS y tinciones grasas.

(475,479,470,471,476,477 T) (7,25 F.C.)

4. células de metaplasia apocrina: (del epitelio canalicular) grandes, poligonales, de citoplasma eosinófilo, abundante, con finos gránulos y puentes intercelulares. Núcleos

redondos. (484,486,487,490,491 T) (7,27. 7,28 F.C.)

5. células o tejido adiposo núcleos pequeños y citoplasmas claros y amplios o vacíos con grandes vacuolas.

6. tejido fibroso, células del estroma o fibroblastos fusiformes con un citoplasma bipolar.

7. células histiocitarias.

8. células inflamatorias: neutrófilos.

9. células multinucleadas gigantes. (7,7. 7,8 F.C.)

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10. células pavimentosas: a veces, derivadas del pezón o de los conductos galactóforos, queratinizadas. (481 T)

4. CRITEROS GENERALES DE BENIGNIDAD

Celularidad:

Escasa o nula.

Placas celulares monoestratificadas.

Ausencia de atipias.

Núcleo de 1,5 - 2 veces el tamaño del hematíe.

Ocasional superposición sin atipias.

Cohesión celular.

Presencia de acini.

Núcleos desnudos bipolares (c. mioepiteliales), indican que la lesión es benigna, aún en presencia de atipia de las células epiteliales.

Nucléolos poco prominentes.

Citoplasmas bien definidos.

Células apocrinas.

Mitosis escasas o ausentes.

Estroma: Escaso o variable, sin atipias. Tejido fibroadiposo ocasional.

Fondo: En general limpio. A veces proteináceo. Sucio en lesiones inflamatorias. Hematíes escasos.

5. PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES DE LA MAMA

La distribución de patologías de la glándula mamaria por orden de frecuencia y edad

son:

menos de 35 años: fibroadenoma, mastopatía fibroquística, mastitis, carcinoma y necrosis grasa.

Entre 35 y 50 años: mastopatía fibroquística, carcinoma, fibroadenoma, mastitis, necrosis grasa y papilomas.

Más de 50 años: carcinoma, mastopatía fibroquística, necrosis grasa y mastitis.

En embarazo y lactancia: la citología puede ser confundida con malignidad ya que sobre un fondo proteináceo muestra gran celularidad con núcleos activos y nucléolos prominentes.

Infancia y pubertad no se suelen pinchar, por lo general tienen relación con ginecomastia, botón mamario en desarrollo, mamas ectópicas…

Mama masculina: la más frecuente es la ginecomastia. El cáncer de mama en el varón se da en una proporción 1/100 en relación con la mujer.

A. LESIONES BENIGNAS:

TRANSTORNOS FUNCIONALES

GALACTORREA Consiste en un derrame lechoso espontáneo bilateral. La citología es parecida a la Ectasia ductal y Galactocele.

Fondo: Lipídico-albuminoso (lechoso).

Células: Lactantes o calostrales, células espumosa de citoplasma lábil. Con tinción de Azul de Nilo los lípidos intra y extracelulares aparecen de color naranja.

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PROCESOS INFLAMATORIOS

MASTITIS AGUDA

Clínica:

El origen más frecuente de la mastitis es una grieta en el pezón que se contamina y la infección se propaga. La mayoría son por infección estafilocócica durante la lactancia. El proceso inflamatorio agudo lleva con frecuencia a la supuración (absceso), produce tumefacción, dolor, rubicundez y calor local acompañados de signos generales de infección: malestar escalofrío y fiebre. Pueden evolucionar a fibrosis por lo que dd con carcinoma inflamatorio. Citología:

Fondo: inflamatorio con neutrófilos, eritrocitos, acúmulos de fibrina y restos celulares necróticos.

Células: histiocitos espumosos, algunas ductales y epiteliales pavimentosas. Diagnósticos diferenciales: Patologías inflamatorias. Carcinoma inflamatorio.

ECTASIA DUCTAL

Clínica:

También se la llama “Mastitis de células plasmáticas” es una dilatación de los conductos galactóforos. Ha sido descrita como una lesión inflamatoria caracterizada por rubicundez e induración que, a partir del pezón se abre en abanico. Es de aparición brusca y se localiza bajo la areola. Puede simular el cáncer. Ocasiona fijación temprana e induración con signos inflamatorios locales. A menudo se requiere una biopsia para certificar el diagnóstico. Histología:

Cursa con inflamación crónica granulomatosa periductal e intersticial con infiltración de linfocitos, neutrófilos e histiocitos y muchas células plasmáticas. A veces da reacción granulomatosa con fibrosis y retracción de la piel lo que hace que se nos presente el dd con carcinoma. Citología:

Abundante sustancia lechosa de fondo.

Abundantes histiocitos espumosos mono o multinucleados.

Restos granulares necróticos y acidófilos.

Diagnósticos diferenciales: Patologías inflamatorias. Carcinoma.

ESTEATONECROSIS O NECROSIS GRASA

Clínica:

Necrosis del tejido graso de la mama con reacción inflamatoria, generalmente postraumática, aunque en un 50 % de los casos no hay antecedentes de traumatismo. Ofrece el aspecto de un nódulo superficial, duro e irregular, que por los fenómenos de retracción que lo acompañan suelen simular cáncer. A veces la mamografía puede ser capaz de distinguirlas. El dd ofrece dificultades con las displasias mamarias, con la adenosis y la enfermedad quística. Histología:

Células grasas necróticas, rodeadas por macrófagos llenos de lípidos con infiltrado neutrófilo. Más tarde Proliferación fibroblástica, aumento de vascularización, infiltrado linfocitario e histiocitario en las paredes del foco. Después desaparecen las grasas centrales que son sustituidas por macrófagos llenos de lípidos formándose las células gigantes de cuerpo extraño, aparecen sales de Ca y pigmentos hemáticos, por último todo esto se sustituye por una cicatriz fibrosa o por un enquistado que se rodea de tejido colágeno. Citología:

Extensión granular grosera con vacuolas de varios tamaños de un material amorfo, estas vacuolas son adipocitos con o sin núcleo.

Células inflamatorias agudas en cantidad variable (neutrófilos).

Algunos histiocitos momo o multinucleados, linfocitos y células plasmáticas.

Capilares neoformados y células ductales en acúmulos.

Diagnósticos

diferenciales:

Patologías inflamatorias. Adenosis. Enfermedad quística.

Carcinomas.

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MASTITIS GRANULOMATOSA (MASTITIS CRÓNICA

Clínica:

Las mastitis crónicas son procesos inflamatorios de origen infeccioso, pueden ser piógenas o no piógenas y estas últimas a su vez pueden ser específicas y no específicas. Se exterioriza como un tumor mamario que en un determinado momento de su evolución tiende a crecer rápidamente, pudiendo presentar todas las características del cáncer: dureza, fijación, fenómenos de retracción, piel de naranja,… En la operación se encuentra un absceso localizado de paredes espesas y duras. El límite periférico de la lesión no es neto perdiéndose en la glándula circundante. El absceso contiene poca pus, fétida y espesa. Citología:

Fondo sucio, material extraño, caseoso, restos celulares necrosados.

Celularidad abundante.

Células inflamatorias linfoplasmocitarias, histiocitos epitelioides, multinucleadas gigantes.

Granulomas: grupos densos de células fusiformes agrupadas en disposición arremolinada. Diagnósticos diferenciales: Patologías inflamatorias. Carcinomas.

diferenciales: Patologías inflamatorias. Carcinomas. ANEXO: CITOPATOLOGÍA GENERAL DE TODAS LAS LESIONES
diferenciales: Patologías inflamatorias. Carcinomas. ANEXO: CITOPATOLOGÍA GENERAL DE TODAS LAS LESIONES

ANEXO: CITOPATOLOGÍA GENERAL DE TODAS LAS LESIONES INFLAMATORIAS DE MAMA:

FONDO: inflamatorio con neutrófilos, linfocitos, fibrina, restos celulares, sustancia lechosa y células plasmáticas. CELULARIDAD: escasa o moderada. Histiocitos espumosos, células ductales, adipocitos, material amorfo. OTROS: capilares neoformados, granulomas (células arremolinadas).

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PROCESOS QUÍSTICOS

no ginecológicas obtenidas por punción PROCESOS QUÍSTICOS QUISTES Clínica: Es una de las lesiones más frecuentes,

QUISTES

Clínica:

Es una de las lesiones más frecuentes, en la menopausia o cerca de ella, 30-50 años de edad. Básicamente es un aumento del estroma fibroso asociado a dilatación de conductos que se encapsulan y llenan de líquido más o menos claro, dando lugar a la formación de quistes de tamaño variable. Puede ser algo doloroso al tacto. La mamografía da una imagen redondeada o lobulada de límites netos y, a veces, rodeados de un halo de seguridad. Macroscopía:

Puede encontrarse un gran quiste en la mama, pero la alteración suele ser multifocal, y a menudo bilateral. Los quiste pequeños cuando se encuentran muy próximos producen una textura granujienta. Al corte los quistes oscilan entre menos de 1 cm a más

de 5 cm de diámetro. Suelen ser de pardo o azulado debido a su

contenido líquido turbio y semitransparente.

Histología:

A menudo están revestidos de grandes células poligonales de

citoplasma abundante, granular y eosinófilo, con pequeños núcleos redondeados y muy teñidos (metaplasia apocrina). La proliferación epitelial y las proyecciones papilares son frecuentes en los quistes revestidos de epitelio

apocrino. La pared del quiste tiene tres capas: 1 epitelio cilíndrico, cúbico, metaplasia apocrina,

o

metaplasia escamosa. 2 membrana basal delgada. 3 lámina propia de tejido conjuntivo, más

o

menos grueso dependiendo de la antigüedad.

Citología:

Fondo albuminoso con detritus celulares, material amorfo.

Escasa celularidad.

Células inflamatorias.

Puede haber células espumosas, ductales, apocrinas, escamosas, proliferaciones papilares benignas… Diagnósticos diferenciales: Fibroadenoma. Necrosis grasa. Abceso subareolar.

Fibroadenoma. Necrosis grasa. Abceso subareolar. MASTOPATÍA FIBROQUÍSTICA Clínica: Se presenta en una o

MASTOPATÍA FIBROQUÍSTICA Clínica:

Se presenta en una o ambas mamas sembradas de quistes de 5 a 10mm de diámetro, a veces más. La palpación permite apreciar franca irregularidad de la glándula, pero no siempre es posible señalar si todos los nódulos son quistes o se trata de una hiperplasia nodular. En ocasiones puede presentar derrame por el pezón de consistencia cremosa, color verdoso

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amarillento y que aparece por uno o varios poros galactóforos con la expresión periférica de la glándula. MFQ se define como quistes y fibrosis del estroma mamario. Citología:

Dependiendo de donde se punce: si se punza un quiste:

La citología será macrofágica, con células apocrinas, conectivas y adiposas, además de ductales con diversos grupos de hiperplasia con o sin atipia, Si se punzan otras zonas:

Fondo limpio, albuminoso, homogéneo, pocos hematíes abundante tejido fibroadiposo.

Escasos elementos celulares, células espumosas, núcleos sueltos ovalados (fibrocitos o mioepiteliales).

Pocas ductales en placas en panal o aisladas.

Metaplasia apocrina e histiocitos, ocasionalmente metaplasia escamosa. Diagnósticos diferenciales: Fibroadenoma.

escamosa. Diagnósticos diferenciales: Fibroadenoma. HIPERPLASIA EPITELIAL Las alteraciones fibroquísticas
escamosa. Diagnósticos diferenciales: Fibroadenoma. HIPERPLASIA EPITELIAL Las alteraciones fibroquísticas

HIPERPLASIA EPITELIAL Las alteraciones fibroquísticas pueden ir acompañadas de hiperplasia epitelial que afecta a los conductos y acinos, esta variante histológica conlleva un aumento del riesgo de un posterior desarrollo de carcinoma. También llamada epiteliosis o adenosis. (18,4 W), (25,10 R), (25,11 R). Histología:

La proliferación produce el aumento del número de capas del epitelio que recubre los conductos. A veces el epitelio adopta forma de masas sólidas que se extienden hacia la luz obliterándolas parcialmente (luces irregulares) llamadas fenestraciones. También pueden crecer proyecciones en forma de papilas, éstas pueden mostrar cierto grado de atipia por lo que hay que hacer el dd con carcinoma. Citología:

La citología es muy similar a la del Carcinoma lobulillar in situ. Cuando las células muestran cierto grado de atipia se utiliza el término “hiperplasia lobulillar atípica” para describir hiperplasias de los conductillos que tienen algunas, aunque no todas las características del carcinoma lobulillar in situ.

ADENOSIS ESCLEROSANTE Clínica:

Es menos frecuente que los quistes y que la hiperplasia epitelial (35-45 años de edad). La induración propia de la adenosis y la del cáncer tienen algunas características parecidas:

ambas forman cuerpo con la glándula, sus límites son imprecisos y la consistencia es dura, cuando se mueven, no se mueven dentro de la glándula, sino con ella. La frecuente bilateralidad del proceso, la existencia de focos o nódulos múltiples, el dolor, que generalmente se intensifica durante el premenstruo, y la falta de signos de retracción, abogan a favor de adenosis Macroscopía:

Las áreas de adenosis esclerosante pueden quedar enmascaradas por zonas quísticas, pero a veces tienen consistencia dura cartilaginosa que recuerda al carcinoma de mama. Al corte, la zona afectada no está bien localizada y no muestra los focos y estrías blanco amarillentos con aspecto de tiza que caracterizan al carcinoma mamario, esta es una importante diferencia macroscópica.

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Histología:

Fibrosis del estroma intralobulillar asociada con proliferación de pequeños conductos o acinos adenosis (proliferación de los conductillos terminales del árbol glandular). Glándulas bien definidas, muy próximas, aparecen formadas por un epitelio uni o poliestratificado, sin estroma intermedio (adenosis). En otros casos, la proliferación estromal comprime y distorsiona la glándula en ocasiones comprimiendo por completo las luces glandulares crean una imagen en cordones o bandas de células dentro de un estroma denso. Citología:

Fondo escaso o nulo, limpio, albuminoso

Abundantes grupos de células ductales en placas o cordones con escasa dispersión. Hiperplásicas, discreto pleomorfismo, núcleo hipercromático con ausencia de mitosis.

Ocasionalmente histiocitos y células de metaplasia.

Diagnósticos diferenciales: Necrosis grasa. Fibroadenoma. Carcinoma lobulillar. Carcinoma ductal.

TUMORACIONES BENIGNAS

FIBROADENOMA

Clínica:

Constituye el 71 % de los tumores benignos de mama, a cualquier edad dentro de la época reproductiva de la mujer, más frecuente antes de los 30 años. Es un tumor duro (colágeno), bien delimitado, muy móvil, su forma es ovoide o esférica, la superficie pude ser lisa o nodular, no ocasiona signos de retracción ni se adhieren a la piel, son indoloros o poco dolorosos tanto espontáneamente como a la palpación. Normalmente único, entre 2-4 cm, aunque a veces puede llegar hasta los 15 cm. En ocasiones son múltiples o bilaterales. Sus límites son netos, diferenciándose de la glándula circundante. Macroscopía:

Macroscópicamente es firme, elástico, de color blanco grisáceo y encapsulado. Histología:

Proliferación de tejido conectivo con hiperplasia de los epitelios ductales. Estroma fibroelástico delicado y celular que rodea a espacios glandulares y quísticos revestidos de epitelio. (Patrón epitelial más maligno, patrón estromal más benigno) Citología:

Fondo limpio. A veces serofibroso, serolipídico, hemático, con hematíes bien conservados y con fragmentos estromales.

Celularidad moderada alta.

Sábanas de células epiteliales ductales cohesionadas algunos grupos con proyecciones digitiformes o en asta de ciervo.

Numerosos núcleos bipolares (ovales) desnudos.

Escasas células apocrinas y/o espumosas, adipocitos, histiocitos, leucocitos. Diagnósticos diferenciales: Quiste. Mastopatía fibroquística. Tumor filodes. Carcinoma lobulillar. Carcinoma ductal.

fibroquística. Tumor filodes. Carcinoma lobulillar. Carcinoma ductal. DEPARTAMENTO DE SANIDAD IES ILIPA MAGNA 9

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de muestras no ginecológicas obtenidas por punción PAPILOMA INTRACANALICULAR Clínica: Es el 12 % de los

PAPILOMA INTRACANALICULAR Clínica:

Es el 12 % de los tumores benignos de mama. Habitualmente se presenta en mujeres de 50 a 60 años. Clínicamente se detecta por el derrame serohemático por un sólo poro del pezón y la presencia de un tumor subareolar de algunos mm, suelen ser de pequeño tamaño (mm a 1 cm). En su primer estadio no se palpa porque es muy pequeño. Más tarde se puede palpar en la región subareolar o poco lejana de ella, como un tumor pequeño de forma alargada, cuya presión da salida al derrame, a medida que se evacua éste, disminuye el tamaño para luego readquirirlo al cabo del tiempo.

el tamaño para luego readquirirlo al cabo del tiempo. Macroscopía: La pared externa del tumor es

Macroscopía:

La pared externa del tumor es nítida y una condensación colágena basal lo separa claramente del estroma. En los casos en los que es raro el derrame la pared del tumor se apoya directamente sobre el estroma y presenta lobulaciones de crecimiento por empuje, característica común con el carcinoma papilar. Histología:

Proliferación papilar del epitelio de los conductos galactóforos principales que tienen un eje conjuntivo recubierto de células cúbicas o cilíndricas. El verdadero papiloma benigno muestra dos tipos de células, epiteliales y mioepiteliales, hay que hacer el dd con el ca. papilar intraductal. La existencia de intensa atipia citológica, ausencia de células mioepiteliales y de metaplasia apocrina en la histología así como los signos de malignidad dirigen el diagnóstico hacia carcinoma. Citología:

Fondo hemático.

Celularidad moderada.

Abundantes células espumosas, grandes, redondas llenas de hemosiderina con fina vacuolización.

Células ductales formando placas o papilas más o menos grandes, bien ordenadas y bien delimitadas de cromatina fina con nucléolos y citoplasma bien conservado. Diagnósticos diferenciales: Carcinoma Papilar.

bien conservado. Diagnósticos diferenciales: Carcinoma Papilar. DEPARTAMENTO DE SANIDAD IES ILIPA MAGNA 10

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OTROS TUMORES BENIGNOS DE LA MAMA:

FIBROMA, LIPOMA, HAMARTOMA Los estudiaremos en el tema de partes blandas.

PSEUDOTUMORES

GALACTOCELE Se atribuye a un traumatismo intenso o a la obliteración de un conducto galactóforo por infección previa o por compresión. Se presenta como un quiste generalmente unilocular, que corrientemente no excede los 8 cm de diámetro. Su pared es firme y el contenido oscila entre la leche líquida y una masa espesa. Crece lentamente, la superficie es lisa y a veces lobulada. Si se comprime el tumor con un dedo puede quedar la impresión y además deja salir leche por el pezón. Dilatación quística ductal asociada a la lactancia, por tanto el cuadro es similar.

GINECOMASTIA Inflamación de la mama masculina uni o bilateral, localizada o difusa. Puede pasar inadvertida cuando es pequeña, puede llegar a adquirir el aspecto de una mama femenina. La palpación permite reconocer fácilmente un nódulo de consistencia firme, elástico, de 2 a 5 cm de diámetro, retroareolar, e superficie lisa o bordes netos. El pezón puede presentarse turgente y la areola generalmente hipertrofiada y en ocasiones hiperpigmentada. Normal: Células ductales, núcleos sueltos y adipocitos. Ausencia de signos de malignidad. Patológica: Todos los signos de la mama femenina.

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B. LESIONES TUMORALES MALIGNAS.

SÍNTOMAS GENERALES DE LAS LESIONES TUMORALES MALIGNAS

El término genérico “carcinoma de mama” se refiere a un carcinoma que se origina tanto en las estructuras ductales como en las glándulas de la mama. Es raro que el cáncer de mama aparezca antes de los 25 años. Puede manifestarse a cualquier edad a partir de ese momento y alcanza su máxima incidencia en la menopausia o después. Los datos epidemiológicos y los exhaustivos estudios de los tumores mamarios en ratones apuntan hacia tres grupos de factores que pueden ser importantes para su origen: 1) factores genéticos, 2) desequilibrios hormonales, y 3) factores ambientales. Estudiaremos la clínica y síntomas generales de los carcinomas de mama según sea una lesión inicial, avanzada o muy avanzada.

LESIÓN INICIAL

El tumor es el principal síntoma del carcinoma de mama, no es el que aparece primero pero sí el más frecuente. Se puede encontrar en cualquier parte de la mama demostrando preferencia por el cuadrante superoexterno. El cáncer forma cuerpo con la glándula y se desplaza con ella, pero no dentro de ella (diferencia con los tumores benignos encapsulados), presenta bordes poco netos, costando asignarte un límite preciso. Inicialmente su tamaño es pequeño. Generalmente de consistencia dura, aunque los hay de consistencia blanda; la dureza es leñosa, indeformable, distinta de la dureza elástica del tumor benigno. La superficie suele ser irregular y se palpan zonas más salientes y que dan al tacto una sensación de mayor dureza que el resto del tumor.

A veces surge la aparente contradicción de que el tumor, a pesar de tener un volumen propio,

se manifiesta por una depresión en vez de un saliente. Depresión más neta si se asocia con una atrofia del tejido celuloadiposo subcutáneo que lo cubre. Al poco tiempo se notará la fijación de la piel al tumor lo que da síntomas de retracción, más visible cuanto más avanzado el tumor. Estos síntomas de retracción son: del pezón, de la piel y glandular. Es indoloro, pero el 50% de los casos suele ser sensible a la palpación. El dolor como síntoma inicial del cáncer es raro salvo en el carcinoma inflamatorio. El derrame por el pezón no es un síntoma frecuente de cáncer, pero su aparición suele ser un elemento de diagnóstico temprano. Es excepcional en el escirro, siendo más bien expresión del carcinoma de los conductos y del papilar.

LESIÓN AVANZADA La retracción del pezón será más pronunciada cuanto más cercano a él sea el tumor, suele ser fija y constituye uno de los síntomas más típicos del cáncer; pero debemos señalar que existen en lesiones benignas. Hay retracción cutánea y glandular lo que provoca la deformación de la mama. La deformación, a veces espontánea, a veces es necesario hacer maniobras para descubrirlas. El tumor no se fija a la piel, sino a los planos profundos.

Cuando la retracción cutánea y glandular es pronunciada, la deformidad aparece considerable, presentándose la mama asimétrica en relación con la opuesta, elevada e irregularmente deformada, el desnivel de los pezones suele ser evidente. En los pacientes de avanzada edad

el

escirro puede traer una retracción muy intensa y una desaparición de la grasa lo que provoca

la

atrofia de mama.

Se bloquean los vasos sanguíneos y linfáticos y se edematiza la piel que sale alrededor de los folículos pilosos y orificios glandulares sebáceos provocando la "piel de naranja". Cuando hay piel de naranja la invasión ganglionar existe casi siempre. Comienzan los síntomas generales, astenia general, decaimiento, pérdida de peso…

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La propagación del carcinoma puede afectar algunos ganglios o cadena ganglionar, hacia los ganglios linfáticos cutáneos y glandulares y de aquí a dos rutas principales hacia la axila y rutas accesorias y hacia la mamaria interna (supraclavicular).

LESlÓN MUY AVANZADA Los síntomas anteriores se intensifican. Se pueden considerar síntomas mamarios, ganglionares, cutáneos, generales y metástasis. Síntomas mamarios, cuando el tumor es de un tamaño considerable se adhiere fuertemente a la pared torácica, suele ser incurable. Síntomas ganglionares, adenopatía cuando el tamaño es muy grande o los ganglios se adhieren a la piel, es de notoria gravedad. Síntomas cutáneos invasión cutánea neoplásica, también es posible que ulcere la piel. Otras veces se trata de gruesos nódulos ulcerados que se diseminan en la mama. Signo de gravedad es el edema difuso de la mama. Metástasis es un síntoma de cáncer en su etapa terminal.

La clasificación de los carcinomas la vamos a estudiar atendiendo a las siguientes consideraciones, el lugar de origen histológico de la neoplasia (tumores epiteliales o no epiteliales) y el carácter no infiltrativo (carcinomas in situ) o invasivo del estroma (carcinomas infiltrables).

in situ) o invasivo del estroma (carcinomas infiltrables). CRITERIOS CITOLÓGICOS DE MALIGNIDAD DE LA MAMA

CRITERIOS CITOLÓGICOS DE MALIGNIDAD DE LA MAMA Macroscopía:

Material abundante y generalmente pastoso, blanquecino o pardusco.

Es mas frecuente obtener material hemático en lesiones malignas que en benignas.

Citología:

FONDO

Diátesis

intracitoplasmáticas. CELULARIDAD

Celularidad abundante (celularidad tumoral), excepto el fibroadenoma, ninguna lesión de mama tiene tanta celularidad. GRUPOS

Alteraciones en la adhesividad celular.

Grupos tridimensionales, densos y poco cohesivos, con celularidad atípica.

Grupos con límites imprecisos que, a veces, dan sensación de sincitio.

Polaridad no conservada y contornos grupales mal definidos irregulares o festoneados.

Células disociadas de estos grupos con características más marcadamente atípicas que las de los grupos. CÉLULAS SUELTAS

Células disociadas, aisladas, con caracteres de atipia similares a las células de los grupos.

Ausencia de núcleos bipolares desnudos.

Pleomorfismo nuclear.

hemosiderina

tumoral:

restos

celulares

necróticos,

sangre,

macrófagos

y

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OTROS

Presencia de sangre, linfocitos, restos nucleares…

Uno solo de estos criterios no es suficiente para establecer un diagnostico de malignidad. Tampoco la presencia de un a sola célula claramente atípica nos va a permitir el diagnóstico definitivo. Sin embargo nos hará sospechar malignidad y estimularnos a observar cuidadosamente el frotis o repetir la toma, si ello fuese posible.

CITOLOGÍA SOSPECHOSA DE MALIGNIDAD:

Celularidad escasa, pero algunas con características de malignidad.

Presencia de células atípicas no inequívocamente malignas.

Mezcla de células benignas (núcleos ovales y/o grupos cohesivos).

TUMORES MALIGNOS EPITELIALES

Aunque lo importante en citología es diagnosticar carcinoma, existen hallazgos que nos permiten, en la gran mayoría de los casos, diagnosticar algunos tipos específicos. No existen signos citológicos que permitan separar los carcinomas invasores de los no invasores.

separar los carcinomas invasores de los no invasores. CARCINOMA LOBULILLAR Clínica: Se origina en los conductos

CARCINOMA LOBULILLAR Clínica:

Se origina en los conductos terminales de los lobulillos (5-10% del total de los carcinomas de mama). Progresa lentamente y metastatiza tarde. Macroscopía:

Tiende a ser bilateral con más frecuencia que los ductales. Es un tumor elástico, mal delimitado, aunque a veces aparece como escirro (duro y fibroso) Histología:

El carcinoma lobulillar, histológicamente lo podemos dividir en Ca. lobulillar in situ y Ca. lobulillar dependiendo de que este o no infiltrada la matriz fibrosa. Histología del Ca. lobulillar in situ:

Proliferación, en uno o más conductos terminales y acinos, de células pequeñas muy cohesivas, un poco más grandes de lo habitual (R/N un poco aumentada). Escasas mitosis, núcleos redondeados u ovales con nucléolos pequeños. Histología del Ca. lobulillar:

Los conductos se llenan de células pequeñas y

uniformes que crecen a partir del epitelio, es frecuente que se dispongan en patrones concéntricos alrededor de los conductos normales, es prácticamente diagnóstico de Ca. lobulillar infiltrante. Hileras de células tumorales infiltrantes (fila india) laxamente dispersas en la matriz fibrosa. Las células son pequeñas se tiñen de manera uniforme, con citoplasma escaso y pleomórfico. Nidos sólidos de células de forma irregular y amplias sábanas que se continúan con patrón en fila india.

forma irregular y amplias sábanas que se continúan con patrón en fila india. DEPARTAMENTO DE SANIDAD

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Citología:

Fondo limpio.

Celularidad suele ser moderada/alta y homogénea, no es tan tumoral como la del carcinoma ductal.

Células pequeñas sueltas, sin atipias y con hábitos plasmocitoides (N. excéntricos).con citoplasma escaso o poco visible.

Vacuolas intracitoplasmáticas (luces citoplasmáticas).

Citoplasmas claros, poco definidos. N. hipercromáticos, irregulares.

Grupos en empalizada y fila india con amoldamiento nuclear.

Atención en este tumor pueden existir núcleos desnudos, depende del grado de atipia. Diagnósticos diferenciales: Carcinoma ductal y otros carcinomas de mama. Adenosis esclerosante. Fibroadenoma. Necrosis grasa. Mastitis granulomatosa.

Fibroadenoma. Necrosis grasa. Mastitis granulomatosa. CARCINOMA DUCTAL En el Carcinoma ductal distinguimos,
Fibroadenoma. Necrosis grasa. Mastitis granulomatosa. CARCINOMA DUCTAL En el Carcinoma ductal distinguimos,
Fibroadenoma. Necrosis grasa. Mastitis granulomatosa. CARCINOMA DUCTAL En el Carcinoma ductal distinguimos,

CARCINOMA DUCTAL En el Carcinoma ductal distinguimos, histológicamente, entre intraductal si el tumor está confinado dentro de las membranas basales y las células malignas no invaden el estroma y Carcinoma ductal infiltrante que sobrepasa las membranas basales y las células invaden el estroma.

CARCINOMA INTRADUCTAL Clínica:

Se origina en los conductos más periféricos y, por la proliferación celular, a veces se producen tapones de células neoplásicas que se necrosan y este producto de necrosis sale a la superficie de los cortes por compresión a manera de comedón o barrillo, entonces lo llamamos Comedocarcinoma. No es muy frecuente, el 3 % de todos los tumores

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de mama. Este tumor tiene más probabilidades de evolucionar a invasión del estroma. Macroscopía:

Cáncer blando y prominente, es un tumor no encapsulado, con zonas redondeadas, que por la expresión, da salida a tapones de células neoplásicas que parecen "comedones". Al corte muchos de estos tumores presentan un punteado amarillento marcado.

de estos tumores presentan un punteado amarillento marcado. Histología:  Aparecen conductos dilatados con pared de

Histología:

Aparecen conductos dilatados con pared de epitelio poliestratificado llenos de células epiteliales anaplásicas que taponan la luz en ocasiones con necrosis central (comedocarcinomas).

Las células suelen ser más grandes

y pleomórficas que las del

mitosis.

carcinoma intraductal no comedocarcinomatoso, con figuras de

En el tipo no comedocarcinoma las células del epitelio glandular llenan y dilatan los conductos dando lugar a espacios vacíos, unidos por rígidos puentes celulares (huecos claros) esto es conocido como patrón de crecimiento cribiforme. Las células suelen ser de un tamaño bastante uniforme y regular. También pueden mostrar patrón de crecimiento papilar o incluso ambos patrones asociados.

CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE Es el más frecuente de los tumores malignos de la mama (75 %). Macroscopía:

Cursa con importante aumento del estroma fibroso que le da una consistencia firme y dura (escirro). Al corte da sensación de cortar una pera verde, el centro suele ser fibroso con islotes neoplásicos de forma estrellada, blanquecina con pequeñas áreas amarillentas que corresponden a la zona de necrosis. Histología:

Aumento del estroma fibroso denso.

Proliferación de conductos pequeños, neoformados, las células del revestimiento de los conductos son anaplásicas y también se disponen en cordones, túbulos, glándulas o masas que se anastomosan y mezclas de todos estos patrones.

Estroma muy denso y fibroso que hace que la palpación del tumor sea de apariencia muy dura.

CITOLOGÍA DEL CARCINOMA DUCTAL DE MAMA Citología: (no hay características citológicas que permitan separar Ca infiltrante de no infiltrante)

A

veces el material recogido en la punción

es escaso, pastoso y denso. También puede ser hemorrágica.

Fondo puede ser: necrótico, con linfocitos y macrófagos vacuolados.

Fondo: estroma fibroso.

 

Fondo: Diátesis tumoral (restos celulares, necrosis, algunos hematíes…)

Celularidad

desde

variable

a

moderada/alta. Pueden aparecer aisladas, en cordones o en grupos densos.

Agregados celulares laxos, con pérdida de

la

cohesión y pérdida de la polaridad.

 

Células

aisladas

con

marcado

anisocromatismo y pleomorfismo.

 Células aisladas con marcado anisocromatismo y pleomorfismo. DEPARTAMENTO DE SANIDAD IES ILIPA MAGNA 16

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de muestras no ginecológicas obtenidas por punción  Las células tumorales, tanto de los grupos como

Las células tumorales, tanto de los grupos como aisladas pueden variar desde núcleos regulares y moderadamente hipercromáticos a células enormes con grandes núcleos hipercromáticos e irregulares.

EL GRADO DE MALIGNIDAD LOS GRUPOS Y DE LAS CÉLULAS DEPENDERÁ DEL ESTADÍO DEL TUMOR Y DE SU COMPORTAMIENTO. Diagnósticos diferenciales: Carcinoma lobulillar y otros carcinomas de mama. Adenosis esclerosante. Fibroadenoma. Necrosis grasa. Mastitis granulomatosa.

CARCINOMA PAPILAR

Se presenta bajo forma de tumor circunscrito, céntrico y que suele sobrepasar los 5 cm. de diámetro. A la presión del tumor, en su parte fluctuante brota por el pezón sangre o líquido serosanguinolento, las hemorragias por el pezón son menos frecuentes que en el papiloma. En la operación se comprueba un tumor quístico con proliferación encefaloide en su interior. La pared del tumor apoya directamente sobre el estroma y presenta lobulaciones de crecimiento por empuje. Desarrollo lento y metástasis tardías. Son muy poco frecuentes. Se localizan en la parte profunda central subareolar. Tiene problemas de dd con el papiloma intraductal, sobre todo en las intraoperatorias. Histología:

Son similares a los papilomas. Prolongaciones papilares con un eje conectivo o sin él, constituidas por células multiestratificadas, no polarizadas, desordenadas y con características de atipia. Las papilas se pueden vascularizar. Citología:

Fondo hemorrágico, sucio, detritus, macrófagos.

Celularidad abundante.

Células ductales y espumosas aisladas con citoplasma escaso, núcleo desplazado a uno de los polos. Núcleos hipertróficos, irregulares, cromatina en grumos, geométrico, nucléolos. Ausencia de núcleos bipolares desnudos.

Se ven estructuras formando grupos papilares tridimensionales bien diferenciadas con ejes conectivos y células neoplásicas columnares.

También podemos encontrar grupos desordenados, monolaminares, pseudopapilares o verdaderamente papilares. Diagnósticos diferenciales: Papiloma. Necrosis grasa. Mastitis granulomatosa.

Papiloma. Necrosis grasa. Mastitis granulomatosa. FORMAS ESPECIALES DE CARCINOMA Muchos de los carcinomas que
Papiloma. Necrosis grasa. Mastitis granulomatosa. FORMAS ESPECIALES DE CARCINOMA Muchos de los carcinomas que

FORMAS ESPECIALES DE CARCINOMA Muchos de los carcinomas que describimos a continuación son de presentación poco habitual. La citología permite no solo establecer la malignidad, sino también precisar en muchos casos el tipo histológico de tumor.

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CARCINOMA TUBULAR

En un 75 % acompaña al carcinoma ductal no infiltrante. Es el de mejor pronóstico de todos los carcinomas mamarios. A veces sigue a una lesión benigna (adenosis esclerosante) Macroscopía: Es muy parecido al carcinoma ductal infiltrante. Histología:

Se halla constituido por túbulos bien ordenados con una sola capa de células cúbicas bastante bien diferenciadas. Células epiteliales malignas formando estructuras bien definidas de túbulos o ductos, no forman nidos sólidos de células pero no poseen capa de células mioepiteliales. Túbulos con escotaduras en cuyos contornos encontramos células ligeramente pleomórficas que invaden los túbulos, sin evidencia de patrón lobular. Citología:

La sustancia de fondo variará según el estado de necrosis

Celularidad moderada/alta. Menos celularidad que el ductal.

Estructuras tubulares/angulares en un plano, con forma de coma, boomerang, flecha o dedo de guante, grupo bien cohesionado y con buena polaridad.

Células cilíndricas-cúbicas, núcleos ovales alargados, leve anisocariosis, algún nucléolo poco prominente.

Escasa atipia, sin mitosis.

Algún núcleo desnudo.

CARCINOMA MEDULAR

Es mucho menos frecuente que el carcinoma ductal. Se caracteriza por el aumento del volumen mamario. Da lugar a ulceración y adenopatías tempranas. Masas tumorales carnosas de 5 a 10 cm, bien delimitadas, de consistencia blanda y carnosa. Macroscopía: Son tumores esféricos u ovoides con límites bien definidos de consistencia blanda y color grisáceo. Al corte la superficie es blanda con zonas de hemorragia o necrosis. Histología:

Abundantes focos de necrosis y hemorrágicos, escasa desmoplasia (poca fibrosis) en relación con los carcinomas habituales. Sábanas sólidas pseudosincitiales de grandes células, núcleos vesiculosos y pleomorfos con nucléolos prominentes, abundantes mitosis. Infiltración linfocitaria moderada o intensa entre las células epiteliales con escaso componente fibroso la presencia de este infiltrado da mejor pronóstico. Marcado grado de atipia con mitosis abundantes y también linfocitos y células plasmáticas. Citología:

Patrón bifásico

Células en placas o aisladas, en grandes láminas o aglomeraciones sin superposición considerable. Pueden formar sincitios.

Celularidad abundante: células grandes, redondas o poligonales, o células de citoplasma escaso y mal definido, núcleos centrales vesiculosos, grandes, pleomórficos, con nucléolos prominentes, grandes. Son muy atípicas con cromatina grosera, granular.

Estos mismos núcleos pueden aparecer sueltos por lisis.

Abundantes linfocitos y células plasmáticas

CARCINOMA COLOIDE O MUCOSO Tumor de crecimiento lento, pero que a veces alcanza tamaño grande. Especialmente en mujeres de edad avanzada. En algunas pacientes el carcinoma rechaza el pezón en vez de retraerlo. Con esta clínica es muy difícil realizar un diagnóstico fiable. Puede darse en forma pura o asociado a otros tipos. Mejor pronóstico en formas puras. Es uno de los de menor grado de agresividad y mayor índice de supervivencia Macroscopía: Son nódulos bien delimitados que nunca están encapsuladas. Al corte son de consistencia blanda, aspecto de gelatina gris-azulada. Histología:

Los mucinosos puros tienen grandes lagos de mucina amorfa débilmente teñida con pequeños islotes celulares de células tumorales aisladas que a veces forman glándulas. Algunas de estas células están vacuolizadas. En los mucinosos mixtos existen grandes zonas con mucina junto con otras típicas de carcinoma ductal.

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Citología:

Componente glandular y mucoso.

Fondo mucoso, lagos de moco que recoge grupos de células ductales.

Células con escasa atipia, monomorfismo celular, ordenadas, bien conservadas de límites netos.

Células en anillo de sello, núcleos excéntricos.

Células aisladas o en grupos.

Núcleos centrales y redondeados, ligero refuerzo de la membrana, cromatina grumos gruesos e irregulares. Nucleolos prominentes e irregulares.

gruesos e irregulares. Nucleolos prominentes e irregulares. ENFERMEDAD DE PAGET Se describe como una especie de

ENFERMEDAD DE PAGET

Se describe como una especie de eczema seguido por la aparición de un escirro que no parte de la piel enferma, sino que se asiente en la glándula subyacente. Los dermatólogos la clasifican como una dermatosis precancerosa. Se suele observar exteriormente en el pezón. Es una variedad de carcinoma ductal que se origina en los conductos excretores principales de la mama y se extiende hasta afectar a la piel del pezón y la areola, apareciendo alteraciones ezcematosas, con fisuras, úlceras y exudación. En raras ocasiones se encuentra un bulto o masa subyacente. Histología:

Infiltración de la epidermis por células malignas, llamadas células de Paget. Son células grandes, anaplásicas de citoplasma claro y núcleo atípico, hipercromáticas, habitualmente rodeadas de un halo (zona clara). Se tiñe con técnicas de mucopolisacáridos como es el azul alzian. Citología:

Impronta: Fondo sucio, inflamatorio, detritus abundantes por lisis de células epidérmicas. A veces se ven células de Paget, grandes con citoplasma claro con grandes vacuolas, que desplazan el núcleo hacia la periferia. Núcleo grande, hipercromático y maligno.

PAAF: no es fácil punzar el tumor primitivo por lo pequeño que es. Se observa un fondo limpio, escasos leucocitos, y células malignas ductales de Paget. Diagnostico diferencial de esta lesión se hace con el melanoma.

diferencial de esta lesión se hace con el melanoma. CARCINOMA INFLAMATORIO Modalidad evolutiva que se

CARCINOMA INFLAMATORIO Modalidad evolutiva que se diferencia con el cáncer común en que en él los elementos tumorales se diseminan en toda la superficie de la mama., y en la apariencia inflamatoria de la piel. Aparecen en la mama manchas rojizas de distinta tonalidad, salientes, que pronto confluyen en forma erisipeloide, cubren toda la mama y con frecuencia la sobrepasan. Rápidamente se invaden los ganglios linfáticos subepidérmicos y la piel de naranja no tarda en

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aparecer. Presenta ya la mama tamaño voluminoso y sensación de empastada. El dolor es síntoma temprano del carcinoma inflamatorio. Puede aparecer en otros carcinomas. Tiene mal pronóstico. Suele aparecer en gestantes, se produce una congestión linfática y venosa dérmica lo que lleva a la congestión y eritema, por ello se denominó también mastitis carcinomatosa. Es un tumor muy agresivo el tratamiento quirúrgico es inútil ya que implica a toda la mama, se da radioterapia. Histología:

Gran pleomorfismo, reacción linfoplasmocitaria en el estroma. Citología:

Fondo maligno.

Células ductales malignas, junto con la clínica nos dan el diagnóstico.

Diagnósticos diferenciales: Carcinoma ductal y otros carcinomas de mama. Fibroadenoma. Con todos los procesos inflamotorios.

TUMORES MALIGNOS NO EPITELIALES

SARCOMAS Son raros, aproximadamente el 1%, se dan sobre los 45 años. Clínicamente no se diferencian de los carcinomas. Suelen tener un desarrollo lento con un súbito crecimiento. Genera rápidamente un voluminoso tumor, a veces multilobulado y a veces con zonas quísticas. La piel que lo cubre suele estar surcada por venas dilatadas y, salvo cuando está ulcerado, no se adhiere a la piel; no se encuentran fenómenos de retracción. Aparece un nódulo que rápidamente aumenta de tamaño. La consistencia es dura pero puede haber zonas blandas. Cuando adquiere un tamaño considerable deforma apreciablemente la mama. Falta de invasión cutánea y ausencia de síntomas de retracción si bien en periodos avanzados puede ulcerar la piel e incluso dar salidas a masas fungosas. Con frecuencia el sarcoma es fuente de dolor.

FIBROSARCOMAS Es el más frecuente de los sarcomas. Se diagnostica histológicamente en pieza quirúrgica, no por punción. Tiene un patrón fibroblástico, se estudia en microscopía electrónica y por inmunohistoquímica.

CISTOSARCOMA FILODES Son fibroadenomas gigantes malignos, grandes, lobulados y quísticos. Al corte presentan

hendiduras y grietas que lo asemejan a una hoja. Pueden ser tumores benignos. Distorsionan

la mama apareciendo protuberancias bajo la superficie cutánea, e incluso provocan necrosis

por presión de la piel que los cubre.

Macroscopía: Son tumores bien circunscritos, redondeados y de consistencia firme. Al corte de

la pieza, el tumor puede presentar áreas de necrosis y hemorragia.

Histología:

Estroma mixoide más celular que el fibroadenoma. Tiene un patrón bifásico, conectivo y epitelial (glandular). El grado de malignidad o benignidad depende de las atipias y del número de mitosis de las células del estroma. Células atípicas apiñadas haciendo protuberancia en la luz de los conductos. Citología:

Fondo con necrosis. Células conjuntivas atípicas, con núcleos grandes, hipercromáticos, nucléolos prominentes.

A veces núcleos ovales malignos aislados.

Células ductales sin atipias y mioepiteliales (fusocelulares).

Existen hallazgos muy raros en la P.A.A.F. de mama como pueden ser los lipomas, nódulos tuberculosos, lesiones dermatológicas… Diagnósticos diferenciales: Fibroadenoma.

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C. METÁSTASIS

Las metástasis representan el 2’5 a 5 % de todos los tumores mamarios. Los más frecuentes son los carcinomas contralaterales en la mama restante. También pueden ser melanomas, linfomas, carcinomas de pulmón, ovario, cérvix, digestivo o incluso d En la mama colateral. A veces son sarcomas. La identificación puede ser problemática si no hay evidencia clínica y la morfología no es típica.

D. SENOGRAFIA 0 MAMOGRAFIA

Zona central clara: es la glándula. Zona translúcida: tejido adiposo. Zona limitante oscura: piel y pezón. Tumor benigno:límites netos (sólidos o quísticos)

el tamaño se corresponde con el de la palpación. Tumor maligno: tamaño menor que el determinado por la clínica

contorno

microcalcificaciones.

irregular

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