KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN SISTERM PERSYARAFAN STROKE A. KONSEP DASAR 1.

Pengertian Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan ge ala-ge ala yang berlangsung selama !" am atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang elas selain #askuler. !. $natomi fisiologi a. Otak %erat otak manusia sekitar 1"&& gram dan tersusun oleh kurang lebih 1&& triliun neuron. Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu serebrum (otak besar)' serebelum (otak kecil)' brainstem (batang otak)' dan diensefalon. (erebrum terdiri dari dua hemisfer serebri' korpus kolosum dan korteks serebri. Masing-masing hemisfer serebri terdiri dari lobus frontalis yang merupakan area motorik primer yang bertanggung a)ab untuk gerakan-gerakan #oluntar' lobur parietalis yang berperanan pada kegiatan memproses dan mengintegrasi informasi sensorik yang lebih tinggi tingkatnya' lobus temporalis yang merupakan area sensorik untuk impuls pendengaran dan lobus oksipitalis yang mengandung korteks penglihatan primer' menerima informasi penglihatan dan menyadari sensasi )arna. (erebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh duramater yang menyerupai atap tenda yaitu tentorium' yang memisahkannya dari bagian posterior serebrum. *ungsi utamanya adalah sebagai pusat refleks yang mengkoordinasi dan memperhalus gerakan otot' serta mengubah tonus dan kekuatan kontraksi untuk mempertahankan keseimbangan sikap tubuh. %agian-bagian batang otak dari ba)ak ke atas adalah medula oblongata' pons dan mesensefalon (otak tengah). Medula oblongata merupakan pusat refleks yang penting untuk antung' #asokonstriktor' pernafasan' bersin' batuk' menelan' pengeluaran air liur dan muntah. Pons merupakan mata rantai penghubung yang penting pada aras kortikosereberalis yang menyatukan hemisfer serebri dan serebelum. Mesensefalon merupakan bagian pendek dari batang otak yang berisi a+uedikus syl#ius' beberapa traktus serabut saraf asenden dan desenden dan pusat stimulus saraf pendengaran dan penglihatan.

,iensefalon di bagi empat )ilayah yaitu talamus' subtalamus' epitalamus dan hipotalamus. -alamus merupakan stasiun penerima dan pengintegrasi subkortikal yang penting. (ubtalamus fungsinya belum dapat dimengerti sepenuhnya' tetapi lesi pada subtalamus akan menimbulkan hemibalismus yang ditandai dengan gerakan kaki atau tangan yang terhempas kuat pada satu sisi tubuh. .pitalamus berperanan pada beberapa dorongan emosi dasar seseorang. Hipotalamus berkaitan dengan pengaturan rangsangan dari sistem susunan saraf otonom perifer yang menyertai ekspresi tingkah dan emosi. ((yl#ia $. Price' 1//0) b. (irkulasi darah otak Otak menerima 11 2 curah antung dan menggunakan !& 2 konsumsi oksigen total tubuh manusia untuk metabolisme aerobiknya. Otak diperdarahi oleh dua pasang arteri yaitu arteri karotis interna dan arteri #ertebralis. ,a dalam rongga kranium' keempat arteri ini saling berhubungan dan membentuk sistem anastomosis' yaitu sirkulus Willisi $rteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteria karotis komunis kira-kira setinggi ra)an tiroidea. $rteri karotis interna masuk ke dalam tengkorak dan bercabang kira-kira setinggi kiasma optikum' men adi arteri serebri anterior dan media. $rteri serebri anterior memberi suplai darah pada struktur-struktur seperti nukleus kaudatus dan putamen basal ganglia' kapsula interna' korpus kolosum dan bagian-bagian (terutama medial) lobus frontalis dan parietalis serebri' termasuk korteks somestetik dan korteks motorik. $rteri serebri media mensuplai darah untuk lobus temporalis' parietalis dan frontalis korteks serebri. $rteria #ertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subkla#ia sisi yang sama. $rteri #ertebralis memasuki tengkorak melalui foramen magnum' setinggi perbatasan pons dan medula oblongata. 3edua arteri ini bersatu membentuk arteri basilaris' arteri basilaris terus ber alan sampai setinggi otak tengah' dan di sini bercabang men adi dua membentuk sepasang arteri serebri posterior. 4abang-cabang sistem #ertebrobasilaris ini memperdarahi medula oblongata' pons' serebelum' otak tengah dan sebagian diensefalon. $rteri serebri posterior dan cabang-cabangnya memperdarahi sebagian diensefalon' sebagian lobus oksipitalis dan temporalis' aparatus koklearis dan organ-organ #estibular. ,arah #ena dialirkan dari otak melalui dua sistem 5 kelompok #ena interna' yang mengumpulkan darah ke 6ena galen dan sinus rektus' dan kelompok #ena eksterna yang terletak di permukaan hemisfer otak' dan

mencurahkan darah' ke sinus sagitalis superior dan sinus-sinus basalis lateralis' dan seterusnya ke #ena-#ena ugularis' dicurahkan menu u ke antung. (Harsono' !&&&) 7. Patofisiologi Hipertensi kronik menyebabkan pembuluh arteriola yang berdiameter 1&&"&& mcmeter mengalami perubahan patologik pada dinding pembuluh darah tersebut berupa hipohialinosis' nekrosis fibrinoid serta timbulnya aneurisma tipe %ouchard. $rteriol-arteriol dari cabang-cabang lentikulostriata' cabang tembus arterio talamus (talamo perforate arteries) dan cabang-cabang arteria #ertebro-basilaris mengalami perubahan-perubahan paramedian

degenaratif yang sama. 3enaikan darah yang 8abrupt9 atau kenaikan dalam umlah yang secara mencolok dapat menginduksi pecahnya pembuluh darah terutama pada pagi hari dan sore hari. :ika pembuluh darah tersebut pecah' maka perdarahan dapat berlan ut sampai dengan ; am dan ika #olumenya besarakan merusak struktur anatomi otak dan menimbulkan ge ala klinik. :ika perdarahan yang timbul kecil ukurannya' maka massa darah hanya dapat merasuk dan menyela di antara selaput akson massa putih tanpa merusaknya. Pada keadaan ini absorbsi darah akan diikutioleh pulihnya fungsifungsi neurologi. (edangkan pada perdarahan yang luas ter adi destruksi massa otak' peninggian tekanan intrakranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falk serebri atau le)at foramen magnum. 3ematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak' hemisfer otak' dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke #entrikel otak ter adi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus' talamus dan pons. (elain kerusakan parenkim otak' akibat #olume perdarahan yang relatif banyak akan mengakibatkan peninggian tekanan intrakranial dan menyebabkan menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak. .lemen-elemen #asoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi' menyebabkan neuron-neuron di daerah yang terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi. :umlah darah yang keluar menentukan prognosis. $pabila #olume darah lebih dari ;& cc maka resiko kematian sebesar /7 2 pada perdarahan dalam dan 11 2 pada perdarahan lobar. (edangkan bila ter adi perdarahan serebelar dengan #olume antara 7&-;& cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 10 2 tetapi #olume darah 0 cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal. (:usuf Misbach' 1///)

". ,ampak masalah a. Pada indi#idu a. <angguan perfusi aringan ota $kibat adanya sumbatan pembuluh darah otak' perdarahan otak' #asospasme serebral' edema otak b. <angguan mobilitas fisik -er adi karena adanya kelemahan' kelumpuhan dan menurunnya persepsi = kognitif c. <angguan komunikasi #erbal $kibat menurunnya= terhambatnya sirkulasi serebral' kerusakan neuromuskuler' kelemahan otot )a ah d. <angguan nutrisi $kibat adanya kesulitan menelan' kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah' nafsu makan yang menurun e. <angguan eliminasi uri dan al#i ,apat ter adi akibat klien tidak sadar' dehidrasi' imobilisasi dan hilangnya kontrol miksi f. 3etidakmampuan pera)atan diri $kibat adanya kelemahan pada salah satu sisi tubuh' kehilangan koordinasi = kontrol otot' menurunnya persepsi kognitif. g. <angguan psikologis ,apat berupa ketakutan' perasaan tidak berdaya dan putus asa.emosi labil' mudah marah' kehilangan kontrol diri' h. <angguan penglihatan ,apat ter adi karena penurunan keta aman penglihatan dan gangguan lapang pandang. b. Pada keluarga a. -er adi kecemasan b. Masalah biaya c. <angguan dalam peker aan

%. Asuhan Kepera a!an 1. Pengka ian Pengka ian merupakan tahap a)al dan landasan proses kepera)atan untuk mengenal masalah klien' agar dapat memberi arah kepada tindakan kepera)atan. -ahap pengka ian terdiri dari tiga kegiatan' yaitu pengumpulan data' pengelompokkan data dan perumusan diagnosis kepera)atan. a. Pengumpulan data Pengumpulan data adalah mengumpulkan informasi tentang status kesehatan klien yang menyeluruh mengenai fisik' psikologis' sosial budaya' spiritual' kognitif' tingkat perkembangan' status ekonomi' kemampuan fungsi dan gaya hidup klien. (Marilynn .. ,oenges et al' !&&&) 1) >dentitas klien Meliputi nama' umur (kebanyakan ter adi pada usia tua)' enis kelamin' pendidikan' alamat' peker aan' agama' suku bangsa' tanggal dan am M?(' nomor register' diagnose medis. !) 3eluhan utama %iasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan' bicara pelo' dan tidak dapat berkomunikasi. (:usuf Misbach' 1///) 7) ?i)ayat penyakit sekarang (erangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak' pada saat klien sedang melakukan akti#itas. %iasanya ter adi nyeri kepala' mual' muntah bahkan ke ang sampai tidak sadar' disamping ge ala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. ((iti ?ochani' !&&&) ") ?i)ayat penyakit dahulu $danya ri)ayat hipertensi' diabetes militus' penyakit antung' anemia' ri)ayat trauma kepala' kontrasepsi oral yang lama' penggunaan obatobat anti koagulan' aspirin' #asodilator' obat-obat adiktif' kegemukan. (,onna ,. >gnati#icius' 1//0) 0) ?i)ayat penyakit keluarga %iasanya ada ri)ayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus. (Hendro (usilo' !&&&) ;) ?i)ayat psikososial (troke memang suatu penyakit yang sangat mahal. %iaya untuk pemeriksaan' pengobatan dan pera)atan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi

dan pikiran klien dan keluarga.(Harsono' 1//;) 1) Pola-pola fungsi kesehatan a) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat %iasanya ada ri)ayat perokok' penggunaan alkohol' penggunaan obat kontrasepsi oral. b) Pola nutrisi dan metabolism $danya keluhan kesulitan menelan' nafsu makan menurun' mual muntah pada fase akut. c) Pola eliminasi %iasanya ter adi inkontinensia urine dan pada pola defekasi biasanya ter adi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. d) Pola akti#itas dan latihan $danya kesukaran untuk berakti#itas karena kelemahan' kehilangan sensori atau paralise= hemiplegi' mudah lelah e) Pola tidur dan istirahat %iasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena ke ang otot=nyeri otot f) Pola hubungan dan peran $danya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara. g) Pola persepsi dan konsep diri 3lien merasa tidak berdaya' tidak ada harapan' mudah marah' tidak kooperatif. h) Pola sensori dan kognitif Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan=kekaburan pandangan' perabaan=sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif biasanya ter adi penurunan memori dan proses berpikir. i) Pola reproduksi seksual %iasanya ter adi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan stroke' seperti obat anti ke ang' anti hipertensi' antagonis histamin. ) Pola penanggulangan stress 3lien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi. k) Pola tata nilai dan kepercayaan 3lien biasanya arang melakukan ibadah karena tingkah laku yang

tidak stabil' kelemahan=kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh. (Marilynn .. ,oenges' !&&&) @) Pemeriksaan fisik a) 3eadaan umum 3esadaran 5 umumnya mengelami penurunan kesadaran (uara bicara 5 kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti' kadang tidak bisa bicara -anda-tanda #ital 5 tekanan darah meningkat' denyut nadi ber#ariasi b) Pemeriksaan integumen 3ulit 5 ika klien kekurangan O! kulit akan tampak pucat dan ika kekurangan cairan maka turgor kulit kan elek. ,i samping itu perlu uga dika i tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menon ol karena klien stroke harus bed rest !-7 minggu 3uku 5 perlu dilihat adanya clubbing finger' cyanosis ?ambut 5 umumnya tidak ada kelainan c) Pemeriksaan kepala dan leher 3epala 5 bentuk normocephalik Muka 5 umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi Aeher 5 kaku kuduk arang ter adi ((atyanegara' 1//@) d) Pemeriksaan dada Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi' )heeBing ataupun suara nafas tambahan' pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan. e) Pemeriksaan abdomen ,idapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama' dan kadang terdapat kembung. f) Pemeriksaan inguinal' genetalia' anus 3adang terdapat incontinensia atau retensio urine g) Pemeriksaan ekstremitas (ering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh. h) Pemeriksaan neurologi 1) Pemeriksaan ner#us cranialis Cmumnya terdapat gangguan ner#us cranialis 6>> dan D>> central. !) Pemeriksaan motorik Hampir selalu ter adi kelumpuhan=kelemahan pada salah satu sisi

tubuh. 7) Pemeriksaan sensorik ,apat ter adi hemihipestesi. ") Pemeriksaan reflek Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. (etelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahuli dengan refleks patologis.(:usuf Misbach' 1///) /) Pemeriksaan penun ang Pemeriksaan radiologi 4- scan 5 didapatkan hiperdens fokal' kadang-kadang masuk #entrikel' atau menyebar ke permukaan otak. (Ainardi Wid a a' 1//7) M?> 5 untuk menun ukkan area yang mengalami hemoragik. (Marilynn .. ,oenges' !&&&) $ngiografi serebral 5 untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi #askuler. ((atyanegara' 1//@) Pemeriksaan foto thoraE 5 dapat memperlihatkan keadaan antung' apakah terdapat pembesaran #entrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita stroke. (:usuf Misbach' 1///) Pemeriksaan laboratorium Pungsi lumbal 5 pemeriksaan likuor yang merah biasanya di umpai pada perdarahan yang masif' sedangkan perdarahan yang kecil biasanya )arna likuor masih normal (Eantokhrom) se)aktu hari-hari pertama. ((atyanegara' 1//@) Pemeriksaan darah rutin Pemeriksaan kimia darah 5 pada stroke akut dapat ter adi hiperglikemia. <ula darah dapat mencapai !0& mg dalam serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali. (:usuf Misbach' 1///) Pemeriksaan darah lengkap 5 unutk mencari kelainan pada darah itu sendiri. (Ainardi Wid a a' 1//7) b. $nalisa data $nalisa data adalah kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data tersebut dengan konsep' teori dan prinsip yang rele#an untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan kepera)atan klien.

!. ,iagnosa kepera)atan ,iagnosa kepera)atan ditetapkan berdasarkan analisa dan interpretasi data yang diperoleh dari pengka ian kepera)atan klien. ,iagnosa kepera)atan memberikan gambaran tentang masalah atau status kesehatan klien yang nyata (aktual) dan kemungkinan akan ter adi (potensial) di mana pemecahannya dapat dilakukan dalam batas )e)enang pera)at. (Fasrul .ffendy' 1//0) $dapun diagnosa yang mungkin muncul adalah 5 a. b. c. <angguan perfusi aringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intracerebral. (Marilynn .. ,oenges' !&&&) <angguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese=hemiplagia <angguan persepsi sensori 5 perabaan yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori' penurunan penglihatan (Marilynn .. ,oenges' !&&&) d. e. f. g. h. i. . <angguan komunikasi #erbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak <angguan eliminasi al#i(konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi' intake cairan yang tidak adekuat ?esiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan ( 3urangnya pemenuhan pera)atan diri yang berhubungan dengan hemiparese=hemiplegi ?esiko gangguan integritas kulit yang berhubungan tirah baring lama ?esiko ketidakefektifan bersihan alan nafas yang berhubungan dengan penurunan refleks batuk dan menelan.(Aynda :uall 4arpenito' 1//@) <angguan eliminasi uri (inkontinensia uri) yang berhubungan dengan penurunan 7. Perencanaan ?encana asuhan kepera)atan merupakan mata rantai antara penetapan kebutuhan klien dan pelaksanaan kepera)atan. ,engan demikian rencana asuhan kepera)atan adalah petun uk tertulis yang menggambarkan secara tepat mengenai rencana tindakan yang dilakukan terhadap klien sesuai dengan kebutuhannya berdasarkan diagnosa kepera)atan. ?encana asuhan kepera)atan disusun dengan melibatkan klien secara optimal agar dalam pelaksanaan asuhan kepera)atan ter alin suatu ker asama yang saling membantu dalam proses pencapaian tu uan kepera)atan dalam sensasi' disfungsi kognitif' ketidakmampuan untuk berkomunikasi

memenuhi kebutuhan klien. (Fasrul .ffendy' 1//0) ?encana kepera)atan dari diagnosa kepera)atan diatas adalah 5 a. <angguan perfusi aringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intra cerebral 1) -u uan 5 Perfusi aringan otak dapat tercapai secara optimal !) 3riteria hasil 5 3lien tidak gelisah -idak ada keluhan nyeri kepala <4( "0; -anda-tanda #ital normal(nadi 5 ;&-1&& kali permenit' suhu5 7;-7;'1 4' pernafasan 1;-!& kali permenit) 7) ?encana tindakan %erikan pen elasan kepada keluarga klien tentang sebab-sebab gangguan perfusi aringan otak dan akibatnya $n urkan kepada klien untuk bed rest total Obser#asi dan catat tanda-tanda #ital dan kelainan tekanan intrakranial tiap dua am %erikan posisi kepala lebih tinggi 10-7& dengan letak antung (beri bantal tipis) $n urkan klien untuk menghindari batuk dan menge an berlebihan 4iptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengun ung 3olaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat neuroprotektor ") ?asional 3eluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan Cntuk mencegah perdarahan ulang Mengetahui setiap perubahan yang ter adi pada klien secara dini dan untuk penetapan tindakan yang tepat Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan draimage #ena dan memperbaiki sirkulasi serebral %atuk dan menge an dapat meningkatkan tekanan intra kranial dan potensial ter adi perdarahan ulang ?angsangan akti#itas yang meningkat dapat meningkatkan kenaikan ->3. >stirahat total dan ketenangan mungkin diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahan dalam kasus stroke hemoragik =

perdarahan lainnya Memperbaiki sel yang masih #iabel b. <angguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese=hemiplegia 1) -u uan 5 3lien mampu melaksanakan akti#itas fisik sesuai dengan kemampuannya !) 3riteria hasil -idak ter adi kontraktur sendi %ertambahnya kekuatan otot 3lien menun ukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas 7) ?encana tindakan Cbah posisi klien tiap ! am $ arkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit Aakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit %erikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya -inggikan kepala dan tangan 3olaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien ") ?asional Menurunkan resiko ter adinnya iskemia aringan akibat sirkulasi darah yang elek pada daerah yang tertekan <erakan aktif memberikan massa' tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi antung dan pernapasan Otot #olunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan c. <angguan persepsi sensori 5 perabaan yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori 1) -u uan 5 Meningkatnya persepsi sensorik 5 perabaan secara optimal. !) 3riteria hasil 5 3lien dapat mempertahankan tingakat kesadaran dan fungsi persepsi 3lien mengakui perubahan dalam kemampuan untuk meraba dan merasa 3lien dapat menun ukkan perilaku untuk mengkompensasi

terhadap perubahan sensori 7) ?encana tindakan -entukan kondisi patologis klien 3a i kesadaran sensori' seperti membedakan panas=dingin' ta am=tumpul' posisi bagian tubuh=otot' rasa persendian %erikan stimulasi terhadap rasa sentuhan' seperti memberikan klien suatu benda untuk menyentuh' meraba. %iarkan klien menyentuh dinding atau batas-batas lainnya. Aindungi klien dari suhu yang berlebihan' ka i adanya lindungan yang berbahaya. $n urkan pada klien dan keluarga untuk melakukan pemeriksaan terhadap suhu air dengan tangan yang normal $n urkan klien untuk mengamati kaki dan tangannya bila perlu dan menyadari posisi bagian tubuh yang sakit. %uatlah klien sadar akan semua bagian tubuh yang terabaikan seperti stimulasi sensorik pada daerah yang sakit' latihan yang memba)a area yang sakit mele)ati garis tengah' ingatkan indi#idu untuk mera)ata sisi yang sakit. Hilangkan kebisingan=stimulasi eksternal yang berlebihan. Aakukan #alidasi terhadap persepsi klien ") ?asional Cntuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan' sebagai penetapan rencana tindakan Penurunan kesadaran terhadap sensorik dan perasaan kinetik berpengaruh terhadap keseimbangan=posisi dan kesesuaian dari gerakan yang mengganggu ambulasi' meningkatkan resiko ter adinya trauma. Melatih kembali aras sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan intepretasi diri. Membantu klien untuk mengorientasikan bagian dirinya dan kekuatan dari daerah yang terpengaruh. Meningkatkan keamanan klien dan menurunkan resiko ter adinya trauma. Penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu dalan mengintegrasikan sisi yang sakit. Menurunkan ansietas dan yang respon emosi dengan yang sensori berlebihan=kebingungan berhubungan

berlebih. Membantu klien untuk mengidentifikasi ketidakkonsistenan dari persepsi dan integrasi stimulus. d. <angguan komunikasi #erbal yang berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak 1) -u uan Proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal !) 3riteria hasil -erciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat dipenuhi 3lien mampu merespon setiap berkomunikasi secara #erbal maupun isarat 7) ?encana tindakan %erikan metode alternatif komunikasi' misal dengan bahasa isarat $ntisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi %icaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang a)abannya 8ya9 atau 8tidak9 $n urkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi 3olaborasi dengan fisioterapis untuk latihan )icara ") ?asional Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan klien Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lain Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat komunikasi Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang efektif Memberi semangat pada klien agar lebih sering melakukan komunikasi Melatih klien bela ar bicara secara mandiri dengan baik dan benar e. 3urangnya pera)atan diri berhubungan dengan hemiparese=hemiplegic 1) -u uan 3ebutuhan pera)atan diri klien terpenuhi !) 3riteria hasil

 3lien dapat melakukan akti#itas pera)atan diri sesuai dengan kemampuan klien 3lien dapat mengidentifikasi sumber pribadi=komunitas untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhan 7) ?encana tindakan -entukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan pera)atan diri %eri moti#asi kepada klien untuk tetap melakukan akti#itas dan beri bantuan dengan sikap sungguh Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri' tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan %erikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau keberhasilannya 3olaborasi dengan ahli fisioterapi=okupasi ") ?asional Membantu dalam mengantisipasi=merencanakan pemenuhan

kebutuhan secara indi#idual Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terusmenerus 3lien mungkin men adi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi' adalah penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk mempertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien untuk berusaha secara kontinyu Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus f. ?esiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan 1) -u uan -idak ter adi gangguan nutrisi !) 3riteria hasil %erat badan dapat dipertahankan=ditingkatkan

 Hb dan albumin dalam batas normal 7) ?encana tindakan -entukan kemampuan klien dalam mengunyah' menelan dan reflek batuk Aetakkan posisi kepala lebih tinggi pada )aktu' selama dan sesudah makan (timulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir=diba)ah dagu ika dibutuhkan Aetakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu %erikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenang Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair' makan lunak ketika klien dapat menelan air $n urkan klien menggunakan sedotan meminum cairan $n urkan klien untuk berpartisipasidalam program

latihan=kegiatan 3olaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui i# atau makanan melalui selang ") ?asional Cntuk menetapkan enis makanan yang akan diberikan pada klien Cntuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gra#itasi Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan 3lien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya distraksi=gangguan dari luar Makan lunak=cairan kental mudah untuk mengendalikannya didalam mulut' menurunkan ter adinya aspirasi Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan menurunkan resiko ter adinya tersedak ,apat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan nafsu makan Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan uga makanan ika klien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut

g. <angguan eliminasi al#i (konstipasi) berhubngan dengan imobilisasi' intake cairan yang tidak adekuat 1) -u uan 3lien tidak mengalami kopnstipasi !) 3riteria hasil 3lien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa

menggunakan obat 3onsistensi feses lunak -idak teraba masa pada kolon ( scibala ) %ising usus normal ( 1-1! kali per menit ) 7) ?encana tindakan %erikan pen elasan pada klien dan keluarga tentang penyebab konstipasi $uskultasi bising usus $n urkan pada klien untuk makan makanan yang mengandung serat %erikan intake cairan yang cukup (! liter perhari) ika tidak ada kontraindikasi Aakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan klien 3olaborasi dengan tim dokter dalam pemberian pelunak feses (laEatif' suppositoria' enema) ") ?asional 3lien dan keluarga akan mengerti tentang penyebab obstipasi %ising usus menandakan sifat akti#itas peristaltik ,iit seimbang tinggi kandungan serat merangsang peristaltik dan eliminasi reguler Masukan cairan adekuat membantu mempertahankan konsistensi feses yang sesuai pada usus dan membantu eliminasi reguler $kti#itas fisik reguler membantu eliminasi dengan memperbaiki tonus oto abdomen dan merangsang nafsu makan dan peristaltik Pelunak feses meningkatkan efisiensi pembasahan air usus' yang melunakkan massa feses dan membantu eliminasi h. ?esiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama 1) -u uan 3lien mampu mempertahankan keutuhan kulit

!) 3riteria hasil 3lien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka 3lien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka -idak ada tanda-tanda kemerahan atau luka 7) ?encana tindakan $n urkan untuk melakukan latihan ?OM (range of motion) dan mobilisasi ika mungkin ?ubah posisi tiap ! am <unakan bantal air atau penggan al yang lunak di ba)ah daerahdaerah yang menon ol Aakukan masase pada daerah yang menon ol yang baru mengalami tekanan pada )aktu berubah posisi Obser#asi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan aringan tiap merubah posisi :aga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma' panas terhadap kulit ") ?asional Meningkatkan aliran darah kesemua daerah Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang menon ol Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler-kapiler Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan aringan Mempertahankan keutuhan kulit i. ?esiko ter adinya ketidakefektifan bersihan alan nafas yang berhubungan dengan menurunnya refleks batuk dan menelan' imobilisasi 1) -u uan 5 :alan nafas tetap efektif. !) 3riteria hasil 5 3lien tidak sesak nafas -idak terdapat ronchi' )heeBing ataupun suara nafas tambahan -idak retraksi otot bantu pernafasan Pernafasan teratur' ?? 1;-!& E per menit 7) ?encana tindakan 5 %erikan pen elasan kepada klien dan keluarga tentang sebab dan

akibat ketidakefektifan alan nafas ?ubah posisi tiap ! am sekali %erikan intake yang adekuat (!&&& cc per hari) Obser#asi pola dan frekuensi nafas $uskultasi suara nafas Aakukan fisioterapi nafas sesuai dengan keadaan umum klien ") ?asional 5 3lien dan keluarga mau berpartisipasi dalam mencegah ter adinya ketidakefektifan bersihan alan nafas Perubahan posisi dapat melepaskan sekret dari saluran pernafasan $ir yang cukup dapat mengencerkan sekret Cntuk mengetahui ada tidaknya ketidakefektifan alan nafas Cntuk mengetahui adanya kelainan suara nafas $gar dapat melepaskan sekret dan mengembangkan paru-paru