2.

Concepto
Espacio reservado para la DIAN

0 2

Actualizacin

001
14232428508

4. Nmero de formulario

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

6. DV 12. Direccin seccional

14. Buzn electrnico

4 5 7 6 6 7 5 4
24. Tipo de contribuyente:

Impuestos de Cartagena

6
IDENTIFICACION
26. Nmero de Identificacin: 27. Fecha expedicin:

25. Tipo de documento:

Persona natural o sucesin ilquida Lugar de expedicin COLOMBIA

31. Primer apellido 28. Pas:

Cdula de ciudadana
29. Departamento:

1 3

4 5 7 6 6 7 5 4
30. Ciudad/Municipio:

1 9 9 5 0 2 1 1 0 0 1

1 6 9
32. Segundo apellido

Bolvar
33. Primer nombre

1 3 LILIANA

Cartagena
34. Otros nombres

CHICO
35. Razn social:

ROBLES

PATRICIA

36. Nombre comercial:

37. Sigla:

UBICACION
38. Pas: 39. Departamento: 40. Ciudad/Municipio:

COLOMBIA
41. Direccin

1 6 9

Bolvar

1 3

Cartagena

0 0 1

BRR CHINO CALLEJON GRANADA

42. Correo electrnico:

CR 23 29 B 38
43. Apartado areo 44. Telfono 1: 45. Telfono 2:

lilianachicoroblez@hotmail.com
CLASIFICACION Actividad econmica
Actividad principal 46. Cdigo: 47. Fecha inicio actividad: Actividad secundaria 48. Cdigo: 49. Fecha inicio actividad: 50. Cdigo:

6 6 9 2 8 0 2
Ocupacin Otras actividades 1 2 51. Cdigo 52. Nmero establecimientos

9 1 0 1

2 0 1 3 0 3 0 4

8 2 9 9

2 0 0 9 0 1 2 6
Responsabilidades

2 4 3 1

1 53. Cdigo:

10

11

12

13

14

15

16

17

18

1 2

12- Ventas rgimen simplificado

Usuarios aduaneros Exportadores
1 54. Cdigo: 2 3 4 5 6 7 8 9 10 55. Forma 56. Tipo 57. Modo 58. CPC 1 2 3

Para uso exclusivo de la DIAN

59. Anexos: SI NO

60. No. de Folios:

0
Sin perjuicio de las verificaciones que la DIAN realice. Firma autorizada:

61. Fecha:

2 0 1 3 0 3 0 4

Firma del solicitante:

984. Nombre 985. Cargo:

CUESTAS ROJANO CINDY KARINA Gestor I

Fecha generacin documento PDF: 02-01-2014 09:38:18AM