Encuesta de Seguimiento

Datos del cliente:

Fecha de inicio:_________________
Nombre:_____________________________
Telfono casa:_______________
Telfono Trabajo:________________
Celular:__________________________
Direccin:_______________________________________________________
Mejor hora para llamar:___________
Fecha de Nacimiento:_______________
Estatura:________ Peso:_________ Edad:________________ Peso Ideal: _______
Problemas de salud

Peso.. Quiere:

Subir

Bajar
Mantener

Gastritis:

Alergias:

Retencin de Lquidos:

Colitis:

Stress:

Mala Circulacin:

Estreimiento:

Dolor de Cabeza:

Calambres:

Ulcera:

Dolor de Cuello:

Varices:

Cansancio:

Dolores de Espalda:
Artritis:
Ansiedad:

Dolores de Hueso:
Probl. de Vescula:

Embarazo/Lactancia:

Probl. de Rion:

Diabetes:
Presin Alta:
Colesterol:

Anemia:

Celultis:

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Fecha de inicio:_________________
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Telfono casa:_______________
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Estatura:________ Peso:_________ Edad:________________ Peso Ideal: _______
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Cansancio:

Dolores de Espalda:
Artritis:
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Probl. de Vescula:

Embarazo/Lactancia:

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