Planilla de Autoregistro Aplicador:_______________________________ Nombre:________________________ Edad:_____ Fecha:_________ Instrucciones: Durante los das indicados por el aplicador llene esta

tabla dnde usted escribir en el rea de sntoma la situacin que le caus ansiedad (qu pens, que sinti y que hizo al respecto), informar despus cundo le sucedi, la duracin, una breve descripcin de la misma as como el surgimiento del conflicto.

Sntoma

Cundo sucedi?

Cunto dur?

Descripcin conflicto

del Con que se inici?