DIISI DENGAN HURUF CETAK

SURAT PERMOHONAN
IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI (SIUJK)
Kegiatan Usaha Jasa Pelaksanaan Konstruksi (Kontraktor)
Kepada :
Yth. WALIKOTA MAGELANG.
cq. Kepala Badan Pelayanan
Perizinan Terpadu (BP2T)
Kota Magelang.
diMAGELANG
Yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Identitas Pemohon
1. Permohonan Izin *)

a. Memperoleh SIUJK Baru

b. Memperpanjang
c. Merubah
d. Mengajukan permohonan ulang

2. Bidang Pekerjaan *)

a. Pekerjaan Bangunan Sipil

b. Pekerjaan Bangunan Mekanikal
c. Pekerjaan Bangunan Elektrikal

II. Data Administrasi

1. Nama Perusahaan

Bentuk Perusahaan

Alamat Perusahaan

Jalan dan Nomor

Kelurahan, RT/RW

Kecamatan / Kota

Provinsi

Kode Pos

2. Nomor telepon /HP/Fax/E-mail

3. Status perusahaan

: a. Pusat

b. Cabang

4. Akta Perusahaan *)
a.

Pendirian

: Nama Notaris
Nomor/tanggal

*) Beri tanda atau coret yang tidak diperlukan

bp2t Kota Magelang

CM.PS.BID.B.03.P.Rev.01

:
:

b.

Perubahan

: Nama Notaris
Nomor/tanggal

c.

Pendaftaran di

: Pengadilan

Pengesahan oleh

:
:

Nomor/tanggal
d.

: Menkumham
Nomor/tanggal

5. Surat Izin Gangguan/ SITU

6. NPWP Perusahaan

7. Sertifikat Badan Usaha (SBU)

: Nomor/tanggal

:
:
:

III. Data Personalia

1. Daftar Pengurus Perusahaan

2. Daftar Tenaga perusahaan

terlampir formulir P.1.1

a.

Tenaga Non Tehnik Tugas Penuh

terlampir formulir P.1.2.1

b.

Tenaga Tehnik

terlampir formulir P.1.2.2

3. Surat Pernyataan Tenaga Tehnik

terlampir formulir P.1.3

4. Daftar Pengalaman Kerja Tenaga Tehnik

terlampir formulir P.1.3.1

IV. Data Peralatan / Perlengkapan Kantor

1. Luas Ruangan

2. Peralatan

V. Data Keuangan

m2.
terlampir formulir P.1.4

Neraca Perusahaan Tahun Terakhir

VI. Data Pengalaman Perusahaan

terlampir formulir P.1.5

terlampir formulir P.1.6

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

1). Fotocopy KTP;
2). Pasfoto ukuran 4x6 cm sebanyak 4 (empat) lembar;

Demikian Surat permohonan SIUJK ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila dikemudian hari ternyata
data/informasi, keterangan dan pernyataan tersebut tidak benar, maka kami menyatakan bersedia
dibatalkan SIUJK yang telah kami miliki dan dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.

Pemohon,
Materai
Rp.6.000,-

bp2t Kota Magelang

CM.PS.BID.B.03.P.Rev.01

P.1.1

DAFTAR PENGURUS PERUSAHAAN

NO.
1

JABATAN
2

I.

KOMISARIS

II.

DIREKSI

NAMA

ALAMAT

WARGA NEGARA

TEMPAT
6

KELAHIRAN
TGL/BLN/THN
7

PENDIDIKAN
8

., ...

( .......... )
Catatan :
1. Lampirkan fotocopy KTP, dan Pasfoto Direktur ukuran 4x6 cm berwarna sebanyak4 (empat) lembar.
2. Apabila tidak memadai, formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti format formulir ini.
3. Ditandatangani oieh Direktur Utama/Direktur/Kepala Perusahaan dan ditulis nama lengkap/jelas serta dibubuhi cap perusahaan.
bp2t kota magelang
CM.PS.BID.B.03.P.Rev.01

P.1.2.1

DAFTAR TENAGA NON TEKNIK TUGAS PENUH PERUSAHAAN

4.

NO.

NAMA

PENDIDIKAN TERAKHIR

NOMOR IJASAH

KEAHLIAN

ALAMAT

., ...

( .......... )
Catatan :
1. Lampirkan fotocopy KTP, dan Pasfoto Direktur ukuran 4x6 cm berwarna sebanyak4 (empat) lembar.
2. Apabila tidak memadai, formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti format formulir ini.
3. Ditandatangani oieh Direktur Utama/Direktur/Kepala Perusahaan dan ditulis nama lengkap/jelas serta dibubuhi cap perusahaan.
bp2t kota magelang
CM.PS.BID.B.03.P.Rev.01

P.1.2.2

DAFTAR TENAGA TEKNIK PERUSAHAAN

4.

NO.

NAMA

ALAMAT

NKTT

., ...

( .......... )
Catatan :
1. Lampirkan fotocopy KTP, dan Pasfoto Direktur ukuran 4x6 cm berwarna sebanyak4 (empat) lembar.
2. Apabila tidak memadai, formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti format formulir ini.
3. Ditandatangani oieh Direktur Utama/Direktur/Kepala Perusahaan dan ditulis nama lengkap/jelas serta dibubuhi cap perusahaan.
bp2t kota magelang
CM.PS.BID.B.03.P.Rev.01

P.1.3

KEPALA SURAT PERUSAHAAN

CONTOH SURAT PFRNYATAAN

TENAGA TEKNIK TUGAS PERUSAHAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
1. NAMA

........................................................................................................................

2. N.K.T.T

........................................................................................................................

Jalan, Nomor

.......................................................................................................................

Kelurahan / Desa

........................................................................................................................

RT/RW

........................................................................................................................

Kecamatan / Kota

........................................................................................................................

Kabupaten / Kota

........................................................................................................................

Propinsi

.......................................................................................................................

Kode Pos

........................................................................................................................

........................................................................................................................

3. ALAMAT TEMPAT TINGGAL

4. TELEPON

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar bekerja sebagai Tenaga TeknikTugas Penuh pada Perusahaan :
Nama

........................................................................................................................

Alamat

........................................................................................................................

Pernyataan ini beserta lampiran pengalaman kerja saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
pernyataan tersebut tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Magelang,
Bertanggung Jawab atas Kebenaran
Pernyataan terebut

Yang menyatakan,

Materai
Rp. 6.000,-

( .......... )

bp2t kota magelang

CM.PS.BID.B.03.P.Rev.01

( .......... )

P.1.3.1

DAFTAR PENGALAMAN KERJA TENAGA TEKNIK TUGAS PENUH PERUSAHAAN

NO.

TAHUN

PROYEK
NAMA
3

LOKASI
4

PEMBERI PEKERJAAN

JABATAN

., ...

( .......... )
Catatan :
1. Apabila tidak memadai, formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti format formulir ini.
2. Ditandatangani oieh Direktur Utama/Direktur/Kepala Perusahaan dan ditulis nama lengkap/jelas serta dibubuhi cap perusahaan.
bp2t kota magelang
CM.PS.BID.B.03.P.Rev.01

P.1.4

DAFTAR PERALATAN PERUSAHAAN

3.

NO.

JENIS/MERK/TYPE

KAPASITAS
SEKARANG
3

TAHUN
PEMBUATAN
4

NOMOR MESIN

KONDISI

JUMLAH

KETERANGAN

., ...

( .......... )
Catatan :
1. Apabila tidak memadai, formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti format formulir ini.
2. Ditandatangani oieh Direktur Utama/Direktur/Kepala Perusahaan dan ditulis nama lengkap/jelas serta dibubuhi cap perusahaan.
bp2t kota magelang
CM.PS.BID.B.03.P.Rev.01

P.1.5

NERACA PERUSAHAAN TAHUN TERAKHIR

PER TGL ..BULAN ..TAHUN ..
(Dalam Ribuan Rupiah)

3.

I.

AKTIVA LANCAR

IV. HUTANG JANGKA PENDEK

Kas

Rp. ..................................

Bank

Rp. ....................................

Bank

Rp. ...............................

Piutang*)

Rp. ....................................

Piutang*)

Rp. ...............................

Persediaan Barang Rp. .................................

Persediaan Barang

Rp. ...............................

Pekerjaan Dalam
Rp....................................
Proses
Jumlah (a)
II. AKTIVA TETAP

Jumlah (d)

Rp. ...............................

Rp. ................................

V. HUTANG JANGKA PANJANG

Rp. ................................

VI. KEKAYAAN DAERAH BERSIH

Rp. ................................

(a+b+c) - (d+e)

Peralatan Dan Mesin Rp....................................

Inventaris

Rp....................................

Gedung-gedung
Rp....................................
Jumlah (b)

Rp. ...............................
Rp. ...............................

III. AKTIVA LAINNYA (C)

Jumlah (a+b+c)

*) Piutangjangka pendek
Rp. ..........................................
( s/d enam bulan )
Piutang jangka panjang Rp. ...........................................
(lebih dari enam bulan )
Rp. ...........................................

Rp. ...............................

Jumlah Total

., ...

( .......... )

Catatan :
1. Apabila tidak memadai, formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti format formulir ini.
2. Ditandatangani oieh Direktur Utama/Direktur/Kepala Perusahaan dan ditulis nama lengkap/jelas serta dibubuhi cap perusahaan.
bp2t kota magelang
CM.PS.BID.B.03.P.Rev.01

Rp. ................................

P.1.6

DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN

3.

NO.
1

PROYEK
NAMA
2

LOKASI
3

URAIAN PEKERJAAN

INSTANSI / PROYEK
PEMBERI PEKERJAAN

KONTRAK
NOMOR
6

TGL/BLN/THN
7

NILAI
8

BERITA ACARA
PENYERAHAN PROYEK
NOMOR TGL/BLN/THN
9
10

., ...

( .......... )
Catatan :
1. Apabila tidak memadai, formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti format formulir ini.
2. Ditandatangani oieh Direktur Utama/Direktur/Kepala Perusahaan dan ditulis nama lengkap/jelas serta dibubuhi cap perusahaan.
bp2t kota magelang
CM.PS.BID.B.03.P.Rev.01