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LAS HIDRONEFROSIS
Clnicamente las hidronefrosis se caracterizan sea por dolores renales o reno-ureterales, sea por un aumento de volumen del rion, sea por una hematuria seudo-neoplsica. El dolor renal es a veces sordo y continuo pero generalmente aparece por crisis de clico nefrtico que traducen la distensin de la pelvis. El sufrimiento depende del estado de contractilidad plvica conservada cuando la pelvis est poco distendida; al contraro cuando la distensin es exagerada aqulla desaparece por la flacidez de la musculatura de la pelvis; en ese caso el paciente no acusa dolor sino tumor. Cuando las hidronefrosis solo se manifiestan por dolores con facilidad se diferencian de las otras afecciones renales. Obteniendo orina lmpida se piensa en dos enfermedades: clculos de la pelvis o del urter e hidronefrosis. En ambas puede presentarse hematuria, pero si aparece en ocasin de movimientos deber inclinarse por los clculos. Radiografa, pielografa y cateterismo de los urteres concluyen el diagnstico. Si la orina es turbia la causa ser: " hidronefrosis infectada, pielonefritis calculosa o tuberculosis renal de forma seudo-litisica. Orina turbia plida, cistitis recidivante y persistente evocan la tuberculosis. El examen de la orina total puede mostrar la infeccin bacilar, son acidas, contienen pus sin microbios o bacilos de Koch. La divisin de orina y la radiografa localizan la lesin. El aumento de volumen del rion har pensar en todos los tumores; la renitencia y la variacin del tamao estn en favor de la hidronefrosis. La hematuria como nica manifestacin es excepcional en la hidronefrosis: es total, insidiosa y espontnea, caprichosa e intermitente y puede presentarse sin dolor como la del cncer; el diagnstico es entonces difcil y slo podr hacerse por el cateterismo de los urteres, medida de la capacidad pilica y pielografa. La medida de la capacidad pilica es un mtodo no muy preciso; consiste en introducir por el catter en la pelvis un lquido asptico hasta que el enfermo acuse una sensacin de tensin; se anota la cantidad introducida y desde luego se deja salir recogindola hasta que aparecen las eyaculaciones normales, es decir con un ritmo de varias gotas seguido de un tiempo de reposo. Resulta que a veces el lquido inyectado se escurre entre el catter y la pared del urter siendo entonces necesario introducir una cantidad mayor a una pelvis de capacidad normal. Otras veces, al contrario, la pelvis puede tener una capacidad de 150 y sin embargo aparecer la sensacin de tensin al introducir 5 a 10 c. c; una pelvis que se vaca mal se llena rpidamente con pequea cantidad.

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Una vez averiguada la hidronefrosis conviene saber la causa para los eectos del tratamiento. En casos de extrema dificultad est indicada una lombotomia exploradora; pero siempre sern buscadas en el urter. DIAGNOSTICO. Causas localizadas a la parte superior del urter. Casi todas de origen congenital; una arteria polar inferior que acoda el urter e interrumpe la evacuacin de la p e l v i s. U n o s a u to r e s n ie g a n . tal causa y muchos la afirman. Un rion grande y pesado puede caer y acodar el urter. El abocamiento anormal del urter en la pelvis hacindose muy alto. Estrecheces e imperfecciones congenitales del urter; la presencia de una vlvula ureteral yuxta-pilica; afecciones estas de la infancia de diagnstico difcil cuando no imposible. Las dilataciones pilicas llamadas idiopticas se deben a malformaciones congenitales como bridas ureterales o pilicas como la membrana de Jackson en el ciego o a un ligero abajamiento del rion, reconoscible por la pielografa, las primeras por la intervencin. El rion mvil causa dilatacin pilica con mayor rareza de lo sospechado; esta proviene sea de la cada del rion, de estrecheces congenitales del urter o una dilatacin congenital del urter coincidiendo con el rion mvil. Causas sobre el trayecto del Urter. Cuerpo extrao clel urter: clculo, plipo, obstruyendo el paso de la orina; los signos

clnicos y la radiografa resuelven la cuestin, si hay clculo. El plipo se diagnostica por el cateterismo ureteral: si se ve sangre al nivel de un orificio ureteral, la sonda introducida deja escapar al principio sangre despus, a partir de un cierto punto orina clara; o bien si al pasar la sonda se siente alguna dificultad y sangra abundantemente. Recoger orina limpia de la pelvis por medio de la sonda despus de haber visto eyaculaciones de sangre indica claramente la presencia de p lipo. Una ureterorrafia produce tarde o temprano una dilatacin pielo-ureteral que a la larga destruye el rion. Los cnceres de la cavidad pelviana constriendo el urter causan hidronefrosis. Los fibromas uterinos, pequeos y enclavados por compresin sobre el urter. Los traumatismos sobre el urter por el mecanismo de las estrecheces. Inflamaciones de intestino, sobre todo apendiculares, por propagacin de la infeccin, urteritis, y como consecuencia estrecheces. Malformaciones congenitales sobre el trayecto del urter: vlvulas anormales, duplicidad o bifurcacin de los urteres. La cistoscopia pone en evidencia ios agujeros ureterales anormales y la pielografa con sondas en cada urter la duplicidad e hidronefrosis. Existe la dilatacin congenital de la pelvis y todo el trayecto del urter. Solo el pielogra-

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tna est en condicin de resolver el diagnstico. Causas localizadas a la parte Inferior del urter. Al nivel de ia desembocadura del urter en [a vejiga existen numerosas causas capaces de producir liidronefrosis: congenitales y adquiridas. La estrechez congenital del agujero ureteral provoca adems de una dilatacin de la pelvis una dilatacin qustica de la extremidad inferior del urter. Lo mismo produce una vlvula ureteral retro-metica. El diagnstico de estrechez se hace por la tentativa de cateterismo; la imposibilidad de introducir una sonda de calibre medio no deja ninguna duda. La presencia de vlvula retro-metica debe sospecharse cuando la dilatacin qustica y la hidronefrosis no provienen de estrechez del meato ureteral. El abocamiento anormal del urter en la vejiga; el cateterismo muestra la posicin anormal del orificio y un largo recorrido del urter en la vejiga.

La reimplantacin de un urter en la vejiga causa tarde o-: temprano una retencin pilica con distencin; en la sutura uretero-vescal se forma un anilo fibroso que estrecha la luz. del conducto. Clculo ureteral enclavado en la porcin parietal de la vejiga; la imposibilidad de introducir un catter, el edema del meato y la radiografa hacen el diagnstico. Tumores de la vejiga, plipos regularmente insertados en el orificio lo obstruyen parcial o totalmente; la cistoscopa los muestra bien. Retenciones vesicales con distensin por estrechez ureteral o hipertrofia de la prstata obstaculizan la evacuacin de los urteres por lo que se dilatan lo mismo que la pelvis. La hidronefrosis bilateral es un serio trastorno que agrava considerablemente el pronstico de las distensiones vesicales. O. M.