Traumatismo Encfalo Craneano

NEUROCIRUGIA HOSPITAL CARLOS VAN BUREN DR. ARNOLD VARGAS SOTO

Temas a Revisar
Definicin. Epidemiologa. Etiologa. Patogenia / Fisiopatologa. Clasificacin. Manifestaciones clnicas. Diagnostico. Tratamiento. Resumen

Definicin
Enfermedad en que ocurre una alteracin funcional y/o estructural del encfalo, producto de una energa ejercida directa o indirectamente sobre l. La ms frecuente y evidente de sus alteraciones es la alteracin de la conciencia. Se distingue de la Contusin de Crneo, que corresponde a un impacto mecnico sobre la bveda craneana que no produce alteracin del contenido craneano, y que puede asociarse a dolor local.

Epidemiologa
En USA, ocurren aprox. 10 mill. de casos De lo anterior, el 20% presenta lesiones cerebrales. En nuestro pas:
Primera causa de muerte en poblacin entre 20-40 aos en nuestro pas. Causa importante de secuelas neurolgicas en personas en edad productiva. El TEC es la causa de muerte en alrededor de un 40% de los accidentes de trnsito fatales.

MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Atencin de urgencia del traumatismo craneoenceflico. Santiago: Minsal, 2007.

Etiologa
Accidentes de transito son la principal causa En extremos de la vida, las cadas son una importante causa.

Fuente: http://www.tropezon.cl/2009/09/24/horrible-accidente-de-transito-quita-la-vida-atres-personas-en-ruta-68/

Patogenia
Mecanismos en TEC:
Impresin. Aceleracin/desaceleracin. Compresin. Por armas de Fuego. Por mecanismos combinados.

Traumatismo Encfalocraneal en Jimnez O, Stephens C. (eds): Temas de Neurologa. 1998, p.104.

Fisiopatologa
Lesin Primaria:
Esttico
Lesiones Focales:
Laceracin Fracturas Crneo (lineales, conminuta, hundimiento, de base) Hematoma Extradural Hematoma Subdural Hematoma Intracerebral Contusin Hemorrgica

Dinmico
Dao axonal Difuso

Lesin Secundaria:
Alteraciones electrolticas, Hipotensin, Hipoxia, coagulopatias, etc.

Lesin Terciaria.

Fracturas de Crneo
Sospecha Clnica:
Fractura de la pared superior de la rbita:
Hemorragia a lo largo del msculo elevador del prpado superior y en el borde superior conjuntival.

Fractura de suelo orbitario:

Equimosis del prpado inferior y reborde inferior de la rbita.

Fractura de la base del crneo anterior:

Signo de Ojos de mapache. Rinolicuorrea. Anosmia

Fractura base de crneo posterior:

Signo de Battle

Fracturas de Base de Crneo

Ojos de Mapache

Signo de Battle

Fuente: centros.uv.es/web/departamentos/D40/data/.../E125/PDF865.html

Fractura de Crneo.

Fuente: http://www.neurocirugia.com/images/fracturacranealtac.jpg

Hematoma Extradural

Fuente: http://www.neurocirugia.com/images/hed1.jpg

Subdural agudo

Fuente: http://www.neurocirugia.com/images/hsda22.jpg

Hematoma Subdural subagudo y crnico

Fuente: http://www.neurocirugia.com/images/hssa.jpg

Hematoma Intracerebral

Fuente: http://www.neurocirugia.com/images/hic.jpg

Clasificacin.
Segn compromiso de Meninges:
TEC Abierto TEC Cerrado

Segn Compromiso GCS:

Leve Moderado Grave

Segn TAC
Contusin difusa I IV

Emergency room management of the head injured patient, Iin Narayan RK, Wilberg JE, Povlishock JT (eds): Neurotrauma. NY,McGraw-Hill, 1996, p.120.

Manifestaciones Clnicas
Compromiso de conciencia:
Cualitativo (confusin) Cuantitativo (sopor, coma)

Amnesia (retrgrada, Postraumtica) Signos Deficitarios focales (paresias, amaurosis, afasias, etc.) Otros: convulsiones, fosfenos, acfenos, etc.)

www.meiga.info/Escalas/Glasgow.pdf

Manejo TEC Adulto

Para fines prcticos, el manejo se basa en puntaje GCS. Todos estos pacientes deben ser evaluados mediante Rx de crneo AP, lateral y Towne.

Existen signos de alarma a considerar: Deterioro Progresivo de Conciencia Signos de Dficit Focal Cefalea progresiva Vmitos explosivos recurrentes Agitacin Psicomotora Convulsiones

Manejo TEC Adulto

Poner los tipos de rx

Manejo TEC Adulto

Factores de riesgo

Ministerio de Salud. Gua Clnica Atencin de urgencia del traumatismo craneoenceflico. Santiago: Minsal, 2007

Manejo TEC Adulto

Paciente GCS 15
Rx. Crneo Con factores de riesgo Sin factores de riesgo

Hospitalizar No usar Sedantes Evaluacin continua Signos de Alarma

SA (+)

Observacin en Urgencia 2-4 H. Evaluar aparicin Signos de Alarma

SA (-) Paciente sin Fx Crneo y sin signos de alarma

Paciente con Fx. Crneo o Signos de alarma

Alta domicilio con indicaciones estrictas

TAC y evaluacin NQ en las primeras 12 h. Alta a las 24-48 h. segn evolucin.

TAC y evaluacin NQ en las primeras 24 h.

Editado de: MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Atencin de urgencia del traumatismo craneoenceflico. Santiago: Minsal, 2007.

Manejo TEC Adulto

Pacientes GCS 13-14: Todos estos pacientes sern sometidos a evaluacin NQ y TAC. Pacientes sin Fx, ni signos de alarma y que recuperan un nivel normal de conciencia:
observar y realizar TAC dentro de las 24 hrs. del ingreso.

Indicacin de TAC de urgencia (primeras 6 hrs.):

Deterioro progresivo de conciencia o aparicin de signos focales Paciente en GCS 13/14 que no recupera nivel de conciencia despus de 4-6 horas de evolucin. Evidencia de fractura de crneo. Persistencia de signos de alarma por ms de 46 horas de observacin

Manejo TEC Adulto

Paciente GCS 13-14
Hospitalizar

Fx. Crneo (+)

Rx. Crneo

Fx. Crneo (-)

Observacin estricta segn pauta por 4-6 h, evaluando aparicin signos alarma

SA (+) o persistencia del compromiso de conciencia

Recuperacin conciencia y SA (-)

TAC y evaluacin NQ durante las primeras 6 -12 h.

Hospitalizar por 24 h, TAC y evaluacin NQ durante las primeras 24 h.

Editado de: MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Atencin de urgencia del traumatismo craneoenceflico. Santiago: Minsal, 2007.

Manejo TEC Adulto

Pacientes GCS <12: Manejo Inicial (prehospitalario y reanimacin): ABCDE trauma. Manejo Quirrgico. Manejo Intensivo de pacientes con trauma cerebral grave.

Manejo TEC Adulto

Manejo Inicial: Manejo Va Area:
Administra la mayor concentracin posible de O2. Mantener Va Permeable. No se recomienda uso de cnulas en pacientes alertas.
Es Indispensable la intubacin en pacientes con GCS <8. siempre considerar columna cervical inestable

Manejo TEC Adulto

Manejo Inicial Ventilacin (B):
Evaluar exponiendo completamente el trax del paciente. Descartar lesiones con riesgo vital inmediato:
Neumotrax a tensin abierto o cerrado Hemotrax masivo Trax inestable

Mantener SatO2 > 95% y PCO2 entre 35 y 40 mmHg.

Un episodio de Hipoxia en un paciente con TEC grave aumenta en un 50% la mortalidad

Manejo TEC Adulto

Manejo Inicial Circulacin:
Restitucin Volemia:
Canalizar 2 venas perifricas con brnulas de grueso calibre (1416Fr). Preferir venas de las extremidades superiores y evitar utilizar venas que crucen sitios lesionados. No se recomienda uso de Ringer Lactato (baja Osmoralidad) Mantener PAM > 80 mmHg.

Controlar Hemorragias.
Un episodio de Hipotensin aumenta la mortalidad de un paciente con TEC en un 100%

Manejo TEC Adulto

Manejo Inicial: Dao Neurolgico:
Todos los pacientes deben ser evaluados con GCS (nfasis en resp. Motora) Importante que evaluacin se realice habiendo manejado el ABC.

Evaluacin Pupilas:

Manejo TEC Adulto

Manejo Inicial Otras medidas (E):
Posicin cabeza: Sedacin Analgesia:
Morfina en bolo (2-4 mg IV) o infusin continua Midazolam (2-5 mg IV): posterior a evaluacin GCS. Considerar el riesgo de depresin respiratorio en pacientes no intubados.

Manejo TEC Adulto

Manejo Inicial Otras medidas (E):
Hipertensin Endocraneana:
Manejo emprico de la HTEC precozmente:
Reevaluar el ABC y corregir las alteraciones encontradas. Revisar la analgesia Soluciones Hiperosmolares: 1a eleccin: Solucin Salina Hipertnica 10%. 2a eleccin: Manitol 15% (15 gr/100 cc)

Hiperventilacin:
No es aconsejable su uso en etapas iniciales del TEC, en las que el encfalo se considera isqumico.
La utilizacin de soluciones hipertnicas y manitol no debe realizarse de manera profilctica

Manejo TEC Adulto

Manejo Quirrgico:
Las indicaciones quirrgicas son de responsabilidad del neurocirujano tratante:
Hematoma extradural Hematoma Subdural Agudo (HSD) Lesiones focales Lesiones de la fosa posterior Craniectoma descompresiva

Manejo TEC Adulto

Manejo Quirrgico
Hematoma extradural:
Tienen indicacin de evacuacin quirrgica, independiente del GCS, si > 30 cm3, o > 10 mm espesor y sintomticos. Mtodo: recomendable craneotoma. Monitoreo de PIC: considerar en casos de TEC grave (GCS <8) con lesin difusa intracraneana asociada.

Manejo TEC Adulto

Manejo Quirrgico
Hematoma Subdural Agudo (HSD): indicacin de evacuacin quirurgica, independiente del GCS, si
Espesor de 10 mm, o Desviacin de la lnea media > 5 mm en el TAC

Los pacientes en coma (GCS <9) y con:

Espesor < 10 mm Desviacin de la lnea media < 5 mm en el TAC Tienen indicacin quirrgica si presentan adems: - Asimetra pupilar, o - PIC > 20 mmHg

Mtodo: craneotoma. Monitoreo de PIC: siempre.

Manejo TEC Adulto

Manejo Quirrgico
Lesiones focales indicacin de evacuacin quirurgica:
lesiones intraparenquimatosas con componente hiperdenso > 25 cm3 * Efecto de masa imagenolgico concordante:
Desplazamiento lnea media = 5 mm Compresin u obliteracin de cisterna ambiens Compresin del ventrculo lateral ipsilateral Dilatacin compensada del ventrculo lateral contralateral.

Manejo TEC Adulto

Manejo Quirrgico
Lesiones de la fosa posterior: Tienen indicacin de evacuacin quirurgica precoz:
Pacientes con lesin con efecto de masa en el TAC Dao o deterioro neurolgico atribuible a la lesin

Mtodo: Craniectoma suboccipital.

Efecto de masa en TAC:

distorsin, compresin u obliteracin del 4 ventrculo compresin o disminucin de la visualizacin de las cisternas basales presencia de hidrocefalia obstructiva.

Manejo TEC Adulto

Manejo Quirrgico
Craniectoma descompresiva: Indicada en pacientes con masa evacuada o lesiones difusas con elevacin de PIC refractaria a tratamiento medico. excepcionalmente considerarla en:
Deterioro rpido del Glasgow en fase inicial de TEC de alta energa, con alteracin pupilar Alteracin severa en el TAC:
Desviacin de lnea media, y Compresin de cisternas, y Lesiones difusas
Criterios de exclusin para craneotoma descompresiva:

Manejo TEC Adulto

Ministerio de Salud. Gua Clnica Atencin de urgencia del traumatismo craneoenceflico. Santiago: Minsal, 2007

Ministerio de Salud. Gua Clnica Atencin de urgencia del traumatismo craneoenceflico. Santiago: Minsal, 2007