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PRÓLOGO

El presidente de los Estados Unidos, Franklin D. Roosevelt, falleció en 1945 por un ataque cerebral hemorrágico y muy poco se sabía sobre cuáles eran los facto- res que conducían a la enfermedad. Tres años más tarde el entonces Instituto Na- cional del Corazón, un organismo público, decidió empezar un estudio sobre la salud en los habitantes de Framingham, un pueblo que está a 32 kilómetros al oeste de la ciudad de Boston, en el noreste de los Estados Unidos Incluyó a 5.209 hombres y mujeres, que tenían entre 30 y 60 años. Desde el año 1948, se les hacen cuestionarios sobre sus hábitos de vida y les toman análisis de sangre, exámenes clínicos y ecocardiogramas cada dos ó cuatro años. Más adelan- te, se sumaron al estudio los hijos y los nietos de los primeros voluntarios. En 1960, fue evidente que fumar cigarrillos aumentaba la posibilidad de pre- sentar enfermedades cardiovasculares. Posteriormente se descubrió que la vida se- dentaria, el sobrepeso, la diabetes, la hipertensión arterial y la dislipemia también elevaban dicha probabilidad. Todos ellos forman parte de los llamados factores de riesgo de ateroesclerosis. Aunque existen gran número de trabajos relativos al estudio de los riesgos de enfermedad cardiovascular, el conocido como estudio de Framingham constituye un pilar básico, y en diferentes formas es ampliamente utilizado para la toma de decisiones terapéuticas en base a la estimación de riesgo proporcionada por el mo- delo al introducir las características de riesgo del paciente concreto Sin embargo, es indudable que el modelo de Framingham sobreestima en gran medida el riesgo absoluto de enfermedad cardiovascular cuando se utiliza en algu- nos países europeos, sobre todo del área mediterránea. La estimación de la probabilidad de que un individuo desarrolle un aconteci- miento coronario a partir de sus factores de riesgo constituye un instrumento va- lioso para conseguir este objetivo. La prevención coronaria basada en una evalua- ción del riesgo global permite tomar decisiones más eficientes que mediante el abordaje de sus componentes aislados. El objetivo principal del tratamiento y la prevención secundaria del paciente con cardiopatía isquémica debe ser reducir su riesgo, lo que ha sido señalado como prioritario por las recomendaciones de las sociedades científicas. Sin embargo, desde hace muchos años, diversas publicaciones han demostra- do que el control de los factores de riesgo se realiza de forma deficiente.

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Manual de Enfermería en Prevención y Rehabilitación Cardíaca

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En la actualidad, un método eficaz para conocer cómo se aplican estas reco- mendaciones es la realización de registros que incluyan a los pacientes tratados con la práctica habitual en los países o áreas en las que se desea estudiar este pro- blema. Un grupo de pacientes homogéneo para estos fines lo forman aquellos que son dados de alta de los hospitales tras haber sufrido un IM. Los registros efectuados en nuestro país (PREVESE I y II, el 3C y el Plan Inte- gral de Cardiopatía Isquémica 2004-2007), en Francia (PREVENIR) y los auspicia- dos por la Sociedad Europea de Cardiología (EUROASPIRE I-II y III) han llamado también la atención sobre el deficiente control de los factores de riesgo cardiovas- culares en la prevención secundaria. En la encuesta EUROASPIRE III sólo un tercio de los pacientes pudo acceder a cualquier forma de rehabilitación cardiaca en Europa a pesar de la evidencia cien- tífica convincente de que tales programas reducen la mortalidad total. Siendo in- dicación Clase I de las Guías de las Sociedades Americanas de Cardiología, no so- brepasan el 30-40% los pacientes que en USA son incluidos en estos programas de actuación multifactorial. Los Programas de Rehabilitación Cardiaca, intentan conseguir el doble objeti- vo de mejorar la calidad de vida del paciente y el pronóstico de la enfermedad (Pre- vención Secundaria en la Cardiopatía Isquémica). El logro de resultados solo es posible con el trabajo conjunto de distintos profesionales: cardiólogos, médicos re- habilitadotes, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales psicólogos, psiquiatras, asis- tentes sociales, dietistas, enfermeras, etc. Partiendo de la premisa de que nadie debe destacar sobre el resto, porque todas las actuaciones son fundamentales, el profesional de enfermería juega un papel muy significativo en estos programas. El análisis de los capítulos de esta monografía muestra que la labor de la enfer- mera también es “multifactorial”. Intervienen en las distintas facetas de la Reha- bilitación cardiaca: realización de pruebas de esfuerzo, sesiones de entrenamien- to, análisis de los factores de riesgo informando sobre el control mas adecuado de los mismos, forman parte activa en las distintas subunidades (tabaquismo, dislipe- mia, obesidad, disfunción sexual, etc.) Sus conocimientos de electrocardiografía y su entrenamiento en la atención de complicaciones son de suma utilidad. La Prevención Secundaria de la Cardiopatía Isquémica en Centros de Salud y Hospitales que no cuentan con Unidades de Rehabilitación Cardiaca, depende en un altísimo porcentaje en la labor de la enfermera. Desde hace muchos años existe evidencia de que diversos Programas de con- trol de factores de riesgo domiciliarios, protocolizados, han conseguido excelentes resultados. El Centro Cardiológico de Iowa consiguió un significativo descenso de las cifras de colesterol, mediante llamadas telefónicas domiciliarias, realizadas por los profesionales de enfermería como complemento al tratamiento habitual hos- pitalario. Los miembros de la Unidad de Rehabilitación Cardiaca de la Universidad de Stanford idearon el Programa MULTIFIT de prevención secundaria. Las enferme- ras (contacto telefónico y por correo) controlaban los factores de riesgo y aconse-

Prólogo

jaban las diversas facetas del entrenamiento físico realizado a nivel domiciliario. Una perfecta red de computadoras facilitaba la interconexión de los distintos com- ponentes del programa. El estudio incluyó a 585 pacientes, a 293 se les efectuó este tipo de tratamien- to mientras que los 292 restantes siguieron las pautas habituales de atención mé- dica. El sistema de actuación MULTIFIT resultó más eficaz en el cese del tabaquis- mo, en la reducción de las cifras de LDL-colesterol y en el aumento de la capaci- dad funcional. Es indudable que en España, en la actualidad, los Centros de Atención Prima- ria realizan un excelente trabajo en Prevención Primaria y Secundaria siguiendo protocolos perfectamente reseñados. La enfermera es parte fundamental de los mis- mos y en muchos casos la principal responsable. La realización de una monografía de estas características es complicada. Los ca- pítulos pueden tener distinto interés y desarrollo científico, pero lo que es indu- dable es que todos están basados en la experiencia de sus autores y esto en Cardio- logía, y en la vida, es fundamental. Copiar de la literatura es fácil, transmitir lo que se hace a diario solo se consigue con entusiasmo y tiempo.

Dr. José Mª Maroto Montero

Jefe de La Unidad de Rehabilitación Cardiaca del Hospital Ramón y Cajal. Madrid

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INTRODUCCIÓN

En las Guías de práctica clínica sobre prevención de la enfermedad cardiovas- cular, publicadas en el año 2007, se reconoce a los profesionales europeos de la en- fermería como parte del colectivo especialmente necesario y comprometido en el asesoramiento y la prevención de las enfermedades cardiovasculares en Europa. En España, el Grupo de Trabajo de Enfermería en Prevención y Rehabilitación Cardíaca nació en el año 2006. Surge de la inquietud de un grupo de profesiona- les de todo el país con el apoyo de la Asociación Española de Enfermería en Car- diología. Desde el comienzo de su andadura, nos fijamos una tarea: Poner en común nuestro saber hacer, sistematizarlo y tratar de trasladar esta información a todos los profesionales de enfermería que trabajan en el campo de la prevención cardio- lógica. El objetivo no era otro que el de contribuir a una mejora en la aplicación de los procedimientos. Pero, sobre todo, pretendíamos dirigir ese conocimiento y esa experiencia a los nuevos profesionales que inician su actividad cardiovascular

y en las Unidades de Prevención y Rehabilitación Cardiaca. Inmediatamente, nos planteamos elaborar un Manual que sirviera como herra-

mienta de trabajo para clarificar, unificar y sentar las bases de nuestra actividad profesional. En ello hemos puesto nuestro empeño un conjunto de profesionales de enfermería, expertos en Cardiología y Unidades de Prevención y Rehabilitación Cardiaca. La planificación de los distintos capítulos está hecha con el objetivo de recoger

el trabajo de la Enfermería Preventiva desde diferentes perspectivas como: Atención

Primaria, consultas de Prevención Secundaria e Insuficiencia Cardíaca, Unidades de Prevención y Rehabilitación Cardíaca y los distintos programas educativos que imparte la Enfermería hospitalaria. En definitiva, un Manual amplio que sea capaz de dar respuesta a un extenso abanico de materias y ámbitos profesionales. A lo largo del Manual, damos una visión actualizada sobre el papel de los pro- fesionales de enfermería en el control de factores de riesgo Cardiovasculares. Hay un exhaustivo trabajo sobre las Unidades de Rehabilitación Cardíaca y nuestra im- plicación en sus equipos multidisciplinares. En Atención Primaria, trasladamos una visión clara de la continuidad de cuidados en las enfermedades crónicas y nues- tro compromiso con los movimientos ciudadanos que trabajan por la Prevención Cardiovascular.

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Manual de Enfermería en Prevención y Rehabilitación Cardíaca

Hemos hecho un esfuerzo en la actualización de diferentes técnicas cardioló- gicas, incluyendo temas de manejo delicado como sexualidad, el cuidador princi- pal y la reincorporación laboral, conocer el manejo de pacientes en situaciones es- peciales, actualización de normas de RCP y, también, un capítulo sobre un plan de cuidados perfectamente identificado con pacientes cardiológicos. Esperamos que este Manual sea una valiosa ayuda que contribuya a orientar en su labor diaria a los profesionales de enfermería que trabajan en la prevención y rehabilitación cardíaca, ese ha sido nuestro objetivo y nuestro anhelo. Agradecemos a todos los autores su contribución, su esfuerzo intelectual y hu- mano, también su entusiasmo, porque trabajando desde distintas unidades profe- sionales en diferentes Comunidades Autónomas hemos coincidido en tener y tras- mitir una idea común: “La capacidad de los equipos de enfermería, son una reali- dad imprescindible para la planificación de programas preventivos cardiológicos”. Queremos recordar y agradecer también el impulso de nuestra anterior Presi- denta, Concepción Juliá Serra, y la Presidenta actual, Virginia Argibay Pytlik, y a todos los compañeros de la Junta Directiva de la AEEC, por sus muestras de ánimo y afecto.

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Los Coordinadores

ÍNDICE

Prólogo

15

Introducción

17

11.– Prevención y rehabilitación cardiaca. Generalidades

21

1.- Evolución histórica

23

2.- Definición, Objetivos, indicaciones y contraindicaciones

26

3.- Beneficios, resultados y seguridad de los programas de PyRC

28

4.- Situación actual de los PyRC

30

5.- Recursos humanos. Equipo multidisciplinar. Papel de los distintos profesionales en PyRC

30

6.- Instalaciones y recursos materiales

33

7.- Organización de las Unidades de PyRC

34

12.– Prevención enfermedades cardiovasculares. Factores de Riesgo

37

1.- Enfermedad coronaria. Epidemiologia y prevención secundaria

39

2.- La educación para la salud: adopción de actitudes y mantenimiento de nuevos comportamientos saludables

42

3.- Intervención en tabaquismo en los diferentes ámbitos

51

4.- Lípidos

65

4.1.- Introducción

65

4.2.- Actuación de enfermería

66

4.3.- Bibliografía

68

5.- Diabetes

69

5.1.- Introducción

69

5.2.- Criterios diagnósticos

73

5.3.- Recomendaciones para el cribado de la Diabetes Mellitus

73

5.4.- Clasificación de la Diabetes Mellitus

74

5.4.1.- Diabetes Mellitus tipo 1

74

5.4.2.- Diabetes Mellitus tipo 2

74

5.4.3.- Diabetes Gestacional

75

7

Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca

 

5.6.- Tratamiento

76

 

5.6.1.- Dieta

76

5.6.2.- Ejercicio

81

5.6.3.- Farmacológico

82

 

5.7.- Complicaciones 5.8.- Actuación Enfermería 5.9.- Bibliografía

85

86

88

6.- Hipertensión

89

 

6.1.- Introducción

89

6.2.-

Definición de objetivos

89

6.3.-

Definición y clasificación de la Hipertensión arterial

90

 

6.3.1.- Estratificación y Evaluación Riesgo Cardiovascular 6.3.2.- Medidas de la Presión Arterial

90

90

 

6.4.- Tratamiento

92

6.5.-

Atención centrada en el cliente

92

6.6.- Bibliografía

95

7.- Obesidad

 

97

 

7.1.- Introducción. Etiología y fitopatología. Objetivos 7.2.- Clasificación 7.3.- Obesidad relacionada con otros FRCV 7.4.- Control de la obesidad. Dieta. Ejercicio físico 7.5.- Actuación de enfermería 7.6.- Tratamiento quirúrgico de la obesidad 7.7.- Bibliografía

97

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100

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109

8.- Alcohol

 

110

 

8.1.- Introducción 8.2.- Objetivos 8.3.- Tipos de bebidas 8.4.- Repercusiones negativas del alcohol 8.5.- Indicadores clínicos y métodos biológicos 8.6.- Actuación de enfermería 8.7.- Bibliografia

110

111

111

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120

8

13.– Programas de Prevención y Rehabilitación Cardiaca

121

3.1.- Introducción 3.2.- Objetivos 3.3.- Estratificación del riesgo 3.4.- Seguridad de los programas 3.5.- Carácter multifactorial 3.6.- Contenidos específicos

123

124

126

129

130

132

 

3.6.1.- Evaluación del paciente 3.6.2.- Intervención nutricional 3.6.3.- Control del peso 3.6.4.- Control de lípidos

133

134

135

135

Índice

3.6.5.- Control de hipertensión arterial

136

3.6.6.- Deshabituación hábito tabáquico

136

3.6.7.- Control de diabetes

137

3.6.8.- Intervención psicosocial

138

3.6.9.- Consejo sobre actividad física habitual

138

3.6.10.- Entrenamiento físico

140

3.7.- Carácter multidisciplinar de los programas de PyRC. Competencias de Enfermería

141

3.8.- Fases de los programas de PyRC

143

3.8.1.- Introducción

143

3.8.2.- Fases

145

3.9.- Consideraciones sobre el entrenamiento físico

151

3.9.1.- Terminos relacionados con la actividad física

151

3.9.2.- Tipos de trabajo muscular

152

3.9.3.- Cualidades físicas

153

3.9.4.- Beneficios de la actividad física

154

3.9.5.- Procesos de prescripción de actividad física

156

3.9.6.- Métodos para determinar frecuencia cardiaca de entrenamiento

163

3.10.- Consideraciones sobre el protocolo educativo

165

3.10.1.- Introducción

165

3.10.2.- Componentes

166

3.10.3.- Contenidos

167

3.10.4.- Recomendaciones educativas

167

3.11.- Consideraciones sobre aspectos psicológicos

169

3.11.1.- Introducción

169

3.11.2.- Variables Psicológicas

171

3.11.3.- Aspectos Psicológicos en las diferentes fases de los programas PyRC

179

3.11.4.- Tratamiento Psicológico

180

3.12.- Bibliografía

183

14.– Fase III de los Programas de Prevención y Rehabilitación Cardíaca

189

4.1.- Introducción

191

4.2.- Objetivos

191

4.3.- Contenidos y desarrollo

192

4.3.1.- Programa de entrenamiento Físico

193

4.4.- Coordinación con los equipos de atención primaria

199

4.5.- Continuidad de cuidados

202

4.6.- Planificación cuidados de enfermería

203

4.7.- Papel de la enfermería comunitaria en los programas de PyRC

204

4.8.- Integración del paciente en los recursos comunitarios

206

4.9.- Asociación de pacientes cardiacos

206

4.10.- Programas comunitarios, asociaciones y clubs de pacientes cardiacos a nivel mundial

208

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Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca

 

4.11.- Bibliografía

211

15.– Programas de Prevención y Rehabilitación Cardiaca en situaciones especiales y pacientes de alto riesgo

215

1.- Portador de Marcapasos y/o Desfibriladores implantables 1.1.- Introducción y clasificación 1.2.- Prescripción del entrenamiento fisico 1.3.- Actuación de enfermeria 2.- Quirúrgicos: Valvulares y Coronarios 2.1.- Introducción 2.2.- Objetivos 2.3.- Consideaciones previas al inicio de RC 2.3.1.- Cirugia cardiaca 2.3.2.- Cirugia coronaria y valvular 2.4.- Actuación de enfermeria 2.4.1.- Fase I previa 2.4.2.- Fase I 2.4.3.- Fase de cuidado transicional 2.4.4.- Fase II 2.4.5.- Fase III 2.5.- Bibliografia 3.- Cardiopatías Congénitas 3.1.- Introducción. Objetivos 3.2.- Desarrollo de contenidos 3.3.- Actuación de enfermeria 3.4.- Bibliografia 4.- Insuficiencia Cardiaca 4.1.- Introducción 4.2.- Objetivos 4.3.- Actuación de enfermeria 4.3.1.- Control clinico y manejo de FRCV 4.3.2.- Entrenamiento fisico 4.3.3.- Programa educativo 4.4.- Actuación Psicologica 4.5.- Bibliografia 5.- Trasplante Cardiaco 5.1.- Introducción 5.2.- Definicion Objetivos 5.3.- Historia del trasplante 5.4.- Selección de paciente candidatos 5.5.- Aspectos a considerar en el trasplantado 5.5.1.- Antes del trasplante 5.5.2.- Despues del trasplante 5.6.- Actuación de enfermeria

217

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243

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245

245

245

248

251

254

Índice

5.6.1.- Programa educativo

254

5.6.1.- Actuación Psicologica

254

5.6.3.- Entrenamiento fisico

255

5.7.- Otros protocolos entrenamiento

260

5.8.- Farmacos inmunosupresores

261

5.9.- Bibliografia

262

16.– Programas dePrevención y Rehabilitación Cardiaca en Atención Primaria

263

1.- Introducción. Objetivos

265

2.- Papel de la consulta de Enfermería

266

2.1.- Accesibilidad a consulta de enfermería, prevención primaria y secundaria similitudes y diferencias

266

2.2.- Rol de enfermería en el control del enfermo cardiovascular

267

2.2.1.- Evaluación inicial de su enfermedad, factores de riesgo, hábitos de vida y entorno social

267

2.2.2.- Definir problemas y objetivos del paciente

271

2.2.3.- Planificación de actividades por objetivos

271

2.2.4.- Evaluar el proceso

276

2.3.- Educación para la salud

276

3.- Programa de ejercicio físico para pacientes de bajo riesgo cardiológico

278

4.- Equipos multidisciplinares en Atención Primaria

284

5.- Bibliografía

285

17.– Sexualidad y cardiopatía

287

7.1.- Introducción

289

7.2.- Definición de objetivos

299

7.3.- Desarrollo de contenidos

299

7.3.1.- Capacidad funcional y actividad sexual

299

7.3.2.- Actividad sexual

299

7.3.3.- Consenso de Princeton: riesgo cardiaco y actividad sexual

300

7.3.4.- Líneas de actuación en las Disfunciones Sexuales

300

7.3.5.- IPDE-5, indicaciones, contraindicaciones y efectos secundarios

300

7.3.6.- Cuestionarios diagnósticos en las Disfunciones Sexuales

300

7.4.- Argumentos clave

311

7.5.- Anexo 1 (SHIM)

312

7.6.- Anexo 2 (IFSF)

313

7.7.- Bibliografía

316

18.– Cuidados de la familia. El cuidador principal

321

1.- Introducción

323

2.- Objetivos de la enfermera respecto al cuidador principal

324

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Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca

 

3.- Desarrollos de contenidos 3.1.- Factores facilitadores de la comunicación. Enfermera-cuidador principal 3.2.- Relación: enfermera-cuidador principal-paciente 3.3.- La transmisión del cuidador principal al paciente 3.4.- Miedos y temores 3.5.- Repercusiones en el cuidador principal 3.5.1.- Síntomas Psicológicos 3.5.2.- Síntomas físicos 3.6.- Factores psicosociales 4.- Actuación de enfermería 4.1.- Intervención educativa 5.- Bibliografía

324

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324

325

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325

326

326

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327

329

19.– Reincorporación laboral

331

1.- Introducción 2.- Objetivos de enfermería 3.- Desarrollo de contenidos 3.1.- Factores influyentes en la vuelta al trabajo 3.1.1.- Factores cardiológicos 3.1.1.- Factores psicológicos 3.1.1.- Factores socio-económicos 4.- Incapacidad temporal 5.- Incapacidad permanente 5.1.- Grados de incapacitación permanente 6.- ¿Cuándo se considera al IM accidente de trabajo? 7.- Minusvalías 8.- Actuación de enfermería 8.1.- Observaciones 8.2.- Historia de enfermería: datos laborales 9.- Actuación de los RC en la reinserción laboral 10.- Bibliografía

333

334

335

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339

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340

341

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343

344

346

12

 

10.– Pruebas diagnosticas terapeúticas invasivas y no invasivas

349

1.- Invasivas 1.1.- Cateterismo cardiaco. Intervencionismo 1.2.- Marcapasos 1.3.- Desfibrilador automático implantable 1.4.- Estudio electrofisiológico. Ablación 2.- No invasivas 2.1.- Métodos de registros electrocardiográficos 2.1.1.- Electrocardiograma 2.1.2.- Holter 2.1.3.- Telemetría

351

351

356

359

362

364

364

364

365

367

Índice

2.2.- Ergometría

370

2.2.1.- Convencional

371

2.2.2.- Con consumo de oxigeno

372

2.2.3.- Estudios Isotópicos

373

2.3.- Ecocardiograma

376

2.3.1.- Transesofagico

377

2.3.2.- Estrés farmacológico

378

2.4.- Medición Tensión Arterial

380

2.4.1.- Estándar

381

2.4.2.- Holter Presión Arterial

382

2.5.- Mesa Basculante

384

11.– Plan de cuidados al paciente cardiaco

387

1.- Introducción

389

2.- Modelo de cuidados. Aplicación

390

2.1.- Patrón de percepción-manejo de la salud

391

2.2.- Patrón nutricional metabólico

391

2.3.- Patrón de eliminación

392

2.4.- Patrón de actividad-ejercicio

392

2.5.- Patrón de sueño-reposo

393

2.6.- Patrón cognitivo-perceptivo

393

2.7.- Patrón de autoconcepto-autopercepción

393

2.8.- Patrón de rol-relaciones

394

2.9.- Patrón de sexualidad-reproducción

394

2.10.- Patrón de afrontamiento-tolerancia al estrés

394

2.11.- Patrón valores-creencias

394

3.- Diagnósticos enfermeros

395

3.1.- Patrón de percepción – manejo de la salud

395

3.1.1.- Diagnostico 000126 conocimientos deficientes. Enfermedad, autocuidados, regimenes

395

3.1.2.- Diagnostico 00084 conductas generadoras de salud

396

3.1.3.- Diagnostico 00125 impotencia

397

3.1.4.- Diagnostico 0078 manejo inefectivo del régimen terapéutico

397

3.1.5.- Diagnostico 00004 riesgos de infección

398

3.2.- Patrón nutricional metabólico

398

3.2.1.- Diagnostico 00001 desequilibrio nutricional por exceso

398

3.2.2.- Diagnostico 00002 desequilibrio nutricional por defecto

399

3.2.3.- Diagnostico 00026 Excesos volumen de liquidos

400

3.3.- Patrón de eliminación

400

3.3.1.- Diagnostico 00015 Riesgo de estreñimiento

400

3.4.- Patrón actividad-ejercicio

400

3.4.1.- Diagnostico 00092 Intolerancia a la actividad

400

3.4.2.- Diagnostico 00168 Sedentarismo

403

3.5.- Patrón de sueño o reposo

403

13

Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca

 

3.5.1.- Diagnostico 00095 Deterioro del patron del sueño 3.6.- Patrón cognitivo- perceptivo 3.6.1.- Diagnostico 00132 Dolor agudo toracico 3.7.- Patrón de autodecepción- autoconcepto 3.7.1.- Diagnostico 00146 Ansiedad 3.7.2.- Diagnostico 00147 Ansiedad ante la muerte 3.7.3.- Diagnostico 00148 Temor 3.7.4.- Diagnostico 00153 Riesgo de baja autoestima situacional 3.8.- Patrón de Rol- relaciones 3.8.1.- Diagnostico 00164 Disposición para mejorar el rol parental 3.9.- Patrón de sexualidad-reproducción 3.9.1.- Diagnostico 00059 Disfunción sexual 3.10.- Patrón de afrontamiento- tolerancia al estrés 3.10.1.- Diagnostico 00070 Deterioro de la adaptación 3.10.2.- Diagnostico 00069 Afrontamiento inefectivo 3.11.- Patrón de valores- creencias 3.11.1.- Diagnostico 00066 Sufrimiento espiritual 4.- Bibliografía

403

404

404

405

405

406

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406

407

407

407

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408

408

408

409

409

410

12.– Actuación en Reanimación cardiovascular

411

1.- Introducción. Objetivos 2.- Actuación 2.1.- Abrir vía aérea 2.2.- Evaluar pulso 2.3.- Avisar equipo de reanimación 2.4.- Iniciar RCP 2.5.- Analizar ritmo 2.5.1.- Asistolia y disociación electromecánica(DEM) 2.5.2.- Fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular (TV) 2.6.- Fármacos en PCR 2.7.- Obstrucción vía aérea por cuerpo extraño 3.- Bibliografia

413

414

415

416

416

416

417

418

418

419

420

421

14

 

Anexo

423

1.- Farmacología Cardiovascular

425

Arce Arana,Verónica*

AUTORES

Centro de Salud Basauri-Ariz.Vizcaya

Arranz Rodríguez, Henar** Unidad de Prevención y Rehabilitación Cardíaca. Servicio de Cardiología

Hospital de Cantoblanco. La Paz. Madrid

Baltasar Bagué, Alicia* Profesora. Escuela de Enfermeria.

Universidad de Girona. Girona

Beistegui Alejandre, Idoia* Servicio de Cardiologia

Hospital Santiago Apóstol.Vitoria

Buigues González, Cristina* Enfermera.Servicio de Cardiología

Hospital Dr.Peset.Valencia

Cazorla Roca, Mª Montserrat* Consulta Prevención Secundaria. Servicio de Cardiologia

Corporació Sanitària Parc Taulí (CSPT). Hospital de Sabadell

Crespo Planas, Margarita* Unidad Riesgo Cardiovascular. Servicio de Cardiología

Corporación de Salut del Maresme y la Selva

Delgado Pacheco, Juana*

434 Unidad de Hospitalización. Servicio de Cirugía Cardíaca

Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz

Diaz Fernandez, Amalia* Unidad de Hospitalización. Area del Corazón

Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo

Ferrero Fernandez, Maria Eugenia* Consulta de Marcapasos. Area del Corazón

Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo

Galán Fernández, Sonia* Gabinet técnic de Cardiologia

Corporació Sanitària Parc Taulí (CSPT). Hospital de Sabadell

Garcia Garrido, Lluïsa* Servicio de Cardiología

Autores

Hospital Universitario Josep Trueta. Girona

Garcia Hernández, Pascual* Unidad de Prevención y Rehabilitación Cardiaca. Servicio de Cardiología

Hospital Universitario San Cecilio. Granada

Gastelurrutia Soto, Paloma***

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona

Gibert Rabassa, Anna* Servicio de Cardiología

Corporación de Salut del Maresme y la Selva

Gil Alonso, Dolores* Consulta de Enfermería. Prevención Secundaria. Servicio de Cardiología

Hospital de la Santa Creu I Sant Pau. Barcelona

Hernández Castelló, María del Carmen* Unidad de Prevención y Rehabilitación Cardíaca. Servicio de Cardiología

Hospital General Reina Sofia. Murcia

Hernández Muñoz, Dolores* Unidad de Prevención y Rehabilitación Cardiaca. Servicio de Cardiología

Hospital de Cantoblanco. La Paz. Madrid

Herrera Tránchez, Angeles* Hospitalización. Servicio de Cardiología

Corporació Sanitària Parc Taulí (CSPT). Hospital de Sabadell

Jiménez López, Elena* Servicio de Cardiología

HGU Gregorio Marañón. Madrid

Martínez Castellanos,Teresa* Unidad de Prevención y Rehabilitación Cardíaca. Servicio de Cardiología

HGU Gregorio Marañón. Madrid

Marugan Torres, Paloma* Unidad de Prevención y Rehabilitación Cardíaca. Servicio de Cardiología

Hospital Ramón y Cajal. Madrid

Mora Pardo, Jose Antonio* Unidad de Prevención y Rehabilitación Cardíaca. Servicio de Cardiologia

Hospital de Valme. Sevilla

Nebot Tost, Margarita* Servicio de Medicina Interna

Hospital Universi Sant Joan de Reus. (Tarragona)

435

Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca

Oyanguren Artola, Juana*

Centro de Salud Basauri-Ariz.Vizcaya

Pérez Ortega, Silvia* Unidad Coronaria.Servicio de Cardiología

Hospital Clínico y Provincial. Barcelona

Portuondo Maseda, Mª Teresa* Unidad de Prevención y Rehabilitación Cardíaca. Servicio de Cardiología

Hospital Ramón y Cajal. Madrid

Reina Sánchez, Margarita* Unidad de Prevención y Rehabilitación Cardíaca. Servicio de Cardiología

Hospital de Valme. Sevilla

Sánchez Carrio, Ana Maria* Unidad Coronaria. Area del Corazón

Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo

Sánchez Lomares, Rosario* Consulta Prevención Secundaria. Servicio de Cardiologia

Corporació Sanitària Parc Taulí (CSPT). Hospital de Sabadell

Vidorreta Gracia, Silvia* Unidad Coronaria.Servicio de Cardiología

Hospital Clínico y Provincial. Barcelona

Vivas Tovar, Mª Eugenia* Unidad de Prevención y Rehabilitación Cardíaca. Servicio de Cardiologia

Hospital Clínico y Provincial. Barcelona

* Diplomado en Enfermería. ** Diplomado en Fisioterapia. *** Licenciado en Farmacia.

436

PREVENCIÓN Y REHABILITACIÓN CARDIACA. GENERALIDADES

Dolores Hernández Muñoz. Henar Arranz Rodríguez.

La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de muerte y fuente de discapacidad en los países desarrollados. Con el importante consumo de recursos hu- manos y económicos que esto conlleva no es de extrañar que las distintas organiza- ciones sanitarias traten de promover la puesta en marcha de estrategias orientadas a la prevención de las mismas. En este contexto surge, como una herramienta eficaz y rentable, el desarrollo de programas de prevención y rehabilitación cardiaca (RC).

EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LOS PROGRAMAS DE PREVENCIÓN Y REHABILITACIÓN CARDIACA

Ya el ejercicio físico era recomendado en la Grecia clásica por Asclepiades de Prusa (124-40 a.c.) 1 en todas las enfermedades, incluidas las cardiopatías, y posteriormen- te a principios del siglo XIX por Heberden 2 quien describió el caso de un leñador in- gles con angina de pecho que mejoró seis meses después de haber realizado cotidia- namente sus tareas de leñador. Sin embargo a finales del siglo XIX y principios del siglo XX toda esa filosofía cambió, tendiéndose al tratamiento en general de las en- fermedades con el reposo. Los enfermos con infarto agudo de miocardio (IAM), per- manecían en cama de seis a ocho semanas, en un sillón durante seis meses y no se les permitía subir ni pequeños tramos de escalera durante su primer año de conva- lecencia, por lo que el retorno a la actividad sociolaboral era excepcional y la invali- dez físico-psíquica en mayor o menor grado dominó a estos enfermos 3 . En los años 50 se produjo un cambio radical de ideas 4 , comenzaron a proliferar los estudios de investigación clínica en los que se demostraba una distinta inciden- cia de enfermedad coronaria entre los sujetos activos y los sedentarios, así como los efectos nocivos del reposo prolongado. Por otro lado los estudios experimentales rea- lizados por autores escandinavos y americanos permitieron un perfecto conocimien- to de los efectos del ejercicio físico en individuos sanos y en cardiópatas. Todo esto derivó a que en 1963, la Organización Mundial de la Salud (OMS) en Ginebra recomendó la realización de programas de actividad física para pacientes cardiópatas 5,6 , englobados a través de la RC y definió los objetivos de la misma en

su Informe número 270 como: “El conjunto de actividades necesarias para asegu- rar a los cardiópatas una condición física, mental y social óptimas que les permita

23

Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca

24

ocupar por sus propios medios un lugar tan normal como les sea posible en la socie- dad”.

Paralelamente también en los años cincuenta se pusieron en marcha varios estu- dios epidemiológicos para aclarar las causas de la ECV, ya que con el descubrimiento de los antibióticos y la aplicación de medidas de salud pública para controlar las en- fermedades infecciosas, ésta pasó a ser la causa más importante de mortalidad y co- menzó a aumentar rápidamente, pero se sabía muy poco de sus orígenes y causas 7 . En 1948 el Servicio de Salud Pública de Estados Unidos inició el Framingham Heart Study, con la finalidad de estudiar la epidemiología y los factores de riesgo de la ECV. Cuatro años después de iniciado el Framingham Heart Study, los investigadores identificaron el colesterol elevado y la tensión arterial (TA) alta como factores im- portantes en el desarrollo de la ECV. En los años siguientes, éste y otros estudios epi- demiológicos contribuyeron a identificar otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV) que ahora se consideran clásicos. Al acuñar la expresión “factor de riesgo”, el Framingham Heart Study facilitó un cambio en el ejercicio de la medicina. En el siguiente cuadro se muestran algunos de los principales resultados y mo-

mentos clave del Framingham Heart Study 7

.

Figura 1

1962 1988 2002 1971 Asociación del tabaquismo con la enfermedad coronaria Inicio del Inicio del
1962
1988
2002
1971
Asociación del
tabaquismo
con la enfermedad
coronaria
Inicio del
Inicio del
Framingham
Asociación directa
de la presión arterial
sistólica aislada con la
enfermedad coronaria
Framingham
Third Generation
Offspring Study
Study
1957
La hipertensión
1967
1977
y el colesterol
aumentan el riesgo
1994
Inicio del
de enfermedad
Framingham
coronaria
Heart Study
Asociación de la
obesidad y la
actividad física
con la enfermedad
cardiaca
Asociación de
triglicéridos y
lipoproteínas
con la enfermedad
coronaria
Descripción de
factores de riesgo
para la fibrilación
auricular
1948 1958
1968
1978
1988
1998
2008
1961
1970 1978
Se introduce
el término
factor de riesgo
1996
La hipertensión
aumenta el
riesgo de ictus
Asociación
de la fibrilación
auricular
con el ictus
Descripción de la
progresión de la
hipertención a la
insuficiencia cardiaca
1964
Primer informe
sobre el ictus
1974
1998
1988
Asociación de la
diabetes con la
enfermedad
cardiovascular
Asociación inversa
del cHDL
con la mortalidad
Elaboración de
nuevos modelos
para predecir
el riesgo coronario

Prevención y rehabilitación cardiaca. Generalidades

Estos resultados pusieron de manifiesto que gran parte de la mortalidad prema- tura debida a ECV e ictus se producía en individuos con una propensión general a la aterosclerosis, y en el contexto de unos factores de riesgo identificados que apare- cían mucho antes que los síntomas clínicos. Estas observaciones alentaron a los mé- dicos a poner mayor énfasis en la prevención, así como en la detección y el trata- miento de los factores de riesgo, además de facilitar a los individuos la percepción de que podían reducir personalmente su riesgo de ECV 7 . Por todo esto, en los años setenta la RC comienza a tomar un giro multidiscipli- nar que va más allá del entrenamiento físico supervisado, apoyado con programas nu- tricionales, clínicas de abandono de tabaco y apoyo psicológico por el tipo de perso- nalidad de los pacientes incluidos y por lo traumático para algunos de ellos del even- to vivido, con resultados favorables sobre la morbilidad y la mortalidad 8,9 , quedando, en definitiva, así definido el campo de la prevención secundaria (PS) en la ECV. De este modo, los programas de PS y RC están integrados y las unidades de RC son también unidades de PS. En 2005, la edición de la Guía de Práctica Clínica sobre RC de la American Heart Association (AHA) en colaboración con la American Asso- ciation of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation (AACVPR) desarrolla amplia- mente estos conceptos estableciendo que:

“Los servicios de RC son integrales, incluyen evaluación médica, prescripción de ejercicio, modificación de FRCV, educación y consejo. Estos programas

están diseñados para limitar los efectos psicológicos,

reducir el riesgo de

reinfarto o de muerte súbita, controlar la sintomatología, estabilizar o revertir los procesos ateroscleróticos y mejorar el status psicosocial y laboral de los pacientes seleccionados.”

 

AHA & AACVPR (2005)

Podemos concluir, por tanto, que los programas de PS y RC son en la actualidad necesariamente multifactoriales, multidisciplinares e integrales de PS y RC y deben incluir los siguientes protocolos: Entrenamiento físico.

Intervención psicológica.

Asesoramiento laboral.

Control de FRCV

25

Estos programas se fueron desarrollando en la década de los setenta por toda Eu- ropa Occidental. En España el primer centro que inició su actividad en RC lo hizo en 1974 7 , aunque no fue hasta 5 años más tarde, con la apertura de la Unidad de Rehabi- litación Cardiaca en el Hospital Ramón y Cajal de Madrid, que se desarrollaron los pro- tocolos de intervención y las medidas terapéuticas en RC que se aplican hoy en día, es- tableciendo así las bases que iban a permitir la proliferación posterior de estas unida-

Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca

des por todo el país en la década de los noventa. Pese a ello, en la actualidad, sigue sien- do el Hospital Ramón y Cajal el centro que rehabilita el mayor número de pacientes coronarios y es, sin duda, punto de referencia para la formación de profesionales sani- tarios extranjeros y españoles que se inician en el campo de la Prevención y la RC.

DEFINICIÓN, OBJETIVOS, INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

Desde que la OMS definiera los programas de RC han surgido múltiples defini- ciones ampliando y completando la original. Citaremos aquí la que propone la Ame- rican Heart Association (AHA) en el año 2005 11 :

REHABILITACIÓN CARDIACA (definición) La rehabilitación cardiaca es el conjunto de intervenciones multifactoriales

 

realizadas para optimizar la salud física y psíquica del cardiópata y para faci-

litar su integración social. También destinadas a estabilizar, enlentecer

y

lograr la regresión de la ateromatosis, consiguiendo así reducir la morta- lidad y morbilidad de estos pacientes.

AHA & AACVPR (2005)

La AHA en colaboración con la American Association of Cardiovascular and Pul- monary Rehabilitation (AACVPR) en su actualización del 2007 12 recomendaba que todos los programas de prevención y RC deberían incluir componentes específicos con el objetivo de optimizar la reducción de riesgo cardiovascular, alentar compor- tamientos sanos y su cumplimiento, y reducir la discapacidad, mediante la promo- ción de un estilo de vida activo para pacientes con ECV.

26

Consejo sobre la actividad física y el entrenamiento AHA&AACVPR (2007)

REHABILITACIÓN CARDIACA (componentes principales)

Evaluación básica del paciente

Recomendaciones dietéticas

Control de los FRCV (dislipemia, hipertensión arterial (HTA), sobrepeso, diabetes mellitus (DM) y tabaquismo)

Intervención psicosocial

Prevención y rehabilitación cardiaca. Generalidades

En la práctica, estas intervenciones están integradas en 2 grandes bloques:

ENTRENAMIENTO FÍSICO

+

integradas en 2 grandes bloques: ENTRENAMIENTO FÍSICO + INTERVENCIÓN EDUCATIVA Y PSICOLÓGICA PREVENCIÓN 1 a

INTERVENCIÓN EDUCATIVA

Y PSICOLÓGICA

PREVENCIÓN 1 a – 2 a

Según las distintas guías publicadas, los objetivos de los programas de RC po- drían sintetizarse como sigue:

De carácter general y de calidad de vida:

Facilitar el control de los factores de riesgo.

Mejorar la capacidad física.

Evitar posibles alteraciones psicológicas.

Normalizar las relaciones socio-familiares y sexuales.

Facilitar la reincorporación laboral.

De carácter pronóstico:

Disminuir la morbilidad. (reinfarto, angina, insuficiencia cardiaca etc…).

Descenso de la mortalidad.

Aunque en principio únicamente los pacientes que habían sufrido un IAM te- nían acceso a estos programas, posteriormente se fueron ampliando las indicacio- nes de los mismos a otros pacientes coronarios estables. Actualmente las indicacio- nes son 11 :

Cardiopatía isquémica.

Insuficiencia cardiaca (IC).

Valvulopatías.

Postcirugía cardiaca.

Transplante cardiaco.

HTA sistémica.

Vasculopatía arterial periférica.

Individuos sanos:

27

Con alto riesgo (3 FRCV).

En edad avanzada que inicien actividad deportiva.

De forma paralela, las contraindicaciones absolutas de estos programas se han visto reducidas con el paso del tiempo gracias al mejor conocimiento de los resultados y

Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca

peligros inherentes a la práctica del ejercicio 15 :

Disección aórtica.

Estenosis severa del tracto de salida del ventrículo izquierdo.

Por estas razones la mayor parte de las antiguas contraindicaciones absolutas se han transformado hoy en día en contraindicaciones temporales que desaparecerán cuan- do se controle el proceso, aunque en muchos casos obligaran a realizar un segui- miento muy cuidadoso 11,15 :

Angina inestable.

Patología descompensada: IC, HTA, DM.

Enfermedad en fase aguda.

Síndrome varicoso severo.

Arritmias: taquicardia ventricular, bloqueo de segundo y tercer grado, extra- sistolia ventricular que se incrementa significativamente con el ejercicio fí- sico

BENEFICIOS, RESULTADOS Y SEGURIDAD DE LOS PROGRAMAS DE PREVENCIÓN Y REHABILITACIÓN CARDIACA

Los efectos beneficiosos que un individuo obtiene de su participación en un pro- grama de prevención y RC, se reflejan, principalmente, en una mejora importante de su calidad de vida, mejora que viene mediada por:

Un aumento significativo de su capacidad funcional, secundario a:

Aumento del número de mitocondrias y del contenido de mioglobina a nivel muscular, lo que resulta en un mayor aprovechamiento del oxígeno que llega al músculo.

Disminución del trabajo respiratorio y mejoría de la cinética diafragmáti-

28 ca a nivel pulmonar.

Descenso de la frecuencia cardiaca (FC) en reposo y en esfuerzos submá- ximos, reducción del doble producto (FCxTA) en esfuerzos submáximos, recuperación más rápida tras el esfuerzo, aumento del umbral de angina e incremento de la circulación colateral a nivel cardiocirculatorio.

Mejoría en el control de los FRCV y por lo tanto una reducción en la morbi- mortalidad asociada, gracias a la adopción de un hábito deportivo y nutricional saludable así como a la optimización de las dosis de medicación prescrita, que se traduce en:

Disminución de la agregación plaquetaria acompañado de un aumento de la actividad fibrinolítica del plasma.

Prevención y rehabilitación cardiaca. Generalidades

Descenso del colesterol total, LDLc y triglicéridos, junto con un aumento de HDL.

Mejora en el control de la glucemia en individuos diabéticos.

Descenso de los niveles de TA en individuos hipertensos.

Pérdida de peso por aumento del metabolismo y el consumo energético.

Disminución en los niveles de estrés, miedo, ansiedad y depresión en el ámbi- to psicosocial.

Sin embargo sería un error pensar que sólo se beneficia el paciente de la imple- mentación de programas de prevención y RC; varios estudios confirman los benefi- cios en cuanto a su relación coste-eficacia 16 . Todos estos beneficios han sido ampliamente corroborados en diversos estudios a lo largo de los años. A modo de ejemplo citaremos a continuación los resultados de algunos de ellos. Estos programas de prevención y RC han demostrado reducir la mortalidad en los pacientes que han sufrido un infarto agudo de miocardio en un 20 a 25% y dis- minuir el número de reinfartos 11, 17 . También han demostrado reducir la tasa de eventos cardiovasculares mayores tras la realización de angioplastia coronaria 18 . En enfermos con IC también han mostrado su eficacia tanto en lograr una re- ducción de la mortalidad como en reducir el número de ingresos 19 . El ejercicio fí- sico mejora significativamente la capacidad funcional en pacientes con IC leve a moderada a corto plazo 20 . Del mismo modo, los parámetros de mejoría en la cali- dad de vida también muestran ser superiores para los grupos que realizan progra- mas de RC 21 . El ejercicio físico unido a técnicas de manejo de estrés y a educación cardiovas- cular, redujo las cifras de TA en pacientes hipertensos, logrando una disminución significativa en el consumo de medicamentos antihipertensivos 22 . El entrenamiento supervisado de moderada a vigorosa intensidad a largo plazo:

mejora el perfil lipídico (eleva HDLc y desciende los triglicéridos), disminuye peso, baja TA, disminuye la resistencia a la insulina y mejora la tolerancia a la glucosa, por lo que es efectivo para el retraso del comienzo de la DM II 23 . Así mismo, en la enfermedad arterial periférica, se logró un retraso de la apari- ción del dolor del 180% (125m a 351m) y un aumento en la distancia máxima reco- rrida con una mejoría del 122% (325m a 723m) 24 . Por otro lado los programas de prevención y RC han demostrado su seguridad. De hecho, en programas actuales de ejercicio supervisado, la tasa de eventos cardiovas- culares mayores es de 1/50.000 a 1/120.000 hora de ejercicio-paciente 11 . En resumen, existe gran evidencia científica de los beneficios de los programas de RC por lo que es incuestionable la necesidad de poner en marcha estos progra- mas para lograr la mejoría de la salud pública. Actualmente en las guías de la ACC/AHA la RC es una recomendación de clase I (evidencia y/o acuerdo general de que un determinado tratamiento o procedimiento es beneficioso, útil y efectivo) 25 .

29

Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca

SITUACIÓN ACTUAL DE LOS PROGRAMAS DE PREVENCIÓN Y REHABILITACIÓN CARDIACA

La inclusión de la práctica totalidad de patologías cardiovasculares, la demostra- ción de los beneficios clínicos y de reinserción socio-laboral con el consiguiente aho- rro de recursos económicos, y la utilización de estrategias con un magnífico resul- tado coste-efectividad, parecerían constituirse como pilares fundamentales para la implantación definitiva de los programas de prevención y RC. Sin embargo, a pesar de la evidencia científica demostrada, éstos permanecen todavía muy poco desarro- llados 26 . El porcentaje de pacientes incluidos en los programas de prevención y RC es acep- tablemente alto en el norte de Europa (95% en Austria, 60% en los Países Bajos), mediano en EEUU (30-50%) 27 , en Francia e Italia ronda el 30% y es muy bajo en el sur de Europa y América Latina. En España el número de pacientes incluido en estos programas está en torno al 2-4%, con unos 20 centros aproximadamente en todo el país 28 . En muchos países europeos los pacientes tras IAM o cirugía coronaria, inician y realizan el programa permaneciendo ingresados durante 3-4 semanas. En España los programas de prevención y RC se realizan de forma ambulatoria 27 . La fase III se realiza principalmente en dos modalidades: domiciliaria o comunitaria (polideporti- vos municipales o gimnasios, centros de salud de atención primaria, clubes corona- rios) 15 . Este tipo de programas comunitarios tienen gran desarrollo sobre todo en Suecia y Finlandia 29 .

RECURSOS HUMANOS. EQUIPO MULTIDISCIPLINAR. PAPEL DE LOS DISTINTOS PROFESIONALES EN PREVENCIÓN Y REHABILITACIÓN CARDIACA

30

Como hemos comentado anteriormente, los programas de prevención y RC son sistemas de actuación multifactorial, y por lo tanto, con el objetivo de conseguir la máxima efectividad de los mismos, se recomienda de forma consensuada en las dis- tintas guías sobre la materia 14, 15, 30 , que sean llevados a cabo por equipos multidiscipli- nares suficientemente preparados para atender cualquier urgencia cardiovascular, va- lorar individualmente la aparición de efectos adversos durante el entrenamiento, ade- más de evaluar los factores de riesgo modificables en cada caso y las estrategias ade- cuadas de intervención sobre los mismos 26 . La composición de estos equipos multidisciplinares es variable ya que va a de- pender del tipo de centro en el que se desarrolle el programa (hospitales, centros de salud, polideportivos…), de las actividades y servicios incluidos (fase I o intra- hospitalaria, fase II o extrahospitalaria temprana, fase III o extrahospitalaria tar- día, entrenamiento físico, apoyo psicológico, educación y consejo, etc…) así como de la disponibilidad de otros profesionales que idealmente podrían completar el equipo. Según una encuesta realizada en 2003 en nuestro país 12 en los centros pú-

Prevención y rehabilitación cardiaca. Generalidades

blicos en los que se desarrollaban programas de RC en alguna de sus fases, los profesionales médicos más implicados en estos programas son los cardiólogos, se- guidos por los médicos rehabilitadores, con una implicación de carácter excep- cional de médicos de familia y psiquiatras. Entre el resto de profesionales, la par- ticipación más alta es la de fisioterapeutas y diplomados en enfermería (DUE). Por otro lado, los psicólogos, trabajadores sociales así como los nutricionistas suelen tener una dedicación parcial en estas unidades. Finalmente, y aunque en algunos trabajos se recomienda la necesidad de contar con un terapeuta ocupacional en el equipo, en ninguno de los centros encuestados en 2003 se contaba con este ser- vicio. Los diversos profesionales desempeñan distintos papeles dentro de la actuación con- junta exigida en el equipo multidisciplinar:

1) Médico Cardiólogo 14, 30

Ejercer de coordinador del programa y como tal, sus responsabilidades son las siguientes:

a) Supervisión del programa y verificación de que el desarrollo de este es con- sistente con las medidas de actuación y seguridad recogidas en las guías co- rrespondientes.

b) Valoración inicial del estado clínico del paciente así como de los factores de riesgo modificables que presenta, lo que permitirá clasificar al paciente según el riesgo de aparición de efectos adversos y determinar las estrate- gias de intervención apropiadas en cada caso.

c) Evaluación continua del estado del paciente durante su participación en el programa con el objetivo de identificar cualquier cambio en el estado clí- nico de éste que pueda modificar tanto su estratificación de riesgo como la intervención terapéutica elegida.

d) Coordinación de la actuación en caso de emergencia.

e) Comunicación con otros profesionales médicos (principalmente con el mé- dico de atención primaria) para mejorar el control de los FRCV del pacien- te y facilitar la adherencia a la terapia farmacológica prescrita y al estilo de vida recomendado.

2) Médico Rehabilitador

31

a) Evaluación de las patologías asociadas y prescripción de las medidas ne- cesarias para adaptar el programa a cada caso particular. Ya sea por com- partir factores de riesgo con la ECV, bien por constituirse en sí mismas en factor de riesgo coronario, algunas de las patologías concomitantes más frecuentes son: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, vasculo- patía periférica, artropatía, accidente cerebral vascular y amputaciones de miembros inferiores 31 .

b) Valoración de las posibles complicaciones (locomotoras, respiratorias, neu- rológicas…) surgidas durante el desarrollo del programa.

Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca

3) Fisioterapeuta

Junto con el cardiólogo y DUE, es uno de los componentes nucleares de las unidades de RC. Su papel consiste en:

a) Diseño del programa de ejercicios adaptado a la capacidad funcional de cada uno de los participantes.

b) Control de la realización adecuada del entrenamiento físico, tanto a nivel gestual como en la frecuencia, duración e intensidad del mismo, con el ob- jetivo de optimizar los beneficios del ejercicio minimizando los posibles ries- gos (cardiovasculares o no).

c) Observar la aparición de posibles signos o síntomas adversos durante el en- trenamiento.

d) Supervisión de las pautas de entrenamiento domiciliario.

4) Diplomado en enfermería (DUE) 32

De forma resumida, puesto que se ampliará en capítulos posteriores, las fun- ciones del DUE en los programas de prevención y RC son:

a) Elaboración de un plan de cuidados individualizado que permita solucio- nar, orientar o canalizar los problemas de los pacientes.

b) Aplicar estrategias educativas adecuadas para conseguir que los pacien- tes conozcan y controlen sus FRCV.

c) Vigilancia durante el programa para detectar tempranamente los signos y síntomas de complicaciones que pudieran surgir.

d) Resolución de situaciones de emergencia.

e) Control de las variaciones en las medidas antropométricas (peso, índice de masa corporal, perímetro abdominal) a lo largo del programa.

f) Monitorización de las variables fisiológicas (TA, FC, trazados electrocardio- gráficos…) tanto a lo largo de la sesión de entrenamiento como durante el desarrollo del programa.

g) Mantenimiento de recursos materiales.

h) Facilitar la continuidad de cuidados con Atención Primaria.

32

5) Psicólogo 33

a) Evaluación psicológica del paciente (entrevista estructurada, escalas de ansiedad, de depresión, cuestionarios de nivel de estrés, de personalidad, etc…).

b) Información y asesoramiento psicológico al paciente.

c) Intervención terapéutica grupal, familiar e individual.

d) Entrenamiento en técnicas de relajación y manejo del estrés.

6) Trabajador social 34

a) Estudio, diagnóstico y tratamiento de la problemática social del paciente.

b) Información, gestión y aplicación de los recursos existentes para la satis- facción de las necesidades planteadas.

c) Coordinación con los servicios sociosanitarios de la comunidad.

Prevención y rehabilitación cardiaca. Generalidades

d) Facilitar la reinserción sociolaboral del paciente al ser dado de alta, contac- tando con las empresas implicadas si fuera preciso.

7) Nutricionista

a) Evaluación de los hábitos nutricionales del paciente.

b) Información dietética sobre grupos de alimentos y dietas específicas.

c) Monitorización de los progresos en el control de los factores de riesgo re- lacionados con el hábito dietético.

Además de las funciones específicas de cada uno de los miembros del equipo, es responsabilidad compartida por todos ellos:

a)

Participar en las actividades educativas en las que los pacientes obtendrán información fiable y adecuada sobre su enfermedad y aprenderán los recur-

sos necesarios para el control de sus factores de riesgo y para mantener los cambios en el estilo de vida alcanzados durante el programa.

b)

Participación en las sesiones clínicas y reuniones de grupo, poniendo en común la información recogida por cada uno de los profesionales, contri- buyendo así al tratamiento integral del paciente y al control de calidad del programa.

d)

Recogida y registro estandarizados de información referente a la actividad

y

a la respuesta individual a la intervención terapéutica que permita tanto

la investigación posterior como el análisis de la efectividad del programa,

con el objetivo de poner en marcha estrategias de mejora de la calidad del mismo.

e)

Actualización constante de los conocimientos en cada uno de los campos de especialidad, para poder ofrecer siempre al paciente la mayor seguridad

y fiabilidad en la intervención terapéutica.

INSTALACIONES Y RECURSOS MATERIALES 15

En los programas presenciales, idealmente, los grupos de entrenamiento en RC deberían incluir como máximo 14 pacientes, por lo que las necesidades estructurales del gimnasio serían: instalación con una superficie de unos 120 m 2 y una altura sufi- ciente como para efectuar lanzamientos, y que permita condiciones de iluminación, ventilación, temperatura y humedad adecuados para la realización de ejercicio físico. El recinto además debe estar dotado con un carro de parada convenientemente surtido y revisado, con desfibrilador y electrocardiógrafo, así como con sistemas de monitorización electrocardiográfica por telemetría, sistemas de aspiración y oxige- nación, tensiómetro, cooxímetro, báscula y cinta métrica. Dentro de los útiles de entrenamiento podemos encontrar: bicicletas estáticas, tapices rodantes, colchonetas y distintos utensilios para potenciación muscular (como pesas, cintas elásticas, balones medicinales…).

33

Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca

Además de la zona de entrenamiento, las instalaciones deberían proporcionar unas zonas anexas con vestuarios para los participantes, sala de consulta y sala de reuniones para las charlas educacionales, secretaría y sala de espera.

ORGANIZACIÓN DE LAS UNIDADES DE PREVENCIÓN Y REHABILITACIÓN CARDIACA

Ya hemos señalado en un apartado anterior que la composición, y por tanto, la organización de las unidades de prevención y RC, es muy variable y depende de los servicios disponibles. Según los estudios consultados los componentes esenciales de estas unidades son un cardiólogo, un fisioterapeuta y un DUE. Una posible organi- zación añadiendo a este núcleo fundamental el resto de profesionales implicados que hemos enumerado en un apartado previo, queda representada en la figura 2.

Figura 2

Cardiólogo COORDINADOR Trabajador Psicólogo Cardiólogo Nutricionista Rehabilitador social Terapeuta DUE
Cardiólogo
COORDINADOR
Trabajador
Psicólogo
Cardiólogo
Nutricionista
Rehabilitador
social
Terapeuta
DUE
Fisioterapeuta
ocupacional
Modelo de equipo multidisciplinar en Rehabilitación Cardiaca
34
BIBLIOGRAFÍA

11. Castiglioni, A.; Historia de la medicina. Salvat Ed. Barcelona, pag. 197-202,1941.

12. Heberden, W.; Comentaries on the History and cure of disease. Paine T Ed London, 1802

13. Rehabilitación del paciente coronario. Prevención secundaria. Documento del grupo de trabajo de Rehabilitación cardiaca de la Sociedad Española de Cardiología. Rev. Esp. Cardi- ol. 1995; 48 643-649.

14. Denolin, H.; La rehabilitación cardiaca. Aspectos históricos de su desarrollo. Monocardio

1990;28:8-9

Prevención y rehabilitación cardiaca. Generalidades

15.

World Working Group. Program for the physical rehabilitation of patients with acute my- ocardial infarction. Friburgo, 1968

16.

World Health Organization. Technical Report Series 270. Rehabilitation of patients with cardiovascular diseases. Ginebra: Report of WHO Expert Committee, 1964.

17.

Factores de riesgo cardiovascular. Perspectivas derivadas del Framinghan Heart Study. Christopher J. O'Donnel y Roberto Elosua. Rev. Esp. Cardiol. 2008; 61: 299 –310

18.

Haines SG, Feinlaub M, Kannel WB. The relatioship for pshychological factors to coronary Heart Disease in the Framinghan Study III. Eight years incidence of CHD. Am. J. Epidemi-

ol.111;37-58;1980

19.

De Llano, J.; Sosa V. Resultados psicológicos de la rehabilitación cardiaca. Monocardio 29:14-22; 1991.

10.

Pashkow, F. et al. Cardiac Rehabilitation as model for integrated cardiovascular care. Clin- ical Cardiac Rehabilitation. A cardiologist´s guide. Baltimore 1999; 3-25.

11.

Leon, A.S.; Franklin, B.A.; Costa, F.; Balady, G.J.; Berra, K.A.; Stewart, K.J., et al; Cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease: an American Heart As- sociation scientific statement from the Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention) and the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity), in collaboration with the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Circulation. 2005;111: 369-76.

12.

Maroto, J.M.; Rehabilitación y Cardiopatía Isquémica. ¿Fantasía o realidad? Prevención Secundaria. Rev. Esp.Cardiol. 1989; 1: 49-64.

13.

Márquez-Calderón, S. et al. Implantación y características de los programas de rehabil- itación cardiaca en el Sistema de Salud español. Rev. Esp. de Cardiol. 2003; 56: 775-782

14.

Balady, G.J.; Williams, M.A.; Ades, P.A.; Bittner, V.; Comoss, P.; Foody, J.M., et al. Core Com- ponents of Cardiac Rehabilitation/Secondary Prevention Programs: 2007 Update A Scien- tific Statement From the American Heart Association Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention Committee, the Council on Clinical Cardiology; the Councils on Cardiovascu- lar Nursing, Epidemiology and Prevention, and Nutrition, Physical Activity, and Metabo- lism, and the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Cir- culation. 2007;115:2675-82.

15.

Velasco, J.A.; Cosín, J.; Maroto, J.M.; Muñiz, J.; Casasnovas, J.A.; Plaza, I., et al. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en prevención cardiovascular y re- habilitación cardíaca. Rev. Esp. Cardiol. 2000;53:1095-120.

16.

Maroto, J.M.; De Pablo, C.; Morales, M.; y Artigao, R.; Rehabilitación cardiaca. Análisis de coste-efectividad. Rev Esp Cardiol. 1996;49:753-8

17.

Maroto, J.M.; Artigao, R.; Morales, M.D.; De Pablo, C.; y Abraira, V.; Rehabilitación cardia- ca en pacientes con infarto de miocardio. Resultados tras 10 años de seguimiento. Rev. Esp. Cardiol. 2005; 58:1181-7.

18.

Dendale, P.; Berger, J.; Hansen, D.; Vaes, J.; Benit, E.; Weymans, M.; (2005) Cardiac reha- bilitation reduces the rate of major adverse cardiac events after percutaneous coronary in- tervention. Eur. J. Cardiovasc. Nurs. 4(2):113–116

35

Manual de Enfermería en Prevención y Rehabilitación Cardíaca

20. Rees, K.; Taylor, R.S.; Singh, S.; Coats, A.J.S.; Ebrahim, S.; Exercise based rehabilitation for heart failure. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.:

CD003331

21. Austin, J.; Williams, R.; Ross, L.; Moseley, L.; Hutchison, S.; Randomised controlled trial of cardiac rehabilitation in elderly patients with heart failure. Eur J Heart Fail. 2005 Mar

16;7(3):411-7

22. Kurz, R.W.; Pirker, H.; Potz, H.; Dorrscheidt, W.; Uhlir, H.; Evaluation of costs and effec- tiveness of an integrated training program for hypertensive patients. [Article in German] Wien Klin Wochenschr. 2005 Aug; 117(15-16):526-33.

23. Carroll, S.; Dudfield, M.; What is the Relationship between Exercise and Metabolic Abnor- malities?: A Review of the Metabolic Syndrome. Sports Med. 34(6): (2004). 371-418.

24. Stewart, K.J.; Hiatt, W.R.; Regensteiner, J.G., et al. Exercise training for claudication. N Engl J Med 2002; 347:1941–1951.

25. Smith, S.C.; Allen, J.; Blair, S.N.; Bonow, R.O.; Brass, L.M.; Fonarow, G.C., et al. AHA/ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2006 update: endorsed by the National Heart, Lung, and Blood Institute. Circulation 2006; 113:2363-72.

26. De Pablo, C., et al. Prevención cardiovascular y rehabilitación cardiaca. Rev. Esp. Cardiol. 2008;61(Supl 1):97-108

27. Maroto, J.M., et al. Resultados de un programa de rehabilitación cardiaca intensivo. Re- vista de Cardiología en Atención Primaria 2006; 3: 13-18

28. Espinosa, S., et al. Rehabilitación cardiaca postinfarto de miocardio en enfermos de bajo riesgo. Resultados de un programa de coordinación entre cardiología y atención primaria. Rev Esp Cardiol 2004; 57:53-59

29. Hamalainen, H.; Kallio, V.; Knuts, L.R.; y cols: Community approach in rehabilitation and secondary prevention after acute myocardial infarction: results of a randomized clinical trial. J Cardpulm Rehabil. 11:221-226;1991

30. Thomas, R.J.; King, M.; Lui, K.; Oldridge, N.; Piña, IL.; Spertus, J.; AACVPR/ACC/AHA 2007 Performance Measures on Cardiac Rehabilitation for Referral to and Delivery of Cardiac Re- habilitation/ Secondary Prevention Services. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2007; 27:260-90.

31. Garreta, R.; y Durá, J.M.; Importancia del estudio y actuación sobre patologías asociadas en la rehabilitación cardiaca. En: Maroto, J.M.; De Pablo, C.; Artigao, R.; y Morales, M.D.;

36 Editores. Rehabilitación Cardiaca. Barcelona: Olalla Ediciones, 1999; p.345-356

32. Portuondo, M.T.; Marugán, P.; y Soriano, C.; Papel de la enfermería en la Rehabilitación Cardiaca. En: Maroto, J.M.; De Pablo, C.; Artigao, R.; y Morales, M.D.; Editores. Rehabili- tación Cardiaca. Barcelona: Olalla Ediciones, 1999; p.301-308

33. Alonso, A.; y Carcedo, C.; Pautas de estudio y tratamiento psicológico. En: Maroto, J.M.; De Pablo, C.; Artigao, R.; y Morales, M.D.; Editores. Rehabilitación Cardiaca. Barcelona: Olalla Ediciones, 1999; p. 287-296

34. Palacios, M.; Trabajo social en la unidad de Rehabilitación Cardiaca. En: Maroto, J.M.; De Pablo, C.; Artigao, R.; y Morales, M.D.; Editores. Rehabilitación Cardíaca. Barcelona: Olal- la Ediciones, 1999; p.329-331

ENFERMEDAD CORONARIA:

EPIDEMIOLOGÍA Y PREVENCIÓN SECUNDARIA

M. Lluïsa Garcia Garrido.

EPIDEMIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD CORONARIA

La enfermedad coronaria permanece la primera causa de mortalidad en los países des- arrollados 1,2 . Aunque la tasa de mortalidad asociada a la enfermedad coronaria varía de un país al otro 2,3 , esta enfermedad, desgraciadamente, continuará siendo la primera causa de mortalidad en todo el mundo de aquí al año 2030, especialmente, en los países des- arrollados y la tercera causa en los países en vías de desarrollo 4,5 . En España, las enfermedades cardiovasculares y sus dos principales componentes, la car- diopatía isquèmica y la enfermedad cerebrovascular, constituyen la primera causa de muer- te para el conjunto de la población. Además, la enfermedad coronaria, principalmente, el in- farto agudo de miocardio, angina de pecho, se mantiene como primera causa de muerte, con 38.788 defunciones al año 6 . Marrugat y colaboradores 7 consideran que, del 1997 al 2005, el número de casos de infarto del miocardio habrá aumentado anualmente un 2,28% (o un total de 9.847 casos) y el número de hospitalizaciones tras un episodio coronario, de 1,41% (o 8.817 casos). En 2002, el número de pacientes víctimas de un infarto del miocardio ascendía a 68.500; un 66% de ellos se habían hospitalizado, los otros muriendo antes de haber sido hospitaliza- dos. Más de la mitad de estos pacientes tenían 75 años o más. Por otro lado, estas enfermeda- des toman cada vez más importancia ya que las enfermedades coronarias aumentaran poco a poco, a medida que se manifiesten dos fenómenos: el envejecimiento de la población como resultado del aumento de la esperanza de vida y la coexistencia de los factores de riesgo 7,8 . Entre 1995 y 1996, Lopez-Bescós y colaboradores 9 realizaron un estudio epidemio- lógico que revela que un 34,6% de los 10.000 pacientes cardíacos interrogados eran fu- madores lo que es sensiblemente más elevado que los 31% observado en la población en general, 31,1% eran hipertensos, 24,2% sufrían de hiperlipemia y un 14,3% de diabetes. En fin, el control de la enfermedad y la prevención exigen un buen conocimiento de los factores de riesgo 10 como el sedentarismo, la alimentación poco sana y el tabaquismo, factores responsables de 75 % de los casos de la enfermedad cardiaca 11 .

PREVENCIÓN SECUNDARIA

39

La prevención secundaria de la enfermedad coronaria pretende conseguir una disminución de las recidivas cardiacas, una mejora en la gestión de los tratamientos

Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca

y los factores de riesgo 1,12,13 . A este respecto, el estudio de Hunink y colaboradores 14

revela una reducción del 3,4% de la tasa de mortalidad por año en los Estados Uni- dos entre el 1980 al 1990, siendo el 57 % atribuible a las medidas de prevención pri- maria y secundaria y el 43%, a la mejora de los tratamientos. A este hecho, la lucha contra la enfermedad se sitúa, pues no sólo en el tratamiento, sino también en la prevención 15 . En efecto, más allá de la eficacia del tratamiento urgente, de la angio- plastia o la cirugía, la prevención debería combatir y controlar los factores de ries- go de la enfermedad coronaria. A pesar de la evidencia sobre los beneficios en un cambio de hábitos, el abando- no de las prácticas nocivas para la salud resulta difícil 15 . A este respecto un gran nú- mero de especialistas elaboró programas de prevención secundaria y de rehabilita- ción cardiaca que incluían estrategias para combatir los factores de riesgo así como directivas para los profesionales de la salud con el fin de ayudar al paciente a adop- tar nuevos comportamientos 1,13 .

Los programas de prevención secundaria y de rehabilitación cardiaca pretenden,

40

según Plaza 12 , controlar los factores de riesgo, el entrenamiento físico programado, el tratamiento psicológico y por último, el estudio de familiares de primer grado de pacientes con alto riesgo de cardiopatia isquèmica (CI). Además, los programas, tam- bién pretenden mejorar la capacidad funcional cardiaca del enfermo para permitir- le recobrar su estima de sí mismo frente a sus familiares, a sus colegas de trabajo y

a sus allegados en general. La agrupación de todas estas medidas tienden a dismi-

nuir la tasa de mortalidad, de morbilidad y de las complicaciones de la enfermedad coronaria 12,13 . Aunque de manera general, las investigaciones efectuadas en el ámbito de la preven- ción secundaria y la rehabilitación cardiaca hayan demostrado las ventajas de la terapia, solamente del 2% al 4% de los pacientes afectados por una enfermedad coronaria parti- cipan en un programa de rehabilitación en España 16,12 , contrariamente a otros países oc- cidentales donde la participación en tales programas alcanza un 36%. Es posible que este escaso tipo de participación se deba a la edad, a la complejidad de su enfermedad o a los múltiples factores de riesgo a los cuales se enfrentaban 15 . En definitiva, el éxito de estos programas preventivos dependerá de la implicación de los profesionales de la salud, los enfermos y de su familia. Nos parece importante consi- derar la prevención secundaria y la rehabilitación cardiaca como un todo, cuyo fin es controlar los factores de riesgo tales como los lípidos, la hipertensión arterial, la alimen- tación inadecuada, la diabetes, la obesidad, el tabaquismo y el exceso de alcohol, sin dejar de lado, el ejercicio físico y los factores psicológicos y sociales que influyen en el enfer- mo y su familia.

Prevención enfermedades cardiovasculares. Factores de riesgo

BIBLIOGRAFÍA

11.

Benjamín, E.J.; Smith, S.C.; Cooper, R.S.; Hill, M.N.; Luepker, R.V.; Task Force#1-Magni- tude of the prevention problem: opportunities and challenges. J Am Coll Cardiol. 2002; 40:

588-640.

12.

Murray, C.; Lopez, A.; Mortality by cause for eight regions of the world: Global burden of disease study. J Lancet. 1997; 349: 1269-1276.

13.

Tunstall-Pedoe, H.; Kuulasmaa, K.; Mähönen, M.; Tolonen, H.; Ruokokoski, E.; Amouyel, P.; et al. Contribution of trends in survival and coronar y-event rates to changes in coronary heart disease mortality: 10-year results from 37 WHO MONICA Project populations. J Lancet.

1999;353:1547-1557.

14.

World Health Statistics 2008. En: Future Trends in global mortality: major shifts in cause of death patterns (pp.29-31). World Health Organization.

15.

Murray, C.; Lopez, A.; Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020:

Global Burden of Disease Study. J Lancet. 1997; 349:1498-1504.

16.

Instituto Nacional de Estadística (INE) (2003). Defunciones según la causa de muerte 2001. Notas de prensa.

17.

Marrugat, J.; Elosua, R.; Mati, H.; Epidemiología de la cardiopatía isquémica en España: es- timación del número de casos y de las tendencias entre 1997 y 2005. Rev Esp Cardiol. 2002; 55: 337-346.

18.

Marrugat, J.; Medrano, M.J.; Tresserras, R.; La cardiopatía isquémica como causa principal de muerte en España: Realidad epidemiológica, necesidades asistenciales y de investigación. Clin Investig Arterioscler. 2001; 13: 262-270.

19.

Lopéz-Bescós, L.; Cosín, J.; Elosua, R.; Cabadés, A.; Reyes, M.; Arós, F.; et al. Prevalencia de angina y factores de riesgo cardiovascular en las diferentes comunidades autónomas de Es- paña: estudio PANES. Rev Esp Cardiol. 1999; 52:1045-1056.

10.

Magnus, P.; Beaglehole, R.; The real contribution of the major risk factors to the coronary epidemics. Arch Intern Med. 2001;161:2657-60.

11.

Murray, C.; Lopez, A.; Global mortality, disability, and the contribution of risk factors: Gobal Bureden of Disease Study. J Lancet. 1997; 349:1436-1442.

12.

Plaza, I.; Estado actual de los programas de prevención secundaria y rehabilitación cardia- ca en España. Rev Esp Cardiol. 2003; 56: 757-760.

13.

Velasco, J.A.; Cosin, J.; Maroto, J.M.; Muñiz, J.; Casanovas, J.A.; Plaza, I.; et al. Guías de prác- tica clínica de la sociedad española de cardiología en prevención secundaria cardiovascular y rehabilitación cardiaca. Rev Esp Cardiol. 2000; 53:1095-1120.

14.

Hunink, G.M.; Goldman, L.; Tosteson, A.; Mittleman, M.A.; Goldman, P.A.; Williams, L.; et al. The recent decline in mortality from coronary heart disease, 1980-1990. The effect of secular trends in risck factors and treatment. Jama. 1997;227:535-542.

15.

Gulanick, M.; Bliley, A.; Perino, B.; Keough, V.; Recovery patterns and lifestyle changes after coronary angioplasty: the patient’s perspective. Heart Lung. 1998;27:253-262.

41

LA EDUCACIÓN PARA LA SALUD: ADOPCIÓN DE ACTITUDES Y MANTENIMIENTO DE NUEVOS COMPORTAMIENTOS SALUDABLES

Lluïsa Garcia Garrido. Alicia Baltasar Bagué.

42

La evolución del sistema de salud comporta adoptar nuevas intervenciones, como la rehabilitación cardiaca, para responder a las necesidades del paciente y su familia hacia los problemas de salud derivados de la enfermedad coronaria. Los profesiona- les de la salud deberían proporcionar, al paciente y a su familia, conocimientos, habi- lidades y capacidades, para hacer frente a los cuidados relacionados con la rehabili- tación cardiaca 1 . El seguimiento de estos objetivos implica tener en cuenta la impor- tancia de la colaboración y la interdisciplinariedad. Según D’Amour, la colaboración interdisciplinar consiste en un conjunto de actos a través de los cuales los individuos de una misma profesión, o de diferentes profesiones, perteneciente a un mismo esta- blecimiento de salud, o a diferentes establecimientos, comparten conocimientos, ex- periencias y formaciones diferentes con el fin de obtener un resultado superior que la suma de los actos que poseen cada uno de ellos individualmente 2 . En nuestro con- texto profesional, y en el caso concreto de la rehabilitación cardiaca, colaboramos con el fin de responder a las necesidades del paciente desde la vertiente del diagnóstico, del tratamiento farmacológico y rehabilitador, así como, la educación para la salud del paciente y su familia. La educación para la salud, según Legendre 3 , tendría que tener como objetivo la adopción de actitudes y nuevos comportamientos favorables en el desarrollo y con- trol de la salud de las personas. Para ser más concretos, la educación para la salud no solamente busca informar al paciente y a su familia sobre la enfermedad y los trata- mientos sino que va más allá de estas medidas: la educación debería conducir al pa- ciente a modificar sus comportamientos durante el periodo de aprendizaje, y en con- secuencia ayudarlo a adoptar nuevos hábitos de vida 4 . La educación para la salud di- rigida al paciente y a su familia se inscribe dentro de un proceso global de promoción de la salud e integra todos los niveles de prevención (primario, secundario y tercia- rio). Esta educación no está únicamente orientada a la patología sino que contempla la educación terapéutica y la educación en su enfermedad 5 . En primer lugar, la educación terapéutica es un conjunto de prácticas que tienen como objetivo permitir al paciente la adquisición de competencias, con el fin de poder manejar de manera activa su enfermedad y sus cuidados, en colaboración con los di- ferentes profesionales 6 . Esta va dirigida a los pacientes que sufren una enfermedad crónica como la diabetes, la enfermedad coronaria, la insuficiencia cardiaca, etc. Los efectos favorables de la educación terapéutica para el paciente comprenden: el des-

Prevención enfermedades cardiovasculares. Factores de riesgo

censo del número de incidentes agudos, el retraso en las apariciones de las compli- caciones, en el desarrollo de competencias de autocuidados y por último la mejora de la calidad de vida 7 . Como en todo aprendizaje, una de las claves del éxito de la educa- ción terapéutica recae en saber desarrollar y mantener la motivación del paciente 8 . En segundo lugar, la educación del paciente en su enfermedad se interesa por la manera que el paciente acepta su estado de salud y gestiona sus problemas: la gestión del tratamiento, la prevención de complicaciones y recaídas, así como el impacto de la enfermedad sobre la vida personal, familiar y social 5 . Nos parece importante que los profesionales de la salud exploren, conjuntamente con el paciente y su familia, sus creencias, sus valores, su experiencia en la forma que estos conciben la enfermedad y sus hábitos de vida para poderlos ayudar a cambiar su comportamiento. Lacroix y Assal 9 estiman que las creencias de los pacientes mere- cen una atención especial pues ellas determinan sus comportamientos. Para el pa- ciente aquejado de una enfermedad coronaria, un cambio de comportamiento supo- ne en sí un cambio en sus hábitos desfavorables para la salud, cambio que no siem- pre es fácil de conseguir. A este respecto, los pacientes tienen necesidad de informa- ción o de consejos sobre como modificar su comportamiento, igual que ellos deben tener una confianza inquebrantable en su capacidad de modificar sus hábitos de vida 10 . Para Bandura 11 , el paciente posee la capacidad de reflexionar y de actuar, que le per- mitirá controlar su pensamiento, sus sentimientos, sus motivaciones y sus acciones. De manera concreta, él adopta nuevos comportamientos a consecuencia de los resul- tados positivos de sus experiencias vividas. Por otra parte, la enfermera, en el rol de educadora, ocupa una posición privile- giada, susceptible de favorecer las modificaciones de ciertos hábitos de vida. Antes de determinar su intervención educativa, ella debe explorar cuales son sus motivaciones

y capacidades frente a la modificación de los factores de riesgo. Para pasar de la in-

tención a la acción, de una parte tenemos que tener en cuenta la participación acti- va del paciente, la cual supone un nuevo reto para el profesional, y de otra parte te-

nemos que conocer nuevos conceptos que nos ayudarán a emprender el aprendizaje del paciente hacia el cambio de hábitos. Numerosas estrategias de intervención educativa han sido desarrolladas sin llegar

a identificar los factores psicosociales que determinan la adopción o no de un com-

portamiento 12 . Para modificar un comportamiento, según Godin 12 , es imprescindible conocer los factores psicosociales que determinan la decisión de las personas de ac- tuar o no actuar en una dirección dada. Para ello diversas teorías han sido elabora- das, en primer lugar para identificar los factores psicosociales que influencian los com- portamientos de las personas, y en segundo lugar para explicar estos mismos com- portamientos. La mayoría de las teorías psicosociales abordan el comportamiento desde la perspectiva social, es decir, el comportamiento relacionado con la salud es un comportamiento social, el cual tiene en consideración la interacción de la perso- na con su entorno. Una de las teorías más conocidas es la teoría social cognitiva de Bandura orien- tado sobre el sentimiento de auto-eficacia. El sentimiento de auto-eficacia se ex- plica a partir de los juicios que poseen los individuos sobre sus capacidades, en

43

Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca

base a los cuales organizará y ejecutará sus actos de modo que le permitan alcan- zar el rendimiento deseado, es decir, la auto-eficacia es la convicción personal de que puede realizar con éxito cierto comportamiento requerido en una determina- da situación 13 . Según Bandura, el comportamiento de un paciente obedece a dos tipos de creencias: el primero, las creencias en la eficacia del comportamiento, hace referencia a los resultados que conlleva un cambio de comportamiento dado; y el segundo concierne a las creencias en la eficacia personal o la confianza de poder adoptar con éxito el comportamiento deseado (figura 1). Un ejemplo sería el caso de un paciente coronario que debe iniciarse en la práctica de un ejercicio físico. De una parte, las creencias en los resultados hacen referencia a la convicción que un cambio de comportamiento le permitirá obtener resultados deseados, como la prevención de un nueva crisis cardiaca; de otra parte, las creencias que concier- nen al sentimiento de auto-eficacia le permitirán creer en su capacidad de adop- tar un nuevo comportamiento, como es la práctica de ejercicio físico. Esta última creencia determina la suma de los esfuerzos que la persona está decidida a reali- zar para iniciar y mantener un comportamiento, a pesar de las dificultades que puede llegar a encontrar 11,13 .

Figura 1

MODELO COGNITIVO SOCIAL (ADAPTADO DE BANDURA,1977)

44

Persona Creencias en la eficacia personal
Persona
Creencias en la
eficacia personal

Comportamiento

Comportamiento
Comportamiento
Comportamiento
Comportamiento
Comportamiento
Persona Creencias en la eficacia personal Comportamiento Creencias en los resultados de la acción Resultados Otro

Creencias en los resultados de la acción

Resultados

Otro marco conceptual es el modelo de creencias de la salud (MCS) que constitu- ye uno de los marcos teóricos utilizado en Psicologia de la Salud para explicar los comportamientos en salud y la prevención de la enfermedad 14 . Este modelo relacio- na teorías psicológicas de construcción o toma de decisiones y teorías de base cog- nitiva 15 . El MCS está influenciado por la teoría del campo social de Kurt Lewin 16 , según la cual el comportamiento de los individuos depende de dos dimensiones:

El valor o la valencia que el sujeto atribuye a un resultado.

La estimación o la probabilidad subjetiva o evaluación del sujeto sobre la proba- bilidad que una acción determinada pueda conseguir este resultado.

En el caso del consumo de tabaco o una alimentación rica en grasas, el valor o la valencia pueden relacionarse con el placer. La estimación puede ser dada por la pro- babilidad que el consumo de tabaco o una alimentación rica en grasas proporcione efectivamente este resultado.

Prevención enfermedades cardiovasculares. Factores de riesgo

Por su parte, Maiman y Becker 17 trasladaron estas dos variables –valor y estima- ción– al ámbito de la salud, y las tradujeron, respectivamente, por:

El deseo de evitar una enfermedad (o de recuperar la salud en caso de estar en- fermo).

La creencia de que una conducta saludable específica pueda prevenir la enfer- medad (o aumentar la probabilidad de recuperar la salud). Otro autor, Rosenstock 18 , formuló las dimensiones del MCS de la siguiente forma:

Susceptibilidad percibida: indica la percepción subjetiva individual sobre el riesgo de sufrir un problema de salud.

Severidad percibida: se refiere a les creencias sobre la gravedad de sufrir una de- terminada enfermedad o de no ser tratada una vez declarada.

Beneficios percibidos: designa el curso de acción específica del sujeto, el cual, in- cluso aceptando la susceptibilidad personal de la enfermedad i ser consciente de la severidad de la misma, actúa en función de la eficacia o de los beneficios que atorga a les diferentes conductas saludables de su abasto.

Barreras percibidas: el curso de la acción del sujeto resta determinado no solo por su percepción en relación a la eficacia de la conducta saludable, sino también por los costos que le representa (dolorosa, desagradable, incomunicación, etc.).

La conducta preventiva según el modelo depende de la combinación de estas cua- tro variables, y de la valoración particular que haga el sujeto afectado, el cual opera como en un análisis de costos i beneficios: cuando los segundos son superiores a los primeros, el cambio de conducta es altamente probable, y viceversa.

Figura 2

MODELO DE CREENCIAS DE SALUD DE BECKER Y MAIMAN (1975)

(citado en Rodríguez Marín) 19 .

Percepciones Individuales

Factores Modificables

Probabilidad de acción

Va riables demográficas (edad, sexo V ariables sociopsicológicas (personalidad, clase social, presión de grupo).

Variables demográficas (edad, sexo Variables sociopsicológicas (personalidad, clase social, presión de grupo).

Va riables demográficas (edad, sexo V ariables sociopsicológicas (personalidad, clase social, presión de grupo).
Va riables demográficas (edad, sexo V ariables sociopsicológicas (personalidad, clase social, presión de grupo). )
Va riables demográficas (edad, sexo V ariables sociopsicológicas (personalidad, clase social, presión de grupo). )

)

Va riables demográficas (edad, sexo V ariables sociopsicológicas (personalidad, clase social, presión de grupo). )
Va riables demográficas (edad, sexo V ariables sociopsicológicas (personalidad, clase social, presión de grupo). )
Va riables demográficas (edad, sexo V ariables sociopsicológicas (personalidad, clase social, presión de grupo). )
Va riables demográficas (edad, sexo V ariables sociopsicológicas (personalidad, clase social, presión de grupo). )
Va riables demográficas (edad, sexo V ariables sociopsicológicas (personalidad, clase social, presión de grupo). )
(personalidad, clase social, presión de grupo). ) AMENAZA percibida de la enfermedad BENEFICIOS percibidos

AMENAZA percibida de la enfermedad

AMENAZA percibida de la enfermedad
AMENAZA percibida de la enfermedad
AMENAZA percibida de la enfermedad
presión de grupo). ) AMENAZA percibida de la enfermedad BENEFICIOS percibidos COSTOS percibidos Probabilidad de
presión de grupo). ) AMENAZA percibida de la enfermedad BENEFICIOS percibidos COSTOS percibidos Probabilidad de
BENEFICIOS percibidos COSTOS percibidos
BENEFICIOS
percibidos
COSTOS percibidos

Probabilidad de realizar la acción

SUSCEPTIBILIDAD percibida de la enfermedad SEVERIDAD percibida de la enfermedad

SUSCEPTIBILIDAD percibida de la enfermedad SEVERIDAD percibida de la enfermedad
SUSCEPTIBILIDAD percibida de la enfermedad SEVERIDAD percibida de la enfermedad
SUSCEPTIBILIDAD percibida de la enfermedad SEVERIDAD percibida de la enfermedad
de la enfermedad SEVERIDAD percibida de la enfermedad Claves para la acción: Campañas publicitarias Consejos
Claves para la acción: Campañas publicitarias Consejos Recordatorios postales del S.S. Enfermedad de un familiar
Claves para la acción: Campañas publicitarias Consejos Recordatorios postales del S.S. Enfermedad de un familiar

Claves para la acción:

Claves para la acción:
Campañas publicitarias Consejos Recordatorios postales del S.S. Enfermedad de un familiar o amigo Material de

Campañas publicitarias Consejos Recordatorios postales del S.S. Enfermedad de un familiar o amigo Material de divulgación

45

Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca

El modelo de prevención de la enfermedad considera que los factores psicológicos (cog- nitivos, emocionales y motivacionales) tienen influencia tanto en el proceso de enfer- mar como en el mantenimiento de la salud. Estos factores psicológicos son el resulta- do de la historia individual de cada persona en un determinado contexto cultural, socio- económico y político 20 . Este modelo trata de comprender y identificar los factores que influyen en la prevención de una enfermedad y mejorar, en tal caso, la eficiencia de los programes preventivos. Se pueden distinguir tres fases o momentos: el pasado (o los antecedentes), el presente (los factores implicados en la interacción actual) y el futu- ro (consecuencias de una conducta o actuación a corto y a largo plazo).

El pasado son los factores históricos, entendidos como variables susceptibles de facilitar una conducta en una determinada situación interactiva o de influencia recíproca.

El presente hace referencia a los aspectos actuales y a la influencia recíproca o interactiva de un conjunto de factores que pueden o no facilitar una conducta preventiva o, por lo contrario, de riesgo.

El futuro es el resultado del grado de vulnerabilidad y de los comportamientos, de prevención o de riesgo, llevados a cabo por los individuos, de manera que el equilibrio psicobiológico en términos de salud o enfermedad se rompa, se res- tablezca o se mantenga.

46

Bayés 21 enfatiza las consecuencias de los comportamientos, y asocia los com- portamientos de riesgo con una consecuencia inmediata y placentera, generalmen- te intensa y de corta durada. Por contra, las consecuencias negativas que se deri- ven de una conducta de riesgo suelen ser probables y a largo plazo. Por otra parte, no hay evidencias que permitan correlacionar el estado de salud actual de un in- dividuo y la práctica de comportamientos preventivos en el pasado. Por esta razón, delante de dos comportamientos incompatibles, muchas persones optan por aquel que tiene un beneficio inmediato, ignorando los eventuales y graves alteraciones de salud que puede comportar en el futuro. También, Bayés 21 remarca la importancia de las consecuencias sociales extrín- secas asociadas a las conductas. En este sentido, el comportamiento social apro- batorio o inhibidor de los sujetos del entorno respecto de una conducta determi- nada puede resultar determinante en el momento de adoptar o no una conducta concreta. En el caso del consumo de tabaco, la influencia del círculo de relaciones puede ser determinante para adoptar una conducta de riesgo o de prevención. Pero la de- cisión del sujeto resta igualmente condicionada por el grado de vulnerabilidad bio- lógica, edad, y el momento de la interacción, una eventual situación de estrés, por ejemplo. El pasado, pero, puede influir tanto o más que el presente. Una situación particularmente placentera asociada con una primera experiencia de consumo de tabaco puede facilitar la adopción del hábito. Por el contrario, las habilidades y es- trategias del sujeto en el momento de afrontar una situación de riesgo lo pueden evitar.

Prevención enfermedades cardiovasculares. Factores de riesgo

Figura 3

MODELO DE PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD DE BAYÉS

Pasado Aspectos biológicos facilitadores o inhibidores Futuro Vulnerabilidad Reactividad biológica emocional
Pasado
Aspectos biológicos
facilitadores o inhibidores
Futuro
Vulnerabilidad
Reactividad
biológica
emocional específica
Modulación biológica
debida a factores psicológicos
Estilos
Interactivos
Comportamientos
Funcionales
Modulación psicológica
debido a factores
psicológicos
Comportamento
de riesgo
o de prevención
Consecuencias
a corto y largo
plazo
Información específica
Aspectos
situacionales
Consecuencias
facilitadores o
inmediatas
inhibidores
agradables /
desagradables
Presente

Por último, trataremos el modelo transteórico de Prochaska y Diclemente, llama- do también modelo de etapas de cambio 22 . En sus orígenes fue utilizado para el aban- dono del tabaquismo 23 , pero actualmente muchos investigadores manejan este mo- delo para el estudio de diversos comportamientos relacionados con la salud. El mo- delo nos determina la etapa de cambio en la que se sitúe el paciente y ayuda a los pro- fesionales de enfermería a planificar la intervención educativa adecuada en esa etapa de cambio. El modelo transteórico se compone de cinco etapas: la precontemplación, la contemplación, la preparación, la acción y el mantenimiento. En la etapa de pre- contemplación, la persona no está preparada para cambiar por no ser consciente del problema. Muchas veces esta dificultad radica en la falta de información sobre el problema o en su incorrección, o bien en una negación de la realidad. Durante la etapa de contemplación, la persona considera la posibilidad de hacer un cam- bio, percibe tanto las ventajas como los inconvenientes asociados a la modificación del comportamiento. En la etapa de preparación, la persona tiene la intención de cambiar en los próximos treinta días. La etapa más intensa es la acción, la perso- na inicia el cambio, desafortunadamente lo peor de la acción se sitúa en los pri- meros tres meses. Por esto, es importante el soporte y el acompañamiento de estas personas hacia el cambio. Finalmente, en el mantenimiento, la persona ha cam- biado y quiere mantener este cambio ya que posee la confianza en sus capacidades para mantener el nuevo comportamiento 22,24 .

47

Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca

Figura 4

MODELO TRANSTEÓRICO DE PROCHASKA Y DICLEMENTE

Mantenimiento Acción Preparación Contemplación Precontemplación
Mantenimiento
Acción
Preparación
Contemplación
Precontemplación

Para finalizar, hemos de tener en cuenta, en la educación del paciente y de su fa- milia, otro concepto importante: el "emporwerment" (en español se ha denominado empoderamiento). Este se inscribe dentro de la promoción de la salud y desemboca

en nuevos conocimientos para ser valorados dentro de las prácticas profesionales. El empoderamiento se define como un proceso social de reconocimiento, de promoción

y de mejora de las capacidades del paciente con el fin de satisfacer las propias necesi-

dades, de regular sus propios problemas y de movilizar los recursos necesarios para

sentir el control de su propia vida 25 , es decir, los esfuerzos del paciente para empren- der un cambio en sus hábitos de vida pueden ser sostenidos por sus propios recursos

o por su entorno social y educativo 26 . Por tanto, la enfermera, en el rol de educado-

ra, ante un paciente que sufre una enfermedad coronaria, facilita y transmite, ayu- dando al paciente, un nuevo saber, un saber hacer y un saber estar. Esta se vuelve una persona-recurso para el paciente, y este adopta una participación activa en la resolu- ción de los problemas: combina sus fuerzas y sus capacidades necesarias para desarro- llar sus competencias en la búsqueda de sus propias soluciones. Nos parece impor- tante incidir en este concepto ya que a menudo el éxito de los procesos de interac-

48 ción enfermera-paciente-familia resulta de compartir el poder y la negociación 25 en

la resolución de problemas. En lo que concierne a la educación en el ámbito asistencial, esta se centra en el reconocimiento de los factores de riesgo tales como los lípidos, la hipertensión arte- rial, la alimentación inadecuada, la diabetes, la obesidad, el tabaquismo y el exceso de alcohol, sin obviar el cumplimiento de la medicación, el seguimiento programado del ejercicio físico y los factores psicológicos y sociales que intervienen en el enfermo y su familia. Para conseguir tal fin, los objetivos generales de la educación tendrían que incidir en:

Proporcionar los conocimientos al paciente y a la familia sobre la enfermedad y los factores de riesgo.

Prevención enfermedades cardiovasculares. Factores de riesgo

Identificar las necesidades de aprendizaje, así como las prioridades y la moti- vación para ayudarlo a fijarse objetivos realistas y viables a corto plazo para aumentar la confianza en su capacidad personal y favorecer un cambio de há- bitos.

Identificar los recursos del paciente y su familia para establecer una relación en la resolución de los problemas de salud.

Valorar y analizar el cumplimiento terapéutico prescrito, así como la compren- sión de la información dada sobre la enfermedad y su seguimiento.

Acompañar al paciente y a su familia en el seguimiento de la rehabilitación car- diaca y en el mantenimiento de un nuevo estilo de vida.

BIBLIOGRAFÍA

11.

Babcock, D.E.; y Miller, M.A.; The Learning System. En D.E. Babcock & M.A. Miller: Client Éducation. Theory and Pratique (pp. 22-31). Toronto: Mosby; 1994.

12.

D’Amour, D. La collaboration professionnelle un choix obligé. En O. Goulet & C. Dallaire (Dir), Les soins infirmières, vers una nouvelle perspective (pp. 339-363). Bourcherville: Gaë- tan Morin; 2002.

13.

Legendre R. Dictionnaire actuel de l’Éducation (pp. 440). 2ª edició. Paris: Eska; 1993.

14.

Salellas Ll. Salud Púbica, salud comunitaria. En Salellas Educación Sanitaria: Principios, Métodos y Aplicaciones. Ed. Díaz de Santos. Barcelona 1985. (pp. 53-63).

15.

Sandrin-Berthon, B. Pourquoi parler d’éducation dans le champ de la médicine?. En B. San- drin-Berthon. L´éducaction du patient au secours de la médecine. Briguitte (pp. 7- 39). Paris:

Presses Universitaire de France; 2000.

16.

Actualité de la réfléxion sur l’éducation thérapeutique. Recuperado el 13 de agosto 2007 en http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/eduthera/notinte.htm

17.

D’Ivernois J-F, Gagnayre R. Propositions pour l’évaluation de l’éducation thérapeutique du patient. Rubriques études; 2007;58:57-60.

18.

Iguenane J. Motivation et éducation thérapeutique. Les clés de l’apprentissage du patient. Nutritions & facteurs de risque;2004;2:27-30.

19.

Lacroix, A. y Assal, J-P. Le modele de croyances de santé et le focus of control. En L’éduca- tion thérapeutiques des patients. Nouvelles approches de la maladie chronique (pp. 44-56). Paris: Maloine; 2003.

10.

Bandura A. Auto - efficacité. Le sentiment d’efficacité personnelle. Paris: De Boeck; 2003.

11.

Bandura A. Social Cognitive theory of self-regulation. Organizational Behaviour and Human Decision Processes; 1991; 50: 248-287.

12.

Godin G. L’éducation pour la santé: les fondements psychosociaux de la définition des mes- sages éducatifs. Sciences Sociales et Santé;1991;1:67-94.

49

Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca

14. Moreno E, Gil J. El modelo de creencias de salud: revisión teórica, consideración crítica y propuesta alternativa. I: Hacia un análisis funcional de las Creencias en Salud. Revista In- ternacional de Psicología y Terapia Psicológica; 2003;3:91-109.

15. Mas, F.; Marín, J. A.; Papenfus, R. L. i León, A. (1997). El Modelo de Creencias de Salud. Un enfoque teórico para la prevención de la SIDA. Revista de Salud Pública, 71, 335-341.

16. Kurt L. Citado en Maiman, L. A. y Becker, M .H. (1974). The Health Beleief Model: Origins and correlations in psychological theory. Health Education, 2, 336-352.

17. Maiman LA, Becker MH. The Health Beleief Model: Origins and correlations in psycholog- ical theory. Health Education;1974;2:336-352.

18. Rosenstock I. Historical origins of the health belief model. Health Éducation Mono-

graphs;1974;328-335.

19. Rodríguez-Marín J. Evaluación en prevención y promoción de la salud. En A. Fernández- Ballesteros (ed.): Evaluación conductual hoy, 652-712. Madrid: Pirámide.

20. Bayés R. Psicología oncológica. Barcelona: Martínez Roca;1985.

21. Bayés R. Evaluación de aspectos conductuales y biológicos en psicología de la salud. En A. R. Fernández-Ballesteros (ed.): Evaluación conductual hoy (pp. 619-651) Madrid: Pirámide;

1994.

22. Prochaska, J. Why do we behave the way we do? Can J Cardiol;1995;11:20A-25A.

23. Prochasca JO, Diclemente CC. Stages and processes of self-change of smoking: Toward an

integrative model of change. Journal of consulting and clinical psychology; 1983; 51: 390-

395.

24. Coutu MF, Dupuis GH, Marchand A, O’Connor K, Trudel G, Bouthillier D. Adoption et main- tien des habitudes comportementales saines recension des modeles explicatifs. Revue Fran- cophone de Clinique Comportementale et Cognitive;2000;5:23-35.

25. Gibson, C.H. A concept analysis of emporwerment. Journal of Advanced Nursing; 1991; 16:

354-361.

26. Gallant, M.H., Beaulieu, M.C. & Carnevale, F. Pathership: an analysis of the concept within the nurse-client relationship. Journal of Advanced Nursing; 2002; 40: 149-157.

50

INTERVENCIÓN EN TABAQUISMO EN LOS DIFERENTES AMBITOS

Margarita Nebot Tost.

INTRODUCCIÓN

El hábito tabáquico representa el principal problema de salud pública y causa de enfermedad y muerte prematura prevenible en nuestro país 1 . El consumo de

tabaco se ha asociado a más de 25 enfermedades como infarto, cáncer de pulmón,

EPOC, osteoporosis, etc

minado con humo de tabaco también están expuestos al mismo riesgo. El tabaquismo es una enfermedad adictiva crónica. La nicotina es la respon- sable de la adicción, una sustancia que tiene similares características a las de una droga, es decir, tolerancia, dependencia física y psicológica con la aparición de síntomas de síndrome de abstinencia cuando no se consume 2 . Existen más de

5.000 sustancias químicas detectadas en el humo del tabaco, de las cuales al menos 60 resultan muy perjudiciales para la salud y más de 40 se sabe que son cancerí- genas 3 . El tabaquismo es fundamentalmente un problema social y su solución exige intervenir en distintos ámbitos para proteger tanto al fumador como al no fuma- dor. Desde la entrada en vigor de la ley antitabaco en enero de 2006, el consumo de tabaco en España ha descendido más de un 10%, según datos del Comité Na- cional para la Prevención del Tabaquismo 4 , dicha Ley es “positiva” pero todavía hay un 30% de la población española que es fumadora 5 . La incidencia de infarto de miocardio es 6 veces mayor en mujeres y 3 veces mayor en varones que consumen 20 cigarrillos por día comparado con sujetos que nunca fumaron 6 . Los pacientes infartados que continúan fumando tienen una mayor mortali- dad que los que dejan de fumar, y tienen mayor riesgo de re-infarto y de revascu- larizaciones más precoces. Es decir que nunca es tarde para dejar de fumar. La implicación de los profesionales sanitarios en el abordaje del tabaquismo es creciente, sensibilizados de la importancia de este problema. Desde distintas profesiones y desde distintas especialidades se han desarrollado opciones de in- tervención con resultados significativos. Aunque muchos fumadores dejan de fumar sin ayuda o sólo con el consejo de un profesional, muchos otros necesi- tan más apoyo.

Además, los no fumadores que respiran el aire conta-

51

Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca

DEFINICIÓN

Según la OMS, un fumador es una persona que ha fumado diariamente durante el último mes cualquier cantidad de cigarrillos, incluso uno. Ex-fumador según algu- nos protocolos clínicos y estudios lo definen como aquella persona que, habiendo sido fumadora, no ha consumido tabaco en los últimos 6-12 meses. La OMS considera al consumo de tabaco un trastorno que incluye: un consumo perjudicial que causa problemas físicos o psicológicos, síndrome de dependencia y síndrome de abstinencia y también informa que cualquier cantidad consumida de ta- baco puede tener efectos secundarios peligrosos 7 .

52

ABORDAJE DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO

El primer paso en el abordaje del tabaquismo es identificar a los fumadores aten- didos en un hospital o en los diferentes ámbitos de salud. Una vez identificado el fu- mador le daremos el Consejo Mínimo para dejar de fumar. En nuestro país hay experiencias de centros que aplican protocolos de intervención en pacientes fumadores hospitalizados mostrando evoluciones favorables hacia la abs- tinencia definitiva, con tasas de cesaciones al mes post alta de un 35,6% y con reduc- ciones drásticas en el consumo del tabaco en un 22,2% de los casos. Los pacientes con patología cardiovascular, respiratoria y oncológica son los que consiguieron mejores resultados en la evolución hacia el abandono definitivo del consumo del tabaco 8 . El Consejo Mínimo es la breve recomendación oportunista, sistemática de un miem- bro del personal sanitario realizada de forma personalizada en función del estado de disponibilidad del fumador 9 . Todo tipo de personal sanitario tendría que hacer intervención para dejar de fumar. El consejo ayuda al 20% de los fumadores a avanzar en su fase, aunque no dejen de fumar (Jiménez et al, 1998). Esta recomendación sistemática opera actualizando las intenciones previas de cada fumador en relación al consumo del tabaco y consiguiendo que la oportunidad de de- jarlo sea relevante para cada persona. El modelo de intervención mínima propuesta por la OMS consiste en el segui- miento de las 5 As 10.

Averiguar (ASK) si el paciente fuma. Interrogar sobre su condición tabáquica (ci- garros/día y desde cuando, dependencia nicotínica, intentos previos y motivos de recaída). Sería aconsejable al menos registrar la tensión arterial y peso. Todo ello plasmado en un historial para poder consultar en posteriores visitas.

Aconsejar (ADVICE): al fumador identificado firme y convincentemente dejar de fumar: “Como enfermera suya, le aconsejo que deje de fumar”, “lo mejor que puede hacer por su salud es dejar de fumar y nosotros lo/la podemos ayudar”. Informar sobre los beneficios de salud que proporciona el abandono del consu- mo del tabaco según su situación personal e individual. Informar sobre el pro- grama de ayuda para dejar de fumar.

Prevención de enfermedades cardiovasculares.Tabaquismo

Analizar o Valorar (ASESS) la motivación para dejar el consumo de tabaco (Test. de Richmond). La dependencia (Test. de Fageström), motivos para el abandono, intentos previos…

Ayudar (ASSIST) al paciente fumador en su intento de deshabituación tabáqui- ca. Y ofrecerle ayuda psicológica y tratamiento médico si es necesario (si >10 cig/día). Incluye el programa de ayuda a la deshabituación tabáquica de cada cen- tro.

Acordar (ARRANGE) un seguimiento si es posible para evaluar el proceso de des- habituación tabáquica en curso. En el hospital la intervención en las 2 primeras As las realizará el profesional ge- neralista y las otras 3 el profesional especialista 11 . Aconsejar de forma sistemática a los pacientes fumadores ayuda a avanzar a cada individuo en las fases descritas por Prochaska i Diclemente 12 .

Fases de abandono descritas por Prochaska i Diclemente

Precontemplación: no desea dejar de fumar.

Contemplación: Quiere dejar de fumar en los próximos seis meses.

Preparación: Se plantea dejar de fumar en un periodo máximo de un mes.

Acción: fumador que ya ha iniciado el abandono y sigue abstinente hasta los seis meses.

Mantenimiento: si mantiene sin fumar más de seis meses.

Actitud a tomar en función de la fase del proceso de abandono del tabaco de los fumado-

res 13,14

.

SITUACIÓN DEL PACIENTE RESPECTO AL HÁBITO TABÁQUICO

FASE DE

 

ABANDONO

ACTIVIDADES

No fumador

   

Felicitarlo.

     

Ofrecer apoyo.

No desea dejar de fumar

Precontemplación

Consejo mínimo y entrega de información escrita sobre el tabaquismo.

Replantear el tema en 6-12 meses. Duración: 1 a 3 minutos.

Quiere dejar de fumar en los próximos 6 meses siguientes

Contemplación

Consejo firme.

Identificar barreras para el abandono:

Fumador

dependencia a la nicotina, miedo al fracaso, poca auto confianza para dejarlo.

 

Identificar las razones para el abandono:

relacionadas con la salud, rol ejemplar, ahorro económico.

Entrega de información escrita sobre el tabaquismo y guía práctica para dejar de fumar.

53

Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca

 

SITUACIÓN DEL PACIENTE RESPECTO AL HÁBITO TABÁQUICO

FASE DE

 

ABANDONO

 

ACTIVIDADES

     

Oferta de apoyo personal y/o terapéutico.

Replantear el tema en cada visita. Duración: 5 a 10 minutos.

   

Felicitar al paciente.

Apoyo psicológico.

Pedirle que vaya fijando fecha para dejar de fumar.

Fumador

Se plantea dejar de fumar en un periodo máximo de un mes

Preparación

Derivar al paciente a la Unidad de Intervención Especializada siguiendo los criterios de derivación (del su CAP de referencia o del propio hospital).

Elección de apoyo farmacológico si procede.

 

Por recaída (vuelve a fumar)

 

Felicitarlo por el esfuerzo realizado.

No culpabilizarle por su fracaso.

 

Analizar las posibles causas del fracaso.

Proponerle un nuevo plan de tratamiento

y

seguimiento.

no desea intentarlo de nuevo, ofrecerle nuestra colaboración para cuándo se sienta preparado de nuevo.

Si

   

Apoyo psicológico.

ExFumador

Abstinencia de menos de seis meses.

Acción

Prevención de recaídas.

Valorar si necesita ayuda especializada y apoyo farmacológico.

   

Felicitarlo.

Abstinencia de más de seis meses.

Mantenimiento

Ofrecerle seguimiento.

Apoyo psicológico y prevención de recaídas.

Abstinencia de más

 

Felicitarlo.

54

de cinco años.

Finalización

Apoyo psicológico y prevención de recaídas.

Valoración del grado de dependencia a la nicotina: Test de Fagerström

(Anexo 1).

Es el instrumento más útil para medir el grado de dependencia física que los fu- madores tienen por la nicotina. Cuando no disponemos de tiempo se puede utilizar el test de Fagerström reducido propuesto por Heatherton y col. que consta tan solo de dos preguntas (Anexo 2).

Prevención de enfermedades cardiovasculares.Tabaquismo

Tratamiento farmacológico 14,15,16

Tratamientos sustitutivos de nicotina:

Parches de nicotina de 16 y 24 horas de liberación.

Chicle de nicotina de 2 y 4 mgr.

Comprimidos de nicotina para chupar de1mgr.

Otros fármacos eficaces que necesitan recepta médica:

Bupropion “Zyntabac®”.

Varenicline “Champix®”.

Nortriptilina/ Serlatina.

Buspirona.

Descripción del tratamiento sustitutivo de nicotina:

Se utilizaran, preferiblemente, parches que liberen nicotina durante 24 horas, con 21 mgrs, 14 mgrs y 7 mgrs.

Existen otras formas de administración: parches de 16 horas, chicles, inhalado- res nasales y spray nasal.

Los chicles y comprimidos de nicotina se pueden utilizar en ciertos casos juntamente con el parche en los momentos de deseo imperioso de fumar (craving).

Mientras el parche permanece fijo, la nicotina se absorbe a través de la piel a una velocidad estable, distribuyéndose por la circulación sistémica y permane- ciendo de este modo con unos niveles plasmáticos constantes similares a los ob- tenidos al fumar.

Se libera una cantidad estable de sustancia activa por unidad de tiempo y área de superficie (aproximadamente 0,7 mgrs/cm 2 en 24 horas).

Diversos trabajos llegan a la conclusión que la utilización de la TSN en pacien- tes cardiovasculares es siempre más segura que el consumo de cigarrillos.

“Se produce tolerancia casi completa a la mayoría de los efectos cardiovascula- res de la nicotina. La nicotina que se administra mediante las actuales medica- ciones con nicotina empieza con concentraciones menores, ausencia de bolos ar- teriales, no influye en los factores de riesgo cardiovasculares establecidos de la misma forma que lo hace el tabaco” (Fagerström. Cardiovascular Risck Factors,

1996).

55

La forma de administración, los efectos secundarios y las contraindicaciones de la terapia con nicotina son 17 :

Manual de Enfermería. Prevención y Rehabilitación Cardíaca

       

COMPRIMIDOS

CHICLE

 

PARCHE

PARA CHUPAR

 

Masticación > Lib. nicotina > Absorción > Nicotinismo.

El

parche se tiene que

Chupar hasta que el gusto se vuelva fuerte. Parar. Repetir hasta la disolución completa. (30

colocar en una zona de la

piel sin pelo cada día a la

Se tiene que masticar suavemente con pausas Frecuentes. Al principio puede resultar desagradable, requiere un periodo de adaptación.

hora de levantarse o de ir

a

dormir y retirándolo al

minutos).

Forma de

día siguiente (24 horas) o

Gusto de menta.

administración

a

la hora de ir a dormir

Socialmente muy Aceptable.

(16 horas).

Se tiene que colocar en una zona sin pelos y no

 

Gusto de menta, fruta y nicotina sola.

repetir la misma zona hasta el 5º día para evitar reacciones cutáneas.

Efectos secundarios

Molestias dentales, úlceras a la lengua y mucosa oral. Dolor de Cuello y mandíbula. Hipo. Ardor epigástrico. Náuseas. Mal gusto de boca.

Picor, eritema, exantema, cefalea, mialgia, mareos, dispepsia.

Los mismos que el chicle, excepto los problemas dentales.

 

Problemas dentales. Trastornos de la articulación temporomandibular. Ulcus gastroduodenal activo. Inflamación oro faríngea.

Enfermedades

Les mismas que el chicle, excepto las relacionadas con problemas dentales.

dermatológicas