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CODIGO DE FICHA : DE000028902

JUEGOS DEPORTIVOS ESCOLARES NACIONALES 2013 FICHA DE INSCRIPCIN


I. DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA
Cdigo modular : Institucin Educativa: DRE : Regin : Distrito : Gestin de I.E. : Direccin rea Geogrfica : Director: Nacionalidad : DNI / Carnet Extran. : Email del director : 0609487 MANUEL SCORSA HUANUCO HUANUCO CHUQUIS PUBLICA JIRON LA UNION S/N URBANO ESPINOZA POMA TEODORO PERUANA 22460382 BERNARD-20@HOTMAIL.COM Fecha : UGEL : Provincia : Nivel educativo : 2013-05-14 UGEL DOS DE MAYO DOS DE MAYO SECUNDARIA

Telfono de la I.E. :

62--518750

Telfono del director :

961100577

II. DATOS DEL DELEGADO

Delegado N 1 Nombre delegado : Nacionalidad : DNI / Carnet Extran. : Email : Cargo del delegado : rea de desempeo : Gnero :

MICAELA PERUANA 40575093 you-fine@hotmail.com DOCENTE DOCENTE FEMENINO

Apellido delegado :

FABIAN PAOLINO

Celular y/o Telfono : Nivel de desempeo : Condicin laboral :

961100577 SECUNDARIA NOMBRADO

III. DATOS DEL ENTRENADOR

Entrenador N 1 Nombre entrenador : Nacionalidad : DNI / Carnet Extran. : Email Cargo del entrenador : rea de desempeo : Gnero :

PABLO PERUANA 41841483 pablo54777@hotmail.com DOCENTE DOCENTE MASCULINO

Apellido entrenador :

FABIAN PALOMINO

Celular y/o Telfono : Nivel de desempeo : Condicin laboral :

961100577 SECUNDARIA CONTRATADO

IV. DEPORTES SEGN CATEGORA


Categora : Disciplina : C ATLETISMO Genero : MASCULINO

V. DATOS DE LOS PARTICIPANTES EN ATLETISMO

Participante N 1

Apellido paterno : Apellido materno Nombres : Gnero : Nacionalidad : DNI / Carnet Extran. : Fecha nacimiento : Nivel Educativo : Domicilio :

BETETA UBALDO RAFAEL MASCULINO PERUANA 74127682 1996-09-05 ( Edad : 17 ) SECUNDARIA CAERIO HUALIN Telef. / Cel. : Grado : 5to 961100577 Seccin : A

Urbanizacin : Distrito : Nombre del padre : Nombre de la Madre : Pruebas N1: Pruebas N3:

CHQUIS CHUQUIS BETETA DIMAS SATURNINO UBALDO MARTIN ANGELMA 2000 METROS PLANOS 3000 METROS

Pruebas N2:

1000 METROS PLANOS

Participante N 2

Apellido paterno : Apellido materno Nombres : Gnero : Nacionalidad : DNI / Carnet Extran. : Fecha nacimiento : Nivel Educativo : Domicilio : Urbanizacin : Distrito : Nombre del padre : Nombre de la Madre : Pruebas N1: Pruebas N3:

TORRES ADRIANO WALTER ALBINO MASCULINO PERUANA 74140778 1996-03-01 ( Edad : 17 ) SECUNDARIA CENTRO POBLADO DE UCRUMARCA CHQUIS CHUQUIS TORRES CORDOVA TEODOCIO ADRIANO CHAUPIS CELIA 2000 METROS PLANOS 3000 METROS Telef. / Cel. : Grado : 3er 961100577 Seccin : B

Pruebas N2:

1000 METROS PLANOS

Participante N 3

Apellido paterno : Apellido materno Nombres : Gnero : Nacionalidad : DNI / Carnet Extran. : Fecha nacimiento : Nivel Educativo : Domicilio : Urbanizacin : Distrito : Nombre del padre : Nombre de la Madre : Pruebas N1: Pruebas N3:

ESPINOZA ADRIANO LUIS MASCULINO PERUANA 74595425 1996-09-22 ( Edad : 17 ) SECUNDARIA CENTRO POBLADO DE CHUQUIS CHQUIS CHUQUIS AMADO ESPINOZA SOBRADO JULIA ADRIANO LAVADO 200 METROS PLANOS NINGUNO Telef. / Cel. : Grado : 5to 961100577 Seccin : A

Pruebas N2:

NINGUNO

Participante N 4

Apellido paterno : Apellido materno Nombres : Gnero : Nacionalidad : DNI / Carnet Extran. : Fecha nacimiento : Nivel Educativo : Domicilio : Urbanizacin : Distrito : Nombre del padre : Nombre de la Madre : Pruebas N1: Pruebas N3:

BETETA JUSTO GIAN ROGER MASCULINO PERUANA 73800368 1996-01-20 ( Edad : 17 ) SECUNDARIA ANEXO HUISHLAG CHQUIS CHUQUIS BETETA SOTO MARCOS JUSTO BETETA AURELA 100 METROS PLANOS 400 METROS PLANOS Telef. / Cel. : Grado : 4to 961100577 Seccin : B

Pruebas N2:

200 METROS PLANOS

Participante N 5

Apellido paterno : Apellido materno Nombres : Gnero : Nacionalidad : DNI / Carnet Extran. : Fecha nacimiento : Nivel Educativo : Domicilio : Urbanizacin : Distrito : Nombre del padre : Nombre de la Madre : Pruebas N1: Pruebas N3:

LUNA JUSTO TILISOR MASCULINO PERUANA 75154670 1996-01-05 ( Edad : 17 ) SECUNDARIA SAN CRISTOBAL DE PUQUIO CHQUIS CHUQUIS ELADIO PEDRO LUNA NAZARIO ANTOLIA JUSTO LAVADO 100 METROS PLANOS NINGUNO Telef. / Cel. : Grado : 5to 961100577 Seccin : A

Pruebas N2:

400 METROS PLANOS

Participante N 6

Apellido paterno : Apellido materno Nombres : Gnero : Nacionalidad : DNI / Carnet Extran. : Fecha nacimiento : Nivel Educativo : Domicilio : Urbanizacin : Distrito : Nombre del padre : Nombre de la Madre : Pruebas N1: Pruebas N3:

RAMOS SALAS LEIBNIZ MASCULINO PERUANA 73314136 1998-05-17 ( Edad : 15 ) SECUNDARIA JR MIGUEL GRAU SN CHQUIS CHUQUIS RAMOS PACHECO ROOSVELT SALAS MARIANO MARIBETH SALTO ALTO NINGUNO Telef. / Cel. : Grado : 5to 961100577 Seccin : A

Pruebas N2:

SALTO LARGO

Participante N 7

Apellido paterno : Apellido materno Nombres : Gnero : Nacionalidad : DNI / Carnet Extran. : Fecha nacimiento : Nivel Educativo : Domicilio : Urbanizacin : Distrito : Nombre del padre : Nombre de la Madre : Pruebas N1: Pruebas N3:

IGLESIAS JUSTINIANO FELIX MASCULINO PERUANA 72614615 1996-10-20 ( Edad : 17 ) SECUNDARIA JR. BOLOGNESI CHQUIS CHUQUIS FELIX IGLESIAS SANTAMARIA MAXIMILIANA JUSTINIANO EUSTAQUIO SALTO ALTO NINGUNO Telef. / Cel. : Grado : 5to 961100577 Seccin : A

Pruebas N2:

SALTO LARGO

VI. ESTADISTICA
Total de participantes que estuvieron en esta etapa para la seleccin de la delegacin deportiva: Varones : 0

FIRMA Y SELLO DE DIRECTOR DE LA IE

FIRMA Y SELLO DEL DELEGADO DE LA IE

Aviso importante: Para hacer uso de este cupn es necesario que el participante presente como constancia la copia de la ficha de inscripcin con su dni.