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Cdigo: Versin: 1 FORMATO DE INSPECCIN DE SEGURIDAD INDUSTRIAL

Fecha:_____ Dia ________Mes _________Ao


IDENTIFICACIN DE LA EMPRESA Direccin Telfono s!

Ci"#a#
Ni% CC CE

De$ar%a&en%o
S"c"rsal: S' No

Direccin

Telfono s!
(o&)res M"*eres

Tra)a*a#ores T"rno (orario De Di"rno a Noc%"rno (oras D'as

A#&inis%ra%i+os ,$era%i+os S")%o%al Mi-%o L M M . / S Ro%a%i+o D a L M M . /

To%al

INSPECCIN SANEAMIENT, 01SIC, E INSTALACI,NES L,CATI/AS


S' No N2&ero E le+a#o S")%err3neo

A4"a Po%a)le
S' No

Tan5"es #e reser+a Frec"encia : Ca#a


S' No

Clase Meses Meses

Man%eni&ien%o #e %an5"es Pr"e)a #e $o%a)ili#a#

Frec"encia : Ca#a SER/ICI,S SANITARI,S N2&ero (o&)res M"*eres 0"eno

Ins%alaciones La+a&anos Ino#oros ,rinales D"chas Ele&en%o .a)n Toallas #e $a$el Pa$el hi4inico Reci$ien%e #e recoleccin

Es%a#o #e &an%eni&ien%o Re4"lar

Malo

D,TACIN DE ELEMENT,S DE ASE, SER/ICI,S SANITARI,S 0ao (o&)res 0ao M"*eres Perio#ici#a# S' No S' No Diaria Se&anal 6"incenal Mens"al

,%ro

D,TACIN DE CASILLER,S N2&ero (o&)res M"*eres 7no Dos 7no Dos Es%a#o #e &an%eni&ien%o Re4"lar

Ins%alacin Locales Casilleros In#i+i#"ales

0"eno

Malo

S'

No

Es%os casilleros es%3n se$ara#o $or se-os8 INSTALACI,NES L,CATI/AS PLANTA9,FICINAS PIS,S Descri$cin:

PAREDES Descri$cin:

C70IERTAS : CIEL,RAS,S Descri$cin:

Cdigo: Versin: 1 FORMATO DE INSPECCIN DE SEGURIDAD INDUSTRIAL


Al%"ra ,ficina s! MTR( FACT,RES F;SIC,S Il"&inacin Descri$cin: Ar%ificial Na%"ral Co&)ina#a Al%"ra $lan%a s! M%rs

INSTALACI,NES EL<CTRICAS Ele&en%os Ta)leros Tacos F"si)les Con#icin Sin cone-in a %ierra L'neas con#"c%oras sin en%")ar E&$al&es #efec%"osos Ca*as> %o&as> in%err"$%ores sin c")rir Sin ins%alaciones elc%ricas #e se4"ri#a# Elec%rici#a# #in3&ica Elec%rici#a# es%3%ica ATENCIN DE PRIMER,S A7?ILI,S ELEMENT,S NECESARI,S Ma%erial C"racin S' 0o%i5"'n P"es%o Pri&eros A"-ilios A&)"lancia ,%ro: Si con%es% o%ro> es$ecifi5"e c"3l8: PERS,NAL ASIANAD, Ti$o #e ca$aci%acin N2&ero #e $ersonal asi4na#o ,)ser+aciones: C,NTR,L DE EMERAENCIAS E67IP, C,NTRA INCENDI, P,RT1TILES Fecha #e car4a Es%a#o A4en%e D'a Mes Ao 0"eno Re4"lar Malo Can%i#a# Terica Sola&en%e Pr3c%ica TericoBPr3c%ica (a reali=a#o si&"lacros S' No No Do%acin Ele&en%os Es$ec'ficos S' No For&a%o #e a%encin Pri&eros A"-@ S' No (o*a S"&inis%ro Ma%erial S' No S' No ,)ser+acin TA0LER,S9TAC,S9F7SI0LES Seali=a#os Es%a#o #e &an%eni&ien%o S' No 0"eno Re4"lar

Malo

S'

No

N2&ero

Ins%r"&en%al S' No

Clase

Ca$aci#a#

A 0 C D M"l%i$ro$si%o ,%ro Si con%es% o%ro> es$ecifi5"e c"3l8:

0RIAADAS DE EMERAENCIA Ti$o #e ca$aci%acin 0ri4a#as N2&ero #e $ersonal asi4na#o Terica Sola&en%e Pr3c%ica TericoB Pr3c%ica (a reali=a#o si&"lacros S' No

Cdigo: Versin: 1 FORMATO DE INSPECCIN DE SEGURIDAD INDUSTRIAL


Pri&eros A"-ilios Con%raincen#io E+ac"acin C resca%e /i4ilancia C con%rol ,)ser+aciones: SIM7LACR,S DE EMERAENCIA : E/AC7ACIN Fecha 2l%i&o si&"lacro D'a9Mes9Ao! N2&ero #e $ar%ici$an%es

Tie&$o re4is%ra#o en e+ac"acin ,)ser+aciones:

Ancho M'ni&o M%rs! P"er%as: Pasa#i=os N2&ero

Al%"ra M'ni&a M%rs! Ancho

/;AS DE E/AC7ACIN Escaleras Al%"ra 0aran#a M%rs! MTR( M%rs

Ancho ("ella C&s! Al%"ra

Al%"ra Con%rah"ella C&s! M%rs M%rs

Ancho M'ni&o

Al%"ra M'ni&a

M35"ina9E5"i$o9(erra&ien%a

MA67INAS9E67IP,S9(ERRAMIENTAS Con#iciones #e Se4"ri#a# 0"ena Re4"lar Mala

,)ser+aciones

,0SER/ACI,NES AENERALES

RESP,NSA0LES No&)re s! C A$elli#os N 2 & I#en%ificacin e r o Car4o CC TI CE Fir&a