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Diagnostico Clinico y Tratamiento 2010

Diagnostico Clinico y Tratamiento 2010

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Diagnóstico Clínico y Tratamiento 2010
ÍNDICE Capítulo 1 Prevención y Promoción de la Salud Capítulo 2 Síntomas comunes Capítulo 3 La evaluación preoperatoria y gestión perioperatoria Capítulo 4 Trastornos geriátricos Capítulo 5 Cuidados Paliativos y Manejo del Dolor Capítulo 6 Trastornos dermatológicos Capítulo 7 Trastornos de los Ojos y Tapas Capítulo 8 Oído, Nariz, Garganta y las Enfermedades de Capítulo 9 Trastornos pulmonares Capítulo 10 Enfermedad del corazón Capítulo 11 La hipertensión arterial sistémica Capítulo 12 Vaso sanguíneo y linfático Capítulo 13 Enfermedades de la Sangre Capítulo 14 Trastornos de la hemostasia, trombosis, y la terapia antitrombótica Capítulo 15 Trastornos gastrointestinales Capítulo 16 Hígado, vías biliares, páncreas y las Enfermedades de Capítulo 17 La mama Capítulo 18 Trastornos ginecológicos Capítulo 19 Ginecología y Obstetricia Trastornos Capítulo 20 Trastornos musculoesqueléticos y Inmunológicas Capítulo 21 Fluidos y electrolitos Trastornos Capítulo 22 Enfermedad Renal Capítulo 23 Trastornos urológicos Capítulo 24 Trastornos del Sistema Nervioso Capítulo 25 Trastornos psiquiátricos Capítulo 26 Trastornos endocrinos Capítulo 27 Diabetes Mellitus y la hipoglucemia Capítulo 28 Alteraciones en los lípidos Capítulo 29 Trastornos nutricionales

Capítulo 30 Problemas comunes en Enfermedades Infecciosas y Terapia Antimicrobiana Capítulo e1 -Infecciosos quimioterapéuticos y antibióticos Agentes de Lucha contra Capítulo 31 Infección por el VIH y el SIDA Capítulo 32 Infecciones virales y por Rickettsia Capítulo 33 Infecciones bacterianas y por clamidias Capítulo 34 Infecciones por espiroquetas Capítulo 35 Por protozoos y helmintos Infecciones Capítulo 36 Las infecciones micóticas Capítulo 37 Trastornos por agentes físicos Capítulo 38 Envenenamiento Capítulo 39 Cáncer Capítulo e2 Genética Básica Capítulo 40 Clínica Trastornos genéticos Capítulo 41 Medicina Complementaria Y Alternativa Capítulo e3 Pruebas de diagnóstico y toma de decisiones médicas Capítulo e4 Tecnologías de la Información en la atención al paciente Apéndice: Control de Drogas Terapéuticas y Intervalos de referencia de laboratorio

http://www.rinconmedico.tk

Prólogo
Actual Médico Diagnóstico y Tratamiento 2010 es el volumen anual número 49 de esta única fuente de referencia para los profesionales en los hospitales y ambulatorios. Actualizado anualmente, este libro hace hincapié en los aspectos prácticos del diagnóstico clínico y el manejo del paciente en todos los ámbitos de la medicina interna y especialidades de interés para los profesionales de atención primaria y subespecialistas que proporcionan cuidados generales.

Público destinatario
Cámara oficiales, estudiantes de medicina y otras profesiones de la salud todos los estudiantes encontrará las descripciones de los métodos diagnósticos y terapéuticos, con citas de la literatura actual, de utilidad cotidiana en la atención al paciente. Internistas, médicos de familia, los médicos de hospital, enfermeras practicantes, asistentes de médicos, y todos los proveedores de atención primaria podrán apreciar CMDT como una referencia rápida y de actualización de texto. Los médicos de otras especialidades, farmacéuticos, dentistas y encontrará el libro un texto de referencia útil médica básica. Las enfermeras, enfermeras practicantes y asistentes de los médicos darán la bienvenida al formato y el alcance del libro como medio de referencia el diagnóstico y tratamiento médico. Los pacientes y sus familiares que buscan información sobre la naturaleza de enfermedades específicas y sus diagnósticos y el tratamiento también puede este libro para ser un recurso valioso.

Nuevo en esta edición

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introducido cuestiones nuevas que incluyen la gripe A H1N1 la gripe porcina (), la fiebre chikungunya, dolor de rodilla agudas, neuromielitis óptica, y la seguridad de las vacunas capítulo del Cáncer totalmente reescrita por los nuevos autores Actualizado sustancialmente las secciones de tratamiento para la infección por el VIH y el SIDA, el cáncer de mama de la mujer, la enfermedad de Kawasaki, y neumocistosis Nuevas recomendaciones para el uso de antiinflamatorios no-agentes anti inflamatorios, agentes coxib, y agentes antiplaquetarios en pacientes con enfermedad ulcerosa péptica Significativas revisión de la terapia antitrombótica Nuevas recomendaciones para la intervención en pacientes con persistencia del conducto arterioso Nueva ACC / AHA Task Force Directrices para la gestión de las cardiopatías congénitas en mujeres embarazadas Reorganización de las complicaciones obstétricas por trimestre Amplia revisión de la hipopotasemia, hiperpotasemia, hipofosfatemia y trastornos ácido-base-, compuestos; enfermedades de transmisión sexual; resistente al neumococo a la penicilina, la exposición a radiaciones ionizantes información sobre el medicamento, bibliografías y los sitios Web actualizada hasta junio de 2009 Ampliado suplemento en color de 24 páginas

Características sobresalientes

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Los avances médicos hasta el momento de la publicación anual Presentación detallada de todos los temas de atención primaria, incluyendo ginecología, obstetricia, dermatología, oftalmología, otorrinolaringología, psiquiatría, neurología, la toxicología, urología, geriatría, medicina preventiva y los cuidados paliativos forma concisa, facilitar el uso eficiente en cualquier práctica establecimiento Más de 1000 enfermedades y trastornos Sólo texto con actualización anual sobre la infección por VIH la enfermedad de información específicas de prevención Fácil acceso a las dosis de los fármacos, con los nombres comerciales y los costos indexados actualizado en cada edición Referencias recientes, con identificadores únicos (PubMed, números PMID) para una rápida descarga de resúmenes artículo y, en algunos casos, artículos de texto de referencia-full Códigos ICD-9 que figuran en el reverso de las tapas

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CMDT línea (www.AccessMedicine.com) proporciona acceso electrónico completo a CMDT 2010, más información ampliada ciencia básica. CMDT Online se actualiza trimestralmente e incluye una galería dedicada medios de comunicación, así como enlaces a sitios relacionados. Los suscriptores también recibirán acceso a Diagnosaurus con 1000 + y diagnóstico diferencial ACTUAL Directrices Prácticas en la Atención Primaria de 2008 . Los cuatro capítulos sólo-online (antiinfecciosos quimioterapéuticos y antibióticos agentes, las pruebas diagnósticas y Medicina toma de decisiones, de base genética, y Tecnología de la Información en los pacientes Care) están disponibles en www.AccessMedicine.com / CMDT.

Agradecimientos
Deseamos agradecer a nuestros autores asociados para participar de nuevo en la actualización anual de este importante libro. Estamos especialmente agradecidos a siete autores que dejan CMDT este año: Joshua S. Adler, MD, Catherine K. Chang, MD; Masafumi Fukagawa, MD, PhD, Christopher J. Kane, MD, FACS, Kiyoshi Kurokawa, MD, MACP , James A. Murray, DO; y Esperanza S. Rugo, MD. Estos autores han contribuido horas y horas de trabajo en el sacrificio y la destilación de la literatura en sus áreas de especialidad y todos nos hemos beneficiado de su sabiduría clínica y el compromiso. Muchos estudiantes y los médicos también han contribuido sugerencias útiles a esta y anteriores ediciones, y estamos agradecidos . Seguimos con agrado las observaciones y recomendaciones para futuras ediciones, por escrito o vía correo electrónico. Los editores »y« institucional y direcciones de correo electrónico autores se dan en la sección Autores. Stephen J. McPhee, MD Maxine A. Papadakis, MD San Francisco, California septiembre 2009

Información sobre copyright
Actual Médico Diagnóstico y Tratamiento 2010, cuadragésimo novena edición Copyright © 2010 por The McGraw-Hill Companies, Inc. Todos los derechos reservados. Impreso en los Estados Unidos de América. Salvo los casos autorizados en los Estados Unidos Copyright Act de 1976, ninguna parte de esta publicación puede ser reproducido o distribuido en cualquier forma o por cualquier medio, o almacenado en una base de datos o sistema de recuperación, sin permiso previo por escrito de la editorial. Ediciones anteriores copyright © 2009, 2008, 2007, 2006, 2005, 2004, 2003, 2002, 2001, 2000 por The McGraw-Hill Companies, Inc., copyright © 1987 y 1999 por Appleton & Lange. ISBN 978-0-07-162444 - 2 MHID 0-07-162444-9 ISSN 0092-8682 Aviso La medicina es una ciencia que cambia nunca. Como la investigación básica y clínica que aumenten nuestros conocimientos, cambios en el tratamiento y la terapia de drogas son obligatorios. Los autores y el editor de este trabajo se han consultado con fuentes que consideramos fiables en sus esfuerzos por proporcionar información que sea completa y, en general, de acuerdo con las normas aceptadas en el momento de la publicación. Sin embargo, en vista de la posibilidad de errores humanos o cambios en las ciencias médicas, ni los autores ni el editor ni ninguna otra parte que ha participado en la elaboración o publicación de este trabajo garantiza que la información contenida aquí está en todos los aspectos precisos o completa, y declinamos toda responsabilidad por cualquier error u omisión o por los resultados obtenidos por el uso de la información contenida en este trabajo. Los lectores son alentados a confirmar la información contenida en este documento con otras fuentes. Por ejemplo y, en particular, los lectores se les recomienda comprobar la ficha técnica del producto incluido en el paquete de cada fármaco que planean administrar para asegurarse de que la información contenida en este trabajo es correcta y que los cambios no se han hecho en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para la administración. Esta recomendación es especialmente importante en relación con los medicamentos usados con poca frecuencia o nuevos.

ENFOQUE GENERAL AL PACIENTE
La entrevista médica, cumple varias funciones. Se utiliza para reunir información para ayudar en el diagnóstico (la "historia" de la enfermedad actual), para evaluar y comunicar el pronóstico, para establecer una relación terapéutica, y llegar a un acuerdo con el paciente sobre el empleo de métodos de diagnóstico y opciones terapéuticas. También sirve como una oportunidad para influir en el comportamiento de pacientes, como en los debates acerca de la motivación para dejar de fumar o de adherencia a la medicación. Técnicas de entrevista que evitar la dominación por el aumento de la participación del paciente clínico en la satisfacción del paciente y la atención. médico-paciente una comunicación eficaz y una mayor participación de los pacientes puede mejorar los resultados sanitarios.

La adherencia del paciente
Para muchas enfermedades, el tratamiento depende de los cambios de comportamiento difícil fundamentales, incluidas las modificaciones en la dieta, haciendo ejercicio, dejar de fumar, disminuir la bebida, y adherirse a los regímenes de medicamentos que son a menudo complejos. La adherencia es un problema en cada práctica, hasta el 50% de los pacientes no consiguen alcanzar el pleno cumplimiento, y una tercera parte no tomar sus medicamentos. Muchos pacientes con problemas médicos, incluso los que tienen acceso a la atención, no buscan la atención adecuada o puede desaparecer de la atención antes de tiempo. las tasas de cumplimiento de plazo, las terapias autoadministradas corto son más altas que para los tratamientos a largo plazo y una correlación inversa con el número de intervenciones, su complejidad y costo, y la percepción del paciente de la sobremedicación. A modo de ejemplo, en pacientes infectados por el VIH, la adherencia a la terapia antirretroviral es un determinante crucial de éxito del tratamiento. Los estudios han demostrado de manera inequívoca una estrecha relación entre la adherencia del paciente y el plasma del ARN niveles del VIH, recuento de células CD4, y la mortalidad. Los niveles de adherencia de> 95% son necesarios para mantener la supresión virológica. Sin embargo, los estudios muestran que más del 60% de los pacientes <90% adheridas y que la adhesión tiende a disminuir con el tiempo. razones del incumplimiento del paciente incluyen el olvido simple, estar lejos de casa, estar ocupado, y los cambios en la rutina diaria. Otras razones incluyen los trastornos psiquiátricos (depresión o abuso de sustancias), la incertidumbre sobre la efectividad del tratamiento, la falta de conocimiento sobre las consecuencias de la baja adherencia, la complejidad régimen, y los efectos secundarios del tratamiento. Los pacientes parecen más capaces de tomar los medicamentos recetados que cumplir las recomendaciones de cambiar su dieta, hábitos de ejercicio, o la ingesta de alcohol o para realizar diversas actividades de auto-cuidado (como la monitorización de la glucosa los niveles en sangre en casa). La eficacia de las intervenciones para mejorar la adherencia a la medicación ha sido revisada por Haynes y sus colegas. Por regímenes plazo corto, adherencia a los medicamentos pueden mejorar por medio de instrucciones claras. Escribiendo consejo a los pacientes, incluidos los cambios en la medicación, puede ser útil. Debido a que la salud de alfabetización funcional baja es común (casi la mitad de los pacientes de habla EE.UU.-Inglés no son capaces de leer y entender los materiales estándar de educación para la salud), otras formas de comunicación, como se ilustra un texto sencillo, cintas de vídeo, instrucciones u oral-puede ser más eficaz. Por-Inglés de habla no pacientes, los médicos y la atención al parto los sistemas de salud pueden trabajar para ofrecer servicios cultural y lingüísticamente apropiados de salud. Para ayudar a mejorar la adherencia a los regímenes a largo plazo, los médicos pueden trabajar con los pacientes para alcanzar un acuerdo sobre los objetivos para la terapia, proporcionar información sobre el régimen, asegurar la comprensión mediante el "enseñar a los usuarios" método, el abogado acerca de la importancia de la adherencia y cómo para organizar la toma de medicamentos, reforzar la auto-monitoreo, proporcionar una atención más conveniente, podrá establecer un régimen de dosificación simple para todos los medicamentos (de preferencia una o dos dosis al día), sugerir formas de ayuda para recordar tomar dosis (hora del día, la hora de comer, las alarmas ) y asistir a las citas, y proporcionar la manera de simplificar la administración (cajas de medicamentos). -Unidad de dosis únicas suministra en envoltorios de aluminio respaldo puede aumentar la adherencia, pero deben evitarse en los pacientes que tienen dificultad para abrirlos. cajas de medicamentos con los compartimientos (por ejemplo, Medisets) que se llenan semanales son útiles. dispositivos microelectrónicos puede proporcionar información a enseñar a los pacientes si han tomado dosis en la fecha prevista o para notificar a los pacientes en un día si las dosis se omiten. Los recordatorios son un medio eficaz de fomentar la adhesión. El terapeuta también puede obtener el apoyo social de familiares y amigos, contratar un seguimiento del cumplimiento, proporcionan un cuidado del medio ambiente más cómodo, y ofrecer recompensas y reconocimiento por los esfuerzos del paciente para seguir el régimen. La adhesión también se mejora cuando un médico-paciente relación de confianza se ha establecido y cuando los pacientes

participan activamente en su cuidado. Los médicos pueden mejorar la adherencia del paciente al indagar específicamente acerca de los comportamientos en cuestión. Cuando se le preguntó, muchos pacientes admitir a la adherencia incompleta a los regímenes de medicación, con consejos sobre dejar de fumar, o con la participación sólo en el "sexo seguro" prácticas. Aunque, suficiente tiempo difícil tiene que estar disponible para la comunicación de mensajes de salud. La adherencia al tratamiento se puede evaluar en general, con una sola pregunta: "En el último mes, ¿con qué frecuencia usted toma sus medicamentos como el médico le ha prescrito?" Otros modos de evaluar adherencia a la medicación se incluyen el recuento de pastillas y discos de su receta, de monitorización, la orina o la saliva de las drogas o los niveles de metabolitos; viendo por inasistencia nombramiento y la falta de respuesta del tratamiento, y la evaluación de efectos de drogas predecibles, como los cambios de peso con diuréticos o bradicardia por bloqueadores . En algunas condiciones, la adhesión parcial incluso, como con el tratamiento farmacológico de la hipertensión y la diabetes mellitus, mejora los resultados en comparación con la falta de adhesión y en otros casos, como la terapia antirretroviral del VIH o el tratamiento de la tuberculosis, la adhesión parcial puede ser peor que la falta de adhesión completa.

Principios rectores de la atención
Las decisiones éticas son a menudo se pide en la práctica médica, tanto a nivel "micro" de la relación médico-paciente individual como a nivel "macro" de la asignación de recursos. Los principios éticos que guían el enfoque exitoso para el diagnóstico y el tratamiento son la honestidad, la beneficencia, la justicia, la prevención de conflictos de interés, y la promesa de no hacer daño. Cada vez más, la medicina occidental involucra a los pacientes en las decisiones importantes sobre la atención médica, incluyendo la forma en la medida de proceder con el tratamiento de los pacientes que tienen enfermedades terminales (véase el capítulo 5: Cuidados Paliativos y Manejo del Dolor). El papel del médico no termina con el diagnóstico y tratamiento. La importancia de la empatía del clínico para ayudar a los pacientes y sus familias soportan la carga de enfermedad grave y la muerte no puede ser exagerada. "Para curar a veces, aliviar a menudo y consolar siempre" es un dicho francés que hoy apt como lo fue hace cinco siglos, como es de Peabody advertencia de Francisco: "El secreto del cuidado del paciente es en el cuidado del paciente. "

Mantenimiento de la Salud y Prevención de Enfermedades
La medicina preventiva se pueden clasificar como primaria, secundaria o terciaria. La prevención primaria tiene como objetivo eliminar o reducir los factores de riesgo de la enfermedad (por ejemplo, la inmunización, darse por vencido o no empezar a fumar). técnicas de prevención secundaria promover la detección precoz de la enfermedad o un precursor de estados (por ejemplo, el cáncer cervical de Papanicolaou de detección de rutina para detectar el carcinoma o displasia del cuello uterino) . medidas de prevención terciaria tienen por objeto limitar el impacto de la enfermedad establecida (por ejemplo, la mastectomía parcial y radioterapia para eliminar y controlar el cáncer de mama localizado). Tabla 1-1 da los datos de las muertes por causas evitables en los Estados Unidos. Tabla 1-2 compara las recomendaciones para los exámenes periódicos de salud desarrollado por los Estados Unidos Servicios Preventivos de la Fuerza de Tareas, el Colegio Americano de Médicos, y la Canadian Task Force sobre la salud por examen periódico. A pesar de un consenso sobre muchos de los servicios, persiste la controversia por los demás. Muchos servicios de prevención eficaces son subutilizadas, y pocos adultos reciben todos los servicios más recomendable. En 2006, la Comisión Nacional de Prevención Prioridades clasificado clínica recomendaciones de servicios preventivos hasta diciembre de 2004. Los tres servicios de mayor rango estaban discutiendo el uso de aspirina con adultos de alto riesgo, detección del uso del tabaco y las intervenciones breves, y los niños inmunizante. Otros servicios de alta graduación con los datos que indican bajas tasas de utilización actual (<50%) incluidos los adultos de detección de 50 años y mayores para el cáncer colorrectal, los adultos inmunizar a mayores de 65 años contra la enfermedad neumocócica, y la revisión a mujeres jóvenes para Chlamydia. Existen varios métodos, incluyendo el uso de sistemas de recordatorio o incentivos financieros, puede aumentar la utilización de servicios preventivos, pero estos métodos no se han adoptado ampliamente

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Cuadro 1-1. Estimada de muertes anuales por causas evitables en los Estados Unidos en 2000.
Prevenibles por Causa Tabaco Una dieta inadecuada y la inactividad física Alcohol Automóvil Armas de fuego Uso ilícito de drogas Número estimado de defunciones (total de muertes%) 435.000 (18%) 365.000 (15%) 85.000 (3%) 43.000 (2%) 29.000 (1%) 17.000 (0,7%)

Reproducido con permiso de AH Mokdad et al. causas reales de muerte en los Estados Unidos, 2000. JAMA. 10 de marzo, 291 (10) :1238-45. Erratas en 2004: la revista JAMA. 19 de enero 2005; 293 (3) :293-4, 298.

Cuadro 1-2. recomendaciones de los expertos para el cuidado preventivo para los adultos asintomáticos, de bajo riesgo.
Servicios Preventivos USPSTF1 CTF2 Otras organizaciones

Las pruebas de detección Presión arterial Recomendado para todos los adultos; intervalo no Feria de pruebas para su Joint National Committee VII: Se recomienda declaró inclusión en los cuidados de para todos los adultos en cada encuentro clínico rutina Recomendado para todos los de mediana edad y Insuficiencia de pruebas a National Cholesterol Education Panel Adult mayores de edad y adultos jóvenes con múltiples favor o en contra de la Treatment Panel III: Se recomienda para todos factores de riesgo inclusión los adultos mayores de 21 años

Lípidos en suero

Detectar la depresión Recomendado cuando los sistemas de apoyo existentes Se recomienda cuando los (recomendación B) sistemas de apoyo en su lugar Asesoramiento La dieta saludable Se recomienda para los pacientes con mayor riesgo; Feria de pruebas para la pruebas suficientes a favor o en contra en pacientes de inclusión riesgo medio Recomendado Feria de pruebas para la inclusión

La actividad física

Las vacunas y la quimioprevención La aspirina Recomendado para los adultos en mayor riesgo de Insuficiencia de pruebas a Asociación Americana del Corazón: Se quimioprevención enfermedad cardiaca coronaria (CHD) favor o en contra el uso recomienda para los adultos en mayor riesgo de enfermedad coronaria Vacunación gripe de la Recomendado para todos los adultos 65 años o más y No dirigida para determinados grupos de alto riesgo Recomendado para adultos inmunocompetentes Recomendado para adultos mayores de 65 años o para los adultos menores de 65 sanos años de edad con mayor riesgo

Vacunación antineumocócica

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Estados Unidos Servicios Preventivos de la Fuerza; recomendaciones disponibles en http://www.ahrq.gov Canadian Task Force sobre Salud Preventiva; recomendaciones disponibles en http://www.ctfphc.org/

PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Gran parte de la disminución de la incidencia y las tasas de mortalidad de las enfermedades infecciosas se debe a las medidas de salud pública, especialmente de vacunación, servicios de saneamiento mejorados, y una mejor nutrición. Bajo N et al. Control global de las infecciones de transmisión sexual. Lancet. 2006 2 de diciembre, 368 (9551) :2001-16. [PMID: 17141708] La inmunización sigue siendo la mejor forma de prevenir muchas enfermedades infecciosas. En los Estados Unidos, la inmunización infantil se ha traducido en la casi eliminación del sarampión, las paperas, la rubéola, la poliomielitis, la difteria, la tos ferina y el tétanos. Haemophilus influenzae tipo b enfermedad invasiva se ha reducido en más del 95% desde la introducción de las primeras vacunas conjugadas la . Sin embargo, la vacuna puede prevenir la morbilidad y mortalidad significativas se siguen produciendo entre los adultos de las enfermedades prevenibles por vacuna, como la hepatitis A, hepatitis B, influenza y las infecciones neumocócicas. Por ejemplo, en adultos en los Estados Unidos, se estima que hay 50.000 - 70.000 muertes al año por influenza, hepatitis B y la enfermedad neumocócica invasiva. La vacuna antigripal se recomienda para los adultos mayores de 50 años, y se ha documentado que la vacunación anual de la gripe con una vacuna inactivada (administrado por vía intramuscular) evita la morbilidad cardiovascular y mortalidad por cualquier causa en las personas con coronaria y otras enfermedades vasculares ateroscleróticas. Las tasas de vacunación contra la influenza han aumentado. informó de las tasas de autónomos de la cobertura de vacunación de la gripe en adultos mayores de 65 años se incrementó de 30% en 1989 a 70% en 2004. Sin embargo, las tasas de vacunación eran mayores para los blancos no hispanos en comparación con otros grupos étnicos minoritarios. El American College of Physicians recomienda que los médicos deben revisar adulto inmunización estado de cada uno de los 50 años, y evaluar los factores de riesgo que indican la necesidad de la vacunación antineumocócica y la gripe vacunas anuales; reimmunize a los 65 años los que recibieron una vacuna contra el neumococo más de 6 años antes ; garantizar que todos los adultos han completado una inmunización contra difteria, tétanos serie primaria, y administrar una dosis de refuerzo a los 50 años sola, y evaluar la respuesta serológica post-vacunación de vacunación contra la hepatitis B en todos los destinatarios que tienen un riesgo permanente de exposición a sangre o fluidos corporales (por ejemplo, , las lesiones agudas, las salpicaduras de sangre). Las estrategias también se han propuesto para mejorar la influenza, polisacárido de neumococo, vacuna contra la hepatitis A y B. Estrategias para mejorar las vacunas en general son de la comunidad creciente demanda de vacunas; mejora del acceso a los servicios de vacunación, y el proveedor o las intervenciones basadas en el sistema, como los sistemas de recordatorio. El aumento de los informes de la tos ferina entre los adolescentes EE.UU., los adultos, y sus contactos infantil han estimulado el desarrollo de vacunas para los grupos de mayor edad. Una segura y efectiva contra el tétanos y la difteria tos ferina acelular vacuna componente 5 (Tdap) está disponible para su uso en adolescentes y en adultos menores de 65 años. El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) recomienda el uso rutinario de una sola dosis de Tdap para adultos de 19-64 años para reemplazar a la dosis de recuerdo al lado de la vacuna contra el tétanos y la difteria toxoides (Td). Se necesita investigación adicional para aclarar el papel de la vacunación en personas mayores de 65 años y para determinar si la dosis de refuerzo de la vacuna Tdap futuro se necesitan. Una nueva proteína recombinante vacuna contra la hepatitis E se ha desarrollado que ha demostrado ser segura y eficaz en la prevención de la hepatitis E entre las poblaciones de alto riesgo (como los de Nepal). Ambos vacuna contra hepatitis A y la globulina inmune ofrecen protección contra la hepatitis A. No obstante, la administración de inmunoglobulina puede proporcionar un beneficio modesto sobre la vacunación en algunos lugares. Calendarios de vacunación recomendados para niños y adolescentes y adultos se exponen en las tablas 30-12 y 30-13 niños. Timerosal sin vacunación contra la hepatitis B está disponible para los recién nacidos y, ya pesar de la desmentida relación entre las vacunas y el autismo, sin vacunas el timerosal se disponibles para las mujeres embarazadas. virus del papiloma humano (VPH)-como las partículas de virus (VLP) las vacunas han demostrado efectividad en la prevención de infecciones persistentes por el VPH, y por lo tanto puede afectar la tasa de neoplasia intraepitelial cervical II-III. La

American Cancer Society y la Academia Americana de Pediatría (AAP) recomienda la vacunación sistemática contra el VPH para niñas de 11-12 años. La AAP también recomienda que las mujeres y las niñas sin vacunar todas las edades 13-26 años reciban la vacuna contra el VPH. Los ensayos demuestran la eficacia de bivalente VPH (16/18) o tetravalente contra el VPH (6/11/16/18) L1 de partículas como las vacunas de virus en la prevención de nuevas infecciones por el VPH y las lesiones cervicales, pero no en mujeres con infección preexistente. Se estima que el uso rutinario de la vacuna de VPH en mujeres de 11 a 12 años de edad y en marcha la vacunación de captura de las hembras a la edad de 13-16 (con la vacunación de las niñas de 9 años y 10 a la discreción del médico) podría prevenir el 95% el 100% de CIN y adenocarcinoma in situ, el 99% de las verrugas genitales y alrededor del 70% de los casos de cáncer cervical en todo el mundo, por lo que el papel de las pruebas de VPH tendrá redefinición. A pesar de la efectividad de la vacuna, las tasas de inmunización son bajos. Intervenciones frente a las creencias personales y las barreras del sistema para las vacunas pueden ayudar a abordar la lenta adopción de esta vacuna. Las personas que viajan a países donde las infecciones son endémicas deben tomar precauciones descritas en el capítulo 30: Problemas comunes en las enfermedades infecciosas y terapia antimicrobiana. Inmunización registros confidenciales, basados en la población, sistemas de información computarizada que recopilan datos sobre la vacunación de todos los residentes de un área geográfica-se puede utilizar para aumentar y mantener altas coberturas de vacunación. Las pruebas cutáneas para la tuberculosis el tratamiento de pacientes seleccionados y reducir el riesgo de reactivación de la tuberculosis (véase el cuadro 9-11). Dos análisis de sangre, que no se confunden por el previo BCG (bacilo de CalmetteGuérin), se han desarrollado para detectar la infección tuberculosa mediante la medición in vitro de células T gamma-interferón de liberación en respuesta a dos antígenos (la enzima ligada immunospot [ELISpot ], [-SPOT.TB T] y el otro, un ELISA cuantitativo [QuantiFERON-TBGold prueba]). Estos ensayos basados en células-T tiene una excelente especificidad que es más alta que la piel prueba de la tuberculina en las poblaciones vacunadas con BCG. La tasa de de la tuberculosis en los Estados Unidos ha estado disminuyendo desde 1992, aunque este descenso se ha ralentizado en los últimos años. En 2007, la tasa de tuberculosis fue el más bajo registrado desde la presentación de informes nacionales se inició en 1953. El Consejo Asesor para la Erradicación de la Tuberculosis ha llamado a un renovado compromiso con la eliminación de la tuberculosis en los Estados Unidos, y el Instituto de Medicina ha publicado un plan detallado para alcanzar ese objetivo. Los pacientes con infección por VIH se encuentran en un alto riesgo sobre todo para la tuberculosis y la terapia preventiva de la tuberculosis en la era del VIH requerirá un trabajo adicional para superar obstáculos de su aplicación y determinar la duración óptima de la terapia preventiva y enfoque de tratamiento para las personas que reciben terapia antirretroviral altamente activa (HAART ). Tratamiento de la tuberculosis representa un riesgo de hepatotoxicidad y por tanto requiere una estrecha monitorización de las transaminasas hepáticas. Alanina aminotransferasa (ALT) el seguimiento durante el tratamiento de la infección tuberculosa latente se recomienda para ciertos individuos (enfermedad hepática preexistente, el embarazo, el consumo crónico de alcohol). ALT debe ser monitorizada en los pacientes infectados por el VIH durante el tratamiento de la enfermedad de la tuberculosis y debe ser considerada en pacientes mayores de 35 años. Los pacientes sintomáticos con una elevación de ALT tres veces el límite superior normal (LSN) o en pacientes asintomáticos con una elevación del límite normal superior debe ser cinco veces tratados con un régimen modificado o alternativo. infección por el VIH es ahora el problema de las enfermedades infecciosas más importantes del mundo, y afecta a 850,000950,000 personas en los Estados Unidos. Desde el contacto sexual es un modo común de transmisión, la prevención primaria se basa en la eliminación de comportamientos sexuales de riesgo mediante la promoción de la abstinencia, el inicio tardío de la primera actividad sexual, disminución del número de socios, y el uso de los condones de látex. Adecuadamente utilizados, los condones pueden reducir la tasa de transmisión del VIH en casi un 70%. En un estudio, las parejas con una pareja infectada que usaron condones inconsistentemente tenían un riesgo importante de infección: la tasa de seroconversión se estimó en 13% después de 24 meses. No se observaron seroconversiones con el uso del preservativo. Lamentablemente, hasta un tercio de las personas VIH-positivas siguen prácticas sexuales sin protección después de saber que están infectados por el VIH. Educativos grupo de intervención se centró en la práctica a medida "sexo seguro" puede reducir su transmisión -los comportamientos de riesgo con los socios que no son VIH-positivos. Otros enfoques para prevenir la infección por el VIH incluyen el tratamiento de las enfermedades de transmisión sexual, el desarrollo de microbicidas vaginales, y desarrollo de vacunas. Cada vez más, los casos de infección por el VIH se transmiten por el consumo de drogas por inyección. actividades de prevención del VIH debe incluir la provisión de material de inyección estéril para estos individuos. En lo que respecta a la prevención secundaria, muchas personas infectadas por el VIH en los Estados Unidos reciben el diagnóstico en etapas avanzadas de la inmunosupresión, y casi todos progresen inevitablemente a SIDA si no se tratan. Por otra parte, el TARGA reduce sustancialmente el riesgo de progresión clínica o muerte en pacientes con inmunosupresión

avanzada. Las pruebas de detección del VIH son extremadamente (> 99%) exactos. Aunque los beneficios de la detección del VIH parecen mayores que sus daños, la investigación actual es en general basado en los coeficientes de riesgo del paciente. Tal examen puede identificar a las personas en riesgo de SIDA, pero se pierde una parte importante de los infectados. Sin embargo, el rendimiento de un cribado de poblaciones de mayor prevalencia es mucho mayor que la de un cribado de la población en general, y generalizadas de cribado más de la población sigue siendo controvertido. En los pacientes inmunocomprometidos, las vacunas vivas están contraindicadas, pero muchos murieron o vacunas que la componen son seguros y recomendables. asintomáticos infectados por el VIH los pacientes no han mostrado efectos adversos cuando se administran triple vírica en vivo y vacunas contra la influenza, así como el tétanos, la hepatitis B, H. influenzae tipo b, y vacunas neumocócicas, todo se debe dar. Sin embargo, si se requiere vacunación contra la poliomielitis, la vacuna antipoliomielítica inactivada se indica. En sintomáticos pacientes infectados por VIH, el virus de las vacunas vivas como MMR general, debe evitarse, pero la vacunación anual de la gripe es segura. Siempre que sea posible, las vacunas deben haberse completado antes de los procedimientos que requieren o inducir inmunosupresión (trasplante de órganos o quimioterapia), o que reducen respuestas inmunogénicas (esplenectomía). Sin embargo, si esto no fuera posible, el paciente puede montar sólo una respuesta inmune parcial, sin embargo, aun esta respuesta parcial puede ser beneficioso. Los pacientes que se someten a trasplante de médula ósea alogénico perder inmunidades preexistentes y deben ser revacunados. En muchas situaciones, los miembros de la familia también deben vacunarse para proteger al paciente inmunocomprometido, si bien viven la vacuna antipoliomielítica oral debe evitarse debido al riesgo de infectar al paciente. Los nuevos casos de poliomielitis se han reportado en los Estados Unidos, Haití y la República Dominicana recientemente, retrasando su erradicación en el Hemisferio Occidental. erradicación del poliovirus en todo el mundo, incluidas las zonas endémicas como la India, sigue siendo un reto. La actual epidemia de gripe aviar por H5N1 altamente patógeno en patos y las aves de corral en el sudeste asiático plantea serias preocupaciones de que produzca una redistribución génica dará lugar a una pandemia de gripe humana. En el año 2003 hasta el 2005, hubo 138 casos confirmados de infección humana por virus de la gripe aviar H5N1 en Vietnam , Tailandia, Indonesia, China y Camboya, con una tasa de mortalidad de más del 50%. Para prevenir y prepararse para un aumento de los casos humanos, funcionarios de salud pública están trabajando para mejorar los métodos de detección y para el acopio de antivirales eficaces, como el oseltamivir. El desarrollo de una vacuna contra el H5N1 está en marcha. Dos ensayos han demostrado el desarrollo de anticuerpos neutralizantes con una vacuna con diferentes dosis de antígeno hemaglutinina. El herpes zóster, causado por la reactivación del virus varicela zoster anterior (VVZ), afecta a muchos adultos mayores y personas con disfunción del sistema inmune. Los blancos están en mayor riesgo que otros grupos étnicos y la incidencia en adultos mayores de 65 años puede ser superior al descrito anteriormente. Puede causar la neuralgia postherpética, un dolor debilitante crónica síndrome potencialmente. Una vacuna contra la varicela se encuentra disponible para la prevención de herpes zoster. Varios ensayos clínicos han demostrado que esta vacuna (Zostavax) es seguro, eleva la inmunidad mediada por células específicas-VVZ, y reduce significativamente la incidencia de herpes zóster y la neuralgia posherpética en personas mayores de 60 años. En un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo entre los más de 38.000 adultos mayores, la vacuna redujo la incidencia de neuralgia postherpética en un 66% y la incidencia de herpes zóster en un 51%. La vacuna se administra en una dosis subcutánea de tiempo-uno (0,65 mL) y está aprobado para adultos de 60 años de edad y mayores. Sin embargo, la durabilidad de la respuesta de la vacuna y si la vacunación de refuerzo que se necesita son todavía inciertos. La relación coste / eficacia de la vacuna varía sustancialmente, y la edad del paciente deben ser considerados en los programas de vacunación. Un estudio informó una rentabilidad superior a 100.000 dólares ajustado por calidad año de vida ganado. En 2008, los Estados Unidos Servicios Preventivos de la Fuerza (USPSTF) revisó la evidencia para reafirmar su recomendación sobre el cribado de la bacteriuria asintomática en adultos. La nueva evidencia fue revisada, que continúa apoyando a exámenes de rutina en mujeres embarazadas, pero no en otros grupos de adultos. Academia Americana de Pediatría Comité de Enfermedades Infecciosas. Prevención de la infección por virus del papiloma humano: recomendaciones provisionales para la inmunización de niñas y mujeres con la vacuna tetravalente contra el virus del papiloma humano. Pediatrics. 2007 Sep; 120 (3) :666-8. [PMID: 17766541] Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC). Tendencias de tuberculosis y los Estados Unidos, 2007. MMWR

Mortal Wkly Rep. Morb 21 de marzo 2008; 57 (11) :281-5. [PMID: 18354371] Chaves SS et al. La varicela y el herpes exposición incidencia de la enfermedad zóster en los adultos mayores en los EE.UU. Public Health Rep. 2007 Mar-Apr; 122 (2) :155-9. [PMID: 17357357] Churchyard GJ et al. Tuberculosis terapia preventiva en la era de la infección por el VIH: panorama general y prioridades de investigación. J Infect Dis. 15 de agosto 2007; 196 (Suppl 1): S52-62. [PMID: 17624827] Comisión de Sanidad del adolescente; Grupo de Trabajo de Inmunización ACOG. ACOG Comité Opinión N º 344: La vacunación contra el virus del papiloma humano. Obstet Gynecol. 2006 Sep; 108 (3 Pt 1) :699-705. [PMID: 16946235]

PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Las enfermedades cardiovasculares, incluyendo la enfermedad cardiaca coronaria (CHD) y los accidentes cerebrovasculares, representan dos de las causas más importantes de morbilidad y mortalidad en los países desarrollados. Varios factores de riesgo aumentan el riesgo de enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular. Se pueden dividir en aquellos que son modificables (por ejemplo, trastornos de lípidos, hipertensión, tabaquismo) y los que no lo son (por ejemplo, género, edad, antecedentes familiares de enfermedad coronaria precoz). En esta sección se considera el papel de tamizaje y tratamiento de los factores de riesgo modificables. descenso muy notable de las tasas de mortalidad específicas de edad por enfermedades del corazón y accidentes cerebrovasculares han logrado en todos los grupos de edad en América del Norte durante las últimas 2 décadas. Las razones principales de esta tendencia favorable parece ser la modificación de factores de riesgo, especialmente el tabaquismo y la hipercolesterolemia, además de una detección más agresiva y el tratamiento de la hipertensión y la mejor atención para los pacientes con enfermedades del corazón. Los afroamericanos parecen tener una mayor proporción de riesgo atribuible a estos factores de riesgo, lo que sugiere que centrarse en un mejor control podría ayudar a reducir las disparidades en los resultados sanitarios. Hozawa A. absoluta y los riesgos atribuibles de la incidencia de enfermedades cardiovasculares en relación con el límite de la óptima y los factores de riesgo: comparación de los afroamericanos con blanco temas-riesgo para la aterosclerosis en las comunidades de estudio. Arch Intern Med. 2007 Mar 26; 167 (6) :573-9. [PMID: 17389288] Kahn R et al. El impacto de la prevención en la reducción de la carga de la enfermedad cardiovascular. Circulación. 2008 Jul 29; 118 (5) :576-85. [PMID: 18606915]

Aneurisma aórtico abdominal
Detección de aneurisma de aorta abdominal en hombres de 65-75 años se asocia con una reducción significativa en la mortalidad específica de la condición (OR: 0,57 [IC del 95%, 0,45 a 0,74]). Este beneficio se sustenta a través de 7 años de seguimiento . Las mujeres no parecen beneficiarse, y la mayor parte del beneficio en los hombres parece que se acumulan entre los fumadores actuales o anteriores. Fleming C et al. Detección de aneurisma de aorta abdominal: un best-pruebas revisión sistemática de los EE.UU. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2005 1 de febrero, 142 (3) :203-11. [PMID: 15684209] LG Kim et al; Detección Multicéntrico Aneurisma Grupo de Estudio. Una prestación sostenida de la mortalidad de detección del aneurisma aórtico abdominal. Ann Intern Med. 15 de mayo 2007, 146 (10) :699-706. [PMID: 17502630]

Fumar cigarrillos
El tabaquismo sigue siendo la causa más importante de morbilidad y mortalidad temprana. En 2000, había un estimado de 4,8 millones de muertes prematuras en el mundo atribuibles al tabaco, 2,4 millones en los países en desarrollo y 2 millones en los países industrializados. Más de tres cuartas partes (3,8 millones) de estas muertes se produjeron en hombres. Las principales causas de muerte por tabaquismo son las enfermedades cardiovasculares (1,7 millones de muertes), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (1 millón de muertes) y cáncer de pulmón (0,9 millones de muertes). La nicotina es altamente adictiva, aumenta los niveles cerebrales de dopamina y produce síntomas de abstinencia al interrumpir el tratamiento. Fumar cigarros también ha aumentado, hay también un uso continuado de tabaco sin humo (tabaco de mascar y tabaco), en

particular entre los jóvenes. La dependencia del tabaco puede tener un componente genético. Los cigarrillos son responsables de una de cada cinco muertes en los Estados Unidos, pero fumar tasas de prevalencia han ido en aumento entre los estudiantes de preparatoria y universidad. En la actualidad, el 23% de los adultos de los EE.UU. y el 26% de los jóvenes adultos de los EE.UU. son fumadores. Los fumadores tienen el doble de riesgo de enfermedad cardiaca fatal, 10 veces el riesgo de cáncer de pulmón, y varias veces el riesgo de cáncer de boca, garganta, esófago, páncreas, riñón, vejiga y cuello uterino, un doble tres veces mayor a la incidencia de accidente cerebrovascular y las úlceras pépticas (que curan tan bien como en los no fumadores), un doble y cuatro veces mayor riesgo de fracturas de la cadera, muñeca y vértebras, cuatro veces el riesgo de enfermedad neumocócica invasiva, y un aumento del doble en las cataratas. En los Estados Unidos, más del 90% de los casos de EPOC se producen entre los fumadores actuales o anteriores. Tanto el tabaquismo activo y el tabaquismo pasivo se asocia con un deterioro de las propiedades elásticas de la aorta (que aumenta el riesgo de aneurisma de aorta) y con la progresión de la aterosclerosis carotídea. Fumar también se ha asociado con un mayor riesgo de leucemia, cáncer de colon y de próstata, de cáncer de mama entre mujeres posmenopáusicas que son acetiladores lentos de la N -2-acetiltransferasa enzimas, la osteoporosis y la enfermedad de Alzheimer. En los cánceres de cabeza y cuello, pulmón, esófago y vejiga, el tabaquismo está relacionado con mutaciones del p53 del gen, la genética cambios más comunes en el cáncer humano. Los pacientes con cáncer de cabeza y cuello que continúan fumando durante la radioterapia tienen menores tasas de respuesta que los que no fuman. Olfato y gusto se deterioran en los fumadores, y el aumento de las arrugas faciales son. Los grandes fumadores tienen un riesgo mayor de 2,5 degeneración macular relacionada con la edad. Los fumadores mueren 5-8 años antes que los no fumadores. Los hijos de fumadores tienen menor peso al nacer, tienen mayor probabilidad de tener retraso mental, tienen infecciones respiratorias más frecuentes y menos eficiente de la función pulmonar, tienen una mayor incidencia de infecciones crónicas del oído que los hijos de los no fumadores y son más propensos a convertirse en fumadores. Además, la exposición al humo ambiental de tabaco se ha demostrado que aumenta el riesgo de cáncer de cuello uterino, cáncer de pulmón, la enfermedad neumocócica invasiva, y la enfermedad cardíaca, promover el daño endotelial y la agregación plaquetaria, y para aumentar la excreción urinaria de pulmón carcinógenos específicos del tabaco. La incidencia de cáncer de mama puede aumentar también. De las aproximadamente 450.000 muertes relacionadas con el tabaquismo en los Estados Unidos cada año, tantos como 53.000 son atribuibles al humo de tabaco en el ambiente. Dejar de fumar reduce los riesgos de muerte e infarto de miocardio en personas con enfermedad de las arterias coronarias, reduce la tasa de muerte e infarto agudo de miocardio en pacientes que han sido sometidos a revascularización coronaria percutánea, disminuye el riesgo de accidente cerebrovascular, retrasa la tasa de progresión de la aterosclerosis carotídea , y se asocia con una mejoría de los síntomas de la EPOC. En promedio, las mujeres fumadoras que dejan de fumar por 35 años de edad añadir alrededor de 3 años a su esperanza de vida, y los hombres agregar más de 2 años a la de ellos. Dejar de fumar puede aumentar la esperanza de vida, incluso para aquellos que dejan después de la edad de 65 años. Aunque el consumo de tabaco constituye el más grave problema médico común, que es tratada. Casi el 40% de los fumadores intentan dejar de fumar cada año, pero sólo el 4% son exitosas. Los factores asociados con el cese de éxito incluyen tener una norma que prohíbe fumar en el hogar, mayor edad, y tener una mayor educación. Las personas cuyos médicos les aconsejan dejar de fumar son 1,6 veces más propensos a intentar dejar de fumar. Más del 70% de los fumadores ver a un médico cada año, pero sólo el 20% de ellos reciben algún consejo dejar de fumar o asistencia médica. Relacionados Orientación desde ACTUAL Directrices Prácticas en la Atención Primaria 2009 Varias intervenciones eficaces que permitan promover el abandono del hábito de fumar, incluido el asesoramiento, la farmacoterapia, y combinaciones de ambos. Los cinco pasos para ayudar a los fumadores dejar de fumar se resumen en la Tabla 1-3. Elementos comunes de apoyo cesación de fumar tratamientos se revisan en la tabla 1-4. Un sistema debe ser implementado para identificar a los fumadores, y asesoramiento a dejar de fumar debería ser adaptado a nivel de la paciente de la disposición al cambio. Tratamiento farmacológico para reducir el consumo de cigarrillos es eficaz en los fumadores que no quieren o no está dispuesto a dejar de fumar. Por el contrario, todos los pacientes que intentan dejar de fumar se les debe ofrecer tratamiento farmacológico excepto aquellos con contraindicaciones médicas, las mujeres que están embarazadas o en periodo de lactancia-, y adolescentes.

Cuadro 1-3. Acciones y estrategias para el clínico de atención primaria para ayudar a los pacientes dejar de fumar.
Acción Estrategias para la Implementación

Paso 1. Pregunte-sistemáticamente identificar todos los consumidores de tabaco en cada visita Implantar un sistema que garantice que officewide Expandir los signos vitales a fin de incluir el consumo de tabaco. para cadapaciente en cadavisita clínica, el uso del tabaco se consulta el estado y documentado1 Los datos deben ser recogidos por el equipo de salud. La acción debe ser implementado utilizando papel preimpreso en cuenta el progreso de papel que incluye los signos vitales ampliado, un sello de los signos vitales o, para los documentos informáticos, un tema de consumo de tabaco La valoración del estado. Alternativas a la marca de los signos vitales son para colocar pegatinas uso estatuto de tabaco en los pacientes la totalidad o gráficos para indicar el estado de fumar utilizando recordatorio de los sistemas informatizados. Paso 2. Asesorar-encarecidamente a todos los fumadores para dejar de fumar En un claro, fuerte, ypersonalizada forma, instamos También se incluirán recomendaciones a todos los fumadores a dejar de fumar Clear: "Creo que es importante que usted deje de fumar ahora, y yo te ayudaré. corte hacia abajo mientras usted está enfermo no es suficiente." Fuerza: "A medida que su médico, necesito que sepas que dejar de fumar es la cosa más importante que puede hacer para proteger su futuro y de salud actual." Personalizado: fumar corbata para la salud o enfermedad en curso y / o los costos sociales y económicas del consumo de tabaco, nivel de motivación / disponibilidad para dejar de fumar y el impacto del tabaquismo en los niños y otras personas en el hogar. Anime a personal de la clínica para reforzar el mensaje de cese y el apoyo de tentativa de abandono del paciente. Paso 3. Intentar identificar a los fumadores-Dispuesto a intentar dejar de fumar Pregunte a todos los fumadores si él o ella está Si el paciente está dispuesto a intentar dejar de fumar en este momento, asistencia (ver paso 4). dispuesto a intentar dejar de fumar en este momento Si el paciente prefiere un tratamiento intensivo, más o clínico de tratamiento intensivo considera más adecuada es, derivar al paciente a las intervenciones administradas por un especialista para dejar de fumar y el seguimiento con él o ella sobre dejar de fumar (ver paso 5). Si el paciente afirma claramente o ella no está dispuesta a intentar dejar de fumar en este tiempo, proporcionar una intervención motivacional. Paso 4. ASSIST-ayudar al paciente a dejar de fumar A. Ayudar al paciente con un plan de dejar de fumar Fije una fecha para dejar de fumar. Idealmente, la fecha de dejar de fumar debería estar dentro de 2 semanas, teniendo en cuenta la preferencia del paciente. Ayudar al paciente a prepararse para dejar de fumar. El paciente debe: Informar a la familia, amigos y compañeros de trabajo de dejar de fumar y la comprensión solicitud y de apoyo. Preparar el medio ambiente mediante la eliminación de los cigarrillos de la misma. Antes de dejar de fumar, el paciente debe evitar fumar en los lugares donde él o ella pasa mucho tiempo (por ejemplo, casa,

coche). Examen anteriores intentos. ¿Qué te ayudó? ¿Qué llevó a una recaída? Anticípese a los desafíos a la tentativa de abandono previsto, en particular durante los críticos primeras semanas. B. Fomentar la terapia de reemplazo de nicotina, Fomentar el uso del parche de nicotina o chicles de nicotina terapia para dejar de fumar (ver Tabla 1-5, salvo en circunstancias especiales Tabla 1-6 y Tabla 1-7 para obtener instrucciones específicas y precauciones). C. Dar consejos clave en lograr dejar de fumar Abstinencia: La abstinencia total es esencial. Ni siquiera un solo soplo después de la fecha para hacerlo. Alcohol: El consumo de alcohol está fuertemente asociado con la recaída. Aquellos que dejan de fumar deberían revisar su consumo de alcohol y considerar limitar o abstenerse del consumo de alcohol durante el proceso de dejar de fumar. Otros fumadores en el hogar: La presencia de otros fumadores en el hogar, especialmente el cónyuge, se asocia con tasas de éxito inferiores. Los pacientes deberían considerar dejar de fumar con sus parejas y / o el desarrollo de planes específicos para mantener la abstinencia en un hogar donde otros siguen fumando. D. Proporcionar material complementario Fuente: agencias federales, incluyendo el Instituto Nacional del Cáncer y la Agencia para el Cuidado de la Salud y la Investigación, las agencias sin fines de lucro (American Cancer Society, American Lung Association, American Heart Association), o locales o la salud de los departamentos estatales. preocupaciones de selección: El material debe ser cultural, racial, educacional, y la edad apropiada para el paciente. Ubicación: Fácilmente disponible en todas las oficinas de la clínica. Paso 5. Organizar-Calendario-Subir a la página Siga Lista de seguimiento de contactos, ya sea en persona Plazos: Seguimiento de contacto debe producirse poco después de la fecha de dejar de fumar, o por teléfono1 preferiblemente durante la primera semana. Un seguimiento segundo contacto se recomienda durante el primer mes. Calendario de más-los contactos siga como se indica. Acciones durante el seguimiento: Felicitar el éxito. Si fumar ocurrido, revise las circunstancias y la reafirmación provocar a la abstinencia total. Recuerde al paciente que dejar sin efecto puede ser utilizado como una experiencia de aprendizaje y no es un signo de fracaso. Identificar los problemas ya encontrados y anticipar los desafíos en el futuro inmediato. Evaluar la terapia de reemplazo de nicotina y los problemas de uso. Considere la posibilidad de remisión a un intenso programa especializado o más.

1

evaluación repetida no es necesario en el caso del adulto que nunca ha fumado o no fumado durante muchos años y para los cuales la información está claramente documentada en el expediente médico. Adaptado y reproducido con permiso de: La Agencia para el Cuidado de la Salud y la Investigación. Fumar Guía de práctica clínica de la cesación. JAMA. 1996 24 de abril, 275 (16) :1270-80.

Cuadro 1-4. Los elementos comunes de los tratamientos de apoyo fumar.
Componente Fomento de la paciente en el intento de dejar de fumar Ejemplos Tenga en cuenta que los tratamientos eficaces cese ya están disponibles. Tenga en cuenta que la mitad de las personas que tienen alguna vez fumaron han dejar de fumar. Comunicar la fe en la capacidad del paciente para dejar de fumar.

Comunicación de la atención y la preocupación

Pregunte cómo se siente el paciente en dejar de fumar. Directamente expresamos nuestra preocupación y una voluntad de ayudar. Esté abierto a paciente expresión de los miedos de dejar de fumar, las dificultades encontradas y los sentimientos ambivalentes.

Fomento de la paciente a hablar sobre el proceso de dejar Preguntar por de fumar Razones por las que el paciente quiere dejar de fumar. Las dificultades encontradas al dejar de fumar. El éxito que el paciente ha logrado. Las inquietudes o preocupaciones sobre dejar de fumar. Provisión de información básica acerca de fumar y dejar de Informar al paciente sobre fumar con éxito La naturaleza y el curso temporal de la abstinencia. La naturaleza adictiva del tabaco. El hecho de que ninguna de fumar (ni un solo soplo) aumenta la probabilidad de recaída completa. Adaptado, con permiso de: La Agencia para el Cuidado de la Salud y la Investigación. Fumar Guía de práctica clínica de la cesación. JAMA. 1996 24 de abril, 275 (16) :1270-80. farmacológica varias terapias han demostrado ser eficaces para promover el abandono. Terapia de reemplazo de nicotina duplica las posibilidades de lograr dejar de fumar. Directrices para su uso se presentan en la tabla 1-5. Sugerencias para el parche de nicotina se enumeran en la tabla 1-6 y los chicles de nicotina en la tabla 1-7. El parche de nicotina, chicles y pastillas están disponibles sin receta, y el spray nasal de nicotina e inhaladores con receta médica. Cuando la espuma se combina con el parche, las tasas de abandono son sustancialmente más altas. El antidepresivo bupropion-drogas de liberación sostenida (150300 mg / día por vía oral) es un agente eficaz para dejar de fumar y se asocia con aumento de peso mínimo, aunque las convulsiones son una contraindicación. Actúa al aumentar los niveles cerebrales de dopamina y norepinefrina, imitando el efecto de la nicotina. El aumento de peso fue menor en el programa combinado (Cuadro 1-8). Más recientemente, la vareniclina, un nicotínicos de la acetilcolina-agonista parcial del receptor, se ha mostrado prometedor como un agente efectivo, aunque sus efectos adversos no se comprenden. No solo la farmacoterapia es claramente más eficaces que otras, las preferencias del paciente por lo que debe tenerse en cuenta en la selección de un tratamiento.

Cuadro 1-5. Guía de práctica clínica para la prescripción de productos de reemplazo de nicotina.
1. ¿Quién debe recibir terapia de reemplazo de nicotina? La investigación disponible muestra que la terapia de reemplazo de nicotina generalmente aumenta las tasas de abandono del tabaco. Por lo tanto, excepto en circunstancias especiales, el clínico debe fomentar el uso de sustitutivos de la nicotina con los pacientes que fuman. Existen pocas investigaciones sobre el uso de sustitutivos de la nicotina en los fumadores de luz (es decir, los que fuman cigarrillos 10-15 / d). Si de reemplazo de nicotina debe ser utilizado con los fumadores ligeros, una dosis inicial más baja del parche de nicotina o chicle de nicotina debe ser considerado. 2. En caso de terapia de reemplazo de la nicotina se adaptarán a los propios fumadores? La investigación no es compatible con la adaptación de la terapia del parche de nicotina (excepto con los fumadores ligeros como se señaló anteriormente). Los pacientes deben ser prescrito por el parche de dosis indica en la Tabla 1-6. La investigación apoya la adaptación del tratamiento chicles de nicotina. Específicamente, la investigación sugiere que la goma-mg en lugar de 4 mg chicles de 2 usarse con pacientes que son altamente dependientes de la nicotina (por ejemplo, los fumadores> 20 cigarrillos / día, los que fuman inmediatamente después de despertar, y los que informan las historias de graves síntomas de abstinencia de nicotina). Los médicos también pueden recomendar la dosis más alta de las encías si el paciente lo solicite o no han podido dejar de usar el chicle de 2 mg.

Adaptado con permiso de: La Agencia para el Cuidado de la Salud y la Investigación. Fumar Guía de práctica clínica de la cesación. JAMA. 1996 24 de abril, 275 (16) :1270-80.

Cuadro 1-6. Sugerencias para el uso clínico del parche de nicotina.
Parámetros de Sugerencias uso clínico Selección de los Adecuadas como la farmacoterapia principal para dejar de fumar. pacientes Precauciones Embarazo: Las fumadoras embarazadas primero deben ser alentados a dejar de intentar, sin tratamiento farmacológico. El parche de nicotina debe utilizarse durante el embarazo sólo si el aumento de la probabilidad de dejar de fumar, con sus beneficios potenciales, mayor que el riesgo de sustitución de la nicotina y el tabaquismo concomitante potencial. Factores similares se debe considerar en mujeres lactantes. Enfermedades cardiovasculares: Aunque no es un factor de riesgo independiente para eventos agudos de miocardio, el parche de nicotina debe ser utilizado sólo después de considerar los riesgos y beneficios entre grupos de pacientes cardiovasculares en particular: aquellos en los efectos inmediatos (dentro de 2 semanas) infarto de miocardio periodo post, los que tienen arritmias graves, y aquellos con severa o empeoramiento de la angina de pecho. Reacciones cutáneas: Hasta el 50% de los pacientes que usan el parche de nicotina tendrá una reacción cutánea local. Las reacciones cutáneas son leves y autolimitados, pero puede empeorar con el transcurso del tratamiento. El tratamiento local con una crema de hidrocortisona (2,5%) o crema de triamcinolona (0,5%) y rotando los sitios de revisión puede mejorar tales reacciones locales. En menos de 5% de los pacientes hacen estas reacciones requieren la interrupción del tratamiento con parches de nicotina. Dosis1 El tratamiento de 8 semanas o menos ha demostrado ser tan eficaz como períodos de tratamiento más largo. Con base en este hallazgo, se sugiere la siguiente como un programa de tratamiento razonable para la mayoría de los fumadores. Los médicos deben consultar el prospecto de las sugerencias de tratamiento. Por último, los clínicos deben considerar un tratamiento individualizado basado en las características específicas de pacientes, como la experiencia previa con el parche, el número de cigarrillos fumados, y el grado de adicción. Marca Nicoderm y Habitrol Duración (semanas) 4 a continuación, 2 a continuación, 2 Prostep 4 luego 4 Nicotrol 4 a continuación, 2 a continuación, 2 Prescripción instrucciones La abstinencia de fumar: El paciente debe abstenerse de fumar durante el uso del parche. Ubicación: Al comienzo de cada día, el paciente debe colocar un parche nuevo en un lugar relativamente sin vello entre el cuello y la cintura. Actividades: No hay restricciones al usar el parche. Tiempo: Los parches deben aplicarse tan pronto como los pacientes despiertan en su día de dejar de fumar.
1

Dosis (mg / h) 21/24 14/24 7 / 24 22/24 11/24 15/16 10/16 5 / 16

Estas recomendaciones de dosificación se basan en una revisión de la literatura de investigación publicada y no necesariamente se ajustan a expediente de inserción.

Reproducido con permiso de: La Agencia para el Cuidado de la Salud y la Investigación. Fumar Guía de práctica clínica de la cesación. JAMA. 1996 24 de abril, 275 (16) :1270-80. Actualizado y revisado, con permiso de Tratamiento de Consumo de Tabaco y la dependencia. EE.UU. Servicio de Salud Pública. http://www.surgeongeneral.gov/tobacco/systems.htm

Cuadro 1-7. Sugerencias para el uso clínico de chicles de nicotina.
Parámetros de Sugerencias uso clínico Selección de los Adecuadas como la farmacoterapia principal para dejar de fumar. pacientes Precauciones Embarazo: Las fumadoras embarazadas primero deben ser alentados a dejar de intentar, sin tratamiento farmacológico. El chicle de nicotina debe utilizarse durante el embarazo sólo si el aumento de la probabilidad de dejar de fumar, con sus beneficios potenciales, mayor que el riesgo de sustitución de la nicotina y el tabaquismo concomitante potencial. Las enfermedades cardiovasculares : aunque no es un factor de riesgo independiente para eventos agudos de miocardio, el chicle de nicotina debe ser utilizado sólo después de considerar los riesgos y beneficios entre grupos de pacientes cardiovasculares en particular: aquellos en los efectos inmediatos (dentro de 2 semanas) infarto de miocardio periodo post, los que tienen graves arritmias, y los que tienen graves o empeoramiento de la angina de pecho. Efectos adversos: Los efectos adversos de la goma de mascar de nicotina incluyen dolor boca, hipo, dispepsia y dolor de mandíbula. Estos efectos son generalmente leves y transitorios y pueden a menudo ser aliviado mediante la corrección de la técnica de masticación del paciente (ver "La prescripción instrucciones" a continuación). Dosis Dosificación: El chicle de nicotina está disponible en dosis de 2 mg y 4 mg por pieza. Los pacientes que fuman menos de 25 cigarrillos por día debe ser prescrito por el chicle de 2 mg inicialmente. El chicle de 4 mg se debe prescribir a los pacientes que expresan una preferencia por él, han fallado con el chicle de 2 mg, pero siguen siendo motivados para dejar de fumar, y / o fumar más de 25 cigarrillos por día. La goma es más comúnmente prescritos para los pocos primeros meses de un intento de dejar de fumar. Los médicos deben adaptar la duración del tratamiento para satisfacer las necesidades de cada paciente. Los pacientes que utilizan la fuerza 2 mg debe utilizar no más de 30 piezas por día, mientras que los que utilizan la fuerza 4 mg no debe exceder de 20 piezas por día. La abstinencia de fumar: El paciente debe abstenerse de fumar durante el uso de la goma. Masticar técnica: La goma debe masticarse lentamente hasta que una "picante" gusto surge, a continuación, "aparcado" entre la mejilla y la encía para facilitar la absorción de nicotina a través de la mucosa oral. Las encías deben ser masticados lentamente y de forma intermitente y se estacionó durante unos 30 minutos. Absorción: las bebidas ácidas (por ejemplo, café, jugos, refrescos) interfieren con la absorción bucal de la nicotina, por lo que comer y beber nada excepto agua debe evitarse durante 15 minutos antes y durante la masticación. Programación de las dosis: Un problema común es que los pacientes no utilizan la goma suficiente para obtener el máximo beneficio: mastican muy pocas piezas por día y no utilizar la goma de un número suficiente de semanas. Instrucciones para masticar la goma en un horario fijo (al menos 1 pieza cada 1 a 2 horas) durante al menos 1 a 3 meses puede ser más beneficiosa que el uso ad lib.

Prescripción instrucciones

Reproducido con permiso de: La Agencia para el Cuidado de la Salud y la Investigación. Fumar Guía de práctica clínica de la cesación. JAMA. 1996 24 de abril, 275 (16) :1270-80. Actualizado y revisado, con permiso de Tratamiento de Consumo de Tabaco y la dependencia. EE.UU. Servicio de Salud Pública. http://www.surgeongeneral.gov/tobacco/systems.htm

Cuadro 1-8. Sugerencias para el uso clínico de bupropión SR.
Parámetros de Sugerencias uso clínico Selección de los Adecuadas como farmacoterapia de primera línea para dejar de fumar. pacientes

Precauciones

Embarazo: Las fumadoras embarazadas deberían ser alentados a dejar de fumar por primera vez sin tratamiento farmacológico. bupropión SR debe utilizarse durante el embarazo sólo si el aumento de la probabilidad de la abstinencia de fumar, con sus beneficios potenciales, mayor que el riesgo de bupropión SR tratamiento concomitante y el tabaquismo potencial. Factores similares se debe considerar en mujeres lactantes (FDA Clase B). Enfermedades cardiovasculares: En general bien tolerada; escasez de casos de hipertensión. Efectos secundarios: Los efectos secundarios más comunes reportados por los usuarios bupropión SR fueron insomnio (35-40%) y sequedad de boca (10%). Contraindicaciones: Bupropion SR está contraindicado en individuos con un historial de convulsiones, antecedentes de un trastorno de la alimentación, que están utilizando otra forma de bupropion (Wellbutrin SR o Wellbutrin), o que ha usado un inhibidor de la MAO en los últimos 14 días.

Dosis

Los pacientes deben comenzar con una dosis de 150 mg cada mañana durante 3 días, luego aumentar a 150 mg dos veces al día. La administración a 150 mg dos veces al día debe continuar por 7-12 semanas después de la fecha para hacerlo. A diferencia de los productos de reemplazo de nicotina, los pacientes deben comenzar el tratamiento bupropion SR 1-2 semanas antes de dejar de fumar. Para la terapia de mantenimiento, considere el bupropión SR 150 mg dos veces al día durante un máximo de 6 meses. El cese antes de la fecha de abandono: Reconocer que algunos pacientes pierden el deseo de fumar antes de su fecha para dejarlo, o de forma espontánea se reducirá la cantidad que fuma. Programación de la dosis: Si el insomnio está marcado, tomando la dosis de la noche anterior (por la tarde, por lo menos 8 horas después de la primera dosis) pueden brindar algún alivio. Alcohol: El uso de alcohol sólo con moderación.

Prescripción instrucciones

MAO inhibidor de monoamino oxidasa =. Adaptado, con permiso de Tratamiento de Consumo de Tabaco y la dependencia. EE.UU. Servicio de Salud Pública. http://www.surgeongeneral.gov/tobacco/systems.htm Relacionados Orientación desde ACTUAL Directrices Prácticas en la Atención Primaria 2009 El aumento de peso se produce en la mayoría de los pacientes (80%) después de dejar de fumar. Para muchos llega a un promedio de 2 kg, pero para otros (10.15%) los principales el aumento de peso-más de 13 kg que se pueden presentar. Los médicos no deben mostrar la desaprobación de los pacientes que no han dejado de fumar o que no están dispuestos a intentar dejar de fumar. Asesoramiento considerado que hace hincapié en los beneficios de la cesación y reconoce los obstáculos comunes para el éxito puede aumentar la motivación para dejar de fumar y las tasas de abandono. Una enfermedad intercurrente, como la bronquitis aguda o infarto agudo de miocardio puede motivar incluso el fumador más adicto a dejar de fumar. Individual o grupal es muy rentable, incluso más que el tratamiento de la hipertensión. dejar de fumar consejería por teléfono ("líneas telefónicas de ayuda") ha demostrado su eficacia. Una estrategia adicional es recomendar que cualquier fumar tienen lugar al aire libre para limitar los efectos del humo pasivo en compañeros de piso y compañeros de trabajo. Esto puede conducir a la reducción de fumar y dejar de fumar. El papel del terapeuta en la deshabituación tabáquica se resume en la tabla 1-3. Las políticas públicas, incluidos los impuestos sobre los cigarrillos más alto y fumar en público restrictivas leyes más, también se han demostrado para desalentar el consumo.

Alteraciones en los lípidos
Superior densidad de la lipoproteína de baja (LDL) y las concentraciones de colesterol de baja densidad de lipoproteínas de alta (HDL) se asocian con un mayor riesgo de cardiopatía coronaria. Los niveles elevados de triglicéridos y lipoproteínas plasmáticas (a) son también factores de riesgo independiente de cardiopatía coronaria. Los beneficios del cribado de absoluta y niveles anormales de lípidos, el tratamiento dependerá de la presencia y el número de otros factores de riesgo cardiovascular. Si los factores de riesgo la presencia de otras, el riesgo cardiovascular es mayor y los beneficios del tratamiento son mayores. Los pacientes con diabetes mellitus o enfermedad cardiovascular conocida están en mayor riesgo aún y beneficiarse de un tratamiento, incluso cuando los niveles de lípidos son normales. La evidencia de la eficacia de los fármacos tipo de estatina que es mejor que la de las otras clases de agentes reductores de

lípidos o cambios en la dieta específica para mejorar los niveles de lípidos. Múltiples grandes aleatorizado, controlado con placebo ensayos han demostrado una importante reducción en la mortalidad total, eventos coronarios mayores, y los accidentes cerebrovasculares con reducción de los niveles de colesterol LDL en tratamiento con estatinas en pacientes con enfermedad cardiovascular conocida. Las estatinas también reducen los eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes mellitus. Para los pacientes sin antecedentes de eventos cardiovasculares o la diabetes, las estatinas reducen los eventos coronarios de los hombres, pero menos se dispone de datos para las mujeres. El ensayo JUPITER recientes, sin embargo, mostraron beneficio relativamente similares para hombres y mujeres. Directrices para la terapia se discuten en el Capítulo 28: Trastornos de Lípidos.

Hipertensión
Más de 43 millones de adultos en los Estados Unidos tienen hipertensión, pero el 31% no saben que tienen presión arterial elevada, un 17% están al tanto pero no tratada y el 29% está en tratamiento, pero no han controlado su presión arterial (todavía mayor a 140/90 mm Hg ), y sólo el 23% están bien controlados. En cada grupo de edad de adultos, mayores valores de presión arterial diastólica y sistólica llevar a un mayor riesgo de insuficiencia cardiaca congestiva y accidente cerebrovascular. la presión arterial sistólica es un mejor predictor de eventos mórbidos que la presión arterial diastólica. El control en casa es mejor correlación con daño en órganos diana que basadas en los valores de la clínica. Los médicos pueden aplicar criterios específicos de la presión arterial, tales como las del Comité Nacional Mixto, junto con el examen de los de riesgo cardiovascular del paciente, decidir en qué niveles de tratamiento se debe considerar en casos individuales. Tabla 11-1 presenta una clasificación de la hipertensión basada en la presión arterial. La prevención primaria de la hipertensión se puede lograr mediante estrategias dirigidas a la población en general y especiales de las poblaciones de alto riesgo. Entre éstas últimas figuran las personas con presión arterial normal-alta o antecedentes familiares de HTA, los negros, y las personas con diversos factores de riesgo conductuales, tales como la inactividad física, consumo excesivo de sal, alcohol, o las calorías y la ingesta insuficiente de potasio. Las intervenciones eficaces para la prevención primaria de la hipertensión incluyen sodio reducido y el consumo de alcohol, pérdida de peso y ejercicio regular. suplementos de potasio reduce la presión arterial con modestia, y una dieta rica en frutas frescas y verduras y baja en, carnes rojas grasas, y bebidas que contengan azúcar también reduce la presión arterial. Las intervenciones de eficacia no probada incluyen suplementos de la píldora de potasio, calcio, magnesio, aceite de pescado, o de fibra; alteración de macronutrientes, y manejo del estrés. Mejor identificación y el tratamiento de la hipertensión es una causa importante de la reciente disminución en las muertes por accidente cerebrovascular. Dado que la hipertensión suele ser asintomática, la detección se recomienda identificar a los pacientes para recibir tratamiento. Pese a las recomendaciones fuerte en favor de la detección y el tratamiento, el control de la hipertensión deja mucho que desear. Una intervención que incluyó la educación del paciente y el proveedor de la educación fue más eficaz que la educación profesional solo en lograr el control de la hipertensión, lo que sugiere los beneficios de la participación de los pacientes. El tratamiento farmacológico de la hipertensión se discute en el capítulo 11: La hipertensión arterial sistémica. Relacionados Orientación desde ACTUAL Directrices Prácticas en la Atención Primaria 2009 Chobanian AV et al. El Séptimo Reporte del Comité Nacional Conjunto sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial: el JNC 7 informe. JAMA. 2003 21 de mayo, 289 (19) :2560-72. [PMID: 12748199] Messerli FH et al. La hipertensión esencial. Lancet. 2007 18 de agosto, 370 (9587) :591-603. [PMID: 17707755] Roumié CL et al. Mejora de controlar la presión arterial mediante la educación proveedor, proveedor de alertas y la educación del paciente: un ensayo aleatorio por grupos. Ann Intern Med. 1 de agosto 2006; 145 (3) :165-75. [PMID: 16880458] Taylor JR et al. El control en casa de la glucosa y presión arterial. Fam Physician soy. 2007 15 de julio; 76 (2) :255-60. [PMID: 17695570] Wolff T et al. La evidencia de la reafirmación de los EE.UU. la Fuerza de Tareas Preventiva Servicios recomendación sobre el cribado de la hipertensión arterial. Ann Intern Med. 2007 4 de diciembre, 147 (11) :787-91. [PMID: 18056663]

Quimioprevención
Como se discutió en el Capítulo 10: Enfermedades del Corazón y el Capítulo 24: Trastornos del Sistema Nervioso, el uso regular de dosis bajas de aspirina (81-325 mg) puede reducir la incidencia de infarto de miocardio en los hombres. Bajas dosis de aspirina reduce el accidente cerebrovascular, pero no un infarto de miocardio en mujeres de mediana edad. Con base en su capacidad para prevenir eventos cardiovasculares, el uso de aspirina es rentable para los hombres y mujeres que están en mayor riesgo. anti-inflamatorios no esteroideos, fármacos pueden reducir la incidencia de adenomas colorrectales y los pólipos, pero también pueden aumentar las enfermedades del corazón y la hemorragia gastrointestinal, y por lo tanto no se recomiendan para la prevención del cáncer de colon en pacientes de riesgo medio. vitaminas antioxidantes (vitamina E, vitamina C y beta-caroteno) suplementación no produjo reducciones significativas en la incidencia de 5 años de la mortalidad o enfermedad vascular-de, cáncer, u otros resultados importantes en las personas de alto riesgo con enfermedad arterial coronaria, otra enfermedad oclusiva arterial o diabetes mellitus. Berger JS. Aspirina para la prevención primaria de eventos cardiovasculares en mujeres y hombres: un meta-específicas del sexo-análisis de ensayos controlados aleatorios. JAMA. 18 de enero 2006; 295 (3) :306-13. [PMID: 16418466] Greving JP et al. Coste-efectividad del tratamiento con aspirina en la prevención primaria de eventos de enfermedad cardiovascular en subgrupos según la edad, el sexo y variables de riesgo cardiovascular. Circulación. 2008 3 de junio, 117 (22) :2875-83. [PMID: 18506010] Rostom A. Medicamentos anti-inflamatorios no esteroidales y los inhibidores de la ciclooxigenasa-2 para la prevención primaria del cáncer colorrectal: una revisión sistemática preparado para los EE.UU. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2007 Mar 6; 146 (5) :376-89. [PMID: 17339623] Vivekananthan DP et al. El uso de vitaminas antioxidantes para la prevención de las enfermedades cardiovasculares: metaanálisis de ensayos aleatorios. Lancet. 2003 Jun 14; 361 (9374) :2017-23. [PMID: 12814711]

PREVENCIÓN DE LA OSTEOPOROSIS
La osteoporosis, caracterizada por la densidad mineral ósea baja, es común y se asocia con un mayor riesgo de fractura. El riesgo de por vida de una fractura osteoporótica es aproximadamente un 50% para las mujeres y el 30% de los hombres. Las fracturas osteoporóticas pueden causar mucho dolor y la discapacidad. Como tal, la investigación se ha centrado en los medios de prevención de la osteoporosis y fracturas relacionadas. estrategias de prevención primaria incluyen los suplementos de calcio, vitamina D, y programas de ejercicio. Una revisión sistemática reciente y-metanálisis encontró que los suplementos de calcio de 1200 mg por día o más (con o sin vitamina D) podrían reducir el riesgo de fractura para los adultos (principalmente mujeres fueron estudiadas) más de 50 años. La detección de la osteoporosis sobre la base de la densidad mineral ósea baja también se recomienda para mujeres mayores de 60 años de edad, con base en pruebas indirectas de que el cribado pueden identificar a las mujeres con densidad mineral ósea baja y que el tratamiento de mujeres con baja densidad ósea con bisfosfonatos es eficaz en la reducción de fracturas . La eficacia del cribado de la osteoporosis en mujeres más jóvenes y en los hombres no ha sido establecida. Además, en el mundo real la adhesión a la terapia farmacológica para la osteoporosis es baja: un tercio a la mitad de los pacientes no toman sus medicamentos según las indicaciones. La deficiencia de vitamina D es común y puede aumentar el riesgo de fractura. Exámenes para detectar la deficiencia de vitamina D en los adultos mayores se ha propuesto, pero aún no se ha evaluado de forma rigurosa. Cherniack PE et al. Hipovitaminosis D: una epidemia generalizada. Geriatría. 2008 Apr; 63 (4) :24-30. [PMID: 18376898] Kanis JA et al, Sociedad Europea de Aspectos Clínicos y Económicos de Osteoporosis y Osteoartritis (ESCEO). orientaciones europeas para el diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas. Osteoporos Int. 2008 Apr; 19 (4) :399-428. [PMID: 18266020] Kothawala P et al. Revisión sistemática y meta-análisis de la adhesión del mundo real a la terapia con medicamentos para la osteoporosis. Mayo Clin Proc. Diciembre 2007, 82 (12) :1493-501. [PMID: 18053457] Nelson HD. La detección de la osteoporosis postmenopáusica: una revisión de la evidencia de los EE.UU. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2002 Sep 17; 137 (6) :529-41. [PMID: 12230356]

PREVENCIÓN DE LA INACTIVIDAD FÍSICA
La falta de actividad física suficiente es la más importante contribución a la segunda muertes evitables, por detrás sólo el consumo de tabaco. Un estilo de vida sedentario se ha relacionado con el 28% de las muertes por las principales enfermedades crónicas. Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) ha recomendado que todos los adultos en los Estados Unidos debe participar en 30 minutos o más de actividad de intensidad moderada casi todos los días de la semana. Esta guía complementa previo aviso instando a por lo menos 20-30 minutos de ejercicio aeróbico vigoroso más de tres a cinco veces a la semana. Los pacientes que se dedican a regular ejercicio moderado a vigoroso tienen un menor riesgo de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, hipertensión, hiperlipidemia, diabetes mellitus tipo 2, enfermedad diverticular, y la osteoporosis. La evidencia actual apoya las directrices recomendadas de 30 minutos de actividad física moderada casi todos los días de la semana, tanto en la prevención primaria y secundaria de la CC. Entre 1980 y 2000, se estima que 5% de la disminución en las muertes por enfermedad coronaria EE.UU. entre adultos de 25-84 años como resultado del aumento de la actividad física. En los hombres no fumadores mayores de esa edad, caminar 2 millas o más por día está asociado con casi 50% menor de mortalidad relacionada con la edad uno. El riesgo relativo de accidente cerebrovascular se encontró que menos de una sexta parte de hombres que se ejercitaban vigorosamente en comparación con aquellos que estaban inactivos, el riesgo de diabetes mellitus tipo 2 era aproximadamente la mitad de los hombres que se ejercitaban cinco o más veces por semana en comparación con aquellos que ejercen una vez por semana. Control de la glucosa en los diabéticos es la mejora que se ejercitan regularmente, incluso a un nivel modesto. En las personas sedentarias con dislipidemia, altas cantidades de ejercicio de alta intensidad producen unos efectos beneficiosos significativos en los perfiles de lipoproteínas. La actividad física está asociada con un menor riesgo de cáncer de colon (aunque no el cáncer de recto) en hombres y mujeres y de cáncer de mama y de órganos reproductivos en las mujeres. Por último, Ejercicio de Soporte de peso (sobre todo la resistencia y actividades de alto impacto) aumenta el contenido mineral del hueso y retrasa el desarrollo de la osteoporosis en las mujeres y contribuye a un menor riesgo de caídas en personas mayores. El entrenamiento de resistencia ha demostrado para aumentar la fuerza muscular, capacidad funcional y calidad de vida en hombres y mujeres con y sin enfermedad coronaria y está respaldada por la Asociación Americana del Corazón. El ejercicio también puede ofrecer una ventaja a las personas con enfermedades crónicas. Los hombres y las mujeres con síntomas de la osteoartritis crónica de una o ambas rodillas se beneficiaron de un programa de caminatas supervisadas, con un auto notificado el estado funcional, la mejora y disminución del dolor y el uso de medicamentos para el dolor. El ejercicio produce reducción sostenida de sistólica y diastólica en pacientes con hipertensión leve. Además, la actividad física puede ayudar a los pacientes a mantener el peso corporal ideal. Los individuos que mantener el peso corporal ideal menor que 3555% de riesgo de un infarto de miocardio que con aquellos que son obesos. la actividad física reduce la depresión y la ansiedad, mejora la adaptación al estrés, mejora la calidad del sueño y mejora el estado de ánimo, la autoestima y el rendimiento general. En los estudios de cohorte longitudinal, los individuos que reportan mayores niveles de actividad física de tiempo libre son menos propensos a aumentar de peso. Por el contrario, los individuos que tienen exceso de peso tienen menos probabilidades de mantenerse activo. Sin embargo, al menos 60 minutos diarios de intensidad moderada actividad física puede ser necesario aumentar al máximo la pérdida de peso y evitar recuperar el peso significativa. Por otra parte, niveles adecuados de actividad física parecen ser importantes para la prevención del aumento de peso y el desarrollo de la obesidad. La actividad física también parece tener un efecto independiente sobre los resultados relacionados con la salud tales como el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2 en pacientes con intolerancia a la glucosa en comparación con el peso corporal, sugiriendo que los niveles adecuados de actividad puede contrarrestar la influencia negativa de peso corporal en la salud resultados. Sin embargo, el esfuerzo físico rara vez pueden provocar la aparición de infarto agudo de miocardio, sobre todo en personas que habitualmente son sedentarios. El aumento de la actividad aumenta el riesgo de lesiones músculo-esqueléticas, que pueden reducirse al mínimo adecuado de calentamiento y estiramiento, y en vez de gradual aumento repentino de la actividad. Otras complicaciones potenciales del ejercicio incluyen la angina de pecho, arritmias, muerte súbita, y el asma. En los diabéticos que requieren insulina que realicen ejercicios físicos fuertes, la necesidad de insulina se reduce; hipoglucemia puede ser una consecuencia. Sólo alrededor del 20% de los adultos en los Estados Unidos están activos en el nivel moderado y sólo un 8% en la actualidad en el ejercicio más vigoroso nivel recomendado para beneficios de salud. 60% de informes o irregulares no el tiempo libre la

actividad física, su lugar. El valor de la tensión electrocardiografía sistemática de la prueba antes del inicio de un programa de ejercicio en la edad madura o mayores adultos de mediana sigue siendo controvertido. Los pacientes con cardiopatía isquémica o enfermedad cardiovascular otros requieren supervisión médica, calificado de programas de ejercicio. Médicamente supervisado de ejercicio prolonga la vida en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva. El ejercicio no debe ser recetado a pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva descompensada, arritmias ventriculares complejas, angina de pecho inestable, estenosis aórtica hemodinámicamente significativa, o aneurisma aórtica significativa. De cinco a 10-minutos de calentamiento y enfriamiento, períodos, ejercicios de estiramiento, y el aumento gradual en la intensidad del ejercicio ayudar a prevenir las complicaciones cardiovasculares y del aparato locomotor. La actividad física puede ser incorporado en la rutina diaria de cualquier persona. Por ejemplo, el médico puede aconsejar a un paciente que tome las escaleras en vez del ascensor, a pie o en bicicleta en vez de conducir, hacer las tareas domésticas ni del jardín, al bajarse del autobús una o dos paradas antes y caminar el resto del camino , para aparcar en el otro extremo del estacionamiento, o caminar durante la hora del almuerzo. El mensaje básico debe ser el mejor de los mejores y cualquier cosa es mejor que nada. Para ser más eficaz en el asesoramiento sobre el ejercicio, los médicos también pueden incorporar técnicas de entrevista motivacional, adoptar un enfoque de la práctica totalidad (por ejemplo, utiliza para ayudar a los profesionales de la enfermería), y establecer vínculos con los organismos de la comunidad. Los médicos pueden incorporar las "5 como" enfoque: 1. Ask (identificar a los que pueden beneficiarse). 2. Evaluar (nivel de actividad actual). 3. Advise (plan individualiza). 4. Assist (proporcionar una prescripción de ejercicio escrito y material de apoyo). 5. Organizar (derivación y seguimiento adecuados). Estas intervenciones tienen un efecto moderado sobre las denuncias de la actividad física-yo y el estado cardiorrespiratorio, aunque no siempre ayudan a los pacientes a lograr un nivel predeterminado de actividad física. En su asesoramiento, los médicos deben recomendar a los pacientes sobre los beneficios y riesgos del ejercicio, prescribir un programa de ejercicios adecuado para cada paciente, y proporcionar asesoramiento para ayudar a prevenir lesiones o complicaciones cardiovasculares. Aunque la atención primaria de los proveedores de forma regular preguntar a los pacientes acerca de la actividad física y asesorarlos con el asesoramiento verbal, pocos proveedores por escrito las recetas o llevar a cabo evaluaciones de la aptitud. Intervenciones dirigidas potencialmente pueden ayudar a aumentar la actividad física en las personas. Asesoría de ejercicio con una receta, por ejemplo, para caminar, ya sea a la intensidad duro o una intensidad moderada-alta frecuencia, puede producir importantes mejoras a largo plazo en la aptitud cardiorrespiratoria. Para ser eficaz, las prescripciones de ejercicio debe incluir recomendaciones sobre el tipo, frecuencia, intensidad, tiempo, y la progresión del ejercicio y debe seguir las directrices específicas de enfermedad. Además, la investigación publicada sugiere que los pacientes llegar a los niveles de cambio de actividad física requiere de estrategias motivacionales allá de la instrucción simple ejercicio incluyendo la educación del paciente sobre el establecimiento de metas, autocontrol y resolución de problemas. Por ejemplo, ayudando a los pacientes a identificar emocionalmente gratificante y adecuado físicamente las actividades, frente a imprevistos, y encontrar apoyo social aumentará las tasas de continuación del ejercicio. Algunos la actividad física es siempre preferible a un estilo de vida sedentario. Para enlazado a ancianos hogar que tienen una movilidad limitada y la fuerza, la actividad física podría centrarse en la "aptitud funcional", como la movilidad, traslados, y realizar actividades de la vida diaria. Basados en ejercicio rehabilitación puede proteger contra las caídas y las lesiones relacionadas con la caída y mejorar el rendimiento funcional. Duncan GE et al. La prescripción del ejercicio en los diversos niveles de intensidad y frecuencia: un ensayo aleatorio. Arch Intern Med. 14 de noviembre 2005; 165 (20) :2362-9. [PMID: 16287765] Ford ES et al. Al explicar la disminución en las muertes por enfermedad coronaria EE.UU., 1980-2000. N Engl J Med. 2007 7 de junio, 356 (23) :2388-98. [PMID: 17554120]

PREVENCIÓN DEL SOBREPESO Y OBESIDAD
La obesidad es actualmente una verdadera epidemia y la crisis de salud pública que los clínicos y los pacientes deben enfrentar. de peso corporal normal se define como un índice de masa corporal (IMC), calculado como el peso en kilogramos dividido por la altura en metros al cuadrado, de <25 kg / m 2y el sobrepeso se define como un IMC = 25.0-29.9 kg / m 2, y la obesidad como un IMC> 30 kg / m 2. La prevalencia de la obesidad en niños de EE.UU., adolescentes y adultos ha crecido dramáticamente desde 1990. En el período 2003-2004, el 17% de los niños y adolescentes EE.UU. tenían sobrepeso y 32% de los adultos eran obesos. Entre los hombres, la prevalencia de obesidad aumentó significativamente entre 1999 y 2000 (28%) y entre 2003 y 2004 (31%). Entre las mujeres, sin aumento significativo en la prevalencia de obesidad fue observada entre 1999 y 2000 (33%) o entre 2003 y 2004 (33%). La prevalencia de obesidad extrema (IMC 40) en el período 2003-2004 fue del 3% en hombres y 7% en las mujeres. La prevalencia varía según la raza y la edad, con mayores afroamericanas y latinas mujeres que tienen la mayor prevalencia de la obesidad. Esta tendencia se ha vinculado tanto a la disminución de la actividad física y al aumento de la ingesta de calorías en las dietas ricas en grasas y carbohidratos. Los niveles adecuados de actividad física parecen ser importantes para la prevención del aumento de peso y el desarrollo de la obesidad. Sin embargo, como se señaló anteriormente, sólo un 20% de los estadounidenses son físicamente activos a un nivel moderado, y sólo el 8% a un nivel más vigorosa, y 60% irregulares informe o si no son practicantes. Además, sólo el 3% de los estadounidenses frente a cuatro de las cinco recomendaciones para la ingesta de granos, frutas, verduras, productos lácteos, y carne de la Guía Pirámide de Alimentos. Sólo uno de cada cuatro estadounidenses se come al recomendó cinco o más frutas y verduras por día. La evaluación de riesgos del sobrepeso y la obesidad del paciente comienza con la determinación de índice de masa corporal, circunferencia de la cintura para aquellos con un IMC de 35 o menos, la presencia de condiciones comórbidas, y glucemia en ayunas y perfil lipídico. La obesidad está claramente asociada con diabetes mellitus tipo 2, hipertensión, hiperlipidemia, cáncer, osteoartritis, enfermedades cardiovasculares, la apnea obstructiva del sueño y el asma. Una de las importantes secuelas más del rápido aumento en la prevalencia de sobrepeso y obesidad entre 1990 y 2000 ha sido un 30-40% de incremento dramático en la prevalencia de la diabetes mellitus tipo 2. Además, casi una cuarta parte de la población de EE.UU. tiene actualmente el síndrome metabólico, que los pone en alto riesgo para el desarrollo de enfermedad coronaria. La relación entre el sobrepeso y la obesidad y la diabetes, la hipertensión y la enfermedad de las arterias coronarias se cree que es debido a la resistencia a la insulina e hiperinsulinemia compensatoria. Las personas con un IMC tienen 40 tasas de mortalidad por cánceres que son 52% mayores para los hombres y 62% mayor para las mujeres que las tasas en los hombres y mujeres de peso normal. tendencias significativas de un riesgo mayor de muerte con un mayor IMC se observó en los cánceres de estómago y próstata en hombres y en los cánceres de mama, útero, cuello del útero y ovario en las mujeres y para los cánceres de esófago, colon y recto, hígado, la vesícula biliar, páncreas y riñón, linfoma no Hodgkin y el mieloma múltiple, tanto en hombres como en mujeres. En el Estudio Framingham del Corazón, el sobrepeso y la obesidad se asociaron con una disminución considerable en la esperanza de vida. Por ejemplo, el año de edad y mujeres no fumadoras-40 perdía 3,3 años y años-hombre de edad no fuman40 perdía 3,1 años de esperanza de vida a causa de sobrepeso, y 7,1 años y 5,8 años de esperanza de vida, respectivamente, a causa de la obesidad. mujeres fumadoras obesas perdió 7.2 años y los hombres fumadores obesos perdieron 6,7 años de esperanza de vida en comparación con los fumadores con peso normal, y 13,3 años y 13,7 años, respectivamente, en comparación con los no fumadores de peso normal. Los médicos deben trabajar para identificar y ofrecer la mejor prevención y estrategias de tratamiento para los pacientes con sobrepeso y obesidad. Los pacientes con obesidad abdominal (cintura alta con el tamaño cadera) son particularmente un aumento del riesgo en el. Control de la obesidad visceral, además de otros factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, resistencia a la insulina y la dislipidemia) es esencial para reducir el riesgo cardiovascular. Relacionados Orientación desde ACTUAL Directrices Prácticas en la Atención Primaria 2009 La prevención del sobrepeso y la obesidad implica tanto la actividad física en aumento y modificación de la dieta para reducir la ingesta calórica. Los médicos pueden ayudar a los pacientes guía para elaborar planes de alimentación para reducir el consumo de energía, en particular mediante el reconocimiento de las contribuciones de grasas, hidratos de carbono concentrado, y la porción de gran tamaño (véase el Capítulo 29: Trastornos nutricionales). Los pacientes suelen subestimar el contenido calórico, especialmente cuando se consumen alimentos fuera de casa. Proporcionando a los pacientes y la información nutricional de calorías puede ayudar a enfrentar la epidemia de obesidad actual. Para evitar que la enfermedad crónica de secuelas a largo plazo del exceso de peso u obesidad, los médicos deben trabajar con los pacientes para modificar el riesgo de otros factores, por ejemplo, dejar de fumar (ver más arriba) y estricto de la glucemia y el control de la presión arterial (véase Capítulo 27:

Diabetes Mellitus y la hipoglucemia y la hipertensión sistémica). modificación de estilo de vida, incluyendo la dieta, actividad física y terapia del comportamiento, se ha demostrado que induce la pérdida de peso clínicamente significativo. Otras opciones de tratamiento para la obesidad incluyen la farmacoterapia y la cirugía. Una dieta estrategia eficaz potencialmente es la sustitución de las bebidas calóricas con muchas calorías o sin calorías bebidas bajas. Como se señaló anteriormente, en el sobrepeso y las personas obesas, por lo menos 60 minutos de alta intensidad de actividad física moderada puede ser necesario aumentar al máximo la pérdida de peso y evitar recuperar el peso significativa. intervenciones de asesoramiento o tratamiento farmacológico puede producir modestos (3-5 kg) sostenida pérdida de peso más de 6-12 meses. La farmacoterapia parece segura a corto plazo; plazo de seguridad a largo todavía no establecido. A modo de ejemplo, en un ensayo multicéntrico, el tratamiento con 20 mg / d de rimonabant, un cannabinoide-1 selectivo antagonista de los receptores, además de la dieta durante 2 años produjeron modestos pero una reducción sostenida de peso y circunferencia de la cintura y cambios favorables en los factores de riesgo metabólicos. Consejería parece ser más eficaz cuando intensivos y combinados con la terapia conductual. Estrategias de mantenimiento puede ayudar a preservar la pérdida de peso. En la terapia de la dieta, los resultados de Salud de la Mujer de la Iniciativa modificaciones de la dieta de prueba demostraron que una dieta baja en grasa rica en verduras, frutas y granos producido un modesto (2,2 kg, P <.001) pérdida de peso que se mantuvo durante un seguimiento prolongado (1,9 kg, P <.001 a 1 año, 0,4 kg, P = .01 en 7,5 años). Un estudio reciente que comparó las dietas diversas reveló que el Mediterráneo (moderado de grasas, baja en calorías) y baja en hidratos de carbono (restricción calórica no) las dietas son alternativas eficaces a las dietas bajas en grasa. pérdida de peso utilizando las estrategias, la actividad física en la dieta o las intervenciones conductuales pueden producir mejoras significativas en el peso entre las personas con prediabetes y una disminución significativa en la incidencia de la diabetes. Con componentes múltiples, entre ellas la baja en calorías o bajos en calorías dietas muy prometedores para lograr una pérdida de peso en adultos con diabetes mellitus tipo 2. procedimientos quirúrgicos bariátricos, por ejemplo, en bandas gastroplastia vertical y Roux-en-Y bypass gástrico, se reserva para pacientes con obesidad mórbida, con un IMC superior a 40, o para pacientes con obesidad severa menos (con un IMC entre 35 y 40) con el riesgo de condiciones de comorbilidad de altura como cardiopulmonar problemas que amenazan la vida (por ejemplo, la apnea del sueño severa, síndrome de Pickwick, y relacionada con la obesidad miocardiopatía) o diabetes mellitus severa. En pacientes seleccionados, la cirugía puede producir pérdida de peso sustancial (10 a 159 kg) más de 1 a 5 años, con raras pero graves complicaciones a veces. Las deficiencias nutricionales son una complicación de procedimientos de cirugía bariátrica y un estrecho seguimiento del estado nutricional y metabólico del paciente es esencial. Los médicos parecen compartir una percepción general de que casi nadie logra plazo de mantenimiento a largo de la pérdida de peso. Sin embargo, las investigaciones demuestran que aproximadamente el 20% de las personas con sobrepeso tienen éxito en término de pérdida de peso permanente (definido como la pérdida de la pérdida de 10% del peso corporal inicial y el mantenimiento de 1 año). Nacional de Control de Peso miembros de la secretaría que perdieron un promedio de 33 kg y mantiene

la pérdida de más de 5 años han proporcionado información útil acerca de cómo mantener la pérdida de peso. Los miembros reportan involucrarse en los altos niveles de actividad física (aproximadamente 60 min / d), comer una baja en calorías, en grasas dieta baja, comer desayuno regularmente, de vigilancia de peso propio, y el mantenimiento de un patrón alimenticio consistente de los días de semana a los fines de semana. El desarrollo y aplicación de innovadoras estrategias de salud pública es esencial en la lucha contra la obesidad. Las lecciones aprendidas de las campañas para dejar de fumar puede ser útil en la lucha contra este problema de salud pública importante. Berman M et al. Prevención de la Obesidad en la era de la información: la información calórica en el punto de compra. JAMA. 2008 Jul 23; 300 (4) :433-5. [PMID: 18647987] Inundaciones JE et al. El efecto de la bebida tamaño de la porción mayor de la ingesta energética en una comida. J Am Assoc Dieta. Diciembre 2006, 10 (12) :1984-90. [PMID: 17126628] Garson Un Jr et al. Atacar a la obesidad: las lecciones aprendidas de fumar. J Am Coll Cardiol. 2007 24 de abril; 49 (16) :16735. [PMID: 17448367] Howard BV et al. grasa en la dieta de patrones de baja y cambio de peso de más de 7 años: Salud de las mujeres de la Iniciativa modificaciones de la dieta de Primera Instancia. JAMA. 4 de enero 2006; 295 (1) :39-49. [PMID: 16391215]

PREVENCIÓN DEL CÁNCER
Prevención Primaria
Las tasas de mortalidad de cáncer han comenzado a disminuir en los 2 últimos años, parte de esta reducción se debe a reducciones en el consumo de tabaco, debido a que fumar cigarrillos es la causa prevenible más importante de cáncer. exámenes de salud preventiva y exámenes preventivos ginecológicos se encuentran entre las razones más comunes visitas de atención ambulatoria para el, aunque el uso y el contenido de este tipo de visitas sigue siendo controvertido. La prevención primaria del cáncer de la piel consiste en restringir la exposición a la luz ultravioleta mediante el uso de ropa apropiada y el uso de protectores solares. En las últimas 2 décadas, ha habido un aumento triple en la incidencia de carcinoma de células escamosas y un aumento de cuatro veces en el melanoma en los Estados Unidos. Las personas que se dedican al ejercicio físico regular y evitar la obesidad tienen menores tasas de cáncer de mama y colon. Prevención de cánceres inducidos por ocupacional consiste en minimizar la exposición a sustancias cancerígenas como el amianto, las radiaciones ionizantes, benceno y los compuestos. La quimioprevención ha sido ampliamente estudiada para la prevención primaria del cáncer (ver sección anterior, la quimioprevención y el Capítulo 39: Cáncer). El uso de tamoxifeno, el raloxifeno y los inhibidores de la aromatasa para el cáncer de mama es la prevención en el Capítulo 17: Trastornos de la mama y en el capítulo 39: Cáncer. Vacunación contra la hepatitis B puede prevenir el carcinoma hepatocelular (CHC), y programas de detección y la vacunación puede ser rentable y útil en la prevención de CHC en los grupos de alto riesgo tales como los asiáticos e isleños del Pacífico. El uso de la vacuna contra el VPH para prevenir el cáncer de cuello uterino ya se ha tratado en la Prevención de Enfermedades Infecciosas sección. DW Hutton et al. Coste-efectividad del cribado y la vacunación de adultos de Asia y el Pacífico las islas de la hepatitis B. Ann Intern Med. 2 de octubre 2007; 147 (7) :460-9. [PMID: 17909207] Mehrotra A et al. Exámenes preventivos de salud y exámenes ginecológicos preventivos en los Estados Unidos. Arch Intern Med. 2007 24 de septiembre, 167 (17) :1876-83. [PMID: 17893309]

Cribado y Detección Temprana
Del escrutinio se ha demostrado para prevenir la muerte por cáncer de mama, colon y cuello uterino. Actual recomendaciones de detección del cáncer de la American Cancer Society, la Canadian Task Force sobre Salud Preventiva, y los Estados Unidos Servicios Preventivos de la Fuerza se muestran en la Tabla 1-9.

Cuadro 1-9. Recomendaciones de detección del cáncer para los adultos con riesgo promedio.
Prueba ACS1 CTF2 USPSTF3

El autoexamen senos (EEB)

de Una opción para las mujeres mayores de 20 años.

Feria de pruebas de que la No hay pruebas suficientes para EEB no debeser utilizado. recomendar a favor o en contra. Una buena prueba de las No hay pruebas suficientes para mujeres revisión anual de 50- recomendar a favor o en contra. 69 por examen clínico y la mamografía. La evidencia actual no apoya la Recomendado cada 1-2 años para recomendación de que el las mujeres de 40 años y más (B). tamizaje mamográfico ser incluidos o excluidos del examen periódico de salud de las mujeres de 40-49. Cada año a la edad de Cada 3 años que comienza en el iniciación sexual oa la edad de inicio de la actividad sexual o la 18 años; puede pasar a-2-años edad 21 (A). después de la revisión cada dos

Examen clínico del Cada 3 años de edad 20-40 y posteriormente cada año. seno

Mamografía

Anualmente 40 años de edad y mayores.

Papanicolaou prueba

la Cada año a partir de 3 años después de la primera relación sexual vaginal o no más tarde de los 21 años. La investigación puede hacerse cada 2 años con la base la prueba de Papanicolaou-líquido.

resultados normales a los 69 años. Después de 30 años de edad, las mujeres con tres pruebas normales pueden ser examinados cada 2-3 años o cada 3 años mediante la prueba de Papanicolaou más la prueba del ADN del VPH. Las mujeres pueden optar por dejar de filtrar después de 70 años de edad si han tenido tres normales (y no) los resultados anormales en los últimos 10 años. Recomienda en contra del examen de rutina las mujeres mayores de 65 años si han tenido recientes cribado adecuado con pruebas de Papanicolau normales y sin ser un alto riesgo de cáncer de cuello uterino (D). Proyección recomienda encarecidamente (A), pero la evidencia insuficiente para determinar la mejor prueba.

heces Prueba anual de sangre oculta4o prueba inmunoquímica fecal (FIT)

De cribado recomendadas, con la combinación de análisis de Una buena prueba de cribado sangre oculta en heces o prueba inmunoquímica fecal (PIF) y cada 1-2 años a más de 50 años sigmoidoscopia preferible a análisis de materia fecal o la de edad. sigmoidoscopia sola. Contraste doble con enema de bario y la colonoscopia considera también razonable alternativas.

Sigmoidoscopía (cada 5 años)

Feria de pruebas para detección mayores de (pruebas suficientes acerca la combinación de análisis materia fecal y sigmoidoscopia). No se tratan.

la 50 de de la

De doble contraste enema de bario (cada 5 años) Colonoscopia 10 años) (cada

Insuficiencia de pruebas a favor o en contra el uso en el cribado. Feria de las pruebas en No hay pruebas suficientes para contra incluso en los cuidados recomendar a favor o en contra. de rutina. Insuficiente evidencia a favor o No hay pruebas suficientes para en contra de incluir en la recomendar a favor o en contra. atención de rutina.

El antígeno prostático PSA y tacto rectal se debe ofrecer anualmente a los hombres específico (PSA) en mayores de 50 años que tienen al menos un año de esperanza sangre de vida-10. Los hombres con alto riesgo (hombres afroamericanos y hombres con un fuerte historial familiar) Examen rectal digital deben comenzar a los 45 años. La información debe facilitarse (DRE) a los hombres acerca de los beneficios y riesgos, y se les debe permitir participar en la decisión. Los hombres sin una clara preferencia deben ser evaluados.

revisión relacionada Para personas de 20 años de edad o más con exámenes No fue evaluado. con el cáncer periódicos de salud, un examen médico relacionado con el cáncer debe incluir asesoría y oral quizá la cavidad, la tiroides, los ganglios linfáticos o exámenes testiculares.

No fue evaluado.

1 2 3 4

Sociedad Americana del Cáncer recomendaciones, disponible en http://www.cancer.org. Canadá Grupo de Trabajo sobre Prevención de la Salud la atención en las recomendaciones http://www.ctfphc.org. Estados Unidos Preventive Services Task Force disponibles recomendaciones en http://www.ahrq.gov/clinic/uspstfix.htm. Inicio de prueba con tres muestras.

Recomendación A: La USPSTF recomienda encarecidamente que los médicos de rutina prestar el servicio a los pacientes elegibles. (La USPSTF encontró buena evidencia de que el servicio mejora la salud importantes resultados y concluye que los beneficios son considerablemente superiores a los daños.) Recomendación B: La USPSTF recomienda que los médicos de rutina prestar el servicio a los pacientes elegibles. (La USPSTF encontró por lo menos en la feria de pruebas de que el servicio mejora la salud importantes resultados y concluye que los beneficios son considerablemente superiores a los daños.) Recomendación D: La USPSTF recomienda que habitualmente presta el servicio a los pacientes asintomáticos. (La USPSTF encontró por lo menos en la feria de pruebas de que el servicio es ineficaz o que perjudique mayores que los beneficios.) La forma adecuada y la frecuencia de detección del cáncer de mama es controversial. Un ensayo aleatorio grande de un autoexamen de mamas realizada entre los trabajadores de la fábrica en Shangai, no encontró beneficio. Una revisión sistemática realizada por los Estados Unidos Servicios Preventivos de panel de expertos consideró que la mamografía es moderadamente eficaz para reducir la mortalidad por cáncer de mama en mujeres 40-74 años de edad. El beneficio absoluto fue mayor para las mujeres mayores, y el riesgo de resultados falsos positivos fue alta para todas las mujeres. La mamografía digital es más sensible en las mujeres con senos densos y las mujeres más jóvenes, sin embargo, estudios sobre los resultados faltan. Varias organizaciones, incluyendo la Sociedad Americana del Cáncer y el Instituto Nacional del Cáncer, recomiendan la mamografía de rutina, y los cambios en pautas de la investigación parece tener un impacto de creencias de las mujeres sobre la frecuencia con que debe obtener de detección. A pesar de los retrasos en el seguimiento de una mamografía anormal existen, el uso de los programas de navegación del paciente para reducir estos retrasos parece beneficiosa, sobre todo entre las poblaciones minoritarias y los pobres. El uso de la RMN no se recomienda actualmente para el cribado general, aunque la Sociedad Americana del Cáncer recomienda la revisión de MRI para las mujeres con alto riesgo ( 20-25%), incluidos los que tienen un fuerte historial familiar de cáncer de mama o de ovario. Una revisión sistemática reciente informó que la revisión con la RM y la mamografía puede ser superior a la mamografía sola para descartar lesiones cancerosas en mujeres con una predisposición hereditaria al cáncer de mama. Todas las recomendaciones actuales convocatoria de detección de cáncer colorrectal y de cuello uterino. el cribado del cáncer de próstata, sin embargo, es controvertido, ya que no tienen estudios terminados responde a la pregunta si la detección precoz y el tratamiento después de la detección de pantalla producir beneficios suficientes para compensar los daños del tratamiento. Una revisión de 2008 de la USPSTF evidencia actual sobre los beneficios y perjuicios de examen de hombres asintomáticos para cáncer de próstata con antígeno prostático específico (PSA) reveló que la prueba de PSA se asocia con un daño psicológico aumenta con la incertidumbre beneficios potenciales. Los proveedores y los pacientes deben discutir como proceder a la luz de esta incertidumbre. Ya sea a través de la detección temprana detección y posterior tratamiento altera el curso natural de la enfermedad aún está por verse. Todavía no hay datos sobre la morbilidad y la mortalidad beneficios del cribado. A diferencia de la American College of Physicians, la American Cancer Society recomienda que los proveedores ofrecen pruebas de PSA anuales para los hombres mayores de 50 años. La evaluación no es recomendado por un grupo de hombres que han calculado la esperanza de vida de menos de 10 años. Decisión ayudas se han desarrollado para ayudar a los hombres sopesar los argumentos a favor y en contra del examen PSA. Anual o bienal oculta la prueba de sangre fecal reduce la mortalidad por cáncer colorrectal al 16-33%. El riesgo de muerte por cáncer de colon en los pacientes sometidos al menos un examen sigmoidoscópicos se reduce en un 60-80% en comparación con el que, entre los que no tienen una sigmoidoscopia. La colonoscopia también se ha defendido como un examen de detección. Es más preciso que la sigmoidoscopia flexible para detectar el cáncer y pólipos, pero su valor en la reducción de mortalidad por cáncer de colon no se ha estudiado directamente. Estudios recientes han demostrado que la colografía de tomografía computarizada (colonoscopia virtual) también es capaz de detectar cánceres y pólipos con una exactitud razonable. El cribado del cáncer cervical con una prueba de Papanicolaou se indica en los adolescentes sexualmente activos y en mujeres adultas que cada 1-3 años. El cribado del cáncer vaginal con una prueba de Papanicolaou no está indicado en mujeres que han sufrido histerectomías por patología benigna con la extirpación del cuello uterino: excepto en el dietilestilbestrol (DES)expuesta la mujer (véase el Capítulo 18: Trastornos ginecológicos). Las mujeres mayores de 70 años de edad que han tenido resultados normales en tres o más de las anteriores pruebas de Papanicolaou puede optar por dejar de filtrar. El cribado del cáncer de pulmón con tomografía computarizada espiral puede detectar la enfermedad en etapa temprana, sin embargo, su eficacia en la reducción de mortalidad por cáncer de pulmón no se ha evaluado en un ensayo aleatorio, aunque un reciente estudio de la supervivencia en pacientes asintomáticos con riesgo de cáncer de pulmón que fueron revisadas anualmente con TC helicoidal reveló que un cribado de cáncer de pulmón detectado en una fase curable.

PREVENCIÓN DE LESIONES Y VIOLENCIA
Las lesiones siguen siendo la causa más importante de pérdida de años potenciales de vida antes de los 65. Los homicidios y los accidentes de vehículos son una causa importante de muertes relacionadas con lesiones entre los adultos jóvenes, y las caídas accidentales son la causa más común de muertes relacionadas con lesiones en los ancianos. Otras causas de la relacionada con las muertes por lesiones son el suicidio y la exposición accidental al humo, fuego y llamas. Aunque ha habido una disminución constante en las muertes de accidentes de vehículos por kilómetros recorridos, los traumatismos por accidentes de tráfico siguen siendo la principal causa de muerte y la décima parte de la causa principal de sesiones de la carga de la enfermedad. Aunque de uso del cinturón de seguridad la protege contra las lesiones graves y la muerte en accidentes de automóvil, por lo menos una cuarta parte de los adultos y un tercio de los adolescentes no utilizan el cinturón de seguridad en forma rutinaria. Las bolsas de aire tienen un efecto protector para los adultos pero no para niños pequeños. Cada año en los Estados Unidos, más de 500.000 personas son heridas nonfatally mientras montaba en bicicleta. La tasa de utilización del casco por los ciclistas y los motociclistas es significativamente mayor en los estados con leyes del casco. Los jóvenes parecen ser más propensos a resistirse a usar cascos. Los médicos deben tratar de educar a sus pacientes acerca de los cinturones de seguridad, cascos de seguridad, los riesgos de usar teléfonos celulares mientras se conduce, beber y conducir o utilizar otras sustancias tóxicas o las benzodiazepinas de acción larga y luego la conducción y los riesgos de tener armas de fuego en el hogar. plazo el abuso del alcohol-Long afecta negativamente a los resultados de los traumas y aumenta el riesgo de reingreso de un nuevo trauma. El alcohol y el uso ilícito de drogas se asocian con un mayor riesgo de muerte violenta. Hay una relación de causalidad entre la intoxicación de alcohol y lesiones debido a asalto. La reducción del daño se puede lograr a través de medidas prácticas, tales como el uso de vasos de plástico y botellas en locales con licencia, control de precios de las bebidas, y dirigida policial basado en la policía, el accidente, y los datos de emergencia. Los varones de entre 16-35 están en alto riesgo especialmente para lesiones graves y muerte por accidentes y violencia, con los negros y los latinos de mayor riesgo. Durante 16 - años de edad y los conductores-17, aumenta el riesgo de accidentes fatales con el número de pasajeros. Las muertes por armas de fuego han alcanzado niveles de epidemia en los Estados Unidos y pronto superará el número de muertes por accidentes automovilísticos. Tener un arma en el hogar aumenta la probabilidad de homicidio casi tres veces y cinco veces en el suicidio. En 2002, se estima que 877.000 personas se suicidaron con éxito. Educar a los médicos a reconocer y tratar la depresión, así como restringir el acceso a métodos letales se han encontrado para reducir las tasas de suicidio. En pacientes de edad avanzada, el riesgo de fractura de cadera al caer se puede reducir hasta en un 80% con el uso de protectores de cadera, pero sólo la mitad de los pacientes los usan con regularidad. Oral con suplementos de vitamina D 700800 UI / día parece reducir el riesgo de cadera y otras fracturas no vertebrales, tanto en ambulatorios y las personas mayores institucionalizadas, pero 400 unidades internacionales / d no es suficiente para la prevención de fracturas. Por último, los médicos tienen un papel crucial en la detección, prevención y gestión de abuso físico o sexual, en particular, la evaluación sistemática de las mujeres para el riesgo de violencia doméstica. En un estudio, la prevalencia de 12 meses de violencia en la pareja oscilaba entre el 4% al 18%, dependiendo del método de cribado, instrumento, y el establecimiento de cuidado de la salud. Los índices de violencia en el hogar actual de cuestionario de salida fue un 21% en el departamento de emergencia de cercanías y el 26% en las zonas urbanas departamento de situaciones de emergencia. La inclusión de una sola pregunta sobre la violencia doméstica en la historia médica, "En cualquier momento, tiene una pareja alguna vez golpeado, pateado usted, o no la lastimó físicamente?" Pueden aumentar la identificación de este problema común. Otra pantalla consta de tres preguntas: (1) "¿Alguna vez has sido golpeado, pateado, golpeado, o maltratado por alguien en el último año? Si es así, ¿por quién?" (2) ¿Te sientes seguro en tu relación actual? " (3) "¿Hay un socio de una relación anterior que te hace sentir insegura ahora?" Las mujeres parecen preferir escrito, auto-completado los cuestionarios de detección de cara a ser interrogado. Alternativamente, la computadora pide que los médicos pueden servir como recordatorios útiles a la investigación. Evaluación para el abuso y la oferta de derivaciones a recursos de la comunidad crea un potencial para interrumpir y prevenir la reaparición de la violencia doméstica y el trauma asociado. La selección de pacientes en salas de emergencia de la violencia de pareja no parece tener efectos adversos relacionados con la detección y puede llevar a mayor contacto con los pacientes con recursos de la comunidad.

Relacionados Orientación desde ACTUAL Directrices Prácticas en la Atención Primaria 2009 El abuso físico y psicológico, la explotación y el abandono de personas mayores con graves problemas sin reconocerse. Las pistas para mayores maltratos incluyen el aspecto de la paciente, periódicas visitas de atención urgente, pérdida de citas, los hallazgos físicos sospechosos, y las explicaciones plausibles para las lesiones.

PREVENCIÓN DE ABUSO DE SUSTANCIAS: ALCOHOL Y DROGAS ILÍCITAS
El abuso de sustancias es un problema de salud pública importante en los Estados Unidos. La prevalencia del abuso de alcohol es de aproximadamente 18%, mientras que la prevalencia de vida de dependencia al alcohol es cerca de 13%. Tarifas parece ser mayor en los hombres, los blancos, y los individuos más jóvenes y solteras. Aproximadamente dos tercios de último año de secundaria son consumidores habituales de alcohol. La dependencia del alcohol a menudo se manifiesta con trastornos de otra sustancia, así como con el estado de ánimo, ansiedad y trastornos de la personalidad. Subdiagnóstico y tratamiento de abuso de alcohol es importante, tanto por la negación de los pacientes y la falta de detección de indicios clínicos. Las tasas de curación de la dependencia del alcohol han disminuido ligeramente durante los últimos años. Sólo una cuarta parte de los pacientes dependientes de alcohol alguna vez ha sido tratado. Al igual que con el consumo de cigarrillos, la identificación y el asesoramiento médico sobre el alcoholismo pueden aumentar las posibilidades de recuperación. Alrededor del 10% de los adultos atendidos en consultas médicas son bebedores problema. Se estima que 15-30% de los pacientes hospitalizados tienen problemas de abuso o dependencia del alcohol, pero la conexión entre "la presentación de quejas de los pacientes y su abuso de alcohol es a menudo olvidada. La prueba de CAGE (véase el cuadro 1-10) es sensible y específica para el alcoholismo crónico. Sin embargo, es menos sensible en la detección de consumo excesivo de alcohol o borrachera en pacientes de edad avanzada y ha sido criticado por ser menos aplicable a grupos minoritarios o las mujeres. Otros recomiendan hacer tres preguntas: (1) ¿Cuántos días por semana realiza bebida (frecuencia)? (2) El día en que usted bebe alcohol, ¿cuántas copas tiene usted en un día (cantidad)? (3) ¿En cuántas ocasiones en el último mes has bebido más de cinco bebidas (binge drinking)? El trastorno por consumo de alcohol Test de Identificación (AUDIT) consiste en preguntas sobre la cantidad y frecuencia de consumo de alcohol, en los síntomas de dependencia al alcohol, y sobre problemas relacionados con el contenido de alcohol (Tabla 1-10). El cuestionario AUDIT es un eficaz y eficiente herramienta de diagnóstico costo para la evaluación rutinaria de los trastornos de consumo de alcohol en la atención primaria de la configuración. Elección del tratamiento sigue siendo controvertido. Sin embargo, el uso de procedimientos de detección e intervención breve métodos (Tabla 1-11; véase el Capítulo 25: Trastornos psiquiátricos) puede producir una reducción de 1030% en el plazo de duración del uso del alcohol y los problemas de alcohol. Sin embargo, con breves consejos y asesoramiento, sin un seguimiento regular y el refuerzo no puede sostener importantes reducciones a largo plazo en los comportamientos no saludables de beber.

Cuadro 1-10. La detección de abuso de alcohol.
A. CAGE prueba de detección1 ¿Alguna vez ha sentido la necesidad de ¿Se ha sentido ¿Se ha sentido ¿Alguna vez ha tenido una mañana C ut dejar de beber? Un nnoyed por las críticas a su forma de beber? G uilty sobre su forma de beber? E abridor de vosotros?

INTERPRETACIÓN: Dos respuestas "sí" se consideran una pantalla positiva. Una respuesta "sí" debe despertar una sospecha de abuso de alcohol. B. El trastorno por consumo de alcohol Test de Identificación (AUDIT). 2 (Los puntajes para las categorías de respuestas se dan entre paréntesis. gama Resultados 0 a 40, con un puntaje de corte de 5 que indica el consumo de riesgo, consumo perjudicial o dependencia del alcohol.) 1. ¿Con qué frecuencia usted tiene una bebida que contiene alcohol? (0) Nunca (1) al mes o menos (2) De dos a cuatro veces al mes (3) Dos o tres veces a la semana (4) Cuatro o más veces a la semana

2. ¿Cuántas bebidas que contengan alcohol tiene usted en un día típico cuando está bebiendo? (0) 1 o 2 (1) 3 o 4 (2) 5 o 6 (3) 7 a 9 (4) 10 o más

3. ¿Con qué frecuencia usted tiene a seis o más tragos en una ocasión? (0) Nunca (1) Menos una vez al mes (2) Mensual (3) Semanal (4) diaria o casi diariamente

4. ¿Con qué frecuencia durante el último año ha detectado que no fueron capaces de dejar de beber una vez había empezado? (0) Nunca (1) Menos una vez al mes (2) Mensual (3) Semanal (4) diaria o casi diariamente

5. ¿Con qué frecuencia durante el último año ha dejado de hacer lo que normalmente se esperaba de usted porque había bebido? (0) Nunca (1) Menos una vez al mes (2) Mensual (3) Semanal (4) diaria o casi diariamente

6. ¿Con qué frecuencia durante el último año ha necesitado beber por la mañana para poder funcionar después de haber bebido mucho? (0) Nunca (1) Menos una vez al mes (2) Mensual (3) Semanal (4) diaria o casi diariamente

7. ¿Con qué frecuencia durante el último año ha tenido un sentimiento de culpa o remordimiento después de beber? (0) Nunca (1) Menos una vez al mes (2) Mensual (3) Semanal (4) diaria o casi diariamente

8. ¿Con qué frecuencia durante el último año ha sido incapaz de recordar lo sucedido la noche anterior porque había estado bebiendo? (0) Nunca (1) Menos una vez al mes (2) Mensual (3) Semanal (4) diaria o casi diariamente

9. ¿Usted o alguien más resultaron heridas como consecuencia de su forma de beber? (0) No (2) Sí, pero no en el último año (4) Sí, durante el último año

10. Tiene un amigo o un otro médico o la salud de los trabajadores o un pariente ha preocupado por su forma de beber o le ha sugerido que cortar? (0) No
1

(2) Sí, pero no en el último año

(4) Sí, durante el último año

Adaptado, con permiso de Mayfield D et al. El cuestionario CAGE: validación de un instrumento de detección del alcoholismo nuevo. Am J Psychiatry. 1974; 131:1121.
2

Adaptado, con permiso de Piccinelli M et al. La eficacia de los trastornos por consumo de alcohol como prueba de identificación del instrumento de cribado para el consumo peligroso de alcohol y trastornos relacionados en la atención primaria: un estudio de validez. BMJ. 1997 8 de febrero, 314 (7078) :420-4.

Cuadro 1-11. Pasos básicos de asesoramiento para los pacientes que abusan del alcohol.
Establecer una relación terapéutica Hacer que el consultorio médico o clínica fuera de límites para el abuso de sustancias Presentar la información acerca de las consecuencias negativas para la salud Hacer hincapié en la responsabilidad personal y la autoeficacia Transmite un mensaje claro y establecer metas Involucrar a la familia y otros apoyos Establecer una relación de trabajo con los recursos comunitarios de tratamiento Dar seguimiento

Reproducido con permiso del Departamento de Salud de Estados Unidos Servicios Humanos, Servicio de Salud Pública de EE.UU., Oficina de Prevención de Enfermedades Promoción de la Salud. El Manual Clínico de los Servicios de prevención: la prevención a la práctica. Gobierno de los EE.UU. Printing Office, 1994. Varios agentes farmacológicos son efectivos para reducir el consumo de alcohol. En la desintoxicación alcohólica aguda, el tratamiento estándar de los regímenes de uso de las benzodiazepinas de acción larga, los medicamentos preferidos para la desintoxicación de alcohol, ya que pueden darse en un horario fijo oa través de "carga frontal" o "síntomas provocados" regímenes. Simpaticolíticos medicamentos adyuvantes pueden ser utilizados para tratar los síntomas persisten a pesar de que hiperadrenérgico adecuada sedación. Tres medicamentos son aprobados por la FDA para el tratamiento de la dependencia del alcohol-disulfiram, naltrexona y el acamprosato. El disulfiram, un agente aversivo, tiene importantes efectos adversos y, por consiguiente, dificultades de cumplimiento se han traducido en ninguna evidencia clara de que aumenta las tasas de abstinencia, disminuye las tasas de recaída, o reduce los antojos. Las personas que reciben tratamiento a corto plazo con naltrexona tienen menos posibilidades de recaídas del alcoholismo. En comparación con el placebo, la naltrexona puede reducir el riesgo de interrupción del tratamiento en pacientes dependientes de alcohol. En comparación con el placebo, en calidad de la formulación intramuscular de duración de la naltrexona ha demostrado ser bien tolerado y para reducir el consumo de manera significativa entre los alcohólicos que buscan tratamiento en un 6 meses plazo. En una, ensayo controlado aleatorio, los pacientes que reciben tratamiento médico, con naltrexona, una intervención conductual combinada, o ambos les fue mejor en los resultados de la bebida, mientras que el acamprosato no mostró evidencia de la eficacia con o sin intervención en el comportamiento combinado. Topiramato, aunque todavía no aprobado por la FDA para este indicación, es un tratamiento prometedor para la dependencia del alcohol. En un ensayo controlado aleatorizado reciente, topiramato fue más eficaz que el placebo para reducir el porcentaje de días de consumo excesivo de alcohol desde el inicio hasta la semana 14. El uso de-incluyendo la cocaína, metanfetamina, y las llamadas drogas de diseño "drogas ilegales", ya sea de forma esporádica o episódicamente sigue siendo un problema importante. La prevalencia de vida del consumo de drogas es de aproximadamente el 8% y es generalmente mayor entre los hombres, jóvenes y personas solteras, indígenas estadounidenses y los de bajo nivel socioeconómico. Al igual que con el alcohol, el abuso de drogas a menudo coexisten trastornos de personalidad, ansiedad y otros trastornos de abuso de sustancias. El abuso de esteroides anabolizantes-androgénicos se ha asociado con el uso de otras drogas ilícitas, alcohol y cigarrillos y con la violencia y comportamiento criminal. Al igual que con el abuso del alcohol, la tasa de tratamiento de por vida para el abuso de drogas es baja (8%). El reconocimiento del abuso de drogas presenta problemas especiales y requiere que el clínico activamente considerar el diagnóstico. Aspectos clínicos del abuso de sustancias se discuten en el Capítulo 25: Trastornos Psiquiátricos. En la actualidad, las pruebas no apoyan el uso de la carbamazepina, disulfiram, mazindol, fenitoína, nimodipina, el litio, los antidepresivos, o agonistas de la dopamina en el tratamiento de la dependencia de cocaína. En una población de mantenimiento con metadona, la combinación de manejo de contingencias con bupropión es más eficaz que el bupropion solo para el tratamiento de la adicción a la cocaína. La buprenorfina tiene un potencial como medicamento para aliviar los síntomas y signos de abstinencia de los opioides y se ha demostrado ser eficaz en la reducción de la cocaína y el abuso concomitante de opiáceos. Un programa de tratamiento por dependencia de heroína intensificado el uso de buprenorfina / naloxona, una escalada a la metadona, si es necesario, ha ha demostrado ser igualmente eficaz como terapia de mantenimiento con metadona. La cesación de mantenimiento con metadona es posible con buprenorfina por transferencia de metadona a buprenorfina y buprenorfina reducciones posteriores. La evidencia no apoya el uso de la naltrexona en el tratamiento de mantenimiento de la adicción a opiáceos. Desintoxicación de opiáceos con la inducción rápida antagonista de los opiáceos bajo anestesia general se ha convertido en un método de tratamiento de la dependencia de opiáceos. Sin embargo, una comparación aleatoria de buprenorfina con ayuda de desintoxicación de opiáceos rápida con la inducción con naltrexona y asistido de desintoxicación de opiáceos, clonidina con la inducción con naltrexona retraso no encontraron diferencias significativas en las tasas de finalización de la desintoxicación, la retención de tratamiento, o las proporciones de las muestras de orina positivos opiáceos, y el procedimiento de la anestesia se asoció con la vida, los acontecimientos adversos potencialmente más amenazante. Por último, la terapia cognitivo-conductual, manejo de contingencias, parejas y terapia familiar, y otros tipos de tratamiento conductual han demostrado que las intervenciones eficaces para la adicción a las drogas.

SÍNTOMAS COMUNES: INTRODUCCIÓN
Nuevo o síntomas inexplicables representan aproximadamente la mitad de todas las visitas al consultorio, y el resto de las visitas son para la atención permanente de establecer las condiciones médicas. basados en síntomas de evaluación combinaprueba de conocimiento de la epidemiología clínica un síntoma con la enfermedad de los candidatos de acuerdo a los principios bayesianos, de forma que la probabilidad de una enfermedad específica es una función de la demografía del paciente, comorbilidades, y las características clínicas. Este conocimiento puede ayudar a apoyar decisiones acerca de las pruebas o tratamientos adicionales o si se deben realizar pruebas adicionales antes del tratamiento, o para tratar, sin más pruebas. Además de los factores epidemiológicos, biológicos, psicológicos, sociales, y los factores culturales afectan al modo en proceso de los pacientes, filtrar e interpretar los síntomas. Los pacientes varían en decidir cuando los síntomas son lo suficientemente molestos o preocupantes para éstos buscar atención médica, y en lo que esperan de la visita al consultorio. Muchos síntomas desafían los diagnósticos. Si alivio de los síntomas no se alcanza fácilmente, el tratamiento de estos pacientes se convierte en un reto. El cambio hacia principios basados en la evidencia de la medicina, que fomentan el estudio de cuestiones concretas en las poblaciones de estudio homogéneo, sin darse cuenta hace caso omiso de los síndromes que no se explican fácilmente por los actuales modelos biomédicos de la enfermedad. Por el contrario, aun cuando la causa de una enfermedad que se conoce, de acogida y los factores ambientales pueden influir en los síntomas que se manifiestan. Por ejemplo, en 1967, Evans propuso cinco "realidades" que reflejan los clínicos enigma cara cuando una asociación de síndrome respiratorio agudo con un agente patógeno causal: (1) El síndrome clínico misma puede ser producida por una variedad de patógenos infecciosos, (2) la mismo patógeno puede producir una variedad de síndromes, (3) la causa más probable de un síndrome puede variar según la edad del paciente, el año, geografía, y el establecimiento, (4) diagnóstico del patógeno que frecuentemente es imposible sobre la base de los hallazgos clínicos solo; y (5) las causas de una gran parte de los síndromes de enfermedades infecciosas son aún desconocidos.

TOS
Las preguntas esenciales
      
Edad. Duración de la tos. Disnea (en reposo o al hacer ejercicio). Antecedentes sobre el uso del tabaco. Los signos vitales (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura corporal). Examinación del tórax. Radiografía de tórax tos inexplicable cuando dura más de 3-6 semanas.

Consideraciones generales
Tos afecta negativamente y de trabajo relacionados con las interacciones personales, perturba el sueño, ya menudo causa malestar en la garganta y la pared torácica. La mayoría de las personas que buscan atención médica para los síntomas deseo de alivio para la tos aguda, y pocos se preocupan por una enfermedad grave. Tos resultados de la estimulación de los receptores químicos del nervio aferente o mecánico en el árbol bronquial. tos efectiva depende de un arco reflejo aferentes eferente intacta, la espiración de la pared torácica fuerza y músculo normal mucociliar producción y adecuada y la limpieza.

Hallazgos clínicos
LOS SÍNTOMAS La distinción aguda (<3 semanas), persistente (> 3 semanas) y crónico (> 8 semanas) para la tos síndromes enfermedad es un primer paso útil en la evaluación. En los adultos sanos, la tos la mayoría de los síndromes agudos se deben a infecciones virales del tracto respiratorio. Postinfecciosa tos que dura de 3-8 semanas también se ha mencionado como tos subaguda que distinguen a esta, clínica distinta entidad común y crónica de la tos aguda. Las características adicionales de infección, como fiebre, congestión nasal, dolor de garganta y ayudar a confirmar el diagnóstico. Disnea (en reposo o al hacer ejercicio) puede reflejar una condición más seria, y posterior evaluación debería incluir la evaluación de la oxigenación (oximetría de pulso o de gases en sangre arterial de medición), el flujo de aire (flujo pico o espirometría) y enfermedad parenquimatosa pulmonar (radiografía de tórax). El momento y el carácter de la tos no se han encontrado para ser muy útil para establecer la causa de los síndromes de la tos aguda, aunque la variante de asma tos deben considerarse en adultos con tos nocturna prominentes, y

tos persistente con aumentos flema paciente probabilidad de crónica La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Poco frecuentes causas de tos aguda enfermedad debe sospecharse en personas con enfermedades del corazón (insuficiencia cardíaca congestiva [CHF]) o la fiebre del heno (rinitis alérgica) y aquellos con factores de riesgo ambientales (como los trabajadores agrícolas). tos por infección aguda de las vías respiratorias para ayudar a solventar el plazo de 3 semanas en la gran mayoría de los pacientes (más del 90%). coqueluche debe ser considerado en los adultos vacunados previamente con tos persistente o grave que dura más de 2-3 semanas y se acerca a una prevalencia del 20% cuando la tos persiste más de 3 semanas. Cuando la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) tratamiento con el inhibidor, infección respiratoria aguda, y alteraciones radiografía de tórax están ausentes, hasta el 90% de los casos de tos persistente se debe a o exacerbados por goteo postnasal, asma, o enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE) . Una historia de sinusitis o congestión nasal, sibilancias, o acidez debe dirigir posterior evaluación y el tratamiento, aunque estas condiciones con frecuencia causan tos persistente en ausencia de síntomas típicos. El carcinoma broncogénico se sospecha cuando la tos se acompaña de pérdida de peso inexplicable y la fiebre con sudores nocturnos, particularmente en personas con el tabaco o la exposición ocupacional significativa. La tos persistente acompañada por un exceso de secreciones mucosas aumenta la probabilidad de la EPOC, especialmente entre los fumadores, o bronquiectasias en un paciente con antecedentes de neumonía recurrente o complicada, radiografías de tórax son útiles en el diagnóstico. La disnea en reposo o al hacer ejercicio no es común entre los pacientes con tos persistente. El informe de la disnea requiere la evaluación de evidencia de enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia cardíaca congestiva, o anemia. EXAMEN FÍSICO El examen puede dirigir las pruebas de diagnóstico para la posterior y persistente tos aguda. La neumonía se sospecha cuando la tos aguda se acompaña de alteraciones de las constantes vitales (taquicardia, taquipnea, fiebre). Los hallazgos sugestivos de la consolidación del espacio aéreo (estertores, disminución del murmullo vesicular, frémito, egofonía) son predictores significativos de la neumonía comunitaria pero están presentes en un número reducido de casos. esputo purulento se asocia con infecciones bacterianas en pacientes con enfermedad pulmonar estructural (por ejemplo, EPOC, fibrosis quística), pero es un mal pronosticador de la neumonía en los adultos sanos de otra manera. Las sibilancias y roncus son hallazgos frecuentes en adultos con bronquitis aguda y no representan la aparición de asma de adultos en la mayoría de los casos. El examen físico de los adultos con tos persistente debe buscar evidencia de la sinusitis crónica, lo que contribuye al síndrome de goteo postnasal o asma. Pecho y los signos cardíacos puede ayudar a distinguir la EPOC a partir de CHF. En pacientes con tos y disnea, un partido de prueba normal (capacidad de soplar un partido de 25 cm de distancia) y la altura máxima de laringe> 4 cm (medidos desde la horquilla esternal al cartílago cricoides al final de vencimiento) reducir de forma notable el riesgo de la EPOC . Del mismo modo, la presión venosa yugular normal y el reflujo hepatoyugular negativos disminuyen la probabilidad de CHF biventricular.

Estudios diagnósticos
LA TOS AGUDA La radiografía de tórax se debe considerar para cualquier adulto con tos aguda que muestra los signos vitales anormales o en los que la exploración torácica es sugestivo de neumonía. La relación entre los hallazgos clínicos específicos y la probabilidad de neumonía se muestra en la Figura 2-1: Ilustración. En pacientes con disnea, oximetría de pulso y el flujo máximo ayudar a excluir la hipoxemia o la enfermedad pulmonar obstructiva. Sin embargo, un valor de oximetría de pulso normal (por ejemplo,> 93%) no excluye una importante alvéolo-arterial ( Un-a) cuando los pacientes tienen pendiente compensación respiratoria efectiva. Durante los brotes de influenza documentado, el valor predictivo positivo del diagnóstico clínico de la influenza enfoques 70% y generalmente se obvia la utilidad de las pruebas de diagnóstico rápido.

Figura 2-1

Revisado probabilidades neumonía basado en la historia y el examen hallazgos físicos. (Reproducido con permiso de Metlay JP et al. Estrategias de pruebas en el manejo inicial de pacientes con neumonía adquirida en la comunidad. Ann Intern Med. 2003 21 de enero; 138 (2) :109-18.)

TOS PERSISTENTE Y CRÓNICA La radiografía de tórax está indicada cuando inhibidor relacionados con la terapia y la tos postinfecciosa ACE son excluidos por la historia o realizar más pruebas. Si se sospecha infección por tos ferina, las pruebas deberán realizarse utilizando la reacción en cadena de la polimerasa en una torunda nasofaríngea o lavado nasal muestra-teniendo en cuenta que la capacidad de detectar disminuye la tos ferina, la duración de los aumentos de la tos. Cuando la radiografía de tórax es normal, goteo postnasal, el asma y la ERGE son las causas más probables. La presencia de síntomas típicos de estas condiciones dirige evaluación o tratamiento empírico, aunque los síntomas típicos suelen estar ausentes. procedimientos definitivos para determinar la presencia de cada uno están disponibles (Tabla 2-1). Sin embargo, el tratamiento empírico con un régimen de potencia máxima de goteo postnasal, asma, o GERD por 2-4 semanas es un método recomendable, ya que documentan la presencia de goteo postnasal, asma y ERGE no quiere decir que sean la causa de la enfermedad la tos . Otros criterios incluyen los siguientes: en primer lugar, identificar a los pacientes que tienen tos con respuesta a corticoides por el examen de esputo inducido de aumento en el recuento de eosinófilos (> 3%);, segunda medida aumentó los niveles de óxido nítrico exhalado, o tercera, comience un ensayo empírico de prednisolona, 30 mg al día durante 2 semanas. espirometría puede ayudar a identificar obstrucción de vía aérea grande en los pacientes que tienen tos persistente y respiración con silbido y que no responden al tratamiento del asma. Cuando el tratamiento empírico de los ensayos no son útiles, la evaluación adicional con manometría pH, la endoscopia, trago de bario, la TC sinusal o resolución de una TC torácica de alta puede identificar la causa.

Cuadro 2-1. Empírico tratamientos o pruebas para la tos persistente.
Sospecha de Estado Paso 1 (tratamiento empírico) Goteo postnasal Asma Paso 2 (Pruebas de diagnóstico)

El tratamiento de la sinusitis crónica o alergias referencia ORL CT scan del seno
2-Agonista

La espirometría; considerar provocación con metacolina si es normal

GERD

Inhibidores de la bomba

Monitoreo del pH esofágico

ENT, oídos, nariz y garganta; GERD, enfermedad por reflujo gastroesofágico.

Diagnóstico Diferencial
LA TOS AGUDA La tos aguda puede ser un síntoma de infección de las vías respiratorias agudas, el asma, la rinitis alérgica, y CHF, así como una miríada de otras causas menos comunes. TOS PERSISTENTE Y CRÓNICA Las causas de la tos persistente incluyen exposiciones ambientales (humo del cigarrillo, la contaminación del aire), la infección por tos ferina, el síndrome de goteo retronasal (o síndrome de la vía aérea superior para la tos), asma (incluyendo la variante de asma la tos), reflujo gastroesofágico, la EPOC, bronquiectasias, bronquitis eosinofílica, tuberculosis u otras infección crónica, enfermedad pulmonar intersticial y carcinoma broncogénico. La tos persistente también puede ser psicogénica.

Tratamiento
LA TOS AGUDA El tratamiento de la tos aguda debe centrarse en la etiología de la enfermedad, la tos se refleja, y cualquier factor adicional que exacerbará la tos. Cuando la gripe se diagnostica, el tratamiento con amantadina, rimantadina, oseltamivir o zanamivir es igualmente eficaz (1 menos días de enfermedad) cuando se inició dentro 30-48 horas de inicio de la enfermedad. En el marco de Chlamydia o Micoplasma- infección documentada o brotes, los antibióticos de primera línea incluyen la eritromicina, 250 mg por vía oral cuatro veces al día durante 7 días, o doxiciclina, 100 mg por vía oral dos veces al día durante 7 días. En los pacientes con diagnóstico de bronquitis aguda, inhalación
2de

agonistas tratamiento reduce la severidad y duración de la tos

en algunos pacientes. La evidencia apoya un beneficio modesto del dextrometorfano, codeína, pero no en la severidad de la tos en adultos con tos debida a infecciones agudas de las vías respiratorias. El tratamiento del goteo posnasal (con antihistamínicos, descongestionantes, o los corticosteroides nasales) o GERD (por H 2-bloqueantes o inhibidores de la bomba de protones-), cuando la tos que acompaña a la enfermedad aguda, también puede ser útil. Existe buena evidencia de que la vitamina C y equinácea no son eficaces para reducir la gravedad de la enfermedad después de la tos aguda se desarrolla, sin embargo, la evidencia es compatible con la vitamina C (al menos 1 g al día) para la prevención de los resfriados en personas con factores de estrés físico importante (por ejemplo, , después de la maratón) o la malnutrición. TOS PERSISTENTE Y CRÓNICA Evaluación y tratamiento de la tos persistente con frecuencia requiere múltiples visitas y ensayos terapéuticos, que con frecuencia conducen a la frustración, la ira y la ansiedad. Cuando la infección tos ferina se sospecha o confirma, el tratamiento con antibióticos macrólidos es conveniente reducir la excreción y transmisión del organismo. Cuando la infección tos ferina ha durado más de 7-10 días, el tratamiento antibiótico no afecta a la duración de la tos, que puede durar hasta 6 meses. No hay evidencia para guiar la duración de tratamiento para la tos persistente, debido a un goteo retronasal, asma o ERGE debe continuar.

Cuando hacer referencia

La falta de control o tos crónica persistente tras los ensayos de tratamiento empírico. El pequeño porcentaje de pacientes con tos persistente idiopático deben tratarse en consulta con un otorrinolaringólogo o un neumólogo; opciones de tratamiento incluyen la terapia nebulizada lidocaína y el sulfato de morfina, 5-10 mg por vía oral dos veces al día. Los pacientes con síntomas recurrentes deben ser remitidos a un otorrinolaringólogo o un neumólogo.

Cuando a AdmitOne
   
Pacientes con alto riesgo de la tuberculosis para los que el cumplimiento de las precauciones respiratorias es incierto. Necesidad de una broncoscopia de urgencia, tales como un órgano de extranjeros sospechosos. Fumar o lesión por inhalación de humos tóxicos. tratamiento de la tos intratable, cuando la tos impide el intercambio gaseoso o en pacientes con alto riesgo de barotraumas (por ejemplo, el neumotórax reciente).

Llame SA et al. ¿Este paciente tiene la gripe? JAMA. 2005 23 de febrero, 293 (8) :987-97. [PMID: 15728170]

DISNEA
Las preguntas esenciales
      
Fiebre. Tos. Dolor en el pecho. Vital mediciones signo, oximetría de pulso. Cardíaca y un examen del pecho. Radiografía de tórax. La sangre arterial de medición de gas.

Consideraciones generales
La disnea es una experiencia subjetiva o la percepción de la respiración incómoda. Sin embargo, la relación entre el nivel de disnea y la gravedad de la enfermedad subyacente varía ampliamente entre los individuos. Disnea puede ser resultado de afecciones que aumentan el esfuerzo mecánico de la respiración (por ejemplo, EPOC, enfermedad pulmonar restrictiva, debilidad muscular respiratoria), de las condiciones que producen compensatoria taquipnea (por ejemplo, hipoxemia o acidosis), o de origen psicógeno. Tipo de inicio, disnea anteriores, medicamentos, enfermedades concomitantes, perfil psicológico, y la gravedad del trastorno subyacente desempeñar un papel en cómo y cuando las personas se presentan con disnea. En los pacientes con EPOC establecida, la gravedad del paciente, informó de la disnea es superior al volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV 1) en la predicción de la calidad de vida y mortalidad a 5 años.

Hallazgos clínicos
LOS SÍNTOMAS La duración, intensidad y periodicidad de la influencia de disnea el tempo de la evaluación clínica. Comienzo rápido, disnea grave en ausencia de otras manifestaciones clínicas debe suscitar la preocupación para el neumotórax, embolia pulmonar o izquierda aumentada la presión diastólica final del ventrículo izquierdo (PDFVI). El neumotórax espontáneo suele acompañarse de dolor en el pecho y se produce con mayor frecuencia en, los varones jóvenes delgados, o en aquellos con enfermedad pulmonar subyacente. La embolia pulmonar siempre se debe sospechar cuando el paciente informa de una historia reciente (Período de 4 semanas) de la inmovilización prolongada, la terapia de estrógeno, o factores de riesgo para otros trombosis venosa profunda (TVP) (por ejemplo, antecedentes de tromboembolismo, cáncer, obesidad) y cuando la causa de la disnea no es aparente. infarto de miocardio silenciosa, que se produce con más frecuencia en personas diabéticas y las mujeres, puede resultar en insuficiencia cardíaca aguda y disnea. Los síntomas acompañantes proporcionan pistas importantes para diversas causas de disnea. Cuando la tos y la fiebre están presentes, la enfermedad pulmonar (sobre todo las infecciones) es la principal preocupación, aunque la miocarditis, pericarditis, y émbolos sépticos también pueden presentar de esta manera. Dolor en el pecho debe caracterizar más ampliamente como aguda o crónica, pleurítico o de esfuerzo. Aunque el dolor de pecho pleurítico agudo es la regla en la pericarditis aguda y el neumotórax, la mayoría de los pacientes con dolor torácico pleurítico en la consulta externa con pleuresía aguda debido a la infección de las vías respiratorias virales. dolor en el pecho Periódica que precede a la aparición de disnea es sospechoso de isquemia miocárdica, así como la embolia pulmonar. Cuando se asocia con sibilancias, disnea mayoría de los casos de se deben a la bronquitis aguda, sin embargo, cuando la bronquitis aguda parece poco probable, el clínico debe considerar también el asma de nueva aparición, cuerpo extraño, y la disfunción de las cuerdas vocales. Cuando un paciente refiere disnea prominente con síntomas leves o no las características que acompañan, tenga en cuenta las causas noncardiopulmonary alteración del aporte de oxígeno (anemia, metahemoglobinemia, la ingestión de cianuro, monóxido de carbono), acidosis metabólica debido a una variedad de condiciones, el trastorno de pánico, y la embolia pulmonar crónica. EXAMEN FÍSICO Un examen físico debe incluir una evaluación enfocada de la cabeza y el cuello, el pecho, el corazón y las extremidades inferiores. La inspección visual de los patrones respiratorios el paciente puede sugerir la enfermedad pulmonar obstructiva (labios fruncidos respiración, el uso de los músculos respiratorios adicionales, en forma de tronco de barril), neumotórax (excursión asimétrica) o acidosis metabólica (respiración de Kussmaul). Los pacientes con obstrucción de vía aérea superior inminente (por ejemplo, la epiglotitis, cuerpo extraño), o exacerbación grave del asma, a veces asume una posición de trípode.

Focal sibilancias plantea la sospecha de un cuerpo extraño o de obstrucción bronquial otros. Laríngeo Altura máxima (la distancia entre la parte superior del cartílago tiroides y la escotadura supraesternal al final de vencimiento) es una medida de la hiperinflación. las vías respiratorias enfermedad obstructiva es prácticamente inexistente cuando el paciente no fumadores menores de 45 años tiene una altura máxima de laringe 4 cm (Cuadro 2-2).

Cuadro 2-2. Los hallazgos clínicos sugestivos de enfermedad pulmonar obstructiva.
Ratios de Riesgo Ajustado Factor Presente > 40 paquetes-años de fumar Edad 45 años 4 cm 11.6 1.4 3.6 58.5 Factor Ausente 0.9 0.5 0.7 0.3

Máxima altura de la laringe Los tres factores

Reproducido con permiso de Straus SE et al. La exactitud de la historia del paciente, las sibilancias y las mediciones de la laringe en el diagnóstico de la enfermedad pulmonar obstructiva. CARE-COAD1 Grupo. Evaluación clínica de la fiabilidad de los Obstructiva Crónica Airways-la enfermedad de examen. JAMA. 2000 12 de abril, 283 (14) :1853-7. Una revisión sistemática ha identificado varios indicadores clínicos de mayor PDFVI útil en la evaluación de los pacientes con disnea sin antecedentes de ICC (Tabla 2-3). Cuando no está presente, hay una probabilidad muy baja (<10%) del aumento de PDFVI , y cuando dos o más están presentes, hay una probabilidad muy alta (> 90%) del aumento de PDFVI.

Cuadro 2-3. Los hallazgos clínicos sugiriendo un aumento de la presión ventricular izquierda telediastólica.
Taquicardia Hipotensión sistólica venosa yugular distensión (> 5-7 cm H 2O)1

reflujo hepatoyugular (> 1 cm)2

Las crepitaciones, especialmente bibasales En tercer lugar del corazón de sonido3

edema de la extremidad inferior Radiográfica pulmonar redistribución vascular o cardiomegalia1

1 2

Estos hallazgos son particularmente útiles.

abdominal de compresión adecuada para la evaluación del reflujo hepatoyugular requiere> 30 segundos de la parte superior derecha sostenida compresión abdominal cuadrante.
3

La auscultación cardíaca del paciente en ángulo de 45 grados en posición de decúbito lateral izquierdo duplica la tasa de

detección de sonidos del corazón tercero. Modificado, con permiso de Badgett RG et al. ¿Puede el diagnóstico de la exploración clínica del lado izquierdo la insuficiencia cardíaca en los adultos? JAMA. 1997 4 de junio, 277 (21) :1712-9. ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS Las causas de disnea que pueden ser manejados sin radiografía de tórax son pocas: ingestión causando acidosis láctica, metahemoglobinemia, y el envenenamiento por monóxido de carbono. El diagnóstico de neumonía debe ser confirmada por radiografía de tórax en la mayoría de los pacientes. Cuando exacerbación de la EPOC es lo suficientemente grave como para requerir hospitalización, los resultados de la radiografía de tórax puede influir en las decisiones de gestión en hasta un 20% de los pacientes. La radiografía de tórax es muy sensible y específica para nueva aparición de CHF (representada por la redistribución de la circulación venosa pulmonar) y puede ayudar a orientar las decisiones de tratamiento en pacientes con disnea secundaria a enfermedad cardíaca. espiratorio la radiografía de tórax-End mejora la detección de un pequeño neumotórax. Un normales radiografía de tórax tiene valor diagnóstico importante. Cuando no hay pruebas de exploración física de la EPOC o IC, y la radiografía de tórax es normal, el resto de las principales causas de la disnea incluyen embolia pulmonar, obstrucción de vía aérea superior, cuerpo extraño, la anemia y acidosis metabólica. Si un paciente tiene taquicardia e hipoxemia, pero una radiografía de tórax normal y un electrocardiograma (ECG), las pruebas para excluir la embolia pulmonar están garantizados (véase el capítulo 9: Trastornos pulmonares), a condición de excluir a los análisis de sangre o anemia significativa acidosis metabólica. Tórax de alta resolución La TC es particularmente útil en la evaluación de la embolia pulmonar y tiene el beneficio añadido de ofrecer información sobre la enfermedad pulmonar alveolar e intersticial. Suero o de sangre del cerebro entero péptido natriurético (BNP) de prueba puede ser útil para distinguir cardíaco por causas no cardíacas de disnea en urgencias, ya que los niveles elevados de BNP son a la vez sensible y específica para una mayor PDFVI en personas sintomáticas. incertidumbre persistente tras el examen clínico y las pruebas diagnósticas de rutina órdenes de medición de gas en sangre arterial. Con dos notables excepciones (el envenenamiento por monóxido de carbono y toxicidad por cianuro), la sangre de medición de gas arterial distingue un mayor esfuerzo causas mecánicas de la disnea (acidosis respiratoria con o sin hipoxemia) de taquipnea compensatoria (alcalosis respiratoria con o sin hipoxemia o acidosis metabólica) de la disnea psicógena ( alcalosis respiratoria). El monóxido de carbono y el cianuro poner en peligro el suministro de oxígeno con alteraciones mínimas en P O2; carboxihemoglobina identifica por ciento de monóxido de carbono de toxicidad. La intoxicación por cianuro debe ser considerado en un paciente con acidosis láctica profunda después de un incendio de teatro. intoxicación por monóxido de carbono o sospecha de metahemoglobinemia también puede ser confirmado con carboxihemoglobina venosa o niveles de metahemoglobina. Dado que la sangre las pruebas de gases arteriales es impracticable en la mayoría de los ajustes externos, oximetría de pulso ha asumido un papel central en la evaluación de la oficina de la disnea. saturación de oxígeno por encima de los valores del 96% casi siempre se corresponde con una P o2 > 70 mm Hg, y menos del 94% casi siempre representan los valores clínicamente significativos hipoxemia. excepciones importantes a esta regla son el monóxido de carbono de toxicidad, lo que conduce a una saturación normal de oxígeno (debido a las longitudes de onda similares de la oxihemoglobina y carboxihemoglobina), y la metahemoglobinemia, que se traduce en una saturación de oxígeno de alrededor del 85% que no logra aumentar con oxígeno suplementario. Una levemente anormales de oxígeno <(saturación 90%) en un paciente con delirantes o enfermedad pulmonar obstructiva obnubilado inmediata de medición garantiza o normal de gases en sangre arterial para excluir a la hipercapnia y la necesidad de intubación. Cuando los rendimientos equívoca oximetría de pulso de resultados, evaluación de la desaturación de la deambulación (por ejemplo, una caminata rápida alrededor de la clínica) puede ser un hallazgo útil (por ejemplo, cuando por Pneumocystis carinii tiene sospechas de neumonía). disnea episódica puede ser un reto si una evaluación no se puede realizar durante los síntomas. Que pone en peligro la vida causas incluyen embolia pulmonar recurrente, isquemia miocárdica, y la enfermedad de las vías aéreas reactivas. Cuando se asocia con sibilancias audibles, disfunción de las cuerdas vocales se debe considerar, sobre todo en una mujer joven que no responde al tratamiento del asma. La espirometría es muy útil en más pacientes con la enfermedad de la clasificación de las vías respiratorias obstructivas, pero rara vez es necesaria en la evaluación inicial o en la emergencia de los pacientes con disnea aguda.

Diagnóstico Diferencial
disnea aguda, especialmente en lo que la queja principal, exige una evaluación urgente. Urgentes y condiciones emergentes que causan disnea aguda incluyen neumonía, EPOC, asma, neumotórax, embolia pulmonar, enfermedad cardíaca (por ejemplo, insuficiencia cardíaca congestiva, infarto agudo de miocardio, disfunción valvular, arritmias, shunt cardíaco), acidosis metabólica, toxicidad del cianuro, metahemoglobinemia, y monóxido de carbono envenenamiento.

Tratamiento
El tratamiento de las causas urgentes o emergentes de la disnea debe tener como objetivo aliviar la causa subyacente. En espera de diagnóstico, los pacientes con hipoxemia debe prestar inmediatamente oxígeno suplementario a menos que la hipercapnia significativa está presente o se sospecha fuertemente la espera de medición de gas de sangre arterial. La disnea se produce con frecuencia en los pacientes llegando al final de la vida, mientras que el tratamiento con opioides pueden proporcionar un alivio sustancial independiente de la severidad de la hipoxemia, tratamiento con oxígeno parece ser más beneficiosos para los pacientes con hipoxemia significativa (véase el capítulo 5: Cuidados Paliativos y Manejo del Dolor). En los pacientes con EPOC grave, la terapia de oxígeno mejora la mortalidad y el rendimiento del ejercicio. Programas de rehabilitación pulmonar son otra opción terapéutica para pacientes con EPOC moderada a grave o la fibrosis pulmonar intersticial.

Cuando hacer referencia
 
Los pacientes con EPOC avanzada deben ser remitidos a un neumólogo, y los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva o enfermedad valvular cardiaca debe ser canalizado con un cardiólogo tras la estabilización aguda. toxicidad del cianuro debe ser gestionada en conjunto con un toxicólogo.

Cuando a AdmitOne
 
Deterioro del intercambio gaseoso por cualquier causa o alto riesgo de embolia pulmonar en espera de un diagnóstico definitivo. Sospecha de envenenamiento por cianuro.

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LA HEMOPTISIS
Las preguntas esenciales
   
Fumar historia. Fiebre, tos y otros síntomas de infección respiratoria baja. Nasofaríngeos o hemorragia gastrointestinal. Radiografía de tórax y hemograma completo.

Consideraciones generales
La hemoptisis es la expectoración de sangre que se origina debajo de las cuerdas vocales. Es comúnmente clasificados como trivial, leve, o masiva, este último definido como más de 200-600 ml (alrededor de 1-2 tazas) en 24 horas. Las líneas divisorias son arbitrarias, ya que la cantidad de sangre rara vez cuantificado con precisión. hemoptisis masiva puede ser útil definida como cualquier cantidad que sea hemodinámicamente significativa o amenaza de ventilación, en cuyo caso el objetivo de la administración inicial no es diagnóstico, sino terapéutico. Los pulmones se suministran con una doble circulación. Las arterias pulmonares se presentan desde el ventrículo derecho a disponer del parénquima pulmonar en un circuito de baja presión. Las arterias bronquiales nacen de la aorta o arterias intercostales y llevan la sangre sistémica bajo presión para las vías respiratorias, los vasos sanguíneos, hila, y la pleura visceral. Pesar de que la circulación bronquial representa sólo el 1-2% de flujo sanguíneo pulmonar total, se puede aumentar dramáticamente bajo condiciones de inflamación crónica, por ejemplo, las bronquiectasias crónicas-y con frecuencia el origen de la hemoptisis. Las causas de hemoptisis puede clasificarse anatómicamente. La sangre puede surgir de las vías respiratorias en la EPOC, bronquiectasias, y el carcinoma broncogénico; de la vasculatura pulmonar en insuficiencia ventricular izquierda, estenosis mitral, embolia pulmonar, y malformaciones arteriovenosas, o del parénquima pulmonar en la neumonía, la inhalación de cocaína "crack", o las enfermedades autoinmunes (como la enfermedad de Goodpasture o la granulomatosis de Wegener). hemorragia alveolar difusa es debida a sangrado de pequeños vasos causada generalmente por trastornos autoinmunes o hematológicos y los resultados de infiltrados alveolares en la radiografía de tórax. La mayoría de los casos de hemoptisis presentando en el ambulatorio se deben a la infección (por ejemplo, bronquitis aguda o crónica, neumonía, tuberculosis). La hemoptisis edad debido a cáncer de pulmón aumenta con el, que representa hasta un 20% de los casos entre las personas mayores. Con menor frecuencia (<10% de los casos), hipertensión pulmonar venosa (por ejemplo, estenosis mitral, embolia pulmonar) causa la hemoptisis. La mayoría de los casos de hemoptisis que no tienen ninguna causa visible en la TC o broncoscopia se resolverá dentro de 6 meses sin tratamiento, con la notable excepción de los pacientes en alto riesgo de cáncer de pulmón (fumadores mayores de 40 años). hemorragia pulmonar iatrogénica puede seguir biopsias transbronquial, la anticoagulación, o ruptura de arteria pulmonar debido a la colocación distal de un globo en la punta del catéter. No se identifica la causa hasta en el 15-30% de los casos.

Hallazgos clínicos
LOS SÍNTOMAS Esputo teñido de sangre en el contexto de una infección del tracto respiratorio superior en una por lo demás sanos, jóvenes (edad <40 años) no fumador no garantiza una evaluación diagnóstica amplia si cede la hemoptisis con la resolución de la infección. Sin embargo, la hemoptisis es un signo de enfermedad grave, especialmente en pacientes con una alta probabilidad de antes subyacentes patología pulmonar. No hay que distinguir entre esputo teñido de sangre y tos productiva de la sangre solo con respecto al plan de evaluación. El objetivo de la historia es identificar pacientes con riesgo de uno de los trastornos mencionados anteriormente. características pertinentes incluyen pasados o actuales de uso de tabaco, duración de los síntomas, y la presencia de infección respiratoria. las fuentes no pulmonares de la hemorragia de la nariz-o el tracto gastrointestinal, también deben ser excluidos. EXAMEN FÍSICO pulso elevada, hipotensión y disminución de la saturación de oxígeno indican una hemorragia de gran volumen que justifique emergentes de evaluación y estabilización. Las fosas nasales y la orofaringe se debe inspeccionar cuidadosamente para identificar a una fuente de la vía aérea superior potencial de sangrado. Tórax y el examen cardíaco pueden revelar la evidencia de francos suizos, o estenosis mitral.

Estudios diagnósticos

La evaluación diagnóstica debe incluir una radiografía de tórax y hemograma completo. Las pruebas de función renal, análisis de orina, y estudios de coagulación son adecuadas en circunstancias específicas. La hematuria que acompaña hemoptisis pueden ser un indicio de síndrome de Goodpasture o vasculitis. La fibrobroncoscopia revela el cáncer endobronquial en 3-6% de los pacientes con hemoptisis a los que tienen un nivel normal (no lateralización) radiografía de tórax. Casi todos estos pacientes son fumadores mayores de 40 años, y la mayoría han tenido síntomas durante más de 1 semana. La broncoscopia está indicada en estos pacientes. De alta resolución tomografía computarizada del tórax y broncoscopia complementa debería tener muy en cuenta en pacientes con radiografía de tórax normal y bajo riesgo de malignidad. Se puede visualizar la bronquiectasia insospechados y las malformaciones arteriovenosas y mostrará el centro de las lesiones endobronquiales en muchos casos. De alta resolución en el pecho TC es la prueba de elección para la sospecha de neoplasias periféricas pequeñas. angio-TC se ha convertido en la prueba inicial de elección para evaluar pacientes con sospecha de embolia pulmonar, aunque se debe tener cuidado para evitar la diferencia de cargas de gran tamaño, incluso en pacientes con enfermedad renal crónica leve (creatinina sérica> 2,0 g / dL o rápido aumento de la creatinina en el rango normal ).

Tratamiento
La gestión de hemoptisis leve consiste en identificar y tratar la causa específica. hemoptisis masiva es peligrosa para la vida. La vía aérea debe ser protegida, ventilación garantizada y efectiva la circulación mantenidas. Si la ubicación del sitio de sangrado es sabido, el paciente debe ser colocado en decúbito con la persona a cargo que participan de pulmón. órdenes rígidas broncoscopia hemorragia incontrolable y consulta quirúrgica. En pacientes estables, la broncoscopia flexible puede localizar el sitio del sangrado, y la angiografía pueden embolizar las arterias bronquiales implicó la. La embolización es eficaz inicialmente en el 85% de los casos, aunque las nuevas hemorragias pueden ocurrir en hasta el 20% de los pacientes durante todo el año siguiente. La arteria espinal anterior nace de la arteria bronquial hasta en un 5% de las personas, y la paraplejía puede resultar si es inadvertidamente canulados.

Cuando hacer referencia
  
Cuando la evaluación broncoscópica de las vías respiratorias inferiores es necesario, derivar a los pacientes a un neumólogo. Los pacientes deben ser remitidos a un otorrinolaringólogo para una evaluación de sangrado del tracto respiratorio superior de origen. Los pacientes con coagulopatía grave que complica la gestión debería ser canalizado con un hematólogo.

Cuando a AdmitOne
  
Para estabilizar el procedimiento de purga en los pacientes en riesgo de experimentar o hemoptisis masiva. Para corregir la coagulación desordenados (factores de coagulación o plaquetas, o ambos). Para estabilizar el intercambio gaseoso.

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DOLOR DE PECHO

Las preguntas esenciales
     
Pecho comienzo del dolor, el carácter, localización y tamaño, duración, periodicidad y exacerbators. Dificultad para respirar. Los signos vitales. Tórax y el examen cardíaco. Electrocardiografía. Los biomarcadores de necrosis miocárdica.

Consideraciones generales
Dolor en el pecho (o molestias en el pecho) es un síntoma común que puede ocurrir como resultado de, pulmonar, pleural, o musculoesqueléticas enfermedades cardiovasculares, de esófago y otros trastornos gastrointestinales, o estados de ansiedad. La frecuencia y distribución de amenazar la vida causas de dolor torácico , como el síndrome coronario agudo (ACS), la pericarditis, la disección aórtica, embolia pulmonar, neumonía, y la perforación esofágica, varían sustancialmente entre los entornos clínicos. El lupus, la artritis reumatoide eritematoso, y el VIH son las condiciones que hasta hace poco tiempo se ha reconocido que confiere un gran riesgo para la enfermedad arterial coronaria. Debido a que la embolia pulmonar puede presentarse con una amplia variedad de síntomas, el examen de diagnóstico y evaluación de riesgos rigurosa factor de tromboembolismo venoso (TEV) es crítica. Factores clásicos de riesgo TEV incluyen el cáncer, trauma, cirugía reciente, inmovilización prolongada, embarazo, anticonceptivos orales, y la historia familiar y la historia previa de TEV. Otras condiciones asociadas con un mayor riesgo de embolia pulmonar incluyen CHF y la EPOC. Aunque es raro en el consultorio, los retrasos en el diagnóstico de las causas amenaza la vida de dolor en el pecho puede dar lugar a la morbilidad grave y mortalidad.

Hallazgos clínicos
LOS SÍNTOMAS La isquemia miocárdica suele ser descrito como sordo sensación de "presión", "opresión", "apretar" o "gas", y no como agudo o espasmódico. La sintomatología isquémica se calman un plazo de 5-20 minutos, aunque puede durar más tiempo. síntomas progresivos o síntomas en reposo puede representar angina inestable debido a la rotura de la placa coronaria y la trombosis. Episodios de dolor torácico prolongado podría representar un infarto de miocardio, aunque hasta un tercio de los pacientes con infarto agudo de miocardio no reportan dolor en el pecho. Cuando está presente, el dolor debido a la isquemia de miocardio suele ir acompañada por una sensación de ansiedad o inquietud. La dirección es generalmente retroesternal o izquierda precordial. Porque el corazón no tiene inervación somática, la localización precisa del dolor por isquemia cardiaca es difícil, el dolor se refiere comúnmente a la garganta, la mandíbula inferior, hombros, brazos interior, parte superior del abdomen o la espalda. dolor isquémico pueden ser precipitados o exacerbados por el esfuerzo, la temperatura fría, las comidas, el estrés, o combinaciones de estos factores y generalmente se alivia con el reposo. Sin embargo, muchos episodios no se ajustan a estos patrones, y las presentaciones atípicas de la AEC son más comunes en los ancianos, mujeres y personas con diabetes. Otros síntomas que se asocian con la ACS incluyen dificultad para respirar, mareo, una sensación de muerte inminente, y síntomas vagales, tales como náuseas y sudoración. En los ancianos, la fatiga es una queja común de presentación de la AEC. razones de probabilidad para los síntomas cardinales considerar en la evaluación de infarto agudo de miocardio se resumen en la Tabla 24.

Cuadro 2-4. Probabilidad proporciones (RP) para las características clínicas asociadas con infarto agudo de miocardio.
Clínica de funciones Historia Dolor en el pecho que se irradia al brazo izquierdo Dolor en el pecho que se irradia al hombro derecho Dolor en el pecho que se irradia a los brazos 2,3 (1,7-3,1) 2,9 (1,4-3,0) 7,1 (3,6-14,2) Razón de probabilidad positiva (95% IC)

dolor de pecho pleurítico Agudo o punzante dolor en el pecho dolor en el pecho posicional Dolor en el pecho reproducido por la palpación

0,2 (0,2-0,3) 0,3 (0,2-0,5) 0,3 (0,2-0,4) 0.2-0.41

Náuseas o vómitos Diaforesis El examen físico la presión arterial sistólica Pulmonar crepitar En tercer lugar del corazón de sonido Electrocardiograma Cualquier elevación del segmento ST ( Cualquier descenso del segmento ST Cualquier onda Q Cualquier defecto de conducción Nueva elevación del segmento ST ( 1 mm) 1 mm) de 80 mm Hg

1,9 (1,7-2,3) 2,0 (1,9-2,2)

3,1 (1,8-5,2) 2,1 (1,4-3,1) 3,2 (1,6-6,5)

11,2 (7,1-17,8) 3,2 (2,5-4,1) 3,9 (2,7-7,7) 2,7 (1,4-5,4) 5.7-53.91

Nueva depresión del segmento ST

3.0-5.21

Nueva onda Q

5.3-24.81

Nueva defecto de conducción

6,3 (2,5-15,7)

1

estudios Heteregenous no permiten el cálculo de una estimación puntual.

Adaptado, con permiso de AA Panju et al. El examen clínico racional. ¿Este paciente tiene un infarto de miocardio? JAMA. 1998 14 de octubre, 280 (14) :1256-63. La hipertrofia de ventrículo bien o estenosis aórtica también puede dar lugar a dolor en el pecho con los típicos rasgos menos. La pericarditis puede producir dolor que es mayor en decúbito supino en posición vertical y que puede aumentar con la respiración, tos o la deglución. dolor de pecho pleurítico es por lo general no isquémica, y el dolor a la palpación debe indicar un origen musculoesquelético. La disección aórtica clásica produce un inicio brusco de dolor desgarrante de gran intensidad que a menudo se irradia a la espalda, sin embargo, esta forma clásica de presentación se produce en una pequeña proporción de los casos. Disección aórtica anterior también puede conducir a isquemia miocárdica o cerebrovascular. La embolia pulmonar tiene una amplia gama de presentaciones clínicas, con dolor en el pecho en la actualidad sólo el 75% de los casos. El objetivo principal en la evaluación de pacientes con sospecha de embolia pulmonar es la evaluación de riesgo clínicos para el paciente TEV basado en la historia clínica y signos y síntomas asociados (véase más arriba y en el capítulo 9: Trastornos pulmonares). La perforación esofágica de la región torácica es otra causa de dolor en el pecho, con la mayoría de los casos resultantes de los procedimientos médicos del esófago.

EXAMEN FÍSICO Los hallazgos en la exploración física en ocasiones puede dar pistas importantes a la causa subyacente del dolor de pecho, sin embargo, un examen físico normal, nunca debe utilizarse como única base para la resolución de salida mayoría de los diagnósticos, en particular, ACS y la disección aórtica. señal de medición vitales, incluyendo la oximetría de pulso, es siempre el primer paso para evaluar la urgencia y el tempo de los análisis, y de diagnóstico de trabajo en marcha. Hallazgos que aumentan la probabilidad de ACS incluyen diaforesis, hipotensión, ritmo de galope S3 o S4, crepitantes pulmonares, o elevación de la presión venosa yugular (ver Tabla 2-4). Aunque el dolor en el pecho que se puedan reproducir o empeorado con la palpación sugiere un origen musculoesquelético, hasta y el 15% de los pacientes con SCA tendrá el pecho Sensibilidad de la pared reproducibles. Apuntando a la ubicación del dolor con un dedo se ha demostrado que está altamente correlacionado con dolor torácico no isquémico. La disección aórtica puede provocar una presión arterial diferencial (> 20 mm Hg), la amplitud de los déficit de pulso, y los nuevos soplos diastólica. Aunque la hipertensión se considera la norma en los pacientes con disección aórtica, la presión arterial sistólica <100 mm Hg está presente en hasta un 25% de los pacientes. Un roce cardiaca representa pericarditis hasta que se demuestre lo contrario. Lo mejor se puede escuchar con el paciente sentado hacia adelante al final de la espiración. Taponamiento deben ser excluidos en todos los pacientes con diagnóstico clínico de la pericarditis mediante la evaluación de pulso paradójico (disminución de la presión arterial sistólica en la Inspiración> 10 mm Hg) y la inspección de pulsaciones venosas yugulares. El enfisema subcutáneo es frecuente después de la perforación del esófago cervical, pero apareció en sólo alrededor de un tercio de las perforaciones torácica (es decir, los que más comúnmente se presentan con dolor de pecho). La ausencia de hallazgos de la exploración física en pacientes con sospecha de embolia pulmonar por lo general sirve para aumentar la probabilidad de embolia pulmonar, aunque un examen físico normal es también compatible con las condiciones más comunes tanto de pánico o trastorno de ansiedad y las enfermedades del aparato locomotor. ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS A menos que el diagnóstico se puede confirmar la competencia, un ECG se justifica en la evaluación inicial de la mayoría de los pacientes con dolor torácico agudo para ayudar a excluir de la AEC. elevación del segmento ST es el hallazgo ECG que es el más fuerte predictor de infarto agudo de miocardio (ver Tabla 2-4), sin embargo, hasta el 20% de los pacientes con SCA puede tener un ECG normal. Un estudio reciente concluyó que los pacientes con sospecha de SCA se pueden extraer de un monitoreo cardíaco en el departamento de emergencia si son sin dolor a la evaluación médica inicial y tener un ECG normal o inespecífica. Esta regla de decisión tenía 100% de sensibilidad para la arritmia grave (95 % intervalo de confianza, 80-100%), pero merece una mayor validación. pacientes estables clínicamente con la enfermedad cardiovascular factores de riesgo, ECG normal, normal biomarcadores cardíacos y no un diagnóstico alternativo debe ser objeto de seguimiento con una prueba de esfuerzo oportuno que incluye imágenes de perfusión. El ECG también puede aportar pruebas de diagnósticos alternativos, tales como pericarditis y embolismo pulmonar. La radiografía de tórax suele ser útil en la evaluación de dolor en el pecho, y siempre está indicada cuando la tos o dificultad para respirar acompaña dolor en el pecho. Apreciación del neumomediastino o derrame pleural nuevos son compatibles con perforación esofágica. La TC es el estudio de elección en muchos centros para el diagnóstico de la perforación esofágica, así como para la disección aórtica (TC helicoidal). En la evaluación de la embolia pulmonar, test de decisiones diagnósticas y sus resultados deben ser interpretados en el contexto de la probabilidad clínica de TVP. Un resultado negativo de Ddímero-prueba es útil para excluir la embolia pulmonar en pacientes con baja probabilidad clínica de tromboembolismo venoso (3 meses la incidencia = 0,5%), sin embargo, el riesgo de 3 meses de TEV en los pacientes con riesgo intermedio y alto de TEV es lo suficientemente alta en la creación de un negativo Dde dímero-prueba (3,5% y 21,4%, respectivamente) como para justificar más imágenes dada la naturaleza de la vida mortal de esta enfermedad si no se tratan. angiografía por tomografía computarizada (con hélice o de imagen de TC multidetector) ha sustituido a la ventilación-perfusión de exploración como la prueba de diagnóstico preferido para la embolia pulmonar, que tiene aproximadamente 90-95% de sensibilidad y especificidad del 95% para detectar la embolia pulmonar (en comparación con la angiografía pulmonar). Sin embargo, según a las orientaciones publicadas por la Academia Americana de Médicos de Familia y el Colegio Americano de Médicos (AAFP / ACP), la sensibilidad de la TC helicoidal es probable que no lo suficientemente alto para excluir la embolia pulmonar entre los pacientes con alta probabilidad clínica de TVP, en los que la ecografía de las extremidades inferiores o una angiografía pulmonar puede ser apropiado. Cuando la ventilación-perfusión exploración se realiza, sólo los resultados que son normales o de alta probabilidad son útiles para mejorar la evaluación clínica es una de embolia pulmonar. El trastorno de pánico es una causa común de dolor en el pecho, que representa hasta un 25% de los casos que se presentan a

las emergencias de los departamentos y una mayor proporción de casos que se presentan en las prácticas de la oficina de atención. Las características que se correlacionan con una mayor probabilidad de trastorno de pánico son la ausencia de enfermedad de las arterias coronarias, la calidad atípicas de dolor en el pecho, el sexo femenino, edad joven y un alto nivel de auto-quejas de ansiedad.

Tratamiento
El tratamiento del dolor en el pecho debe estar guiada por la etiología subyacente. El término "dolor torácico no cardíaco" se utiliza para describir a los pacientes que evaden el diagnóstico después de recibir amplia labor en marcha. Aunque, en virtud estudiados, un pequeño estudio de pacientes con dolor torácico no cardíaco encontró que alrededor de la mitad cumplieron con los criterios para la ansiedad o la depresión y casi la mitad reportó mejoría de los síntomas con la dosis de inhibidores de la bomba de protones La terapia de altura.

Cuando hacer referencia
 
Consulte los pacientes con mal control, dolor torácico no cardíaco a un especialista en dolor. Consulte con anemia de células falciformes con un hematólogo.

Cuando a AdmitOne
 
Si no se excluye adecuadamente (en un grado suficiente) amenaza la vida causas de dolor de pecho, infarto de miocardio en particular, aneurisma disecante de aorta, embolia pulmonar, y la ruptura del esófago. Control del dolor para la fractura de costilla que impide el intercambio gaseoso.

Candell-Riera J et al. Rendimiento del resto en los primeros y el estrés de perfusión miocárdica por emisión de fotón único tomografía computarizada y prueba de esfuerzo electrocardiográfica en pacientes con dolor torácico atípico, electrocardiograma no diagnóstico y marcadores bioquímicos negativa en el servicio de urgencias. Am J Cardiol. 2007 Jun 15; 99 (12) :1662-6. [PMID: 17560871] Cayley WE Jr. Diagnóstico de la causa del dolor en el pecho. Am Fam Physician. 15 de noviembre 2005; 72 (10) :2012-21. [PMID: 16342831]] Douglas PS et al. ACCF / ASE / ACEP / AHA / ASNC / SCAI / SCCT / 2008 SCMR adecuación criterios para la ecocardiografía de estrés: un informe del American College of Cardiology Fundación Adecuación Criterios Task Force, la Sociedad Americana de Ecocardiografía, Colegio Americano de Médicos de Emergencia, Asociación Americana del Corazón , Sociedad Americana de Cardiología Nuclear, la Sociedad para angiografía y las intervenciones cardiovasculares, la Sociedad de Tomografía Computarizada Cardiovascular, y la Sociedad de Resonancia Magnética Cardiovascular: aprobado por el Rhythm Society Corazón y la Sociedad de Terapia Intensiva. Circulation. 2008 18 de marzo, 117 (11) :1478-97. [PMID: 18316491] GF Fletcher et al. Actualización sobre el ejercicio de las pruebas de estrés. Am Fam Physician. 15 de noviembre 2006; 74 (10) :1749-54. [PMID: 17137006] Gatien M et al. Una regla de decisión clínica para identificar los pacientes que el dolor en el pecho con seguridad se puede quitar de un monitoreo cardíaco en el departamento de emergencia. Ann Emerg Med. 2007 Aug; 50 (2) :136-43. [PMID: 17498844] Huffman JC et al. Predecir el trastorno de pánico entre los pacientes con dolor en el pecho: un análisis de la literatura. Psicosomática. 2003 May-Jun; 44 (3) :222-36. [PMID: 12724504]] Kass SM et al. La pleuresía. Am Fam Physician. 2007 1 de mayo, 75 (9) :1357-64. [PMID: 17508531] GM Marcus et al. La utilidad de los gestos en los pacientes con molestias en el pecho. Am J Med. 2007 Jan; 120 (1) :83-9. [PMID: 17208083]

PALPITACIONES
Las preguntas esenciales
     
Convincente, rápido, o latidos irregulares del corazón. Precio, duración y grado de regularidad de los latidos cardíacos. Edad al primer episodio. Los factores que precipitan o poner fin a los episodios. El mareo o síncope. Dolor en el pecho.

Consideraciones generales
Las palpitaciones son definidos como una conciencia desagradable de los rápidos, o irregulares luchando fuerza del corazón. Se trata de una presentación de queja común y generalmente son benignos, sin embargo, son en ocasiones el síntoma de una arritmia que pone en peligro la vida. Para evitar la pérdida peligrosa de una causa paciente el síntoma, los médicos a veces persiguen y las pruebas invasivas costoso cuando una evaluación diagnóstica conservador es suficiente. Lo contrario también es cierto: en un estudio, el 54% de los pacientes con taquicardia supraventricular fueron inicialmente mal diagnosticado por el pánico, estrés o trastorno de ansiedad. Un número desproporcionado de estos pacientes mal diagnosticados son mujeres.

Hallazgos clínicos
LOS SÍNTOMAS Aunque por los pacientes en una miríada de formas, guiando al paciente a través de una cuidadosa descripción de sus palpitaciones pueden indicar un mecanismo y reducir el diagnóstico diferencial. preguntas pertinentes incluyen la edad en el primer episodio; precipitantes, y la tasa, la duración y el grado de regularidad de los latidos del corazón durante las palpitaciones subjetivas. El examinador puede pedir al paciente que "toque" el ritmo con los dedos. Las circunstancias asociadas con el inicio y la terminación también puede ser útil para determinar la causa. Palpitaciones que arrancar y parar bruscamente sugerir o ventricular taquicardias supraventriculares. Paciente con palpitaciones terminada en las maniobras vagales (como la maniobra de Valsalva) sugiere taquicardia supraventricular. Tres descripciones comunes de las palpitaciones son (1) "flip-aleteo" (o "pare y siga"), a menudo causada por la contracción prematura de la aurícula o ventrículo, con la percepción de "parada" de la pausa después de la contracción, y el " "inicio de la contracción forzada posteriores, (2) rápido" aleteo en el pecho ", con regular" aleteo "lo que sugiere o ventriculares arritmias supraventriculares (incluyendo taquicardia sinusal) e irregular" aleteo ", sugiriendo la fibrilación auricular, aleteo auricular, taquicardia o con la variable bloque, y (3) "golpes en el cuello" o el cuello pulsaciones, a menudo debido a "cañón" Un olas en el venosa yugular pulsaciones que se producen cuando la aurícula derecha se contrae contra una válvula tricúspide cerrada. Palpitaciones asociados con dolor de pecho sugiere la enfermedad isquémica del corazón, o si el dolor en el pecho se alivia al inclinarse hacia adelante, se sospecha la enfermedad pericárdica. Palpitaciones asociado con mareo, presíncope o síncope sugiere hipotensión y pueden suponer una amenaza arritmia cardiaca de la vida. Palpitaciones que ocurren con regularidad con el esfuerzo sugiere una dependencia de derivación vías de cambio o con cardiomiopatía hipertrófica. Si una etiología benigna para estos síntomas de preocupación no se pueda determinar en la visita índice, a continuación, la monitorización ambulatoria o monitoreo cardiaco prolongada en el hospital podría estar justificada. síntomas no cardíacas también se debería poder contar desde la palpitaciones pueden ser causadas por un corazón normal en respuesta a una condición inflamatoria o metabólica. La pérdida de peso puede indicar hipertiroidismo. Palpitaciones pueden ser precipitados por vómitos o diarrea que conduce a trastornos electrolíticos e hipovolemia. Palpitaciones asociados con la hiperventilación, sensación de hormigueo mano, y el nerviosismo son comunes cuando el pánico o trastorno de ansiedad es la causa raíz. EXAMEN FÍSICO Es poco común que el clínico tiene la oportunidad de examinar a un paciente durante un episodio de palpitaciones. Sin embargo, el examen cardiovascular cuidadoso puede encontrar anormalidades que pueden aumentar el riesgo de arritmias cardiacas específicas. El clic mesosistólico de prolapso de la válvula mitral puede sugerir el diagnóstico de una arritmia supraventricular como la causa de las palpitaciones. El holosistólico soplo áspero de la miocardiopatía hipertrófica, que se produce a lo largo del borde esternal izquierdo y aumenta con la maniobra de Valsalva, sugiere fibrilación o taquicardia

ventricular. La presencia de miocardiopatía dilatada, sugirió el examen por un desplazadas y ampliada en el punto de máxima impulso cardíaco, aumenta la probabilidad de la taquicardia ventricular y fibrilación auricular. En los pacientes con fibrilación auricular crónica, en ejercicio de ejercicio (por ejemplo, caminar a paso ligero en el pasillo) puede revelar una respuesta acelerada ventricular intermitente como la causa de las palpitaciones. El clínico también debe buscar signos de hipertiroidismo, como temblor, reflejos tendinosos profundos a paso ligero, temblor de manos finas, o signos de uso de drogas estimulantes (como la dilatación de las pupilas o la piel o lesiones nasales septal). ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS Los dos estudios cardíacos que se utilizan comúnmente en la evaluación inicial de un paciente con palpitaciones son las derivaciones de ECG de 12 y supervisión de los dispositivos ambulatorios, como el monitor Holter o el registrador de eventos. Un ECG de 12 derivaciones se debe realizar en todos los pacientes que informaron de palpitaciones, ya que puede aportar pruebas para una amplia variedad de causas. Aunque en la mayoría de los casos una arritmia específica no se detecta en el seguimiento, una evaluación cuidadosa de los ECG puede ayudar al clínico a deducir una causa probable en determinadas circunstancias. Por ejemplo, bradiarritmias y bloqueo cardíaco puede estar asociada con ectopia ventricular o escapar de los golpes que pueden ser experimentadas como palpitaciones por el paciente. La evidencia de infarto de miocardio previo por la historia o en ECG (por ejemplo, las ondas Q) aumenta el riesgo del paciente de taquicardia ventricular sostenida o no sostenida. preexcitación ventricular (-Parkinson-White síndrome de Wolff) es sugerida por un intervalo PR corto (<0,20 m) y las ondas delta (upsloping segmentos PR) (ver eFigure 2-1.1: ECG). Hipertrofia ventricular izquierda con profunda del tabique ondas Q en I , AVL, V4 a V6 y se observa en pacientes con miocardiopatía hipertrófica obstructiva. La presencia de dilatación de la aurícula izquierda como lo sugiere una fuerza de la onda P en V1 terminal más negativa de 0,04 ms y con muescas en la derivación II refleja un paciente en mayor riesgo de fibrilación auricular. Un intervalo QT prolongado y la onda T sugiere la morfología anormal, síndrome de QT largo (ver eFigure 2-1.2: ECG), que pone a los pacientes en mayor riesgo de taquicardia ventricular.

eFigure 2-1.1.

preexcitación ventricular (conducción de Wolff-Parkinson-White). (Reproducido con permiso de Goldschlager N, Goldman MJ: Principios de Electrocardiografía Clínica, 13 ª ed. Originalmente publicado por Appleton & Lange. Copyright 1989 por The McGraw-Hill Companies, Inc.)

eFigure 2-1.2.

ECG típico de un paciente con síndrome de QT prolongado (conduce D1-D3) con resultados anormales en la repolarización notablemente (QTc 618 ms y la onda T-anomalías del ST).

Para los pacientes de alto riesgo (Tabla 2-5), otros estudios de diagnóstico están garantizados. Un enfoque paso-sabio ha sugerido-a partir de dispositivos de monitorización ambulatoria (Holter si las palpitaciones se espera que ocurran dentro de las 72 horas del día siguiente período, si la supervisión de eventos menos frecuentes), seguido por estudios electrofisiológicos invasivos si los registros de un monitor ambulatorio preocupante arritmia o si arritmias graves son fuertes sospechas pesar de las conclusiones normal en un monitor ambulatorio adecuado.

Tabla 2-5. Palpitaciones: Los pacientes con alto riesgo por una causa cardiovascular.
Los factores históricos de riesgo Antecedentes familiares de arritmias significativas Antecedentes personales o familiares de síncope o muerte súbita resucitada La historia de infarto de miocardio (y probablemente cicatrices miocardio) Los hallazgos físicos de examen Cardiopatía estructural como miocardiopatías dilatadas o hipertróficas La enfermedad valvular (estenosis o insuficiencia) Resultados de ECG Síndrome de QT largo La bradicardia En segundo o tercer grado de bloqueo cardíaco Arritmias ventriculares sostenidas En pacientes con un infarto de miocardio previo, un monitoreo cardíaco ambulatorio o ECG promediado de señal son las próximas medidas apropiadas para evaluar la taquicardia ventricular. ejercicio de análisis del ECG es adecuado en pacientes

que tienen palpitaciones con el esfuerzo físico y los pacientes con sospecha de enfermedad coronaria. La ecocardiografía es útil cuando la exploración física o ECG sugiere anormalidades estructurales o disminución de la función ventricular.

Diagnóstico Diferencial
Al evaluar un paciente con palpitaciones en un entorno de atención de urgencia, el médico debe determinar si los síntomas representan (1) una arritmia que es menor y transitorio, (2) la enfermedad cardiovascular significativa, (3) una manifestación cardíaca de una enfermedad sistémica, como tirotoxicosis, o (4) un síntoma somático benigno que es amplificado por las características psicosociales subyacentes del paciente. Los pacientes que buscan atención médica en el servicio de urgencias en lugar de una clínica médica tienen más probabilidades de tener una etiología cardíaca (47% versus 21%), mientras que las causas psiquiátricas son más comunes entre los pacientes con palpitaciones que buscan atención médica en las prácticas de oficina (45% frente al 27%). En un estudio de pacientes que acudieron a una clínica médica universitaria con la principal queja de palpitaciones, etiologías fueron cardíaca en el 43%, trastornos psiquiátricos en el 31%, y varios en el 10% (incluyendo las drogas ilícitas, medicamentos, anemia, tirotoxicosis, y la mastocitosis) . Las arritmias cardíacas que pueden resultar en síntomas de palpitaciones incluyen bradicardia sinusal;, supraventriculares y ventriculares taquicardia sinusal, auricular prematura y contracciones ventriculares, síndrome del seno enfermo, y el bloqueo auriculoventricular avanzado. causas cardíacas Nonarrhythmic de las palpitaciones del corazón incluyen las enfermedades valvulares, como la insuficiencia aórtica o estenosis, auricular o defecto del tabique ventricular, cardiomiopatía, enfermedad cardíaca congénita, y pericarditis. Causas de las palpitaciones cardíacas incluyen fiebre, deshidratación, hipoglucemia, anemia, tirotoxicosis y feocromocitoma. Drogas como la cocaína, el alcohol, la cafeína y la pseudoefedrina puede precipitar palpitaciones, al igual que los medicamentos recetados, incluyendo la digoxina, fenotiazinas, teofilina y los agonistas, así como la efedra contienen los remedios herbales o suplementos (ahora está prohibido por la Food and Drug Administration de EE.UU. ). Las causas psiquiátricas más comunes de las palpitaciones son la ansiedad y el trastorno de pánico. La liberación de catecolaminas durante un ataque de pánico o estrés importante puede desencadenar una arritmia. Hacer una sola pregunta: "¿Has pasado por períodos breves, de segundos o minutos, de un pánico abrumador o el terror que estuvo acompañado por las carreras de los latidos del corazón, dificultad para respirar o mareos? puede ayudar a identificar a los pacientes con trastorno de pánico.

Tratamiento
Después de la monitorización ambulatoria, la mayoría de los pacientes con palpitaciones se constate un auricular o ventricular ectopia benignos y taquicardia ventricular no sostenida. En pacientes con corazones normales estructuralmente, estas arritmias no están asociados con resultados adversos. La abstención de la cafeína y el tabaco pueden ayudar. A menudo, basta con tranquilidad. Si no, o en pacientes sintomáticos muy, un ensayo de un bloqueador se pueden prescribir. Para el tratamiento de determinadas arritmias auriculares o ventriculares, consulte el Capítulo 10: Enfermedades del Corazón.

Cuando hacer referencia
 
Para los estudios electrofisiológicos. Para obtener asesoramiento sobre el tratamiento de arritmias auriculares o ventriculares.

Cuando la admisión de
 
Palpitaciones asociados con síncope o casi síncope, especialmente cuando el paciente es de 75 años o más y tiene un ECG anormal, hematocrito <30%, falta de aliento, la tasa de 24/min> respiratorias, o con antecedentes de ICC. Los pacientes con factores de riesgo de una arritmia grave.

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AGUDO DOLOR EN LAS RODILLAS

Las preguntas esenciales
   
Trauma. Inflamación. Fiebre. Los síntomas de "bloqueo" o "captura".

Consideraciones generales
La rodilla es la articulación más grande del cuerpo y es susceptible a las lesiones por traumatismo, inflamación de las infecciones y artritis, y cambios degenerativos. La rodilla es una articulación de bisagra. La línea de la articulación existente entre los cóndilos femorales y mesetas tibiales. La separación y la amortiguación de estas superficies óseas es el lateral y medial del cartílago del menisco , que funciona como un amortiguador cuando la carga de peso. La rótula es un hueso sesamoideo hueso grande anterior a la línea de la articulación. Se encuentra en el tendón del cuádriceps, y se articula con el surco troclear del fémur. La rodilla está estabilizada por los ligamentos colaterales de varo (ligamento colateral lateral) y valgus (ligamento colateral medial) subraya. La tibia es limitado en su movimiento anterior por el ligamento cruzado anterior y en su movimiento posterior por el ligamento cruzado posterior. Las bolsas de la rodilla se encuentran entre la piel y las prominencias óseas. Son como las estructuras de salida con una membrana sinovial. Actúan para disminuir la fricción de los tendones y los músculos a medida que avanzan sobre las estructuras óseas adyacentes. presión externa excesiva, el uso excesivo (fricción), o inflamación puede conducir a la hinchazón y el dolor de las bolsas. La bolsa común de la mayoría de causar "dolor en la rodilla", cuando se inflama la bursa prerrotuliana (situada entre la piel y la rótula), y la bursa de la pata de ganso (que es medial e inferior de la rótula, justo debajo de la meseta tibial). Cuando hay una articulación de rodilla derrame causado por un aumento de líquido en el espacio interarticular, el examen físico mostrará inflamación en el hueco alrededor de la rótula y la distensión en el espacio suprarrotuliana (superior de la rótula). líquido de la articulación, cuando debido a la sinovitis excesivo o traumatismo, puede realizar un seguimiento posterior a través de un espacio potencial, dando lugar a un quiste poplíteo (también llamado quiste de Baker). Otras estructuras que son susceptibles al daño y que puede causar a un paciente que informe dolor en la rodilla (pero que no forman parte oficialmente de la articulación de la rodilla) son la banda iliotibial y la cabeza del peroné. La banda iliotibial es una estructura que atraviesa la fascia de la prominencia del cóndilo femoral lateral para sujetarse a la cabeza del peroné. La cabeza del peroné es susceptible a las fracturas por trauma.

Hallazgos clínicos
Una historia cuidadosa, junto con un examen físico que específicamente las pruebas de las estructuras anatómicas con frecuencia es suficiente para establecer un diagnóstico. Los estudios radiológicos y pruebas de laboratorio del líquido articular aspirado, cuando esté indicado, puede conducir a un diagnóstico definitivo en la mayoría de los pacientes. El diagnóstico diferencial del dolor de rodilla se encuentra en la tabla 2-6.

Cuadro 2-6. El diagnóstico diferencial del dolor de rodilla.
Mecánica disfunción o alteración "Desarreglo interno de la rodilla" a la lesión de los meniscos o los ligamentos Los cambios degenerativos causados por la osteoartritis Dinámica de la disfunción o la desalineación de la rótula Fractura como resultado de un trauma intraarticular aumento de la presión o inflamación "Desarreglo interno de la rodilla"-lesión en los meniscos o los ligamentos

La inflamación o infección de la articulación de la rodilla Ruptura poplítea ("Baker") quiste inflamación peri-articulares "Desarreglo interno de la rodilla" a la lesión de los meniscos o los ligamentos La pata de ganso o la bursitis prerrotuliana esguince de ligamentos HISTORIA Evaluación del dolor de rodilla debe comenzar con preguntas generales relacionadas con la duración y rapidez de aparición de los síntomas, antecedentes de trauma, estrés o la compresión de los deportes, los pasatiempos y la ocupación; síntomas de la infección (fiebre, infecciones bacterianas recientes, los factores de riesgo para las infecciones de transmisión sexual [ tales como] la gonorrea u otras infecciones bacterianas [como] la infección por estafilococos). anterior con problemas ortopédicos o una cirugía de la rodilla afectada deberá ser específicamente consultado. LOS SÍNTOMAS 1. La presencia de chasquidos, aunque no específica, puede ser indicativo de la artrosis o el síndrome patelofemoral. 2. "Bloqueo" o "captura" al caminar sugiere lesión de menisco. 3. Dificultad para doblar o hinchazón de la rodilla (debido a un derrame) puede indicar la sinovitis, bursitis, o poplítea (Baker) del quiste, sin embargo, también puede estar asociada con una lesión de menisco, si después de una lesión de rotación. Si se produce inflamación aguda después de un traumatismo, puede indicar una fractura. Si la inflamación se produce rápidamente después de una torsión repentino o el estrés hiperextensión, una lesión del ligamento cruzado anterior se debe sospechar. 4. Lateral "romperse" con la flexión y la extensión de la rodilla puede indicar inflamación de la banda iliotibial. 5. El dolor que se agrava al caminar abajo sugiere que el síndrome patelofemoral o la condromalacia de la rótula, la degeneración del cartílago subpatellar. 6. El dolor que se produce cuando se levanta después de permanecer sentado sugiere un problema con el seguimiento de la rótula. EXAMEN FÍSICO Para llegar a un diagnóstico preciso, el examen físico deberá probar específicamente cada estructura anatómica. Localización Antes de la palpación de la rodilla por el clínico, es útil para el paciente para identificar específicamente la localización del dolor si es posible. localización específica de la zona dolorida puede ayudar a identificar las estructuras afectadas probable. Tabla 2-7 describe la ubicación de las causas comunes de dolor de rodilla.

Cuadro 2-7. Ubicación de las causas comunes de dolor de rodilla.
dolor en la rodilla medial osteoartritis del compartimiento medial Anserina bursitis (dolor durante la meseta tibial medial) Ligamento colateral medial cepa Menisco medial lesiones Dolor anterior de rodilla El síndrome patelofemoral (a menudo bilateral)

Osteoartritis Bursitis prerrotuliana (asociada con la hinchazón anterior de la rótula) "La rodilla de saltador" (dolor en el polo inferior de la rótula) Artritis séptica La gota o enfermedad inflamatoria otros Lateral dolor de rodilla garantía esguince del ligamento lateral Lesiones de menisco lateral Dolor de rodilla al lateral del cóndilo femoral-inflamación de la banda iliotibial (el síndrome de la banda iliotibial) Posterior (poplítea) Dolor Efusión Poplítea ("Baker") quiste Inspección y palpación A fin de obtener dolor en la línea común, el paciente rodilla flex, mientras que él o ella está en posición supina y se sienten en la zona blanda entre el fémur y la tibia en sentido lateral y medial (esta es la línea de la articulación). Dolor y sensibilidad a lo largo de la línea articular apoya el diagnóstico de un lesión en el menisco o artrosis. Dolor en la meseta tibial tras un traumatismo de impacto se desprende una meseta-fractura de tibia (razón de verosimilitud positiva [LR] = 1,1; LR negativo = 0,8). Sensibilidad o hinchazón, o ambos, sobre la meseta tibial medial sugiere bursitis anserina. Hinchazón y eritema en la rótula es sugestivo de la bursitis prerrotuliana. Un derrame de rodilla es sugerido por la limitación de la amplitud de movimiento, ballotment rotuliano, onda de líquido, concavidad o plenitud en el espacio suprarrotuliana, o la pérdida de hoyuelos peripatelar. poplítea plenitud o dolor es indicativo de un derrame o poplítea (Baker) quiste. Si se rompe un quiste poplíteo, puede haber inflamación que acompaña al becerro de derrame de la rodilla. Por último, dolor localizado o palpable chasquido sobre el cóndilo lateral del fémur es característica del síndrome de la banda iliotibial. MANIOBRAS ESPECÍFICAS EXAMEN ORTOPÉDICO Pruebas de laxitud ligamentosa La laxitud ligamentosa es mejor comprobar si el examen físico se realiza con los músculos de la rodilla relajada. Esto se logra más fácilmente con el paciente en decúbito supino, pierna / rodilla, poplítea espacial ampliada apoyado con una toalla enrollada en caso necesario, y en el cuadriceps femoral del músculo relajado. De lo contrario, cuando el dolor y la inflamación significativa existe, la laxitud ligamentosa maniobras que la prueba puede ser poco fiable ya que las contracciones musculares en respuesta a volitiva o en anticipación del dolor puede ocultar un resultado positivo.
LIGAMENTOS COLATERALES

Estos ligamentos pueden ser examinadas por dos pruebas.
La prueba de esfuerzo en valgo

Esta prueba evalúa la estabilidad del ligamento colateral medial. Debe ser hecho con la rodilla en extensión, y se repetirá con la rodilla flexionada a 25 grados. Con el muslo con el apoyo de la mesa de examen, respaldan la cara lateral de la rodilla con una mano, y tira contra el distal tibia medial con la otra. Esta prueba se considera positiva cuando la laxitud en valgo se observa en comparación con la otra rodilla. La laxitud en esta prueba con una rodilla totalmente extendida indica una severa lesión más.
La prueba de esfuerzo en varo

Esta prueba evalúa la estabilidad del ligamento colateral lateral. También se debe hacer con la rodilla en extensión, y se repetirá con la rodilla flexionada a 25 grados. Apoyo a la cara medial de la rodilla con una mano, sujete y tire de la tibia distal lateral con el otro (aducción de la rodilla). Esta prueba se considera positiva cuando la laxitud varo se observa en comparación con la otra rodilla. colateral lateral laxitud ligamentosa durante una prueba de la extensión rodilla completamente indica una severa lesión más.

LIGAMENTOS ANTERIOR CRUZADO

Los ligamentos cruzado anterior puede ser examinado por tres pruebas: la prueba del cajón anterior, la prueba de Lachman, y la prueba de desplazamiento del pivote. De las maniobras utilizadas comúnmente para probar la integridad de los ligamentos cruzado anterior, el cambio de las pruebas de Lachman y del pivote con el potencial suficiente mejores características, mientras que el signo del cajón anterior se considera el más fácil de realizar. Pequeñas cantidades de laxitud ligamentosa son comunes y pueden variar entre los individuos. Por lo tanto, la interpretación de los resultados de estas maniobras requiere una comparación con el lado contralateral. Una diferencia de más de 1 cm en la traducción en general, indica un desgarro del ligamento cruzado anterior.
La prueba del cajón anterior

El paciente debe estar en posición supina y flexione la rodilla a 90 grados. Estabilizar el pie del paciente al inclinarse en contra de ella (o pedir a un asistente que lo haga), y captar la tibia proximal con ambas manos alrededor de la pantorrilla y tirar hacia delante. Una prueba positiva se encuentra cruzado la laxitud del ligamento cruzado anterior en comparación con el lado no afectado. (Sensibilidad, 48%, especificidad 87%; LR = 3,7 positivo, negativo LR = 0,6.)
La prueba de Lachman

Haga que el paciente en decúbito supino mentira, y flexionar la rodilla a 25 grados. Sujete el fémur distal (cara lateral), y la tibia proximal con la otra mano en la cara medial. Con la rodilla en posición neutra, estabilizar el fémur, la tibia y tire hacia delante. anterior traducción excesivo de la tibia (en comparación con el otro lado) indica lesión del ligamento cruzado anterior. (Sensibilidad, 84-87%, especificidad 93%, RP positiva = 12,4, LR negativo = 0,14).
La prueba de desplazamiento del pivote

Coloque al paciente de la rodilla en extensión completa, y luego lentamente la flexión mientras se aplica la rotación interna y una tensión en valgo. Sienta una subluxación en 20-40 grados de flexión de la rodilla. (LR = 20,4 positivos, negativos LR = 0,4.)
DEL LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR

Este ligamento puede ser examinado por el cajón posterior (o "pandeo") prueba. Con el paciente en decúbito supino, flexionar la rodilla a 90 grados. Observar la meseta tibial anterior. Debe ser de 10 mm por delante de los cóndilos femorales. Sujete la tibia proximal con ambas manos y empuje la tibia posterior. Comparar el movimiento, lo que indica falta de rigor y posible rotura del ligamento cruzado posterior, a la rodilla lesionada. Las pruebas de lesión en el menisco Existen dos pruebas comúnmente utilizados para evaluar la lesión de meniscos.
LA PRUEBA DE MCMURRAY

Flexione la rodilla hasta que el dolor informes de los pacientes. (Para esta prueba sea válida, debe ser flexionada sin dolor más allá de 90 grados.) Externamente gire el pie y luego extender la rodilla. Palpación del medial de la rodilla para el dolor o "click" en el compartimento medial de la rodilla es indicativa de lesión de menisco medial. Para probar el menisco lateral, repita la prueba, mientras gira el pie internamente. (Sensibilidad, 53%, especificidad del 59-97% dependiendo de los examinadores de estudio; RP positiva = 17,3, LR negativo = 0,5.)
EL APLEY "RUTINA" DE PRUEBA

Con el paciente en decúbito prono sobre la mesa de exploración, la flexión de la rodilla a 90 grados. Agarre el pie en la palma de la mano. Al aplicar presión a la baja en la planta del pie para carga axial de la pierna (con la consiguiente compresión de los meniscos entre los cóndilos femorales y la meseta tibial), gire con cuidado la pierna en un "trabajo de muela" el movimiento, la evaluación para el dolor. Las pruebas para detectar el síndrome de la rótula-femoral Hay tres pruebas de uso común para el síndrome de la rótula-femoral.
PRUEBA DE COMPRESIÓN ROTULIANA

Si la compresión de la rótula contra el fémur reproduce el dolor del paciente (o haga "clic" percibido por el paciente), es el diagnóstico del síndrome de la rótula-femoral.
ROTULIANO MOLER PRUEBA

Con el paciente en posición supina y la rodilla extendida, empuje la rótula inferior sujetando la rodilla superior de la rótula y empujando hacia abajo. Pida al paciente que contraiga el músculo cuádriceps de oponerse a esta traducción a la baja. Dolor o moler es positivo para la condromalacia de la rótula.
PRUEBA DE LA APRENSIÓN ROTULIANA

Haga que el paciente se sienta en el extremo de la mesa de examen. Levante la pierna en extensión (pidiendo al paciente que relaje el músculo cuádriceps). Empuje la rótula lateralmente y, a continuación flexionar la rodilla a 30 grados. inestabilidad de la rótula se diagnostica si el paciente experimenta dolor o de la detención. LOS ESTUDIOS RADIOLÓGICOS En circunstancias seleccionadas, los estudios radiológicos pueden ser útiles en el diagnóstico del dolor de rodilla agudo. Las radiografías simples pueden confirmar los cambios artrósicos e identificar las fracturas. RM puede evaluar las lesiones de tejidos blandos que pueden necesitar cirugía urgente (por ejemplo, rotura del ligamento cruzado anterior). Sin embargo, la mayoría de las causas del dolor de rodilla agudas se pueden diagnosticar en ausencia de los estudios radiográficos (ver Reglas de rodilla de Ottawa a continuación). Las radiografías simples de rodilla
OSTEOARTRITIS

Obtener bilaterales que soportan el peso películas rodilla. Los cambios debido a la osteoartritis incluyen disminución de la anchura del cartílago articular, la presencia de osteofitos y esclerosis subcondral.
FRACTURA AGUDA

En los pacientes con traumatismo de rodilla agudas, la decisión de obtener radiografías para descartar la fractura debe guiarse por la rodilla Reglas de Ottawa "" (cuadro 2.8) (sensibilidad, ~ 100%, especificidad 49%).

Cuadro 2-8. "Reglas de Ottawa rodilla": Indicaciones para radiografías en lesiones agudas de rodilla.
Considere una radiografía de rodilla, si cualquiera de las características sigue vigente: Edad 55 años

Peroné ternura la cabeza Aislado ternura rótula Deterioro de la flexión de la rodilla a 90 grados Incapacidad para soportar el peso de cuatro pasos después de la lesión y en el servicio de urgencias

Reproducido con permiso de Stiell IG et al. Validación prospectiva de una regla de decisión para el uso de la radiografía en lesiones de rodilla agudas. JAMA. 1996; 275:611-5.
EL SÍNDROME DE LA RÓTULA-FEMORAL

Aunque generalmente es innecesaria para establecer el diagnóstico del síndrome de la rótula-femoral, bilaterales "amanecer" radiografías de la articulación patelofemoral sugieren condromalacia de la rótula cuando cualquiera de las siguientes está presente: la subluxación, subcondral cambios óseos, osteofitos o cuerpos libres. Estos hallazgos son especialmente evidentes en los casos avanzados. IRM de la rodilla IRM de la rodilla es la prueba más sensible para el diagnóstico y la evaluación de la patología de partes blandas, como las lesiones de los ligamentos y meniscos. La RM es útil para confirmar una rotura del ligamento cruzado anterior de la sospecha de la historia y la prueba de Lachman. La RM es útil para determinar la necesidad de la artroscopia y la cirugía. También puede detectar una fractura después de un trauma cuando se sospecha clínica, pero las radiografías simples son negativas. ARTROCENTESIS (VÉASE EL CAPÍTULO 20: TRASTORNOS MUSCULOESQUELÉTICOS Y LAS ENFERMEDADES INMUNOLÓGICAS) Si una articulación de rodilla derrame está presente, la artrocentesis y análisis del líquido articular es útil para el diagnóstico, sobre todo para distinguir la infección de la inflamación estéril (véase el cuadro 20-2). Además, cuando el dolor de rodilla se debe a un derrame, el líquido aspiración articular tiene un valor terapéutico a través de la mejora de la flexión y la reducción del dolor. Para evitar que se infecte la articulación, la artrocentesis no se debe realizar cuando la aguja penetra en la aspiración de una infección activa de la piel, como la celulitis o un absceso. También está contraindicado si existe una coagulopatía

importantes, como la anticoagulación con warfarina excesiva. Artrocentesis debe realizarse con prontitud para descartar una infección aguda cuando el dolor de rodilla con derrame está presente, así como cuando la inflamación está presente y el paciente no puede flexionar la articulación activa. Un desgarro del ligamento cruzado anterior a menudo conduce a hemartrosis. Por lo tanto, un examen físico examen que muestra cruzado la laxitud del ligamento cruzado anterior en combinación con una aspiración común, que demuestra líquido sanguinolento es diagnóstico de un desgarro del ligamento cruzado anterior. y conjuntos de análisis que demuestren cristales líquidos Artrocentesis conducirá al diagnóstico de gota (negativamente birrefringentes, en forma de cristales con aguja) o seudogota (positivamente birrefringentes, en forma de cristales rectangulares). En los DP articulación de la rodilla suave, extracción del líquido articular excesiva mejora la amplitud del movimiento articular (flexión) y la comodidad del paciente.

Tratamiento
Si la infección, fractura y ruptura de meniscos o ligamentos son excluidos, muchas condiciones agudas de rodilla mejoran con el tratamiento conservador consistente en actividades de bajo impacto y ejercicios (como nadar, andar en bicicleta, caminar o esquí de fondo) para mejorar la fuerza muscular y la flexibilidad . Por ejemplo, el síndrome de la rótula-femoral se trata eficazmente con ejercicios para fortalecer el músculo vasto interno y con el estiramiento de los isquiotibiales y los músculos cuádriceps. Un programa de terapia física formal no suele ser necesario. Las drogas de elección inicial para el tratamiento del dolor en la osteoartritis de rodilla son el acetaminofén y tópica de capsaicina. Si el tradicional anti-inflamatorios no esteroideos de drogas (AINE) está indicado, la elección debe basarse en el coste. La ciclooxigenasa (COX) -2 inhibidor, celecoxib, no es más efectivo que los AINE tradicionales, sino que puede ofrecer a corto plazo, pero probablemente no a largo plazo, la ventaja en la prevención de complicaciones gastrointestinales. Debido a su costo y el riesgo potencial de ataque al corazón, este inhibidor COX-2 debe reservarse para pacientes seleccionados cuidadosamente.

Cuando hacer referencia
Consulte los pacientes con fractura o daño interno de la rodilla a un especialista.

Cuando a AdmitOne
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Admitir los pacientes con articulaciones sépticas (en consulta con el reumatólogo o traumatólogo). pacientes hospitalizados que no pueden deambular y que carecen de apoyo en el hogar para realizar actividades de la vida diaria.

Bachmann LM et al. La precisión de la regla de la rodilla de Ottawa para descartar fracturas de rodilla: una revisión sistemática. Ann Intern Med. 2004 20 de enero; 140 (2) :121-4. [PMID: 14734335] Blackham et al. ¿El ejercicio regular reduce el dolor y la rigidez de la artrosis? J Fam Pract. Julio 2008; 57 (7) :476-7. [PMID: 18625172] Ebell MH. Evaluación del paciente con una lesión en la rodilla. Am Fam Physician. 2005 Mar 15; 71 (6) :1169-72. [PMID: 15791893] Englund M et al. Incidentales de menisco en la rodilla de resultados de MRI en edad y los ancianos las personas de mediana. N Engl J Med. 2008 Sep 11; 359 (11) :1108-15. [PMID: 18784100] Jackson JL et al. Evaluación del dolor de rodilla aguda en atención primaria. Ann Intern Med. 7 de octubre 2003; 139 (7) :57588. [PMID: 14530229] De mayo de TJ. Dolor persistente anterior de la rodilla. Am Fam Physician. 2007 15 de julio; 76 (2) :277-8. [PMID: 17695576]

EXTREMIDAD INFERIOR EDEMA
Las preguntas esenciales

    

Historia de la tromboembolia venosa. Simetría. Dolor. Dependencia. Piel resultados.

Consideraciones generales
Aguda y crónica edema de miembros inferiores presentan desafíos y el tratamiento de diagnóstico importante. Las extremidades inferiores pueden hincharse en respuesta al aumento de la presión venosa o linfática, disminución de la presión oncótica intravascular, aumento de la fuga capilar, y una lesión local o infección. Insuficiencia venosa crónica es de lejos la causa más común, afectando hasta el 2% de la población, y la incidencia de la insuficiencia venosa no ha cambiado en los últimos 25 años. La insuficiencia venosa es una complicación frecuente de la TVP, sin embargo, sólo un número pequeño de pacientes con insuficiencia venosa crónica informe de antecedentes de este trastorno. formación de la úlcera venosa afecta a los pacientes con insuficiencia venosa crónica, y la gestión de la ulceración venosa es de mano de obra intensiva y costosa.

Hallazgos clínicos
SIGNOS Y SÍNTOMAS Normal extremidad inferior de la presión venosa (en la posición erecta: 80 mm Hg en las venas profundas, 20-30 mm Hg en las venas superficiales) y el flujo de sangre venosa cefálica competentes requieren válvulas venosas bicúspides, eficaces contracciones musculares y respiración normal. Cuando una o más de estos componentes falla, la hipertensión venosa puede resultar. La exposición crónica a la presión venosa elevada por las vénulas poscapilares en las piernas lleva a la filtración de fibrinógeno y factores de crecimiento hacia el espacio intersticial, la agregación y la activación de leucocitos, y la obliteración de la red linfática cutánea. Estos cambios representan la musculosa, la piel cambios fibróticos en los pacientes con insuficiencia venosa crónica, y la predisposición a la ulceración de la piel, sobre todo en la zona del maléolo medial. Entre las causas comunes de la hinchazón de las extremidades inferiores, trombosis venosa profunda es la más peligrosa para la vida. Las pistas que sugieren trombosis venosa profunda son una historia de cáncer, inmovilización de la extremidad reciente, o de estar en cama durante al menos 3 días después de una cirugía mayor en el último mes (Tabla 2-9). La búsqueda de explicaciones alternativas es igualmente importante en la exclusión de TVP. La afectación bilateral y una mejora significativa al despertar favor causas sistémicas (por ejemplo, insuficiencia venosa, insuficiencia cardíaca congestiva, la cirrosis). "Piernas pesadas" son los síntomas más frecuentes entre los pacientes con insuficiencia venosa crónica, seguida de prurito. El dolor, sobre todo si es grave, es poco común en la insuficiencia venosa no complicada. Extremidad inferior hinchazón y la inflamación en una extremidad recientemente afectados por TVP podría representar el fracaso de anticoagulación y la recurrencia de trombos pero más a menudo son causados por el síndrome postflebítico con incompetencia valvular. Otras causas de un dolor, la pantorrilla hinchada incluyen rotura de un quiste poplíteo, distensión en la pantorrilla o el trauma, y la celulitis.

Cuadro 2-9. La estratificación de riesgo de los adultos que se refiere la ecografía para descartar TVP.
Paso 1: Calcular puntuación de los factores de riesgo Puntuación 1 punto por cada Si no se trata de malignidad Parálisis, paresia o reciente inmovilización con yeso Recientemente postrada en cama durante más de 3 días debido a una cirugía mayor en 4 semanas Sensibilidad localizada a lo largo de la distribución del sistema venoso profundo Toda la hinchazón en las piernas

Hinchazón de un ternero> 3 cm más que el otro (mide 10 cm debajo de la tuberosidad tibial) Edema con fóvea Colateral superficial (nonvaricose) venas diagnóstico alternativo tan probable o más que probable que la TVP: restar 2 puntos Paso 2: Obtenga el ultrasonido Puntuación 0 1-2 3 Ultrasonido positivos Confirme con la venografía Tratar de TVP Tratar de TVP Ecografía negativa TVP descartado Repetir la ecografía en 3-7 días Confirme con la venografía

TVP = trombosis venosa profunda. Hinchazón de las extremidades inferiores es una complicación conocida de la terapia con antagonistas del calcio (especialmente felodipino y amlodipino), thioglitazones, y el minoxidil. Bilaterales edema de miembros inferiores puede ser un síntoma del síndrome nefrótico o sobrecarga de volumen causada por la insuficiencia renal. línea aérea de vuelos prolongados (> 10 horas) se asocian con un mayor riesgo de edema. En aquellas personas con riesgo bajo a medio de tromboembolismo (por ejemplo, las mujeres que toman anticonceptivos orales), los vuelos de largo se asocian con una incidencia de 2% de TVP asintomática poplítea. EXAMEN FÍSICO El examen físico debe incluir la evaluación del corazón, los pulmones y abdomen en busca de evidencia de hipertensión pulmonar (primaria o secundaria a una enfermedad pulmonar crónica), insuficiencia cardíaca congestiva, o cirrosis. Algunos pacientes con estas últimas tienen hipertensión pulmonar sin enfermedad pulmonar. Hay un espectro de hallazgos cutáneos relacionados con la insuficiencia venosa crónica que depende de la gravedad y la cronicidad de la enfermedad, que van desde la hiperpigmentación y dermatitis por estasis de anomalías muy específicas para la insuficiencia venosa crónica: lipodermatoesclerosis (piel gruesa musculoso; en los casos avanzados, la más baja la pierna se parece a una botella de champán invertida) y atrofia blanca (pequeñas máculas despigmentadas en las zonas de pigmentación). El tamaño de los dos terneros deben medir 10 cm por debajo de la tuberosidad tibial y obtención de las picaduras y la ternura a cabo. Inflamación de la pierna entera o hinchazón de una pierna de 3 cm más que la otra sugiere obstrucción venosa profunda. En las personas normales, la pantorrilla izquierda es ligeramente más grande que la del derecho como consecuencia de la vena ilíaca izquierda que cursan común en virtud de la aorta. Una úlcera localizada sobre el maléolo medial es una característica fundamental de la insuficiencia venosa crónica, pero puede deberse a otras causas. Poco profundas, grandes, con modestia úlceras dolorosas son característicos de la insuficiencia venosa, mientras que el pequeño y profundo, y más dolorosas úlceras son más propensos a ser debido a la insuficiencia arterial, vasculitis o infecciones (incluyendo la difteria cutánea). Las úlceras diabéticas vasculares, sin embargo, puede ser sin dolor. Cuando una úlcera en el pie o encima de la pantorrilla media, otras causas de insuficiencia venosa debe ser considerada.

Estudios diagnósticos
La mayoría de las causas de la hinchazón de las extremidades inferiores puede ser demostrado con la ecografía Doppler color. Los pacientes sin una causa evidente de la extremidad inferior aguda inflamación (por ejemplo, distensión en la pantorrilla) debe tener una ecografía realizada, ya que la TVP es difícil excluir por motivos clínicos. Recientemente, una regla de predicción se ha desarrollado que permite a un médico para excluir una TVP de las extremidades inferiores en pacientes sin una ecografía si el paciente tiene una probabilidad pretest baja para la TVP y tiene un impacto negativo de dímero D prueba sensible (los Pozos "regla"). Evaluación del índice de presión braquial-tobillo (ABPI) es importante en el manejo de la insuficiencia venosa crónica, ya que la enfermedad arterial periférica puede ser exacerbada por la terapia de compresión. Esto se puede realizar al mismo tiempo, como el ultrasonido. Se debe tener precaución en la interpretación de los resultados de la ABPI en pacientes mayores y diabéticos debido a la disminución de la compresibilidad de sus arterias. Una prueba de orina con tira reactiva que

es muy positivo para la proteína pueden sugerir el síndrome nefrótico y una creatinina sérica puede ayudar a estimar la función renal.

Diagnóstico Diferencial
Las posibles causas incluyen la insuficiencia venosa crónica, trombosis venosa profunda, celulitis, los trastornos musculoesqueléticos (quiste de Baker ruptura, los gemelos desgarre o ruptura), linfedema, insuficiencia cardíaca congestiva, la cirrosis y el síndrome nefrótico, así como los efectos secundarios de los bloqueadores de los canales de calcio, el minoxidil, o thioglitazones.

Tratamiento
El tratamiento del edema de la extremidad inferior debe estar guiada por la etiología subyacente. Véanse los capítulos pertinentes para el tratamiento del edema en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva (Capítulo 10: Enfermedades del Corazón), nefrosis (Capítulo 22: Enfermedades del Riñón), cirrosis (Capítulo 16: Enfermedades del Hígado, Vía Biliar, y las Enfermedades de páncreas), y el linfedema (capítulo 12: los vasos sanguíneos y linfático). El edema resultante de bloqueantes del canal de calcio responde a la terapia concomitante con inhibidores de la ECA o los bloqueadores del receptor de angiotensina. En pacientes con insuficiencia venosa crónica sin un estado de sobrecarga de volumen comórbidos (por ejemplo, CHF), es mejor evitar el tratamiento con diuréticos. Estos pacientes tienen relativamente disminución del volumen intravascular y la administración de diuréticos puede producir insuficiencia renal aguda y oliguria. El tratamiento más eficaz consiste en (1) elevación de las piernas, por encima del nivel del corazón, durante 30 minutos tres a cuatro veces al día, y durante el sueño, y (2) la terapia compresiva. Una gran variedad de medias y los dispositivos son eficaces en reducir la inflamación y prevenir la formación de úlceras. Deben ponerse en con el despertar, antes de que factores fuerzas de hidratación en el edema. Caballo castaño de extracto de semillas se ha demostrado en varios ensayos aleatorios para ser equivalentes a las medias de compresión, y puede ser muy útil en pacientes ambulatorios. Los pacientes con disminución de la ABPI deben ser gestionados de acuerdo con un cirujano vascular. Las medias de compresión (12-18 mm Hg en el tobillo) son eficaces para prevenir el edema y trombosis asintomática asociada con vuelos de largo en el bajo a las personas de riesgo medio.

Cuando hacer referencia
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Crónica que requieren menor ulceraciones extremidad especialista en el cuidado de heridas. El síndrome nefrótico se debe manejar con la consulta de nefrología. Cuando hay insuficiencia arterial severa coexistente (claudicación) que complica el tratamiento con medias de compresión.

Cuando a AdmitOne
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En espera de un diagnóstico definitivo en pacientes con alto riesgo de trombosis venosa profunda con ultrasonido extremidad inferior normal. La preocupación por el síndrome compartimental inminente. Edema severo que deteriora la capacidad para caminar o realizar actividades de la vida diaria.

Amsler F et al. Terapia de compresión para los síntomas de la pierna de trabajo y los trastornos venosos-a-un metanálisis de ensayos controlados aleatorios. Eur J Surg Endovasc Vasc. 2008 Mar; 35 (3) :366-72. [PMID: 18063393] Bamigboye AA et al. Las intervenciones para las venas varicosas y edema de la pierna en el embarazo. Base de Datos Cochrane Syst Rev. 2007 24 de enero, (1): CD001066. [PMID: 17253454] Jull A et al. Pentoxifilina para el tratamiento de las úlceras venosas de pierna. Revisión Cochrane 2007 18 de julio, (3): CD001733. [PMID: 17636683]

LA FIEBRE Y LA HIPERTERMIA
Las preguntas esenciales

        

Edad La localización de los síntomas. La pérdida de peso. Dolor en las articulaciones. Inyección de consumo de sustancias. La inmunosupresión o neutropenia. Historia de cáncer. Los medicamentos. Viajes.

Consideraciones generales
El promedio de la temperatura corporal normal oral tomada a mediados de la mañana es 36,7 ° C (rango 36-37.4 ° C). Este espectro incluye una media y 2 desviaciones estándar, con lo que comprenden el 95% de una población normal, medido a media mañana (durante el día variación de la temperatura normal es de 0.5-1 ° C). La temperatura rectal o vaginal normal es de 0,5 ° C superior a la temperatura oral, y la temperatura axilar es proporcionalmente menor. La temperatura rectal es más confiable que la temperatura oral, sobre todo en respiradores bucales o en algunos estados taquipnea. La fiebre es un aumento regulado de un conjunto de puntos "nuevo" de la temperatura corporal. Cuando los estímulos adecuados actuar en caso de monocitos-macrófagos, estas células elaborar citocinas pirogénicas, causando elevación del punto de consigna a través de efectos en el hipotálamo. Estas citocinas incluyen la interleuquina-1 (IL-1), factor de necrosis tumoral (TNF), el interferón, y la interleucina-6 (IL-6). La elevación de temperatura en los resultados de cualquiera de aumento de la producción de calor (por ejemplo, escalofríos) o disminución de la pérdida (por ejemplo, la vasoconstricción periférica). La temperatura corporal de citoquinas inducida por fiebre rara vez excede los 41,1 ° C a menos que haya daños estructurales en los centros hipotalámicos reguladores.

Fiebre
La fiebre como síntoma proporciona información importante sobre la presencia de enfermedades, especialmente las infecciones y cambios en el estado clínico del paciente. El patrón de fiebre, sin embargo, es de valor marginal para los diagnósticos más específicos, excepto para la fiebre recurrente de la malaria, la borreliosis, y los casos ocasionales de linfoma, especialmente la enfermedad de Hodgkin. Por otra parte, el grado de elevación de temperatura no se corresponde necesariamente con la severidad de la enfermedad. En general, la respuesta febril tiende a ser mayor en niños que en adultos. En las personas mayores, los recién nacidos, y en personas que reciben ciertos medicamentos (por ejemplo, AINE o corticosteroides), una temperatura normal o hipotermia puede incluso ser observados. Marcadamente la temperatura corporal elevada puede dar lugar a profundas alteraciones metabólicas. Alta temperatura durante el primer trimestre del embarazo puede causar defectos de nacimiento, tales como la anencefalia. La fiebre aumenta las necesidades de insulina, y altera el metabolismo y disposición de los fármacos utilizados para el tratamiento de diversos trastornos asociados con la fiebre.

La hipertermia
La hipertermia no mediada por las citoquinas-se produce cuando la producción de calor metabólico del cuerpo o la carga de calor ambiental excede la capacidad calorífica pérdida normal o cuando no se ve afectada la pérdida de calor; golpe de calor es un ejemplo. temperatura corporal puede llegar a niveles (> 41.1 ° C) capaz de producir desnaturalización de las proteínas y daño cerebral irreversible resultante, sin variación diurna se observa. El síndrome neuroléptico maligno es una reacción idiosincrásica potencialmente letales y raras a tranquilizantes mayores, en particular el haloperidol y flufenazina, sin embargo, también se ha reportado con los neurolépticos atípicos (como la olanzapina o risperidona). síndrome de la serotonina se asemeja a síndrome neuroléptico maligno, pero se produce pocas horas después de la ingestión de agentes que aumentan los niveles de serotonina en el sistema nervioso central, incluyendo inhibidores de la recaptación de serotonina, inhibidores de la monoamino oxidasa, antidepresivos tricíclicos, meperidina, dextrometorfano, bromocriptina, tramadol, litio, y los psicoestimulantes (como la cocaína, la metanfetamina y MDMA). Clonus hiperreflexia y son más frecuentes en el síndrome de la serotonina, mientras que "tubo de plomo" la rigidez es más común en el síndrome neuroléptico maligno. malignas y serotonina síndromes clínicos Neuroléptico acción ordinaria y similitudes fisiopatológicas de la hipertermia maligna de la anestesia (véase el Capítulo 25: Trastornos Psiquiátricos y en el capítulo 38:

El envenenamiento).

Tratamiento
La interrupción del agente causal es obligatoria. Tratamiento del síndrome neuroléptico maligno incluye dantroleno en combinación con levodopa o la bromocriptina. Tratamiento del síndrome serotoninérgico incluye la administración de un antagonista de los receptores de serotonina central-ciproheptadina o clorpromazina sola o en combinación con una benzodiazepina. En pacientes en los que es difícil distinguir cuál es el síndrome está presente, el tratamiento con una benzodiazepina puede ser la más segura opción terapéutica. Independientemente de la causa, esponjas de alcohol, esponjas fría, bolsas de hielo, agua enemas de hielo, baños de hielo y también ayuda a bajar la temperatura corporal.

Fiebre de origen indeterminado
(Véase Fiebre de origen desconocido, enfermedades infecciosas: Problemas comunes y la terapia antimicrobiana) La mayoría de las enfermedades febriles se deben a infecciones comunes, son de corta duración, y son relativamente fáciles de diagnosticar. En ciertos casos, sin embargo, el origen de la fiebre puede permanecen oscuros ("fiebre de origen indeterminado," fiebre de origen desconocido), incluso después de un examen diagnóstico de larga duración. En infecciones de vías respiratorias, fiebre suele durar no más de 3-5 días, a partir del cual se debe considerar la evaluación adicional. El término "fiebre de origen desconocido" tradicionalmente ha estado reservado para los casos de fiebre inexplicada superior a 38,3 ° C en varias ocasiones por lo menos durante 3 semanas en pacientes sin neutropenia o inmunosupresión (véase el Capítulo 30: Problemas comunes en las enfermedades infecciosas y terapia antimicrobiana). Algunos autores han abogado por cambiar la definición de FOD en un hogar de ancianos frágiles pacientes de edad avanzada a una o membrana timpánica temperatura oral persistente de 37,2 ° C (99 ° F) o superior, o la temperatura rectal persistente de 37,5 ° C (99,5 ° F) o mayor. Después de una extensa evaluación, el 25% de estos pacientes se considera que tienen una infección crónica o indolente, alrededor de un 25% las enfermedades autoinmunes, y el 10% sobre un tumor maligno, y el resto tienen varios otros trastornos o el diagnóstico no se alcanza. Con proyección de imagen mejorada y pruebas de microbiología, menos casos se atribuyen a las enfermedades infecciosas y más se atribuyen a cáncer y enfermedades autoinmunes (especialmente entre los ancianos). A largo plazo de seguimiento de los pacientes con fiebre de origen desconocido no diagnosticada inicialmente demuestra que el 50% son asintomáticos durante la evaluación. En el resto, un diagnóstico definitivo se estableció en 20%, generalmente dentro de 2 meses después de la investigación, y el 30% tiene o recurrente, fiebre persistente durante meses o incluso años. algoritmos estandarizados para FOD son difíciles de extrapolar a cada paciente. Sin embargo, los resultados de una historia clínica, exploración física, pruebas de laboratorio de rutina, y los hemocultivos proporcionan importantes claves diagnósticas que llevan a un diagnóstico definitivo en la mayoría de los casos. La radiografía de tórax, ecografía abdominal y tomografía computarizada, a menudo repetida después de los estudios anteriores no diagnóstico, se de gran ayuda. agentes con radionúclidos son leucocitos marcados, de galio-67, radiactivo y la inmunoglobulina humana, sin embargo, estas pruebas parecen ser más útil en pacientes con signos de localización de la inflamación. Hay poco o ningún valor que se deriva de no dirigido inmunológicos, microbiológicos, serológicos, o estudios endocrinológicos. En pacientes de edad avanzada, una biopsia de arteria temporal en ocasiones de uso. nuevas modalidades de imágenes que pueden ser útiles en los casos difíciles incluyenpor emisión de positrones fluorodeoxiglucosa tomografía. Fiebre de origen desconocido se ha asociado con el SIDA y las infecciones relacionadas con el VIH, aunque no complicada infección por el VIH no es una causa de fiebre prolongada. Cuando FOD se observa en individuos infectados por el VIH, por lo general se produce en las etapas finales. Las causas más comunes son difundidos por Mycobacterium avium infección, P. jiroveci neumonía, infección por citomegalovirus, histoplasmosis diseminada, y el linfoma. El diagnóstico diferencial de una enfermedad febril en el viajero que regresó es muy extensa pero más comunes incluyen infecciones tropicales como el paludismo, la disentería, la hepatitis y la fiebre del dengue. Un número considerable de enfermedades febriles en los viajeros no son nunca diagnosticados. Ver las enfermedades infecciosas en Volviendo Traveler, capítulo 30: Problemas comunes en las enfermedades infecciosas y terapia antimicrobiana.

Diagnóstico Diferencial
Véase el cuadro 2-10. Las causas de FOD en los pacientes ancianos difieren de las de pacientes más jóvenes, y un diagnóstico definitivo se puede lograr en una proporción mayor de pacientes de edad avanzada (hasta un 70%). Aunque el enfoque general de diagnóstico y distribución de causas infecciosas y no infecciosas son bastante similares entre los grupos de edad, la

tuberculosis y la arteritis de la temporal son particularmente más comunes causas de FOD en el anciano.

Tabla 2-10. El diagnóstico diferencial de fiebre e hipertermia.
causas comunes de fiebre Infecciones: bacterianas, víricas, rickettsias, hongos, parásitos Enfermedades autoinmunes Enfermedad del sistema nervioso central, incluyendo traumatismo craneal y lesiones en masa enfermedades malignas, especialmente el carcinoma de células renales, cáncer primario o metastásico de hígado, leucemia y linfoma Fiebre causas menos comunesLas enfermedades cardiovasculares, incluyendo infarto de miocardio, tromboflebitis y embolismo pulmonar Enfermedades gastrointestinales, incluyendo la enfermedad inflamatoria intestinal, hepatitis alcohólica y la hepatitis granulomatosa Varios enfermedades, incluyendo fiebre de drogas, la sarcoidosis, fiebre mediterránea familiar, la lesión tisular, hematomas, y la fiebre facticia La hipertermia Periférico trastornos termorreguladores, insolación, hipertermia maligna de la anestesia, y el síndrome neuroléptico maligno

Tratamiento
La mayoría de la fiebre es bien tolerada. Cuando la temperatura es superior a 40 ° C, el tratamiento sintomático puede ser requerida. Una lectura superior a 41 ° C es probable que se hipertermia y por tanto, no mediada por las citoquinas, y la gestión emergentes se indica. (Véase el golpe de calor, trastornos del medio ambiente.) MEDIDAS PARA ELIMINAR EL CALOR esponjas de alcohol, esponjas fría, bolsas de hielo, agua enemas de hielo, baños de hielo y bajará la temperatura corporal. Son más útiles en la hipertermia, ya que los pacientes con fiebre de citoquinas relacionadas con intentará reemplazar estas terapias. ANTIPIRÉTICO DE DROGAS tratamiento antipirético no es necesario excepto para los pacientes con situación hemodinámica marginal. La aspirina o acetaminofén, 325-650 mg cada 4 horas, es eficaz para reducir la fiebre. Estos medicamentos son los mejores administra de forma continuada en lugar de como se necesite, ya que "prn" dosis de escalofríos resultados periódicos y sudores debido a las fluctuaciones de la temperatura causado por diferentes niveles de la droga. TERAPIA ANTIMICROBIANA En la mayoría de los pacientes febriles, el tratamiento antibiótico empírico debe a la espera de una evaluación posterior. Sin embargo, el tratamiento antibiótico empírico a veces se justifica. Sistema de espectro amplio antimicrobianos están indicados para pacientes febriles que son clínicamente inestable, incluso antes de la infección se puede documentar. Esto incluye pacientes con inestabilidad hemodinámica, en aquellos con neutropenia (neutrófilos <500/mcL), otros que están asplénicos (quirúrgica o secundaria a la anemia drepanocítica) o inmunosuprimidos (incluidos los individuos que toman corticoides sistémicos, azatioprina, ciclosporina u otros medicamentos inmunosupresores), y los que están infectados por el VIH (véase el Capítulo 31: Infección por el VIH y el SIDA). Para el tratamiento de la fiebre durante la neutropenia después de la quimioterapia, la terapia antimicrobiana parenteral ambulatoria con un agente como la ceftriaxona se puede proporcionar con eficacia y seguridad. Si una infección por hongos se sospecha en pacientes con fiebre prolongada y la neutropenia, el fluconazol es un igual de eficaces pero menos tóxicos alternativa a la anfotericina B.

Cuando hacer referencia

Una vez que el diagnóstico de fiebre de origen desconocido que se haga, la remisión a un especialista en enfermedades infecciosas o reumatólogo puede ser adecuado para guiar pruebas específicas adicionales.

Cuando a AdmitOne
  
Hipertermia maligna. Golpe de calor. Para las medidas para controlar la temperatura cuando es> 41 ° C o cuando se asocia con convulsiones u otros cambios del estado mental.

Bleeker Rovers-CP et al. Un estudio prospectivo, multicéntrico, en la fiebre de origen desconocido: el rendimiento de un protocolo de diagnóstico estructurado. Medicine (Baltimore). 2007 Jan; 86 (1) :26-38. [PMID: 17220753] Bottieau E et al. La fiebre después de una estancia en los trópicos: predictores de diagnóstico de las condiciones tropicales principales. Medicine (Baltimore). 2007 Jan; 86 (1) :18-25. [PMID: 17220752] Carapetis JR et al. Fiebre reumática aguda. Lancet. 2005 Jul 9-15; 366 (9480) :155-68. [PMID: 16005340] Norman DC et al. Fiebre de origen desconocido en las personas mayores. Infect Dis Clin North Am. Diciembre 2007; 21 (4) :937-45. [PMID: 18061083] Roth AR et al. Aproximación al paciente adulto con fiebre de origen desconocido. Am Fam Physician. 2003 1 de diciembre, 68 (11) :2223-8. [PMID: 14677667]] Rusyniak DE et al. La toxina inducida por síndromes de hipertermia. Med Clin North Am. 2005 Nov; 89 (6) :1277-96. [PMID: 16227063] Sipsas NV et al. Perspectivas para el manejo de pacientes neutropénicos febriles con cáncer en el siglo 21. Cáncer. 2005 Mar 15; 103 (6) :1103-13. [PMID: 15666328] Vanderschueren S et al. De enfermedad febril prolongada a la fiebre de origen desconocido: el reto continúa. Arch Intern Med. 12 de mayo 2003; 163 (9) :1033-41. [PMID: 12742800]] Watson JT et al. Características clínicas y los resultados funcionales de la Fiebre del Nilo Occidental. Ann Intern Med. 2004 7 de septiembre; 141 (5) :360-5. [PMID: 15353427] Woolery WA et al. Fiebre de origen desconocido: claves para determinar la etiología en pacientes mayores. Geriatría. 2004 octubre, 59 (10) :41-5. [PMID: 15508555]

PÉRDIDA INVOLUNTARIA DE PESO
Las preguntas esenciales
      
Edad. Consumo de calorías. Fiebre. Cambio en los hábitos intestinales. confirmación de secundaria (por ejemplo, cambios en la ropa del tamaño). Uso de sustancias. cáncer de la historia apropiada a la edad de detección.

Consideraciones generales
El peso corporal es determinado por la ingesta calórica de una persona, la capacidad de absorción, el metabolismo, y las pérdidas de energía. La tasa metabólica puede verse afectada por una multitud de condiciones médicas a través de la liberación de varias citocinas como caquectina y las interleucinas. Peso corporal normalmente picos por la sexta o quinta década y luego disminuye gradualmente a razón de 1-2 kg por década. En NHANES II, una encuesta nacional de la vivienda, los ancianos de la comunidad (edad 50-80 años), la pérdida de peso involuntaria reciente (> 5% del peso corporal habitual) se informó de un 7%

de los encuestados, y esto se asociaba con un 24% más altos de mortalidad un .

Etiología
La pérdida involuntaria de peso se considera clínicamente significativo cuando se supera el 5% o más del peso corporal habitual en un 6 - a mes período de 12 y, a menudo indica físico o psicológico grave enfermedad. Las causas físicas suelen ser evidentes durante la evaluación inicial. Cáncer (alrededor del 30%), trastornos gastrointestinales (15%), y la demencia o la depresión (15%) son las causas más comunes. Cuando una alimentación adecuada de apariencia paciente se queja de la pérdida de peso, la investigación debe hacerse sobre los cambios de peso exacto (con fechas aproximadas) y sobre los cambios en el tamaño de la ropa. miembros de la familia puede proporcionar la confirmación de la pérdida de peso, al igual que los documentos antiguos, como los permisos de conducir. Una leve, pérdida de peso gradual se produce en algunas personas mayores. Es debido a los cambios en la composición corporal, incluyendo la pérdida de altura y la masa corporal magra y una menor tasa metabólica basal, lo que redujo las necesidades de energía. Sin embargo, la pérdida de peso involuntaria rápida es un factor predictivo de morbilidad y mortalidad en una población. Además de varios estados de la enfermedad, provoca en las personas mayores incluyen la pérdida de los dientes y dificultad para masticar consiguiente, el alcoholismo y el aislamiento social.

Hallazgos clínicos
Una vez que la pérdida de peso se ha establecido, la historia, el perfil de medicamentos, examen físico y de laboratorio e investigaciones radiológicas convencionales (por ejemplo, hemograma completo, pruebas serológicas incluyendo el VIH, hormona estimulante del tiroides (TSH), análisis de orina, examen de sangre oculta en heces, radiografía de tórax, y la serie gastrointestinal superior) suele revelar la causa. Cuando estas pruebas son normales, la segunda fase de la evaluación debe centrarse en la investigación más definitiva gastrointestinales (por ejemplo, pruebas de malabsorción; endoscopia) y detección de cáncer (por ejemplo, prueba de Papanicolaou, la mamografía, antígeno prostático específico [PSA]). Si la evaluación inicial es solapada de seguimiento es preferible realizar más pruebas. Muerte en 2-años de seguimiento no fue tan alta en pacientes con involuntaria pérdida de peso inexplicable (8%) como en aquellos con pérdida de peso debido a la maligna (79%) y estableció enfermedades no malignas (19%). La consulta psiquiátrica se debe considerar cuando hay evidencia de depresión, demencia, anorexia nerviosa, u otros problemas emocionales. En última instancia, en aproximadamente el 15-25% de los casos, ninguna causa para la pérdida de peso se puede encontrar.

Diagnóstico Diferencial
Tumores malignos, trastornos gastrointestinales (por ejemplo, mala absorción, insuficiencia pancreática), demencia, depresión, anorexia nerviosa, hipertiroidismo, alcoholismo, y el aislamiento social son todas las causas establecidas. "Meals on Wheels" es una regla mnemotécnica para recordar a los útiles tratable causas comunes de pérdida de peso involuntaria en los ancianos (ver recuadro).

Cuadro 2-1. Meals on Wheels: Una regla mnemotécnica para comunes causas tratables de la pérdida involuntaria de peso en los ancianos.
M efectos edication E dinámicas sobre los problemas, especialmente la depresión Una tardía norexia (nerviosa), el alcoholismo L comió la paranoia de la vida S revolcándose trastornos O ral factores (por ejemplo, dentaduras mal ajustadas, cavidades) N o dinero W andering y otros comportamientos relacionados con la demencia H yperthyroidism, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, hipoadrenalismo E nteric problemas (por ejemplo, mala absorción, los cálculos biliares) E ating problemas (por ejemplo, incapacidad para comer por sí mismo)

" LA FATIGA Y EL SÍNDROME DE FATIGA CRÓNICA Las preguntas esenciales      La pérdida de peso. agentes anabólicos (hormonas de crecimiento y derivados de la testosterona). incapacidad de obtener alimentos preferidos) Adaptado. Síndromes de deficiencia de vitamina. cansancio y letargo a menudo se atribuyen a agotamiento excesivo. Cuando a AdmitOne     Grave desnutrición proteico-energética. aislamiento. como un síntoma aislado. de carácter temporal tubo nasoyeyunal oral o gástrica o yeyunal tubo percutáneo. con permiso de Morley JE et al. y la talidomida). Uso de sustancias. y los antagonistas de la serotonina). Una variedad de agentes farmacológicos han sido propuestos para el tratamiento de la pérdida de peso. alteraciones del sueño. y la fatiga mental (dificultad de concentración y . Persistentes deficiencias nutricionales a pesar de la suplementación adecuada. trastornos respiratorios del sueño. Ann Intern Med. problemas nutricionales en la enfermería de atención domiciliaria. vía de administración son las opciones. la obesidad. el dronabinol. Estos pueden clasificarse en estimulantes del apetito (corticosteroides. 1995 1 de diciembre. El síntoma de la fatiga es a menudo mal descritos y muy bien definida por los pacientes de los síntomas asociados con la disfunción de órganos y sistemas específicos. representa el 1-3% de las visitas a los generalistas. la desnutrición y problemas emocionales. 123 (11) :850-9. Tratamiento la estabilización de peso se produce en la mayoría de pacientes que sobrevivieron con consagrados y desconocidos causas de pérdida de peso mediante el tratamiento de la enfermedad subyacente y suplementos calóricos. Caquexia con progresiva pérdida de peso previsto secundario a la enfermedad psiquiátrica inmanejable. Fatiga o cansancio. de acondicionamiento físico deficiente. Una historia de la vida diaria del paciente y los hábitos de trabajo puede obviar la necesidad para estudios de diagnóstico amplio e improductivo. agentes progestacionales. Cuando hacer referencia    La pérdida de peso causada por malabsorción. Consideraciones generales La fatiga. el sulfato de hidrazina. la ingesta de nutrientes son los objetivos establecidos en relación con la severidad de la pérdida de peso. baja en colesterol dietas S ocial problemas (por ejemplo. y agentes anticatabólico (-3 los ácidos grasos omega. por lo general entre 30 y 40 kcal / kg / día. Fiebre. En orden de preferencia. Los medicamentos. fatigabilidad fácil (dificultad en la realización de actividades). y su correspondiente quejas de cerca de debilidad. Hallazgos clínicos FATIGA Clínicamente la fatiga pertinentes se compone de tres componentes principales: debilidad generalizada (dificultad para iniciar actividades). Pérdida de peso como consecuencia de la anorexia o la bulimia. incluyendo los síndromes de kwashiorkor y marasmo.L ow en sal. La nutrición parenteral se reserva para pacientes con graves problemas asociados. la pentoxifilina. Hacer una cuidadosa gestión de electrolitos y reposición de líquidos en la malnutrición proteico-energética y evitar el «síndrome de la alimentación de nuevo.

tales como insomnio. así como el síndrome de fatiga crónica. SÍNDROME DE FATIGA CRÓNICA Una definición de caso de trabajo de síndrome de fatiga crónica indica que no es una anormalidad homogénea. Estas condiciones suelen estar asociadas con otros signos característicos. insuficiencia cardíaca congestiva. hepatitis). La prevalencia de la fatiga significativa (presentes en al menos 2 semanas) es aproximadamente un 25%. apnea del sueño. Med J Aust. Superposición de diagnósticos. la EPOC. medicamentos. ambulatorio infecciosas causas comunes abarcan la mononucleosis y la sinusitis. 176 Suppl: S23-56 de 2002.3: la ilustración). y no revelar sus síntomas a menos que se les pregunta directamente. La fatiga de causa desconocida o relacionados con la enfermedad psiquiátrica que excede debido a una enfermedad física. El alcoholismo. eFigure 2-1. la ansiedad y la depresión. síndrome del intestino irritable. y el cáncer. la fatiga prolongada estados se encuentran en la fibromialgia. infecciones (endocarditis. y no hay ningún mecanismo único patógenos (Figura 2-2: la ilustración). pero los pacientes pueden hacer hincapié en la fatiga. los efectos secundarios de fármacos como sedantes y bloqueadores pueden ser la causa. Condiciones psicológicas. Figura 2-2 . lesiones. el síndrome del intestino irritable. anemia. distimia y trastorno de somatización. 6 de mayo 2002. trastornos autoinmunes. Importante enfermedades que pueden causar fatiga incluyen el hipertiroidismo y el hipotiroidismo. 176: S17). Directrices de práctica clínica de 2002. drogas o alcohol (eFigure 2-1. ansiedad. ataques de pánico.3.memoria). No se observó ningún física o las pruebas de laboratorio se puede utilizar para confirmar el diagnóstico de este trastorno. puede causar fatiga. (Reproducido con permiso del síndrome de fatiga crónica. depresión.

y las imágenes de estudios del cerebro han confirmado la existencia de anomalías en neurobiológicos mayoría de los pacientes. nitrógeno ureico en sangre-químicos (BUN). Las personas con síndrome de fatiga crónica confirmó un informe de una mayor frecuencia de gran parte de la infancia y la psicopatología y demuestran mayores niveles de inestabilidad emocional y estrés auto-informó que los controles no-fatigado. después de la historia y el proceso se haya completado la exploración física.Evaluación y clasificación de la fatiga crónica inexplicada. neuroendocrinos. PO 43 . ALT. la función hepática y pruebas de función tiroidea anticuerpos . hemograma completo. nitrógeno ureico en sangre. Los trastornos del sueño han sido reportados en un 40-80% de los pacientes con el síndrome de fatiga crónica. Ann Intern Med. el calcio. 121 (12) :953-9. electrolitos. VSG. las primeras teorías postula un mecanismo de alteración de la regulación inmune o infecciosa. imágenes por resonancia magnética puede mostrar anomalías del cerebro en T 2ponderado imágenes-sobre todo pequeñas. Los veteranos de la Guerra del Golfo muestran una mayor incidencia diez veces de síndrome de fatiga crónica en comparación con nondeployed personal militar. velocidad de sedimentación globular. blanca subcortical hiperintensidades de la materia punteada. Neuropsicológica. alanina aminotransferasa. análisis de orina.. 1994 15 de diciembre.) Con respecto a su fisiopatología. fosfato. nitrógeno ureico en sangre. velocidad de sedimentación globular. (CBC.) (Modificado y reproducido con permiso de Fukuda K et al. glucosa.. hormona estimulante del tiroides TSH. creatinina y calcio. pero su tratamiento sólo ha aportado un beneficio modesto. lo que sugiere que es un efecto más que una causa de la fatiga. la investigación estándar incluye un hemograma completo. El síndrome de fatiga crónica: un enfoque integral para su definición y estudio. predominantemente en los lóbulos frontales. Ca 2 + . suero. En la evaluación de la fatiga crónica. UA.

Malignidad. incluyendo el tratamiento médico óptimo. y prueba de la tuberculina. artritis y cáncer. Existe una mayor prevalencia de pasadas y actuales diagnósticos psiquiátricos en los pacientes con este síndrome.1 mg / d. Más extensas pruebas suele ser poco útil. Los psicoestimulantes como metilfenidato han mostrado resultados inconsistentes en los ensayos aleatorios de tratamiento de la fatiga relacionada con el cáncer. 0. Los pacientes con síndrome de fatiga crónica se han beneficiado de una intervención global. y cuestionarios de cribado de los trastornos psiquiátricos. no es beneficioso. la serología de Lyme en áreas endémicas. cognitivo-conductual de terapia. el tratamiento de cualquier trastorno de ansiedad o afectivos en curso farmacológicamente. Todos los pacientes deben ser alentados a participar en las actividades normales en la medida posible y hay que recordarles que la recuperación total es posible en el tiempo la mayoría de los casos. la nistatina. presión positiva continua de las vías respiratorias es un tratamiento eficaz para la apnea obstructiva del sueño. y de dosis bajas de hidrocortisona / fludrocortisona no mejoran los síntomas. algunos de estos pacientes la respuesta informe al aumento de sodio en la dieta. depresión. multidisciplinar. aunque los pacientes con bajo interés en la psicoterapia raramente se benefician. En la actualidad. análisis de orina. Aunque algunos pacientes se curan. Cuando a AdmitOne    Retraso en el desarrollo. la inmunoglobulina intravenosa. DOLOR DE CABEZA AGUDO Las preguntas esenciales . el efecto del tratamiento es importante. EPOC. Además. así como agentes antihipotensiva como fludrocortisona. Tratamiento FATIGA Gestión de la fatiga involucra la identificación y el tratamiento de condiciones que contribuyen a la fatiga. pérdida de peso y anemia. Los trastornos afectivos son especialmente comunes. dolor. trastornos del sueño. La fatiga en combinación con apoyo social pobre lo que hace improbable para el paciente para cumplir con el tratamiento médico o existen razones cambio de citas de seguimiento seguir.antinucleares. Respuesta a la terapia cognitivo-conductual no se puede predecir sobre la base de la severidad o duración del síndrome de fatiga crónica. y las pruebas de anticuerpos del VIH. 20 mg al día. ejercicio gradual También se ha demostrado para mejorar la capacidad de trabajo funcional y la función física. La fatiga suficientemente graves como para afectar las actividades de la vida diaria. factor reumatoide. SÍNDROME DE FATIGA CRÓNICA Una variedad de agentes y modalidades han sido probados para el tratamiento del síndrome de fatiga crónica. cognitivo-conductual intensiva terapia individual administrado por un terapeuta calificado y ejercicio gradual son los tratamientos de elección para los pacientes con el síndrome de fatiga crónica. incluyendo insuficiencia cardíaca. Cuando hacer referencia     Las infecciones no responden al tratamiento estándar. Psicológica grave enfermedad. incluyendo anticuerpos contra el virus de Epstein-Barr. es de gran ayuda. Puede haber una alta tasa anormal de la hipotensión postural. El aciclovir. una forma de tratamiento no farmacológico haciendo hincapié en la libre ayuda y con el objetivo de cambiar las percepciones y los comportamientos que pueden perpetuar los síntomas y la discapacidad. pero fluoxetina sola. Difícil de controlar el hipertiroidismo o hipotiroidismo. y la aplicación de un programa de tratamiento conductual cognitivo global. El entrenamiento de resistencia y ejercicio aeróbico disminuye la fatiga y mejora el rendimiento de una serie de enfermedades crónicas asociadas con una alta prevalencia de la fatiga. los niveles de inmunoglobulinas. tales como el cáncer. Otras pruebas que deben realizarse según criterio clínico son el cortisol sérico. los simpatizantes escuchar el clínico y las respuestas de motivos puede ayudar a superar las frustraciones del paciente y debilidad por esta misteriosa enfermedad todavía.

dolor de cabeza episódicos asociados con la tríada de hipertensión. Cambios en la visión. Habiendo cuidadosamente al paciente describir la aparición de dolor de cabeza puede ser útil en el diagnóstico de una causa grave. lo que representa aproximadamente 13 millones de visitas cada año en los Estados Unidos a las oficinas de médicos. La rápida aparición e intensidad severa (es decir. un examen físico cuidadoso y una evaluación neurológica detallada por lo general determinar la agudeza de los trabajos en marcha y la necesidad de realizar más pruebas. y monóxido de carbono envenenamiento. aproximadamente el 1% de los pacientes que buscan atención médica para la cefalea aguda tendrá una condición que pone en peligro la vida. disminución del dolor de cabeza en respuesta a los tratamientos típicos de migraña (como los antagonistas de los receptores de serotonina o ketorolaco) no excluye condiciones críticas tales como la hemorragia subaracnoidea o meningitis fue la causa principal. Informe de un dolor de cabeza de inicio súbito y severo que alcanza máxima intensidad en cuestión de segundos o unos minutos es la descripción clásica de un dolor de cabeza trueno "y debería precipitar estudio diagnóstico de la hemorragia subaracnoidea. la historia actual o previa de hipertensión. clínicas de atención urgente y los servicios de emergencia. . la encefalitis. Consideraciones generales La cefalea es un motivo común que los adultos buscan atención médica. Hallazgos clínicos LOS SÍNTOMAS Una historia cuidadosa y un examen físico deben tratar de identificar las causas de dolor de cabeza agudos que requieren tratamiento inmediato. palpitaciones y sudores es sugerente de feocromocitoma. El reto en la evaluación inicial de dolor de cabeza agudo es para identificar qué pacientes se presentan con un poco común pero potencialmente mortal condición de vida. disección arterial o aneurisma). trombosis. Neurológicas resultados (cambios de estado mental. Trauma. y la enfermedad del VIH. En este capítulo se tratará sólo con el enfoque a un nuevo dolor de cabeza agudo. hipertensión maligna. La historia de la medicina general también puede guiar la necesidad de incrementar el trabajo en marcha. Considerando que la prevalencia de condiciones peligrosas para la vida en el contexto de las prácticas de oficina es considerablemente menor. Fiebre. Cuadro 2-11. Dolor de cabeza y la hipertensión asociada al embarazo puede ser debido a la preeclampsia. especialmente la hipertensión-una búsqueda completa para satisfacer los criterios de un diagnóstico de "hipertensión maligna" es apropiado para determinar el nivel de urgencia correcta de manejo de la hipertensión (ver hipertensión sistémica). lo que resulta en la inflamación neurogénica. masas intracraneales causando hipertensión intracraneal. la edad avanzada. La infección por VIH. infecciones (absceso. Un nuevo dolor de cabeza en un paciente de edad avanzada o con antecedentes de enfermedad por VIH en la mayoría de las circunstancias (incluyendo un examen neurológico normal) garantiza de inmediato neuroimagen (tabla 2-11) . Una amplia gama de trastornos que causan dolor de cabeza. Las características clínicas asociadas con dolor de cabeza agudo que lo justifiquen o emergentes neuroimagen urgente. Estas causas se pueden clasificar como inminente o terminado los eventos vasculares (hemorragia intracraneal. la preeclampsia. motora o sensorial).        Edad> 50 años. no debido a un traumatismo en los adolescentes y adultos. dolor de cabeza es en la actualidad se cree que se producen como resultado de la liberación de neuropéptidos en las terminaciones nerviosas del trigémino que encapsulan los vasos sanguíneos de la piamadre y la duramadre. Independientemente de la causa subyacente. Cuando el paciente tiene un historial médico de la hipertensión no controlada. vasculitis. ya que la prevalencia estimada de la hemorragia subaracnoidea en el marco de un trueno dolor de cabeza es un 43%. Debido a que este representa una vía final común de muchas etiologías. En el servicio de urgencias. En ausencia de dolor de cabeza trueno. "trueno" dolor de cabeza). meningitis).

38 (0. la mirada ocular.40) 0.23-0.26) 0. 2002 Jan.20) 0.36-0.Antes de la punción lumbar Examen neurológico anormal Estado mental anormal Fondo de ojo anormal de examen (edema de papila. Resumen de los cocientes de probabilidad (RP) para los distintos aspectos clínicos asociados con el diagnóstico de migraña. Clínica de política: temas críticos en la evaluación y manejo de los pacientes que acuden al servicio de urgencias con dolor de cabeza agudo.8 (5. y la presencia de uno o ninguno de estas características (siempre que no tengan náuseas) puede ayudar a cabo la migraña regla.6) 5.1-6.0) LR .5-5. y pruebas de visión con el examen del fondo de ojo. la arteritis temporal. campos visuales. el disco óptico. Una evaluación cuidadosa de la agudeza visual. Es evidente que la presencia de tres o más de estas funciones puede establecer el diagnóstico de la migraña (en ausencia de otras manifestaciones clínicas que requieren estudios de neuroimagen).24 (0.24 (0. o neuritis Razón de probabilidad positiva (95% IC) 19 (15-25) 5. y feocromocitoma. Además de la hipertensión maligna. fotofobia y náuseas y vómitos (Cuadro 2-12).2 (4.19 (0. 39 (1) :108-22. Ann Emerg Med. La disminución de la agudeza visual es sugestiva de glaucoma.26) . como Kernig y signos de Brudzinski. con permiso de American College of Emergency Physicians. Clínica de funciones Náusea Fotofobia Phonophobia Exacerbación por la actividad física EXAMEN FÍSICO Los componentes críticos de la exploración física del paciente con cefalea aguda incluyen mediciones signo vital.18-0. defectos pupilares. pérdida de pulsaciones venosas) Meníngeos signos Emergente (conductas anteriores a la oficina de origen o servicio de urgencias) Examen neurológico anormal Estado mental anormal Trueno dolor de cabeza Urgente (programada antes de salir de la oficina o departamento de emergencia) los pacientes VIH-positivos1 Edad> 50 años (examen neurológico normal) 1 El uso de TC con o sin contraste o la RM si el VIH positivo. la preeclampsia.23-0.9) 3. El hallazgo de fiebre con dolor de cabeza agudo órdenes de maniobras adicionales para obtener evidencia de inflamación meníngea. examen neurológico. hipertensión significativa también puede ser un signo de hemorragia intracraneal. Los pacientes mayores de 60 años de edad deben ser examinados por el cuero cabelludo o sensibilidad en la arteria temporal.(95% IC) 0. Adaptado. los síntomas del paciente también puede ser útil para el diagnóstico de la migraña en la ausencia del "patrón de participación de la migraña clásica escotoma centelleante seguida de cefalea unilateral. Cuadro 2-12..7 (3.4-4. la retina y la vena pulsaciones es crucial.

como la hemorragia subaracnoidea. pero no patógeno identificable. Un estudio de neuroimagen normal no excluye lo suficientemente hemorragia subaracnoidea y debe ser seguido de la punción lumbar. Almacenamiento de un tubo extra con 5 ml de líquido cefalorraquídeo es también prudente de los ensayos no previstos en el futuro inmediato. con herniación inminente. El estado mental y neurológico completo de las evaluaciones también son fundamentales y deben incluir la evaluación de motor y sistemas sensoriales. los reflejos. Exámenes del líquido cefalorraquídeo de rutina debe incluir la tinción de Gram. y la deriva pronador. En su caso. de forma independiente o como una causa de la trombosis del seno venoso). endocarditis). y muchos tipos de masas intracraneales (excepciones notables son el linfoma y la toxoplasmosis en pacientes VIH-positivos. pruebas de diagnóstico adicionales para la exclusión de amenazar la vida causas de dolor de cabeza agudo incluyen la velocidad de sedimentación globular (arteritis de la temporal. un estudio de contraste a menudo puede ser condenada a seguir un estudio sin contraste normal. la marcha. especialmente en pacientes con fiebre o signos meníngeos. en el que nasales caso y triptanos subcutánea y ketorolaco intramuscular son las opciones terapéuticas. Cualquier anomalía en el estado mental o justifica una evaluación neurológica neuroimagen emergentes (Cuadro 2-11). Dolores de cabeza diario crónico debido al uso excesivo de medicamentos. un tumor o un aneurisma. análisis de orina (hipertensión maligna. la función del cerebelo. En los pacientes que así proceda. rápido bacilo ácido-la mancha y la cultura. Por último. . proteínas totales. Oftalmoplejía o campo de defectos visuales pueden ser signos de trombosis venosa del seno. administración de medicamentos no orales a menudo es necesario para los pacientes con náuseas y vómitos considerables. recuento de leucocitos en sangre con diferencial. Defectos pupilares aferentes puede ser debido a las masas intracraneales o neuritis óptica. En la mayoría de circunstancias. En pacientes en los que la jaqueca o migraña-como se ha diagnosticado. glucosa. una TC de la cabeza sin contraste es suficiente para excluir la hipertensión intracraneal. Cuando hacer referencia    migrañas frecuentes no responden a la terapia estándar. Cuando a AdmitOne  Necesidad de dosis repetidas de medicación para el dolor por vía parenteral. Las migrañas con síntomas atípicos. Tratamiento El tratamiento debe ser dirigido a la causa del dolor de cabeza agudo. recuento de células rojas de sangre. edema de papila o ausencia de pulsaciones venosas retinianas son signos de presión intracraneal elevada conclusiones que deberían seguida de neuroimagen antes de realizar la punción lumbar (tabla 2-11). la encefalitis herpética y abscesos cerebrales). La punción lumbar también está indicado para excluir causas infecciosas de dolor de cabeza agudo. el tratamiento temprano con AINE o triptanos a menudo pueden abortar o dar un alivio significativo de los síntomas. por lo general requieren tratamiento urgente en el hospital. y el cultivo bacteriano. el antígeno del criptococo (-pacientes VIH positivos). preeclampsia) y la tomografía o radiografía de senos paranasales (sinusitis bacteriana. Estudios diagnósticos Orientación sobre cuándo realizar neuroimagen se resume en la Tabla 2-11. la TC fue normal y la punción lumbar debe ir seguida de una angiografía en los próximos días (siempre que el paciente está médicamente estable). y la fijación del complemento y la cultura para la coccidioidomicosis. un tumor cerebral o meningitis. herpes simple 2) también debe ser considerado en pacientes con evidencia de infección del sistema nervioso central. Además de la neuroimagen y la punción lumbar. Ptosis y miosis ipsilateral sugieren el síndrome de Horner y en relación con el dolor de cabeza agudo puede significar disección de la carótida arteria. La consulta con expertos en enfermedades infecciosas en relación con la disponibilidad local de las nuevas pruebas de reacción en cadena de la polimerasa para determinados patógenos infecciosos (por ejemplo. La eficacia de los AINE y triptanes resulta equivalente. aunque la combinación de naproxeno sumatriptán parece proporcionar una respuesta sostenida mayor (2-24 horas) en comparación con la monoterapia con cada fármaco por separado. Otras causas de dolor de cabeza agudo. pruebas de sangre a líquido cefalorraquídeo para VDRL (sífilis).óptica. hemorragia intracraneal. En pacientes en los que existe un alto nivel de sospecha de hemorragia subaracnoidea o aneurisma.

la cistitis se diagnostica hasta en un 50-60% de los casos. como la pielonefritis aguda. en los hombres. son considerados precursores del (o los criterios clínicos para) pielonefritis aguda. e impide el flujo vaginal y la irritación. diabetes.0). Debido a la fiebre y el dolor de espalda. La infección por clamidia se debe considerar seriamente entre mujeres de 25 años o más jóvenes que son sexualmente activas y que buscan atención médica por una infección del tracto urinario sospecha por primera vez o tener una nueva pareja. enfermedad autoinmune) subyace a la mayoría de las causas de disuria. así como disuria o frecuencia urinaria. Hallazgos clínicos LOS SÍNTOMAS Estudios bien diseñados de cohorte han demostrado que algunas mujeres puede ser fiable con diagnóstico de cistitis no complicada sin un examen físico o análisis de orina.5-0. El objetivo clave en la evaluación de mujeres con disuria es excluir grave enfermedad del tracto urinario superior. infección. inmunosupresión. El incumplimiento de la hematuria para resolver con el tratamiento antibiótico debe conducir a una evaluación posterior de la vejiga y los riñones. Fam Physician soy. Dolor suficientemente graves como para afectar las actividades de la vida diaria o limitan la participación en las citas de seguimiento seguir o consulta. Cuando las mujeres dicen disuria y frecuencia urinaria. los factores estructurales (enfermedad poliquística renal. Beck E et al. Las anomalías estructurales.6-2. ya que la presencia de flujo vaginal o picazón disminuye sustancialmente el riesgo de cistitis (cocientes de probabilidad = 0. nefrolitiasis. y las enfermedades de transmisión sexual. De seguimiento de la progresión de los síntomas y la consulta neurológica cuando el departamento de emergencia inicial que no es concluyente. vejiga neurogénica). Otros factores de riesgo de pielonefritis aguda (entre las mujeres entre 18-49 años de edad) se refieren a comportamientos sexuales (frecuencia de relaciones sexuales tres o más veces por semana. las mujeres con estos síntomas por lo general debe ser examinado por un médico antes del tratamiento a fin de excluir urosepsis coexistentes. el riesgo de embarazo. fiebre o dolor de espalda (cocientes de probabilidad = 1. frecuencia). 2005 15 de febrero.   Para facilitar un facilitó la labor en marcha que requieren una secuencia de procedimientos y técnicas de neuroimagen. En las mujeres. 71 (4) :717-24. pero también puede ser un signo de cáncer de vejiga (sobre todo en pacientes de edad avanzada) o enfermedad del tracto superior. y ensayos controlados aleatorios muestran que el manejo de teléfono de la cistitis no complicada es segura y efectiva. [PMID: 15742909] DISURIA Las preguntas esenciales        Fiebre.3).5. Indagando acerca de los síntomas de la vulvovaginitis es imprescindible. hematuria macroscópica en las mujeres con síntomas miccionales por lo general representa la cistitis hemorrágica. El embarazo de riesgo. Nueva espalda o dolor de costado. Instrumentación de la uretra o la vejiga. la uretritis cuentas para la gran mayoría de los casos de disuria.7. hidronefrosis. urgencia. cuando la secreción o irritación vaginal está presente. así como la diabetes mellitus e infección del tracto urinario recientes o incontinencia.2-0. El flujo vaginal.7% anual en mujeres jóvenes sexualmente activas. Un proceso inflamatorio (por ejemplo. Consideraciones generales Disuria (dolor al orinar) es una razón común para los adolescentes y los adultos a buscar atención médica urgente. y una historia reciente de la . así como náuseas y vómitos. Por último. la razón de verosimilitud es de 0. Por el contrario. y tiene una incidencia del 0. o nefrolitiasis. la razón de verosimilitud de la cultura-confirmó la cistitis es de 24. Un incremento en la probabilidad de la cistitis está presente cuando las mujeres reportan varios síntomas irritativos miccionales (disuria. Gestión de la cefalea en racimos. el uso de espermicidas reciente). la pareja sexual nueva en años anteriores. Por el contrario. Náuseas o vómitos.

3. o ambos) no complicada cistitis. la uretritis / cervicitis ( clamidia . Cuando ambos leucocitos y nitritos pruebas son positivos. Tratamiento El tratamiento definitivo se dirige a la causa subyacente de la disuria. casos raros de anemia hemolítica y metahemoglobinemia han sido reportadas. gonorrea). Varilla de detección (> huella) de los leucocitos. la vaginosis bacteriana. tricomonas . algunos usuarios de lentes de contacto han reportado la decoloración de las lentes). El alivio sintomático se puede proporcionar con fenazopiridina. la posibilidad de una infección renal complicada (absceso perirrenal. así como aquellos con disuria y una prueba con tira reactiva de orina negativa. pero por no más de 2 días. o sangre apoya el diagnóstico de la cistitis.05. Figura 2-3 . un analgésico urinario que está disponible sin receta-. y cuando ambos son negativos. vaginitis ( Candida . herpes simple).vejiga o la uretra se altera la instrumentación del régimen de tratamiento (selección del antibiótico. El valor predictivo negativo del análisis de orina no es suficiente para excluir la cultura confirmados por infección del tracto urinario en mujeres con y síntomas típicos de múltiples y pruebas ensayo aleatorizado demuestra que el tratamiento antibiótico es beneficioso para las mujeres con síntomas típicos y negativos en los análisis tira reactiva de orina. Diagnóstico Diferencial El diagnóstico diferencial de la disuria en la mujer incluye la cistitis aguda. En las mujeres sintomáticas. Un análisis de orina es más útil cuando la mujer con disuria no tiene otras características típicas de la cistitis. nitritos. taquicardia. Para excluir nefrolitiasis. una captura de limpiar la orina la cultura se considera positivo cuando el 10 2-10 3unidades formadoras de colonias / mL de un organismo uropatógena se detecta. podría limitarse a determinación de la ternura y el ángulo costovertebral a un examen abdominal y pélvica inferior. el cociente de probabilidad es de 4. sino que se utiliza en combinación con terapia de antibióticos (si una infección del tracto urinario se ha confirmado). TC helicoidal sin contraste es más precisa que la urografía intravenosa y se está convirtiendo en la prueba diagnóstica de elección para este propósito. CULTIVO DE ORINA Cultivo de orina deben ser considerados para todas las mujeres con síntomas del tracto superior (antes de iniciar el tratamiento antibiótico). pielonefritis aguda. la probabilidad de tasas negativas y positivas de la TC helicoidal para el diagnóstico de litiasis renal fueron 23. hipotensión o debe alertar al clínico sobre la posibilidad de urosepsis y la posible necesidad de hospitalización. respectivamente. Un algoritmo de pruebas informadas para la gestión de sospecha de infección del tracto urinario en las mujeres se muestra en la Figura 2-3: Ilustración.2 y 0. Un examen se centró en las mujeres. el cociente de probabilidad es de 0. nucleicos pruebas de amplificación de ácido de primera nula de orina o un hisopo de muestras vaginales son muy sensibles para detectar la infección por clamidia. o TAC. duración del tratamiento. Los pacientes deben ser informados de que la fenazopiridina causará naranja / rojo decoloración de la orina y otros fluidos corporales (por ejemplo. ecografía renal. y la cistitis intersticial y el síndrome de vejiga dolorosa. IMAGEN RENAL Cuando el flanco o dolor de espalda severo. Estudios diagnósticos UN ANÁLISIS DE ORINA Un análisis de orina es probablemente sobreutilizados en la evaluación de disuria.2. por lo general los casos de sobredosis o disfunción renal subyacente. La probabilidad de la cultura-confirmaron la infección del tracto urinario en las mujeres con una historia y examen físico compatible con la cistitis no complicada es alrededor del 70-90%. en circunstancias sin complicaciones. Este algoritmo admite un tratamiento antibiótico de la mayoría de las mujeres con los síntomas típicos y múltiples de infección del tracto urinario sin realizar análisis de orina o cultivo de orina. Dependiendo de la disponibilidad local. si la historia sugiere vulvovaginitis o cervicitis. En un meta-análisis. creación de imágenes para evaluar opciones aceptables para la hidronefrosis incluyen radiografías abdominales. nefrolitiasis) o de la hidronefrosis debe ser considerada. EXAMEN FÍSICO La presencia de fiebre.

Cuando hacer referencia  Anomalías anatómicas que conducen a repetidas infecciones urinarias. ¿Esta mujer tiene una infección del tracto urinaria aguda no complicada? JAMA. el biofeedback. . cambios en la dieta. antidepresivos. 22-29 de mayo de 2002. la terapia cognitivo-conductual.algoritmo propuesto para la evaluación de mujeres con síntomas de infección urinaria aguda (ITU). (Modificado y reproducido con permiso de doblado S et al. los pacientes suelen responder a un enfoque multimodal que puede incluir la uretra / dilatación vesicular. emolientes vaginal.) En los casos de cistitis intersticial y el síndrome de vejiga dolorosa. y otras medidas de apoyo. 287 (20) :2701-10.

[PMID: 15972728] Sholes D et al. Disuria asociados a la retención urinaria o de obstrucción. 35 (1) :1-12. [PMID: 18061019] Richards D et al. Respuesta a los antibióticos de las mujeres con síntomas de infección del tracto urinario. Cuando a AdmitOne   Dolor severo que requiere medicación parenteral o alterar la deambulación o la micción (como severa del herpes genital simplex de primaria). Julio 2007. como pielonefritis no complicada. Am Fam Physician. 142 (1) :20-7. 20 (1) :77-82. Diagnóstico y tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata. 2007 Feb. pero negativo en la prueba de orina tira reactiva resultados: doble ciego aleatorizado y controlado. La cistitis intersticial persistente y el síndrome de vejiga dolorosa. Curr Infect Dis Opin.e1-4. de infección urinaria no complicada en adultos. 17 de julio 2003. N Engl J Med. Urol Clin North Am. Los síntomas clínicos predictivos de infecciones recurrentes del tracto urinario. 2005 Jul 16. 2008 Feb. Los factores de riesgo asociados con pielonefritis aguda en las mujeres sanas. Edwards JL. [PMID: 17618765] Mayer R. 4 de enero 2005. Am J Obstet Gynecol. [PMID: 15630106] . 2008 15 de mayo. [PMID: 12867610] Gopal M et al. [PMID: 18533373] Fihn S. 331 (7509): 143. 77 (10) :1403-10. aguda no complicada infección del tracto urinario en las mujeres. patogénesis cistitis intersticial y el tratamiento. 197 (1): 74. BMJ. Ann Intern Med. 349 (3) :259-66. [PMID: 17197886] Nicolle LE.  Las infecciones asociadas con la nefrolitiasis.

decenas de millones de pacientes en los Estados Unidos se someten a un procedimiento quirúrgico que requiera o .LA EVALUACIÓN PREOPERATORIA: INTRODUCCIÓN Cada año.

La tasa de complicaciones mayores varía desde menos del 1% a casi el 20% dependiendo de la presencia de la enfermedad subyacente. y recomendar medidas para reducir el riesgo de complicaciones perioperatorias. la monitorización intraoperatoria. [PMID: 15238368] Efectos fisiológicos de la anestesia y cirugía En general. y en menor medida. La epinefrina. a veces directamente hospitalistas gestionar los aspectos médicos de la "atención de los pacientes post-operatorio. Además. [PMID: 18694862] Herndon B et al. es importante que el consultor médico para comprender los efectos fisiológicos de la anestesia y la cirugía. los análisis de subgrupos de pacientes que se someten.espinal anestesia epidural-general. interleuquinas 1 y 6 y la proteína C-reactiva. pulmonares o neurológicos). 2004 6 de julio. Las hormonas (Atenas). Estimaciones recientes sugieren que 15-23% de los estadounidenses mayores de 65 años someterse a una cirugía en un año determinado. La mortalidad operatoria y la morbilidad han disminuido en los últimos 10-20 años debido a mejoras en la anestesia y las técnicas de vigilancia. Estos efectos pueden ser menos evidentes con anestesia espinal o epidural en comparación con la anestesia general. La disminución del volumen corriente y la capacidad funcional residual causado por anestesia general y regional puede cerrar las vías aéreas pequeñas y conducir a la atelectasia. El grado en que estos estados de hipercoagulabilidad o inflamatorios contribuyen a la morbilidad perioperatoria no se conoce. vascular y cirugía torácica han demostrado consistentemente una analgesia superior en el grupo de anestesia regional y la reducción de los resultados adversos específicos (cardíacas. hospitalistas-Equipo Ortopédico investigadores del ensayo. Metabólicos y respuestas bioquímicas del pulmón humano sano a la cirugía nonthoracic.cdc. que puede conducir a la hiponatremia. proporcionando una evaluación del riesgo quirúrgico. el tipo de cirugía. 7 (3) :237-42. Estos efectos suelen dar lugar a hipotensión leve transitoria o.gov / NCHS Huddleston JM et al. Ann Intern Med. menos frecuentemente. Del mismo modo. ensayo controlado aleatorizado. quirúrgicos. Pulmón. 2008 JulAug. [PMID: 18066622] EVALUACIÓN DEL PACIENTE ASINTOMÁTICO Los pacientes sin importantes problemas médicos. el factor VIII del plasminógeno. Sin embargo. infecciosas y las complicaciones neurológicas representan la mayor parte de la morbilidad y mortalidad perioperatoria. Hormona antidiurética niveles en suero puede estar elevada durante un máximo de 1 semana después de la operación. En pacientes mayores de 70 años de edad. abdominal. pulmonares. Médica y quirúrgica después de co-manejo de la cadera y artroplastia electiva de rodilla: una. y la reactividad plaquetaria y aumento de los niveles de factor de necrosis tumoral. la edad del paciente. 186 (1) :63-70. Hipofisario-adrenal respuestas después de la cirugía abdominal mayor. Cardíacos. 141 (1) :2838. norepinefrina y los niveles de cortisol aumentan durante la cirugía y se mantienen elevados durante 1-3 días. y otros aspectos de la atención dentro de la sala de operaciones se debe dejar para el anestesiólogo. Centros para el Control y la Prevención del Centro Nacional para Estadísticas de Salud: www. Dimopoulou I et al. 2008 JanFeb. Dos ensayos aleatorios han mostrado una reducción en los resultados cardíacos postoperatorios mediante el mantenimiento de normotermia durante el período perioperatorio. Sin embargo. Ambos regional (raquídea o epidural) agentes anestésicos generales y por lo general producen vasodilatación periférica. Estos acuerdos de comanejo lo general han aumentado la satisfacción del proveedor respecto a la consulta médica tradicional. Un número cada vez mayor de estos pacientes son mayores de 65 años. No hay evidencia definitiva de que la anestesia regional es preferible a la anestesia general en términos de resultados de la cirugía general en los grandes ensayos clínicos. la aparición de una complicación postoperatoria se asocia con disminución de la duración del estado funcional de duración y la supervivencia. especialmente los menores de 50 años de edad-se encuentran en muy bajo . Los roles tradicionales de la consultora médica incluyen la evaluación de la gravedad y la estabilidad de las condiciones médicas del paciente. las decisiones acerca de las técnicas y agentes anestésicos. y la mayoría de los regímenes de uso de anestesia general también disminuir la contractilidad miocárdica. prolongado o más grave hipotensión. La anestesia y la cirugía puede estar asociada con relativa inflamatoria mediada por los estados de hipercoagulabilidad y el aumento en el activador-1. pero aún no se han demostrado reducir el riesgo de complicaciones mayores. el uso rutinario de la monitorización invasiva hemodinámica con catéteres en la arteria pulmonar no mejoró los resultados en un ensayo aleatorizado de gran tamaño.

[PMID: 12932061] Zaki A et al. Mejor Res Clin Pract Anaesthesiol. Can J Anaesth. Eur J Anaesthesiol. 73 (Suppl 1): S47. la onda T cambios. Las más importantes complicaciones cardiacas perioperatorias son el infarto de miocardio (IM) y muerte cardíaca. 2008 Jan. existe un creciente reconocimiento de la importancia de abordar la medicina conductual plazo-los problemas a largo como la depresión y la adicción al tabaco. 2003 Aug. Menor alteraciones del ECG como bloqueo de rama. Aunque la evaluación preoperatoria se ha centrado principalmente en las enfermedades por órganos y sistemas que aumentan el riesgo de complicaciones perioperatorias. Anesth Analg. Cleve Clin J Med. Otras . No provocado hematomas en el tronco de> 5 cm de diámetro Frecuente epistaxis o hemorragia gingival provocado Menorragia con deficiencia de hierro La hemartrosis con un traumatismo leve Antes de la pérdida excesiva de sangre o reintervención quirúrgica por hemorragia Antecedentes familiares de sangrado anormal La presencia de los riñones o del hígado grave Los pacientes que son mayores de 50 años y aquellos con factores de riesgo para enfermedad arterial coronaria deben tener un ECG de 12 derivaciones. una historia dirigida sangrado (Tabla 3-1) deben tomar para descubrir coagulopatías que puedan contribuir a la pérdida excesiva de sangre quirúrgica. 55 (1) :11-21. 20 (8) :612-8. [PMID: 16570540] Solca M. Se hace especial hincapié en la evaluación del estado funcional. y las contracciones ventriculares prematuras no predicen los resultados adversos del postoperatorio. 2006 Jun. porque la evidencia de enfermedad arterial coronaria clínicamente silenciosa debe conducir a una nueva evaluación cardiaca. Una herramienta de detección precoz eficaces para la depresión preoperatoria: la Escala de Depresión GeriátricaShort Form. El período preoperatorio puede ser también un momento óptimo para iniciar el cese de los esfuerzos de fumar. Una revisión sistemática encontró que el cese el fumar de programas se inició en una clínica de la evaluación preoperatoria aumentó las probabilidades de abstinencia a los 3-6 meses en casi un 60%. [PMID: 18292422] Minchota FA Jr. Bajo DS et al. Las intervenciones en la clínica preoperatoria para dejar de fumar a largo plazo: una revisión sistemática cuantitativa. 20 (2) :231-6. Hallazgos sugestivos de un trastorno de la coagulación. [PMID: 18166743] EVALUACIÓN DEL RIESGO CARDÍACO Y REDUCCIÓN DE Las complicaciones cardíacas de la cirugía no cardíaca son una causa importante de morbilidad y mortalidad perioperatoria. la tolerancia al ejercicio y los síntomas y signos cardiopulmonar en un esfuerzo para revelar la enfermedad no reconocida previamente (cardiopulmonar enfermedad. Una encuesta encontró que la depresión fue más común en una población pre-quirúrgica que en la comunidad en general. 2006 Mar. El papel de la historia y el examen físico en la evaluación preoperatoria. especialmente) que pueden requerir mayor evaluación antes de la cirugía.riesgo de complicaciones perioperatorias. Es de destacar que los pacientes sometidos a menores o procedimientos mínimamente invasivos (tales como la cirugía de cataratas) no podrán exigir pruebas preoperatorias de rutina. La evaluación preoperatoria y el uso de pruebas de laboratorio. Además. [PMID: 16850774] WA van Klei et al. Cuadro 3-1. 106 (3) :805-9. Su evaluación preoperatoria debe incluir una historia completa y un examen físico. evaluación preoperatoria basada en la evidencia. Las pruebas de rutina preoperatoria de pacientes sanos asintomáticos menores de 50 años no se ha encontrado para ayudar a predecir o prevenir complicaciones. 2008 Mar.

Adaptado. fibrilación ventricular. sin embargo. La sensibilidad y especificidad de un nivel elevado de BNP para predecir complicaciones fue al menos tan buenas como las de los índices de riesgo multifactorial y pruebas de estrés no invasivas. Las operaciones de emergencia también se asocian con mayor riesgo cardíaco.complicaciones incluyen insuficiencia cardíaca congestiva (ICC). con permiso de Lee TH et al. Derivación y validación prospectiva de un índice simple para la predicción del riesgo cardíaco de la cirugía no cardiaca importante. Los factores de riesgo específicos de pacientes principal es la presencia de un órgano terminal enfermedad cardiovascular.0% 11% 1 El infarto de miocardio.9% 7. Historia de enfermedad cerebrovascular Puntuación (número de predictores Presente) Ninguno Uno Dos Más de dos El riesgo de complicaciones cardiacas mayores1 0. Estos factores de riesgo fueron identificados en un índice de predicción de riesgo validado multifactorial: la versión revisada del Índice de Riesgo Cardíaco (Tabla 3-2). la hemorragia. Mayor torácica. Sin embargo. intraperitoneal o cirugía vascular infrainguinal 2. Esto incluye no sólo la enfermedad arterial coronaria y la ICC. paro cardíaco. Muy limitada la capacidad de ejercicio y una mayor severidad de los síntomas cardiacos también predicen mayor riesgo cardíaco. y un bloqueo cardíaco completo. y la hipoxemia. pero también enfermedades cerebrovasculares y la insuficiencia renal crónica. El papel adecuados para medir el nivel de BNP en la evaluación preoperatoria aún no se ha determinado. Intratorácica. 1999 7 de septiembre. Tratamiento con insulina para la diabetes mellitus 5. vascular y los procedimientos quirúrgicos. 100 (10) :1043-9. Relacionados Orientación desde ACTUAL Directrices Prácticas en la Atención Primaria 2009 Papel de pruebas no invasivas isquemia preoperatoria Los candidatos para la prueba no invasiva de isquemia independiente de la cirugía no cardiaca prevista en general deberían .4% 0. Los predictores independientes de complicaciones cardiacas postoperatorias 1. las operaciones de emergencia no debe demorarse por la evaluación cardíaca extensa. en su definición de un nivel elevado de BNP. dolor abdominal (reparación de un aneurisma de aorta abdominal especialmente) un mayor riesgo de complicaciones cardiacas postoperatorias. probablemente debido a sus asociados líquido grandes cambios. arritmias y angina inestable. Cuadro 3-2. Los estudios difieren. En cambio. los pacientes someterse a una cirugía de emergencia debe ser médicamente optimizado para la cirugía lo antes posible y mantener bajo observación por complicaciones cardiacas durante el período perioperatorio. Historia de la enfermedad isquémica del corazón 3. Índice revisado riesgo cardiaco. La concentración sérica de creatinina> 2 mg / dL 6. La versión revisada del Índice de Riesgo cardíaco se ha convertido en una herramienta ampliamente utilizada para evaluar y comunicar el riesgo cardíaco y se ha incorporado en los cuidados perioperatorios rutina directrices. edema pulmonar. Historia de la insuficiencia cardíaca congestiva 4. Estudios recientes han encontrado que la medición de péptido natriurético tipo-B (BNP) nivel puede ser una herramienta útil para la evaluación del riesgo cardíaco preoperatorio. Circulación. La diabetes mellitus se considera como un equivalente de enfermedad cardiovascular y también se ha demostrado que aumenta el riesgo de complicaciones cardíacas.

examen físico y electrocardiograma (ECG). de la muerte cardíaca o infarto de miocardio perioperatorio. inducible isquemia extensa en esta población predice un alto riesgo de complicaciones cardíacas. Los pacientes con enfermedad cardiaca más síntomas severos.tener estas pruebas antes de la cirugía electiva. La mayoría de los pacientes pueden ser estratificados por riesgo con exactitud por la historia. Una aproximación a la evaluación del riesgo cardíaco perioperatorio y administración en pacientes con sospecha o confirmación de enfermedad coronaria estable se muestra en la Figura 3-1: Ilustración. la ausencia de isquemia inducible o la presencia de sólo leves. sobre todo cuando la cirugía vascular relevantes. o un alto índice cardíaco revisado puntuación de riesgo son mucho más propensos a sufrir complicaciones cardíacas. Figura 3-1 . las pruebas de estrés deben omitirse si los resultados no contribuye a modificar la. Los pacientes sin factores de predicción clínica para complicaciones cardíacas (tabla 3-2) o que tengan por lo menos en la feria de la capacidad funcional están en bajo riesgo de complicaciones cardíacas. Por el contrario. que no podrá ser modificable por cualquiera de tratamiento médico o revascularización coronaria. Por el contrario. tales como la New York Heart clase III o angina Asociación IV (véase el Capítulo 10: Enfermedades del Corazón). la capacidad funcional pobres. las pruebas no invasivas en estos pacientes generalmente no es útil. isquemia limitada en la gammagrafía con dipiridamol o la ecocardiografía de estrés con dobutamina predice un riesgo aceptable en general. Las pruebas de tensión de estos pacientes pueden ser capaces de estratificar en bajo riesgo y riesgo subgrupos de alto. Para los pacientes que serán sometidos a cirugía vascular y que tienen múltiples factores de predicción del riesgo cardíaco revisado Índice.

las estrategias cardioprotector preoperatoria puede reducir al mínimo estos riesgos. Sin embargo. Los primeros.Evaluación y tratamiento de los pacientes que se sabe o sospecha de enfermedad arterial coronaria estable (CAD) sometidos a cirugía no cardiaca electiva importante. se debe agentes bloqueadores. LOS MEDICAMENTOS Preoperatoria antianginosos medicamentos. los pequeños ensayos clínicos demostraron una reducción en la morbilidad cardiaca perioperatoria y la mortalidad con profilácticos Un ensayo aleatorizado en pacientes con cirugía vascular isquemia en la ecocardiografía de estrés con dobutamina encontró que bisoprolol reducido el riesgo a 30 días de la mortalidad cardíaca o infarto no fatal del 34% al 3% en estos pacientes de alto .) Perioperatoria manejo de pacientes con enfermedad coronaria Los pacientes con síndromes coronarios agudos están en alto riesgo extremadamente de complicaciones y requieren tratamiento inmediato de su enfermedad cardiaca antes de cualquier evaluación preoperatoria (véase el Capítulo 10: Enfermedades del Corazón). Los síntomas y signos que debe hacer considerar postoperatoria MI incluyen hipotensión inexplicada. sala de operaciones. o delirio. hipoxemia. (O. En algunos pacientes. continuar antes de la intervención y durante el período postoperatorio. bloqueadores del canal de calcio y nitratos. la evidencia actual es insuficiente para formular recomendaciones específicas para la selección de pacientes asintomáticos de la isquemia mediante el uso de ECG o supervisión de enzimas cardíacas. incluyendo los bloqueadores. Los pacientes con enfermedad arterial coronaria estable tienen un riesgo 1-5% de IM y sobre una tasa del 1% de mortalidad. isquemia miocárdica o infarto postoperatorio a menudo se presenta atípica o bien ser asintomática.

Indicaciones para la profilaxis perioperatoria Existen sólidos indicios Posibles indicaciones -bloqueo. Descompensada CHF. En un ensayo aleatorio posteriores. Por lo tanto. lo que sugiere que la revascularización profiláctica antes de la cirugía no cardíaca no se opone a complicaciones cardíacas.2 mg / día por vía oral o parche transdérmico) o placebo durante 4 días de comenzar la noche antes de una variedad de procedimientos que no. además.1% al 4. la mortalidad a los 2 años en el grupo de clonidina fue de 15%. y la mortalidad a largo plazo no fue diferente. mucho antes de la cirugía. un ensayo aleatorio en 500 pacientes con enfermedad arterial coronaria demostrada por angiografía a cualquiera de revascularización coronaria (CABG ya sea con o PCI) o el tratamiento médico solo antes de la cirugía vascular. diabetes mellitus) someterse a cualquier cirugía mayor 2-agonistas Un meta-análisis de seis ensayos aleatorios que estudiaron el uso de profilácticos como la clonidina o mivazerol. En el mayor de estos estudios. El mecanismo supuesto de este aumento de la mortalidad aguda es la trombosis de stent que resulta de la interrupción prematura del tratamiento antiplaquetario.8% absoluto de la mortalidad total. El paciente ya está tomando bloqueadores para tratar la isquemia. ya que toman estatinas Los pacientes deben continuar con estos agentes durante el período perioperatorio.1% en pacientes con al menos un revisado Índice de Riesgo Cardíaco predictor que fueron sometidos a cirugía mayor. indicaciones profilácticas sugeridas para bloqueadores faltan. aunque todos los los bloqueadores debe iniciarse agentes cardioselectivos (por ejemplo. sin embargo. los datos actuales sostienen que preoperatoria CABG o PCI sólo debe realizarse en pacientes que tengan indicaciones para el procedimiento independiente de la operación no cardíaca previsto. Sin embargo. por un aumento de 0. el riesgo de ACV fue bloqueo. En los pacientes que han sido sometidos a la colocación de stent intracoronario recientes. cursó a publicar metoprolol redujo el riesgo absoluto de complicaciones cardíacas en sólo 1. En base a estos datos. la cirugía debe retrasarse al menos 1 mes después de la colocación de un stent de metal desnudo y un año después de la colocación de un stent liberador de fármaco si la terapia antiplaquetaria se debe detener el postoperatorio inmediato. Lo ideal sería que excesiva. Los ensayos comparativos entre los diferentes los pacientes con un riesgo relativamente alto de complicaciones cardíacas. que se . mortalidad a los 30 días. Cuadro 3-3. frente al 29% en el grupo placebo. Los estudios observacionales muestran una asociación entre el uso de inhibidores de la CoA reductasa HMG-(estatinas) durante el período perioperatorio y menores tasas de mortalidad postoperatoria y MI. En cambio. los pacientes recibieron clonidina (0. la reversibilidad en la prueba de tensión) sometidos a cirugía vascular mayor Los pacientes con potencial de isquemia de miocardio sometidos a surgeryPatient no vasculares mayores con enfermedad coronaria o varios otros predictores clínicos (insuficiencia cardíaca. Así. mostró que la mortalidad cardiaca perioperatoria fue menor en los pacientes de cirugía vascular. los ensayos posteriores encontraron un pequeño efecto cardioprotector gran parte de -bloqueantes en pacientes de bajo riesgo. para dar tiempo a valorar gradualmente hasta la dosis sin causar bradicardia o hipotensión bloqueadores debe continuarse durante al menos 3-7 días después de la cirugía. La dosis debe ajustarse para mantener una frecuencia cardíaca de menos de 65 latidos por minuto. CHF y disfunción ventricular izquierda Se estima que un tercio de las muertes cardiacas perioperatorias resultado a partir de CHF.riesgo. La hipotensión y bradicardia fueron más frecuentes cuando los pacientes recibieron bloqueadores. arritmia o hypertensionPatient con potencial para la isquemia miocárdica (por ejemplo. Aunque no hay datos suficientes para hacer una recomendación firme con respecto al uso perioperatorio profiláctica de las estatinas. REVASCULARIZACIÓN CORONARIA Los estudios retrospectivos sugieren que los pacientes que se habían sometido previamente cirugía de revascularización miocárdica (CABG) o las intervenciones coronarias percutáneas (PCI) tienen un riesgo relativamente bajo de complicaciones cardíacas cuando se someten a cirugía no cardiaca posterior. Esto se vio compensado. se deben considerar en pacientes sometidos a cirugía vascular y otros pacientes considerados en alto riesgo de complicaciones cardíacas. debe reservarse para el mayor en estos pacientes. Un ensayo aleatorizado en pacientes no tratados previamente con estatinas-sometidos a cirugía vascular encontró que la fluvastatina de liberación extendida reducido el riesgo a 30 días de la muerte cardiaca o IM no mortal del 10. tomar 2los agonistas se debe considerar en pacientes de alto riesgo sometidos a cirugía vascular que no pueden -bloqueantes.8%. Aunque no hubo ningún efecto sobre los resultados perioperatorios. metoprolol o atenolol) se cree que son equivalentes. los estudios observacionales sugieren que los marcapasos mortalidad perioperatoria puede ser muy elevada si la terapia antiplaquetaria se detuvo debido a la preocupación por la hemorragia del sitio quirúrgico. Debido a que el beneficio-riesgo perioperatorio relación incierta de bloqueo se presentan en la Tabla 3-3. Postoperatorio IM no fatal. enfermedad renal crónica.

control de la frecuencia adecuada debe ser establecida. No hay evidencia apoya retrasar la cirugía . Enfermedad valvular cardiaca Hay pocos datos disponibles sobre los riesgos de enfermedad cardiaca perioperatoria para cirugía no cardíaca valvular independiente de enfermedad coronaria asociada o francos suizos.7-1. La gravedad de las lesiones valvulares deben ser evaluados por ecocardiografía o cateterismo cardíaco antes de la cirugía no cardíaca para permitir la gestión adecuada de líquidos y la consideración de la monitorización intraoperatoria invasoras. o la angiografía con radionúclidos ecocardiografía preoperatoria para evaluar la función ventricular izquierda se debe considerar cuando hay sospecha de disfunción ventricular izquierda y cuando la causa de la disfunción ventricular izquierda es que se trate. Los candidatos para el reemplazo de la válvula o la cirugía de valvuloplastia con balón (si el alivio a corto plazo sólo es necesario) independiente de la cirugía no cardiaca planeadas tendrán el procedimiento de corrección de la válvula representada por primera vez. Los pacientes con disfunción ventricular izquierda compensada tienen un mayor riesgo para el edema pulmonar perioperatoria. pero no parece ser un factor de riesgo independiente de complicaciones cardíacas. sobre todo cuando el hallazgo de la enfermedad cardíaca estructural alteraría el manejo perioperatorio. en el 11% en aquellos con estenosis aórtica moderada (área de la válvula aórtica 0. El cirujano y el anestesiólogo debe tener conocimiento de la presencia y severidad de la disfunción ventricular izquierda de modo que las decisiones que pueda efectuarse sobre el manejo perioperatorio de líquidos y monitorización intraoperatoria. Un estudio grande encontró que los pacientes con una fracción de eyección ventricular izquierda inferior al 50% tenían un riesgo absoluto del 12% para la CHF postoperatoria en comparación con un 3% para los pacientes con una fracción de eyección superior al 50%. Los pacientes que tienen indicación de un marcapasos permanente debería haberlo puesto antes de la cirugía no cardiaca. Los pacientes con bloqueo completo de rama que no cumplen los criterios reconocidos de un marcapasos permanente no requieren estimulación durante la cirugía. Arritmias El hallazgo de una alteración del ritmo en la evaluación preoperatoria debe a un examen de evaluación cardíaca más.0 cm 2). un tercio ruido cardíaco audible. hasta que puedan ser objeto de control. Cuando la cirugía es urgente. Los pacientes con estenosis mitral requieren control de frecuencia cardíaca para mantener el tiempo de llenado diastólico. o evidencia de edema pulmonar en el examen físico o radiografía de tórax. El anestesiólogo debe ser notificado de que un paciente tiene implantado un marcapasos o un desfibrilador de manera que las medidas se pueden tomar para evitar el mal funcionamiento del dispositivo ha causado por la interferencia electromagnética de la utilización intraoperatoria de electrocauterio. Estos pacientes deben seguir tomando todos los medicamentos para la insuficiencia cardíaca crónica hasta el día de la cirugía.manifiesta por una elevación de la presión venosa yugular. aumenta significativamente el riesgo de edema pulmonar perioperatoria (aproximadamente 15%) y muerte cardiaca (2-10% ). En una serie de pacientes con estenosis aórtica sometidos a cirugía no cardiaca. Los pacientes con una alteración del ritmo. ya que la depleción de volumen del paciente será mucho más susceptibles a la hipotensión intraoperatoria. Los pacientes que reciben digoxina y diuréticos deben tener electrolitos séricos y los niveles de digoxina medidos antes de la cirugía ya que las anormalidades en estos niveles pueden aumentar el riesgo de arritmias perioperatorias. La cirugía electiva debe posponerse en los pacientes con ICC descompensada. la muerte o IM no mortal se produjo en el 31% en pacientes con estenosis aórtica severa (aórtica área valvular <0. No hay evidencia de que el uso de medicamentos antiarrítmicos para suprimir una arritmia asintomática altera el riesgo perioperatorio. Los pacientes con insuficiencia aórtica o mitral beneficio esperado de la reducción de la poscarga y la atención cuidadosa a la condición de volumen. Manejo de pacientes con arritmias en el período preoperatorio debe estar guiada por factores independientes de la cirugía programada. sin evidencia de enfermedad cardíaca subyacente están en bajo riesgo de complicaciones cardíacas perioperatorias. Los clínicos deben tener cuidado de no darle demasiado con diuréticos. y en 2% en aquellos sin estenosis aórtica. Sintomático supraventricular y taquicardia ventricular debe ser controlado antes de la cirugía.7 cm 2). En los pacientes con fibrilación auricular. Otros estudios han encontrado que los pacientes con estenosis aórtica asintomática parecían estar en menor riesgo que los pacientes con estenosis aórtica sintomática. Hipertensión Hipertensión leve a moderada se asocia con la sangre intraoperatoria labilidad tensional y la isquemia miocárdica asintomática. estos pacientes pueden ser manejados postoperatorio con marcapasos transvenoso temporal. Los pacientes con estenosis aórtica severa sintomática son claramente un mayor riesgo de complicaciones cardíacas y no deben ser sometidos a cirugía electiva.

2007. Devereaux PJ et al. Cardiaca riesgo de la cirugía no cardíaca coronaria después de la intervención percutánea con stents liberadores de fármacos. ya que estos agentes pueden aumentar el riesgo de hipotensión.con el fin de controlar mejor la hipertensión leve a moderada. definida como de 180 mm de una presión sistólica mayor Hg o presión diastólica superior a 110 mm Hg. Se debería considerar la posibilidad de celebrar la angiotensina-inhibidores del enzima convertidor de angiotensina y los bloqueadores de los receptores en el día de la cirugía. Nat. [PMID: 18479744] Rabitts JA et al. [PMID: 16534031] Dernellis et al. Pruebas nucleares de estrés en pacientes de edad avanzada: una revisión de su utilización en la evaluación de riesgo cardiaco. Estenosis aórtica: un factor de riesgo para complicaciones perioperatorias subestimado en pacientes sometidos a cirugía no cardiaca. [PMID: 17551537] EVALUACIÓN PULMONAR EN CIRUGÍA PULMONAR NO RESECCIÓN La neumonía e insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica prolongada son las más importantes complicaciones pulmonares postoperatorias y ocurren en 2-19% de los procedimientos quirúrgicos. . [PMID: 17088313] Kertai MD et al. ACC / AHA 2007 directrices sobre la evaluación cardiovascular perioperatoria y cuidados para la cirugía no cardiaca: un informe del American College of Cardiology / American Heart Association Task Force sobre las Directrices Prácticas. [PMID: 18813037] MH Winkler et al. En una serie de más de 1500 pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica. Droga envejecimiento. y para los procedimientos de las extremidades de la gama es menos de 1. 113 (10) :1361-76. 2006 2 de diciembre. 371 (9627) :1839-47. el seguimiento y tratamiento de la isquemia miocárdica perioperatoria con énfasis en la cirugía urológica. la tasa de complicación pulmonar fue inferior al 1%. Revascularización de las arterias coronarias antes de cirugía vascular mayor electiva. Terapia de visión: la profilaxis. [PMID: 17571912] McFalls EO et al. 2006 Mar 14. Evaluación de riesgo cardíaco antes de la cirugía cardiaca-no: péptido natriurético cerebral en 1590 pacientes. Corazón. 50 (17) :1707-32. hipertensión severa. 24 (6) :467-79. 351 (27) :2795-804. 2007 23 de octubre. 92 (11) :1645-50. torácica y cirugía abdominal superior. se debe continuar hasta e incluyendo el día de la cirugía. Otros factores de riesgo relacionadas con el procedimiento incluyen la anestesia tiempo prolongado. Anestesiología. [PMID: 17950159] Kapoor AS et al. 2007 Jun. La tasa de complicaciones pulmonares de los procedimientos laparoscópicos parece ser mucho menor que para los procedimientos abiertos. que parece ser un predictor independiente de complicaciones perioperatorias cardíacas. Solidez de los datos para el uso perioperatorio de las estatinas para reducir el riesgo cardiovascular: revisión sistemática de estudios controlados. especialmente en pacientes sometidos a la evaluación del riesgo preoperatorio. Factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones pulmonares postoperatorias El riesgo de desarrollar una complicación pulmonar es mayor en pacientes sometidos cardíaca. 2008 octubre. La aparición de una complicación pulmonar postoperatoria se ha asociado con un aumento significativo de la estancia hospitalaria. 109 (4) :596-604. BMJ. [PMID: 15625331] Grupo de Estudio POISE. 2004 30 de diciembre. 333 (7579): 1149. con tasas de complicaciones varía del 9% al 19%. Urol Clin Pract. J Am Coll Cardiol. [PMID: 16709695] LA Fleisher et al. 2008 Mayo 31. [PMID: 14706659] Makaryus AN et al. Un Auerbach et al. 116 (1) :8-13. El riesgo en pacientes sometidos a procedimientos de baja de la pelvis o el abdomen varía del 2% al 5% . incluyendo infarto de miocardio y CHF. 1 de enero 2004. 4 (6) :333-40.3%. Medicamentos para la hipertensión crónica en general. 2006 Nov. N Engl J Med. Lancet. aunque no se sabe si el riesgo de complicaciones cardíacas se reduce con este enfoque. Evaluar y reducir el riesgo cardiaco de la cirugía no cardiaca. Am J Med. Efectos de la liberación extendida metoprolol succinato en pacientes sometidos a cirugía cardíaca-no (ensayo POISE): un ensayo controlado aleatorizado. Parece prudente retrasar la cirugía en pacientes con hipertensión grave hasta que la presión arterial se puede controlar. Circulación.

y antes. Leve o moderada también la obesidad no parece aumentar el riesgo de complicaciones pulmonares clínicamente importantes. Esta condición se ha asociado con una variedad de complicaciones postoperatorias. a largo plazo con corticosteroides utilización tiempos. tales como la obesidad mórbida o con EPOC. Parte superior del abdomen o la cirugía cardiotorácica El tiempo prolongado de anestesia (> 4 horas) Edad> 60 años Enfermedad pulmonar obstructiva crónica La insuficiencia cardíaca congestiva El consumo de tabaco (> 20 paquetes / año) Alteración de la cognición o sensorio Dependencia funcional o accidente cerebrovascular antes de Obesidad mórbida sérico bajo nivel de albúmina Apnea obstructiva del sueño Pruebas de función pulmonar y Estudios de Laboratorio La mayoría de los estudios han demostrado que las pruebas de función pulmonar preoperatoria (PFT) en pacientes no seleccionados no es útil en la predicción de complicaciones pulmonares postoperatorias.UU. en comparación con los pacientes menores de 50 años. si los pacientes están en su función pulmonar óptima (según lo determinado por los síntomas. examen físico. recomendaciones definitivas sobre las indicaciones de la PFT preoperatorio no se puede hacer. no tienen un mayor riesgo de complicaciones pulmonares. discapacidad sensorial. aún controlando por la enfermedad pulmonar subyacente. pero la neumonía postoperatoria resultó ser el doble de probabilidades de desarrollar en pacientes con obesidad mórbida-aquellos que pesan más de 113 kg (250 libras)-que en los pacientes que pesen menos . Los pacientes con asma tienen un mayor riesgo de broncoespasmo durante la intubación y extubación traqueal y durante el período postoperatorio. y las operaciones de emergencia. y el fumar. especialmente cuando se someten a cirugía abdominal o cardiotorácica superior. el tabaquismo también se encontró que duplicaba el riesgo de neumonía postoperatoria. Sin embargo. otros factores de riesgo clínicos para el desarrollo de neumonía en el postoperatorio fueron funcionales situación de dependencia. no hay claro grado de anormalidad PFT que se puede utilizar como una contraindicación absoluta para la cirugía de resección pulmonar-no. el consumo excesivo de alcohol.. En términos generales. Un meta-análisis encontró que los pacientes quirúrgicos en su séptima década había un riesgo cuatro veces mayor de complicaciones pulmonares. En una sola prospectivo de cohorte grande de militares veteranos de EE. Un resumen de los factores de riesgo para las complicaciones pulmonares se presentan en la Tabla 3-4. Entre los factores de riesgo específicos de cada paciente muchas de las complicaciones pulmonares postoperatorias.necesidad de anestesia general. Los datos son contradictorios sobre la utilidad del PFT preoperatoria en algunos grupos seleccionados de pacientes. Factores clínicos de riesgo para complicaciones pulmonares postoperatorias. Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o CHF tener por lo menos el doble de riesgo en comparación con los pacientes sin estas condiciones. estas pruebas pueden ser útiles para confirmar el diagnóstico de . el predictor más fuerte parece ser la edad avanzada. Evaluación de la gravedad de la EPOC mediante PFT no se ha demostrado que mejora en la evaluación de riesgos clínicos con la salvedad de que los pacientes con un volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV 1) en 500 ml o un FEV 1por debajo del 50% del valor previsto parecen estar en riesgo particularmente alto. Los pacientes obesos son proclives a la apnea obstructiva del sueño. Cuadro 3-4. o la tasa de flujo espiratorio máximo) en el momento de la cirugía. Sin embargo. especialmente en pacientes sometidos a cirugía bariátrica. En otro estudio.

íleo postoperatorio) ha demostrado reducir las complicaciones pulmonares. Bapoje SR et al. cirugía torácica o superior. el uso de antibióticos en pacientes no seleccionados sometidos a cirugía de cabeza y cuello no redujo la incidencia de complicaciones pulmonares. en un ensayo aleatorizado de pacientes sometidos a resección esofágica o gástrica. Postoperatorio estrategias de reducción del riesgo se han centrado en la promoción de la expansión pulmonar a través del uso de la espirometría de incentivo. Sin embargo. y ejercicios de respiración profunda. para reducir la incidencia de complicaciones pulmonares postoperatorias. 132 (5) :1637-1645. y tos. Por último. ensayos similares en los pacientes sometidos a cirugía abdominal superior han demostrado que el entrenamiento muscular inspiratorio preoperatorio reduce la incidencia de atelectasia. cardiaca. [PMID: 18204992] . probablemente se beneficiarán de la terapia preoperatoria con broncodilatadores y. Anormalmente bajos o altos niveles de nitrógeno ureico en sangre (lo que indica la malnutrición y la insuficiencia renal. pero sólo si se inició por lo menos 1-2 meses antes de la cirugía. varios estudios han encontrado que un nivel de albúmina sérica baja se asocia con un mayor riesgo de complicaciones pulmonares y una mayor mortalidad global. 2008 Mar. En el pecho. Un simple ciego y aleatorizado encontró que un programa intensivo programa de entrenamiento muscular preoperatoria inspiratorio redujo el riesgo de neumonía postoperatoria del 16% al 6. para evaluar la severidad de la enfermedad pulmonar conocida. Preoperatoria cardíaca y pulmonar en la evaluación de la cirugía bariátrica. todas estas técnicas han demostrado reducir la incidencia de atelectasias postoperatorias y. Los pacientes que reciben teofilina oral debe continuar tomando el medicamento postoperatorio. los corticosteroides. en algunos estudios. Los pacientes que son sibilancias. Perioperatoria de Gestión Los estudios retrospectivos han demostrado que dejar de fumar reduce la incidencia de complicaciones pulmonares. 2007 Nov. respiración con los labios fruncidos. un terapeuta respiratorio evalúa y entrenadores del paciente a la semana. entrenamiento de los músculos inspiratorios preoperatoria consiste en la utilización de incentivos y la espirometría forzada maniobras de vencimiento al día durante al menos 20 minutos y que comenzará al menos 2 semanas antes de la cirugía. respectivamente) se han encontrado para predecir complicaciones pulmonares postoperatorias . y quizás como parte de la evaluación del riesgo para los pacientes sometidos abdominal. excepto en pacientes con enfermedad pulmonar conocida y sospecha hipoxemia o la hipercapnia. Espirometría incentiva debe hacerse durante 15 minutos cada 2 horas. Aunque los resultados del ensayo han sido variables. Un nivel de teofilina en suero deben medirse para descartar toxicidad. presión positiva continua de las vías respiratorias (CPAP). la limitación del uso de tubos de descompresión nasogástrica después de la cirugía abdominal sólo a aquellos pacientes que tienen indicación muy específica (por ejemplo. Además. sangre arterial de medición de gas no se recomienda de forma rutinaria. [PMID: 17998364] Catheline JM et al. la CPAP es más eficaz en la prevención de la insuficiencia respiratoria o espirometría incentiva ejercicios de respiración profunda y por lo tanto puede ser preferible después de estas operaciones. Los antibióticos pueden ser beneficiosos para los pacientes que la tos con esputo purulento del esputo si se puede borrar antes de la cirugía. Si está disponible. Estas medidas deben iniciarse antes de la operación y se continuó durante 1-2 días después de la operación. Algunos expertos también han abogado por polisomnografía para diagnosticar la apnea obstructiva del sueño antes de la cirugía bariátrica. La incidencia de complicaciones pulmonares postoperatorias en pacientes con EPOC o asma pueden reducirse mediante la optimización de la función pulmonar preoperatoria. Evaluación preoperatoria del paciente con enfermedad pulmonar. cardíaco para realizar el entrenamiento muscular inspiratorio para 2 o más semanas antes de la operación. Obes Surg. es razonable hacer referencia-riesgo de los pacientes sometidos a alta torácica o abdominal superior la cirugía. Por otro lado. la respiración de presión positiva intermitente (IPPB). Dado el costo más alto de CPAP y IPPB. pero los beneficios de este enfoque son probados. En la mayoría de ensayos comparativos.la EPOC o el asma. ejercicios de respiración profunda se debe realizar por hora y constan de segundo aliento 3-explotación. en algunos casos. Además. estos métodos fueron igualmente efectivos. espirometría de incentivo y ejercicios de respiración profunda son los métodos preferidos para la mayoría de los pacientes. La mayoría de los pacientes con EPOC se puede tratar con cardioselectivos -bloqueantes si está indicado para prevenir las complicaciones cardiacas perioperatorias sin sufrir un compromiso respiratorio. 18 (3) :271-7.5% en pacientes sometidos a cirugía de derivación coronaria.

preoperatoria requiere una evaluación apropiada consideración de los efectos de la anestesia y la cirugía sobre la función hepática postoperatoria y de las complicaciones asociadas con la anestesia y la cirugía en pacientes con enfermedad hepática preexistente. Factores de Riesgo para Complicaciones quirúrgicas Los estudios han descubierto que la cirugía en pacientes con enfermedad hepática grave se asocia con una variedad de complicaciones. 2006 18 de abril. En pacientes con cirrosis.7%) en comparación con los pacientes con cirrosis o hepatitis activa sola sola. insuficiencia renal y encefalopatía. JAMA. Tradicionalmente. la tasa de mortalidad fue de alrededor del 10%.Dronkers J et al. La hepatitis aguda parece incrementar el riesgo quirúrgico. Eficacia Subcomité de Evaluación Clínica de la American College of Physicians. infecciones. Parece razonable retrasar la cirugía electiva en pacientes con hepatitis viral o alcohólica aguda hasta que el episodio agudo se haya resuelto. La evaluación de riesgos y estrategias para reducir las complicaciones pulmonares perioperatorias en los pacientes sometidos a cirugía noncardiothoracic: una guía de la American College of Physicians. y con una tasa de mortalidad importante. 296 (15) :1851-7. Los efectos de la anestesia y cirugía en la función hepática elevación postoperatoria de los niveles de aminotransferasas séricas es un hallazgo relativamente común después de una cirugía mayor. Hay pocos datos sobre los riesgos de la cirugía en pacientes con hepatitis crónica. Los medicamentos usados para producir anestesia regional reducciones similares en el flujo sanguíneo hepático y por lo tanto puede ser la misma probabilidad de dar lugar a lesión hepática isquémica. Una limitación clave en la interpretación de estos datos es nuestra incapacidad para determinar la contribución de la enfermedad del hígado a las complicaciones observadas independiente de la intervención quirúrgica. 22 (2) :134142. En un estudio de pacientes sometidos a hepatectomía por carcinoma hepatocelular. un nivel de ácido hialurónico preoperatoria superior a 200 ng / ml se asoció con un aumento sustancial del riesgo de insuficiencia hepática postoperatoria. aunque el riesgo absoluto no se conoce. Preoperatorio intensivo entrenamiento muscular inspiratorio para prevenir complicaciones pulmonares postoperatorias en pacientes de alto riesgo sometidos a cirugía de bypass coronario. el hospital índice de mortalidad fue de menos del 2%. Estos datos no son suficientes para justificar retrasos importantes en la cirugía urgente o emergente. [PMID: 17047215] Qasim A et al. las tasas de complicación postoperatoria se correlacionan con la severidad de la disfunción hepática. En una serie de 272 pacientes con hepatitis crónica sometidos a una variedad de procedimientos quirúrgicos para la hemorragia por várices. En un estudio de pacientes con hepatitis viral crónica que fueron sometidos a resección hepática por cáncer. [PMID: 18057088] Hulzebos EH et al. General agentes anestésicos pueden causar el deterioro de la función hepática a través de la reducción intraoperatoria del flujo sanguíneo hepático que conduce a una lesión isquémica. Ann Intern Med. la cirugía biliar. [PMID: 16618955] EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD HEPÁTICA Los pacientes con enfermedades hepáticas graves corren un mayor riesgo de morbilidad perioperatoria y la muerte. 144 (8) :575-80. 18 de octubre 2006. Prevención de las complicaciones pulmonares después de la cirugía abdominal superior por preoperatoria entrenamiento muscular inspiratorio intensiva: un estudio piloto controlado aleatorizado. pacientes con cirrosis y hepatitis activa en el hígado biopsia preoperatoria había un aumento de cuatro veces en la mortalidad (8. Los enfermos cirróticos sometidos a cirugía de derivación portosistémica que tienen evidencia de la hepatitis alcohólica en el hígado biopsia preoperatoria también tienen una mayor tasa de mortalidad quirúrgica significativa en comparación con los pacientes sin hepatitis alcohólica. incluyendo hemorragias. Los pacientes con-Turcotte-Pugh clase A de Child B o cirrosis que se sometieron a cirugía . hemorragia. En tres series pequeñas de pacientes con hepatitis viral aguda que se sometieron a cirugía abdominal. hipotensión arterial. la gravedad de la disfunción se ha evaluado con la opción-Turcotte-Pugh Niño (véase el Capítulo 16: Enfermedades del Hígado. 2008 Feb. La mayoría de estas elevaciones son transitorias y no se asocia con disfunción hepática. Los pacientes con niveles de aminotransferasas séricas de más de 150 unidades / L fueron excluidas de este análisis. Clin Rehabil. cirugía o trauma durante los años 1970 y 1980 había una tasa de mortalidad de 50-85%. Los estudios realizados en la década de 1960 y principios de 1970 mostró que los pacientes con enfermedad hepática tienen mayor riesgo relativo de deterioro de la función hepática postoperatoria. vías biliares y páncreas Enfermedades). y la hipoxemia también pueden contribuir a la lesión hepática. Los pacientes con Turcotte-Pugh clase C Niño cirrosis sometidos a cirugía de derivación portosistémica.

accidente cerebrovascular o insuficiencia renal aguda. En esta cohorte. tiempo parcial de tromboplastina activada y el recuento de plaquetas (véase el Capítulo 13: Sangre Enfermedades). Hígado Transpl. 2007 octubre. 6 (5) :479-82. el uso de enalapril después de la cirugía se asoció con una recuperación más lenta de manera significativa en el nivel de hemoglobina. Determinación de la necesidad de transfusión preoperatoria en un paciente individual debe tener en cuenta otros factores que el nivel de hemoglobina absoluta. [PMID: 17897909] EVALUACIÓN PREOPERATORIA HEMATOLÓGICAS Tres de las situaciones clínicas más comunes que enfrenta el consultor médico es el paciente con anemia preexistente. encefalopatía y coagulopatía preoperatoria. [PMID: 17408652] Xu Q et al. puede retrasar la recuperación de la anemia postoperatoria. El asesor médico debe ser consciente de que el enalapril. En un ensayo aleatorio con pacientes sometidos a cirugía cardiaca. Pancreat hepatobiliares Dis Int. la colecistectomía laparoscópica 0-1%). varios estudios observacionales y un ensayo aleatorio (que incluía a 305 pacientes post-operatorio) no han encontrado una beneficios de la transfusión por encima de un umbral de 7 g / dL. incluso después de ajustar por comorbilidades. se sugiere. 13 (7) :990-5. cuando la cirugía es electiva. Gastroenterología. De hecho. y tal vez todos los convertidora de la angiotensina inhibidores de la enzima. la colecistectomía abierta 0-1%. el tipo de cirugía. Manejo del paciente con cirrosis hepática que requiere cirugía. Esto puede ser demasiado cauteloso en lo contrario los jóvenes y los pacientes saludables. Tratamiento quirúrgico de los pacientes con colelitiasis y la cirrosis hepática. CL Bell et al. la evaluación diagnóstica del paciente con anemia no reconocida previamente se debe hacer antes de la cirugía debido a ciertos tipos de anemia (en especial de células falciformes enfermedades y anemias hemolíticas inmunitarias) puede tener implicaciones para el manejo perioperatorio. 132 (4) :1261-9. la evaluación del riesgo de sangrado y el manejo perioperatorio de la anticoagulación oral. incluyendo la presencia de enfermedad cardiopulmonar. [PMID: 17427174] El SH et al. Cuando la historia dirigida sangrado no es confiable o incompleta o cuando el sangrado anormal. Un análisis multivariado reciente encontró que el modelo de estado terminal enfermedad del hígado ( MELD) Puntuación (que incorpora la bilirrubina y creatinina. Cuando sea posible. La recomendación tradicional ha sido mantener una concentración de hemoglobina superior a 10 g / dl. La cuestión clave en el paciente anémico es determinar la necesidad de evaluación diagnóstica preoperatoria y la necesidad de transfusión. tuvo las tasas de mortalidad relativamente baja (0-8% hepatectomía. y la severidad probable de la pérdida de sangre quirúrgica. El componente más importante de la evaluación del riesgo de hemorragia es una historia dirigida sangrado (véase el cuadro 31). Además. La anemia preoperatoria es común. 2007 Apr. Diciembre 2005. Los primeros y los resultados finales de cirugía cardiaca en pacientes con cirrosis hepática. la morbilidad y la mortalidad aumenta a medida que el nivel de hemoglobina preoperatoria disminuyó. 8 (6) :473-80. Los factores de riesgo para la mortalidad después de la cirugía en pacientes con cirrosis. .abdominal durante el decenio de 1990. [PMID: 16313865] Filsoufi F et al. una evaluación formal de la hemostasia debe hacerse antes de la cirugía y debe incluir la medición del tiempo de protrombina. Tampoco se sabe si las transfusiones de tales mejorará los resultados postoperatorios. Julio 2007. Un enfoque tradicional sería evitar la cirugía electiva en pacientes con-Turcotte-Pugh clase C cirrosis infantil o en pacientes con una puntuación MELD superior a 8. donde la presencia de anemia preoperatoria predijo de forma independiente el resultado compuesto de muerte postoperatoria. Las pruebas de laboratorio de los parámetros hemostáticos en estos pacientes por lo general no es necesario. Curr Tratar Gastroenterol Opciones. Los pacientes con una puntuación MELD por encima de la puntuación mediana de 8 días había un riesgo de mortalidad-30 superior al 10%. es prudente tratar de reducir la gravedad de la ascitis. con una prevalencia del 43% en una gran cohorte de veteranos ancianos sometidos a cirugía. sin embargo. y el tiempo de protrombina expresado como la Razón Normalizada Internacional) fue el más fuerte predictor de mortalidad postoperatoria y superó al-Turcotte-Pugh clasificación de Child. No existen datos para identificar a un nivel de hemoglobina preoperatoria específica que debe conducir a una transfusión antes de la cirugía. Los pacientes que son fiables y que los historiadores revelan ningún indicio de sangrado anormal en la historia de sangrado dirigida y la exploración física se encuentran en muy bajo riesgo de tener un trastorno de sangrado oculto. Los pocos estudios que hayan comparado las diferentes postoperatoria Umbrales de transfusión no demostró mejorar los resultados con una transfusión de estrategia más agresiva. Este hallazgo fue confirmado en un estudio de pacientes sometidos a bypass coronario.

Si el procedimiento tiene un bajo riesgo de sangrado. El riesgo de hemorragia asociado con la anticoagulación de transición puede ser sustancial. [PMID: 16475048] García DA et al. tromboembolismo arterial <hace 1 mes. Resume la anticoagulación oral la noche de la cirugía. Medir el INR el día antes de la cirugía para confirmar que se trata de <1. [PMID: 18172032] Ripamonti V et al. J Thromb trombólisis. y deje que 12-24 horas antes de la cirugía 4. Un enfoque práctico para la gestión de la anticoagulación perioperatoria se muestra en la Tabla 3-5. Riesgo tromboembólico sin anticoagulación Baja (<% anual) de riesgo (por ejemplo. UH. Resume la anticoagulación oral la noche de la cirugía. Aunque la empresa basada en la evidencia de las directrices perioperatorio puente faltan. Arch Intern Med. fibrilación auricular o válvula cardíaca mecánica con un accidente cerebrovascular previo. En un estudio de cohorte de 1. Circulación. Cuadro 3-5.8% en los pacientes que no recibieron anticoagulación puente. 21 (1) :859. Anticoagulación oral Stop 4-5 días antes de la cirugía 2. 8. Los pacientes en esta cohorte que recibió anticoagulación puente había un 13% de incidencia de hemorragias clínicamente significativas.6 3. De riesgo asociados con la anemia preoperatoria en cirugía cardíaca: estudio de cohortes multicéntrico. 168 (1) :63-9. mientras que los anticoagulantes orales se mantienen hasta justo antes de la cirugía. en comparación con el 0. [PMID: 16840386] . 14 de enero 2008. No hay puente Alto (>% anual) de riesgo (por ejemplo. considere la dosis terapéutica de UH o HBPM comenzando 24 horas después de la cirugía y continuando hasta que el INR es terapéutico HBPM. prótesis de válvula mecánica mitral. si es posible 5. en peso molecular se administra heparina no fraccionada o de bajo parenteral. [PMID: 18195197] Karkouti K et al. 8. En el pecho. Anticoagulación oral Stop 4-5 días antes de la cirugía 2.293 interrupciones de la terapia con warfarina durante procedimientos invasivos. 117 (4) :478-84. fibrilación auricular o prótesis mecánicas bivalvas válvula aórtica con menos de dos tiempos otros factores de riesgo) Recomendación 1. El riesgo de tromboembolismo con plazo breve interrupción de la terapia con warfarina. la heparina no fraccionada. el día tromboembólicos riesgo-30 fue de 0. si es posible 4. Comience dosis terapéuticas UH o HBPM 2-3 días después de suspender la anticoagulación oral.7%. Recomendaciones para el manejo de anticoagulación perioperatoria. Dunn perioperatoria manejo de la anticoagulación oral: cuándo y cómo puente. peso molecular con heparina de bajo. la mayoría de los expertos recomiendan cerrar única terapia en pacientes con alto riesgo de tromboembolismo. A. 29 de enero 2008. Inhibidores del enzima convertidor de angiotensina lenta recuperación de la anemia después de la cirugía cardíaca. 2006 Feb.Los pacientes que recibieron anticoagulación a largo plazo por vía oral-están en riesgo de complicaciones tromboembólicas cuando una operación se requiere la interrupción de su terapia. Es importante tener en cuenta las preferencias del paciente al considerar los riesgos y las consecuencias de un episodio tromboembólico en comparación con hemorragia grave.6 3. Medida INR el día antes de la cirugía para confirmar que se trata de <1. o trombosis venosa <meses 3) 1. No hay datos suficientes para determinar el exceso de riesgo efectuados mediante la celebración de la terapia con warfarina o si este riesgo puede ser mitigado mediante la práctica de " puente "anticoagulación. Julio 2006. 130 (1) :79-84.

Los pacientes con múltiples factores de riesgo están en alto riesgo especialmente.1% vs 31. el uso postoperatorio de la meperidina. Un ensayo aleatorio en pacientes de cirugía cardíaca demostraron que la risperidona (1 mg sublingual después de recuperar la conciencia) redujo la incidencia de delirio postoperatorio en comparación con el placebo (11. la comprensión visual-espacial. y la hiperglucemia post-operatorio se han asociado con el desarrollo de delirio postoperatorio. potasio. Cuadro 3-6. Niveles de hematocrito preoperatorio y resultados postoperatorios en pacientes sometidos a cirugía mayor no cardíaca.7%). pero . y la interrupción temprana del uso de sondas. El delirio postoperatorio se ha asociado con tasas más altas de las principales complicaciones cardíacas y pulmonares postoperatorias. minimizando el uso de las benzodiacepinas y los anticolinérgicos y los antihistamínicos. Un accidente cerebrovascular puede ocurrir en 1-6% de pacientes sometidos a cirugía de la arteria carótida o cardíaca. deterioro cognitivo preoperatorio. los que recibieron visitas diarias y recomendaciones específicas de un geriatra tenían un menor riesgo de delirio postoperatorio (32%) que los pacientes del grupo control (50%). mantenimiento de la función intestinal regular. El delirio se produjeron en la mitad de los pacientes con al menos tres de los factores de riesgo listados en la Tabla 3-6. Otro ensayo halló que el haloperidol oral profiláctica en pacientes de cirugía ortopédica no para prevenir el delirio. pero que reduzca su gravedad y duración. En un ensayo aleatorio y controlado de la fractura de los pacientes de cirugía de la cadera. la mayoría de edad. Las intervenciones más frecuentes para prevenir el delirio eran el mantenimiento del hematocrito superior al 30%. Es más común en pacientes mayores y se produce con la misma frecuencia después de anestesia general o regional. Otros estudios que compararon los cuidados postoperatorios en las unidades de geriatría especializados. antihistamínicos hematocrito postoperatorio <30% El uso de catéteres urinarios Hay dos tipos de intervenciones para disminuir el delirio se han evaluado de atención geriátrica centrado y medicamentos psicotrópicos. en particular. Varios factores preoperatorios y postoperatorios. la atención o concentración. recuperación funcional pobres. [PMID: 17565082] EVALUACIÓN NEUROLÓGICA El delirio se produce después de una cirugía mayor en el 5-50% de los pacientes mayores de 50 años y es particularmente común después de la fractura de cadera y cirugía de la aorta. la comprensión del lenguaje.Wu WC et al. torácica. La disfunción cognitiva postoperatoria puede ocurrir en hasta el 25% de los pacientes después de la derivación cardiopulmonar y en el 15% de los pacientes después de la cirugía no cardiaca importante. La disfunción cognitiva postoperatoria se define como una reducción en la memoria. Los síntomas son generalmente transitorios. que ocurre en el 30-60% de estos pacientes. una mayor duración de la estancia hospitalaria. un mayor riesgo de demencia y el declive funcional posterior. JAMA. cirugía de fractura de cadera o cirugía de emergencia Postoperatorio factores El uso de meperidina o benzodiazepinas. el uso de drogas psicotrópicas preoperatorio. Los factores de riesgo para el desarrollo de delirio postoperatorio. o nivel de glucosa Aórtica. 2007 13 de junio. con salas de ortopedia estándar han demostrado reducciones similares en la incidencia de delirio. anticolinérgicos. Los datos limitados apoyan el uso de neurolépticos para prevenir el delirio postoperatorio. Factores preoperatorios Edad> 70 años Abuso del alcohol El deterioro cognitivo Deficiente estado de la función física Marcadamente anormal de sodio en suero. 297 (22) :2481-8. que dura menos de 3 meses. y el aumento de la mortalidad a 1 y 5 años.

J Am Soc Geriatr. Además. 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A reductasa reducir el riesgo de accidente cerebrovascular y mortalidad perioperatorias después de la endarterectomía carotídea. sin embargo. 2005 Nov. y una estancia hospitalaria más corta que los pacientes con mayor niveles medios. Teniendo en cuenta las indicaciones generales para el tratamiento con estatinas en pacientes con enfermedad vascular. es prudente iniciar el tratamiento con estatinas en pacientes con indicaciones apropiadas antes de su cirugía de la carótida. Basada en la evidencia clínica actualización: anestesia general y el riesgo de delirio y de la disfunción cognitiva postoperatoria. adrenalina. En un reciente estudio observacional de 1566 pacientes sometidos a endarterectomía carotídea. y aproximadamente la mitad se producen en el primer día del postoperatorio. J Vasc Surg.ocurre en menos del 1% de todos los otros procedimientos quirúrgicos. los asignados a la normalización estricta de la glucemia (80-110 mg / dl) tuvieron una menor morbilidad significativa y una longitud más corta de la estancia en el cuidado . La importancia de la arteria carotídea asintomática estenosis> 50% no se conoce. [PMID: 16803914] Dasgupta M et al. 356 (7) :706-13. la cirugía de pacientes cardíacos con una media de los niveles de glucosa post-operatorio <180 mg / dL tuvieron menos infecciones de la herida quirúrgica grave. la mayoría de los cuales se habían sometido a cirugía cardíaca. edad> 60 años. Los pacientes con una hemoglobina preoperatoria A 1c 7% <Aproximadamente la mitad el riesgo de desarrollar una 1c infección postoperatoria en comparación con aquellos con un nivel de hemoglobina A 7%>. El objetivo del tratamiento es la prevención de la hiperglucemia o hipoglucemia severa en el período perioperatorio. un menor riesgo de insuficiencia renal aguda. En un estudio de 1200 pacientes en una unidad de cuidados críticos. perioperatoria accidente cerebrovascular. tabaquismo. 14 (2) :134-7. pero los estudios sugieren que un mayor control glucémico perioperatorio conduce a mejores resultados clínicos. el uso de un medicamento de estatina se asoció con una reducción significativa en la tasa de accidente cerebrovascular perioperatorio y la mortalidad general. los pacientes con enfermedad carotídea que son candidatos para la endarterectomía carotídea todos modos (véase el capítulo 12: los vasos sanguíneos y linfático). En estudios de observación. hasta un 22% en algunos estudios. 53 (7) :669-77. la estenosis carotídea sintomática> 50%. La mayoría de estudios sugieren que los soplos carotídeos asintomáticos están asociados con ningún o muy poco más de riesgo de accidente cerebrovascular en. Profilaxis con la endarterectomía carotídea en la mayoría de los pacientes con enfermedad de arteria carótida asintomática es poco probable que sea beneficioso. Julio 2006. Neurólogo. La mayor parte de los datos disponibles sobre el accidente cerebrovascular postoperatorio son en pacientes con cirugía cardíaca. Por otro lado. 2006 octubre. Carrera después de la cirugía cardiaca se asocia con mayor mortalidad significativamente. [PMID: 17038078] McGirt MJ et al. 54 (10) :1578-89. una calcificación de la aorta. hipovolemia. La cuestión más difícil en los diabéticos. El nivel ideal de glucosa en sangre no se conoce. Una evaluación preoperatoria del riesgo para el delirio después de la cirugía no cardiaca: una revisión sistemática. en particular las relativas al lugar de la cirugía. noncarotid cirugía no cardiaca. Los datos existentes se refieren principalmente a pacientes de cirugía cardiaca. probablemente debería tener la cirugía de la carótida antes de la cirugía electiva. los pacientes diabéticos son más propensos a tener enfermedad cardiovascular y por lo tanto tienen un mayor riesgo de complicaciones postoperatorias cardíacas. enfermedad vascular periférica. glucagón y hormona del crecimiento durante la cirugía se asocia con resistencia a la insulina y la hiperglucemia en pacientes diabéticos. Bryson GL et al. [PMID: 17301301] MANEJO DE LAS ENFERMEDADES ENDOCRINO Diabetes Mellitus Los pacientes con diabetes corren un mayor riesgo de infecciones postoperatorias. Mayoría de los movimientos postoperatorio son de origen embólico. La eficacia de la risperidona para la prevención del delirio postoperatorio en cirugía cardíaca. Los factores de riesgo para el accidente cerebrovascular después de la cirugía cardíaca incluyen. [PMID: 18332845] Selim M. 15 de febrero 2007. 2008 Mar. Anaesth de Cuidados Intensivos. 42 (5) :829-36. Adyuvantes profilaxis con haloperidol reduce la severidad y la duración delirio postoperatorio en pacientes ancianos con riesgo-a. 35 (5) :714-9. Postoperatorio insuficiencia cardíaca. antes de accidente cerebrovascular. N Engl J Med. es el mantenimiento de control de la glucosa durante el período perioperatorio. El aumento de la secreción de cortisol. hiperglucemia y también puede aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular. diabetes mellitus e insuficiencia renal. Can J Anesth. [PMID: 17933157] Schrader SL et al. 2007 octubre. [PMID: 16275430] Prakanrattana U et al.

directrices actuales recomiendan mantener los niveles de glucosa lo más cercano a perioperatoria 110 mg / dl como sea posible en los pacientes críticamente enfermos y entre 90-130 mg / dL antes de las comidas en otros pacientes. y la facilidad de ajuste de la dosis. Intraoperatoria métodos de administración de insulina. En general. menor duración de acción. y los pacientes que son sometidos a cirugía cardíaca. Tres métodos de uso general la administración de insulina se muestran en la tabla 3-8. Recomendaciones para el control glucémico en los pacientes que generalmente no necesitan insulina intraoperatoria se muestran en la Tabla 3-7. que ofrece un inicio más rápido. intolerancia a la glucosa se incrementa. Perioperatoria manejo de los pacientes diabéticos que no necesitan insulina. Los pacientes que reciben corticosteroides a menudo requieren más insulina regular con las comidas. Esto proporciona 0. Cuadro 3-7. Cuadro 3-8. En base a estos datos. manejo perioperatorio de todos los pacientes diabéticos requiere controles frecuentes de glucosa en sangre para prevenir la hipoglucemia y para garantizar el tratamiento inmediato de la hiperglucemia. incluyendo el riesgo de hipoglucemia. no solo régimen se ha encontrado para ser superior en los ensayos comparativos. y el tipo y duración de la cirugía.crítico unidad que los pacientes que sólo recibieron tratamiento para la glucosa sérica> 215 mg / dL. Método La administración de insulina por vía intravenosa La mitad a dos tercios de la dosis habitual de insulina se administra en la mañana de la cirugía La glucosa Administración Control de la glucemia subcutánea de insulina Infundir 5% que contienen una solución de glucosa a Cada 2-4 horas a un ritmo de al menos 100 ml / h comienzo en la partir de la mañana de mañana de la cirugía y continuando hasta que el la cirugía paciente comienza a comer infusión intravenosa continua de insulina en la glucosa que contienen una En la mañana de la cirugía. común en neurocirugía y transplante de órganos procedimientos. Para los pacientes que requieren insulina intraoperatoria. Paciente La diabetes bien controlada con dieta sola Manejo recomendado para Medir la glucosa cada 4 horas durante el ayuno o la ONP y la insulina regular subcutánea dan como sea necesario para mantener la glucosa en sangre <130 mg / dL Evite soluciones que contengan glucosa durante la cirugía La diabetes bien controlada con una sulfonilurea oral. puede ser preferible para los pacientes que están en la unidad de cuidados intensivos. Perioperatoria uso de corticosteroides. la durante la infusión insulina adicional puede ser añadido como sea necesario para mantener el azúcar en la sangre 100-200 mg intravenosa de . infundir una solución de glucosa 5-10% con 5-15 unidades de insulina regular Cada 2-4 horas por litro de solución a un ritmo de 100 ml / h. La vía subcutánea se utiliza con más frecuencia porque es más fácil acceso y es menos costoso. Estas metas deben ser ajustadas en base a las circunstancias individuales de un paciente.5-1. la metformina o las tiazolidindionas un La última dosis de medicación se debe tomar en la noche antes de la cirugía Medir la glucosa cada 4 horas durante el ayuno o la ONP y la insulina regular subcutánea dan como sea necesario para mantener la glucosa en sangre <130 mg / dL Medir la glucosa en la sangre nivel de cada 4 horas (o más frecuentemente como se indica) durante la cirugía Reanudar el tratamiento oral hipoglucemiante cuando el paciente vuelve a su estado básico dieta NPO. Los pacientes con diabetes tipo 2 que toman antidiabéticos orales puede requerir insulina durante prolongados o cirugía mayor. nada por vía oral. los pacientes que tienen diabetes mal controlada. el nivel de control glucémico. mientras que sus niveles de glucosa en ayunas puede permanecer relativamente sin cambios. El tratamiento farmacológico específico de la diabetes durante el período perioperatorio depende del tipo de diabetes (insulinadependiente o no). los pacientes que requieren insulina para controlar la diabetes (ya sea tipo 1 o tipo 2) se necesitan insulina intraoperatoria con cualquier procedimiento quirúrgico. la insulina por vía intravenosa.5 unidades de insulina por hora.

con sólo un ligero aumento en la incidencia de hipotensión arterial. ajustando infusiones según sea necesario para mantener el azúcar en la sangre 100-200 mg / dL Corticosteroides sustitución Las complicaciones perioperatorias (predominantemente hipotensión) resultantes de la primaria o insuficiencia suprarrenal secundaria son raras. Del mismo modo. 73 (Suppl 1): S95-9. insulina Infundir 5-10 que contengan glucosa% de la solución Cada 2-4 horas a un ritmo de 100 ml / h durante la infusión intravenosa de insulina Separa la insulina y la Infundir la insulina regular por vía intravenosa a glucosa por vía intravenosa una velocidad de 0. 29 (Suppl 1): S4-42. inadecuado control de la glucosa sanguínea se asocia con la mortalidad hospitalaria y la morbilidad en pacientes diabéticos y no diabéticos sometidos a cirugía cardíaca. La cirugía electiva debe retrasarse en los pacientes con hipotiroidismo severo hasta sustitutiva de hormona tiroidea adecuada se puede lograr. Por otro lado. los pacientes con hipotiroidismo leve o asintomática. sin adicionales "estrés" de dosis de corticosteroides. [PMID: 16570557] . Reducir la dosis no es necesaria. [PMID: 16618895] Hoogwerf BJ. La práctica común de la administración de altas dosis de corticosteroides durante el período perioperatorio en pacientes con riesgo de la corteza suprarrenal no ha sido rigurosamente estudiado. [PMID: 16373931] Ascione R et al. El calcio sérico debe medirse con frecuencia. la cirugía no tiene que ser retrasado para el mes o más para garantizar la adecuada sustitutiva de hormona tiroidea. es suficiente para prevenir las complicaciones perioperatorias en pacientes con supresión suprarrenal secundaria. los pacientes con hipertiroidismo sintomático están en riesgo de tormenta tiroidea perioperatorio y no deben ser sometidos a cirugía electiva hasta que se controla la tirotoxicosis. los pacientes que tienen una pendiente negativo de calcio o una rPTH (<12 pg / ml) tienen un riesgo considerable de desarrollar hipocalcemia sintomática. la hipocalcemia se desarrolla 24-48 horas después de la cirugía y es temporal. Asociación Americana de Diabetes. 2008 8 de julio.solución / dL. Diabetes Care. término control de la glucemia-Long y la tasa de complicaciones infecciosas. 2006 Mar. 2006 Jan. Normas de atención médica de la diabetes-2006. insuficiencia cardíaca. Una pauta frecuente utilizada es de 50-100 mg de hidrocortisona por vía intravenosa cada 8 horas a partir antes de la inducción de la anestesia y continua durante 24-48 horas. Los datos limitados sugieren que la simple continuación de mantenimiento a largo plazo la terapia con corticosteroides. un postoperatorio inmediato la hormona paratiroidea rápidos (rPTH) Nivel> 12 pg / mL predice un riesgo muy bajo de la hipocalcemia posterior. incluyendo hipotensión arterial. Aunque las recomendaciones definitivas sobre el tratamiento con corticoides perioperatorios no se puede hacer un enfoque conservador sería la de considerar cualquier paciente a estar en riesgo de tener insuficiencia suprarrenal que ha recibido bien el equivalente de 20 mg de prednisona al día durante 3 semanas o el equivalente a 7. En la mayoría de los casos. Enfermedad de la Tiroides sintomática hipotiroidismo severo se ha asociado con varias complicaciones perioperatorias. a partir de no más de 6 horas después de la cirugía.5 unidades / h.5-1. Además. paro cardíaco y muerte. Un endocrinólogo debe ser consultado si la cirugía de emergencia es necesaria en estos pacientes. generalmente toleran bien la cirugía. 141 (4) :375-80. [PMID: 18591441] Dronge AS et al. 118 (2) :113-23. Circulación.5 mg de prednisona al día durante 1 mes en el último año. Los pacientes se mantienen en el largo plazo corticosteroides también deben continuar con su dosis habitual durante todo el período perioperatorio. Perioperatoria de gestión de la diabetes mellitus: ¿cómo debemos actuar sobre la limitada evidencia? Cleve Clin J Med. Estos pacientes deberán ser estrechamente monitorizados para el desarrollo de los síntomas de hipocalcemia y puede considerarse el tratamiento profiláctico con calcio oral y vitamina D. 2006 Apr. La hipocalcemia La hipocalcemia se produce en el 5-25% de los pacientes después de la tiroidectomía total como resultado de isquemia o lesión de las glándulas paratiroides. En pacientes en los que aumenta el nivel de calcio sérico entre 6 y 12 horas (pendiente positiva) después de la cirugía. Por el contrario. Arch Surg. el riesgo de desarrollar hipocalcemia clínicamente significativa es muy baja.

Ninguno de estos. Perioperatoria N -acetilcisteína para prevenir la disfunción renal en pacientes de alto riesgo sometidos a cirugía de bypass coronario: un ensayo controlado aleatorizado. 294 (3) :342-50. El uso de la hormona paratiroidea ensayo rápido en la predicción de la hipocalcemia postoperatoria después de la tiroidectomía total o terminación. 2007 Apr.5% y un 10%. La mortalidad asociada con el desarrollo de insuficiencia renal aguda postoperatoria que requiere diálisis supera el 50%. [PMID: 17283267] KE Burns et al.IK McLeod et al. incluyendo diálisis que requieren una insuficiencia renal aguda. 116 (6) :733-742. 2006 Mar. el 0. Tiroides. 2005 Jul 20.1% requiere terapia de reemplazo renal. y furosemida. hipercaliemia postoperatoria emergentes que requieren hemodiálisis se ha informado de la aparición en el 20-30% de los pacientes. Aronson S et al. después de una cirugía mayor se ha estimado entre 0. [PMID: 17229943] ENFERMEDAD RENAL El riesgo para el desarrollo de una reducción significativa en la función renal. 16 (3) :259-65. han sido evaluadas en un intento de preservar la función renal durante el período perioperatorio. En pacientes con función renal preoperatoria normal (aclaramiento de creatinina calculado> 80 ml / min) sometidos a cirugía no cardiaca importante. Los más importantes son la presencia de disfunción renal preoperatoria y cirugía cardíaca o vascular.8% desarrollaron lesiones renales agudas importantes y el 0. el riesgo de complicaciones perioperatorias. JAMA. sin embargo. Circulación. Los factores de riesgo que se han asociado con el deterioro de la función renal postoperatoria se muestran en la Tabla 3-9. sobrecarga de líquidos y sangrado. Reducción de la mortalidad y la morbilidad quirúrgica en los pacientes diabéticos sometidos a cirugía cardíaca con una gestión de la glucosa y la insulina subcutánea estrategia combinada por vía intravenosa. neumonía. se ha aumentado sustancialmente. Diabetes Care. Cuadro 3-9. Mantenimiento del volumen intravascular adecuado es probable que sea el método más eficaz para reducir el riesgo de deterioro de la función renal perioperatoria. N -acetilcisteína. 2007 Feb. manitol. [PMID: 16030279] . incluyendo "dosis renal" dopamina. enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Aunque la tasa de mortalidad de la cirugía mayor electiva es baja (1-4%) en pacientes con enfermedad renal crónica depende de la diálisis. Índice de riesgo de disfunción renal perioperatoria / fracaso: dependencia crítica de la presión de la hipertensión de pulso. Los factores de riesgo para el desarrollo de insuficiencia renal aguda postoperatoria. [PMID: 16571088] Schmeltz LR et al. 30 (4) :823-8. Insuficiencia renal crónica preoperatoria La cirugía aórtica Cirugía cardiaca Enfermedad vascular periférica La insuficiencia cardíaca severa Ictericia preoperatoria Edad> 70 años La diabetes mellitus EPOC que requieren tratamiento broncodilatador a diario EPOC. Varias medicaciones. han demostrado su eficacia en ensayos clínicos. incluyendo la hipercaliemia postoperatoria. Los pacientes deben someterse a diálisis antes de la operación dentro de 24 horas antes de la cirugía. y sus niveles de electrolitos séricos deben ser medidos justo antes de la cirugía y un seguimiento de cerca durante el período postoperatorio.

y que no entran en la. Sin embargo. gastrointestinal. Para la mayoría de los procedimientos principales. [PMID: 18617576] Kheterpal S et al. Además. la profilaxis antibiótica se sigue recomendando. La tasa de infección del sitio quirúrgico para los procedimientos de limpieza se piensa que es aproximadamente el 2%. en un estudio de casos y controles de los beneficiarios de Medicare. [PMID: 18043057] PROFILAXIS ANTIBIÓTICA DE LAS INFECCIONES DEL SITIO QUIRÚRGICO sitio de la infección quirúrgica es una causa común e importante de morbilidad y estancias hospitalarias prolongadas. Infección del sitio quirúrgico se estima que ocurre en aproximadamente el 4% de las operaciones en general o vascular. sin implantación de material Ninguno extraño Ortopedia. no está asociada con la inflamación aguda. el uso de antibióticos profilácticos se ha demostrado para reducir la incidencia de infecciones del sitio quirúrgico de manera significativa. pues las consecuencias de la infección son graves. Procedimiento Cutánea superficial Cabeza y cuello Neurológicas Torácica No cardíacas vasculares Antibiótico recomendado Ninguno Cefazolina Cefazolina Cefazolina Cefazolina 1-2 g por vía intravenosa 1-2 g por vía intravenosa 1-2 g por vía intravenosa 1-2 g por vía intravenosa Dosis para adultos Ortopedia. Los acontecimientos recientes en el manejo perioperatorio de pacientes adultos con enfermedad renal crónica.Craig RG et al. Recomendado profilaxis antibiótica para procedimientos quirúrgicos seleccionados. Se estima que hay 0. el uso de antibióticos preoperatorios dentro de 2 horas de la cirugía se asoció con una reducción del doble en la mortalidad de 60 días. Tabla 3-10. 107 (6) :892-902. Los predictores de insuficiencia renal aguda postoperatoria después de la cirugía no cardiaca en pacientes con función renal normal previamente. Los antibióticos profilácticos se considera la atención estándar para todos excepto para "limpiar" los procedimientos quirúrgicos. biliar o genitourinario tracto respiratorio. Br J Anaesth. en ciertos procedimientos de limpieza. Diciembre 2007. procedimientos limpios son aquellos que son electivos. la profilaxis antibiótica en cirugía colorrectal reduce la incidencia de infección del sitio quirúrgico de 25-50% a menos del 20%. todos los demás El parto por cesárea Histerectomía la cirugía de cáncer de mama Gastroduodenal Cefazolina Cefazolina Cefazolina o cefotetán Cefazolina Cefazolina (alto riesgo solamente)1 1-2 g por vía intravenosa 2 g por vía intravenosa 1-2 g por vía intravenosa 1-2 g por vía intravenosa 1-2 g por vía intravenosa Biliar Cefazolina (alto riesgo solamente)1 1-2 g por vía intravenosa Urológicas Cefazolina (alto riesgo solamente)2 1-2 g por vía intravenosa . Anestesiología. 2008 Sep. limpio.5-1 millones de infecciones del sitio quirúrgico anualmente en los Estados Unidos. 101 (3) :296-310. tales como los que implican la inserción de un cuerpo extraño o la cirugía del cáncer de mama. Por ejemplo. La profilaxis antibiótica recomendaciones para una variedad de procedimientos se muestran en la Tabla 3-10. no traumática.

Apendicectomía por apendicitis no complicada Colorrectal3 Cefotetán o cefoxitina Ertapenem o cefotetán o cefoxitina -Osulfato de neomicina más eritromicina base Cefazolina (alto riesgo solamente)1 1-2 g por vía intravenosa 1 g por vía intravenosa 1-2 g por vía intravenosa cada 8 horas durante 3 dosis total 1 g de cada agente administrado por vía oral a las 19. la dosis debe repetirse cada 3-4 horas para garantizar el mantenimiento de unos niveles séricos terapéuticos. para la mayoría de los procedimientos. en un ensayo aleatorio grande de pacientes de cirugía colorrectal. Los datos sobre el uso de oxígeno suplementario para prevenir infecciones del sitio quirúrgico también son mixtos. Fonseca et al SNS. Por lo tanto. El reciente estudio más encontró un mayor riesgo de infecciones del sitio quirúrgico con el uso de oxígeno del 80% frente al 35% después de la operación. de alto flujo de oxígeno suplementario específicamente para prevenir estas infecciones es actualmente no se recomienda. sin embargo. por lo que específicamente no se recomienda. tres dosis de una cefalosporina intravenosa han demostrado reducir la incidencia de infección del sitio quirúrgico en comparación con una dosis única. 1-dosis de aplicación la profilaxis antibiótica para la prevención de la infección del sitio quirúrgico. En segundo lugar. La evidencia sugiere que el transporte nasal con Staphylococcus aureus se asocia con un aumento del riesgo entre dos y nueve veces de sitio quirúrgico y las infecciones relacionadas con catéter en pacientes quirúrgicos. diabetes o múltiples comorbilidades médicas. Todos los pacientes deben tener una preparación mecánica del intestino con polietilenglicol. la admisión de un término de instalaciones de cuidado de largo. 18 y 9 horas antes de la cirugía 1-2 g por vía intravenosa Mama y la hernia Cefazolina (alto riesgo solamente)1 1-2 g por vía intravenosa 1 El alto riesgo definidos como pacientes con factores de riesgo para la infección del sitio quirúrgico tales como la edad avanzada. consumo excesivo de alcohol. o citrato de magnesio. Un ensayo encontró que a principios de concentración de oxígeno de alta entregados en el postoperatorio inmediato redujo sitio infecciones quirúrgicas. Si la eliminación del vello preoperatorio se indica. El tratamiento de portadores nasales de S aureus con mupirocina% pomada 2 (dos veces al día por vía intranasal por 3 días) antes de la cirugía cardíaca disminuye el riesgo de infecciones del sitio quirúrgico. los antibióticos profilácticos por vía intravenosa en la inducción de la anestesia o menos 30-60 minutos antes de la incisión de la piel. obesidad. Sin embargo. El uso de cuchillas de afeitar para la depilación de hecho parece aumentar el riesgo de infecciones del sitio quirúrgico. Arco . Varias conclusiones generales pueden extraerse de estos datos. no solo tratamiento antibiótico ha demostrado ser superior. en un reciente estudio prospectivo de cohorte. evidencia sustancial sugiere que una dosis única de un antibiótico intravenoso apropiado-o una combinación de antibióticos es tan eficaz como la dosis a múltiples que se extienden en el período postoperatorio. baño preoperatorio con antisépticos y la depilación preoperatoria son prácticas comunes. una cefalosporina de primera generación es tan eficaz como los agentes de generación más tarde. y comorbilidades médicas múltiples. Del mismo modo. Sin embargo. Para procedimientos más largos. 2 3 Alto riesgo se define como post-operatorio cateterismo prolongado o cultivos positivos de orina. como la diabetes. la edad avanzada. En la cirugía colorrectal. En primer lugar. el uso de máquinas de cortar se prefiere. pero no han demostrado una reducción en las infecciones del sitio quirúrgico en los ensayos aleatorios. Otras estrategias para prevenir las infecciones de sitio quirúrgico han demostrado ser polémico. manitol. el paciente ciertos factores han sido asociados con un mayor riesgo. al menos 24 horas de tratamiento antibiótico postoperatorio tras la cirugía cardíaca. Aunque el tipo de procedimiento es el factor principal que determina el riesgo de desarrollar una infección del sitio quirúrgico. el uso de ertapenem profiláctica reduce significativamente la tasa de infección del sitio quirúrgico en comparación a la de cefotetán. En tercer lugar. el cribado universal de meticilinaresistente Staphylococcus S en pacientes quirúrgicos no reducir las tasas de infección por este patógeno. Múltiples estudios han evaluado la eficacia de diferentes regímenes antibióticos para diversos procedimientos quirúrgicos. En la mayoría de los casos.

141 (11) :1109-13. [PMID: 14709579] Tanner J et al. Arch Surg. JAMA. 291 (1) :79-87. El momento de la profilaxis antimicrobiana quirúrgica. J Am Coll Surg. 299 (10) :1149-57. 2006 19 de julio. 2006 21 de diciembre. 355 (25) :2640-51. 2008 Jun. Ertapenem versus cefotetán la profilaxis en la cirugía colorrectal electiva. [PMID: 17116804] Forbess SS et al.Surg. 3: CD004122. N Engl J Med. Universal de detección de Staphylococcus aureus resistente a meticilina-al ingreso hospitalario y la infección nosocomial en pacientes quirúrgicos. [PMID: 18520217] . Base de Datos Cochrane Syst Rev. 7 de enero 2004. La aplicación de prácticas basadas en la evidencia para la profilaxis de la infección quirúrgica del sitio: resultados de un pre-y post-intervención del estudio. 2008 12 de marzo. Ann Surg. [PMID: 18334690] Itani KMF et al. JAMA. [PMID: 16856029] WP Weber et al. Infección del sitio quirúrgico y el uso rutinario de la hiperoxia perioperatoria en cirugía general de una población: un ensayo controlado aleatorizado. [PMID: 17638804] Harbarth S et al. 207 (3) :336-41. eliminación del vello preoperatorio para reducir la infección del sitio quirúrgico. Julio 2007. 142 (7) :657661. ensayo clínico multicéntrico aleatorizado de la profilaxis antibiótica en cirugía colorrectal electiva: dosis única vs 3 dosis de una cefalosporina de segunda generación sin metronidazol o antibióticos orales. 2006 Nov. [PMID: 18722937] Fujita S et al. [PMID: 17182989] Pryor KO et al. 2008 Sep. 247 (6) :918-26.

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un agente anticolinérgico leve (por ejemplo. Estos hallazgos pueden incluir la bacteriuria asintomática. los efectos secundarios de drogas puede ocurrir con dosis bajas de fármacos que por lo general no producen efectos secundarios en personas más jóvenes. no pueden ser clínicamente importantes. PRINCIPIOS GENERALES DE ATENCIÓN GERIÁTRICA Los siguientes principios son útiles para tener en cuenta al cuidado de los adultos mayores: 1. médicos que atienden a los adultos mayores deben tener habilidades en el manejo de múltiples comorbilidades y sabiamente guiar al paciente en tanto curativa "y" cuidados paliativos ". tres explicaciones diferentes-una enfermedad viral. disminución y funcional-predominan con independencia de la enfermedad subyacente. particularmente aquellas que tienen múltiples comorbilidades.TRASTORNOS GERIÁTRICOS: INTRODUCCIÓN Los éxitos impresionantes de la medicina y la salud pública en el último siglo han hecho posible que las personas mayores a vivir más tiempo y más sano que nunca. 4. las enfermedades crónicas que causan discapacidad y en última instancia. Las personas de edad son muy heterogéneos: difieren en el estado de salud. pronóstico. y un soplo en el corazón son casi siempre el diagnóstico de endocarditis en un paciente joven. la muerte se desarrollará en casi todas las personas mayores. especialmente uno que se ve comprometida por la enfermedad preexistente. es decir. el mareo es a menudo multifactorial en los adultos mayores. Un completo trabajo para una anemia leve de la enfermedad crónica en una persona con un sinnúmero de cuestiones podría ser molesto para el paciente con pocas posibilidades de afectar la calidad de vida o longevidad. la prescripción de terapia física se centró en la fuerza y el equilibrio. Además. cáncer de colon y la esclerosis aórtica-podrían ser más propensos que los el diagnóstico de endocarditis unificador. Si bien hay que reconocer anomalías en el expediente médico. Un clínico que se centra en encontrar un único diagnóstico pueden sentirse frustrados. y simpaticomiméticos de venta libre pueden causar retención urinaria en hombres mayores con obstrucción prostática leve. sin embargo. incluso con niveles séricos normales. Muchos pacientes mayores tienen que administrar la medicación regímenes complejos. Enfermedades menudo presentarse de forma atípica. Muchas personas de 60 años son saludables y pueden esperar vivir otros 30 años o más. caídas. independientemente del síntoma que se presenta en las personas mayores. la digoxina puede producir anorexia. Por ejemplo. si bien patológicos. problemas de adherencia. contracciones ventriculares prematuras y la lentitud en el tiempo de reacción. confusión. Un trastorno en el sistema orgánico se puede conducir a los síntomas en otro. Las personas mayores de 65 años representan el 20% de la población y más del 50% de los cuidados de salud para el año 2030. Por lo tanto. se pueden abordar en orden de prioridad. anemia. Muchos hallazgos anormales en los pacientes más jóvenes son relativamente comunes en las personas mayores y no pueden ser responsables de un síntoma en particular. y el diagnóstico de la "ley de la parsimonia" a menudo no se aplica. difenhidramina) puede causar confusión. Comorbilidades son comunes en las personas mayores. muchos pacientes mayores con múltiples comorbilidades pueden tener anormalidades de laboratorio que. Por ejemplo. el deseo de longevidad) dictando la estrategia de evaluación. incontinencia. podría reunirse con más éxito. Por ejemplo. Por lo tanto. la mayoría de los médicos se gastan una porción importante de sus vidas profesionales se ocupan de la salud de los adultos mayores cuidados. un infarto agudo de miocardio. Muchos trastornos son de origen multifactorial y se manejan mejor por las intervenciones multifactoriales. fiebre. los diuréticos de asa pueden precipitar la incontinencia urinaria. . Complejo regímenes de medicamentos. y la reducción de medicamentos sedantes. mientras que un médico que trabaja en múltiples problemas. con los objetivos de la paciente (tratamiento de los síntomas. 3. Por lo tanto. accidentes cerebrovasculares o una infección del tracto urinario. el diagnóstico diferencial suele ser similar. No todas las anomalías requieren evaluación y tratamiento. y la polifarmacia son desafíos comunes. múltiples intervenciones específicas puede ser un enfoque más realista de tratar de encontrar una "cura". mareos. 2. Un años de edad. como la corrección de la vista. Debido a que muchos síndromes geriátricos tienen causas múltiples. y las preferencias por la atención. Un número limitado de presentar síntomas. Sin embargo. en un paciente de edad avanzada. presentación de la enfermedad es a menudo atípicos en pacientes ancianos. persona de 80 con las nuevas caídas y confusión podría tener neumonía.

EVALUACIÓN DEL ADULTO MAYOR Evaluación completa aborda tres temas. mientras que casi el 75% de las mujeres de 70 años va a vivir 10 años. si una cirugía mayor se debe realizar. además de evaluación convencional de los síntomas y las enfermedades: el pronóstico. el pronóstico puede ser estimado así con un instrumento específico de la enfermedad. el sexo y la salud general (Figura 4-1: la ilustración). Cuando la esperanza de vida es inferior a 10 años (y especialmente en lo que es mucho menos). Figura 4-1. Cuando la situación clínica del paciente mayores de esa edad uno no está dominado por un solo proceso de enfermedad. como la demencia. desnutrición o deterioro de la capacidad de caminar. Incluso en esta situación. es razonable considerar que las pruebas de tratamientos efectivos y todo lo que se consideran en personas más jóvenes. Cuando la situación clínica del paciente mayores de esa edad uno está dominado por un solo proceso de enfermedad (por ejemplo. el 50% de personas semejantes viven más de 10 años). el pronóstico puede ser estimado inicialmente por considerar la edad del paciente. La relación entre beneficios y daños de las pruebas y tratamientos a menudo cambian a medida que empeora el pronóstico. las opciones de las pruebas y los tratamientos deben hacerse sobre la base de su capacidad de mejorar ese paciente en particular es el pronóstico y la calidad de vida a corto plazo de que la vida del paciente La esperanza. el pronóstico suele empeorar con la edad (especialmente la edad mayor de 90 años) y con la presencia de serios relacionados con las condiciones de edad. Evaluación completa se justifica ante las principales decisiones clínicas (por ejemplo. Evaluación del pronóstico Cuando la persona de más edad la esperanza de vida es un mayor de 10 años (es decir. menos del 25% de hombres mayores de 95 años va a vivir 5 años. . sin embargo. y la capacidad de funcionar de manera independiente. y cada tema merece al menos una breve consideración en cada decisión clínica. los valores y preferencias. o si un paciente debe ser tratado por neumonía en su casa o en el hospital). cáncer de pulmón con metástasis cerebral o infarto de miocardio agudo con insuficiencia ventricular izquierda). Por ejemplo.

Octubre 2005. con permiso de Walter LC et al. y la función al alta (Tabla 4-2). Los factores pronósticos.) El pronóstico de las personas mayores que viven en el hogar se puede estimar considerando edad. El pronóstico de las personas mayores de alta del hospital es peor que la de los que viven en el hogar y se puede estimar considerando el género. Am J Med. comorbilidad. mama colorrectal y cáncer de cuello uterino en las personas mayores: una revisión de la evidencia. sexo. Factor pronóstico Edad 60-64 años 64-69 años 70-74 años 1 2 3 Puntos de Riesgo . (Adaptado. "puntos de riesgo".La mediana de esperanza de vida de las mujeres mayores y hombres. Cuadro 4-1. y la función (Tabla 4-1). y 4-años tasas de mortalidad de personas mayores que viven en el hogar. Detección de. La suma de los puntos de riesgo indica que la tasa de mortalidad para los pacientes similares. condiciones de comorbilidad. 118 (10) :1078-86.

"puntos de riesgo". y 1-año las tasas de mortalidad de los pacientes dados de alta del hospital después de una enfermedad médica aguda. 15 de febrero 2006. Factor pronóstico El sexo masculino enfermedades concurrentes reportados por los pacientes El cáncer.74-79 años 80-84 años 85 años y más El sexo masculino enfermedades concurrentes reportados por los pacientes La diabetes mellitus Cáncer La enfermedad pulmonar La insuficiencia cardíaca Índice de masa corporal <25 Fumador actual Función Dificultad de baño manejo de las finanzas de dificultad Dificultad al caminar varias cuadras 4 5 7 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 Suma de puntos de riesgo 1-2 3-6 7-10 > 10 4-años Tasa de Mortalidad 2% 7% 19% 53% Reproducido con permiso de Lee SJ et al. JAMA. Los factores pronósticos. Desarrollo y validación de un índice pronóstico de mortalidad al año 4 en adultos mayores. Cuadro 4-2. no metastásico La creatinina sérica> 3 mg / dL 8 3 2 Puntos de Riesgo 1 . 295 (7) :801-8. metástasis Cáncer.

es importante tener en cuenta lo siguiente: 1. un representante de beneficiario) o un trabajador tarea. Por ejemplo.La albúmina <3 mg / dL Albúmina 3. Evaluación de los valores y preferencias Los valores y las preferencias están determinadas por hablar directamente con un paciente o. cocinar. las personas que necesitan ayuda sólo con IADLs generalmente puede vivir en forma independiente. preferencias de los pacientes a menudo cambian con el tiempo. Los valores y las preferencias pueden ser más fácilmente evaluables en el contexto de una decisión médica específica. Desarrollo y validación de un índice pronóstico de mortalidad a 1 año-en los adultos mayores después de la hospitalización. compras. La mitad de las personas mayores de 85 años tienen estos impedimentos último. Evaluación de la función es esencial para determinar las necesidades de un individuo en el contexto de sus valores y preferencias. pasar de la cama a la silla. y los posibles efectos del tratamiento prescrito." Al evaluar los valores y preferencias. cuando el paciente no puede expresar sus preferencias de forma fiable. comer. sin embargo. la continencia. a menudo no tienen la información adecuada para expresar sus preferencias informado para pruebas específicas o tratamientos. como los servicios financieros (por ejemplo. 2. la atención generalizada y el cuidado personal. manejar dinero. con apoyos mínimos. 285 (23) :2987-94. transferir. algunos pacientes encuentran que viven con un cierto grado de discapacidad más aceptable de lo que pensaban antes de experimentar la discapacidad. guarderías). lavandería) o las AVD (actividades básicas de la vida diaria: bañarse . Evaluación de la función La gente suele perder el funcionamiento en varios dominios a medida que envejecen. vida asistida o residencia es generalmente suficiente.0-3. En general. de ir al baño y comer.4 mg / dL Función Dependiente en el 1-4 ADL1 2 1 2 Dependiente de 5 ADL 5 Suma de puntos de riesgo 0-1 2-3 4-6 >6 1-año Tasa de Mortalidad 4% 19% 34% 64% 1 ADL se refiere a cinco actividades de la vida diaria: bañarse. utilizar el teléfono. limpieza. con el paciente sustituta. vestirse. Si la atención institucional que se necesita. la mayoría vive en casa con cuidadores y la comunidad otros servicios (por ejemplo. ir al baño). tomar medicamentos. con los resultados que pueden no ser capaces de hacer algunas actividades con la rapidez con capacidad y pueden necesitar ayuda con otras actividades. Cerca de un cuarto de los pacientes mayores de 65 años tienen impedimentos en su compromiso en las AIVD (actividades instrumentales de la vida cotidiana: transporte. Reproducido con permiso de Walter LC et al. Relacionados Orientación desde ACTUAL Directrices Prácticas en la Atención Primaria 2009 . Si bien muchas personas que necesitan ayuda para las AVD pueden requerir un nivel de atención de enfermería en casa. Los pacientes son expertos acerca de sus preferencias para los resultados y experiencias. el clínico puede preguntar a un paciente considerando un reemplazo de cadera: "¿Cómo te gustaría que tu dolor en la cadera y la función de ser diferente? Dime por el riesgo y el malestar que está dispuesto a pasar para conseguir dicha mejora. 2001 20 de junio. vestirse. Por ejemplo.. JAMA. Evaluación de la función de pronóstico mejora las estimaciones (véase más arriba).

puede indicar deterioro temprano.Cuidador Cuestiones La mayoría de los ancianos con deterioro funcional vivir en la comunidad con la ayuda de un "informal" cuidador. como los bolos o la jardinería. la incontinencia. y puede resultar en "cuidador quemado". estado de ánimo depresivo. lo que más cuestionamiento suave o evaluación puede descubrir. negligencia propia. la audición. . la depresión. por lo general un cónyuge o hija. eFigure 4-1. o contratado de salud auxiliar a domicilio. Instrumento de Evaluación Funcional detección funcional debe incluir la evaluación de las AVD y AIVD y preguntas para detectar la pérdida de peso. programas de respiro. y comunes trastornos graves (por ejemplo. La salud y el bienestar del paciente y el cuidador están estrechamente relacionadas. Estándar de medidas de detección funcional no puede ser de utilidad en la captura de alteraciones sutiles en ancianos independientes altamente funcional.1. Si el paciente comienza a tener problemas con o suspende dicha actividad avanzada "de la vida diaria". caídas. mayores de un paciente necesita para el hogar de ancianos de colocación es a menudo mejor predecir a partir de la evaluación de las características del cuidador y el estrés que la severidad de la enfermedad del paciente. incontinencia. la visión. un trabajador social puede ayudar a identificar los programas. Por lo tanto. la cognición y la movilidad) (4 eFigure -1. o empeoramiento de la pérdida de la audición. Para el cuidador estresado. de cuidado diurno para adultos.1). la morbilidad. Una técnica para estos pacientes es identificar y mantener al preguntar acerca de una actividad de destino. Los altos niveles de dependencia funcional a cabo una enorme carga para el cuidador. el temor por la seguridad personal. El paciente de edad avanzada que es también un proveedor de cuidado está en riesgo de depresión y deben ser defendidos por ella. e incluso aumento de la mortalidad. como la demencia. parte de cuidar a un anciano frágil implica prestar atención a el bienestar del cuidador. tales como grupos de apoyo médico.

los factores psicológicos. PVR. exceso de producción de orina. la movilidad restringida. después de la evacuación . productos farmacéuticos. delirio. DIAPPERS.Simple geriátrica pantalla. terapia física. la retención fecal. infección. PT. uretritis o vaginitis atrófica.

Hallazgos clínicos CRIBADO El deterioro cognitivo Aunque no hay consenso sobre si en la actualidad los pacientes mayores deben ser defendidos para la demencia. flexibilidad mental. 100 (4) :438-43. Desarrollo y validación de un índice pronóstico de mortalidad al año 4 en adultos mayores. evaluación geriátrica incremental. Algunos de los factores de riesgo para esta enfermedad son la edad avanzada. Detección de común problemas en el ambulatorio de personas mayores: la confirmación clínica de un instrumento de cribado. [PMID: 17608872] Lee SJ et al. y el apoyo social puede ser protector. tales como cortar una hogaza de pan. MMSE. Delirium. hipertensión. GDS. y el sexo femenino. Consideraciones generales La demencia es una persistente y progresivo deterioro de la función intelectual adquirida. Las mujeres sufren de manera desproporcionada. antecedentes familiares. es decir. y deterioro de la función ejecutiva (abstracción pobres. comúnmente el idioma más deterioro.) proveedores de atención primaria de disponibilidad posible que resulte más manejable para llevar a cabo los elementos de valoración funcional geriátrica más de tres o cuatro visitas oa la formación del personal de la oficina para realizar algunos elementos de la evaluación. la planificación para el futuro (incluyendo discutir los valores y el cuidado de completar las directivas anticipadas). índice de masa corporal. Pérdida de la memoria a corto plazo y por lo menos un déficit cognitivo otros. JAMA.residual. Julio 2007. Ann Intern Med. La demencia tiene una prevalencia que se duplica cada 5 años en la población adulta mayor. los beneficios de la detección temprana incluyen la identificación de causas reversibles potencialmente. J Am Soc Geriatr. Educación. con la demencia vascular (ya sea sola o combinada con AD) y demencia con cuerpos de Lewy de contabilidad de gran parte del resto. la diabetes mellitus y la hiperlipidemia. 15 de febrero 2006. 112 (9) :699706 y Moore et al AA. 32 (3) :619-43. la fibrilación auricular. 55 (7) :1007-14. La inconsistencia en el tiempo en las preferencias de las personas mayores con enfermedad avanzada para tratamiento de soporte vital. Un paciente con depresión y deterioro cognitivo cuya función intelectual mejora con el tratamiento del trastorno del estado de ánimo tiene casi cinco veces mayor riesgo de padecer una demencia irreversible en el futuro. [PMID: 16140119] Frito TR et al. Un procedimiento simple para la detección general de la incapacidad funcional en pacientes ancianos. Déficit lo suficientemente grave como para provocar un deterioro de la función. Ensberg M et al. con permiso de Lachs M et al. Am J Med. abril 1996. Servicios de Protección para Adultos. OT. 295 (7) :801-8. pueden coexistir con la demencia. de depresión geriátrica de la pantalla. 1 de mayo 1990. la enfermedad de Alzheimer (EA) representa casi dos tercios de los casos de demencia en los Estados Unidos. índice de masa corporal. Mini-Mental State Exam. APS. terapia ocupacional. ocurre mucho más frecuentemente en pacientes con demencia subyacente. cognitiva "ejercicios". [PMID: 16478903] DEMENCIA Fundamentos del Diagnóstico     disminución progresiva de la función intelectual. Los factores de riesgo para la demencia vascular son los que para el accidente cerebrovascular. la planificación. caracterizado por la confusión aguda. a pesar de la función motora está intacta) . La depresión y el delirio son también comunes en los ancianos. y de la sentencia). tanto como los pacientes (incluso después de ajuste por edad) y como cuidadores. y también pueden presentar deterioro cognitivo. El diagnóstico de demencia requiere una disminución significativa en la función que es lo suficientemente grave como para interferir con el trabajo o vida social. la edad avanzada. (Adaptado. menor nivel de educación. alcanzando un 30-50% a los 85 años. agnosia (incapacidad para reconocer objetos). No delirante. apraxia (incapacidad para realizar tareas motoras. 2005 Sep. Prim Care. con el compromiso de la memoria y al menos un dominio cognitivo otros. y proporcionar apoyo y asesoramiento a el . consumo de cigarrillos. La depresión es un concomitante común de demencia precoz.

en el contexto de los propios valores. en particular los problemas de motor. capacidad de toma de decisión-varía con el tiempo: Un paciente con delirio puede recuperar su capacidad después de una infección se trata. SIGNOS Y SÍNTOMAS El terapeuta puede obtener información importante sobre el tipo de demencia que pueden estar presentes por preguntar sobre: (1) la tasa de progresión de los déficits. casi normal o anormal. (2) la presencia de otros síntomas neurológicos. son adecuados. con especial atención a los cambios recientes. la demencia asociada a la esclerosis lateral amiotrófica. (3) comprensión del problema y sus consecuencias. incluyendo sin tratamiento. . como la fluctuación de deterioro cognitivo se observa con frecuencia. paciente debe seguir una elección racional de una comprensión de las consecuencias. con el tiempo de 10 minutos después de las 11. (4) capacidad de razonar. sin embargo. comportamiento sexual inapropiado. pérdida de peso del intestino o la incontinencia de vejiga y las vías respiratorias o infecciones urinarias recurrentes. El trabajo en marcha está dirigida a identificar las causas reversibles de demencia potencialmente. y (5) los medicamentos. apatía) y conductas compulsivas (los hábitos alimentarios peculiares a menudo o hiperoralidad). (4) antecedentes familiares de demencia. Enfermedad en estadio final se caracteriza por casi mutismo. los autores de este capítulo en el planteamiento de la pre-dibujando un círculo de cuatro pulgadas en una hoja de papel e instruir al paciente para "dibujar un reloj". Estos pacientes presentan una hipersensibilidad a la terapia con neurolépticos. así como su naturaleza (incluyendo cualquier cambio de personalidad o de conducta). dificultad para comer y tragar. alucinaciones pueden ocurrir en la demencia de moderada a severa. La combinación de una tarea de dibujo del reloj con un elemento de la palabra recordar y tres (también conocido como el "mini-rueda dentada") es una prueba sencilla que es bastante rápido de administrar. La sensibilidad cultural debe ser utilizado en la aplicación de estos cinco componentes a personas de diversos orígenes culturales. más evaluación cognitiva con la Folstein Mini Mental State Exam (MMSE) u otros instrumentos está garantizada. la demencia es poco probable. y el temblor es raro. y los intentos para tratar las alucinaciones pueden conducir a marcado empeoramiento de los síntomas extrapiramidales. y otros. "Subcorticales" demencias (por ejemplo. (3) factores de riesgo para el VIH. por lo que las reevaluaciones menudo. Cuando un paciente es capaz de dibujar un reloj normal y puede recordar todos los 3 objetos. Cuando un paciente no esta pantalla simple. perderse en un entorno familiar.cuidador. La rigidez y la bradicinesia son los signos primarios. (2) la información pertinente comprensión sobre los riesgos y beneficios de la terapia planeada y las alternativas. la reducción de la atención. A diferencia de AD. la pérdida temprana de la función ejecutiva y cambios de personalidad. la imposibilidad de sentarse. y algunos casos de demencia vascular) se caracterizan por enlentecimiento psicomotor. la función visuoespacial está relativamente preservada. que puede ayudar a distinguir la demencia con cuerpos de Lewy de la EA. Los pacientes manifiestan cambios de personalidad (euforia. la capacidad para tomar una decisión es una función de la decisión en cuestión. Complejo alucinaciones visuales-por lo general de personas o animales. Sin embargo. CAPACIDAD DE TOMA DE DECISIÓN Es común que un deterioro cognitivo mayor para hacer frente a una decisión médica grave y para los clínicos implicados en su cuidado para determinar si existe la capacidad de tomar la decisión. sostener la cabeza. Una mujer con demencia leve pueden carecer de la capacidad de consentir a cirugía de revascularización miocárdica sin perder la capacidad de designar a un sustituto que toma decisiones. Las puntuaciones se clasifican como normal. o sigue objetos con los ojos. desinhibición. Cambios en la personalidad y de conducta (vagabundeo. AD se presenta típicamente con los primeros problemas en la memoria y las capacidades visuoespaciales (por ejemplo. La demencia con cuerpos de Lewy se puede confundir con el delirio. Hay cinco componentes de una evaluación a fondo: (1) capacidad de expresar una elección. incapacidad para copiar un diseño geométrico en papel). frontotemporal demencias son un grupo de enfermedades que incluyen la enfermedad de Pick. gracias sociales pueden mantenerse a pesar de la declinación cognoscitiva avanzada. y (5) la coherencia. Además. la demencia de la enfermedad de Parkinson. agitación) se puede desarrollar como la enfermedad progresa. La respuesta al tratamiento agonista dopaminérgico es pobre. puede ser un rasgo temprano. esos casos son realmente raros. Aunque un número de diferentes métodos para la administración y puntuación de la prueba de sacar el reloj se han descrito.

los posibles accidentes vasculares cerebrales. Incluso bajo las mejores circunstancias. el estrés del cuidador puede ser sustancial. En consecuencia. o neuropatía periférica. así como la disponibilidad de servicios locales de apoyo tales como cuidado de relevo. y los niveles de vitamina B12. alteraciones de la marcha. puede representar un trastorno menos comunes (por ejemplo. EXAMEN FÍSICO El examen neurológico destaca la evaluación del estado mental. inhibidores de la acetilcolinesterasa no han demostrado consistentemente un retraso en la progresión del deterioro cognitivo leve a AD. malla metálica y bioquímicas hepáticas pruebas del VIH pueden ser informativos en pacientes seleccionados. las pruebas cognitivas se realiza mejor después de la corrección óptima de los déficits sensoriales.org). Las pruebas de RPR (rápido) reagina plasmática de ensayo. y los déficit de atención en lugar de la memoria.La demencia en asociación con los hallazgos de motor. puede que no sea posible determinar la cantidad de deterioro es atribuible a cada condición hasta que el paciente está totalmente recuperado y de regreso en su entorno habitual. los pacientes y las familias deben ser conscientes de la Asociación de Alzheimer (http://www. Colaboración modelos de atención y gestión de los programas de enfermedades parece influir en la calidad de la atención para los pacientes con demencia. y la hidrocefalia (por lo general la presión normal). La educación debe incluir las manifestaciones y la historia natural de la demencia. así como la riqueza de la comunidad y recursos útiles en línea y publicaciones disponibles. antiinflamatorios no anti-inflamatorios no esteroidales (AINES). Tratamiento Poco después del diagnóstico. Parkinson. Los agentes anticolinérgicos. calcio. degeneración ganglionar corticobasal. Porque a menudo el delirio y la demencia coexistir. creatinina. ictus previo. en consecuencia pueden ser falsamente etiquetados como dementes. Diagnóstico Diferencial Las personas mayores experimentan una dificultad ocasional para recoger artículos de la memoria (por lo general se manifiesta como la búsqueda de las quejas de palabra) y la experiencia de una desaceleración en su tasa de procesamiento de la información. demuestra déficit leve ( con mayor frecuencia en la memoria a corto plazo) en las pruebas formales. que están en alto riesgo de experimentar declive cognitivo o funcional grave en el establecimiento de nuevas enfermedades médicas. tales como las características extrapiramidales o ataxia. hormona estimulante del tiroides (TSH). Muchos medicamentos se han asociado con delirio y otros tipos de deterioro cognitivo en pacientes mayores. sino también debe incluir una evaluación de los déficits sensoriales. hipnóticos. pesados. convulsiones. el estado cognitivo frágil puede ser mejor gestionada por asegurar que las enfermedades concomitantes como la insuficiencia cardíaca congestiva y las infecciones son detectadas y tratadas. educación y consejería puede prevenir o retrasar la colocación en casa de enfermería. pero no debe ser considerado parte de las pruebas de rutina. . glucosa. una TC sin contraste es suficiente. DETERIORO COGNITIVO Dado que los pacientes con demencia han disminuido en gran medida la reserva cognitiva. la parálisis supranuclear progresiva. electrólitos. En pacientes mayores con una imagen más clásica de la EA en los que la neuroimagen se desea.alz. RESULTADOS DE LABORATORIO Los estudios de laboratorio deben incluir un hemograma completo. neurolépticos. y un inicio agudo o subagudo son más probabilidades de producir resultados positivos y más probabilidades de beneficiarse de la RM. Los que son más jóvenes y aquellos que tienen síntomas neurológicos focales o signos. pero no cumple los criterios para la demencia. IMÁGENES La mayoría de los pacientes deben recibir neuroimagen como parte del estudio diagnóstico para descartar un hematoma subdural. pero con deficiencias graves en la visión o la audición generalmente se confunde en un entorno médico familiar y. deterioro cognitivo leve es una condición cada vez más reconocido en el que un paciente se queja de problemas de memoria. atrofia olivopontocerebelosa). tumores. Acetilcolinesterasa inhibidores . El delirio se distingue de la demencia por su inicio brusco y curso fluctuante. El resto de la exploración física debe centrarse en identificar las condiciones comórbidas que pueden agravar la discapacidad del individuo. Un paciente anciano con la cognición intacta. La demencia se desarrollará en más de la mitad de las personas con deterioro cognitivo leve en 5 años. opiáceos. Ayuda para el cuidado. antihistamínicos (incluyendo H 2antagonistas) y los corticosteroides son sólo algunos de los medicamentos que se han asociado con deterioro cognitivo en ancianos.

debido a un mayor riesgo de accidente cerebrovascular y el aumento de peso. Las dosis se incrementan progresivamente según tolerancia. la reducción de los esfuerzos de las drogas debe hacerse al menos cada 6 meses. La Food and Drug Administration de EE. Memantina En los ensayos clínicos. pero deben evitarse en pacientes con factores de riesgo vascular.metil. olanzapina. El objetivo de los síntomas de depresión. sin agentes. Las dosis iniciales. el dolor. A pesar de la falta de pruebas sólidas.La mayoría de los expertos recomiendan considerar un ensayo de los inhibidores de la acetilcolinesterasa (por ejemplo.UU. respectivamente.D-aspartato (NMDA). También ayuda a comprobar si el médico o personal de la institución puede tolerar el comportamiento. En aquellos pacientes que no han tenido ningún beneficio aparente. los efectos secundarios que la experiencia. Estos medicamentos producen una modesta mejoría en la función cognitiva que no es probable que se observe en la rutina de los encuentros clínicos. rivastigmina) en la mayoría de los pacientes con EA leve a moderada. galantamina. PROBLEMAS DE COMPORTAMIENTO Enfoques no farmacológicos Los problemas de conducta en pacientes con demencia a menudo se manejan mejor con un enfoque no farmacológico. de los déficit sensoriales. ya que suele ser más fácil de encontrar maneras de acomodar a la conducta que para modificarlo. ziprasidona) se informa que se toleran mejor que los antiguos agentes. incluidos los inhibidores de la acetilcolinesterasa y los antipsicóticos. los inhibidores de la acetilcolinesterasa no han demostrado retrasar la institucionalización o el declive funcional. las tasas de mortalidad aumentan en comparación con el placebo. inhibidores de la acetilcolinesterasa también puede tener beneficios modestos cognitiva de manera similar en los pacientes con demencia vascular o demencia con cuerpos de Lewy. o para los que el desembolso económico es una carga. y utilizar un "distraer. Los pacientes con síntomas depresivos puede mostrar mejoría con el tratamiento antidepresivo. 0. Los médicos se les enseña a usar un lenguaje sencillo cuando se comunica con el paciente. los pacientes con enfermedad más avanzada han demostrado tener beneficios estadísticos del uso de la memantina. Enfoques farmacológicos No hay un consenso claro sobre los enfoques farmacológicos para el tratamiento de problemas conductuales en los pacientes que no se han beneficiado de las terapias no farmacológicas. un N. Para aquellos con el TDA y la agitación. obstrucción urinaria o impactación fecal. los medicamentos antipsicóticos se han mantenido uno de los pilares para el tratamiento de trastornos de la conducta. galantamina. Sin embargo. Los nuevos antipsicóticos atípicos agentes (risperidona. o el dolor puede indicar qué clase de medicamentos podrían ser más útiles en un determinado paciente. largo plazo y funcional significativa resultados aún no se han demostrado. una mayor atención. son 5 mg por vía oral una vez al día (máximo 10 mg una vez al día). Los pacientes con demencia con cuerpos de Lewy han mostrado una mejoría clínicamente significativa en los síntomas de comportamiento cuando son tratados con rivastigmina (3-6 mg por vía oral dos veces al día). 4 mg por vía oral dos veces al día (máximo 12 mg dos veces al día) y 1. anorexia y pérdida de peso. 0. no reconocidas. si es posible. no confrontar" enfoque cuando el paciente parece preocupado por un tema problemático. han demostrado una eficacia constante. ansiedad. haloperidol. En caso contrario. los pacientes y los cuidadores deben ser cuidadosamente advirtió de los riesgos. por ejemplo. Pasos adicionales para hacer frente a problemas de conducta incluyen la suspensión de todos los medicamentos. ha emitido una advertencia de salud pública de asesoramiento que los agentes atípicos. Puesta en marcha y las dosis objetivo debería ser mucho más bajos que los utilizados en la esquizofrenia (por ejemplo. aripiprazol. con o sin uso concomitante de un inhibidor de la acetilcolinesterasa.5-2 mg por vía oral. Las regulaciones federales requieren que si los agentes antipsicóticos se utilizan en el tratamiento de un paciente hogar de ancianos. clozapina. risperidona. los autores de este capítulo recomendamos una prueba de la interrupción. rivastigmina y. el donepezilo. labilidad emocional. Los efectos secundarios más molestos son diarrea. se debe establecer que el problema no es un delirio. quetiapina.5 mg por vía oral dos veces al día (máximo 6 mg dos veces al día). para romper las actividades en tareas componente sencillo. náuseas. Inicialmente. Recurrentes precipitantes de la conducta a menudo se encuentran a estar presente o puede ser que el comportamiento es recompensado. psicosis. cuando se usa para tratar pacientes ancianos con demencia con trastornos del comportamiento. de donepezilo. . el cuidador se le pide que lleve un registro escrito mediante el cual se describe el comportamiento a lo largo de los eventos antecedentes y consecuencias.25-2 mg por vía oral). salvo que se consideren absolutamente necesarias y corrección. son además mucho más cara. Estudios también han relacionado los antipsicóticos típicos y otros haloperidol con tasas de aumento de la mortalidad cuando se utiliza en pacientes con demencia. en gran parte debido a la falta de fármacos alternativos. Cuando la elección se hace para utilizar estos agentes.

Eficacia de los fármacos antipsicóticos atípicos en pacientes con la enfermedad de Alzheimer. [PMID: 19138567] Callahan CM et al. tratamiento farmacológico actual de la demencia: una guía de práctica clínica del Colegio Americano de Médicos y la Academia Americana de Médicos de Familia. La eficacia de una intervención de gestión de la enfermedad sobre la calidad y los resultados en la atención de la demencia. todo lo cual puede confundirse con la depresión. menos propensos a reportar el estado de ánimo deprimido. org). 357 (14) :1382-92. La demencia juicio retirada antipsicóticos (DART-AD): a largo plazo de seguimiento de un ensayo controlado con placebo. JAMA. y más propensas a experimentar alucinaciones que los pacientes jóvenes. 2009 Feb. 12 de octubre 2006. CATIE-AD Grupo de Estudio. ya que muchos fármacos (por ejemplo. Además. deprimido o sin esperanza?" y "Durante las últimas 2 semanas. las benzodiacepinas. 21 de noviembre 2006. Los investigadores de DART-AD. Efectividad de la atención de colaboración para los adultos mayores con enfermedad de Alzheimer en atención primaria: un ensayo controlado aleatorizado. para diagnosticar la demencia en personas de mala educación muy o premórbida intelecto muy alto. [PMID: 16684985] Howard RJ et al. que consiste en pedir "Durante las últimas 2 semanas. 355 (15) :1525-38. . y cambia la vida-pueden estar presentes en más del 25% de los ancianos. Lancet Neurol. [PMID: 17035647] BG Vickrey et al. Colegio Americano de Médicos Academia Americana de Médicos de Familia Grupo de Demencia.stanford. Hospicio suele ser adecuado para pacientes con demencia en fase final. varios problemas médicos pueden provocar fatiga. corticosteroides) pueden contribuir al cuadro clínico. letargo o delirio hipoactivo. La depresión es particularmente común en los ancianos hospitalizados e institucionalizados. monitoreo de la depresión en ancianos debe incluir una pregunta sobre la anhedonia. Consideraciones generales Aunque la prevalencia de depresión mayor es similar en las poblaciones más jóvenes y mayores. Ballard C et al. Los hombres mayores solo tienen la tasa de suicidios más alta de cualquier otro grupo demográfico. como la Escala de Depresión Geriátrica (Yesavage http://www. mostrar más rápida declinación. 148 (5) :370-8. N Engl J Med. [PMID: 17914039] Qasim A et al. [PMID: 17116916] DEPRESIÓN Fundamentos del Diagnóstico   ancianos deprimidos no admitir que ha estado de ánimo depresivo. Hallazgos clínicos Un sencillo de dos preguntas de pantalla. ya que puede ser más corta que la publicada. y para ayudar al diagnóstico cuando el deterioro es leve. Cuando hacer referencia Referencia para las pruebas neuropsicológicas pueden ser útiles en las siguientes circunstancias: para distinguir la demencia de la depresión. Un ensayo controlado aleatorizado.depression-primarycare. como la demencia. los síntomas depresivos a menudo relacionados con la pérdida. N Engl J Med. Otras demencias neurodegenerativas como la demencia con cuerpos de Lewy. Ann Intern Med. ¿ha sentido poco interés o placer en hacer las cosas?"-es muy sensible para la detección de depresión mayor en las personas mayores de 65 años de edad.edu/ ~ /) o el PHQ-9 (http://www. 295:2148-57. la depresión puede ser un síntoma temprano de una enfermedad neurodegenerativa. 8 (2) :151-7. Ann Intern Med. 2008 4 de marzo. Los pacientes ancianos con síntomas depresivos deben ser interrogados sobre el uso de medicamentos. Las respuestas positivas se puede seguir con más global.Pronóstico La esperanza de vida después de un diagnóstico de la EA es típicamente 3-15 años. aleatorizados. 2006 10 de mayo. Los pacientes geriátricos con depresión son más propensos a tener síntomas somáticos. El donepezilo para el tratamiento de la agitación en la enfermedad de Alzheimer. Del mismo modo. entrevistas estructuradas. 145 (10) :713-26. [PMID: 18316755] Schneider LS et al. la enfermedad. se ha sentido decaído. 4 de octubre 2007.

Tratamiento Elegir un agente antidepresivo en adultos mayores se basan generalmente en perfil de efectos secundarios y el costo. enfermedad grave. la fluoxetina se evita debido a su larga duración de acción y los antidepresivos tricíclicos se evitan debido a sus efectos secundarios anticolinérgicos de alta.examen de laboratorio deben incluir un hemograma completo. [PMID: 16428253] Reynolds et al CF 3. discapacidad sensorial. delirio sólo puede darse si se nota cognitiva desaceleración nuevo o falta de atención. una mayor probabilidad de internamiento en un centro de enfermería). BMJ. la desnutrición. asociado a un cambio en la cognición o el desarrollo de trastornos de la percepción (véase también el Capítulo 25: Trastornos psiquiátricos). trastornos metabólicos. el uso de restricciones. A pesar de la agitada ancianos paciente agudamente a menudo viene a la mente cuando se considera el delirio. homicidas. N Engl J Med. Tratamiento de mantenimiento de la depresión mayor en la vejez. [PMID: 16540613] DELIRIO Fundamentos del Diagnóstico     La rápida aparición y curso fluctuante. como la infección. o trastorno metabólico. Puede ser hipo o hiperactivos. Es la consecuencia fisiopatológica de una enfermedad médica subyacente. déficit en la atención primaria en lugar de la memoria. La recurrencia de la depresión mayor es común en los ancianos. Consideraciones generales El delirio es una. y el 40% de los pacientes hospitalizados con demencia son delirantes. muchos expertos recomiendan ancianos a partir de una dosis relativamente baja. La demencia suele coexistir. Tal silencioso o hipoactivo. Si el delirio es en el diagnóstico diferencial. 2006 4 de febrero. isquemia coronaria. la depresión y el alcoholismo . 2006 Mar 16. Sin importar el fármaco de elección. hipotensión. Los resultados a largo plazo del impacto ensayo aleatorizado de pacientes ancianos deprimidos en atención primaria. y cualquier anciano con un historial de depresión deben ser estrechamente monitorizados para la recurrencia y consideradas para el mantenimiento de la terapia de medicamentos-a largo plazo. 354 (11) :1130-8. Cuando hacer referencia Referencia deben ser considerados para los pacientes que no han respondido a una prueba inicial de la droga antidepresiva y para pacientes con síntomas de la manía. el trabajo se deberá hacer constar un análisis de orina y un electrocardiograma. Hallazgos clínicos . el uso de catéteres intravenosos o catéteres urinarios. El delirio persiste hasta en el 25% de los pacientes y se asocia a peores resultados clínicos (mayor en el hospital y la mortalidad después del alta. La terapia cognitiva conductual pueden mejorar los resultados solo o en combinación con la terapia farmacológica. El deterioro cognitivo es un factor de riesgo importante para el delirio. fiebre o hipotermia. Cuando a AdmitOne Los pacientes que son suicidas. ancianos deprimidos pueden hacer mejor con un modelo de atención de colaboración que incluye la socialización y el apoyo de otros elementos que con la atención habitual. la polifarmacia y el uso de medicamentos psicoactivos. Aproximadamente el 25% de los pacientes delirantes son dementes. fractura de cadera. muchos episodios son más sutiles. hipoxemia. Hunkeler EM et al. psicóticos o un peligro para sí mismo u otras personas deben ser considerados para la hospitalización psiquiátrica aguda. tiroides y pruebas de la función renal y niveles séricos de calcio. fluctuando alteración aguda de la conciencia. En general. ya un periodo de estancia. suicidio o psicosis. hígado. y continuando por un juicio más largo (al menos 9 semanas) antes de probar un medicamento diferente. Otros factores son de riesgo el sexo masculino. 332 (7536) :259-63. ajuste de la dosis hasta la dosis completa poco a poco.

reduciendo al mínimo las interrupciones en la noche). pero el tratamiento es a menudo seguida de sedación prolongada u otras complicaciones. al acostarse o dos veces al día) se considera el medicamento de elección cuando el tratamiento farmacológico del delirio es necesario. la movilidad. radiografía de tórax. En casos seleccionados. el haloperidol a partir de 0. desimpactación cerumen). movilidad reducida. Las medidas incluyen la mejora de la cognición (reorientación frecuentes. TC de la cabeza. 2007 21 de abril. caídas y rotura de la piel aumenta rápidamente en el paciente de edad avanzada. y la punción lumbar puede ser útil. cuando sea posible). estabilizadores del humor) también se han utilizado. y el aumento de frecuencia cardíaca en reposo. albúmina. el sueño (masaje. análisis de orina y electrocardiograma. y lento de revertir. Por otra parte.5 mg por vía oral o intramuscular y repetir cada 30 minutos hasta que la agitación se controla que sean necesarias. el magnesio sérico. Jóvenes J et al. Entre los pacientes hospitalizados más de 70 médicos. la remisión a un neuropsicólogo. Cuando a AdmitOne Los pacientes con delirio de causa desconocida deben ser ingresados para un facilitó la labor en marcha si es coherente con los objetivos de la paciente de la atención. la eliminación de medicamentos innecesarios. La piel. [PMID: 17446616] INMOVILIDAD Aunque es común en las personas mayores. En situaciones de emergencia. Cuando hacer referencia Si una evaluación inicial no revela la causa del delirio o si otras entidades que son el delirio en el diagnóstico diferencial. Prevención y tratamiento Cuando la inmovilización no se puede evitar. no es normal y suele ser curable si se identifican sus causas. Los cambios más notables se producen en el músculo esquelético. actividades de socialización con la familia y amigos. calcio. Las úlceras por presión. disminución del consumo máximo de oxígeno. electrolitos. El delirio en las personas mayores. o la suspensión de un medicamento se sabe que causan los síntomas de abstinencia están todos asociados con el desarrollo de delirio. nitrógeno ureico en sangre (BUN) y creatinina sérica. 10% experimentan una disminución en la función. 334 (7598) :842-6.Un componente clave de un estudio diagnóstico delirio es la revisión de los medicamentos debido a que un gran número de fármacos. pero la evidencia en apoyo de estos enfoques es débil. la pantalla de la toxina urinaria. Mal estado físico del sistema cardiovascular se produce en cuestión de días e implica el cambio de líquidos. Si el paciente es incapaz de . cultivos de sangre. donepezil. Antipsicóticos agentes (como el haloperidol.5-1 mg. y evitar de catéteres y sistemas de retención. con pérdida de la velocidad y la fuerza contráctil. gasometría arterial. la función del hígado estudios. reducción de ruido. deben ser inspeccionados al menos una vez al día. Los peligros de reposo en cama en los adultos mayores son múltiples. glucosa. 0. Otros medicamentos (por ejemplo. rápido de desarrollar. el neurólogo o geropsychiatrist debe ser considerada. o quetiapina. Estas personas merecen un seguimiento más estrecho para el desarrollo de demencia si no se ha diagnosticado. La evaluación de laboratorio de la mayoría de los pacientes debe incluir un recuento sanguíneo completo. Tratamiento Gestión de los episodios de delirio establecida es en gran medida de soporte e incluye el tratamiento de las causas subyacentes. 25 mg. trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar son más graves riesgos. gran parte de lo que resulta de la reducción de la movilidad prevenibles. Prevención La prevención es la mejor conducta en el manejo del delirio. la visión (ayudas visuales y equipo de adaptación). disminución del gasto cardíaco. BMJ. los niveles séricos de drogas. y algunos nunca regresan a su antiguo nivel básico de funcionamiento. la recuperación de estos cambios por lo general tarda semanas o meses. el riesgo de hipotensión postural. y el estado de hidratación (reposición de volumen). varias medidas se pueden utilizar para minimizar sus consecuencias. A los pocos días después de haber sido confinado a la cama. Mayoría de los episodios de delirio claro en cuestión de días después de la corrección de la precipitación. la trazodona. Reposo en cama es una causa importante de hospitalización inducida por el declive funcional. graves. pero algunos pacientes sufren episodios de mayor duración. la adición de un nuevo medicamento. especialmente las zonas más puntos de presión. el oído (amplificadores portátiles.

camina hacia atrás. Para minimizar la pérdida de acondicionamiento cardiovascular. restricciones para evitar e interrumpir los productos invasivos (catéteres intravenosos. a 10 pies. Siempre que sea posible. y muchos no voluntaria dicha información. en la que se pide al paciente que se levante de una posición de sentado sin utilizar las manos. Las fracturas de cadera son precursores comunes de deterioro funcional. Marcha y el equilibrio puede ser fácilmente evaluado por el "y probar Go". La capacidad de reconocer patrones comunes de trastornos de la marcha es una habilidad clínica extremadamente útil para el desarrollo. Ejemplos de anomalías en la marcha y sus causas se enumeran en la tabla 4-3. los fisioterapeutas pueden recomendar ejercicios apropiados y dispositivos de asistencia. date la vuelta. el personal debe hacerlo cada 2 horas. varias veces al día. Evaluación de las alteraciones de la marcha. Por otra parte. equilibrio y la función. El consejo de un terapeuta físico a menudo es útil tanto antes como después del alta. catéteres urinarios) pueden aumentar las perspectivas de los pacientes de edad avanzada una para la movilidad temprana. los pacientes deben asistir con su propio posicionamiento. y el autocuidado. y me siento. Marcha Anomalía Incapacidad para estar de pie sin uso de manos Posible causa Mal estado físico Miopatía (hipertiroidismo. y sus complicaciones son la principal causa de muerte por lesiones en personas mayores de 65 años de edad. Cuadro 4-3. Para reducir los riesgos de la contractura y la debilidad. la transferencia. en el centro del sistema nervioso hace que otros) Debilidad generalizada Alterne con los ojos cerrados medidas a corto A menudo indica que la visión es la compensación de otro déficit Debilidad la enfermedad de Parkinson o la enfermedad relacionada Asimetría Accidente cerebrovascular el dolor o la artritis focal Base de sustentación amplia las rodillas flexionadas El miedo. Todas las personas mayores se les debe pedir que genera la caída. y la muerte. la colocación de enfermería en casa. Una evaluación a fondo la marcha se debe realizar en todas las personas mayores. el miedo a caer puede llevar a algunos ancianos para restringir sus actividades. Antes de la aprobación de la gestión. vestibular. Alrededor de un tercio de las personas mayores de 65 años se caen cada año. después de la descarga. el rango de movimiento y ejercicios de fortalecimiento se debe iniciar y mantener el ritmo mientras el paciente está en cama. medidas antitrombóticas debe usarse si que es consistente con los objetivos de la paciente de la atención. CAÍDAS Y ALTERACIONES EN MARCHA Las caídas son la causa principal de lesiones no fatales en las personas de edad. Graduado deambulación debe comenzar tan pronto como sea factible. los pacientes que toman más de 30 segundos tienden a necesitar ayuda con las tareas de movilidad de muchos. los pacientes deben situarse lo más cerca de la posición vertical de lo posible. Mientras el paciente permanece inmóvil. el alcohol. se puede recomendar modificaciones de seguridad y ejercicios de mantenimiento. debilidad del cuádriceps . problemas de visión. problemas de equilibrio Las contracturas.cambiar de posición. Los pacientes que toman menos de 10 segundos suelen ser normales. las estatinas-inducida) La cadera o dolor en la rodilla Anomalías en la marcha al ponerse de pie Hipotensión ortostática problema de equilibrio (neuropatía periférica. y los de entre tienden a variar mucho con respecto a la marcha. y la frecuencia aumenta de forma significativa con la edad avanzada.

La remisión a un fisioterapeuta para entrenamiento de marcha con dispositivos especiales es a menudo todo lo que se requiere. . el equilibrio y entrenamiento de la marcha. si está presente. las caídas son debidas a la interacción entre una paciente afectada y un factor de riesgo ambiental. Se hace hincapié en el tratamiento de todas las condiciones médicas contributiva (por ejemplo. fisioterapeuta o el médico obtiene beneficios sustanciales en la identificación de los obstáculos del medio ambiente y. seria. los mecanismos de equilibrio puede llegar a ser comprometida y aumenta dominio postural. delirio). como la neumonía o infarto de miocardio. y el uso de varios medicamentos al mismo tiempo se han asociado con un mayor riesgo de caídas. pérdida de acondicionamiento. Dado que la mayoría de las caídas ocurren en o alrededor de la casa. la visita de una enfermera a domicilio. pero mucho más comúnmente. bloqueadores. Los factores de riesgo de caídas e intervenciones focalizadas. Las caídas en las personas mayores son rara vez se debe a una sola causa. la enfermedad vascular periférica. así como evaluaciones y tratamiento para la osteoporosis. neurolépticos. Dolor de cabeza o de la historia conocida de un trauma puede ser tanto ausente. En cuanto a las condiciones más geriátricos. a menudo es posible identificar y mejorar algunas de las condiciones subyacentes y mejorar la aportación de la función global del paciente. Las benzodiazepinas. También son importantes la fuerza. sedantes e hipnóticos. son los que dañan la información sensorial. desequilibrio electrolítico. discapacidad. importantes y las causas reversibles de caer. el uso de medicamentos es uno de los más comunes. y la urgencia urinaria. rabdomiolisis e hipotermia. sobre todo si estaba debilitado antes de la hora de la fractura. pero tratable factor común en la vejez es la pérdida de la persona de confianza e independencia. la actividad ejercida en el momento de la caída. Estos cambios predisponen a la persona mayor a una caída cuando es desafiado por un insulto adicional a cualquiera de estos sistemas. Si bien puede ser imposible aislar una única "causa" o una "cura" para las caídas. especialmente los que inducen ortostasis y parkinsonismo (por ejemplo. antipsicóticos). en general reembolso por parte las compañías de seguros. angina de pecho Las causas de las Cataratas El equilibrio y la deambulación requieren una compleja interacción de. edema periférico. enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Tabla 4-4. Hematoma subdural crónico es una complicación pasa por alto fácilmente de las caídas que debe ser considerado en cualquier paciente de edad avanzada que presenten síntomas neurológicos o signos. Una caída puede ser la manifestación clínica de un problema oculto. Prevención y Gestión El riesgo de caer y el consecuente daño. regulación de la presión sanguínea. que los picos de 30-60 minutos después de una comida). antidepresivos. el tiempo de reacción y el equilibrio y la marcha. Hay pruebas de que la vitamina D en dosis de 800 unidades internacionales diarias o más puede ayudar a prevenir caídas y fracturas.Lenta marcha El miedo de caer. La dosis recomendada para la vitamina D es 800-1000 unidades internacionales diarias para la mayoría de los ancianos que no tienen contraindicaciones. y los obstáculos del medio ambiente. minimizando los riesgos ambientales. la cadera y vértebras. y efectivos de intervención implica una evaluación global de los déficits intrínsecos del paciente (por lo general las enfermedades y medicamentos). debilidad. y reducir el número de medicamentos. Los pacientes que son incapaces de levantarse de una caída están en riesgo de deshidratación. (especialmente postprandial. insuficiencia cardíaca congestiva. Otras veces se pasa por alto. incluyendo Medicare. las úlceras por presión. medicamentos cardíacos. El miedo de caer otra vez es una. déficit intrínsecos. nitratos. Con la edad. alteraciones de la marcha. Las complicaciones de las Cataratas Las fracturas más habituales derivados de las caídas son de la muñeca. Los mareos pueden estar estrechamente relacionados con los déficits asociados a las caídas y alteraciones de la marcha. Hay una alta tasa de mortalidad (alrededor del 20% en 1 año) en las mujeres mayores con fracturas de cadera. o mareos. y la institucionalización potenciales se pueden reducir mediante la modificación de los factores señalados en la Tabla 4-4. pero tratable contribuyentes incluyen la hipotensión postural. neuromuscular y cardiovascular función cognitiva. el juicio. insomnio.

Bischoff-Ferrari HA et al. equilibrio o ejercicios de fortalecimiento Ejercicios de equilibrio. y la formación de un paciente en su uso correcto. particularmente en combinación con un cambio en la exploración física. 336 (7636) :124-6. El estrés Incontinencia: pérdida de orina al toser. Los dispositivos de ayuda. Relacionados Orientación desde ACTUAL Directrices Prácticas en la Atención Primaria 2009 : Prevención. Cuando hacer referencia Los pacientes con un historial reciente de caídas deben ser referidos para terapia física. o de pie. Los pacientes con caídas repetidas a menudo se siente reconfortada por la disponibilidad de teléfonos a nivel del suelo. La altura de los senderistas y los bastones deben ser en general acerca del nivel de la muñeca. examen de los ojos. [PMID: 18202065] INCONTINENCIA URINARIA Fundamentos del Diagnóstico    Pérdida involuntaria de orina. La utilidad clínica de anatómicamente diseñado los protectores de cadera externos en la reducción de fracturas es incierto. o un sistema de llamada de radio ligero. la formación en las transferencias. son útiles para los adultos mayores muchas pero a menudo se utiliza incorrectamente. barras de apoyo) Haga ejercicios con bandas de resistencia o de masilla. ¿Mi caída paciente? JAMA. Canes se debe utilizar en el lado "bueno". BMJ. tales como bastones y andadores. dispositivos de asistencia. Cuando a AdmitOne Si el paciente tiene nuevas caídas que son inexplicables. [PMID: 15113819] Ganz DA et al. o la presión arterial sistólica <90 mm Hg) cabecera de la cama. 2004 28 de abril. 3 de enero 2007. la elevación de la sistólica. Instar a la incontinencia: la urgencia y la incapacidad para demorar la micción. las alteraciones ambientales (por ejemplo. 297 (1) :77-86. barras de sujeción) entrenamiento de la marcha. Los fisioterapeutas tienen un valor inestimable para evaluar la necesidad de un dispositivo de ayuda. El cambio de enfoque en la prevención de fracturas de la osteoporosis a las caídas. se graduó con un aumento en la resistencia Deterioro en la transferencia o el equilibrio El deterioro en la pierna o el brazo de la fuerza muscular o la integridad física rango de movimiento Relacionados Orientación desde ACTUAL Directrices Prácticas en la Atención Primaria 2009 : Proyección. seleccionando el mejor dispositivo. tales como apretar la mano. la suspensión o la sustitución de medicamentos de alto riesgo El uso de benzodiacepinas o sedantes hipnóticos-agent El uso de múltiples medicamentos recetados Los peligros ambientales Marcha por deterioro La educación sobre higiene del sueño.Factores de Riesgo Intervención Dirigida hipotensión postural (> 20 mm Hg en la caída de la presión arterial recomendaciones de comportamiento. instalación de equipos de seguridad (por ejemplo. la hospitalización debe ser considerada. la suspensión o la sustitución de medicamentos Revisión de los medicamentos Cambios apropiados. JAMA. Su tratamiento también debe incluir la formación en técnicas para que surja tras una caída. . 2008 19 de enero. estornudar. un teléfono portátil. Efecto de la vitamina D sobre las caídas: un meta-análisis. [PMID: 17200478] Järvinen TL et al. 291 (16) :19992006. y la evaluación de seguridad en el hogar.

Hiperactividad del detrusor (incontinencia de urgencia) hiperactividad del detrusor se refiere a desinhibida contracciones de la vejiga que causa las fugas. hombres). puede contribuir a la incontinencia en algunas mujeres. Una simple pregunta sobre la fuga involuntaria de orina es una pantalla razonable: "¿Tiene un problema con el escape de orina o de accidentes?" Clasificación Debido a la continencia exige una movilidad adecuada. petequias. Delirio Un reconocimiento sensorio nublado impide tanto la necesidad de orinar y la ubicación del inodoro más cercano. Algunos expertos sugieren realizar un ensayo de estrógeno tópico en estos casos. mayor índice de masa corporal y actividad física limitada. anormalidades metabólicas (por ejemplo. junto a la cama) puede mejorar la continencia. que representa dos tercios de los casos. eritema o friabilidad. el acceso a un inodoro o (por ejemplo. Muchos pacientes no dicen a sus proveedores al respecto. erosiones. y suele ser idiopática. Aunque el mecanismo sigue siendo desconocido. un indicio clínico de su presencia es la aparición de ambos incontinencia urinaria y fecal. los autores de este capítulo sea útil para diferenciar entre "transitorios" o "potencialmente reversible" causas de la incontinencia y más "" determinadas las causas. la motivación y la destreza manual. Infección infección de vías urinarias sintomáticas comúnmente causa o contribuye a la urgencia y la incontinencia. VEZ DETERMINADAS LAS CAUSAS Las causas de la incontinencia establecidos deberán ser tratados después de las causas transitorias han sido descubiertos y tratados apropiadamente. inflamación de la uretra. anticolinérgicos. y las intervenciones pueden mejorar la mayoría de los pacientes. y trastornos asociados con edema periférico. urinario. los agonistas (en . hipercalcemia. Farmacéutica Las drogas son una de las causas más comunes de la incontinencia transitoria.) Si la movilidad no puede ser mejorada. analgésicos opioides. Las mujeres se quejan de los bloqueadores beta (en mujeres). Además de los diuréticos. debido Esta es una causa común de incontinencia urinaria en pacientes hospitalizados o inmóvil. con sus pesados asociados nicturia piernas cuando previamente dependientes asumir una posición horizontal en la cama. Los factores de riesgo para la incontinencia incluyen edad avanzada. una vez que se borra. actividad mental. El delirio es la causa más común de incontinencia en los pacientes hospitalizados. En general. la incontinencia por lo general se resuelve. la hiperglucemia. CAUSAS TRANSITORIA El uso de la regla mnemotécnica "DIAPPERS" puede ser útil para recordar las categorías de la incontinencia transitoria. Factores psicológicos Depresión grave con retraso psicomotor pueden obstaculizar la capacidad o la motivación para llegar a un inodoro. diabetes insípida). los problemas fuera de la vejiga a menudo resultan en la incontinencia geriátricos. Desimpactación puede restablecer la continencia urinaria. Consideraciones generales La incontinencia en los adultos mayores es común. sexo femenino. La bacteriuria asintomática no lo hace. Retención fecal. Típica agentes ofender incluyen diuréticos potentes. arriba. y bloqueadores de los canales de calcio. si es sintomática. Es la causa más común de incontinencia geriátrica establecido. Uretritis o vaginitis atrófica uretritis atrófica generalmente puede diagnosticarse presuntivamente por la presencia de telangiectasias la mucosa vaginal. Movilidad restringida (Ver la sección La inmovilidad. las causas comunes incluyen la ingestión de líquidos en exceso. psicotrópicos. La incontinencia por rebosamiento puede tener la presentación variable. El exceso de producción de orina El exceso de producción de orina puede abrumar la capacidad de una persona mayor para llegar a un baño a tiempo.

5-15 mg por vía oral al día). estenosis uretral. Puede ser idiopático o debido a la disfunción del nervio sacro inferior del motor. aumente gradualmente el intervalo entre los huecos de 30 minutos cada semana utilizando técnicas de relajación para aplazar las ganas de orinar. 2-4 mg al día.9 mg por día aplicado dos veces por semana. pérdida de orina se produce con reír. La incontinencia por estrés es más común en los hombres después de la prostatectomía radical. la aparición repentina de la incontinencia de urgencia no tiene otra explicación. sequedad de boca o retención urinaria. pero hiperactividad del detrusor comúnmente coexiste con obstrucción uretral de la hiperplasia benigna de próstata. 1-2 mg dos veces al día. contractura de cuello de la vejiga o cáncer prostático) es una causa común de incontinencia establecida en los hombres mayores. y solifenacina (5-10 mg por vía oral al día) parecen tener una eficacia similar y se informa de que se tolera mejor que la oxibutinina y la tolterodina. Baja actividad del detrusor (incontinencia por rebosamiento) baja actividad del detrusor es la causa común de incontinencia por lo menos. Por lo común. La incontinencia por estrés se caracteriza por la fuga instantánea de la orina en respuesta a una maniobra de estrés. nicturia. evacuación cronometrada iniciado por los cuidadores es una alternativa. darifenacina (7. Los pacientes comienzan los de vaciado en un horario basado en el intervalo más corto grabado en un disco de la vejiga. tolterodina de acción de largo. Cuando se produce la incontinencia. pero sólo los estudios urodinámicos se diferencia de la obstrucción uretral en los hombres. la baja actividad del detrusor se asocia con la frecuencia urinaria. de acción largos preparativos pueden ser mejor tolerados. especialmente si va acompañada de malestar perineal o suprapúbica o estéril hematuria-deben ser investigadas por cistoscopia y estudio citológico de una muestra de orina. En los hombres los síntomas son similares. muscular del suelo pélvico ("Kegel") ejercicios. Tratamiento CAUSAS TRANSITORIA Cada pasajero puede identificar una causa debe ser tratado con independencia de que una causa establecida coexiste. pero existen datos limitados en .5-5 mg dos veces o tres veces al día. y las fugas frecuentes de pequeñas cantidades. Todos estos agentes pueden producir delirio. Estas pruebas generalmente no se requiere en las mujeres. toser o levantar objetos pesados. Para los pacientes con retención urinaria inducida por un agente anticolinérgico. Un retraso de varios segundos o fuga persistente sugiere que el problema es causado por una vez contracción de la vejiga sin inhibiciones inducidas por la tos. pero es poco frecuente en las mujeres mayores. Se presenta como goteo incontinencia después de la micción. Disponible regímenes de estos fármacos sigue: tolterodina de acción corta. Por lo general. 2. Para pacientes con deterioro cognitivo que no pueden encargarse por su cuenta. con o sin biofeedback. Obstrucción uretral obstrucción de la uretra (debido a la ampliación de próstata. 5-15 mg al día.fuga urinaria después de la aparición de una necesidad urgente de orinar que no puede ser prevenido. Para probar la incontinencia de esfuerzo. en hombres cuyas postvoiding orina residual es superior a 150 ml. coexiste con hiperactividad del detrusor. la sustitución de un agente anticolinérgico menos (por ejemplo. Instantánea fugas indica la incontinencia de esfuerzo si la retención urinaria ha sido excluida por postvoiding determinación residual mediante ecografía. ecografía renal es la obligación de descartar hidronefrosis. incompetencia uretral (incontinencia de esfuerzo) incompetencia uretral es la más común la segunda causa de incontinencia urinaria establecida en mujeres mayores. la terapia de drogas con antimuscarínicos pueden proporcionar un beneficio adicional. de acción corta oxibutinina. la sertralina en lugar de desipramina para la depresión) puede ser útil. Si los enfoques conductuales resultan insuficientes. La elevada postvoiding orina residual (generalmente más de ml 450) que la distingue de la hiperactividad del detrusor y la incontinencia de esfuerzo. Los dos medicamentos orales para las cuales existe la mayor experiencia son tolterodina y oxibutinina. A continuación. VEZ DETERMINADAS LAS CAUSAS Hiperactividad del detrusor La piedra angular del tratamiento es entrenamiento de la vejiga. en los que la obstrucción se presenta rara vez. la hiperactividad del detrusor) también está presente. Si esto no es posible. y el parche transdérmico de oxibutinina. a menos que otra anomalía (por ejemplo. el paciente relajar su periné y tos con fuerza (una tos individuales) mientras está de pie con la vejiga llena. Debido a la hiperactividad del detrusor también puede deberse a cálculos en la vejiga o el tumor. de acción prolongada oxibutinina. puede reducir la frecuencia de episodios de incontinencia cuando se realiza correctamente y sostenido. incontinencia de urgencia debido a la hiperactividad del detrusor (que coexiste en dos tercios de los casos). Agentes más recientes como el cloruro de trospio (20 mg vía oral una vez o dos veces al día). Fuga se empeora o se produce sólo durante el día. la interrupción de la primera droga debe ser considerada. 3. o incontinencia por rebosamiento debido a la retención urinaria.

Aunque en última instancia. pero no debe ser prescrito a los hombres con un elevado volumen de orina residual postmiccional (es decir. Tolterodina y tamsulosina en el tratamiento de hombres con síntomas del tracto urinario y la vejiga hiperactiva: un ensayo controlado aleatorizado. 0. La combinación de terapia conductual y antimuscarínicos parece ser más efectiva que una sola. 367 (9504) :57-67. 2006 7 de enero. Ann Intern Med. incompetencia uretral (incontinencia de esfuerzo) modificaciones de estilo de vida. Suelo pélvico son efectivos para las mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo de leve a moderada que desean evitar la cirugía y que pueden utilizarlos indefinidamente. 5 de agosto 2008. 296 (19) :2319-28. 1-10 mg al día. reduce la incontinencia episodios de estrés en las mujeres. puede ser útil para algunas mujeres. tamsulosina. no debe utilizarse como profilaxis con un catéter permanente. son comunes. La terapia conductual para que las mujeres con incontinencia de urgencia de interrumpir el tratamiento de drogas: un estudio aleatorizado. como náuseas. Lancet. tanto con hiperactividad vesical. especialmente las mujeres con estrés mixta / incontinencia de urgencia. 149 (3) :161-69. Se ha aprobado su uso para esta indicación en algunos países pero no en Estados Unidos. Los efectos secundarios. 15 de noviembre 2006. debido al riesgo de causar graves retención urinaria. Los antibióticos deben utilizarse sólo para los síntomas de infección urinaria superior o como profilaxis contra las infecciones recurrentes del sintomática en un paciente con cateterismo intermitente. Incontinencia Urinaria red de tratamiento. especialmente en el ajuste de retención urinaria por hiperplasia benigna de próstata. terazosina. finasteride para reducir el riesgo de cáncer de próstata se encuentra bajo investigación. haga doble miccional. Cuando hacer referencia   Los hombres con obstrucción urinaria que no responden al tratamiento médico deben ser remitidos a un urólogo. [PMID: 17105794] Norton P et al. prazosina. Obstrucción uretral La descompresión quirúrgica es el tratamiento más efectivo para la obstrucción. o mora en el cateterismo intermitente es la única opción. Finasteride. un inhibidor de la recaptación de serotonina y norepinefrina. El tratamiento farmacológico es limitado.> 200 ml). JAMA. con el biofeedback. El potencial de día.4-0. incluida la limitación de la ingesta de cafeína y evacuación cronometrada. Una variedad de nuevos y menos invasivo que las técnicas de descompresión también viable. incluso en las mujeres mayores. Para el candidato conservador a la retención urinaria. Si el vaciado se necesitan más. Varios ensayos clínicos han demostrado que la duloxetina. La incontinencia urinaria en las mujeres. incluso para los hombres frágiles. [PMID: 18678843] Kaplan SA et al. A menudo es necesario realizar ejercicios 30-60 al día durante 6 semanas antes de una mejoría significativa se dio cuenta. Ejercicios los músculos del piso pélvico se puede enseñar durante el sexo vaginal o por examen bimanual pidiendo al paciente que se trata de contraer el músculo que se usa para interrumpir el flujo de orina. si es necesario. Para un hombre con obstrucción prostática que no requiere cirugía inmediata o el deseo.pacientes mayores. pero debe ser prescrito por los proveedores que tienen experiencia con el uso de estas modalidades. aumenta la micción técnicas (por ejemplo. la cirugía es el tratamiento más eficaz para la incontinencia urinaria de esfuerzo. o conos vaginales. 1-5 mg por vía oral dos veces al agente bloqueante de los hombres con una próstata agrandada. 5 mg diarios. el tratamiento con agentes bloqueadores (por ejemplo. pueden proporcionar un beneficio adicional a un Baja actividad del detrusor Para el paciente con una contracción vesical mal. la estimulación eléctrica. presión suprapúbica) a menudo resultan eficaces. un agente antimuscarínico puede proporcionar un alivio más de un agonista solo. resultando en una tasa de curación del 75-85%. Pesarios o conos vaginales pueden ser útiles en algunas mujeres. Burgio KL et al. o mora en el cateterismo intermitente se utiliza. los ejercicios se pueden combinar. [PMID: 16399154] LA DESNUTRICIÓN Y FRAGILIDAD . Las mujeres que no responden al tratamiento médico y de comportamiento debe ser canalizado con un urólogo o uroginecólogos. En los hombres con hiperplasia benigna de próstata.8 mg al día) puede mejorar los síntomas y la obstrucción de demora.

multifactorial. baja actividad. creatinina. . La etiqueta de "retraso en el desarrollo" se suele aplicar cuando algunos hecho determinante: la pérdida de apoyo social. y la fatiga. calcio). análisis de orina y radiografía de tórax. pérdida de peso. "Fragilidad" es un término que puede ser clínicamente útil para describir un subgrupo de pacientes-casi siempre-los ancianos que tienen disminución de la reserva funcional. . Meta-análisis: Suplementos energéticos y proteicos en las personas mayores. Hallazgos clínicos Útiles de laboratorio y estudios radiológicos para el paciente con pérdida de peso o "retraso en el desarrollo" incluyen hemograma completo. pero no son exhaustivos. 3 de enero 2006. La fragilidad puede ir acompañada de cambios fisiológicos en los sistemas neuroendocrino y inflamatorias. la carga de tratamiento se vuelve importante.Total del grosor de la pérdida de piel (fase III). y la comorbilidad. así como el entorno social típicamente asociados con la hora de comer. Para aquellos que han perdido la capacidad de alimentarse. la transición de un paciente a un enfoque paliativo o un programa de cuidados paliativos es la clínica de intervención más adecuada. Las estrategias ideales para el diagnóstico y la gestión de "fragilidad" o "falta de crecimiento" son inciertas. Común características clínicas de la fragilidad incluyen debilidad. . Si el paciente hace repetidos intentos de extraer el tubo durante un ensayo de la nutrición artificial. la cognición. bioquímica sérica (incluyendo la glucosa. la herida se unstageable. antes se elige esta opción." El grado de pérdida de peso involuntaria que merece la evaluación no se acuerda. 144 (1) :37-48. A veces.Espesor heridas completa con la extensión en el músculo. y la utilidad de la sonda de alimentación debe ser reconsiderada.Extensión a través de la epidermis (fase II). . TSH. El acetato de megestrol como estimulante del apetito no se ha demostrado que aumenta la masa corporal o alargar la vida de la población anciana. Las úlceras por presión debe ser descrito por una de las seis etapas: . no hay evidencia de que la sonda de alimentación prolonga la vida en pacientes con últimas etapas de demencia. [PMID: 16389253] LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN Fundamentos del Diagnóstico   Examine los pacientes en riesgo de ingresar en el hospital y posteriormente a diario. Ann Intern Med.Hiperemia palidecen (estadio I). a pesar de un umbral razonable es la pérdida del 5% del peso corporal en 1 mes o 10% del peso corporal en 6 meses.Si se superpone o escara escara de la herida. que priva al paciente del sabor y la textura de los alimentos. alimentación manual asiduo puede permitir el mantenimiento del peso. la adición de un nuevo medicamento-tira una persona de edad que luchan por debajo del umbral de la vida independiente con éxito.Consideraciones generales La desnutrición afecta a un número considerable de personas de edad avanzada y puede ser el detonante clínica donde se le pregunta el nombre de "retraso del crecimiento. Consideraciones generales . Estos estudios están destinados a descubrir una oculta metabólicas o neoplásicas causa. la esperanza de vida. el paciente o su o su sustituto se desee examinar las ventajas e inconvenientes del tratamiento a la luz de los objetivos generales de la atención. el humor y la salud dental por lo menos tan importante como la búsqueda de una causa puramente médica de la pérdida de peso. pero suelen ser de apoyo. lentitud. Aunque de uso común. hueso o estructuras de soporte (estadio IV).Sospecha de lesión de los tejidos profundos es un área de color o con ampollas de la piel. Aunque la nutrición e hidratación artificial ("tubo de alimentación") puede parecer una alternativa más conveniente. un combate de la depresión o la neumonía. Exploración de la situación social del paciente. Milne AC et al. Tratamiento suplementos nutricionales orales de 200-1000 kcal / día puede aumentar el peso y mejorar los resultados en ancianos hospitalizados desnutridos. . e individualizado basado en los objetivos del paciente.

presencia o ausencia de exudado. el tipo de presente exudado. Tratamiento El tratamiento está orientado hacia la eliminación de restos necróticos y el mantenimiento de un lecho de la herida húmedo que facilitará la cicatrización y la formación de tejido de granulación. Prevención Uso de superficies de apoyo especializado (incluidos colchones. o celulitis. el seguimiento de los senos nasales. marrón o negro) se consideran unstageable. y la cantidad de exudado (Tabla 4-5). más cálido o más frío en comparación con los tejidos adyacentes. En octubre de 2008. colchones o superposiciones de tejidos que reducen la presión por debajo de un colchón normal parecen ser superiores a los colchones estándar. En mala cicatrización de las úlceras por presión o atípicos. debe realizar una biopsia para descartar malignidad.La mayoría de las úlceras por presión se desarrollan durante una estancia en el hospital por una enfermedad aguda. Una serie de instrumentos de evaluación de riesgos. beige. ambos tienen características de rendimiento razonable. por lo tanto. Cuadro 4-5. tasas de incidencia oscilan entre el 3% y un 30% y varían en función de las características del paciente. La historia clínica debe incluir documentación de las úlceras por presión actual sobre la admisión. Estos instrumentos pueden ser utilizados para identificar el riesgo más alto pacientes que podrían beneficiarse más de los recursos escasos. Medicare no reembolsará adquirida en el hospital úlceras por presión. firme. A pesar de un estado nutricional deficiente es un factor de riesgo para el desarrollo de las úlceras por presión. El tipo de apósito que se recomienda depende de la ubicación y profundidad de la herida. Úlceras en la que se cubre la base de Slough (amarillo. si el tejido necrótico o espacio muerto está presente. los médicos deben incluir una evaluación completa de la piel en cada historia de admisión y física. camas y cojines). Evaluación Evaluación de las úlceras por presión debe incluir los factores de riesgo del paciente y los objetivos de la atención. tamaño. u otras lesiones menos como pioderma gangrenoso. profundidad. pobre estado nutricional. Sospecha de lesión de los tejidos profundos es un área de color púrpura o marrón decoloración en la piel intacta o ampollas llenas de sangre. El principal factor de riesgo para las úlceras de presión es la inmovilidad. Úlcera Tipo Etapa I y sospecha de lesión de los tejidos profundos Vestir Tipo y Consideraciones Poliuretano de cine Hidrocoloides obleas espuma de vestir semipermeable Etapa II Hidrocoloides obleas . la herida estadio. el líquido camas de aire y baja pérdida de aire camas) están asociados con mejores tasas de curación. la apariencia de la herida. optimizar el estado nutricional y la piel hidratante sacra son estrategias que han demostrado reducir las úlceras por presión. y si parece que hay que rodea la infección. Tratamiento de las úlceras por presión. la Dirección Nacional de úlceras por presión del Grupo Asesor añadió dos etapas en el original de cuatro etapas úlcera de presión: en el fondo lesión de los tejidos sospechosos y unstageable. Válvulas reductoras de presión dispositivos (por ejemplo. como los colchones que reducir o aliviar la presión. La literatura comparando productos específicos es escasa y poco concluyente. y los codificadores están obligados a utilizar documentación médica como la base para la codificación y presentación de informes. El área puede estar precedida por un tejido que es dolorosa. Para moderado a los pacientes de alto riesgo. esponjoso. y la fricción y las fuerzas de cizalla. Otros factores de riesgo que contribuyen incluyen la reducción de la percepción sensorial. incluyendo la escala de Braden y la puntuación Norton se puede utilizar para evaluar el riesgo de desarrollar úlceras por presión. verde o marrón) y / o escara (beige. Las úlceras por presión presente en la admisión tendrá derecho a un reembolso más alto. gris. blanda. En 2007. el reposicionamiento del paciente. los resultados de estudios clínicos de suplementación nutricional en el tratamiento de las úlceras por presión han sido decepcionantes. la humedad (incontinencia urinaria y fecal).

JAMA. ya que puede ayudar a promover la curación (escaras en otros lugares debe realizarse un desbridamiento) Desbride antes de decidir sobre la terapia más Unstageable Los proveedores pueden ser fácilmente abrumados por la gran variedad de productos disponibles para el tratamiento de las úlceras por presión establecida. o para el cuidado de heridas quirúrgicas o complejos. o quirúrgico Poca profundidad. el uso de absorción altamente vestirse o de embalaje. [PMID: 19066385] Zeller JL et al. 296 (8) :974-84. Nacional de úlceras por presión del Grupo Asesor Sitio web: http://www. Complicaciones Las úlceras por presión se asocia con tasas de aumento de la mortalidad. un embalaje de absorción se debe utilizar Úlcera del talón No retire escaras en las úlceras del talón. El metabolismo del fármaco es a menudo afectada en este grupo debido a una disminución en la tasa de filtración glomerular. osteomielitis. así . las heridas limpias se pueden vestir con obleas de hidrocoloides. [PMID: 16926361] http://jama. sepsis sistémica. La prevención de las úlceras por presión: una revisión sistemática. El tratamiento de las úlceras por presión: una revisión sistemática. Cuando a AdmitOne Los pacientes con úlceras por presión debe ser admitido si la residencia principal está en condiciones de brindar atención adecuada de la herida o la reducción de presión.htm Reddy M et al. Página de JAMA paciente. JAMA.espuma de vestir semipermeable Poliuretano de cine Etapa III / IV Para las heridas altamente exudativas.org/cgi/content/full/296/8/1020 FARMACOTERAPIA Y POLIFARMACIA Hay varias razones para la mayor incidencia de reacciones adversas en la población anciana. especialmente aquellos con múltiples comorbilidades. 300 (22) :2647-62. si la herida es profunda y muy exudativa. La mayoría de las instituciones deberá designar un experto cuidado de la herida o herida equipo de atención para seleccionar un cuidado de heridas racionalizado línea de productos que ha sencillas instrucciones. el desbridamiento y posibles injerto de piel.ama-assn. si la herida está infectada. Las complicaciones incluyen dolor. el tratamiento apropiado puede ser dirigida hacia la comodidad (incluidos los cambios de apósito y reducir al mínimo los olores) en lugar de los esfuerzos dirigidos a la curación. Las úlceras por presión. espuma semipermeable. 23 de agosto 2006. si bien una relación de causalidad no ha sido probada. como alginato de calcio Las heridas con restos necróticos debe realizarse un desbridamiento El desbridamiento autolítico se puede. [PMID: 16926357] Reddy M et al. En un paciente con enfermedad en estadio final que está recibiendo los cuidados paliativos. 2008 10 de diciembre.org/pr2. celulitis. la más importante de ellas es el elevado número de medicamentos que se toman por los ancianos. 23 de agosto 2006. y la prolongación de un periodo de estancia en el paciente hospitalizado o de enfermería en el hogar.npuap. Cuando hacer referencia Las úlceras que no sanan son grandes o debe ser referido a un cirujano plástico o dermatólogo general o para la biopsia. o poliuretano Las heridas profundas pueden ser cubierta con gasa. mecánico (húmeda a la humedad). JAMA. 296 (8): 1020.

el número de pastillas de baja. digoxina. Aunque los niveles séricos de drogas puede ser útil para monitorizar ciertos medicamentos con estrechas ventanas terapéuticas (por ejemplo. Fortines o "Medi-sets" ayudar a algunos pacientes con la adherencia. sus beneficios son complejos y difíciles de entender. el proveedor debe mantener el régimen de dosificación simple. los cambios relacionados con la edad en la distribución de drogas y de separación varían entre los individuos. La prescripción de Medicare beneficio de medicamentos en los Estados Unidos sin duda ayuda a los ancianos muchos de ellos con una carga de drogas costos de prescripción. Las personas mayores a menudo tienen distintas respuestas a un nivel sérico medicamento determinado. Sin embargo. conciliación de la medicación es especialmente importante si el paciente ve múltiples proveedores. A pesar de la importancia de comenzar los nuevos medicamentos de forma lenta. bloqueadores). El volumen de distribución de drogas también se ve afectada. La terapia se inicia con menos de la dosis habitual en adultos y la dosis se aumenta de forma paulatina. 76 (12) :1837-44. la dosis se aumenta hasta la una o la otra se alcanza. son más sensibles a algunos medicamentos (por ejemplo. los opiáceos) y menos sensibles a otros (por ejemplo. convertidora de la angiotensina inhibidores de la enzima y AINEs) son particularmente susceptibles de causar interacciones con otros medicamentos. La prevalencia de trastornos visuales corregibles y grave en los ancianos son suficientes para justificar un examen ocular completo por un oftalmólogo u optometrista anualmente . digoxina). y deben ser observados cuidadosamente. en consonancia con su farmacocinética en pacientes de edad avanzada.medicare. en particular. Reducir al mínimo los efectos adversos de medicamentos en pacientes mayores. Dado que los adultos mayores tienen una disminución en el agua corporal total y un aumento relativo en la grasa corporal. La información está disponible en http://www. Después de determinar las medidas aceptables de éxito y la toxicidad. agentes Precauciones en la administración de drogas las intervenciones no farmacológicas a menudo puede ser una línea primera alternativa a los medicamentos (por ejemplo. dosis. o el paciente puede estar experimentando los efectos secundarios. medida de la moda. toxicidad aún así pueden ocurrir incluso con niveles "normales" terapéutica de muchos fármacos. con frecuencia se detuvo antes de que se alcancen dosis terapéuticas. y los posibles efectos adversos.gov. y algunos requieren dosis completas. especialmente para los ancianos con la cognición limitada. Cuando sea posible. digoxina y claritromicina. los AINE) cuando la indicación original no es clara. warfarina y muchos tipos de antibióticos. Pham CB et al. Hacer que el paciente o cuidador traer todos los medicamentos en cada visita puede ayudar al proveedor de realizar la reconciliación de medicamentos y reforzar las razones para el uso de drogas. Am Fam Physician. soluble en agua producidos por las drogas cada vez más concentrados y solubles en grasa drogas tienen vida media más prolongada. drogas. sino que también tiene un impacto significativo en la calidad de vida. [PMID: 18217523] DETERIORO VISUAL Aunque la pérdida visual no es grave en muchos adultos. Por lo tanto. Los ensayos de la interrupción del tratamiento individual debe ser considerado (incluyendo los sedantes-hipnóticos. Los antidepresivos. el cambio en los medicamentos tan infrecuente como sea posible y animar al paciente a usar una sola farmacia. El riesgo de toxicidad aumenta con el número de medicamentos prescritos. Ciertas combinaciones de medicamentos (por ejemplo. antipsicóticos. inhibidores de la bomba de protones.como la depuración hepática reducida. la deficiencia visual es un factor de riesgo independiente para las caídas. Las reformas se están debatiendo en el Congreso que podría alterar los beneficios. Sin embargo. las metas de atención han cambiado. la dieta para la hipertensión leve o diabetes mellitus tipo 2). Esto último se debe a la disminución de la actividad de las enzimas microsomales y la perfusión hepática reducida con el envejecimiento. alfabetización y acceso a Internet. 15 de diciembre 2007. Cuando hacer referencia Los pacientes con pobre o incierta la adhesión podrán beneficiarse de la intervención de un farmacéutico o una enfermera de salud de origen. con demasiada frecuencia una prueba inadecuada se intenta (en términos de duración o la dosis) antes de la interrupción. frecuencia de administración. Una serie de intervenciones sencillas pueden ayudar a mejorar la observancia del tratamiento médico prescrito.

Para determinar el grado de discapacidad auditiva que interfiere con el funcionamiento. amplificadores portátiles son del tamaño de las unidades de localizador con audífonos que van conectados. Las leyes en la mayoría de los estados requieren que los proveedores de cuidado de salud a reportar cualquier sospecha de abuso o negligencia.aoa.o cada dos años para la mayoría de los ancianos. son las formas más comunes de maltrato. En general. se siente avergonzado cuando conocer gente nueva. la falta de ropa adecuada o la higiene. y si sigue siendo anormal. en la remisión debe hacerse a la audiometría. y muchos otros dispositivos están disponibles para ayudar a la persona con pérdida auditiva. [PMID: 16434632] Durga J et al. ensayo controlado aleatorizado. susurrando tres números al azar. [PMID: 18533377] DISCAPACIDAD AUDITIVA Más de un tercio de las personas mayores de 65 años y la mitad de las personas mayores de 85 años tienen alguna pérdida auditiva. 2008 15 de mayo. suplementos de ácido fólico se encontró para frenar la pérdida de audición asociada de edad en un país sin fortificación alimentaria de folato generalizado. Si el paciente es incapaz de identificar a los tres números. Es útil para observar y hablar con todas las personas mayores solas durante al menos parte de una visita a fin de cuestionar directamente posible sobre el abuso y el descuido (Tabla 4-6). 2007 2 de enero. 295 (4) :416-28. el proveedor puede preguntar si el paciente se frustra cuando conversando con miembros de la familia. que no son pagados en la mayoría de los planes de Medicare. seguido por el abuso financiero y emocional. los retrasos entre la aparición de lesiones y solicitaron tratamiento. El sitio Web de Centro Nacional de Abuso de Ancianos es http://www. servicios de protección de adultos (APS) están disponibles en las agencias de los 50 estados para ayudar en casos de sospecha de maltrato a personas mayores. ya que pueden ser adquiridos a bajo costo ya muchas tiendas de electrónicos y puede ser útil en entornos de atención de salud para mejorar la comunicación con pacientes con problemas de audición. Una pantalla razonable es preguntar a los pacientes si tienen discapacidad auditiva. Muchos ancianos con deterioro cognitivo convertido en blanco de los abusos financieros. Cuadro 4-6. la prueba debe repetirse con diferentes números. Efectos de la suplementación con ácido fólico sobre la audición en los adultos mayores: una. . teléfonos especiales. Los que responder "no" puede todavía tener discapacidad auditiva y pueden ser controlados por una computadora de mano audioscope o la prueba de voz en voz baja. así como el coste de estos dispositivos. tiene dificultades para ver la televisión. se desconoce si esta práctica es beneficiosa en los países en que la fortificación de folato práctica. Las preguntas que puedan provocar una historia de maltrato a personas mayores. y no llenar las recetas.gov. Muchos pacientes con pérdida visual beneficiarse de una remisión a un programa de baja visión. Los que conteste "sí" debe ser referido para la audiometría. amplificadores para la televisión. La negligencia. EA Rosenberg et al. 146 (1) :1-9.ncea. explotadas. y proveedores de atención primaria no debe suponer que un oftalmólogo u optometrista hará automáticamente esta referencia. El cumplimiento de amplificación auditiva puede ser un reto debido al estigma asociado con uso de audífonos. Los cuidadores o familiares a menudo tienen información importante sobre el impacto de la pérdida auditiva en las interacciones sociales de los pacientes. o maltratado por alguien de quien dependían para su cuidado o la protección. frente al paciente y hablando lentamente en voz baja es una estrategia efectiva de comunicación más que gritar. 77 (10) :1431-6. Este déficit se correlaciona con el aislamiento social y depresión. y al mismo tiempo frotando el canal auditivo externo del oído no probado para enmascarar el sonido. tanto por cuenta propia y el cuidador. Begai A et al. 25 de enero 2006. Ann Intern Med. Indicios de la posibilidad de maltrato a personas mayores incluyen cambios de comportamiento en presencia del cuidador. [PMID: 17200216] MALTRATO DE PERSONAS MAYORES De acuerdo a la disposición las mejores estimaciones. o tiene problemas para entender conversaciones. El deterioro visual del paciente. entre el 1 y 2 millones de estadounidenses de 65 años de edad o más han sido heridas. las incoherencias entre un daño observado y las explicaciones. La prueba de voz susurró es administrado por 2 pies de pie detrás del sujeto. ¿Este paciente tiene una deficiencia auditiva? JAMA. Fam Physician soy.

¿Estás solo tanto? 9. ¿Alguien te ha tocado sin su consentimiento? 3. ¿Alguien ha hecho hacer cosas que no querías hacer? 4. ¿Ha firmado ningún papel que no entiendes? 7. ¿Alguien ha negado a ayudarle a cuidar de sí mismo cuando necesitaba ayuda? . ¿Alguien te ha herido? 2. ¿Alguien ha regañado o amenazado? 6.1. ¿Hay alguien en casa le temen? 8. ¿Alguien ha tomado nada de los suyos sin pedir? 5.

DEFINICIÓN Y ÁMBITO DE APLICACIÓN DE CUIDADOS PALIATIVOS .

estrés emocional. Un medio útil para evaluar el dolor y la evaluación de la efectividad de la analgesia es pedir al paciente que puntúe el grado de dolor a lo largo de una escala visual del dolor o numéricos (Tabla 5-1). Mientras que los pacientes al final de la vida pueden experimentar una serie de síntomas angustiosos. El dolor es un fenómeno subjetivo. a través de la prevención y alivio del sufrimiento por medio de la identificación temprana y la evaluación y el tratamiento de impecable dolor y otros problemas. psicosociales y espirituales. pero no previsto. la ansiedad y la tensión interpersonal. como el pronóstico y las preferencias del paciente para la atención y ayuda espiritual angustia dirección. los cuidados paliativos a menudo se convierte en el único foco de atención. PRINCIPIOS DE MANEJO DEL DOLOR La experiencia del dolor incluye la reacción emocional del paciente a la misma y se ve influida por muchos factores. y la angustia existencial. Los principios de los cuidados paliativos dictan que informar adecuadamente los pacientes o sus sustitutos pueden decidir seguir alivio de los síntomas agresivos en la final de la vida. como la depresión. físicos. tensos Vigilado movimiento. el tratamiento de la disnea. náuseas y vómitos. sin importar el pronóstico. disnea. dolor. angustia emocional. identificar posibles depresión. Hay una conciencia creciente de que escrupuloso control de los síntomas en pacientes con enfermedad en etapa final puede incluso prolongar la vida. inquieto Llorando . como disnea. Los síntomas que causan sufrimientos significativos son una emergencia médica que debe ser gestionada de forma agresiva con la elicitación frecuentes. Cuadro 5-1. si el objetivo es curar la enfermedad o la gestión de enfermedades crónicas. todos los médicos deben poseer los conocimientos básicos para poder controlar el dolor. como consecuencia conocida. Al final de la vida. y la familia y las influencias culturales. y los médicos no pueden detectar de manera fiable su existencia o cuantificar su severidad sin preguntar directamente al paciente. El alivio de estos síntomas comunes se describen más adelante en este capítulo. pero un enfoque de atención paliativa es beneficiosa por doquiera en el curso de enfermedades crónicas graves y las enfermedades terminales. Escala numérica Traducido a Word y escalas de conducta Intensidad del dolor Palabra escala 0 1-2 3-4 5-6 7-8 No hay dolor Menos dolor Dolor leve El dolor moderado Dolor severo Comportamientos no verbales Relajado. comunicar sobre cuestiones importantes. Escalas de valoración del dolor. incluso si. como los anteriores experiencias el paciente con dolor. La Organización Mundial de la Salud define los cuidados paliativos como "un enfoque que mejora la calidad de vida de los pacientes y sus familias que enfrentan el problema asociado con la enfermedad que pone en peligro la vida. " Los cuidados paliativos implica comúnmente tratamiento del dolor y otros síntomas. haciendo una mueca Gemidos.El objetivo del cuidado paliativo es mejorar los síntomas y la calidad de vida en cualquier etapa de la enfermedad. Escala de calificación numérica B. los tratamientos se oponen a nuevas intervenciones curativas no deseados o incluso acelerar la muerte. tranquilo expresión Hizo hincapié en la expresión. A. y el delirio se encuentran entre los más temidos y onerosa. significado dado al dolor. como la crisis espiritual. Si bien los cuidados paliativos ha sido reconocido formalmente como una subespecialidad médica por la Junta Americana de Especialidades Médicas y de expertos en cuidados paliativos son cada vez más disponibles en hospitales y servicios ambulatorios. estreñimiento y agitación. utilizando la experiencia de un equipo interdisciplinario. evaluación continua y el tratamiento individualizado.

como la radioterapia para las metástasis óseas dolorosas. efectos secundarios. E MPOWER pacientes y sus familias. la calidad y agravantes y factores de alivio del dolor. una acción analgésica a largo se puede dar durante todo el día con un medicamento de acción corta como sea necesario para el "gran avance" el dolor. y coordinado manera lógica.9-10 Un dolor insoportable Aumento de la intensidad por encima de C. en raras ocasiones. Marzo de 1994. Analgesia controlada por el paciente (PCA) de los medicamentos por vía intravenosa puede proporcionar mejor analgesia con el uso de medicamentos. El objetivo del tratamiento del dolor está bien decidida por el paciente. Pregunte acerca de las metas para controlar el dolor. ed. Derecho de Autor. vía. Independientemente de las decisiones sobre la búsqueda y el tratamiento de la causa subyacente. descripción. 7. La distinción entre. transdérmica. Directrices generales para el manejo del dolor se recomiendan para el tratamiento de los pacientes con dolor (Tabla 5-2). Un SK sobre el dolor con regularidad. contraindicaciones. Cuadro 5-2. y no impone ninguna de riesgo de la exposición de la aguja. Servicio de Salud Pública. Para los pacientes cerca del final de la vida. las preferencias de gestión. Considere la posibilidad de medidas no farmacológicas adyuvantes. Habilitar los pacientes para controlar su curso en la mayor medida posible. evaluar sistemáticamente el dolor (calidad. Los médicos deben preguntar sobre la naturaleza. todos los pacientes se . El dolor crónico grave deben ser tratados de forma continua. Adaptado de Jacox AK et al: Manejo de Dolor y Cáncer: Guía de Referencia Rápida N º 9. F iga hasta reevaluar la persistencia del dolor. Reproducido con permiso de Hockenberry M. cambios en el patrón de dolor. Winkelstein ML. factores agravantes y aminorar. gravedad. dosis. el desarrollo de un nuevo dolor. Tratar la causa subyacente del dolor.UU. Rockville. y la administración subcutánea se utilizan con frecuencia. visceral y neuropático dolor somático es fundamental para la adaptación adecuada de tratamientos para el dolor. Mosby. equilibrando la carga de las pruebas de diagnóstico del paciente con los que sufren. C Hoose opciones de control adecuado del dolor para el paciente. MD: Agencia para el Cuidado de la Salud e Investigación. la causa subyacente del dolor debe ser diagnosticada y tratada. no es doloroso. B elieve el paciente y la familia en sus informes de dolor y lo que alivia. familia y entorno. como por vía intravenosa o. Wilson D. así como sus principios se han adaptado para su uso con la administración oral. intensidad o gravedad. AHCPR Publication No. Rectal. Baker Wong FACES Escala de puntuación de dolor1 0 No hay heridos 1 lastima Little Bit 2 Duele poco más 3 duele mucho más 4 Duele Whole Lot 5 peores Duele 1 Especialmente útil para pacientes que no pueden leer Inglés y para los pacientes pediátricos. aun a costa de la sedación significativa. tiempo. localización. se puede obviar la necesidad de un tratamiento continuo de analgésicos. 94-0593. mientras que otros desean controlar el dolor a un nivel que todavía permite el funcionamiento máximo. la vía de administración oral es preferida porque es más fácil de administrar en casa. Para el dolor constante. Considere el tipo de fármaco. EE. Algunos pacientes pueden estar completamente libre de dolor. junto con los efectos secundarios de su. Departamento de Salud y Servicios Humanos. las respuestas cognitivas). Wong Fundamentos de Enfermería Pediátrica. Cuando sea posible. Planteamiento clínica recomendada para el tratamiento del dolor. localización. la administración intratecal cuando sea necesario. D Eliver intervenciones en forma oportuna.

los médicos han sido exitosamente demandados por infratratamiento del dolor. DOLOR EN EL FINAL DE LA VIDA Definición y prevalencia El dolor es un problema común para los pacientes al final de la vida. La mayoría de los médicos. Referencia al dolor o la atención paliativa expertos es conveniente siempre que el dolor no puede ser controlada rápidamente por el médico primario.chapter.86205) y otras organizaciones (http : / / www. La falta de conocimiento acerca de la adecuada selección y dosificación de los medicamentos analgésicos conlleva asistente y exagerados temores típicamente alrededor de los efectos secundarios de medicamentos para el dolor.nih. Sin embargo. el dolor puede controlarse con analgésicos-medicamentos opioides y no opioides tanto-en cualquier etapa de la enfermedad. De hecho. pacientes. el dolor y casi todos. estos . acetaminofeno. estos comportamientos cesar. o familiares que los pacientes se vuelvan adictos a los opiáceos. sin embargo. pueden ser manejados sin acelerar la muerte por depresión respiratoria. Obstáculos para una buena atención Las deficiencias en el manejo del dolor al final de la vida se han documentado en muchos lugares. el uso de opioides en el final de la vida para aliviar el dolor y la disnea no se asocia con un riesgo de violencia psicológica adicción (uso indebido de sustancias destinadas a fines distintos uno para el que fue prescrito y pesar de las consecuencias negativas en la salud. la escasa cooperación o perturbados reacciones interpersonales) pueden tener la pseudo-adicción. sigue existiendo una amplia gama de práctica en la que los médicos pueden tratar adecuadamente el dolor. incluso al final de la vida. Incluso los oncólogos a menudo no perciben el origen del dolor de los pacientes y sus inapropiada ignorar las quejas de dolor. Muchos médicos han limitado la formación y la experiencia clínica con el tratamiento del dolor y por lo tanto son comprensiblemente reacios a tratar de controlar el dolor severo. En raros casos. hasta el 75% de los pacientes mueren de cáncer experimentan dolor y es lo que muchas personas dicen que temen más por la muerte. Algunos médicos temen las repercusiones jurídicas de la prescripción de altas dosis de opioides a veces necesario para controlar el dolor al final de la vida.nccn. la sedación paliativa puede ser necesario para controlar la agonía intratable como una intervención de último recurso. Algunos estados han promulgado licencias especiales y requisitos de documentación para la prescripción de opioides.org / profesionales / physician_gls / PDF / pain. Algunos pacientes que demuestran los comportamientos asociados con la adicción (la demanda de determinados medicamentos y las dosis. El riesgo de consumo problemático de medicamentos para el dolor es mayor.ncbi. Sin embargo. Una vez que el dolor se alivia. A falta de comprensión de los efectos fisiológicos de los opioides puede dar lugar a preocupaciones infundadas por parte de los clínicos. incluso los pacientes que lo necesiten puedan aliviar el dolor de la historia. aspirina y antiinflamatorios no anti-inflamatorios no esteroidales (AINE) puede ser suficiente. el empleo. En todos los casos. han dejado claro que el tratamiento adecuado del dolor es el derecho del paciente y una responsabilidad fundamental del clínico. ESTRATEGIAS PARA EL MANEJO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR En general. -La evidencia basada en los resúmenes y las directrices están disponibles en la Agencia para la Investigación y Calidad (http://www. puede desarrollar buenas habilidades de manejo del dolor. aunque con una vigilancia más estrecha. o jurídicas y las esferas sociales). Aunque los médicos pueden sentirse atrapados entre las consecuencias de la sobre o sub-prescripción de opiáceos. profesional de la medicina y los grupos gubernamentales.UU. en pacientes con antecedentes de adicción. reguladores. la ira y la irritabilidad.nlm. Mientras fisiológicos de tolerancia(necesidad de aumentar la dosis para lograr el efecto analgésico misma) y la dependencia (que requieren dosificación continua para prevenir los síntomas de abstinencia de medicamentos) Se espera que con el uso de opioides regular. Para el dolor moderado a severo.les debe ofrecer un pronto alivio de dolor. La Comisión Mixta ahora incluye gestión de las normas del dolor para todas las organizaciones de atención a los pacientes que acredita. y la Corte Suprema de EE. definida como los comportamientos asociados con la adicción exhibiendo pero sólo porque su dolor es tratado de manera inadecuada. sin embargo.pdf).fcgi?rid=hstat1. incluyendo la posibilidad de depresión respiratoria de los opioides. Para el dolor leve a moderado. Algunos médicos se refieren el manejo del dolor a otras personas cuando creen que el dolor de un paciente no se debe a la enfermedad para la que se trata al paciente.gov/books/bv. El dolor también es una queja común entre los pacientes con diagnóstico oncológico y de manera rutinaria tratada. Hasta el 50% de los pacientes hospitalizados gravemente enfermos pasado la mitad de su tiempo durante los últimos 3 días de vida en el dolor moderado a severo. los médicos deben estar preparados para utilizar las dosis apropiadas de los opioides para aliviar síntomas molestos para los pacientes al final de la vida.

sólo celecoxib todavía está disponible. los AINES son otros antipirético. 20-40 mg por vía oral al día) o con la clase de los AINE que inhiben sólo la ciclooxigenasa (COX) -2. No se sabe si es inferior a la verdadera incidencia de hemorragia gastrointestinal.46/500 mg $ 124. Al igual que la aspirina. incluyendo inhibidores de la COX-2. La aspirina (325-650 mg por vía oral cada 4 horas) es uno.5 veces lo normal. aunque puede tomarse cada 4 horas. Cuadro 5-3. El acetaminofeno puede ser administrado a una dosis de 500-1000 mg por vía oral cada 6 horas.02/200 mg dólares. 15-20 mg / kg cada 4 horas (rectal) 10-15 mg / kg cada 4 horas (oral). 0.20 Inhibidor de la ciclooxigenasa-2. Baja incidencia de úlcera gastroduodenal endoscópica. La hemorragia digestiva y ulceración se puede prevenir con el uso concomitante de inhibidores de la bomba de protones (por ejemplo. 15-20 mg / kg cada 4 horas (rectal) 100 mg una o dos veces al día $ 0.40 dólares. 0. pero son probablemente menos eficaces en el tratamiento del dolor que los AINE. Baja incidencia de efectos secundarios Colina salicilato de magnesio6(Trilasate. Hepatotoxicidad es una preocupación a dosis superiores a 4 g / d de largo plazo. pueden dar lugar a exacerbaciones de la insuficiencia cardíaca congestiva y debe utilizarse con precaución en pacientes con esa condición. Los AINE. porque carece de periféricos(oral) de venta 93. 650 mg o mg cada 4 Datril.20 (oral). $ No es un AINE. Celecoxib está contraindicado en alergia grupo de las sulfamidas. 77. otros) 1000-1500 mg tres veces al día 25 mg / kg tres $ 0.20 veces al día El diclofenaco (Voltaren. analgésico antipirético y anti-inflamatorios medicamento eficaz. Acetaminofeno. Debido a las preocupaciones acerca de una asociación de inhibidores de la COX-2 con un mayor riesgo de infarto de miocardio. Dolor severo por lo general requiere opioides. Puede imponer un mayor riesgo de hepatotoxicidad.86/50 mg $. El celecoxib (100 mg / día a 200 mg por vía oral dos veces al día) se debe utilizar con precaución en pacientes con enfermedad cardiaca. etc) horas 975 cada 6 h 10-15 mg / kg cada 4 horas (oral). $ 55. y una asociación con el síndrome de Reye en niños y adolescentes limitan su uso.20 (oral). omeprazol. Las dosis más bajas para la tercera edad que pesen <50 kg. Posible vínculo con la toxicidad cardiovascular.31/600 mg rectal) (rectal) OTC Aspirina5 650 mg o mg cada 4 horas 975 cada 6 h El celecoxib4(Celebrex) 200 mg una vez al día (osteoartritis). OA 120.60 (vía inflamatorios efectos contrarios. analgésico y anti-inflamatorios. 100-200 mg dos veces al día (artritis reumatoide) 2. El riesgo de sangrado y la nefrotoxicidad de los AINE son a la vez mayor en los ancianos. pero sin el riesgo de sangrado gastrointestinal o ulceración. hemorragia de otras fuentes. 50-75 mg dos o tres 0. AINE aumenta el riesgo de sangrado gastrointestinal en 1. pero mejor tolerado. AR $ 241. y las dosis para pacientes mayores y aquellos con enfermedad hepática no debe exceder de 2 g / d. . Droga Dosis habitual para Dosis habitual Coste por adultos de 50 kg para adultos unidad <50 kg1 Costo por 30 días2 Comentarios3 El acetaminofeno4(Tylenol. y útil drogas no esteroidales anti-inflamatorios.80 (vía más absorbe lentamente.02/325 mg $ 7. inhibidores COX-2. AINE de uso común y sus dosis se indican en la Tabla 5-3. la alergia. Equivalente a la libre.agentes en combinación con los opiáceos pueden ser útiles.02/325 mg $ 7.52/650 mg (rectal) OTC $ 0. El acetaminofeno y los AINE dosis apropiadas de acetaminofeno puede ser igual de eficaz analgésico y antipirético como los AINE. No se observaron efectos antiplaquetarios. $ rectal) aspirina como analgésico y antipirético. siempre y cuando el riesgo de hepatotoxicidad se tiene en mente.60 $ 4. $ Disponible también en recubierto forma entérica que es OTC. La irritación gastrointestinal y sangrado.45/100 mg $. Los salicilatos ocasionan trastornos gastrointestinales menos sufrimiento y el deterioro renal que los AINE.

02/10 mg 172.53/750 mg Puede ser menos ulcerogénico que el ibuprofeno.07/75 mg Rx. $ 0.80 dólares. salicilato de magnesio (varios) Meclofenamato sódico9(Meclomen) $ 0. inicio lento.20 mg OTC dólares OTC Por lo general bien tolerado. otros) $ 1. otros) 400-800 mg cada 6 h 10 mg / kg Q6.40 dólares.00 1.44/30 mg No se recomienda AINE por vía intramuscular o intravenosa como alternativa a los opioides.79/50 mg $. Ketoprofeno (Orudis.80 dólares comunes entre los ancianos.30/500 Rx 156. .00 8 horas mg. 50-100 mg cada 6 h Mefenámico ácido (Ponstel) 250 mg cada 6 h Nabumetona (Relafen) 500-1000 mg de dosis una vez al día (máximo 2000 mg / d) 250-500 mg Q6-8h $ 5. de lo contrario. Indometh.60 dólares.60 dólares. Los efectos adversos gastrointestinales pueden ser más $ 1.05/200 9. otros) 5 mg / kg cada $ 1.5 mg OTC $ 1.60 dólares gastrointestinales.96/50 Rx mg. 300-600 mg cada 6 h otros) Flurbiprofeno (Ansaid) 50-100 mg tres o cuatro veces al día 0. 8h mg.60 $ 1.20 dólares No se recomienda Ketorolaco trometamina (Toradol) 10 mg cada 4 a 6 horas hasta un máximo de 40 mg / día por vía oral 60 mg IM o IV 30 mg inicialmente y luego 30 mg cada 6 h IM o IV 467 mg cada 4 horas El uso a corto plazo (<5 días).19/100 mg 142. Las dosis más bajas para los ancianos. Ketorolaco trometamina8(Toradol) $ 1.40 dólares Fluorados derivado del ácido acetilsalicílico. Aleve [OTC]. otros) 25-75 mg Q6-8h (máximo 300 mg / d) $ 0. El diclofenaco de liberación 100-200 mg una vez sostenida (Voltaren-XR. Anaprox. $ 0. de productos con recubrimiento entérico. El uso a corto plazo (<5 días) solamente. El naproxeno (Naprosyn. 94.40 $ 0.80 dólares.80 dólares $ 1. 7. sólo.04/75 mg 93.29/500 mg 77.$ 0.00 más comunes la diarrea. otros) La mayor incidencia de efectos tóxicos relacionados con la dosis.64/50 mg 45. Etodolaco (Lodine. $ 1. otros) 500 mg cada 12 horas 200-400 mg Q6-8h $ 2. Advil.30/500 mg $. Tal vez más efectos secundarios que otros.85/250 mg $ 702. 16. al día otros) Diflunisal7(Dolobid.60 dólares OTC $ 3. 76.00 dólares mg OTC 25-50 mg dos a cuatro veces al día 0.81/100 mg $ 168.Cataflam. Relativamente bien toleradas.38/25 mg $. mayor riesgo de efectos secundarios gastrointestinales.47/400 mg $ 176.08/467 mg 9. especialmente gastrointestinales y la médula ósea efectos. Orudis KT. Fenoprofeno calcio (Nalfon. El ibuprofeno (Motrin. Rufen. $ 0. pero el equipo de efectos generales no podrá ser inferior.09/12.51/600 mg 61.28/600 Rx 33. Las dosis más bajas para los ancianos.40/100 mg $ 408.08/220 dólares.80 dólares La indometacina (Indocin. $ 0. Menos toxicidad gastrointestinal. 91. 128. Las dosis más bajas para los ancianos. incluyendo nefritis tubulointersticial.20 dólares Tal vez una menor toxicidad gastrointestinal. otros) veces al día $ 1.

6 7 Puede tener actividad antiplaquetaria mínima. 8 Tiene la misma toxicidad gastrointestinal como los AINE orales. como la morfina de liberación sostenida oral (una a tres veces al día) o la oxicodona (dos o tres veces al día) o metadona ( tres o cuatro veces al día).21/200 mg 72. erupciones cutáneas.00 dólares reacciones anafilácticas.Oxaprozina (Daypro. Formulaciones de acción corta de sulfato de morfina por vía oral (a partir de la dosis 4-12 mg por vía oral cada 3-4 horas). hidromorfona (1-4 mg por vía oral cada 3-4 horas). 94-0593. Lleno de opiáceos agonistas como la morfina. 1 2 El acetaminofeno y los AINE dosis para adultos que pesen menos de 50 kg debe ser ajustado por peso. de venta libre. Puede tener el potencial nefrotóxico menos.UU.60 dólares Al igual que el ibuprofeno. Fuente: Libro Rojo de actualización. OTC.80 dólares. etc. 5 Puede inhibir la agregación plaquetaria por 1 semana o más y puede causar sangrado.51/600 mg 90. Adaptado de Jacox AK et al: Manejo de Dolor y Cáncer: Guía de consulta rápida para médicos N º 9. porque existen grandes variaciones contractuales entre las instituciones. confusión. náuseas. hidromorfona. puede ocurrir con cualquiera de estos medicamentos. los opioides son la base del tratamiento del dolor. OA. Para el dolor estable crónica. 58. $ 2. Servicio de Salud Pública. Útiles los analgésicos agonistas opioides. vol. 3 Los efectos adversos del dolor de cabeza. EE.98/150 mg $. Sulindac (Clinoril. Cuadro 5-4. Dosis inicial habitual . No se recomienda en los ancianos debido a la alta tasa de reacciones adversas de medicamentos. MD: Agencia para el Cuidado de la Salud y la Investigación. la artritis reumatoide. La tolerancia y eficacia están sujetas a grandes variaciones individuales entre los pacientes. otros) 20 mg al día $ 1. Rx. Plan Anual de Trabajo con precisión no puede representar el costo real de la farmacia. anorexia. vómitos. precios al por mayor medio (AWP. Los medicamentos opiáceos Para muchos pacientes. Departamento de Salud y Servicios Humanos. Puede causar la mayor tasa de sangrado gastrointestinal y los efectos secundarios dermatológicos. 90. AHCPR Publication No. incluyendo el dolor neuropático. La hidrocodona y la codeína son típicamente combinado con paracetamol o AINE uno. hemorragia gastrointestinal. incluyendo $ 1. o de fentanilo oral transmucosa (200 mcg disuelve en la boca) o fentanilo oral (100 mcg disuelven en la boca). o la oxicodona (5-10 mg por vía oral cada 3-4 horas ) son útiles para el dolor agudo no controlados con otros analgésicos. otros) 150-200 mg dos veces al día 200-600 mg cuatro veces al día Tolmetina (Tolectin) 0.20 dólares OTC 0.80/600 mg 216. trastornos visuales. Marzo de 1994. La administración con antiácidos puede disminuir la absorción.20 dólares Salicilato de sodio 325-650 mg q3-4h $ 0. fotosensibilidad. hidrocodona y codeína se utilizan con más frecuencia. oxicodona. Rockville. Tal vez más efectos secundarios que otros. metadona. por AB-clasificado genéricos cuando estén disponibles) para la cantidad en la lista. fentanilo. No. artritis reumatoide. $ 1. medicamentos opioides se enumeran en la Tabla 5-4.08/650 mg 19.60 dólares Puede causar la mayor tasa de sangrado gastrointestinal. 3. Los opioides son apropiados para el dolor severo debido a cualquier causa. 28. marzo de 2009. otros) 600-1200 mg una vez al día Piroxicam (Feldene.75/200 mg $. Nota: Todos los AINE pueden aumentar los niveles de litio en suero. 9 Coombs positivo anemia hemolítica autoinmune se ha asociado con el uso prolongado. De dosis única diaria conveniente. mareos. la osteoartritis. Estos medicamentos orales misma. larga vida media. se puede utilizar para "rescatar" el tratamiento para los pacientes experimenta el dolor que atraviesa medicamentos de acción de largo.64/20 mg 79. tinnitus. De mayo causan dermatitis.00 dólares. diarrea. 4 El acetaminofeno y celecoxib efectos antiplaquetarios falta. la prescripción. prurito. los medicamentos de acción larga son preferibles. nefrotoxicidad.

80/200 mcg transmucosa.5 mg q3. entonces 0.06 mg/q3-4h 0. morfina.mg q3-4h 14h 4.5-1.37 / 2 mg mg q3-4h 1.5-25 mcg / h parche q72h. incluso en la insuficiencia renal. . $ 17.015 mg / kg q3-4h Similares a la de corta duración.Aproximado de la dosis equianalgésica1 Adultos 50 kg de peso Adultos <50 kg de peso corporal Ventajas potenciales Posibles desventajas Droga OPIOIDES AGONISTAS2 Oral Parenteral Oral Parenteral Oral Parenteral El fentanilo No disponible 0.02 dólares / 2 mg 0. 1.27/200 mcg bucal No disponible No por vía oral.5. mcg $ 14.5 mg q3-4h hidromorfona3(Dilaudid) 1. bucal (Fentora) No disponible Para romper el dolor con medicamentos opioides de acción prolongada Transmucosa y fórmulas bucales no son bioequivalentes. El fentanilo oral transmucosa (Actiq).5-1 mcg / kg / h de infusión No disponible Posiblemente neuroestimulantes efectos menos. disponible 12.1 (100 mcg) q1h No disponible 50-100 mcg No IV / IM o disponible q1h 0. morfina 135-224 mg / día por vía oral = fentanil 50 mcg / h parche. morfina 225-314 mg / día por vía oral = fentanil 75 mcg / h parche.98/100 mcg 200 No transmucosa disponible mcg. supositorio rectal. Disponible en alta potencia preparación inyectable.5 mcg / kg / h de infusión IV $ 0. y la morfina 315404 mg / día por vía oral = fentanilo 100 mcg / h parche No disponible Estable la sangre los No debe utilizarse niveles de en pacientes no medicación tratados previamente con opioides La 7.5-25 mcg / h parche q72h 0.5-1 mcg / kg IV q1-4h o 1-2 mcg / kg IV x1. 100 mcg bucal $ 33.42/25 / h 12. $ 0. hay una mayor biodisponibilidad de la formulación bucal El fentanilo transdérmico La conversión a No fentanilo revisión disponible se basa en la dosis diaria total de morfina oral2: la morfina 60-134 mg / día por vía oral = fentanil 25 mcg / h parche.

mg $ 0.22/10 0.No 4h. mg $ normal 50-150 0.3 mg / kg 0. mg 2 mg $ 1. mg $ 1.04 mg / kg Q6-8h 0.75 mg / kg Utilice solamente recomienda cada 2 a 3 cuando la dosis horas única. Útil en casos de intolerancia a la morfina. como la colonoscopia. 60 mg q3-4h (individual o de dosificación intermitente) 90-120 mg cada 12 horas 10 mg q34h mg q3-4h 412. Avinza) 180-240 mg cada 24 horas No disponible No disponible No disponible No disponible dosificación una vez al día. y en altas concentraciones puede causar irritabilidad y convulsiones.33 / 5 disponible mg 20-40 mg cada 12 horas. No hay problemas específicos en comparación con otros opioides. Puede ser particularmente útil para el dolor neuropático.10/10 mg $ La morfina3de liberación inmediata (sulfato de morfina comprimidos.2 mg / kg 0. La metadona (Dolophine.02 mg Q6. Disponible en forma líquida. mg $ 3. analgesia de corta duración que se necesita como para procedimientos ambulatorios.De acción más 8h prolongada que el sulfato de morfina. Oxicodona (Roxicodone. $ 0. La morfina de liberación controlada3(MS Contin. mg $ 1. Oramorph) No disponible 15-60 mg cada 12 horas.86/100 0. No se recomienda para el dolor crónico o de dosis repetidas.07 / 2 mg Q6-8h.15/10 8h 2.1 mg / kg mg Q6-.Levorfanol (levoDromoran) 4 mg Q6-8h 2 mg Q68h mg Q6-8h 4. Analgésicos más corta que la duración de plasma duración.69/30 20-30 mg cada 24 horas. múltiples formas de dosificación disponibles. $ 3. mg $ 3. La oxicodona de liberación controlada (Oxycontin) 40 mg cada 12 horas No disponible . lo que requiere una estrecha vigilancia durante las primeras semanas de tratamiento. q3h. mg $ mg $ 0.69/50 mg q3-4h No se 0.18/15 10 mg q34h. La meperidina4(Demerol) 300 mg cada 2 a 3 100 mg horas. Puede acumularse. líquidos Roxanol) 30 q3-4h (mg repetir-el-reloj alrededor de dosificación). 10-20 mg Q6-8h 5-10 mg otros) (cuando se Q6-8h convierte de <100 mg a largo plazo la morfina oral al día) mg Q6-8h 520. Un poco de acción más prolongada que la morfina.69/20 0. Q6-8h Q6-8h 4. mg $ 0.71/30 No disponible No disponible No disponible La morfina de liberación prolongada (Kadian. 20-30 mg q3-4h OxyIR) No disponible 5-10 mg q3. de corta duración.1 mg / kg q3-4h q3-4h Estándar de comparación.5-10 0.96 / 2 No se 100 mg recomienda.2 mg / kg No q3-4h disponible Similares a la morfina.69/50 0. metabolito normeperidina se acumula en la insuficiencia renal y otras situaciones. proporciones equianalgésicas varían con dosis de opioides. dosis q3h.

Oximorfona5oral de liberación inmediata. La combinación con paracetamol y la aspirina ajuste de la dosis límites.31 disponible /5 0. Las dosis que figuran son para terapia breve de dolor agudo solamente. Debido a que no se haya completado la tolerancia cruzada entre estos fármacos. estreñimiento y otros efectos secundarios.64/60 6 horas 60 mg q2h (IM / SC). no utilice estas dosis equianalgésica para la conversión de regresar de parche de fentanilo a otros opiáceos. $ 2. 6 Precaución: Las dosis de aspirina y acetaminofén en productos de combinación también debe ser ajustada a la del peso corporal del paciente. por lo tanto. $ 0. 2 La conversión es conservadora.Oximorfona5inyectables (Numorphan) No disponible 1 mg q3-4h No disponible mg 1 mg q3-4h. Cambiar a otra de opioides para el tratamiento a largo plazo. 3 Precaución: Para la morfina. Vigilar de cerca a la eficacia.37 / 5 disponible mg metabolito activo de la oxicodona.13 / 1 No disponible 5-10 mg q3. mg $ 2. mg $ 3. 4h h 60.2 mg / kg No q3-4h disponible Oxicodona6(en Percocet. La respuesta clínica es el criterio que debe aplicarse para cada paciente.7(con aspirina o paracetamol)8 180-200 mg q3130 mg q3. 30 mg q3-4h Percodan.mg cada 4 a 6 4h. La hidrocodona5(en Lorcet. Similares a la morfina. otros)8 30 mg q3-4h No disponible mg a 10 mg No q3-4h. . Tylox. Nueva formulación con menos conocidos acerca de la dosificación equianalgésica. 5 Precaución: Las dosis recomendadas no se aplican para los pacientes adultos con insuficiencia renal o insuficiencia hepática u otras condiciones que afectan el metabolismo de fármacos. La combinación con paracetamol titulación de dosis límites. la administración rectal es una vía alternativa para los pacientes incapaces de tomar medicación oral. Los pacientes pueden requerir dosis de acción de penetración de opiáceos de corta durante la conversión al fentanilo transdérmico.48/60 0.No 4h. 7 Precaución: Las dosis de codeína superiores a 60 mg a menudo no son adecuadas debido a la disminución de la analgesia se incrementa con dosis crecientes. (Opana) 10 mg q3-4h Nueva formulación con menos conocidos acerca de la dosificación equianalgésica. valoración de la eficacia clínica es necesario. hidromorfona y la oximorfona. Un opioide de acción corta normalmente se debe utilizar para la terapia inicial. $ 0. ya que pueden conducir a una sobredosis accidental. por lo general es necesario utilizar una menor dosis equianalgésica inicialmente al cambiar la droga y que retitrate a la respuesta. Vicodin. mg $ 15-60 mg cada 4 a 0.31/10 No disponible COMBINACIÓN opioides AINE PREPARATIVOS La codeína6. Lortab.2 mg / kg No q3-4h disponible 1 Los cuadros publicados varían en las dosis sugeridas que equianalgésica a la morfina. los pacientes varían en su capacidad de convertir la codeína profármaco a la morfina.5-1 mg / kg q3-4h No se recomienda Similares a la morfina. dosis equianalgésica pueden diferir de las dosis orales y parenterales. 4 No se recomienda para el dolor crónico. Oximorfona5de liberación prolongada (ER Opana) 30-40 mg cada 12 No horas disponible 15-30 mg cada 12 horas. dosis normal. $ 3. otros)8 No disponible mg a 10 mg No q3-4h. pero continuo aumento náuseas.32 disponible /5 0.

porque la dosis de opioides no está limitado por la toxicidad de los acetaminofeno. MD. Los medicamentos que inhiben el citocromo P450 3A4. Rockville. Inc. cada vez más difícil con los efectos secundarios se pueden esperar.UU. máximo es de 2 g / d. diltiazem. No. Departamento de Salud y Servicios Humanos. Agonistas-antagonistas mixtos como la pentazocina y el butorfanol tartrato también tienen un efecto techo y están contraindicados en pacientes que ya reciben opioides agonistas completos. Al establecer o restablecer la dosificación adecuada. ketoconazol. Las dosis de cualquier opioide agonistas totales utilizados para controlar el dolor se puede convertir en una dosis equivalente de cualquier otro opioide. recordando que ciertos tipos de dolor. La frecuencia de la dosificación debe ajustarse de manera que el control del dolor es continuo. con permiso de formul Hosp 1994. ya que pueden revertir el control del dolor logrado por el agonista total y causar un efecto de abstinencia. se detallan a continuación. La meperidina no es útil para el dolor crónico. Para el dolor no se alivia grave. troleandomicina. En este caso. EE. 3. y el jugo de toronja puede causar aumento en los niveles y la duración de fentanilo transdérmico. fluconazol. sin embargo. Los agonistas parciales como la buprenorfina están limitadas por un efecto techo relacionados con la dosis. Si el tratamiento para la sedación se desea. Un enfoque racional para la gestión de los estados de dolor agudo. eritromicina. normeperidina.5 mg por vía oral a las 8 de la mañana y mediodía) o metilfenidato (2. Servicio de Salud Pública. la reevaluación frecuente de dolor del paciente y los efectos secundarios que la medicación es necesaria. nefazodona. Agencia para el Cuidado de la Salud e Investigación. Marzo de 1994. porque existen grandes variaciones contractuales entre las instituciones. Tolerancia cruzada es a menudo incompleta. agonistas opioides completos suelen ser una mejor opción en pacientes con dolor severo. tales como ritonavir. La dosis debe aumentarse a lo que sea necesario para aliviar el dolor. aprepitant. Equianalgésica de dosificación de la metadona es más compleja y varía según la dosis y duración del uso. aspirina o AINE componente de preparados combinados. porque tiene una vida media corta y un metabolito tóxico. Fuente: Libro Rojo de actualización. No hay permisibles o de la dosis efectiva máxima para la plena agonistas opioides. De esta manera.8 Precaución: la dosis total de acetaminofén un atento seguimiento. Nota: precios al por mayor medio (AWP. Una técnica útil para el manejo del dolor crónico con opioides es dosis equianalgésicas (tabla 5-4). los requisitos de horas de opiáceos-24 y los regímenes de dosificación en calidad elaborado a partir de medicamentos opioides más cortos se puede convertir en dosis equivalentes de medicamentos de acción larga o formulaciones.5-7. o combinaciones de opiáceos con estos otros agentes (véase más adelante). La profilaxis y el manejo de la constipación inducida por opioides. 28. como el crecimiento de un tumor o una metástasis nuevo en un paciente con cáncer. 940593. claritromicina. un aumento de la dosis de 50-100% puede ser apropiado. amprenavir. La sedación se puede esperar con los opiáceos. Como los opiáceos están titulados hacia arriba. nelfinavir. que puede causar irritabilidad y convulsiones. 29 (8 Parte 2): 586. como dolor neuropático.) Advanstar Communications. Mientras que algunos médicos y pacientes sin experiencia con el tratamiento del dolor crónico intenso puede sentirse más cómodo con la combinación de opioides agentes no opioides. genéricos cuando estén disponibles) para la cantidad en la lista. marzo de 2009. Adaptado de Jacox AK et al. Mientras que la tolerancia fisiológica es posible con los opiáceos. El fentanilo transdérmico es apropiado para los pacientes tolerantes a los opioides ya otros en una dosis equivalente a por lo menos 60 mg / d de morfina oral (equivalente a fentanilo transdérmico 25 mcg / h cada 72 horas) pero no debe ser el opioide utilizado por primera vez. Plan Anual de Trabajo con precisión no puede representar el costo real de la farmacia.5- . En caso de insuficiencia hepática o el uso excesivo de alcohol. por lo menos que el total de dosis equianalgésica calculado inicialmente se administra generalmente cuando se cambia entre las formulaciones de opiáceos. itraconazol. incluyendo el uso de OTC. La sedación suele aparecer mucho antes de la depresión respiratoria significativa. vol. amiodarona. la dextroanfetamina (2. (BL Erstad. Reproducido en parte. Manejo del Cáncer Dolor: Guía de consulta rápida para médicos N º 9. los pacientes deben recibir los opioides de acción corta la espera de la plena eficacia analgésica de fentanilo transdérmico. El estreñimiento es común en cualquier dosis de opioides y deben anticiparse y prevenir en todos los pacientes. la falta de un opioide dosis previamente su eficacia para aliviar adecuadamente el dolor generalmente se debe al empeoramiento de la condición subyacente que causa el dolor. fosamprenavir. la dosis de opioides se puede aumentar en un 25-50%. aunque la tolerancia a este efecto normalmente se desarrolla dentro de 24-72 horas a una dosis estable. La dosis total máxima de paracetamol 4 g / d. A largo plazo de dosificación se puede ajustar mediante la adición de la cantidad de opioide de acción corta necesarias para el dolor persistente en los últimos 24-48 horas a la calidad de los medicamentos de dosis de duración. Dado que el parche de fentanilo puede requerir de 24-48 horas para lograr farmacológico "estado estacionario". y verapamilo. AHCPR Publication No. podría responder mejor a los agentes distintos de los opiáceos. para el dolor no se alivia moderada.

A pesar de la sedación es más común. A la espera de el nivel de la medicación que se ofende a caer. un número de medicamentos no opioides han demostrado ser eficaces en ensayos aleatorios (tabla 5-5). insuficiencia renal combinado. que es tratada con algunos medicamentos que no suelen utilizarse para otros tipos de dolor. prurito. Si es grave o persistente. Sin embargo. La causa más común de las náuseas en pacientes que toman opioides. Por lo general. como la quema. Desipramina. Los médicos no deben permitir que las preocupaciones acerca de la depresión respiratoria para evitar que el tratamiento del dolor de forma adecuada. mioclonías multifocales pueden desarrollar. 10-150 mg / día por vía oral. aquellos con enfermedad hepática o renal o hepática. Esta historia sugiere que el dolor neuropático. La verdadera alergia (con urticaria) a los opioides es rara. y la nortriptilina. Medicamentos para el dolor neuropático Es esencial la hora de tomar la historia de un paciente para escuchar las descripciones. los pacientes pueden experimentar euforia cuando primero que toman opioides o cuando se aumenta la dosis. Farmacológicos tratamiento del dolor neuropático. Comience con una dosis baja (10 mg por vía oral al día) y se valora al alza cada 4 o 5 días.10 mg por vía oral a las 8 am y el mediodía) pueden ser útiles. ese efecto secundario es poco común cuando una dosis baja se da la fuente y se aumenta la dosis lentamente. generalmente se pueden aliviar mediante la reducción de la dosis o cambiar a otro fármaco. las dosis bajas de lorazepam o dantrolene puede ser útil para el tratamiento de las mioclonías. Más comúnmente. el tiro. y aquellos con insuficiencia suprarrenal o mixedema franco. 10-200 mg / día por vía oral. alfileres y agujas. Este síntoma se puede resolver después de bajar la dosis o cambiar los opiáceos. y para el dolor asociado con entumecimiento. Aunque los médicos se preocupan acerca de la depresión respiratoria con opiáceos. incluso los pacientes con enfermedad pulmonar grave puede tolerar dosis de opioides de baja. los pacientes describen la intolerancia debido a efectos secundarios como náuseas. son buenas opciones para empezar porque causan hipotensión ortostática menos y tienen menos efectos anticolinérgicos de la amitriptilina. En dosis muy altas de opioides. retención urinaria o en respuesta a un opioide en particular. tienen un efecto en pocos días en dosis más bajas que las necesarias para un efecto antidepresivo. Las bebidas con cafeína también puede ayudar a controlar el efecto sedante del opioide menor. puede ser tratada con proclorperazina. no se alivia el estreñimiento. Cuadro 5-5. sin embargo. pero deben ser monitorizados cuidadosamente. Los pacientes en riesgo particular de depresión respiratoria son aquellos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el CO línea de base 2de retención. Náuseas. debido a los opiáceos puede ocurrir con el inicio de la terapia y se resuelven después de unos días. o electricidad. Los antidepresivos tricíclicos (ATC) puede proporcionar la mayor eficacia relativa y son una terapia de primera línea buena. Mientras que los opioides son eficaces para el dolor neuropático. 10 mg por vía oral o intravenosa cada 8 horas o 25 mg por vía rectal cada 6 horas. Sin embargo. Si estos síntomas se desarrollan. la tolerancia a este efecto generalmente se desarrolla después de unos días a una dosis estable. Droga1 Dosis inicial Dosis típicas Los antidepresivos2 La amitriptilina3 10 mg por vía oral antes de acostarse 10-150 mg por vía oral antes de acostarse La nortriptilina Desipramina Los canales de calcio Gabapentina4 10 mg por vía oral antes de acostarse 10 mg por vía oral antes de acostarse 2ligandos 10-150 mg por vía oral antes de acostarse 10-200 mg por vía oral antes de acostarse 100-300 mg por vía oral de una a tres veces al día 300-1200 mg por vía oral tres veces al día La pregabalina5 50 mg por vía oral tres veces al día 100 mg por vía oral tres veces al día .

y los efectos secundarios gastrointestinales. Ambos fármacos son relativamente seguros en caso de sobredosificación accidental y puede ser preferible a los ATC para un paciente con antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva o arritmia o si hay un riesgo de suicidio. La pregabalina se debe iniciar con 150 mg / d en dos o tres dosis divididas. Debe ajustar la dosis para insuficiencia renal. 5 los efectos secundarios comunes incluyen mareos. El parche de lidocaína al 5% (1-34 parches a la vez) es eficaz en la neuralgia postherpética y puede ser eficaz en otros tipos de dolor neuropático localizado. 3 4 Debe evitarse en los ancianos debido a que tiene efectos anticolinérgicos más graves. pero se puede combinar con gabapentina o pregabalina. El alivio del dolor puede lograrse con dosis inferiores a las dosis de antidepresivos. Tome los medicamentos con el estómago lleno. porque la náusea es un efecto secundario común. ataxia. La gabapentina debe iniciarse con dosis bajas de 100-300 mg por vía oral tres veces al día y aumenta la dosis de 300 mg / d cada 4 o 5 días con una dosis efectiva típico de 1800-3600 mg / d. Tramadol debe iniciarse con 50 mg por vía oral diariamente y puede ser valorada de hasta 100 mg por vía oral cuatro veces al día. Obtener ECG basal y el monitor. pero no tienen interacciones farmacológicas significativas. Ambos fármacos requieren ajuste de dosis en pacientes con disfunción renal. Debido a que la venlafaxina puede causar hipertensión e inducir cambios en el ECG. durante un máximo de 12 horas 1-3 parches aplicados al día durante un máximo de 12 horas 50 mg por vía oral cuatro veces al día 100 mg por vía oral dos a cuatro veces al día 1 2 Comience en la dosis inicial y valorar cada 4 o 5 días. somnolencia y mareos. 2gabapentina y la pregabalina ligandos se consideran también terapia de primera línea para el dolor Los canales de calcio neuropático. lo que minimiza los efectos secundarios adversos. la dosis de pregabalina se aumenta la dosis de 300-600 mg / d en dos o tres dosis divididas. El manejo exitoso del dolor neuropático a menudo requiere el uso de más de una medicación eficaz. mareos. No lo combine con la captación de serotonina o inhibidores de la noradrenalina. la duloxetina (60 mg / día o 20 mg dos veces al día en ancianos) y la venlafaxina (150-225 mg / d) también se consideran tratamientos de primera línea para el dolor neuropático. 6 Precaución: Puede causar hipertensión y cambios en el ECG. edema periférico y aumento de peso. Comience con una dosis baja.Selectivos de la recaptación de serotonina inhibidores de noradrenalina La duloxetina 60 mg por vía oral al día o 20 mg por vía oral dos veces al día en ancianos 75 mg por vía oral diariamente dividido en dos o tres dosis 60 mg por vía oral todos los días La venlafaxina6 150-225 mg por vía oral diariamente dividido en dos o tres dosis (Véase el cuadro 5-4) Los opioides Otros medicamentos Lidocaína transdérmica Tramadol clorhidrato (Véase el cuadro 5-4) 5% aplicado el parche todos los días. Los pacientes deben ser advertidos de tomar duloxetina con el estómago lleno. Ambos medicamentos pueden causar sedación. Los opiáceos y tramadol son también eficaces para el dolor neuropático. . Si es necesario. los pacientes con factores de riesgo cardiovascular deben ser monitorizados cuidadosamente cuando se inicia este medicamento. Los inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina noradrenalina (ISRSN). Un nuevo parche se aplica sobre la región dolorosa al día hasta por 12 horas. los efectos secundarios comunes incluyen náuseas. somnolencia. La duloxetina no debe combinarse con otros serotonina o la noradrenalina inhibidores de la absorción. o con antidepresivos tricíclicos. más morfina gabapentina en combinación es más eficaz en dosis más bajas de cada medicamento que cuando cada uno se utiliza como agente único.

paliativos programas de asesoramiento sobre atención médica. distracción cognitiva. terapia conductual cognitiva. el biofeedback. y el dolor neuropático debido a la invasión o infiltración de los nervios por el tumor. La radioterapia y los bisfosfonatos también pueden aliviar los dolores óseos. Debido a los efectos secundarios de la administración de corticosteroides plazo de duración. Cuando hacer referencia       El dolor no responde a los opioides en dosis típicas. Cuando a AdmitOne    Los pacientes deben ser hospitalizados por exacerbación grave del dolor que no responde a las anteriores opioides orales estable es el reloj avance más-alrededor de las dosis. la bomba intratecal. como se hace comúnmente para el dolor neuropático. 168 (16) :1783-90. imaginería guiada. grupos de apoyo. como un bloqueo del plexo celiaco para el dolor de cáncer pancreático. Existe cierta evidencia para el uso de los cannabinoides como analgésicos. Dosis de ketamina intravenosa u oral de baja se ha utilizado con éxito para el dolor neuropático y otros síndromes de mala respuesta a los opioides.UU. Los ahorros de costes asociados con el hospital de EE. que son los más apropiados en pacientes con enfermedad en estadio final. LOS TRATAMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS terapias no farmacológicas también son valiosos en el tratamiento del dolor. El cannabis en el VIH-asociada neuropatía sensorial dolorosa: un ensayo controlado con placebo al azar. Los pacientes cuyo dolor es tan severo que no pueden ser cuidados en el hogar debe ser hospitalizado. El haloperidol y benzodiacepinas puede ser utilizada con fines profilácticos para reducir al mínimo los efectos secundarios psicotomiméticas ketamina. el efecto anti-inflamatorio de los AINE puede ser particularmente útil. debe conducir a la hospitalización. bombas intratecales pueden ser útiles para los pacientes con dolor severo de respuesta a los opioides. vómitos y alteración del estado mental.Adyuvante medicamentos para el dolor y Tratamientos Si el dolor no puede ser controlada sin secundarios incómodos efectos de la medicación. sedación y estreñimiento) sea limitante. [PMID: 18779466] . los médicos deben considerar el uso de dosis más bajas de varios medicamentos. dolor por compresión de la médula espinal. la psicoterapia. pero que requieren dosis tan grandes que los efectos secundarios sistémicos (por ejemplo. 68 (7) :515-21. como náuseas. en vez de grandes dosis de uno o dos medicamentos. 132 (3) :237-51. 2008 8 de septiembre. caliente o compresas frías. Para algunos pacientes. Neurología. Para el dolor óseo. 2007 13 de febrero. [PMID: 17296917] Dworkin RH et al. Complejo cuestiones de gestión de metadona. El dolor neuropático no responde a los tratamientos de primera línea. el masaje y la terapia física puede ser útil para el dolor musculoesquelético. la oración y consejería pastoral también puede ayudar en el tratamiento del dolor. [PMID: 17920770] RS Morrison et al. DI Abrams et al. 2007 5 de diciembre. deben ser tratados agresivamente. Los fármacos quimioterapéuticos pueden utilizarse para controlar los síntomas con intención paliativa. Dolor severo de las metástasis óseas. el bloqueo del nervio puede proporcionar un alivio sustancial. Arch Intern Med. o el bloqueo del nervio. Dolor. la acupuntura. y la elaboración puede ser de ayuda en el tratamiento del dolor. la meditación. dolor óseo metastásico. Los corticosteroides como la dexametasona o prednisona puede ser útil para los pacientes con dolor de cabeza debido al aumento de la presión intracraneal. Para una o anestesia basadas en procedimientos quirúrgicos. Incontrolables los efectos secundarios de los opiáceos. Intolerable los efectos secundarios de opioides por vía oral. musicoterapia. Debido a su estado de ánimo y problemas psicológicos desempeñan un papel importante en la percepción del paciente y la respuesta al dolor. que puede ser instigado por el dolor crónico o puedan alterar la respuesta al dolor. la quiropráctica. Tratamiento farmacológico del dolor neuropático: Las recomendaciones basadas en la evidencia. La depresión mayor. Del mismo modo.

Tabla 15-4 enumera otros agentes que se pueden agregar según sea necesario. con la adición de laxantes.5 mg cada 3 días) y alta dosis de corticosteroides como tratamiento más definitivo. 25 mg por vía oral o intravenosa cada 8 horas. procinéticos (sólo en el contexto de la obstrucción parcial no completa). Al final de la vida. angustia. Al igual que con el dolor. el tiempo de baño tranquilo. o la obstrucción del vaciamiento gástrico. es una acción antagonista de los receptores mu-periferia y mantiene la promesa de que no se alivia. como la metoclopramida (10-20 mg vía oral o intravenosa cuatro veces al día). Metilnaltrexona. Gestión de una crisis de dolor agudo en una paciente con cáncer avanzado: "Esto es tanto de la crisis como un código. Las benzodiazepinas pueden ser útiles para la ansiedad asociada con disnea. [PMID: 18364488] DISNEA La disnea es la experiencia subjetiva de dificultad para respirar y puede ser caracterizada por los pacientes como opresión en el pecho. pueden responder a la alta dosis de corticosteroides (por ejemplo. y el aire fresco de una ventana o ventilador puede proporcionar alivio. el tratamiento de las náuseas pueden ser maximizados por la dosificación regular. Las benzodiazepinas pueden ser eficaces en la prevención de las náuseas asociadas con la quimioterapia.Moryl N et al. El tratamiento de la disnea por lo general se dirige a la causa (véase el capítulo 9: Trastornos pulmonares). Succión nasogástrica podrán disponer. 2008 26 de marzo. El vómito puede ser debido a la estimulación de nervios periféricos aferentes desde el intestino. El uso juicioso de las técnicas de relajación no farmacológicas como la meditación y la imaginación guiada puede ser beneficioso para algunos pacientes. Vómito. disnea con frecuencia se trata con opiáceos no específica. La comprensión de las cuatro entradas principales al centro del vómito puede ayudar a dirigir el tratamiento (véase el Capítulo 15: Trastornos gastrointestinales). pero no parecen actuar directamente para aliviar la disnea. náuseas y vómitos (véase el Capítulo 15: Trastornos gastrointestinales). Vómitos asociados con un opioide en particular puede ser relevado por sustitución con una dosis equianalgésica de otro opioide o una formulación de liberación sostenida. inducida por . Simple consideraciones tales como la privacidad. pero no se indique lo contrario para las náuseas y vómitos.5-20 mg por vía oral cada 4-6 horas) ayuda en el tratamiento de las náuseas y vómitos. El oxígeno suplementario puede ser útil para el paciente disneico que es hipoxia y puede proporcionar un beneficio subjetivo a otros pacientes con disnea también. o escopolamina. escopolamina (-parche 1. dexametasona. dificultad para respirar o una sensación de asfixia. Morfina de liberación inmediata por vía oral o vía intravenosa trata disnea eficaz y generalmente a dosis más bajas de lo que sería necesario para el alivio del dolor moderado. Un régimen intestinal profiláctico de ablandadores de las heces (docusato) y estimulantes (bisacodilo o sen) se debe iniciar un tratamiento con opioides cuando se inicia. NÁUSEAS Y VÓMITOS Las náuseas y los vómitos son frecuentes y dolorosos síntomas. Sin embargo. una nueva medicación subcutánea. gastroparesia. el estreñimiento es un problema común entre los moribundos. El estreñimiento puede prevenirse o aliviarse si el paciente puede aumentar su actividad y su ingesta de fibra dietética y líquidos. Por último. 299 (12) :1457-67. una cánula nasal y mascarilla facial a veces no son bien tolerados.5 mg cada 3 días)." JAMA. ESTREÑIMIENTO Dado el uso frecuente de los opioides. 20 mg por vía oral o intravenosa diariamente en dosis divididas). parche 1. cuando se es refractario a otros tratamientos o debido a la presión intracraneal aumentada. El estreñimiento es una causa prevenible y tratable con facilidad de incomodidad. y una silla retrete en vez de una chata puede ser importante para algunos pacientes. Además de los receptores de dopamina antieméticos antagonistas de los enumerados en la tabla 15-2 que bloquean la zona gatillo. Los médicos deben preguntar sobre alguna dificultad con heces duras o poco frecuentes. haloperidol (0. la ingesta alimentaria deficiente y la inactividad física.5-2 mg por vía oral cada 4-6 horas) es de uso común. a corto plazo un alivio rápido para los vómitos asociados con el estreñimiento. anticipar y prevenir el estreñimiento es importante. debido a la perturbación del aparato vestibular se puede tratar con antihistamínicos y los anticolinérgicos (incluyendo la difenhidramina. muchos pacientes de marihuana medicinal o dronabinol (2. Náuseas a menudo requiere tratamiento con más de un agente. Hasta el 50% de los pacientes terminales enfermos pueden experimentar disnea grave. Para los pacientes que toman opioides. Ofreciendo pacientes pequeñas cantidades de comida sólo cuando tienen hambre puede evitar las náuseas y vómitos.

calendarios. 11 (2) :20416. 298 (10) :1196-207. 2008 Mar. Los beneficios de los neurolépticos en el tratamiento de la agitación se debe sopesar cuidadosamente frente a los daños potenciales. Metilnaltrexona para el estreñimiento inducido por opioides en la enfermedad avanzada. el final de la vida puede definirse como el momento en que la muerte. y las alteraciones del estado de ánimo (por ejemplo..opioides estreñimiento severo. El delirio puede interferir con la capacidad de la familia se sienta confortable para el paciente y puede prevenir que un paciente sea capaz de reconocer y denunciar los síntomas importantes. 2007 12 de septiembre. el delirio puede ser tratado de forma sintomática con neurolépticos como el haloperidol (1-10 mg por vía oral. subcutánea. La atención cuidadosa a la seguridad del paciente y no farmacológicas estrategias para ayudar al paciente a permanecer orientados (relojes. se espera que en cuestión de semanas a meses y ya no puede ser razonablemente . Desde el punto de vista médico. N Engl J Med. el delirio al final de la vida es angustiante para los pacientes y familiares y requiere tratamiento. alteraciones en el ciclo de sueño-vigilia. [PMID: 17227981] EL FINAL DE LA VIDA Definición de la final de la vida En los Estados Unidos. El cuidado de los pacientes al final de la vida es una responsabilidad importante y una oportunidad gratificante para los médicos. la mayoría de guías de práctica clínica no incluyen una atención significativa al final de su vida-cuidado. [PMID: 17848654] Yennurajalingam S et al. El uso de drogas antipsicóticas y la mortalidad en los adultos mayores con demencia. ilusiones. Más comúnmente. intramuscular o intravenosa dos o tres veces al día) o risperidona ( 1-3 mg por vía oral dos veces al día).5-5 mg / h por vía subcutánea o intravenosa) o barbitúricos." JAMA. Algunos pacientes con delirium puede ser "agradable confundida". miedo. sin embargo. una alteración de la conciencia y un cambio en la cognición que se desarrolla durante un corto período de tiempo y se manifiesta por interpretaciones erróneas. ¿Hay un mayor riesgo de depresión respiratoria en pacientes no tratados previamente los cuidados paliativos-opioides durante el tratamiento sintomático de la disnea con opioides fuertes? Palliat J Med. Manejo de las náuseas y vómitos intratables en los pacientes al final de la vida: "Me sentía náuseas todo el tiempo. [PMID: 17548409] Thomas J et al. 2007 Ene 17. [PMID: 18333735] SS Gill et al. Ann Intern Med. Nada funcionaba. identificar y corregir la causa subyacente al final de la vida es a menudo simplemente una cuestión de atención a la elección y la dosificación de medicamentos psicoactivos. 358 (22) :2332-43.5 millones de personas mueren cada año. alucinaciones. letargo . 2008 Mayo 29. un ambiente familiar." JAMA. 2007 5 de junio. Cuando el delirio es refractaria al tratamiento y sigue siendo intolerable. Clemens KE et al. trastornos psicomotores (por ejemplo. Los médicos luchan por prolongar la vida tiene que reconocer cuando la vida se acaba con el fin de seguir cuidando correctamente a sus pacientes. Cuando la causa del delirio no se puede identificar. sobre la base de datos de montaje que muestra una asociación entre los medicamentos antipsicóticos y aumento de la mortalidad de los adultos mayores con demencia. la sedación puede ser obligado a prestar socorro y podría producirse rápidamente con midazolam (0. EL DELIRIO Y AGITACIÓN Muchos pacientes terminales enfermos mueren en un estado de delirio. 297 (3) :295-304. tratar. ansiedad). ya sea debido a una enfermedad terminal o aguda o crónica enfermedad. Si bien hay muchas causas reversibles del delirio (véase el Capítulo 25: Trastornos Psiquiátricos). y una decisión de familia del paciente y el clínico no para tratar el delirio puede estar justificada. 146 (11) :775-86. [PMID: 18509120] Madera GJ et al. Delirium complicada por mioclonías o convulsiones en la final de la vida se ha llamado agitación terminal.. Al final de su vida-se refiere a la atención centrada atención a las personas acercarse a la muerte en las metas de alivio de los síntomas angustiantes y promoción de la calidad de vida en vez de tratar de curar la enfermedad subyacente. Desafortunadamente. o corregida con la suficiente rapidez. aproximadamente 2. el tratamiento paliativo de la fatiga al final de la vida: "Se siente como mi cuerpo es sólo agotada. inquietud). la tranquilidad y la redirección de los cuidadores) puede ser suficiente para prevenir o controlar el delirio de menor importancia.

con permiso de Lunney JR et al. Los médicos también pueden preguntarse "¿Me sorprendería si esta paciente falleció en el año que viene?" para determinar si una discusión de pronóstico y se focalizan en el cuidado de la vida-sería apropiado. y modelos informáticos y herramientas de predicción (por ejemplo. el estudio para entender las preferencias y pronósticos de Los resultados y riesgos del tratamiento APOYO] [modelo. accidente cerebrovascular. Esta información influencias "tratamiento decisiones de los pacientes y puede cambiar la forma en que gastan su tiempo restante. en general demasiado optimista. enfermedad pulmonar crónica. el común de otras causas de mortalidad en los Estados Unidos-incluyendo enfermedad cardíaca. los datos epidemiológicos. Perfiles de los fallecidos mayores de Medicare. Aunque ciertas enfermedades como el cáncer son más susceptibles a las estimaciones de pronóstico sobre la evolución en el tiempo a la muerte. la experiencia clínica.anticipado por la intervención médica. las directrices de las organizaciones profesionales (por ejemplo. la estimación del pronóstico clínico a menudo inexactos y. la National Hospice Organization). Si la respuesta es "no". ¿Le gustaría hablar de ello?" Figura 5-1. o el rendimiento Escala Paliativos) se puede utilizar para ayudar a los pacientes a identificar el período final de su vida. 50 (6) :110812. la fisiología aguda y crónica Evaluación en Salud [] sistema de Apache. Teórica trayectorias de morir.) Expectativas sobre el final de la vida Las experiencias pacientes en el final de la vida están influidos por sus expectativas sobre cómo va a morir y el significado de la . El pronóstico en la final de la vida Los médicos deben ayudar a los pacientes a entender cuando se están acercando al final de la vida. Incluso para los pacientes con tumores. los clínicos pueden introducir el tema diciendo simplemente: "Tengo información acerca de la evolución en el tiempo probable de su enfermedad. Sin embargo. J Am Geriatr Soc 2002 Jun. Reconociendo que los pacientes pueden tener diferentes niveles de confort con información sobre el pronóstico. entonces el médico debe iniciar un debate. y la demencia tienen más trayectoria de variable y difícil de predecir el pronóstico (Figura 5-1). (Adaptado.

Los pacientes en el final de la vida y sus familias a identificar una serie de elementos tan importantes para la calidad final de su vida-la atención el manejo del dolor: y otros síntomas de manera adecuada. la preparación para la muerte. facilitando la toma de decisiones. que pueden ser físicos. y el fomento de la trascendencia. aliviando la carga para los demás. Muchas personas temen cómo van a morir más que la misma muerte. La muerte es a menudo considerado por los clínicos. y fortalecer las relaciones con sus seres queridos. que ofrece comodidad y ayudar al paciente a prepararse para la muerte son consideraciones más importante. Preparar un lugar adecuado y el tiempo. o la angustia espiritual. Sea directo. Cuadro 5-6. humillación. logrando una sensación de control . comprender y aliviar el sufrimiento. En primer lugar. los médicos pueden ayudar a aliviar los pacientes que sufren sus y ayudar al paciente vivir plenamente durante esta etapa de la vida. Permita que el silencio y la ventilación emocional. preservar la dignidad. los médicos deben ser competentes en dar malas noticias y después del tratamiento de sus consecuencias (tabla 5-6). él o ella debe trabajar para identificar. Tres nuevas obligaciones son esenciales para la función del terapeuta en este momento. evitando la prolongación inapropiada de morir. Asegúrese de base de seguimiento y hacer planes específicos para el futuro. evitar la jerga y eufemismos. expresar y comprender y cuidar. pacientes y familias como un fracaso de la ciencia médica. Al colaborar en la redirección y el crecimiento. Como resultado. los clínicos pueden actuar como facilitadores y catalizadores para la esperanza. psicológicos. sociales. Evaluar y validar las reacciones del paciente. la evaluación de significado. de pérdida de control. En particular. Tanto el público en general y los médicos a menudo son cómplices de negar la muerte. informe temores de los pacientes de morir de dolor o de asfixia. Las habilidades de comunicación son de vital importancia. y de ser una carga para sus familias. Lograr una percepción común del problema. el tratamiento de personas que mueren sólo como pacientes y la muerte como un enemigo que hay que luchó con furia en los hospitales y no como un resultado inevitable que se experimenta como una parte de la vida en casa. Atender las necesidades de información básica. aproximadamente el 75-80% de las personas en los Estados Unidos mueren en los hospitales o instalaciones de cuidado de término largo. aislamiento. Esta actitud puede crear o aumentar un sentimiento de culpa por el fracaso para prevenir la muerte. el apoyo. Cuando sea necesario. -Calidad de la comunicación superior se asocia con una mayor satisfacción y el conocimiento de los deseos del paciente. Comunicación y Cuidado del Paciente El cuidado de los pacientes al final de la vida requiere de los clínicos utilizan las mismas habilidades en otras tareas de atención médica: el diagnóstico de condiciones tratables.muerte. Sugerencias para la entrega de las malas noticias. proporcionando la educación del paciente. Aun cuando el clínico continúa con la curación de la enfermedad potencialmente reversible. el uso de un intérprete profesional puede facilitar la comunicación clara y ayudar a mediar las cuestiones culturales. Escuchar activamente y expresar empatía. Todas estas preocupaciones pueden ser mejoradas con el buen cuidado de apoyo proporcionados por un grupo de atención de los cuidadores. Responder a las incomodidades y riesgos inmediatos. Tranquilizar sobre el alivio del dolor. Mientras que un resultado particular puede ser muy poco probable (como la cura del cáncer avanzado tras exhaustiva los tratamientos convencionales y . En segundo lugar.

el temor por la pérdida de un ser querido también puede crear o revelar la dinámica de la familia dolorosos o disfuncionales. su trabajo es a menudo no se reconoce o compensarse. Los médicos pueden ayudar a las familias frente a la inminente pérdida de un ser querido (Tabla 5-7) y con frecuencia deben negociar en medio de complejas y cambiantes necesidades de la familia. Clínico cuidado de sí mismo Muchos clínicos encontrar cuidado de los pacientes al final de la vida para ser uno de los aspectos más gratificantes de la . y dar tiempo para el consenso puede ayudar al trabajo clínico con eficacia con la familia. incluido el apoyo a la pena anticipada y seguimiento con la familia después de la muerte del paciente Adaptado. de la reconciliación con sus seres queridos. sino más bien un compromiso de reconocer y recibir a los pacientes "las dificultades y experiencias con el respeto y la empatía. La promesa de nonabandonment es tal vez el principio central de la final de su vida la atención-y es clínico prenda a un paciente individual para servir como un socio de cuidado. la realización de reuniones familiares. Aunque esperaba una milagrosa "cura" puede ser simplista y perjudicial incluso. La identificación de un portavoz de la familia. explorar y realistas metas significativas. y desarrollar estrategias para llevarlas a cabo. y para la transformación espiritual es realista en la final de la vida. ¿qué esperar?" "¿Qué bien podría venir de esto?" los médicos pueden ayudar a los pacientes esperan descubrir. la relación médico-paciente puede ser un pacto de la compasión y el reconocimiento de la humanidad común. tristeza y sentimiento de culpa que experimentan los individuos. los médicos deben estar en sintonía con el impacto potencial de la enfermedad el paciente la familia: sustanciales responsabilidades del cuidado físico y las cargas financieras. la esperanza para el alivio del dolor. Por otra parte. vergüenza. con permiso de Rabow MW et al. que permite a todos a ser oído. "los pacientes mueren sentimientos de aislamiento y la demanda temor de que los médicos afirman que la atención se seguirá prestando en toda la fase final de la vida. así como mayores tasas de ansiedad. suelen proporcionar el grueso de la atención a los pacientes al final de la vida. Con preguntas como "¿Qué es posible ahora para ti?" "Cuando uno mira hacia el futuro. los médicos deben valorar el papel central desempeñado por la familia. sin embargo. En tercer lugar. oportuna y clara información. Cuadro 5-7. la esperanza se puede definir como la creencia del paciente en lo que es todavía posible. para el descubrimiento del sentido. no lo que la madre sustituta querría Apoyo a la atención domiciliaria. sin importar lo que pase. enfermedades crónicas. incluyendo una comunicación culturalmente sensibles. 2004 28 de enero. incluido el reconocimiento y la validación de común y negativos sentimientos positivos Atención a la pena y el duelo." JAMA. proporcionando una orientación clara acerca de cómo ponerse en contacto con los cuidadores profesionales y pacientes a la información ya las familias de los beneficios de los cuidados paliativos La empatía de las emociones y las relaciones familiares. Intervenciones clínico útil a las familias de los pacientes moribundos. no necesariamente la capacidad de resolver todos los problemas. e incluso de mortalidad." pacientes moribundos necesitan que sus médicos para ofrecer su presencia. incluyendo la orientación de miembros de la familia con el alcance y detalles de cuidado familiar. como la disposición de médico para hablar de la muerte. Los médicos pueden decirle a un paciente: "Voy a cuidar de usted pase lo que pase. y un testimonio de las experiencias del paciente. orientación proactiva. Apoyo a los cuidadores familiares al final de la vida: "no saben lo que no lo sé. Los cuidadores familiares. normalmente mujeres. Mientras que otras personas significativas pueden apoyar y consolar a un paciente al final de la vida. lograr un consenso entre los miembros de la familia y la comprensión de que los tomadores de decisiones sustitutas están tratando de determinar lo que el paciente hubiera querido. Excelente comunicación. una guía en tiempos de incertidumbre. depresión. un recurso para resolución creativa de problemas y el alivio del sufrimiento. 291 (4) :483-91. En el mejor de los casos. amigos y parejas románticas ya menudo deben hacer frente a fuertes emociones de miedo.experimentales). de escuchar y de empatía respuestas Consentimiento por terceros y clara de toma de decisión. rabia. Cuidado de la Familia En el cuidado de los pacientes al final de la vida.

JAMA. 2008 16 de diciembre." JAMA. Si bien los médicos individuo debe decidir por sí mismos cuáles son sus límites personales pueden ser en el cuidado de pacientes que solicitan "ayuda para morir." todos los los médicos pueden reclamar sus privilegios y universalmente reconocido papel largo de cuidar a los moribundos. y la preparación para la muerte: las perspectivas de quienes toman las decisiones de alquiler. Intervenciones para facilitar el cuidado familiar en la final de la vida. Los clínicos deben tener cuidado en la invocación de la inutilidad. [PMID: 18840840] EL ESTABLECIMIENTO Y ESTRUCTURA DE LA ATENCIÓN Éticas y marco jurídico Los médicos pueden sentir un sentido de obligación moral de proporcionar potencialmente prolongar las intervenciones de la vida a los pacientes que están muriendo. no hay consenso entre los especialistas en ética. "ayuda para morir" (erróneamente. 293 (18) :2265-71. beneficencia." JAMA. "Los médicos de atención de los pacientes al final de la vida se rige por los principios éticos y jurídicos que informan mismo otro tipo de atención médica. capellanes. no maleficencia. La investigación ha demostrado que las intervenciones de atención paliativa puede hacer que algunos pacientes que han solicitado "ayuda para morir" a retirar su petición. Éticos principios importantes pueden entrar en conflicto cuando el cuidado de los pacientes. [PMID: 17622602] AA Wright et al. la salud mental del paciente. o agotados emocionalmente. [PMID: 16499461] Mitsumoto H et al. Aunque los clínicos y los miembros de la familia a menudo se sienten de manera diferente sobre la retención de apoyo frente a la retirada. relajantes y reparadoras. 149 (12) :861-8. Por otra parte. 2005. 11 de julio 2007. el duelo y el ajuste del cuidador. 9 (5) :1066-75. Por ejemplo. Las asociaciones entre la de su vida útil las discusiones finales. 2008 8 de octubre. 300 (14) :1665-73. éticos y profesionales controversias sobre "ayuda para morir" están fuera del alcance de este capítulo. Mientras que el. en retirada. al menos en parte. Palliat J Med. de Oregon y Washington-y legal no sólo con las restricciones cuidado. 2005 11 de mayo. proporcionalidad y justicia distributiva. o incluso bajo circunstancias extraordinarias. Cuidados paliativos en los últimos días de vida: "Lo estaban esperando en cualquier momento. 8 (Suppl 1): S132-9. éticos de su equivalencia. Cuidados paliativos para los pacientes con esclerosis lateral amiotrófica: "Preparados para lo peor y esperar lo mejor. [PMID: 15886382] Lau F et al. En los Estados Unidos. El uso de paliativos en la escala de rendimiento al final de su vida-el pronóstico. autonomía. argumenta que el potencial para acelerar la muerte inminente es aceptable si . confidencialidad. Los estudios confirman que la mayoría de los desacuerdos se pueden resolver a través de repetidas discusiones entre médicos y familiares. la atención médica cerca de la muerte.práctica. El principio ético de "doble efecto". la verdad. apoyada por los precedentes legales. la atención de los pacientes al final de la vida no es de la exclusiva responsabilidad de los médicos. Los médicos. excesivamente angustiado. la obtención de apoyo informal o profesional. Los pacientes y sus sustitutos tienen el mismo derecho a la parada no deseada una vez empezado los tratamientos médicos como lo hacen a rechazar los tratamientos. Sin embargo. en primer lugar. La esperanza. Ann Intern Med. [PMID: 19075205] Hallenbeck J. Apatira L et al. de la insatisfacción del paciente con el número de personas son atendidos en el final de la vida. trabajadores sociales. ya que lo que constituye la futilidad es a menudo una cuestión de controversia. farmacéuticos y otros profesionales deben coordinar sus esfuerzos como parte de un equipo interdisciplinario para atender a los pacientes y el apoyo entre sí. [PMID: 17040144] McMillan SC. nada) o que viole el clínico propio código moral. Palliat J Med. el médico puede negarse a realizar la intervención si es de ningún beneficio terapéutico (es decir. como la nutrición y la hidratación. el reconocimiento abierto de sus propios sentimientos permite a los médicos para procesar sus emociones y tomar medidas para cuidarse a sí mismos: conferir y consultar con los colegas. mientras que un paciente puede desear una intervención médica en particular. Los más importantes son la verdad. Los médicos deben reconocer y respetar sus propias limitaciones y atender a sus propias necesidades con el fin de evitar la sobrecarga de trabajo. pero comúnmente conocida como "suicidio asistido") es ilegal en todos los estados. trabajar con la muerte requiere tolerancia a la ambigüedad. 298 (2) :207-16. jurídicos. 2006 octubre. la ambigüedad y los desafíos existenciales. enfermeras. la transferencia de la atención de un paciente a otro terapeuta cuando ya no es posible para el clínico original para satisfacer las necesidades del paciente. los médicos deben ser conscientes del "derecho a morir" movimiento como una expresión.

especialmente aquellos con enfermedad sistémica grave no cardíaca. planificación anticipada de cuidados e instrucciones anticipadas Bien informados. el paciente . los médicos deben ofrecer recomendaciones explícitas sobre los pedidos de DNAR y proteger a los pacientes moribundos y sus familias de los sentimientos de culpa y de la tristeza asociada con vanas esperanzas. A fin de promover la autonomía del paciente. muchos médicos prefieren la palabra "DNAR" (no intento de reanimación) para destacar la baja probabilidad de éxito.caringinfo. Muchos están dispuestos a sacrificar un poco la cantidad de vida para proteger a una cierta calidad de vida. Si bien las declaraciones orales sobre estas cuestiones son éticamente vinculante. hospitalización y cuidado de las UCIs . los médicos están obligados a informar a los pacientes sobre los riesgos. Por otra parte. Para algunos pacientes al final de la vida. mucho antes de la final de la vida-con la oportunidad de formular una directiva anticipada. El DPOA-HC es importante. las decisiones acerca de la RCP puede no ser acerca de si van a vivir. y la nutrición y la hidratación. incluyendo http://www. y la sepsis. Además de documentar las preferencias del paciente para el cuidado. La toma de decisiones. para tomar la decisión y teniendo en cuenta sus propios sesgos y prejuicios. la probabilidad de supervivencia hasta el alta hospitalaria después de CPR es prácticamente nulo. no equivale a "hacer todo" o "hay que dejar que que alguien muera ". sólo el 10% de las personas en los Estados Unidos (incluyendo los médicos sí mismos) en realidad los han terminado. los adultos competentes tienen el derecho a rechazar la intervención médica.se trata como el. Los pacientes pueden preguntar a su médico para escribir un orden que no se intente la RCP en ellos. Los médicos deben alentar a los pacientes y sus familias a tomar decisiones proactivas acerca de lo que es buscado en al final de su vida-la atención en lugar de centrarse sólo en lo que no se . la ventilación mecánica. que están destinadas a orientar la atención en caso de ser incompetente. A pesar de esta orden fue inicialmente conocido como un DNR (no resucitar) orden. Las instrucciones previas permiten a los pacientes para proyectar su autonomía en el futuro y son una parte importante de la planificación anticipada de cuidados-un proceso en el que los pacientes consideran diversos caminos su enfermedad puede tomar y contingencias para responder a estos desarrollos posibles en función de sus objetivos la atención y los valores. Los médicos deben educar a todos los pacientes. el Poder Legal Permanente Para el Cuidado de la Salud (DPOA-HC) le permite al paciente para que designe a un sustituto de decisión-fabricante. A falta de un sustituto designado. Los médicos deben alentar a los pacientes a hablar con sus sustitutos sobre sus preferencias en general y acerca de los escenarios que puedan surgir. Pesar de las regulaciones que requieren la atención de informar a las instituciones de salud pacientes de sus derechos a formular una directiva anticipada. medicamentos vasopresores. sino de cómo van a morir. los clínicos pueden animar a los pacientes a expresar sus preferencias sobre el uso de la RCP.org. Sólo alrededor del 15% de todos los pacientes que se someten a la RCP en el hospital sobrevivir al alta hospitalaria. quiero hablar de ellos con su médico. el cáncer metastásico. La mayoría de los pacientes y muchos médicos están desinformados o mal informados sobre la naturaleza y el éxito de la RCP. si tiene éxito. La responsabilidad de la madre sustituta es proporcionar un "juicio sustituido"-que se pronuncien. Los médicos deben corregir la idea errónea de que la retención de RCP en las circunstancias adecuadas. ya que a menudo es difícil anticipar lo que las decisiones tendrán que hacerse. Los pacientes de decidir sobre las preferencias de RCP también deben ser informados sobre las secuelas de sobrevivir a la RCP. tales como el cuidado de la UCI. no son jurídicamente vinculantes en todos los estados. los médicos suelen recurrir a familiares o parientes más próximos. aunque es probable que resulte en muerte. y se siente mejor por haber tenido la discusión. directrices anticipadas surtirá efecto cuando el paciente ya no pueda comunicar sus preferencias directamente. entre ciertas poblaciones. La mayoría de los pacientes con enfermedades graves ya han pensado al final de su vida problemas. específicas directiva por anticipado de las formas-Estado están disponibles en un número de fuentes. alternativas y resultados esperados de su vida útil intervenciones médicas-end tales como la reanimación cardiopulmonar (RCP). el clínico desea traer a colación el tema. Estos pueden incluir las costillas fracturadas. tales como la necesidad de ventilación mecánica en un paciente con enfisema en etapa final. las dosis suficientes de morfina debe ser proporcionado para controlar el dolor incluso si no es el conocido efecto no deseado de la respiración deprimente. Sin dejar de respetar el derecho del paciente en última instancia. Las directivas anticipadas son declaraciones orales o escritas hechas por los pacientes cuando son competentes. beneficios. reanimación cardiopulmonar. pero no previsto consecuencia conocida de una intención primordial de ofrecer comodidad y aliviar el sufrimiento. No intentar la reanimación órdenes Como parte de la atención de la planificación anticipada. y la frecuente necesidad de otras intervenciones agresivas. lacerado órganos internos. Por ejemplo. y la discapacidad neurológica. idealmente. no como el sustituto quiere.

ser sensible a la cultura las creencias de una persona y el respeto de las tradiciones étnicas son importantes responsabilidades del cuidado clínico de un paciente al final de la vida. 2006 Mar. las proyecciones de futuro y las implicaciones para . Cuestiones culturales individuo experiencia del paciente de morir se produce en el contexto de una compleja interacción de. Es más adecuado considerar los cuidados de hospicio como uno de los muchos recursos de salud de atención a los pacientes al final de la vida. e incluso para disminuir la mortalidad cuidador familiar. y la retirada de las intervenciones para prolongar la vida entre los pacientes de diferentes grupos étnicos. El cuidado de hospicio es muy valorado por las familias y se ha demostrado que aumenta la satisfacción del paciente. Los cuidados paliativos se tiende a utilizar posteriormente en el curso del fin de la vida. clase. de género. [PMID: 16487899] Gomes B et al. los cuidados paliativos hospitalarios pueden ser más apropiados para los pacientes con y grave síntomas complejos que son difíciles de manejar en casa. Cuando la gente muere (1974-2030): tendencias del pasado. el beneficio de hospicio puede ser difícil de proporcionar a las personas sin hogar o aisladas o que tienen un pronóstico terminal que son difíciles de cuantificar. Un terapeuta puede preguntar a un paciente. Lamentablemente. Si bien cada paciente es un individuo. Los médicos de cabecera están muy animados a continuar el cuidado de sus pacientes durante el tiempo que están recibiendo cuidados de hospicio. Hospicios proporcionan cuidados intensivos con el objetivo de ayudar a la gente a vivir bien hasta que mueren. étnicos. Si bien el inicio de los cuidados paliativos es a menudo descrito como una transición de la atención agresiva para cuidado de alivio. El cuidado de hospicio se centra en el paciente y su familia en vez de la enfermedad y en la prestación de comodidad y alivio del dolor en lugar de tratar la enfermedad o prolongar la vida. En los Estados Unidos. reducir los costos (dependiendo de cuando los pacientes son referidos al hospital para enfermos terminales). ya que este es un criterio de elegibilidad para recibir cobertura de Medicare o de seguro. Los clínicos deben apreciar las pruebas recientes que sugieren que los cuidados paliativos es susceptible a algunos de los prejuicios raciales misma se había documentado anteriormente en otras disciplinas médicas. "¿Qué necesito saber sobre usted y su creencia de que me ayudará a cuidar de ti?" Demme RA et al. y las tradiciones culturales ayudan a determinar los estilos de los pacientes de la comunicación. los cuidados de hospicio. Hospicio y Cuidados Paliativos Otras Instituciones El hospicio es una aproximación al final de su vida la atención-cuando el objetivo más urgente es abordar las necesidades físicas y emocionales de los moribundos. especialmente cuando las culturas de origen del terapeuta y el paciente son diferentes. 24 (1) :129-44. La duración media de estancia en centros de cuidados paliativos en los Estados Unidos es de 67 días. Una de las ventajas de proporcionar los cuidados paliativos simultáneamente con otro tratamiento médico desde el principio es que evita cualquier decisión acerca de cuándo iniciar los cuidados paliativos y las connotaciones negativas para el paciente. autopsia. financieros y otros servicios. el 39% de personas que mueren de hospicio uso. filosóficas y culturales influencias personales. aunque no van dirigidas a lograr una curación o prolongar la vida. el contacto humano. Hospicio encarna la filosofía de los cuidados paliativos que hace hincapié en la atención individualizada. Mientras que algunos cuidados de hospicio se proporciona en los hospitales y residencias institucionales. donación de órganos. las expectativas acerca de la muerte y las intervenciones médicas y las actitudes sobre la disposición apropiada de los cadáveres. Ayudar a los pacientes a decidir cuándo hacer uso de los recursos de los cuidados paliativos es una función importante. alrededor del 80% de los pacientes que reciben cuidados paliativos permanecer en su casa donde pueden ser cuidados por sus familiares y el personal visitante de hospicio. los médicos también deben abordarse las cuestiones de apagar estos dispositivos como se aproxima la muerte para evitar que el vertido durante el proceso de morir. La mayoría de las organizaciones de hospicio requieren los médicos para estimar la probabilidad de que el paciente de sobrevivir a ser inferior a 6 meses. la comodidad en la discusión de temas particulares.va a hacer. cuidado de hospicio también proporciona "agresiva" de atención. Aunque la mayoría de la gente prefiere morir en casa. Hay diferencias en los conocimientos y creencias sobre las directivas anticipadas. y un enfoque de equipo interdisciplinario. con el 31% de los pacientes mueren dentro de 7 días después de comenzar los cuidados de hospicio. Para los pacientes con marcapasos y desfibriladores internos cardíaco. Diferentes espacios religiosos. incluso para los médicos proporcionando el más agresivo e intensivo intervenciones médicas curativas. Anesthesiol Clin. El cuidado de hospicio pueden incluir arreglos para tomarse un respiro a los cuidadores familiares y ofreciendo servicios legales. Cuestiones éticas en los cuidados paliativos.

294 (3) :359-65. Familiares y amigos pueden ser alentados a expresar su amor y cuidado de otras maneras que los intentos de intrusión en fuerza de la alimentación o la hidratación. porque la alimentación puede tener social y cultural profundo significado para los pacientes. La retirada de los esfuerzos curativos Las solicitudes de información apropiada y los pacientes competentes o sus sustitutos para el retiro de las intervenciones para prolongar la vida debe ser respetada. Nasogástrica y alimentación por sonda de gastrostomía y la nutrición parenteral imponer riesgos de infección. La calidad de vida de las personas al final de la vida puede verse afectada por la hidratación suplementarios debido a su contribución a la vía aérea y secreciones orales (que conduce a la aspiración o la muerte "cascabel"). De hecho. la analgesia y euforia leve. las familias y los médicos sí mismos. Sin embargo. lidocaína viscosa. y la cetonemia asociada produce una sensación de bienestar. 166 (5) :493-7. trocitos de hielo." JAMA. pleural o derrames otros. Retención de nutrición enteral o parenteral suplementaria y desafíos de hidratación el supuesto de que la comida que ofrecen es una expresión de la compasión y el amor e invoca las imágenes sobrecogedoras de la inanición. Palliat Med. la intención del terapeuta que retire una intervención específica. [PMID: 18216075] Hanson LC et al. epistaxis. los médicos pueden decidir por sí solo que las intervenciones particulares son médicamente inapropiado-por ejemplo." JAMA. 2006 Mar 13. y enjuague bucal acuñadas o una solución de partes iguales solución de nistatina. nutrición parenteral e hidratación por vía intravenosa) al final de la vida. Arch Intern Med. Al final de su vida-el cuidado para los pacientes sin hogar: "Ella dice que ella está ahí para ayudarle en cualquier situación. y no hay debate sobre si la alimentación artificial prolonga la vida de los enfermos terminales. poliuria. JAMA. así como la necesidad de limitar físicamente el paciente con delirio para evitar desalojo de los catéteres y tubos. ha habido una creciente conciencia de los médicos los beneficios potenciales de la renuncia o la nutrición artificial e hidratación no deseados (incluidos la alimentación por sonda. Si . los individuos al final de la vida que deciden renunciar a la nutrición y la hidratación no es probable que sufren de hambre o sed. Comida cuando tiene hambre y nutrición artificial no se asocian con una serie de complicaciones potenciales. y la aspiración. y comer dará lugar a la diarrea en el establecimiento de malabsorción. 2006 27 de diciembre. caramelos duros. Las personas enfermas a menudo no tienen hambre con la privación total de calorías. la ingesta de hidratos de carbono. En estos casos. debe ser comunicada a la paciente y su familia. 22 (1) :33-41. Aunque no está claro en qué medida la retención de la hidratación en la final de la vida crea una incómoda sensación de sed. proporcionar o no la alimentación oral y el agua no es simplemente una decisión médica. Reunión de cuidados paliativos en la atención de las necesidades de ajustes aguda post: "para ayudarles a vivir hasta que mueren. neumotórax. 295 (6) :681-6. De hecho. [PMID: 16030281] La nutrición y la hidratación Los individuos en la final de la vida tienen el derecho a rechazar la alimentación y la hidratación. La precisión de los tomadores de decisiones suplente: una revisión sistemática. Sin embargo.la atención. 2006 8 de febrero. desequilibrio electrolítico. incluso en pequeñas cantidades (como el previsto en un 5% de solución de dextrosa por vía intravenosa) bloquea la producción de cetonas y puede contundente los efectos positivos de la privación total de calorías. [PMID: 17190897] Shalowitz DI et al. 296 (24) :2959-66. y el desarrollo o empeoramiento de la ascitis. La alimentación por sonda no prevenir la neumonía por aspiración. Además. Nutrición puede aumentar las secreciones orales y las vías respiratorias y el riesgo de asfixia. Retención de la nutrición en la final de la vida hace poco de hambre o de angustia notable. la aspiración y disnea. Retención de hidratación puede llevar a la muerte en pocos días a un mes. y difenhidramina para el dolor o las molestias asociadas con la boca seca son efectivos. Más allá de las directivas anticipadas: importancia de las habilidades de comunicación al final de la vida. de diálisis renal permanente en un paciente de morir de insuficiencia multiorgánica. como cualquier sensación se alivia generalmente con sólo humedecer la boca seca. 2005 Jul 20. [PMID: 16467237] Kushel MB et al. [PMID: 16534034] Tulsky JA. hisopos. y el periférico y el edema pulmonar. la alimentación forzada puede causar náuseas y vómitos en pacientes muy delicados. 2008 Jan.

agarrando. escuchar. 1a continuación. la perspectiva de una muerte inminente y urgente estimula evaluación profunda de su identidad. Administrar los opioides o sedantes para eliminar el peligro. fluidos intravenosos. Para muchas personas al final de la vida. o un parche de 1. comience con fentanilo 100 mcg (o sulfato de morfina de 10 mg) por vía intravenosa en bolo y la infusión de fentanilo 100 mcg / h por vía intravenosa (o sulfato de morfina de 10 mg / h por vía intravenosa). incremento de la PAM> 20%. ira. fracción de oxígeno inspirado. depresión negación y aceptación. tales como antibióticos.5 mg cada 3 días). No todos los pacientes experimentan todas estas emociones. 3. El retiro de las intervenciones de soporte vital como la ventilación mecánica debe ser abordado con cuidado para evitar el sufrimiento innecesario del paciente y la angustia de los asistentes. Observe al paciente para el sufrimiento. el paciente extubación y seguir observando para el sufrimiento.existen diferencias de opinión sobre la conveniencia de lo que se hace. Si el paciente continúa sin angustia. Si el paciente no está angustiado. glicopirrolato (1 mg por vía oral cada 4 horas) o atropina (1% solución oftálmica. aleteo nasal." Una guía para la retirada de la ventilación mecánica se ofrece en la Tabla 5-8. RR. 5. la presión media de vía aérea. Directrices para la retirada de la ventilación mecánica. volver a la observación. frecuencia cardiaca. y el significado y propósito de su existencia. Socorro se indica con RR> 24. Limitación de apoyo a la vida antes de la muerte es una práctica común cada vez más en unidades de cuidados intensivos. Psicológicos. Sedantes y analgésicos se debe administrar para garantizar la comodidad del paciente. Si el paciente está angustiado. información sencilla. lugar en T pieza y observar. confianza y el apoyo pueden . interpersonal y existencial significados psicológicos. Elisabeth Kübler-Ross identificó cinco estados psicológicos o los tipos de emociones que los pacientes al final de la vida puede experimentar: y el aislamiento. F IO2. 1 apoyo ventilatorio podrá incrementarse hasta los opioides tienen efecto adicional. la calidad de sus relaciones. Deje de agentes vasoactivos y agentes ajenos a la comodidad del paciente. y temas espirituales Morir no es exclusiva o principalmente un evento biomédica. y normalmente no en una progresión ordenada. frecuencia respiratoria. opioides aumentan mediante la repetición de dosis en bolo y el aumento de velocidad de infusión por hora en un 50 mcg de fentanilo (o 5 mg de sulfato de morfina). negociación. Deje de agentes bloqueadores neuromusculares. Es una experiencia personal íntima con profunda. la asistencia de un comité de ética institucional debe buscarse. FC. Si aún no está sedado. 1 o 2 gotas por vía sublingual con tanta frecuencia como cada hora) se puede utilizar para controlar las secreciones. y los procedimientos de diagnóstico. y la resultante "traqueteo muerte. Disminución de F IO2al aire ambiental y PEEP de 0 cmH 2O. con permiso de Hospital General de San Francisco Directrices para la retirada de la ventilación mecánica / Soporte Vital. Además de estas cinco etapas son los desafíos perpetuo de la ansiedad y el miedo a lo desconocido. Adaptado. 1. PEEP. uso de músculos accesorios de la respiración. aumento de HR> 20%. la presión espiratoria final positiva. incluso a riesgo de depresión respiratoria o hipotensión. 4. haciendo una mueca. DESAFÍOS PSICOLÓGICOS En 1969. MAP. Cuadro 5-8. 2. Escopolamina (10 mcg / h por vía subcutánea o intravenosa. Los médicos deben educar al paciente y familiares sobre el curso esperado de los acontecimientos y la dificultad de determinar el momento preciso de la muerte después de la retirada de las intervenciones. sociales.

los pacientes y las familias Rango de apoyo emocional como uno de los aspectos más importantes del bien final de su vida-cuidado. y la toma de funeral. profesional y obligaciones de las empresas. 1997. De hecho. A diferencia de dolencias físicas tales como infecciones y fracturas. La perspectiva de la muerte a menudo le pide a los pacientes a examinar la calidad de sus relaciones interpersonales y para comenzar el proceso de decir adiós (Tabla 5-9). A pesar de los tratamientos tradicionales antidepresivos como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina son efectivos. Tal vez debido a una inadecuada atención exclusiva al desafío de prevenir la muerte biológica o tal vez de sentimientos de malestar o incompetencia. (3) "Gracias. los médicos con frecuencia ignoran espirituales de los pacientes se refiere a su reflejo o remitir estos asuntos importantes a los capellanes. y la posibilidad de un mayor "poder" en el universo. Cuadro 5-9. el entierro. (2) "Yo te perdono"." (4) "Te amo". los pacientes deben ser alentados a aprobación de la gestión personal. los psiquiatras u otros cuidadores (enfermeras. (1) "Perdóname". los desafíos existenciales de morir son fundamentales para el bienestar de la gente al final de la vida y son el objeto propio de los clínicos. escuchar. preguntando: "¿Cómo estás dentro de ti mismo?" Comunica que el clínico está interesado en toda la experiencia de los pacientes y proporciona una oportunidad para que el paciente comparten percepciones acerca de su vida interior. DESAFÍOS SOCIALES Al final de la vida. clero). Los médicos pueden optar por informarse acerca de las preocupaciones espirituales del paciente y preguntar si el paciente desea hablar de ellos. La psicoterapia y grupos de apoyo pueden ser beneficiosos también. la depresión clínica no es normal al final de la vida y deben ser tratados. a menudo necesarias para la realización de importantes las relaciones interpersonales. una de las relaciones consigo mismo y con otras personas. y el testimonio. La preocupación acerca de las relaciones enajenado o "asuntos pendientes" con otras personas significativas en la reconciliación y el interés puede llegar a ser fundamental en este momento. Esto podría incluir la terminación de trabajos importantes o proyectos personales. bien morir: La paz y las posibilidades en la final de la vida. Nueva York: Riverhead Books. escribir un testamento. espirituales del paciente se refiere a la a menudo requieren una atención sólo clínico. Cognitiva y afectiva de la depresión (como la desesperanza) puede ayudar a distinguir la depresión de la energía baja y otros signos vegetativos comunes con el extremo etapas enfermedad. A pesar del estrés emocional significativo de enfrentar la muerte. (Una expresión de pesar) (Una expresión de aceptación) (Una expresión de gratitud) (Una expresión de afecto) (Despedida) Reproducido con permiso de Byock I. más rápido efecto que los medicamentos como la dextroanfetamina o metilfenidato (en las dosis usadas para la sedación se ha descrito anteriormente en este capítulo) puede ser particularmente útil cuando el final de la vida está cerca o en espera de otros medicamentos antidepresivos surtan efecto. (5) "Adiós". DESAFÍOS ESPIRITUALES La espiritualidad es el intento de comprender o aceptar el significado subyacente de la vida. su lugar en el universo. Las preguntas que podrían constituir un existencial "revisión de los sistemas" se presentan en la Tabla 5-10. Por ejemplo. Sin embargo.ayudar a los pacientes con estos problemas psicológicos. Espiritualidad se distingue de determinadas prácticas o creencias religiosas y generalmente se considera una preocupación humana universal. Morir puede intensificar un paciente necesita sentirse atendido por el médico y la necesidad de la empatía y la compasión clínico. . trabajadores sociales. que suelen requerir la intervención de un terapeuta a tratar. la distribución de bienes. Cinco declaraciones. Los médicos pueden ayudar a los pacientes moribundos por los servicios médicos a toda persona por el proporcionar comodidad física y el apoyo social y por ayudar a los pacientes a descubrir su propio significado único en el mundo y una aceptación de la muerte como parte de la vida.

la promesa de ser recordado. En lugar de pensar de morir simplemente como la terminación de la vida. Intrapersonal ¿Cómo estás dentro de ti mismo? ¿Qué hace su enfermedad / muerte significa para usted? ¿Qué cree usted que causó su enfermedad? ¿Cómo ha sido curado en el pasado? ¿Qué crees que se necesita para que usted pueda ser sanado ahora? Lo que está bien con usted ahora? ¿Qué esperar? Interpersonales ¿Quién es importante para usted? ¿De quién es su enfermedad / importa morir? ¿Tiene algún asunto pendiente con los otros significativos? Transpersonal ¿Cuál es su fuente de fortaleza. [PMID: 18544726] . 2006 Jun. montar un álbum de fotos. los médicos y los pacientes pueden estar guiada por un modelo de desarrollo de morir. interpersonales y el desarrollo espiritual. 299 (22) :2667-78. incluso lograr una mayor sensación de bienestar o de trascendencia en el proceso de morir. que reconoce una serie de tareas de desarrollo para toda la vida y puntos de referencia y permite el crecimiento al final de la vida. 9 (3) :751-72. problemas psicológicos en la final de su vida-cuidado. el apoyo y la presencia. De narraciones puede ser facilitado por lo que sugiere que el paciente comparten su historia de vida con miembros de la familia.Cuadro 5-10. El papel de la quimioterapia en la final de la vida: "¿Cuándo es suficiente. Una revisión de los sistemas existencial. A través de la escucha. y cómo puedo ayudar a integrar su espiritualidad en el cuidado de su salud? ¿Qué crees que sucede después de morir? ¿Qué sentido podría su enfermedad / muerte sirve? ¿Qué crees que está tratando de pasar aquí? La atención a las inquietudes espirituales de los pacientes llamadas para escuchar sus historias. Palliat J Med. Bloque SD. organizar un bloc de notas. los médicos pueden ayudar a fomentar este tipo de aprendizaje y servir de catalizador de esta transformación. 2008 11 de junio. grabarla en vídeo o cinta de audio. [PMID: 16752981] Harrington SE et al. el final de la vida también ofrece una oportunidad para psicológicos. o escribir una autobiografía. ¿cómo su espiritualidad se relacionan con su enfermedad o de morir. Las personas pueden crecer. suficiente?" JAMA. Historia de historias da a los pacientes la oportunidad de verbalizar lo que es significativo para ellos y para dejar algo de sí mismos detrás de un legado. Al morir puede ser un período de la pérdida inevitable de la función física. esperanza ni ayuda? ¿Tiene alguna inquietud espiritual o una práctica espiritual? Si es así.

póngase en contacto con una organización de obtención de órganos. Esta avances del principio de autonomía del paciente y disminuye las responsabilidades de los miembros de la familia en dificultades durante el período inmediatamente posterior a la muerte.. Los patólogos pueden realizar autopsias sin interferir con los planes de funeral o la aparición de los fallecidos. por ejemplo) las enfermeras pueden ser autorizados a informar de la muerte por teléfono a un médico que deberán firmar el certificado de defunción en 24 horas . 296 (11) :1385-1392. Si bien el pronunciamiento a menudo puede parecer una formalidad innecesaria y torpe. Actualmente. [PMID: 16985231] TAREAS DESPUÉS DE LA MUERTE Después de la muerte de un paciente. Muchos de los donantes potenciales y las familias de los donantes reales experimentan una sensación de recompensa en contribuir. Los clínicos deben ser sensibles a las diferencias étnicas y culturales en las actitudes acerca de la autopsia y la donación de órganos. El médico debe ser específico acerca de la causa principal de muerte es la condición sin la cual el paciente no hubiera muerto (por ejemplo. El médico debe verificar la ausencia de respiración espontánea y la actividad cardíaca. incluso a través de la muerte. Los médicos están entrenados y calificados en cumplimentar correctamente los certificados de defunción. Después de un paciente muere." JAMA. "cirrosis descompensada") y su causa contribuyente (por ejemplo. La autopsia y la donación de órganos Discutir las opciones y la obtención del consentimiento para la autopsia y donación de órganos con los pacientes antes de la muerte suele ser la mejor práctica. Afecta a la nutrición enteral resultado clínico? Una revisión sistemática de los ensayos aleatorios. 102 (2) :412-29. 2006 20 de septiembre. tanto obligatorias y recomendadas. sin embargo. [PMID: 17311654] Sulmasy DP. El clínico debe claramente y directamente informar a la familia de la muerte. el personal designado de trasplante de órganos tienen más éxito que los clínicos que tratan de obtener el consentimiento para la donación de órganos de los familiares sobrevivientes. Una familia de conferencias clínico para revisar los resultados de la . cuestiones espirituales en el cuidado de pacientes terminales: ". sin embargo. Una nota que describe estos resultados y el momento de la muerte que se consignan en la tabla paciente. Am J Gastroenterol. los médicos pueden utilizar este tiempo para tranquilizar a los seres queridos del paciente junto a la cama que el paciente murió en paz y que los cuidados necesarios se había dado. Para las muertes traumáticas. En muchos estados. y una habitación privada tranquilo para la familia en este momento es adecuado y muy apreciado. Las regulaciones federales requieren que un representante designado por un órgano de contratación la organización principal de la familia sobre la donación de órganos. Proporcionar palabras de simpatía y confianza. Los resultados de una autopsia puede ayudar a los demás miembros de la familia (y médicos) a entender la causa exacta de la muerte de un paciente y fomentar un sentido de cierre. y solicitar una autopsia. algunos estados permiten que los técnicos de emergencias médicas se pronuncia un paciente muerto en el lugar sobre la base de criterios claramente definidos y con el médico o la supervisión telefónica de radio.Koretz RL et al. cuando un paciente cuya muerte se espera que muere fuera del hospital (en casa o en las cárceles. "la insuficiencia renal aguda")-y no simplemente poner "paro cardíaco" como la causa de la muerte. Los médicos tienen la obligación legal de informar con precisión la causa básica de muerte en el certificado de defunción. el trasplante de órganos está severamente limitada por la disponibilidad de órganos donantes. el clínico está llamada a realizar una serie de tareas. Los pacientes o sus familias deben ser recordados de su derecho a limitar la autopsia o la donación de órganos en la forma que elija. Tanto los médicos y las familias pueden usar el ritual de la declaración como una oportunidad para comenzar a procesar emocionalmente la muerte del paciente. dirigirá las políticas estatales clínicos para confirmar la muerte de un paciente en un proceso formal denominado "pronunciamiento". a la vida de los demás. El Pronunciamiento y Certificado de Defunción En los Estados Unidos. completar un certificado de defunción.. 2007 Feb. "la hepatitis B y C de la hepatitis y las infecciones de la hepatitis alcohólica crónica") así como cualesquiera otras condiciones asociadas (por ejemplo. La mayoría de personas en los Estados Unidos apoyan la donación de órganos para trasplantes. Esta información es importante tanto para 'familias de los pacientes (a efectos del seguro y la necesidad de una familia precisa de la historia clínica) y para el estudio epidemiológico de la enfermedad y la salud pública. el tiempo para las preguntas y el dolor inicial. No pasa nada entre yo y Dios.

Am Fam Physician. 297 (7) :716-23. Aunque los médicos pueden ser muy afectadas por la muerte de algunos pacientes. Después de un paciente muere. Cada médico puede encontrar o comunal de los recursos personales que ayudan con el proceso de duelo. Los médicos pueden recomendar grupos de apoyo y asesoramiento. Un número de tarjeta o llamada telefónica del médico de familia a los días o semanas después de la muerte del paciente (y tal vez en el aniversario de la muerte) permite al clínico para expresar preocupación por la familia y los fallecidos. Hensley PL. el médico también necesita lamentar. 7 (1) :80-4. [PMID: 15554496] . e identificar duelo complicado o depresión. que lamentan la pérdida de un paciente es normal. Palliat J Med. para identificar la causa exacta de su ser querido de la muerte. Centrada en la Familia terapia para la pena: una. y para estar seguros de que el cuidado apropiado se le dio. [PMID: 17312291] Marchand L et al. las muertes de otros puede causar sentimientos angustiosos de tristeza. el error más importante es el hecho de no pedir permiso para llevarla a cabo. Familias informe de autopsias negarse por miedo a la desfiguración del cuerpo o gran retraso de los funerales-o dicen que no se limitó a preguntar. 21 de febrero 2007.autopsia proporciona una buena oportunidad para que los clínicos para evaluar qué tan bien son las familias de duelo y para contestar preguntas. [PMID: 16816226] Maciejewski PK et al. 1817-8. Derramando lágrimas. Estas emociones deben ser reconocidos como el primer paso hacia su transformación o prevenirlos en el futuro. Asistir al funeral de un paciente que ha muerto puede ser una experiencia de satisfacción personal que es casi universalmente apreciado por las familias y que puede ser el último elemento en el cuidado de las personas y al final de la vida. Completar y firmar el certificado de defunción. 163 (7) :1208-18. Para los médicos. ensayo aleatorio controlado en cuidados paliativos y el duelo. tranquilizarlos acerca de la naturaleza del duelo normal. según sea necesario. 92 (1) :117-24. 2004 Feb. 2004 Nov 1. Julio 2006. Un examen empírico de la teoría de las etapas del duelo. Siguiendo por teléfono permite al clínico para mitigar cualquier culpabilidad acerca de las decisiones pueden tener la familia hizo. Seguimiento y duelo El cuidado adecuado de los pacientes al final de la vida incluye el seguimiento con los familiares después de la muerte del paciente. Rutinariamente abordar estas cuestiones cuando se habla de la autopsia puede ayudar a aumentar la tasa de autopsia. El tratamiento de la depresión relacionada con el duelo y el dolor traumático. el tiempo para la reflexión y tradicionales o rituales de duelo personal todos pueden ser efectivos. 70 (9): 1813. Am J Psychiatry. [PMID: 16458978] Kissane DW et al. pérdida y culpa. pronunciamientos de muerte: usando el momento de aprendizaje en el final de su vida el cuidado de entrenamiento de residencia. A pesar de las ventajas de llevar a cabo los exámenes post mortem. el apoyo de sus colegas. la autopsia tasas han disminuido drásticamente a menos del 15% en la actualidad. evaluar cómo las familias están sufriendo. J Affect Disord. [PMID: 15000790] Nowels D. Permiten autopsias con el fin de avanzar en el conocimiento médico. JAMA. De mayo de 2006.

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nevus. acné quístico. sino incluido porque es una de las presentaciones dermatológicas más comunes. Para hacer un diagnóstico: (1) identificar el tipo de lesión (s) el paciente presenta por la morfología que se establece un diagnóstico diferencial (Tabla 6-1). herpes simple. rojos. quística Fotodermatitis (erupciones photodistributed) Morbiliforme Erosivo Ulceradas eritema nudoso. la sífilis secundaria. candidiasis.DERMATOLOGÍA: INTRODUCCIÓN Las enfermedades dermatológicas son diagnosticados por los tipos de lesiones que causan. dermatitis de contacto alérgica aguda. sarna. el melanoma La psoriasis. callos. erisipela. nevus halo. penfigoide. eritema multiforme. Bowen enfermedad. tales como los enfermos pacientes de la UCI. el liquen simple crónico. la enfermedad de Paget. dermatofítide. cualquier dermatitis vesicular El acné vulgar. situaciones clínicas únicas. conducen a diferentes consideraciones diagnósticas. y (2) obtener los elementos de la historia. seborreica. tiña versicolor. mordeduras. lupus eritematoso discoide. inflamatorias: acné. miliaria. herpes zoster. porfiria cutánea tarda. el lupus eritematoso Drogas. umbilicadas: molusco contagioso Perladas: carcinoma basocelular. nevus atípicos. las causas sistémicas. infección viral. ampollas dactilitis. la enfermedad arterial 1 No es una clase morfológica. la tiña vesicular. estasis. queratosis seborreicas. foliculitis Prurito1 Xerosis. la dermatitis (atópica. las picaduras de artrópodos Bulloso Impétigo. la inmovilización. PRINCIPIOS DE LA TERAPIA DERMATOLÓGICA Las medidas comunes relacionadas con el tratamiento BAÑOS . varicela. miliaria. erupciones por fármacos. candidiasis. queratosis actínicas. intertrigo El herpes simple. eritema multiforme. queratosis seborreica Púrpura-violeta: liquen plano. la xerosis (sequedad de la piel). los cánceres de piel. fotosensibilidad El impétigo. prurito anogenital Papular Nodular. pediculosis. erupción lumínica polimórfica. cualquier dermatitis vesicular Vesicular Weepy o incrustados Pustuloso Figurate ("forma") eritema La urticaria. chancro blando. la sífilis (chancro). sarna. miliaria. nevus intradérmico Pequeños. eritema migrans. celulitis. erupciones por fármacos. acné rosácea. infecciones parasitarias. pitiriasis rosada. eritema multiforme Úlceras de decúbito. liquen plano. dishidrosis (dermatitis vesicular de palmas y plantas). dermatitis exfoliativa. pénfigo. la sífilis secundaria Cualquier dermatitis vesicular. Morfológicas categorización de las lesiones cutáneas y las enfermedades. alérgica de contacto crónica o de contacto irritante). el sarcoma de Kaposi Color carne. la sarna. erisipeloide. Pigmentada Escamoso Chupito. nevus azul. forúnculo. aftas. dermatitis herpetiforme. foliculitis. vasculitis. necrólisis epidérmica tóxica Hiperqueratósico: verrugas. impétigo. folicular (la epidermis) la inclusión del quiste Drogas. lentigos. examen físico y pruebas de laboratorio apropiadas para confirmar el diagnóstico. Cuadro 6-1.

corticosteroides tópicos. fortalezas y Precios1 Aplicar Potencia Clase Indicaciones comunes Comentarios Los corticosteroides Acetato de hidrocortisona Crema 1%: $ 3.29/15 g Ungüento 0. papel de plástico. Los corticosteroides tópicos se dividen en clases basadas en la potencia. etc. La potencia de un corticosteroide tópico puede ser aumentado drásticamente mediante la aplicación de un apósito oclusivo durante los corticosteroides.5%: $ 12. Dermatológicos tópicos útiles agentes terapéuticos. una pomada es más potente que una crema. aerosoles y se presentan en la Tabla 6-2. T del cuero cabelludo) Crema 2. El remojo en agua durante 10-15 minutos antes de aplicar corticoides tópicos mejora su eficacia. aderezos pueden incluir guantes. además de añadir poco por encima del uso de cremas hidratantes y puede hacer que la bañera resbaladiza.) Los corticosteroides corticosteroides tópicos cremas.05%: $ (Aclovate) 20. Para un agente determinado. pero la supresión suprarrenal. se necesita un promedio de 20-30 g para cubrir la superficie del cuerpo de un adulto una vez.Jabón sólo debe usarse en las axilas y la ingle y en los pies de las personas con piel seca o inflamada. Se debe tener precaución en la aplicación de corticoides tópicos a las zonas de piel fina (cara.00/30 g Dos veces al día Ungüento 1%: $ 3. o plástico trajes oclusiva en pacientes con eritrodermia generalizada o atopia. LA TERAPIA TÓPICA Nondermatologists deben familiarizarse con un agente representativo en cada categoría para cada indicación (por ejemplo. diabetes. lociones. los retinoides tópicos. La absorción sistémica se produce. En general. Agente Formulaciones. aceites de baño.05%: $ 39. se puede utilizar. Hay muy poco (excepto el precio) para recomendar un agente sobre otro dentro de la misma clase. ver Figura 37-2). El uso tópico de corticosteroides en los párpados puede provocar glaucoma o cataratas. escroto. Cuadro 6-2.70/45 g Clocortolona (Cloderm) Crema 0. la vulva. Por lo menos 4 horas de la oclusión se requiere para aumentar la penetración.1%: $ Dos veces al día Bajo En cuanto a la hidrocortisona Más eficaz que la hidrocortisona Tal vez causa menos atrofia Tres veces Medio La dermatitis de contacto No reacción cruzada con otros . geles. los pliegues de la piel).81/30 g Dos veces al día Bajo En cuanto a la hidrocortisona al 1% Tal vez mejor para prurito anal No claramente superior al 1% Es más caro No OTC Alclometasone dipropionato Crema 0.00/30 g Loción el 1%: $ 7.19/120 ml Bajo La dermatitis seborreica ¿No es el mismo que el butirato de hidrocortisona o valerato! No por roble venenoso! El prurito anal Intertrigo loción de venta libre (Aquinil HC) OTC solución (Scalpicin. espumas. aumentando el riesgo de caídas. ungüentos. osteoporosis y otras complicaciones de los corticoides sistémicos son muy raros con tratamiento con corticoides tópicos (ver foto) (Véase la fotografía). Se puede estimar la cantidad de corticoides tópicos sea necesario mediante la "regla de los nueves" (como en la quema de evaluación. hipertensión.

71/60 mL Diflorasona diacetato Crema 0.1%: $ 24.47/15 g Ungüento 0.78/15 g Dos veces al día Medio En cuanto a la fuerza un 0.05/15 g Ungüento 0.1%: $ 42. Más eficaz que la hidrocortisona Desonida Crema 0.60/15 g Medio El eccema en las zonas de extensión Precaución en los pliegues del cuerpo.90/15 g Loción 0.1%: $ 3.1%: $ 55.1% Dos veces al día Medio En cuanto a la triamcinolona Dos veces al día Medio En cuanto a la solución de triamcinolona En cuanto a la triamcinolona A menudo se utiliza inadecuadamente en la cara o en los niños No fluorados Una vez al Medio día Dos veces al día Alto La dermatitis numular .025%: $ 4.1%: $ 26.05%: $ 39.60/15 Dos veces g al día Ungüento 0.90/15 g Ungüento 0.1%: $ 25.59/15 g Ungüento 0.44/60 mL Se utiliza para la psoriasis con alquitrán La dermatitis seborreica y psoriasis en el cuero cabelludo Económico como solución para el cuero cabelludo Crema 0.25/80 g Fluocinolona acetónido Crema 0.025%: $ 3.1% Posiblemente menor eficacia y pocas ventajas sobre la formulación de un 0.00/60 mL Furoato de mometasona (Elocon) Crema 0.13/15 g Dos veces al día Medio En cuanto a la triamcinolona Puede causar atrofia menos No hay fórmulas genéricas Sin conservantes La triamcinolona acetónido Crema 0.20/15 g Solución al 0.05%: $ 36.1%: $ 3.01%: $ 11.025%: $ 6.05%: $ 15.00/15 g Ungüento 0.025%: $ 3.75.00/30 g al día La dermatitis atópica corticosteroides químicamente y se puede utilizar en pacientes alérgicos a otros corticosteroides. la cara Económico en 0.05%: $ 32.83/60 mL Dos veces al día Bajo En cuanto a la hidrocortisona Para las lesiones en la cara o el cuerpo Puede causar rosácea o atrofia pliegues resistentes a la hidrocortisona No fluorados Prednicarbato (Dermatop) Emoliente crema de 0.5 libras y libras tamaños de 1 para el tratamiento de la superficie corporal grande Loción 0.88/60 g Loción 0.1%: $ 23.

00/60 mL cada 12 horas Ultra-alta Liquen simple y crónico Protege la piel y evita que se rayen .26/50 mL Dos veces al día Ultra-alta En cuanto a dipropionato de betametasona más potente que la diflorasona Algo Limitado a 2 semanas de uso continuo Limitado a 50 gramos o menos por semana Crema puede causar ardor.1%: $ 46.05%: $ 9.05%: $ 31.05%: $ 27.05%: $ 132.80/15 g Ungüento 0.05%: $ 38.12/60 g Dos veces al día Alto En cuanto a la betametasona Fluocinonida (Lidex) Crema 0.00/60 mL Dos veces al día Alto En cuanto a la betametasona Económico genéricos Gel de roble útil veneno para Lidex crema puede causar ardor sobre el eczema Lidex emoliente crema preferida La betametasona dipropionato (Diprolene) Crema 0.85/60 mL Dos veces al día Ultra-alta Para las lesiones resistentes a los corticoides de alta potencia Liquen plano Económico genéricos disponibles Picaduras de insectos Propionato de clobetasol (Temovate) Crema 0.05%: $ 51.05%: $ 24.49/15 g Ungüento 0.05%: $ 51.93/80 " xroll Loción 0.05%: $ 24.05%: $ 7.71/15 g Loción 0.Ungüento 0.05%: $ 21.05%: $ 31.42/15 g Ungüento 0.00/15 g Gel 0.05%: $ 9.40/15 g Loción 0.49/15 g Dos veces al día Ultra-alta En cuanto a clobetasol Las mismas restricciones que clobetasol Crema no causa escozor Compatible con calcipotriol (Dovonex) Flurandrenolida (Cordran) Cinta: $ 34. el uso de "crema emoliente" formulación genéricos disponibles Halobetasol propionato (Ultravate) Crema 0.1%: $ 18.87/15 g Ungüento 0.05%: $ 20.04/15 g Solución al 0.71/15 g Ungüento 0.86/30 g La dermatitis alérgica de contacto Liquen simple y crónico Amcinonide (Cyclocort) Crema 0.

Medicamentos anti-inflamatorios agentes El tacrolimus2(Protopic) Ungüento 0.00/10 mL N/A Dermatofitos y Candidainfecciones Disponible sin receta Asequible disponibles crema genérica .10/15 g Tres veces al día N/A El impétigo. el uso limitado a pequeñas áreas del impétigo Usado en la nariz dos veces al día durante 5 días para reducir el transporte por estafilococos Antimicóticos: imidazoles Clotrimazol Crema 1%: $ 4.03%: $ 103. foliculitis Debido al costo.67/50 g Dos veces al día En cuanto a Benzamycin Los antibióticos (para el impétigo) Mupirocina (Bactroban) Ungüento 2%: $ 44.80/60 Dos veces mL al día Gel 2%: $ 25.73/60 La eritromicina / peróxido de benzoilo (Benzamycin) Gel: $ 58.40/60 Eritromicina Solución 2%: $ 4.13/30 mL Loción el 1%: $ 53.32/30 g Ungüento 0.35/23.53/25 g Gel: $ 159.1%: $ 103.52/30 g Dos veces al día N/A La dermatitis atópica sustituto de esteroides no causa atrofia o estrías Dos veces al día N/A La dermatitis atópica sustituto de esteroides no causa atrofia o striaeBurns en 40% de los pacientes con eccema Los antibióticos (para el acné) La clindamicina fosfato Solución 1%: $ 12.3 g Gel: $ 111.19/30 g Torunda de 2%: $ 27.09/30 mL Gel 1%: $ 38.65/22 g Crema 2%: $ 29.64/46.25/15 g Dos veces OTC al día Solución 1%: $ 6.06/60 mL Torunda de 1%: $ 46.6 g Dos veces al día N/A En cuanto a clindamycinCan ayudar a tratar el acné comedonal No hay medicamentos genéricos más eficaz que el tópico expensiveMore frasco antibioticMain otros requiere refrigeración No genéricos Más eficaz que cada fármaco por separado N/A En cuanto a la clindamicina Muchos fabricantes de diferentes Económico Dos veces al día N/A Leves del acné papular Loción es menos de secado para los pacientes con piel sensible La clindamicina / peróxido de benzoilo (BenzaClin) Gel: $ 93.32/30 g Pimecrolimus 2(Elidel) Crema 1%: $ 87.

alta tasa de curación.15/12 g Una vez al N / A OTC día Dermatofitos Una vez al N / A día Dermatofitos No genéricos Dos veces al día N/A En cuanto a clotrimazol No genéricos Un poco más eficaz que el clotrimazol y miconazol Un poco más eficaz que el clotrimazol y miconazol Rápida respuesta clínica OTC Antipruriginosos Alcanfor / mentol Compuesto loción (0.52/30 g Dos veces al día N/A pedis del tinea refractarios Por prescripción Es más caro Sulconazol (Exelderm) Crema 1%: $ 14.50/15 g Una vez al N / A día En cuanto a clotrimazol No genéricos Un poco más eficaz que el clotrimazol y miconazol Ketoconazol Crema 2%: $ 16.20/30 mL Dos veces al día N/A En cuanto a clotrimazol No genéricos Un poco más eficaz que el clotrimazol y miconazol Otros antifúngicos Butenafina (Mentax) Crema 1%: $ 49.01/6. caros Disponible sin receta Ciclopirox (Loprox) (Penlac) Crema 0.Econazol (Spectazole) Crema 1%: $ 17.53/15 g Una vez al N / A día Dermatofitos Respuesta rápida.15/60 mL Solución al 8%: $ 216.20/30 g Dos veces OTC al día Crema 1%: $ 45. dermatitis de contacto leve . xerosis.77%: $ 96.10/30 g Loción 0.20/15 g Loción el 1%: $ 82.50/15 g Solución 1%: $ 31.60/60 mL La terbinafina (Lamisil) Crema 1%: $ 8.77%: $ 51.5% cada uno) De dos a tres veces N/A eccema leve.46/15 g Una vez al N / A día En cuanto a clotrimazol No genéricos Un poco más eficaz que el clotrimazol y miconazol Miconazol Crema 2%: $ 3.6 mL Naftifina (Naftin) Crema 1%: $ 77.86/30 g Gel 1%: $ 156.89/30 mL Dos veces al día N/A En cuanto a clotrimazol En cuanto a clotrimazol Oxiconazol (Oxistat) N/A Sertaconazol (Ertaczo) Crema 2%: $ 71.

95/240 ml Crema: $ 5. la varicela.54/240 OTC mL Dos veces al día N/A Xerosis. otros N/A Xerosis.al día Pramoxina clorhidrato (Prax) Loción el 1%: $ 15. ictiosis. Aveeno para combatir la picazón crema o loción.10/240 ml N/A En cuanto a Complejo 15 crema de protección solar facial ha Eucerin N/A Xerosis.10/120 g Loción: $ 5.48/240 ml Crema: $ 4. otros Una vez a tres veces al día Una vez a tres veces al día N/A Xerosis. crema hidratante facial: $ 5. queratosis pilar Leves arrugas faciales El acné suave o la dermatitis seborreica Aquaphor Pomada: $ 4. por ejemplo. o genérico% glicólico loción de ácido 8 Puede causar escozor en la piel eczematosa No como grasa como vaselina Aqua glicólico Crema. eczema Muchas formulaciones hechas Eucerin Plus contiene ácido Alphahydroxy y puede causar ardor en la piel eczematosa Facial humectante SPF 25 de protección solar ha Lac-Hydrin-Cinco Loción: $ 10. loción.99/50 g Una vez a tres veces al día N/A Xerosis. Alpha Hydrox. el eccema leve.05/180 mL Crema 20%: $ 14.82/75 g LMD Crema.89/120 OTC mL Cuatro N/A veces al día La piel seca. desbrida queratina (20%) Una vez a tres veces al día Una vez a tres veces al día Una vez a tres veces al día N/A XerosisLotion o crema se recomienda para dividir o seca las uñas El ingrediente activo es un fosfolípido Complejo 15 Loción: $ 6.14/30 g Cuatro N/A veces al día Antipruriginoso tópico. shampoo. lo mejor en combinación con corticoides tópicos apropiados para aumentar la eficacia Puede causar sedación Los emolientes Aveeno Crema. loción. eczema Para la protección de la superficie en el prurito anal N/A Xerosis Carmol Loción 10%: $ 12. ictiosis. gel prurito-X) Por prescripción mezclado con 2% o 1% de hidrocortisona La doxepina (Zonalon) Crema al 5%: $ 103. prurito anal OTC formulaciones (Prax. eczema La elección es lo más a menudo basada en la preferencia personal por el paciente Contiene 8% de ácido glicólico Disponible de otros fabricantes. loción.63/90 g Dos veces al día Contiene urea como humectante No grasoso agente hidratante (10%). queratosis pilar Rx de productos es del 12% .

y aquellos con antecedentes de linfoma. 3. la médula ósea y trasplante de órganos. 28.39/240 ml Crema: $ 39. Fuente: Libro Rojo de actualización . de venta libre. El tratamiento con estos fármacos deben evitarse en personas con inmunosupresión conocida. no es aplicable. Plan Anual de Trabajo con precisión no puede representar el costo real de la farmacia. originalmente publicado por Appleton & Lange. crema hidratante facial: $ 7. BV Jegasothy. (Reproducido con permiso de Bondi EE. Estrías de distensión. porque existen grandes variaciones contractuales entre las instituciones.-inflamatorias y no la crema hidratante anti grasa Hidrata y elimina la queratina U-Lactin Loción: $ 7.Lubriderm Loción: $ 7. N / A. por AB-clasificado genéricos cuando estén disponibles) para la cantidad en la lista. eczema Contiene ceramidas. el linfoma. 2 tacrolimus y pimecrolimus tópico sólo debe utilizarse cuando otros tratamientos tópicos no son efectivos.36/480 ml Una vez a tres veces al día Una vez a tres veces al día Dos veces al día N/A Xerosis. sin receta médica. Copyright © 1991 por The McGraw-Hill Companies. vol. El tratamiento debe ser limitada a un área y la duración de ser lo más breve posible.) La figura. La figura. la infección por el VIH. eczema Generalmente se prefiere sin olor Neutrogena Crema. Inc. . Lázaro SG editores []: Dermatología: Diagnóstico y Tratamiento . marzo de 2009. loción.13/240 ml OTC Una vez al N / A día talones hiperqueratósico 1 precios al por mayor medio (AWP.50 / 4 oz N/A Xerosis. No. en alto riesgo de linfoma. eczema Cremas para el rostro solar de titanio ha basado en Ceratopic Crema N/A Xerosis.

y la crema Eucerin son los mejores y más pesado. (Cortesía de Goldstein S). ácido láctico. Cetirizina causa somnolencia en aproximadamente el 15% de los pacientes. Si la piel es muy grasa después de la aplicación. Algunos antidepresivos. PrameGel. sertralina y paroxetina puede antipruriginosos eficaces. CORTICOSTEROIDES SISTÉMICOS . El aspecto escamoso de la piel seca puede ser mejorada por urea. De lo contrario. como en la urticaria. aceite mineral. como la doxepina. Vanicream es relativamente libre de alérgenos y puede ser utilizado si la dermatitis de contacto alérgico a los productos tópicos se sospecha.5%. Vaselina. inhibidores de la monoamina oxidasa debe suspenderse al menos 2 semanas antes del tratamiento con doxepina. Emolientes para la piel seca ("hidratantes") La piel seca no está relacionado con la ingesta de agua. Los agentes secantes para las dermatosis ganas de llorar Si la piel es ganas de llorar de la infección o la inflamación. pero pueden causar somnolencia. Antipruriginosos sistémicos drogas LOS ANTIHISTAMÍNICOS H 1-bloqueantes son los fármacos de elección para el prurito cuando por efecto de la histamina. agentes de secado puede ser beneficioso. tabletas Domeboro) o avena coloidal (Aveeno).Atrofia de la piel en la yema del dedo. son eficaces agentes antipruriginosos (con o sin mentol al 0. parecen aliviar el prurito sólo por sus efectos sedantes. Los emolientes son más eficaces cuando se aplican a la piel mojada. Salvo en el caso de la urticaria. seque con una toalla húmeda. solo o con sales de aluminio (solución de Burow. Vanicream. Lo menos antihistamínicos sedantes son loratadina y fexofenadina. Aquaphor. Prax. por ejemplo. los antihistamínicos no sedantes tienen un valor limitado en las enfermedades inflamatorias de la piel. Hidroxicina 25-50 mg por la noche se suele utilizar por su efecto sedante en las enfermedades pruriginosas. se podrán incorporar por su efecto anti-inflamatorio (crema Pramosone. crema de doxepina al 5% pueden reducir el prurito. Muchos tipos de emolientes están disponibles.5%. aplicada en forma de compresas repetidas durante 15-30 minutos. ácido glicólico o productos que contienen siempre y cuando no la inflamación (eritema o prurito) está presente. El mejor agente de secado es el agua. La sedación puede limitar el uso durante el día.5% cada uno de alcanfor y mentol (Sarna) o clorhidrato de pramoxina 1%. loción o pomada). Aveeno Anti-pica loción). Antipruriginosos tópicos Las lociones que contienen un 0. Hidrocortisona al 1% o 2. la mirtazapina. sino al funcionamiento anormal de la epidermis. Pramoxina y doxepina son más eficaces cuando se aplican con corticosteroides tópicos.

rascarse el cerebro para entender picor neuropático. Difenhidramina. Piel Terapia Lett. 370 (9586) :528-37.(Véase el Capítulo 26: Trastornos Endocrinos). Los protectores solares con SPF alto valor (> 30) ofrezcan cierta protección contra los rayos UVA y UVB y que puede ser útil en trastornos de fotosensibilidad. MELANOCÍTICO NEVOS (LUNARES NORMAL) En general. 2007 Feb. la vitamina E. Fotoprotección. 9 (11) :973-4. 2007 11 de agosto. La información de su médico de familia. tópicos contra la comezón terapia. el trasplante de los receptores de órganos). Gestión y tratamiento del prurito. [PMID: 18779888] Weldon D. 2007 Mar-Apr. [PMID: 16297007] Lovell P et al. IRRITACIÓN Los preparativos de la tretinoína. 1 de septiembre 2006. Protegiendo su piel del daño solar. Lancet. 74 (5) :815-6. y polen de abeja son sensibilizantes potenciales en medicamentos tópicos. [PMID: 18984500] Hercogova J. Carstens E. pero la ropa de protección. [PMID: 16970028] Lautenschlager S et al. el peróxido de benzoilo. La mejor protección es la sombra. Academia Americana de Médicos de Familia. 88 (5) :488-90. y el uso diario de protectores solares químicos son importantes. [PMID: 17479598] Los protectores solares Protección contra la luz ultravioleta debe empezar al nacer y reducir la incidencia de las queratosis actínicas y algunos cánceres de piel no melanoma cuando se iniciaba a cualquier edad. [PMID: 17361313] Weisshaar E. neomicina y bacitracina tienen el mayor potencial para la sensibilización. Preservativos e incluso los corticosteroides tópicos se puede producir dermatitis alérgica de contacto. . ¿Qué se esconde bajo la superficie de la picazón en los adultos? Alergia Asma Proc. 18 (4) :341-3. hombre de 67. EL USO EXCESIVO Los corticosteroides tópicos puede producir lesiones similares al acné en la cara (la rosácea esteroide) y estrías atróficas en los pliegues corporales. y otros medicamentos para el acné se debe aplicar con moderación en la piel. usar protector solar agresivo debe ir acompañada de suplementos de vitamina D en personas con riesgo de osteopenia (por ejemplo. Am Fam Physician. bloqueadores físicos (dióxido de titanio y óxido de zinc) están disponibles en formulaciones de fuga. 2005 Jul-Aug. Hay Dermatol. La figura. Feria de tez personas deben usar un protector solar con un SPF (factor de protección dom) de al menos 15 y preferiblemente 30-40 todos los días. benzocaína. un lunar benigno es una pequeña (<6 mm) de lesión con un borde bien definido y un único tono de pigmento de color beige o rosado a pardo oscuro (ver foto). aceites esenciales aromáticos. 2008 Nov. evitar la exposición directa al sol durante las horas pico del día. J Pain. Se dividen en varias categorías: ALERGIA De los antibióticos tópicos. crónica prurito intratable en un años de edad. El examen físico debe tener prioridad sobre la historia. 28 (2) :153-62. Acta Derm Venereol. [PMID: 17693182] Las complicaciones de la terapia dermatológica tópica Las complicaciones de la terapia tópica puede evitarse en gran parte. 12 (1) :1-6. 2008.

Lámina 1. BV Jegasothy. (Reproducido con permiso de Bondi EE. porque las células névicas se encuentran en el cruce de la epidermis y la dermis. pequeño. Se llaman nevos de la unión . originalmente publicado por Appleton & Lange. . En la primera década del paciente de la vida. Inc. En cada etapa de la vida. lesiones de color café. la mayoría de los lunares han perdido su componente de unión y la pigmentación oscura. los lunares aparecen a menudo lo más plano. Lázaro SG editores []: Dermatología: Diagnóstico y Tratamiento .mol Normal (nevus). lo que refleja la aparición de un componente de la dermis.) Los topos tienen una historia natural normal. simétrica y uniforme en el contorno y el color. Dado que los pacientes blancos entrar en su séptima y octava décadas. estas moles creciendo en tamaño y a menudo se levantan. Los lunares pueden oscurecerse y crecer durante el embarazo. los lunares normales deben estar bien delimitadas. Copyright © 1991 por The McGraw-Hill Companies. dando lugar a compuestos nevos(lámina 1). En los siguientes 2 décadas.

2009. Med Clin. que se utiliza. derivación y manejo del melanoma de la piel: directrices concisas. Los estudios han definido un mayor riesgo de melanoma en las siguientes poblaciones: los pacientes con 50 o más nevos con uno o más lunares atípicos y una mol por lo menos 8 mm o mayor. Tysinger J. macular compuesto nevo y apoyados en el brazo. H Chumley. y los pacientes con unos pocos a muchos lunares atípicos definitivamente. . 2007 Jun. La prevención. El Atlas Color de Medicina de Familia . incluso. McGraw-Hill. 7 (3) :283-90.) Obispo JN et al.Benigno. borde irregular y de distribución irregular pigmentación (lámina 2) (ver fotografía). Linajes familiares con melanoma (numerosos nevos atípicos y un fuerte historial familiar) merecen más atención. Lámina 2. como el riesgo de desarrollo o incluso melanomas múltiples en estos individuos enfoques única de 50% en 50 años de edad. con permiso de Usatine RP. Estos pacientes merecen una educación y regulares (generalmente cada 6-12 meses) de seguimiento." El diagnóstico de los lunares atípicos se hace clínicamente y no histológicamente y los lunares deben ser retirados únicamente si son sospechosos de ser melanomas. diagnóstico. Usatine. Clínicamente. MA Smith. con un mal definidas. Se estima que el 5-10% de la población blanca en los Estados Unidos tiene uno o más nevos atípicos. Mayeaux EJ Jr. MD. estos lunares son de gran tamaño ( 6 mm de diámetro). (Cortesía de Richard P. [PMID: 17633952] NEVOS ATÍPICOS El término "nevus atípicos" o "lunar atípico" ha suplantado "nevus displásicos.

Mayeaux EJ Jr. con permiso de Usatine RP. Copyright © 1991 por The McGraw-Hill Companies. Atípicas lunares. (Reproducido con permiso de Bondi EE. 56 (5) :748-52. MD. McGraw-Hill. MA Smith. 78 (6) :735-40. [PMID: 17276542] AZUL NEVI . 2008 Sep 15. Tysinger J. BV Jegasothy. H Chumley. originalmente publicado por Appleton & Lange. Lázaro SG editores []: Dermatología: Diagnóstico y Tratamiento . Usatine. [PMID: 18819240] de Snoo FA et al. Am Fam Physician. (Cortesía de Richard P. Desde nevos atípicos esporádicos de melanoma familiar: análisis de riesgo para el melanoma en pacientes esporádicos nevus atípicos.Atípicos (displásicos) nevo en el pecho. que se utiliza. mol displásicos (nevus).) Cyr PR. De mayo de 2007. 2009. El Atlas Color de Medicina de Familia . J Am Acad Dermatol. Inc.) La figura.

y un solo paciente puede tener varios de ellos. parches planos de color marrón (lentigos) aparecen gradualmente en las áreas expuestas en el sol.1%. El Atlas Color de Medicina de Familia . que se utiliza. Cutis. Mayeaux EJ Jr. 2009. No obstante. nevus azul: un caso y revisión de la literatura. [PMID: 17725063] LAS PECAS Y LENTIGOS Las pecas (efélides) y lentigos son parches planos de color marrón (ver foto) (Véase la fotografía). con permiso de Usatine RP. y desaparecen con el cese de la exposición al sol. lesiones de color azul-negro que favorecen el dorso de las manos (Lámina 3).) Bogart MM et al. 2% 4-hidroxianisol con tretinoína al 0.01% (Solage). nevus azul en la mejilla izquierda. malignos desde nevos azules son raros.1% tretinoína tópica. sobre todo el dorso de las manos. No se borran con el cese de la exposición al sol. el tazaroteno al 0. H Chumley. (Cortesía de Richard P. pueden ser considerados benignos. Julio 2007. Son comunes en personas de ascendencia asiática. MA Smith. Usatine. MD. . se oscurecen con la exposición ultravioleta. lo más probable es benigno. Y deben ser evaluados como todas las lesiones pigmentadas: Si la pigmentación es homogéneo y que son simétricas y plana. McGraw-Hill. En los adultos. 80 (1) :42-4. ligeramente elevadas. sin cambios desde hace muchos años. La figura. Pueden ser tratadas con un 0. Lámina 3. negro-azul y pápulas nódulos que son nuevas o en crecimiento debe ser evaluado para descartar un melanoma nodular. con cierto parecido a un melanoma.nevus azules son pequeñas. Las pecas aparecen por primera vez en niños pequeños. Tysinger J. tratamiento con láser y crioterapia. Si está presente.

beige al marrón o incluso negro. (Cortesía de Goldstein S). [PMID: 16631967] SEBORREICA QUERATOSIS Las queratosis seborreicas son placas benignas. El tratamiento de lentigos solares. (Cortesía de Goldstein S). 3-20 mm de diámetro. con una superficie aterciopelada o verrugosa (lámina 4) (ver fotografía). La figura. J Am Acad Dermatol. Parecen estar atascado o pegado en la piel.Lentigo simple (lunar en la piel blanca). . De mayo de 2006. Ellos son muy comunes. Ortonne JP et al. 54 (5 Suppl 2): S262-71. Lentigo simple (zona hiperpigmentada en la cara de la hembra).

) La figura. . (Cortesía de Richard P. pero bordes irregulares y la variación de color sospechosas de melanoma posible. Queratosis seborreica con "atrapado en la apariencia". McGraw-Hill. Usatine. que se utiliza. El Atlas Color de Medicina Familiar . 2009. Tysinger J . MD. no se necesita tratamiento. Aunque se pueden congelar con nitrógeno líquido o legrado si pican o se inflama. MA Smith. Lámina 4. Mayeaux EJ Jr.especialmente en los ancianos y se puede confundir con melanomas y otros tipos de neoplasias cutáneas. H Chumley. con permiso de Usatine RP.

debido principalmente a la detección temprana de las lesiones. La historia de un topo en plena transformación (evolución) es el más importante sola razón histórica para su evaluación y remisión cerca posible. Hallazgos clínicos Primaria melanomas malignos se pueden clasificar en varios tipos clinicohistologic. con 8110 muertes. El examen con buena luz puede mostrar diferentes colores. Diez años las tasas de supervivencia relacionada con el espesor en milímetros. Consideraciones generales El melanoma maligno es la principal causa de muerte por enfermedad de la piel. [PMID: 17258839] MELANOMA MALIGNO Fundamentos del Diagnóstico     Puede ser planos o elevados. El sangrado y la ulceración son signos ominosos. irregularidad de los bordes. Evaluación de la presentación de prospectiva conseguidas signos y síntomas de probada melanoma biopsia. una topografía que puede ser irregular. blanco. J Am Acad Dermatol. extensión superficial de melanoma maligno (dos tercios de todos los melanomas que puedan presentarse de forma intermitente.) Askari SK et al. la piel expuesta al sol). Uno de cada cuatro casos de melanoma se produce antes de la edad de 40 años. es inferior al 10%. negro y azul. Las características clínicas de las lesiones pigmentadas sospechosas de melanoma son un borde irregular con muescas en el pigmento parece estar escapándose a la piel normal circundante. con metástasis a distancia. 95%. y los lechos ungueales) y melanomas malignos en las membranas mucosas. (Reproducido con permiso de Bondi EE. 2-4 mm. 56 (5) :739-47. .940 nuevos casos de melanoma en los Estados Unidos en 2007. Lámina 5. el carcinoma de células basales. Se estima que hay 59. y diámetro superior a 6 mm. Un lunar que se destaca de los otros lunares del paciente merece especial control-el "patito feo signo. y > 4 mm. 55%. melanoma acral lentiginoso-(nacidos en palmas. y colores como el rosa." "E" para la evolución se puede añadir. gris. Lázaro SG editores []: Dermatología: Diagnóstico y Tratamiento . incluyendo rojo. Con la participación de nodo linfático.Queratosis seborreica. La remisión de las lesiones pigmentadas sospechosas siempre es apropiado. el carcinoma de células escamosas y queratosis seborreica en una población masculina de edad avanzada. plantas. BV Jegasothy. Fronteras suele ser irregular. es decir. nodular maligno melanoma. son los siguientes: <1 mm. variegación El color es Actualmente. La supervivencia global para los melanomas en los blancos ha aumentado del 60% en 1960-1963 a más del 85% actualmente. sobre todo si las lesiones son atípicas. blanco y negro son indicaciones para la consulta. originalmente publicado por Appleton & Lange. 1-2 mm. Inc. 80%. Un útil es la regla mnemotécnica ABCD: "ABCD = asimetría. en parte planteadas y en parte plana (Láminas 5 y 6). De mayo de 2007. Debe sospecharse en cualquier lesión cutánea pigmentada con reciente cambio en la apariencia. el 30%. el año la tasa de supervivencia-5 es de 30%. incluyendo lentigo maligno melanoma (surgidas en la piel expuesta crónicamente-sol de las personas mayores). Copyright © 1991 por The McGraw-Hill Companies. azul." Un paciente con un gran número de moles es estadísticamente un mayor riesgo de melanoma y merece un examen cuidadoso y periódicos. de color jaspeado. espesor tumoral es el más importante factor pronóstico individual.

Usatine.El melanoma maligno. con múltiples colores y "clásico" características ABCDE. a menudo grandes y solitarias. El Atlas Color de Medicina de Familia . personas de otras razas están en riesgo de otros tipos de melanoma. los . a veces de forma irregular lesiones en las palmas y plantas y nuevos. que se utiliza. melanoma lentiginoso acral particular. UCSF). (Usado con permiso de Berger TG. MD. McGrawHill.) Relacionados Orientación desde ACTUAL Directrices Prácticas en la Atención Primaria 2009 Si bien la difusión del melanoma superficial es en gran medida una enfermedad de los blancos. (Cortesía de Richard P. H Chumley. Mayeaux EJ Jr. con permiso de Usatine RP. de color oscuro rayas longitudinales en las uñas. Tysinger J. lentiginoso acral melanoma puede ser un diagnóstico difícil porque las lesiones pigmentadas benignas de las manos. 2009. MA Smith. El melanoma se asemeja a una queratosis seborreica en la cara lateral de un hombre. Lámina 6. Esto ocurre tan oscuro. Dermatología Departamento.

Med Clin. diagnóstico. De extensión superficial melanoma maligno. BMJ. Remisión de riesgo y de alta los pacientes de riesgo intermedio a los centros con experiencia en el melanoma es muy recomendable. 7 (3) :283-90.pies y las uñas son comunes en las personas más oscuro el pigmento y los médicos pueden dudar a la biopsia las palmas. En manos expertas. Copyright © 1991 por The McGraw-Hill Companies. prevención y diagnóstico. Dermatoscopia uso de un dispositivo de aumento especial para evaluar las lesiones pigmentadas. (Reproducido con permiso de Bondi EE. La prevención. 337: a2249. 2007 Mar. la especificidad es del 85% y sensibilidad del 95%. Bataille V et al. 20 de noviembre 2008. los márgenes quirúrgicos de 0. Más concretamente. Melanoma-Parte 1: epidemiología. factores de riesgo. derivación y manejo del melanoma de la piel: directrices concisas. Thin tumores de riesgo intermedio y bajo riesgo sólo requieren márgenes conservadores de 1-3 cm. factores de riesgo y prevención. la detección. 2007 Jun. linfáticos centinela biopsia del ganglio (linfadenectomía selectiva) con linfogammagrafía preoperatoria y mapeo linfático intraoperatorio es efectiva para la estadificación del melanoma pacientes con riesgo intermedio. Tras el diagnóstico histológico. . Inc. [PMID: 17633952] Markovic SN et al.) Tratamiento El tratamiento del melanoma consiste en la escisión. La figura. sin adenopatías clínicas y se recomienda para todos los pacientes con lesiones de más de 1 mm de espesor o con características histológicas de riesgo-alto. BV Jegasothy. 1 ª parte: epidemiología. Mayo Clin Proc. el diagnóstico se suele retrasar hasta que el tumor se ha convertido en clínicamente evidente y gruesa histológicamente. Melanoma maligno en el siglo 21. ayuda a seleccionar las lesiones sospechosas que requieren biopsia.5 cm para el melanoma in situ y 1 cm para lesiones de menos de 1 mm de grosor son recomendadas. [PMID: 19022841] Obispo JN et al. Como resultado. Melanoma Grupo de Estudio de la Clínica Centro Oncológico de Mayo. originalmente publicado por Appleton & Lange. 82 (3) :364-80. el área es generalmente reexcised con márgenes dictados por el grosor del tumor. y los lechos ungueales. plantas. Lázaro SG editores []:Dermatología: Diagnóstico y Tratamiento . Los médicos deben prestar especial atención a las lesiones o el cambio en estas áreas.

enrojecimiento generalizado por el llanto. y (5 ) repetidas infecciones de la piel. En los pacientes con enfermedad severa negro. 2008 23 de enero. cuello. placas rojas por lo general sin la escala de espesor y demarcación discretos de la psoriasis (ver fotografía) afectan a la cara. es común. el eczema del pezón. dermatitis atópica). parte 2: estadificación. Durante los brotes agudos. o una erupción liquenificación en la cara. pronóstico y tratamiento. [PMID: 17229956] Swetter SM. y liquenificación (ver fotografía). 2006 6 de julio. el cuello y parte superior del tronco. expedientes de caso del Hospital General de Massachusetts. las muñecas y las manos y en los pliegues antecubital y poplítea. N Engl J Med. Tendencia a la recurrencia. personas pigmentadas pueden tener mal delimitada parches hipopigmentadas (pitiriasis alba) en las mejillas y las extremidades (ver foto). Caso 2-200 lesión pigmentada en el brazo.com/article/1100753-overview.[PMID: 17352373] Markovic SN et al. el asma. dermatitis atópica). 1 2008 Dec. Melanoma-Parte 2: Gestión. Las superficies de flexión de los codos y las rodillas están a menudo involucrados. 337: a2488. (2) xerosis-ictiosis. . Historial personal o familiar de alguna manifestación alérgica (por ejemplo. y el eczema de párpados en los adultos). la piel es seca. exudativa. El inicio en la infancia en la mayoría de los pacientes. parte superior del tronco. Thirlwell C et al. el inicio en la infancia y la cronicidad. Los criterios de diagnóstico de la dermatitis atópica debe incluir prurito. Mayo Clin Proc. [PMID: 19047194] LA DERMATITIS ATÓPICA (ECZEMA) Fundamentos del Diagnóstico     Pruriginosas. En bruto. También útiles son (1) una historia personal o familiar de enfermedad atópica (asma. 82 (4) :490-513. http://emedicine. Consideraciones generales La dermatitis atópica tiene un aspecto diferente a distintas edades y en personas de diferentes razas. eczema de las manos. Melanoma Estudio de Mayo Clinic Cancer Center. N Engl J Med. Medscape. En los casos crónicos. ya sea de forma difusa o en placas discretas. Melanoma maligno en el siglo 21. La figura.medscape. Melanoma maligno. Hallazgos clínicos SIGNOS Y SÍNTOMAS La comezón puede ser severa y prolongada. BMJ. El inicio después de los 30 es muy poco común. la rinitis alérgica. la pigmentación se puede perder en las áreas de liquenificación. 2007 Ene 18:356 (3) :285-92. morfología y distribución típica (liquenificación flexión. [PMID: 16822996] Thompson JF et al. (3) palidez facial con oscurecimiento infraorbitario. Melanoma. correosa. 2007 Apr. 355 (1) :51-65. (4) IgE sérica elevada. rinitis alérgica. [PMID: 17418079] Miller AJ et al.

BV Jegasothy. Copyright © 1991 por The McGraw-Hill Companies. (Reproducido con permiso de Bondi EE. niño de 6. Tenga en cuenta las pruebas de excoriación y liquenificación.) La figura. Lázaro SG editores []: Dermatología: Diagnóstico y Tratamiento . . La dermatitis atópica de los pliegues antecubital de un años de edad. originalmente publicado por Appleton & Lange.La dermatitis atópica (eczema). (Cortesía de Goldstein S). Inc. La figura.

y deben ser considerados durante el hiperagudo. . y mantiene la dentición temporal pueden indicar síndrome de hiper-IgE. bengalas ganas de llorar de la dermatitis atópica (ver foto) (ver fotografía).. radioalergoabsorbencia pruebas (RAST) o pruebas cutáneas de alergia puede sugerir ácaros del polvo. Eosinofilia y aumento de los niveles séricos de IgE puede estar presente. RESULTADOS DE LABORATORIO La alergia alimentaria es una causa poco frecuente de brotes de dermatitis atópica en adultos. -Como la dermatitis atópica asociada a valores muy elevados de IgE. Dado que prácticamente todos los pacientes con dermatitis atópica tienen enfermedad de la piel antes de los 5 años. un nuevo diagnóstico de la dermatitis atópica en un adulto mayor de 30 años de edad debe hacerse con precaución y sólo después de la consulta. La figura. grasiento y lesiones escamosas. el frío por estafilococos abscesos recurrentes. a veces. (Cortesía de Zipperstein K). y la respuesta rápida a la terapia). con frecuencia el cuero cabelludo y la participación de la cara. neumonías recurrentes con formación de neumatocele. Secundaria infecciones por estafilococos pueden exacerbar la dermatitis atópica.El aspecto papular es típica de la dermatitis atópica en lactantes negro. Diagnóstico Diferencial La dermatitis atópica debe distinguirse de la dermatitis seborreica (menos pruriginosa.

MEDIDAS GENERALES Los pacientes atópicos tienen una piel hiperirritable. La figura. Impetiginization de dermatitus atópica se sospechó en este paciente. Cualquier cosa que se seca o irrita la piel potencialmente desencadenar . entreverado de las lesiones. llorosos carácter crujiente. (Cortesía de Goldstein S). Tenga en cuenta la distribución lineal. cuando sus lesiones desarrollado una. (Cortesía de Goldstein S).Veneno de roble. Tratamiento La educación del paciente respecto al cuidado suave de la piel y exactamente cómo utilizar los medicamentos es fundamental para la gestión exitosa de la dermatitis atópica.

Los adultos con enfermedades atópicas no debe bañarse más de una vez al día. Vanicream. baños. el linfoma de antes). Tacrolimus no suele ser tolerado en esta etapa.1%) y crema de pimecrolimus (Elidel 1%) puede ser eficaz en el manejo de la dermatitis atópica cuando se aplica dos veces al día. pero puede resolver con el tratamiento continuado. prescindir de una caja. Algodones son preferibles. pueden ser vendada para la protección de la noche. sino de recambio de la cara y pliegues del cuerpo. Los pacientes atópicos puede ser irritado por telas que pican. pero las mezclas sintéticas también son toleradas. Otros desencadenantes del eccema en algunos pacientes incluyen sudoración. una en un litro de agua fría) o avena coloidal (Aveeno. Utilice agua o de aluminio solución subacetate (comprimidos Domeboro. La figura. Decrecientes también es importante para evitar las llamaradas de rebote de la dermatitis que puedan seguir su interrupción brusca. El tratamiento de la dermatitis atópica es dictada por la etapa de la dermatitis. Vanicream se puede utilizar si la dermatitis por contacto derivados de los aditivos en la medicación se sospecha. Jabón debe limitarse a las axilas.1% o un corticosteroide más fuerte que el cono a la hidrocortisona o cualquier otro corticosteroide leve fuerte ligeramente (alclometasone. o un corticosteroide sea necesario. Los agentes deben utilizarse con moderación y sólo en lugares donde menos costosos los corticosteroides no se puede utilizar. o mojados apósitos durante 10-30 minutos dos a cuatro veces al día. desonida). Ardor en la solicitud se presenta en aproximadamente el 50% de los pacientes que utilizan Protopic y en el 10-25% de los usuarios de Elidel. baños calientes. corticosteroides sistémicos pueden ser necesarios (ver abajo). Tacrolimus y pimecrolimus deben evitarse en pacientes con alto riesgo para el linfoma (es decir. la alergia alimentaria es una causa muy infrecuente de la dermatitis atópica o de sus brotes. En los adultos. se debe comenzar con triamcinolona 0. la piel debe ser secadas (no frotar) e inmediatamente después que hayan transcurrido tres minutos. como las lanas y acrílicos. Pomada de tacrolimus (Protopic 0. vaselina. Después del enjuague. Estos medicamentos no parece causar atrofia de la piel o estrías. . Las lesiones en las extremidades en especial. y son seguros para su aplicación en la cara e incluso los párpados. aquellos con VIH. TRATAMIENTO LOCAL Los corticosteroides deben aplicarse con moderación a la dermatitis de una o dos veces al día y se frotó en el pozo. cubierto con una fina película de un emoliente como Aquaphor. En general. y caspa de animales.UU. y el uso como se indica en el recuadro) como astringente o calmante empapa. el cuero cabelludo y pies. Toallas pequeñas y cepillos no se debe utilizar. individuos atópicos son sensibles a la humedad baja y suelen empeorar en invierno. Eucerin. la ingle.03% o 0. El uso de alta potencia corticosteroides después de la inmersión. La Alimentación y Fármacos de EE. inmunosupresión iatrogénica. (FDA) ha emitido una advertencia de recuadro negro para ambos tacrolimus y pimecrolimus tópico debido a las preocupaciones sobre el desarrollo del linfoma de células T. Es vital que los pacientes disminuir corticoides y emolientes como sustituto de la dermatitis limpia para evitar los efectos secundarios de los corticosteroides. Aguda lesiones exudativas (Ver fotografía).dermatitis. Su potencia debe ser adecuada a la gravedad de la dermatitis. ungüentos.

Evitan las complicaciones de largo plazo el uso de corticosteroides tópicos. . los pacientes deben comenzar un 2 . La figura. En vez de disminuyendo la frecuencia de uso de un potente corticosteroide más. pero aún roja y pruriginosa. Dahl MV editores []: Dermatología . puede ser preferible para cambiar a una potencia bajas de corticosteroides. originalmente publicado por Appleton & Lange. Maibach HI.) Subaguda o escamosa lesiones (Véase la fotografía. las lesiones están secas. En ese momento.4 semanas cono de dos veces al día a día a día la administración se alternan con los corticosteroides tópicos a la dependencia de emolientes. Tacrolimus y pimecrolimus son más caros alternativas y puede ser añadido si los corticosteroides no se puede detener. Inc. con el uso ocasional de los corticosteroides sobre áreas específicas que pica.Vesicular eccema. Media a la alta potencia de los corticosteroides en forma de pomada debe continuarse hasta que la escala y lesiones cutáneas elevadas se borran y la picazón se reduce sustancialmente.) En este momento. Copyright © 1991 por The McGraw-Hill Companies. (Reproducido con permiso de Orkin M.

La fototerapia puede ser un complemento importante para los pacientes severamente afectados. eccema herpético. Copyright © 1991 por The McGraw-Hill Companies. o doxepina puede ser útil-el aumento de la dosis gradualmente para evitar la somnolencia. Maibach HI. (Reproducido con permiso de Orkin M. como LCD (carbónicos Detergens licor) 10% en Aquaphor o 2% de alquitrán de hulla crudo puede ser beneficioso. prednisona oral dosis debe ser suficiente para suprimir la dermatitis rápidamente. Las complicaciones del tratamiento El médico debe vigilar de atrofia de la piel. Inc. fin de semana sólo el uso de corticosteroides tópicos puede prevenir los brotes. Tacrolimus y pimecrolimus puede aumentar el riesgo de eccema herpético. SISTÉMICA Y LA TERAPIA ADYUVANTE Los corticoides sistémicos están indicados sólo para exacerbaciones agudas graves. originalmente publicado por Appleton & Lange. costras.Nubes y dermatitis atópica en los muslos. Las fisuras. ciclosporina oral. Tratamiento de mantenimiento Una vez que los síntomas han mejorado. costras o erosiones festoneado superpuesta sobre la dermatitis atópica u otros procesos eczematosas amplias. La dosis Después se reduce a cero durante un período de 2-4 semanas. la adición de preparados de alquitrán. es tratada con éxito con aciclovir oral. seco y liquenificación lesiones Engrosada y generalmente bien delimitadas. Debido a la naturaleza crónica de la dermatitis atópica y los efectos secundarios de los corticoides sistémicos crónicos. azatioprina o puede ser usado para los graves y los casos más recalcitrantes. antibióticos de Antistaphylococcal administrar de manera sistémica. como una cefalosporina de primera generación pueden ser útiles en la gestión. En los pacientes con enfermedad moderada. la aplicación constante de cremas hidratantes eficaces se recomienda para prevenir brotes. . Dahl MV editores []: Dermatología . 200 mg cinco veces al día. el uso a largo plazo de estos agentes no se recomienda para la terapia de mantenimiento. difenhidramina.) Crónica. Hidroxicina. una infección generalizada por herpes simple se manifiesta por vesículas monomorfas. el micofenolato mofetil. Antihistamínicos clásicos pueden aliviar el prurito severo. o aciclovir por vía intravenosa en una dosis de 10 mg / kg por vía intravenosa cada 8 horas (500 mg / m 2cada 8 horas) (ver fotografía). y el paciente debidamente seleccionados con enfermedad recalcitrante puede beneficiarse enormemente de la terapia con UVB con o sin alquitrán de hulla o PUVA (psoraleno más luz ultravioleta A). que se tratan mejor con alta potencia de la ultra-alta potencia ungüentos con corticosteroides. En ocasiones. erosiones o pústulas indicar una infección por estafilococos clínicamente. por lo general comenzando con 40-60 mg al día para los adultos. Cada noche la oclusión durante 2-6 semanas puede aumentar la respuesta inicial. Culturas de excluir a meticilina-resistente Staphylococcus aureus son recomendables.

) vacuna contra la viruela está absolutamente contraindicado en pacientes con dermatitis atópica o antecedentes del mismo. Dahl MV editores []: Dermatología . Los factores de mal pronóstico para la persistencia en la edad adulta en la dermatitis atópica consisten en la aparición temprana en la infancia. ¿Qué causa la picazón en la dermatitis atópica? Curr Alergia. . Akdis CA et al. (Reproducido con permiso de Orkin M. Academia Europea de Alergología e Inmunología Clínica / Academia Americana de Alergia. originalmente publicado por Appleton & Lange. Asma e Inmunología. Diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica en niños y adultos: Academia Europea de Alergología e Inmunología Clínica / Academia Americana de Alergia. La dermatitis atópica. 75 (4) :523-8. N Engl J Med. Los adultos afectados pueden tener dermatitis en la mano solamente. Asma e Inmunología / PRACTALL Consenso Informe. Sólo el 40-60% de estos pacientes tienen remisiones duraderas. y el asma. vaccinia generalizada se puede desarrollar en pacientes con dermatitis atópica que tienen contacto con los últimos receptores de la vacuna que aún se hayan hecho costra de vacunación en sitios o pustulosa. [PMID: 16815151] Bieber T. 2008 3 de abril. Alergia J Clin Immunol. [PMID: 18606082] LIQUEN SIMPLE CRÓNICO (NEURODERMATITIS CIRCUNSCRITA) Fundamentos del Diagnóstico  Prurito crónico y rascado. 118 (1) :152-69. Un parche de eccema herpético integrada por vesículas umbilicadas con la erosión en gran central. Inc. [PMID: 17323714] Yosipovitch G et al. Copyright © 1991 por The McGraw-Hill Companies. Pronóstico La dermatitis atópica tiene un curso crónico o intermitente. Julio 2006. la enfermedad de inicio reciente. Asma Rep.La figura. Maibach HI. [PMID: 18385500] Compra LM. Opciones de tratamiento para la dermatitis atópica. julio 2008. 8 (4) :306-11. 2007 15 de febrero. debido al riesgo de eczema vacunal. Am Fam Physician. 358 (14) :1483-94. eczema vacunal y vaccinia generalizada son indicaciones para la inmunoglobulina de vaccinia.

La figura. engrosado y hiperpigmentadas. las muñecas. el escroto y la vulva. de cuero. Seco. Lámina 7. los tobillos o periné (lámina 7) (véase la fotografía). UCSF). La comezón puede ser tan intensa como para interferir con el sueño. .  Liquenificada lesiones con las líneas de la piel que recubre una exagerada engrosada. las piernas. Hallazgos clínicos picazón intermitente incite al paciente a rascarse las lesiones. Los parches son rectangulares. Consideraciones generales Liquen simple y crónico representa un-rascado-picazón ciclo de auto-un comportamiento aprendido que es difícil de interrumpir. Las líneas de la piel son exagerados. las superficies externas de los antebrazos. Predilección por la base del cuello. escamosa placa bien delimitada. Liquen simple y crónico. Dermatología Departamento. (Usado con permiso de Berger TG. hipertrófica. placas liquenificadas aparecer en el cuello.

La figura. Diagnóstico Diferencial Este trastorno puede diferenciarse de las lesiones-como la placa como la psoriasis (más roja que blanca escalas lesiones en los codos. cuero cabelludo y las uñas y los resultados) (véase la fotografía). Numular dermatitis aguda se presenta como más redonda. generalmente más pequeñas pápulas poligonales). Nota del cuero hipertrófica. . placas de liquenificación. Liquen simple crónico puede complicar la dermatitis atópica crónica. (Cortesía de Goldstein S). liquen plano (violáceo. (Cortesía de Goldstein S). escamosas o las lesiones húmedas sin liquenificación marcada. y numular ( en forma de moneda) dermatitis (ver fotografía). rodillas. Las líneas de la piel son características exageradas.Liquen simple y crónico como resultado de repetidos ciclos de cero-picazón.

Leve picazón (generalmente). La lesión o irritación de la piel normal tiende a inducir lesiones de psoriasis en el sitio (fenómeno de Koebner) (véase la fotografía) (Véase la fotografía). codos y cuero cabelludo. cuando se usa dos veces al día durante varias semanas. vea la sección prurito anogenital. La figura. La inyección de la suspensión de acetónido de triamcinolona (5-10 mg / mL) en las lesiones en ocasiones puede ser curativa. pero puede reaparecer o desarrollar en otro sitio. graves. oclusión continua con un apósito hidrocoloide flexibles durante 7 días a la vez por 1-2 meses también pueden ser útiles. tipo de placa o psoriasis eritrodérmica extensa. superpotentes corticosteroides tópicos son efectivos. Para las lesiones genitales. flurandrenolida (Cordran) la cinta puede ser eficaz. Pronóstico La enfermedad tiende a remitir durante el tratamiento. con o sin oclusión. Histopatología no suele ser útil y puede ser confuso. Eruptivo (en gotas) la psoriasis que consiste en lesiones múltiples de 3-10 mm de diámetro se produce en ocasiones después de la faringitis estreptocócica. El área debe ser protegida y el paciente anima a tomar conciencia de cuando él o ella es rascarse. . Puede estar asociada con la artritis psoriásica. por lo general en las rodillas. a veces amenazando las formas de vida (eritrodermia generalizada y la psoriasis pustulosa) puede ocurrir. La psoriasis tiene varias variantes-la más común es el tipo de placa (véase la fotografía) (Véase la fotografía) (Véase la fotografía). ya que impide a rascarse y frotarse de la lesión. En algunos pacientes. placas bien delimitadas. la enfermedad inflamatoria crónica benigna de la piel con una base genética. En raras ocasiones. Consideraciones generales La psoriasis es una común. de aparición brusca puede acompañar una infección del VIH. PSORIASIS Fundamentos del Diagnóstico      escamas plateadas en color rojo brillante. Uñas resultados incluyendo picaduras y onicólisis (separación de la lámina ungueal del lecho).Tratamiento Para las lesiones en genitales regiones extra.

fenómeno de Koebner. (Reproducido con permiso de Bondi EE. Copyright © 1991 por The McGraw-Hill Companies. La psoriasis. Lázaro SG editores []: Dermatología: Diagnóstico y Tratamiento . Inc.) . originalmente publicado por Appleton & Lange. La figura.fenómeno de Koebner. BV Jegasothy. La figura.

Dahl MV editores []: Dermatología . Copyright © 1991 por The McGraw-Hill Companies. Inc. Maibach HI. (Reproducido con permiso de Orkin M.) La figura. originalmente publicado por Appleton & Lange.La figura. Generalizado de tipo psoriasis en placa con una distribución simétrica. .

Los pacientes con psoriasis suelen tener un color rosa o rojo interglúteo veces. Bellas punteado ("picaduras") en las uñas es muy sugestiva de la psoriasis (ver foto) (Véase la fotografía). la escala gruesa que la distingue de la dermatitis seborreica del cuero cabelludo. zonas inguinales) están involucrados. El glande del pene y la vulva puede verse afectada. manos y pies y las uñas (lámina 8). Lámina 8. pero puede presentar comezón y ser muy graves. Favorecida sitios incluyen el cuero cabelludo. No todos los pacientes tienen hallazgos en todos los lugares. . El impacto psicosocial de la psoriasis es un factor importante para determinar el tratamiento del paciente. No se puede asociar artritis que es más distal y articular. (Cortesía de S Goldstein. pero la aparición de unos pocos puede ayudar a hacer el diagnóstico cuando otras lesiones no son típicos. a pesar de la variedad reumatoide con un factor reumatoide negativo puede ocurrir (ver fotografía).A. En ocasiones. placas marcadamente definidos cubiertos con escamas plateadas (Lámina 9). Algunos pacientes tienen principalmente la mano o la dermatitis de pie y sólo resultados mínimos en otras partes.) Hallazgos clínicos Con frecuencia no hay síntomas. B: -como la psoriasis en placas en el cuero cabelludo con plateado característico. codos. sólo los pliegues (axilas. rodillas. Las lesiones son de color rojo.

que se utiliza. Mayeaux EJ Jr.) Placa 9.Uñas picaduras debido a la psoriasis. McGraw-Hill. MA Smith. con permiso de Usatine RP. (Cortesía de Richard P. H Chumley. El Atlas Color de Medicina de Familia . . MD. Tysinger J. Usatine. 2009.

(Reproducido con permiso de Orkin M. originalmente publicado por Appleton & Lange. Mayeaux EJ Jr. con permiso de Usatine RP. Usatine. que se utiliza. Copyright © 1991 por The . 2009. Las uñas de un paciente con psoriasis demostrando picaduras y onicolisis. El Atlas Color de Medicina de Familia . La figura. MA Smith. H Chumley. con artritis asociada en la terminal de la articulación interfalángica. (Cortesía de Goldstein S). Tysinger J. McGraw-Hill. MD.) La figura. Maibach HI. Dahl MV editores []: Dermatología . La psoriasis de las uñas y las uñas.Psoriasis en placa en la región sacra y interglúteo veces. (Cortesía de Richard P.

) Diagnóstico Diferencial La combinación de placas rojas con escamas plateadas en los codos y las rodillas. distrófica cambios en las uñas pueden simular onicomicosis.McGraw-Hill Companies. con descamación en el cuero cabelludo o las conclusiones de uñas. en contraste con la dermatitis atópica. Inc. el examen general en combinación con un hidróxido de potasio (KOH) o cultivo de hongos será muy útil para el diagnóstico (ver fotografía). raspado y cultivo para Candida y el examen del cuero cabelludo y las uñas se debe distinguir de la psoriasis y la candidiasis intertrigo (Véase la fotografía). Copyright © 1991 por The McGraw-Hill Companies. (Reproducido con permiso de Orkin M. . mal delimitada con placas de distribución de flexión (ver fotografía). Inc. Maibach HI. es diagnóstico (Lámina 8). En los pliegues corporales. Las características cutáneas de la artritis reactiva (síndrome de Reiter) imitan la psoriasis.) La figura. La figura. pero una vez más. Picaduras la psoriasis. Lesiones de la psoriasis son bien delimitadas y afectar a superficies extensoras. Dahl MV editores []: Dermatología . originalmente publicado por Appleton & Lange.

los pacientes con psoriasis moderada a severa debe ser administrado por o en relación . (Cortesía de Zipperstein K). Onicomicosis participación de los dígitos 1. 2 y 5. Ciertos medicamentos. las estatinas y el litio. Nunca use los corticoides sistémicos para el tratamiento de los brotes de psoriasis. pueden estallar o empeorar la psoriasis. La figura. artritis). los antimaláricos. tales como bloqueadores. (Cortesía de Zipperstein K). Tratamiento Hay muchas opciones terapéuticas en la psoriasis que se elige en función de la medida (BSA afectados) y la presencia de otros hallazgos (por ejemplo.Intertrigo participación del pliegue axilar de un bebé. En general. Incluso pequeñas dosis de corticosteroides sistémicos a los pacientes con psoriasis puede conducir a las erupciones de rebote severo de su enfermedad.

un análogo de la vitamina D. Calcipotrieno por lo general no se puede aplicar a la ingle o en la cara debido a la irritación. por lo general cada 1. Psoriasis severa que no responden a la luz ultravioleta ambulatorio puede ser tratada en un centro de cuidado de día la psoriasis con el régimen de Goeckerman. pomada de tacrolimus al 0. GENERALIZADO DE ENFERMEDADES Si la psoriasis supone más del 30% de la superficie corporal. Compensación ocurre en un promedio de 7 semanas. El tratamiento de la psoriasis extensa con calcipotriol puede dar lugar a hipercalcemia. PUVA puede ser eficaz incluso en pacientes que no han respondido a NB-UVB tratamiento estándar. y después a intervalos dependiendo de la dosis acumulada. Este tratamiento puede ofrecer la mejor posibilidad de remisiones prolongadas. use un 6% gel de ácido salicílico (por ejemplo. Los corticosteroides tópicos rara vez inducir una remisión duradera. Las respuestas pueden ser vistos en varias semanas.005%. La acitretina. Para los pacientes con placas grandes. Las enzimas del hígado y de lípidos en suero debe ser . debe ser aplicada en un momento diferente. Pueden causar la psoriasis se vuelva inestable. más calcipotriol dos veces al día. sino que también mejora eritrodérmica y tipos de placa y la artritis psoriásica. calcipotriol es continuado a largo plazo. Para la psoriasis en los pliegues del cuerpo.1% o 0. aceite mineral y glicerina). cuyas lesiones se componen de pequeñas placas. como la acitretina o metotrexato. Calcipotrieno se utiliza solo una vez al día y con los corticosteroides una vez al día durante varias semanas. son complementos útiles cuando se aplica dos veces al día. Inicialmente. Lo mejor es limitar el-corticoides de alta potencia ultra a 2-3 semanas de uso diario-dos veces y luego utilizarlos en forma de impulsos de tres o cuatro veces los fines de semana o cambiar a un midpotency corticosteroides. Esto despeja rápidamente las lesiones. y champú en la mañana. Keralyt). Por lo tanto.con un dermatólogo. lentigos atípicos son una complicación frecuente. comenzar con un champú de alquitrán. o acetónido de fluocinolona al 0. ya que los corticoides potentes no se puede utilizar y otros agentes se toleran mal. P & S solución (fenol. ya sea en un consultorio médico o por una unidad de luz en casa. Con el fin de aumentar la potencia.5-0. La administración de ácido fólico. Oclusiva apósitos hidrocoloides como DuoDERM delgadas se colocan en las lesiones y se dejará reposar el mayor tiempo posible (un mínimo de 5 días. PUVA puede ser usado en combinación con otras terapias. la ingle. así que si utilizan al mismo tiempo. LIMITADA LA ENFERMEDAD Para los pacientes con enfermedad limitada (menos del 10% de la paciente BSA). el tratamiento es difícil.1% triamcinolona o fluocinolona. y una vez o dos veces al día. dipropionato de betametasona. La biopsia hepática se realiza inicialmente después de metotrexato se ha utilizado lo suficiente por el paciente para demostrar que es eficaz y bien tolerado. el examen periódico de la piel es imprescindible. Las cataratas no se han reportado con el uso adecuado de gafas de protección. Finalmente. solo o mezclado directamente con triamcinolona 0. Calcipotrieno es incompatible con muchos corticoides tópicos (pero no halobetasol). y clobetasol están disponibles en forma de solución para su uso en el cuero cabelludo dos veces al día.5-2 g. hasta 7 días) y posteriormente sustituido. MODERADO ENFERMEDAD La psoriasis afecta 10-30% de los pacientes BSA es frecuentemente tratada con fototerapia UV.75 mg / kg / d. es más eficaz para la psoriasis pustulosa en dosis de 0. Preparaciones de alquitrán como la crema Fototar. El tratamiento de elección es la banda estrecha UVB ambulatorios (NB-UVB) tres veces por semana. especialmente tal vez). pero el mantenimiento que sean necesarios. particularmente en personas con piel clara. un retinoide sintético. los pacientes son tratados con corticoides dos veces al día. los corticosteroides tópicos se detuvo. Para escamas gruesas. El metotrexato es muy eficaz para la psoriasis grave en dosis de hasta 25 mg una vez por semana. El uso a largo plazo de PUVA está asociado con un mayor riesgo de cáncer de piel (carcinoma de células escamosas y el melanoma. Otras medidas son por lo tanto comúnmente añadidos a la terapia con corticosteroides tópicos. fluocinonida o amcinonide. la mejor pauta es utilizar una alta potencia de la ultra-alta potencia con corticosteroides crema o ungüento tópico. 1-2 mg al día. sin comprometer la eficacia. que implica el uso de alquitrán de hulla crudo durante muchas horas y la exposición a los rayos UVB la luz. No puede haber un rápido envejecimiento de la piel en las personas justas. es difícil de tratar con agentes tópicos. la fototerapia es la mejor terapia (ver más abajo).01% en aceite (Derma-Smoothe/FS) bajo una gorra de baño por la noche . Se debe utilizar de acuerdo a protocolos publicados. Para el cuero cabelludo.1%. y la psoriasis facial. el 0. de uso diario si es posible. Oclusión solo se ha demostrado que las placas aisladas clara en el 30-40% de los pacientes. elimina las náuseas causadas por el metotrexato. se utiliza dos veces al día para la psoriasis en placa. Agentes sistémicos se enumeran a continuación también puede ser utilizado.03% o la crema de pimecrolimus al 1% puede ser eficaz en el pene. LCD (carbónicos Detergens licor) 10% en loción Nutraderm. pomada de calcipotriol al 0.

Una variante que afecta a los pliegues (axilas y la ingle). por lo que otro agente debe ser añadido si se detiene la ciclosporina. La ciclosporina mejora dramáticamente la psoriasis y puede ser utilizado para controlar los casos graves. [PMID: 17287478] Menter A et al. un poco delgada de escala que está enlazado en la periferia y gratuito en el centro. El etanercept se usa con mayor frecuencia para el tratamiento a largo plazo a una dosis de 50 mg dos veces por semana durante 3 meses. Ocasional prurito. Cuando se utilizan como agentes únicos. enfermedad inflamatoria aguda leve que es un 50% más frecuente en mujeres. recaída rápida (rebote) es la regla después de la interrupción de la terapia. datos a largo plazo en el tratamiento de la psoriasis. 2008 Sep. 159 (3) :513-26. [PMID: 19064017] Griffiths CE et al.revisada periódicamente. Infliximab proporciona la respuesta más rápida y se puede utilizar para los casos graves o eritrodérmica erupciones pustulosas. y las porciones proximales de las extremidades están implicados a menudo. Los centros de las lesiones tienen una arrugada o "papel de fumar" apariencia y una escala de rodete. El papel de estos dos últimos inmunomoduladores no está claro. luego a 25 mg dos veces por semana. Hallazgos clínicos La comezón es común. VE Friedewald et al. Las lesiones consisten de forma oval. casos concurrente del hogar han sido reportados. y la enfermedad puede ser refractaria al tratamiento. infliximab (Remicade) y adalimumab (Humira) han mostrado actividad antipsoriásico. sobre todo en la primavera o el otoño. sin embargo. ya sea o PUVA. CNTO 1275 Grupo de Estudio Psoriasis. leonado. 370 (9583) :272-84. El diagnóstico se hace cuando se encuentran una o más lesiones clásicas. Lancet. la pitiriasis rosada inversa llamado así. 2008 Aug. La eficacia y la tolerabilidad de los tratamientos biológicos y no biológicos sistémicos para a severa psoriasis moderada: meta-análisis de ensayos controlados aleatorios. Br J Dermatol. Debido a que la acitretina es una sustancia tóxica y que persiste durante largos períodos en la grasa. parche Herald precede a la erupción en 1-2 semanas. Los tres inhibidores de TNF también puede inducir la psoriasis. 159 (Suppl 2) :18-24. editor de AJC consenso: la psoriasis y enfermedad de las arterias coronarias. Retinoides encuentran su mayor uso en combinación con fototerapia UVB. 356 (6) :580-92. es decir. especialmente en pacientes . 2008 15 de diciembre. pero generalmente es leve. los retinoides se aplanan las placas psoriásicas. las mujeres en edad fértil deben esperar al menos 3 años después de terminar el tratamiento antes de considerar el embarazo acitretina. 2007 21 de julio. Las lesiones siguen líneas de separación en el tronco (para árboles de Navidad en patrones llamados de la Placa 11). 102 (12) :1631-43. [PMID: 18700911] PITIRIASIS ROSADA DE GIBERT Fundamentos del Diagnóstico    Oval. Pronóstico El curso tiende a ser crónica e impredecible. Los adultos jóvenes son principalmente afectados. Lancet. Alefacept (Amevive) y efalizumab (Raptiva) tienen una eficacia moderada. N Engl J Med. El factor de necrosis tumoral (TNF) inhibidores de etanercept (Enbrel). y una variante papular. [PMID: 17658398] Schmitt J et al. pero rara vez se traducirá en completa compensación. Br J Dermatol. [PMID: 17658397] GG Krueger et al. [PMID: 18627372] Thaci D. Manejo actual y futuro de la psoriasis. 2007 8 de febrero. de color leonado-placas de hasta 2 cm de diámetro (lámina 10) (Véase la fotografía). 370 (9583) :263-71. Patogénesis y características clínicas de la psoriasis. 50 mg dos veces por semana. Sólo unas pocas lesiones en la erupción puede tener este aspecto característico. Am J Cardiol. Consideraciones generales Este es un campo común. erupción escamosa siguientes líneas de corte de tronco. Un ser humano interleukin-12/23 anticuerpo monoclonal para el tratamiento de la psoriasis. 2007 21 de julio. con los que son sinérgicas. IL-12/23 anticuerpos monoclonales pueden ser dramáticamente eficaz en la psoriasis.

(Reproducido con permiso de Bondi EE. UCSF). originalmente publicado por Appleton & Lange. Lázaro SG editores []: Dermatología: Diagnóstico y Tratamiento . Copyright © 1991 por The McGraw-Hill Companies. Lámina 10. Pitiriasis rosada. también se producen. Inc. (Usado con permiso de Berger TG. Una lesión inicial ("placa heráldica") que es a menudo más grandes que las lesiones más a menudo precede a la erupción general por 1-2 semanas.negro.) . La erupción suele durar 6-8 semanas y se cura sin dejar cicatriz. Dermatología Departamento. La figura. Pitiriasis rosada. BV Jegasothy.

con permiso de Usatine RP. La tiña versicolor. placas ligeramente escamosos. McGraw-Hill. y erupciones por fármacos pueden simular pitiriasis rosada (ver fotografía). exantemas virales. La tiña corporal pueden presentarse con rojo. El Atlas Color de Medicina de Familia . Pitiriasis rosada con descamación lesiones siguiendo las líneas de la piel y se asemeja a un árbol de Navidad. (ver fotografía). en la zona púbica y en las axilas (ver fotografía). La dermatitis seborreica en ocasiones se presenta en el cuerpo con parches mal demarcada sobre el esternón. 2009. La figura. Para el no experto.) Diagnóstico Diferencial La prueba serológica para la sífilis debe realizarse si al menos unos cuantos lesiones típicas de la perfección no están presentes y. es razonable. H Chumley. sobre todo si hay palmar y plantar o lesiones mucosas membrana o adenopatía. . Tysinger J.Lámina 11. pero rara vez hay más de unas pocas lesiones de la tiña corporis en comparación con las lesiones muchas de pitiriasis rosada (Véase la fotografía). MA Smith. características que sugieren la presencia de la sífilis secundaria (véase la fotografía) (Véase la fotografía) . (Cortesía de EJ Mayeaux. MD. que se utiliza. Mayeaux EJ Jr. un RPR (reagina rápida en plasma) de prueba en todos los casos.

lesiones clásicas de la sífilis secundaria son de color rojo-marrón. La figura. cobre. . La figura. o el jamón de color máculas o lesiones papuloescamosas en las plantas de los pies.lesiones clásicas de la sífilis secundaria son de color rojo-marrón. o el jamón de color máculas o lesiones en las palmas papuloescamosas. (Cortesía de Goldstein S). cobre. (Cortesía de Goldstein S).

originalmente publicado por Appleton & Lange. Copyright © 1991 por The McGraw-Hill Companies. BV Jegasothy. . (Reproducido con permiso de Bondi EE. Inc. La figura.) La figura. La tiña corporis. Lázaro SG editores []: Dermatología: Diagnóstico y Tratamiento . (Cortesía de Goldstein S).Erupción cutánea maculopapular de la sífilis secundaria.

originalmente publicado por Appleton & Lange. en los que las lesiones hiperpigmentadas pueden permanecer durante algún tiempo. Ningún tratamiento ha demostrado eficaz en la pitiriasis rosada en . una gestión más agresiva puede ser indicada. máculas de escala en un patrón de remolino sobre el dorso. Maibach HI. (Cortesía de Goldstein S).) Tratamiento La pitiriasis rosada suele requerir ningún tratamiento. Copyright © 1991 por The McGrawHill Companies. café típico. (Reproducido con permiso de Orkin M. En los asiáticos. los hispanos o los negros. Inc. La tiña versicolor.La dermatitis seborreica del pecho / zona presternal. Dahl MV editores []: Dermatología . El tratamiento es. sólo se indica si el paciente es sintomático. de lo contrario. La figura.

Para los casos leves a moderados. la infección por el VIH . El cuero cabelludo. pecho. áreas interescapular. cara. [PMID: 17443568] DERMATITIS SEBORREICA Y LA CASPA Fundamentos del Diagnóstico   Producción de escamas y eritema subyacente. eritromicina oral durante 14 días se reportó para desactivar el 73% de los pacientes dentro de 2 semanas (en comparación con ninguno de los pacientes que recibieron placebo). Chuh AA et al. Los pacientes con enfermedad de Parkinson. La dermatitis seborreica. los márgenes de los párpados y los pliegues del cuerpo tienen escamas secas o amarillentas caspa grasa (lámina 12) (véase la fotografía) (Véase la fotografía). Cuero cabelludo. o la prednisona como se usa para la dermatitis de contacto o rigurosamente los casos sintomáticos graves. y los pacientes que ponerse muy enfermas y son hospitalizados con frecuencia tienen dermatitis seborreica.el adecuado control y se reproducen los ensayos. el ombligo y los pliegues del cuerpo. Consideraciones generales La dermatitis seborreica es una crónica papuloescamosas dermatitis o aguda que a menudo coexiste con la psoriasis. presternal. Lámina 12. los corticosteroides tópicos de resistencia media (triamcinolona 0. (Usado con permiso de Berger TG.1%) y antihistamínicos orales también pueden ser utilizados si el prurito es molesto. Revisión Cochrane 2007 18 de abril. . La mayoría de los dermatólogos recomiendan tratamientos UVB. Pronóstico La pitiriasis rosada es una enfermedad aguda usualmente autolimitada que desaparece en unas 6 semanas. Dermatología Departamento. Hallazgos clínicos El prurito es un hallazgo inconstante. UCSF). La figura. el ombligo. espalda. (2): CD005068. Intervenciones para la pitiriasis rosada. (ver fotografía). la cara central.

Inc. .La dermatitis seborreica del cuero cabelludo. Lázaro SG editores []: Dermatología: Diagnóstico y Tratamiento .) La figura. BV Jegasothy. La figura. Copyright © 1991 por The McGraw-Hill Companies. (Cortesía de Goldstein S). originalmente publicado por Appleton & Lange. (Reproducido con permiso de Bondi EE. La dermatitis seborreica.

es decir.5% de hidrocortisona.) DERMATITIS SEBORREICA FACIAL La clave del tratamiento es un corticosteroide leve (hidrocortisona al 1%. (Véase el tratamiento para la psoriasis del cuero cabelludo. champú de alquitrán también son eficaces para los casos más leves y para la psoriasis del cuero cabelludo. Estos pueden alternar con un champú de ketoconazol (1% o 2%) utiliza dos veces por semana. sin diluir con Johnson y Johnson champú para bebé con un hisopo de algodón. La dermatitis seborreica extensa puede simular intertrigo en las áreas de flexión. 1% o 2. cara. tacrolimús (Protopic) y pimecrolimus (Elidel) son ahorradores de esteroides alternativas. desonida) utiliza de forma intermitente y no cerca de los ojos. PARTICIPACIÓN DE LOS MÁRGENES DE LOS PÁRPADOS "Blefaritis marginal" por lo general responde a la limpieza suave de los bordes palpebrales noche. Maibach HI. y la participación esternal sugiere la dermatitis seborreica.Amplia la dermatitis seborreica en la cara. ketoconazol (Nizoral)% 2 se añade la crema dos veces al día. alclometasone. DERMATITIS SEBORREICA DE ÁREAS NONHAIRY Corticoides de baja potencia cremas. Si el trastorno no puede ser controlada con el uso intermitente de un corticosteroide tópico suave solo. Tratamiento LA SEBORREA DEL CUERO CABELLUDO Champús que contienen piritionato de zinc o selenio se utilizan a diario si es posible. El tacrolimus o pimecrolimus tópico con corticoides puede evitar la atrofia en los casos crónicos. Una combinación de champú se utiliza en los casos refractarios. Copyright © 1991 por The McGraw Hill Companies. pero el cuero cabelludo. Dahl MV editores []: Dermatología . Inc. Pronóstico . LA SEBORREA DE ÁREAS INTERTRIGINOSAS Aplicación de baja potencia lociones o cremas con corticoides dos veces al día durante 5-7 días y luego una o dos veces por semana para el mantenimiento cuando sea necesario. (Reproducido con permiso de Orkin M. originalmente publicado por Appleton & Lange.) Diagnóstico Diferencial Hay un espectro que va desde la dermatitis seborreica del cuero cabelludo a la psoriasis (ver foto) (Véase la fotografía). corticosteroides tópicos soluciones o lociones se han añadido posteriormente si es necesario y se utilizan dos veces al día. tronco y extremidades de un niño pequeño. Ketoconazol o clotrimazol crema puede ser un complemento útil. según sea necesario. desonida o alclometasone dipropionato-son muy eficaces.

Muchas otras enfermedades provocar un aumento. Fam Physician soy. Copyright © 1991 por The McGraw-Hill Companies. la cultura. "Si es escamosa. y la tiña versicolor. o una biopsia. Fluconazol excelente actividad frente a levaduras y puede ser el tratamiento de elección para muchas formas de candidiasis mucocutánea. los que son muy extensas. Schwartz RA et al. originalmente publicado por Appleton & Lange. Véase el Capítulo 36: Infecciones micóticas de debate de las micosis profundas. dermatofitosis de los pies y dermatofítide de las manos. En general. y el uso de un agente antifúngico sin un diagnóstico firme hace que el diagnóstico que dificulta el posterior. 74 (1) :125-30.) Principios de Tratamiento El diagnóstico siempre debe ser confirmado por la preparación de KOH. un antifúngico azol. (3) En el estudio histopatológico de las biopsias teñidas con ácido periódico de Schiff (HotchkissMcManus) técnica puede ser diagnóstica si raspados y cultivos son negativos. (2) Los cultivos de organismos a partir de raspados de piel. . Itraconazol. tinea unguium (onicomicosis). meses o años. las infecciones por hongos se tratan tópicamente con excepción de las relacionadas con las uñas. El diagnóstico de las infecciones micóticas de la piel generalmente se basa en la ubicación y características de las lesiones y en los exámenes de laboratorio siguientes: (1) demostración directa de los hongos en KOH al 10% de los raspados de las lesiones sospechosas. Inc. brotes individuales pueden durar semanas. La dermatitis seborreica: una visión de conjunto. tienen una excelente actividad frente a dermatofitos y puede ser utilizado en cursos más cortos que la griseofulvina. Lázaro SG editores []: Dermatología: Diagnóstico y Tratamiento . y terbinafina. 2006 1 de julio. En este capítulo. Griseofulvina es seguro y eficaz para el tratamiento de las infecciones por dermatofitos de la piel (excepto para el cuero cabelludo y las uñas). o aquellas que involucran a los folículos del pelo . BV Jegasothy.La tendencia es que las recidivas de por vida. La figura. raspe" es una tradicional máxima del tiempo (ver micrografía). hablaremos sólo de las infecciones superficiales: tinea corporis y tinea cruris. (Reproducido con permiso de Bondi EE. Ramificada hifas de infección fúngica demostrada por hidróxido de potasio (KOH) el examen. [PMID: 16848386] Infecciones por hongos: Introducción Las infecciones micóticas se dividen tradicionalmente en dos grupos principales-superficial y profunda. un antimicótico oral alilamina.

. anillos de eritema tienen un avance de la frontera con escamas y central de compensación (Láminas 13 y 14) (Véase la fotografía) (Véase la fotografía) (Véase la fotografía). En superficies de la piel expuesta o el tronco. y antifúngicos tópicos se utilizan a menudo en zonas intertriginosas con corticosteroides para prevenir esto. fluconazol y terbinafina pueden causar elevación de las pruebas de función hepática y. El uso de corticosteroides tópicos para otras enfermedades se puede complicar por la tiña intercurrentes o infección por Candida. pedis o manuum. Medidas Generales de Prevención y Dado que la piel húmeda favorece el crecimiento de hongos. Consideraciones generales Las lesiones son a menudo en las áreas expuestas del cuerpo como la cara y los brazos. con un avance de la frontera con escamas y central de compensación o parches escamosos con un borde distinto. En las lesiones clásicas. Placa 13. por lo general representa la extensión sobre el tronco o las extremidades de la tinea cruris. Trichophyton rubrumes el patógeno más común. El examen microscópico de las muestras de la cultura o confirma el diagnóstico. Ketoconazol ya no se recomienda para el tratamiento de las dermatofitosis (a excepción de la tiña versicolor) debido a la mayor tasa de hepatitis cuando se utiliza más de un mes. secar la piel cuidadosamente después del baño o después de transpirar en exceso. El talco u otros polvos de secado puede ser útil. Tiña corporis Tiña o Circinata (tiña corporal) Fundamentos del Diagnóstico    Las lesiones de forma anular. Hallazgos clínicos SIGNOS Y SÍNTOMAS La picazón puede estar presente. por lo general indica Microsporum infección. Una historia de exposición a un gato infectado de vez en cuando se puede obtener.El itraconazol. aunque rara vez en los regímenes de dosificación utilizados para el tratamiento de la hepatitis-clínicos dermatofitosis.

. UCSF). Placa 14. (Usado con permiso de Berger TG. Dermatología Departamento.Tiña pedis y corporal.

La tiña corporis. (Usado con permiso de Berger TG. (Cortesía de Goldstein . Dermatología Departamento. La figura. lesiones en forma de anillo con bordes bien definidos y central de compensación. UCSF). La tiña corporal: escamas.

rodillas. Maibach HI. granuloma anular. y la pitiriasis rosada. plantar. originalmente publicado por Appleton & Lange. Copyright © 1991 por The McGraw-Hill Companies. como las lesiones de psoriasis anular (véase la fotografía). cuero cabelludo y las uñas. sífilis. papuloescamosas placa típicos en el brazo adentro. . La figura. el lupus eritematoso. dermatofitosis crónica generalizada.) RESULTADOS DE LABORATORIO El diagnóstico puede confirmarse mediante la preparación de KOH o cultura. (Reproducido con permiso de Orkin M. La sífilis secundaria se manifiesta a menudo por palmar característica.S). y la membrana de las lesiones mucosas. Diagnóstico Diferencial Positivo estudios hongos distinguir tinea corporis de lesiones en la piel de otros con una configuración anular. La tiña corporis rara vez tiene la gran cantidad de lesiones observadas en la pitiriasis rosada (Véase la fotografía). La figura. El granuloma anular carece de escamas. Dahl MV editores []: Dermatología . La tiña corporis. La psoriasis tiene lesiones típicas en los codos. Inc.

Anular la psoriasis puede imitar tinea corporis. Periférica difusión. La terbinafina. Prevención Trate a los animales domésticos infectados ( Microsporum infecciones). El tratamiento debe continuar durante 1-2 semanas después de la clínica de compensación. incluyendo selección de las mismas. Itraconazol como una semana de duración de impulsos individuales de 200 mg al día también es eficaz para la tinea corporis. butenafina clotrimazol y terbinafina. El examen de laboratorio con microscopio o la cultura confirma el diagnóstico. por lo general perdonarán al escroto. Betametasona dipropionato con clotrimazol (Lotrisone) no es recomendable. 250 mg al día durante 1 mes. . (Cortesía de la I Frieden. es una alternativa. MEDIDAS SISTÉMICAS Griseofulvina (ultramicronizada). pero responden a los antifúngicos tópicos sin corticoides tópicos puede ocurrir. especialmente en los pliegues del cuerpo. Los casos de tinea que son clínicamente resistentes a esta combinación. Tratamiento LAS MEDIDAS LOCALES La tiña corporal responde a la mayoría de los antifúngicos tópicos. de compensación centralizada lesiones eritematosas. se utiliza. La tiña crural (tiña inguinal) Fundamentos del Diagnóstico     Marcado picazón en las zonas intertriginosas. Pronóstico la tiña del cuerpo suele responder con prontitud a la terapia conservadora de actualidad o de un agente oral en 4 semanas. que están disponibles sin receta médica (tabla 6-2). La terbinafina y butenafina requieren cursos más cortos y conducir a la rápida respuesta de la mayoría. bien delimitadas. Normalmente. sólo 4-6 semanas de tratamiento son necesarios.. 250-500 mg dos veces al día. término impropio de uso a largo puede resultar en efectos secundarios de la potencia de corticosteroides en componentes de alta. Puede tener infecciones asociadas a la tiña de los pies o uñas de los pies.) Complicaciones Las complicaciones incluyen la extensión de la enfermedad hasta los folículos del pelo (en cuyo caso se vuelve mucho más difícil de curar) y pioderma.

El área puede ser hiperpigmentadas en la resolución. La candidiasis es generalmente de color rojo brillante y marcado por pápulas y pústulas satélites fuera de la frontera principal de la lesión (ver fotografía). Diagnóstico Diferencial Tiña crural debe diferenciarse de otras lesiones participación de las áreas intertriginosas. MA Smith. o la erupción puede ser asintomática. y el examen KOH será negativo. Intertrigo tiende a ser más roja. H Chumley. El organismo puede ser cultivado. Las lesiones tienen bordes nítidos. prurito anal intratable en ocasiones puede ser causada por una infección por una tiña. Psoriasis inversa se caracteriza por placas distintas (véase la fotografía). Usatine. McGraw-Hill. y axilas. Hallazgos clínicos SIGNOS Y SÍNTOMAS La comezón puede ser grave.) RESULTADOS DE LABORATORIO Las hifas se puede demostrar al microscopio en forma de preparados KOH (ver micrografía). Tiña crural.Consideraciones generales Tiña crural lesiones se limitan a la ingle y pliegue glúteo. difundiendo periferias escamosa (lámina 15). Mayeaux EJ Jr. con permiso de Usatine RP. como la candidiasis. Otras áreas de participación psoriásica típica debe ser verificado. Tysinger J. La dermatitis seborreica también implica a menudo la cara. y activa. menos escamosa. dermatitis seborreica. (Cortesía de Richard P. pústulas foliculares son a veces encontradas. intertrigo. libres centros. el esternón. y presente en las personas obesas en el cuerpo húmedo pliegues con menos extensión en el muslo. Candida suele implicar el escroto. El Atlas Color de Medicina de Familia . MD. El eritrasma es la mejor forma de diagnosticar (madera ultravioleta) una luz de fluorescencia rojo coral brillante se ve (Véase la fotografía) (Véase la fotografía). 2009. La figura. . Plate 15. que se utiliza. psoriasis de pliegues del cuerpo ("la psoriasis inversa"). y eritrasma.

La figura. (Cortesía de Zipperstein K). (Cortesía de Goldstein S). el escroto se ve afectado. Psoriasis inversa en la ingle se distingue de Candida infecciones por la historia y la tinción KOH.Amplia candidiasis originarios de la ingle en un bebé. La figura. . A diferencia de la tiña cruris.

(Cortesía de Zipperstein K). Una característica de diagnóstico de eritrasma es la fluorescencia de color rojo coral observado aquí en la distribución de enlace bajo una luz de Wood. LAS MEDIDAS LOCALES . La ropa interior debe ser holgada. Tratamiento MEDIDAS GENERALES El secado en polvo (por ejemplo. nitrato de miconazol [Zeasorb-AF]) puede ser sacado el polvo en la zona afectada en pacientes con sudoración excesiva o la oclusión de la piel debido a la obesidad. La figura. (Cortesía de Zipperstein K).Eritrasma presentar en el pliegue axilar.

La figura. Tiña manuum y tinea pedis (dermatofitosis. Crema de terbinafina es curativa en más del 80% de los casos una vez al día usar una vez por 7 días.Cualquiera de los preparados enumerados en la tabla 6-2 se pueden utilizar. Esto se puede extender a los lados de los pies en un mocasín "" de distribución. la preparación KOH y cultivo de hongos aparecen con menos frecuencia positivos ya que las especies de bacterias comienzan a dominar. puede progresar hasta fisuras o maceración en los espacios web de los pies. Tinea pedis tiene varias presentaciones que varían con la ubicación (ver fotografía). En la planta del pie y el talón. Como la web espacios cada vez más macerado. Tiña pedis aparece a menudo como una escala o fisuras de las webs del dedo del pie. Hallazgos clínicos SIGNOS Y SÍNTOMAS El síntoma inicial puede ser picazón. o un clavo participación en forma de decoloración y engrosamiento y desmoronamiento de la lámina ungueal. Consideraciones generales La tiña de los pies es un común aguda o crónica dermatosis muy. exfoliación generalizada de la piel de las plantas. El dolor puede indicar una infección secundaria con complicar la celulitis. 200 mg al día o terbinafina. ardor y picazón de la web interdigitales. Dar 250-500 mg por vía oral dos veces al día durante 1-2 semanas. 250 mg al día. vesículas de soles en los casos inflamatorios. pero se repite a menudo. puede ser eficaz. La preparación de KOH es generalmente positiva. . también se pueden agrupar vesículas distribuidas en cualquier parte de la planta. Tinea pedis interdigital es la causa más frecuente de predisposición de la celulitis pierna en individuos sanos. Pronóstico La tiña cruris generalmente responde con rapidez al tratamiento tópico o sistémico. La mayoría de las infecciones son causadas por Trichophyton especies. cofactor común en la celulitis pierna Comezón. la tiña puede aparecer como no inflamatoria crónica de escala. en ocasiones con engrosamiento y fisuras. Algunas personas parecen ser más susceptibles que otras. y las plantas. MEDIDAS SISTÉMICAS ultramicronizada griseofulvina se reserva para casos severos. Por último. "pie de atleta") Fundamentos del Diagnóstico      Muy a menudo se presentan con la ampliación asintomáticos. El hongo se muestra en raspados de piel examina en el microscopio o por la cultura de los raspados. Una semana de cualquiera de itraconazol. las palmas de escala. tal vez con maceración empapada (lámina 16). tiña de palmas y soles. ardor o escozor.

Copyright © 1991 por The McGraw-Hill Companies.) Placa 16. Maibach HI.R: tinea pedis interdigital: La maceración es prominente. Inc. (Reproducido con permiso de Orkin M. . Dahl MV editores []: Dermatología . originalmente publicado por Appleton & Lange. B: tinea pedis vesicular: vesículas agrupadas en la cara lateral del pie en la piel glabra unión-plantar.

En raras ocasiones. MA Smith. tales como eritrasma interdigital (uso de la luz de Wood). Mayeaux EJ Jr. negativo organismos gram-puede causar infecciones web del dedo del pie. El Atlas Color de Medicina de Familia . con permiso de Usatine RP. La figura. y la afección no responden a la terapia antifúngica.Tiña pedis en el espacio interdigital entre el cuarto y quinto dígitos. que se utiliza. Esta entidad se trata con sales de aluminio (ver abajo) y antifúngicos imidazólicos o ciclopirox. Usatine.) RESULTADOS DE LABORATORIO KOH y la cultura no siempre demuestran los hongos patógenos de las zonas maceradas. 2009. Las lesiones vesiculares se debe distinguir de ponfolix (dishidrosis) y la sarna raspando adecuada de los techos de las vesículas individuales (véase la fotografía) (Véase la fotografía). (Cortesía de Richard P. Diagnóstico Diferencial Diferenciarse de otras enfermedades de la piel participación de las mismas áreas. H Chumley. MD. La psoriasis puede ser una causa de crónica de escala en las palmas o plantas de los pies y puede causar cambios en las uñas. McGraw-Hill. La dermatitis de contacto (de zapatos) a menudo requiere la superficie dorsal y responderá a los corticosteroides tópicos o sistémicos (ver fotografía). . Tysinger J. que se manifiesta como un brote erosiva aguda de la enfermedad interdigitales. Repetidos cultivos de hongos debe ser negativa.

Una naturaleza crónica es sugerida por la escala y la piel engrosada. La figura. Dishidrosis: el clásico "tapioca" vesículas pueden ser muy pruriginosas. La figura. . (Cortesía de Odom R).La dermatitis alérgica de contacto debida al níquel. que conduce a la ampliación y fisuras en los casos avanzados. (Cortesía de Goldstein S).

el paciente debe comenzar con la terapia de mantenimiento de actualidad. Pronóstico Para muchos individuos. [PMID: 17636672] Nadalo D et al. Zeasorb-AF) o el uso crónico de cremas antimicóticas puede prevenir las recurrencias de tinea pedis. [PMID: 16428155] . Prevención El factor esencial en la prevención es la higiene personal. de manera temporal autorizado por única terapia que se repita. Tratamiento LAS MEDIDAS LOCALES Maceración fase Tratar con subacetate empapa solución de aluminio durante 20 minutos dos veces al día. Si no imidazoles tópicos. (3): CD001434. MEDIDAS SISTÉMICAS La griseofulvina puede ser usado para los casos graves o aquellos recalcitrantes a la terapia tópica. tinea pedis es una afección crónica. puede ser utilizado en casos refractarios. 1 semana de alilamina tópica diaria con el tratamiento una vez (terbinafina o butenafina) dará lugar a menudo en la limpieza. Crawford F et al. 2006 Mar. lesiones vesiculopustulosas debido a la sarna. Amplio espectro cremas antimicóticas y soluciones (imidazoles que contengan o ciclopirox lugar de tolnaftato y haloprogin) ayudará a combatir la difteroides y otros organismos gramos positivos presentes en esta etapa y solo puede ser adecuada la terapia . El uso de sandalias en las duchas de la comunidad y lugares de baño se recomienda a menudo.sitio típico para excoriados. ya que la recurrencia es común. 250 mg al día durante 2-4 semanas. Los calcetines deben ser cambiados con frecuencia. aunque la eficacia de esta práctica no se ha estudiado. Un secador de cabello que se utiliza a baja temperatura se pueden utilizar. Tratamientos tópicos para las infecciones micóticas de la piel y las uñas de los pies. Use sandalias con punta abierta si es posible. Aplique polvo y secado en polvo según sea necesario. Si la infección se elimina mediante la terapia sistémica. ¿Cuál es la mejor manera de tratar la tiña cruris? J Fam Pract. y absorbente no sintéticos preferidos son los calcetines. Base de Datos Cochrane Syst Rev. 55 (3) :256-8. 200 mg al día durante 2 semanas o 400 mg al día durante 1 semana o terbinafina. Itraconazol. (Cortesía de Goldstein S). La adición de urea 10. El uso de polvos que contienen agentes antifúngicos (por ejemplo. 2007 18 de julio.20% loción o crema puede aumentar la eficacia de los tratamientos tópicos para el grueso ("mocasín") tiña de las plantas. Secas y escamosas fase Utilice cualquiera de los agentes mencionados en la tabla 6-2. Cuidado de secado entre los dedos después de la ducha es esencial.

los brazos. superficial Malassezia infección de la piel (generalmente de la parte superior del tronco). Las lesiones son aterciopeladas. .La tiña versicolor (pitiriasis versicolor) Fundamentos del Diagnóstico     Aterciopelado. Amplia lesiones hipopigmentadas de la tiña versicolor en un paciente negro. Las lesiones inicialmente no lucen escamosos. RESULTADOS DE LABORATORIO . La erupción a menudo se llama a la atención de los pacientes por el hecho de que las áreas involucradas no se broncean. cultivo de hongos no es útil. Hifas romas grande y amurallada en ciernes esporas de espesor ("espagueti y albóndigas") se ven en KOH (ver micrografía). y la hipopigmentación resultante puede ser confundida con vitiligo. Consideraciones generales La tiña versicolor es una enfermedad leve. el cuello y la ingle. de color tostado. canela o máculas de color rosa o máculas blancas que no se broncean. pero las escalas pueden ser fácilmente obtenida por raspado de la zona. La figura. Una forma hiperpigmentada no es infrecuente. Esta levadura es un colonizador de todos los humanos. lo que explica la alta tasa de recurrencia después del tratamiento. (Cortesía de Goldstein S). rosa o máculas blancas que varían de 4-5 mm de diámetro hasta grandes áreas confluentes (ver foto) (Véase la fotografía). La figura. pero algunos pacientes picazón nota. Levadura e hifas breve bajo observación en el examen microscópico de las escalas. Superior central del tronco el lugar más frecuente. Las lesiones pueden aparecer en el tronco. Hallazgos clínicos SIGNOS Y SÍNTOMAS Las lesiones son asintomáticas. Bellas escalas que no son visibles pero son vistos por raspado de la lesión.

Rosa y marrón lesiones rojas en el pecho se diferencian de la dermatitis seborreica de las mismas áreas de la preparación de KOH (ver fotografía). Lázaro SG editores []: Dermatología: Diagnóstico y Tratamiento . Vitiligo (y no la tiña versicolor) se caracteriza por la despigmentación total.La tiña versicolor diagnosticados por la preparación de KOH. no sólo una disminución de la pigmentación (ver fotografía).) Diagnóstico Diferencial El vitíligo se presenta con lesiones más grandes periorificial. BV Jegasothy. La figura. (Cortesía de S Goldstein. Nota corta elementos de hifas y esporas no se ven en numerosas preparaciones de KOH dermatofitos verdad. (Reproducido con permiso de Bondi EE.) . Inc. originalmente publicado por Appleton & Lange. Copyright © 1991 por The McGraw-Hill Companies. El vitiligo no escala. Vitiligo: máculas despigmentadas.

la pérdida de cabello permanente se puede presentar en lesiones de LED. Las lesiones consisten en rojo oscuro y bien localizado. 14 días de diferencia tiene una eficacia similar. generalmente en el rostro. Fotosensible. Los pacientes deben ser instruidos en no ducharse durante 8-12 horas después de tomar el ketoconazol. lupus eritematoso sistémico (LES) se discute en el Capítulo 19: Trastornos musculoesqueléticos y Inmunológicas. En las lesiones discoide se produce una atrofia. Los pacientes con LES pueden tener lesiones o DLE subagudo. champú de ketoconazol. 200 mg al día por vía oral durante 1 semana o 400 mg como dosis única por vía oral. o múltiples placas individuales. este tratamiento se repite semanalmente durante un mes y luego mensualmente para el mantenimiento. soluciones y lociones son muy eficaces para las áreas localizadas. después de enjabonar en el pecho y la espalda y se deja por 5 minutos también se puede utilizar semanales para el tratamiento y para prevenir la recurrencia. las recidivas se producen en más del 80% de "curar" los casos en los siguientes 2 años. Comparación entre la efectividad y ketoconazol fluconazol en el tratamiento de la pitiriasis versicolor. que se puede aplicar desde el cuello hasta la cintura al día y se deja por 5-15 minutos por 7 días. generalmente en la cabeza en DLE y el tronco en subagudo. Abril 2006. 300 mg. las alteraciones en la pigmentación puede tardar meses en desaparecer o llenar pulg Ketoconazol. En DLE. enchufar folicular. con el ejercicio hasta el punto de sudor después de la ingestión. [PMID: 17576325] LUPUS DISCOIDE ERITEMATOSO (LUPUS ERITEMATOSO CUTÁNEO CRÓNICO) Fundamentos del Diagnóstico     Placas eritematosas localizadas. un 1% o 2%. cara y orejas pueden estar involucrados (Véase la fotografía). y tapones foliculares. . telangiectasias. La figura. pero son demasiado caros para su uso en grandes áreas como el pecho y la espalda. los resultados en el corto plazo la curación de 90% de los casos. despigmentación y telangiectasias de las áreas involucradas. Histología distintivo. Escala. y más prolongada terapia conlleva un pequeño riesgo de hepatitis inducida por medicamentos. Khachemoune A. La dosis única no puede funcionar en zonas cálidas y húmedas más. Sin la terapia de mantenimiento. Hallazgos clínicos SIGNOS Y SÍNTOMAS Los síntomas suelen ser leves. 18 (2): 167. ya que se entrega en el sudor de la piel. Consideraciones generales Las dos formas comunes de la mayoría de crónicas lupus eritematoso cutáneo (CCLE) son lesiones crónicas (discoide) lesiones (LDE) y no marcar con una cicatriz roja placas eritematosas-(LE cutáneo subagudo) (subagudo). Ambos se presentan con mayor frecuencia en áreas expuestas a la radiación solar. la pérdida de cabello permanente y la pérdida de la pigmentación son secuelas comunes de lesiones discoide. Dos dosis de fluconazol oral. de 5-20 mm de diámetro. En el cuero cabelludo. Imidazol cremas. Micosis. el cuero cabelludo. 50 (4) :311-3. Dermatol Nurs. Julio 2007. Tiña versicolor.Tratamiento y pronóstico Los tratamientos tópicos incluyen el sulfuro de selenio loción. atrofia. Los médicos deben de estrés para el paciente que los aspectos planteados y escamosa de la erupción se tratados. despigmentación. [PMID: 16708681] Yazdanpanah MJ et al.

originalmente publicado por Appleton & Lange.Lupus eritematoso: photodistribution. Raras pacientes con fotosensibilidad marcados y una imagen sugerente de lo contrario lupus tienen pruebas de ANA negativos. pérdida del cabello y despigmentación. (Cortesía de Goldstein S). (Reproducido con permiso de Bondi EE.) La figura. Copyright © 1991 por The McGraw-Hill Companies. los resultados de anticuerpos a doble cadena de ADN y hipocomplementemia sugieren el diagnóstico de LES. . lupus eritematoso discoide en el cuero cabelludo que causa cicatrización. pero son positivos para anticuerpos contra Ro / SSA (subagudo). RESULTADOS DE LABORATORIO Si anticuerpos antinucleares (ANA) es positiva en títulos elevados o cuando las lesiones son generalizadas (no localizados en la cabeza). BV Jegasothy. Inc. Lázaro SG editores []: Dermatología: Diagnóstico y Tratamiento . Escala se ve en los bordes de la lesión.

Un ensayo mínimo de 3 meses se recomienda. TRATAMIENTO SISTÉMICO Antimaláricos Precaución: Estos medicamentos deben utilizarse sólo cuando el diagnóstico es seguro porque se han asociado con brotes de psoriasis. Pronóstico La enfermedad es persistente. Tratamiento MEDIDAS GENERALES Proteger de la luz del sol.5-10 mg / ml. Las lesiones más antiguas que han dejado cicatrices despigmentadas (clásicamente en la concha de la oreja) o zonas de calvicie también diferenciar el lupus de estas enfermedades. es eficaz en CCLE o subagudo. Callen JP. y el 5% de los pacientes con enfermedad sistémica ya padece esta enfermedad. Lupus eritematoso cutáneo: un enfoque personal a la administración. En DLE. El uso con FPS alto (> 50) bloqueador solar con UVB y UVA cobertura diaria. La talidomida La talidomida es eficaz en los casos refractarios en dosis de hasta 300 mg al día. película plástica flexible (por ejemplo. se puede inyectar en las lesiones una vez al mes.Diagnóstico Diferencial El diagnóstico se basa en el aspecto clínico confirmado por biopsia de piel en todos los casos. 1 mg / kg / d. Saran Wrap). SULFATO DE CLOROQUINA 250 mg al día podría ser eficaz en algunos casos en que la hidroxicloroquina no lo es. Pueden también causar cambios oculares. Tiñe la piel amarilla y por lo tanto no es aceptable para algunos pacientes. de 2. Las recurrencias son rápido y predecible al suspender el tratamiento. Aunque la morbilidad sólo podrán ser cosméticos. la balanza se seca y "chincheta-como" y por lo tanto se pueden distinguir de los de la dermatitis seborreica y la psoriasis (ver foto) (Véase la fotografía). la terbinafina) puede inducir subagudo con un resultado positivo Ro / SSA. LA INFILTRACIÓN LOCAL La triamcinolona acetónido de suspensión.4 g por vía oral diariamente durante varios meses puede ser eficaz y se utiliza a menudo antes de la cloroquina. que puede estar en el diagnóstico diferencial. 47 (1) 13-27. Monitor para la neuropatía. TRATAMIENTO LOCAL Para las lesiones limitadas. LA HIDROXICLOROQUINA SULFATO 0. bloqueadores de los canales de calcio. Evite el uso de medicamentos que son potencialmente fotosensibilizante cuando sea posible. QUINACRINA (ATEBRINA) 100 mg al día puede ser el más seguro de los medicamentos antimaláricos. Puede ser agregado a los antimaláricos otras respuestas incompletas. (Hidroclorotiazida Medicamentos. [PMID: 16405478] . lo siguiente debe ser juzgado antes de la terapia sistémica: de alta potencia Aplicación de cremas con corticoides cada noche y cubierta con cierre hermético.2-0. Tanto la isotretinoína y la talidomida son teratógenos y deben ser utilizados con la anticoncepción y el seguimiento adecuados en mujeres en edad fértil. alopecia cicatrices se pueden prevenir o disminuir con gran atención y una terapia agresiva. El tratamiento con antipalúdicos es eficaz en tal vez 60% de los casos. 2006 Feb. o ultra-alta potencia crema de corticosteroides o pomada aplicada dos veces al día sin oclusión. ya que las lesiones oculares no se ha reportado. o láminas de Cordran. y la evaluación oftalmológica se requiere en el inicio de la terapia y en intervalos regulares durante el tratamiento. El diez por ciento de los pacientes con LES tienen discoide lesiones de piel. La isotretinoína La isotretinoína. esto puede ser de enorme importancia en los pacientes más oscura pigmentada con enfermedad muy extendida. Australas J Dermatol. delgada. pero no poner en peligro la vida-a menos que el lupus sistémico está presente. Precaución: No utilice ningún tipo de terapia de radiación.

excesivamente un tratamiento agresivo puede llevar a complicaciones y la muerte prematura. Un tratamiento agresivo y no ha probado para curar o prevenir la progresión de la enfermedad. Diagnóstico Diferencial La micosis fungoide puede confundirse con la psoriasis. Las revisiones de las etapas y la clasificación de la micosis fungoide y el síndrome de Sézary: una propuesta de la Sociedad Internacional de Linfomas cutáneos (ISCL) y la fuerza de linfoma cutáneo de tareas de la Organización Europea de . El pronóstico es mejor en pacientes con enfermedad en estadio parche o placa y la peor en los pacientes con eritrodermia. la enfermedad de Hansen (lepra). se utilizan. [PMID: 17060022] T LINFOMA CUTÁNEO DE CÉLULA (MICOSIS FUNGOIDE) Fundamentos del Diagnóstico     Localizada o generalizada parches y placas eritematosas de escala. una dermatitis eczematosa. Lupus eritematoso cutáneo: la comprensión de las características clínicas. Pronóstico La micosis fungoide es por lo general de progresión lenta (durante décadas). Ciertos medicamentos (incluidos los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) pueden producir erupciones clínica e histológicamente idénticos a los de la micosis fungoide. Las placas son casi siempre más de 5 cm de diámetro. Linfadenopatía. Si la enfermedad progresa. incluyendo los corticosteroides tópicos. tumores. empezando por los agentes individuales. En casos más avanzados. y linfadenopatías. 2006 Sep. los tumores aparecen. PUVA más retinoides. El prurito. 39 (6) :433-44. La linfadenopatía puede producirse a nivel local o generalizada. mecloretamina tópico. y biopatología de la enfermedad de las guías de estrategias terapéuticas. [PMID: 17474355]] Olsen E et al. Si estas de baja toxicidad sistémica y los agentes biológicos no. Autoinmunidad. se utilizan inicialmente. Consideraciones generales La micosis fungoide es un linfoma cutáneo de células T que comienza en la piel y puede involucrar sólo a la piel durante años o décadas. RESULTADOS DE LABORATORIO La biopsia de la piel sigue siendo la base del diagnóstico. bexaroteno. El prurito es un motivo de consulta frecuente. ganglio linfático puede ser la ampliación debido a la expansión del nodo benigna (linfadenopatía dermatopathic) o por afectación específica con micosis fungoide. Hymes KB. y no es raro que el paciente tenga lesiones en la piel por más de una década antes de que el diagnóstico puede ser confirmado. Terapias dirigidas por la piel. 2007 Feb. Opciones en el tratamiento del linfoma de células T cutáneo. PUVA más interferón . aunque en numerosas ocasiones se requieren biopsias antes del diagnóstico se puede confirmar. la base genética. La supervivencia no se reduce en pacientes con enfermedad de revisión limitada. gel de bexaroteno y la fototerapia UV. Oncología (Parque Williston). interferón alfa con o sin los retinoides.Lee HJ et al. Los pacientes ancianos con enfermedad en estadio de parche y placa comúnmente mueren de otras causas. y la piel con haz de electrones total se utilizan si la condición progresa. diftitox. histología distintivos. Tratamiento El tratamiento de la micosis fungoide es compleja. Hallazgos clínicos SIGNOS Y SÍNTOMAS Localizada o generalizada placas eritematosas o placas están presentes habitualmente en el tronco. erupción medicamentosa. El examen histológico puede distinguir estas condiciones. fotoforesis extracorpórea. 21 (2 Suppl 1) :18-23. En la enfermedad más avanzada. o tinea corporis. que circulan células atípicas (células de Sézary) se pueden detectar en la sangre por métodos sensibles. Las lesiones suelen comenzar anodino o no diagnósticas como parches. las quimioterapias estándar. La eosinofilia puede estar presente. la interleuquina 12.

Las mucosas están a salvo. antibióticos adecuados drogas con cobertura para estafilococo se debe dar cuando hay evidencia de infección bacteriana. malestar general. ya sea acitretina o metotrexato puede estar indicado. la dermatitis atópica. Consideraciones generales Eritrodermia generalizada describe enrojecimiento y descamación de la piel de más de 30% de BSA.Investigación y Tratamiento del Cáncer (EORTC). pero la terapia a largo plazo debe ser evitado (véase el Capítulo 26: Trastornos Endocrinos). malestar general. Para los casos de eritrodermia psoriásica y pitiriasis rubra pilaris. pero puede requerir tratamiento a largo plazo. dermatitis por contacto. Enrojecimiento y descamación es generalizada. los corticosteroides sistémicos deben utilizarse con precaución debido a que algunos pacientes con eritrodermia tiene psoriasis y que pueden desarrollar psoriasis pustulosa. fiebre. Una dermatosis preexistente es la causa de la dermatitis exfoliativa. Los escalofríos son prominentes. 110 (6) :1713-22. Diagnóstico Diferencial Tal vez sea imposible identificar la causa de la eritrodermia exfoliativa temprano en el curso de la enfermedad. leucocitos periféricos pueden mostrar reordenamientos clonales del receptor de células T en el síndrome de Sézary. La pérdida de cabello y las uñas pueden ocurrir. Sangre. En el momento de presentación aguda. fiebre y pérdida de peso. pérdida de peso. y el diagnóstico puede requerir observación. MEDIDAS ESPECÍFICAS Detenga todos los medicamentos. debilidad. Los corticoides sistémicos pueden proporcionar una mejora espectacular de la dermatitis exfoliativa aguda grave o grave. Mantenga la habitación a una cálida temperatura constante y proporcionar el tratamiento tópico mismo que para un paciente externo. hospitalización del paciente. o la sepsis puede ocurrir. sin un corte antes de la historia-claro de enfermedad de la piel o la exposición al fármaco. Pronóstico La mayoría de los pacientes se recuperan por completo o mejorar mucho con el tiempo. síndrome de Sézary) por 10-20%. escalofríos. 15 de septiembre 2007. Complicaciones Debilidad (pérdida de proteínas) y la deshidratación se puede desarrollar en pacientes con eritrodermia exfoliativa generalizada inflamatoria. Las reacciones a fármacos tópicos o sistémicos representan quizás un 20-40% de los casos y el cáncer (linfoma de células T cutáneo. Las muertes son raras en ausencia de linfoma de células T cutáneo. [PMID: 17540844] DERMATITIS EXFOLIATIVA (ERITRODERMIA EXFOLIATIVA) Fundamentos del Diagnóstico   Escala y eritema en la mayor parte del cuerpo. Picazón. Causación de los demás es indeterminable. Tratamiento LA TERAPIA TÓPICA El tratamiento domiciliario es con agua fría a los baños tibios y la aplicación de corticoides potencia media en compresas húmedas o con el uso de un traje de plástico oclusiva. puede ser imposible hacer un diagnóstico específico de la enfermedad subyacente. RESULTADOS DE LABORATORIO Una biopsia de piel se requiere y puede mostrar cambios de una dermatitis inflamatorias específicas o linfoma de células T cutáneas o leucemia. La linfadenopatía generalizada puede deberse a linfoma o leucemia o puede ser reactiva. si es posible. Además. y dermatitis seborreica. Eritrodermia secundaria a linfoma o leucemia requiere tópicos o sistémicos quimioterapia específica. pitiriasis rubra pilaris. en dos tercios de los casos. Si la eritrodermia exfoliativa se vuelve crónica y no es manejable de manera ambulatoria. como la psoriasis. por lo que un seguimiento cuidadoso es necesario. Hallazgos clínicos SIGNOS Y SÍNTOMAS Los síntomas pueden incluir picor. Una minoría de los pacientes sufren de .

WJ McIntyre et al. Se producen en las partes expuestas de sol del cuerpo en personas de tez clara.5-3 cm). los progresos para convertirse en carcinomas escamosos de células. Jaffer AN et al.5% fluorouracilo) se puede usar una vez al día durante un período más largo (6 semanas a varios meses). 2005 Jan. o ligeramente hiperpigmentadas. Un tratamiento alternativo es el uso de la crema de fluorouracilo. [PMID: 15672891] DERMATOSIS VARIOS ESCALA Aislado escamosas puede representar actínica (solar) queratosis. rosa.eritrodermia sin menoscabo para los períodos de tiempo indeterminado. La lesión es generalmente un pequeño (0. Estas lesiones pueden progresar a carcinoma de células escamosas invasivo. [PMID: 17894135] Enfermedad de Bowen y Enfermedad de Paget La enfermedad de Bowen (carcinoma de células escamosas intraepidérmica) se produce ya sea en el sol o expuestos protegida la piel en el sol. que se sienta como lija y son de curso cuando el dedo se dibuja sobre ellos. ligeramente elevada. Keratoses puede desaparecer con menos irritación. 76 (5) :66771. pero sólo 1:1000 lesiones por año.2-0. Opciones de tratamiento para la queratosis actínica. Cualquier lesiones persistentes deben ser evaluados para la biopsia sea posible. de rosadas a rojas y escamosas placa y puede parecerse a la psoriasis o una queratosis actínica grande (véase la fotografía). Esto. Este agente puede ser frotado en la mañana y noche hasta que las lesiones se convierten en primera roja y dolorida y luego costras y erosionados (normalmente 2-3 semanas). La aplicación de nitrógeno líquido es un método rápido y eficaz de la erradicación. La escisión o tratamiento está indicado otro medio definitivo. 1 de septiembre 2007. Las lesiones corteza y desaparecen en 10-14 días. La figura. Eritrodermia puede ser un signo de un trastorno subyacente significativa. Imiquimod 5% crema aplican de dos a tres veces por semana durante 3-6 semanas es la alternativa más costosa al fluorouracilo tópico (5FU).6 cm) máculas o pápulas de color carne-. Queratosis actínica Las queratosis actínicas son pequeños (0. Postgrad Med. Carac (0. Am Fam Physician. bien delimitada. con escamas de parches aislados en el brazo de un paciente resultó ser la enfermedad de Bowen (carcinoma de células . Las queratosis actínicas se consideran premalignos. Dermatitis exfoliativa. no pigmentadas o queratosis Bowen o enfermedad de Paget. 117 (1) :49-51.

escamosas intraepidérmica) en la biopsia. con denudación superficial (ver fotografía). más un imidazol o nistatina crema es eficaz. Br J Dermatol. La candidiasis puede complicar intertrigo (ver foto) (Véase la fotografía). Los síntomas son picazón. De mayo de 2007. directrices sobre tratamiento y el Subcomité de Auditoría de la Asociación Británica de Dermatólogos. . ) NH Cox et al. McGraw-Hill. División de Dermatología. Mayeaux EJ Jr. Mamaria enfermedad de Paget del pezón. [PMID: 17199561] J. 2007 Jan. 2009. La figura. El cuerpo se pliega desarrollan fisuras. Es especialmente probable en personas obesas y en los climas húmedos. está asociada con un carcinoma intraductal de mama subyacente (Placa 17). la humedad y la fricción. H Chumley. La enfermedad de Paget de la mama que rodea el pezón. MA Smith. Comprime puede ser útil de forma aguda. escozor y ardor. Eur J Acad Dermatol Venereol. Recomendaciones para el manejo de la enfermedad de Bowen: actualización 2006. [PMID: 17447970] INTERTRIGO Intertrigo es causado por el efecto de la maceración de calor. la tiña cruris. (Cortesía de Goldstein S). Placa 17. eritema. con permiso de Usatine RP. Mantener la higiene en la zona y mantenerla seca. y la epidermis empapada. se asemeja a eczema crónico y por lo general involucra áreas apocrinas. El Atlas Color de Medicina de Familia . como los genitales. "Psoriasis inversa" (véase la fotografía). que se utiliza. eritrasma (Véase la fotografía). Extramamaria enfermedad de Paget. una manifestación de carcinoma intraepidérmica o genitourinario o gastrointestinal cáncer subyacente. (Cortesía de la Universidad de Texas Centro de Ciencias de la Salud. dermatitis seborreica. Las recidivas son frecuentes. Hidrocortisona en crema al 1%. 21 (5) :581-90. una placa roja de escala bilateral o unilateral que rara vez se puede salir. 156 (1) :11-21. mama y enfermedad de Paget extramamaria Kanitakis. y la candidiasis debe ser descartada. Tysinger J.

la piel perianal y las nalgas (Láminas 18 y 19) (Véase la fotografía) . BV Jegasothy. Lázaro SG editores []: Dermatología: Diagnóstico y Tratamiento . El herpes genital también puede ser debido a HSV-1. la seroconversión de la pareja no infectada ocurre en el 10% en un año el período 1. adquirida en la infancia. ganglios linfáticos regionales pueden estar hinchados y sensibles. En ocasiones. El herpes simple es la causa más común de ulceraciones genitales dolorosas en los pacientes con infección por VIH. HERPES GENITAL) Fundamentos del Diagnóstico    Pequeñas vesículas agrupadas recurrente sobre una base eritematosa.) HERPES SIMPLE (GRIPE O FIEBRE. . el tallo del pene. especialmente en las áreas orolabial y genitales. A partir de entonces. la cirugía orofacial. provocado por la exposición al sol. fiebre o una infección viral. más a menudo asintomática. (Reproducido con permiso de Bondi EE. Los cultivos virales y las pruebas de anticuerpos fluorescentes directa son positivos. trauma. Hallazgos clínicos SIGNOS Y SÍNTOMAS Los síntomas principales son ardor y escozor. En las parejas heterosexuales monógamas en una pareja tiene la infección por VHS-2. Puede seguir las infecciones menores. Copyright © 1991 por The McGraw-Hill Companies. el paciente puede tener ataques recurrentes limitada auto. los labios. las infecciones primarias pueden manifestarse como gingivoestomatitis grave. Alrededor del 25% de los Estados Unidos tiene una población evidencia serológica de infección por herpes simple tipo 2 (VHS2). pequeñas vesículas agrupadas que pueden ocurrir en cualquier parte.Candida intertrigo. VHS-2 causa lesiones cuya morfología e historia natural son similares a los causados por el VHS-1 en los genitales de ambos sexos. Hasta el 70% de esas infecciones parece ser transmitido durante los períodos de vertimiento asintomático. originalmente publicado por Appleton & Lange. Las lesiones usualmente forman una costra y sanan en 1 semana. Consideraciones generales Más del 85% de los adultos tienen evidencia serológica de herpes simple tipo 1 (HSV-1) infecciones. estrés o la exposición al sol. Inc. los ganglios linfáticos regionales pueden estar hinchados y sensibles. Las lesiones consisten en. pero que ocurren con mayor frecuencia en el borde bermellón de los labios. Toda la erosión en la región genital puede ser debido a HSV-2 (o el VHS-1). (ver fotografía). Neuralgia pueden preceder o acompañar a los ataques. DOLOR. La infección se adquiere por contacto sexual.

(Cortesía de Richard P. McGraw-Hill. simple del herpes tipo 1 vesículas en el borde bermellón del labio.) . MA Smith.Placa 18. Dermatología Departamento. (Usado con permiso de Berger TG. UCSF). El Atlas Color de Medicina de Familia . Placa 19. con permiso de Usatine RP. Usatine. Mayeaux EJ Jr. H Chumley. Tysinger J. MD. Herpes simplex. 2009. que se utiliza.

con racimos de las erosiones geométrica con perforaciones en la lengua y faringe. Inc. estomatitis herpética primaria. Copyright © 1991 por The McGraw-Hill Companies.) .La figura.) La figura. (Reproducido con permiso de Orkin M. Lázaro SG editores []:Dermatología: Diagnóstico y Tratamiento . (Reproducido con permiso de Bondi EE. Inc. Ulceraciones orales múltiples (herpes simple). Maibach HI. Copyright © 1991 por The McGraw-Hill Companies. Dahl MV editores []: Dermatología . originalmente publicado por Appleton & Lange. originalmente publicado por Appleton & Lange. BV Jegasothy.

sensible diagnóstico rápido. el .) Prevención Los protectores solares son complementos útiles en la prevención de recurrencias inducida dom. con estudios que encontraron una reducción en el foco promedio sólo 12-24 horas. Por primera episodios clínicos de herpes simple. El cultivo del virus también puede ser útil. de valaciclovir. esofagitis. La mayoría de los casos de herpes recurrentes son leves y no requieren tratamiento. Copyright © 1991 por The McGrawHill Companies. La figura. dosis equivalentes a 500 mg dos veces al día para el valaciclovir y 250 mg dos veces al día para el famciclovir. piodermitis. Maibach HI. Sólo aciclovir está disponible para administración intravenosa. cuando se utiliza correctamente. proctitis. queratitis. la dosificación de aciclovir es de 200 mg por vía oral cinco veces al día (o 800 mg tres veces al día). 1000 mg dos veces al día. serología del herpes no se utiliza en el diagnóstico de una úlcera genital aguda. (Reproducido con permiso de Orkin M. 250 mg tres veces al día. Para ser eficaz. la farmacoterapia de la recurrente por VHS es de beneficio limitado.RESULTADOS DE LABORATORIO Las lesiones de herpes simple deben distinguirse de chancro blando. panadizo herpético (véase la fotografía). o un traumatismo. El aciclovir debe iniciarse con una dosis de 200 mg cuatro veces al día. sífilis. Panadizo herpético con pústulas grandes superpuesta a eritema y edema de los dedos. Dahl MV editores []: Dermatología . y el famciclovir. el herpes gladiatorum (herpes epidemia en luchadores transmite por contacto). Los tres agentes son muy eficaces y. con la excepción de severa del herpes orolabial. o cirugía estética orolabial. comenzando 24 horas antes de la exposición a la luz ultravioleta. Tratamiento TERAPIA SISTÉMICA Tres agentes sistémicos están disponibles para el tratamiento de infecciones por herpes: el aciclovir. En el inmunocompetente. infección neonatal. una cirugía dental. valaciclovir su análogo valina. la serología específica VHS-2 mediante la prueba de Western blot o ensayo inmunoabsorbente ligado a enzima (ELISA) se puede determinar quién es el HSV-infectadas o potencialmente infeccioso . El uso profiláctico de aciclovir oral puede prevenir su reaparición. sólo se trata la enfermedad genital. eccema herpético. Inc. Este ensayo es muy útil en las parejas en las que sólo una pareja informes antecedentes de herpes genital. y de famciclovir. Sin embargo. y encefalitis. Además. prácticamente no tóxico. La duración del tratamiento es de 7 a 10 días dependiendo de la severidad del brote. Complicaciones Las complicaciones incluyen pioderma. originalmente publicado por Appleton & Lange. Directa de anticuerpos por inmunofluorescencia ofrecer pruebas en portaobjetos.

. La supresión dosis recomendadas. Cernik C et al. una proporción sustancial de los pacientes pueden interrumpir el tratamiento. varios ataques recurrentes últimos días. La supresión a largo plazo parece muy seguro. y después de 5-7 años. Una historia de los factores de riesgo de VIH y pruebas del VIH en su caso debe ser considerado. el herpes genital inicial y mucocutánea infecciones por herpes simple en pacientes inmunocomprometidos. Pronóstico Aparte de las complicaciones descritas anteriormente. El tratamiento de las infecciones por herpes simple: una revisión basada en la evidencia. Dermatomas herpes zoster no implica la presencia de una neoplasia visceral. los toman de forma continua. El resultado es un 50% redujo el riesgo de transmisión. Por lo general ocurre en adultos.5 días. o famciclovir. son el aciclovir. El herpes genital. 2007 Jan. especialmente en las lesiones vesiculares. o con 5 días de aciclovir. el tamaño y el dolor del herpes orolabial tratados con un agente antiviral oral. 125-250 mg dos veces al día. El uso de condones y la educación del paciente han demostrado su eficacia en la reducción de la transmisión del herpes genital en algunos estudios y en otros no han sido beneficiosos. que deberían aplicarse en el primer síntoma cada 2 horas mientras esté despierto durante 4 días para el herpes recurrente orolabial. el tratamiento tópico no es eficaz. plantea la sospecha de un trastorno asociado inmunosupresores como la enfermedad de Hodgkin o infección por VIH. Las lesiones suelen ser en la cara o tronco. crema de penciclovir. infectados por el VIH los pacientes tienen 20 veces más probabilidades de desarrollar zóster. Las lesiones consisten en agrupar. y puede abortar inminente de recurrencias del herpes genital orolabial o ambas cosas. arraigada profundamente vesículas distribuidas de . la terapia de supresión es más eficaz en el control de la enfermedad. enfermedad generalizada. Se insta encarecidamente a que el 5% pomada de aciclovir. tratamiento de supresión será reducir los brotes en un 85% y reduce la excreción viral en más del 90%. son igualmente eficaces alternativas a corto-curso. Ningún o intervención combinación impide de manera absoluta la transmisión. algunas lesiones (<20) puede ocurrir fuera del dermatoma afectado. Hallazgos clínicos El dolor suele preceder a la erupción por 48 horas o más y pueden persistir y de hecho aumentar en intensidad después de que las lesiones hayan desaparecido. Lancet. 1 g una vez o dos veces en 1 día. los brotes de herpes genital recurrente pueden ser tratados con 3 días de valaciclovir 500 mg dos veces al día. que pueden utilizarse en absoluto. [PMID: 17217895] HERPES ZOSTER (CULEBRILLA) Fundamentos del Diagnóstico     Dolor a lo largo del curso de un nervio seguido de lesiones vesiculares agrupadas. especialmente en pacientes con herpes zoster que son menores de 55 años. o famciclovir. anticuerpos fluorescentes directos positivos. La participación es unilateral. J Fam Pract. 125 mg dos veces al día. 56 (1) :306. y los pacientes se recuperan sin secuelas. 370 (9605) :2127-37. 2007 22 de diciembre. [PMID: 18156035] Spruance S et al. 168 (11) :1137-44. Con raras excepciones.tratamiento debe ser iniciado por el paciente a la primera señal de recurrencia. los pacientes sufren un solo ataque. [PMID: 18541820] R Gupta et al. En pacientes con recurrencias frecuentes o graves. reduce la duración media de un ataque de 5 días a 4. 500 mg una vez al día valaciclovir. Valaciclovir. 2 g dos veces al día durante 1 día. La adición de un potente corticosteroide tópico tres veces al día reduce la duración. LAS MEDIDAS LOCALES En general. Corto-curso de la terapia para el herpes genital recurrente y herpes labial. sin embargo. 2008 9 de junio. es decir. tenso. 200 mg cinco veces al día. a menudo antes de que otros hallazgos clínicos de la enfermedad del VIH están presentes. Consideraciones generales El herpes zóster es una erupción vesicular aguda debido al virus de la varicela-zoster. se limitará a las indicaciones restringidas para el cual ha sido aprobado. famciclovir o. Arch Intern Med. Si el tratamiento se desea. 400 mg dos veces al día.

Dermatología Departamento. La figura. El herpes zoster. (Usado con permiso de Berger TG. Placa 20. glándulas linfáticas regionales pueden estar sensibles e hinchadas.manera unilateral a lo largo de un dermatoma (lámina 20) (Véase la fotografía). La mayoría de las distribuciones son comunes en el tronco o la cara. . UCSF). Hasta 20 lesiones se pueden encontrar fuera de los dermatomas afectados.

que en ocasiones se produce en una distribución en dermatomas. zóster oftálmico (V 1) puede dar lugar a la discapacidad visual. es decir. pero zoster es unilateral y muestra las vesículas después de 24-48 horas. Inc. dermatomal patrones lineales. infarto de miocardio migraña.Las agrupaciones de herpes zoster vesículas umbilicadas en erupción. la anestesia o cicatrización de la zona afectada. Prevención Una vacuna eficaz contra el herpes viven zóster (Zostavax) está disponible tanto para prevenir el herpes zóster y la neuralgia postherpética. y en pacientes mayores de 55 años. Para razones de mayor biodisponibilidad y facilidad de posología. 1 g tres veces al día. dependiendo del dermatoma involucrado. etc. otras nervio facial o parálisis. (Reproducido con permiso de Orkin M. 800 mg cinco veces al día. Complicaciones zoster sacro puede estar asociada con la disfunción de la vejiga y el intestino. originalmente publicado por Appleton & Lange. y la encefalitis puede ocurrir. Copyright © 1991 por The McGraw-Hill Companies. los mayores de 50 años de edad y aquellos con erupción nontruncal. zóster es doloroso. Los primeros (a menos de 72 horas después del inicio) y antivirales tratamiento agresivo del herpes zoster reduce la severidad y duración de la neuralgia postherpética. zoster facial puede simular erisipela inicialmente. o valaciclovir.) Diagnóstico Diferencial Desde el roble venenoso y la hiedra venenosa dermatitis puede producirse de forma unilateral. hernia de disco. todo por 7 días (véase el capítulo e1: antiinfecciosos quimioterapéuticos y antibióticos agentes). El tratamiento puede administrarse con aciclovir oral. La neuralgia postherpética es más común después de la participación de la región del trigémino. Debe tenerse en cuenta en las personas mayores de 60 años. abdomen agudo. Las dosis de los antivirales adecuados para zóster se debe utilizar en la ausencia de un diagnóstico claro. que debe ser diferente a los tiempos de herpes zóster (véase la fotografía). los pacientes más jóvenes con dolor moderado a agudo severo o erupción puede beneficiarse de la terapia antiviral eficaz. La dosis de antivirales debe ser ajustado por la función . famciclovir. los agentes preferidos son los que figuran tres veces al día. Los pacientes deben mantener una buena hidratación. El dolor del herpes zóster preeruptiva puede llevar al médico a diagnosticar. 500 mg tres veces al día. Dahl MV editores []: Dermatología . Maibach HI. Hay que diferenciar el herpes zoster de lesiones por el herpes simplex. Además. La neuralgia persistente. Dermatitis de contacto alérgica es pruriginosa. Tratamiento MEDIDAS GENERALES Inmunocompetentes de acogida Dado que el tratamiento precoz de zoster reduce la neuralgia postherpética. aquellos con un riesgo de desarrollar esta complicación debe ser tratada.

¿Puede Fam Physician. la neuralgia posherpética se puede tratar con pomada de capsaicina. 54 (3) :373-7. y los pacientes regresan a sus actividades normales más rápidamente. pero el tratamiento debe continuar hasta que las lesiones por completo con costra y se curan o casi curado (hasta 2 semanas). tres veces al día. y dolor abdominal. 23 (3) :615-32. 25-75 mg en dosis única nocturna. Gabapentina. Dworkin RH et al. o los nervios periféricos). Clin Infect Dis. infiltración local. herpes zóster y la neuralgia postherpética en los ancianos.renal como se recomienda.025-0. se debe considerar para su beneficio adyuvante en pacientes inmunocompetentes. neuralgia postherpética crónica puede ser relevado por bloques regionales (ganglio estrellado. Los bloqueos nerviosos pueden utilizarse en el tratamiento del dolor severo inicial. [PMID: 15930418] Schmader K. está indicado para el tratamiento de la varicela-zoster infecciones resistentes a los virus-aciclovir. 2007 1 de enero. [PMID: 18828650] VIRUELA (VIRUELA) Y VACCINIA Fundamentos del Diagnóstico   Prodrómica fiebre alta. 0. Geriatría. huésped inmunocomprometido Teniendo en cuenta la seguridad y eficacia de los antivirales disponibles en la actualidad. Ellos no aumentan el riesgo de diseminación en inmunocompetentes. Debido a que los corticosteroides aumentan el riesgo de diseminación en los pacientes inmunodeprimidos. Una vez establecida. Prevención de Herpes Zóster Estudio. Una vacuna para prevenir el herpes zóster y la neuralgia postherpética en los ancianos. El tratamiento del herpes zoster. [PMID: 17143845] Opstelten W et al. 63 (10) :6-9. 2008 octubre. Después de 3-4 días. NEURALGIA POSTHERPÉTICA TERAPIA El tratamiento más eficaz es la prevención con la vacunación de las personas en riesgo de desarrollar zóster y precoz y un tratamiento antiviral agresiva zóster. náuseas y vómitos. una vez se ha producido. Geriatr Med Clin. pueden añadirse para el alivio del dolor adicional. o lidocaína (Lidoderm) parches tópicos. Pronóstico La erupción persiste 2-3 semanas y por lo general no se repita. con o sin corticosteroides añadido a las inyecciones. 10 mg / kg por vía intravenosa. 2005 2 de junio. costras continuación. Remisión a una clínica de tratamiento del dolor debe ser considerado en casos moderados a severos y en los que fracasan los tratamientos antes mencionados. 2007 Aug. a partir de 60 mg / d. 44 (Suppl 1): S1S26.075%. Los corticoesteroides orales no reducen la prevalencia. porcentajes decrecientes por tramos de 3 semanas curso de prednisona. . hasta 3600 mg al día (a partir de 300 mg tres veces al día). administrado en una dosis de 40 mg / kg dos o tres veces al día por vía intravenosa. N Engl J Med. La dosis del esquema es que se enumeran más arriba. [PMID: 17631237] Woolery WA. Los corticosteroides sistémicos son eficaces para reducir el dolor agudo. la mejora de la calidad de vida. Si no está contraindicado. Foscarnet. la mayoría de los pacientes inmunocomprometidos con herpes zoster son candidatos a terapia antiviral. [PMID: 18337531] Oxman MN et al. LAS MEDIDAS LOCALES O lociones de calamina almidón agitar puede ser de alguna ayuda. Motor participación en el 2-3% de los pacientes pueden llevar a una parálisis temporal. 2008 Mar. no deben utilizarse en estos pacientes. la terapia oral puede ser sustituido si ha habido una buena respuesta a la terapia intravenosa. Recomendaciones para el tratamiento del herpes zoster. epidural. es la primera línea de tratamiento oral más allá de analgésicos simples. gravedad y duración de neuralgia postherpética más allá de la alcanzada por la terapia antiviral eficaz. El herpes zoster vacuna de virus. La amitriptilina. Erupción de pápulas progresando a vesículas en pústulas. La progresión de la enfermedad pueden requerir terapia intravenosa con aciclovir. Los efectos adversos incluyen la función renal se redujo de cristalización. 352 (22) :2271-84. consulta oftalmológica es vital para la participación de la primera rama del nervio trigémino.

La viruela. la vacuna y la viruela. ya que pueden sufrir vaccinia generalizada (eczema vacunal). La inoculación con vacuna produce una lesión papular de 2-3 días. y los pacientes con dermatitis atópica y la enfermedad de Darier puede adquirir la enfermedad generalizada grave por la exposición a una persona recientemente vacunada . con recurrencias toda la vida. Diagnóstico Diferencial La viruela y la vaccinia se distingue de la varicela zoster virus de la infección generalizada o del herpes simple generalizada. en particular en cada región anatómica. vaccinia generalizada puede ser fatal. Hallazgos clínicos El período de incubación de la viruela promedio 12 días (7-17 días). plantas. pero las personas previamente vacunadas tienen una enfermedad más leve. la persona infectada parece muy enfermo. Antes de la vacunación no impide vaccinia generalizada. progresando a pápulas. La cara y las extremidades distales se ven favorecidos. fuertes dolores de cabeza. Vaccinia es moderadamente contagiosa. Las dos últimas infecciones virales no se asocian con un pródromo febril aguda. y una lesión pustulosa a finales de la primera semana. El cidofovir puede tener cierta actividad contra estos poxvirus. costras en 14-18 días. el VHS. Tratamiento No existe un tratamiento antiviral específico para la terapia y la vaccinia o viruela. Consideraciones generales La preocupación por el uso de virus de la viruela como arma bioterrorista ha llevado a la reintroducción de la vacunación en algunos segmentos de la población (de primera respuesta y los militares). Las lesiones se encuentran en fases distintas en cada sitio anatómico. Inmunoglobulina Vaccinia se utiliza para tratar eczema vacunal y la vaccinia progresiva. asociadas con prurito. [PMID: 16458769] PONFOLIX. Cara y las extremidades distales (incluyendo palmas y plantas) está a favor. y dolores de espalda.  Todas las lesiones en el mismo escenario. 2006 4 de febrero. palma múltiple y lesiones son comunes en exclusiva de la viruela y poco común en generalizada la varicela-zoster y la infección por herpes simple. de preferencia llamada ponfolix (Gr "burbuja") o dermatitis vesículo de las palmas y plantas. Los pacientes con . En esta etapa. Las personas con eczema no puede ser vacunado. La lesión luego se colapsa de forma centralizada. fluorescentes de pruebas similares a la viruela se puede realizar en laboratorios especiales. pústulas a continuación y. Aparición en la tercera década. seguidos en 1-2 días por una erupción en la piel. de aparición brusca de fiebre alta. completamente evolucionado a lo largo de 1 semana. Escala y fisuras puede seguir el secado de las ampollas. Las lesiones comienzan como máculas. cuyas lesiones pueden parecerse a los de la viruela. VESICULOAMPOLLOSAS HAND ECZEMA (ANTERIORMENTE CONOCIDO COMO DYSHIDROSIS. 367 (9508) :425-35. Las lesiones son relativamente monomorfa. y las costras. La cara se ve afectado en primer lugar. Los pacientes a menudo tienen un fondo atópico y bengalas informe con el estrés. La fase infecciosa comienza con la aparición de un enantema. vaccinia progresiva (vaccinia gangrenoso)-el avance de la inoculación primaria a una gran ulceración-ocurre en personas con deficiencia inmunitaria sistémica. el aislamiento estricto del paciente se indica. seguido de las extremidades superiores y luego las extremidades inferiores y el tronco. La varicela generalmente aparece en las ondas o los cultivos. prueba de anticuerpos fluorescentes directa para el VHS y el virus zoster de la varicela son los de primera línea las pruebas de diagnóstico para diferenciar el virus varicela zoster. Hasta que se confirme el diagnóstico. ZS Moore et al. finalmente. El pródromo comienza. Consideraciones generales Esta es una forma muy común de dermatitis en la mano. Puede tener un desenlace fatal. que progresa a una pápula umbilicadas el día 4. La corteza se desprende finalmente de hasta un mes después de la inoculación. ECZEMA DISHIDRÓTICO) Fundamentos del Diagnóstico     "Tapioca" vesículas de 1-2 mm en las palmas. Las vesículas pueden unirse para formar ampollas multilocular. Lancet. y los lados de los dedos.

sino que deben usar guantes de algodón dentro de los guantes de vinilo cuando lavar los platos . (Usado con permiso de Berger TG. a los corticosteroides sistémicos en general no la terapia apropiada. anti-inflamatorios no esteroidales antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden producir una erupción muy similar a la de dishidrosis en las manos. Prevención No hay forma conocida de prevenir los ataques. Dado que este es un problema crónico. Los pacientes con tinea pedis inflamatorios pueden tener un dermatofítide vesicular de las palmas. Siempre examine los pies de un paciente con una erupción de la mano. las vesículas seca y el área se vuelve escamosa y agrietada. Diagnóstico Diferencial Eliminación de la cubierta de las vesículas y ampollas examinar el techo con una preparación de KOH revelará hifas en los casos de tinea bullosa. Es esencial que los pacientes a evitar cualquier cosa que irrite la piel. Placa 21. Dermatología Departamento. Tratamiento Tópicos de los corticosteroides sistémicos ayudar a algunos pacientes dramáticamente.dermatitis generalizada debido a cualquier causa pueden desarrollar-como las erupciones ponfolix como parte de una respuesta autoeczematization. Corticosteroides tópicos también son importantes en el tratamiento de la ampliación y fisuras que se observan después de la fase vesicular. Una gran potencia tópica corticosteroide utilizado a principios del ataque puede ayudar a abortar el brote y mejorar el prurito. Se parecen a los granos de tapioca. Hallazgos clínicos Pequeñas vesículas claras montante de la piel a los lados de los dedos y en las palmas o las plantas (lámina 21) (Véase la fotografía). Pueden estar asociadas con prurito intenso. UCSF). Ponfolix (eczema agudo mano vesiculobulloso). Más tarde.

La enfermedad está asociada con la ingestión de ciertos medicamentos (por ejemplo. Porfiria cutánea tarda. H Chumley. MD. características clínicas y tratamiento. En pacientes con enfermedad hepática. Pronóstico Para la mayoría de los pacientes. y utilizar una crema para las manos después de lavarse las manos.o de otras tareas mojado. 17 (4) :165-81. Mayeaux EJ Jr. Enfermedad hepática asociada. Dermatitis. Elevado porfirinas orina. Los pacientes responden a la terapia PUVA y la inyección de toxina botulínica en las palmas como para la hiperhidrosis. Consideraciones generales Porfiria cutánea tarda es el tipo más común de porfiria. . (Cortesía de Rose Lewis. estrógenos). fragilidad de la piel. MA Smith. y la enfermedad hepática por alcoholismo o hepatitis C. con permiso de Usatine RP. la enfermedad es un inconveniente. hipertricosis e hiperpigmentación facial son comunes. hemosiderosis está a menudo presente. el eczema de las manos vesiculobulloso puede ser incapacitante. Para algunos. Diciembre 2006. use cepillos de mango largo en vez de esponjas. [PMID: 17150166] PORFIRIA CUTÁNEA TARDA Fundamentos del Diagnóstico     No inflamatorias ampollas en zonas expuestas al sol. Placa 22. Hallazgos clínicos SIGNOS Y SÍNTOMAS Los pacientes se quejan de dolor y ampollas en la fragilidad de la piel de la parte dorsal de las manos (Lámina 22) (Véase la fotografía). Lofgren SM et al. Los casos son esporádicos o hereditarios. especialmente la parte dorsal de las manos. Hipertricosis. Dishidrosis: epidemiología. que se utiliza.

esclerodermoide lesiones cutáneas pueden desarrollar en el tronco. El tratamiento debe continuar hasta que el paciente se encuentra asintomático. lo que demuestra la formación de costras.) La figura.Tysinger J. El Atlas Color de Medicina de Familia . y voriconazol). Prevención Aunque las lesiones son provocadas por la exposición al sol. cicatrices y despigmentación debido a la fragilidad inducida por la luz del sol de la piel. porfirinas en orina puede ser controlado. pruebas de infección por hepatitis C. Son múltiples los factores desencadenantes suelen ser descubierto. Pronóstico La mayoría de los pacientes mejoran con el tratamiento. el cuero cabelludo y la cara. el aumento de las reservas hepáticas de hierro. y el gen de la hemocromatosis mutaciones. Maibach HI. pero porfirinas en orina son normales. Los pacientes también pueden tener alteraciones de las pruebas de función hepática. la longitud de onda de la luz provocando las lesiones está más allá de la absorbida por los filtros solares. los resultados de la biopsia son idénticos a los asociados a la porfiria cutánea tarda. Dahl MV editores []: Dermatología . originalmente publicado por Appleton & Lange. Dorso de la mano de un paciente con porfiria cutánea tarda.) RESULTADOS DE LABORATORIO uroporphyrins urinaria se elevan a cinco veces por encima de doble coproporfirinas. solos o en combinación con la flebotomía. Muy baja dosis de antimaláricos (tan bajo como 200 mg de hidroxicloroquina dos veces por semana). . Inc. Barrera de protección solar con la ropa es obligatorio. que por lo tanto son ineficaces. Diagnóstico Diferencial Las lesiones cutáneas idénticas a las de la porfiria cutánea tardía se puede observar en los pacientes que reciben diálisis de mantenimiento y en aquellos que toman ciertos medicamentos (tetraciclinas y los AINE. Tratamiento Detener todos los medicamentos de disparo y de reducir sustancialmente o detener el consumo de alcohol por sí solo puede llevar a una mejora. (Reproducido con permiso de Orkin M. Flebotomía sin suplementación con hierro por vía oral a razón de 1 unidad cada 2-4 semanas poco a poco llevan a una mejora. la mejora de la enfermedad de la piel. McGraw-Hill. aumentará la excreción de porfirinas. especialmente el naproxeno. 2009. En este llamado pseudoporfiria así. Copyright © 1991 por The McGraw-Hill Companies.

. necesarios para controlar la enfermedad e incluso puede eliminar la necesidad para el tratamiento. El diagnóstico se realiza mediante microscopía de luz. [PMID: 16956347] DERMATITIS HERPETIFORME La dermatitis herpetiforme es una enfermedad poco común se manifiesta por pápulas pruriginosas. y este riesgo se reduce en una dieta libre de gluten. 135 (3) :281-92. La figura. (Cortesía de J.Sassa S. lo que demuestra neutrófilos en las puntas papilares dérmicas. y-DQ2. Br J Haematol. pero para la gran mayoría es subclínica.-DR3. Parece que tiene su mayor prevalencia en los países escandinavos y se asociados a los antígenos HLA-B8. ya largo plazo de evitar estrictamente la dieta sin gluten se ha demostrado que disminuye la dosis de dapsona (generalmente 100-200 mg / d). 2006 Nov. Dermatitis herpetiforme presenta típicamente como papulovesicles pruriginosas en el codo del hombre escandinavos esto. parte posterior del cuello y el cuero cabelludo (ver foto) (Véase la fotografía). glúteos. Los pacientes tienen sensible enteropatía por gluten. Circulación anticuerpos contra la transglutaminasa tisular están presentes en el 90% de los casos. vesículas y papulovesicles sobre todo en los codos. Los AINE pueden causar un brote. rodillas. Sin embargo. Reeves.) La figura. Estudios de inmunofluorescencia directa muestra depósitos granulares de IgA en las papilas dérmicas. Los pacientes con dermatitis herpetiforme tienen un mayor riesgo para el desarrollo de linfoma gastrointestinal. la ingestión de gluten es la causa de la enfermedad. Moderno diagnóstico y tratamiento de las porfirias.

Inc. la distribución típica de las lesiones en las nalgas. Copyright © 1991 por The McGraw-Hill Companies. B: La dermatitis herpetiforme (detalle). los hombros y los codos. 128 (4 Suppl 1): S87-91.R: La dermatitis herpetiforme. . originalmente publicado por Appleton & Lange. 2005 Apr. [PMID: 15825132] IMPÉTIGO Fundamentos del Diagnóstico   Superficial ampollas llenas de material purulento que se rompen fácilmente. Las manifestaciones cutáneas de la enfermedad celíaca. Costra de erosiones superficiales. Gastroenterología. Herpetiformes agrupación de vesículas sobre una base eritematosa y pequeñas erosiones y costras. Dahl MV editores []: Dermatología .) Zona JJ. (Reproducido con permiso de Orkin M. El infiltrado en la naturaleza de las lesiones eritematosas con pequeñas erosiones y costras (rascar!) Es evidente. Maibach HI.

con ulceración y cicatrización (ver fotografía). Ectima es una forma más profunda del impétigo causada por estafilococos o estreptococos. La figura. Placa 23. vesículas. . pústulas. ampollas. La cara y otras partes expuestas están implicados con mayor frecuencia. (Usado con permiso de Berger TG. Ocurre con frecuencia en las extremidades. Consideraciones generales El impétigo es una infección contagiosa y autoinoculable de la piel causadas por estafilococos o estreptococos. Cultivo positivo tinción de Gram y bacterianas. Hallazgos clínicos SIGNOS Y SÍNTOMAS Las lesiones consisten en máculas. Impétigo bulloso. costras y gomoso de color miel que cuando se retiran dejan desnudas las zonas rojas (lámina 23). UCSF). Dermatología Departamento.

La dermatitis de contacto pueden ser sugeridos por la historia o por la distribución lineal de las lesiones. representa una forma más profunda del impétigo causado por Staphylococcus aureus o estreptococos. Diagnóstico Diferencial Los principales diagnósticos diferenciales son dermatitis de contacto alérgica aguda (véase la fotografía) y herpes simple. Asociado con la comunidad resistente a la meticilina S aureus (CA-MRSA) puede ser aislado de las lesiones del impétigo y ectima. En los climas templados. . La infección por herpes simple se presenta generalmente con vesículas agrupadas o erosiones discretas y puede estar asociada con un historial de infecciones recurrentes. RESULTADOS DE LABORATORIO Gram y cultivo de confirmar el diagnóstico. Los cultivos virales son positivos. se muestra aquí. La figura.Echthyma. (Cortesía de Goldstein S). la mayoría de los casos están asociados con S aureus infección. Streptococcus especies son más comunes en las infecciones tropicales. y la cultura deben ser negativos para los estafilococos y estreptococos.

sobre todo en los lagos de eliminación de la cubierta de pus debajo de las costras gruesas. detergentes. Este aparece . Lázaro SG editores []:Dermatología: Diagnóstico y Tratamiento . Diagnóstico y tratamiento del impétigo. Cole C et al. Doxiciclina. jabones. baños Bleach ( 1/ 2a 1 taza por cada 20 litros de agua de la bañera durante 15 minutos 3-5 veces por semana) para todos los miembros de la familia. es una alternativa razonable. formación de costras o infección secundaria. BV Jegasothy. originalmente publicado por Appleton & Lange. [PMID: 17390597] DERMATITIS ALÉRGICA DE CONTACTO Fundamentos del Diagnóstico     El eritema y edema. impétigo recurrente se asocia con la portación nasal de S aureus . suele ser eficaz. (Reproducido con permiso de Bondi EE. tratados con rifampicina. Cefalexina. 600 mg al día. Fam Physician soy. 75 (6) :859-64.) Tratamiento Baños de hidroterapia y lavado puede ser beneficioso. a menudo seguidos por vesículas y ampollas en un área de contacto con un agente sospechoso. clindamicina o trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMZ). 2007 Mar 15. CA-MRSA puede causar el impétigo. con prurito. y el uso de una solución de hogar blanqueador para limpiar duchas y baño de otras superficies puede ayudar a reducir la propagación. llorando. Consideraciones generales La dermatitis por contacto es una dermatitis aguda o crónica que resulta del contacto directo con la piel con productos químicos o alérgenos. los antibióticos sistémicos están indicados. En la mayoría de los casos. Mupirocina y retapamulina son más caros que los tratamientos sistémicos. 250 mg cuatro veces al día. Alrededor del 50% de los casos de CA-MRSA son resistentes a las quinolonas. disolventes orgánicos) y se llama dermatitis de contacto irritante.Poison Ivy: finas vesículas en un patrón lineal. Las personas no deben compartir toallas si hay un caso de impétigo en el hogar. El ochenta por ciento de los casos se deben a la exposición excesiva a los efectos aditivos o de irritantes primarios o universal (por ejemplo. Más tarde. mupirocina intranasal pomada dos veces al día durante 5 días despeja el transporte de 40% de las cepas de SARM. mupirocina o retapamulina se puede intentar para las infecciones limitada a pequeñas áreas. Una historia de reacción previa a contactant sospecha. y la cobertura inicial de MRSA podría incluir doxiciclina. Inc. Los agentes tópicos tales como la bacitracina. Copyright © 1991 por The McGraw-Hill Companies. 100 mg dos veces al día. La prueba del parche con el agente positivo.

y cinta adhesiva. consisten en máculas eritematosas. aplicada tópicamente antimicrobianos (especialmente la bacitracina y neomicina). participación faciales. La exposición ocupacional es una causa importante de dermatitis alérgica de contacto. La ubicación a menudo sugieren la causa: la participación del cuero cabelludo sugiere tintes para el cabello o champús. eritema. Diagnóstico Diferencial . que simula-y en ocasiones complicada por la infección. engrosamiento de la piel y posiblemente (lámina 24) (Véase la fotografía) (Véase la fotografía).de color rojo y con escamas. Comezón. productos para el cuidado de pelo. con exudación y formación de costras. y la intervención del cuello. Las causas más comunes de dermatitis alérgica de contacto son la hiedra venenosa o roble venenoso. Las lesiones. típicas rayas lineales vesículas en las extremidades en el roble venenoso o dermatitis hiedra) (ver fotografía). pápulas y vesículas. aceites esenciales. distribuidos en las partes expuestas o en extraños patrones asimétricos. propóleo (de abejas). los materiales. la fase aguda se caracteriza por vesículas pequeñas y llorosa y lesiones costrosas. Después del episodio se haya resuelto. la sarna se debe considerar. jabones de afeitar. las pruebas del parche puede ser útil si el alergeno desencadenante es desconocido. a continuación. El patrón de la erupción puede ser diagnóstico (por ejemplo. mientras que resolver o dermatitis de contacto crónica se presenta con descamación. preservativos. el esmalte de uñas. (Usado con permiso de Berger TG. escozor y puede ser severa. Dermatología Departamento. anestésicos (benzocaína). Hallazgos clínicos SIGNOS Y SÍNTOMAS En la dermatitis alérgica de contacto. tintes para el cabello. ardor. El área afectada es a menudo caliente y se hincha. cremas. UCSF). de caucho. joyería (níquel). RESULTADOS DE LABORATORIO Gram y cultivo descarta impétigo o infección secundaria (impetiginization). Lámina 24. Si la comezón es generalizada. la vitamina E. cosméticos. La dermatitis por contacto. joyas. Llanto y formación de costras suelen ser debido a la alergia y no dermatitis irritante. pero no vesicular.

1% de acetónido de triamcinolona en 7. y 20 mg durante 4-7 días sin una vela adicional es una pauta útil . prednisona se puede administrar por vía oral durante 12-21 días. 2006 Jan. [PMID: 16310529] . pero a menudo tarda 2-3 semanas para la resolución completa.1%) a los corticoides de alta potencia (clobetasol. [PMID: 16451787] Marcos BJ et al. severa o extensa participación es difícil de manejar sin corticosteroides sistémicos. y otros eczemas. El tratamiento de la dermatitis alérgica de contacto se detalla a continuación. TERAPIA SISTÉMICA Para casos severos agudos. Una formulación suave es de 2 onzas de crema de 0. Este tratamiento debe ser seguido por disminuir progresivamente el número de solicitudes por día o el uso de una mitad de la potencia corticosteroides como triamcinolona 0. De alta potencia corticoides tópicos en gel o en forma de crema (por ejemplo. La implicación localizada (excepto en la cara) a menudo pueden manejarse únicamente con agentes tópicos. la prevención puede realizar moviendo o el reciclaje profesional del trabajador. Los tres más eficaces del contador de cremas protectoras. Craig K et al. lesiones lineales. clobetasol. Prevención Del sistema y la eliminación completa del aceite causal lavando con jabón para lavar platos líquido (por ejemplo. eritema manchas alrededor de la cara. y Hydropel. fluocinonida. 90 (1) :169-85.5 oz loción Sarna (0. dermatitis atópica (ver fotografía). 60 mg durante 4-7 días. 55 (2) :166-7. Las lesiones en las extremidades puede ser vendada con compresas húmedas durante 30-60 minutos varias veces al día. El diagnóstico más comúnmente confundidos es el impétigo (ver fotografía). 40 mg durante 4-7 días. desoximetasona) son los pilares de la terapia. La dermatitis alérgica de contacto. Dermatitis crónica (seco y liquenificación) De alta potencia a los corticosteroides superpotency se utilizan en forma de pomada. 11 el segundo día. ¿Cuál es la mejor duración de la terapia con esteroides para la dermatitis de contacto (Rhus)? J Fam Pract. especialmente para la participación de las áreas intertriginosas o cuando rezuma no está marcado. dermatitis de contacto irritativa se trata mediante la protección contra el irritante y el uso de corticosteroides tópicos para la dermatitis atópica como (descrito anteriormente). ponfolix (Véase la fotografía).5%. y una historia de exposición ayuda a diferenciar la dermatitis de contacto aguda de las lesiones de la piel. Hollister barrera de humedad. LAS MEDIDAS LOCALES Dermatitis aguda llorando Comprime se utiliza con mayor frecuencia. En los casos relacionados con la industria. o halobetasol) puede ayudar a suprimir la dermatitis de contacto aguda y aliviar la comezón.distribución asimétrica. Otra es la de prescindir de setenta y ocho mg pastillas de 5 a tomarse 12 el primer día. amcinonide. fluocinonida. Es imprudente lesiones fregar con agua y jabón. Tratamiento INFORMACIÓN GENERAL Si bien las medidas locales son importantes. Prednisona. 2006 Feb. y así sucesivamente. (Véase el Capítulo 26: Trastornos Endocrinos).5% de fenol) mezclado por el paciente. Subaguda dermatitis (hundimiento) De mitad de potencia (triamcinolona 0. dermatitis de contacto alérgica crónica debe diferenciarse de la sarna (ver fotografía).5% alcanfor. Pronóstico dermatitis alérgica de contacto es auto-limitada si se evita la reexposición. La clave es utilizar corticoides suficiente (y tan pronto como sea posible) para lograr un efecto clínico y de forma cónica con suficiente lentitud para evitar el rebote.1% crema para evitar rebote de la dermatitis. Acceso Ultra) puede ser eficaz si se hace dentro de los 30 minutos después de la exposición a la hiedra venenosa o la hiedra. Med Clin North Am. Un Dosepak Medrol (metilprednisolona) con 5 días de medicamento es adecuado en ambos casos. sobre las que se aplican antes de la exposición y prevenir o reducir la severidad de la dermatitis son Stokogard. La loción de calamina puede ser utilizado entre compresas húmedas. 0. mentol 0. El pilar de la prevención es la identificación del agente causante de la dermatitis y la evitación de la exposición o el uso de ropa protectora y guantes. porque incluso la potencia más alta-corticoides tópicos no parece funcionar bien dentro y llorosa lesiones vesiculares.

dolor o comezón. parte superior del pecho. Abrir y comedones cerrados. La cicatrización puede ser una secuela de la enfermedad o de recoger y manipular por el paciente. No siempre queda claro de manera espontánea cuando se alcanza la madurez. pápulas inflamatorias. Cuando un caso de acné resistente se encuentra en una mujer. la espalda y los hombros. Doce por ciento de las mujeres y el 3% de los hombres mayores de 25 años tienen acné vulgar. pápulas. El mecanismo de los antibióticos en controlar el acné no se entiende claramente.EL ACNÉ VULGAR Fundamentos del Diagnóstico       Se produce en la pubertad. . Plate 25. Consideraciones generales El acné vulgar es polimorfo. cuello. pústulas y quistes se encuentran. irregularidades menstruales. eventos patógenos incluyen a la obstrucción de los infundíbulo de los folículos. Abrir y comedones cerrados son el sello distintivo del acné vulgar. Vulgaris de acné es más común y más grave en los varones. comedones abiertos suelen ser un poco más grandes y tienen material negro en ellos. de color carne. no inflamadas protuberancias que dan a la piel una textura áspera o apariencia. Las lesiones cutáneas sebáceas actividad paralela. la retención de sebo. Esto puede o no estar acompañado de hirsutismo. Las lesiones se producen principalmente en la cara. quistes de acné y cicatrices también se ven (Véase la fotografía). el crecimiento excesivo del bacilo del acné (Propionibacterium acnes) con consiguiente liberación de e irritación por los ácidos grasos acumulados. La enfermedad es activada por los andrógenos en los que están genéticamente predispuestos. Síndrome de ovario poliquístico (SOP) es la causa identificable más común. aunque se puede retrasar la aparición en la tercera o cuarta década. Cara y parte superior del tronco puede verse afectada. hiperandrogenismo se puede sospechar. u otros signos de virilización. Los comedones son el sello distintivo del acné vulgar (lámina 25). Hallazgos clínicos Puede haber dolor leve. El más común de todas las condiciones de la piel. y la reacción a cuerpo extraño por extrafoliculares sebo. ectásicos poros. Comedones cerrados son diminutas. La gravedad varía de los puramente comedonal de acné inflamatorio papular o pustular de quistes o nódulos. Esta tasa no disminuye hasta después de los 44. pústulas. pero pueden trabajar debido a sus propiedades o anti-inflamatorios antibacterianos.

Mayeaux EJ Jr. . El Atlas Color de Medicina de Familia . Usatine. que se utiliza. MD. MA Smith. H Chumley. con permiso de Usatine RP. Tysinger J. McGraw -Hill. 2009.Acné vulgaris. quístico severo forma nodular con cicatrices. (Cortesía de Richard P.) La figura.

Copyright © 1991 por The McGraw-Hill Companies. Las lesiones en la espalda son más problemáticos. Complicaciones La formación de quistes. La figura. enrojecimiento. Cuando se producen solos. El acné se puede desarrollar en pacientes que utilizan corticoides sistémicos o tópicos corticosteroides fluorados en la cara. El acné puede ser exacerbados o causados por irritantes cremas o aceites. BV Jegasothy. y observar la respuesta al tratamiento le ayudará en el diagnóstico diferencial. de prueba de un antibiótico antiestafilocócico. cicatrices severas.El acné vulgaris. Malassezia foliculitis se debe sospechar. miliaria (salpullido ") o. (Reproducido con permiso de Bondi EE. se extiende hacia fuera como el paciente se hace mayor. raramente. Diagnóstico Diferencial En los adultos. En los pacientes con infección por el VIH. Las lesiones inflamatorias en los adolescentes jóvenes se encuentran a menudo en medio de la cara. y la ausencia de comedones el diagnóstico diferencial con el acné vulgar (ver fotografía).) El acné puede tener diferentes presentaciones a diferentes edades. cambios pigmentarios en pacientes pigmentación. Las mujeres en sus tercera y cuarta décadas (a menudo sin antecedentes de acné) suelen presentar lesiones papulares en la barbilla y alrededor de la boca. (Cortesía de Zipperstein K). Lázaro SG editores []: Dermatología: Diagnóstico y Tratamiento . cultivos bacterianos. foliculitis es común y puede ser foliculitis estafilocócica o foliculitis eosinofílica. La figura. Prominentes rinofima en un paciente con rosácea resultados de la hiperplasia de los tejidos blandos y las glándulas de la nariz. y los problemas psicológicos pueden resultado (véase la fotografía). . foliculitis estafilocócica. Pústulas en la cara también puede ser causada por infecciones de tiña. originalmente publicado por Appleton & Lange. Una erupción pustulosa en la cara en pacientes tratados con antibióticos o con otitis externa se debe investigar con la cultura para descartar una gram negativos foliculitis-poco común. el acné rosácea se presenta con pápulas y pústulas en el tercio medio de la cara. lesiones pre-adolescentes a menudo presentan como la primera de sus comedones. pero telangiectasia. Inc.

La mejora será juzgado en función del número de nuevos formando lesiones después de 6-8 semanas de tratamiento. Dieta Una dieta con bajo contenido glucémico que resulta en la pérdida de peso se ha informado que mejora el acné en varones de 15-25. Si el pelo se utilizan pomadas. Una cantidad del tamaño de lentejas es suficiente para cubrir toda la cara. en mujeres. Jabones desempeñan un papel poco en el tratamiento del acné. El síndrome metabólico con resistencia a la insulina también puede ser una característica de la SOP. ya que estas zonas son más lentos para responder. Este hallazgo sugiere un posible mecanismo patogénico común para el acné en mujeres adultas como para los hombres. Retinoides tópicos La tretinoína es muy efectivo para el acné comedones o para el tratamiento del componente comedonal de acné severo más. que dejan cicatriz o hiperpigmentación postinflamatoria deben ser tratados mucho más agresiva que un paciente cuyas lesiones comparables claro sin secuelas. La ansiedad y la depresión son a menudo la causa subyacente de las mujeres jóvenes menores excoriante acné. En la evaluación de la gravedad. COMEDONAL ACNÉ El tratamiento del acné se basa en el tipo y la gravedad de las lesiones. Evite la exposición tópica a los aceites. Esta mejora se asoció con una reducción de la resistencia a la insulina. deben contener glicerina y no de petróleo. crear a tan a menudo como todas las noches. los médicos deben sospechar que el paciente está manipulando las lesiones. pero su generalización está limitada por la irritación. La hiperinsulinemia también se ha asociado con el acné en las mujeres eumenorreicas. Comience con crema% 0. un jabón suave se debe utilizar para evitar la irritación que limitan la utilidad de otros tópicos. ya menos que la piel del paciente es extremadamente grasa. (Cortesía de Goldstein S).025 (no gel) y que el paciente se opera a primera dos veces por semana por la noche. tomar las secuelas de las lesiones en cuenta. Comedones requieren un tratamiento diferente de la de pústulas y lesiones quísticas. y grasas. Por lo tanto el tiempo adicional se requiere para ver la mejora en la espalda y el pecho. . todos de los cuales son un poco irritante. manteca de cacao (Theobroma petróleo). Tratamiento MEDIDAS GENERALES La educación del paciente Cuando la cicatrización parece fuera de proporción con la gravedad de las lesiones. Es esencial que el paciente sea educado en una forma de apoyo sobre esta complicación. el paciente espere . a continuación. Algunos pacientes no pueden utilizar incluso esta resistencia baja preparación más de tres veces por semana pero ni siquiera eso puede hacer la mejora. Una persona que obtiene sólo una pocas lesiones nuevas por mes. Para evitar la irritación. Es una buena idea dejar que el paciente sepa que por lo menos 4-6 semanas tendrá que ver la mejora y que las lesiones de edad pueden tardar meses en desaparecer.El acné quístico asociado con cicatrices.

Peróxido de benzoilo peróxido de benzoilo productos están disponibles en concentraciones de 2. Los anticonceptivos orales o espironolactona (50-200 mg al día) puede añadirse como un antiandrógeno en mujeres con acné resistente a los antibióticos o en mujeres en las que se presenta una recaída después del tratamiento con isotretinoína.1%) (Tazorac) es otro retinoide tópico aprobado para el tratamiento de la psoriasis y el acné. especialmente los adolescentes. (Combinación de eritromicina o clindamicina con peróxido de benzoilo está disponible como un elemento de la prescripción. La tetraciclina. que es la mitad de la dosis inicial habitual. para los pacientes que se niegan o no pueden tolerar los antibióticos orales. y deberá informar sangrado. 8% y 10%. hacen mejor en gel al 0. gel de adapaleno al 0.5%. o una cefalosporina (cefalexina o cefadroxilo) puede ser utilizado. Es importante discutir el tema de la falla del método anticonceptivo cuando se prescriben antibióticos para las mujeres que toman anticonceptivos orales. Los pacientes deben ser advertidos de que pueden estallar en las primeras 4 semanas de tratamiento. clindamicina (150 mg dos veces al día).01%. Para disminuir la resistencia. Acne severo LA ISOTRETINOÍNA Un análogo de la vitamina A. la doxiciclina.01% en la noche puede aumentar mejora. para llegar a los más bajos sistémico de dosis necesarias para mantener el intercambio de información. gel o solución. ya que funciona a través de un mecanismo diferente. Si la piel del paciente es muy claro. Comedón extracción Abrir y comedones cerrados pueden eliminarse con un comedón. o de 50 mg de minociclina cada 6-8 semanas. el peróxido de benzoilo se debe utilizar en combinación con el antibiótico tópico. se pueden utilizar dos veces al día y el peróxido de benzoilo en la mañana. y puede ser utilizado en pacientes intolerantes a los retinoides otros. Avita) son otras opciones para los pacientes irritado por los preparativos tretinoína estándar. la isotretinoína se usa para el tratamiento de quística acné severo que no ha respondido a la terapia convencional. Pueden ser utilizados por vía tópica u oral. 500 mg dos veces al día. 50-100 mg dos veces al día.20 minutos después del lavado de aplicar. por 100 mg de doxiciclina. En raras ocasiones. Algunos pacientes. comienzan a partir de 100 mg por la noche durante 4-7 días.025% en crema o gel al 0. Cuando minociclina iniciar el tratamiento. Retin A Micro. pero parece que el 2. su uso durante el embarazo está contraindicado. o una de las muchas marcas de gel o solución tópica de eritromicina. Clindamicina fosfato tópica y eritromicina también se usan (ver más abajo ). para disminuir la incidencia de vértigo. mientras que el tratamiento con medicamentos tópicos. Antibióticos El uso de antibióticos tópicos (véase más adelante) se ha demostrado para disminuir y comedonal lesiones pustulosas. las instrucciones deben darse para reducir la dosis de 250 mg de tetraciclina.5% es tan efectivo como el 10% y menos irritante. El acné moderado Tetraciclina. 100 mg dos veces al día. En general.1% y reformuló la tretinoína (Renova. Plan de una nueva visita en 6 semanas ya los 3-4 meses después de eso. minociclina. el alcohol no se basa geles a base de agua y se debe utilizar para disminuir la irritación. Los antibióticos tópicos se utilizan en tres situaciones: por papular acné leve que puede ser controlado por tópicos solos. y la minociclina.05% o 0. Aunque la absorción de la tretinoína es mínimo. Una dosis de 0. o para destetar a los pacientes bajo control de la vía oral a los preparados tópicos. Clindamicina (Cleocin T) por lo menos la loción (irritante). luego 100 mg dos veces al día. La minociclina es a menudo eficaz en el acné no responde o resistente al tratamiento con estos antibióticos. gel de tazaroteno (0. En general. PAPULAR INFLAMATORIA DEL ACNÉ Los antibióticos son la base para el tratamiento del acné inflamatorio. Las mujeres pueden necesidad de considerar el uso de métodos de barrera. 5%.) La adición de la tretinoína 0. 4%. aunque son efectivos minociclina es más caro. así. Algunos pacientes reportan fotosensibilidad con tretinoína. Los antibióticos orales de elección son la tetraciclina y doxiciclina. pero la eritromicina oral puede ser utilizado. Leves del acné La primera elección de antibióticos tópicos en cuanto a eficacia y la falta relativa de la inducción de cepas resistentes de P acnes es la combinación de eritromicina o clindamicina con peróxido de benzoilo gel tópico.5-1 mg / kg / día durante 20 semanas para una dosis acumulada de al menos 120 mg / . pero es más caro. la reducción de la dosis a cero sin resultados otra terapia en la recurrencia del sistema del acné. doxiciclina y están contraindicados en el embarazo. Cosas actuales son probablemente el equivalente de unos 500 mg / d de tetraciclina por vía oral. a otros antibióticos como TMP-SMZ (un doble-potencia de los comprimidos dos veces al día).

Ocasionalmente. pero cuando esto ocurra no se pueden predecir. La cirugía correctiva dentro de los 12 meses después de tratamiento con isotretinoína puede no ser aconsejable. musculoesquelético o síntomas intestinales. INYECCIÓN INTRALESIONAL En el acné moderado de lo contrario. La técnica no está exenta de efectos adversos. carga glicémica dieta baja en comparación con uno de alta carga glicémica dieta convencional sobre los parámetros bioquímicos asociados con el acné vulgar: un estudio aleatorizado. Goodman G. ya que la hiperpigmentación. Acné. 2007 Aug. los triglicéridos. ranurado. Diversas reacciones adversas incluyen disminución de la visión nocturna. 35 (9) :705-9. . y una disminución de las lipoproteínas de alta densidad en el 5%. dos pruebas de embarazo de suero debe obtenerse antes de comenzar la droga en una mujer y todos los meses a partir de entonces. La hipertrigliceridemia se presentan en aproximadamente el 25% de los pacientes. la inyección intralesional de una solución de suspensiones de acetónido de triamcinolona (2. piel seca. pero claro. transcurrido un segundo curso. activo de todos los tipos de acné pueden tratarse con láser y terapias determinadas fotodinámica.5 mg / ml. podrá. elevaciones menores en las pruebas de función hepática se puede desarrollar en algunos pacientes. Las recaídas después de la isotretinoína por lo general ocurren dentro de 3 años y requieren de un segundo curso de hasta el 20% de los pacientes. Los efectos secundarios se producen en la mayoría de los pacientes. tejido de granulación exuberante en las lesiones. DERMABRASIÓN mejora estética se puede lograr por la supresión y punch-injerto de cicatrices profundas y por la abrasión de las lesiones del acné inactivo. o el acné puede volver a aparecer que es más fácil de controlar con terapia convencional. y la función de los estudios de hígado. investigador ciego. personas de piel oscura tienen un pronóstico desalentador. Los pacientes tratados con antibióticos seguir mejorando durante los primeros 3-6 meses de tratamiento. Los pacientes deben ser ofrecidos tratamiento con isotretinoína antes de que experimenten cicatrices significativas si no están con prontitud y se controlan adecuadamente con antibióticos. El consentimiento informado debe ser obtenido antes de su uso y los pacientes deben estar inscritos en un programa de control (iPLEDGE). Práctica profesional. particularmente plano y cicatrices superficiales.05 ml por lesión) a menudo acelerar la resolución de más pápulas y quistes ocasionales. Moderada a severa mialgias rara vez requieren la disminución de la dosis o suspender el medicamento. el acné no responde o inmediatamente después del tratamiento se repite. La droga es absolutamente contraindicada durante el embarazo debido a su teratogenicidad. 57 (2) :247-56. medicamento suficiente para sólo 1 mes que debería suprimirse. ensayo controlado. y la cicatrización se ha sabido que se producen. la hipercolesterolemia en el 15%. Recaída durante el tratamiento puede sugerir la aparición de cepas resistentes de P acnes. La droga puede inducir remisiones a largo plazo en el 40-60%. Las pruebas de laboratorio que deben realizarse en todos los pacientes antes de después de 4 semanas de terapia de tratamiento y. Un componente neurovascular (eritema y telangiectasias y una tendencia a eliminar fácilmente). Redención de la pena después del tratamiento con isotretinoína sistémica puede ser duradera en hasta un 60% de los casos. y hiperostosis ósea (ver sólo con dosis muy altas o con larga duración de la terapia) .kg suele ser adecuado para el acné quístico severo. seudotumor cerebral debe ser considerada. Dos formas de anticoncepción efectiva deben utilizarse. sangrado por la nariz y los ojos secos). J Am Acad Dermatol. Aust Fam Physician. hipopigmentación. [PMID: 17448569] LA ROSÁCEA Fundamentos del Diagnóstico   Un trastorno facial crónico. [PMID: 15814882] RN Smith et al. adelgazamiento del cabello. La enfermedad es crónica y tiende a exacerbarse de manera intermitente a pesar del tratamiento. Las elevaciones de las enzimas hepáticas y triglicéridos retorno a la normalidad una vez finalizada la terapia. 352 (14) :1463-72. N Engl J Med. Esto puede ser considerado cuando los tratamientos estándares están contraindicados o no. 2005 7 de abril. El efecto de un alto contenido de proteínas. como el colesterol. Glucemia en ayunas puede estar elevada. 2006 Sep. generalmente relacionadas con la piel seca y las membranas mucosas (labios secos. Gestión eficaz del acné vulgaris. 0. Si se produce dolor de cabeza. Pronóstico El acné vulgaris finalmente remite de forma espontánea. La condición puede persistir durante la edad adulta y puede conducir a la cicatrización severa si no se tratan. LÁSER. La depresión ha sido reportado. [PMID: 16969442] James WD.

ejercicio.  Un componente acneiforme (pápulas y pústulas) también pueden estar presentes. como la blefaritis y la queratitis. seborrea asociados pueden ser encontrados. comida picante. (Cortesía de Goldstein S). Hallazgos clínicos Los pacientes frecuentemente presentan enrojecimiento o exacerbación de la rosácea por el calor o el frío. La figura. bebidas calientes. pápulas inflamatorias pueden ser superpuestos en este contexto. la luz solar. emociones y sofocos de la menopausia. que a menudo requiere tratamiento antibiótico sistémico. Plate 26. alcohol. Consideraciones generales La patogenia de este trastorno es desconocida. y pueden evolucionar a pústulas (lámina 26) (Véase la fotografía). Un componente glandular acompañada de hiperplasia de los tejidos blandos de la nariz (rinofima) (véase la fotografía). Los pacientes pueden tener asociados a enfermedades oftálmicas. Las mejillas. Los corticoides tópicos aplicados a la cara inferior puede provocar condiciones como la rosácea-(véase la fotografía). eritema y vasos dilatados se observan en las mejillas. En su forma más leve. la nariz y la barbilla-a veces toda la cara puede tener un tono rosado. El paciente a menudo se queja de ardor o escozor con episodios de sofocos. . No se observan comedones. Esta erupción semejante a la rosácea se produjo tras el uso tópico de una crema con esteroides.

UCSF). La figura. BV Jegasothy. Lázaro SG editores []: Dermatología: Diagnóstico y . (Reproducido con permiso de Bondi EE.La rosácea. El acné rosácea. (Usado con permiso de Berger TG. Dermatología Departamento.

del 0. -Negative Folliculitis Gram. [PMID: 17190628] FOLICULITIS (INCLUYENDO SICOSIS) Fundamentos del Diagnóstico   Picazón y ardor en las zonas pilosas. es el tratamiento tópico de elección. aunque el metronidazol puede producir un efecto similar al disulfiram cuando el paciente ingiere alcohol y puede causar neuropatía con el uso a largo plazo. pero la presencia de pústulas que excluye el diagnóstico. Pústulas en los folículos del pelo. Consideraciones generales Foliculitis tiene múltiples causas. Revisión Cochrane 2005 Jul 20. Con frecuencia es causada por una infección por estafilococos y puede ser más común en el paciente diabético. La respuesta se observó en 4-8 semanas. J Am Acad Dermatol. Con los regímenes descritos anteriormente. 56 (1) :107-15. El tratamiento médico es efectivo sólo para las pápulas y pústulas inflamatorias y el eritema que los rodea. Metronidazol o amoxicilina. se caracteriza por licitación o foliculares pruriginosas. TERAPIA SISTÉMICA Tetraciclina. se llama sicosis. lociones o).75% aplicada dos veces al día o 1% aplicado una vez al día. la sensibilidad exquisita a los preparados tópicos pueden limitar las opciones de los pacientes. Las telangiectasias son beneficiados por la terapia con láser. El azufre contenido de sodio que contienen sulfacetamida tópicos son útiles en los pacientes sólo responden parcialmente a los antibióticos tópicos.) Diagnóstico Diferencial La rosácea de acné se caracteriza por la presencia del componente neurovascular y la ausencia de comedones (ver fotografía). Los pacientes deben usar un protector solar de amplio espectro UVA con cobertura. Klebsiella. 250-500 mg dos veces al día. "Foliculitis de la tina". también es eficaz. Cuando la lesión es profunda. Copyright © 1991 por The McGraw-Hill Companies. El peróxido de benzoilo. se debe utilizar cuando la terapia tópica es insuficiente. (3): CD003262. Escherichia coli y Proteus se han aislado de estas lesiones. crónica y recalcitrante en la cabeza y el cuello. El color rosado de la rosácea y telangiectasias determinará con exactitud el diagnóstico. causada por Pseudomonas aeruginosa . El lupus se diagnostica a menudo. Si no se tolera metronidazol. Los efectos secundarios son escasos. y el crecimiento excesivo phymatous de la nariz pueden ser tratados por la reducción quirúrgica. La rosácea es generalmente una condición de por vida. jacuzzi o piscina pública (véase la . 250 o 500 mg por vía oral dos veces al día con el estómago vacío. lesiones pustulosas que ocurren dentro de 1-4 días después de bañarse en un jacuzzi contaminado. Pronóstico La rosácea tiende a ser un proceso persistente. clindamicina tópica (solución. así que la terapia de mantenimiento es necesario.Tratamiento . y de protección siliconas barrera en el bloqueador solar puede mejorar la tolerancia. puede ser utilizado en casos refractarios. Zinc-y basados en los protectores solares de titanio son mejor tolerados. que puede producirse durante el tratamiento con antibióticos de acné. 2007 Jan. La minociclina o doxiciclina. Intervenciones para la rosácea. sin embargo. retinoides tópicos pueden ser cuidadosamente añadido para el mantenimiento. por lo general puede ser controlado adecuadamente. van Zuuren EJ et al. Inc. La isotretinoína puede tener éxito donde fallan otros métodos. [PMID: 16034895] van Zuuren EJ et al.5 mg / kg / día por vía oral durante 12-28 semanas es recomendable. TERAPIA LOCAL El metronidazol (disponible en forma de cremas. como en el acné vulgar. puede presentarse como un brote de acné pústulas o nódulos. Una dosis de 0. Tratamiento Educar a los pacientes para evitar los factores que saben para producir exacerbaciones es importante. geles. originalmente publicado por Appleton & Lange. Enterobacter. precauciones Véase más arriba. 50-100 mg al día a dos veces al día. gel o loción) 1% aplicada dos veces al día es eficaz. puede ser útil para reducir el componente pustulosa. Revisión sistemática de los tratamientos de la rosácea.

las pápulas y pústulas se localizan en el lado de y no en los folículos. foliculitis no bacteriana también puede ser causada por la fricción y los aceites. Puede aparecer primero con la institución de la terapia antirretroviral altamente activa (HAART) y se confunde con una erupción de drogas. (véase micrografía). Ocurre en los hombres y las mujeres con pelo muy rizado barba. La oclusión. Plate 27. puede dar lugar a infecciones sistémicas. La figura. Las lesiones consisten en pústulas de los folículos pilosos (lámina 27). pacientes neutropénicos deben evitar estas exposiciones. Pseudofolliculitis es causada por los pelos encarnados en la zona de la barba. (Cortesía de Goldstein S). foliculitis de la bañera que se presenta como lesiones pustulosas foliculares y oferta dos días después el paciente estaba en una tina de agua caliente. y se puede realizar en pacientes de cualquier color de la piel. En esta entidad. Hallazgos clínicos Los síntomas van desde un poco de ardor y dolor a la picazón intensa. la transpiración y fricción.fotografía). como la que resulta de jeans ajustados y otras telas pesadas en los muslos puede empeorar este tipo de foliculitis. En raras ocasiones. Una forma de foliculitis estéril llamada foliculitis eosinofílica que consiste en pápulas urticariales con infiltración eosinofílica prominente es común en pacientes con SIDA. eliminación del vello con láser es espectacular beneficiosa en pacientes con pseudofoliculitis. mediante el uso de depilatorios químicos. el acné esteroides se pueden observar durante tópicos o sistémicos tratamiento con corticosteroides. . requiere de mantenimiento limitado. o por el rasurado con navaja de un guardia de papel de aluminio. Puede ser tratada por crecer la barba. Pseudofolliculitis es una indicación médica real a este procedimiento y no debe ser considerado cosmético.

Dermatología Departamento. (Usado con permiso de Berger TG. UCSF).foliculitis bacteriana. La figura. Un folículo es casi totalmente destruida y reemplazada por un absceso de neutrófilos. La foliculitis. (Reproducido con permiso de .

Los antibióticos tópicos son generalmente ineficaces si las bacterias han invadido el folículo piloso.) Diagnóstico Diferencial Es importante diferenciar bacteriana de foliculitis bacteriana. 150-300 mg / día durante 4-6 semanas. puede ayudar. Asegúrese de que el agua de las tinas calientes y spas se trata correctamente. Uno debe diferenciar de la foliculitis acné vulgar (ver fotografía) o miliaria pustulosa (sarpullido por calor) (ver fotografía) y de infecciones de la piel como el impétigo o infecciones por hongos. (Cortesía de la I Frieden. especialmente para la fricción foliculitis crónica de las nalgas. como los aceites o la fricción. Prevención Corrija los locales causas predisponentes. y una y la cultura son indispensables tinción de Gram. aplicadas a las lesiones y sus alrededores. Copyright © 1991 por The McGraw-Hill Companies. 600 mg al día durante 5 días. Inc. puede ser útil. Tratamiento LAS MEDIDAS LOCALES alcohol etílico anhidro que contiene 6. Dahl MV editores []: Dermatología . MEDIDAS ESPECÍFICAS . La figura.25% de cloruro de aluminio (AC Xerac). oral o TMP-SMZ dado 1 vez por mes durante 6 meses puede ser eficaz en la prevención de foliculitis estafilocócicas recurrentes y furunculosis. Maibach HI. baños de lejía ( 1/ 2a 1 taza por cada 20 litros de agua de la bañera durante 15 minutos 3-5 veces por semana) puede reducir el transporte por estafilococos cutáneos y no contribuyen a la resistencia a los antibióticos. o con tópicos pomada de mupirocina 2% dos veces al día durante 5 días. Un ejemplo de miliaria cristalina se denota por la erupción vesicular en el tronco de este paciente. el tratamiento de portación nasal o perineal con rifampicina. Control de la glucemia en la diabetes pueden reducir el número de estas infecciones.) Complicaciones La formación de abscesos es la principal complicación de foliculitis bacteriana. Foliculitis Pseudomonas es a menudo sugerida por los antecedentes de uso balneario de agua caliente. Foliculitis estafilocócica Si es persistente. Foliculitis eosinofílica en el SIDA a menudo requiere una biopsia para el diagnóstico. Miliaria rubra puede simular foliculitis. La historia es importante para establecer claramente las causas de la foliculitis bacteriana. clindamicina oral prolongado.Orkin M. originalmente publicado por Appleton & Lange.

El taponamiento de los orificios de los conductos del sudor se produce. de color rojo. puede contribuir. de paredes delgadas. pequeñas vesículas superficiales globales. Secundaria infecciones (superficial pioderma) se tratan con antibióticos apropiados antiestafilocócico. por ejemplo. clonidina. o vesicopústulas o pústulas (miliaria pustulosa) (véase la fotografía). Raras formas asociadas con fiebre e incluso agotamiento por calor. Pronóstico Foliculitis bacteriana es a veces terca y persistente. itraconazol. el tratamiento es con uno de los siguientes: permetrina tópica (aplicación durante 12 horas cada noche durante 6 semanas). Nervi SJ et al. febriles pacientes encamados son susceptibles. pero el tratamiento a largo plazo puede ser requerida.Pseudomonas foliculitis se borrará de forma espontánea en pacientes no neutropénicos. Los antibióticos sistémicos se recomiendan para la foliculitis bacteriana debida a otros organismos. Pronóstico Miliaria es generalmente un trastorno leve. superficiales. Frecuentes vuelta o sesión del paciente hospitalizado puede reducir miliaria en la espalda. Las lesiones consisten en pequeñas. pápulas (miliaria rubra). Es más común en climas calientes y húmedos. Consideraciones generales Miliaria presenta con más frecuencia en el tronco y zonas intertriginosas. Puede ser tratadas con ciprofloxacino. Diagnóstico Diferencial Miliaria se distingue de la erupción de drogas y foliculitis. glicopirrolato. 1 mg dos veces al día. 200-400 mg al día. bloqueadores. J Am Acad Dermatol. escozor reacción. Las drogas que mejoren función de la glándula del sudor (por ejemplo. si las lesiones son superficiales. un 0. Los fármacos anticolinérgicos por vía oral puede ser útil en casos graves. en particular. Una remisión puede ser inducida por algunas de estas terapias. o la ingle. con la ruptura definitiva de los conductos del sudor. las vesículas discretas (miliaria cristalina). Foliculitis pustulosa eosinofílica: una retrospectiva de 40 años. Prevención El uso de un preparado de antibacterianos como la clorhexidina antes de la exposición al calor y la humedad pueden ayudar a prevenir la enfermedad. acetónido de triamcinolona. Hallazgos clínicos Los síntomas habituales son ardor y comezón. Una y húmedo ambiente caluroso es la causa más frecuente. picor. Foliculitis eosinofílica pueden ser tratadas inicialmente por la combinación de potentes corticoides tópicos y antihistamínicos orales. En casos más severos. pápulas o pústulas en la superficie objeto de la piel. o isotretinoína. Tratamiento El paciente debe mantenerse fresco y usar ropa ligera. produciendo una irritación. barba. La reacción casi siempre afecta a la parte posterior en un paciente hospitalizado. Aumento en el número de aerobios residentes. generalmente en el tronco. 0. Los períodos prolongados de tratamiento (4-8 semanas o más) con antibióticos antiestafilocócico son necesarios si la infección ha supuesto el cuero cabelludo o zonas densamente peluda como la axila. juega un papel. [PMID: 16844513] MILIARIA (SARPULLIDO POR CALOR) Fundamentos del Diagnóstico    Ardor. pero las formas graves (anhidrosis tropicales y astenia) son el resultado de la . o una potencia media de corticosteroides en forma de loción o crema debe aplicarse dos a cuatro veces al día.1% en loción Sarna. 55 (2) :285-9. o intermitente que requieren ciclos prolongados de antibióticos. los opiáceos). 500 mg dos veces al día durante 5 días. o fototerapia UVB PUVA. 2006 Aug. cocos. Gram-negativos foliculitis en pacientes con acné pueden ser tratados con isotretinoína en el cumplimiento de todas las precauciones anteriormente mencionadas (véase el acné vulgar).5 mg / kg / d durante un máximo de 5 meses.

corticosteroides orales. La candidiasis de la mucosa oral. y anticonceptivos orales puede ser contributivo. rojas y con o sin vesicopústulas satélite. Consideraciones generales La candidiasis mucocutánea es una infección micótica superficial que puede comprometer casi cualquier superficie cutánea o mucosa del cuerpo. por debajo de los pechos. en particular alrededor de la vulva y el ano. Levaduras y seudohifas en el examen microscópico de las escalas o cuajada. 2007 Aug. Plate 28. DDS.. Hallazgos clínicos SIGNOS Y SÍNTOMAS La picazón puede ser intensa. candidiasis oral puede ser el primer signo de infección por el VIH (véase el Capítulo 31: Infección por el VIH y el SIDA). en los ángulos de la boca. las zonas carnosas. Blanquecino. el ano o los pliegues del cuerpo. [PMID: 17609528] LA CANDIDIASIS MUCOCUTÁNEA Fundamentos del Diagnóstico     Severo prurito de la vulva. . y puede haber vesicopústulas satélite. La grabación es informado. y en el ombligo (lámina 28). Relacionados con enfermedad por calor en los deportistas. 35 (8) :1384-95. La periferia de estas lesiones denudadas son superficialmente socavado. de color rojo carnoso áreas en las profundidades de los pliegues del cuerpo como en la ingle y la hendidura interglúteo. Concreciones blanquecinas cuajada-como en las membranas mucosas oral y vaginal. (Cortesía de Sol Silverman.interferencia con el mecanismo de regulación del calor. CDC). Es muy probable que ocurra en los diabéticos. Jr. Paroniquia puede ocurrir (lámina 29). durante el embarazo y en personas obesas que transpiran libremente. como concreciones cuajada puede estar presente en lesiones de la mucosa (ver fotografía). Am J Sports Med. Los antibióticos sistémicos. Biblioteca Pública de la imagen de la Salud. Superficial desnudas. Howe AS et al. Las lesiones consisten en superficialmente desnudas.

McGraw-Hill. (Cortesía de EJ Mayeaux. Paroniquia aguda. Maibach HI. con permiso de Usatine RP. La candidiasis bucal es una candidiasis seudomembranosa aguda caracterizada por suaves casi agosto protuberantes blanco con una predilección por el. MA Smith.) Placa 29. Copyright © 1991 por The McGraw-Hill Companies. El Atlas Color de Medicina de Familia . Mayeaux EJ Jr. originalmente publicado por Appleton & Lange. que se utiliza. Dahl MV editores []:Dermatología . la lengua oral y la mucosa palatina.) RESULTADOS DE LABORATORIO Los racimos de células en ciernes y seudohifas se puede ver con alta potencia cuando las escalas de la piel o lesiones como la . (Reproducido con permiso de Orkin M.La figura. 2009. H Chumley. MD. Inc. Tysinger J.

Revisión. Balanitis Esto es más frecuente en hombres no circuncidados. La cultura puede confirmar el diagnóstico. El timol 4% en etanol aplica una vez al día es una alternativa. La cronicidad y las recaídas. No albicans Candida especies pueden ser identificadas por la cultura en algunos casos refractarios y puede responder a itraconazol oral. LAS MEDIDAS LOCALES Clavos y paroniquia Aplique una solución de clotrimazol al 1% dos veces al día. 3 (3) :177-80. Intravaginal clotrimazol. que deben ser tratados. ABM clínica del protocolo n º 4: mastitis. sobre todo después del contacto sexual. Lancet. Para el tratamiento de la candidiasis invasiva sistémica. una dosis única de fluconazol (150 mg) es eficaz. El tratamiento con fluconazol oral. Si es tan grave que se produce fimosis. miconazol. deje de antibióticos sistémicos. y Candida suele tener un papel. si una rápida mejora no se produce. [PMID: 18778213] Sobel JD. Academia de Medicina Comité de Lactancia Materna Protocolo. la dermatitis seborreica (véase la fotografía). La picazón es intensa. o nistatina también se puede utilizar. o urticaria por frío). Formas especiales de urticaria con características específicas (dermografismo. como en hiperalimentación.cuajada se han despejado en el 10% de KOH (ver micrografía). Mastitis Lancinante dolor en los senos y la dermatitis del pezón en la lactancia la mujer puede ser una manifestación deCandida colonización o infección de los conductos mamarios. Puede o no puede ser candidiasis mucocutánea evidente clínicamente. terconazole. Si es posible. La terapia supresora plazo-Long puedan ser necesarios para recurrente o "difíciles" los casos. urticaria solar. Diagnóstico Diferencial Intertrigo (véase la fotografía). Piel Aplicar la pomada o crema de nistatina clotrimazol 1%. sugieren reinfección de un compañero sexual. 2008 Sep. 200 mg dos veces al día durante 2-4 semanas. 200 mg / d puede ser dramáticamente eficaz. urticaria colinérgica. Sumergirse con acetato de aluminio diluido durante 15 minutos dos veces al día puede aliviar rápidamente ardor o picazón. mayo de 2008. y eritrasma participación de las mismas zonas puede simular la candidiasis mucocutánea (ver fotografía). tinea cruris. 2007 9 de junio. 369 (9577) :1961-71. Complicaciones La candidiasis sistémica invasiva con candidemia puede ser visto con inmunosupresión y en pacientes que reciben un amplio espectro de soluciones hipertónicas de glucosa y antibióticos. Tratamiento MEDIDAS GENERALES Las partes afectadas deben mantenerse en seco y expuesta al aire tanto como sea posible. purulenta grave balanitis generalmente se debe a las bacterias. nistatina pomada tópica es el tratamiento inicial. . véase el Capítulo 36: Las infecciones micóticas. Amamantar Med. candidiasis vulvovaginal. ya sea con una crema de hidrocortisona al 1%. pero por lo general pueden en raras ocasiones estar ausente. algunas con actividad contra los anaerobios se requieren. "la psoriasis inversa" (véase la fotografía). la consulta urológica se indica. [PMID: 17560449] La urticaria y angioedema Fundamentos del Diagnóstico    Las erupciones de habones o ronchas evanescentes. si las lesiones son ligeramente eritematosa erosiva o superficialmente. los antibióticos orales. Pronóstico Los casos de la candidiasis cutánea de la cura fácilmente a la intratable y prolongado. dos veces al día. Vulvar y anal membranas mucosas Para la candidiasis vaginal.

resultando en patrones geográficos o extraños (véase la fotografía) (Véase la fotografía). como edema laríngeo o hipotensión. ya menudo sólo 2-4 horas. como se ve en la mayoría de los pacientes con urticaria aguda. En la urticaria colinérgica. (Usado con permiso de Berger TG. . La urticaria crónica (episodios que dura más de 6 semanas) puede tener un origen autoinmune. Hallazgos clínicos SIGNOS Y SÍNTOMAS Las lesiones dan comezón hinchazón de color rojo de unos pocos milímetros a varios centímetros (lámina 30). El angioedema es más probables que la urticaria se asocia con complicaciones sistémicas. Consideraciones generales La urticaria puede ser resultado de muchos estímulos diferentes sobre una base inmunológica o no inmunológica. Convertidor de angiotensina. Urticaria. los párpados. Plate 30.  La mayoría de los incidentes son graves y autolimitada en un período de 1-2 semanas. Algunos pacientes con urticaria crónica demuestran autoanticuerpos dirigidos contra receptores de las células del mástil IgE. El mecanismo más común inmunológica está mediada por IgE. UCSF). sólo están indicados en pacientes que tienen urticaria. palmas. plantas. inhibidor de la enzima de la angiotensina II y la terapia antagonista puede ser complicado por la urticaria o angioedema. La morfología de las lesiones pueden variar a lo largo de un período de minutos a horas. ejercicio). El angioedema es la participación de un mayor tejido subcutáneo con hinchazón de los labios. y los genitales. provocada por un aumento de la temperatura corporal central (duchas calientes. La urticaria por frío se han adquirido o heredado y desencadenada por la exposición al frío y el viento (véase el Capítulo 37: Trastornos por agentes físicos). Las lesiones individuales en la urticaria cierto duran menos de 24 horas. otro implica la activación de la cascada del complemento. extensa workups costosa. Dermatología Departamento. En general. Una historia cuidadosa y un examen físico son más útiles. ronchas son de 2-3 mm de diámetro con una gran llamarada roja de los alrededores.

(Reproducido con permiso de Orkin M. Maibach HI.) . Lázaro SG editores []: Dermatología: Diagnóstico y Tratamiento . (Reproducido con permiso de Bondi EE. Inc. Dahl MV editores []:Dermatología . originalmente publicado por Appleton & Lange.) La figura. Roncha de urticaria fría precipitó mediante la colocación de un cubito de hielo en el brazo del paciente. Copyright © 1991 por The McGraw-Hill Companies.La figura. Copyright © 1991 por The McGraw-Hill Companies. Tenga en cuenta el patrón creado cuando el agua corría por el hielo del brazo. BV Jegasothy. originalmente publicado por Appleton & Lange. Inc. Urticaria (ronchas).

puede ser especialmente útil para la urticaria por frío. ya que bien seleccionados combinaciones de antihistamínicos con menos toxicidad suelen ser eficaces. tales como plumas y caspa de animales. La urticaria no es parte del síndrome. por ejemplo. Algunos pacientes con urticaria crónica pueden responder a la eliminación de los salicilatos y la tartrazina (colorante). TRATAMIENTO SISTÉMICO El pilar del tratamiento incluye. puede ser muy eficaz en la urticaria crónica. y el tratamiento puede ser adaptado para incluir la condición de provocación. fototerapia UVB puede suprimir algunos casos de urticaria crónica. duchas calientes. La doxepina (un antidepresivo tricíclico). los factores neurogénicos. Ciproheptadina. La cetirizina. aspirina. 60 mg dos veces al día (o 180 mg una vez al día). y la presión. vacunas. corticosteroides sistémicos a dosis de 40 mg al día por lo general reprimir y urticaria crónica aguda. luz solar. el uso de corticosteroides rara vez está indicada. la excitación. picaduras de insectos y picaduras de abeja (aunque esto último puede causar anafilaxis. la urticaria casi siempre devuelve si se hubiera crónica. sinusitis. contactants externos. Las causas principales son las drogas-por ejemplo. 4 mg cuatro veces al día. frío. la hiedra venenosa. . "No sedantes" o antihistamínicos sedantes menos que agregas la antihistamínicos sedantes genéricas no son efectivas. En lugar de instituir los corticosteroides sistémicos. es menos sedante (13% de los pacientes) y se administra en una dosis de 10 mg / d. la ingestión de mariscos. e infecciones como la hepatitis viral (que causa vasculitis urticariforme). Urticaria vasculitis puede ser visto como parte de la enfermedad del suero. H 2-en combinación con antihistamínicos H 1-bloqueantes pueden ser útiles en pacientes con dermografismo sintomático y en menor grado en la urticaria crónica. Las opciones incluyen fexofenadina. agua. presumiblemente. rara vez puede causar urticaria crónica. En el angioedema hereditario. Urticaria de respuesta al calor. como en la urticaria colinérgica inducida por el ejercicio. por ejemplo. así como angioedema). candidiasis vaginal. AINE. entre ellos varios productos químicos y cosméticos. inicialmente. la consulta se debería pedir a un dermatólogo o alergólogo con experiencia en el manejo de la urticaria severa. a continuación. Una vez que se retiren los corticosteroides. La causa de la urticaria crónica a menudo no se encuentra. focos de infección asintomática. o la loratadina. un suero de bajo nivel de complemento puede estar asociada con enfermedad sistémica grave. asociada a fiebre y artralgias. suele haber una historia familiar positiva y gastrointestinales o síntomas respiratorios. los factores físicos tales como calor. inhalantes. Un funcional prueba de ELISA puede detectar a pacientes con una base autoinmune por su urticaria crónica. los tomates o las fresas . la biopsia de piel puede confirmar urticaria neutrofílica o vasculitis urticarial. Rayado lesiones de urticaria puede verse en el 24-48 horas antes de ampollas aparecen en la dermatitis alérgica aguda de plantas. picaduras de artrópodos. las infecciones y los medicamentos. sol. a 10 mg dos veces al día a 25 mg tres veces al día. En este escenario.RESULTADOS DE LABORATORIO Los estudios de laboratorio no es probable que sean útiles en la evaluación de la urticaria aguda o crónica. Estas altas dosis son seguros y pueden utilizarse en los casos refractarios. La ciclosporina (3-5 mg / kg / día) puede ser eficaz en los casos más graves de la urticaria crónica autoinmune. morfina y codeína. H 1-antihistamínicos (ver arriba). colecistitis. Tiene efectos secundarios anticolinérgicos. o como una dosis de 50-75 mg por la noche para reducir la sedación. 10 mg / d. y las lesiones no son pruriginosas. Las dosis más altas de estos antihistamínicos segunda generación puede ser necesaria para suprimir la urticaria (hasta cuatro veces la dosis recomendada por el protocolo) que se requieren para la rinitis alérgica. Tratamiento MEDIDAS GENERALES Una búsqueda detallada por la historia de una de las causas de la urticaria aguda deben llevarse a cabo. y la presión son muy raros. Diagnóstico Diferencial urticaria papular resultantes de las picaduras de insectos persiste durante días. Las causas más comunes de la urticaria aguda son los alimentos. roble o zumaque (ver fotografía). El tratamiento inicial es la hidroxizina. Sin embargo. En pacientes con lesiones purpúricas individuales poco que persisten últimas 24 horas. etc Otras causas pueden incluir las penicilinas y otros fármacos. un metabolito de la hidroxizina. 10-75 mg al acostarse. y los parásitos intestinales. Un punctum central normalmente se pueden ver. y. TRATAMIENTO LOCAL El tratamiento local es rara vez gratificante.

y la micción puede ocurrir si el caso están implicados mucosas (Véase la fotografía). "Target" lesiones con centros claros y anillos concéntricos eritematosas o "iris" lesiones puede observarse. Curr Med Res OPIN. Ellos son causados más frecuentemente por las drogas.Pronóstico urticaria aguda suele durar sólo unos pocos días o semanas. o púrpura. herpes. y síndrome de StevensJohnson / epidérmica tóxica necrólisis en paralelo de los casos con entre 10% y 30% denudación BSA. Inhibidores de la ECA y retraso en la aparición. El eritema multiforme se divide clínicamente en menores y tipos principales basadas en los hallazgos clínicos. El eritema multiforme también puede presentarse como una ulceración crónica o recurrente localizado en la mucosa oral. o rojizo anodino o máculas purpúricas (ver fotografía). Grob JJ et al. Urticaria: opiniones actuales sobre la etiología. gotas para los ojos). los AINE. Todas estas situaciones clínicas se caracterizan por la toxicidad y la participación de dos o más superficies de las mucosas (oral y conjuntival a menudo). Acta Derm Venereol. urticaria. 2008 Aug. Plate 31. [PMID: 17533484] El eritema multiforme Fundamentos del Diagnóstico    Aparición súbita de lesiones cutáneas eritematosas simétricas con la historia de recurrencia. con 10% de BSA piel pérdida de menos. en el eritema multiforme menor. con mayor frecuencia acrally en las manos y pies (lámina 31) (Véase la fotografía). que se encuentra más comúnmente en asociados eritema multiforme. alopurinol y anticonvulsivos. Hallazgos clínicos SIGNOS Y SÍNTOMAS Una lesión clásica. -No antihistamínicos sedantes en el tratamiento de la urticaria idiopática crónica con-informó los resultados del paciente. 205 (10) :553-6. [PMID: 18651988] Wakefield SV et al. papular. con lesiones cutáneas presentes sólo en la mitad de los casos. La mitad de los pacientes que la urticaria persiste por más de 6 semanas lo han hecho durante años. Estos son raros en las drogas asociadas eritema multiforme mayor (síndrome de Stevens-Johnson). Br Dent J. o las membranas mucosas multiforme. . y así es ahora preferentemente denominado "eritema multiforme asociados-herpes" (hemo). consta de tres zonas concéntricas de cambio de color. plantas. [PMID: 19023310] Zuberbier T et al. Mycoplasma pneumoniae pueden desencadenar una erupción de la piel muy similares-el síndrome de Stevens Johnson y puede ser la causa del síndrome de Stevens-Johnson en el 50% de los niños en algunos serie. asociados erupciones ampollosas las Drogas en el síndrome de Stevens-Johnson / necrólisis epidérmica tóxica presente espectro con elevada meta como lesiones purpúricas-. ampollas. 87 (3) :196-205. No todas las lesiones tendrá este aspecto. El dolor al comer.    Consideraciones generales El eritema multiforme es una enfermedad inflamatoria cutánea aguda. La exposición a los medicamentos asociados con el eritema multiforme puede ser sistémico o tópico (por ejemplo. palmas. 2007. El herpes simple es la causa más frecuente de eritema multiforme menor. necrólisis epidérmica tóxica cuando es mayor del 30% la pérdida de la piel BSA. (véase fotografía). Puede ser macular. tragar. 24 (8) :2423-8. especialmente las sulfamidas. Aproximadamente el 90% de los casos de eritema multiforme menor siga los brotes de herpes simple. angioedema recurrente de cabeza y cuello. Eritema menores en superficies de extensión. Incapacidad para comer es común si la mucosa oral es una amplia participación. con sólo dos zonas de cambio de color y una ampolla central. Las drogas son la causa más frecuente de eritema multiforme mayor en los adultos. El término "eritema multiforme mayor" ha sido sustituido por tres términos: el síndrome de Stevens-Johnson. diagnóstico y terapia. 2008 22 de noviembre. El eritema multiforme mayor favorece el tronco.

Tenga en cuenta las tres zonas de cambio de color. (Usado con permiso de Berger TG. Dermatología Departamento.El eritema multiforme. El eritema multiforme con lesiones en diana clásico. La figura.) La figura. UCSF). (Cortesía de la I Frieden. .

Copyright © 1991 por The McGraw-Hill Companies.) La figura. Inc. Copyright © 1991 por The McGraw-Hill Companies.El eritema multiforme: blanco o lesión del iris. originalmente publicado por Appleton & Lange. (Reproducido con permiso de Bondi EE. . Inc. BV Jegasothy. (Reproducido con permiso de Bondi EE. Lázaro SG editores []: Dermatología: Diagnóstico y Tratamiento . BV Jegasothy. originalmente publicado por Appleton & Lange. El eritema multiforme: eritema girado.) La figura. Lázaro SG editores []:Dermatología: Diagnóstico y Tratamiento .

La presencia de una erupción con ampollas requiere una biopsia para el diagnóstico y la consulta y el tratamiento adecuados. La figura.Paciente con eritema multiforme demostrando principales lesiones bucales en los labios. La biopsia de piel es diagnóstica. el diagnóstico diferencial incluye enfermedades autoinmunes ampollosas (incluyendo pénfigo y penfigoide) y pustulosis exantemática generalizada aguda (véase la fotografía) (Véase la fotografía). Las lesiones individuales de urticaria verdad debe aparecer y desaparecer en 24 horas y son generalmente responde a los antihistamínicos. (Cortesía de Goldstein S). En eritema multiforme mayor. Estudios de inmunofluorescencia directa son negativos. . RESULTADOS DE LABORATORIO Los análisis de sangre no son útiles para el diagnóstico. Diagnóstico Diferencial La urticaria y erupciones por fármacos son las entidades principales que debe diferenciarse de eritema multiforme menor (véase la fotografía). mucosa bucal y la lengua.

Lázaro SG editores []: Dermatología: Diagnóstico y Tratamiento . originalmente publicado por Appleton & Lange. Penfigoide ampolloso: ampollas tensas. consulta oftalmológica si se requiere el compromiso ocular es presente. Tratamiento MEDIDAS GENERALES . Copyright © 1991 por The McGraw-Hill Companies. (Cortesía de Odom R).Pénfigo vulgar con ampollas fláccidas que demuestra la fácil separación de la epidermis (signo de Nikolsky). (Reproducido con permiso de Bondi EE. La figura.) Complicaciones La mucosa traqueobronquial y la conjuntiva pueden estar implicados en casos graves con cicatrices resultantes. BV Jegasothy. Inc.

y trasladar a los pacientes con más de un 2530% la participación de BSA a una unidad de quemados. Orales y corticoides tópicos son útiles en la variante oral del eritema multiforme. pero sin centros indurados y generalmente de menor tamaño se desarrollará en el 20% de los pacientes. De lo contrario. en dosis de moderadas a altas (prednisona. Para las lesiones orales. No se ha demostrado reducir la mortalidad. y libre de cualquier escala. Esta condición se ha llamado el sur de garrapatas asociadas erupción enfermedad [STARI]. Los síntomas sistémicos son poco frecuentes en STARI y las lesiones cutáneas responden a los antibióticos utilizados para los mismos agentes la enfermedad de Lyme. a menos afectación de las mucosas interfiere con la hidratación y la nutrición. 58 (1) :33-40. La demora en establecer el diagnóstico y. antes de que se produce ampollas y. El borde de avance suele ser ligeramente elevada. Pronóstico Eritema multiforme menor suele durar 2-6 semanas y puede reaparecer. es pruriginosa o dolorosa. vesiculares o necróticas . El eritema multiforme mayor puede ser grave con una mortalidad de alrededor del 30% en los casos con más de un 30% la participación de BSA. . pero casi siempre> 5 cm). J Am Acad Dermatol. [PMID: 17361314] Schneck J et al. Esta enfermedad es transmitida por la garrapata Lonestar. rara vez. En el sureste de Estados Unidos. Mittmann N et al. calor. Piel Terapia Lett. o puede ser endurecida. para el que el venado cola blanca es el reservorio animal. lesiones similares se observan en pacientes que no son tan malos y que tienden a tener clásica central de compensación de sus lesiones. algunos casos son causados por lonestari Borrelia. 100-250 mg) y se detuvo en pocos días si no hay respuesta dramática. deberán movilizarse rápidamente. Centralmente. no es gradual expansión enrojecimiento alrededor de la pápula que representa el lugar de la picadura (lámina 32). 2007 Feb. 12 (1) :7-9. aciclovir oral profilaxis de infecciones por herpes simple puede ser eficaz en la prevención de herpes asociado eritema multiforme periódicos de menor importancia. IgIV para el tratamiento de la necrólisis epidérmica tóxica. sin querer continuar con el medicamento causal. [PMID: 17919775] El eritema migratorio El eritema migrans (véase también el Capítulo 34: Infecciones por espiroquetas) es una erupción cutánea única que caracteriza a la generalizada o localizada en fase inicial de la enfermedad de Lyme (borreliosis). MEDIDAS ESPECÍFICAS El aspecto más importante del tratamiento es detener el medicamento causal. Los pacientes que comienzan a blister debe verse todos los días. Recientes revisiones de tratamientos sistémicos para el síndrome de StevensJohnson y necrólisis epidérmica tóxica han sido conflictivos. Placa 32. Estos pacientes tienen pruebas serológicas negativas de Lyme. el sitio de la picadura puede desaparecer. Si los corticosteroides se debe juzgar en los casos más severos. la interrupción inmediata de la medicación incitación (antes de ampollas se produce) es un predictor significativo de resultados. pero la mayor serie no han demostrado un beneficio estadísticamente significativo con el tratamiento. El soporte nutricional y de fluidos y una alta vigilancia de la infección son los aspectos más importantes de la atención. Algunos datos apoyan el uso de altas dosis de corticosteroides. Múltiples lesiones secundarias anular similar en apariencia a la lesión primaria. La inmunoglobulina intravenosa (IgIV) (0. Se acompaña de una sensación de ardor en la mitad de los pacientes. los pacientes no tiene que ser admitida. lesiones abiertas deben ser gestionados como quemaduras de segundo grado. 2008 Jan. 1 elixir de difenhidramina% mezclado con Kaopectate o con diclonina 1% puede ser usado como un enjuague bucal varias veces al día. lo que sugiere que una espiroqueta (probablemente aún no identificado Borreliaespecies) es causal en todos estos casos. El eritema anular por lo general crece a un diámetro medio de 15 cm (rango: 3-68 cm. enrojecimiento de color rojo azulado. Efectos de los tratamientos sobre la mortalidad de síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica: Estudio retrospectivo de los pacientes incluidos en el estudio prospectivo EuroSCAR. dejando sólo un anillo de eritema periférico. LAS MEDIDAS LOCALES El tratamiento tópico no es muy eficaz en esta enfermedad.75 g / kg / día durante 4 días) se ha convertido en estándar de atención en algunos centros para casos de necrólisis epidérmica tóxica y puede ser considerado en casos con más de un 30% la participación de BSA.La necrólisis epidérmica tóxica se trata mejor en una unidad de quemados. los resultados en una mayor morbilidad y mortalidad. De tres a 32 días (mediana: 7 días) después de una picadura de garrapata.

El eritema migrans. Sin embargo. Bratton RL et al. 2003-2005. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de Lyme. Sin tratamiento. [PMID: 18452688] Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC). Enfermedades de la piel con el público de alto impacto en la salud: la necrólisis epidérmica tóxica y el síndrome de Stevens-Johnson. [PMID: 18452799] Fritch P. O la enfermedad de Masters STARI: estrella solitaria. -El síndrome de Stevens Johnson: patogenia. Morb 15 de junio 2007.El eritema migrans por Borrelia burgdorferi (enfermedad de Lyme). Mayo Clin Proc. Infect Dis Clin North Am. 83 (5) :566-71. (Cortesía de James Gathany. 22 (2) :235-60. sólo el 60-70% de aquellos con afectación sistémica han experimentado eritema migratorio. Diez por ciento de los pacientes no tratados experiencia recurrencias durante los meses siguientes. 297 (23) :2617-27. [PMID: 18452807] Tibbles CD et al. Ann Med. aunque algunos pueden persistir durante meses. Eur J Dermatol. 18 (2) :216-7. De mayo de 2008. 2007 Jun 20. . El tratamiento con antibióticos sistémicos (véase tabla 34-4) es necesaria para evitar la afectación sistémica. [PMID: 17568368] Dandache P et al. Biblioteca de Salud Pública de la imagen. diagnóstico y gestión. el eritema migratorio y las lesiones secundarias se desvanecen en una mediana de 28 días. como la enfermedad de Lyme con vector de la garrapata. Enfermedad de Lyme-Estados Unidos. 22 (2) :361-76. los CDC). MMWR Mortal Wkly Rep. 2008 Mar-Apr. ¿Este paciente tiene eritema migratorio? JAMA. [PMID: 17579230] . [PMID: 18293143] Masters EJ et al. 2008 Jun. Recopilación de Dermatología Foro: enfermedades de la piel de Europa. 2008 Jun. 2008. 56 (23) :573-6. Infect Dis Clin North Am. [PMID: 18424404] Hazin R et al. 40 (2) :129-38.

causada por hemolíticos. La lesión es algo de edema y puede ser enfrentado ligeramente con el dedo. Erisipela (celulitis). La enfermedad puede complicar cualquier ruptura en la piel que proporciona una puerta de entrada para el organismo. estreptococos Hallazgos clínicos SIGNOS Y SÍNTOMAS Los síntomas son dolor. escalofríos. La figura. escalofríos y fiebre moderada. malestar general. esparcir. Consideraciones generales La erisipela es una forma superficial de celulitis que se produce clásicamente en la mejilla. UCSF). muy a menudo cerca de una fisura en el ángulo de la nariz.Erisipela Fundamentos del Diagnóstico    Edematosa. circunscrito. El dolor. caliente. (Usado con permiso de Berger TG. La lesión no suele ser purulenta o gangrenosa y cura sin dejar cicatriz. Dermatología Departamento. brillante. Placa 33. . fiebre. muy demarcadas. zona eritematosa. Las vesículas o ampollas en ocasiones se desarrollan sobre la superficie. suave. con o sin vesículas o ampollas. y la toxicidad sistémica puede ser sorprendente. El margen característica hace que los avances notables en días o incluso horas. Central se enfrentan frecuentemente implicados. Esta se extiende para formar una tensa. Un punto brillante de color rojo aparece en primer lugar. caliente la placa (lámina 33) (Véase la fotografía).

215 (2) :11822. por vía oral cuatro veces al día. 250 mg. 250 mg. Epidemiología y comorbilidad de la erisipela en atención primaria. los hemocultivos pueden ser positivos. circunscrita. RESULTADOS DE LABORATORIO La leucocitosis es casi siempre presente. edematosa. 214 (1) :52-7. 2007. [PMID: 17191048] Celulitis Fundamentos del Diagnóstico  Edematosa. puede producir la muerte de la extensión del proceso y la toxicidad sistémica. . eritema y en la cara. la placa caliente con o sin vesículas o ampollas. Bartholomeeusen S et al. Dermatología. A-7 días de curso se completa con la penicilina VK. dicloxacilina.Las características de la erisipela presentes en este paciente son un avance. este último sólo si la infección se sabe que se debe a estreptococos. 2007. eritematosas. Dermatología. Complicaciones A menos que la erisipela se trata oportunamente. Los antibióticos intravenosos efectivos contra el grupo A de estreptococos hemolíticos y estafilococos están indicados para las primeras 48 horas en todo menos en los casos más leves. en particular en los ancianos. Tratamiento Colocar al paciente en reposo en cama con la cabeza de la cama elevada. ampliación. Pronóstico Erisipela en un tiempo fue una infección que pone en peligro la vida. erisipela recurrente: 47 casos. Diagnóstico Diferencial Erisipeloide bacilar es una infección benigna producir celulitis de la piel de los dedos o el dorso de las manos de los pescadores y manipuladores de la carne. Ahora puede ser rápidamente controlados por lo general con penicilina sistémica o tratamiento con eritromicina (ver referencias en virtud de celulitis). (Cortesía de Goldstein S). Alternativas en pacientes alérgicos a la penicilina son clindamicina o eritromicina. 250 mg. [PMID: 17684373] Leclerc S et al. o una cefalosporina de primera generación.

fiebre y malestar general. o elevados de proteína C-reactiva. Se requiere hospitalización en casos graves con síntomas y signos locales. Si desarrolla la septicemia. hinchado de las extremidades inferiores de color rojo) incluyen la trombosis venosa profunda y la fascitis necrotizante. creatinina sérica elevada. crepitación o anestesia de la piel afectada. la hipotensión puede desarrollar. incluso hongos gramo puede producir un panorama similar. escalofríos y fiebre son comúnmente presentes. A medida que la lesión crece. una enfermedad aguda. úlcera en la pierna. Diagnóstico Diferencial Dos entidades vida potencialmente mortal que puede imitar la celulitis (es decir. Consideraciones generales La celulitis. clindamicina o la combinación de doxiciclina más rifampicina debe ser considerada. Inflamación. si un organismo inusual es sospechosa y no hay sitio loculados a la cultura. especialmente el grupo A de estreptococos hemolíticos y S aureus. seguido por el shock. que produce eritema. dolorosas al tacto en la placa roja en la inferior de las piernas por encima del maléolo medial en pacientes con insuficiencia venosa o várices. En los pacientes en quienes el tratamiento por vía intravenosa no es el instituido. La celulitis en el pie diabético pueden ser un gran problema y es a menudo asociado con la neuropatía y los nódulos de hiperqueratósicas el calzado enfermo y la carga de peso anormal. elevación de la creatina cinasa. es esencial para descartar la fascitis necrotizante por desbridamiento quirúrgico rápido es esencial. Si una ulceración central. Anaya DA et al. La septicemia puede desarrollarse. elevado recuento de leucocitos con desviación a la izquierda marcado. El dolor. 250-500 mg cuatro veces al día durante 5-10 días. el paciente se vuelve más malos con escalofríos progresiva. La insuficiencia venosa también pueden predisponer a la celulitis pierna. Otras lesiones cutáneas que pueden parecerse a la celulitis incluyen paniculitis esclerosante. las culturas de estos sitios aislar el causante patógeno en la mitad de los casos y se puede utilizar para guiar el tratamiento antibiótico. necrosis de la piel que recubre. Si CA-MRSA se sospecha. pero con prurito en lugar de dolor. el portal más comunes de entrada para la celulitis pierna es la web intertrigo dedo del pie con fisuras. La lesión se expande por hora. En las personas sanas de otro modo. que desde su inicio de curso. y dermatitis de contacto aguda severa en una rama. El diagnóstico de fascitis necrotizante se debe sospechar en un paciente que tiene una apariencia muy tóxicos. una piel de espesor total biopsia tomada antes se administran antibióticos puede ser útil. dedo del pie web intertrigo). vesiculación y edema como se ve en la celulitis. ampollas. Tratamiento Por vía intravenosa o parenteral antibióticos pueden ser necesarios para los primeros 2-5 días. Hallazgos clínicos SIGNOS Y SÍNTOMAS La celulitis comienza como un pequeño parche. y las pruebas de laboratorio de rabdomiolisis (elevación de la creatina cinasa [CK]) o coagulación intravascular diseminada. hipotensión. una difusa propagar la infección de la dermis y tejido subcutáneo. clindamicina o TMP SMZ.   Pierna es comprometido. Mientras que estos resultados pueden estar presentes con celulitis severa y bacteriemia. las barras o negativos. La aspiración del borde de avance tiene un rendimiento bajo (20%) y generalmente no se efectúa. además de una lactámicos. Necrosante de tejidos blandos infección: diagnóstico y manejo. está generalmente en la pierna y con mayor frecuencia debido a la positiva cocos gram-. la cultura puede ser valioso. Clin Infect Dis. En los casos leves o después de la terapia parenteral inicial. Si se sospecha de MRSA. se presentan con un doloroso. la primera dosis de antibiótico oral que se puede doblar a lograr rápidamente altos niveles en sangre. 2007 1 de marzo. pústula. o un absceso está presente. es suele ser adecuada.Rara vez. de modo que desde el inicio a la presentación es generalmente de 6 a 36 horas. el uso de TMP-SMZ. dolor y con frecuencia están presentes. Parte se cultiva y procesa parte de la evaluación histológica con tinción de Gram. con una cobertura adecuada para Streptococcus y Staphylococcus. dicloxacilina o cefalexina. el uso de drogas por inyección y ulceraciones abiertas también puede ser complicado por la celulitis. eritema. Si una fuente primaria para la infección se identifica (herida. el bicarbonato sérico bajo. 44 (5) :705- . Esta técnica es particularmente útil en el paciente inmunosuprimido. el tratamiento es la vancomicina. Los hemocultivos pueden ser positivos. En cambio. RESULTADOS DE LABORATORIO Leucocitosis o por lo menos una neutrofilia (desplazamiento a la izquierda) está presente desde temprano en el curso.

ensayo controlado aleatorizado de tratamiento con antibióticos por vía intravenosa para la celulitis en casa frente al hospital. pénfigo paraneoplásico. [PMID: 15604157] M-Gabillot Carré et al. lesiones a menudo aparecen primero en las membranas mucosas orales. A menudo precedida por bullas membrana mucosa. costras y erosiones en los cultivos o las ondas (lámina 34) (Véase la fotografía). Hay varias formas de pénfigo:pénfigo vulgar y su variante. Curr Dis OPIN Infect. La forma vulgar comienza en la boca en más de 50% de los casos. La forma foliáceo es especialmente apto para ser asociado con otras enfermedades autoinmunes. 330 (7483): 129. [PMID: 17496568] PÉNFIGO Fundamentos del Diagnóstico      Recidivante cultivos de bullas. Frotar un hisopo de algodón o un dedo lateralmente en la superficie de la piel no involucrada puede provocar una fácil separación de la epidermis (signo de Nikolsky). erosiones y ulceraciones. . el pénfigo vegetante. Desprendimiento superficial de la piel después de la presión o trauma variable actual (signo de Nikolsky). la condición era generalmente fatal dentro de los 5 años.10. 20 (2) :118-23. 2007 Apr. En el pénfigo vulgar. y la más superficial ampollas pénfigo foliáceo y su variante. [PMID: 17278065] Corwin P et al. se asocia con numerosos tipos de tumores benignos y malignos. y en el. Acantólisis en la biopsia. Infecciones agudas bacterianas de la piel y la celulitis. Hallazgos clínicos SIGNOS Y SÍNTOMAS El pénfigo se caracteriza por un comienzo insidioso de ampollas fláccidas. pero con mayor frecuencia en la edad madura. 2005 15 de enero. presteroid era preantibiótica. pero con frecuencia la mayoría de los linfomas no Hodgkin. El cuero cabelludo es otro sitio de la participación temprana. o puede ser inducida por medicamentos. captopril. Placa 34. BMJ. Pénfigo inducido por medicamentos de penicilamina. Es causada por autoanticuerpos contra las moléculas de adhesión expresadas en la piel y las membranas mucosas. Todas las formas pueden aparecer a cualquier edad. una forma única de la enfermedad. el pénfigo eritematoso. y otros ha sido reportado. Consideraciones generales El pénfigo es una enfermedad ampollar intraepidérmica poco común que aparece en la piel y las membranas mucosas. Estos convertido rápidamente en erosiva. Los estudios de inmunofluorescencia son confirmatorios. La causa se desconoce. Las ampollas aparecen de manera espontánea y son sensibles y dolorosos cuando se rompen.

Diagnóstico Diferencial Ampollas enfermedades incluyen eritema multiforme (ver fotografía). UCSF). erupciones por fármacos. ya que el curso de la enfermedad es largo y la.El pénfigo. el impétigo ampolloso. un agente economizador de esteroides. La azatioprina (100-200 mg al día) o micofenolato mofetil (1-1. (Usado con permiso de Berger TG. Trociscos anestésicos utilizados antes de comer facilidad dolorosas lesiones orales. histológicamente. Si esto falla. la morbilidad principales en esta enfermedad se debe a los efectos secundarios de esta terapia. la dermatitis herpetiforme (véase la fotografía). Las tasas de supervivencia son bajas debido a la malignidad subyacente.5 g dos veces al día) se utiliza con mayor frecuencia. El tratamiento inicial es con corticoides sistémicos: prednisona. En todos los casos leves. Los autoanticuerpos contra las moléculas de adhesión intercelular puede ser detectada con análisis de ELISA y han sustituido el uso de la IFI en algunos centros. Sin embargo. se añade desde el principio. Tratamiento MEDIDAS GENERALES Cuando la enfermedad es grave. este último parecía ser el más confiable y recomendado para la mayoría de los casos. y acantolisis no se ve en la biopsia. dermatitis de contacto (véase la fotografía). y inmunológicamente distintos de otras formas de la enfermedad. pénfigo paraneoplásico es clínicamente. MEDIDAS SISTÉMICAS Pénfigo muy a menudo requiere tratamiento sistémico tan temprano en su curso como sea posible. agentes ahorradores de esteroides tomar varias semanas para ejercer su actividad. y el penfigoide ampollar (véase la fotografía). Alteraciones de líquidos. pero la mayor parte. Todas estas enfermedades tienen características clínicas y los diferentes resultados de las pruebas de inmunofluorescencia que los distinguen de pénfigo. pero ampollas fláccidas no son típicos de estas enfermedades. Complicaciones La infección secundaria ocurre comúnmente. erosiones orales y placas eritematosas parecido eritema multiforme se ven. 60-80 mg al día. electrólitos y la ingesta nutricional puede ocurrir como resultado de dolorosas úlceras orales. RESULTADOS DE LABORATORIO El diagnóstico se realiza mediante microscopía óptica y de inmunofluorescencia directa e indirecta (IFI) microscopía. Dermatología Departamento. Rituximab puede ser administrada en los casos refractarios a disminuir la cantidad de la producción de autoanticuerpos. hospitalizar al paciente en reposo en cama y proporcione antibióticos por vía intravenosa y la alimentación como se indica. IVIG . lo que es una causa importante de morbilidad y mortalidad.

eritrodérmica y nodular. La enfermedad puede presentarse bajo diversas formas. 500 mg tres veces al día. El penfigoide bulloso es una enfermedad benigna relativamente pruriginosa caracterizada por ampollas tensas en las áreas de flexión. dermatitis herpetiforme y penfigoide gestacional. si se tolera. eritematosas. y los hombres se ven afectados dos veces más que las mujeres. vegetando.75 mg / kg / d se utiliza con frecuencia para lograr un control rápido de la enfermedad más extendida. 50 mg de una a tres veces al día. Autoinmunidad.no el ácido nicotínico o niacina! .mensual de 2 g / kg por vía intravenosa durante 3 días con rituximab es dramáticamente benéficos y ha sustituido a altas dosis de corticosteroides y ciclofosfamida y el pulso corticosteroides intravenosos como tratamiento de rescate. Estos incluyen el penfigoide ampolloso. Revisión Cochrane 2005 Jul 20. Pénfigo: una Actualización en el tratamiento. [PMID: 17101503] PÉNFIGO AMPOLLOSO Muchos trastornos autoinmunes piel se caracteriza por la formación de bullas o ampollas. La microscopia óptica muestra una ampolla subepidérmica. La infección es la causa más frecuente de muerte. Aunque más lento en un comienzo de acción. Para complicar la infección requiere tratamiento antibiótico sistémico locales y apropiado. Aumento del riesgo de tromboembolismo se asocia con la terapia de IVIG en estas dosis. la piel y las membranas mucosas lesiones deben ser tratadas con corticosteroides tópicos. a los corticosteroides ultrapotente puede ser adecuado. Si el paciente tiene una enfermedad leve. El diagnóstico se realiza mediante la biopsia y el examen de inmunofluorescencia directa. 5-25 mg por semana. Si estos fármacos no son eficaces. Las lesiones orales están presentes en alrededor de un tercio de las personas afectadas. IgG y C3 se encuentran en la unión dermo-epidérmica. "Las recurrencias" (nuevas lesiones) son frecuentes. Tipificación de las lesiones del VPH no es una parte de la evaluación médica estándar. con un curso caracterizado por exacerbaciones y remisiones (ver fotografía). [PMID: 17065638] Dick SE. .(hasta 1. [PMID: 16034874] LAS VERRUGAS Fundamentos del Diagnóstico    Pápulas verrugosas en cualquier parte de la piel o las membranas mucosas. Pronóstico El curso tiende a ser crónico en la mayoría de los pacientes. la tetraciclina o la eritromicina. incluyendo localizada. 355 (17) :1772-9. por lo general remite en 5 o 6 años. La dapsona es particularmente efectiva en la membrana mucosa penfigoide. puede controlar la enfermedad en pacientes que no pueden corticosteroides o puede permitir el uso de disminuir o eliminar los corticosteroides después del control se logra. solo o combinado con nicotinamida. La aparición de ampollas pueden ser precedidos por lesiones de urticaria o edema durante meses. excepto en el caso de displasia genital. penfigoide cicatrizal. Consideraciones generales Las verrugas son causadas por virus del papiloma humano (VPH). Intervenciones para el penfigoide ampollar. Con la inmunofluorescencia directa. La prednisona en dosis de 0. La mayoría de las personas afectadas sean mayores de 60 (a menudo entre 70 y 80 años). puede utilizarse como agentes ahorradores de esteroides. (3): CD002292. Khumalo N et al. o azatioprina. Espontánea "curas" son frecuentes (50% a los 2 años para las verrugas comunes). Los tipos de VPH genital se dividen en de bajo riesgo y alto riesgo en función de la probabilidad de su asociación con el cáncer cervical y anal. Prolongado período de incubación (promedio de 2-18 meses). El tratamiento del pénfigo vulgar con rituximab e inmunoglobulina intravenosa. 39 (7) :591-9. vesicular. metotrexato.5 g / d). 26 de octubre 2006. Ahmed AR et al. Micofenolato mofetilo (1 g dos veces al día) puede ser utilizado en casos refractarios. N Engl J Med. por lo general no más de 1 cm de diámetro. aunque cerca de un tercio parecen experimentar remisión. 2006 Nov. por lo general de S aureus septicemia. LAS MEDIDAS LOCALES En los pacientes con enfermedad limitada.

La figura. Sensibilidad a la presión se produce con las verrugas plantares. Las verrugas planas son más evidentes bajo una iluminación oblicua. y hiperqueratósicas y pueden parecerse a los padrastros u otros cambios no específicos. picazón se produce con verrugas anogenitales (lámina 35) (Véase la fotografía). (Biblioteca Pública de la imagen de la Salud. Las verrugas plantares se parecen a los callos o callosidades plantares.Hallazgos clínicos Generalmente no hay síntomas. Los condilomas acuminados o verrugas genitales. CDC). . de la región anal debido al virus del papiloma humano. periungueal verrugas pueden estar secos y fisurados. Placa 35.

Dahl MV editores []: Dermatología . como las lesiones de verrugas pueden ser causadas por virus varicela zoster. En el SIDA. (Reproducido con permiso de Bondi EE. Algunas lesiones verrugosas genitales puede ser debido a la sífilis secundaria (condiloma lata). Inc. Lázaro SG editores []: Dermatología: Diagnóstico y Tratamiento . Copyright © 1991 por The McGraw-Hill Companies. Maibach HI. originalmente publicado por Appleton & Lange. BV Jegasothy. Carcinoma de células escamosas.) .Condilomas acuminados perianales. originalmente publicado por Appleton & Lange. Inc. Copyright © 1991 por The McGraw-Hill Companies. (Reproducido con permiso de Orkin M.) Diagnóstico Diferencial Algunas lesiones de aspecto verrugoso en realidad son la queratosis actínica hipertrófica o carcinomas escamosos de células (ver fotografía). Las lesiones del molusco contagioso son perla con una dell central (ver foto). La figura.

sino que requiere visitas al consultorio y es doloroso. Podophyllum resina Para las verrugas genitales. Se recomienda para las mujeres adolescentes y jóvenes adultos (véase el Capítulo 1: Prevención y Promoción de la Salud). los pacientes suelen ofrecerse nitrógeno líquido o agentes queratolíticos. el componente activo purificado de la resina de podófilo. Tratamiento El tratamiento está orientado a inducir "verruga libre de" intervalos durante todo el tiempo posible sin dejar cicatrices. es decir. En los pacientes inmunocomprometidos. El primero puede trabajar con menos tratamientos. luego se retira. La cicatrización se producirá si no se usa correctamente. Nitrógeno líquido El nitrógeno líquido se aplica para lograr un tiempo de descongelación de 20-45 segundos. a continuación. A pesar de que puede tomar semanas o meses para erradicar la verruga. Éstos se aplican. El yeso se puede dejar durante 5-6 días. podofilox. el objetivo es aún más modesta. para controlar el tamaño y el número de lesiones presentes. Dos ciclos de congelación y descongelación se dan cada 2-4 semanas para varias visitas. se aplica por el paciente dos . Las verrugas plantares pueden ser tratados mediante la aplicación de un emplasto de ácido salicílico% 40 (Mediplast) después de pelar. Waxy pápulas umbilicadas de molusco contagioso que se transmite por contacto húmeda piel a piel. El nitrógeno líquido puede causar despigmentación permanente en individuos pigmentados. Agentes queratolíticos y la oclusión El ácido salicílico productos pueden ser utilizados contra las verrugas comunes o verrugas plantares. la lesión pelado abajo.La figura. ocluida. Oclusión crónica a solas con cinta impermeable al agua (cinta aislante. (Cortesía de Zipperstein K). Prevención La administración de una vacuna contra algunos tipos de VPH genital puede prevenir la infección con estos tipos de verrugas y reducir la displasia cervical. y el yeso aplicado otro. casi sin efectos secundarios. ya que sin tratamiento puede garantizar una remisión o prevenir las recurrencias. cinta adhesiva) durante meses puede ser eficaz. crioterapia es de primera línea el médico aplica el tratamiento quirúrgico de condilomas acuminados. el método es seguro y eficaz. ELIMINACIÓN Para las verrugas comunes de las manos.

no se ha demostrado que la terapia con láser es más eficaz que la extracción de electrocirugía. Terapia con láser El CO 2láser puede ser eficaz para tratar las verrugas recurrentes. Las verrugas pueden desaparecer espontáneamente o puede que no respondan al tratamiento. el 60% recayó a 6 semanas. un menor costo. la rápida respuesta más. múltiples ciclos de tratamiento son a menudo necesarios. pero dada la alta tasa de respuesta en las mujeres y su seguridad. Debe usarse con precaución en las verrugas digital debido a las complicaciones potenciales del fenómeno de Raynaud. Se ha demostrado tener una alta tasa de curación. Para las verrugas genitales. Podofilina es ineficaz para las verrugas comunes y las verrugas plantares. Imiquimod es considerablemente más cara que la podofilotoxina. las verrugas periungueales. Hay una marcada diferencia de género con respecto a la respuesta. Por lo tanto. 595 o 532 nm también se puede utilizar cada 3-4 semanas para la ablación de manera gradual o plantar las verrugas comunes. pero de estos. [PMID: 16855978] . 3: CD001781. Imiquimod no tiene demostrado eficacia. pérdida de uñas. Dispositiva retiro Las verrugas plantares pueden ser removidos mediante disección roma. Se deja heridas abiertas que debe llenar con tejido de granulación en 4-6 semanas y es mejor reservarlo para las verrugas resistentes a todas las otras modalidades. alrededor del 13% tiene recurrencias en el corto plazo. Imiquimod Una crema de 5% de este inductor de interferón local tiene una actividad moderada en la limpieza de las verrugas genitales externas (EGWs). y no deben usarse para tratar-plantar o verrugas comunes . Entre 60% y el 80% de las verrugas clara durante 10-20 semanas. especialmente para los pacientes con grandes lesiones o pediculado. y necrosis digital terminal. El tratamiento es una vez al día. con un 77% de las mujeres y el 40% de hombres que tienen compensación completa de sus lesiones.2-2% directamente a las verrugas de una vez por semana a cinco veces por semana para inducir una dermatitis de contacto leve. Una vez borrados. o electrocauterio luz puede ser utilizado. En los hombres. La inyección de Candida antígeno a partir de las 1:50 de dilución y se repiten cada 3-4 semanas puede ser igualmente eficaz en la estimulación inmunológica de regresión de las verrugas comunes y plantares. parece ser el "paciente-administrado" el tratamiento de elección para EGWs en las mujeres. La respuesta puede ser lenta. Tratamientos tópicos para las verrugas cutáneas. con imiquimod utilizado para las recurrencias o casos refractarios. Base de Datos Cochrane Syst Rev. y hacer una eficacia similar podofilotoxina el tratamiento inicial de elección.2 ° C) de agua durante 10-30 minutos al día durante 6 semanas ha dado lugar a la involución en algunos casos. el 45% de los pacientes estaban libres de la verruga. Para la hemostasia. Para las verrugas genitales. Después de una sola ciclo de 4 semanas. las verrugas plantares y condilomas acuminados. pacientes embarazadas no deben de dicho tratamiento. Gibbs S et al. MODALIDADES FÍSICAS Remojar las verrugas en caliente (42. Pronóstico Hay una tendencia notable al desarrollo de nuevas lesiones. la biopsia cortar (tijeras) en la retirada seguida de electrocauterización luz es más efectiva que la crioterapia. INMUNOTERAPIA ácido dibutylester Squaric puede ser eficaz. En la exposición accidental durante el embarazo. Los láseres con emisiones de 585. Se aplica en una concentración de 0. Es menos irritante y más eficaz que el "médico-aplicada" resina de podófilo. 2006 19 de julio. el 3 días alternos a la semana. Otros agentes Bleomicina diluido a 1 unidad / mL puede ser inyectado en las verrugas comunes y plantares. el ácido tricloroacético o solución de Monsel en una herida bastoncillo de algodón bien se puede pintar en la herida.veces al día 3 días consecutivos a la semana durante los ciclos de 4-6 semanas. Los pacientes no pueden obtener la asimilación podofilox de origen podrá ser tratado por la oficina del médico en la pintura por cada verruga con cuidado (la protección de la piel normal) cada 2-3 semanas con 25% de resina de podófilo (podofilina) en tintura de benjuí compuesta. Esto no es más efectivo que la crioterapia en ensayos controlados. con los pacientes que finalmente despejó tener respuestas a las 8 semanas (44%) o 12 semanas (69%). hay menos riesgo con imiquimod que con resina de podófilo (categoría B en comparación con la categoría X).

Las lesiones en un primer momento son firmes. pero al alcanzar la madurez se vuelven suaves. blanquecinas o gris perla y supuran puede. Clin Dermatol. [PMID: 16377531] Scheinfeld N et al. 6 (1) :21-31. Menz HB. gestión moderna de las verrugas genitales externas. 2005 Sep-Oct. sólidas y de color carne. Una revisión basada en la evidencia de tratamientos médicos y quirúrgicos de las verrugas genitales. Uso adecuado de vacuna contra el cáncer de cuello uterino. 25 (1) :109-20. 59:223-236. El bien localizados malezas hiperqueratósicas siempre ocurren en los puntos de presión. . Callosidades en los pies de diabéticos. J baja Genit Tracto Dis. hiperqueratosis plantar de los tacones puede tratarse con éxito mediante el uso de urea 20% (Ureacin 20) o 12% de ácido láctico (Lac-Hydrin) o combinaciones de todas las noches y una piedra pómez después de la inmersión en agua. puede ser un problema importante y el valor de la gestión de podología precoz para prevenir las complicaciones es muy importante. causada por un poxvirus. 18 de febrero 2008. Lancet Infect Dis. 12 (3) :185-92. El tratamiento consiste en corregir las anomalías mecánicas que causan fricción y presión. Calzado características y problemas del pie en personas mayores. 51 (5) :346-51.Mayeaux EJ Jr et al. [PMID: 18596459] Perdiz JM et al. Genital infección humana por virus del papiloma en hombres. 2007 Jan-Feb. [PMID: 17276208] MOLUSCO CONTAGIOSO El molusco contagioso. un núcleo cristalino se encuentra (que los diferencia de las verrugas plantares. [PMID: 16110238] Rathur SM et al. presenta una o varias en forma de cúpula. especialmente en el ámbito de la neuropatía hyposensate. 12 (3): 5. Dermatol línea J. [PMID: 18186704] CALLOSIDADES Y CALLOS DE LOS PIES O DEDOS DE LOS PIES Callosidades y callos son causados por la presión y fricción debido a un defecto de carga de peso. calzar zapatos adecuados incorrectamente o neuropatías. Los sitios principales de la participación son la cara. Gerontología. como cera pápulas de 2-5 mm de diámetro que son umbilicadas (lámina 36) (Véase la fotografía). 2006 30 de marzo. El pie diabético. Callosidades podrá ser removido por pelar cuidado del callo después de un remojo de agua tibia o con agentes queratolíticos como se encuentra en varias marcas de pastillas de maíz. [PMID: 16638419]] Zimet GD et al. Cuando la superficie se afeita con una cuchilla de 15. 2006 Jan. Julio 2008. deformidades ortopédicas. Dermatoglifos (huellas dactilares líneas) se conservan sobre la superficie (no así en las verrugas). Ilustración 36. Sensibilidad a la presión y el "después-el dolor" son los únicos síntomas. parte baja del abdomen y los genitales. que tienen múltiples puntos de hemorragia capilar o puntos negro cuando Pared). Annu Rev Med.

así como en el área genital. En los individuos sexualmente activos. persona con piel clara con antecedentes de exposición al sol (a menudo intenso. mácula> 6 mm. El mejor tratamiento es el legrado o las aplicaciones de nitrógeno líquido como para las verrugas.) Las lesiones son autoinoculable y difundida por la piel-a-piel mojada. Mayeaux EJ Jr. la umbilicación central a menudo se hace más evidente. o que no sanan úlcera. tronco. podrán limitarse al pene.El molusco contagioso legión en la espalda. La presentación más común es una pápula o nódulo que puedan tener una costra central o la erosión (lámina 37) (Véase la fotografía). Cuando las lesiones se congelan. Tysinger J. 2006 19 de abril. carcinomas de células basales crecen lentamente. El molusco contagioso es común en pacientes con SIDA. Se ha estimado que las lesiones individuales persisten durante unos 2 meses. con vasos . alcanzando un tamaño de 1-2 cm de diámetro o más. Luz electrocirugía con aguja fina es también eficaz. H Chumley. con el tratamiento antirretroviral eficaz molusco altamente no necesitan ser tratados. por lo general sólo después de años de crecimiento. en el SIDA. Hay una cera. el pubis y los muslos internos y se consideran una infección de transmisión sexual. [PMID: 16625612] CARCINOMA BASOCELULAR Fundamentos del Diagnóstico    Nacaradas pápula. Historia de sangrado. En ocasiones los nódulos tienen pigmento perlado (carcinoma basocelular pigmentado). pero más brevemente. por lo general con un recuento de células T auxiliares <100/mcL. Se producen en la piel expuesta sol en individuos normales piel justo lo contrario: la luz ultravioleta es la causa. con permiso de Usatine RP. que se utiliza. MA Smith. Consideraciones generales carcinomas de células basales es la forma más común de cáncer. Sin embargo. El diagnóstico se establece fácilmente en la mayoría de los casos debido a la umbilicación central distintivo de la lesión en forma de cúpula. McGraw-Hill. (2): CD004767. Son difíciles de erradicar en los pacientes con SIDA a menos que la inmunidad mejora. "perla" apariencia. intermitente). Intervenciones para el molusco contagioso cutáneo. lesiones extensas tienden a desarrollar sobre el rostro y cuello. Base de Datos Cochrane Syst Rev. van der Wouden JC et al. nevus intradérmico sin pigmento en la cara de las personas mayores pueden parecerse a los de células blancas carcinomas basales. 2009. MD. El Atlas Color de Medicina de Familia . en áreas expuestas al sol (cara. (Cortesía de Richard P. Usatine. piernas). ya que por lo general de forma espontánea claro.

Usatine. (Cortesía de Richard P. una característica aprecia mejor si la piel se estira (Véase la fotografía). McGraw-Hill. Carcinoma basocelular nodular de la nariz. Mayeaux EJ Jr. El Atlas Color de Medicina de Familia . Estos son hipopigmentadas. Es la perla o translúcidos calidad de estas lesiones que es más de diagnóstico. En la parte posterior y el pecho. 2009. algo brillantes y escamosas. MA Smith. Lámina 37. de células basales aparecen como carcinomas rojizo.) La figura. H Chumley. Tysinger J. con permiso de Usatine RP.telangiectásicos fácilmente visibles (lámina 38) (Véase la fotografía). . que se utiliza. MD. algo engrosado placas.

H Chumley. originalmente publicado por Appleton & Lange. Copyright © 1991 por The McGraw-Hill Companies. BV Jegasothy. Lázaro SG editores []: Dermatología: Diagnóstico y Tratamiento . (Reproducido con permiso de Bondi EE. MD. Tysinger J. con permiso de Usatine RP.) . Usatine.El Atlas Color de Medicina de Familia . Carcinoma de células basales en la frente con una distribución irregular de las telangiectasias y la falta de forma de rosquilla típico. (Cortesía de Richard P. Mayeaux EJ Jr. MA Smith. McGraw-Hill.Carcinoma de células basales. que se utiliza. Inc.) Placa 38. 2009.

) La figura. Maibach HI. Inc. Al . costras y lesiones. originalmente publicado por Appleton & Lange. Carcinoma de células basales. manchas. (Reproducido con permiso de Orkin M. Dahl MV editores []: Dermatología . en busca de protuberancias. Copyright © 1991 por The McGraw-Hill Companies. Es la perla o translúcidos calidad de estas lesiones que es más de diagnóstico.La figura. carcinoma de células basales localizadas en los párpados inferomedial. (Cortesía de Goldstein S). Los médicos deben examinar toda la piel de manera rutinaria. Tenga en cuenta la tonalidad un tanto translúcida y telangiectasia superficial.

los pacientes con carcinomas de células basales deben ser monitoreados para detectar o nuevas lesiones recurrentes. a menudo por la escisión y sutura con tasas de recurrencia del 5% o menos. La técnica de tres ciclos de curetaje y electrodesecación depende de la habilidad del operador y no se recomienda para la cabeza y lesiones de cuello. la nariz y los pliegues alares. por afeitarse o biopsia por punción (vea la ilustración). los labios. Copyright © 1992 por The McGraw-Hill Companies. da la más alta tasas de curación (98%) y los resultados en la pérdida de tejidos por lo menos. a veces adecuados para las personas mayores (más de 65 años).examinar la cara. en las lesiones recurrentes o en lugares donde es necesario afectar al tejido cuanto a la estética. amplio. Aunque nunca se producen casi metástasis. deja un hipopigmentadas. a veces la cicatriz hipertrófica. los cantos. los pliegues nasolabiales. Originalmente publicado por Appleton & Lange. La radioterapia es el método más caro para tratar el carcinoma de células basales y sólo debe utilizarse si el tratamiento de otras opciones no son apropiados. mirar a los márgenes de los párpados y canto medial. Después de 4-6 semanas de curación. la extirpación del tumor seguida de la sección inmediata el examen histopatológico de los márgenes congelados con reexcision posterior de las zonas positivo el tumor y el cierre definitivo del defecto. el oído externo. La terapia se apunta a la erradicación con deformidad estética mínima. Es una terapia apropiada para los tumores de los párpados.) La figura. . La figura. Dado que hasta la mitad de los pacientes con un carcinoma de células basales se desarrollará una segunda lesión. Tratamiento Las lesiones sospechosas de ser de células basales carcinomas debe tomar una biopsia. Inc. La radioterapia es efectiva y. el tratamiento de carcinomas de células basales pueden causar deformidad estética significativa en estas áreas. (vea la ilustración). y luego alrededor y detrás de las orejas. pero los tumores recurrentes después de la radioterapia son más difíciles de tratar y pueden ser más agresivos. en particular para tratar las lesiones recurrentes o inadecuada. (Reproducido con permiso de Chesnutt MS et al: la oficina y de noche Procedimientos . y el templo. La cirugía de Mohs. El estiramiento de la piel antes de biopy.

aunque la diseminación metastásica se dice que es menos probable con carcinoma de células escamosas que surjan de las queratosis actínicas que con los que surgen de novo. (Reproducido con permiso de Chesnutt MS et al: la oficina y de noche Procedimientos . La frecuencia de metástasis no se conoce con precisión. Las lesiones aparecen como pequeñas de color rojo. [PMID: 17657251] CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS Fundamentos del Diagnóstico    No sanan úlcera o nódulo verrugosa. 154 Suppl 1:5-7. Genética y factores de riesgo para el carcinoma de células basales. [PMID: 16712709] Neville JA et al. 2007 24 de enero. cónicos.) Bañera-Hextall FJ et al. [PMID: 17253489] Madan V et al.elipsoide defectos típicos después de la eliminación de la muestra de biopsia. (1): CD003412. nódulos duros que a veces se ulceran (lámina 39) (Véase la fotografía) (Véase la fotografía). Inc. Placa 39. Base de Datos Cochrane Syst Rev. cavidad bucal. y tan mal. Oncol Clin Pract. De mayo de 2006. Intervenciones para el carcinoma de células basales de la piel. Carcinoma de células escamosas suele producirse con posterioridad a la exposición prolongada al sol en las partes expuestas de piel en las personas justas que se queman fácilmente. las tasas de metástasis se estiman a partir de estudios retrospectivos que 3-7%. Cutánea debida a la exposición al sol a largo plazo daños. . la lengua y los genitales tienen índices más altos la mayor parte de las metástasis y requieren un manejo especial. 4 (8) :462-9. Común en los receptores de trasplante de piel clara de órganos. Copyright © 1992 por The McGraw-Hill Companies. Br J Dermatol. En actínicamente inducida de células escamosas tipos de cáncer. Gestión de cáncer de piel no melanoma en 2007. Puede surgir de una queratosis actínica. de células de cáncer epidermoide de labio. 2007 Aug. Nat. Originalmente publicado por Appleton & Lange.

Dermatología Departamento. El examen de la piel y la terapia son básicamente los mismos que para el carcinoma de células basales. UCSF). La figura.Carcinoma de células escamosas. (Usado con permiso de Berger TG. El tratamiento de .

Consideraciones generales El liquen plano es una enfermedad inflamatoria pruriginosa de la piel y mucosas que se caracteriza por pápulas distintivo con una predilección por las superficies flexoras y el tronco. con un cuidadoso examen de los ganglios linfáticos. membranas mucosas lesiones tienen una red de encaje blanco que cubre a los que se puede confundir con la leucoplasia. piernas. El fenómeno de Koebner (aparición de lesiones en las áreas de trauma) se puede ver. la palpación de los labios es esencial para detectar las áreas más o indurada que representan carcinoma de células escamosas temprana. Lacy lesiones de la mucosa bucal. Además. AINE. así como bucal. Comúnmente visto a lo largo de rayas lineales (fenómeno de Koebner) en las muñecas anterior. vaginal y anorrectal membranas mucosas (lámina 40) (Véase la fotografía). Electrodesecación y curetaje y la radiación de rayos X se puede utilizar en algunas lesiones. Oncólogo. y las características histopatológicas de la infiltración-como la banda de los linfocitos en la dermis superior. Las lesiones son violáceas. Los medicamentos más comunes que causan plano-como las reacciones de los líquenes son las sulfonamidas. de hasta 1 cm de diámetro. de techo plano. las sienes. el VIH / SIDA. violáceas. y una gestión cuidadosa es necesaria. nariz) y para los tumores recurrentes. es el principal factor de riesgo para determinar el desarrollo de cáncer de piel después del trasplante. El examen histopatológico es de diagnóstico. y la inmunosupresión iatrogénica crónica también puede aumentar el riesgo de cáncer de la piel y se asocia con una piel más agresivo cáncer de comportamiento. con rayas blancas muy finas (estrías de Wickham) en las superficies flexoras de las muñecas y en el pene. las lesiones de la mucosa. La alergia a las amalgamas de mercurio puede provocar lesiones orales idéntico al liquen plano. a partir de cada 3 meses. e hidroclorotiazida. Todos estos casos debe hacer una biopsia. Julio 2008. Malignidad después del trasplante de órganos sólidos: una visión de conjunto. orejas. Otras formas de inmunosupresión como leucemia linfocítica crónica. pene. La enfermedad puede ser generalizada. (ver fotografía). pápulas aplanadas con finas rayas blancas y distribución simétrica. Los tres hallazgos cardinales son lesiones cutáneas típicas. La intensidad de la inmunosupresión. Hallazgos clínicos La comezón es de leve a grave. la lengua. tetraciclina.elección del carcinoma de células escamosas es la escisión. discretas o en grupos. y tejido fresco escisión controlada al microscopio (Mohs) se recomienda para lesiones de alto riesgo (labios. no el uso de un fármaco inmunosupresor particular. evaluación dermatológica periódica en riesgo los receptores de trasplante de órganos-a se recomienda. . pápulas angulados. 13 (7) :769-78. Placa 40. Las pápulas pueden convertirse en ampollas o erosiones. [PMID: 18614590] LIQUEN PLANO Fundamentos del Diagnóstico     Pruriginosas. los labios. Hepatitis infección por C se encuentra con mayor frecuencia en el liquen plano pacientes que en los controles. Los tumores comienzan a aparecer después de 5 años de inmunosupresión. Seguimiento del carcinoma de células escamosas deben ser más frecuentes y exhaustivas que los carcinomas de células basales. Zafar SY et al. quinidina. Múltiples carcinomas de células escamosas son muy comunes en la piel expuesta al sol de los pacientes con trasplante de órganos. comportamiento biológico del cáncer de piel en los receptores de trasplante de órganos pueden ser agresivos.

(Reproducido con permiso de Orkin M. (Usado con permiso de Berger TG. UCSF). Maibach HI. Papular lesión de liquen plano en la superficie flexora de la muñeca. La figura. Dahl MV .Liquen plano. Dermatología Departamento.

Copyright © 1991 por The McGraw-Hill Companies.) Una forma especial de liquen plano es la variedad erosiva o ulcerosa.editores []: Dermatología . Diagnóstico Diferencial El liquen plano debe distinguirse de las lesiones similares producidos por los medicamentos (ver más arriba) y otras lesiones papulares como la psoriasis. Inc. Copyright © 1991 por The McGraw-Hill Companies . (Reproducido con permiso de Orkin M. . y la sífilis (véase la fotografía). Inc. Maibach HI. La figura. un grave problema en la boca o los genitales. Lesiones orales erosivas y. Liquen plano en las membranas mucosas debe diferenciarse de la leucoplasia. el liquen simple crónico (véase la fotografía). Dahl MV editores []:Dermatología . a menudo requieren de una biopsia de inmunofluorescencia directa para el diagnóstico ya que el liquen plano puede simular otras enfermedades erosiva. contra el huésped la enfermedad de injerto.) La figura. originalmente publicado por Appleton & Lange. Hipertrófica papular lesiones de liquen plano del tobillo. Carcinoma de células escamosas se desarrolla en el 5% de los pacientes con liquen plano erosivo genital u oral. originalmente publicado por Appleton & Lange.

baño PUVA. Por desgracia. liquen plano hipertrófico y lesiones orales tienden a ser especialmente persistentes. La hidroxicloroquina. tacrolimus tópico parece ser eficaz en el liquen plano erosivo vaginal y oral. y la combinación de un retinoide oral más PUVA (re-PUVA ) son todas las formas de fototerapia que puede mejorar el liquen plano. Si el liquen plano erosivo oral lesiones adyacentes a un contenido de mercurio de la amalgama. Liquen plano oral: una serie de casos con énfasis en la terapia. Pronóstico El liquen plano es una enfermedad benigna. la recaída se produce casi siempre como los corticosteroides son cónicos. pero puede persistir durante meses o años y puede ser recurrente. los niveles séricos de tacrolimus debe ser comprobado al menos una vez si la aplicación generalizada mucosa (5-10 cm> 2) se utiliza. tacrolimus Si se utiliza. Liquen plano y virus de la hepatitis C: una revisión crítica actualizada. también pueden ser eficaces en el liquen plano de la mucosa. 2007 Apr. [PMID: 17438185] SARCOMA DE KAPOSI .Liquen simple y crónico (oscuro protuberancias en una mujer de negro). (Cortesía de Zipperstein K). la eliminación de la amalgama puede dar lugar en el despacho de las erosiones. NB-UVB. Arch Dermatol. Minerva Dietol Gastroenterol. potencia la crema con corticoides de alta o pomada se puede utilizar todas las noches en la película flexible de plástico fino. pero la terapia a largo plazo es necesario para prevenir una recaída. 143 (4) :511-5. 54 (1) :65-74. Por otra parte. TERAPIA SISTÉMICA Los corticosteroides (véase el Capítulo 26: Trastornos Endocrinos) puede ser necesaria en casos graves o en circunstancias en que la rápida respuesta al tratamiento es el más deseado. Dado que la absorción puede ocurrir a través de las membranas mucosas. 2008 Mar. Carrozzo M et al. PUVA oral. 200 mg por vía oral dos veces al día. [PMID: 18299669] Torti DC et al. las lesiones deben ser vigilados cuidadosamente para el desarrollo de cáncer. Tratamiento LA TERAPIA TÓPICA corticoides tópicos superpotentes aplicada dos veces al día son más útiles para la enfermedad localizada en las zonas nonflexural. por lo que la terapia sistémica de corticosteroides una opción práctica para la gestión de liquen plano crónico. y la degeneración neoplásica se ha descrito en lesiones crónicas erosionado.

Biblioteca Pública de la imagen de la Salud. El sarcoma de Kaposi frecuentemente en el tracto gastrointestinal y puede ser revisado por los análisis de sangre oculta en heces. Marcado edema puede ocurrir con poca o sin lesiones cutáneas. y detener la inmunosupresión produce una mejoría. sarcoma de Kaposi puede complicar el tratamiento inmunosupresor. CDC). La incidencia de sarcoma de Kaposi asociado con el SIDA está disminuyendo. La figura. . pero es poco frecuente en los negros americanos. tos. o de Kaposi asociado herpes virus-sarcoma (HVSK). esta lesión cutánea maligna poco frecuente se observó principalmente en hombres de edad avanzada. Placa 41. La broncoscopia puede ser indicada. (Cortesía del Dr. El sarcoma de Kaposi se sigue produciendo en gran medida en los hombres homosexuales con infección por VIH como una enfermedad definitoria de SIDA. estas lesiones no se buscan o tratada. ya que puede ser asintomática. que sólo aparecen en la radiografía de tórax. nódulo cutáneo del sarcoma de Kaposi en el SIDA. está universalmente presente en todas las formas de sarcoma de Kaposi. hemoptisis o dolor en el pecho. Sarcoma de Kaposi pulmonar pueden presentar dificultad para respirar.Consideraciones generales Antes de 1980 en los Estados Unidos. había un curso clínico crónico y rara vez fatal. El sarcoma de Kaposi presenta de forma endémica en una forma agresiva a menudo en hombres jóvenes negro del África ecuatorial. En los pacientes asintomáticos. Rojo o púrpura placas o nódulos en la mucosa o superficies cutáneas son características (lámina 41) (véase la fotografía) (Véase la fotografía). Virus del herpes humano 8 (HHV-8). Steve Kraus.

(Reproducido con permiso de Bondi EE. el paciente primero debe darse contra el VIH antirretrovirales eficaces porque en la mayoría de los casos este tratamiento solo se . Inc. Lázaro SG editores []: Dermatología: Diagnóstico y Tratamiento . En el contexto de inmunosupresión iatrogénica. BV Jegasothy. En el sarcoma de Kaposi asociado con el SIDA. Copyright © 1991 por The McGraw-Hill Companies. el tratamiento del sarcoma de Kaposi es principalmente la reducción de dosis de medicamentos inmunosupresores. locales terapia paliativa con quimioterapia o radiación dentro de la lesión es generalmente todo lo que se requiere.de sarcoma de Kaposi.) La figura. Tratamiento En el sarcoma de Kaposi en los ancianos. originalmente publicado por Appleton & Lange. Características máculas de color púrpura oscuro y placas nodulares. El sarcoma de Kaposi.

pero la gabapentina puede ser eficaz. casos rebeldes. urticaria. Pronóstico Eliminación de los factores externos y los agentes irritantes pueden dar un alivio completo. La naltrexona y nalmefene se ha demostrado para aliviar el prurito de la enfermedad hepática. Muchos casos de prurito que no están mediadas por la histamina. la leucemia y otras enfermedades malignas internas. fisiopatología y tratamiento del sarcoma de Kaposi asociado herpes enfermedad: el sarcoma de Kaposi. de la zona ano-genital. doxorrubicina liposomal es muy eficaz en el control de estos casos y considerablemente menor toxicidad y mayor eficacia que la monoterapia. La naltrexona no es eficaz en el prurito asociado con la enfermedad renal crónica avanzada. ha producido respuestas en PRURITO: INTRODUCCIÓN El prurito es una sensación desagradable que provoca un deseo de rascarse. Piel Terapia Lett. El examen es muy variable. reacciones a fármacos. Lancet Oncol. El prurito que acompaña a las enfermedades internas graves no pueden responder a cualquier tipo de terapia. 35:146-53. Tal vez la causa más común de prurito asociado con la enfermedad sistémica es la uremia. el linfoma primario de cavidades y enfermedad de Castleman multicéntrica. en relación con la hemodiálisis. Di Lorenzo G et al.1-0. la anemia por deficiencia de hierro. 2007 Feb. Tanto esta condición y el prurito de la enfermedad del hígado pueden ser ayudados por la fototerapia con ultravioleta B o PUVA. Es modulado por factores centrales. 2007 Feb. incluyendo liquenificación. Chicharrones MW. Los factores exógenos en respuesta comezón. y la dermatitis de fibra de vidrio. Hay Dermatol. Prurito persistente no se explica por la enfermedad cutánea o asociación con una erupción cutánea primaria se debe realizar un estudio diagnóstico por etapas para las causas sistémicas. Prurito. [PMID: 16546594] Lovell P et al. La piel seca es la primera causa de picor que se debería pedir. liquen plano. No sedantes. 8 (2) :167-76. un derivado de la tetraciclina. 2007. Gestión de Kaposi relacionado con el sarcoma de SIDA.asocia con una mejoría. 54 (4) :705-6. 2005 Jul-Aug. que van desde la ausencia de resultados piel para excoriaciones e inflamación de cualquier grado. [PMID: 16297004] Heymann WR. la depresión. o una combinación de antraciclina regímenes quimioterapéuticos. J Am Acad Dermatol. trastornos psiquiátricos. picaduras de insectos. ya que es común y se tratan con facilidad. El paclitaxel y otros taxanos puede ser eficaz incluso en pacientes que no responden a tratamiento con antraciclinas. antihistamínicos segunda generación tienen un valor limitado en el prurito nonurticarial. lesión de radiación para el tratamiento accesible el espacio lesiones. [PMID: 17641496] EL PRURITO ANOGENITAL Fundamentos del Diagnóstico   Picazón.5 mg / mL) para cosméticamente objetable. Gestión y tratamiento del prurito. El prurito que acompaña a una enfermedad de la piel específicas disminuirá cuando la enfermedad se controla la piel. Otras causas son la sarna. Otras opciones terapéuticas incluyen la crioterapia o la vinblastina (0. La terapia sistémica está indicada en pacientes con enfermedad de la piel rápidamente progresiva (más de diez nuevas lesiones por mes). de ocupación y la cirugía y láser para determinados intralesional y faríngeo lesiones intraorales. pediculosis. el linfoma. Curr Probl Dermatol. liquen simple crónico. Los antihistamínicos reducir el prurito sólo por su efecto sedante (excepto en la urticaria). y con enfermedad sintomática visceral o enfermedad pulmonar. dermatitis de contacto. [PMID: 17267331] Sullivan RJ et al. [PMID: 17361313] Yelverton CB et al. VIH / SIDA: epidemiología. con edema o dolor. 12 (1) :1-6. incluyendo la ansiedad. Clin Infect Dis. principalmente nocturna. y la anfetamina y cocaína. Picazón en la enfermedad sistémica: opciones terapéuticas. Col-3. 2008 1:47 noviembre (9) :1209-15. y ciertos trastornos neurológicos también pueden causar prurito. 18 (4) :323-7. 2006 Apr. . Trastornos endocrinos como el hipotiroidismo o hipertiroidismo. la dermatitis atópica. psoriasis. [PMID: 18808357] -El interferón también puede ser utilizado.

los anticonceptivos. pero puede haber eritema. dermatofitosis. colonias. fisuras. Placa 42. Hallazgos clínicos SIGNOS Y SÍNTOMAS El único síntoma es el picor. irritación local de contactants o irritantes. Mayeaux EJ Jr. y papel higiénico perfumado tal vez). que se utiliza. examen de las heces pueden mostrar los oxiuros. excoriaciones o alteraciones sugestivas de candidiasis o la tiña. aunque prurito anal puede diseminarse a la vulva. McGraw-Hill. Usatine. por lo que referencia para la evaluación de la enfermedad de la columna lumbosacra es apropiado si no se identifica trastorno de la piel. y las fugas de moco y las bacterias del recto distal sobre la piel perianal puede ser importante en los casos en que la piel se encontró ninguna otra anomalía. H Chumley. MA Smith. (Cortesía de Richard P. El prurito vulvar no suele afectar el área anal. los . 2009. como la diarrea. RESULTADOS DE LABORATORIO Un análisis de orina y pruebas de glucosa en la sangre pueden conducir a un diagnóstico de diabetes mellitus. eritrasma) y. Tysinger J. hemorroides se encuentran a menudo. El eritrasma es fácil de diagnosticar mediante la demostración de la fluorescencia de color rojo coral con la luz de Wood. Eritrasma de la axila.Consideraciones generales prurito anogenital puede ser debido a intertrigo. o tricomoniasis. Liquen escleroso pueden a veces ser la causa. Hasta un tercio de las causas de prurito anogenital puede ser debido a impingements nerviosas de la columna lumbosacra. y la terapia tópica es ineficaz. En los hombres. liquenificación. leucorrea . El examen microscópico o cultivo de muestras de tejido puede revelar levaduras u hongos. o para la enfermedad local (candidiasis. parasitosis. Los hallazgos físicos son por lo general no está presente. con permiso de Usatine RP. Diagnóstico Diferencial El diagnóstico diferencial etiológico se compone de Candida infección. maceración.) En el prurito anal. duchas vaginales. o seborreica o la dermatitis de contacto (de los jabones. o puede ser debido a las secreciones irritantes. liquen simple crónico. prurito del escroto es más frecuente en la ausencia de prurito anal. Carcinoma de células escamosas de la Enfermedad de Paget extramamaria y el ano son causas poco comunes de prurito genital. El Atlas Color de Medicina de Familia . a veces oxiuriasis (oxiuros). sino que se cura fácilmente con eritromicina por vía oral o tópica (lámina 42). MD. Los estudios radiológicos pueden mostrar enfermedad de la médula espinal. Muchas mujeres experimentan prurito vulvar. psoriasis.

La figura. preferiblemente con alto contenido de fibra de gestión (psyllium). El uso de corticosteroides fuerte en el escroto puede dar lugar a la quema de grave persistente tras la retirada del fármaco. Si. La pomada o crema debe aplicarse después de una evacuación. pero puede ser sedante. Obstet Gynecol. Balneol perianal Loción limpiadora o Tucks premoistened pastillas. LAS MEDIDAS LOCALES crema o loción pramoxina o hidrocortisona-pramoxina (Pramosone). Pronóstico Aunque. Alrededor de un tercio de los pacientes con prurito anal o escrotal responderá a la capsaicina 0. intertrigo.006%. 105 (6) :1451-5. [PMID: 15627082] . prurito vulvar periódicas. o liquen escleroso (ver fotografía). J Am Acad Dermatol. 1% o 2. 2005 Jan. Prevención Instruir al paciente en la higiene perineal adecuada después de tratar o local las condiciones sistémicas. pomada o crema puede ser muy útil para el prurito anal. Tratamiento MEDIDAS GENERALES El tratamiento de la constipación. 2005 Jun. Liquen esclerosis atrófico: glúteo. La ropa interior debe cambiarse diariamente. de terapia física adecuada y ejercicios para apoyar la columna lumbar se recomiendan. Las mujeres deben usar precauciones similares después de orinar. Se enseña al paciente a utilizar muy suave humedecido o tejidos o de algodón después de evacuar y limpiar el área perianal con agua fría si es posible. Boardman LA et al.nervios comprimidos y otros trastornos cutáneos primarios de la zona genital como la psoriasis. prurito escrotal neuropático: prurito anogenital es un síntoma de radiculopatía lumbosacra. prurito anogenital benigna suele ser persistente y recurrente. 52 (1) :61-6. loción o ungüento.5% en crema. Tratamiento de la enfermedad neurológica subyacente espinal puede ser requerida. seborrea. (Cortesía de Zipperstein K). es útil en la gestión de prurito en la zona ano-genital. doxepina crema tópica al 5% es igualmente eficaz. [PMID: 15932843] AD Cohen et al. puede ayudar.

El prurito anal. . Los ácaros. ya que muchos trabajadores de la salud infectarse y propagar la infestación a otros pacientes. y manchas de color café de heces visibles al microscopio. con base hospitalaria epidemias pueden ocurrir. La sarna. Índice pacientes suelen ser ancianos y pacientes inmunodeprimidos. los codos. La familia completa puede verse afectada. en los ancianos. y en pacientes con SIDA). Asociada a la sarna del hospital es cada vez más común. Los pies son un buen lugar para detectar madrigueras. Estas epidemias son difíciles de erradicar. Plate 43. Las lesiones consisten o menos generalizada excoriaciones más con pequeñas vesículas pruriginosas. (Usado con permiso de Berger TG. La madriguera aparece como una marca irregular corto. las muñecas. La infestación suele respetar la cabeza y el cuello (aunque incluso estas áreas pueden estar involucrados en los lactantes. La sarna es generalmente adquiridos por dormir con o en la cama de una persona infestada o por cualquier otro contacto cercano. Hallazgos clínicos SIGNOS Y SÍNTOMAS La comezón es casi siempre presente y puede ser muy grave. y en los pechos de las mujeres (lámina 43) (Véase la fotografía). [PMID: 18765023] SARNA Fundamentos del Diagnóstico     Generalizada muy severa picazón. Ann Surg Engl R Coll. Característica de las lesiones nodulares se puede producir en el escroto o pene y lo largo de la línea axilar posterior (véase la fotografía). (ver fotografía). 2008 Sep. Dermatología Departamento. pápulas o nódulos rojos en el escroto y en el glande del pene y el eje son patognomónicos. alrededor de las axilas. La figura. Cuando estos pacientes son hospitalizados. principalmente en instalaciones de cuidado de término largo. de 2-3 mm de largo y el ancho de un cabello. pústulas y "madrigueras" en los espacios web y en los talones de las palmas. 90 (6) :457-63. Consideraciones generales La sarna es causada por la infestación con Sarcoptes scabiei. vesículas y pústulas. ya que puede haber sido dañado en otros lugares. UCSF). especialmente en las redes en los pliegues de los dedos y la muñeca. Pruriginosas madrigueras. los óvulos.Siddiqi S et al.

Múltiples pápulas madrigueras y están presentes en las webs dedo. muñecas. la elección del unexcoriated lesiones de mejor web interdigitales. (Cortesía de A Hoke. los codos o los pies.) RESULTADOS DE LABORATORIO El diagnóstico debe ser confirmado por la demostración microscópica del organismo. Nodular sarna. Pinpoint sangrado puede ser consecuencia de la raspadura. originalmente publicado por Appleton & Lange. Una hoja N º 15 se usa para raspar cada lesión hasta que quede plana. Dahl MV editores []: Dermatología .) La figura. Los pacientes con costras / sarna hiperqueratósicas deben ser evaluados para la inmunosupresión (especialmente el VIH y las infecciones por . examinó con agua del grifo. (Reproducido con permiso de Orkin M. múltiples nódulos están presentes en el cuerpo del pene. Copyright © 1991 por The McGraw-Hill Companies. o de heces en una muestra montada (ver micrografía). Inc. Maibach HI. Los mejores resultados se obtienen cuando se raspan las lesiones múltiples. los óvulos.

) Diagnóstico Diferencial La sarna debe distinguirse de las diversas formas de pediculosis. si no hay causa iatrogénica de la inmunosupresión está presente. reinfestaciones probablemente ocurrirá. La figura. (Cortesía de A Hoke. raspados de la piel de las madrigueras divulgar huevos grandes y numerosas partículas fecales. .HTLV-1). La alta temperatura (60 ° C) es necesario para matar los ácaros y los óvulos (ver fotografía). y de otras causas de prurito. que puede persistir durante meses después de la erradicación efectiva de los ácaros. A menos que el tratamiento está dirigido a todas las personas infectadas en una familia o grupo institucionalizado. de chinches y las picaduras de pulgas. La figura. Ropa de cama y prendas de vestir deben ser lavadas o lavadas o dejar de lado durante 14 días en bolsas de plástico. Tratamiento y pronóstico El tratamiento está encaminado a matar ácaros de la sarna y el control de la dermatitis.

inmunosuprimidos anfitriones en este lugar y aquellos con costras (hiperqueratósica) la sarna. ivermectina oral puede ser muy beneficioso en el tratamiento masivo para erradicar las infecciones en instituciones o pueblos. centros de acogida o con deficiencias mentales (especialmente el síndrome de Down) de los pacientes y enfermos de SIDA puede ser mucho más difícil de tratar. N Engl J Med. 367 (9524) :1767-74. [PMID: 16731272] Page TL et al. Si pioderma secundario. El tratamiento consiste en una única solicitud de 8-12 horas. la ivermectina en dosis de 200 mcg / kg es eficaz en alrededor del 75% de los casos con una sola dosis y 95% de los casos con dos dosis de 2 semanas. (Cortesía de A Hoke. ¿Cuándo se debe tratar la sarna empíricamente? J Fam Pract. repetida en 1 semana. En las zonas donde nephritogenic cepas de estreptococos son frecuentes.Pioderma del pene es muy sugestiva de la sarna. se sugiere. clínicas prácticas. Julio 2007. Permetrina 5% crema una vez por 12 horas-o el 5% o 6% de azufre en vaselina aplica en las noches durante 3 noches desde la clavícula hacia abajo se pueden utilizar. 2006 27 de mayo. La sarna. 2006 20 de abril. La sarna. además de la terapia tópica con permetrina vez a la semana pueden ser eficaces cuando el tratamiento tópico y la terapia oral. se trata con antibióticos sistémicos. El uso de triamcinolona 0.1% de la crema ayudará a resolver la dermatitis. Lancet. con respecto al método de reeducación y el alcance de aplicación. En los individuos inmunocompetentes. la infestación con sarna o la exposición a los perros infestados de sarna puede ser seguido por posestreptocócica glomerulonefritis aguda. Chosidow O. las dosis múltiples de ivermectina (cada 2 semanas durante dos o tres dosis). [PMID: 17605950]] . [PMID: 16625010] Heukelbach J et al. 354 (16) :1718-27. repetir el tratamiento con permetrina vez por semana durante 2 semanas. Mayoría de las fallas en las personas normales relacionados con el uso incorrecto o un tratamiento incompleto de la vivienda. Clínica investigaciones. Las pacientes embarazadas deben ser tratados sólo si han documentado la sarna sí mismos.5-5 mg / mL). 56 (7) :570-2. Persistentes pápulas pruriginosas postscabietic se puede tratar con medio a los corticoides de alta potencia o con triamcinolona acetónido intralesional (2. La sarna en pacientes de una residencia.) 5% de permetrina en crema es muy efectiva y segura en el tratamiento de la sarna. Los pacientes continuarán a picar durante varias semanas después del tratamiento. En estos casos. no.

Consideraciones generales La pediculosis es una infestación parasitaria de la piel del cuero cabelludo. [PMID: 17141368] PEDICULOSIS Fundamentos del Diagnóstico    Prurito con excoriación. En algunos casos. Piojos del cuerpo normalmente ocurren entre las personas que viven en hogares hacinados. porque el insecto sobre la piel trata sólo de alimentar y debe ser buscado en las costuras de la ropa. causada por Pediculus humanus var corporis (piojo del cuerpo). y (3). Los adultos en contacto con niños con piojos en la cabeza frecuentemente adquieren la infestación. posterior flancos y el cuello. infestaciones por piojos púbicos son en ocasiones generalizadas. El tratamiento de las infestaciones de sarna. el tronco o áreas públicas. especialmente sobre los hombros la parte superior. particularmente en individuos cabelludo. "cangrejos"). Parásito. De cabeza y los piojos del cuerpo son similares en apariencia y son de 3-4 mm de largo. La figura. causado por Phthirus pubis (piojo púbico. 2007 Jan. Pioderma puede ser el signo de presentación. y rascarse puede ocasionar escoriaciones profundas. pediculosis capitis causada por Pediculus humanus var capitis (piojo de la cabeza). 15 (3) :248-51.Mumcuoglu KY et al. la sarna Nosocomiales. [PMID: 18814689] Vorou R et al. Los piojos pueden transmitirse por el uso compartido de sombreros o peines. Existen tres variedades diferentes: (1) pediculosis pubis. El piojo del cuerpo rara vez se puede encontrar en el cuerpo. J Hosp Infect. máculas de color azul celeste (máculas ceruleae) en el interior de los muslos o la parte baja del abdomen de la infestación por piojos del pubis. 65 (1) :9-14. Hallazgos clínicos La comezón puede ser muy intensa en las infestaciones de piojo del cuerpo. (2) corporis pediculosis. Son los más fáciles de ver por encima de las orejas y en la nuca del cuello. Las liendres en los ejes para el cabello. con algunas excoriaciones visto. los piojos se pueden encontrar incluso en las pestañas y en el cuero cabelludo. . picazón sólo está presente. Los piojos se pueden encontrar en el cuero cabelludo o puede manifestarse como pequeñas liendres parecen brotes de sauce coño pelos en el cuero cabelludo cerca de la piel (ver foto) (Véase la fotografía). Los piojos púbicos pueden transmitirse sexualmente. la fiebre recurrente y tifus se transmiten por el piojo del cuerpo en los países donde estas enfermedades son endémicas. De vez en cuando. con instalaciones sanitarias poco adecuadas. piojos en la piel o la ropa. 2008 Sep. fiebre de las trincheras.

viable. sin eclosionar nit (embrión con una mancha ocular y las garras). Pediculosis capitis. Superior. (Cortesía del profesor David Taplin y Meinking Terri. Eritematosas.Pediculosis capitis. 10:6. Miríadas de liendres se adjuntan a pelo en el cuero cabelludo occipital. Reproducido con permiso de la piel Curr Conceptos Dis 1989. muestra de pelo liendres no viables (vacío con opérculo de relieve). la infestación por piojos del cuerpo de la sarna y las picaduras de chinches.) Diagnóstico Diferencial infestación por piojos Jefe debe distinguirse de la dermatitis seborreica. y la infestación por piojos púbicos prurito anogenital y el eccema. . inferior muestra el pelo intacto. (Cortesía de A Hoke. parches excoriados se observan.) La figura.

Las arañas son a menudo incorrectamente se cree que la fuente de las mordeduras y rara vez atacan a los humanos. por ejemplo. la mayoría de las lesiones comunes son las picaduras venenosas (avispas. Para romper el ciclo de vida de la pulga. 44 (Suppl 3): S153-9.) La mayoría de los pacientes diagnosticados. o porque pican durante el sueño. saliva de la pulga produce urticaria papular en individuos sensibilizados. Los pacientes son más propensos a consultar a un médico cuando las lesiones son múltiples y el prurito es intenso. La permetrina en crema al 1% de enjuague (Nix) es un over-the-pediculicida contra de actualidad y ovicida y es el tratamiento de elección para los piojos de la cabeza. Loxosceles reclusa) puede causar severas reacciones necróticas y muerte debido a la hemólisis intravascular y la araña viuda negro (Latrodectus mactans) puede causar graves síntomas sistémicos y la muerte. Forúnculo lesiones-como contener los artrópodos vivos. Clin Infect Dis. sobre todo si se hace en las zonas donde estas arañas no son endémicas. humanos y otras especies. abejas. presentando así las lesiones pruriginosas en el transporte. especialmente alrededor de la cintura o en flexuras (por ejemplo. Hallazgos clínicos El diagnóstico puede ser difícil cuando el paciente no ha notado el ataque inicial. escorpiones) o mordiscos (ciempiés). porque no hay una reacción inmediata. La sarna y la pediculosis pubis: una actualización de los regímenes de tratamiento y revisión general. Consideraciones generales Algunos artrópodos (por ejemplo. piojos del cuerpo. La reacción es a menudo un retraso de 1-24 horas o más. 2007 1 de abril. Pulgas: Las pulgas son ectoparásitos hematófagos que se alimentan de perros. (Ver también el capítulo 38: Envenenamiento. Las pápulas pueden ser vesicular. Los artrópodos principales son las siguientes: 1. Leona PA. los mosquitos y moscas que pican) se detectan con facilidad al morder. gatos. diagnosticado por un médico. Infección secundaria puede originarse por rascado. forúnculo previsto viajar gusanos o pulgas de arena en la piel. usando insecticidas matan-rápida. Además de las picaduras de artrópodos. urticaria generalizada o eritema multiforme en algunos pacientes. enjuague con permetrina al 1% durante 10 minutos y la crema de permetrina al 5% aplicada durante 8 horas son eficaces. Muchas de estas lesiones son en realidad debido a la CA-MRSA. los ácaros o pequeños insectos en las camas o ropa). mordeduras individuales son a menudo en grupos y tienden a ocurrir ya sea en las partes expuestas (por ejemplo. por lo que la aplicación debe hacerse en una habitación bien ventilada o al aire libre. e incluso publicó los casos de mordeduras de araña reclusa parda (o loxoscelismo) son incorrectas.Tratamiento Los piojos del cuerpo son tratados por la eliminación de la ropa infestada y hacer frente a la situación social del paciente. etc. entrando en nuevos barrios. se aplica vaselina densamente veces al día durante 8 días. [PMID: 17342668] DEBIDO A LA PIEL ARTRÓPODOS OTRAS LESIONES Fundamentos del Diagnóstico     Erupción cutánea con prurito localizado. Para la participación de las pestañas. Tender parches eritemato que migran ("larva migrans"). loción de malatión al 1% (Ovide) es muy eficaz. avispones. resistencia a permetrina de piojos de la cabeza es común. Muchas personas van a reaccionar seriamente sólo a sus primeros contactos con un artrópodo. y una erupción progresiva lineal debido a la migración de la larva. Se aplica en el cuero cabelludo y el cabello y se deja por 8 horas antes de ser enjuagado. y las liendres restantes se arrancaron. mosquitos y debe ser considerada. pero sufre una reacción retardada. porque son demasiado pequeños. habones urticariales son comunes. Las reacciones son alérgicas y puede ser retrasado por algunas horas o días. uno debe tratar a la casa y los animales domésticos. chinches. aunque la araña parda (Loxosceles laeta. hormigas. Para los piojos del pubis. pero es altamente volátil e inflamable. insecticidas de acción residual. Ropa y ropa de cama debe ser lavada y secada a temperatura alta si es posible. jejenes y mosquitos) o debajo de la ropa. como lesiones. pulgas. Los contactos sexuales deben ser tratados. Muchos otros no lo son. y un regulador de . El prurito es casi siempre está presente y puede ser casi insoportable una vez que el paciente comienza a cero. El diagnóstico se facilita mediante la búsqueda de la exposición a los artrópodos y el estudio de la ocupación del paciente y las últimas actividades.

6. (Cortesía de Goldstein S). 7. Aves y los ácaros del roedor: Más grande que las niguas. especialmente en las manos y los antebrazos y en ocasiones en los pies. La polilla gitana es una de las causas en el este de los Estados Unidos. aumentando intensamente picazón pápulas eritematosas con un retraso de muchas horas. prados.5 cm. especialmente en hoteles y residenciales comercial.. Las niguas roja a veces puede ser visto en el centro de pápulas que aún no han sido rayados (Véase la fotografía). bordes de bosques. los sembrados de bayas. Roedores ácaros de los ratones o ratas puede causar efectos similares. los ácaros de aves infestan las aves y sus nidos. Tungiasis: Tungiasis se debe a la madriguera de pulgas conocido como Tunga penetrans y se encuentra en África. a continuación. Las chinches no se limitan a un grupo socioeconómico y son un importante problema de salud en algunas zonas metropolitanas más importantes. la dermatitis del ácaro de roedores se debe sospechar. mascotas roedores o aves puede estar infestada por los ácaros. Sala de aparatos de aire acondicionado se podrían hundir ácaros infestan las aves y los habitantes de la habitación. el mantenimiento de la infestación . Las personas que manejan estos productos pueden ser atacados. semillas de algodón y cereales. 8. Garrapatas: Por lo general. o en pliegues. Las chinches: En las grietas de camas o muebles. 5. La figura. las Antillas y América del Sur y Central. el azúcar.crecimiento. vainas de vainilla. un examen minucioso puede revelar la nigua rojo. 3. ya que los ácaros se encuentran raramente. y luego . Si el domicilio tiene pruebas de actividad de roedores. Si la lesión no se ha rayado. Las picaduras de niguas después de acampar. paja. Las mordeduras son múltiples en cualquier parte del cuerpo. recogido por rozar la vegetación baja. Los ácaros en productos almacenados: Estos son de color blanco y casi invisible y productos infestan como la copra. Unas pocas especies limita a determinadas regiones y hábitats reconocidos a nivel local (por ejemplo. Las orugas de las polillas de pelos urticantes: Los pelos son expulsadas de los capullos o llevado por las polillas emergentes. causando graves y recurrentes brotes estacionales menudo después de la emergencia masiva. 4. picaduras tienden a ocurrir en líneas o grupos. las granjas de aves de corral) atacan a los humanos. La hembra hace un túnel debajo de la piel. urticaria papular es una lesión característica de la chinche ( Cimex lectularius ) picaduras. chupa la sangre se eleva a 0. Las niguas o chinches rojas: Estas son las larvas de ácaros trombiculid. 2. pavo montículos pincel en Australia. en los tobillos. a menudo alrededor de la cintura.

Las mujeres están predominantemente afectados en una proporción de 10:1 sobre los hombres. 2007 Jun. Mordeduras de arañas reclusa parda y aracnoidismo necrótico sospecha. avispas. ropa de cama y muebles. Por lo general. enfermedad de Behçet y la enfermedad inflamatoria intestinal. en algunos casos con efectos letales. 17 de febrero 2005. la limpieza personal y desinfección de prendas de vestir. Tratamiento artrópodos vivos deben ser removidos cuidadosamente con pinzas después de la aplicación de alcohol y conservadas en alcohol para su identificación. gangrena y septicemia puede resultar. malestar y artralgia. o de aluminio hexahidratado cloruro (AC Xerac). 2006 Jun. La enfermedad puede estar asociada a varias infecciones-estreptococosis. Ulceración. o la sífilis. Diagnóstico Diferencial Los artrópodos se debe considerar en el diagnóstico diferencial de lesiones cutáneas que presenten cualquiera de los síntomas anteriores. Alergia J Clin Immunol. Yersinia pseudotuberculosis y Yersinia enterocolitica infección. Las picaduras producidas por muchos artrópodos pueden aliviarse mediante la aplicación de polvo de papaína (de carne Adolfo Ablandador) mezclado con agua. lociones o cremas corticosteroides son útiles. como se indica. Localizadas y lesiones persistentes se pueden tratar con corticosteroides intralesionales. avispones y están disponibles para la inmunoterapia de los pacientes en riesgo de anafilaxia. 117 (6) :1508-9. Los antibióticos tópicos se puede aplicar si se sospecha de una infección secundaria. Hallazgos clínicos SIGNOS Y SÍNTOMAS La inflamación subcutánea son dolorosas al tacto y puede ser precedido por fiebre. Prevención infestaciones de artrópodos se pueden prevenir mediante la prevención de las zonas contaminadas. Las niguas y los ácaros pueden ser repelidos por la permetrina aplicada a la cabeza y la ropa. (No es necesario quitarse la ropa. [PMID: 17504721] ERITEMA NODOSO Fundamentos del Diagnóstico     Nódulos rojos dolorosos sin ulceración en cara anterior de las piernas. Algunos casos asociados a la infección o la exposición al fármaco. Scarupa MD et al.expulsa sus huevos en el suelo. Chinche pasar por las picaduras de urticaria. dura alrededor de 6 semanas y puede reaparecer. Extractos de sacos de veneno de abejas. Agresivo de higiene y el retiro del ocupante del domicilio infestado puede ser necesaria para erradicar la infestación de chinches de cama en una residencia. regresión lenta durante varias semanas para asemejarse a contusiones. J Am Acad Dermatol. las garrapatas no deben eliminarse con los dedos desnudos. otras infecciones micóticas profundas. 352 (7) :700-7. Con mayor frecuencia . avispas. En endémica de las Montañas Rocosas áreas fiebre. [PMID: 16751024] DL Swanson et al. N Engl J Med. la tuberculosis. coccidioidomicosis primaria. Extirpación quirúrgica simple generalmente se realiza. De arañas y cebras: publicación de informes de casos con documentación insuficiente loxoscelismo. Consideraciones generales El eritema nodoso es un complejo de síntomas caracterizado por la formación de nódulos eritematosos que aparecen con mayor frecuencia en las superficies extensoras de las extremidades inferiores. Puede acompañar a la sarcoidosis. 56 (6) :1063-4. El eritema nodoso puede estar asociada con el embarazo o con el uso de anticonceptivos orales u otros medicamentos. [PMID: 15716564] Vetter RS et al.) Las chinches no son repelidos por la permetrina. linfangitis.

(Reproducido con permiso de Orkin M. Inc. Copyright © 1991 por The McGraw-Hill Companies. Maibach HI. . El eritema nudoso. con la regresión. Dahl MV editores []: Dermatología . Los nódulos en las piernas suelen ser muy tierna.se encuentra en la superficie anterior de las piernas debajo de las rodillas. son al principio de color rosa a rojo. La figura. el tronco y la cara (ver foto). 1-10 cm de diámetro.) Plate 44. Las lesiones. todos los matices diversos visto en una contusión se puede observar (lámina 44). pero puede ocurrir en los brazos. originalmente publicado por Appleton & Lange.

La figura. UCSF). y dos consecutivos ASO / DNAseB títulos a 2 . RESULTADOS DE LABORATORIO Evaluación de los pacientes con eritema nudoso aguda debe incluir una historia detallada (incluyendo la exposición a medicamentos) y un examen físico antes de las vías respiratorias altas o enfermedades diarreicas. los nódulos subcutáneos se asocian a menudo con una livedo fijo. el eritema nudoso deben distinguirse de las magulladuras y contusiones simples. sólo un pequeño porcentaje de los pacientes llegan a desarrollar una enfermedad subyacente importante (por lo general sarcoidosis) durante el próximo año. (Usado con permiso de Berger TG.a intervalos de 4 semanas. El lupus paniculitis presenta como nódulos sensibles en las nalgas y los brazos posteriores que se curan con cicatrices deprimidas (ver fotografía). En las últimas etapas.El eritema nudoso. En la poliarteritis nodosa. Diagnóstico Diferencial Eritema indurado de tuberculosis que se ve en las superficies posteriores de las piernas y puede ulcerarse. los síntomas de cualquier infección fúngica endémica de profundidad a la zona. una radiografía de tórax. . Dermatología Departamento. Si no hay causa subyacente se encuentra. un PPD.

la enfermedad del VIH. los equipos deportivos. 75 (5) :695700. La terapia primaria es de los AINE en dosis habituales. expedientes de caso del Hospital General de Massachusetts. reposo completo en cama puede ser recomendable. 17 de agosto 2006. la causa subyacente debe ser identificada y tratada. N Engl J Med. si las lesiones son dolorosas. Algunas otras exposiciones incluida la hospitalización. El eritema nudoso: un signo de enfermedad sistémica. [PMID: 16914708] Schwartz RA et al. Fam Physician soy. Coagulasa-positivos Staphylococcus aureus es el microorganismo causante. Tratamiento En primer lugar. y la falta de vivienda también pueden aumentar el riesgo de infección. 2007 1 de marzo. el servicio militar. La diabetes mellitus (sobre todo si se utilizan inyecciones de insulina). uso de drogas inyectables) a veces presente. de 5-15 gotas tres veces al día. presión o humedad. Debido a que las lesiones son autoinoculable. 355 (7) :714-22. pero pueden reaparecer. Los sitios más comunes de ocurrencia son las partes peludas expuestos a la irritación y la fricción.El lupus paniculitis profundum. las cárceles. las inyecciones de la alergia y la enfermedad del VIH aumentan el riesgo de infecciones por estafilococos mediante el aumento de la tasa de transporte. Pronóstico Las lesiones suelen desaparecer después de unas 6 semanas. el uso de drogas por inyección. da lugar a la involución del sistema en muchos casos. Consideraciones generales Un forúnculo (divieso) es una infección profunda de asiento (absceso) por S aureus y con la participación del folículo piloso y el tejido subcutáneo adyacente. condiciones predisponentes (diabetes mellitus. Caso 25-2006. . Solución saturada de yoduro de potasio. Campen RB et al. mujer de 41 con dolorosos nódulos subcutáneos. A-años de edad. La terapia sistémica contra las lesiones se puede incluir terapia con corticosteroides (véase el Capítulo 26: Trastornos Endocrinos) menos que esté contraindicado por la infección asociada. a menudo son múltiples. [PMID: 17375516] FORUNCULOSIS (FORÚNCULOS) Y ÁNTRAX Fundamentos del Diagnóstico    Extremadamente dolorosa hinchazón inflamatoria sobre la base de un folículo piloso que se forma un absceso. (Cortesía de Zipperstein K).

(Reproducido con permiso de Orkin M. . La infección de los tejidos blandos alrededor de las uñas (paroniquia) puede deberse a estafilococos cuando es aguda o Candida cuando crónica (ver fotografía). Inc. Copyright © 1991 por The McGraw-Hill Companies. Hallazgos clínicos SIGNOS Y SÍNTOMAS Dolor y sensibilidad pueden ser prominentes. y luego se suaviza y se abre espontáneamente al cabo de unos días a 1-2 semanas para la descarga de un núcleo de tejido necrótico y pus (ver fotografía). profundamente situada en masa con múltiples puntos de drenaje.Un ántrax consiste de varios furúnculos en desarrollo en los folículos pilosos adyacentes y se unen para formar un conglomerado. Poco a poco se agranda. Un forúnculo es un absceso de un folículo piloso. Maibach HI. La figura. Dahl MV editores []:Dermatología . se vuelve fluctuante. La inflamación desaparece de vez en cuando se produce antes de la necrosis. El absceso es bien redondeada o cónica. originalmente publicado por Appleton & Lange.) La figura.

Copyright © 1991 por The McGraw-Hill Companies. La presencia de las viejas cicatrices o fístulas más cultivos negativos sugiere este diagnóstico.Paroniquia crónica. Cultura de los orificios nasales anteriores puede identificar el transporte por estafilococos crónicas en casos de infección cutánea recurrente. La figura. Diagnóstico Diferencial La entidad más común en el diferencial es un quiste epidérmico de inclusión inflamado que de repente se vuelve roja. Inc. La historia de un quiste previa en el mismo lugar.) RESULTADOS DE LABORATORIO Puede haber una ligera leucocitosis. Forúnculo también deben distinguirse de las infecciones micóticas profundas como esporotricosis. de otras infecciones bacterianas como el ántrax y la tularemia (raro). pero un recuento de glóbulos blancos casi nunca es necesaria. Pus debe ser cultivada para descartar MRSA u otras bacterias. (Reproducido con permiso de Orkin M. Dahl MV editores []: Dermatología . la presencia de un quiste orificio muy visibles. . de infección por micobacterias atípicas. o por debajo de los senos (ver fotografía). Tiña profunda (dermatofitos infección profunda del folículo piloso) puede simular furunculosis recurrente. dolorosa. en las nalgas. y amplía considerablemente su tamaño en una de unos días (ver fotografía). Maibach HI. originalmente publicado por Appleton & Lange. y la extrusión de queso maloliente en vez de material purulento ayuda en el diagnóstico. y de quistes de acné (ver fotografía). Hidradenitis supurativa presenta estéril licitación abscesos recurrentes en las axilas y la ingle.

Maibach HI. La . La figura.) Complicaciones Graves y las complicaciones a veces fatales de infección por estafilococos como septicemia puede ocurrir. y formación de abscesos están presentestodos los signos de recurrencia de la enfermedad crónica. Prevención Identificación y eliminación de la fuente de infección es importante para prevenir las recidivas después del tratamiento. Inc. (Reproducido con permiso de Orkin M. fístulas. Copyright © 1991 por The McGraw-Hill Companies. La cicatrización. Hidradenitis supurativa crónica de las nalgas y la piel perianal. originalmente publicado por Appleton & Lange. Dahl MV editores []:Dermatología . (Cortesía de Zipperstein K).Inflamación del quiste de inclusión epidérmica.

clindamicina crónica. 250-500 mg cuatro veces al día durante 2-4 semanas. Las medidas locales tales como el lavado de manos meticuloso. La figura. axilas y áreas anogenitales dos veces al día durante 5 días. Inc. durante este período. baños de lejía ( 1/ 2a 1 taza por cada 20 litros de agua de la bañera durante 15 minutos 3-5 veces por semana) y el aislamiento de infectados los pacientes que residen en las instituciones para evitar la propagación. Originalmente publicado por Appleton & Lange. puede eliminar el estado de portador por estafilococos. a pesar de que ofrecen poco más allá de la incisión y drenaje adecuados. 300 mg dos veces al día durante 5 días. lavado agresivo de duchas. 1 g al día en dosis divididas por vía oral durante 10 días. y clindamicina 150-300 mg dos veces al día son eficaces para tratar MRSA. dicloxacilina o cefalexina de sodio. son medidas eficaces. 150-300 mg al día durante 1-2 meses. (vea la ilustración). y rifampicina. también puede curar furunculosis recurrente. Los familiares y contactos íntimos Es necesario evaluar el estado de portador de estafilococos y concomitante tal vez el tratamiento. Preparación para la incisión y el drenaje de un absceso. Tratamiento MEDIDAS ESPECÍFICAS La incisión y drenaje se recomienda para todas las supuraciones loculados y es el pilar de la terapia (ver ilustración). . baños y las superficies con cloro. furunculosis recurrente pueden ser tratados eficazmente con una combinación de cefalexina. Aplicaciones del 2% mupirocina tópica en las fosas nasales.) La figura. (Reproducido con permiso de Chesnutt MS et al: la oficina y de noche Procedimientos .fuente individuo puede tener dermatitis crónica o ser un portador asintomático. doxiciclina 100 mg dos veces al día. Copyright © 1992 por The McGraw-Hill Companies. a la trimetoprima-sulfametoxazol DS de un comprimido dos veces al día. no compartir toallas y prendas de vestir. aunque la resistencia va en aumento. suele ser eficaz. Los antibióticos sistémicos se dan generalmente.

.

(Reproducido con permiso de Chesnutt MS et al: la oficina y de noche Procedimientos .) LAS MEDIDAS LOCALES Inmovilizar la parte y evitar overmanipulation de las zonas inflamadas. con la ubicación de una paroniquia. Inc. donde colinda con la uña. el drenaje. Originalmente publicado por Appleton & Lange. Utilice calor húmedo para ayudar a las lesiones más grandes "localizar". Originalmente publicado por Appleton & Lange. La figura. y el embalaje. Para incidir y drenar un estafilococo paroniquia aguda. De sección vista de la Cruz de la anatomía de la falange distal. (Reproducido con permiso de Chesnutt MS et al: la oficina y de noche Procedimientos . Utilice la incisión y drenaje quirúrgico después de las lesiones son "maduros".La aparición de un absceso después de la incisión. Copyright © 1992 por The McGraw-Hill Companies. Inc. (vea la ilustración). inserte una espátula de metal o un palo de madera plana afilado dentro del pliegue ungueal. Copyright © 1992 por The McGraw-Hill Companies.) La figura. . Esto liberará el pus de una lesión madura (ver ilustración).

56 (1) :1-16. 2006 18 de julio. Diagnóstico Diferencial EIC se distinguen de los lipomas por ser más superficial (la dermis no en la grasa subcutánea) y por su punctum suprayacente. Copyright © 1992 por The McGraw-Hill Companies. simulando un absceso. J Am Acad Dermatol. Puede volverse rojo y drenaje. material caseoso. Consideraciones generales inclusión quistes epidérmicos (EIC) son comunes. [PMID: 17190619] Embil JM et al. Inc. Complicaciones EIC pueden romper. Muchos tumores benignos y malignos otros superficialmente pueden parecerse a los EIC. creando un nódulo inflamatorio agudo muy similar a un absceso. los tumores benignos de la porción superior del folículo piloso. Un poro superpuestos o punctum es característico. Cubriendo comedón negro o "punctum". 2007 Jan. Expresable queso de olor fétido material. CMAJ. Las lesiones inflamadas pueden ser tratados con incisión y drenaje o intralesional 5. (Reproducido con permiso de Chesnutt MS et al: la oficina y de noche Procedimientos . Cultivo del material expresada sea estéril. [PMID: 16804121] Los quistes epidérmicos de inclusión Fundamentos del Diagnóstico     Firma cutánea pápula o nódulo. Elston DM.10 mg de triamcinolona acetomide / mL.3 cm hasta varios centímetros. Tratamiento El tratamiento no es necesario si asintomáticos. Originalmente publicado por Appleton & Lange. Las lesiones individuales varían en tamaño desde 0. Para quistes grandes o sintomáticos. 175 (2): 143.) Pronóstico cultivos repetida puede hostigar a la paciente durante meses o años.Incisión de una paroniquia. pero todos carecen de la punctum. quistes epidérmicos de inclusión a favor de la cara y el tronco y puede complicar el acné vulgaris noduloquístico. la resección quirúrgica es . Presión lateral puede dar lugar a la extrusión de un olor fétido. Un hombre con furunculosis recurrente. Son comunes en el síndrome de Gardner y puede ser la primera estigmas de la enfermedad. Adquirida en la comunidad resistente a la meticilina Staphylococcus aureus.

Los síntomas incluyen eritema. V en el pecho y los brazos. 32 (4) :520-5. La clave del diagnóstico es la localización de la erupción a las zonas fotoexpuestas. síntomas gastrointestinales. la fotosensibilidad es una crónica de la piel o reacción aguda debido a la hipersensibilidad a la radiación ultravioleta. y "V" en el pecho. y. Descamación de la epidermis y cambios pigmentarios a menudo resultado. BV Jegasothy. El labio inferior puede verse afectada. vesiculación y exudación en las superficies expuestas. 2006 Apr. (Reproducido con permiso de Bondi EE. Lee et al Excmo. 2006 Sep. Sukal SA et al. manos. se acompaña de dolor. una reacción inmunológica cierto que a menudo se presenta con dermatitis. pero esto es muy raro. edema. posiblemente. edema. perfumes y filtros solares. Es causada por ciertos medicamentos. incluso photoprotected (ver fotografía). incluso. Más segura y desagradable incisión y drenaje de menos quistes de inclusión epidérmica. Consideraciones generales En la mayoría de los casos. Dermatol Surg. La figura. fotosensibilidad contacto puede ocurrir con las plantas. si es lo suficientemente grave.curativa. Fotodermatitis se manifiesta como una tendencia de fototoxicidad-para que el individuo se queme más fácilmente de lo esperado-o. estudio aleatorio prospectivo. Dermatol Surg. como fotoalergia. La comparación de los resultados de la cirugía de incisión punzón y supresión elíptica en el tratamiento de quistes epidérmicos de inclusión: una. aunque estas erupciones pueden llegar a ser generalizado con el tiempo la participación de las superficies. vesiculación o en superficies expuestas al sol: la cara. Photodistribution. Lázaro SG editores . fiebre. malestar general y postración. como es el área bajo la barbilla. Interior párpados superiores a salvo. Fotodermatitis Fundamentos del Diagnóstico   Dolor o eritema prurito. y algunos trastornos hereditarios como la porfiria. cuello. por el lupus eritematoso. 32 (9) :1214-5. Hallazgos clínicos SIGNOS Y SÍNTOMAS La reacción inflamatoria cutánea aguda.

y los antibióticos (por ejemplo. PMLE idiopática es una fotodermatitis muy común y muchas veces tiene su inicio en la tercera a cuarta décadas. La sensibilidad a los rayos actínicos también puede ser parte de una condición más seria como la porfiria cutánea tardía (Véase la fotografía) o el lupus eritematoso. el tratamiento es similar a la de cualquier dermatitis aguda. o la ciclosporina. 3-5 mg / kg / día. Los filtros solares deben utilizarse como se describe anteriormente. hidroclorotiazida). dióxido de titanio. 320-400 nm). Copyright © 1991 por The McGraw-Hill Companies. Prevención Mientras que los protectores solares son agentes útiles en general. incluso si el medicamento en particular (por ejemplo. ya que a menudo pueden tener una distribución similar. son especialmente útiles en pacientes con dermatitis fotoalérgicas. Estos trastornos se diagnostican por la sangre o de orina adecuada. periodos transitorios de remisión espontánea se producen. óxido de zinc micronizado y. los pacientes pueden reaccionar a estas bajas cantidades de energía que los protectores solares pueden no ser suficientes. Los pacientes con fotoalergia severos pueden requerir inmunosupresores. a continuación. avobenzone (Sombrilla 1789). Fenotiazinas. El espectro de acción de PMLE también puede extenderse a la larga longitudes de onda ultravioletas (UVA. Desde la cara con frecuencia está involucrado. y la hipertricosis facial. los AINEs. Si una historia clara de la utilización de un fotosensibilizador tópico o sistémico no está disponible y si la erupción es persistente. MEDIDAS SISTÉMICAS La aspirina puede tener algún valor para la fiebre y el dolor de una quemadura solar aguda. Los protectores solares con un SPF de 30-60 y de amplia cobertura de los rayos UVA. porfiria fotosensibilidad debido a que no se vea impedida por los protectores solares y requiere una barrera de protección (ropa) para prevenir los brotes. Complicaciones Algunas personas siguen siendo la luz reactores crónica. Mitad de la potencia a la potencia corticoides tópicos de altura son de beneficio limitado en las reacciones de quemaduras por el sol. pero puede ayudar en PMLE fotoalérgicas y reacciones. se ha usado durante meses. fotodermatosis diferentes se tratan de manera específica. Tratamiento MEDIDAS ESPECÍFICAS Este medicamento debe ser sospechada en casos de fotosensibilidad. originalmente publicado por Appleton & Lange. milia (quistes blancos de 1-2 mm de diámetro) y fragilidad de la piel del dorso de las manos. Corticoides sistémicos a dosis como se describe para la dermatitis de contacto aguda pueden ser necesarios para las reacciones de fotosensibilidad grave. griseofulvina. incluso cuando aparentemente ya no están expuestos a las drogas fotosensibilizantes. utilizando refrigeración y calmante gasa húmeda. con un contenido dicamphor ácido sulfónico (Mexoryl SX). en los que se pueden presentar en la infancia. Fotosensibilidad inducida por medicamentos es provocada por los rayos UVA. De lo contrario. Inc. Fotodermatitis debe diferenciarse de la dermatitis de contacto que pueden desarrollarse a partir de una de las muchas sustancias en lociones bronceadoras y aceites.[]:Dermatología: Diagnóstico y Tratamiento . quinolonas. cerca de seguimiento de los efectos secundarios de los corticoesteroides se recomienda. PMLE es de naturaleza crónica. Diagnóstico Diferencial El diagnóstico diferencial es muy larga. y debe ser utilizado por personas con fotosensibilidad.) RESULTADOS DE LABORATORIO Pruebas de sangre y la orina generalmente no son útiles a menos que la porfiria cutánea tarda. La eosinofilia puede estar presente en las respuestas crónicas fotoalérgicas. se sugiere por la presencia de ampollas. excepto en los nativos americanos y los latinos. trimetoprim-sulfametoxazol) puede photosensitize la piel. algunas tetraciclinas. como azatioprina. sulfonilureas (especialmente hidroclorotiazida). Pronóstico . en el rango de 50-150 mg / d. cicatrices. LAS MEDIDAS LOCALES Cuando la erupción vesicular es o ganas de llorar. la quinina o quinidina. un estudio diagnóstico incluyendo la biopsia y pruebas de luz puede ser requerida.

Lautenschlager S et al. Edema de las piernas. la esclerosis de la piel de la pierna (Ilustración 45) (Véase la fotografía). 370 (9586) :528-37. Consideraciones generales Los pacientes con riesgo pueden tener antecedentes de insuficiencia venosa. Práctica profesional. ya sea con varices evidentes o con antecedentes de tromboflebitis. o encima de las rodillas debe abordarse con otros diagnósticos en mente. Lancet. a menudo en la cara medial de las extremidades inferiores por encima del maleolo. la ruptura de la piel. Fotoprotección. N Engl J Med. PMLE y algunos casos de fotoalergia puede persistir durante años. ulceración irregular. [PMID: 15014184] ÚLCERAS VARICOSAS DE INSUFICIENCIA VENOSA Fundamentos del Diagnóstico    Antecedentes de varices. 2004 11 de marzo.Las quemaduras de sol fototóxico reacciones más comunes suelen ser benignos y autolimitados. la hiperpigmentación y las zonas rojas y escamosas (dermatitis por estasis) y cicatrices de úlceras antiguas apoyar el diagnóstico. La base de la úlcera puede estar limpio. incluso cuando hay cambios de la insuficiencia venosa están presentes. y. las pruebas de competencia venosa es una parte necesaria de una evaluación de úlceras en las piernas. Estos cambios son seguidos por la hiperpigmentación. etc. dedos de los pies. tromboflebitis o síndrome postflebítico. el edema crónico es seguido por una dermatitis. parches pruriginosa de dermatitis por estasis a menudo preceden a la ulceración. [PMID: 17693182] WL Morison. finalmente. Plate 45. varices. pero a menudo tiene una escara fibrina amarilla que puede requerir la extirpación quirúrgica (ver foto) (Véase la fotografía).) Rojo. 2007 11 de agosto. . Hallazgos clínicos SIGNOS Y SÍNTOMAS Clásicamente. o con la inmovilidad del grupo muscular de la pantorrilla (parapléjicos. Las úlceras que aparecen en los pies. Fotosensibilidad. Porque venosa insuficiencia juega un papel en entre 75% y el 90% de las ulceraciones pierna. 350 (11) :1111-7. que a menudo pruriginosas.

Mayeaux EJ Jr. (Cortesía de Maureen Sheehan. . MA Smith. La dermatitis por estasis venosa secundaria a insuficiencia exhibiendo la esclerosis hiperpigmentación. El Atlas Color de Medicina de Familia . H Chumley.) La figura. Tysinger J. con permiso de Usatine RP. MD. 2009.úlcera de estasis venosa cerca del maléolo medial. McGraw-Hill. (Cortesía de Goldstein S). que se utiliza.

Doppler . BV Jegasothy. (Cortesía de Zipperstein K). el paciente debe ser derivado a un cirujano vascular para la evaluación quirúrgica. originalmente publicado por Appleton & Lange. La figura. Si el ITB es inferior a 0.7. úlcera de estasis venosa. (Reproducido con permiso de Bondi EE.La figura.) RESULTADOS DE LABORATORIO Una cuidadosa evaluación del sistema vascular del paciente (incluyendo la valoración del tobillo / braquial [índice ABI]) es esencial. Copyright © 1991 por The McGraw-Hill Companies. estasis venosa úlcera localizada sobre el maléolo medial. Inc. Lázaro SG editores []: Dermatología: Diagnóstico y Tratamiento .

Toda la piel de color rojo dermatitis se trata con una potencia media-alta de corticosteroides pomada para. becaplermina (Regranex) se puede aplicar a las úlceras que no son cada vez más pequeños o en desarrollo una base granular. y la curación debe ser completa en 4-6 meses. (Reproducido con permiso de Orkin M.y reógrafos exámenes luz. mordeduras de arácnidos. Algunos ulceraciones requerir injerto. El sello distintivo de la vasculitis por hipersensibilidad es la púrpura palpable. especialmente aquellos que no han curado después de un año o más de tratamiento conservador. dispositivos de compresión secuencial neumático puede ser de gran utilidad cuando el edema es refractario a los apósitos de compresión estándar. ya que los procedimientos de oficina suelen ser suficientes (excepto en los diabéticos) para aclarar las causas de las enfermedades vasculares casos más de la ulceración de la pierna inferior. Las medias no debe utilizarse en pacientes con insuficiencia arterial con un ITB menor de 0. Una cureta o tijeras pequeñas se puede utilizar para eliminar la escara fibrina amarilla. y los injertos pizca (pequeño afeita la piel establecidas en la cama) puede ser efectiva. Inc. injertos de células epidérmicas cultivadas pueden acelerar la curación de heridas. . y la anemia de células falciformes. La úlcera debe comenzar a sanar las pocas semanas. La úlcera se cubre con un apósito oclusivo hydroactive (DuoDERM. originalmente publicado por Appleton & Lange. Tratamiento LAS MEDIDAS LOCALES Limpie la base de la úlcera con solución salina o productos de limpieza tales como Saf-Clens. Copyright © 1991 por The McGraw-Hill Companies. pero son muy caros. No se deben considerar en las úlceras refractarias. Diagnóstico Diferencial El diferencial incluye vasculitis (véase la fotografía).7. La úlcera es tratado con gel de metronidazol para reducir el crecimiento de bacterias y malos olores. La compresión debe alcanzar una presión de 30 mmHg por debajo de la rodilla y 40 mm Hg en el tobillo.) Prevención Las medias de compresión para reducir el edema son los medios más importantes de la prevención. Completo o injertos de espesor dividido a menudo no tienen. pioderma gangrenoso. Maibach HI. infección. cáncer de piel. Esto se cambia semanalmente. La figura. trauma. ulceraciones arterial. Hydrasorb o Cutinova) o una espuma de poliuretano (Allevyn) seguido de una pasta de zinc arranque Unna. anestesia local se puede utilizar si las áreas son muy sensibles. Dahl MV editores []: Dermatología . Si el paciente es diabético. Cuando el diagnóstico es dudoso. una biopsia en sacabocados de la frontera (no de base) de la lesión puede ser de ayuda.

efélides (pecas juveniles). La figura. determinar si el trastorno es la hiperpigmentación o hipopigmentación. como el acné o la dermatitis atópica. Los apósitos para úlceras venosas de la pierna: revisión sistemática y meta-análisis. y pigmentos biliares. Cada uno puede ser considerada como primaria o secundaria a otras enfermedades. (1): CD001836. administrada con vendajes de compresión. el pronóstico para la curación es deficiente. y rara vez en los hombres. Si el ITB es inferior a 0. desbridamiento de los agentes. [PMID: 17631512] TRASTORNOS DE LA PIGMENTACIÓN * El hirsutismo es discutido en el Capítulo 26: Trastornos Endocrinos. y el tatuaje. y lentigos (pecas seniles) (véase la fotografía). Si la celulitis acompaña a la úlcera. 2007 4 de agosto. se recomienda antibióticos sistémicos: dicloxacilina. En curso de control de edema es esencial para prevenir úlceras recurrentes. 335 (7613): 244. BMJ. o levofloxacino. Efectividad de los apósitos para la curación de las úlceras venosas de pierna. argiria. Los suplementos de zinc en ocasiones es beneficiosa en pacientes con niveles bajos de zinc en suero. incluyendo hemosiderina (hierro)-en los procesos de púrpura. et al. Ocurre no sólo durante el embarazo. factores de crecimiento tópicos.Ninguna intervención tópico tenga indicios de que va a mejorar la cicatrización de las úlceras arteriales en las piernas. o al ácido homogentísico en ocronosis. .5. y xenoinjertos autoinjertos y puede ser considerado en casos recalcitrantes. una osteomielitis subyacente debe buscarse. TERAPIA SISTÉMICA La pentoxifilina. antibióticos. TRASTORNOS PRIMARIOS DEL PIGMENTARIA Hiperpigmentación Los trastornos en esta categoría son nevoide y congénita o adquirida. 75 (5) :649-50. por lo general como un efecto directo de los estrógenos. es decir. Otras enfermedades de pigmentación endógena son atribuibles a las sustancias metabólicas. [PMID: 17375509] Nelson EA et al. El uso rutinario de antibióticos y el tratamiento de las bacterias aisladas de una úlcera crónica sin evidencia clínica de infección no se recomienda. 2007 1 de marzo. [PMID: 17253465] Palfreyman S et al. e incluyen nevus pigmentados. Base de Datos Cochrane Syst Rev. La hiperpigmentación se produce también en la melanosis arsenical o en asociación con la enfermedad de Addison. 400 mg tres veces al día. Aunque el color de la piel puede ser alterada por muchas enfermedades y agentes. Am Fam Physician. Pronóstico La combinación de medias de compresión y los nuevos apósitos permite la estasis venosa para curar las úlceras en unos meses. Un informe sugiere que tales hombres tienen testosterona baja y elevados niveles de la hormona luteinizante. Si la úlcera no se cura o hay un drenaje de las vías persistente en la úlcera. la gran mayoría de los pacientes presentan un aumento o disminución de la pigmentación secundaria a alguna enfermedad inflamatoria. 250 mg por vía oral cuatro veces al día. Melasma (cloasma) se produce como patrón hiperpigmentación de la cara. Clasificación En primer lugar. es beneficiosa en la aceleración de la cicatrización de las úlceras venosas de la pierna insuficiencia. Apósitos y agentes tópicos para las úlceras arteriales en las piernas. Otras enfermedades de pigmentación incluyen los derivados de la exposición a pigmentos exógenos como carotenemia. 2007 24 de enero. un aumento o disminución de los colores de piel normal. sino también en el 30-50% de las mujeres que toman anticonceptivos orales. López P. 500 mg una vez al día durante 1-2 semanas es suficiente.

) La hipopigmentación y despigmentación Los trastornos en esta categoría son el vitíligo. Inc. las células pigmentarias (melanocitos) son destruidos (lámina 46) (Véase la fotografía) (Véase la fotografía). Dahl MV editores []: Dermatología .Primer plano de lentigos. (Reproducido con permiso de Orkin M. presente en aproximadamente el 1% de la población. y piebaldismo. Vitiligo. Tienen normal o ligeramente engrosadas marcas de la piel. . Ilustración 46. Maibach HI. Tenga en cuenta que lentigos son de color oscuro (marrón oscuro) y macular. Copyright © 1991 por The McGrawHill Companies. puede estar asociada con otros trastornos autoinmunes como la enfermedad tiroidea autoinmune. En el vitiligo. la diabetes mellitus y la enfermedad de Addison. anemia perniciosa. originalmente publicado por Appleton & Lange. albinismo. El paciente tiene el síndrome de lentigos múltiples.

Dahl MV editores []: Dermatología . Despigmentación. Diagnóstico Diferencial La evaluación de los trastornos de la pigmentación es ayudado por la luz de Wood. quemaduras. y a las tetraciclinas. McGraw-Hill. a la trimetoprima-sulfametoxazol. Varios trastornos de importancia clínica se describen a continuación. Inc. infecciones.) La figura. LDE. H Chumley. como las exfoliaciones químicas y de congelación con nitrógeno líquido) puede provocar hiperpigmentación o hipopigmentación. como se ve en el vitiligo. la cloroquina. los hispanos y los afroamericanos de piel-luz). por ejemplo. Tysinger J. mientras que hipopigmentación postinflamatoria no lo hace. Hiperpigmentación El tipo más común de hiperpigmentación secundaria se produce después de otra condición dermatológicas.) SECUNDARIA ENFERMEDADES DE PIGMENTACIÓN Cualquier daño a la piel (irritación. Se llama hiperpigmentación postinflamatoria. La pigmentación puede ser producida por ciertas drogas. El pecho de un paciente con vitiligo generalizado. Copyright © 1991 por The McGraw-Hill Companies. son otras tantas causas. El Atlas Color de Medicina de Familia . y el liquen simple crónico. se incrementa con la luz de examen de madera. que se utiliza. 2009. psoriasis. . por ejemplo. (Cortesía de Richard P. La hipopigmentación Leucoderma es un trastorno que puede complicar la dermatitis atópica. Maibach HI. La despigmentación es causada por la destrucción de las células del pigmento en la epidermis. alergias. a los AINE. MA Smith. ya que hacerlo puede resultar en hipopigmentación o despigmentación. Intralesional o inyecciones intra-articulares de las concentraciones altas de corticosteroides también pueden causar localizado hipopigmentación temporal. liquen plano. a veces permanente. drogas erupciones fijas a la fenolftaleína en los laxantes. la minociclina y la amiodarona. lo que acentúa la pigmentación epidérmica y destaca hipopigmentación. la clorpromazina. MD.Vitiligo de las manos. (Reproducido con permiso de Orkin M. como acné. con permiso de Usatine RP. Los profesionales deben actuar con especial cuidado en el uso de nitrógeno líquido en cualquier paciente con tez más oscura o de oliva. y es más frecuente en personas de complexión moderada (los asiáticos. Usatine. excoriaciones. o la terapia dermatológica. Las áreas blancas son totalmente despigmentadas. originalmente publicado por Appleton & Lange. Mayeaux EJ Jr.

Años de tratamiento que sea necesario. Intervenciones para el vitiligo.1% utiliza más de 10 meses. La calvicie no asociados a Cicatrización Nonscarring alopecia puede ocurrir en asociación con diversas enfermedades sistémicas como el LES. Si menos del 20% de la piel es que se trate (la mayoría de los casos). anemia por deficiencia de hierro y la insuficiencia hipofisaria. y la hiperpigmentación postinflamatoria se puede tratar con éxito variable. el hipertiroidismo o hipotiroidismo. esclerodermia y radiación ionizante excesivo. La biopsia es útil en el diagnóstico de alopecia cicatricial.1% dos veces al día es el tratamiento de primera línea.05%. La hiperpigmentación con frecuencia se repite después del tratamiento si la piel está expuesta a la luz ultravioleta. efélides. las infecciones por bacterias u hongos. la sífilis secundaria. [PMID: 16437451] LA CALVICIE (ALOPECIA) La calvicie debido a la cicatrización (cicatricial alopecia) La calvicie cicatricial puede ocurrir después de un trauma físico o químico. UVB de banda estrecha o PUVA oral es lo mejor. el pronóstico es malo. El tratamiento es necesario sólo una pronta y adecuada el control de la enfermedad subyacente y por lo general conduce a la recuperación del cabello. gel o solución y una protección solar que contienen photoprotectants UVA (Avobenzone. Los nuevos sistemas láser para la eliminación de la epidermis y la dermis pigmentos están disponibles. . Lentigos solares responden a la aplicación de nitrógeno líquido. hiperpigmentación. y yemas de los dedos y las zonas genitales no responden tan bien al tratamiento. dióxido de titanio). tacrolimus tópico al 0.Complicaciones y queratosis actínica cánceres de piel son más propensos a desarrollar en las personas con vitiligo. La respuesta al tratamiento toma muchos meses y requiere evitar la luz del sol. con 3. y la referencia debe ser considerada para los pacientes cuyas respuestas a los tratamientos médicos son insuficientes. pero la atrofia cutánea local por el uso prolongado puede acarrear. repigmentación puede ocurrir espontáneamente. Cosméticos como Covermark Dermablend y son muy eficaces para ocultar desfigurar parches. La hidroquinona ha causado en ocasiones inesperadas hipopigmentación. herpes zoster grave crónica DLE. se desvanecerá lentigos solares (manchas). sobre todo en forma natural las personas de piel oscura. Un corticosteroide superpotentes también se puede utilizar. Tratamiento y pronóstico HIPERPIGMENTACIÓN preparaciones para blanquear terapéuticas generalmente contienen hidroquinona. fototóxico respuesta severa (quemadura solar) puede ocurrir con PUVA. El papel de la exposición a la luz ultravioleta no se puede insistir demasiado como factor de fomento o que contribuyan a la mayoría de los trastornos de hiperpigmentación. pero las muestras deben ser tomadas desde el borde activo y no de la zona central de cicatrices. N Engl J Med. Práctica profesional.. Planopilaris liquen. El rostro y el pecho superior responden mejor. Base de Datos Cochrane Syst Rev. óxido de zinc. y la hiperpigmentación postinflamatoria en los negros. Cicatrización alopecias son irreversibles y permanentes. Vitiligo. máculas hiperpigmentadas faciales en los asiáticos. trauma emocional grave puede ocurrir en el vitiligo extenso y otros tipos de hipopigmentación e hiperpigmentación. Taïeb A et al. El tratamiento de vitiligo es largo y tedioso. puede ser agregado. el 0. especialmente con el uso prolongado.025-0. (1): CD003263. Con la participación del 20-25%. la distribución de la pérdida del cabello y la apariencia de la piel. 360 (2) :160-9. La causa específica es a menudo sugerida por los antecedentes. o incluso ocronosis secundaria y milia pigmentadas. 2009 8 de enero.1% crema y tazaroteno al 0. como en el lupus eritematoso. [PMID: 19129529] Whitton ME et al. Mexoryl. pero si hay cutánea predominantemente deposición de pigmento (hace no mejorar con la luz de Wood). LA HIPOPIGMENTACIÓN En hipopigmentación secundaria. y el paciente debe estar motivado fuertemente. y dicha exposición deberían reducirse al mínimo. melasma superficial responde bien. Es importante diagnosticar y tratar el proceso de cicatrización tan temprano en su curso como sea posible. 2006 25 de enero. 0.4% crema de hidroquinona. La tretinoína. Nuevas técnicas de utilización de autoinjertos epidérmicos cultivados y la epidermis junto con la terapia PUVA dar esperanza para la corrección quirúrgica del vitiligo. crema de tretinoína. El melasma.

ya que más del 50% del pelo del cuero cabelludo puede perderse antes de que el terapeuta puede percibir. pero muestran poca evidencia de alopecia necesidad de seguimiento. Un estudio diagnóstico que consiste en la determinación de la testosterona sérica. la" fiebre alta. El pronóstico es generalmente bueno. Las formas severas pueden ser tratadas por la terapia con corticosteroides sistémicos. BV Jegasothy. fase del ciclo de crecimiento del pelo. A diferencia de minoxidil. enfermedad de Addison y vitíligo. La caída del cabello o adelgazamiento del cabello en las mujeres los resultados de la misma causa que la calvicie común en los hombres (alopecia androgenética) y pueden ser tratados con minoxidil tópico. la forma más común de alopecia. el efluvio telógeno suele tener un periodo de latencia de 2-4 meses. Por lo general. la desnutrición. Sea cual sea la causa. tiene una eficacia similar y puede ser aditivo al minoxidil. La alopecia areata (nonscarring). La condición se diagnostica por la presencia de un gran número de pelos con bulbos blancos saliendo al tirando suave del cabello. el hierro. Finasteride (Propecia). el estrés de la cirugía o de descarga. (Reproducido con permiso de Bondi EE. Minoxidil al 5% está disponible sin receta médica y pueden ser recomendadas específicamente para personas con inicio reciente (<5 años) y áreas más pequeñas de la alopecia. puede aparecer en la interrupción del embarazo. DHEAS." puede ser visto. o puede ser provocada por los anticonceptivos hormonales. En un estudio. La alopecia areata se asocia ocasionalmente con la tiroiditis de Hashimoto. llamado "signo de exclamación pelos. Condes de pelos perdidos por el paciente en el peinado o con champú a menudo exceden 150 por día.Androgenética (patrón) la calvicie . pero se cree que es un proceso inmunológico. La figura. aunque las recurrencias siga la suspensión del tratamiento. y el recuento de pelos tenía una relación clara con los niveles séricos de hierro. Telogen pelos son fácilmente desplazado de la periferia de las lesiones activas. Los primeros cambios se producen en la porción anterior de la bóveda craneal a ambos lados del "pico de viuda" y en la coronilla (vertex). La barba. El grado de pérdida del pelo es variable e impredecible. hay parches que son perfectamente lisas y sin cicatrices (ver foto) (Véase la fotografía). La alopecia areata es de causa desconocida. pruebas de función tiroidea. puede ser precipitada por "una dieta de choque. frente a una media de 70-100. la capacidad de fijación de hierro total. pestañas y pueden estar involucrados. y un recuento sanguíneo completo identificará otras causas más de adelgazamiento del cabello en las mujeres premenopáusicas. una de las principales causas del efluvio telógeno se encontró que la deficiencia de hierro. Aproximadamente el 40% de los pacientes tratados dos veces al día durante un año tendrá un crecimiento denso a moderados. efluvio telógeno es el aumento transitorio en el número de pelos en la telogen (descanso). cejas. Pelos muy pequeños de 2-3 mm de largo. el finasteride se utiliza sólo en los machos. Lázaro SG editores []: Dermatología: . Esto puede ocurrir de forma espontánea. es de la predeterminación genética. La participación puede extenderse a todo el pelo del cuero cabelludo (alopecia total) o para todo el cuero cabelludo y el pelo del cuerpo (alopecia universalis). Las mujeres que se quejan de pelo fino. 1 mg por vía oral diariamente. anemia perniciosa.

En la tricotilomanía (la tirada de cada uno de cabello). Algunos casos leves son resistentes al tratamiento. 2006 Mar. TRASTORNOS LOCALES UÑAS . J Am Acad Dermatol. Una calva se ve. corticosteroides intralesionales con frecuencia eficaz para la alopecia areata. Rebrote del pelo en 3-6 meses en algunos pacientes se ha informado de que notable.) La figura. Cir. se han utilizado para tratar la alopecia areata persistente. La alopecia areata es generalmente autolimitada. Los parches son a menudo unilaterales. 25 (1) :11-23. Los tratamientos médicos para el patrón de pérdida de cabello y mujer hombre. El principio es el de sensibilizar la piel. [PMID: 16616299] NE Rogers et al. entonces se aplican de forma intermitente concentración débil para producir y mantener una dermatitis leve. que ocurren en el mismo lado que la mano dominante del paciente. (Cortesía de Goldstein S). puede ayudar a algunos pacientes.a intervalos de 2 cm.5% pomada de antralina. El paciente puede ser consciente del hábito. Copyright © 1991 por The McGraw-Hill Companies. y gris o pelos blancos son típicos. 59 (4) :547-66. Tanto el ácido y squaric dibutylester diphencyprone actualidad. originalmente publicado por Appleton & Lange. Han A et al. ya que no pueden ser retiradas hasta que sean lo suficientemente largos.1 mL a aproximadamente 1 . los parches de pérdida de cabello son irregulares y corta el crecimiento del cabello están siempre presentes. La alopecia areata. así como el amplio totalis y tipos universalis. usado diariamente. Por otra parte. Inc. Plazo de seguridad a largo y eficacia no han sido establecidas. La triamcinolona acetónido en una concentración de 2. con nuevo crecimiento total del cabello en el 80% de los pacientes con enfermedad focal. [PMID: 18793935] ALTERACIONES DE LAS UÑAS Anomalías morfológicas de las uñas Clasificación Adquirida alteraciones de las uñas puede ser clasificado como local o los relacionados con enfermedades de la piel sistémica o generalizada. no superior a una dosis total de 30 mg al mes para los adultos.Diagnóstico y Tratamiento . el 0. 2008 octubre. Los grupos de apoyo para los pacientes con alopecia areata extensa son muy beneficiosos. Cutan Semin Med. Enfoque clínico del paciente con alopecia.5-10 mg / ml se inyecta en alícuotas de 0.

2. originalmente publicado por Appleton & Lange. tumores o quistes. Copyright © 1991 por The McGraw-Hill Companies. endurecedores de uñas. jabones.. que inciden en la matriz ungueal. Estos cambios también pueden ser causados por las verrugas. hipotiroidismo. hipertrófica. Distorsión de la uña se produce como resultado de la inflamación crónica de la matriz ungueal subyacente a la eponychial veces.) 1. por lo general de los dedos) es causada por la exposición excesiva al agua. CAMBIOS UNGUEALES ASOCIADOS CON ENFERMEDADES CUTÁNEAS Y SISTÉMICAS O GENERALIZADAS Beau líneas (surcos transversales) puede seguir cualquier enfermedad sistémica grave (véase la fotografía). la infección por Candida de la pliegues de las uñas y el área subungueal. y fotosensibilidad inducida por fármacos puede causar onicólisis. Maibach HI. álcalis. . y la psoriasis (ver fotografía). Inc. Las reacciones alérgicas (a las resinas en las capas de fondo y pule las uñas o colas) se caracterizan por onicolisis o muy distorsionados. La figura. agentes de limpieza industrial y detergentes. La decoloración y engrosamiento de las uñas desmenuzable se observan en la infección por dermatofitos y la psoriasis. como puede hipertiroidismo. Dahl MV editores []: Dermatología .Onicolisis (separación distal de la lámina ungueal del lecho ungueal. (Reproducido con permiso de Orkin M. Onicolisis parche de color salmón y asociada con la psoriasis. La figura. y las uñas deformes. 3.

líneas de Beau. (Véase el Capítulo 9: Trastornos pulmonares. Dahl MV editores []: Dermatología .) Placa 47. originalmente publicado por Appleton & Lange. dedos en palillo de tambor puede ser debido a la hipoxemia prolongada asociada con trastornos cardiopulmonares (lámina 47). Inc.) 1. (Reproducido con permiso de Orkin M. . La atrofia de las uñas puede estar relacionado con un traumatismo o enfermedad vascular o neurológico. Copyright © 1991 por The McGraw-Hill Companies. Maibach HI. 2.

H Chumley. las uñas por lo general permanecen libres de enfermedad durante algunos años. manicura pobres y mal para calzar zapatos adecuados pueden contribuir a esta complicación. La onicomicosis es difícil de tratar debido a la larga duración del tratamiento requerido y la frecuencia de las recurrencias. 400 mg una vez por semana durante 6 meses. enfermedad de Bowen o carcinoma de células escamosas) como la causa de cualquier persistentes subungueal o periungual lesión solitaria. Cada técnica es positiva sólo en el 50% de los casos por lo que varias pruebas diferentes puede ser necesario realizar. el tratamiento se limita a pacientes con molestias. Tinea unguium (onicomicosis) Tinea unguium es una infección trichophyton de uno o más (pero rara vez todas las uñas) o de los pies.Parranda de los dedos en la enfermedad cardíaca congénita. itraconazol oral 400 mg / día durante 7 días cada mes durante 2 meses. Las uñas son sin brillo. Uñas de las manos casi siempre puede curarse y de los pies se curan un 35-50% del tiempo y se mejora clínicamente alrededor del 75% del tiempo. "saprofitas" hongos rara vez (<5%) causa la onicomicosis. Cuchara de uñas puede ser visto en pacientes anémicos. Tratamiento y pronóstico El tratamiento consiste generalmente en el desbridamiento cuidadoso y manicura y. Las uñas responder con mayor facilidad que los pies. Usatine. hiperpigmentación de uñas puede ser causada por muchos agentes quimioterapéuticos. álcalis. Algunas partes de la uña debe ser limpiado con un 10% KOH y se examinan bajo el microscopio en busca de hifas. griseofulvina ultramicronized 250 mg por vía oral tres veces al día durante 6 meses puede ser eficaz. etc. también puede ser eficaz. y oral de 200 mg de itraconazol / d durante 2 meses. McGraw. Diagnóstico Diferencial La onicomicosis puede provocar cambios en las uñas idénticas a las que se observan en la psoriasis. Se debe sospechar cáncer (por ejemplo. sobre todo. Ketoconazol. El tratamiento tópico tiene un valor limitado y el valor complementario de los procedimientos quirúrgicos no está comprobada. y la sustancia de la uña es friable (ver fotografía). El coste de las diversas opciones de tratamiento debe ser conocido y más eficaz en el tratamiento elegido el costo. lejías. (Cortesía de Richard P.) Ranurado longitudinal debido a las lesiones temporales de la matriz. como las verrugas. a menudo complicada por una infección bacteriana y. El Atlas Color de Medicina de Familia .) 3. Los tratamientos alternativos son (en orden de preferencia) terbinafina oral 250 mg / día durante 6 semanas. El diagnóstico de laboratorio es obligatoria. Para las uñas. oral de itraconazol Pulso 200 . Complicaciones cambios uñas de los pies puede dar lugar a una uñas encarnadas-a su vez. y eczema de las manos (ver foto) (Véase la fotografía). Onicomicosis de las uñas de los pies no responden a la griseofulvina terapia o tratamientos tópicos. quistes sinoviales y impingements otros. Fuera de las Indicaciones uso de fluconazol. Para las uñas. en ocasiones por tejido de granulación exuberante. Un examen cuidadoso de las lesiones más características en otras partes del cuerpo es esencial para el diagnóstico de las alteraciones de las uñas. que se utiliza. quebradizo y hipertrófica. MD. Tysinger J. pero especialmente los taxanos. disolventes. Las pruebas de función hepática y un hemograma completo con plaquetas se llevan a cabo mensualmente durante el tratamiento. Las especies más comúnmente encontrado es T rubrum. En todos los casos. 5. el diagnóstico debe ser confirmado. pueden ser curados mediante la eliminación de la lesión se ofende. que también está aprobado por la FDA. Los hongos también pueden ser cultivadas. La celulitis puede resultar. Las interacciones entre fármacos debe ser evitada. En general. MA Smith. ácido periódico de Schiff mancha de un corte histológico de la lámina ungueal también demostrará el hongo fácilmente. Una vez fuera. Mayeaux EJ Jr. 2009. pero hay pruebas limitadas para esta opción. antes del tratamiento. El punteado o picaduras de los clavos se ve en la psoriasis. con permiso de Usatine RP. la reducción de la exposición a los irritantes (jabones.Hill. la alopecia areata. incapacidad para el ejercicio. detergentes. no se recomienda para tratar cualquier tipo de onicomicosis. El mejor tratamiento. y el compromiso inmunológico. debido a su mayor riesgo de hepatotoxicidad. la terapia sistémica es necesaria para tratar efectivamente las onicomicosis de uñas. es la terbinafina oral 250 mg al día durante 12 semanas. 4. ya que sólo el 50% de las uñas distróficas se deben a la dermatofitosis.

Los antibióticos. en promedio y tienen constitucionales y de laboratorio. 2007 Jun. Las verdaderas reacciones alérgicas de drogas implica la exposición anterior. Tabla 6-3 resume los tipos de reacciones en la piel. [PMID: 12661473] DERMATITIS MEDICAMENTOSA (ERUPCIÓN FARMACOLÓGICA) Fundamentos del Diagnóstico    Por lo general. drogas erupciones simples implican un exantema. pero es una alternativa aceptable para quienes no pueden tomar terbinafina. incluyendo las penicilinas y quinolonas son las causas más comunes. Fenolftaleína. La amoxicilina. La causas más comunes son los de acción a largo sulfonamidas. alteraciones hematológicas (especialmente eosinofilia). [PMID: 17636672] Scher RK et al. una de incubación "periodo. La coexistencia de la reactivación del virus de Epstein-Barr. HHV-6. Uso inadecuado de la terbinafina oral como médico de familia. (3): CD001434. sólo una minoría de las reacciones cutáneas de alergia al resultado. Tratamientos tópicos para las infecciones micóticas de la piel y las uñas de los pies. las diferentes manifestaciones de los efectos farmacológicos habituales de la droga. y anticonvulsivos. 2007 18 de julio. Los síntomas constitucionales (malestar general.mg dos veces al día durante 1 semana al mes durante 3 meses es inferior a los tratamientos estándar de la terbinafina. En pacientes previamente expuestos. la restricción a un número limitado número de síndromes (anafilácticas y anafilactoides. Las erupciones son algunas de las reacciones adversas más comunes a las drogas y ocurren en un 2-3% de los pacientes hospitalizados. trimetoprim-sulfametoxazol y ampicilina o la penicilina son las causas más comunes de reacciones urticarianas y maculopapulares. urticaria. AINES. la participación de sólo una pequeña porción de la población en riesgo. Una regla mnemotécnica para erupciones complejo es "vestir" (DR ug Erupción con E osinophilia y S ystemic S ymptoms). Puede simular cualquier condición inflamatoria de la piel. alopurinol. Los cursos de la terbinafina o itraconazol puede ser necesario repetir 6 meses después del primer ciclo de tratamiento si los cultivos de hongos de las uñas son aún positivos. Cuadro 6-3. su apariencia y distribución. Reacción Tóxico eritema Apariencia Distribución y Comentarios Delincuentes comunes Los antibióticos (especialmente ampicilina y trimetoprimsulfametoxazol). la erupción puede . de la Constitución. medicamentos. necrólisis epidérmica tóxica y el síndrome de Stevens-Johnson son los más comúnmente producidos por las sulfonamidas y anticonvulsivos. Consideraciones generales Como es bien sabido. y el hígado anormal o la función renal. y no tienen asociadas o de laboratorio. [PMID: 17307276] Wilcock M et al. artralgias. sulfamidas y compuestos relacionados (como los Morbiliforme. Hallazgos clínicos SIGNOS Y SÍNTOMAS erupciones de drogas son generalmente clasificados como "simple" o "complejo". etc). Crawford F et al. Piel debido a las drogas reacciones sistémicas. y la reproducibilidad. y los barbitúricos son las principales causas de las erupciones de drogas fijo. Onicomicosis: diagnóstico y la definición de la curación. A menudo más pronunciado en el tronco que en las extremidades. maculopapular. o por el citomegalovirus suele estar presente y puede ser importante en la patogenia de estas erupciones con medicamentos complejos. 25 (1) :25-6. Complejo de drogas erupciones ocurren durante la tercera semana de tratamiento. Pharm Sci. Mundial. los derivados de pirazolonas. 56 (6) :939-44. y los delincuentes comunes en cada caso. vasculitis. Estos pueden incluir fiebre. trimetoprim-sulfametoxazol. dolor de cabeza y fiebre) pueden estar presentes. J Am Acad Dermatol. escalofríos. las reacciones a dosis muy por debajo del rango terapéutico. El uso de los anticonvulsivos para tratar el trastorno bipolar y el dolor crónico ha dado lugar a un aumento aparente de estas reacciones. las La piel más común de reacción a los reacciones exantemáticas. Base de Datos Cochrane Syst Rev. 2003 Feb. generalmente aparecen en la segunda semana de tratamiento farmacológico. eritematosas simétricas. aparición repentina de una erupción generalizada. tetraciclinas.

Diltiazem. lisinopril Fotosensibilidad: aumento de Una quemadura de sol. vesículas. sigue siendo después de la cicatrización. Y erupciones liquenoides liquen plano-como (ver fotografía) Menos severo que el lupus eritematoso sistémico. propranolol. voriconazol. fenotiazinas. Necrólisis epidérmica tóxica (ver fotografía) Hojas grandes de eritema. la erupción se ha producido tras la administración de muchas clases de drogas. sulfamidas y los AINE. quinidina. En el primer ciclo de diuréticos de tiazida. la erupción aparece a menudo sobre el sulfonilureas hipoglucemiantes). infliximab. numerosos medicamentos. La vasculitis alérgica Los cambios inflamatorios pueden presentarse como urticaria que dura más de 24 horas. ampollas o úlceras necróticas. medicamentos cardiovasculares. que se parece a la piel escaldada. La mucosa participación. que a menudo se convierten hiperpigmentadas. fenolftaleína. Vuelve a presentarse en el mismo sitio cuando la droga se repite. tetraciclinas. y los AINE. Por lo general. fenotiacinas. La recuperación a menudo sigue a la retirada del fármaco. y los séptimo a noveno día. anticonvulsivantes. Las sulfamidas y compuestos relacionados con el grupo de las sulfamidas (diuréticos tiazídicos. hidroxicloroquina. sulfamidas. El eritema multiforme mayor Meta-como lesiones. furosemida. isoniazida. las piernas. En los adultos. hidroclorotiazida. pápulas hemorrágicas ("púrpura palpable"). sulindac. los antibióticos.comenzar en 2-3 días. erupciones fijas de medicamentos (ver fotografía) Uno o varios demarcadas. agentes antiparasitarios. presente. furosemida. La hiperpigmentación. si está presente. pápulas violáceas poligonales que unen o ampliar para formar placas. Las sulfonamidas. redondas. artralgias y dolor. eritematosas con Puede ser en la foto-o patrón nonphotodistributed. oro. Pruriginosas. tetraciclinas. furosemida y tratamiento. vesículas. Raras. el cuello y el dorso de la sensibilidad a la luz. lesiones anulares o de la psoriasis en el tronco superior. El más grave en las piernas. amiodarona. o carbamazepina. sulfonilureas). Puede estar acompañada de fiebre. incluyendo antibióticos. antihistamínicos. metales pesados. así lupus eritematoso relacionados Pueden presentar una erupción con las drogas fotosensible. Las bullas pueden ocurrir. seguido de la separación. Rojo y escamosa. el propiltiouracilo. etanercept. anticonvulsivos. tiazidas y triprolidina. . menudo de longitudes de onda photodistributed. a pápulas en el patrón de las manos y en las mujeres. El alopurinol. fenitoína. sulfonilureas. ultravioleta A. La piel expuesta de la cara. La carbamazepina. El eritema nudoso Inflamatoria cutánea nódulos. Dermatitis exfoliativa y eritrodermia Toda la superficie de la piel. pero puede ser debido a los rayos UVB o luz visible. el ibuprofeno y el naproxeno. quinina. tronco y extremidades proximales. y los AINE. los brazos inferiores. Las sulfonamidas. sales de oro. placas eritematosas. metildopa. Una respuesta exagerada a la luz ultravioleta. La fiebre puede estar barbitúricos. particularmente anticonvulsivos (lamotrigina y otros). ahorra a los riñones y el sistema nervioso central. barbitúricos. analgésicos. Por lo general limitada a los aspectos extensores de Los anticonceptivos orales.

La frente y las mejillas (cloasma. urticaria aguda: penicilinas. Los metales pesados (plata. asociados con la ingestión de drogas. Especialmente en los pacientes más oscura pigmentada. La hidroxiurea. La figura. -Como la pitiriasis rosada erupciones Oval. captopril. methopromazine. oro. La amiodarona. El angioedema es común en pacientes que reciben inhibidores de la ECA. La urticaria crónica rara vez es causada por las drogas. Pizarra de color gris (ver foto). Puede estar localizado en el tronco y las extremidades. la cloroquina. La clorpromazina y fenotiazinas relacionados. Puede estar acompañada de angioedema. y el factor de necrosis tumoral (TNF)-inhibidores. clonidina. bismuto. Generalizada. ECA. sales de oro. parches azul-negro en las espinillas (ver fotografía). Principalmente en el tronco. Por lo general. ronchas con comezón que varían en tamaño de <1 cm hasta varios centímetros. de color rojo. enzima convertidora de angiotensina. Puede causar una erupción psoriasiforme o empeorar la psoriasis. decoloración azul-gris. La mejora es lento. litio. ligeramente protuberantes con la escala central. los opiáceos. La minociclina. Brown o la pigmentación de color gris azulado.Urticaria Rojo. Principalmente en las zonas fotoexpuestas. y los salicilatos. La cloroquina. Pigmentación azul-negro de las uñas y el paladar y despigmentación del cabello. AINE. metoprolol. a pesar de suspender el medicamento. Los barbitúricos. zonas expuestas a la luz. Generalizada. bismuto y arsénico). sulfamidas. Brown decoloración de las uñas. los AINE. Palmas y plantas pueden ser hiperqueratósicas. los bloqueadores. de color amarillo. . Antimaláricos. El Los anticonceptivos orales son la trastorno de la pigmentación más comunes causa habitual. metronidazol y tripelenamina. anti-inflamatorios no esteroides. melasma). quinacrina. Cambios pigmentarios Piso hiperpigmentadas áreas. Psoriasiforme erupciones Placas escamosas rojo.

Liquenoide erupción de pápulas violáceas que consiste en un patrón fotosensible. reacción de la droga: no específica erupción maculopapular eritematosa. (Cortesía de Goldstein S). originalmente publicado por Appleton & Lange. Copyright © 1991 por The McGraw-Hill Companies. . Inc. (Reproducido con permiso de Bondi EE. Lázaro SG editores []: Dermatología: Diagnóstico y Tratamiento . La figura.) La figura. BV Jegasothy.

. J Dermatol Cont Educ 1978. La figura.) La figura.Necrólisis epidérmica tóxica. shin azul-gris decoloración debido a la minociclina. (Cortesía de Goldstein S). 17:15. (Reproducido con permiso de Lyell R: necrólisis epidérmica tóxica: El síndrome de piel escaldada.

pruebas bioquímicas hepáticas. 7 (4) :304-9. aunque de valor teórico. Tratamiento MEDIDAS GENERALES Las manifestaciones sistémicas se tratan a medida que surgen (por ejemplo. En erupciones con medicamentos complejos. Curr Opin Allergy Clin Immunol. Los sistemas de órganos que intervienen dependen de la medicina individual o de clase de drogas. Complicaciones Algunas reacciones medicamentosas cutáneas pueden estar asociados con afectación visceral. [PMID: 18034968] FL Chia et al. La reintroducción del fármaco. La epinefrina 1:1000. Los antihistamínicos pueden ser de valor en angioneurótico reacciones urticariales. a partir de alrededor de 1 mg / kg / día y disminuyendo muy lentamente. (Cortesía de Goldstein S). El más común es una enfermedad similar a la mononucleosis infecciosa y la hepatitis asociada con la administración de anticonvulsivos. Severas reacciones cutáneas adversas a los medicamentos. ictericia. 28 (5) :517-24. 2007 SepOct. Nuevos conceptos en el tratamiento de reacciones adversas a los medicamentos. Diagnóstico Diferencial Observación después de la interrupción. Alergia Asma Proc. a los corticosteroides sistémicos pueden ser necesarios. la CBC. anemia. que puede ser un proceso lento. 2007 Aug. y pruebas de la función renal deben ser monitoreados. En erupciones complejos. púrpura).5-1 ml por vía intravenosa o subcutánea. [PMID: 17620821] . RESULTADOS DE LABORATORIO Rutinariamente ordenó análisis de sangre no tiene ningún valor en el diagnóstico de las erupciones de drogas simple.Cambios en la pigmentación gris debido a la amiodarona. Pronóstico Erupción por drogas generalmente desaparece tras la retirada del fármaco y el tratamiento adecuado. Bahna SL et al. 0. LAS MEDIDAS LOCALES Amplia formación de ampollas erupciones resultando en erosiones y ulceraciones superficiales de la demanda de hospitalización y atención de enfermería como para los pacientes quemados. puede suponer un peligro para el paciente y es mejor evitarla. ayuda a establecer el diagnóstico. Biopsias de la piel pueden ser útiles en el diagnóstico. se debe utilizar como medida de emergencia.

2008 Aug. Int J Dermatol. Alergia J Clin Immunol. 47 (8) :853-60. PMID [: 18717872] Greenberger PA. 117 (Suppl 2 Mini-Primer): S464-70. Carbamazepina inducida por reacción a fármacos con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS) el síndrome: informe de cuatro casos y revisión breve. Alergia a un medicamento. 8.Ganeva M et al. 2006 Feb. [PMID: 16455348] .

glaucoma agudo. eritema de los párpados.CAPITULO 7 : ENFERMEDADES DE OJO ROJEZ Enrojecimiento puede ser debido a la hiperemia de la conjuntiva. epiesclerales o los vasos ciliares (eFigure 7-1: fotografía). eFigure 7-1. y la uveítis aguda (véase el cuadro 7-1). o hemorragia subconjuntival (eFigure 7-2: fotografía). . Los diagnósticos diferenciales más importantes son la conjuntivitis. trastornos de la córnea.

eFigure 7-2.) Cuadro 7-1. Subconjuntival hemorragia.Hiperemia conjuntival y de epiesclerales o vasos ciliares. El ojo inflamado: Diagnóstico diferencial de las causas comunes. . (Cortesía de Ed Lee.

75 (2) :137-44. Nurs Pract. infección. Primavera de 2006. distrofia de conos. 26 (1) :57-72. enfermedad de la superficie ocular. Emerg Med Clin North Am. El ojo rojo. claro Pequeño Principalmente circumcorneal Principalmente circumcorneal Vaporoso Moderadamente dilatadas y fijas Ninguno Claridad cambio relacionado con causa Normal o pequeñas Normal Pobre Normal Normal Por lo general. alteraciones del epitelio corneal. 26 (1) :199-216. [PMID: 16564769] MOLESTIA OCULAR dolor ocular puede ser causada por un traumatismo. o el roce de las pestañas contra la córnea (triquiasis).La conjuntivitis aguda La uveítis anterior aguda (Iritis) Agudo de ángulo cerrado El Traumatismo o infección corneal glaucoma Poco común Ninguno Marcada borrosa Grave Común Acuosa o purulenta Por lo general borrosa Moderado a grave Incidencia Descarga Visión Dolor Inyección conjuntival Córnea Tamaño de las pupilas Respuesta de la luz pupilar La presión intraocular Frotis Muy frecuentes Moderada a abundante N efecto sobre la visión Leve Común Ninguno A menudo borrosa Moderado Difusa. normal. El lagrimeo reflejo se produce con cualquier alteración del epitelio corneal. Cleve Clin J Med. Gestión del ojo rojo para el médico de atención primaria. Otras causas son el albinismo. Viendo rojo: dirigir la gestión de la hiperemia ocular. inflamación o aumento repentino de la presión intraocular. 119 (4) :302-6. como agentes de la atropina). El riego es por lo general debido a la insuficiencia de drenaje lagrimal a través de la obstrucción del sistema de drenaje lagrimal o malposición del párpado inferior. 2008 Feb. 33 (6) :14-20. [PMID: 18249263] . Am J Med. [PMID: 18249257] Roy FH. Emerg Med Clin North Am. más hacia fondos Principalmente circumcorneal de saco Claro Normal Por lo general. El ojo doloroso. sensación de cuerpo extraño puede ser debido a la conjuntiva o cuerpos extraños corneales. Dargin JM et al. 2006 Apr. 2008 Feb. 2008 Jun. [PMID: 18528197] Wirbelauer C. [PMID: 17200582] Saligan LN et al. pero puede ser baja o elevada Ningún organismo Marcadamente elevada Normal organismos causales Ningún organismo Los organismos que habitan sólo en la infección corneal Galor A et al. cuándo referir. Ann Ophthalmol (Skokie). El rascado y la quema debido a la sequedad de los ojos puede ser debido a hipofunción de las glándulas lagrimales. la enfermedad de Sjögren) o medicamentos (por ejemplo. 38 (1) :35-8. aniridia. o el medio ambiente seco. Fotofobia suele deberse a inflamación de la córnea (queratitis) o uveítis anterior (iritis). Prurito es característicamente asociados con la enfermedad ocular alérgica. Infección e inflamación ocular. 2008 Feb. incluyendo hipofunción causados por enfermedades sistémicas (por ejemplo. o fiebre asociada a diversas infecciones sistémicas. De ojos rojos para el internista: cuándo tratar. [PMID: 18290357] JB Mueller et al.

secreción viscosa. pero es un síntoma importante de la arteritis de células gigantes. Infección e inflamación ocular. 26 (1) :57-72. todos los cuales. LA PÉRDIDA VISUAL Las causas de la visión borrosa (disminución de la agudeza visual) incluye el error refractivo. La conjuntivitis viral o queratitis produce secreción acuosa. oclusión de la arteria retiniana central. campo de la pérdida monocular suele indicar la enfermedad de la retina o del nervio óptico (ver ilustración). desprendimiento de retina participación de la mácula. desprendimiento de retina. 2008 Feb. rama de la arteria retiniana o la oclusión venosa. causa defectos en el campo homónimo contralateral. la conjuntivitis alérgica en los resultados de lagrimeo. Dolor de cabeza rara vez se debe a trastornos oculares. generalmente debido a la enfermedad cerebrovascular o un tumor. y latente desviación ocular son posibles causas de la fatiga visual. Emerg Med Clin North Am. neuritis óptica y neuropatía óptica isquémica anterior. la retinopatía diabética. inflamación intraocular (uveítis). opacidades corneales. . oclusión venosa retiniana central. hemorragia vítrea. causas importantes son el glaucoma crónico. iluminación inadecuada. córnea o saco lagrimal. APROBACIÓN DE LA GESTIÓN CONJUNTIVAL descarga purulenta por lo general indica una infección bacteriana de la conjuntiva.JB Mueller et al. sobre todo crónicas glaucoma. puede ser bilateral. suelen dar lugar a la pérdida del campo bitemporal. una causa importante de pérdida visual en las personas mayores. retroquiasmática lesiones. cataratas. y la picazón. La figura. degeneración macular y trastornos del nervio óptico. [PMID: 18249257] "VISTA CANSADA" Y DOLOR DE CABEZA error de refracción como la presbicia. Las lesiones del quiasma óptico. generalmente debido a los tumores hipofisarios.

McGraw-Hill. oclusión de rama arterial retiniana. neuropatía óptica isquémica o neuritis óptica. desprendimiento de retina. 17th ed. pero menor de 20/60 20/400 o mejor. o diámetro más ancho del campo visual subtiende un ángulo inferior a 20 grados pero mayor que 10 grados. se debe a la oclusión de la arteria retiniana central. o se produce en asociación con la enfermedad del ojo dysthyroid. Usando esta definición.) Cuando hacer referencia Los pacientes con pérdida visual no se debe a errores de refracción debe ser derivado a un oftalmólogo emergently si la pérdida de la visión se asocia con dolor o enrojecimiento marcado. Vortmann M et al. 2008 Feb. o es de inicio súbito en un diabético. oclusión venosa retiniana. Pérdida aguda monocular visual. se estima que 93-145 . JP Whitcher: Vaughn & Asbury General de Oftalmología.Defectos del campo visual. desprendimiento de retina con el centro de una buena visión. es de inicio súbito. debido a diferentes lesiones de las vías ópticas. debido a macular la degeneración. se debe a hemorragia vítrea. 26 (1) :73-96. [PMID: 18249258] CEGUERA Y DEFICIENCIA VISUAL La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la baja visión como mejor agudeza visual corregida lejana en el mejor ojo. Los pacientes deben ser remitidos con urgencia si la pérdida de la visión está asociada con enrojecimiento. o arteritis de células gigantes. maculopatía diabética. Emerg Med Clin North Am. (Reproducido con permiso de Riordan-Eva P. y la ceguera como mejor agudeza visual corregida lejana en el mejor ojo de menos de 20/400 o menor o mayor diámetro del campo visual subtiende un ángulo de menos de 10 grados. 2008.

JAMA. Cualquier paciente con inicio reciente aislados parálisis del III. o enfermedades de la órbita del ojo incluyendo dysthyroid la enfermedad y el atrapamiento del músculo como resultado de la fractura orbital con estallido. inflamatorias o enfermedad intracraneal. 2006 Sep-Oct. Cuando hacer referencia Todos los pacientes con visión doble aparición reciente deben ser remitidos con urgencia a un oftalmólogo o un neurólogo. 2008 Mar. degeneración macular relacionada con la edad y la retinopatía diabética (todos los cuales van en aumento en la prevalencia. especialmente en las personas mayores). miastenia gravis. sobre todo si hay disfunción del nervio craneal múltiple o otras anormalidades neurológicas. [PMID: 18533377] Vitale S et al. 2008 15 de mayo. Am Fam Physician. La prevalencia de la deficiencia visual en los Estados Unidos. Bull World Health Organ. 51 (5) :525-6. [PMID: 18211928] Resnikoff S et al.million de personas en todo el mundo tiene la vista disminuida y 5-8 millones son ciegas debido a defectos refractivos no corregidos. [PMID: 16950252] Dandona L et al. [PMID: 18797601] Limburg H et al. 295 (18) :2158-63. la magnitud mundial de las discapacidades visuales por defectos de refracción no corregidos en 2004. 92 (3) :315-9. diplopía monocular que persiste cuando el otro ojo está cubierto. 77 (10) :1431-6. Surv Ophthalmol. aproximadamente 10 millones de personas ciegas o con deficiencias visuales. sobre todo si hay afectación pupilar o dolor. 2008 Aug. Revisión de estudios recientes sobre ceguera y deficiencia visual en América Latina. neoplásicas. 2008 Jan. En general. Sin embargo. En los Estados Unidos. Se estima que 124 millones de personas en todo el mundo tienen baja visión y 37 millones en todo el mundo acerca están ciegas debido a otras causas. El paciente con discapacidad visual. 86 (1) :63-70. Br J Ophthalmol. Esto puede ser causado por trastornos central de los movimientos del ojo o del nervio craneal parálisis debido a lesiones en la cabeza. Las causas más comunes de ceguera son la catarata. Análisis de la Encuesta Nacional de Salud y Examen Nutricional. 86 (8): B-C. 2006 10 de mayo.. Cuando hacer referencia . 2006 Mar 16. "MANCHAS DELANTE DE LOS OJOS" Y "FLASHING LIGHTS" Manchas delante de los ojos (flotadores) son causadas a menudo por opacidades vítreas benigna. [PMID: 16539747] Dandona L et al. La ceguera legal se define como mejor agudeza visual corregida lejana de 20/200 o menos en el mejor ojo o diámetro más ancho del campo visual subtiende menos de 20 grados. [PMID: 16684986] DIPLOPÍA La visión doble típicamente resulta de desalineación ocular adquirido. que también incluye a muchos con defectos refractivos no corregidos. Bull World Health Organ. ¿Cuál es la carga mundial de discapacidad visual? BMC Med. vasculares. así como el tracoma. también puede ser causado por el desprendimiento posterior del vítreo. La mayoría de los estados de América del Norte requieren lo mejor agudeza visual corregida con los dos ojos de 20/40 para un permiso de conducir sin restricciones. deben ser referidos para evaluación neurológica emergently y posible investigación para el aneurisma intracraneal. 4:6. por lo que es la causa más común de deficiencia visual. Estimación de la discapacidad visual global debido a defectos refractivos no corregidos. por lo general debido a un error de refracción o la catarata. el 75% de ceguera en el mundo se cree que es tratable o prevenible. Cuando a AdmitOne Los pacientes con visión doble debido a la arteritis de células gigantes pueden requerir ingreso de emergencia para la dosis de corticosteroides tratamiento de altura y un estrecho seguimiento para garantizar que el tratamiento es adecuado. o el síndrome de Wernicke. hemorragia vítrea. [PMID: 18235892] EA Rosenberg et al. glaucoma. Carden SM. o uveítis posterior.

Los síntomas y signos predictivos para el desarrollo de nuevos desgarros de retina. A o Acc Ax o x BI o BO CF Cyl D E EOG MOE ERG ET H HM HT PIO IPD J1-J20 KP LP Alojamiento Eje de la lente cilíndrica Base-in o de base externa (prisma) Contar los dedos Lente cilíndrico o cilindro Dioptrías (la fuerza del objetivo) Esoforia (estrabismo convergente latente) Electrooculografía Extraoculares músculos o movimientos Electrorretinografía Esotropía (estrabismo convergente manifiesto) Hiperforia (estrabismo latente vertical) movimientos de las manos Hipertropía (estrabismo vertical manifiesto) La presión intraocular Distancia interpupilar Prueba de tipos (Jaeger) para las pruebas visión de la lectura Queráticos precipitado Percepción de la luz . Desprendimiento del vítreo posterior. [PMID: 17007730] Overdam van KA et al. 7 (4) :171-7. 2006 Jul-Aug. Café RE et al. ¿Cómo acercarse a aparición repentina flotadores y luces intermitentes. [PMID: 15824220] EL EXAMEN OCULAR Abreviaturas y símbolos utilizados en oftalmología se enumeran en el recuadro adjunto. Sintomático desprendimiento posterior del vítreo y la incidencia de retraso en los desgarros de retina: series de casos y análisis de meta. Arch Ophthalmol. [PMID: 17583667] Margo CE et al. Abreviaturas y símbolos usados en Oftalmología. 123 (4) :479-84. Am J Ophthalmol. 117 (3) :37-42. Compr Ophthalmol Update. sobre todo cuando se asocia con luces intermitentes (fotopsia). deben ser remitidos con urgencia a un oftalmólogo para un examen del fondo uterino dilatado de excluir a un desprendimiento de retina. Postgrad Med. 2007 Sep. CVF. [PMID: 15782672] Roufail ED et al. 144 (3) :409-13. 2005 Apr. 2005 Mar.Los pacientes con aparición súbita de moscas volantes.

cartas de Amsler son el método más fácil de detectar anomalías en el centro de campo debido a la enfermedad macular. es valiosa para la evaluación rápida de los defectos del campo (ver ilustración). la percepción de la luz (LP). Cerca de la agudeza se prueba con una tabla de Snellen reducida o la lectura de los tipos de tests estandarizados. pero prueba otras distancias pueden ser utilizados. notas correspondientes a la distancia a la que puede ser leído por cada línea de un individuo normal. regular. a su vez. preferentemente con una milímetros roja meta 5. El paciente debe usar la corrección de lectura apropiado.L Proy PNL NPC Luz de proyección No perciban la luz Cerca del punto de convergencia OD (R. Si el paciente es incapaz de leer el línea superior incluso al ponerse de pie cerca de la tabla. Un . y la igualdad lente esférica Agudeza visual Visual respuesta evocada Exoforia (estrabismo latente divergentes) Exotropía (estrabismo divergente manifiesto) Plus (convexo) lente Negativo (cóncava) lente Combinado con ∞ ° Infinito (6 metros [20 pies] o más de distancia) Grado (medición del ángulo de estrabismo) Prisma dioptrías (PD) Agudeza visual (AV) Corregida la agudeza visual a distancia deben ser probados para cada ojo. utilizando una de Snellen o log MAR (EDTRS) gráfico. la agudeza se registra como cuenta dedos (CF). Tradicionalmente se ha medido a 20 pies (6 metros en Europa) o más cerca si la visión es pobre. Los alumnos Los alumnos se examinan para absoluta y el tamaño relativo y las reacciones a la luz y el alojamiento (vea la ilustración). o la EMT) Oculus dexter (ojo derecho) L OS (o LE) OU PD PH PRRE S o Sph Virginia VER X XT + Oculus siniestro (ojo izquierdo) Oculi unitas (ambos ojos) Prisma dioptrías Agujero de alfiler Los alumnos redonda. Una agudeza corregida de menos de 20/30 (6 / 9) es anormal. movimientos de las manos (HM). o ninguna percepción de luz (PNL). agudeza visual se expresa como una fracción-la distancia de prueba respecto a la cifra asignada a la línea más baja que el paciente puede leer. Campos visuales La confrontación de pruebas.

reaccionando mal alumno puede ser debido a la parálisis del tercer nervio. Una pupila pequeña se produce en el síndrome de Horner." en el que las reacciones pupilares se comparan como una luz brillante se mueve de un ojo al otro (vea la ilustración). 1999. base anatómica del reflejo pupilar a la luz.) Un familiar defecto pupilar aferente.grande. . MJ Aminoff. en la que la luz se reduce la reacción de la pupila cuando la luz se brilla en el ojo afectado en comparación con el ojo normal. Las vías aferentes visuales desde la retina a los núcleos del mesencéfalo pretectal están representados por líneas de puntos. el iris daños causados por el glaucoma agudo o midriasis farmacológica. 4 ª ed. o neurosífilis (Argyll Robertson alumnos). pupila tónica aguda. La figura. de pie tónico-alumno de largo. anisocoria fisiológica es una causa común de pupilas desiguales que reaccionan con normalidad. Se detecta con la luz de la prueba pivotar ". Tenga en cuenta que la iluminación de un ojo en los resultados de la constricción pupilar bilateral. por lo general indica una enfermedad del nervio óptico. (Reproducido con permiso de Simon RP. DA Greenberg: Neurología Clínica. La figura. McGraw-Hill. las vías eferentes pupilloconstrictor desde el cerebro medio a la retina por las líneas continuas. adherencias inflamatorias entre iris y el cristalino (sinequia posterior).

la separación de la imagen será mayor en la dirección opuesta a su acción normal. Por ejemplo. con exposición de la esclera tanto superior e inferior. Exagerado nistagmo evocado por la mirada puede ser debido a las drogas o la enfermedad de la fosa posterior. McGraw-Hill. El movimiento es correccionales en la dirección opuesta a la de la desviación manifiesta original. 17th ed. Proptosis (exoftalmos) Proptosis se sospecha cuando hay ensanchamiento de la abertura palpebral. si un músculo no puede relajarse. en la que se mueve el ojo desviado para asumir la fijación cuando el otro ojo es ocluido. Otras formas de nistagmo fisiológico incluyen nistagmo optocinético y nistagmo inducido por la rotación o la estimulación calórica. (Retracción del párpado causas más exposición por arriba que por abajo. cualquier movimiento que se produce correccionales para restablecer la alineación normal de los ojos como el oclusor se quita (descubrir prueba) e indica una desviación latente.Relativa defecto pupilar aferente.) Al ver desde arriba. Más fiable es la prueba de oclusión . La imagen exterior de falsa surge del ojo afectado. Si la contracción muscular se ve afectada. un recto lateral parético o un recto medial atados del ojo derecho hará que la imagen máxima separación en mirando hacia la derecha. Una desviación sólo cuando la función se interrumpe binocular se conoce como una desviación latente (foria). mientras el paciente se le pide que mire hacia abajo y los párpados superiores son levantadas por el examinador. Si no hay desviación manifiesta. diplopía horizontal indica la disfunción de los músculos recto lateral o medial. Grados menores de nistagmo en los extremos de la mirada son normales. una nueva estimación del grado de . (Reproducido con permiso de Riordan-Eva P. Una mala alineación de los ejes visuales en condiciones de visualización binocular es conocido como una desviación manifiesta (tropía) . Una desviación manifiesta puede ser evidente al comparar la posición relativa de los reflejos de luz en la córnea. que es común entre los individuos normales. diplopía vertical resultados de la disfunción de los músculos rectos superior o inferior o los oblicuos. JP Whitcher: Vaughn & Asbury General de Oftalmología. El nistagmo en posición primaria es siempre anormal. 2008.) Movimientos extraoculares El examen de los movimientos extraoculares comienza con una evaluación de si los dos ojos estén correctamente alineados. la separación de la imagen será mayor en su sentido normal de la acción.

Neurológicas causas de la ptosis incluyen el síndrome de Horner. el examen con una linterna y lupa por lo general proporciona información suficiente para la evaluación inicial. en la que se contrae la pupila. existe también el desplazamiento horizontal o vertical del globo. En la miastenia grave. La figura. Las lesiones focales de la córnea debido a una infección o un traumatismo puede ser diferenciada de la bruma difusa corneal de glaucoma agudo y de la nubosidad de la cámara anterior y tal vez hipopión (glóbulos blancos en la cámara anterior). Los patrones de enrojecimiento indicar el sitio del problema. que se extiende de forma difusa en todo el mundo y la superficie interna de los párpados. los alumnos son normales y característicamente la ptosis es fatiguable. En proptosis nonaxial. . Queratitis. La causa más frecuente de proptosis en adultos es dysthyroid enfermedad de los ojos. tumores y pseudotumor. que en el caso de la escleritis se asocia con coloración azulada. de iritis. glaucoma agudo y llevar a circumcorneal inyección predominantemente. La instilación de fluoresceína y el examen con una luz azul ayuda en la detección de defectos epiteliales corneales (ver fotografía). lo que indica la presencia de una masa fuera del cono de los músculos extraoculares. y parálisis del III. El examen del segmento anterior Aunque con lámpara de hendidura examen es más sensible. En la conjuntivitis. Exoftalmometría proporciona una evaluación objetiva. inflamación intraocular. en el que hay anomalías de los movimientos oculares y la pupila dilatada y puede reaccionar mal a la luz. Otras causas son la celulitis orbitaria.proptosis se puede hacer. Ptosis La ptosis se debe generalmente a la enfermedad del párpado. La epiescleritis y escleritis difusa causa profunda de la inyección o localizada.

uveítis crónica. palidez y excavación glaucomatosa. 2008 Feb. Los pacientes con pérdida gradual de la visión también debe ser mencionado. En los pacientes del hospital. se utiliza para examinar la retina. Otras situaciones de emergencia incluyen la evaluación de la celulitis orbitaria. Anomalías continuación. se pueden localizar en la córnea. Grado de adultos familiares-En primer lugar los pacientes con glaucoma se recomienda la evaluación anual.) La oftalmoscopia directa la oftalmoscopia directa. [PMID: 18290357] . cuándo referir. que requiere con urgencia oftalmológica . La pérdida repentina de visión en un ojo inflamado puede ser debido a un glaucoma agudo o úlcera de la córnea. pero la arteritis de células gigantes requiere tratamiento de emergencia. hemorragias retinianas. El disco óptico se examina para la hinchazón. Las causas principales son la catarata. De ojos rojos para el internista: cuándo tratar. 2008 Feb. Todas estas condiciones requieren la consulta oftalmológica urgente. a ser posible después de la dilatación de pupila con tropicamida 0. desprendimiento de retina. Cualquier paciente con miopía que se les debe al mayor riesgo de desprendimiento de retina y sean conscientes de la importancia de reportar los síntomas relevantes. Oclusión de la arteria retiniana y neuropatía óptica isquémica anterior. exudados duros y lana de algodón manchas se observan. (Cortesía de Paul Riordan-Eva. queratoconjuntivitis gonocócica. REFERENCIAS OFTALMOLÓGICAS Importante causas de pérdida de visión súbita en un ojo sin inflamación son la hemorragia vítrea. el cristalino o vítreo por las variaciones de enfoque del oftalmoscopio y el uso de paralaje. Los vasos de la retina son examinados para detectar cambios en el calibre y la pared. Evaluación de los reflejos y la claridad de fondo de ojo rojo con detalle el grado de opacidad de medios. y el trauma ocular. ya sea debido posiblemente a gigantes La arteritis de células. Dargin JM et al. 26 (1) :199-216. oclusión venosa retiniana. degeneración macular relacionada con la edad-atrófica. degeneración macular relacionada con la edad-neovascular. los cuales requieren tratamiento de emergencia o uveítis anterior aguda. y neuritis óptica. Los pacientes con diabetes deben pasar por lo menos en el examen anual de la retinopatía. [PMID: 18249263] Galor A et al. en particular. 75 (2) :137-44.5-1%. maculopatía diabética. y intraorbitario y los tumores intracraneales. el glaucoma crónico. El ojo doloroso.defectos corneales supusieron el antes (arriba) y después (abajo) la instilación de fluoresceína. incluso en ausencia de síntomas visuales. Cleve Clin J Med. debido a la retinopatía diabética proliferativa. lo que rara vez provoca glaucoma por cierre angular. la dilatación debe hacerse constar en el registro para evitar la confusión en la exploración neurológica. Emerg Med Clin North Am. lesiones macular causa visión central pobres suelen ser evidentes.

2007 JulAug. La presbicia se corrige con lentes positivas para trabajos de cerca. La hipermetropía se corrige con más (convexo) lentes. los objetos en el infinito se ve claramente con el ojo desacomodado. especialmente el uso extendido. El uso de un agujero de alfiler superará los errores refractivos más y por lo tanto permite su identificación como una causa de la agudeza visual reducida. Emerg Med Clin North Am. En la hipermetropía . [PMID: 17896297] Resnikoff S et al. Estimación de la discapacidad visual global debido a defectos refractivos no corregidos. Así. 86 (1) :63-70. el miope alto es capaz de concentrarse en cerca de objetos muy sin gafas. o por hongos de la córnea. Aust Fam Physician. Surv Ophthalmol. En la emetropía (el estado normal). Carden SM. 26 (1) :57-72. la refracción en el eje horizontal y vertical diferentes. 86 (8): B-C. libre de conservantes están disponibles. Los objetos más cerca de lo infinito se ven con la ayuda de alojamiento. Los principales tipos de lentes rígidas (gas-permeable) y suave. Siempre que haya malestar o enrojecimiento ocular . 2008 Feb. conjuntiva o párpados. Estas infecciones son más frecuentes con las lentes blandas. y los objetos cercanos no puede ser visto porque la capacidad de acomodación es finito. Las personas con hipermetropía experimentan síntomas a una edad temprana. Bull World Health Organ. la magnitud mundial de las discapacidades visuales por defectos de refracción no corregidos en 2004. [PMID: 18592066] JB Mueller et al. Para las personas que desarrollen reacciones a los conservantes en las soluciones para lentes de contacto. lente de contacto usuarios deben ser conscientes de los riesgos que enfrentan y la manera de reducir al mínimo. Bull World Health Organ. lentes de contacto debe ser eliminado. Lentes de contacto blandas desechables para evitar la necesidad de limpieza de lentes y la esterilización están disponibles para el uso diario o extendido. Todas las lentes de contacto pueden ser insertados en la mañana y removido por la noche. Hyman miopes y defectos refractivos hipermétropes en adultos: una visión de conjunto. la distancia de los objetos de la paciente se vuelve progresivamente más cortos con miopía en aumento. Ocular emergencias.C Hodge et al. [PMID: 18235892] Lentes de Contacto Las lentes de contacto se utilizan sobre todo para la corrección de errores de refracción. En la miopía . 2006 Sep-Oct. [PMID: 18797601] L. amibiana. cóncava) lentes. por lo que hay por lo menos cinco veces más en riesgo de ulceración de la córnea en comparación con el uso diario. 2008 Aug. el ojo desacomodado se centra en los objetos más cerca de lo infinito. Las personas con emetropía suele notar la incapacidad para enfocar objetos a una distancia de lectura normal a la edad de 45. Ophthalmic Epidemiol. 2008 Jan. tales como evitar el desgaste de lentes de contacto blandas-ampliado y mantener una higiene meticulosa lentes. 51 (5) :525-6. atención oftalmológica debe ser buscada si los síntomas persisten. El principal riesgo del uso de lentes de contacto es bacteriana. En el astigmatismo . [PMID: 18249257] ERRORES DE REFRACCIÓN Los errores refractivos son la causa más común de la claridad de visión reducida (agudeza visual) y puede ser un componente fácilmente tratables de la mala visión en pacientes con otros diagnósticos. lo que aumenta el poder de refracción del cristalino. Análisis de la Encuesta Nacional de Salud y Examen Nutricional. una afección potencialmente cegadora. así como para la gestión de las enfermedades de la córnea. 37 (7) :506-9. pero son más difíciles de tolerar. presbicia es la pérdida natural de la capacidad de acomodación con la edad. cuidado de las lentes de contacto incluye la limpieza y la esterilización cuando las lentes se quitan y la eliminación de depósitos de proteínas según sea necesario. 14 (4) :192-7. Infección e inflamación ocular. Los objetos más allá de esta distancia no puede ser visto sin la ayuda de medidas correctoras (menos. Lentes de contacto son más durables y más fáciles de cuidar que las lentes blandas. Cuando hacer referencia . lentes de contacto blandas están también disponibles para uso prolongado. incluyendo la no utilización del grifo de agua o saliva para limpiar la lente. [PMID: 16950252] Dandona L et al. ya que no aportan una mejor corrección óptica que las gafas. La esterilización es por lo general por métodos químicos. Julio 2008. los objetos en el infinito no se ven a menos que se utiliza alojamiento.

2008 octubre. 2008 Jan. Octubre 2008. [PMID: 16900034] Randleman JB et al. Oftalmología. 115 (10) :1647-54. Cirugía refractiva corneal con láser nueva forma a la porción media (estroma) de la córnea con un láser excimer. 18 (4) :334-7. pero está contraindicado si la córnea es relativamente delgada. [PMID: 17568211] Fong CS. [PMID: 18545011] Stapleton F et al. Curr Ophthalmol Opin. Cirugía refractiva: el futuro de la visión perfecta? Singapur Med J. los resultados visuales son impresionantes y muchas personas buscan tratamiento. incluyendo láser de femtosegundo asistido LASIK (IntraLASIK). TT Du et al. multifocal o lente intraocular acomodativa. Julio 2008. Am J Ophthalmol. [PMID: 16650653] Meter Van WS et al. . queratoplastia conductiva. Queratomileusis asistida por láser in situ (LASIK). 141 (2) :369-73. [PMID: 16458698] A Patel et al. y la queratectomía fotorrefractiva (PRK) difieren de acuerdo a cómo el acceso a el estroma se logra. 2006 Feb. atropina tópica y pirenzepina. Póngase en contacto con queratitis microbiana relacionada con lentes: los brotes recientes. y queratoplastia conductiva (CK). y las técnicas de ablación LASIK superficie epitelial (Epi-LASIK). [PMID: 18538404] Corrección Quirúrgica Varias técnicas quirúrgicas disponibles para la corrección de los defectos de refracción. inflamación aguda en el área sensible al tacto o inferior del párpado superior (lámina 48). Plate 48. El tratamiento repetido se requiere hasta un 15% de los pacientes y las complicaciones graves en hasta un 5%. Lancet. queratomileusis epitelial con láser (LASEK). Oftalmología. 115 (1) :37-50. Seguridad de la ortoqueratología noche a la mañana para corregir la miopía: un informe de la Academia Americana de Oftalmología. Cirugía ocular con láser para los defectos de refracción. 48 (8) :709-18. Curr Opin Ophthalmol. Remodelación corneal: ¿es una buena alternativa a la cirugía refractiva? Curr Opin Ophthalmol. [PMID: 17624434] Sakimoto T et al.Cualquier usuario de lentes de contacto con un agudo ojo rojo y doloroso debe ser remitido a un oftalmólogo emergently. un antagonista selectivo de receptores muscarínicos. Los factores de riesgo para la queratitis microbiana con lentes de contacto contemporáneo: un estudio de casocontrol. 367 (9520) :1432-47. Oftalmología. sobre todo la miopía. [PMID: 18597850] Foulkes GN. los resultados para los casos individuales no son totalmente predecibles. más de 1 millón de personas se someten a LASIK cada año en los Estados Unidos. [PMID: 18804868] ORZUELO El orzuelo es un estafilococo común absceso que se caracteriza por un color rojo localizado. 115 (10) :1655-62. Julio 2007. y lentes de contacto rígidas el desgaste durante el sueño (ortoqueratología) también están siendo investigados por la miopía. Prolongar el uso de lentes de contacto y la toma de lentes de contacto más seguro. la inserción de una lente intraocular sin retirar el cristalino (lente intraocular fáquica). 19 (4) :302-6. 115 (12) :2301-13. 29 de abril 2006. Otras técnicas de cirugía refractiva son la extracción del cristalino transparente con la inserción de una sola visión. segmentos de anillos intraestromales corneales (INTACS). Sin embargo. JK Dart et al. 2006 Aug. 17 (4) :394-8. Evaluación del riesgo de ectasia después de la cirugía refractiva corneal. Diciembre 2008. 2007 Aug. orzuelo externo o orzuelo es más pequeño y en el margen (ver fotografía). orzuelo interno es un absceso glándula de Meibomio que por lo general los puntos sobre la superficie conjuntival del párpado. La incidencia de queratitis microbiana de contacto relacionados lente en Australia. LASIK se realiza más comúnmente debido a la recuperación visual postoperatoria es rápida y hay poco dolor postoperatorio. [PMID: 17657376] Lipson MJ et al.

) La figura. Mayeaux EJ Jr. Tysinger J . El Atlas Color de Medicina Familiar . a la izquierda del párpado superior. señalando en el lado de la piel. (Cortesía de A Rosenberg. H Chumley. JP Whitcher: Vaughn & Asbury General de . MA Smith. McGraw Hill. MD.Orzuelo externo ( flecha negro ) y chalazión ( flecha blanca ). Usado con permiso de Usatine RP. 2009. Reproducido con autorización de Riordan-Eva P. Esto debe ser abierto por una incisión en la piel horizontal. orzuelo interno. que desarrolló a partir de un orzuelo interno (cortesía de Richard P. Usatine.

ardor y picazón. La figura.blefaritis posterior deriva de la inflamación de las glándulas de Meibomio. párpado inferior derecho.17th ed. JP Whitcher: Vaughn & Asbury General de Oftalmología. la visión se verá distorsionada. especialmente por estafilococos. El tratamiento es por lo general mediante una incisión y curetaje (ver fotografía). las pestañas y las glándulas asociadas. Hallazgos clínicos Los síntomas son irritación. (Cortesía de K Tabbara. 2008. Un estudio aleatorio prospectivo comparando el tratamiento tres opciones de tratamiento para chalazión: acetónido de triamcinolona. pero la inyección de corticosteroides también pueden ser eficaces. o disfunción glandular primaria . En la blefaritis anterior. 35 (8) :706-12. [PMID: 17997772] LA BLEFARITIS La blefaritis es una condición inflamatoria crónica común bilateral de los bordes de los párpados. orzuelo interno puede conducir a la celulitis generalizada de la tapa.) Goawalla A et al. 17th ed. debido a una infección por estafilococos o seborreica en asociación con la seborrea del cuero cabelludo.Oftalmología.) Las compresas calientes son útiles. Chalazión. La incisión se puede indicar si la resolución no se inicia dentro de las 48 horas. Se caracteriza por una superficie dura. Reproducido con autorización de Riordan-Eva P. McGraw-Hill. McGraw-Hill. Puede ser ulcerosa. CHALAZIÓN El chalazión es una inflamación granulomatosa común de una glándula de Meibomio que puede seguir un orzuelo interno. no dolorosa inflamación en el párpado superior o inferior con enrojecimiento e inflamación de la conjuntiva adyacente. Una pomada antibiótica (bacitracina o eritromicina) aplicada en el párpado cada 3 horas puede ser beneficioso durante la etapa aguda. blefaritis anterior involucra la piel de los párpados. en la que hay una fuerte asociación con el acné rosácea. Si el chalazión es suficientemente grande como para impresionar a la córnea. incisión y el raspado y el tratamiento con compresas calientes. 2008. Puede haber infección bacteriana. 2007 Nov. y las escamas o granulaciones . cejas y orejas. Clin Experiment Ophthalmol. los ojos son "enrojecidos".

Blefaritis: estrategias actuales para el diagnóstico y la gestión. Jackson BM. Escalas deben retirarse de las tapas de los diarios con una toalla caliente o un aplicador de algodón húmedo y champú para bebés. minociclina (50-100 mg al día) o eritromicina (250 mg tres veces al día). la blefaritis posterior se puede complicar por los orzuelos o chalaziones. Can J Ophthalmol. al 0. por ejemplo. En las exacerbaciones agudas. Los dos anteriores y. En la blefaritis posterior. Estudios de sensibilidad antibiótica puede ser útil en casos severos. a corto plazo los corticosteroides tópicos. generalmente con tetraciclina (250 mg dos veces al día). Tratamiento La blefaritis anterior generalmente es controlada por la limpieza de los bordes de los párpados. La inflamación de la conjuntiva y la córnea indica la necesidad de un tratamiento más activo. La terapia tópica con antibióticos como ciprofloxacina oftálmica solución 0. las cejas y cuero cabelludo. produciendo triquiasis.125% dos veces al día. doxiciclina (100 mg al día). con dilatación de las glándulas. los bordes palpebrales están congestivos y con telangiectasias. y. El borde del párpado con frecuencia se rodó hacia el interior para producir un entropión leve. incluso a largo plazo a dosis bajas tratamiento antibiótico por vía oral. un antibiótico ungüento oftálmico antiestafilocócico como bacitracina o eritromicina se aplica diariamente a los bordes de los párpados. y las secreciones anormales. 2008 Apr. posiblemente. 43 (2) :170-9.3% dos veces al día puede ser útil.se puede ver pegado a las pestañas. o puede seguir extensas cicatrices de la conjuntiva y el tarso (Véase la fotografía). pero debería limitarse a los cursos de corta duración. En la blefaritis posterior leve. más concretamente. el taponamiento de los orificios. la glándula de Meibomio expresión regular puede ser suficiente para controlar los síntomas. La blefaritis es una causa frecuente de conjuntivitis de repetición. tapa posiciones anormales o pestañas. y las lágrimas pueden ser espumosa o con grasa de forma anormal. La cirugía está indicada si la pestañas rozan la córnea. las glándulas de Meibomio y sus orificios están inflamados. [PMID: 18347619] ENTROPIÓN Y ECTROPIÓN Entropión (giro hacia adentro de la general del párpado inferior) se produce de vez en cuando en las personas mayores como consecuencia de la degeneración de la fascia tapa. prednisolona. marginales infiltrados corneales y vascularización corneal inferior y adelgazamiento. La figura. queratitis epitelial del tercio inferior de la córnea. La toxina botulínica inyecciones también se puede utilizar para la corrección temporal del párpado inferior entropión involutivo de las personas mayores. .

o un problema estético. queratitis de exposición. . McGraw-Hill.Entropión. Reproducido con autorización de Riordan-Eva P. 2008. JP Whitcher: Vaughn & Asbury General de Oftalmología. La figura. 17th ed. (Cortesía de M Quickert.) Ectropión (girando hacia el exterior del párpado inferior) es común con la edad avanzada (ver fotografía). La cirugía está indicada si hay lagrimeo excesivo.

Curr Ophthalmol Opin.Ectropión. JP Whitcher: Vaughn & Asbury General de Oftalmología. 2006 octubre. El examen histopatológico de los tumores de los párpados debe ser rutinario. 17th ed. McGraw-Hill. Reproducido con autorización de Riordan-Eva P. 41:85-102. La técnica de Mohs de la exploración intraoperatoria de tejido extirpado es particularmente valiosa para asegurar la extirpación completa. Gestión de las lesiones benignas y malignas del párpado. 2008. 114 (1) :187-92. y el melanoma maligno son los tipos frecuentes de cáncer de la piel de los párpados. 2007 Jan. las lesiones pequeñas a menudo pueden ser extirpados por el nonophthalmologist. 2007 Mar. [PMID: 18453763] LOS TUMORES carcinoma de células basales. Oftalmología. 2006 Aug. [PMID: 17362462] Nemet AY et al. el carcinoma de células escamosas. Es generalmente unilateral. 142 (2) :293-7. [PMID: 17140665] Limawararut V et al. Bernardini FP. [PMID: 16932064] Chan FM et al. Corrección de entropión y ectropión. Clin Experiment Ophthalmol. 35 (2) :174-85. Periocular carcinoma de células escamosas.) Hintschich C. de modo que el riesgo de recurrencia se reduce. Los organismos infecciosos más comunes son Staphylococcus aureus y los estreptococos hemolíticos en dacriocistitis aguda . Ophthalmol. Puede ser aguda o crónica y se presenta con mayor frecuencia en bebés y en personas mayores de 40 años. Dev. desde el 2% de las lesiones benignas cree que clínicamente se encuentran para ser maligno. Gestión de los basales periocular y el carcinoma de células escamosas: una serie de 485 casos. El tratamiento y los resultados de melanoma maligno del párpado: una revisión de 29 casos en Australia. [PMID: 16876511] DACRIOCISTITIS Dacriocistitis es la infección del saco lagrimal debido a la obstrucción del sistema nasolagrimal. (Cortesía de M Quickert. 2008. el carcinoma de la glándula de Meibomio. Cirugía para cualquier lesión que afecta el borde del párpado debe ser realizado por un oftalmólogo o un cirujano plástico entrenado adecuadamente para evitar la deformación de la tapa. De lo contrario. 17 (5) :480-4. Am J Ophthalmol.

dacriocistorrinostomía endoscópica asistida con láser y dilatación con balón o sondaje del sistema nasolagrimal alternativas. LA CONJUNTIVITIS VIRAL Una de las causas más comunes de la conjuntivitis viral es adenovirus tipo 3 (ver fotografía). 17th ed. hinchazón. Evaluación y manejo de la obstrucción del conducto nasolagrimal congénita. Kapadia MK et al. glaucoma agudo. 2006 octubre. La mayoría de los casos se deben a virales o bacterianas (incluyendo y clamidia) infección gonocócica. [PMID: 16982257] Molinos DM et al. o Candida albicans en la dacriocistitis crónica.) Dacriocistitis aguda responde bien al tratamiento antibiótico sistémico. Puede ser aguda o crónica.y Staphylococcus epidermidis . Clin North Am Otolaryngol. 39 (5) :959-77. La forma crónica puede mantenerse latente con antibióticos. pero el alivio de la obstrucción es la única cura. por ejemplo. Dacriocistitis aguda se caracteriza por dolor. irritantes químicos. 39 (5) :97999. toallas. pañuelos. Clin North Am Otolaryngol. nasolagrimal congénita es la obstrucción del conducto común y muchas veces se resuelve espontáneamente. se pueden tratar mediante el sondeo del sistema lagrimal. (Reproducido con permiso de Riordan-Eva P. que consiste en la exploración quirúrgica del saco lagrimal y la formación de una fístula en la cavidad nasal. Adquirida la obstrucción del conducto nasolagrimal. para el otro ojo o con otras personas. en caso necesario. Otras causas incluyen la queratoconjuntivitis seca. El modo de transmisión de la conjuntivitis infecciosa es generalmente un contacto directo a través de los dedos. pero se puede realizar con urgencia en los casos agudos. etc. agente de conjuntivitis debido a . En dacriocistitis crónica. lagrimeo y descarga son los principales signos y mucosidad o pus también puede ser expresado. Dacriocistitis aguda. Alivio quirúrgico de la obstrucción subyacente suele ser realizado de forma electiva. [PMID: 16982258] CONJUNTIVITIS: INTRODUCCIÓN La conjuntivitis es la enfermedad ocular más común. pero. JP Whitcher: Vaughn & Asbury General de Oftalmología. 2006 octubre. y deliberada-autolesiones. En los adultos. alergias. sensibilidad y enrojecimiento en el área del saco lagrimal. el procedimiento estándar para la obstrucción del sistema de drenaje lagrimal es dacriocistorrinostomía. McGraw-Hill. 2008. estreptococos anaerobios. y los trastornos de la córnea (Tabla 7-1). material purulento se puede expresar (Véase la fotografía). La figura. Puede ser a través de gotas para los ojos contaminados. La conjuntivitis se debe distinguir de la uveítis aguda.

La enfermedad dura por lo menos 2 semanas. La figura. Haemophilusespecies. 2008 Feb. McGraw-Hill. Antimicrob Agents Chemother. malestar general y adenopatía preauricular (fiebre faringoconjuntival). Los niños son afectados con mayor frecuencia que los adultos y piscinas contaminadas son a veces la fuente de infección. [PMID: 17970823] Rietveld RP et al. El uso de fluoroquinolonas tópicas rara vez se justifica para el tratamiento de un modelo generalmente autolimitada. una causa común de queratoconjuntivitis epidémica en los centros de salud. el 10% solución oftálmica o pomada tres veces al día) por lo general eliminar la infección en 2-3 días. 50 (4) :1419-24. Es más probable que se complica por la pérdida de visión debido a infiltrados subepiteliales corneales. 29 y 37. Acta Ophthalmol Scan. La enfermedad suele ser autolimitada. En casos severos. A nivel local. 19. Conjuntivitis folicular aguda debida a adenovirus tipo 3. estreptococos (especialmente S pneumoniae ). [PMID: 16569860] LA CONJUNTIVITIS BACTERIANA Los microorganismos aislados con mayor frecuencia en la conjuntivitis bacteriana son los estafilococos. Do médicos generales se adhieren a las directrices sobre la conjuntivitis infecciosa? Resultados de la Segunda . No hay visión borrosa y sólo una leve molestia.. sulfacetamida. que dura cerca de 10-14 días sin tratamiento. Povidona yodada también puede ser eficaz. 86 (1) :5-17. Tópicos sulfonamida (por ejemplo. 2008.esto se asocia generalmente con faringitis. 17th ed. Pseudomonas y Moraxella . la infección benigna. pero la necesidad de tratamiento antibiótico es controvertido. Reproducido con autorización de Riordan-Eva P. JP Whitcher: Vaughn & Asbury General de Oftalmología. el examen de frotis conjuntivales de colores y culturas se recomienda. (Cortesía de P Thygeson. y hay una copiosa descarga acuosa y exudado escaso.) sulfamidas tópicas prevenir la infección bacteriana secundaria y compresas frías reducir el malestar de los asociados edema palpebral. 2006 Apr. la conjuntiva palpebral es de color rojo. fiebre. Todos pueden producir una secreción purulenta abundante. La queratoconjuntivitis epidémica es causada por los tipos de adenovirus 8. La eficacia de germicidas hospital en contra de adenovirus 8. Høvding conjuntivitis bacteriana aguda G. La enfermedad generalmente dura 10 días. Rutala WA et al.

BMC Fam Pract.Encuesta Nacional de neerlandés Práctica General. Expertos Pharmacother Opin. (2): CD001211. Otras enfermedades de transmisión sexual. deben ser considerados. La figura. 8 (12) :1903-21. por lo general provoca secreción purulenta abundante (ver fotografía). A 1-g dosis única de ceftriaxona intramuscular es normalmente suficiente. eFigure 7-3. Es una emergencia oftalmológica debido a la participación de la córnea puede conducir rápidamente a la perforación. 8:54. Purulenta profusa exudado. La conjuntivitis gonocócica. generalmente se adquiere por contacto con secreciones infectadas de genitales. . Rose Estrategias de gestión para la conjuntivitis aguda infecciosa en atención primaria: una revisión sistemática. Agosto 2007. [PMID: 17868475] P. Los antibióticos tópicos como la eritromicina y la bacitracina puede ser agregado. Revisión Cochrane 2006 19 de abril. 2007 16 de septiembre. sífilis y la infección por VIH. (eFigure 7-3: fotografía). El diagnóstico debe ser confirmado por tinción y cultivo de la secreción. [PMID: 16625540] La conjuntivitis gonocócica La conjuntivitis gonocócica. incluido el clamidiosis. Antibióticos versus placebo para la conjuntivitis bacteriana aguda. [PMID: 17696792] Sheikh A et al.

Cicatrización de la conjuntiva tarsal lleva a entropión y triquiasis en la edad adulta. La figura. Int J STD AIDS. 2008 Aug. queratitis epitelial.queratoconjuntivitis gonocócica. [PMID: 18663052] Queratoconjuntivitis por clamidia EL TRACOMA El tracoma es una causa importante de ceguera en el mundo. Episodios recurrentes de infección en la niñez se manifiestan como bilaterales conjuntivitis folicular. . con secundaria cicatrización corneal central. (Ver foto) (Véase la fotografía) (Véase la fotografía). Annan NT et al. 19 (8) :573-4. Ambulatorio de gestión de la oftalmía gonocócica severa sin infección genital. vascularización corneal y (pannus).

Papilas y los folículos en la conjuntiva tarsal superior.El tracoma. La figura. Avanzada tracoma siguientes ulceración corneal y cicatrización. . (Cortesía de Thygeson P). La figura. (Cortesía de Thygeson P).

2007 17 de octubre. o doxiciclina. El tratamiento quirúrgico incluye la corrección de las deformidades de los párpados y el trasplante de córnea. La dosis única de terapia con azitromicina oral. El diagnóstico puede ser rápidamente confirmada por pruebas inmunológicas o reacción en cadena de la polimerasa en muestras conjuntivales. El tratamiento local no es necesario. durante 1-2 semanas. 100 mg dos veces al día. 500 mg cuatro veces al día. Antes del tratamiento. (4): CD004003.Ptosis con una curva en forma de S de los párpados asociados con tracoma crónico. flujo e irritación. 2008 7 de junio. (Cortesía de Thygeson P). La dosis única de tratamiento con azitromicina. y las enfermedades venéreas buscó otros. La figura. Los hallazgos consisten en los ojos de la conjuntivitis folicular con queratitis leve (ver fotografía). Rabiu M et al. Un doloroso a la palpación de ganglios linfáticos preauriculares menudo se pueden palpar. pero el tratamiento debe iniciarse sobre la base de los hallazgos clínicos. 2006 19 de julio. El tratamiento es con tetraciclina oral o eritromicina. la curación no deja secuelas. 250 mg cuatro veces al día. 1 g. 3: CD004008. Generalmente. es eficaz. todos los casos deben ser evaluados para la infección del tracto genital para que la administración se puede ajustar en consecuencia. Lancet. [PMID: 16856026] CONJUNTIVITIS DE INCLUSIÓN El agente de la conjuntivitis de inclusión es una causa común de enfermedad del tracto genital en adultos. 371 (9628) :1945-54. 20 mg / kg. pruebas inmunológicas o reacción en cadena de la polimerasa en muestras conjuntivales confirmará el diagnóstico. si es para 3-4 semanas. Base de Datos Cochrane Syst Rev. La enfermedad comienza con un enrojecimiento agudo. . Base de Datos Cochrane Syst Rev. [PMID: 17943810] HR Wright et al. tetraciclina oral o eritromicina. o doxiciclina. El tracoma. [PMID: 18539226] Yorston D et al. El ojo es generalmente afectado tras el contacto con las secreciones genitales. también puede ser eficaz. 100 mg dos veces al día. Por otra parte. Intervenciones para la triquiasis por tracoma. Ambiental intervenciones sanitarias para la prevención del tracoma activo.

causando la pérdida del componente acuoso de las lágrimas. con fotofobia. Diagnóstico y tratamiento de Chlamydia trachomatis infección. o con viento climático) o anomalías del componente lipídico de la película lagrimal. especialmente en las mujeres mayores. excesiva evaporación de las lágrimas puede deberse a factores ambientales (por ejemplo. o las drogas. las células dañadas conjuntival tinción corneal y con el 1% rosa de bengala (véase la fotografía). pero en el examen lámpara de hendidura que hay anomalías sutiles de la estabilidad de la película lagrimal y la reducción del volumen de la rotura del menisco de cine a lo largo del párpado inferior. la inspección no revela ninguna anomalía. dificultad para mover los párpados. Hallazgos clínicos El paciente se queja de sequedad.Folicular aguda de respuesta de un paciente con conjuntivitis de inclusión. trastornos hereditarios. (Cortesía de Tabbara K). un caluroso y seco. como en la blefaritis. En muchos casos. enrojecimiento. la pérdida de la conjuntiva normal y el brillo de la córnea. queratitis epitelial que puede evolucionar a ulceración franca y hebras mucosas. o una sensación de picazón de los ojos. que mide la tasa de producción del componente acuoso de las lágrimas. [PMID: 16669564] SEQUEDAD EN LOS OJOS (QUERATOCONJUNTIVITIS SECA) Este es un trastorno común. La prueba de Schirmer. que se debe evitar en casos severos debido al dolor intenso. . Am Fam Physician. el síndrome de Sjögren) o sistémicos y los medicamentos tópicos. enfermedades sistémicas (por ejemplo. y el exceso de secreción de moco con frecuencia. 73 (8) :1411-6. 2006 15 de abril. La figura. puede ser útil. puede deberse al envejecimiento. Miller KE. infecciones. Hipofunción de las glándulas lagrimales. deficiencia de mucina puede ser debido a la desnutrición. En los casos graves hay malestar marcado persistente. quemaduras. En casos más severos. En los casos más graves hay una marcada inyección conjuntival.

20% a los seis veces al día) puede ser útil. La forma más sencilla preparación son fisiológicos (0. Surv Ophthalmol. McGraw-Hill. La blefaritis es tratada como se mencionó anteriormente. Blefaroespasmo asociados pueden beneficiarse de inyecciones de toxina botulínica. mujer de 54 con queratoconjuntivitis seca. a su vez conduce a un mayor deterioro. (Reproducido con permiso de Riordan-Eva P. Todas estas preparaciones gota puede ser utilizado con la frecuencia que cada media hora. el desarrollo de estas reacciones pueden ser mal interpretados por el paciente y el médico como un empeoramiento del estado del ojo seco que requieren un uso más frecuente de las lágrimas artificiales y. 19 (4) :287-91. 36 (2:119-22.9%) o hipo-osmótica (0. lagrimales oclusión lagrimal por tapones canalicular o la cirugía es útil en casos severos. las lágrimas o Liquifilm HypoTears). La correlación entre la lágrima lípidos capa de la película y la enfermedad del ojo seco. como la ciclosporina tópica. 2008. Autólogo gotas de suero se utilizan en el ojo seco severo. JP Whitcher: Vaughn & Asbury General de Oftalmología. 52 (4) :369-74. La presencia de la superficie ocular y la inflamación de la glándula lagrimal en los ojos secos ha impulsado el uso de agentes anti-inflamatorios. Si hay moco tenaz. pero también más caro. los conservantes necesarios para mantener su esterilidad son potencialmente tóxicos y alergénicos y pueden causar queratitis y conjuntivitis cicatrizante en los usuarios frecuentes. 17th ed. o ácido poliacrílico (carbómeros) (por ejemplo. con suero autólogo en el tratamiento de síndrome del ojo seco recalcitrantes. Sequedad en los ojos: etiología y manejo. Además.Rosa de Bengala y de la conjuntiva de las células de la córnea en un años de edad. Isopto normal). en lugar de ser reconocido como una necesidad de cambio a un sin conservante. [PMID: 18352867] . solución salina balanceada es más fisiológica. Foulkes GN. la acetilcisteína. o GelTears Viscotears) o mediante el uso de la pomada de vaselina ( Lacri-Lube). 2008 Mar. agentes mucolíticos (por ejemplo.) Tratamiento La deficiencia acuosa se puede tratar mediante la sustitución del componente acuoso de las lágrimas con varios tipos de lágrimas artificiales. 2007 JulAug. mucomimetics son especialmente indicado cuando hay deficiencia de mucina. Sin embargo. Curr Ophthalmol Opin.45%) la solución de cloruro de sodio. el alcohol de polivinilo (por ejemplo. Clin Experiment Ophthalmol. Preparaciones de lágrimas artificiales son en general muy segura y sin efectos secundarios. Julio 2008. [PMID: 17574063] Latkany R. [PMID: 18545008] Lee GA et al. pero en la mayoría de los casos se necesitan sólo tres o cuatro veces al día. prolongada duración de acción más se puede lograr con los preparativos desplegable que contiene metilcelulosa (por ejemplo.

con una predilección por la primavera. que también puede manifestarse como el asma atópica. La afectación corneal. Large "adoquines" papilas se observan en la parte superior del tarso conjuntiva (ver fotografía). Ophthalmol. Blefaritis estafilocócica es un factor de complicación. [PMID: 15509625] Tost FH et al. más desorden de la edad adulta. 44 (2) :235-40. Dev. en desarrollo por lo general durante la primavera o verano. [PMID: 18453770] ALÉRGICA DE ENFERMEDADES DE LOS OJOS La enfermedad alérgica ocular tiene un número de formas diferentes. Por lo general. incluyendo úlceras refractarias. Conectores para la oclusión del sistema de drenaje lagrimal. Hallazgos clínicos Los síntomas incluyen picazón. Esto último puede verse complicada por queratitis por herpes simple. enrojecimiento. 41:193-212. Puede haber folículos linfoides en el limbo. 2008. [PMID: 18453769] Sánchez-Guerrero J cols. Los signos clínicos son limitados a la hiperemia conjuntival y edema (quemosis). 2005 Feb. secreción filamentosa y. que ocurre generalmente en la infancia tardía y la adultez temprana. Tanto la parte superior y la conjuntiva tarsal inferior presentan una conjuntivitis papilar bien con la fibrosis. 2008. 126 (8) :1046-50. Dev. Párpados inyecciones de toxina botulínica para el ojo seco. lo que resulta en el acortamiento del fórnix y entropión con triquiasis. La conjuntivitis alérgica es una enfermedad benigna. de temporada. lagrimeo. [PMID: 18695097] Sahlin S et al. en ocasiones. es frecuente durante las exacerbaciones de la queratoconjuntivitis vernal y atópica ambos. Arch Ophthalmol. . Evaluación de la ciclosporina tópica para el tratamiento de la enfermedad del ojo seco. fotofobia y pérdida visual. Rheumatology (Oxford). Puede ser estacional (fiebre del heno). pero todas son expresiones de atopia. dermatitis atópica o rinitis alérgica. 41:187-92. 2008 Aug. La figura. o perennes. este último a veces es marcado y repentino de su aparición.Perry et al HD. Ophthalmol. queratoconjuntivitis atópica es una enfermedad crónica. queratoconjuntivitis vernal también tiende a ocurrir en la infancia tardía y la adultez temprana. La prevalencia de síndrome de Sjögren es en pacientes ambulatorios de acuerdo a la AmericanEuropean Group Consenso.

5%. aplicado dos veces al día.5%. lo que ha histamina H 1-antagonista de los receptores. Clin Immunol alérgicos North Am. 0. son problemas graves. 2008 Feb.025%. 28 (1) :59-82. eosinófilos y la actividad inhibitoria. glaucoma y la exacerbación de la queratitis por herpes simple. Inducida por corticosteroides efectos secundarios. azelastina 0.05% emedastina difumarato. En la queratoconjuntivitis vernal.2% una vez al día o 0. cuatro veces al día. 28 (1) :43-58. El ketotifeno 0.05% o 0.La conjuntivitis primaveral. se aplican de dos a cuatro veces al día. pero puede ser atenuado por el éster de corticosteroides. 2008 Feb. vasoconstrictores tópicos y antihistamínicos tienen una eficacia limitada en la enfermedad ocular alérgica y puede producir hiperemia de rebote y la conjuntivitis folicular. [PMID: 18282545] Junio J et al.05% dos veces al día.1% dos veces al día. El tratamiento de las enfermedades inflamatorias oculares con etabonato loteprednol. En la conjuntivitis alérgica. Tratamiento LEVE Y LA ENFERMEDAD DE OJO ALÉRGICAS GRAVES MODERADAMENTE Aplicar un antihistamínico tópico H 1-antagonista de los receptores. producen la profilaxis plazo más largo. La terapia sistémica con corticosteroides y plasmaféresis puede ser necesaria incluso en severas queratoconjuntivitis atópica. Br J Ophthalmol. como cataratas. loteprednol 0. La conjuntivitis alérgica.05 % dos veces al día reduce los síntomas por un mecanismo similar. Bielory L et al. tales como el cromoglicato sódico al 4% o lodoxamide trometamina 0. LAS EXACERBACIONES AGUDAS Y LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS OCULARES GRAVES Los corticoides tópicos son fundamentales para el control de las exacerbaciones agudas de la queratoconjuntivitis vernal y atópica ambos. o ketorolaco trometamina 0. olopatadina. pero la respuesta terapéutica se pueden retrasar. como el clorhidrato de levocabastina 0. estabilizador de los mastocitos. Allergy Clin North Am Immunol. Nota "adoquines" papilas en la conjuntiva tarsal superior. La conjuntivitis primaveral. 2008 . antihistamínicos sistémicos pueden ser útiles en prolongada queratoconjuntivitis atópica. Tópicos estabilizadores de los mastocitos.1%. un anti-inflamatorios no esteroideos agente. y epinastina 0. un clima más frío a menudo proporciona un beneficio significativo. ciclosporina tópica es también eficaz. aplicado cuatro veces al día o nedocromil sodio al 2%. los alérgenos específicos pueden ser identificables y por lo tanto evitables. [PMID: 18282546] Pavesio CE et al. (Cortesía de Thygeson P).

MA Smith. en la zona de la hendidura palpebral. Usado con permiso de Usatine RP. 142 (5) :745-9.Apr. Atópica de la enfermedad y la enfermedad de ojo simple del herpes: un estudio de control de casos y población. [PMID: 17056358] PINGUÉCULA Y PTERIGIÓN Pinguécula es un nódulo conjuntival elevada amarillo. Corneau. la invasión carnosa triangular de la conjuntiva en el lado nasal de la córnea y se asocia generalmente con la constante exposición al viento. Mayeaux EJ Jr. Placa 49. 2009. Pterigión es una. sol. Un pterigión medial se extiende a la córnea (cortesía de Paul D. H Chumley. El Atlas Color de Medicina de Familia . con mayor frecuencia en el lado nasal. Am J Ophthalmol.) La figura. . [PMID: 18245274] Prabriputaloong T et al. 2006 Nov. Pinguécula pterigión y son a menudo bilaterales. McGraw Hill. Tysinger J. 92 (4) :455-9. arena y polvo (lámina 49) (Véase la fotografía). Es común en personas mayores de 35 años.

Pterigión invadir la córnea. y cursos cortos de antiinflamatoria tópica agentes no esteroideos o corticoides débiles (prednisolona. Julio 2007. El diagnóstico clínico de la queratitis microbiana. 18 (4) :308-13. Los factores precipitantes son lentes de contacto. al 0. especialmente durante la noche al desgaste y los traumatismos corneales. Curr Ophthalmol Opin. Pinguéculas raramente crecen. 2007 Apr. 143 (6) :940-4. La recurrencia es común y suele ser más agresiva que la lesión primaria. 20 (20) :129-41. Cuando hacer referencia Cualquier paciente con una enfermedad aguda de ojos rojos dolorosos y alteración corneal deben ser remitidos emergently a un oftalmólogo. incluyendo una cirugía refractiva. La aparición corneal varía en función de los organismos involucrados. virus. astigmatismo inducido marcados o irritación ocular grave. fotofobia. Ang LP et al. lagrimeo y disminución de visión. Pterigiones se inflaman y pueden crecer. Ningún tratamiento es de lo necesario para la inflamación de pinguécula o pterigión. que amenaza la visión al acercarse al eje visual. con inyección circumcorneal su mayor parte. Las indicaciones p