FORMULARIO DE SOLICITUD

Revocacin de Certificado
Fecha:_________________________________

Nombre y Apellidos Solicitante / Representante Legal:

____________________________________________________________________________________________
Nombre que aparece en su certificado:_________________________________________________________
Razn Social/Institucin Pblica:_______________________________________________________________
Cdula de Ciudadana / RUC/ No Pasaporte:_____________________________________________________
Direccin:___________________________________________________________________________________
Pas:_______________________Provincia:____________________________Ciudad:_____________________
Telfono:_______________________________FAX:____________________Celular:_____________________
Email:__________________________________________________________Cargo:______________________

Motivo de la revocacin
La revocacin es un derecho del titular del certificado. No es una obligacin expresar un motivo, pero
puede expresar la causa si es que as lo desea:

El solicitante declara que voluntaria y libremente acepta todos los trminos y condiciones
expresados en este documento, en la CPS y Poltica de Certificacin a la que se somete el
certificado solicitado, los cuales ha revisado detalladamente y no alberga duda alguna. En prueba
de conformidad firma el documento.

FIRMA DEL SOLICITANTE / REPRESENTANTE LEGAL

La Concepcin - Ro Palora OE2-37 Av. Amazonas Telf.: (593-2) 2438 911 Fax: (593-2) 2250 271

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Quito-Ecuador

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