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2014 - FICHA_SOCIOECONOMICA_ para matrícula.

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FICHA SOCIO ECONOMICA DE EVALUACION PARA BECA INTEGRAL

1. DATOS GENERALES DEL ESTUDIANTE Apellidos y Nombres: Fecha de Nacimiento: Dirección de residencia: Nombre del apoderado: Dirección del apoderado: 2. SITUACION SOCIO-ECONOMICA FAMILIAR COMPOSICION FAMILIAR: Indicar los nombres de los padres, hermanos/as del estudiante y otros familiares. Tiempo ¿Vive en el Hogar?Estado Grado de servicio Apellidos y Nombres Edad Parentesco Instrucció Profesión Centro Laboral Civil Si No s n Padre Madre Lugar de nacimiento: Distrito: Parentesco: N° DNI: / Sexo: / Provincia: Teléfono: Edad: Tf.: E-mail: Región:

SITUACION ECONOMICA: Ingreso promedio mensual familiar (En nuevos soles) TOTAL DE INGRESOS: S/. Madre Hermanos Ingresos por beneficios sociales Padre Descripción Otros ingresos o aportaciones Tabajador dependiente Trabajador independiente Trabajador eventual Ama de casa Cesante/jubilado Otros ingresos

Detallar

7 Materiales predominantes: Paredes: Ladrillo-cemento: Adobe: Tapial: Quincha: Madera: Estera: Otros: Pisos: Parquet: Madera: Cemento: Tierra: Mayólica: Otros. SITUACION DE SALUD: Referido al estudiante. totalmente pagada: Propia por invasión: De familiares: 4.cable: Otros: 3.GASTOS FAMILIARES: Gasto promedio mensual familiar(En nuevos soles) Alimentacion: Vestido y Calzado: Vivienda: Limpieza: Salud: Servicios: Luz: Educación: Agua: Transporte: Préstamos: TOTAL DE GASTOS: S/. Camioneta o Camión: Marca: Moto lineal: Marca: 5.2 Número en de su habitaciones vivienda: o ambientes que tiene su vivienda: 4. especificar: Si algún miembro de la familia sufre una enfermedad.6 Tipo de Vivienda: Casa independiente: Dpto. especificar: 4. especificar: Techos: Concreto armado: Teja: Calamina: Eternit: Paja: Madera: Otros. pagándola a plazos: Propia. indique quien Nombre es: de la enfermedad: ¿Recibe atención médica? Si( ) No( Entidad que brinda la atención médica: Gasto mensual S/. SITUACION DE VIVIENDA: 4.9 Servicio Red higiénico: pública dentro de la vivienda: Pozo séptico: Letrina: Otros.3 Número de habitaciones que utilizan para dormir: 4.4 Ubicación: Zona urbana: Centro de la ciudad: Asentamiento humano Urbanización: Otros: Zona rural: Centro poblado: Caserío: Anexo: Otros: 4.2 Inmuebles que posee: N° de Terrenos Extensión: N° de casas: Extensión: ) Tipo: Tipo: Tipo: Ubicación: Ubicación: Año: Año: Año: Uso: Uso: Uso: Uso productivo: Area construida: N° de pisos: . especificar: 4.11 Combustible que más se utiliza en el hogar Gas: para cocinar: Electricidad: Leña o carbón: Otros. especificar: 4. PATRIMONIO FAMILIAR: 5. Telefonía: Internet: TV.12 Artefactos y servicios que posee el hogar: Cocina a gas: Refrigeradora: Congeladora: Licuadora: DVD: Plancha eléctrica: Teléfono fijo: Televisor: Lavadora: Computadora: Horno microondas: Otros servicios: Cable: Internet: 5.10 Tipo de alumbrado de la vivienda: Electricidad: Mechero/ lamparín: Velas: Lámpara a gas o petróleo: Otros: 4.1 Número de personas que viven permanentemente 4.8 Servicios de agua: El abastecimiento de agua en su vivienda Red pública procede dentro de: de la Red vivienda: pública fuera de la vivienda: Rio o Pozo: 4. especificar: 4.5 Tenencia de la vivienda: Alquilada: Propia.1 Vehículos o automóviles que posee: Motocar: Marca: Automóvil. 4. Seguro de ESSALUD Salud: ( ) SIS ( ) FOSPOLI ( )Particular: Otros. en edificio: Vivienda en quinta: Solar o corralón: Otros.

6 Otras actividades que el estudiante realiza: 6. Firma del padre o madre Nombres y apellidos: DNI: ADJUNTAR: Boletas de pago o recibo por honorarios de ambos padres. NOTA IMPORTANTE: Los documentos presentados y la información consignada serán verificadas en situ en forma posterior e inopinada. agua.5 Programas de TV que gusta ver: 6. DINAMICA FAMILIAR Y USO DEL TIEMPO LIBRE: 6. CATEGORIZACION FAMILIAR EN SISFHO .4 Tipo de lectura que prefiere: 6.2 Miembro de la familia a quien el alumno acude cuando tiene dificultades: 6.7 Cursos vacacionales a los que asiste: 7. constancia emitida por SUNARP referente a vienes y patrimonios (vehicular y vivienda) Copia simple de Contrato de alquiler de vivienda en caso de vivir en predio alquilado. internet. en caso de incurrir en inexactitud doloso u omisión de .2 Programas sociales a los que accede Juntos: la familia: Pensiòn 65: Beca 18: Lugar y fecha: DECLARO QUE TODA INFORMACIÓN DETALLADA EN EL PRESENTE DOCUMENTO SE AJUSTA ESTRICTAMENTE A LA VERDAD. Ultimo recibo de Luz. en caso de ser dueño de la vivienda o de otros predios. cable y otros servicios.SISTEMA INTEGRAL DE FOCALIZACION DE HOGARES 7.3 Deporte que practica el alumno: 6.1 Miembro de la familia con quien el alumno conversa más: 6.1 Categoración del estudiante en el SISFHO: No pobre Pobre Pobre extremo: 7. teléfono. Constancia simple de estudios de hijos que están en educación primaria o secundaria.6.de los 2 últimos meses Ultima boleta de pago de pensiones de los estudios superiores delos hijos que estuviesen en universidad o institutos superiores. Declaración Jurada de autoavalúo del año en curso de los predios urbanos y rurales.

y las sanciones administrativas y legales correspondientes .la información proporcionada quedará quedara sujeto sujeto aa sanciones retiro inmediato reglamentarias y perdidaque de vacante corresponda.

Condición laboral Detallar .

TV.cable: ón médica? Si( ) No( ) De familiares: ar: ar: Rio o Pozo: N° de pisos: .

en inexactitud doloso u omisión de .o acude cuando tiene dificultades: de TV que gusta ver: A LA VERDAD.

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