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sindrome nefrotico congenito: Caso clinico y revision de patologia

sindrome nefrotico congenito: Caso clinico y revision de patologia

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Caso clínico y revisión del Síndrome Nefrótico Congénito a cargo de los internos de Medicina de la UNFV, Norith Galindo Soria, María I. Guerra Aguilar y Percy Arenas García durante su rotación de Pediatría en el Servicio de Medicina "D" del INSN de Lima-Perú en el mes de setiembre del 2009.
Caso clínico y revisión del Síndrome Nefrótico Congénito a cargo de los internos de Medicina de la UNFV, Norith Galindo Soria, María I. Guerra Aguilar y Percy Arenas García durante su rotación de Pediatría en el Servicio de Medicina "D" del INSN de Lima-Perú en el mes de setiembre del 2009.

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Int. NORITH GALINDO SORIA Int. MARIA I. GUERRA AGUILAR Int.

PERCY ARENAS GARCIA

Filiación:  Nombres y Apellidos : P.P.D.V  Edad : 6 meses 24 días.  Sexo : Masculino.  Lugar y fecha de nacimiento: 13/02/09 (Cuzco)  Lugar de procedencia : Cuzco.  Dirección Actual : Anexo Huayllarbamba - Lucre.  Persona responsable : A.P.E (Madre)  Fecha de Ingreso al ISN : 07/09/09  Fecha de Ingreso Nefrología: 07/09/09  Modo de Ingreso : Trasferencia del Hospital Regional del Cuzco.  Fecha de Historia Clínica : 07/09/09

TE : 3 meses aprox. Inicio : Insidioso Curso : Progresivo  Familiar refiere que paciente presenta desde hace aproximadamente 3 meses edema palpebral, de leve intensidad, de aparición matutina, que se disminuía con el trascurso del día y se presentaba persistentemente, y aumentaba de intensidad progresivamente.  Un mes antes de ingreso presentó deposiciones líquidas con moco sin sangre (+/- 7 v/d) y fiebre, de una duración de 7 días, la cual fue tratada con SRO y paracetamol.  16 días antes de su ingreso paciente presenta SAT no cuantificada, edema de ambos miembros inferiores y en cara que fue progresivo y que fue intensificándose, por lo cual fue llevado a CS Lucre, donde le colocan “inyecciones” (madre no recuerda nombre), sin presentar mejoría, agregándose irritabilidad, disminución de la lactancia, edema generalizad.  12 días antes de ingreso al notar incremento de sintomatología se decide su hospitalización en Hospital Regional del Cuzco  Durante sus hospitalización (6 día) presentó 5 episodios de convulsiones tónica clónica, generalizada, de 1 minuto de duración, que cedió a la administración de diazepam y quedando con fenitoina. Es trasferido al INSN para tratamiento especializado.

 Apetito: disminuido  Sed: disminuído  Orina: Disminuido  Heces: 2 veces/d de características normales.  Sueño: conservado  Peso: actual: 7.1 kg

Fisiológicos  Producto de 6° gestación. CPN (si). Hospital Regional del Cuzco.  Nacido por cesárea, ( cesárea anterior 2 veces) , niega complicaciones. Peso al nacer: 3800 gr. alta conjunta.  Alimentación: Lactancia materna exclusiva.  Inmunizaciones: incompletas no trae carnet.  Desarrollo Psicomotor: Control Cefálico 2.5 meses, control torácico a los 4 meses. Patológicos:  Hospitalizado a los 5 meses en hospital del cuzco por bronquiolitis, por 3 d.  Transfusiones: niega Alergias: Niega  RAM: niega.

Familiares  Madre de 39 años. Aparentemente sana.  Padre de 29 años, aparentemente sano.  Hermano fallecido a los 3 meses por “cardiopatía congénita”.

Socioeconómico  Vivienda de material noble, cuenta con luz eléctrica, agua potable y desagüe.  Nivel socioeconómico: bajo  Niega contacto TBC ni contacto AH1N1  Crianza de animales (+)

 Funciones vitales:

 FC: 128 x’  FR: 36 x’  T°: 36.7°C  PA: 130/70 mmHg  Somatometria:

Peso: 7.1 Kg  Sat de O2: 94 – 95% al FI02 0.21%

 Ectoscopía: Paciente despierto, activo, quejumbroso,

ventilando espontáneamente, fascie abotagada.  Piel y Faneras: Tibia/lustrosa/algo hidratada, llenado capilar <2 segundos, no cianosis. Palidez generalizada. Lesiones equimóticas en muñeca derecha, y en ambos brazos.  TCSC: regular cantidad, edema generalizado (++/+++), bipalpebral (+/+++), edemas en miembros inferiores (++/+++)con fóvea, en miembros superiores (++/+++) con fóvea, y cara y en abdomen.  Linfáticos: ganglios no palpables  Locomotor: Rangos articulares normales, ROT presentes.

 Cabeza: Normocéfalo. Ojos: pupilas isocóricas,

fotorreactivas. mucosas conjuntivales pálidas +/+++. Oídos: CAE permeable, Nariz: permeable, no aleteo nasal. Boca: Mucosa oral algo húmeda.  Orofaringe: no congestiva.  Cuello: Centrado, simétrico, móvil, no ganglios palpables.  Tórax y AP Resp: Simétrico, móvil, no retracciones, no deformidades. MV pasa rudo en AHT. No ruidos agregados.  Aparato Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad, no soplos, pulsos periféricos presentes simétricos, sincrónicos.

 Abdomen: RHA (+), algo distendido, blando,

depresible, timpanismo conservado, no doloroso a la palpación, Hígado a +/- 3 cm DRCD. Protrusión umbilical de +/- 3 cm x 2 cm de diámetro.  Genitourinario: Genitales externos masculinos, testículos presentes, no edema testicular, no vellos pubianos. Características normales.  Extremidades: rangos articulares activo y pasivo normales, no signos de flogosis periarticulares.  Neurológico: Activo, conectado con su entorno, fuerza musular adecuada.

 Hto: 21%

Plaquetas: 247000 Leucocitos: 11000 A:0 S:36 Reticulocitos: 0  TC: 6´30” TS: 3´ VSG: 64 GyF: O +  Glucosa 82. Urea: 116. Creatinina: 2.04 Na: 144 K: 2.61 Cl: 106.  Proteínas Totales: 5.7 Albúmina: 4.6 Calcio: 7 Magnesio: 2.65  Tiempo de Protrombina: 13.8 Razón: 1.03 TTPA: 38.1 razón: 1.01  Fibrinógeno: 335.6  TGP: 15 TGO:32  F. Alc: 210 GGT: 110 DHL: 1159 PCR:0.1

 Sindromes:
 Sd edematoso  Sd Nefrótico  Sd Nefrítico  Anemia

 Falla Renal aguda
 Sd Urémico hemolítico  Estado convulsivo

PACIENTE DE SEIS MESES. ASCITIS OLIGURIA PALIDEZ PETEQUIAS Y EQUIMOSIS PROTEINURIA HTA CONVULSIONES DIARREA

HEPATICA

CARDIACA

RENAL

TIROIDES

HEPATICO
• Edema: blando, posicional. • Ascitis. • Disminución de función hepática ( hipoproteinemia, disminución de factores de coagulación, aumento de b. indirecta, etc).

CARDIACO
• Clínica: • Disnea. • Dificultad respiratoria= dificultad para ingerir alimentos. • Edemas . • Hepatomegalia. • Ingurgitacion yugular. • Ascitis. • EF: Taquicardia. • Ruidos (S3) galope.

TIROIDEO • Tipo de edema • Antecedente.

3m 1m Edema papebral

Edema MMII y facies SAT Hiporexia Irritabilidad

Hospitalización

Deposiciones liquidas Fiebre

16d

2° Hospitalización

Convulsiones

Falla renal aguda

 LES:  Sindrome Nefrotico.  Proteinuria  HTA  Serositis.  Convulsiones  Anemia.

•    

SHU: Edad Fiebre Diarreas Oliguria + hematuria microscopica+ proteinuria.  Anemia (H)  HTA  Irritabilidad, somnolencia, cambios en conducta, convulsiones

Fecha
Hto (%) Leucocitos: Hg Abastonados Segmentados Linfotcitos Plaquetas: Reticulocitos GS y F(RH)

07
21 11 0 36 63 247

09
22 17 7.9 0 56 36 280 0.4

12
32 14450 0 35 61 329

17
30

19
25

20
28 6200 0 25 71 303

Fecha VSG Fecha PCR

07-09 64 13-09 0.6

Fecha CT mg/dl TG mg/dl

10-09 296 -

150-200 40-170

HDL mg/dl
LDL VLDL mg/dl Fecha 07

16
127 53 15

35-55
0-130 0-100

PT
Alb Glob

5.7g/dl
4.6g/dl 1.1g/dl

3.4g/dl
2.1g/dl 1.3 g/dl

4.0-8.0
3.4-4.8 3.4-4.8

Fecha TGP TGO GGTP

07 15 uL 32 uL 45uL 0-41 0-37 240-480

Bilirru bina Total B directa B indirect a
Fecha

0.18

0.03 0.15

07

09

VN

LDH
CPKMB

1120
34.2

852 200-680
0-37

Perfil de coagulación:

Fecha TP TPT Fibg. Tcoag. TSabgria

07 13.8 seg Razon: 1.03 38.1 seg 335.6mg/dl 6’ 30’’ 3’

VN 10.0-14.0 28-40 200-400

Fecha: Na+ mEq/L

07 144

09 144

11 146

14 136

15 135

16 137

17 133

18 134

19 130

20 123

K+ mEq/L
ClMg P Ca++

2.6
106 26

2.9
110 1 9.4

3.3
111 4.9 8.2 4.9

4.4
106 1 5.6

5.2
105 1.2 3.4 8.2

6.4
110

5.6
103

5.4 6.06
104 105

5.6
104

1.3 2.32 4.9 4.82 7.7 7.04

7

4.3

Fecha: pH pCO2 PO2 HCO3 SatO2 BE

08 7.46 19 72 13.3 95 -9

09 7.48 22 89 16.2 97.7 -6.7

11 7.5 25 129 1.93 -3.4

15 7.47 30 88 21.6 -1.6

18 7.5 28 78 22 -0.5

Fecha Gluc mg/dl Creat mg/dl Urea mg/dl

07 82 2.0 4

10 83 1.8 6

12

14

15 117 1.2 7 25

17

18

19

20 94

VN 70-105

117 87 1.3 1.2 4 3 34

1.3 9

1.6

1.8 39

2.68 0.2-1.1 52

116 106 61

Examen de orina:  pH  Densidad  Proteínas  Hemoglobina  Leucocitos  Hematíes  Cel. Epiteliales  Cilindros  Gérmenes

6 1060 4+ 3+ 20 – 25 xc 7 – 10 xc 1 xc 2-4 xc presentes

09/09/09 Urea 596 Creatinina 34 Proteína 6550 Calcio 0.5 Fosforo 0.5 Acido Úrico 212 Relación P/C 186 Relación Ca/C 0.01

VN: 874-2967

Hepatitis A Ig G Hepatitis B Ag sup Hepatitis C Ac VDRL ELISA VIH Lamina periférica

09/09 Reactivo GR: anisocitosis, microcitosis Leuc: no células atípicas Plaquetas: normal

12/09

16/09 IgM -

GR: anisocitosis, microcitosis Leuc: linfocitosis Plaquetas: normal

Parásitos Ácido úrico VN: 2,5 – 5,5

10/09: 6,6

Algutinaciónes Gravedad especifica Thevenon

1,028 1,025

 Elisa VIH(09-09-09) :Negativo.  Coombs Directo en indirecto(09-09-09): Negativo  Complemento C3 : 56

VN: 90-180

 ANA: Negativo.
 Anti DNA: Negativo.  Perfil Tiroideo:  TSH : 11.9  T4 libre: 9.5

VN: (0.4-8.6) VN: (8.4-29.6)

 Ecografía abdonminal (07/09/09): Líquido libre en cavidad



(20 cc) intraperitoneal . Ascitis. Efusipon pleural Derecha 30 cc y 10 cc izquierdo. Ecografía renal (07/09/09): Nefropatia difusa aguda bilateral, aumento de ecogenicidad, limite cortico medular normal. Urocultivo (08/09/09): Enterococos, sensible a teicoplanina y cancomicina. Urocultivo (08/09/09): Positivo a candida. Cultivo liquido pleural: Negativo HEMOCULTIVO: Negativo.

SINDROME NEFROTICO CONGÉNITO
 Edad de inicio
 Aantecedentes perinatales, el cuadro clínico y

datos de laboratorio.

 PRIMARIOS

 Congenito de tipo Finlandes
 Esclerosis mesangial ditusa  Cambios mininos  Esclerosis glomerular focal  Glomerulonefritis membranosa

 SECUNDARIOS

 asociada a sifilis congenita
 con otras infecciones  por intoxicacion mercurial  por malformacion congenita  con tumor renal

 BIOPSIA RENAL

 Conclusion:
 Esclerosis Mesangial Difusa con microangiopatia

trombotica en relación a Sindrome Nefrotico Congenito  Necrosis Tubular Aguda  Inmunofluorescencia: IgM(+) C(+) C1q(+)

 ANEMIA

 ACIDOSI METABOLICA
 HEPATITIS  HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO  ITU CANDIDA- ENTEROCOCO

Arenas García Percy

Es aplicable a cualquier condición clínica con:  Proteinuria masiva  Hipoproteinemia  Hiperlipidemia  Edema Consiste en un desorden de permeabilidad selectiva de proteínas que puede ser:  Primario (85-90%)  Secundario (10-15%) en el contexto de una enfermedad sistémica.

 La importancia de esta diferenciación radica en el

tratamiento a realizar, ya que el indicado en formas secundarias y de aparición en el primer año de vida, difiere del prescrito para el SNI.  El tratamiento fundamental sigue siendo la terapia con corticoides y, en base a ella, se distinguen los tipos clínicos de sensibilidad o resistencia, cuyo valor es de importancia en el pronóstico y es condicionante de la indicación de tratamientos inmunosupresores.

 En niños la variedad de SN más frecuente es aquella

caracterizada por cambios histológicos mínimos en el glomérulo con el microscopio de luz: síndrome nefrótico a Cambios mínimos (SNCM) y con respuesta a la corticoterapia o corticosensible.  Los niños con SN resistente a los esteroides pueden Tener diferentes patrones histológicos que incluyen a la glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS) y la mayor diferencia se observa en la progresión de la GEFS a la enfermedad renal terminal, lo cual raramente ocurre en el SNCM.

 La incidencia mundial del SN en pediatría es de 2 a 7 x

100 000 en la población general, y la prevalencia en niños menores de 16 años de edad es de 15 x 100 000 habitantes.  Suele aparecer principalmente en niños de 2 a 8 años son una máxima incidencia de los 3 a los 5 años de edad. El 80% son menores 6 años al momento de la presentación con una media de 2,5 años para el SNCM y de 6 años para la GEFS.  Los varones son afectados más frecuentemente que las niñas, en una proporción de 1.8:1

Diversas teorías intentan explicar su etiopatogenia con implicación de mecanismos moleculares e inmunológicos, Conduciendo a la pérdida de estabilidad del podocito y del diafragma de hendidura y alterando la permeabilidad de la pared capilar glomerular:  Pérdida de carga eléctrica.  Alteraciones en el tamaño del poro endotelial.  Existencia de un factor plasmático de permeabilidad y/o la ausencia de otros factores que afectan la estabilidad de la estructura proteínica del diafragma de filtración.  Alteraciones funcionales de los linfocitos T con producción de citoquinas

Componentes del Síndrome nefrótico:  Proteinuria caracterizada por: 1. > 40 mg/m2sc/hora en orina de 24 horas 2. >2 en la relación prot/creat en orina al azar  Hipoalbuminemia < 2.5 gr/dl  Hipercolesterolemia > 300 mg/dl  Edema

Indicaciones de biopsia renal:  Sospecha de secundarismo  Córtico-dependiente o recaedor frecuente  Enfermedad rápidamente progresiva  Debutante menor de 3 meses  Opcional: Debutante < 1 año o > 6 años´´o con HTA persistente

Medidas Generales  Reposo en cama  Restricción hídrica al volumen urinario asociado al grado de edemas y al uso de diuréticos  Dieta declorurada,normoproteica e hipercalórica  Suplemento de Calcio 50 mg/kg/día de calcio elemental  Albúmina o plasma fresco seguido de Furosemida  Diuréticos de asa o tiazidas asociados a ahorradores de K  Antiproteinúricos:Inhibidores ECA, AINES.  Antibióticos.  Es imprescindible la desfocalización

Esquema estándar: - Prednisona 60 mg/m2/día por 4 semanas, seguido de - Prednisona 40 mg/m2 interdiario por 4 semanas Esquema Alargado: - Prednisona 60 mg/m2/día por 6 semanas seguido de - Prednisona 40 mg/m2 interdiario por 6 semanas Esquema Acortado: - Prednisona 60 mg/m2/día hasta obtener en 3 muestras consecutivas de orina la negativización de proteinuria seguido de - Prednisona 40 mg/m2/interdiario hasta la normalización de niveles de albúmina sérica

1. En el primer episodio se recomienda el esquema alargado. 2. En el recaedor infrecuente, la tendencia actual es el esquema acortado. 3. En el recaedor frecuente y en el corticodependiente se indica:  Prednisona 40 mg/m2/interdiario asociado a un inmunosupresor. • Ciclofosfamida 2-3 mg/kg/d; dosis acumulativo entre 180270 mg/Kg. • Clorambucil 0,15-0,2 mg/Kg/d dosis acumulativa 9-18 mg/Kg.

• Ciclosporina 2-5 mg/Kg/d, luego de no haber respuesta a los anteriores. 4. En corticoresistente existen dos posibilidades: • Pulsoterapia triple con metilprednisolona/ prednisona/agente alquilante • Ciclosporina A + Prednisona

 INFECCIONES  EDEMA REFRACTARIO

 TROMBOSIS E HIPERCOAGULABILIDAD
 MALNUTRICION PROTEICA Y ALTERACION DEL

CRECIMIENTO  INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

El SN de aparición en el 1º año de vida, es ocasionado, en su mayoría, por anomalías en los genes codificadores de proteínas específicas del podocito originando daño estructural y pérdida de la barrera de filtración glomerular:  Mutación en el gen NPHS1, codificador de la proteína Nefrina, que causa el SN congénito tipo Finlandés( que es la variedad mas frecuente de SNC, es autosómica recesiva)  Mutación en el gen NPHS2, codificador de la proteína Podocina (explica el 40% de los SN corticorresistentes familiares y un 10-20% de los esporádicos), con histología de glomeruloesclerosis segmentaria y focal (GESF).

 Mutaciones en el gen WT1 como causa de Esclerosis

Mesangial Difusa (EMD) aislada o formando parte del síndrome de Denys- Drash (EMD, pseudohermafroditismo masculino, tumor de Wilms) o Frasier (GESF, fenotipo femenino con cariotipo 46XY y gonadoblastoma).  En general, son formas resistentes a esteroides e inmunosupresores y el tratamiento debe ser dirigido principalmente a realizar medidas de sostén para conseguir un buen estado evolutivo que consiga hacerlo receptor con garantías de un trasplante renal, única opción curativa.

 Evoluciona oligurico e incremento de edema hasta

generalizarse.  Es sometido a diálisis peritoneal aguda por 5 dias con un balance negativo acumulado de -3110 permaneciendo oligurico y con descenso de los niveles de retención nitrogenada.Se retira catéter y se somete a biopsia renal . Se observa nueva ganancia de peso de + 700g aproximadamente aun oligurico y retención nitrogenada. Se plantea Colocacion de Cateter Tenckhoff para manejo de edema.

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