BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Pneumoperitoneum merupakan keadaan adanya udara bebas dalam rongga peritoneum. Hal ini bisa disebabkan perforasi organ berongga abdomen akibat trauma tumpul abdomen. Pencitraan radiologi digunakan untuk mendeteksi pneumoperitoneum yang

meliputi foto polos

abdomen, USG, MRI, CT scan yang dapat juga dilakukan dengan kontras. Foto polos abdomen menjadi pencitraan utama pada akut abdomen, termasuk pada perforasi viskus abdomen. Gambaran radiologi foto polos tergantung posisi, di mana posisi terbaik adalah posisi lateral dekubitus kiri yang menunjukkan gambaran radiolusen antara batas lateral kanan dari hepar dan permukaan peritoneum.1

Pemeriksaan CT Scan merupakan kriteria standar pencitraan pneumoperitoneum. Pada pencitraan MRI pneumoperitoneum terlihat

sebagai area hipointens pada semua potongan gambar. Pada pencitraan USG pneumoperitoneum tampak sebagai daerah linier peningkatan ekogenisitas dengan artifak reverberasi atau Distal Ring Down. USG tidak dipertimbangkan sebagai pemeriksaan definitive untuk menyingkirkan pneumoperitoneum. 1

1.2. Batasan Masalah Referat ini akan membahas tentang Pneumoperitoneum khususnya dari segi gambaran radiologis.

1.3. Tujuan Penulisan

1.3.1. Tujuan Umum Mengetahui tentang Pneumoperitoneum dari definisi, etiologi, manifestasi klinis, penegakan diagnosa, dan pengobatannya.

1.3.2. Tujuan Khusus Mengetahui gambaran radiologis pada Pneumoperitoneum

1.4. Metode Penulisan Metode penulisan referat ini adalah tinjauan kepustakaan yang merujuk pada berbagai literatur.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Pneumoperitoneum Pneumoperitoneum adalah adanya udara bebas dalam ruang

peritoneum yang biasanya terkait dengan perforasi dari usus kecil. Namun, setiap viskus berongga dapat menyebabkan terjadinya pneumoperitoneum. Penyebab paling umum dari pneumoperitoneum adalah perforasi saluran pencernaan yaitu lebih dari 90%. Perforasi dari lambung atau duodenum yang disebabkan oleh ulkus peptikum dianggap penyebab paling sering dari pneumoperitoneum. Pneumoperitoneum juga dapat diakibatkan karena pecahnya divertikular atau trauma abdomen. Ini biasanya muncul dengan tanda-tanda dan gejala peritonitis, dan temuan radiologis yang paling umum adalah adanya gas subphrenic dalam foto polos Thorax erect. Dalam kebanyakan kasus, pneumoperitoneum memerlukan eksplorasi bedah dan intervensi secepatnya. 1,3 Gambaran radiologi dari pneumoperitoneum penting karena kadang kadang jumlah udara bebas dalam rongga peritoneal yang sedikit sering terlewatkan dan bisa menyebabkan kematian.2

Gambar 1: gambaran pneumoperitoneum dengan plain film Sumber gambar : http://www.rad.msu.edu/education/courseInfo/chm_Domain/digestive/plain/pneumope.ht m

2.2 Anatomi Rongga Peritoneum Peritoneum adalah mesoderm lamina lateralis yang tetap bersifat epitelial. Pada permulaan, mesoderm merupakan dinding dari sepasang rongga yaitu coelom. Di antara kedua rongga terdapat entoderm yang merupakan dinding enteron. Enteron didaerah abdomen menjadi usus. Kedua rongga mesoderm, dorsal dan ventral usus saling mendekat, sehingga mesoderm tersebut kemudian menjadi peritonium. 5 Lapisan peritonium dibagi menjadi 3, yaitu: 5

1. Lembaran yang menutupi dinding usus, disebut lamina visceralis (tunika serosa). 2. Lembaran yang melapisi dinding dalam abdomen disebut lamina parietalis.
4

3. Lembaran yang menghubungkan lamina visceralis dan lamina parietalis.

Pada beberapa tempat peritoneum visceral dan mesenterium dorsal mendekati peritoneum dorsal dan terjadi perlekatan. Akibat perlekatan ini, ada bagian-bagian usus yang tidak mempunyai alat-alat penggantung, dan akhirnya berada disebelah dorsal peritonium sehingga disebut retroperitoneal. Bagian-bagian yang masih mempunyai alat penggantung terletak di dalam rongga yang dindingnya dibentuk oleh peritoneum parietal. Rongga tersebut disebut cavum peritonei, dengan demikian: 5 1. Duodenum terletak retroperitoneal; 2. Jejenum dan ileum terletak intraperitoneal dengan alat penggantung mesenterium; 3. Colon ascendens dan colon descendens terletak retroperitoneal; 4. Colon transversum terletak intraperitoneal dan mempunyai alat

penggantung disebut mesocolon transversum; 5. Colon sigmoideum terletak intraperitoneal dengan alat penggatung mesosigmoideum; cecum terletak intraperitoneal; 6. Processus vermiformis terletak intraperitoneal dengan alat penggantung mesenterium.

2.3 Etiologi Pneumoperitoneum

Ada banyak penyebab untuk pneumoperitoneum dan bervariasi tergantung pada usia. Pada neonatus, penyebab yang paling mungkin adalah perforasi lambung sekunder enterocolitis necrotizing atau obstruksi usus.. Selain itu, mungkin ada penyebab iatrogenik, seperti perforasi dari tabung nasogastrik atau dari ventilasi mekanis.7,8

Pada bayi yang lebih tua dan anak-anak, penyebab terbanyak adalah trauma tumpul dengan pecahnya viskus berongga, trauma penetrasi, perforasi saluran pencernaan (dari ulkus lambung atau duodenum, ulkus stres, kolitis ulserativa dengan megakolon toksik, Crohns penyakit, obstruksi usus), pengobatan steroid, infeksi pada peritoneum dengan organisme gas membentuk atau pecahnya abses, atau mungkin karena masalah dada seperti pneumomediastinum.8 Penyebab utama terjadinya pneumoperitoneum adalah: 2,4 1. Ruptur viskus berongga (yaitu perforasi ulkus peptikum, necrotizing enterocolitis, megakolon toksik, penyakit usus inflamasi) 2. Faktor iatrogenik (yaitu pembedahan perut terakhir, trauma abdomen, perforasi endoskopi, dialisis peritoneal, paracentesis) 3. Infeksi rongga peritoneum dengan organisme membentuk gas dan atau pecahnya abses yang berdekatan 4. Pneumatosis intestinalis

Tabel1: Penyebab pneumoperitoneum 2,4

A.Pneumoperitoneum peritonitis

dengan

Perforated viskus Necrotizing enterocolitis Infark usus Cedera perut

B.Pneumoperitoneum peritonitis

tanpa 1. Thoracic - Ventilasi tekanan positif - Pneumomediastinum/pneumotoraks - Penyakit saluran napas obstruktif kronik - Asma 2. Abdomen - Pasca laparotomi - Pneumatosis cystoides coli/ intestinalis - Divertikulosis jejunum - Endoskopi Paracentesis/peritoneal laparoskopi Transplantasi sumsum tulang dialisis /

3. Female pelvis -Instrumentasi (mishysterosalpingography,Uji Rubin) - Pemeriksaan panggul (esp. postpartum)

- Post-partum - Oro-genital intercourse - Vagina douching - Senggama

2.4 Manifestasi Klinis Manifestasi klinis tergantung pada penyebab pneumoperitoneum.

Penyebab yang ringan biasanya gejalanya asimtomatik, tetapi pasien mungkin mengalami nyeri perut samar akibat perforasi viskus perut, tergantung pada perkembangan selanjutnya bisa berupa peritonitis.. Tanda dan gejala berbagai penyebab perforasi peritoneum mungkin seperti kaku perut, tidak ada bising usus, nyeri epigastrium atau jatuh pada kondisi shock yang parah. 9

2.5 Diagnosis Temuan gas bebas intraperitoneal biasanya diasosiasikan dengan perforasi dari viskus berongga dan membutuhkan intervensi bedah dengan segera. anamnesis menyeluruh dan pemeriksaan fisik tetap yang paling penting dalam menegakkan diagnosa pneumoperitoneum. Cara terbaik untuk mendiagnosis udara bebas adalah dengan cara foto polos Thorax erect. Udara akan terlihat tepat di bawah hemidiaphragma, sela antara diafragma dan hati. Jika foto polos Thorax erect tidak dapat dilakukan, maka pasien ditempatkan di sisi kanan posisi dekubitus dan udara dapat dilihat sela antara hati dan dinding perut. Foto polos, jika benar dilakukan, dapat mendiagnosa udara bebas di peritoneum. Computed Tomography

bahkan lebih sensitif dalam diagnosis pneumoperitoneum. CT dianggap

sebagai standar kriteria dalam penilaian pneumoperitoneum. CT dapat memvisualisasikan jumlah 5 cm udara atau gas. 3

2.6 Pencitraan 2.6.1 Gambaran Foto Polos Radiologis Teknik radiografi yang optimal penting pada kecurigaan preforasi abdomen. Paling tidak diambil 2 foto , meliputi foto abdomen posisi supine dan foto Thorax posisi erect atau left lateral dekubitus. Udara bebas walaupun dalam jumlah yang sedikit dapat terdeteksi pada foto polos. Pasien tetap berada pada posisi tersebut selama 5-10 menit sebelum foto diambil. 3,9,11

Gambar 2. Foto abdomen posisi supine, foto dada posisi erect dan left lateral dekubitus (LLD) Sumber gambar dari http://www.wikiradiography.com

Pada foto polos abdomen atau foto Thorax posisi erect, terdapat gambaran udara (radiolusen) berupa daerah berbentuk bulan sabit (Semilunar Shadow) diantara diafragma kanan dan hepar atau diafragma kiri dan lien. Juga bisa tampak area lusen bentuk oval (perihepatik) di anterior hepar. Pada posisi lateral dekubitus kiri, didapatkan radiolusen antara batas lateral kanan dari hepar dan permukaan peritoneum. Pada posisi lateral dekubitus kanan, tampak Triangular Sign seperti segitiga yang kecil-kecil dan berjumlah banyak karena pada posisi miring udara cenderung bergerak ke atas sehingga udara mengisi ruang-ruang di antara incisura dan dinding abdomen lateral. Pada proyeksi abdomen supine, berbagai gambaran radiologi dapat terlihat yang meliputi Falciform Ligament Sign dan Rigler`S Sign.3,11 Proyeksi yang paling baik adalah lateral dekubitus kiri,rujuk gambar 3, dimana udara bebas dapat terlihat antara batas lateral kanan dari hepar dan permukaan peritoneum. Posisi ini dapat digunakan untuk setiap pasien yang sangat kesakitan. 11

10

Gambar 3. Posisi Lateral dekunitus kiri. Terdapat udara bebas diantara dinding abdomen dengan hepar (panah putih). Ada cairan bebas di rongga peritoneum (panah hitam). Sumber gambar http://www.wikiradiography.com/page/Pneumoperitoneum

Gambar 4. Gambaran linier (anterior subhepatic space air ) Sumber gambar dari http://emedicine.medscape.com

11

Gambar 5. Foto posterior subhepatic space air (Morrisons pouch, gambaran triangular ) Sumber gambar dari http://emedicine.medscape.com

Gambar 6. Foto anterior ke permukaan ventral dari hepar Sumber gambar dari http://emedicine.medscape.com

Tanda peritoneum pada foto polos diklasifikasikan menjadi pneumoperitoneum dalam jumlah kecil dan pneumoperitoneum dalam

12

jumlah besar yang dengan >1000 mL udara bebas. Gambaran pneumoperitoneum dengan udara dalam jumlah besar antara lain:

1)

Football Sign, rujuk gambar 7, yang biasanya menggambarkan pengumpulan udara di dalam kantung dalam jumlah besar

sehingga udara tampak membungkus seluruh kavum abdomen, mengelilingi ligamen falsiformis sehingga memberi jejak seperti gambaran bola kaki.2,3,11

Gambar 7. Football sign Sumber http://www.wikiradiography.com

13

2)

Gas-Relief Sign, Rigler Sign, dan Double Wall Sign yang memvisualisasikan dinding terluar lingkaran usus disebabkan udara di luar lingkaran usus dan udara normal intralumen. 2,3,11

Gambar 8. Rigler Sign Sumber http://www.wikiradiography.com

3)

Urachus merupakan refleksi peritoneal vestigial yang biasanya tidak terlihat pada foto polos abdomen. Urachus memiliki opasitas yang sama dengan struktur jaringan lunak intraabdomen lainnya, tapi ketika terjadi pneumoperitoneum, udara tampak melapisi urachus. Urachus tampak seperti garis tipis linier di tengah bagian bawah abdomen yang berjalan dari kubah vesika urinaria ke arah

14

kepala. Dasar urachus tampak sedikit lebih tebal daripada apeks.

2,3,11

Gambar 9. Gambaran urachus Sumber http://www.wikiradiography.com

4)

Ligamen umbilical lateral yang mengandung pembuluh darah epigastrik inferior dapat terlihat sebagai huruf V terbalik di daerah pelvis sebagai akibat pneumoperitoneum dalam jumlah banyak. 2,3,11

5)

Telltale Triangle Sign menggambarkan daerah segitiga udara diantara 2 lingkaran usus dengan dinding abdomen. 2,3,11

15

Gambar 10. Telltale triangle sign Sumber http://www.wikiradiography.com

6)

Udara skrotal dapat terlihat akibat ekstensi intraskrotal peritoneal (melalui prosesus vaginalis yang paten). 2,3,11

7)

Cupola Sign mengacu pada akumulasi udara di bawah tendon sentral diafragma2,3,11

Gambar 11. The Sign Cupola Sumber http://www.wikiradiography.com

16

8)

Udara di dalam sakus kecil dapat terlihat, terutama jika perforasi dinding posterior abdomen. 2,3,11

Gambar 12. cupola sign (panah putih) dan lesser sac gas sign (panah hitam). Sumber http://www.wikiradiography.com

9)

Tanda obstruksi usus besar parsial dengan perforasi divertikulum sigmoid dapat terjadi yang berkaitan dengan tanda

pneumoperitoneum2,3,11

Udara bebas intraperitoneal tidak terlihat pada sekitar 20-30% yang lebih disebabkan karena standardisasi yang rendah dan teknik yang tidak adekuat. Foto polos abdomen menjadi pencitraan utama pada akut abdomen, termasuk pada perforasi viskus abdomen. 3 Tidak jarang pasien dengan akut abdomen dan dicurigai mengalami perforasi tidak menunjukkan udara bebas pada foto polos abdomen. Diagnosis banding biasanya meliputi kolesistitis akut, pankreatitis, dan perforasi ulkus. Sebagai tambahan pemeriksaan untuk mengopasitaskan

17

saluran cerna, sekitar 50mL kontras terlarut air diberikan secara oral atau lewat NGT pada pasien dengan posisi berbaring miring ke kanan. 3

2.6.2 CT (Computed Tomography) Scan

CT scan merupakan pemeriksaan standar untuk mendeteksi pneumoperitoneum dikarenakan lebih sensitif dibanding foto polos abdomen, tetapi CT scan tidak selalu dibutuhkan jika dicurigai pneumoperitoneum karena lebih mahal dan memiliki efek radiasi yang besar. CT scan berguna untuk mengidentifikasi udara intraluminal meskipun terdapat dalam jumlah yang minimal, terutama ketika temuan foto polos abdomen tidak spesifik. CT scan tidak terlalu dipengaruhi oleh posisi pasien pada pemeriksaan dan teknik yang digunakan.3

Kelemahan lain, dengan CT scan sulit untuk melokalisasi perforasi, lagipula adanya udara bebas pada peritoneum merupakan temuan yang nonspesifik, antara lain dapat disebabkan oleh perforasi usus, paska operasi, atau dialisis peritoneal. 3

Pada posisi supine, dengan CT Scan udara yang terletak di anterior dapat dibedakan dengan udara di dalam usus. Jika ada

perforasi, cairan inflamasi yang bocor juga dapat diamati di dalam peritoneum. Penyebab perforasi kadang dapat didiagnosis dengan CT scan. 3

Pada CT scan, kontras oral digunakan untuk mengopasitaskan lumen saluran pencernaan dan memperlihatkan adanya perforasi.

18

Pemeriksaan kontras dapat mendeteksi adanya ekstravasasi kontras melalui diniding usus yang mengalami perforasi. Tetapi dengan kondisi adanya ulkus duodenum perforasi dengan cepat ditutupi oleh omentum sehingga bisa tidak terjadi ekstravasasi kontras. 3,7

Gambar 13. Gambaran udara bebas pada CT scan abdomen, Sumber http://www.meddean.luc.edu/lumen/MedEd/Radio/pneumoperitoneum.htm

Gambar 14. Udara bebas pada CT scan. Sumber http://www.meddean.luc.edu/lumen/MedEd/Radio/pneumoperitoneum.htm

19

2.6.3 Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Gambar 15. MRI pneumoperitoneum Sumber gambar : http://www.spingeimages.com/WATER_276_2010_763_Fig4.html/

20

Gambar 16. Gambaran udara bebas pada peritoneum (panah kuning) Sumber Gambar : http://reference.medscape.com/fig15.html

Pneumoperitoneum dapat terlihat sebagai area dengan gambaran hipointens pada semua potongan. Pneumoperitoneum dapat secara tidak sengaja ditemukan dengan MRI, karena MRI bukan modalitas

pencitraan pertama. Adanya gerakan peristaltis usus dapat mengaburkan gambaran abdomen. 3

2.6.4 USG

Pada pencitraan USG, pneumoperitoneum tampak sebagai daerah linier peningkatan ekogenisitas dengan artifak reverberasi atau Distal Ring Down. Pengumpulan udara terlokalisir akibat perforasi usus dapat dideteksi, terutama jika berdekatan dengan abnormalitas lainnya, seperti penebalan dinding usus. Dibandingkan dengan foto polos abdomen, ultrasonografi memiliki keuntungan dalam mendeteksi kelainan lain, seperti cairan bebas intraabdomen dan massa inflamasi. 3

21

USG tersedia hampir di semua tempat pelayanan kesehatan, lebih murah dibanding CT scan , dan penggunaannya aman terutama pada pasien yang bermasalah terhadap radiasi seperti pada anak-anak, wanita hamil, dan usia reproduktif. Namun, USG sangat tergantung pada kepandaian operator, dan terbatas penggunaannya pada orang obesitas dan udara intra abdomen dalam jumlah besar. USG tidak

dipertimbangkan sebagai pemeriksaan definitif untuk menyingkirkan pneumoperitoneum. 3

Gambaran USG pada pneumoperitoneum antara lain bayangan sebuah costa, artifak Ring Down dari paru yang terisi udara, dan udara kolon anterior yang berhimpitan dengan hepar. Udara di kuadran kanan atas dapat keliru dengan Kolesistitis Emfisematosa, kalsifikasi Mural, kalsifikasi Vesika Fellea, Vesika Fellea porselen, Adenomiosis, udara di dalam abses, tumor, udara bilier, atau udara di dalam vena porta. Udara intraperitoneal sering sulit dideteksi. Namun, udara bebas dalam jumlah kecil dapat dideteksi dengan pemeriksaan dari anterior atau anterolateral diantara dinding abdomen dan dekat hepar, dimana lingkaran usus biasanya tidak ditemukan. Sulit untuk membedakan udara ekstralumen dengan udara intramural atau intraluminal. 3

22

Gambar 17. Pneumoperitoneum pada USG Sumber dari http://emedicine.medscape.com

2.7 Tatalaksana dan Prognosis Prinsip tatalaksana dan prognosis tergantung dari penyebab utamanya. Ketika seorang pasien diduga mengalami pneumoperitoneum, langkah pertama dalam pengobatan adalah mencari tahu penyebabnya, untuk pendekatan pengobatan yang tepat. Ini membutuhkan pemeriksaan diagnostik tambahan selain anamnesa pasien. Dalam beberapa kasus, pengobatan konservatif adalah yang terbaik, dengan dokter menunggu dan melihat lebih teliti untuk melihat apakah tubuh pasien mampu menghilangkan gas sendiri. Jika pneumoperitoneum adalah komplikasi dari infeksi, maka operasi untuk memperbaiki masalah ini diperlukan secepat mungkin. Perforasi dan infeksi dengan cepat dapat menyebabkan kematian dengan segera. 12.

2.8 Diferensial Diagnosis Diagnosis banding Pneumoperitoneum

2

1.

Syndrome Chilaiditi

23

2. 3.

Abscess Subphrenic Linear atelectasis pada dasar paru

Chilaiditi sindrom Interposisi dari usus (berhimpitnya usus dan hepar) antara hepar dan hemidiaphragm (kanan) hingga menyebabkan terlihat adanya udara yang berada di subphrenik, padahal itu adalah udara yang ada dalam usus besar , ditandai dengan terlihatnya haustra. Choliditis tidak memiliki makna diagnostik. 2,8

Gambar 17. Chilaiditi sindrom Sumber dari Abdominal X-rays made easy. 2nd edition, James D. Begg Churchill Livingstone, Elsevier, 2006

Subphrenic abses

24

Abses Subphrenik adalah dilokalisirnya pengumpulan nanah, biasanya di bawah kanan atau kiri hemi-diaphragm, terdapat akumulasi cairan yang terinfeksi antara diafragma, hepar dan limpa. 2,8

Perbedaan gambaran udara pada abses subphrenik dan pneumoperitoneum adalah pada foto lateral dekubitus ; akan terlihat udara terkumpul dalam suatu kantong abses dan ada air fluid level. (Ditambahkan dari penjelasan pakar-Pen)

Atelektasis Linear di Dasar Paru Atelektasis adalah runtuhnya sebagian atau penutupan alveoli sehingga pertukaran gas berkurang atau tidak ada. 2,8

Gambar 18. Linear atelektasis Sumber Gambar : Abdominal X-rays made easy. 2nd edition, James D. Begg Churchill Livingstone, Elsevier, 2006

25

Gambar 18. Linear atelektasis di dasar paru-paru Sumber dari Abdominal X-rays made easy. 2nd edition, James D. Begg Churchill Livingstone, Elsevier, 2006

26

BAB III KESIMPULAN

Pneumoperitoneum adalah adanya udara bebas dalam ruang peritoneum yang biasanya terkait dengan perforasi dari usus kecil.

Pneumoperitoneum dideteksi dengan pemeriksaan radiologis foto polos abdomen, CT scan, MRI, dan ultrasonografi. Pada foto polos abdomen, pneumoperitoneum paling baik terlihat dengan posisi lateral dekubitus kiri yang menunjukkan gambaran radiolusen antara batas lateral kanan dari hepar dan permukaan peritoneum. CT scan merupakan kriteria standar untuk mendeteksi pneumoperitoneum, namun tidak selalu dibutuhkan jika dicurigai

pneumoperitoneum dan lebih mahal serta memiliki efek radiasi yang besar. Dengan MRI, pneumoperitoneum terlihat sebagai area dengan hipointens pada semua potongan. Dengan USG, pneumoperitoneum tampak sebagai daerah linier peningkatan ekogenisitas dengan artifak reverberasi atau Distal Ring Down. Foto polos abdomen menjadi pencitraan utama pada akut abdomen, termasuk pada perforasi viskus abdomen, walaupun pencitraan standar adalah dengan CT scan.

27

DAFTAR PUSTAKA 1. ME , Breen, Dorfman M, Chan SB. 2008. Pneumoperitoneum Without Peritonitis: A Case Report. Am J Emerg Med, 26:841. e1-2 2. Churchill , James D Begg . 2006. Abdominal X-rays Made Easy 2nd Edition. Elsevier 3. Khan, Ali Nawaz. 2011. Pneumoperitoneum Imaging : A Journal Diunduh dari http://emedicine.medscape.com , pada 8 Oktober 2012 4. Daly, Barry D, J. Ashley Guthrie and Neville F. Cause of Pneumoperitoneum: A Case Report. United Kingdom 5. Mansjoer , Arif, dkk. 2000. Bedah Digestif. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2 Edisi Ketiga (pp 240-252). Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 6. Dan L. Longo, Anthony S. Fauci, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo, Eds. 2008. Harrisons Principle of Internal Medicine 17th Edition. USA : The McGraw-Hill Companies. 7. CH, Lee. 2010. Imaging Pneumoperitoneum : A Journal Diunduh dari http://www.meddean.luc.edu/lumen/MedEd/Radio/curriculum/Surgery/pneum operitoneum.htm pada 8 Oktober 2012 8. Weerakkody , Yuranga dan Jeremy Jones. Pneumoperitoneum. Diunduh dari http://radiopaedia.org/articles/pneumoperitoneum pada 8 Oktober 2012 9. Silberberg , Phillip. 2006. Pneumoperitoneum. Kentucky, USA. 10. Derveaux , K., F Penninckx. 2007. Crash Courses of Pneumoperitoneum. University Leuven Belgia
28

11. Fuller, MJ. 2011. Pnuemoperitoneum. Diunduh dari http://www.wikiradiography.com/page/Pneumoperitoneum pada 8 Oktober 2012 12. Pitiakoudis. 2011. Spontaneus Idiophatic Pneumoperitoneum Presenting as An Acute Abdomen : A Case Reports . USA : National Library of Medicine.

29