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Catalogacién en publicacion de la Biblioteca Nacional Guia de masoteraoia pata fsoterapeutas / Maria Tortes Lacomba, abel SavatSalval— Buenos Aes, Madhd . Medica Panamer cara, (2006) ‘Vl, 360 p.:I. col, 24crh + 1 d3co (CD-ROM, — (Coleccion Paramercana de iscierapa} |9BN 84.7903.773.3 1, Masaje terapéutico |. Salvat Salva, Isabel. I Titulo 615.821 La Meckcina as una cienca en permanente cambio. A medida que las nuevas imestigacionesy la experiencia clinica amplan nuesto conoc- iento, se requieren modificaciones en las modalilades terenéutcas yen los atamnientosfarmacologicos Los autores desta obra han ve- rifieado teda le infermacon con fuentes confiables para asegurarse de que s¢8 completa y acorde con los estandaes aceptodos en el mo- mento dela publicacén. Sin emibargo, en vista de la posbiidad de un error humano ocamibios elas ciencas médica, losautores ocualquer Citra perscn inpicada er a preperacion o pubicacion de este trabajo no gerartizan que le toiaded de a informacion aqui contend sea ‘exaca 0 completa y no se respanseblzan por errres u omisiones o por los esutados obtenides del uso de esta informacion, Se atonseia a los ectoresconfrmara con oas fuentes, Por ejemplo, y en particular, se recommenda a los lectoresreisar el prospecto de cada farmacoque planean admiistrar pare certficar que ia informacion contenida en este liso es correcta y queno se han hecho cambios en ls doss suger dda 0@n las contraindicacones parasu adminstracin. Esta recomendacin es departicularimpertana con respectoa femmacos nuevos 9 de so infrecuente, Los elitores han hecho todos os exfuer20s para localizar als thulares del copyrigh del materal fuente utiizado pore! autor Sipor eror \vomison no se ha ctado alg ttular se Subsanard con la prcxima reimpresén Gracas por comprar el cxiginal. Este libro es producto del estuerza de profesionaes como ustec, 0 de sus profesor, si ustedes estudiente TTenga en cuenta que fotacopiarlo es una falta de respeto hacia élos yun robo de sus derechos intelectuales. ESPANA, Cbanamericana> Visite nuestra pagina web: inttps#ww.medicapanamericana.com ARGENTINA, Marcelo T de Alvear 2145 (€ 1122 AAG) - Buenos Ares, Argentina Tel (54-11) 4821-2066 Fax (5411) 4821-1214 e-mail: inio@mediapanameticana.com ‘COLOMBIA. (Carrera 7a A, N° 69-19- Santa Fe de Bogota D.C. - Colombia Tel. 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Este libro 0 cualquiera de sus partes no podran ser repreducidos ri archivacos en sistemas ‘ecuperables, ni transmiidos en ringuna forma 9 por ningun medio, ya sean mecénicas 0 elctrénicas, fotocopiadoras,crabaciones ‘ocusiquier oto, sn el permiso previo de Editorial Medica Panamericana, S.A © 2006, EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA, $.A, Alberto Alcocer, 24 - 28035 Mand - Espana Deposto legal: M-22.107-2006 Impreso en Espana Indice de capftulos Sanidad Publi 33 Organizaci6n profesional 34 El masaje, la masoterapia y la fisioterapia 34 Repercusion de organismos publicos 35 Repercusi6n judicial. Intrusismo profesional 36 Repercusién en el ambito profesional 38 Condusinnes =e ee Capitulo 3 Efectos del masaje 43 (ntroducci6n Efectos del masaje clasico sobre el dolor 43 Efectos sobre el flujo sanguineo y la presin arterial 48 Efectos sobreel miiscilo oto BO Efectos psicolégicos 0 psicoemnocionales 52 Capitulo 4 Tejido muscular 59 Introduccion 59 Citoesqueleto 60 Tejido conjuntivo muscular 62 Uniones miotendinosas Propiedades mecénicas del tejido muscular 64 Contraccién del mtisculo estriado 65 Transmision del influjo nervioso en la unién neuromuscular 65 Tipos de células musculares estriadas esqueléticas 66 Musculo rapido, musculo lento 68 Mecénica de la contraccién del musculo esquelético 68 Husos neuromusculares 69 Organo tendinoso de Golgi 70 Remodelacion de! musculo segtin su funcién a Capinuio 5 Los puntos gatillo miofasciales como diana del masaje #5 ’ Caracteristicas clinicas de los puntos gatillo miofasciales 76 Hipétesis integrada 78 Puntos gatillo miofasciales y masaje 79 Compresi6n 80 Frotamiento 82 Friccion transversal 82 Capito 6 Circulacién de retorno y edema 87 Introduccién 87 Circulacién de partida 88 Circulacién de retorno 91 101 CapiTuLO 7 Cinesiterapia para las manos 107 Introduccion 107 Geografia de la mano 108 Palma de la mano 108 Dedos 109 Dorso 103 Integracin sensitiva 110 Cinesiterapia activa 10 Ejercicio global 110 Movimientos activos ian} Ejercicios resistidos para 1 0 2 manos y para 2,5 0 10 dedos 5 Cinesiterapia pasiva 16 Monjeinano == eg Dos manos a una mano 118 Carino & Posicionamiento en el masaje 121 Introducci6n 121 Posicionamiento del paciente 121 Dectibito prono 122 Decubi 122 Dectibito supino 122 Sedestacién 125 Posicionamiento del fisioterapeuta 126 Altura de Ja camilla 1 Pini ; 26 Espalda alineada y reparto del esfuerzo 126 B 7 z 38 Indice de captulos Indice de capttulos Capito 9 Bases farmacologicas de la utilizacién de preparados topicos en masoterapia 131 Introducci6n 13) EAU etn Proceso de absorcién 132 Proceso de distribucién. 132 Proceso de excrecién 33 La piel 134 Estructura 1 Funciones de la piel 135 AbSBrOGHAINIRE A oo IG Preparados utilizados para la practica de masajes 139 Cremas 139 Pastas 139 Polvos. se : 140 les 140 Lociones 141 ASICs cere a OO, Liposomas # 140 Sustancias utilizadas como excipientes 141 Principios activos ... 142 Trastornos susceptibles de tratamiento t6pico con masajes 142 Consideraciones para el tratamiento con masajes 142 PARTE I MASOTERAPIA 22:5 es TAD) Capitulo 10 Masaje. Maniobras basicas 151 ntroduccién 151 Roce 3 Variedades 152 ticci 15: i 154 PRBON cee TSB: Presién estatica para el tratamiento de los puntos gatillo miofasciales 156 propioceptiva 156 Vibiacin mata oc 157 Percusi6n z a 5 157 Capituro 11 Masaje con movimiento activo 161 Introduccién 161 Bases teoricas 163 Neurologia y biomecanica del tejido conjuntivo 163 Etapa de pretensidn o zona neutra 165 Etapa eléstica 165 Etapa plastica 166 Técnica de masaje y movimiento 166 Efectos terapéuticos 167 Efectos antidlgicos 167 Aplicacion practica 170 ‘Técnica de liberacién por presién y movimiento 71 Roce longitudinal con movimiento 172 Liberacion por presi6n y/o roce transversal con movimiento 173 Capituto 12 Técnica neuromuscular 177 Introduccion 177 Bases tedricas 179 Aplicacién practica 181 Maniobra basica 181 Maniobra digital 182 Presién estatica 183 Aplicacién espinal 185 Zona cervical 185 Zona tordcica 185 Zona toracica baja y lumbar 187 Aplicacidn craneal 188 Aplicacion facial 189 Aplicacién en extremidades 191 Aplicacién de la TNM en los pies y las manos 192 Aplicacién abdominal 195 Capituto 13 Masaje fascial 199 Introduccién 199 Bases tedricas 199 Masaje fascial 202 Indice de capitulos Indice de capitulos Especificidad del efecto sobre los distintos tipos de tejido 208 Aplicacién practica 208 Presion deslizada de la fascia superficial 208 Los ligamentos 208 Superficies dseas: presién-pulido 21 Masaje del peritoneo 2 Masaje por presién deslizada de la aponeurosis del miisculo gestrocnemio 212 Tratamiento de la aponeurosis de las fibras superiores del mtisculo trapecio 214 CapituLo 14 Masaje de friccién transversal 217 Introduccion 217 Bases tedricas 218 Diagndstico en medicina ortopédica 219 El masaje de friccin transversal 222 Aplicaciones practicas 229 Indicaciones del masaje de friccién transversal 229 Capitulo 15 Drenaje linfatico manual 239 Introduccién 239 Bases tedricas 239 Contraindicaciones 241 Aplicacién practica 243 Principios de aplicacion 243 Maniobras 244 ndicaciones 258 CASOS CLINICOS 269 Caso cLINICO 1 Dolor en la pierna y el pie 271 Introduccién 271 Examen del paciente 271 Plan de accién: tratamiento fisioterapéutico 272 Dolor en el codo 275 Introduccién 275 Examen del paciente 275 Examen subjetivo 275 Examen objetivo 276 Plan de accién: tratamiento fisioterapéutico 279 i 2i Caso CLinico 3 Dolor en el muslo y el gliteo 283 Introduccion 283 Examen del paciente 283 Plan de accién: tratamiento fisioterapéutico 284 Conclusiones 285 Caso cLINIco 4 Rigidez de cuello 287 [fttOdG6G6N wm eer saaes 2BF Examen del paciente 287 Plan de accién: tratamiento fisioterapéutico 287 Conclusiones 288 Caso ciinico 5 Dolor en el hombro 289 Introduccién 289 Evaluacién de la paciente 289 Examen subjetivo 289 Examen objetivo 290 Plan de accién: tratamiento fisioterapéutico 291 Conclusiones 293 Caso CLINICO 6 Dolor en la mano y el antebrazo 295 Introduccién 295 Examen del paciente 295 Plan de acci6n: tratamiento fisioterapéutico 297 Indice de cepttulos xv indice de cepitulos Caso ciinico 7 Dolor en el tobillo y el pie 299 Introduccién 299 Examen del paciente 299 Observaci6n 299 Palpacion. 299 Pruebas complementarias 300 Plan de accion: tratamiento fisioterapéutico 300 Plan de tratamiento 301 Condusiones 302 Caso CLiNico 8 Recuperacién de la marcha 303 Introduccién 303 Examen de la paciente 303 Plan de acci6n: tratamiento fisioterapéutico 303 Conclusiones 306 Caso CLINICo 9 Fugas de orina y dolor olvidado en el sacro 307 Introduccion 307 Evaluaci6n de la paciente 507 Evaluacién subjetiva 307 Examen objetivo 308 Plan de accién: tratamiento fisioterapéutico 308 Condlusiones 310 Caso clinica 10 Miembro superior edematizado 30 Introduccion Examen de la paciente 301 Antecedentes personales 3u1 Histor z Anamnesis 312 Exploracién 312 Plan de accién: tratamiento fisioterapéutico 315 Objetivos a corto y medio plazo 315 Plan de accién 316 Resultados 318 Conclusiones 320 Caso cLINICO 11 Mama y torax edematizados 321 Introducci6n 321 Examen de la paciente 321 Evaluaci6n subjetiva 321 Examen objetivo 322 Plan de accién: tratamiento fisioterapéutico 322 Conclusiones 325 C i R liembro inferi i: Introducaén 327 Examen de la paciente 327 Antecedentes personales 327 Historiaactial’ vases nenscnee esas BOT Anamnesis 328 Exploracién 328 Plan de accidn: tratamiento fisioterapéutico 329 Objetivos a corto y medio plazo 329 Plan de accién. 330 Resultados 334 Conclusiones 335 Caso cLinico 13 Dolor en la cara medial del brazo 337 Introduccién 337 Examen de la paciente 337 Examen subjetivo 337 Examen objetivo 338 Plan de accién: tratamiento fisioterapéutico 339. Conclusiones 341 Glosario 343 indice analitico 35] Indice de ceprtulos nN ow = w ~ o ry PARTE I FUNDAMENTOS DELA MASOTERAPIA De friegas y masoterapia: consideraciones histéricas sobre la evolucién del masaje J, A. Rodriguez Sanchez Marco juridico del masaje |, Delgado Ucelay Efectos del masaje |. Martinez Galan Tejido muscular M. A. del Cerro Cartiel Los puntos gatillo miofasciales como diana del masaje O. Mayoral del Moral Circulacién de retorno y edema M. Torres Lacomba, H. Romay Barrero e |. Martinez Galan Cinesiterapia para las manos A. Pérez Lozano Posicionamiento en el masaje J. M. Martinez Cuenca Bases farmacologicas de la utilizacion de preparados topicos en masoterapia J, Mallol Mirén y M. R. Nogués Llort Copyrighted material Capitulo 1 De friegas y masoterapia: consideraciones histéricas sobre la evolucién del masaje J. A. Rodriguez Sanchez @ INTRODUCCION A mediados del siglo x1x se publicaba en el periddico médico en lengua castellana més influyente de la época, el Boletin de Medici- na, Cirujia {sic.] y Farmacia, un articulo del médico Mariano Del- gras en el que daba cuenta de un «nuevo método de curar las en- fermedades por medio de las frotaciones y sobamientos». Se hacia asi eco de una noticia publicada en la Gazette Médicale de Paris en la que se anunciaba la aparicion de un tratado sobre massotherapia. Comentaba Delgras: Sin este nombre tan nuevo y altisonante, la cosa no ofreceria por cierto gran novedad, porque todo el mundo sabe que no hay mu- gerzuela, saludador, 6 rustico curandero que no haga alarde de po- seer en alto grado alguna de estas habilidades manuales, esplotan- dolas cuanto lo permite la credulidad de sus adeptos; y nadie que conozca la historia ignora que estos medios fueron de los primeros a que se apelo en la infancia de las sociedades para calmar los sufri- mientos humanos, y que adoptados después misteriosamente por los sacerdotes paganos, se han ido trasmitiendo d las generaciones su- cesivas apoyados, no solo en el prestigio de las oraciones y practi- cas supersticiosas de que suelen ir acompatiados, sino en el de los beneficios que en muchas ocasiones han prestado d los pobres do- lientes'. Iniciar este capitulo con la transcripcién de este parrafo obede- ce a varios motivos de especial relieve, pues no sélo es el primer articulo en castellano en que se halla el término masoterapia, Delgras M. Nuevo método de curar las enfermedades por medio de las frotaciones y sobamientos. Boletin de Medicina, Cirugia y Farmacia (Cuarta serie). 1853;3:3-4, p.3. LEN @ WM Masaje reece Fisioterapia Lave) elol Tlie HEE] Furdamentos de la mesoterapia sino que plantea indirectamente todas las dificultades a las que en ese momen- to se enfrentaba una terapia que buscaba su validacion cientifica. El texto de Del- gras es un magnifico exponente del des- prestigio de la actividad manual en Occ! dente y de la reticencia de la ctispide sanitaria hacia habilidades tradicional- mente empiricas y relegadas ala practica de personas sin formacién académica Fue entonces, a mediados del siglo xix, cuando se produjo una clara inflexién que hubo de cambiar desde los propios nombres que en el ambito de la medici- na se aplicaban a esta terapia hasta la valoracién social que empez6 a hacerse de ella. Un lento proceso, presidido por los esfuerzos de adecuacion a la estric- ta metodologia de la ciencia experimen- tal, en el que formacién, institucionaliza- cién e intrusismo son temas que revelan que «historia» no siempre significa «pa- sado»?, ? Las aproximaciones histéricas al masaje no se han planteado como estudios auténomos. Con la ex- cepcidn de la reciente monogratia de Calvert RN. The history of massage: an illustrated survey from around the world. Rochester: Healing Arts; 2002. Las restan- tes son capitulos inraductorios en obras sobre masa- je. En ocasiones sus tinicos objetivos son la patina cul- tural y la legitimacion por el pasado, por lo que suelen carecer de rigor investigador Existen. sin embargo. tra bajos muy apreciables (aunque no exentos en algunos casos de llamativos ertores) como los de: Beard G, ‘Wood EC. Masaje. Principios y técnicas. México: Inter americana; 1965. p.3-33; Kamenetz HL, Historia del masaje. En; Licht §, editor. Mesaje, manipulacidn y traccién, Barcelona: Toray; 1973.1d., History of massa~ ge. En: Basmajian JV, editor. Manipulation, traction, and massage. 3rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1985. p.3-21, 211-55; Rodrigo Rodriguez J. Fundamen- tos historicos de la masoterapia. Fisioterapia. 1999; 21:3-13. Las monografias sobre historia de la terapia ft sica también son escasas y en ellas el masaje ocupa sélo unas discretas paginas: Coulter JS. Physical The- rapy. New York: Paul B Hocber; 1932. Raspadori F, Sel mi G, Rizzoli R. La terapia fice: evoluzione delle co- noscenze. Bologna: Cappelli; 1964. Monogratias y articulos sobre temas especificos relacionados con la historia del masaje se consignan en las notas a pie de pagina, ™@ «NADIE QUE CONOZCA LA HISTORIA IGNORA... sa que estos medios fueron de los prime- ros». En ese primer articulo de adverten- cia a los médicos castellanoparlantes, Delgras no dejaba de reconocer la anti- giiedad del método terapéutico. Efectiva- mente, no cabe duda de que el uso del masaje se produce de forma intuitiva y empirica y, por lo tanto, es consustancial a la presencia del dolor. Del mismo modo, puede encontrarse entre las prac- ticas terapéuticas de las primeras culturas que desvincularon la enfermedad de los elementos creenciales. Egipto, India 0 China ofrecen testimonios de practicas de masaje. El papiro de Berlin, los relie- ves de la tumba de Ankhmahor 0 las pin- turas de la de Khety son suficientemente descriptivos sobre su uso en Egipto’. En el caso de India existié una apro- ximacién racional a la interpretacién de la enfermedad desde épocas muy tem- pranas, si bien es dificil determinarlas con exactitud, pues los primeros escritos que llegan de esa «ciencia de la vida» (ayurveda) son de los primeros siglos de nuestra era*. Los tratados (samhita) de los médicos Caraka y Sushruta (conocidos por ello como Caraka samhita y Sushruta samita) son las principales fuentes que permiten aproximarse a estos conoci- > Caballe Lancry C. Historia de un masaje. Medici na Espanola. 1961;46:299-310, 300-2, “Intentar resumir en dos breves parrafos los prin ipios de importantisimas formas de entender la salud yla enfermedad, como las de India y China, es impo- Sible. Del mismo modo, tampoco se van a encontrar transcripciones idénticas cuando de idiomas como el sinscrito 0 el chino se trata, He realizado una aproxi- ‘macién breve pero més extensa en Rodriguez Sanchez JA. Medicinas alternativas en drogodependencias y SIDA. En: Curso de Master en Drogodependencias y Sida, Tomo VIII, Malaga: Instituto de Investigacién ‘en Ciencias Sociales e lustre Colegio Oficial de Médi- cos; 1998. p. 39-60. De ftiegas y masoterapia: consideraciones historicas sobre la evolucion del masaje mientos. La salud residirfa en el equili- brio de tres humores (doshas) para lo cual tendrian que fluir adecuadamente ener- gias de tipo vital (prana), césmica o divina (kundalini) y psicolgicas (gunas). La re~ gulacién de las mismas se puede llevar a cabo por muy diversos métodos, entre los que se encuentran los de tipo fisico y se integran diferentes formas de masaje°, por lo habitual con aceites medicinales, en particular en la compleja practica de panchakarma®. También en China las aplicaciones del masaje han sido inseparables de sus efec- tos sobre la energia (chi, qi) que circula por canales (ching) que discurren a lo lar- go del cuerpo, por lo que sus indicaciones son amplias y variadas”. Las primeras menciones al masaje se hallan en el Nei-jing, canon de la medicina de Extre- mo Oriente, atribuido a Houang-di (el Emperador Amarillo) y cuya primera ver- sién podria datarse entre el afio 475 y 221 a.C. El ngan-mo (0 an-ma en japonés), con sus muy diferentes maniobras super- ponibles a las del masaje occidental con- temporéneo, fue descrito por P’ou Tche- ou-kouan hacia el afio 200 de la presente era. Una variante muy conocida ha sido el fouei-na (tui-na), que estaria constitui- do por dos de las ocho técnicas basicas (tui, na, an, mo, gun, qian, day dong) y con- sistente, como su nombre indica, en amasar y pellizcar. En muchos casos se combinan movilizaciones 0 el uso de ins- Es habitual hacer constar en este punto cmola forma de masaje en la cabeza (chambooning) fue incor- poradaa la lengua inglesa como shampooing. * Svoboda R. Teoria y prdctica de la medicina ayur- vvédica, En:Van Alphen J, Aris A. editores, Las medici- nas orientales, Barcelona: RBA; 1998. p. 67-97. La transcripeién del chino se ha hecho elasica- mente con el método Wade-Giles, aunque actualmen- te se usa el pinyin. En el primero se transcribe «chi», mientras que en el segundo se usa «qi». En lengua ja- ponese la transcripcién seré como ski». trumentos, en tanto que el masajista no solo se servird de sus manos. El tratado clasico de esta terapia, T’ouei-na pi-kiue (secretos del masaje) fue escrito hacia 1575 probablemente por Tcheou Yu-fan* Los principales tratados japoneses sobre el masaje datan de finales del siglo xx y principios del xx: el An-ma tebiki (intro- ducci6n al masaje) y el An-ma zukai (atlas de masaje), de Ryo Haku Fujibayashi y Shinsai Ohta, respectivamente. En Occidente no se conferira tanto relieve al masaje en sus acciones tera- péuticas generales sino que se incidird sobre todo en los tratamientos locales de musculos y articulaciones. Los trata dos del Corpus Hippocraticum ~«Sobre las articulaciones» y «Sobre el dispensario médico»*— son una buena muestra del intento de hallar la precisién en la fre- cuencia e intensidad de la fricciones y la conciencia de que de ello depende la fi- jacidn de la articulacidn o su relajacién™ Sin embargo, donde si pueden encon- trarse esos efectos generales del masaje (coherentes con ese planteamiento hu- moralista que pervivid en algunos aspec- tos hasta el siglo xix) sera en la dieta, la diaita kati physin, concepto que se en- tiende mejor como régimen de vida, vivir segtin la naturaleza o higiene. Esta die- ta fue objeto de especial atencidn en el *Sigue siendo un magnifico texto para la com prensiGn del masaje en China el de Huard P, Wong M. Soins ct techniques du corps en Chine, au Japon et en. Inde, Paris: Berg; 1971, p. 88 y 168-82. Véase también Yercammen D. Teoria y practica de la medicina china. En:\an Alphen J,Aris A, editores. Op.cit,, p. 157-95. “La coleccién hipocritica, como es bien sabido, in- luye escritos anteriores y posteriores a Hipderates de Cos (460-375 a.C,). Los tratados aqui citados, ast como «Sobre la dieta», han sido atribuidos por diversos auto- res al propio Hipscrates. » Sobre las articulaciones. Fin: Tratados hipocrati cos: tratados quirdrgicos. VII. Madrid: Gredos; 1993. p.133-221, 143. Sobre el dispensario médico. Loc. cit. 47-60, p.57-8, HE Fundamentos de la masoterapia mundo grecolatino como forma de pre- vencidn de la enfermedad y recuperaci6n de la salud. Desde el clasico tratado Sobre la dicta", presente en el Corpus, y las obras de Diocles de Caristos'*, ala magna Higiene o La conservacion de la salud de Galeno de Pérgamo esta medicina se tra- za para ciudadanos libres y acomodados. Galeno, excelente sistematizador de los conocimientos, expuso en sus obras las res non naturae (las cosas no naturales, es decir, no pertenecientes al organismo pero necesarias 0 convenientes)"* que de- terminarian esa higiene: entre ellas se encontrarian el reposo y el movimiento, al que se adscribirfan las maniobras de masaje. Su formacién en practica quirir- gica, dieta y masaje se consolidé especial- mente durante su regreso a Pérgamo, hacia el aio 157, donde acepté e] nom- bramiento de médico de gladiadores. En estas circunstancias desarroll6é técnicas de masaje para las que procuré precisar su intensidad y duracién'’. @ NUEVOS ESCRITOS SOBRE ANTIGUOS CONCEPTOS: EL MASAJE HIGIENICO La concepeion clasica de la dicta per- vivi6, al igual que toda la doctrina galéni- Sobre la dieta. En: Tratados hipocraticos. III, Ma~ drid: Gredos: 1986. p. 19-116. Esta obra ha sido atribui- da genezalmente a Herodicos, 2 Este uso de un masaje higiénico en Diocles de Caristo (.1v-1 a.C.) puede encontrarse en el texto pre- sente en la antologia de Lopez Pinero JM. Medicina, historia, sociedad. 3*ed. Barcelona: Ariel; 1973. p.40-1 "El término no fue usado por Galeno, pero que daron fijadas por los galenistas como sex res non natu- rae: aire y ambiente, comida y bebida, movimiento y reposo, sueo y vigilia, excreciones y secteciones y los movimientos o afectos del alma. Garcia Ballester L. Introduccion general. En: Ga leno. Sobre la localizacién de las enfermedades. Ma drid: Gredos; 1997. p. 7-86, 43-9. ca, durante la Edad Media". Los regimina sanitatis, los consilia, mantienen el correc- to uso de las sex res non naturae como base para conservar la salud!*. El gale- nismo arabizado mantiene el masaje en- tre estas recomendaciones y asi lo trans- mitieron los mas significativos médicos, como Ibn Sina (Avicena) en El poema de la medicina’’.Tampoco cambié esta fun cién del masaje durante la época rena- centista y asi lo atestiguan importantes obras monograficas sobre el ejercicio: el Libro del ejercicio corporal (1553) de Cris- tébal Méndez y el De arte gimnastica (1569) de Girolamo Mercuriale. Si este ultimo, humanista concienciado en la re- cuperacion de los textos clasicos griegos, ofrece galénicas descripciones de un ma- saje vinculado principalmente a las acti- vidades del gimnasio", el espaiiol se mantiene fiel a los regintina y reserva sus Se cita aqui un trabajo que, por su especificidad ena vinculacisn de las sex res non naturae y el ejerci- cio, es une lectura aconsejable (aunque también ado- lezca de referencias al galenismo arabizado y a casi todo el periodo medieval): Berryman JW. Exercise and the medical tradition from Hipécrates through antebe- lum america: A review essay. En: Berryman JW, Park Rj, editores. Sport and Exercise Science: essays in the history of sports medicine. Chicago: University of Ii- nois; 1992. p. 1-56, **Para conocer los regimina medievales véase Pa~ niagua Arellano JA. El Regimen sanitatis ad Regon Ara- _gointy otros presuntos regimtina araldianos. Estudio initoductorio a:Vilanova A. El maravilloso regimiento y orden de vivir. Zaragoza: Universidad de Zaragoza; 1980. p. 31-77. ¥ Ibn Sina. Poema de la Medicina. Valladolid: Uni- versidad de Valladolid, 1997. En la pagina 144 se pue- de encontrar la recomendacidn de fricciones en los ancianos. Mercurialis H. De arte ginmastica Venetia: 1601 ‘Ckrado porla edicion facsimil de Torino, Hipdlito Galan- te, 1960. Fl autor dectica varias paginas (p. 36-40) a las pricticas ce masaje que se realizaban en el cleotesiom, {lipteriom 0 unctuarium, pero se trata de un masaje gim- ndstico 0 higiénico. En este masaje se diferenciaria la tripsis paraskeuastike (de preperacisn al ejercicio) y ell aplicado, tras e bafo, con aceites (la aporherapeia), Fren- tea ellos se encontrarian las fricciones médicas o tera- péuticas, conocidas desde Hipécrates como anatripss. De friegas y masoterapia: consideracones historicas sobre la evolucion del masaje observaciones sobre las «fricaciones» a los tiltimos parrafos del libro, indicando: las en las pardlisis como sustitutivas del ejercicio e, incluso, en afecciones de 6r- ganos internos"’. Pese a ser obras que propugnan, entre élite culta y médicos, una renovada atencién al cuerpo y al ejercicio, no van a suponer una revalori- zaci6n del masaje. Los textos que se ocuparon de materia quirtirgica (con la excepcidn de la obra de Ambroise Paré*’) también hicieron muy escasa mencién a la practica del masaje fuera de lo ya consignado por los clasicos, habitualmente en el campo de la trau- matologia. Hipécrates, Galeno o Guy de Chauliac siguicron siendo referentes en este terreno y las menciones que se en cuentran al masaje se ubican en los recur sos terapéuticos ante las luxaciones. Para a formacién de los especialistas itineran- tes que se dedicaban a ajustar huesos, los algebristas, escribié Luis Mercado, en 1599, sus Instituciones. Aunque la practica terapéutica habitual pasaba sélo por la reduccién y aplicacién de emplastos y vendajes, en esta obra pueden hallarse, en su décimo tercer capitulo, la referencia a «fregaduras» con diversas sustancias en los casos de luxaciones*! En este erial resulta insdlito el texto que un obispo espaitol dedicé al rey Fe- * Méndez C. Libro del ejercicio corporal. Jaén: 1553; p.140-1. Existen diversas ediciones facsimiles y transcripciones: New Haven, 1960; México, 199% Len, 1996; Malaga, 1997. En la tradicién de las rebus now naiuralibus, Paré dedica el capitulo XV de sus obras al movimiento ala quietud, citando tres tipos de fricciones: duras (de reab- sorcidn y revulsisn), blandas (relajantes) y medias (nu- tritivas), Cit. Opera Ambrosii Parei, Parisii; 1582. p. 27 © Mercado L. nsttuciones {J para el aprovechs- miento y examen de los algebristas. Madrid; 1599. p. 20-1 (Edicidn facsimil con estudio introductorio a Eargo de Granjel LS, Salamanca, Real Academia de Medicina de Salamanca e Instituto de Historia de la Medicina Espanola; 1977). ENCHIRIDION,O MANVAL INSTRYMIMTO DE SA Jud;contra ef mgorbo amsiculars que aman Gora, las demas enfermedades she por catarro J deftilacion dela cabega [eens gendran tn la perfona:y para. reduXir, y conferuar en fis s perfetocftado de fanidafbon al temperamento hs human. DIRIGID LA CATOLICA glad dBean: peli R yScior nusttro. (Compuefto por D: Bernardino _Gome. Miedenfatittes Albarflg - fel Impreffo en Gara} | renjo,y Diego de RODE | ‘del Reyno de Aragon. 1535. Figura 1-1 Portada de la obra de Gomez Miedes de 1589. lipe II en 1589, con consejos para tratar la gota que le aquejaba (fig. 1-1). Esta obra de Bernardino Gomez Miedes, el Enchiridion [...] contra el morbo articular, se divide en tres libros, el tercero de los cuales esta dedicado a explicar las técni- cas de automasaje: «la friccidn, 0 estre- gadura, hecha sobre los huesos, y miem- bros de toda la persona, haciéndose no sélo con el orden, tiento, regimiento, y perseverancia debida, mas atin con las propias manos, aunque cueste trabajo, harto mejor que con las ajenas»™*. Aun- ‘Gomez Miedes B. Enchiridion, 6 manual instru- mento de salud, contra el morbo articular que llaman gota [...]. Zaragoza 1589. p, 4v-5, La obra de Gomez Miedes conocid una nueva edicin en 1 una version abreviada, impresa en Madrid en 1679. asi como HEE] Fundamentos de le mesoterapia que su base tedrica es la movilizacion de malos humores y su expulsion mediante la sudoracién, Gomez Miedes es siste- miatico y detallado en todos los porme- nores del masaje, empleando distintas maniobras®, marcando un orden preci- so para cada una e indicando la coloca- cién de las manos y la direccidn de los movimientos. Un hallazgo que tardaria mucho en ser tomado en consideracién por los profesionales quintirgicos y mé- dicos™. 1 «MUGERZUELA, SALUDADOR, © RUSTICO CURANDERO»: LOS PROFESIONALES DEL MASAJE EN EL MUNDO MODERNO Queda patente la importancia que en el mundo griego tuvo el masaje como parte de la labor que debia realizar el médico: «es necesario que el médico sea experto en muchas cosas, pero sobre todo en masaje»’5, reza en «Sobre las articulaciones». El Corpus refleja el ex- > Estas maniobras comprenden un amplio reper torio en el que se diterencian, segun el vocabulario usado por Gémez Miedes, rascar, estregar, friecionar, fregar, frotar, apretar, pellizcar, tornear, retorcijary es- tira ® Caballe Lancry C, Zaragoza Rubira JR. Bernardi- no Gémez Miedes iniciador de las técnicas de automa- saje. Med Esp. 1969:61:175-8 ® Sobre las articulaciones. En: Tratados hipocrati- cos: tratados quirtingicos. VII. Madrid: Gredos: 1993, p. 133-221, 143. En este sentido, es muy reveladora la interpretacién que Helena Torres Huertas realiza, en sa introduccién a «Sobre las fractutas», de las tan citades palabras de La Ilfada homérica: «Lin hombre que es médico vale por muchos otres para extraer sactasy es polvorear benignas medicinas» (citedo por la traduc~ cién de Emilio Crespo Giiemes. Homero. Iliada, Ma- slridt Gredos; 2000. Canto XI; v, 514-3), Para Tortes esto significaria que «cualquiera que pueda aplicar unos primeros aunxilios por medio de las manos, pronto, con efectividad y sin causar demasiado dafio, es, al menos eventualmente, ...] un hombre que vale por muches otros» (p. 65) tremo respeto hacia los cheirourgof (los que operan con sus manos) en un sen- tido mucho més amplio que el que ha- bria de asumir el cirujano en el mundo latino”*. Sin embargo, el paulatino menospre- cio hacia las actividades manuales en be- neficio de las intelectuales condujo a una manifiesta divisién entre los profesiona~ les del arte de curar. Los médicos dejaron de ejercer cualquier terapia que supusie- se un contacto fisico con el paciente y procuraron subrayar su estatus a través del lenguaje y la indumentaria. La apari- cién de las universidades en época bajo- medieval marcé aun mas la diferencia entre la formacin tedrica de los «fisicos» y la empirica de los cirujanos. No obstan- te, la evidencia de la necesidad de estos saberes, en particular para la curacién de las heridas (abundantes en momen- tos hist6ricos presididos por los enfren tamientos bélicos), llevé a velar por su mejor formacién y regular la practica qui- rurgica (siendo la institucién mas carac- teristica la del tribunal del Protomedica- to, creado en 1477). Surgieron asi los cirujanos latinistas (lengua presente en los estudios universitarios), que estable- cieron visibles diferencias con sus colegas sin preparacion tedrica, los cirujanos 10- mancistas”. La cada vez mas compleja jerarqui- zacién de las profesiones sanitarias alo largo del mundo Moderno queda bien 2*Sobre las articulaciones. En: Tratados hipocrati- cos; tratados quirirgicos. VII. Madrid: Gredos; 1993. Nota 5, p.137, »Resiiltan de gran utilidad para conocer la regu- lacién de los profesionales, tanto en su ejercicio como en su formacién, los trabajos de Muioz Garrido R, Muitiz Femandez C. Fuentes legales dela medicines: paiiola (siglos xm-xny), Salamanca: Universidad de Sa- Jamanea; 1969; Muioz Garrido R. Ejercicio legal de la medicina en Espaiia (siglos xv al xvi), Salamanca: Universidad de Salamanca; 1967. De ftiegas y masoterapia: consideraciones historicas sobre la evolucion det masaje EI reflejada en el terreno de la sanidad militar: un hospital de campagia en la Espafia del siglo xvi contaba con ciru- jano mayor, primeros ayudantes de ci- rugia, ayudante de cirujano, segundos ayudantes de cirujano y practicantes de cirugfa. Eran estos profesionales de rango inferior los que tenfan encomen- dada la mision de aplicar las unturas, tarea en la que estaban presentes las maniobras basicas de masaje que se empleaban en la época**. Pese a ello, la practica habitual entre los cirujanos y barberos eran las sangrias y ventosas, no el masaje”. La practica de la traumatologia, a pe- sar de la insistencia de diversos autores en la necesidad de incorporarla a la for- macién del cirujano, fue competencia de empiricos llamados algebristas 0 bizma- dores. Reconocidos legalmente para el ejercicio, su cometido fue tratar fracturas y dislocaciones, para lo que, como lei- mos en Mercado, pudieron recurrir al masaje™. La creacién de los Reales Co- legios de Cirugia en el siglo xvury la ra- dical transformacién en la formacién de los cirujanos, que incorporé la trauma- tologia a sus conocimientos tedricos y a 2 Roglamento y ordenanza que deben abservar los ministros y empleados en los hospitales que estan es tablecidos, v que se establecieren en las plazas, y asi- mismo en los que se ofteciere format pera el excrcito; 1739, p.31, 102. [Edicién facsimil con estudio prelimi narde Juan Riera Palmero y Luis Riera Climent Valla dolid: Universidad de Valladolid; 1999,] ® De hecho, al examinar algunas cartas de pago (como la de! cirujano romaneista Juan de Ortiz de San- tamaria) puede comprobarse que son las sangrias y ventosas el quehacer cotidiano, si bien acasionalmente puede aparecer el masaje: «A Don Juan Ortiz, 3 san- gries y 20 dias, que me ocupé por mandato del conde, miseftor, en darle fricciones y curarle unas llagas en la boca - 43 reales» (Martin Santos L. Barberos y ciryja- nos de los siglos Xvi y xv1l. Salamanca: Junta de Casti- Ia y Lean: 2000. p. 43-5), » Graniel LS, Girugia espafola del Renacimiento. Salamanca: Universidad de Salamanca; 1968. p. 59-66. su practica (como se pone de manifies- to en los diversos tratados publicados en la segunda mitad del siglo xvii), llevé a la desaparicién de la figura de los al- gebristas™. Si complejo es catalogar a los dife- rentes profesionales autorizados para su gjercicio por los tribunales creados a tal efecto, més dificil atin seria intentar es- tablecer la lista de los intrusos en el arte de curar a los que parecia atribuir Del- gras el uso del masaje. Entre ellos se en- cuentran los ensalmadores, saludadores: y otros tipos de practicos que aunaban empirismo y creencias. Asi, por ejemplo, las curanderas 0 maznadoras aplica- ban el masaje en los célicos infantiles*? y «para bajar el titero» en el llamado mal de madre, padecimiento que podia incluir desde dismenorrea a epilepsia, pero en general cualquier problema de salud que se relacionase con el hecho de ser mujer”. Ademias de las afecciones trauma- toldgicas existid otra enfermedad que demandé el uso de masajes, si bien tan slo como forma de facilitar la absor- cién medicamentosa a través de la piel. La sifilis, pues de esta enfermedad se trata, conocié un gran auge a partir del contacto epidemioldgico con América Los tratamientos que se propugnaron fueron variados, si bien el que gozé de mayor prestigio fue el de mercurio. Es- te mineral, dada su toxicidad, se admi- nistraba en forma de unciones 0 frie- gas (segtin la terminologia de la época), Riera J. Los textos quinttgicos espafioles de la se- ganda mitad del siglo xv. Cuademos de Historia de la Medicina Espaitola. 1968;7:35-133. ™ Decref y Ruiz J. Kinesiterapia. Madrid: Romo; V4.p.9, © Roja Vega A. Enfermos y sanadores en la Castilla del siglo »v1, Valladolid: Universidad deValladolid; 1993. p.60-1 Fundamentos de la masoterapia pero aun asf el azogue tenia a la larga fu- nestas consecuencias para los pacientes. Sin embargo, no eran éstos los peor pa- rados como es facil suponer, pues aque- llos que debian administrarlos eran quie- nes primero vefan cémo sus encfas se lagaban, los dientes ennegrecian y fi- nalmente cafan™. También es légico comprender que pocos profesionales quisieran arriesgar su salud en este tipo de préctica. Sin duda, debian existir po- derosos motivos para que alguien de- cidiese hacerlo. Serian mujeres carentes de recursos para sobrevivir (como las viudas y las prostitutas ancianas), las que asumirian esta labor y dejarian sus vidas en ello, en ocasiones antes de concluir el mes de cura necesario. En ocasiones eran contratadas por los hos- pitales, en otros casos lo hacian en sus propias casas*. Recordando ese texto de Delgras que asociaba el masaje a las cmujerzuclas», tal vez deba reflexionar se sobre el hecho de que esta asocia cidn surgi mas por estas causas que por la experimentaci6n en artes ama- torias®. “El clasico tratado de Lobera de Avila L. Libro de 44, di- serta sobre el mal francés o de bubas y realiza una re- comendacidn que evitaria este probleria: «y sil enter: mo pudiere, muy buena cosa es que ol mismo se unte, porque con el trabajo quando se acabe de untar ya aya ‘empecado a sudar» (f. LXXVILIv) las cuatro enfermedades cortesanas. Toledo: Rojo Vega A, op. cit, p.86-91, 102-3, No obstante, es innegable esta asc masaje y erotismo; pero en Occidente el masaje como eufemismo de comercio sexval surge en época mas re ciente, cuando sirvis como fac ilegal, segtin advertia Boigey: «En ciertos ambientes la palabra “masaje” ha servido,y sirve atin, de cobertura a un negocio muy particular. Este estado de cosas ha creado, y crea todavia, entre los médicos y los ciruja- nos, una verdadera repugnancia a aplicar un método terapéutico y atin a emplear un vocablo que ha sido perjadicado al aparecer en la tiltima pagina de los pe- Fiddicos que hacen un comercio de travesuras liberti- nas» (Boigey M. Manual de masaje. 3° ed. Barcelona: Toray-Masson; 1967. p. 8). mentee ada para un negocio @ DEL NATURALISMO AL ESCEPTICISMO TERAPEUTICO: EL REDESCUBRIMIENTO DE LA TERAPIA FISICA Desde mediados del siglo xvi, co- menzaron a realizarse, en el ambito fran- céfono, diversas aportaciones de relieve al conocimiento del masaje como las de Andry, Tronchin 0 Quellmalz, aunque la obra de mayor interés, la Gymnastique medicinale et chirurgicale de Clément Jo- seph Tissot, no aparecié hasta 1780. En ella se describen muy diferentes manio- bras (frotacion, friccién, amasamiento, trituracisn, etc.) y su dosificacién en tiem- po e intensidad segtin la constitucién del paciente. Es posible comprender esta atencion al masaje si se consideran los cambios culturales que se estaban produciendo. La Ilustracién supuso en algunos aspec- tos, como respuesta a los excesos especu- lativos del Barroco, una valoracién de la naturaleza y del conocimiento de la mis- ma a través de la razon y el empirismo. Frente al amplio e inuitil arsenal terapéu- tico existente, el médico ilustrado co- menzo a dirigir su atencién hacia las fuerzas naturales. Stimese a esto las pro- puestas que diversos fildsofos, de Locke a Rousseau, hicieron sobre ideales edu- cativos y se comprenderd la resurreccién de los gimnasios y la renovada aten- cién de los médicos hacia el ejercicio, al que, como ya se express, el masaje apa recia vinculado por la tradicion. El primer e influyente modelo de gimnasio/escuela, el Philantropinun, surgid en Alemania en 1774, iniciando Ia formacién de profesionales que cons- tituirfan algunos de los nticleos mas im- portantes de la gimnastica médica y el masaje: tras el nticleo aleman surge De friegas y masoterapia: consideradones histéricas sobre la evolucion del masaje el danés, cuya figura mas destacada fue Nachtigall, con quien se preparé Pehr Henrik Ling, creador de la escuela sue- ca. En 1813 se abria en Estocolmo el Instituto Central de Gimnasia, que seria el principal centro de formacién y pro- pulsor de las terapias de movimiento. Las bases cientificas buscadas por Ling en el estudio del movimiento (accién agonista y antagonista, tipos de movi mientos y contracciones, introduccién de resistencias) y aplicadas en su tera- pias gimnastica supusieron un rapido cambio en las apreciaciones de la clase médica. Este renovado interés hacia las tera- pias fisicas vendra motivado por los profundos cambios socioculturales que se estaban produciendo. Los médicos que desarrollaron su quehacer en la pri- mera mitad del siglo xix tuvieron que luchar contra un nuevo patrén de mor- bimortalidad relacionado con los mo- vimientos migratorios hacia las urbes propiciados por la Revolucién Indus trial: el cdlera y la tuberculosis, la sifilis y las enfermedades carenciales diezma- ban a la poblacién. Los conocimientos cientificos de los facultativos aumenta- ban, pero sus terapias seguian ancladas en el clasico humoralismo y recurrian a sangrfas, purgas 0 intitiles formulas de materia médica, mas iatrogénicas que beneficiosas. Ante tal perspectiva mu- chos optaron por recuperar, bajo el lema de primum non nocere, la también hipocratica confianza en el poder cura- dor de la naturaleza, en la capacidad in herente al organismo de luchar contra la enfermedad y la posibilidad de ayu- darle en esa tarea mediante medios na- turales. Dirigidos por estos principios se interesaron en comprender los resulta- dos que algunos empiricos centrocuro- peos (Priessnitz, Rikli) estaban obte- niendo con elementos naturales como el agua, el aire y la luz solar. Una acep- tacion relativamente facil si se tiene en cuenta que este empleo partia de un galenismo popular que, en ocasiones, no quedaba demasiado lejos de los pre- ceptos de higiene individual con los que los médicos intentaban regenerar al gé- nero humano, al que percibian cada vez mas debilitado y enfermizo. Gimnasia 0 agua fria se convirtieron en simbolos de un deseable vigor, también para los pacientes que transformaron en movi- miento social remedios como la hidro- terapia Revalorizada la practica empirica, asumida la necesidad de la observacién, perdidos los prejuicios hacia la activi- dad manual, las principales catedras europeas decidieron investigar y dar ca~ tegorfa a las terapéuticas ffsicas y, con ellas, al masaje. La més significativa fue la clinica interna vienesa, dirigida por Johann Oppolzer quien, bajo el pragma- tico lema de «curar es el objetivo final de toda investigacién médica», estimulé a sus colaboradores a aplicar la metodolo- gia de la pujante ciencia experimental al estudio de las terapias con medios fi- sicos. Demanda social, interés por parte de un amplio grupo de profesionales, introduccién en el Ambito académico y avales en la investigacion configuran una solida base para que la medicina fi- sica se desarrolle a partir de ese mo- mento como especialidad’”. Lesky E, Patologia y clinica en Austria. En: Lain Eniralgo P, editor. Historia Universal de la Medicina: Vol. VI. Barcelona: Salvat; 1972-1975, p. 136-62. Sobre laescuela médica vienesa en el siglo X11 y las aporta~ ciones al masaje de Van Swieten, De Haen, Stoll, ete. vease Schafer U. Physikalische Heilmethoden in det Resten Wiener Medizinischten Schale. Wien: Hermann, Boblaus; 1967. Fundamentos de la masoterapia @ «ESTE NOMBRE TAN NUEVO Y ALTISONANTE»: EL MASAJE, SABER CIENTIFICO En la medida en que la prctica del masaje podia ser sustentada cientifica- mente, también fue necesario presentar- la en sociedad como tal, desvinculandola de las connotaciones empiricas, creencia- les y marginales. En esta voluntad de ruptura con cier- tos aspectos del pasado, la terapia cambi su identidad y pas6 a llamarse «masaje» 0 «masoterapia»™. E] término francés mas- sage venia asi a sustituir al mas generali- zado de friction, comtin en todos los tex- tos latinos®. En la lengua castellana los términos habitualmente empleados ya han queda- do expresados: unciones, frotaciones, so- bamientos (segtin hacia constar Delgrés) Fricaci6n, friccién, friega, asi como fregar, frotar y estregar fueron las palabras con las que hasta la segunda mitad del si- glo xix se hizo referencia a las maniobras de masaje*’. Pero la sistematizacién cien- “ Existen diversas opiniones sobre la etimologfa de 1a palabra massage. Su origen, indiscutiblemeate fran: cés y decimondnico (aunque no exista acuerdo sobre quien fue el primer autor en utilizarla), es un neolo: gismo basado posiblemente en el griego, arabe o he- breo —lenguas en las que existen semas con significa dos muy sugerentes- o, tal vez, en un latino massarn agere (hacer una masa), Existian otros términos com: nes ala actividad de amasar (p. ej, el pan) y ala de dar un masaje, como el petri francés 0 el mazar castella~ 1o, pero, hasta esos momentos, con un uso muy res- tringido, ® Autores tan seRalados en el masaje como Dally, mostraron su rechazo al empleo de la palabra mesaje, considerando que era més adecuado hablar de «mani pulaciones terapéuticas (Dally E. Manipullations thé- rapeutiques. En: Dechambre A, Lereboullet L, editores. Tomo 56. Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales. Paris: Masson; 1864-1889, p. 565-97) Sin embargo, el término manipulaciones qued6 reservado por la mayor parte de los autores del siglo xx para ha~ cer referencia a las manipulaciones vertebrales osteo- paticas y quitopracticas tifica distinguia con precision las distintas manipulaciones y las bautizaba con tér- minos franceses rapidamente difundi- dos: effleurage, frictions, pétrissage y tapote- ment® (fig. 1-2) Esta terminologia, aunque meramen- te descriptiva de las maniobras, reflejaba un abordaje totalmente cientifico: el pro- fesional que adquiria este lenguaje de- mostraba ser plenamente consciente de sobre qué estructuras anatémicas traba- jaba y qué efectos fisiolégicos estaba pro- duciendo. Fue la escuela sueca de Ling la pionera en estas lides, sumando a los estudios del propio Ling los de Lied- bechk y Georgii (Los fundamentos genera- les de la gimnasia, 1840). Johan Georg Mezger, aunque profesor de gimnasia en Amsterdam, se vinculd a la escuela sue- ca, metodiz6 el masaje y sus términos, investig6 sus efectos en los traumatis- “D.AB. [Don Antonio Ballanol, en su Diccionario de Medicina y Ciragia. Madrid: 1805-1807 (7 vols), utiliza como entrada «friegas 6 friciones», tanto como materia médica o como higiene, dando cuenta de su aplicacidn en reumatismos e, incluso, en ascitis (tomo 4, p. 282-4). Para el uso de los términos castellanos es imprescindible el Diccionario espariol de textos médicos antiguos (Herrera MT, editor. Diccionario espaol de textos médicos antiguos. Madrid: Arco Libros; 1996, 2yols.) asi como los clisicos diccionarios de Covarru- bias (1674) y Terretos (1786-1793). Sobre su presencia en el Diccionario de Auioridades, véase Gutiérrez Rodi- lla B. Los términos relacionadas con la medicina en el Diccionario de Autoridades. Boletin de la Real Academia Espafiola. 1993,73:463-512 “Se citan las cuatro fundamentalesy mas difundi- das (por ser las descritas por Mezger y Norstrém, como podrd verse), respetando los términos franceses inter- hacionalizados y,a menudo, usados sin traduccion Esta terminologia queds fijada en la obra de Norstrém G. Traité théorique et pratique du massage (citado por la segunda edicién, Paris, 1891. p. 27-30). Es recomen dable, para quienes se interesen en esta evolucisn ter- minoldgica, el primer capitulo de Beard G, Wood EC, editores. Masaje. Principios y técnicas. México: Inter- americana; 1966. p. 3-33. Respectaa los términos cas- tellanos, aparecieron diversas traducciones: Decref usé fricciGn, amasamiento o amasijo, desflore o sobs y per- cusidny Pérez Minguez emples friccién, sobado (en vez de amasije), roe (por soba) y percusién De friegas y masoterapia: consideracones histOricas sobre la evolucin del masaje MA SAJE Figura 1-2 La higiene terapéutica (1891) de Dujardin-Beaumetz conocié una gran difusi6n. En ella dedica- ba un par de capitulos a la masoterapa y este esquema de las maniobres bésicas. mos de tobillo® y goz6 de una populari- dad que lo llevé a ser considerado como «padre del masaje». Divulgador de sus métodos fue Gustaf Norstr6m, el mas importante difusor, en la transicién del siglo xix al xx, del masaje cientifico, sus acciones fisioldgicas y su modo operato- rio. Su Tinité théorique et pratique du ma: sage (1883) conocié varias ediciones en diversos idiomas, asi como su Formulaire du massage (1895)* En Francia, sobre las diversas aporta- ciones realizadas, destacan las de Estra- © Mezger JG. De Behandeling van «distorsio pe- dis» met fricties: Amsterdam; 1868. ® Mucha informacién sobre Noxstrdm se encuen- tra en la obra de Munthe A. La historia de San Miche- le, Barcelona: Juventud; 2001 dre, con su tesis de 1863 sobre el masa- je (primer trabajo de cardcter académico, anterior al de Mezger)“, y las de Just Lu- cas Championniére, especializado en la investigacién del masaje aplicado a las fracturas“* (fig. 1-3). Pero si la escuela francesa y la sueca fueron las més pujan- tes, no debe olyidarse que el interés por el masaje fue generalizado. Sirva citar al- gunos de los nombres mas significativos: “'stradére JDJ. Du massage, son historique, ses manipulations, ses effets physiologiques et thérapeu- tiques. Paris: Adrien Delahayes; 1863. “De sus multiples trabajos, sus monografias tratan el tema de las fracturas y la movilizacion. Sirva de re- ferencia la edicién de la que se extrae una de las ilus~ traciones de este capitulo: Championniére JL, editor. Traitement des fractures par le massage et la mobilisa- tion, Paris: Rueff et Cie; 1895. HERE] Fundamentos de la masoterapia Figura 1-3 Championnieére fue pionero en el trata- miento de fracturas con masaje y movili- zacién. Figura 1-4 Fricciones centripetas para el tratamiento del esguince de tobillo, segiin Schreiber. De friegas y masoterapia: consideradones historicas sobre la evolucion del masaje Schreiber“ en Austria (fig. 1-4), Zablu- dowski” en Alemania 0 Graham“ y Ke- llogg” en Estados Unidos. Todos ellos fueron autores de obras cientificas sobre el masaje que alcanzaron gran difusion y, como directores de establecimientos te- rapéuticos, contribuyeron de manera de- cisiva a la institucionalizacién del masaje. El ambito espafiol cuenta con escasas investigaciones originales, si bien apare- cerén autores que difundan entre la clase médica las teorias foraneas con una consi- derable aportacion de las experiencias personales. Ezequiel Martin de Pedro, se- guidor de Estradére, y José Garcia Fra- guas, de Mezger, muestran la lenta intro- duccién de esta terapia en Espafia. Las tinicas contribuciones constatables son las de Vendrell Suriol y Solé Forn respecto al masaje abdominal y ginecol6gico y las de Joaquin Decref sobre masaje htimedo™. @ NUEVOS CONOCIMIENTOS, NUEVAS APLICACIONES: «LAS GENERACIONES SUCESIVAS» La consideracién cientifica del masa- je dependia, en gran medida, de la reali- “Schreiber J. Praktische Anleitung zur Behan- dlung durch Massage und methodische Muskeliibung, Wien: 1883. La imagen que aqui se utiliza procede de la edici6n francesa: Traité pratique de massage et de gyminastique médicale, Paris: Octave Doin; 1884, *7Su obra més popular fue Technik der Massage (citado por la traduccién francesa de la segunda edi- cién alemana, Zabludowski J. Technique du massage. Paris; 1904), Graham D. A treatise on massage. NewVork: Wi- lliam Wood; 1884 (citado por la segunda edicién, de 1899). * Kellogg JH. The art of massage. Battle Creek: Modern Medicine Publishing Co.; 1895 (citado por la cuarta edicion, de 1904), * Sobre estos aspectos véase Climent Barber JM. Historia de la rehabilitacién médica. Barcelona: Fdika Med; 2001. p. 79-91 zacién de investigaciones sobre los efec- tos fisioldgicos producidos y sobre su accién en mecanismos fisiopatolégicos para obtener resultados terapéuticos. Fueron muchos los cientificos y profe- sionales del masaje que aunaron sus es- fuerzos en la investigacién de los efec- tos sobre la circulacién local y general (Mosengeil, Werne, Vinaj, Kellgreen, Colombo), sobre el sistema linfatico (Mosengeil, Colombo, Kellgreen, Reym- bar, Hofinger)"", sistema neuromuscular (Castex, Pfliiger, Arndt), aparato respi- ratorio (Leber, Stuve), aparato digestivo (Cauntru, Colombo) y aparato urinario (Hirshberg). Las indicaciones terapéuticas se am- pliaron, no ya desde el empirismo, sino desde los ensayos clinicos. Asi, a las tra~ dicionales indicaciones en enfermeda- des osteoarticulares y musculares se fue- ron incorporando hasta el perfodo de entreguerras nuevos usos en afecciones dermatolégicas (Beauchef), neurolégicas (Volpe, Pagliani, Vinaj, Schreiber, Grasset, Onimus, Bramwel, Erb, Norstrém, Hirt), psiquiatricas (Weir Mitchell, Strumpell, Beard, Murrel), digestivas (Cerutti), car- diocirculatorias (Goldscheider, Lagran- ge), ginecoldgicas (Thure-Brandt, Stap- fer), oftalmolégicas (Donders, Osio, Just, Abadio, Junga, Chidin, Becker, Mauthner, Hirschberg, Gradenigo, Schnabel)°". El periodo de entreguerras vino mar- cado por intensas necesidades sociales derivadas de las epidemias de poliomieli- tis y las discapacidades producidas por Estos estudios precoces no fueron, sin embargo, ccapaces de sustentar las terapéuticas de Winiwarter y, sobre todo, el més tardio drenaje linfético manual de il Vodder ante la comunidad cientifica que desacre- dité estas técnicas hasta fechas muy recientes. *Raspadori F, Selmi G, Rizzoli R, op. cit, p. 15-6. “Ibid, p. 17-9 Fundamentos dela masoteapia los conflictos bélicos. Estas circunstancias levaron al desarrollo de la rehabilitacién y la terapia fisica, esta viltima como espe- Cialidad médica pero también como es- pecializacion de la enfermerfa y, final- mente, profesién independiente. Si en el Reino Unido, durante el siglo xix, fue- ron figuras como Grosvenor o Granville quienes contribuyeron a la expansién del masaje, la plena institucionalizacion vaa producirse en esos momentos del - siglo xx gracias a la labor de Menell o Cyriax. James B. Menell, discipulo de Championniere, fue decisivo ademas de por sus escritos, por su trabajo en el hos- pital St. Thomas de Londres y en la Mas- sage Training School (recuérdese su apo- yoy vinculacion a la Chartered Society of Massage and Medical Gymnastics) para la adopcin del masaje en centros asistenciales y, especialmente, en reha- bilitacidn, tanto en el Reino Unido como en Estados Unidos™. Continuadores de esta importante escuela fueron Edgar F. Cyriax® y su hijo James B. Cyriax, espe- cialista en ortopedia, quien incorporé una nueva técnica de masaje dirigida al lugar exacto de las lesiones pero abordando la zona transversalmente: el masaje trans- verso profundo o friccién transversa®. En Estados Unidos, médicos como Frank Krusen tuvieron un papel decisivo en el desarrollo de la rehabilitacién y las terapias fisicas, con la constitucién de la American Board of Physical Medicine * Mennell JB. Physical treatment by movement, manipulation and massage. 5th ed. London: Churchill; 1945. B primer capitulo, «A personal note» (p. 1-4), da cuenta de estas actividades. * La mayor parte de sus articulos sobre masaje aparecieron recogidos en Collected papers on mecha- no-therapeutics. London: John Bale; 1924. *Véase Rodrign Rodriguez J, op. cit, p.9 Véase el suplemento monogréfico del cincuente- nario en Arch Phys Med Rehab. 1997;78 Supl 2. and Rehabilitation en 1947°. La figura mas importante en el desarrollo del ma- saje fue la fisioterapeuta Gertrude Beard, creadora de nuevas técnicas rapidamente popularizada l@ TRANSICIONES PROFESIONALES Gertrude Beard (la figura mas repre- sentativa de los nuevos profesionales pa- ramédicos con actividad no sélo clinica, sina también dacente y, muy significati- vo, investigadora) testimonia un dife- rente reconocimiento de la comunidad cientifica hacia los especialistas de las te- rapias manuales. Para comprender esta transformacion hay que remontarse alos cambios que se iniciaron, en el siglo xv en la formacién de los cirujanos merced a los Reales Colegios de Cirugia. Dotados de una mejor preparacién que los pro- pios médicos, incluso en los aspectos tedricos, su reconacimiento social con- dujo finalmente a la unificacin de estos estudios con los de medicina bajo un unico titulo”. El nuevo estatus del cirujano, ahora médico-cirujano, precisaba de un reajus- te jerarquico para mantener la clasica es- Beard G, Wood EC, op. ct, p. 1. El proceso fue mucho més complejo de lo que aqui puede citarse y en 1861 coexistian en Espana treinta y cinco clases de profesionales sanitarios sein cl informe de Francisco Méndez. Alvaro (Siglo Médico. 1862.9:738-40). Este informe es citado en vn trabajo re- comendable para quien quiera conocer més sobre esta situacidn: Albarracin Teulon A. La titulacién médica en Espana durante el siglo xx. Cuad Hist Med Esp. 1973, 12:15-79, Aunque sea de forma imprecisa, pero las equivalencias vendrian a hacer similares a los practi cantes con los ministrantes, a éstos con los cirujanos de tercera y cuarta clase y éstos con los cirujanos sangra~ dores y cirujanos de pasantia, respectivamente. El titu- Jo de masajista no aparece en ningtin momento en el siglo xix y s6lo como actividad de los profesionales ci- tados. De friegas y masoterapia: consideraciones historicas sobre la evolucion del masaje tructura piramidal sanitaria. Con este fin surgen nuevas titulaciones, nuevos reco- nocimientos profesionales, para ocuparse de las actividades manuales considera- das de rango inferior y que antes eran realizadas por los cirujanos. En este pro- ceso, la Ley de Instruccién Publica de 1857 (en sus articulos 40 y 41) crea la fi- gura de practicante que vendrd a sustituir a la de ministrante (una especie de auxi- liar de cirugia o cirujano menor)". Entre las funciones del practicante aparece la del masaje, si bien en estos primeros mo- mentos el escaso desarrollo cientifico de la masoterapia asocia sus actividades a las ya conocidas de rubefaccién y a la aplicacién de medicamentos tépicos (he- rencia de las fricciones con mercurio). De hecho, si se examina un texto formativo usado por los aspirantes a practicantes en estos primeros momentos, puede en- contrarse al masaje diferenciado de las fricciones e, incluso, poco reconocido en su utilidad”. Como se ha expuesto, en el ultimo cuarto del siglo xix cambié esta aprecia- cin, aunque con un insospechado revés profesional. La fundamentacion cientifi- ca del masaje Ilevé a que su aplicacién fuese reclamada por aquellos médicos que buscaban una especializaci6n profe- sional en el campo de las terapias fisicas: © Para la legislacién relativa a estos profesionales ‘véase (aslemés del citado trabajo de Albarracin): Marti ez Alcubilla M. Diccionario de la Administracion pafiola. 13 vols. Madrid: 1914-1930, en particular a e trada «Practicantes, matronas y parteras», 1925;XIL 3113, “ Marsillach y Parera J.Vade-mecum del practi- cante. Barcelona: 1871. Fn la pagina 298 se pueden leer estas muy significativas lineas: «Pertenecen al grupo de medios capaces de producir la rubefaccisn el masaje, la flagelacién, la urticacidn, las fricciones y el sinapismo. De estos dos tiltimos me he acupado ya en la seccion primera de esta tercera parte; de los demas nada dité, ya porque son muy poco usados, ya porque no exigen Conocimientos especiales para su aplicacion. la ciencia dignifica la denostada actividad manual cuando sirve a los fines de la creacién de un nuevo nicho laboral. Este afan de llevar la cientifizaci6n a los ex- tremos de las técnicas de aplicacién pue- de encontrarse tanto en el masaje como en la hidroterapia®. Sirvan de ejem- plo dos textos de los primeros afios del siglo xx, ambos dirigidos a la formacién de los practicantes. José Gonzalez Garcia, médico del Regimiento de Caballeria de Farnesio, recoge en un libro las conferen- cias de cardcter didactico pronunciadas en 1900 y, en su vision clasica de la dieté- tica, menciona algunas terapias fisicas (entre ellas el masaje) para concluir que «No entra en mis propésitos ni la indole de estas conferencias lo permite, hacer un detenido andlisis de esos importanti- simos recursos, cuyo estudio y aplicacién pertenecen indudable y exclusivamente al médico»®®. Por su parte, Venancio Al- mazan, advierte de igual modo a los practicantes de Sanidad de la Armada, si bien realiza ciertas concesiones: «El Mé- dico debe practicar el masage por si mis- mo; solo puede hacer excepcidn de esta regla cuando esté seguro de la habilidad de la persona 4 quien confia la maniobra, debiendo aquel vigilar constantemente el tratamiento por este medio terapéuti- co», Entre las concesiones se encuentra el ofrecerles tres paginas explicatorias so- bre fricciones (sencillas y fuertes o ru- das), malaxamientos (0 amasamientos), percusiones (0 golpeteo) y presiones, se- Rodriguez Sinchez JA. Evolucién de la terapéu- balnearia: un espacio interdiseiplinar. En: Lopez Geta JA, Pinagua Espeel, Jl, editores. Panorama actual de las aguas minerales y mineromedicinales en Espa: fia. Madrid: IGME; 2000, p. 87-103. Gonzalez Garcia J Cattilla del practicante de Re- gimiento.Valladolid; 1900. p. 127. “Almazsin y Garcia VR. Manual del practicante de Sanidad de la Armada, Madrid; 1904. p. 523. HEED Fundarnenios de la masoterapia gtin los términos por él usados. En el mismo sentido se pronunciaban los mé- dicos reunidos en Lieja, en 1905, para celebrar el Primer Congreso de Fisiotera- pia: de las tres conclusiones que obte- nian, la segunda era un acuerdo contra el intrusismo formulado en el sentido de que «toda practica de Fisioterapia debe ser ejercida por los médicos, 6 bajo su responsabilidad y comprobacién inme- diata»™ No eran de la misma opinion los practicantes, quienes manifestaban sus reivindicaciones en términos que no ofrecen dudas: «[Existe una] falta de tra- tados que faciliten al Practicante, los mediios que le precisan para la amplia- cién de sus estudios, poniéndolo en condiciones de poder ejercer este nu- mero de profesiones propias a su clase y que precisamente 4 él le estén reserva- das y se le deben respetar, como son, la manipulacién de masage medicinal, la vacunacién, depilacion, manicuro, pe- dicuro, etc.»®®, En estas mismas fechas de principio del siglo xx la organizaci6n de la terapia fisica como especialidad (en virtud de una ecléctica convivencia en los espacios asistenciales y de una reivindicacién de toda nueva técnica por parte de un grupo de médicos) se abria camino con socie- dades, congresos, revistas y docencia ofi- cial, como en el caso de la catedra de Joa- quin Decref en la Universidad Central En la medida en que la especialidad mé- dica se consolidaba, la aplicacién de las técnicas manuales volvia al rea de com: petencias de los profesionales «paramé- ° E] Nuevo Mundo, 12-10-1905. “Turn Carté J. Tratado del Profesor Peci-mani curo, Ciragia menor, bellezay masaje. Barcelona; 1914. p.2 Lacursiva es del autor para subrayar esa reclama- ion, (si bien en cumplimiento de las caciones del médico) y asf se especi ficaba en los programas oficiales para oposiciones a practicantes”. La evolucion del masaje en otras par- tes del mundo también contribuia a estos cambios. Ha sido bien estudiado el caso del Reino Unido, donde en el invierno de 1894-1895 un grupo de enfermeras y parteras crearon la Society of Trained Magseuses®. Mucho tuvo que ver en su origen la popularizacién del masaje vivi- da en el Reino Unido desde la década de los ochenta del siglo xix, en buena medi- da asociada a la terapéutica del neurdlo- "EL empleo del término «paramédico», muy fre: cnente en el émbito angloparlante, se usa en este ca- pitulo conforme alo expuesto por Larkin G. The emer- gence of para-medical professions. En: Bynum WE, Porter R. editors. Companion Enciclopedia of the his- tory of medicine, Vol. I. London: Routledge; 1998. p. 1330: una profesiin paramédica es cualquier ocupa- ci6n organizada en relaci6n al trabajo médica, compar- te sus convenciones conceptuales sobre la enferme- dad y ha conseguido ( aspita claramente) alguna forma legal de reconacimiento durante el siglo xx Como Larkin explica, esta detinicidn escluiria profesio~ nes con reconocimiento legal en algunos paises (como, a osteopatia en Estados Unidos) por no compartir la concepcisn oficial de enfermedad “La convocatoria, de tres de septiembre de 1921, a oposiciones a practicantes profesionales del ejército rmotiva la publicacién de Arrans y Diaz LE, Alvarez An- ton F. Guia del practicante, Contestaciones completas programa de oposiciones a practicantes profesiona- les del Fjército, Auxiliares del Cuerpo de Sanidad Mili- tar, Cadiz: 1921, El tema 42 esta dedicado a « Masaje. damentos y resultados. Variedades y téenica para laaplicacién de cada una de ellas» y aunque no le de- dica excesiva atencién, el masaje es considerado trata miento de eleccidn en diversos capitulos al tratar de di ferentes lesiones y, en particular, de esguinces. Sobre este aspecto de las nuevas técnicas delegadas véase Climent IM, Ballester R. Los vinculos entre tecnologia y practica especializada en rehabilitacién: e! modelo de la tecnologia gimndstica en la Espaita del siglo xix. Dynamis. 2003;23:269-306. "Existen dos buenos estudios sobre esta sociedad Wicksteed JH. The growth of a profesién. London: Ed- ward Amnald; 1948, y Barclay J.in good hands. Oxford Butterworth-Heinemann; 1994, Para Estados Unidos, puede consultarse Murphy W. Healing the genera- Hons: A history of physical therapy and the American Physical Therapy Association, Lyme: APTA; 1995, De friegas y masoterapia: consideraciones historicas sobre la evolucion del masaje go estadounidense Silas Weir Mitchell, dirigida a combatir principalmente la «neurastenia femenina» mediante el confinamiento en cama, la dieta grasa, la prohibicion de la actividad intelectual y, entre otras cosas, la aplicacién de ma- saje para el que concibi6 especiales reco- mendaciones para la formacién de masa- jistas (jovenes, refinadas, encantadora: amables pero firmes, suficientemente in- teligentes como para conversar con los pacientes sobre temas cotidianos y capa- ces de escribir con buena letra)”’. La rea- lidad mostré6 que la formaci6n y la labor desempenada por estas primeras masa- jistas fue trascendente en la rehabilita~ cion de las discapacidades generadas por la Primera Guerra Mundial y las epide- mias de polio. El necesario uso de otras terapias fisicas acab6 por transformar progresivamente esta sociedad, no sin la reticencia de quienes deseaban perma- necer como masajistas, hasta constituirse como Chartered Society of Physiothe rapy en 19437, La forma en que surgen los nuevos profesionales fisioterapeutas, desplazando asi la realizacién de estas practicas por parte de enfermeras, se 7 Para la terapéutica de Silas Weir Mitchell resulta, ‘muy ilustrativa la obra cle una escritora sometida a esie tratamientoy que reflejé en su escrito: Perkins Gilman C. El empapelado amarillo, Leon: Universidad de Lesn; 1996 ledicion critica a cargo de Victoria Rosado} ® Han sido bien estudiadas las circunstancias ge neradoras de las especialidacles médicas de rehabili- taci6n y ortopedia, Sin embargo, en esos trabajos apenas existen menciones a las profesiones paramé- dicas que surgen de forma simultanea. Cabe destacar aqui las aportaciones presentes en: MacDonald EM World-Wide Conquests of Disabilities. London: Bal- Iligre Tindall; 1981 (especial atencidn al capitulo 10 sobre la creacién de profesiones paramédicas, p. 196-90); Gritzer G, Arluke A. The making of rehabi- litation: a political economy of medical specialization 1899-1980. Berkeley: University of California; 1985, Martyr P. The professional development of rehabill- tation in Australia, 1870-1981, University of Western Australia; 1995 [tesis] pone de manifiesto al comparar dos edi- ciones de un texto cldsico en la formacion de enfermeras, el Aids to orthopaedics for nurses: en su edicidn de 1945, en el capi- tulo dedicado a la fisioterapia, se las ins- trufa entre otra cosas sobre el masaje, pues podian encargarles que lo aplica- sen; sin embargo, en la edicién de 1959, se les explica solo para que puedan com- prender la labor del fisioterapeuta”. En Espaiia, la orden ministerial de 26 de noviembre de 1945 (art. 7, apartado 8) habilitaba para la profesién de masa- ista terapéutico Gnica y exclusivamente al practicante. En 1955-1956 esta figura sanitaria fue sustituida por la de Ayudan- te Técnico Sanitario. Un afio mas tarde, en 1957, se contemplaban las posibles especializaciones de estos profesionales (Decreto 26-7-1957, BOE 23-8-1957), entre las que se encontraba la Fisiotera- pia (con el nombre de Ayudante en Fisio- terapia). Finalmente, el Real Decreto 2965/80 (BOE 19-1-1981) creé el titulo de Diplomado en Fisioterapia”’. Obvia- mente, la masoterapia forma parte del aprendizaje teérico y practico que debe realizar el futuro fisioterapeuta y consti- tuira una de las habilidades mas definito- rias de la profesién ante la sociedad. @ «LOS SACERDOTES PAGANOS»: EN EL FILO DE LA ORTODOXIA El reconocimiento cientifico y la regu- lacién del ejercicio profesional suponen una garantia para los pacientes y tam- Waller B. Aids to orthopaedics for nurses. Lon- don: Bailliére Tindall and Cox; 1945. p. 169-79. p. 170; Davies WT. Aids to orthopaedics for nurses, London: Bailligre Tindall and Cox; 1959, p. 305-315. p. 305 Igual Camacho C, Mufoz Diaz E, Aramburu de Vega C. Fisioterapia general: Cinesiterapia. Madrid: Sintesis; 1996, p. 23-3 HED) Furdamentos de la masoterepia bién para los fisioterapeutas frente al in- trusismo. Sin embargo, existen difusos y cambiantes limites respecto a la valida- cién cientifica de muchas de las técnicas de masaje -o a él vinculadas- que se han desarrollado en el ultimo siglo y medio. El hecho de que determinadas técnicas reflexoterdpicas sean aplicadas por fisio- terapeutas titulados, no les da mayor (ni menor) validez que la homeopatia admi- nistrada por un médico ante el tribunal de la ciencia oficial. La ciencia ha cedi- do frecuentemente ante planteamientos ereenciales tanto para adoptar como para desacreditar diferentes formas de curar y la implantacidn de estas terapias ha res- pondido con frecuencia a una previa de- manda social en vez de a un inquisitivo interés cientifico™. Como queda dicho, la falta de con- fianza hacia la medicina oficial a media- dos del siglo xix origins el resurgir de un buen nuimero de empiricos creadores de terapias con elementos naturales que go- zaron del favor social. Si bien muchos de estos movimientos fueron integrados en el corpus médiico oficial, otros mantuvie- ron su cardcter antialopatico. El masaje también formé parte de algunos de los tratamientos extraoficiales. Asi, un buen niimero de tendencias y grupos dentro del movimiento naturista hicieron del masaje un importante pilar para recupe- También es dificil, desde la perspectiva del his- toriadorde la ciencia, establecer criterios para contem- plaren tan breve espacio las terapéuticas que pueden Considerarse no oficiales. Para tales criterios véase Ro- driguez Sanchez JA. Medicinas alternativas en drogo- dependencias y SIDA, loc. cit. Respecto a las técnicas no oficiales de masaje se utiliza como referencia, en lo fundamental, el ntimero monografico de Phys Med Rehabil. 1999;10(3), dedicado a «Complementary the rapies in physical medicine and rehabilitation». De es- pecial interés resulta el articulo de Braverman DL, Schulman RA. Massage techniques in Rehabilitation Medicine; p. 631-49, rar la salud, aunque los de fuerte impron- ta religiosa, como el kneippismo, no ceja- ron en su condena a estas practicas”. Estados Unidos ofrecfa unas particu lares caracteristicas que permitieron el éxito de las medicinas no oficiales y, es- pecialmente, de aquellas basadas en las manipulaciones. La quiropraxia (de Da- niel David Palmer) y la osteopatia (de Andrew Taylor Still) se convirtieron en dos movimientos alternativos de répida difusién por todo el mundo”. Estas ver- tebroterapias, diffcilmente asumibles por la ciencia ortodoxa en sus planteamien- tos iniciales, desarrollaron técnicas ob- viamente emparentadas con otras formas de manipulaciones y enriquecieron algu- nos aspectos del masaje tradicional: la li- beracién miofascial de Robert Ward pro- viene de la interaccién entre osteopatia y la terapia postural de Ida Rolf, mientras que la técnica neuromuscular de Stanley La obra de Sebastian Kneipp tuvo una difu- sion muy superior a la de cualquier otra de tematica alternativa o higiénica, especialmente en los imbitos de influencia catélica. Por eso hay que destacar que desde su primera obra hizo constar que «las frotacio: nes, ya se hagan por medio de cepillos, con la mano 0 por otro procedimiento, quedan proscritas en mi sistema hidroterapico» (Método de hidroterapia. Ma did; 1898. p.23). Fa Mi festamento (Barcelona, 1900, 3: ed, p. 115) «condena expresamente» el masaje, amasamientoo malaxacién mediante terrorificas his torias (enfermos con mas de cincuenta tumores yi ceras provocadas por el masaje). Tras estas recomen- daciones de Kneipp suele encontrarse siempre una consigna moralizante (Rodriguez Sanchez JA. Mora- lismo higiénico: la terapéutica del abate Kneipp y su introduccién en Espaha. En: Montiel |, Porras 1, edi tores, De la responsabilidad individual a fa culpabili- zacién de la victima. Madrid: Doce Calles; 1997. p.33-54). * Eniete una extensa bibliografia sobre osteopatia y quiropraxia, contando esta iiltima con una publicacién periddica especializada en su historia, Por eso el autor de este capitulo se limitard a citar una obra de conjun to que permite obtener una perspectiva sobre su sig- nificado en la cultura estadounidense: Whorton JC Nature Cures: the history of altemative medicine in America. New York: Oxford University; 2002. De friegas y masoterapia: consideraciones historicas sobre la evolucion del masaje Lief se produce en la confluencia de téc- nicas de masaje hindvies y la quiropra- xia”. Enla década de los afios sesenta del si- glo xx, el cambio cultural (llamado «con- tracultura») critico hacia el etnocentrismo y reivindicador de los saberes populares, Ppermitis la difusién de las etnomedicinas (especialmente las orientales, de India y China) y la resurreccién de formas de medicina naturista ancladas en el ga- lenismo popular. Este éxito sdlo es jus- tificable por circunstancias como la ex- cesiva tecnificacién en detrimento de la relacién médico/paciente, la despersona- lizacién del enfermo, la polifarmacia y consecuente iatrogenia, los resultados poco satisfactorios en algunas enferme- dades, la prevalencia de intereses poco éticos en crisis como la generada por el sida, etc. Son elementos que han propi- ciado un cuestionamiento de la confian- za acritica en el sistema sanitario hege- ménico y del que se han valido «falsos profetas» para promover acercamientos creenciales, y carentes de perspectiva, hacia algunas terapias no oficiales. Es in- cuestionable la necesidad y los beneficios que se derivan de una aproximacién in- tercultural desprejuiciada, pero sin dejar de tener presente que las diferencias, cla- ramente objetivables, en el estado de sa- lud de grupos distintos (en lo geografico, cultural, econémico, etc.) también obe- decen a las aportaciones de la ciencia «oficial» y a la eficiencia de los sistemas de sanidad ptiblica. Desde Oriente, y con escala en Esta- dos Unidos, ha llegado el Ayurveda, del que ya se hablé al iniciar este capitulo, difundido por instituciones como la Ma- harishi’s International University o por 7 Rodrigo Rodriguez J, op. cit, p.9. reputados médicos/guris como Deepak Chopra’*. Las formas de masaje proce- dentes de Extremo Oriente, en particular las de digitopresion, también gozan de gran estima: el an-mo popular y el tui-na chinos, el do-in (automasaje) y el shiatsu japonés (descrito por primera vez por Ta- mai Tempaku en 1919, reformulado al amparo de la quiropraxia por Takujiro Namikoshi en los afios cuarenta y con la rama disidente del Shiatsu Zen de Shizu- to Masunaga desde los setenta) trabajan sobre una forma de energia (ki) que se transmitiria por lo que describen como canales o meridianos, si bien no son los mismos para Masunaga que para Nami- koshi. En Occidente, a pesar de los miiltiples trabajos publicados, tampoco se asumen desde la oficialidad todos los presupues- tos de la reflexoterapia. Sustentados por las teorfas de Head y Mackenzie sobre las relaciones entre érganos enfermos y zonas de piel o musculos y la terapia zo- nal de Fitzgerald, plantearfan -segtin el tipo de terapia- la existencia de zonas del organismo (pie, mano, lengua, etc.) en las que estaria representado todo el cuerpo”. La manipulacion de estas z0- nas permitiria establecer diagnésticos y producirfa efectos terapéuticos a distan- cia. Entre sus modalidades se pueden ci- tar como las mas conocidas la reflexote- rapia podal (de Eunice Ingham) y la quirorreflexologia. Su concepcisn, al igual que la de la iridologia (de Felke) o la auriculoterapia (de Nogier), no puede sustraerse de las primitivas relaciones hombre-universo, microcosmos-macro- **fiitte R. Geschichte der Alternativen Medizin, Minchen: Beck; 1996, p. 274-80. ™En Espaiia no se puede olvidar la singularidad de la reflexoterapia endonasal del trigémino mediante galvanocauterio ideada por el Dr. Asuero. Fundamentos de ls masoterapia cosmos, defendidas en Occidente, por ejemplo, por las melothesias zodiacales o por autores entre los que destacarian Pa- racelso o Mesmer. Laaromaterapia, cimentada por Mar- guerite Maury, tiene pilares indiscutibles para su efectividad: el masaje y las pro- piedades de los aceites esenciales. Los efectos posteriores de los aromas son producidos por la induccién del recuer- do fisico de ese estado provocado du- rante el masaje. Por supuesto, nada que pueda relacionarse con la fraudulenta publicidad de los mas caros ambienta- dores. Con patente de origen espaiiola debe resefiarse el quiromasaje de Vicente Fe- rrandiz. Ensalzado por sus seguidores, los estudiosos del naturismo espanol han mostrado que existieron no pocas sombras tanto en sus delitos de intru: mo cuando era practicante~ como en la adaptacién de sus teorfas a las necesi dades de los convulsos tiempos que vi- vid®. En cualquier caso, si bien sus prdc- ticas de masaje podrian ser facilmente asumidas, elementos como la quitoman- ciao el empleo de un péndulo denomi- nado radiquiro ofrecen perspectivas poco defendibles*!. La ausencia de unos criterios homo- géneos para determinar dénde empieza un masaje terapéutico cientifico o una esotérica practica creencial (en las tilti- mas décadas con pretendidos orfgenes en ancestrales técnicas orientales) se pone de manifiesto cuando publicacio- nes periddicas prestigiosas hablan de ™ Artetxe A. Historia de la medicine naturista es pafiola, Madrid: Triacastela; 2000. p. 159-63, ® Ferrandiz VL. Quitomasaje. Primer curso. Barce- Jona: 1961; Quiromasaye. Segundo curso. Barcelona: 1962; Fl poder Técnico-Meatal del Quiromasaje con Radiquito. Barcelona: Cedel; 1976. «sistemas terapéuticos de trabajo cor- poral» en los que se incluiria el/los ma- sajels, pero también terapias en las que no llega a existir contacto fisico con el paciente (toque terapéutico, reiki), aun- que existirian unas indefinidas energias imponderables que inevitablemente re- miten a esos saludadores, ensalmado- res y demas profanos recordados por Delgras como origen de la profesién de masajista™. @ REFLEXIONES FINALES Hasta la época contemporanea, el masaje en Occidente se vinculé funda- mentalmente a las practicas dirigidas a la preservacién de la salud. Su uso como terapia fue muy limitado y quedé relega- do a los quehaceres de cirujanos meno- res y algebristas, si bien su empleo por curanderos 0 por mujeres (que aplicaban unciones mercuriales en la sifilis) fue mucho més popular. La busqueda de un empirismo naturalista durante la Iustra~ cién y el regreso a las bases hipocraticas en la primera mitad del siglo xix auspi- ciaron el desarrollo de terapias con ele- mentos naturales, demostrada su efec- tividad y aceptacién social a través de movimientos liderados por empiricos. En el tiltimo tercio del siglo se aplicé el mé- todo cientifico al estudio del masaje, se incorporé a las indicaciones terapéuticas y fue reivindicado como parte relevan- te de nuevas especialidades médicas. Una vez constituidas estas ramificacio- nes laborales, se produjo un traspaso de competencias, técnicas y tecnolo- gias de los médicos especialistas a los © MePartland J, Miller B. Bodyworks therapy sys- tems, Phys Med Rehab, 1999;10:583-602. De friegas y masoterapia: consideracones historicas sobre la evolucion del masaje grupos de profesionales sanitarios (prac- ticantes) a quienes, como en el caso del masaje, tradicionalmente correspondian. Las discapacidades producidas por las guerras mundiales y las epidemias de polio convirtieron el masaje y las restan- tes terapias fisicas en necesidades para una sociedad progresivamente sensibili- zada con el concepto de rehabilitacién. Los profesionales paramédicos asumic ron estas nuevas funciones, reconocidas inicialmente como especializacién de los cuidados y mas adelante como profesién auténoma en su formacién y reconoe miento legal con el titulo de fisiotera- peuta. El masaje terapéutico quedaba asi fuera de las competencias de médicos 0 enfermeros, de educadores fisicos o de alternativos voluntariosos, y se reconocia como actividad propia de esta profesion. BIBLIOGRAFIA GENERAL Albarracin Teulon A. La titulacién médica en Es~ paiia durante el siglo xix. Cuademos de His: toria de la Medicina Espafiola, 1973;12: 15-79. Almazan y Gareia VR. Manual del practicante de Sanidad de la Armada. Madrid; 1904. Arrans y Diaz LF, Alvarez Anton F. Guia del practicante. 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Una perspectiva que, si bien puede parecer un tanto ardua a los profe- sionales de la Fisioterapia, no debe despreciarse, puesto que sera necesaria para delimitar y reivindicar la actividad del fisioterapeu- ta frente a otros profesionales, o incluso ante los denominados «seudoprofesionales intrusos». Para hacer valer sus derechos ante quien corresponda, los fisioterapeutas deben tener la referencia de la norma juridica. La Fisioterapia, tal como hoy se la conoce, es una profesién re- lativamente joven. Tiene una faceta atrayente que todos quieren ejercer y disfrutar, pero que slo podran hacer aquellos a los que oficialmente se les otorgue facultad y competencia juridica. Una de esas actividades dentro de la Fisioterapia mas representativa e identificativa, aunque en alguna medida denostada, es el masaje. A través del presente capitulo, se intenta demostrar no sdlo que debe ser ejercida exclusivamente por el fisioterapeuta sino que, legalmente, es a este profesional al que le est reservada esa fa cultad, ese procedimiento. @ DE MASAJISTA A FISIOTERAPEUTA En primer lugar, se analiza la regulacién juridica del masaje a través del tiempo (1, 2) LL eam Masaje Masoterapia Marco juridico LaF 9 AU teronimeltar-1) Laie) ete Maaco eaten aster} Uae} Py ese Fundamentos de la masoterapia Obviando los antecedentes mas re- motos en cuanto a su practica, puede afirmarse que hasta finales del siglo xix, no se encuentran las primeras referencias juridicas sobre la masoterapia. En el Real Decreto de 16 de noviem- bre de 1888 aparece la primera indicacién formal sobre las ensefianzas paramédi- cas. Por primera vez se menciona el «arte del masaje» como materia propia de los. profesionales paramédicos siguiendo las regulaciones contenidas en los progra- mas de estudios de las escuelas que for- maban, en aquel entonces, a los citados profesionales. Afios mas tarde, en 1902, comenzado ya el siglo xx, surgen textos referidos al masaje como consecuencia de la tenden- cia profesionalizante del mismo. Esto obedecia a la pretension de circunseribir una materia como ésta al ambito emi- nentemente profesional de la Sanidad, Por ello, con la finalidad de aplicar el masaje con criterios profesionales, la Or- den de 26 de noviembre de 1945 asigna- ria a los denominados paramédicos las funciones de masajista, imputandoles asf la capacidad para su conocimiento y practica. Afios después, en 1952, se produce un evento importante en la evolucion profe- sional en esta materia. La aparicion del Decreto de 27 de junio creaba el Titulo de Ayudante Técnico Sanitario. Posterior- mente, el Decreto de 26 de julio de 1957 (3) daria pie a la aparicién de una nueva profesin. Los citados textos reconocfan el comienzo, por un lado, y la consolida- cién jurfdica, por otro, de la Fisioterapia En el Decreto de 26 de julio de 1957 se establecia la especialidad de Fisiotera- pia para los Ayudantes Técnicos Sanita- ios, apareciendo expresamente en el ar- ticulo 3 de los Planes de Estudios Ja ensefianza de una materia denominada masaje como materia fundamental del primer curso. Al mismo tiempo, la Orden de 7 de octubre de 1957 desarrollaba y ampliaba el programa para las ensefianzas de la especialidad de Fisioterapia, donde po- dia hallarse, entre otras, la asignatura de masaje. De este modo, los fisioterapeutas he: redaban el masaje, actividad atribuida afios atras a los paramédicos, a quienes, reuniendo una serie de requisitos indi- cados en la propia normativa, se les brin- dé la posibilidad de solicitar la convali- dacién para la obtencién del titulo de Fisioterapeuta. Desde el punto de vista juridico, pue- de evidenciarse cémo el legislador quiso trasladar de forma manifiesta a la nueva profesién el contenido de las anteriores. Mientras que en Espafia la situacién relativa al encuadramiento juridico del masaje iba consolidindose, en 1968, la Organizacién Mundial de la Salud (OMS), secundando la tendencia recogi- da internacionalmente sobre esta mate- ria definia la Fisioterapia como: «el arte y la ciencia del tratamiento por medio de ejercicio terapéutico, calor, frio, luz, agua, masaje y electricidad». En este sentido, el contenido basico de la nueva disciplina quedaba avalado institucionalmente por un organismo internacional de alto pres- tigio en el campo de la salud. Durante esos afios, en Espafta, el ma saje seguiria consolidandose en el citado marco como competencia exclusiva del fisioterapeuta. Posteriormente, en el afio 1974 (4) se promulga una norma especialmente re- levante para delimitar la competencia profesional de los fisioterapeutas res- pecto a otras profesiones. A través de una Orden del Ministerio de Trabajo y como resultado de un recurso inter- puesto ante los tribunales contra la Or- denanza de trabajo correspondiente a peluquerfas de sefioras y caballeros, ins- titutos de belleza, salones de manicura y pedicura, establecimientos de bajios, saunas, gimnasios y similares, se regu- larfa la modificacién y adecuacion de la denominacion de masajista a la de fisio- terapeuta. En ésta se reglamentaba la categoria de masajista, derogada a través de esta Orden y sustituida por la de fi- sioterapeuta. Por primera vez se regula- riza la categoria de Diplomado en Fisio- terapia y se sefiala expresamente la supresi6n de la categoria de masajista para todos estos Ambitos de actuacién, estableciendo que es el fisioterapeuta, como titulado de grado medio, el que ejercerd las funciones propias de su ca- rrera en este sector, y en concreto la ma- soterapia. Esto significa que desde ese momento y en esos dmbitos, todo aquel que viniera realizando la citada actividad sin titulacién adecuada debia ser susti- tuido por un profesional titulado en Fi- sioterapia. Esta normativa, referida ala Ordenanza de Trabajo, ha sido adecuada hoy en dia mediante los convenios co- lectivos de cada uno de los sectores, tan- to sectoriales como territoriales. Todos los convenios colectivos que tengan su correlacin con las antiguas ordenanzas de trabajo han de estar adaptados a aquella normativa y, por lo tanto, respe- Marco jutidico del masaje tar la filosofia en ella establecida en cuanto ala legislacin profesional. Pero, aun siendo todo lo anterior- mente expuesto importante para el en- cuadramiento del masaje dentro de la fisioterapia, el referente hist6rico (5) destacable es el Real Decreto 2965/1980 de 12 de diciembre. Este integraria en la Universidad los estudios de Fisioterapia como Escuelas Universitarias de Fisio- terapia. Culmina asf la autonomia de la Fisio- terapia respecto al resto de los profesio- nales sanitarios. Se reconoce como area propia ¢ independiente dentro del resto de las profesiones sanitarias, y con ello sus propias actividades y competencias exclusivas diferenciadas del resto. Esta norma sera el comienzo del desarrollo del masaje como materia propia consoli- dada profesionalmente. @ EL MASAJE Y SU REGULACION ACTUAL En este punto, cabe hacer referencia a la regulacion actual del masaje dentro del marco juridico general propio de la profe- si6n. Encuadraremos legalmente el ma- saje dentro de la Fisioterapia con la base juridica fundamentada de forma sdlida. Para enmarcar de forma adecuada el masaje en la Fisioterapia ha de partirse de una premisa, la que establece que, la- mentablemente, hoy por hoy la profesién PARAMEDICOS Siglo xix — > Primeras referencias juridicas sobre MASOTERAPIA Siglo xx > Profesionalizacién del masaje —> PARAMEDICOS = AUXILIAR TECNICO SANITARI ESPECIALIDAD FISIOTERAPIA ee Diplomado en Fisioterapia hereda el masaje como competencia exclusiva Fundamentos de la masoterapia del fisioterapeuta no esta regulada con caracter exclusivo en una tnica normati- va especifica y propia de esta profesién Bien es verdad que se trata de una carac- teristica general del ordenamiento juridi- co respecto a otras profesiones. Es dificil encontrar una profesién con reconoci- miento oficial en la que se recojan, en una tinica normativa, su Ambito compe- tencial y funcional, es decir, en donde se acopien todas sus competencias, sus dreas de actuacién, sus funciones, sus especia- lidades, sus desarrollos, etc. Esta falta de concreci6n, algo habitual en el ordenamiento juridico espaiol, di- ficulta l6gicamente la defensa de sus ca- tacteristicas propias.Y ello en raz6n de una caracteristica marcada de la Fisiote- rapia: que al tratarse de una profesién joven, en pleno desarrollo y concrecién de sus limites profesionales, esta en evo- lucién constante. Ese dinamismo que la caracteriza y que responde al contacto con muchos dmbitos de la vida cotidia- na, hace que influyan en ella no sdlo normas referidas a la Fisioterapia pro- piamente, sino a aspectos comunes a otras profesiones en general: peritaje: ejercicio libre, participacién en planes in- tegrales de actuacion de determinados colectivos, etc. Se expondra de lo mas genérico a lo mas concreto. Constitucién Espanola de 1978 Para poder ejercer todas y cada una de las materias asignadas a la profe- sién de Fisioterapeuta debe apelarse en primer lugar a la norma suprema que es la actual Constitucién de 1978, en donde se reconoce que la libertad de ejercicio de una profesion (6) es un derecho constitu- cional consagrado en la norma suprema, que vincula y obliga, por lo tanto, a to- dos los Poderes Publicos (art. 9.1 de la Constitucién espaftola), y por ello es un precepto que puede exigirse directamen- te el solicitar su aplicacion inmediata como tal (art. 53.1 de la Constitucién es- pafiola) Esto es asi no sdlo porque lo sefiale la Constitucién, maximo exponente de todo el Ordenamiento Juridico, sino por- que asf lo indica el Tribunal Constitucio- nal, maximo intérprete de la Carta Mag- na (Sentencias 16 de marzo de 1981, 1 de junio de 1982 y 20 de diciembre de 1982) (7) através de su jurisprudencia, a la que pueden remitirse. La libertad de ejercicio profesional consagrado en el articulo 36 no puede ser restringida en modo alguno por ningun texto juridico de determinado nivel como. Resolucién, Reglamento, Circular. Al tra. tarse de un derecho fundamental de pri- mer nivel, sélo por Ley puede delimitarse esa libertad fundamental. La garantia de las libertades y dere- chos de los ciudadanos en materia de ejercicio de las profesiones tituladas (ofi- ciales), consiste en que esa materia sea regulada por el legislador. En este senti do, no podré hallar otros limites que los derivados del resto de los preceptos de la Constitucién espafiola y, como dere- cho consagrado en la Constitucion, es de aplicacién directa, sin necesidad de nor- ma legal que desarrolle o perfeccione. Ambito formativo: titulacién oficial El segundo nivel al que debe acudirse, como base del reconocimiento de com- petencias del masaje para la Fisioterapia, ya con caracter més especifico, es la nor- mativa docente de este campo Esto denota que cuando se hace refe- rencia a la normativa del ambito educa~ tivo, lo relevante y significativo es que la obtencién del titulo académico a través de los mecanismos oficiales establecidos habilita para el ejercicio de la profesin. Asimismo, ubica aspectos concretos como las competencias funcionales, profesio- nales, etc. y, asi, las diferencias con otros profesionales. Existe una identificacién juridica entre los contenidos académico y profesional Por lo tanto, debe entenderse que las funciones del fisioterapeuta giran en tor- no a los planes de estudios en gene- ral. Por ello, a continuacidn se recupera el contenido establecido en los planes de estudios como referencia del ambito competencial, funcional y profesional de la Fisioterapia 1. La Orden del Ministerio de Educacién y Ciencia de 1 de junio de 1982 (8), por la que se establecen los Planes de Estudios de las Escuelas Universitarias de Fisioterapia, regula en la descrip- cién de contenidos correspondientes a Teoria y Técnica Fisioterapica Gene- ral, que abarcaré los fundamentos y técnicas generales de electroterapia, cinesiterapia, masoterapia, etc., y su instrumentalizaci6n. No se citan con- tenidos mas 0 menos generales y am- biguos, sino procedimientos concretos ptopios de unos profesionales. Se hace referencia por lo tanto a las primeras normativas de la profesién y que, en algunos casos, atin estan vigentes en la actualidad. Tienen por objeto fundamental establecer las bases de la especialidad para, a par- tir de ellas, seguir desarrollando a Marco juricico de! masaje través de sus programas el contenido de Ia misma. Tras la aprobacién de la Ley 11/1983 de 25 de agosto de la Reforma Uni- versitaria, se promulga el Real Decre- to 1414/1990 de 26 de octubre (9), por el que se establece el Titulo Universi- tario Oficial de Diplomado en Fisiote- rapia, asi como las directrices genera- les propias de los planes de estudios conducentes a la obtencion de aquél. El Real Decreto 1561/1997 de 10 de octubre dispone las materias tronca- les y areas de conocimiento de la Di- plomatura de Fisioterapia. En esta normativa se describe como materia troncal del titulo Fisioterapia General y Especial, cuyo contenido entre otros hace referencia especificamente ala masoterapia, definiéndose como una de las mayores cargas del plan. Al adjudicarle una carga lectiva re- levante, la masoterapia se consolida como base de referencia de conteni- dos fisioterapéuticos. Insistir en la relevancia de que se re- coja como contenido académico la masoterapia, porque el titulo acadé- mico es el instrumento acreditativo de haber superado las pruebas de capacidad y demés requisitos que se exigen para un determinado ciclo de estudios. De este modo, se consti- tuye como un instrumento de ga- rantia para la sociedad y los posibles usuarios. El titulo es el que acredita que se poseen unos determinados conoci- mientos, asi como capacidad suficien- te para desempefiar la profesion: ca- pacita para el ejercicio de actividades profesionales adquiridas a través de unos conocimientos tedrico-practi- cos. El titulo oficial es el elemento de Fundamentos de la masoterapia garantia que el Estado pone a disposi- cidén de quien retine unos requisitos y supera unas pruebas que le hacen apto para desarrollar sus conocimien- tos en la sociedad. El Estado acttia como garante de la calidad de ese profesional y, por lo tanto, le habilita para que ponga en practica los cono- cimientos y materias que ha estudia- do en su titulacién, La oficialidad del titulo y la identifi- cacién del contenido de la misma con el desarrollo profesional es el elemen- to destacable, pues como podrd apre- ciarse mas adelante, los jueces, al interpretar la normativa, aslo entien- den a la hora de dictar sentencias. Quien intenta desarrollar una activi- dad sin titulacién oficial, es decir, sin que el Estado le reconozea como tal y sin avalarla frente a la sociedad, esta incumpliendo la normativa referente a este aspecto, puesto que el Estado, 0 las entidades en quien éste delegue, no les reconocen como habilitados para desarrollar unas actividades, ya que no han reunido las condiciones exigidas por las titulaciones reconoci- das legalmente. El derecho a la educacién, reconocido en la Constitucion, en su sentido am- plio (impartir y recibir conocimientos) no debe confundirse con el de habili- tacidn profesional. Es decir, que no cualquier formacién recibida (sin ga- rantia oficial), por el mero hecho de recibirla, supone la habilitacién profe- sional. Se necesita otra serie de requi- sitos, como el reconocimiento oficial que supone la garantia del Estado o sus Instituciones en tanto que el con- tenido de esa formacién como quie- nes la imparten han pasado por un sistema de calidad, evaluacién y otra serie de requisitos que aseguran ala sociedad la capacitacién profesional de quien ejerce esos procedimientos. La capacitacién profesional sélo se re- cibe legalmente a través de quien tie- ne capacidad para ello mediante el ti- tulo oficial. Quien no lo posea no puede desarrollar actividad profesio- nal alguna; esta fuera del sistema juri- dico. . La Ley 44/2003 de 21 de noviembre sobre Ordenacién de las Profesiones Sanitarias es un hecho relevante. En ella, la Fisioterapia, al tratarse de una profesion, queda definida, sus compe- tencias determinadas y establecidos os principios generales de las relacio- nes entre los equipos multidisciplina- res. Se disponen las bases para la for- maci6n, capacitacién y evaluacién de las profesiones sanitaria La necesidad de adaptacion de los es~ tudios oficiales a los criterios de Con- vergencia en el Espacio Europeo de Educacién Superior posibilita la defi- nicidn y el establecimiento de perfiles profesionales més actuales en el mar- co legal formativo gracias a las pro- puestas para el disefio del Plan de Estudios y Titulo de Grado de Fisiote- rapia (10). La misma Comision de Especialistas del Area de Fisioterapia de la Regién Europea de la World Confederation for Physical Therapy (WCPT) enmarca el perfil profesional del fisioterapeuta en una serie de competencias y propuestas en las di- rectrices curriculares para la titula- cién. Junto a las competencias genéri- cas se establecen otras especificas de la formacién disciplinar y profesional que conformaran el perfil de compe- tencias de la profesion. En este infor- me, al citar las competencias especifi- cas de la profesin, dentro de los co- nocimientos disciplinares, en el apar- tado de ciencias clinicas, se establece e] masaje como procedimiento fisio- terapéutico general. La relevancia de este informe dentro del marco juridico de la Fisioterapia es futura, puesto que de consolidarse este proyecto en norma formativa vendria a delimitar juridicamente el Ambito de competencias expreso de la masoterapia como especifico y pro- pio de la Fisioterapia con base juridica suficiente para su reivindicacién ex- clusiva. Sanidad Publica En otro nivel de desarrollo profesio- nal, es necesario detenerse en la norma- tiva que regula la profesin del fisiotera- peuta en el ambito ptblico de la sanidad. 1. La Orden de 27 de abril de 1973, mo- dificada posteriormente por Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo de 26 de diciembre de 1986, que regu- la el estatuto del Personal Sanitario no facultativo del INSS (11), establece en su Secci6n 5°, en los articulos 70 y 71, que las funciones de los fisioterapeu- tas son la aplicacién de tratamientos con medios fisicos, especificando con- cretamente que por tales se han de entender los eléctricos, térmicos, me- cAnicos, hidricos, manuales y ejerci- cios terapéuticos con técnicas espe- ciales. Este contenido es un elemento de referencia en el desarrollo de la profesidn, puesto que es de las esca- sas normativas que intenta recoger de forma enumerativa las competencias y funciones del fisioterapeuta. Aun- 2 Marco juriico del masaje que lo concrete en el ambito publico de la Sanidad, no es menos cierto que es extrapolable a otros ambitos, pues- to que las competencias, capacidades y funciones de un profesional son ba- sicamente las mismas en un dmbito que en otro. Este texto resalta el masaje como competencia exclusiva del fisiotera- peuta. De este modo, se consolida en el Ambito ptiblico de la Sanidad, ya sea en el Ambito nacional como a tra- vés de las transferencias competen- ciales que se han producido en mate- ria de Sanidad en los tltimos afios y que supone la asuncién a través de la normativa autondémica en este aspec- to en el Ambito concreto de cada terri- torio. Reflejo de la normativa general iniciada por el INSS, sera necesario acudir a cada Comunidad Auténoma, a sus Servicios Regionales de Salud en donde la normativa especifica es- tablece el ambito competencial en el campo de la Salud Publica. Siguiendo con el Ambito ptiblico, hay que saber que la citada norma no es la Unica que recoge tal competencia. Mas concretamente, la Circular 4/1991 de 25 de febrero sobre la ordenacién de actividades del fisioterapeuta (12) en Atenci6n Primaria senala que el fisioterapeuta deberd aplicar los mé- todos y técnicas fisioterapéuticas tendentes a conseguir los objetivos propuestos para cada caso clinico, debiendo realizar una primera visi- ta programada al paciente que le permita obtener una valoracion funcio- nal del mismo. Las técnicas del trata- miento a aplicar podran ser: mecanote- rapia, cinesiterapia en sus distintas modalidades, masoterapia con finali- dad terapéutica, etc. Fundamentos de la masoterapia Enesta norma se utiliza por primera vez un lenguaje mas técnico desde el punto de vista profesional, que eleva el grado cientifico de la materia y lo cir- cunscribe al Ambito eminentemente sa- nitario: el terapéutico, aunque con el su- ficiente grado de ambigiiedad para que tengan cabida en él distintos tipos de tra- tamientos Organizacién profesional Las organizaciones profesionales tie- nen también facultad para delimitar el marco competencial de cada profesion, bien participando en su demarcacion a través de la defensa de la misma, bien interviniendo a través de los informes preceptivos en la toma de decisiones que pueden afectar a la profesién a nivel publico, Asi, un ejemplo puede tomarse del Reglamento Nacional de la Asociaci6n Espanola de Fisioterapeutas (13) en el que se establece, como parte de la labor asistencial, que el fisioterapeuta debe y puede desarrollar la masoterapia cuando habla de las facetas y contenidos de la profesiGn. Ena misma linea, el Consejo General de Colegios de Fisioterapeutas, en sus Estatutos, establece ese nivel de compe- tencias, reflejo de las distintas normativas colegiales de cada uno de los Colegios Profesionales Autondémicos de nuestro territorio nacional. Y en el ambito internacional, en el mismo sentido, las distintas organizacio- nes europeas y mundiales: European Physioterapy de la WCPT. Estas organizaciones, tanto de caracter publico como privado, definen su rele- vancia en la medida que constituyen enti- Cuatro puntales definen y regulan el masaje como competencia exclusiva del fisioterapeuta: 1. La Constitucién. 2. La Titulacién Oficial. 3. Elordenamiento de las Profesio- nes Sanitarias. 4, La organizaci6n profesional, tan- tonacional como internacional. dades de elevado prestigio profesional. Asimismo, estas organizaciones son con- sultadas por los organismos puiblicos ala hora de regular juridicamente los ambitos profesionales, al ser preceptivos sus infor- mes y opiniones con cardcter previo ala redaccion definitiva de los textos legales que pudieran resultar de interés. @ EL MASAJE, LA MASOTERAPIA Y LA FISIOTERAPIA ¢Por qué el masaje es la mayor fuente de intrusismo profesional? Cuando se habla del masaje se puede apreciar que es el drea de actuacidn de la fisioterapia en donde prolifera un mayor nivel de intrusismo profesional. Quiza para entender y combatirlo sea necesa- rio analizar cudles son las causas. — En los primeros afios de reconoci- miento de la profesién se produce una gran demanda de estos profesio- nales, sobre todo como desarrollo de la Sanidad Publica, absorbiéndose la totalidad de los profesionales en este Ambito sanitario. Existia pleno em- pleo de los fisioterapeutas. — Como consecuencia de lo anterior, en el terreno de lo privado, este tipo de demanda, que la sociedad solicitaba cada vez mas, quedaba sin resolver. En este sector, donde el cliente no tiene el habito de exigir titulaciones oficiales, comienzan a proliferar ele- mentos no controlados por la Admi- nistracién publica que ofrecen deter- minados servicios. — Fruto de ello y al amparo del derecho ala educacién (genérico) se asiste a la multiplicacién de cursos y forma- ciones no oficiales revestidos de ofi- cialidad en donde se dan alternativas laborales a corto plazo. Ademas, se afade la situacién de dificultad de empleo en aquellos afios, con un im- portante ntimero de parados en el mercado laboral general. Se buscan nuevas bolsas de trabajo y la Fisiote- rapia es una de ellas — Atodo ello se afiade la moda de «lo natural», «ecoldgico», «esotérico», en la que el masaje tiene un gran prota- gonismo como bienestar inocuo. Todas estas bases son el punto de par- tida de ese tipo de intrusismo profesional del masaje ejercido por individuos sin formaci6n oficial Repercusion de organismos publicos ‘Ya se ha apuntado anteriormente que Ja denominaci6n cotidiana y usual del masaje/masajista se derogé formalmen- te a través de la Orden del Ministerio de Trabajo de 16 de julio de 1978. Por ello, la utilizacién de la denomi- nacion de masaje/masajista es incorrecta desde el punto de vista legal, puesto que fue sustituida por el mismo Ministerio por la de fisioterapeuta. Es mas, esta de- ‘Marco juridico del masaje nominacién (masajista) no existe juridi- camente, puesto que no esta reconocida ninguna titulacién oficial que pudiera co- tresponder a otra actividad que no sea la de fisioterapeuta. EI mismo Ministerio de Educacién y Ciencia, a través de la Direcci6n General de Centros Escolares, en concreto por la Subdireccién General de Régimen Juri- dico de Centros, acredita a través de Certificacién oficial, en su momento (1994), que no existen ni como profesién ni como especialidad las denominadas masajista y quiromasajista. Denomina- ciones que determinados colectivos in- tentan introducir adornandola de una pretendida tecnificacién. No pueden, por lo tanto, existir centros autorizados por el Ministerio de Educacién y Cien- cia para impartir estas ensenanzas, y en caso de que se impartieran carecerian de validez académica. Aun a mayor abun- damiento, en caso de que estos titulos se expidieran, no facultarfan para el ejer cicio de una pretendida profesin cuyas actividades y funciones corresponden al fisioterapeuta Esta certificacién emitida por el men- cionado organismo, solicitada en su dia por la Asociacién Espafiola de Fisiote- rapeutas, no hace sino avalar el plantea- miento al que se ha hecho referencia anteriormente cuando se citaba habili- tacién profesional a través de la titula- cidn. Este documento explica lo eviden- te en cuanto que el Estado, a través del Ministerio de Educacién y Ciencia (con competencias en esta materia) es el ini- co capacitado para oficializar los titulos y, en su caso, los centros que autorizan a emitir estas titulaciones. A su vez, acre- dita en la mencionada certificacién que esas denominaciones (masajista/quiro- masajista) siguen sin existir en el Ambito Ea Fundamentos de la masoterapia profesional porque no son titulos y, por lo tanto, ensefianzas oficiales. Al abordar esta cuestién, no debe obviarse el tema del intrusismo profe- sional, puesto que la materia de la pre- sente guia es, sin duda, la mayor fuente de intrusismo profesional de la Fisiote- rapia. Los especialistas han analizado las causas de intrusismo, alegando, en unos casos, que ello se debe, por un lado, a la falta de regulacién especifica sobre las competencias exclusivas de la masote- rapia como funci6n del fisioterapeuta, y por otro, a la dejacién de la citada com- petencia debido a su menor valoracién profesional. Asi, ésta se veria absorbida por personas sin escripulos, alegando el pleno empleo de los profesionales de la Fisioterapia durante muchos afios, al tiempo que no se daba la adecuada im- portancia de la aparicién de estos seudo- profesionales que se iban apoderando del masaje en el sector privado, cada vez mas demandado por la sociedad. La realidad lleva a concluir que se- guramente existe fundamento para te- ner en cuenta todas y cada una de las argumentaciones anteriores, pero una vez detectado el conflicto han de bus- carse soluciones. Soluciones que abar- can desde la base juridica de la maso- terapia hasta la defensa de los intereses profesionales mediante los cauces lega- les adecuados, y dando a conocer a to- dos los sectores de la sociedad la labor del fisioterapeuta que aplica la maso- terapia tras la pertinente valoracién. Acostumbrar a utilizar correctamente a particulares, instituciones, medios de comunicacién, ete., la denominacién fi- sioterapia/masoterapia por la genérica de masaje y fisioterapeuta en lugar de la de masajista Las causas de que la fisioterapia sea objeto de intrusismo en lo concernien- tea la aplicacion del masaje son: — La falta de regulacién especifica sobre las competencias exclusi- vas de la masoterapia como fun- ci6n del fisioterapeuta. — La dejacién de esta competencia debido a su menor valoracién profesional y la asuncién de ella por parte de personas sin escrti- pulos. ~ Elpleno empleo de los profesio- nales de la Fisioterapia durante muchos afios, subestimando la aparici6n de los seudoprofesio- nales que se iban apoderando del masaje en el sector privado. Repercusion judicial. Intrusismo profesional Hasta el momento se han desglosado la regulacion y el marco juridico del ma- saje como competencia propia del fisio- terapeuta. En este apartado se hace pues necesario, aunque sea de forma sencilla y resumida, dar algunas pinceladas sobre como entienden los tribunales a través de algunas sentencias qué es intrusismo profesional (desde el punto de vista téc- nico/penal) y en concreto el que padece el fisioterapeuta. La doctrina y jurisprudencia, a través de distintas sentencias del Tribunal Su- premo (18 de noviembre de 1991, 2 de julio de 1992, 29 de octubre de 1992, 21 de enero de 1993, 20 de julio de 1994), viene sefialando que para que se consi- dere que se ha cometido un delito casti- gado penalmente de intrusismo profe- sional, recogido en el Cédigo Penal, es necesario que concurran tres requisites: = Larealizacién de actos propios de una profesion para la que se requiere el correspondiente titulo académico no posefdo por el autor del delito. — Violacién antijuridica de la norma ex- trapenal ordenadora de la profesion invadida y, en particular, la de aquel sector que reglamenta la concesién y expedicin de la titularidad que facul- ta para el ejercicio de la actividad pro- fesional que se somete a enjuicia- miento. — Conciencia y voluntad por parte del autor que lo lleva a cabo de violar las disposiciones reguladoras de la misma. Son ya numerosas las sentencias emi- tidas por los tribunales de justicia sobre intrusismo profesional en la Fisioterapia cuyo protagonista es la masoterapia. Es mas, podria afirmarse que el masaje es elemento central de discusién, con dis- tintas denominaciones en todas las sen- tencias que sobre intrusismo se han emi- tido hasta ahora (14-19). Es de destacar que los jueces y, por lo tanto, la sociedad en general, van tenien- do un conocimiento cada vez mayor, aunque atin insuficiente, de lo que es la fisioterapia y de la denominacién de la persona que la realiza, y ello se mani- fiesta en las argumentaciones judiciales que los tribunales hacen cuando se trata de intrusismo profesional. Asi se sefiala, en la jurisprudencia emitida en estas sentencias, que el de- nominado quiromasajista realiza o ejecu- ta actos propios para los que se requiere titulacin oficial, y ello se concreta en la manipulacién que hace en el cuerpo de Marco juridico del masaje los pacientes, mediante friccién pausa- da y deslizante de sus manos sobre cier- tas partes de aquél, lo que es conocido como masaje, afectando tanto a las ma- sas musculares como a las vértebras y a los huesos, con la finalidad de curar 0 mitigar, al menos, las dolencias de sus clientes. Recalcar la necesidad de que exista una exigencia de un titulo como garantia del conocimiento y preparacién de quien realiza tales practicas, algunas tan importantes como la presién ejercida, aunque a modo de masaje, sobre vérte- bras o articulaciones. Se va definiendo de forma acertada lo que se interpreta como masaje y qué acciones se entienden por tal. Se va dando contenido a la compe- tencia, definiéndola fuera det ambito pu- ramente técnico. Enesta misma linea, alguna sentencia sefiala que la denominada quiropractica seria una faceta de la més amplia activi- dad del fisioterapeuta, una especialidad, si se quiere, ejercida siempre valiéndose del mismo procedimiento manual. Co- rrelativamente en otra sentencia al res- pecto, se sefiala, recogiendo una certifica- cidn de una de las escuelas universitarias de Fisioterapia, que quiroterapia significa etimolégicamente curacién con las ma- nos, siendo su objetivo la curacién con métodos manuales, constituyendo ésta una parte de la Fisioterapia. Nuevamente se observa la relevancia del plan docente en cuanto al contenido del mismo. Los jueces reconocen asf que el masa- je/masoterapia es un acto propio de la profesion de fisioterapeuta. Es decir, que al hablar de acto propio se habla de aquellos que especificamente estén atri- buidos a unos profesionales concretos con exclusién terminante de las demas personas, Son actos que forman parte de una actividad profesional amparada por Fundamentos de la masoterapia un titulo porque en su realizacin obli- gan a hacer uso de la Lex artis 0 conoci. mientos especificos que aporta la ense- fianza que representa el titulo y, por ello, su ejecuci6n se reserva a las personas que lo hayan obtenido. El interés piblico constituye un bien juridico que se debe proteger. Asi pues, es preciso exigir que ciertas actividades sean realizadas por quienes ostentan la necesaria capacidad técnica, capacidad que resulta de la titulacién exigida. La proteccién de la salud y otros intereses sociales importantes constituye uno de los bienes juridicos protegidos por el de- lito de intrusismo. Es necesario pues tener en cuenta el fema de transferencias de competen- cias del Estado a las distintas Comuni- dades Auténomas en aspectos docentes y la influencia que puede tener en el ma- yor control del intrusismo docente en el presente campo. Es por ello que cobra mayor relevancia la implicacién de las instituciones ptiblicas. Estas pueden rea lizar un mayor control en las autorizacio- nes de centros docentes que imparten di- versos tipos de ensefianza, verdaderas fabricas de intrusos de esta profesién. Pero ala vez, las instituciones piblicas deben velar por otro aspecto del intrusi mo profesional y es el de las autorizacio- nes, apertura de centros y autorizacién de actividades de ejercicio profesional de estos seudoprofesionales que cometen intrusismo profesional, Competencias de inspeccién y control de centros y publi- cidad de establecimientos que ofrecen al publico la masoterapia/masaje. Para que estos controles sean efectivos, los orga- nismos ptiblicos deben obtener la sufi- ciente informacién y conacimiento sabre este tema como para que sea efectiva su actuacién. Sociedad y Tribunals de Justicia tienen un conocimiento cada vez mayor de la Fisioterapia y de sus competencias. Atin asi sigue siendo necesario que la lucha contra el intrusismo profe- sional se encamine hacia: 1. La defensa de los intereses pro- fesionales mediante la Ley. 2. La educacién y promocién so- cial. Repercusién en el ambito profesional Para determinar los actos propios de la proteccién hay que acudir a las normas legales y reglamentarias que regulan su ejercicio. En la profesion de fisioterapeu- ta, segtin los jueces, son la Orden de 26 de abril de 1973, el Real Decreto de 2965/80 de 12 de diciembre y el Real De~ creto 1414/1990 de 26 de diciembre. Pero esto no parece bastar para de terminar las materias propias de la pro- fesidn (en este caso la masoterapia). Al- guna de las sentencias mas extensas se adentra en valorar el punto diferencia- dor entre los procedimientos fisiotera- péuticos y los de aquellas disciplinas que, desde puntos de vista altemativos o naturalistas, utilizan también esos mé- todos o similares, por ejemplo, el em- pleo de masajes. Sefialan que el punto diferenciador no puede ser otro que el cardcter tera~ péutico del acto que se practica. Cuando, sea éste del tipo que sea, esta destinado a tratar una dolencia o enfermedad, su rea- lizacidn debe entenderse reservada a las profesiones sanitarias reconocidas a tra- vés de las titulaciones correspondientes y, en consecuencia, cuando el método que se pone en marcha (el masaje) sea un remedio para tratar de curar, recupe- rat, paliar una dolencia o prevenir, debe considerarse acto propio de la profesin sanitaria aplicada por el técnico sanitario que es el fisioterapeuta. La recuperacién manual y el masaje son pues actos pro- pios de una profesién que exige un titulo académico y su carencia supone incurrir en el delito de intrusismo. La idea terapéutica aparece asi como elemento central en la configuracidn de os actos propios de las profesiones sani- tarias al igual que aparecen en la Circu- lar 4/1991 de Atencién Primaria, pero mas si cabe cuando no sélo el fin del acto, sino el contenido del acto en si, for- man parte de los métodos propios de una profesién cuyo ejercicio exige titulo academico, como en este caso. Continuando con Ia linea judicial de- limitadora y diferenciadora del ambito de competencias del masaje, algunas sentencias delimitan atin mas qué téc- nicas son propias del masaje. Corres- ponden, sefialan, pues a las funciones contempladas dentro de la profesién de fisioterapeuta especificamente el masaje preventivo y/o terapéutico para conse- guir la recuperacién, el mantenimiento y la adaptacién de las personas afectadas de disfunciones médicas, quirtirgicas y, entre ellas, aquellas relacionadas con la columna vertebral. La llamada quiro- practica seria pues una faceta de la mas amplia actividad del fisioterapeuta, una especialidad, si se quiere, pero siempre ejercida valiéndose de la misma técnica manual La labor judicial, desarrollada a través de las sentencias emitidas por los tribu- ales de justicia, atin no se ha valorado en su justo término. Sin tener un rango Marco juridico del masaje de normativa directa aplicable, sf que tiene en cambio la significacién vincu- lante para otras situaciones similares, asi como referente de calidad frente a insti- tuciones o entidades relacionadas con este tema. ™ CONCLUSIONES Alo largo del presente capitulo se ha abordado tanto la regulacién de la ma- soterapia o masaje como los problemas desde el punto de vista juridico que en la actualidad existen para defender este campo de accién de la Fisioterapia. Para solventar estas cuestiones se entiende que es preciso aprovechar to- das las ocasiones para que esta faceta de la fisioterapia sea reivindicada por sus protagonistas individuales y entida- des profesionales ante aquellos foros que fuera necesario y no promover el propio intrusismo profesional desde dentro de la profesién, bien impartien- do cursos sobre masoterapia a no fisio- terapeutas o relegando esta funcidén a otros por estimarla no suficientemente importante. No debe olvidarse que es necesario que las instituciones publicas ayuden a aplicar la normativa jurfdica implicando- se con los cambios que sean necesarios, no solo para una legitima defensa de las profesiones reconocidas oficialmente y legitimadas por el Estado, sino porque se trata del area sanitaria y de la salud pu- blica, que necesita una cualificacin es- peeifica y controlada por el Estado en la medida que afecta a la salud. En este sentido, la formacién inadecuada, sin las garantias necesarias de caracter piblico, puede implicar un resultado lesivo para los ciudadanos. HBG] Fundamentos de la masoterapia CASO PRACTICO Sentencia n° 174/92 de la Audfencia Provin, cial de Valencia. Seccién Quinta, de 20 de junio de 1992, Antecedentes de hecho La acusadaA.PB. desde elafio 1988 venia de- sarrollando en un local actividades de rehabilita- cién muscular y quiroterapia mediante masajes con las manos y asi anunciaba sus servicios a tra- vés de un rotulo pablicamente, realizando actos propios de la especialidad universitaria de Fisiote- rapia sin poseer la titulacién requerida para ello y ampardndose en un Diploma expedido por una escuela privada en el que se hacia constar expre- samente que carecia de validez académica Fallo dela sentencia Se condena a la acusada en concepto de autora voluntaria, responsable y directa por un delito de usurpacidn de funciones a las penas de dos meses de arresto mayor, con la acceso- ria de suspensi6n de todo cargo publico y de- recho de sufragio durante todo el tiempo de duracidn de la pena privativa de libertad y a una multa de 50.000 ptas. Texto integro literal de la sentencia condenatoria VALENCIA, a veinte de junio de mil nove- cientos noventa y dos En nombre de Su Majestad el Rey, la Seccién Quinta de la Audiencia Provincial de Valencia, integrada por los Istmos. Sres. anotados al mar- gen, ha visto el presente recurso de apelacién en ambos efectos, interpuesto contra la Senten- cia dictada por el Isto. St. Magistrado-juez del Jdo. Penal n? 1 deValencia, en el procedimiento Abreviado n° 0346/91, seguido por delito de usurpacin de funciones. Flan sido partes en el recurso, como apelante la acusada A.PB., representada en esta alzada por la Procuradora DNSA y defendida por el Lettado V.RM.,y como apelado la acusaci6n particular J.L.B., representando a Asociacién Espafiola de oterapeutas, representades por e! Procurador JJ.C.G.y defendido por la Letrada A.E.O. ¢! Mi- nisterio Fiscal, actuando como Ponente el Istmo. Sr. Magistrado Don Fernando Palop Fillol Antecedentes de hecho Primero. La Sentencia reaurrida declaré pro- bados los hechos siguientes: «La acusada APB,, mayor de edad y sin antecedentes penales; des- de principios del ato 1988 en un local sito en la ¢/.. (Valencia) ha venido desarrollando activida- des de rehabilitacién muscular y quiroterapia mediante masajes con las manos tal y como consta en el rétulo con el que publicamente anuncia sus servicios y que tiene adosado ala entrada del referido local, realizando dicha acti vidad y practicando actos propios de la especia~ lidad universitaria de Fisioterapia, regulado por el Real Decreto 2965/80 de 12 de diciembre, sin poscer la titulacién universitaria requerida, am pardndose para ello en un diploma expedido por una escuela privada, en el que se hacia constar que carecia de validez. académica». Segundo. El Fallo de dicha sentencia apelada literalmente dice: «Que debo condenar y conde- no ala acusada A.PB,, en concepto de autora vo- luntaria, responsable y directa de un delito de usurpacion de funciones, ya definido y sin la concurrencia de circunstancias modificativas de la responsabilidad criminal, alas penas de dos meses de arresto mayor, con la aceesoria de sus- pension de todo cargo puiblicoy derecho de su- fragio durante todo el tiempo de duracién de la pena privativa de libertad, multa de cincuenta mil pesetas, con dieciséis dias de arresto sustitu- torio en caso de insolvencia e impago y pago de costas, incluidas las de la acusacin particular». Tercero. Notificada dicha sentencia a las par- tes la representacidn de la acusada A.PB,, inter- puso contra ia misma recurso de apelacisn que sustancialmente fundé en error en la apreciacién de las pruebas, infraccin de preceptos legales y jurisprudencia. Cuario. Admitido el recurso, se elevaron las actuaciones tras dar traslado a las partes, a este tribunal y se sefald para la celebracién del acto de la vista del recurso el dia 17 de junio de mil novecientos noventa y dos, en el que ha tenido lugar y en el cual el Letrado de la parte apelante solicité la revocacién de la sentencia recurrida y el Letrado de la parte apelada yel Ministerio Fis- cal, su integra confirma Quinto. En la sustanciacidn de este juicio se han observado en ambas instancias las prescrip- ciones legales. Se aceptan los Hechos Probados de la Sen- tencia apelada. Razonamientos juridicos Primero. El delito de usurpacién de funciones es una infraccion formal o de mera actividad, pues no precisa un resultado determinado, es de mero peligro, integra una falsedad personal, y es ejemplo de las denominadas leyes en blanco, puesto que ademas del texto del articulo 321 del Cédigo Punitivo, parte de sus elementos se en- cuentran en normas extrapenales. Los bienes ju ridicos protegidos por aquel precepto son princi palmente el interés de la comunidad de la exigencia de un titulo como garantia para el @jercicio correcto e idéneo de determinados pro- fesionales, la potestad administrativa-estatal de policia, sobre la oportuna capacitacisn, la fe pu- blica y finalmente -aun cuando de modo secun- dario— los intereses corporativos del sector in- vadido (Sentencias del Tribunal Supremo de 13 de mayo y 28 de junio de 1989 y 20 de no- viembre de 1990). El concepto de titulo oficial, segtin la doctrina dominante sostiene, son sola- mente los titulas académicos, mas sin que ello presuponga un centro de ensefianza superior universitaria y asi en Sentencia de 13 de mayo de 1989 se declara que s6lo pueden dar lugar a acciones tipicas de intrusismo del articulo 321, aquelias que constituyan el ejercicio de una pro- fesién que requiere un titulo otorgado por el Es- tado (o que goza del reconocmiento directo por una Ley a través de un convenio internacional) Segundo. Siguiendo el orden establecido por la representaci6n de la apelante en su escrito, asi como en el informe oral, procede comenzar por el supuesto defecto del factum de la sentencia dictada, al omitirse en el mismo el relato de cus les son las actividades calificadas de delictivas ejecutadas por la acusada. Mas esta alegada omisiGn es totalmente inexacta, pues en la na- tracién factica de la resolucion apelada, textual- mente se dice que la acusada efectia actos de «rehabilitacién muscular, mediante masajes con las manos, tal y como anuncia en el rétulo» de su establecimiento. Esta actividad ptiblica, profe- sional y rettibuida, es la que acertadamente ca- lifica como delictiva, el Juzgador de instancia que necesariamente debe ser confirmada por los siguientes motives: A) La Escuela Universitaria de Fisioterapia (creada por Real Decreto de 12 de diciembre de 1980), en su informe obran- te en los folios 38 y 39, manifiesta que quirotera- pia significa etimoldgicamente «curacién con las manos» siendo su objeto la curacién por méto- dos manuales y éstos constituyen una parte de la Fisioterapia, figurando en los planes de estu- dio de la misma una serie de disciplinas que enumera, estimando que la quiroterapia esta ‘Marco juridico del masaje comprendida en dichos estudios; asimismo se informa que la rehabilitacion muscular es el ob- jeto y fin esencial de la Fisioterapia. B) El ejerci- cio puiblico y habitual de la actividad imputada alla acusada resulta racionalmente probada por el rétulo existente en la fachada de su domicilio sito en... donde debajo de su nombre aparece «Quiroterapeuta» seguido de « Especialista en rehabilitacién muscular». D) La acusada no ac. tuaba bajo la direccidn y vigilancia de un médico (como indican las instrucciones obrantes al folio 41 vuelto, que aquella conocia) puesto que llegé asuscribir los partes de baja de dos pacientes, en fechas 18 de mayo y 13 de noviembre de 1989, que constan en los folios 173 y 191, E) El limitar la Fisioterapia a métodos curativos y concreta- mente la rehabilitacion muscular, mediante el empleo de aparatos, corrientes eléctrices, ete., con exclusién de métodos tinicamente manua- les, es una afirmacién inexacta y totalmente des- virtuada por el informe de la Facultad de Fisiote- rapia (folio 38) parcialmente ya trascrito en el apartado A) de este fundamento juridico. F) Las disposiciones transitorias del Real Decreto cita- do, si bien respeta los derechos adquiridos con anterioridad a su publicaci6n (12 de diciembre de 1980) extrerna su rigor y dispone que no po- deé autorizarse la creacién de escuelas de espe cialidad de Fisioterapia para Ayudantes Técnicos Sanitatios. ‘Tercero. La actividad de rehabilitacion muscu- lar ejercida, publica, habitual, profesional y lu- crativamente por la acusada, constituye un deli- to imputado, por contener tal ejercicio, todos los elementos integrantes del articulo 321 del Cé- digo punitivo, esto es: A) la realizacién de diver- 08 actos propios de una profesion para lo que se necesita encontrarse en posesién de un titulo oficial, careciendo del mismo. B) Que antijuridi- camente se dé la violacién de la normativa ad- ministrativa que reglamenta la concesién y pedicién de la titularidad que permite el ejerc de la actividad enjuiciada, y C) conocimiento de que la actividad que se ejeice viola los preceptos legales reguladores de la misma; puesia acusada carecia de titulo de Fisioterapeuta, expedido por la Escuela Universitaria legalmente cteada y au- torizada para ello, y no obstante la falta de idé- nea titulacién, realizaba la tehabilitacion muscu- lar de sus clientes, actividad reservada a los graduados en aquella Escuela, tanto se ejerza empleando solamente la destreza de las manos como con medios © aparatos adecuados; siendo Fundarrentos de la masoterapia conocedora la infractora de ilegitimidad de sus actividades, o al menos, con un error de prohibi- cién perfecta y faicilmente vencible, ya que en el documento del folio 41 vuelto se da por entera da la acusada de que cualquier duda que tuviere deberia consultarla con el Instituto, error, ya va- lorado debidamente en la instancia, degradando la pena impuesta Cuarto. Se arguye ineficazmente por la ape- ante -tratando de establecer un paralelismo con la quiroterapia~ que en las facultades de Medici- na de Espaiia no existen las especialidades de acupuntura, reflexoterapia y revitalizacisn, pero las Sentencias del Tribunal Supremo de 23 de enero de 1984 y 19 de junio de 1989 declaran que las mismas corresponden a los profesionales dedicados a la Medicina en general, y cuando se llevan a cabo por prescripcidn facultativa © bajo la égida de un médico, se trata de meras pricti cas de ejecucién, que no requiere la posesién de titulo de Licenciado en Medicina: pero el que las ejecuta, diagnostica y decide una terapéutica de- terminada esta invadiendo las funciones reser- vadas para los profesionales de la Medicina. Mas esta intervencién de médicos esta ausente en el quehacer de la acusada. Quinto. Por todo lo expuesto procede cor mar la sentencia dictada. Sexto. Por aplicacién del articulo 240 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal, procede asi- mismo imponer aa recurrente las costas de esta apelacién. Visios los articulos citados y demas de ge. neral y pertinente aplicacién Fallanws DESESTIMANDO el recurso interpuesto por la representacion de la acusada A.PB. contra la sentencia dictada con fecha 6 de marzo tiltimo, por el Istmo. Sr. Magistrado-Juez del Juzgado de lo Penal n:'1 de esta ciudad, en el Procedi- miento Abreviado n? 346/91; CONFIRMANDO integramente la citada sentencia, con expresa imposicidn a la parte apelante de las costas de esta alzada. Notifiquese la presente resolucién y con tes- timonio de la misma, remitase la causa original al Juzgado de su procedencia, para su ejecucién y cumplimiento. Asi, por esta nuestra sentencia, definitiva mente juzgando, lo pronunciamos, mandamos y firmamos. BIBLIOGRAFIA 1. 10, i Ty 18. 19, |. Boletin Oficial del Mufioz Machado S. 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Los estimulos nociceptivos son trans- mitidos, modulados e integrados en dis- tintos niveles del sistema nervioso, a través de un complejo sistema de procesos neu- rofisiolégicos que implican tanto al siste- ma nervioso perifético como al central. El proceso se inicia en los receptores del dolor que son terminaciones nervio- sas libres distribuidas por las capas su- perficiales de la piel y por otros tejidos (misculo, periostio, paredes arteriales, etc), si bien la mayoria de los tejidos pro- fundos tienen pocas terminaciones ner- viosas. Estos receptores pueden respon- der a estimulos mecanicos, térmicos y quimicos. Otra caracteristica es su escasa adaptacion; mas bien tiene lugar el efec- to contrario, es decir, un aumento de la sensibilidad de los receptores al estimulo, que se conoce como hiperalgesia, lo que permite que la persona sea consciente del dolor, y, por lo tanto, de la posible le- sién, aunque el estimulo sea repetitivo v mantenido en el tiempo. En la transmisi6n del dolor se dis- tinguen dos tipos de aferencias prima- rias que terminan en el asta dorsal de la médula espinal, las fibras rapidas AS (6-30 m/s), que transmiten el dolor agu- doy cuyo neurotransmisor es probable- mente el glutamato, y las fibras C, mas lentas (0,5-2 m/s), cuyo neurotransmi- sor es la sustancia Py que transmite el dolor sordo (7). También podrian estar implicadas fibras AB, habitualmente rela: cionadas con la transmisi6n de estimulos tactiles inocuos (8), y esto podria estar re- lacionado con la patogenia del dolor cré- nico (9). Enel asta dorsal de la médula espi- nal, las aferencias primarias establecen sinapsis con interneuronas medulares, con otras interneuronas de proyeccién supraespinal y también con neuronas descendentes, de manera que a nivel meduular se sittia el primer centro de in tegracién y modulacién del dolor. A partir de ese punto, los impulsos nerviosos siguen dos vias hasta el encé- falo, el haz neoespinotalémice y la via paleoespinotalamica. El haz neoespino- talémico conduce el dolor agudo, llega hasta el télamo y termina en el complejo ventrobasal, junto con la via dorsal-lem- nisco medial que conduce las sensacio- nes tactiles; mientras que la via paleoes- pinotaldmica conduce el dolor sordo y la mayoria de sus fibras terminan en dis- tintas estructuras del tronco del encéfa- lo, llegando sélo una pequefia cantidad al tdlamo, desde donde se proyectan a las reas corticales. Los centros superiores implicados en la nocicepcidn son la for- maci6n reticulobulbar, la formacién reti- culomesencefélica, las estructuras tala- micas y la corteza cerebral (10). Las vias descendentes relacionadas con la modulacién del dolor comprenden la sustancia gris periacueductal (mesencé- falo y parte superior de la protuberancia), cuyas neuronas llegan al nticleo magno de rafe (parte baja de la protuberancia y alta del bulbo) y al mticleo reticular paragigan- tocelular (lateralmente en el bulbo), don- de establecen sinapsis con neuronas que llegan hasta el asta dorsal de la médula espinal. En este sistema intervienen diver- sas sustancias neurotransmisoras como encefalinas y serotonina. Se cree que estas sustancias son las que producen la inhibi- cidn presinaptica y postsinaptica de las aferencias primarias, tanto A8 como C, en elasta dorsal de la médula espinal, modu- lando asf la transmision del dolor. Ade- mas, en la modulaci6n del dolor medular pueden intervenir neuronas periféricas aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. Fundamentos de la masoterapia Furlan (30) se concluye que el masaje pue- de ser beneficioso para tratar a pacientes con dolor lumbar inespecifico subagudo 0 crénico, ya que puede existir mejoria de los sintomasy de la funcién, especialmen- te si el masaje se combina con ejercicio y educacién postural. Sin embargo, califican estas conclusiones como limitadas 0 mo- deradas, debido a la escasez de ensayos clinicos. En otra revisién posterior, publi- cada en 2003 por Cherkin (31), se llega a conclusiones similares en cuanto a los be- neficios del masaje en el tratamiento del dolor lumbar subagudo o crénico. Los datos de que los que se dispone en el momento actual apuntan a que el masaje puede desempefiar algun papel en el tratamiento de algunos tipos de dolor, aunque estos datos no son en absoluto concluyentes. @ EFECTOS SOBRE EL FLUJO SANGUINEO Y LA PRESION ARTERIAL Otro de los efectos atribuidos clasi- camente al masaje es e] aumento de la circulaci6n sanguinea y linfatica en los te- jidos tratados. Estos ultimos se comen- taran especificamente en los capitulos 6 y 15. En cuanto a los cambios en la circu~ lacién sanguinea se ha considerado que el aumento de la misma permitirfa un mejor aporte de nutrientes y una mayor eliminacién de productos de desecho metabdlico, productos derivados de la in- flamacin o del daiio tisular, mejorando asi el trofismo de estos tejidos. Los mecanismos por los que puede producirse el aumento del flujo sanguineo se han relacionado con la accion pura- mente mecdnica debida a la compresién- descompresién de los tejidos, ejerciendo un efecto de bombeo, asi como con una vasodilatacién mediada por sustancias quimicas ola acci6n refleja mediada porel sistema nervioso auténomo (32). Existen distintos trabajos que apoyan la hipétesis de un aumento de flujo san- guinco local como consecuencia del ma~ saje, en los que se utiliza la técnica de aclaramiento de xen6én 133 (33, 34), sin embargo, hay que considerar que esta téc- nica tiene sus limitaciones y que los re- sultados obtenidos no se analizaron esta- disticamente, por lo que las conclusiones alcanzadas han de valorarse con cautela. En otros estudios en los que se valora el flujo mediante eco-Doppier pulsado (35, 36) no se encuentra elevaci6n del flu- jo en las extremidades en las que se apli- cé masaje, mientras que la realizacién de una contraccién ligera del misculo sila produce. En un ensayo clinico disefiado para valorar el efecto del masaje aplicado con distintos tipos de aceite (de hierbas, sésamo, mostaza y mineral) sobre el cre- cimiento, el suefio yel flujo sanguineo, en el que también se utilizé eco-Doppler, se encontré que solo aumentaba el flujo sanguineo en el grupo en el que se utili- zo aceite de sésamo para aplicar el masa- je, por lo que los efectos observados sobre la circulacion parecen atribuibles més al tipo de aceite que al masaje en si (37). Trabajos més recientes apoyan la idea de que el flujo sanguineo no aumenta lo- calmente con el masaje, pero sf parece producirse una modificaci6n en la distri- bucién del flujo local, tal como se deduce de los trabajos de Mori (38) y Hinds (39), en los que se demuestra que tras la apli- cacién de masaje se produce un aumen- to del flujo cutaneo, pero no un aumento aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. permite diferenciarlos de otros tipos de puntos gatillo, no miofasciales. La banda tensa y la focalidad del dolor ala presién existente en el PGM central constituyen una dualidad siempre presente en los PGM (7), aunque no siempre identifica- ble con total claridad, en funcién de la profundidad del misculo y/o de la sen- sibilidad dolorosa de los tejidos supraya- centes. La presencia de bandas tensas determina algunas otras caracteristicas clinicas de los PGM: el mtisculo en el que se encuentran se palpa tenso (6), espe- cialmente si se compara con el muisculo contralateral sano, y se observa comtin- mente rigidez de reposo y una resiriccién dolorosa de su capacidad de estiramiento (6). Del mismo modo, la focalidad del dolor a la presién con frecuencia se ex- presa mediante el signo del salto (6): el paciente rehtiye la presion y se queja de forma audible. El signo del salto consti- tuye la traduccién clinica de la existenci de un bajo umbral de dolor a la presién en la zona del PGM, que puede obser- varse de manera fiable (8, 9) mediante el uso de un alg6metro de presién (ta- bla 5-1). Si la tolerancia al dolor del paciente, la pericia del examinador y la accesibili- dad del misculo lo permiten, se puede poner de manifiesto una de las caracte- risticas clinicas mas patognoménicas de los PGM: la respuesta de espasmo local (REL) que se obtiene, entre otras formas, mediante la palpaci6n transversal rdpida de las fibras de la banda tensa. Esta REL es una contraccién involuntaria (espas- mo) y breve de estas fibras. Un estudio en animales (10) demostr6 que la REL es un reflejo espinal del que se conoce la via eferente, la motoneurona a, pero cuya via aferente no se ha establecido con exactitud. A pesar de su especificidad, no Los puntos gatillo miofasciales como diana del masaje Tabla 5-1 Principales caracteristicas clinicas de los PGM — Banda tense ~ Focalidad del dolor en la banda tensa — Restriccién de movilidad ~ Rgidez de reposo = Respuesta de espasmo local ~ Debilidad ~ Dolor a la contraccién en posicién acortada = Dolor referido se considera esencial para el diagnéstico de los PGM, dadas las dificultades exis- tentes para su obtencién (11). La contraccién del mtisculo que con- tiene el PGM con frecuencia resulta do lorosa, especialmente si se efecttia en posicién acortada. Quiz como conse- cuencia de esto, el musculo da muestras de debilidad, al existir una inhibicién central que evita un nivel de contrac- cién doloroso. Esta debilidad suele cur- sar sin atrofia (6), al menos inicialmente y siempre que no se asocien otras cir- cunstancias como un prolongado des- uso o enfermedad articular 0 neurolégi- ca concomitantes. Otra importante caracteristica de los PGM es la aparicién de dolor referido cuando son convenientemente estimu- lados. En principio, cualquier estimulo que deforme mecdnicamente el PCM puede desencadenar el dolor referido: presidn, contraccién, estiramiento, per- cusién, puncidn. No obstante, la apari- cién de dolor referido no se considera un ctiterio ni necesario ni suficiente para el diagnéstico de un PGM. No se conside- ra necesario porque con frecuencia no se consigue provocar dolor referido al pre- sionar sobre un PGM determinado (12); y no es suficiente porque se comprueba que la estimulacién fuera del PGM, tan- to en la banda tensa como fuera de ella aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. Los puntos gatillo miofasciales como diana del masaje EINE Estiramiento < x Contraccén voluntaria Estiramiento e- » Contraccion voluntaria & Figura 5-3 Efecto de la contraccin voluntaria del punto gatillo miofascial. Contraccon voluntara ( Ce = 5 Contraccion voluntaria & Figura 5-4 Compresién asociada con contraccién voluntaria, acortados, es decir, ya no pueden con- traerse mas. Sin embargo, a ambos lados del nodo de contraccion los sarcémeros se encuentran sobreestirados, aunque, dado su mayor ntimero, se mantienen en una zona Gptima de su curva de ten- sién-longitud (18), lo cual significa que se encuentran en una perfecta disposi cién para la contraccién. En estas condi- ciones, incluso una simple contraccién voluntaria implicaria el acortamiento de los sarcémeros situados fuera del lo- cus activo, estirando inevitablemente los sarc6meros acortados de éste y contri- buyendo asi a normalizar la longitud de los sarcémeros del miocito afectado (fig. 5-3). Aplicando este principio, los efectos de la contraccién y de la compre- si6n se podrian reforzar mutuamente, al asociar el estiramiento local de la com- presién con el estiramiento que la propia fuerza contractil del miocito efectuaria en el locus activo (fig. 5-4). Este podria ser uno de los principales mecanismos im- plicados en las maniobras iniciales de la conocida como técnica suiza o técnica de Dejung (34, 35), en la que se solicitan varias contracciones isométricas 0 isot6- aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. Capitulo 6 Circulacién de retorno y edema M. Torres Lacomba, H. Romay Barrero e | Martinez Galan ™@ INTRODUCCION Un gran ntimero de enfermedades subsidiarias de actuacién fi- sioterapéutica se manifiestan con edema (alteraciones del sistema venoso, del sistema linfético, traumatismos, cuadros posquirirgi- cos, etc.). Ademés, al aumentar el promedio de vida, se incremen- ta el ntimero de pacientes que pueden presentar trastornos en la circulacién de retorno, ya que a medida que se envejece el siste- ma circulatorio se deteriora (incompetencia de las valvulas, pérdi- da de elasticidad de la pared de los vasos, etc.) (1-5). Los edemas pueden tener un origen muy diverso y, por ello, para poder abordar adecuadamente a los pacientes «edematosos» es necesario realizar una correcta evaluacion y un diagnostico acertado, tanto médico como fisioterapéutico, ya que la fisiopato- logia del edema varia segtin su etiologia. Conocer la estructura y la funcidn del sistema circulatorio, asi como su fisiopatologia, consti- tuye un requisito necesario que permite al fisioterapeuta seleccio- nar las técnicas fisioterapéuticas apropiadas, asi como adaptarlas atendiendo a las caracteristicas y evolucién de cada edema. El sistema circulatorio tiene como funcisn final ofertar a todas las células el oxigeno, los nutrientes y otros elementos necesarios para su correcto funcionamiento, asi como retirar de su entorno los productos de desecho, de manera que el medio interno man- tenga las condiciones adecuadas para las células. Para ello el cuer- po humano cuenta con una amplia red de conductos, los vasos sanguineos (arterias, capilares y venas), entre los que se encuen- tra interpuesta la bomba cardiaca, gracias a la cual se genera la presidn necesaria para que pueda circular la sangre. Paralela a las venas existe otra red de vasos de retorno distribuida por todo el organismo, los vasos linfaticos, por los que circula la linfa, y ambos liquidos, sangre y linfa, los vehiculos en los que se desplazan nu- PALABRAS CLAVE Use) Caren Tet Erie Kacat) fale) linfatica (ur) Fisioterapia Masaje Veeser a aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. @ EDEMA Las alteraciones que se produzcan en cualquiera de los procesos anteriormente mencionados pueden dar lugar a una si- tuacion de insuficiencia, que de no ser compensada terminaria por producir un edema. Aunque cuando el edema apare- ce, las alteraciones que lo provocan de~ ben ser importantes, ya que el denomi- nado «factor de seguridad del edema» impide que éste aparezca de inmediato debido a tres factores (56): = Eledema no aparece hasta que la pre- sidn en el lfquido intersticial supera la presién atmosférica. Esto permitira algiin grado de disfunci6n en la filtra- cidn capilar 0 incluso algun grado de obstruccion linfatica antes de que el edema se manifieste. — Eldébito linfatico aumenta para hacer frente al exceso de liquido intersticial. — Proporcionalmente al incremento del débito linfatico, las proteinas salen del intersticio, disminuyendo la pre- sién coloidosmética intersticial, fend- meno denominado «lavado de pro- teinas del espacio intersticial». Cualquiera que sea el origen del edema' siempre existira una cier- ta insuficiencia linfética (4, 57-60), lo que justifica el hecho de que se empleen técnicas masoterapéuticas que aborden tanto el sistema veno- so como el linfatico. Especialmente este ultimo, cuyas caracteristicas morfofisiol6gicas demandan ma- EI caso del edema por insuficiencia hemodina mica, es decir, ol edema cardiaco, es una excepcién que no tiene indicacién fisioterapéutica Ciraulacion de retomo y edema niobras que incluyan elementos que no serian imprescindibles en el caso del sistema venoso (estira- miento, menor presién, menor ve- locidad y ritmo) pero igualmente beneficiosas. A grandes rasgos y citando al profesor Féldi, puede aludirse a dos grupos de al- teraciones que aunque hagan referencia al sistema linfatico incluyen también la patologia del sistema venoso (4): — Las que se deben a un aumento en la produccién de lfquido intersticial su- perior a las posibilidades de evacua- cién. Generalmente estan causadas por alteraciones en las presiones ca- pilares o en los niveles de proteinas plasmaticas y que darfan lugar a las lamadas insuficiencias linfaticas di- namicas. Estas insuficiencias se de- ben aun aumento importante de la carga linfatica mientras que su capa- cidad de transporte no sufre altera- ci6n alguna. El débito linfatico se in- crementa para poder hacer frente a la sobrecarga y si la causa del aumento de liquido intersticial no se soluciona acabard en insuficiencia linfatica. En este grupo se encuentran los edemas traumaticos, inflamatorios, los fleboe- demas, etc. — Las que se deben a dificultades en la capacidad de evacuacién de la via lin- fatica que provocarfan las denomina- das insuficiencias mecdnicas. En es- tas insuficiencias existe un defecto de la capacidad de transporte del sistema linfatico, mientras que la carga linfa- tica es normal. En este caso se trata pues de una verdadera enfermedad Ol aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. b) ° d) e h) i) k) rotando el dedo pasivamente hasta su base, varias veces en cada sentido, para estimular los receptores de las articulaciones y ligamentos de cada dedo. A continuacién se frota, presio- nando 0 traccionando del dedo por sus caras laterales, y se termina con traccién desde las caras laterales de la falange distal. Se repite dedo a dedo. Se flexionan pasivamente las articula- ciones interfalangicas de cada dedo. Formando una horquilla entre los de- dos indice y medio, se extienden pasi vamente las articulaciones interfalan- gicas y metacarpofalngicas de cada dedo de la otra mano. Se percute suavemente una contra ota las caras internas de las mufiecas. Igualmente las caras dorsales. Igualmente los lados cubitales de las manos. Con la articulaci6n metacarpofalangi- ca del pulgar, se percute con suavidad enel centro del primer espacio inter- metacarpiano de la otra mano, alter- nando. Con el puiio cerrado, aunque sin ex- cesiva tensién, se percute el centro de la palma de la otra mano abierta y re- lajada, alternando. Abriendo y cruzando la horquilla en- tre dos mismos dedos de cada mano, se percuten suavemente los espacios interdigitales entre si, dejando que las. manos reboten tras cada movimiento. Se frotan con suavidad, una contra otra, la cara palmar de dedos y manos. En cada dedo se realiza la siguiente secuencia, maniobras que ademas de permitir explorar minuciosamente los tejidos de la mano, estimulan un gran numero de receptores y aportan una mayor flexibilidad y elasticidad en te- jidos periarticulares: Cinesiterapia para las manos Se frotan y friccionan lentamente las articulaciones metacarpofalan- gicas, explorando y estimulando los tejidos periarticulares, y movilizan- do suavemente los metacarpiano: ~ Se frotan y friccionan suavemente en toda su circunferencia las articu- laciones interfaléngicas, estimulan- do los tejidos periarticulares = Se pinza la primera falange de cada dedo por sus caras ventral y dorsal, realizando alternativamen- te movimientos de circunduccién en ambos sentidos, acompaiiados de tracci6n 0 compresi6n. = Se pinzan y movilizan hacia ventral y dorsal cada pliegue interdigital al pasar de un dedo al siguiente. J) En la palma, desde la mufeca, se tra- zan cinco lineas, una hasta la punta de cada dedo, se recorren al menos tres veces traccionando y estirando suavemente los tendones flexores. m) En el dorso, se trazan cinco lineas con maniobras de roce superficial (sin presin), longitudinales o cicloespira- les, desde la mufeca hasta la ultima falange de cada dedo; y cuatro lineas desde la murieca, por los espacios in- termetacarpianos, hasta los pliegues interdigitales. n) De forma continua y alterna, se frota sucesivamente derecha e izquierda, desde la mufieca, el lado radial, la punta de los dedos y, desde ellos, Ja mitad cubital hasta la mufieca. Se contintia con la otra mano. o) Simulténeamente, la mano derecha se cierra en torno al pulgar izquierdo y la izquierda en toro al derecho. En movimiento de «ordefiar», se separan las manos suavemente, dejando que los pulgares se deslicen por las pal- aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. Capitulo 8 Posicionamiento en el masaje J. M. Martinez Cuenca @ INTRODUCCION En este capitulo se exponen las consideraciones que se deben tener en cuenta referentes al posicionamiento, tanto del fisiotera- peuta como del paciente, durante la realizaci6n 0 recepcién del masaje. La nada desdeftable prevalencia de patologia espinal en fisiote- rapeutas relacionada con factores posturales en el trabajo (1-5) pone de manifiesto la necesidad de revisar ciertos aspectos vincu- lados con el posicionamiento que contribuyan a minimizar tanto los efectos como el riesgo de padecer alteraciones musculoesque- Iéticas relacionadas con el puesto de trabajo. @ POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE De la buena posicin del paciente depende la efectividad de las maniobras elegidas para el tratamiento y la comodidad del fisio- terapeuta. Como posicién basica para aplicar un masaje destaca el decti- bito en cualquiera de sus variantes; si bien la utilizada con mayor frecuencia es la de deciibito prono no hay que desestimar ni el dectibito supino ni los laterales. En aquellos casos que no toleren posiciones en dectibito, como por ejemplo en pacientes con car- diopatfa o enfermedad pulmonar (6), la sedestacidn es una posibi- lidad que se debe valorar. Como norma general la posicién del paciente en la camilla debe ser lo mas préxima al borde en el que esté situado el fisiote- rapeuta. En este sentido es recomendable utilizar camillas no de- masiado anchas. EY eB] LossCaLeaT LaCie} Perch recs} Nee Masoterapia Bercy) ital aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. Sedestacion Esta postura posibilita tratar a aque- llos pacientes que no toleran la posicién en decubito. En caso del tratamiento de la parte superior de la columna sera necesario facilitar al sujeto un apoyo Posicionamiento en el masaje anterior (fig. 8-7) para permitir una buena relajacion de la musculatura pa- ravertebral. Se puede optar por la posicion de se- misedestacion en caso, por ejemplo, de que sea necesario acortar la musculatura extensora de la rodilla (fig. 8-8). Figura 8-7 Sedestacion: posicién cémoda Y apoyo anterior. Figura 8-8 Semisedestacion: se utiliza para tratar por ejemplo la musculatura extensora de le rodilla en acortamiento. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. BIBLIOGRAFIA, 1 NV }. Bork BE, Cook TM, Ro: Seholey M, Hair M. Back pain in physiothe- rapists involved in back care education. Er gonomics. 1989;32:179-90, Molumphy M, Unger B, Jensen GM, Lopo: polo RB. Incidence of work-related low back pain in physical therapists. Phys Ther. 1985; 65:482-6. |. Mierzejewski M, Kumar S. 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Dossiers de Kinésithéra- pie. Paris: Masson; 1994, aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. GREZ] Fundarmentos de la masoterapia lugar a través del rifién, pero también puede producirse a través de la bilis, la saliva, las heces, el pulmén, la leche, el sudor y la descamacién cuténea. Al igual que el proceso de absorcién, la excrecién es también un proceso de paso de membranas, pero en sentido in- verso, es decir, desde la sangre hasta el exterior. Para que la cantidad de farmaco excretado sea la adecuada para la dosis administrada, los érganos responsables de dicha excrecién deben conservar in- tacta su capacidad funcional. Si, por el contrario, existe una insuficiencia renal 0 hepatica, el farmaco se excretaré mas lentamente de lo normal, se acumulara en el organismo y puede causar efectos téxicos. En estos casos, habra que dismi- nuir la dosis de farmaco. Estos cuatro procesos farmacocinéti- cos, absorci6n, distribucién, metabolismo y excrecién, determinan la cantidad de frmaco que circula por la sangre, la can- tidad que puede llegar a los tejidos y el tiempo de permanencia en el organismo. Légicamente, todo ello determina tam- bién la eficacia del farmaco para tratar la enfermedad objeto del tratamiento. Las dosis de administracién y los intervalos de dosificaci6n se calculan para cada fér- maco de acuerdo con estos procesos (1). Una vez expuestos estos conceptos ge~ nerales de farmacocinética, se revisan a continuacién los aspectos més importan- tes de la anatomia y fisiologia de la piel que intervienen en la absorcidn transcuta- nea de farmacos. @ LAPIEL @ Estructura (fig. 9-1) El tejido cutaneo esta constituido por tres capas bien diferenciadas: epidermis, dermis ¢ hipodermis. Epidermis Dermis Hipodermis @ Foliculo piloso @ Glandula sudoripara © Maésculo erector del pelo @ Terminacion nerviosa © Glandula sebacea © Capilares @ Membrana basal Figura 9-1 Estructura de la piel. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. BEG Nasctereria clinico 11). Puede realizarse con desplazamiento o sin él. © Pinza de Jacquet y Leroy (18, 19). Es una maniobra que fue descrita por Jacquet en 1907 y retomada por Leroy en 1908. Consiste en sujetar la zona que se va a tratar entre el pulgar y el indice reali- zando una traccién del pliegue cuténeo para conseguir un despe- gue de los planos subyacentes en distintas direcciones. Puede afia- dirse un movimiento de torsi6n al despegar el pliegue, en cuyo caso se ejerce una doble movilizacion en forma de traccién del plano profundo al superficial y traccién transversal por accién de la tor- sion (ver casos clinicos 11 y 12). Aunque fue creada para el trata- miento del acné, se emplea en el tratamiento de las cicatrices para prevenir adherencias. No todo amasamiento amasa el miusculo, la mayoria de las varian- tes solo inciden sobre la piel y el tejido subcuténeo. @ PRESION ag Fae Aplicaci6n de una fuerza perpendicu- lar a los tejidos. Si se aplica de forma in- termitente da lugar a la vibraci6n 0 a la percusi6n. Si se le afiade deslizamiento se trata de un roce profundo (presién deslizante, pression glissée). Si se aplicaen forma de presién estatica presenta unas indicaciones precisas: ™@ Presion estatica para el tratamiento de los puntos gatillo miofasciales (20) Consiste en la aplicacin de una pre- sién digital suave y gradualmente cre- ciente hasta encontrar un incremento definido de la resistencia tisular. En este punto, el paciente puede sentir cierta molestia, pero no debe sentir dolor. Se mantiene la presién, sin aumentarla, hasta percibir una disminucién de la ten- sién debajo del dedo. Cuando se nota esta disminuci6n, se aumenta la presi6n hasta alcanzar una nueva barrera espe- rando que, de nuevo, se consiga la de- saparicién del dolor que siente el pacien- te junto con el cese de la tensién. Se repite la maniobra hasta conseguir que la presion sobre el punto sea indolora (para més detalles sobre la técnica ver cap. 12). i Presiones contrariadas utilizadas en reeducacién propioceptiva (16, 21) Consisten en la aplicacién de una pre- sién dirigida hacia el eje longitudinal de tuna articulacidn, a partir de la colocacién de las manos abiertas sobre ésta (fig. 10-5). La presi6n se aplica de forma progresiva- mente creciente. — Indicacién espec movilizacién de articulaciones perifé- ricas como la rodilla, el tobillo, el hombro, el codo o la muiieca, que pueden ser aprehendidas entre las dos manos. — Variaciones. Se puede aftadir vibracin y, en vez de colocar las manos enfren- tadas, se pueden situar algo desplaza- das sobre el eje longitudinal; de esta aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. Capitulo 11 Masaje con movimiento activo E. Zamorano Zarate, G. Plaza Manzano y A. Ferragut Garcias @ INTRODUCCION La capacidad del sistema neuromusculoesquelético para pro- ducir movimiento es totalmente dependiente de la integridad estructural y funcional de nervios, articulaciones y musculos (fig. 11-1). Esta interdependencia descrita por Panjabi en 1992 (1) y concebida inicialmente para describir la estabilidad de la co- lumna vertebral es, a dfa de hoy, aplicable a la totalidad del sistema neuromusculoesquelético. Por ello, aunque este capitulo centra sus esfuerzos en la manipulacién del tejido blando, es importante des- tacar que esta intervencién debe entenderse dentro de un contex- to de interrelacién con las restantes estructuras. Dentro del marco terapéutico de la fisioterapia, el conocimien- to en ciencias basicas biomédicas destacables (anatomia, fisiologia y fisiopatologia) junto con una correcta interpretaci6n clinica del 4 Figura 11-1 La integridad del sistema neuromusculoesquelético requiere de la funcién normal de nervios, articulaciones y musculos. Modificada de Panjabi (1). PALABRAS CLAVE ECT MTA Celinieo) oreo Receptores ees ile DStrelulan Masaje con movimiento aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. Figura 12-6 Técnica de induracion. la mano contraria a la que aplica la presion (fig. 12-6). - Alargarlo va a acortar el tiempo de tratamiento (se trataria de tensarlo antes de aplicar la presion y de man- tener la situacidn de estiramiento a medida que cede la tensién). — Se pueden pedir contracciones muy suaves del mtisculo sobre el que se aplica la presién (29). Esta técnica se ha detallado en el capitulo 11. Esta técnica puede no conseguir sus objetivos por diferentes motivos (10): ~ Que el punto sea demasiado irrita~ ble y cualquier estimulo mecdnico provoque un aumento del dolor; en este caso, es conveniente intentar la técnica del acortamiento y, si ésta no fuera posible, ya que persistiera el dolor, dejar este punto y volver al fi- nal del tratamiento. Quizé tratando otros se vuelva menos irritable y se pueda tratar. = Que el fisioterapeuta haya calculado mal la presién requerida para aleanzar la barrera. — Que el fisioterapeuta haya presionado demasiado fuerte, provocando dolor y otros sintomas, incluyendo contrac- cién de defensa por parte del paciente. La TNM, como técnica de localiza- cién de PGM busca zonas de incre- mento de tensién dolorosas. Una vez localizadas existen dos opcio- nes de tratamiento*: — Repetir el trazo disminuyendo la velocidad y adaptando la pre- siéna los hallazgos palpatorios. PGM latentes. ~ Presién estatica. PGM activos. Otro punto clave de la técnica es mantener la posicion durante su realiza- cién asi como ciertos consejos de eco- nomia articular y muscular (1-6) (ver cap. 8). Se recomienda que: — La altura de la camilla de tratamiento sea tal que permita al fisioterapeu- ta, estando erguido, la aplicacién de la técnica con el codo extendido y la mano situada ena linea de proyeccion del hombro. De esta forma, cada vez que se deba desplazar la mano, el mo- vimiento lo realizara todo el cuerpo. ‘Lief 2) aconsejaba realizar presién estatica cuan- do la presién provocaba dolor referido, una forma em- pitica de conceptualizar los PGM activos. En realidad, la provocacién de dolor referido es dependiente del muisculo, de las diferencias individuales y' del grado de presin aplicada y no es exclusiva de los PGM (una presin suficientemente intensa sobre la banda tensa también lo puede provocar). Si que es cierto que, para ‘un mismo misculo yen a misma persona, la provo- cacidn de dolor referido reconocido por el paciente como su dolor se consigue con mucha menos presion en PGM activos que en los latentes (10). Asi, sila TNM provoca un dolor referido que reproduce el dolor del paciente puede considerarse que se ha encontrado un PGM activo y, antes que realizar diversos trazos, se de- ben aplicar técnicas de presién aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. Figura 13-4 El efecto deseado mediante la aplicacién del fulcro se produce una vez reducido el slack. A partir de esta puesta en tensién, se aplica el masaje propiamente dicho, lo que termina de producir la movilizaci6n entre los distintos planos tisulares. Para mejorar la eficacia del masaje se requiere tener en cuenta los siguientes pardmetros: Velocidad. En el caso de la presion deslizada la velocidad del trazo realizado debe oscilar entre los 1,5 y 3 cm/s (42). La velocidad debe variarse dependiendo de la sensibilidad del paciente (a mayor molestia, menor velocidad) y de la resis- tencia oftecida por el tejido (a mayor re- sistencia, menor velocidad) También influye en este pardmetro el uso de lubricante (ver cap. 9), Para esta técnica, el uso de este elemento tiene el sentido de evitar las abrasiones de la piel y evitar el dolor por los tirones sobre el vello corporal, pero se debe utilizar una cantidad minima, ya que el desplaza- miento del plano subcutaneo es basico para la técnica. Ritmo. O repeticiones del movi- miento por unidad de tiempo. Es dificil definir numéricamente el ritmo adecua- do, pues depende de la extension trata- da, de la resistencia tisular y de la sen- Masaje fascial sibilidad del paciente. Por lo tanto, se define como adecuado el ritmo que se ajuste a la respuesta del paciente. En cualquier caso, es fundamental la pre- sencia de la nocidn ritmica en el trata- miento, pues la predicibilidad de la ma- niobra por parte del paciente contribuye al efecto de relajacion que debe supo- ner el masaje. Intensidad. Factor variable que de- pende de las caracteristicas del paciente yel area que se trata. Se relaciona con la profundidad de la compresién, puesto que esta vinculado con la amplitud de la onda mecanica. También con la veloci- dad de los movimientos, ya que tiene que ver con el ntimero de estimulos por unidad de tiempo. La condicién es que no se debe rebasar el umbral del dolor. La técnica puede resultar «desagrada- ble» en algunos momentos, por tratarse dreas que se presentan dolorosas 0 irri- tadas. Se instruira al paciente para no sobrepasar esa difusa linea entre la mo- lestia y el dolor. Aunque es dificil de in- terpretar, dado el caracter subjetivo pro- pio del dolor, en general puede decitse que cuando el paciente refiere una mo- lestia que alivia, es la franja correcta (tam- bién si sdlo hay alivio). Cuando el pa- ciente refiere dolor que no se alivia o que se incrementa con la repeticin de la maniobra, es que esta peligrosamente préxima la fase de dafio tisular. Profundidad de la presién/movi- miento. Se relaciona con la intensidad de la maniobra de manera directamente proporcional. Facilita el vector transversal al tejido diana y la focalizacién sobre el plano sobre e! que se pretende incidir. Se relaciona también con la amplitud de la onda mecénica que se produce. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. Drenaje inféico manual Figura 15-3 Rotativo de pulgar: A, fase de contacto y empu- je; B, empuje hasta 70°; C, fase descompresién. Bomteo (figs. 15-5 y 15-6) — Fase de contacto, acoplamiento y presion. El fisioterapeuta posiciona su mano perpendicular a la zona que se vaa tratar, de modo que la primera comi- Figura 15-4 Circulos fijos alternos siguiendo la cara anterior del tarso. Figura 15-5 Bombeo siguiendo la cara anterior del musto. Figura 15-6 Bombeos alternos siguiendo la cara anterior del muslo. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. Maniobras «redescritas» por Leduc (17-21) En los afos setenta, Leduc retomaria la técnica creada por Vodder y sobre su base la «redescubriria» en aras a una sim- plificacién y a una «erudicién», En su caso, las maniobras se reducen bésica- mente a tres fundamentales, con algunas variantes dependientes de la zona ana- tomica. A diferencia de la terminologia creada por Vodder, Leduc denomina las maniobras en funci6n del objetivo que persigue con ellas, excepto las dirigidas a los nédulos linfaticos. En este sentido, las maniobras se corresponden con las dis- tintas fases de la fisiologia linfatica: la captacién y la evacuacién (ver cap. 6). Tal vez su idea no era sélo simplificar la téc- nica eliminando todos aquellos aspectos que la complicaban y le daban un aire mistico y barroco, sino dotarla de un len- guaje mas cientifico y mas acorde con los datos que las investigaciones de la época aportaron sobre fisiologia linfatica. Maniobras ganglionares (fig. 15-11) — Fase de contacto, acoplamiento y presion. El borde ulnar de la mano activa con- tacta con la zona ganglionar para a continuacién realizar un estiramiento de la piel en sentido del drenaje de los vasos eferentes y un acoplamiento progresivo y homogéneo del resto de la mano. El acoplamiento se desarro- lla pues del borde ulnar al borde ra- dial de la mano. — Fase de descompresién. A partir del pun- to maximo de desplazamiento ante- rior se inicia la fase gradual de des- compresién, para que la piel regrese pasiva y progresivamente al punto ini- cial del movimiento. La mano del fi- Drenaje linfatico manual Figura 15-11 Maniobras ganglicnares sobre nédulos |inféticos, inguinales. sioterapeuta acompaiia el citado re- greso sin ninguna presién. Esta maniobra puede aplicarse con una sola mano 0 con ambas. Cuando se utilizan ambas manos se suelen colocar bien una al lado de la otra con el propési~ to de abarcar una zona mas amplia de nédulos linfaticos, bien una encima de la otra de modo que la inferior, en contacto con la piel, realiza el estiramiento, y la superior, en contacto con la mano infe- rior, aplica la presidn acompanando el movimiento, siempre que sea necesario aplicar mas presién que la que represen- ta el peso de la propia mano. Diana: nédulos linfaticos con el pro- posito de conseguir su «desobstruccién» y acelerar su flujo linfatico. Maniobra de Hamada (fig, 15-12) — Fase de contacto, acoplamiento y presion. La mano del fisioterapeuta contacta con la zona que se va a tratar con la primera comisura de la mano, es decir con el borde radial del dedo indice y cl borde ulnar del pulgar. Este primer aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. Drengje linfatico manual EI Tabla 15-7 Tratamiento del linfedema posmastectomia Foldi (7, 81) Circulos fijos y variantes, Drenaje + medidas de Nédulos linfaticos Fig. 15-17 bombeo, dador, contencién, presoterapia —_supracalvidulares otativo, antiedema si fuese necesaria, + anastomosis linfolinféticas Cinesiterapia, cuidados +t6rax +miembro superior dela piel (MS) afecto Vodder School Circus fos y variantes, Drenaje+medidas de Cuello+ anastomosis (9, 15) bombeo, dador, contencién, cinesiterapia, _linfolinfaticas + torax Fig. 15-17 rotativo, antiedema _cuidados de la piel +MS efecto Leduc (2) Uamada y reabsorcin —_Drenaje + presoterapia Nédulos linfaticos Fig. 15-17 +medidas de contencién, — supracalvidulares Cinesiterapia, cuidados + anastomosis linfolinfaticas de la piel + torax + miembro superior (WS) afecto Cashley Smith Circulos fos y variantes, Drenaje+medidas de Néduls linféticos (lo) bombeo, dador, rotativo, contencién, cinesiterapia, —_ supradaviculares Fig. 15-17 antiedema cuidados de la piel + anastomosis linfolinfaticas ++tratamiento farmacol6gico + torax + miembro superior (benzopironas) Theysy Ferindez Reabsorcién privlegiada Drenaje-+ presoterapia (MS) éfecto ‘Anastomosis axilo-axilares (8, 59, 62) +medides de compresién/ _y t6rax i infitracién térax Fig. 15-18 contencién, cinesiterapia, (fig. 15-17) MS afecto cuidados de la piel privilegiando edema. Si edema localizado sdlo en brazo resto MS- no recbe tratamiento en la zona del edema, con una pre- sin suave pero que en ocasiones, se- gun la consistencia del edema, puede aumentarse. El drenaje se acomparia de 30 minutos de presoterapia neu- miatica intermitente (30 mmHg) y fi- naliza con la colocacién de un panty de presién decreciente clase Ly reco- mendaciones higiénicas. Se emplea también en la TVP una vez transcurti- da la primera fase 13 (ver apartado sobre Contraindicaciones) y en los edemas postromboticos (87) asi como en las tilceras varicosas (88) Edemias traumaticos y posquintirgicos. Los edemas traumaticos como los edemas posquirtirgicos pueden bene- ficiarse de las maniobras de drenaje. Barsotti et al. (89) afirman que el efec- to antialgico es claro y que el tiempo. de reabsorcién del edema disminuye la mitad en comparaci6n con el masa- je con maniobras de vaciaje. Realizan un tratamiento extensivo a zonas sa- aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. Drenaje Infético manual traumatologie. Kinésithér Scient. 1988;2: ling lymphoedema of the limbs. Cochrane 18-20, Database Syst Rwev. 2004;18:CD003141 90. Studer EM, Harms M, Massouye Al, Plecaid 92. Kligman L; Wong RK, Johston M, Leestsch N. Nail changes within the scope of reflex NS."The treatment of lymphoedema related dystrophy. Hautarzt. 1995;47:206-8 to breast cancer: a systematic review and 91. Badger C, Preston N, Seers K, Mortimer P. evidence summary. Support Care Cancer. Physical therapies for reducing and contro- 2004;12:421-31 aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. Caso clinico 4 Rigidez de cuello J. M. Martinez Cuenca @ INTRODUCCION M.E. C., paciente de 37 afios de edad, sin antecedentes de in- terés, médico de hospital. Manifiesta llevar un mes con dolor en la zona del mtisculo trapecio medio derecho que se extiende al an- gulo inferior de la escdpula, sobre todo cuando flexiona el cuello. Las molestias aparecieron una majiana al levantarse de la cama y girar la cabeza a la derecha, lo que le produjo un «pinchazo» en el lado derecho del cuello. A partir de ese momento es incapaz de gi- rar la cabeza ala derecha aquejando dolor en este movimiento. En el transcurso de este tiempo ha sido tratada con analgésicos y con 15 sesiones de microondas, lo que no sélo no ha mejorado la sintomatologia sino que en ocasiones la ha empeorado. @ EXAMEN DEL PACIENTE A la inspecci6n se aprecia una ligera rotacién e inclinacién ha- cia el lado derecho. La exploraciéa funcional de la regi6n cervical revela una limitacién importante de la movilidad hacia la rotacién derecha debido al dolor que la paciente cuantifica en la escala vi- sual analégica (EVA) con 7, y una limitacién moderada hacia la fle- xin y hacia la extension con dolor ligero en ambos casos (EVA: 4), siendo la movilidad hacia la rotacién izquierda completa ¢ indo- lora. La palpacién pone de manifiesto la existencia de puntos gati- Ilo miofasciales (PGM) en los misculos elevador de la escdpula (PGM central) y trapecio (PGM 2y 3) derechos. ll PLAN DE ACCION: TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO El tratamiento en la primera sesién consiste en la realizacion de técnicas dirigidas a la inactivacién de los PGM: compresién LV TaN LPO) dinico Dolor Punto gatillo ee eer- eur) deny eae POU) aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. EWE «62:05 dlinicos Figura C8-1 Roce profundo a lo largo de la planta del pie. Figura C8-2 Maniobra de peinado modificada. Figura C8-3 Vaciaje anteromaleolar y retromaleolar. minuir las adherencias de la cicatriz; a me- dio y largo plazo, el paso a la bipedestacién y lareeducaci6n progresiva de la marcha. En las primeras sesiones el tratamien- to consiste en: = Masaje de vaciamiento 3 Fam del sistema venoso superficial para disminuir el edema de Ja extremidad inferior. La aplicaci6n del citado masaje requiere que la pa- ciente se posicione en dectibito pro- no con elevacién de la extremidad in- ferior a tratar: * Roce profundo con el talén de la mano por a planta del pie, desde el talon ala zona de la cabeza de los metatarsianos; en este punto se mantiene la presin hacia craneal provocando una flexidn dorsal del pie, produciendo a su vez una com- presién de la musculatura poste- rior de la pierna contra tibia y pero- né, lo que supone un bombeo para el sistema venoso superficial que queda entre ambos (fig. C8-1; ver también cap. 4). Maniobra de peinado modificada. Con los dedos de la otra mano en abducci6n y las articulaciones inter- falangicas en ligera flexi6n, se realiza un roce profundo, lento, con las ye- mas de los dedos entre los metatar- sianos, desde la zona de las cabezas hacia el maléolo tibial donde se halla la vena safena mayor (fig. C8-2). Maniobra de vaciaje anteromaleo- lar y retromaleolar. Se realiza con ambas manos, con los dedos dirigi- dos hacia craneal, deslizando las eminencias tenar e hipotenar por las zonas retro y anteromaleolar respectivamente (fig. C8-3). aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. Figura C10-3 Linfedema grado | (blando) y leve (< 20% de volumen) de MSD secundario a una linfade- nectomia axilar y linfedema de mama derecha en estadio Il, Figura C10-4 Linfedema grado | (blando) y leve de MSD se- cundario una linfadenectomia axilar. codo y a partir de ahi cada 5 cm aproxi mandose a la articulacién del hombro (5,10, -15, -20 y-25) y cada 5 cm apro- ximandose a la articulacién de la mufieca (45, +10, +15, +20 y +25). A nivel de la mano se mide a nivel de las articulacio- nes metacarpofaléngicas del segundo al Miembro superior edematizado quinto meta. Los dedos se valoran a tra- vés de un anillero de joyero. De los resultados de la cirtometria hay que destacar que los perimetros aumen- tados de volumen son el -20, -15, -10, —5, +5, +10, +15 y +20. La diferencia con respecto a la otra extremidad superior es de entre 2 y 3,5 cm. Los perimetros mas afectados son +5 y +10. La paciente presenta, dada la historia y Ia valoracién efectuada, un edema por in- suficiencia linfatica mecanica, es decir un linfedema (ver cap. 6) distribuido de la si- guiente manera: linfedema en estadio I (blando) y leve (< 20 % de volumen) de MSD (figs. C10-3 y C10-4), linfedema de mama derecha en estaio II (seguin clasifi- cacién clinica de Clark) (fig. C10-3) y lin- fedema leve en regién tordcica posterior”. @ PLAN DE ACCION: TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO Se descarta cualquier tipo de contrain- dicacién para la aplicacion del tratamien- to de fisioterapia. Objetivos a corto y medio plazo Se plantea como objetivo inmediato reducir el volumen de MSD y mantener o restablecer la funci6n y el aspecto de la ex- tremidad y de la mama afectada.Y como objetivo a medio y largo plazo, mantener en el tiempo esa reduccidn de volumen y mitigar o evitar la incidencia de complica~ ‘Mortimer PS. Investigation and management of Iymphoedema. Vase Med Rev. 1990; I1-20, *Ferrindez JC, TheysS, Bouchet JY. Evaluacién y diagndsticos fsioterapéuticos. En: Reeducacion de los edemas de los miembros inferiores. Barcelona: Mas: son; 2002. p. 115-21 aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. HEED) casos clinicos Figura C13-1 Mapa del doior referido por la paciente, Néte- se el trayecto rectilineo del mismo por toda la cara medial del brazo. fundo acompaiiandose de sensacién de quemaz6n, «como si me ardiera esa zona del brazo». En una escala analégica vi- sual (EVA) lo califica con un 9. El dolor continuo se agrava con tareas que re- quieren la abduccién, extensién y rota~ cién externa del miembro superior, im- posibilitandole la realizaci6n de muchas actividades de la vida diaria y necesitan- do ayuda familiar para asearse y vestirse, «cuando antes podia hacerlo mejor. Ten- go la sensacién que voy hacia atras como los cangrejos. Estoy peor que cuando la operacién». También dice sentir mucha tirantez y tension en la zona de dolor cuando realiza las actividades arriba ci- tadas. Todo esto hace que no separe el miembro superior del cuerpo, llevandolo siempre pegado al mismo. Examen objetivo Inspeccién En la observacion estatica, en visién anterior, se aprecian dos cicatrices de 5 y 4.cm de extensién (mama y axila) sin pun- tos de sutura y con aspecto normal. En cuanto a la observacién dindémica, se analiza el movimiento activo de los hombros observandose una abduccién, extension y rotacidn externa de hombros limitadas por el dolor yla tension que dice padecer. Cuando realiza los citados movi- mientos pueden observarse en la axila dos leves prominencias en forma de cordén. Palpacién Se percibe un ligero aumento de ca- lor en la zona lateral del hemitorax, axila y cara medial del brazo izquierdos. Se palpan ambos pulsos radiales simétricos y no se encuentran adenopatias axilares, ni supraclaviculares, ni cervicales. En cuanto al anilisis de la movilidad pasiva del hombro, revela la misma limi- tacién por dolor insoportable y, ante la puesta en tension del miembro superior en abduccion, extensi6n, rotacin externa aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. NOTAS