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Rev Esp Cardiol. 2012;65(8):755765

a: Arritmias (VIII) Puesta al d

ncope S
ngel Moya-i-Mitjans*, Nuria Rivas-Ga ndara, Axel Sarrias-Merce ` , Jordi Pe rez-Rodo n e Ivo Roca-Luque A
noma de Barcelona, Barcelona, Espan a Unidad de Arritmias, Servicio de Cardiologa, Hospital Universitario Vall dHebron, Universidad Auto

Historia del artculo: On-line el 3 de julio de 2012 Palabras clave: ncope S rdida transitoria de conciencia Pe n cerebral transitoria Hipoperfusio

RESUMEN

ncope, denido como una pe rdida transitoria de conciencia que cursa con recuperacio n esponta nea y El s n cerebral general y transitoria, es un cuadro cl nico muy sin secuelas que se debe a una hipoperfusio n permite diferenciar el s ncope de otras entidades que cursan con pe rdida de prevalente. Esta denicio n cerebral, como la conciencia transitoria, real o aparente, en las que el mecanismo no es una hipoperfusio das accidentales o el seudos ncope psiquia trico. Se revisa la clasicacio n etiolo gica del epilepsia, las ca en que el s ncope reejo es el ma s frecuente y tiene buen prono stico, ncope, con especial hincapie s ncope cardioge nico aumenta con la edad y tiene peor prono stico. Se hace una revisio n mientras que el s nfasis en las dudas sobre la interpretacio n del tica de las principales exploraciones, con especial e cr deo, las limitaciones de la prueba en tabla basculante, la estrategia a seguir en masaje del seno carot ncope y bloqueo de rama, la administracio n de adenosina y el papel de la monitorizacio n pacientes con s ca prolongada. Asimismo se revisa el estado actual del tratamiento y se destaca la electrocardiogra ncope con la nalidad de mejorar el proceso diagno stico importancia de establecer unidades de s optimizando los recursos. a. Publicado por Elsevier Espan ola de Cardiolog a, S.L. Todos los derechos reservados. 2012 Sociedad Espan

Syncope
ABSTRACT

Keywords: Syncope Transient loss of consciousness Transient cerebral hypoperfusion

Syncope, which can be dened as a transient loss of consciousness caused by transient global cerebral hypoperfusion and characterised by rapid onset, short duration, and spontaneous complete recovery, is a common condition. This denition is useful for differentiating syncope from other clinical conditions that also involve real or apparent transient loss of consciousness, but in which the mechanism is not global cerebral hypoperfusion, such as epilepsy, falls, or psychiatric pseudosyncope. We reviewed the etiological classication of syncope and found that reex syncope is the most common etiology in the general population, with a good prognosis, whereas cardiac syncope increases with age and has a worse prognosis. We also reviewed the role and limitations of different tests, specically referring to the interpretation of the results of carotid sinus massage, the role of tilt-table testing, the diagnostic strategy in patients with syncope and bundle branch block, the adenosine test, and the emerging role of prolonged electrocardiographic monitoring. Furthermore, we reviewed the different therapeutic options available. The importance of establishing syncope units with the aim of improving the diagnostic process and optimizing resources is also emphasized. Full English text available from: www.revespcardiol.org a. Published by Elsevier Espan ola de Cardiolog a, S.L. All rights reserved. 2012 Sociedad Espan

N INTRODUCCIO Abreviaturas tico implantable DAI: desbrilador automa gico EEF: estudio electrosiolo FC: frecuencia cardiaca deo MSC: masaje del seno carot n arterial PA: presio PTB: prueba en tabla basculante ncope es una entidad muy prevalente1,2, que es causa El s dica, tanto en atencio n primaria3 como en frecuente de consulta me 4 a de los casos se los servicios de urgencias . Si bien en la mayor stico1,2, en debe a un mecanismo reejo, que tiene buen prono determinados pacientes se puede presentar en forma de crisis muy recurrentes que afectan gravemente a su calidad de vida5. Por otra n de la edad y el parte, entre el 6 y el 30% de los pacientes, en funcio ncope debido a una contexto en que se analicen, presentan un s n de su causa cardiaca, que a veces es la primera manifestacio stico, con riesgo enfermedad y puede ser un marcador de mal prono bita. de muerte su Estos pacientes pueden ser valorados de entrada tanto en n primaria como en servicios de urgencias y pueden ser atencio a, de medicina interna o de remitidos a servicios de neurolog

* Autor para correspondencia: Unidad de Arritmias, Servicio de Cardiolog a, Hospital Universitario Vall dHebron, Pg. Vall dHebron 119-129, 08035 Barcelona, a. Espan . Moya-i-Mitjans). nico: amoya@vhebron.net (A Correo electro

a. Publicado por Elsevier Espan ola de Cardiolog a, S.L. Todos los derechos reservados. 0300-8932/$ see front matter 2012 Sociedad Espan http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2012.03.005

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a. En este contexto, y dado el elevado nu mero de cardiolog rdida de conciencia, pacientes que consultan por episodios de pe mero elevado de por un lado, hay el riesgo de sobreactuar en un nu pacientes con causas benignas, con el consiguiente aumento del coste, y por el contrario, el de infravalorar en ciertos pacientes la posible gravedad del cuadro, con lo que se puede omitir el stico de causas graves y frecuentemente tratables. diagno Con el objetivo de intentar estandarizar y optimizar el manejo stico y terape utico de estos pacientes, en los u ltimos an os se diagno as de actuacio n cl nica sobre el s ncope69. han publicado varias gu como A pesar de ello, sigue habiendo aspectos no resueltos, as nuevas aportaciones, que hacen que el manejo de los pacientes con ncope siga siendo, en no pocas ocasiones, un reto de dif cil s respuesta. a se revisan las principales recomendaciones En esta puesta al d as, pero haciendo especial e nfasis en los aspectos no de las gu como en los nuevos datos y las expectativas. resueltos, as N Y CONTEXTO CLI NICO DEFINICIO es el s ncope se Una de las primeras deniciones sobre que en las gu as de la Sociedad Europea de Cardiolog a de publico n se inclu an los conceptos fundamentales 20016. En esa denicio ncope, es decir, que hubiera pe rdida de conciencia, que dicha del s rdida de conciencia fuera transitoria y que el paciente se pe neamente, sin necesidad de una recuperara de ella esponta n terape utica y sin secuelas. Asimismo, en esa intervencio n se establec a que, para que un episodio de pe rdida denicio ncope, el transitoria de conciencia se pudiera etiquetar de s a que ser una hipoperfusio n cerebral transitoria. mecanismo ten n es que pone el s ncope en el La importancia de esta denicio nicos que cursan con pe rdida contexto de una serie de cuadros cl s, transient loss of transitoria, real o aparente, de conciencia (en ingle consciousness69). Habitualmente los pacientes se presentan con un nico que pueden describir como una ca da, mareo o cuadro cl lipotimia, y en muchas ocasiones no son capaces de armar si ha rdida de conciencia. En la tabla 1 se listan los cuadros habido pe nicos que pueden presentarse como posibles cuadros de pe rdida cl transitoria de conciencia, real o aparente, y se puede confundir con ncope. Merece la pena detenerse en aquellos que ma s un s stico diferencial. frecuentemente crean problemas de diagno ncope y epilepsia S n cl nica, ambas Desde el punto de vista de la descripcio sticas que denen los entidades comparten muchas de las caracter rdida de episodios sincopales, ya que en la epilepsia hay pe conciencia transitoria de la que el paciente se recupera esponta pticas cursan con neamente y sin secuelas. Las crisis epile nicas, pero los pacientes con s ncope convulsiones tonicoclo pueden presentar, durante el episodio sincopal, contracciones musculares que pueden llevar a confundirlo con una crisis ptica10. Desde el punto de vista siopatolo gico, la diferencia epile entre las dos entidades estriba en el mecanismo subyacente, ya que ncope la causa es una hipoperfusio n cerebral6,7, en mientras en el s

la epilepsia la causa es una descarga incontrolada neuronal cortical11. En la epilepsia las convulsiones aparecen desde el inicio del cuadro, son generalizadas y presentan movimientos amplios que ncope, los afectan a toda la extremidad, mientras que en el s a muscular y so lo pacientes presentan inicialmente hipoton n cerebral pueden aparecer tras varios segundos de hipoperfusio unos movimientos musculares, de menor amplitud que en las crisis pticas y que habitualmente afectan a la parte ma s distal de las epile gica hay datos extremidades superiores10. En la literatura neurolo n no despreciable de que muestran que hay una proporcio pacientes a los que se etiqueta inicialmente de epilepsia y en el seguimiento se les diagnostica episodios sincopales12. La impor stico diferencial correcto es doble: por un lado, tancia de un diagno stico de epilepsia, aparte de tener unas porque el diagno connotaciones negativas para el paciente, implica llevar un tratamiento que puede tener efectos secundarios, y por otro, stico erro neo, en este caso porque una vez se ha realizado un diagno stico de alguna de epilepsia, puede omitirse o retrasarse el diagno ncope. causa grave y eventualmente tratable de s das ncope y ca S ncope es la de las Otra entidad que hay que diferenciar del s das accidentales ( falls en la literatura me dica inglesa). Los ca das inexplicadas, muchas pacientes ancianos sufren frecuentes ca de ellas causantes de fracturas que pueden marcar el inicio del nico del paciente, con una pe rdida importante de deterioro cl a de las ocasiones independencia y de calidad de vida. En la mayor da es casual o debida a una pe rdida de se asume que la ca equilibrio, ya que frecuentemente, dado lo fugaz del episodio, tanto rdida el paciente como la familia suelen negar que haya habido pe n politratados con de conciencia13. Muchos de estos pacientes esta rmacos que pueden disminuir la presio n arterial (PA) o la fa s algunos de estos pacientes frecuencia cardiaca (FC), y adema n de la percepcio n de sed, por lo que no es tienen una disminucio n. Por infrecuente que presenten un grado relativo de deshidratacio otro lado, estos pacientes tienen una elevada incidencia de a o alteraciones del electrocardiograma (ECG) en forma cardiopat n o disfuncio n sinusal que pueden de trastornos de conduccio ncopes. El hecho de que muchos de estos pacientes sean causar s atendidos directamente en servicios de urgencias de traumatoloa, donde la sospecha de s ncope es menor que en servicios de g dicos, hace que probablemente haya bastantes urgencias me episodios sincopales que queden sin diagnosticar. La importancia ncope puede de este hecho radica en que reconocer la causa del s co que evite nuevos permitir establecer un tratamiento espec episodios y sus consecuencias. trico ncope psiquia Seudos da con aparente Hay pacientes que presentan episodios de ca n con el medio y en los que no hay alteracio n de falta de conexio n cerebral. Esto se ha podido documentar durante la perfusio n de prueba en tabla basculante (PTB) a algunos de estos realizacio

Tabla 1 nicos que cursan con pe rdida transitoria de conciencia (real o aparente) y pueden confundirse con s ncope Cuadros cl
rdida de conciencia Con pe Epilepsia licas como hipoglucemia o hiperventilacio n con hipocapnia Alteraciones metabo Intoxicaciones mico transitorio vertebrobasilar Accidente isque rdida de conciencia Sin pe das inexplicadas (especialmente los ancianos) Ca Drop attack ncope psicoge nico Seudos Cataplexia

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pacientes, en los que se ha desencadenado un episodio seudo n ni bradicardia. En estos casos se cree que sincopal sin hipotensio trico. El diagno stico deferencial puede ser hay un origen psiquia cil. Sin embargo, hay algunos datos cl nicos que pueden ayudar dif ncope psiquia trico, como es que a orientar el episodio como seudos ltiples episodios incluso el mismo d a, el paciente sufra mu n, incluso hasta varios minutos, as que sean de mayor duracio como que durante el episodio el paciente suele tener los ojos cerrados, a diferencia de los episodios sincopales, en que los pacientes suelen tener los ojos entreabiertos14. STICO ETIOLO GICO N DE RIESGO Y DIAGNO ESTRATIFICACIO Una vez se ha conrmado que lo que el paciente ha presentado ncope se debe valorar la actitud diagno stica. es un s gica n etiolo Clasicacio ncope puede deberse a tres diferentes etiolog as (tabla 2): El s nico un mecanismo reejo o neuromediado, un origen cardioge n tipo de cardiopat a que puede producirse por una arritmia o algu n ortosta tica que puede deberse a una estructural, o hipotensio n autono mica primaria, secundaria a una patolog a de disfuncio rmacos hipotensores o hipovolemia. base o desencadenada por fa En cualquier caso, es importante destacar que, si bien la causa ncope suele ser uno de los tres mecanismos que fundamental del s s de un se han comentado, en muchas ocasiones hay ma , por ejemplo, mecanismo que contribuye al episodio sincopal. As ncope neuromediado hay un componente vasodilatador y en el s ncope por taquiaun componente cardioinhibidor, y en el s rritmias se ha podido ver que al inicio de la taquiarritmia hay una n transitoria debida a un mecanismo reejo de hipotensio n inicial a la taquicardia brusca que se recupera mala adaptacio posteriormente1517 (g. 1). rdida n inicial de los pacientes atendidos por pe Evaluacio transitoria de conciencia n inicial de cualquier paciente atendido por un La evaluacio rdida transitoria de conciencia consiste primer episodio de pe nica detallada, especialmente centrada en en una historia cl determinados aspectos del propio episodio sincopal, una explo n f sica, ba sicamente enfocada a valorar la presencia de datos racio a que puedan tener relacio n causal con el s ncope y la de cardiopat n de un ECG7,8. realizacio ncope es un Es importante destacar que, dado que el s meno transitorio que no deja secuelas, no hay ninguna prueba feno
Tabla 2 n etiolo gica del s ncope Clasicacio
Reejo o neuromediado Vasovagal Situacional deo ndrome de seno carot S picas Formas at nico Cardioge Bradiarritmia Taquiarritmia a estructural Cardiopat tica n ortosta Hipotensio

objetiva que nos permita conrmar si el paciente ha sufrido o no un ncope ni, en la mayor a de las ocasiones, establecer su causa18,19. s nica informacio n que podemos obtener proviene de la historia La u nica con una descripcio n detallada de los desencadenantes, los cl ntomas previos, lo que ha ocurrido durante el episodio sincopal y s n. Asimismo la informacio n sobre la la forma de recuperacio a de la historia de los s ncopes, tanto en lo que se reere cronolog n de la historia sincopal como en cuanto a la frecuencia a la duracio ltimos meses o an os, sobre los de los episodios durante los u a u otras enfermedades, la antecedentes personales de cardiopat gica o los antecedentes familiares son fundahistoria farmacolo ncope o mentales para intentar aclarar si el paciente ha tenido un s a y, cuando no se pueda no, para diagnosticar la etiolog n de riesgo que nos permita establecerla, hacer una estraticacio lo se puede obtener realizar una toma de decisiones adecuada. So lo del paciente, estos datos con un interrogatorio detallado, no so sino de los testigos del episodio si los hay. n f sica es asimismo importante, pero suele dar poca La exploracio n referente a la etiolog a, a excepcio n de que se descubra informacio la presencia de un soplo sugestivo de estenosis aortica, signos de gica al insuciencia cardiaca o una respuesta claramente patolo deo (MSC). ortostatismo activo o al masaje del seno carot Se debe realizar ECG a todos los pacientes que consultan por un episodio sincopal al menos la primera vez, incluso a los pacientes nica parezca evidente que tienen un en que por la historia cl ncope de causa reeja. Esto es importante porque, si bien el s desencadenante emocional es precisamente una de las caractesticas del s ncope vasovagal, hay algunas afecciones cardioge r ndrome de QT largo conge nito o la taquicardia nicas, como el s rgica, que se desencadenan por un ventricular catecolamine mulo adrene rgico que en ocasiones puede confundirse con el est ncope reejo. Por otro lado, desencadenante emocional de un s n entre el s ncope reejo dado que se ha descrito cierta superposicio a como, por ejemplo, el s ndrome de y otras formas de canalopat a descartar la presencia de alteraciones del Brugada20,21, se deber ECG en todos estos pacientes. En la tabla 3 se listan las circunstancias que se puede considerar sticas de la etiolog a del s ncope tras la evaluacio n inicial, y diagno en la tabla 4, una serie de alteraciones cuya sola presencia, aun stico denitivo y, siendo indicativa, no permite establecer el diagno a. por lo tanto, obliga a descartar o conrmar la etiolog

n de riesgo Estraticacio ltimos an os han aparecido varias publicaciones que han En los u identicado una serie de variables predictoras de eventos cardiovasculares graves, entre ellos la muerte, a medio y corto

rgica Desencadenado por descarga adrene Desencadenado por ortostatismo mulo gastrointestinal, miccio n, posprandial, tras ejercicio o risa Relacionado con tos, est mulo aparente del seno carot deo Con o sin est Sin desencadenante aparente

n sinusal, bloqueo auriculoventricular Disfuncio Taquicardia supraventricular o ventricular rtica, miocardiopat a hipertro ca, mixoma auricular, taponamiento perica rdico, diseccio n ao rtica Estenosis ao n autono mica primaria Disfuncio n espinal Secundaria a diabetes, amiloidosis, lesio rmacos (vasodilatadores diure ticos, antidepresivos) Inducido por fa Hipovolemia (insuciente ingesta de agua, hemorragia, diarrea)

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Sobreestimulacin III V1 AD His PA mmHg 200 75/40 100 0

n transitoria de mecanismo reejo durante la induccio n de una taquicardia rec proca por v a accesoria. En el panel de la izquierda puede verse Figura 1. Hipotensio n de la taquicardia hay una ca da brusca de la presio n arterial de 205/90 a 75/40 mmHg, que se manifesto cl nicamente con que en el momento de la induccio n presincopal. Tras varios segundos de taquicardia (panel central), se puede observar que, a pesar de mantenerse la taquicardia, la presio n arterial se sensacio n arterial es de 150/85 mmHg, y en el estabiliza a valores de 130/70 mmHg. En el panel de la derecha puede verse que antes de nalizar la taquicardia la presio n brusca de la presio n arterial. Que el paciente tenga inicialmente una hipotensio n de la que se recupera a pesar de momento en que se termina hay una elevacio n se debe a un mecanismo reejo de mala adaptacio n inicial, ma s que a la taquicardia propiamente dicha. mantenerse en taquicardia indica que la hipotensio cula derecha; PA: presio n arterial. (Cortes a del Dr. Roberto Garc a Civera, Hospital Cl nico de Valencia, Valencia, Espan a). AD: aur Tabla 3 sticos tras la evaluacio n inicial Criterios que se puede considerar diagno
ncope vasovagal S ncope situacional S n ortosta tica ncope por hipotensio S n sinusal ncope debido a bradicardia o disfuncio S ncope secundario a BAV S ncope secundario a taquicardia S dromos t picos, en ausencia de cardiopat a, Cuando hay desencadenantes emocionales y pro bita con ECG normal y sin antecedentes familiares de muerte su n, episodios de dolor abdominal, en ausencia de cardiopat a, Cuando se asocia de forma clara a tos, miccio bita con ECG normal y sin antecedentes familiares de muerte su neamente en relacio n con el cambio de postura y se documenta una Cuando se presenta esponta n ortosta tica sintoma tica hipotensio Cuando se documenta bradicardia sinusal persistente < 40 lpm durante las horas diurnas o en presencia de episodios de bloqueo sinoauricular o pausas sinusales  3 s En presencia de episodios de BAV completo o de segundo grado tipo Mobitz II Cuando se documenta bloqueo de rama izquierda y rama derecha alternante pida Cuando se documenta TV sostenida o TSV ra ndrome de QT largo En presencia de TV no sostenida en pacientes con s n de Brugada tipo I y ausencia de otro dato diagno stico de otra etiolog a En pacientes con ECG con patro rtica grave, mixoma auricular, embolia pulmonar, diseccio n ao rtica En presencia de estenosis ao

205/90 130/70

230/90 150/85

a estructural ncope secundario a cardiopat S

BAV: bloqueo auriculoventricular; ECG: electrocardiograma; TSV: taquicardia supraventricular; TV: taquicardia ventricular.

plazo en pacientes con historia sincopal2224. Por este motivo, las as ma s recientes7,8 han hecho especial hincapie en la gu n inicial del riesgo de los pacientes que presentan estraticacio rdida transitoria de conciencia y a los que no se episodios de pe stico etiolo gico tras la evaluacio n inicial. En la tabla 5 llega al diagno se muestran los criterios que considerados de riesgo, que en ncope cardioge nico. general coinciden con los datos que indican s A partir de estos datos se puede clasicar a los pacientes con ncope en de bajo riesgo y de alto riesgo. s Los pacientes de bajo riesgo tienen una muy baja probabilidad ncope cardioge nico y en la mayor a de las ocasiones, de tener un s si se trata de un primer episodio sincopal o si presentan episodios sincopales poco frecuentes, especialmente si son pacientes venes, no suele ser necesario realizar ma s exploraciones. Lo jo que debe hacerse con estos pacientes es informarles de la lo en caso de que presenten episodios benignidad del proceso. So recurrentes e inesperados que afecten a su calidad de vida se

plantear la realizacio n de otras exploraciones con la debera as no esperadas o evaluar nalidad de diagnosticar posibles etiolog ncope para individualizar con detalle los mecanismos nales del s el tratamiento. Los pacientes de alto riesgo deben ser evaluados de inmediato ncope por varias razones. En primer lugar, porque la causa del s a ser una arritmia grave que, de repetirse, podr a compropodr ncope puede ser meter la vida del paciente. En segundo, porque el s n el marcador de una enfermedad cardiaca. Tras una valoracio completa inicial, si no se conrma claramente la presencia de ncope y se descarta una cardiopat a una arritmia como causa del s n de estos pacientes puede seguirse de grave, la evaluacio manera ambulatoria. pues, una vez realizada la estraticacio n de riesgo, se debera As n de determinadas pruebas complementarias, plantear la realizacio algunas de ellas dirigidas a conrmar o descartar la presencia de a y establecer su gravedad, y otras ma s especicas cardiopat

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Tabla 4 sticos de la etiolog a del s ncope Criterios sugestivos pero no diagno

ncope reejo S a, ECG normal y ausencia de antecedentes familiares de muerte su bita Ausencia de cardiopat n Historia sincopal de larga evolucio useas y vo mitos Na Perprandial o posprandial Al nalizar el ejercicio n con la rotacio n de la cabeza o con compresio n del cuello En relacio ncope se presenta con el cambio de postura de decu bito o sedestacio n a ortostatismo Cuando el s rmacos vasodepresores o diure ticos Cuando coincide con el inicio o el cambio de dosis de fa n interventricular con QRS  120 ms Bloqueo bifascicular (BRI o BRD con HBA o HBP) o trastornos de conduccio tica  50 lpm Bradicardia sinusal asintoma BAV de segundo grado tipo Mobitz I TV no sostenida n ventricular Preexcitacio QT largo o corto n ECG tipo Brugada Patro rdica Ondas q sugestivas de necrosis mioca ncope que aparece durante el ejercicio S bita inexplicada en edad joven Antecedentes familiares de muerte su Palpitaciones que preceden al episodio sincopal ncope que ocurre durante el ejercicio S ncope que ocurre en decu bito S a Antecedentes de cardiopat

n ortosta tica ncope debido a hipotensio S ncope cardiaco S

BAV: bloqueo auriculoventricular; BRD: bloqueo de rama derecha; BRI: bloqueo de rama izquierda; ECG: electrocardiograma; HBA: hemibloqueo anterior; HBP: hemibloqueo posterior; TV: taquicardia ventricular.

ncope en destinadas a poner de maniesto el mecanismo del s ncope determinados pacientes. A los pacientes con sospecha de s nico se les debera realizar un ecocardiograma y, en cardioge n del resultado y la sospecha cl nica, se les indicara otro tipo funcio de exploraciones, como pruebas de imagen, para descartar tipos cos de cardiopat a o coronariograf a en caso de sospecha de espec a isque mica. La prueba de esfuerzo estara ba sicamente cardiopat n con el indicada para pacientes con episodios sincopales en relacio ejercicio. Para los pacientes considerados de bajo riesgo, estas lo se indicara n en caso de s ncopes muy exploraciones so nicamente graves o cuando haya riesgo elevado recurrentes y cl de traumatismo por motivos profesionales o actividades de ocio.

a de las Uno de los problemas que hay con la mayor exploraciones que habitualmente se utilizan para el estudio de ncope es que son pruebas de provocacio n. En estas pacientes con s pruebas se intenta poner de maniesto una serie de alteraciones an ser causa de s ncope pero, dado que no se puede que podr n causal con el episodio sincopal esponta neo comprobar su relacio n. Recientedel paciente, suele haber dudas sobre su interpretacio mente la disponibilidad de sistemas de registro de ECG prolongado lo obtener ma s informacio n diagno stica en ha permitido no so pacientes concretos, sino reinterpretar el valor de algunas de estas ncopes en pruebas y conocer mejor el mecanismo de los s determinados grupos de pacientes.

N CRI TICA DE LAS DISTINTAS EXPLORACIONES VISIO NCOPE DE CAUSA COMPLEMENTARIAS EN PACIENTES CON SI DESCONOCIDA a de las En este apartado se analiza el papel de la mayor exploraciones complementarias que se suele utilizar en el estudio ncope de causa desconocida con base en las de pacientes con s as, pero destacando algunos aspectos recomendaciones de las gu poco claros, considerando nuevos datos que han aparecido dica y con algu n comentario recientemente en la literatura me nde puede ir el futuro inmediato. sobre hacia do
Tabla 5 n inmediata u hospitalizacio n Criterios de riesgo que requieren evaluacio
a isque mica o dilatada con FE < 35% Presencia de cardiopat rdica Antecedentes de necrosis mioca Presencia de insuciencia cardiaca Episodios de TVNS s HBA o HBP) o QRS  120 ms Bloqueo bifascicular (BRI o BRD ma n Preexcitacio QT largo o corto bita Historia familiar de muerte su n tipo Brugada ECG con patro BRD: bloqueo de rama derecha; BRI: bloqueo de rama izquierda; ECG: electro n de eyeccio n; HBA: hemibloqueo anterior; HBP: cardiograma; FE: fraccio hemibloqueo posterior; TVNS: taquicardia ventricular no sostenida.

deo Masaje del seno carot n de una presio n externa sobre la zona en que esta La aplicacio deo, maniobra conocida como MSC, produce ubicado el seno carot un enlentecimiento de la FC, un alargamiento del intervalo PR y da de la PA. Cla sicamente se ha considerado que una pausa una ca da de la PA sisto lica  50 mmHg respecto al valor  3 s o una ca basal es una respuesta anormal que se dene como hipersensideo. El problema a la hora de interpretar este bilidad del seno carot hallazgo es que este tipo de respuesta se observa con relativa frecuencia en individuos de edad avanzada o con diferentes tipos de enfermedad cardiovascular pero que nunca han sufrido un ncope2527. Por otro lado, dado que la respuesta al MSC incluye no s lo el enlentecimiento de la FC, sino tambie n una posible ca da de so a medir la PA durante el masaje. la PA, se deber pues, dada la elevada tasa de hipersensibilidad del seno As deo observada en individuos que nunca antes han sufrido carot episodios sincopales y con la nalidad de aumentar la especicidad de la prueba, se ha propuesto28 que para considerar stica de la causa de s ncope una respuesta al MSC, adema s diagno n, deben reproducirse los de presentar una pausa o hipotensio ntomas del paciente, en este caso el s ncope. Con la nalidad de s ntomas durante el masaje, en los valorar mejor la presencia de s bito, se debe pacientes en que el MSC resulte negativo en decu repetirlo en ortostatismo. as de 2009 se recomienda realizar MSC a todos los En las gu ncope de causa desconocida a partir de los 40 an os pacientes con s

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y considerar positiva una respuesta si el paciente presenta una da de la PA sisto lica  50 mmHg, con asistolia  3 s y/o una ca n de los s ntomas. reproduccio Sin embargo, sigue habiendo dudas sobre si estos valores de corte, especialmente la pausa  3 s, son excesivamente sensibles y deo. Recientesobrediagnostican hipersensibilidad del seno carot n exhaustiva sobre el origen de mente se ha publicado una revisio gicos que lo sustentan, este valor de corte y de los datos siopatolo n de que este valor de corte se y los autores llegan a la conclusio ricos con poco rigor siopatolo gico, lo que basa en datos histo probablemente lleva a un exceso de falsos positivos. En esta n, el panel de expertos propone revisar el valor de corte y revisio n, que establecer uno nuevo por encima de 6 s29. Esta observacio tampoco se basa en evidencias, pone de maniesto la necesidad de revisar estos criterios y ser cautos al interpretar los resultados del MSC.

Pruebas de ortostatismo Bajo este nombre se encuadran las pruebas que valoran las variaciones de la PA y la FC como respuesta al cambio desde el bito al ortostatismo. Las dos pruebas ma s utilizadas son la decu prueba de ortostatismo activo y la PTB. Prueba de ortostatismo activo La prueba de ortostatismo activo consiste en analizar la respuesta de la PA y la FC en el momento en que el paciente n ortosta tica desde el decu bito. adopta de forma activa la posicio ba sicamente indicada para pacientes que sufren episodios Esta n con los cambios de postura, ya sea sincopales en relacio inmediatamente o a los pocos minutos de haberse incorporado. venes, son A pesar de que en ocasiones se presentan en pacientes jo s frecuentes en pacientes de edad avanzada, especialmente si ma tienen alguna enfermedad que puede alterar el sistema nervioso nomo, como la diabetes o la enfermedad de Parkinson, o esta n auto rmacos hipotensores. En las pruebas de siendo tratados con fa n ortosta tica se debe determinar repetidamente la PA y hipotensio bito la FC, idealmente de forma manual, con el paciente en decu y tras adoptar el ortostatismo activo durante los primeros 3 min. Sin embargo, dado que se han descrito formas retardadas de n ortosta tica en que la ca da de la PA puede producirse hipotensio s alla de los 5 min, cuando por la historia cl nica se hasta ma a prolongar las determisospeche una de estas formas, se deber naciones de la PA o la FC hasta 5-10 min. Se considera que una prueba de ortostatismo activo es stica cuando hay una ca da de la PA con respecto al valor diagno bito  20 mmHg de la PA sisto lica o  10 mmHg de la basal en decu lica, o si los valores de la PA sisto lica caen por debajo de PA diasto ntomas30. Las ca das de 90 mmHg en valores absolutos, junto con s ticas son de dif cil interpretacio n. la PA asintoma Prueba en tabla basculante n del uso Kenny et al31 realizaron en 1986 la primera descripcio stica en pacientes con s ncopes de la PTB como herramienta diagno vasovagales. A diferencia de las pruebas de ortostatismo activo, en la PTB el cambio de postura del paciente es pasivo, de modo que se n movimiento inclina la tabla sin que el paciente realize ningu s se mantiene al paciente con una inclinacio n activo (g. 2) y adema n vertical en que se de entre 60 y 708, en lugar de la posicio mantiene durante el ortostatismo activo. Con esta maniobra hay menos actividad de la musculatura de las extremidades inferiores s acumulacio n de uidos del paciente, lo que facilita que haya ma

en decu bito encima de Figura 2. Prueba en tabla basculante. El paciente esta una camilla y se inclina hasta los 708 respecto al plano horizontal, con los pies n arterial y el apoyados en una tabla. Se monitoriza continuamente la presio electrocardiograma. Se ja al paciente a la camilla para evitar que caiga si se presenta un episodio sincopal. Tras 20 min, si no ha habido respuesta sincopal, se administra una dosis de nitroglicerina sublingual en aerosol.

n de la volemia central, por en ellas, con la consiguiente disminucio lo que se puede desencadenar con mayor facilidad una respuesta reeja en pacientes susceptibles. cada de los an os ochenta y durante los noventa Al nal de la de til para conocer mejor la del siglo pasado, la PTB fue muy u a de los s ncopes reejos, ya que permitio analizar el siopatolog comportamiento de la PA y la FC antes y durante el episodio sincopal e identicar los componentes cardioinhibidor y vasodencope reejo. De todos modos, uno de los problemas presor del s ltiples que ha habido con el uso de la PTB es que se han descrito mu protocolos en los que se han introducido variaciones en la n, la inclinacio n o el uso de diferentes fa rmacos potenciaduracio n de los dores, lo que ha llevado a dicultades en la comparacio ltimos an os, al menos en nuestro medio, se resultados6,32. En los u ha impuesto el llamado protocolo italiano, en el que los pacientes se inclinan hasta 708 durante 20 min y, si tras ese plazo no se ha ncope, se administra nitroglicerina sublingual desencadenado un s

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en aerosol y se mantiene al paciente inclinado otros 20 min (g. 2). n de los resultados de la Otro de los problemas que la interpretacio PTB ha tenido es la dicultad en conocer su sensibilidad y su especicidad. Si bien se ha asumido que la tasa de respuestas positivas observadas en controles sanos permite calcular la especicidad de la prueba, estimada en un 90%, la sensibilidad s dif cil de calcular, ya que no se dispone de un patro n de es ma referencia con que comparar el resultado de la PTB32. su utilidad, os de uso de la PTB se busco Durante los primeros an lo como herramienta diagno stica de s ncope reejo, sino para no so n del componente cardioinhibidor o caracterizar la contribucio ncope33, as como para valorar la vasodepresor durante el s uticas34,35. El respuesta a determinadas intervenciones terape n de las intervenciones terape uticas papel de la PTB en la valoracio descartado, pues los estudios controlados en que se quedo rmacos frente a placebo mostraron una estudiaron algunos fa n de la PTB tanto con los fa rmacos elevada tasa de negativizacio como con placebo18,35 y otros demostraron baja reproducibilidad de la PTB36. Estudios recientes, que han comparado los resultados n de la PTB con los hallazgos obtenidos con la monitorizacio prolongada con registradores ECG de eventos, han mostrado que la sPTB probablemente tenga baja sensibilidad tanto para el diagno ncope neuromediado como para la identicacio n de tico de s pacientes que tienen un componente cardioinhibidor importante37,38. pues, si bien la PTB ha permitido conocer mejor la As a de lo s ncopes reejos, su uso como herramienta siopatolog stica actualmente tiene limitaciones. Segu n las gu as, esta diagno ncope de principalmente indicada en casos de pacientes con s a desconocida muy recurrente y ausencia de criterios etiolog til para ayudar al paciente de alto riesgo, y en muchas ocasiones es u dromos y entrenarlo a realizar las maniobras de a reconocer los pro n, as como en algunos casos de hipotensio n contrapresio tica. ortosta gico Estudio electrosiolo gico (EEF) Del mismo modo que la PTB, el estudio electrosiolo n de los resultados es una prueba indirecta en que la interpretacio n. se presta a discusio claro que, en pacientes sin cardiopat a Actualmente esta stico estructural y ECG normal, el EEF tiene un rendimiento diagno extremadamente bajo y, por lo tanto, no se considera indicado. n de un posible Los principales objetivos del EEF son la deteccio tmico del s ncope, ya sea por disfuncio n mecanismo bradiarr n, o la inducibilidad de taquiasinusal o trastorno de conduccio rritmias supraventriculares o ventriculares. n de bradiarritmias Deteccio

n inespec co la rama izquierda) o con un trastorno de la conduccio pero con un QRS  120 ms. l es la mejor estrategia De todos modos, se debate acerca de cua para este grupo de pacientes. Por un lado, se sabe que en estos s frecuente de s ncope es el bloqueo pacientes la causa ma stico39. Sin embargo, estos pacientes auriculoventricular parox n pueden sufrir un s ncope neuromediado o por taquiatambie a estrucrritmias ventriculares, incluso en ausencia de cardiopat bien denido cua l es la tural39. En este contexto, y dado que no esta as de mejor estrategia para estos pacientes, tanto las gu n cardiaca de la Sociedad Europea de Cardiolog a40 estimulacio 7 as de actuacio n de s ncope recomiendan implantar como las gu n IIa, mientras que directamente marcapasos como recomendacio as de s ncope proponen (tambie n con un nivel de las gu n IIa) la realizacio n de un EEF, con indicacio n recomendacio n de los para metros de de marcapasos en caso de alteracio n distal. Para intentar dar una respuesta a esta pregunta, conduccio en marcha un estudio prospectivo en pacientes con s ncope y esta a cada una de las dos bloqueo de rama a los que se aleatorizara estrategias41. Inducibilidad de arritmias Otro de los aspectos no resueltos del EEF es su papel en la n de arritmias. Como ya se ha comentado, la induccio n de induccio a es excepciouna arritmia ventricular en pacientes sin cardiopat a esperarse es la induccio n de una nal y como mucho lo que podr arritmia supraventricular. Dado que este hallazgo es excepcional y a de las veces se sospecha por la presencia de que la mayor n momento se haya podido palpitaciones o porque en algu a documentar la arritmia, el EEF con esta nalidad no se deber a. realizar en pacientes sin cardiopat patas, es importante destacar que En cuanto a los cardio n de desbrilador automa tico actualmente existe ya una indicacio a isque mica o implantable (DAI) para pacientes con cardiopat n de eyeccio n deprimida, independientemente dilatada con fraccio ncope, por lo que el EEF tendr a poca inuencia de la presencia de s a estar justicado en casos en la toma de decisiones, aunque podr n con el objetivo de inducir una con grave trastorno de conduccio n, posible taquicardia ventricular que se pudiera tratar con ablacio especialmente del tipo de reentrada rama-rama. Por otra parte, la utilidad de la inducibilidad de arritmias ventriculares en pacientes a dilatada con fraccio n de eyeccio n preservada o con con cardiopat a hipertro ca es discutible. cardiopat pues, el EEF estar a indicado con nalidades diagno sticas As a isque mica y funcio n ventricular para pacientes con cardiopat a tener una indicacio n dudosa para pacientes con > 35% y podr a. otros tipos de cardiopat Test de adenosina

stico de la disfuncio n sinusal, el papel del En cuanto al diagno nica prueba que se utiliza actualmente en el EEF es limitado. La u n de la disfuncio n sinusal es el tiempo de EEF para la deteccio n sinusal, que si bien tiene una especicidad relativarecuperacio a mente elevada es de baja sensibilidad, de modo que en la mayor stico se hace por el ECG basal o el registro de las ocasiones el diagno Holter. n, la mayor utilidad del En cuanto a los trastornos de conduccio n de una alteracio n de la conduccio n infrahisiana, EEF es la deteccio n nodal en el EEF tienen poco ya que las alteraciones de la conduccio stico. El estudio de la conduccio n infrahisiana en el valor diagno ncope esta indicado en pacientes que tengan una alteracio n de la s n intraventricular en el ECG basal, ya sea con morfolog a conduccio de bloqueo de rama bifascicular (bloqueo de rama izquierda o s hemibloqueo anterior o posterior de bloqueo de rama derecha ma

n de adenosina produce inicialmente un La administracio enlentecimiento del ritmo sinusal con bloqueo auriculoventricular n, seguido de una fase de a nivel nodal, de muy corta duracio taquicardia sinusal42. Los estudios que han analizado la respuesta a n de adenosina entre la poblacio n normal sin la administracio historia sincopal han denido como respuesta anormal a la n de adenosina una pausa > 10 s. Existe un grupo de administracio pacientes con episodios sincopales de causa desconocida en n quienes se han observado asistolias > 10 s tras la administracio n de estas respuestas ha sido objeto de adenosina. La interpretacio n, especialmente tras haberse observado, con el uso de de discusio registradores de ECG prolongado, una falta de concordancia entre n de adenosina y el comportamiento la respuesta a la administracio ncope esponta neo38,43. del ECG durante el s

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Recientemente se ha observado que hay un grupo de pacientes a desconocida, sin cardiopat a y con episodios sincopales de etiolog con ECG normal, que durante el episodio sincopal presentan bito, sin bradicardia sinusal previa bloqueo auriculoventricular su ni alargamiento progresivo del intervalo PR, lo que indica que no se pico, sino ma s bien de algu n trata de un mecanismo reejo t meno intr nseco del nodo auriculoventricular. Brignole et al44 feno han hallado que el grupo de pacientes que se presentan con este ticas de comportamiento tiene mayores concentraciones plasma ncope t picamente vasovagal, lo adenosina que los pacientes con s rgico distinto. Flammang que apunta a que tienen un perl purine et al45 han publicado recientemente un estudio controlado de una ncope, sin cardiopat a, ECG normal y serie de pacientes con s n de adenosina en los que la asistolia > 10 s tras la administracio n de marcapasos redujo signicativamente la recuimplantacio rrencia sincopal45. pues, en las gu as de s ncope publicadas en 20097, no se As a en recomienda su uso dado que los estudios de los que se dispon n entre la aquel momento mostraban ausencia de correlacio ncope cl nico. A la vista de los respuesta a la adenosina y el s s recientes, hay que esperar a los nuevos estudios en datos ma grupos de pacientes la prueba de marcha para establecer en que adenosina puede estar indicada, especialmente con vistas a la n de posibles candidatos a beneciarse de la estimulacio n seleccio cardiaca.

ca ambulatoria n electrocardiogra Monitorizacio nico patro n de referencia para el diagno stico etiolo gico del El u ncope deber a ser los datos que se obtengan durante un s ncope s neo. Como el comportamiento del s ncope es episo dico e esponta cil obtener registros del ECG y la PA durante un impredecible, es dif neo. episodio sincopal esponta nica variable que es posible monitorizar por un Hasta ahora, la u tiempo relativamente largo es el ECG. El Holter convencional de 24 stico, en general < 5%. o 48 h ha mostrado bajo rendimiento diagno lo esta indicado para Se acepta que el Holter convencional so pacientes con episodios sincopales muy frecuentes46. Los sistemas de registro de ECG prolongado para eventos prospectivos es decir los que graban el ECG a partir del momento tiles en el s ncope en que el paciente activa el dispositivo no son u meno transitorio, cuando el paciente es ya que, al tratarse de un feno n del ECG que haya capaz de activar el dispositivo, la posible alteracio ncope suele haberse normalizado. podido causar el s ltimos an os se han desarrollado los sistemas de registro En los u en asa cerrada que permiten que, en el momento en que el paciente activa el dispositivo, quede registrado el ECG de algunos minutos previos (habitualmente unos 12 min), de modo que queda almacenado el registro del momento en que el paciente ha sufrido el episodio sincopal47. Por otra parte, todos los dispositivos n automa tica que se actuales disponen de un sistema de grabacio n de la FC activa en el momento en que hay un alteracio que sobrepase, por encima o por debajo, una frecuencia de corte ticamente programable, de forma que pueden almacenar automa ticos o episodios de taquiarrimia o bradiarritmia, ya sean asintoma coincidiendo con episodios sincopales en los que el paciente haya sido incapaz de activar el registro. n de los registradores de eventos implantables ha La utilizacio lo establecer el diagno stico del s ncope en un permitido no so mero importante de pacientes, sino aportar nuevos conocinu ncope en distintos grupos mientos sobre los mecanismos del s de enfermos y conocer el valor de determinadas pruebas de n. As pues, en pacientes con s ncope recurrente, sin provocacio a y ECG normal, en los que cl nicamente se pod a cardiopat sospechar una causa neuromedida, se ha documentado que hasta

un 50% presenta una asistolia > 3 s independientemente del a de los resultado de la PTB37,38,43. Por otra parte, si bien la mayor ncope, trastorno de conduccio n intraventricular, pacientes con s a y EEF normal presentan bloqueo auricuausencia de cardiopat stico durante la recurrencia sincopal, hay un loventricular parox ncope sin que se documente porcentaje de ellos que tienen s ala a un probable origen reejo, y ninguna arritmia, lo que sen ncope secundario a arritmias algunos presentan asimismo s ventriculares39,48. n ECG prolongada Por lo tanto, actualmente la monitorizacio con registradores con memoria de asa tiene un papel importante ncope en determinados en el estudio del mecanismo del s s se grupos de pacientes. Probablemente los pacientes que ma a pueden beneciar son, por un lado, aquellos sin cardiopat ncopes recurrentes que de base y ECG normal, que presentan s intereren con su calidad de vida a pesar de las medidas n del registrador convencionales. En estos pacientes, la indicacio n de una PTB. de eventos puede plantearse antes de la realizacio a indicar un registrador de eventos a los Por otro lado, se deber ncope arr tmico pero cuyas pacientes en que se sospeche un s exploraciones iniciales no lo hayan podido conrmar, y que no bita que indique la implantacio n de tengan riesgo de muerte su un DAI. El tipo de registrador, externo o implantable, depende de la ntomas. La implementacio n de control a frecuencia de los s distancia en los sistemas de registrador de eventos implantable permite eliminar las falsas detecciones por ruido y mejorar el stico de estos dispositivos49. rendimiento diagno

UTICOS ASPECTOS TERAPE Para el correcto tratamiento de los episodios sincopales, hay ncope como el que conocer tanto la causa fundamental del s mecanismo nal del episodio concreto. Por otra parte, en algunos s del tratamiento del mecanismo de los episodios pacientes, adema n de la enfermedad de base, el sincopales, se debe iniciar, en funcio co de su cardiopat a y, en ocasiones, medidas tratamiento espec n de muerte su bita, habitualmente mediante la de prevencio n de un DAI. implantacio

ncope cardiaco S nicas, pese a ser las ma s graves, En principio, las causas cardioge s fa ciles de tratar. As pues, en los casos habitualmente son las ma ncope tenga relacio n con una cardiopat a obstructiva, en que el s rtica o un mixoma, la correccio n quiru rgica de como la estenosis ao esta suele resolver el problema del paciente. En los casos ncope secundario a arritmias, tratarlas mediante implande s n de un marcapasos en los pacientes con bradiarritmias o tacio n o fa rmacos antiarr tmicos en los casos de taquiarritmias ablacio supraventriculares o determinadas arritmias ventriculares suele n de un solventar las recidivas. Hay que destacar que la implantacio indicado como prevencio n de la DAI en pacientes para los que esta bita no es per se un tratamiento de los episodios muerte su n es reconocer y parar sincopales, pues su mecanismo de actuacio las arritmias ventriculares cuando estas ya se han producido. Dado ncope suele presentarse al inicio de la arritmia, en el que el s a para terminar la taquicardia momento en que el DAI actu ncope ya se ha producido. Por ello, en los habitualmente el s pacientes que llevan un DAI por episodios sincopales y presentan recurrencias, se debe tratar de programar las terapias de n antitaquicardia lo ma s precozmente posible y, por estimulacio n adida, como ablacio otra parte, se debe plantear una estrategia an rmacos antiarr tmicos, para evitar la recidiva de las arritmias. o fa

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ncope reejo S s frecuente de s ncope, es El mecanismo reejo es la causa ma benigno en cuanto a supervivencia y en muchas ocasiones suele a de las ocasiones, se tener un curso autolimitado. En la mayor presenta en forma de episodios aislados, suele desencaderse por dromos habitualcircunstancias concretas y se precede de pro mente reconocibles por el paciente. En general no precisa de uticas especiales ma s alla de rearmar al paciente medidas terape sobre la naturaleza benigna del cuadro, lo que en muchas ocasiones es suciente para disminuir la angustia que le genera y lo ayuda a reconocer y evitar los desencadenantes. Se ha estudiado en ensayos rmacos, como los alfamime ticos34, aleatorizados varios fa n de serotonina50 y los bloquealos inhibidores de la recaptacio dores beta51, y no se ha podido demostrar su efectividad, de forma n no hay una clara indicacio n para su uso. El u nico fa rmaco que au que ha mostrado alguna efectividad es la midodrina52, aunque se debe destacar que en los estudios que la han utilizado hay cierta

ncope claramente reejo y pacientes con mezcla de pacientes con s n ortosta tica; por otro lado, este es un fa rmaco que en hipotensio subvencionado por el a tiene escasa disponibilidad, no esta Espan blico de salud y adema s es caro. sistema pu Recientemente se ha mostrado que el uso de maniobras de n (g. 3), ya sea realizando una maniobra de contracontrapresio n centr fuga con las dos extremidades superiores o con los ccio driceps y la musculatura glu tea, puede evitar o, en el peor de cua n y la bradicardia que causan el los casos, retrasar la hipotensio ncope. En un elevado porcentaje de pacientes con s ncopes s dromos, estas maniobras reducen la tasa de precedidos de pro recurrencias, mientras que en otros permite al menos prevenir una da brusca, con lo que se puede evitar un traumatismo53. ca Sin embargo, hay un grupo de pacientes que presentan dromos, que pueden episodios recurrentes, bruscos y sin pro arse de traumatismo. En este grupo de pacientes, los acompan registradores de eventos implantables han mostrado que hasta en un 50% hay asistolias prolongadas. En estos pacientes se ha n de marcapasos. valorado la posible utilidad de la implantacio dica hay datos Actualmente, a pesar de que en la literatura me pacientes conictivos54, parece que empieza a delinearse que a de los pueden beneciarse de dicho tratamiento. La mayor trabajos que han analizado este aspecto previamente utilizaron la n de los posibles candidatos54 y, como ya se ha PTB para la seleccio n es poco sensible para identicar a los comentado, esta exploracio ltimos an os, el uso de la posibles candidatos38,43. En los u n ECG prolongada ha permitido, por un lado, monitorizacio identicar a los pacientes que realmente presentan asistolia ncope esponta neo55 y, por otro, reconocer durante el episodio de s a un subgrupo de pacientes que presentan bloqueo auriculoven s puedan tricular brusco, que probablemente sean los que ma n cardiaca45. beneciarse de la estimulacio Otras medidas que se han propuesto, pero sobre las que no hay datos sucientes, son la ingesta de agua o el llamado tilt-training, que consiste en realizar repetidas PTB hasta que se vuelven negativas y posteriormente instruir al paciente para que en su casa n, en una posicio n similar a la de realice una maniobra de inclinacio a. En la literatura me dica la tabla basculante, una o dos veces al d hay pocos datos sobre la posible efectividad de esta maniobra, pero a vincularse al incumplimiento56. en alguna serie su fracaso podr stica de su implementacio n Por este motivo, y por la dicultad log tanto en el hospital como en el domicilio, es una maniobra que se a reservar para pacientes muy sintoma ticos y en los que deber utico. se espere buen cumplimiento terape

tica n ortosta Hipotensio n cl nica cada vez mas prevalente, ya que Se trata de una situacio a de las ocasiones sucede en sujetos de edad avanzada, en la mayor que suelen tener comorbilidades que afectan al sistema nervioso nomo y estar polimedicados con fa rmacos hipotensores y auto ticos, y adema s en muchas ocasiones tienen disminucio n de la diure n de sed, lo que puede agravar la hipovolemia. Para estos sensacio pacientes se debe reducir el tratamiento antihipertensivo, rein n y, en muchas ocasiones, troducir medidas de hidratacio n de las extremidades implementar medidas de compresio inferiores mediante medias compresivas57.

n: dos tipos de maniobras que han Figura 3. Maniobras de contrapresio n del s ncope reejo. Arriba: fuerza mostrado su efectividad en la prevencio fuga con las dos extremidades superiores. Abajo: contraccio n de los centr driceps. Se debe instruir al paciente en la realizacio n de ambas maniobras e cua ndolas o en funcio n de su preferencia. indicarle que las realice alterna

NCOPE UNIDADES DE SI ltimos an culos que os se ha publicado una serie de art En los u n de sistemas atencio n a los han mostrado que la organizacio sticos, pacientes con episodios sincopales mejora la tasa de diagno

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. Moya-i-Mitjans et al / Rev Esp Cardiol. 2012;65(8):755765 A 16. Brignole M, Gianfranchi L, Menozzi C, Raviele A, Oddone D, Lolli G, et al. Role of autonomic reexes in syncope associated with paroxysmal atrial brillation. J Am Coll Cardiol. 1993;22:11239. n-Man ez R, Ruiz-Granell R. Syncope 17. Garcia-Civera R, Morell-Cabedo S, Sanjua n-Esquivias due to paroxysmal junctional tachycardia. En: Garcia-Civera R, Baro G, Blanc JJ, Brignole M, Moya i Mitjans A, Ruiz-Granell R, et al., editores . Syncope cases. Oxford: Futura; 2006. p. 1946. 18. Alboni P, Brignole M, Menozzi C, Raviele A, Del Rosso A, Dinelli M, et al. Diagnostic value of history in patients with syncope with or without heart disease. J Am Coll Cardiol. 2001;37:19218. 19. Sheldon R, Hersi A, Ritchie D, Koshman ML, Rose S. Syncope and structural heart disease: historical criteria for vasovagal syncope and ventricular tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol. 2010;21:135864. 20. Yokokawa M, Okamura H, Noda T, Satomi K, Suyama K, Kurita T, et al. Neurally mediated syncope as a cause of syncope in patients with Brugada electrocardiogram. J Cardiovasc Electrophysiol. 2010;21:18692. 21. Letsas KP, Efremidis M, Gavrielatos G, Filippatos GS, Sideris A, Kardaras F. Neurally mediated susceptibility in individuals with Brugada-type ECG pattern. Pacing Clin Electrophysiol. 2008;31:41821. 22. Del Rosso A, Ungar A, Maggi R, Giada F, Petix NR, De Santo T, et al. Clinical predictors of cardiac syncope at initial evaluation in patients referred urgently to a general hospital: the EGSYS score. Heart. 2008;94:16206. 23. Martin TP, Hanusa BH, Kapoor WN. Risk stratication of patients with syncope. Ann Emerg Med. 1997;29:45966. 24. Colivicchi F, Ammirati F, Melina D, Guido V, Imperoli G, Santini M; OESIL (Osservatorio Epidemiologico sulla Sincope nel Lazio) Study Investigators. Development and prospective validation of a risk stratication system for patients with syncope in the emergency department: the OESIL risk score. Eur Heart J. 2003;24:8119. 25. Brignole M, Gigli G, Altomonte F, Barra M, Sartore B, Prato R, et al. Cardioinhibitory reex provoked by stimulation of carotid sinus in normal subjects and those with cardiovascular disease. G Ital Cardiol. 1985;15:5149. 26. Brown KA, Maloney JD, Smith CH, Haritzler GO, Ilstrup DM. Carotid sinus reex in patients undergoing coronary angiography: relationship of degree and location of coronary artery disease to response to carotid sinus massage. Circulation. 1980;62:697703. 27. Kerr SR, Pearce MS, Brayne C, Davis RJ, Kenny RA. Carotid sinus hypersensitivity in asymptomatic older persons: implications for diagnosis of syncope and falls. Arch Intern Med. 2006;166:51520. 28. Puggioni E, Guiducci V, Brignole M, Menozzi C, Oddone D, Donateo P, et al. Results and complications of the carotid sinus massage performed according to the method of symptoms. Am J Cardiol. 2002;89:599601. 29. Krediet CT, Parry SW, Jardine DL, Benditt DG, Brignole M, Wieling W. The history of diagnosing carotid sinus hypersensitivity: why are the current criteria too sensitive? Europace. 2011;13:1422. 30. Freeman R, Wieling W, Axelrod FB, Benditt DG, Benarroch E, Biaggioni I, et al. Consensus statement on the denition of orthostatic hypotension, neurally mediated syncope and the postural tachycardia syndrome. Clin Auton Res. 2011;21:6972. 31. Kenny RA, Ingram A, Bayliss J, Sutton R. Head-up tilt: a useful test for investigating unexplained syncope. Lancet. 1986;1:13525. 32. Benditt DG, Ferguson DW, Grubb BP, Kapoor WN, Kugler J, Lerman BB, et al. Tilt table testing for assessing syncope. American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol. 1996;28:26375. 33. Brignole M, Menozzi C, Del Rosso A, Costa S, Gaggioli G, Bottoni N, et al. New classication of haemodynamics of vasovagal syncope: beyond the VASIS classication. Analysis of the pre-syncopal phase of the tilt test without and with nitroglycerin challenge. Vasovagal Syncope International Study. Europace. 2000;2:6676. 34. Moya A, Permanyer-Miralda G, Sagrista-Sauleda J, Carne X, Rius T, Mont L, et al. Limitations of head-up tilt test for evaluating the efcacy of therapeutic interventions in patients with vasovagal syncope: results of a controlled study of etilefrine versus placebo. J Am Coll Cardiol. 1995;25:659. 35. Morillo CA, Leitch JW, Yee R, Klein GJ. A placebo-controlled trial of intravenous and oral disopyramide for prevention of neurally mediated syncope induced by head-up tilt. J Am Coll Cardiol. 1993;22:18438. ` -Sauleda J, Romero B, Permanyer-Miralda G, Moya A, Soler-Soler J. 36. Sagrista Reproducibility of sequential head-up tilt testing in patients with recent syncope, normal ECG and no structural heart disease. Eur Heart J. 2002; 23:170613. 37. Moya A, Brignole M, Menozzi C, Garcia-Civera R, Tognarini S, Mont L, et al.; International Study on Syncope of Uncertain Etiology (ISSUE) Investigators. Mechanism of syncope in patients with isolated syncope and in patients with tilt-positive syncope. Circulation. 2001;104:12617. 38. Brignole M, Sutton R, Menozzi C, Garcia-Civera R, Moya A, Wieling W, et al.; International Study on Syncope of Uncertain Etiology 2 (ISSUE 2) Group. Lack of correlation between the responses to tilt testing and adenosine triphosphate test and the mechanism of spontaneous neurally mediated syncope. Eur Heart J. 2006;27:22329. a-Civera R, Croci F, Menozzi C, Brugada J, Ammirati F, et al. 39. Moya A, Garc Bradycardia detection in Bundle Branch Block (B4) study. Diagnosis, management, and outcomes of patients with syncope and bundle branch block. Eur Heart J. 2011;32:153541. 40. Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, Daubert JC, Drexler H, Ector H, et al.; European Society of Cardiology; European Heart Rhythm Association. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. The Task Force

n de disminuye la tasa de ingresos y reduce la indicacio cas para el estudio de s ncope58,59. exploraciones poco espec s en reorganizar y optimizar el Este concepto se basa ma sticos y terape uticos de que se algoritmo y los recursos diagno sica o la dispone habitualmente que en una nueva estructura f n de nuevo equipo. adquisicio En la forma en que se ha planteado, estas unidades suponen la n de algoritmos de obligado seguimiento, basados en las aplicacio as de actuacio n cl nica, la coordinacio n de la atencio n de estos gu pacientes en uno o dos responsables de su manejo y el as preferentes de acceso para los establecimiento de unas v s riesgo, as como mayor facilidad pacientes considerados de ma n de pruebas necesarias para atenderles. Se ha para la realizacio visto que el seguimiento de estas directrices aumenta la tasa de sticos y disminuye el uso de pruebas innecesarias y la tasa diagno de ingresos inadecuados. pues, creemos que la implementacio n de dichas unidades en As a un benecio que redundar a en un nuestros hospitales tendr n racional de los mejor manejo de los pacientes y una utilizacio nima inversio n. recursos, con una m

CONFLICTO DE INTERESES Ninguno. A BIBLIOGRAFI

1. Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, Chen MH, Chen L, Benjamin EJ, et al. Incidence and prognosis of syncope. N Engl J Med. 2002;347:87885. 2. Ganzeboom KS, Mairuhu G, Reitsma JB, Linzer M, Wieling W, Van Dijk N. Lifetime cumulative incidence of syncope in the general population: a study of 549 Dutch subjects aged 35-60 years. J Cardiovasc Electrophysiol. 2006;17:11726. 3. Olde Nordkamp LR, Van Dijk N, Ganzeboom KS, Reitsma JB, Luitse JS, Dekker LR, et al. Syncope prevalence in the ED compared to general practice and population: a strong selection process. Am J Emerg Med. 2009;27:2719. nez-Alday J, Mart n A, Moya A, Garc a-Civera R, Paz 4. Baron-Esquivias G, Mart pez-Chicharro M, et al. Epidemiological characteristics and diagnostic Lo approach in patients admitted to the emergency room for transient loss of consciousness: Group for Syncope Study in the Emergency Room (GESINUR) study. Europace. 2010;12:86976. 5. Rose MS, Koshman ML, Spreng S, Sheldon R. The relationship between healthrelated quality of life and frequency of spells in patients with syncope. J Clin Epidemiol. 2000;53:120916. 6. Brignole M, Alboni P, Benditt D, Bergfeldt L, Blanc JJ, Bloch Thomsen PE, et al. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope. Eur Heart J. 2001;22:1256306. 7. Moya A, Sutton R, Ammirati F, Blanc JJ, Brignole M, Dahm JB, et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009). Eur Heart J. 2009; 30:263171. 8. Cooper PN, Westby M, Pitcher DW, Bullock I. Synopsis of the National Institute for Health and Clinical Excellence Guideline for management of transient loss of consciousness. Ann Intern Med. 2011;155:5439. 9. Strickberger SA, Benson DW, Biaggioni I, Callans DJ, Cohen MI, Ellenbogen KA, et al. AHA/ACCF Scientic Statement on the evaluation of syncope: from the American Heart Association Councils on Clinical Cardiology, Cardiovascular Nursing, Cardiovascular Disease in the Young, and Stroke, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group; and the American College of Cardiology Foundation: in collaboration with the Heart Rhythm Society: endorsed by the American Autonomic Society. Circulation. 2006;113:31627. 10. Lempert T, Bauer M, Schmidt D. Syncope: a videometric analysis of 56 episodes of transient cerebral hypoxia. Ann Neurol. 1994;36:2337. 11. Van Dijk JG. Conditions that mimic syncope. En: Benditt D, Blanc JJ, Brignole M, Sutton R, editores. The evaluation and treatment of syncope. Nueva York: Futura; 2003. p. 184200. 12. Marson A, Jacoby A, Johnson A, Kim L, Gamble C, Chadwick D; Medical Research Council MESS Study Group. Immediate versus deferred antiepileptic drug treatment for early epilepsy and single seizures: a randomised controlled trial. Lancet. 2005;365:200713. 13. Cronin H, Kenny RA. Cardiac causes for falls and their treatment. Clin Geriatr Med. 2010;26:53967. 14. Benbadis SR, Chichkova R. Psychogenic pseudosyncope: an underestimated and provable diagnosis. Epilepsy Behav. 2006;9:10610. 15. Leitch JW, Klein GJ, Yee R, Leather RA, Kim YH. Syncope associated with supraventricular tachycardia. An expression of tachycardia rate or vasomotor response? Circulation. 1992;85:106471.

Documento descargado de http://http://www.revespcardiol.org el 09/01/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

. Moya-i-Mitjans et al / Rev Esp Cardiol. 2012;65(8):755765 A for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association. Europace. 2007;9:95998. Krahn AD, Morillo CA, Kus T, Manns B, Rose S, Brignole M, et al. Empiric pacemaker compared with a monitoring strategy in patients with syncope and bifascicular conduction blockrationale and design of the Syncope: Pacing or Recording in ThE Later Years (SPRITELY) study. Europace. 2012. http:// dx.doi.org/10.1093/europace/eus005. Lerman BB, Belardinelli L. Cardiac electrophysiology of adenosine. Basic and clinical concepts. Circulation. 1991;83:1499509. Deharo JC, Jego C, Lanteaume A, Djiane P. An implantable loop recorder study of highly symptomatic vasovagal patients: the heart rhythm observed during a spontaneous syncope is identical to the recurrent syncope but not correlated with the head-up tilt test or adenosine triphosphate test. J Am Coll Cardiol. 2006;47:58793. Brignole M, Deharo JC, De Roy L, Menozzi C, Blommaert D, Dabiri L, et al. Syncope due to idiopathic paroxysmal atrioventricular block: long-term follow-up of a distinct form of atrioventricular block. J Am Coll Cardiol. 2011;58:16773. Flammang D, Church TR, De Roy L, Blanc JJ, Leroy J, Mairesse GH, et al. Treatment of unexplained syncope: a multicenter, randomized trial of cardiac pacing guided by adenosine 5-triphosphate testing. Circulation. 2012;125:316. Bass EB, Curtiss EI, Arena VC, Hanusa BH, Cecchetti A, Karpf M, et al. The duration of Holter monitoring in patients with syncope. Is 24 hours enough? Arch Intern Med. 1990;150:10738. Brignole M, Vardas P, Hoffman E, Huikuri H, Moya A, Ricci R, et al. Indications for the use of diagnostic implantable and external ECG loop recorders. Europace. 2009;11:67187. Brignole M, Menozzi C, Moya A, Garcia-Civera R, Mont L, Alvarez M, et al. Mechanism of syncope in patients with bundle branch block and negative electrophysiological test. Circulation. 2001;104:204550. Furukawa T, Maggi R, Bertolone C, Ammirati F, Santini M, Ricci R, et al. Effectiveness of remote monitoring in the management of syncope and palpitations. Europace. 2011;13:4317.

765

41.

42. 43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50. Di Girolamo E, Di Iorio C, Sabatini P, Leonzio L, Barbone C, Barsotti A. Effects of paroxetine hydrochloride, a selective serotonin reuptake inhibitor, on refractory vasovagal syncope: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Am Coll Cardiol. 1999;33:122730. 51. Sheldon R, Connolly S, Rose S, Klingenheben T, Krahn A, Morillo C, et al. Syncope Trial (POST): a randomized, placebo-controlled study of metoprolol in the prevention of vasovagal syncope. Circulation. 2006;113:116470. 52. Perez-Lugones A, Schweikert R, Pavia S, Sra J, Akhtar M, Jaeger F, et al. Usefulness of midodrine in patients with severely symptomatic neurocardiogenic syncope: a randomized control study. J Cardiovasc Electrophysiol. 2001;12:9358. 53. Van Dijk N, Quartieri F, Blanc JJ, Garcia-Civera R, Brignole M, Moya A, et al. Effectiveness of physical counterpressure maneuvers in preventing vasovagal syncope: the Physical Counterpressure Manoeuvres Trial (PC-Trial). J Am Coll Cardiol. 2006;48:16527. 54. Sud S, Massel D, Klein GJ, Leong-Sit P, Yee R, Skanes AC, et al. The expectation effect and cardiac pacing for refractory vasovagal syncope. Am J Med. 2007;120:5462. 55. Brignole M, Sutton R, Menozzi C, Garcia-Civera R, Moya A, Wieling W, et al. Early application of an implantable loop recorder allows effective specic therapy in patients with recurrent suspected neurally mediated syncope. Eur Heart J. 2006;27:108592. 56. Foglia-Manzillo G, Giada F, Gaggioli G, Bartoletti A, Lolli G, Dinelli M, et al. Efcacy of tilt training in the treatment of neurally mediated syncope. A randomized study. Europace. 2004;6:199204. 57. Podoleanu C, Maggi R, Brignole M, Croci F, Incze A, Solano A, et al. Lower limb and abdominal compression bandages prevent progressive orthostatic hypotension in elderly persons: a randomized single-blind controlled study. J Am Coll Cardiol. 2006;48:142532. 58. Brignole M, Ungar A, Casagranda I, Gulizia M, Lunati M, Ammirati F, et al. Prospective multicentre systematic guideline-based management of patients referred to the Syncope Units of general hospitals. Europace. 2010;12:10918. guez-Entem F, Gonza lez-Enr quez S, Olalla-Antol n JJ, Cobo-Belaustegui 59. Rodr sito-Garc a V, Llano-Cardenal M. Manejo del s ncope en el servicio de M, Expo urgencias sin ingreso hospitalario: utilidad de un protocolo coordinado con la unidad de arritmias. Rev Esp Cardiol. 2008;61:228.