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    BIDAN RIRIN WAHYUNINGSIH, Am.Keb Perum Manunggal II Blok B-2 Salatiga HP.

    085290700152

    LEMBAR PERSETUJUAN MEDIK ( INFORMED CONSENT) PEMERIKSAAN & IMUNISASI BAYI Nomor : / /Bdn/20 Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Umur Alamat : : :

    Selaku ORANG TUA / KELUARGA telah mendapat penjelasan, memahami dan ikut menyetujui terhadap tindakan atau pelayanan imunisasi yang akan diberikan. Pernyataan ini kami buat dengan KESADARAN PENUH ATAS SEGALA RESIKO TINDAKAN MEDIK yang akan diberikan. Salatiga, 20 Yang member Pelayanan Orang Tua / Keluarga

    ()

    (.......)

    No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

    Tanggal

    Tindakan Medik yang Diberikan

    Tanda tangan Keluarga

    Tanda tangan Bidan

    Keterangan

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