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Lupus Analia

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LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

 Para asegurar que haya una definición consistente y dx

preciso del LES, se desarrollaron los criterios de clasificación. Los mas utilizados hasta el día de hoy son los desarrollados por el ACR publicados en el año 1982, revisados en el año 1997.  Estos son utilizados en el sector clinica medica del HPS actualmente.

bordes elevados o no. Ulceras orales: Ulceras orales o nasofaríngeas usualmente  5. en región malar respetando el pliegue nasogeniano  2. Actualización de 1997. Foto sensibilidad: Erupción cutánea tras exposición solar hiperqueratosis y tapones foliculares con o sin cicatrización atrófica en lesiones evolucionadas (referida por el paciente u observada por el médico) indoloras. observadas por el médico   4. Artritis : No erosiva afectando dos o más articulaciones periféricas (hinchazón.  1.Criterios para la Clasificación del LES propuestos por el American College of Rheumatology (ACR) en 1982. Eritema malar: Fijo. Eritema discoide: Placas eritemato escamosas sobreelevadas con   3. dolor a la presión o derrame)  .

o b) Psicosis en ausencia de fármacos causantes o alteraciones metabólicas.5gr/24hs o >3+ persistente. Actualización de 1997  6. Cetoacidosis.Enfermedad hematológica : a) Anemia hemolítica con reticulocitosis b) Leucopenia <4.  9. .000/mm3 (>dos determinaciones c) Linfopenia <1500/mm3 (>dos determinaciones) d) Trombocitopenia <100000/mm3. o  b) Cilindros celulares (hematíes. hidroelectrolíticas. o  b) Pericarditis: ECG o Frote. Serositis: a) Pleuritis: dolor pleurítico. uremia. tubulares o mixtos)-MARCADORES BIOQUIMICOS  8. o evidencia de derrame   7. granulosos.Criterios para la Clasificación del LES propuestos por el American College of Rheumatology (ACR) en 1982.Enfermedad neurológica: a) Convulsiones. hemoglobina. frote o evidencia de derrame. Enfermedad renal: a) Proteinuria > 0.

 2)Test positivo para anticoagulante lúpico usando un método standard. ANA+ . c) Acs Antifosfolípidos positivos basados en /ELISA:  1) Niveles séricos anormales de anticuerpos anticardiolipinas Ig G o Ig M.  3) VDRL falsamente positiva durante al menos 6 meses confirmada por FTA-Abs NEG  11.Criterios para la Clasificación del LES propuestos por el American College of Rheumatology (ACR) en 1982. Hallazgos inmunológicos a) anti-ADN o. Actualización de 1997  10. b) anti-Sm+ o.

7. porque hay diferentes tipos de inflamación . Afección renal: a) Proteinuria > 0. .En el 85% se manifiesta en el primer año tras el diagnostico – Con inflamación se puede tener mas filtración de la orina.Es la causa mayor de muerte en Lupus .5gr/24hs o >3+ persistente. hemoglobina. – Síntomas: poliuria. y se puede perder proteínas en la orina. edemas. tubulares o mixtos) MARCADORES BIOQUIMICOS NO INMUNOLOGICOS Nefritis lúpica ocurre 29 a 80% de pacientes. o b) Cilindros celulares (hematíes. presión alta .Para diagnosticar necesita una biopsia. granulosos.

 El estudio histologico requiere tecnicas de microscopio optico e inmunofluorescencia.  La nefritis lúpica se debe clasificar según los datos de la biopsia renal. inmunofluorescencia y microscopio electronico (tabla 2).Nefropatia lupica La nefritis lúpica se clasifica según clases histológicas definidas en 2003 por la International Society of Nephrology (ISN) y la Renal Pathology society (RPS) (NG).  La clasificación vigente es la propuesta de forma conjunta por la ISN y la RPS en 2005. .  En ella se diferencian seis clases segun el estudio con microscopio optico.  El diagnostico anatomopatologico es clave para establecer el pronostico y planificar el tratamiento. y se recomienda la microscopia electronica (NG).

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. de laboratorio e histologicos (tabla 3).Nefropatía Lúpica  Esta clasificación ha demostrado poseer una buena reproducibilidad interobservador y hay una buena correlación entre los datos clinicos.

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. Afección hematológica: a) Anemia hemolítica.000/mm3 (>dos determinaciones) INMUNOLOGICOS c) Linfopenia <1500/mm3 (>dos determinaciones) d) Trombocitopenia <100000/mm3 en ausencia de fármacos causantes. BQCOS NO b) Leucopenia <4. MARC. 9.

Alteración inmunológica: • • • • • • Presencia de Auto anticuerpos en 100%. Anticuerpos anti DNA 60 a 70%. anti Sm 40% anti Ro 30 a 40% y anti La 15 a 20%. Anticuerpos antifosfolípido (anticoagulante lúpico y anticuerpos anticardiolipinas)-ELISA mayor especificidad MARCADORES INMUNOLOGICOS .10.

.. Su presencia es diagnóstico. Está implicado en la patogénesis del LES porque forman complejos inmunes y se depositan en los capilares (está asociado a la presencia de nefritis y manifestaciones neurológicas lúpicas y ha sugerido su papel patogénico). los niveles persistentes altos o bajos parecen asociarse a un mejor pronóstico. su aumento es inversamente proporcional a la disminución de C3. Utilidad clínica: Son específicos (95%) de LES.Anticuerpos anti-DNA n  Anticuerpos ANTI DNA de doble cadena o bicatenario: reconocen     epitópes conformacionales en la doble hélice de ADN. Los anticuerpos anti-DNA tienden a fluctuar con la actividad de la enfermedad y por ello se correlacionan con la actividad de la enfermedad y la presencia de nefritis.

 La prueba solo se considera positiva cuando se tiñe el cinetoplasto independientemente de la tinción en el nucleo.  La técnica es altamente especıfica.Detección de anticuerpos anti-DNA n con Crithidia luciliae como sustrato  El ensayo se fundamenta en el reconocimiento de los anticuerpos que reaccionan contra el DNA n de la mitocondria gigante (cinetoplasto) del parasito Crithidia luciliae . pero poco sensible. . por lo que es conveniente en ciertos casos confirmar los resultados con otras pruebas mas sensibles como el ELISA. lo que da resultados falsos positivos. debido a que en el nucleó puede existir reactividad contra otros componentes.

Detección de anticuerpos anti-DNAn con Crithidia luciliae como sustrato .

Detección de anticuerpos anti-DNAn con Crithidia luciliae como sustrato. .

El diagnóstico clínico no debe realizarse teniendo en cuenta el resultado de un único ensayo. .ANTICUERPO ANTI-Sm:  Utilidad clínica:       Es considerado un MARCADOR especifico de la enfermedad lúpica. El Anti-Sm es diagnóstico de LES. Su especificidad por LES es muy alta (alrededor del 98%) y su sensibilidad es de solo 20 al 30%. sino que debe integrar los datos clínicos y de laboratorio. La presencia de niveles elevados de anticuerpos contra Sm es indicativa de lupus eritematoso sistémico. En LES agudo. pero está ausente en otras enfermedades reumatológicas. está presente en 75% de los casos. Estos anticuerpos se encuentran en aproximadamente el 20-30% de pacientes con esa enfermedad.

(RIBONUCLEOPROTEINA)  Se determina por Enzimoinmunoanálisis.  Se consideran positivas las muestras con concentraciones superiores a 12.ANTICUERPO ANTI-Sm (anti Smith):  Estos auto-antígenos son partículas subcelulares compuestas de una especie de pequeños complejos nucleares RNAs con proteínas.5 U/mL: .PRUEBA EN MICROPLACA.

 Ro se compone de una proteína de 60 kDa asociada a pequeños RNA.  La una ribo nucleoproteína de 43 kDa a 52 kDa. .Anticuerpos a SS-A/Ro y SS-B/La  Dirigidos contra partículas ribonucleoproteínicas distintas. toma parte en la regulación transcripcional del RNA polimerasa III así como también de algunos RNA mensajeros (RNAm).  Los auto-anticuerpos a partículas subcelulares a SSA/Ro y SS-B/La son encontradas en Síndrome de Sjögren (SS) y LES.

Muchos de estos pacientes han sido falsamente titulados ANAS negativos.  El anti-Ro también está altamente asociado con el Lupus neonatal. una forma de Lupus en la cual está relacionado la transferencia transplacentaria de autoanticuerpos IgG de la madre al niño y manifestado en éste como un rash cutáneo y bloqueo cardíaco congénito.Anticuerpos a SS-A/Ro y SS-B/La  En adición al LES y (SS) el Ro está presente en alta frecuencia en un subgrupo clínico de LES llamado Lupus Cutáneo subagudo. .

 En el LES. y presencia de factor reumatoide. síndrome de lupus neonatal.  Pacientes con LES con anti-Ro tenían una prevalencia aumentada de foto sensibilidad.Anticuerpos a SS-A/Ro y SS-B/La  El antiSS-B/La está frecuentemente asociado con antiSS- A/Ro. SS secundario. especialmente en el subtipo cutáneo subagudo (LECSA). anti-La se correlaciona con una aparición tardía del LES. .  Aunque lo más frecuente es que se asocien con el SS. y que 75% de estos pacientes tenían un antiSS-B/La positivo. más no viceversa. aproximadamente el 40% de los pacientes con LES tienen actividad anti-Ro. enfermedad renal. y entre el 10% y el 15% tienen actividad anti-La.

 ELISA .Anticuerpos a SS-A/Ro y SS-B/La  Técnica:  Inmunodifusión: 57% de sensibilidad clínica  Western blot.

11.Anticuerpos antinucleocitoplasmatico-(FAN/ANA): Primer Consenso Argentino para la Estandarización de la Determinación de Anticuerpos Anti-Nucleares por Inmunofluorescencia Indirecta-HEp-2 .

. Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo y hepatopatías autoinmunes.11.  Su presencia en las distintas patologías tiene valor diagnóstico.  La frecuencia de AAN es especialmente alta en Lupus Eritematoso Sistémico (LES). Esclerodermia. pronóstico y de monitoreo. sin embargo. entre otras. estos autoanticuerpos también están presentes en infecciones y en individuos sanos. Síndrome de Sjögren.Anticuerpos antinucleocitoplasmatico(FAN/ANA):  La presencia de anticuerpos anti-nucleares (AAN) es el denominador común de muchas enfermedades autoinmunes sistémicas con relevancia clínica demostrada.

La importancia de usar células HEp-2 como sustrato se fundamenta principalmente: 1) Las células HEp-2 son más sensibles porque presentan mayor concentración de antígenos.Anticuerpos antinucleocitoplasmatico(FAN/ANA):  La identificación y cuantificación de los anticuerpos          antinucleares (ANA) no solo incluye antígenos que se localizan en el nucleo de celulas HEp-2. permiten la detección de anticuerpos contra múltiples estructuras nucleares. 2) Al provenir de un cultivo celular asincrónico. sino tambien antıgenos del citoplasma. . por ej: SSA/Ro.11. citoplasmáticas y relacionadas con la división celular. 3) Los núcleos presentan mayor tamaño por lo que los patrones de fluorescencia son más fácilmente visualizables.

Anticuerpos antinucleocitoplasmatico(FAN/ANA) IFI en celulas HEP2: VALOR DE CORTE: 1/80 .11.

Anticuerpos antinucleocitoplasmatico(FAN/ANA):  PATRONES DE FLUORESCENCIA: En la Tabla III se describen los nombres consensuados de los patrones fluorescentes. considerando aquellos que deben ser de reconocimiento obligatorio por el operador. .11.

PATRONES NUCLEARES .

PATRONES CITOPLASMATICOS .

PATRON NUCLEOLAR .

PATRON APARATO MITOTICO .

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(NUCLEAR –CITOPLASMATICO) .Primer Consenso Argentino para la Estandarización de la Determinación de Anticuerpos Anti-Nucleares por Inmunofluorescencia Indirecta–HEp-2  Resultados NOMENCLATURA E INFORME DE RESULTADOS  La determinación de AAN debe informarse de manera dicotómica (positivo o negativo). El resultado positivo debe ser acompañado por el título y el patrón.

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 Revisión de los criterios de clasificación del año 1982 . Laboratorio: Omisión de Hipocomplementemia.  Preocupaciones:    Clínico: Duplicación de criterios (rash malar.  Grupo internacional de investigadores dedicados a la investigación clínica del LES. Mejoría de criterios aPL. fotosensibilidad). Paciente sin criterios de laboratorio autoinmune: ¿LES?  Se incluye como criterio diagnostico biopsia renal que confirme una glomerulonefritis compatible con LES (en presencia de Ac).SLICC  Systemic Lupus International Collaborating Clinics. .

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Nuevos criterios clínicos SLICC
1. Lupus cutáneo agudo: Eritema malar Lupico (exceptuando eritema discoide), lupus bulloso, necrolisis epidérmica toxica ( variante de LES), eritema lúpico maculopapular , eritema Lupico fotosensible (en ausencia de Dermatomiositis o LECSA). 2. Lupus cutáneo crónico Eritema discoide clásico: localizado ( por encima del cuello) o generalizado; Lupus hipertrofico ( verrugoso), paniculitis Lúpica( profundo), lupus mucoso ,lupus tumidus, Lupus sabañón, superposición lupus discoide/liquen plano. 3. Ulceras orales, palatinas, nasales, lengua. 4. Alopecia no cicatrizal: Adelgazamiento difuso o fragmentos visibles de pelos quebrados. 5. Sinovitis: Afectando dos o más articulaciones periféricas (hinchazón, sensibilidad aumentada o derrame) y treinta minutos o mas de rigidez matinal 6. Serositis a) Pleuritis: dolor pleurítico, frote o evidencia de derrame; o b) Pericarditis: ECG o Frote, o evidencia de derrame 7. Enfermedad renal: a) Proteinuria > 0.5gr/24hs ; o b) Cilindros hemáticos 8. Enfermedad neurológica Convulsiones, psicosis, Neuritis múltiple (en ausencia de otras causas conocidas como vasculitis primaria),Mielitis, Neuropatía craneal o periférica (en ausencia de otras causas como vasculitis primaria, infección y diabetes mellitus);Estado confusional agudo (en ausencia de otras causa como uremia, fármacos y toxico-metabólicas) 9. Enfermedad hematológica Anemia hemolítica 10. Leucopenia: <4.000/mm3 al menos una vez en ausencia de otras causas como sme Felty, fármacos e hipertensión portal o Linfopenia <1000/mm3 en alguna ocasión en ausencia de otras causas como esteroides, fármacos e infección. 11. Trombocitopenia: <100000/mm3 en ausencia de fármacos causantes.

1. ANA: Positivo por encima del valor de corte del laboratorio de referencia 1/80.

Nuevos criterios inmunológicos SLICC

2. a DNA: Positivo por encima del valor de corte del laboratorio de referencia, exceptuando ELISA: Se considera positivo cuando el resultado es el doble del valor de referencia 3. aSm: Positivo 4. Anticuerpos Anti fosfolípidos (cualquiera de los siguientes ): Anticoagulante lúpico, VDRL falso positivo, Anticardiolipinas (IgM, IgG o IgA) titulo medio o alto, Anti B2 Glicoproteína (IgA, IgM o IgG) 5.Complemento bajo: C3, C4. 6.Coombs directa: Positivo, en ausencia de anemia hemolítica
 DIAGNOSTICO: 4 CRITERIOS DE LOS 17 PROPUESTOS QUE

INCLUYA AL MENOS UN CRITERIO CLÍNICO Y 1 CRITERIO INMUNOLÓGICO O NEFRITIS CONFIRMADA POR BIOPSIA COMPATIBLE CON LES Y PRESENCIA DE ANA + O ANTIDNA POSITIVO.

 Presentan una Sensibilidad 94%, especificidad 92%.

 Se observo mayor sensibilidad que los criterios ACR 97 ( 94% vs 86%, p <0.0001), pero igual especificidad ( 92 vs 93%, p = 0.39)

 Se obtuvieron resultados similares con el pool de pacientes para validación.

. Se separan las diferentes determinaciones como criterio ( Sm. VDRL. ACLAs).  Se incluye como criterio diagnostico biopsia renal que confirme una glomerulonefritis compatible con LES (en presencia de Ac) ya que esta condición es irrefutable. AC Lúpico.DISCUSION  El criterio inmunológico refleja los nuevos conocimientos de los test serológicos en LES. El criterio del ANA permanece sin cambios. aDNA.

SALA 1 C17 .

Pte.dificultad respiratoria DXP . masculino 48 edad. INSUFICIENCIA CARDIACA DESCOMPENSADA .etilista crónico  7/1/14 ingresa por gdia con disnea y taquicardia Refiere fiebre de 10 días.edema de miembros inf – Dolor muscular y oseo generalizado-disuria Al examen fco pta: Hepatomegalia.

hepática normal  Alb: 0.no lesion cutanea Laboratorio hto 32 gb 8700 plaq 484.8 pt:4.000  Gl: 107 u: 106 F.1  IMP DX: NAC + TBC +SNO . CONTINUAN CON ESTUDIOS:  Pta diarreico.

 LPLEURAL: NORMAL  IMPRESIÓN DX: SINDROME NEFROTICO?? HIPERCOLESTEROLEMIA???  NEFROPATIA: 1ºGNMEMBRANOSA  2ªLES (NEFROPATIA LUPICA) O MM? .

HEMATURIA/CILINDRURIA  UREA: 104/ CREATININA: 1.8 DISMINUIDOS  FR <15  SEROLOGIA NEGATIVA .CASO CLINICO  FUNCION RENAL PROTEINURIA 24HS: 7G /24HS  ORINA COMPLETA.6  LABORATORIO  C3 : 36 C4:8.

CASO CLINICO     15/01 MARCADORES INMUNOLOGICOS: ANTIDNA + 1/20 ANCA C/ANCA P: NEG FAN: PATRON NUCLEAR (+ ) TITULO 1/1280 PATRON CITOPLASMATICO (-)  SE SOLICITA BX RENAL PARA CONFIRMAR NEFROPATIA LUPICA  IC CON REUMATOLOGO  IDX: LES  11 CRITERIO ACR/ 4 DX LES .

MUCHAS GRACIAS!!!!! .

 Se puede demostrar con el método de coágulo de Hargraver-Zimmer en el diagnóstico del lupus eritematoso ( coloración de Wright) Otras alteraciones . éste núcleo ingerido pierde su estructura cromatínica normal para convertirse en una masa tumefacta y algo homogénea de color púrpura o pardo rojizo -Cuando el núcleo alterado no es fagocitado sino sólo rodeado por varios neutrófilos se denomina roseta.Células L-E  Neutrófilos con inclusión homogénea  En EL LE se produce un anticuerpo anti nuclear. la imagen recibe el nombre de célula LE  -Suele ser un PMN neutrófilo que ha ingerido el núcleo de otra célula -Por acción del factor sérico LE. este ataca a los neutrófilos . convertido en una masa eosinofilica amorfa y de gran tamaño. la célula se rompe y y queda en libertad el núcleo. Esta masa es fagocitada por otro neutrófilo.  También s presentan en otras cola genopatías.

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Reducir las exacerbaciones agudas. . Reducir las exacerbaciones agudas. Evitar el daño orgánico. Suprimir los síntomas lo más pronto posible.

 Tratamiento agresivo  Inmunosupresores . Pacientes que tienen síntomas que no ponen en peligro la vida  Sin daño orgánico.

 Manifestaciones más frecuentes.  Analgésicos  AINES  Salicilatos .

5 mg/kg/día Dosis máxima de 80 mg/día  10-30 mg/kg o 500-1000 mg/día . Se inicia con corticoides sistémicos a dosis altas  Paciente tiene alguna manifestación grave de riesgo vital. Más usado  1 a 1.  Antes de administrarlos descartar la presencia de infección.

40-60 mg/día durante 6 semanas Reduciendo gradualmente la dosis 2 más utilizados  Limitar la ingestión de proteínas .

multineuritis.Neuritis óptica.  Médula: .Más frecuentes:  SNC:      Cefaleas (la más frecuente). Corea. Meningitis aséptica  Pares craneales: . .Mielitis transversa. Ictus (trombosis/hemorragia).  SN Periférico: . Epilepsia o crisis convulsivas.

 Mortal si no se trata sobre todo en los 3 primeros años de evolución  Infecciones  Nefropatía  Afectación del sistema nervioso central .

 Como consejos de tipo general debe recomendarse evitar la exposición a los rayos ultravioleta en los enfermos con fotosensibilidad. aborto. intervenciones quirúrgicas). infecciones.  Prestar una adecuada atención a las situaciones que pueden reactivar la enfermedad (embarazo.  No tomar fármacos con capacidad para desencadenar nuevos brotes (anticonceptivos). .

 Evitar el embarazo. .  Vacunas contra la influenza y neumococo.  Evitar intervenciones quirúrgicas.  Tratar las infecciones. Reposo físico y emocional.

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