Está en la página 1de 174

EL ENFOQUE MULTIMODAL

UNA PSICOTERAPIA BREVE PERO COMPLETA

ARNOLD A. LAZARUS

EL ENFOQUE MULTIMODAL
UNA PSICOTERAPIA BREVE PERO COMPLETA

BIBLIOTECA DE PSICOLOGA DESCLE DE BROUWER

Ttulo de la edicin original: BRIEF BUT COMPREHENSIVE PSYCHOTERAPY. THE MULTIMODAL WAY 1997, Springer Publishing Company, Inc.

Traduccin: Jasone Aldekoa

EDITORIAL DESCLE DE BROUWER, S.A., 1999 Henao, 6 - 48009 Bilbao www.edesclee.com info@edesclee.com

Cualquier forma de reproduccin, distribucin, comunicacin pblica y transformacin de esta obra slo puede ser realizada con la autorizacin de sus titulares, salvo excepcin prevista por la ley. Dirjase a CEDRO (Centro Espaol de Derechos Reprogrficos www.cedro.org), si necesita fotocopiar o escanear algn fragmento de esta obra.

Printed in Spain - Impreso en Espaa ISBN: 978-84-330-1467-2 Depsito Legal: Impresin: Publidisa, S.A. - Sevilla

ndice

Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Vayamos al grano! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Elucidar la razn fundamental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. En qu consiste el modelo multimodal? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Teoras y tcnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Procedimientos de evaluacin multimodal: Puenteo y rastreo . . . . . . . 6. Procedimientos de evaluacin multimodal: Basic I.D. de Segundo Orden y Perfiles Estructurales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. Algunos elementos de la brevedad efectiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8. Actividad y Serendipity . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9. Dos aplicaciones especficas: trastornos del deseo sexual y distimia . . .

9 13 15 29 37 47 57 67 73 81 87

10. Terapia de pareja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 11. Algunos elementos que habitualmente nos hacen perder tiempo . . . . 123

EL ENFOQUE MULTIMODAL

Eplogo: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 Apndice 1: Cuestionario multimodal de historia de vida . . . . . . . . . . . . . 135 Apndice 2: Inventario de perfil estructural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Apndice 3: Perfil estructural ampliado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Apndice 4: Cuestionario de satisfaccin marital. (revisado) . . . . . . . . . . . 157 ndice de Materias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161

Prefacio

Para sanar las dolencias psquicas que hemos contrado por efecto de la desgracia o de nuestros propios errores, la comprensin no aporta nada, el razonamiento poco, el tiempo mucho, y la accin firme todo. -Goethe Arnold Lazarus y yo somos amigos desde hace treinta aos. Hemos compartido la nevera del despacho, hemos paseado y conversado juntos, hemos visto crecer a nuestros hijos, casarse y volverse a casar, y hemos mantenido acalorados debates intelectuales. Quienes nos conocen, sobre todo a travs de nuestras publicaciones, estn seguros de que nuestras frecuentes diferencias en los intercambios escritos deben creer que somos autnticos enemigos. Todo lo contrario, en Lazarus tengo a un colega profesional cuya compaa aprecio mucho. Pero ninguna de estas circunstancias explica por qu me agrada tanto escribir este prefacio. La verdadera razn que me motiva a hacerlo es mi respeto hacia sus logros. Segn Mario Puzo, cuyas sagas de la Mafia siciliana estn de moda otra vez, un hombre con barriga es alguien de quien uno se puede fiar, alguien que impone, con peso, que es importante; un hombre que ha dejado su huella en el mundo para que todos puedan verlo y reconocerlo. Y esto mismo sucede con la terapia conductual. A la terapia conductual le ha crecido la barriga y se ha convertido en influyente e importante por derecho propio. La pregunta que se nos formula ahora es: Han logrado un estatus similar Arnold Lazarus y la terapia multimodal y es un prefacio el lugar apropiado para plantear esta duda? Se supone que todos los profesionales de la salud mental responderan con un rotundo S a la primera parte de la pregunta, pero muchos insistiran en que el prefacio

10

EL ENFOQUE MULTIMODAL

no es el lugar idneo para proceder a evaluar objetiva o crticamente la terapia multimodal ni la contribucin profesional de Lazarus. Algunos defenderan que el prefacio debe reflejar la aceptacin incondicional. Mi postura es clara y no deja espacio a la ambigedad. El respeto hacia Lazarus y sus logros exige una consideracin meditada tanto del hombre como profesional, como de su trabajo. Como creo firmemente que a la terapia multimodal y no a Lazarus le ha crecido la barriga, el prefacio debera de ser el lugar para contemplar esta cuestin y, supuestamente, concluir con una nota positiva. Como mnimo de cara a un futuro previsible, para lo bueno y para lo malo, el sistema atencional va a seguir funcionando, y la terapia multimodal deber medirse en base a esta norma, entre otros criterios. Como es lgico, el sistema asistencial exige intervenciones demostrablemente efectivas que sean vlidas, de tiempo limitado, al mnimo coste y al alcance del consumidor. La mayora de los procedimientos contemplados bajo la amplia denominacin de terapia conductual parecen satisfacer estos criterios. Puede decirse lo mismo sobre la terapia multimodal? De qu forma, si es que lo hace, coincide la terapia multimodal en la configuracin global de la terapia conductual? La introduccin a este libro comienza cuestionndose la necesidad, o el lugar, de otro libro ms sobre psicoterapia breve. La respuesta de Lazarus es una afirmacin contundente, siempre que los procedimientos descritos sean breves, comprensivos y vlidos, y no hayan sido publicados en formato de libro en ningn otro lugar. El resto de la obra ofrece una elaboracin detallada de la terapia multimodal y el modo en que satisface los criterios de la demanda. La terapia multimodal, manifiesta Lazarus, subraya la eficiencia, la eficacia y las respuestas de manejo efectivas frente a las curas poco claras de problemas emocionales supuestamente muy profundos cuya autenticidad es cuestionable. Ante la aparente contradiccin entre las nociones de breve y comprensiva, se manifiesta que es posible ser breve y comprensivo al mismo tiempo, siempre que el espectro BASIC I.D. que constituye el ncleo de la terapia multimodal, sea completado plena y conscientemente por un terapeuta experimentado que se oriente en su aplicacin. Para entender mejor tales aspectos, el lector podra pensar en cuatro factores claves durante la lectura del texto. Formulados a modo de preguntas, dichos aspectos son: 1. En trminos tericos, es la terapia multimodal un nuevo modelo terico que presenta conceptos radicalmente diferentes? 2. Aporta la terapia multimodal una innovacin metodolgica significativa? En caso afirmativo, cules son sus puntos fuertes? 3. Es la terapia multimodal realmente una terapia conductual multimodal, y como tal, parte de la principal corriente de terapia conductual? Es algo que va ms all de la terapia conductual, como declara Lazarus aqu y en sus publicaciones anteriores? 4. En qu medida satisface la terapia multimodal breve las necesidades de la demanda? Es probable que sea considerada por los terapeutas y por los administradores de los servicios asistenciales?

PREFACIO

11

Para concluir, en relacin a la primera pregunta, opino, en base a mi conocimiento durante los ltimos aos de la terapia conductual y la multimodal, que sta ltima no ofrece nuevas teoras ni postulados. Se basa firme y sistemticamente en la teora del aprendizaje social y en otros conceptos de la terapia conductual. Como tal, es sensible a los nuevos avances y horizontes en evolucin propios de la terapia conductual, que de este modo se incorpora al ncleo de la terapia multimodal, el BASIC I.D. Lo curioso es que el propio Arnold Lazarus ha manifestado esto mismo en mltiples ocasiones y no defiende ninguna otra nueva teora. La segunda pregunta es ms significativa y ciertamente preocupa a la mayora de los terapeutas. El BASIC I.D. y sus derivados ofrecen un sistema de evaluacin e intervencin que no tienen igual, que yo sepa. Es un compendio nico de procedimientos y estrategias teraputicas. Si se aplica consciente y sistemticamente, el BASIC I.D. cubre las siete modalidades claves que, individual e interactivamente, determinan cmo nos movemos, sentimos, imaginamos, pensamos y nos relacionamos con los dems. Aunque permita la creatividad y la iniciativa por parte del terapeuta, la metodologa es ms efectiva si se aplica sistemticamente, con la secuencia y formato precisos dependiendo de las necesidades de la situacin. Reconociendo que, fundamentalmente, todos los seres humanos somos entidades bioqumicas-neurolgicas, la modalidad D de Lazarus incluye ms factores que las drogas y frmacos. Cubre en s misma la matriz completa de determinantes mdicos y biolgicos, entre ellos la nutricin, el ejercicio, la medicacin prescrita, las drogas ilegales, el tabaco, los estimulantes y depresores legales como la cafena o el alcohol. Ms importante an, Lazarus ofrece un sistema efectivo de bajo coste que puede ser enseado y que carece de jerga mstica o innecesaria. La tercera cuestin puede conducir a ms equvocos, y es aqu donde Lazarus y yo parecemos presentar ms desacuerdos. Conceptualizada como terapia conductual y ms an el sistema de Lazarus evolucion hasta la terapia conductual multimodal, para convertirse finalmente en terapia multimodal. Pero, en lo que a m me concierne, y sospecho que puede ocurrirles tambin a otros terapeutas conductuales, por las razones previamente comentadas, la terapia multimodal podra considerarse como una terapia conductual en una de las expresiones metodolgicamente ms sofisticadas, hasta la fecha. Arnold Lazarus practica una terapia conductual sobresaliente pero no la denomina as. Debera considerar la idea de devolver la terapia multimodal al campo de la terapia conductual al que pertenece, reconociendo as su herencia y su contribucin a dicha terapia. Incluyo esto, sobre todo para reafirmar mi conviccin de que Lazarus debera volver a incluir la trmino conductual en la terapia multimodal. Todo esto son pequeeces. Lo realmente importante es la contribucin de Lazarus a la prctica de la psicoterapia y la compatibilidad de la terapia multimodal breve con los objetivos y aspiraciones de los sistemas asistenciales. La terapia multimodal breve es terapia conductual en uno de sus formatos ms avanza-

12

EL ENFOQUE MULTIMODAL

dos. Es eficiente, efectiva, enseable, demostrablemente vlida y comprensiva sin ser rgida. Independientemente del nombre que atribuye a su sistema, Lazarus ha contribuido probablemente ms que ningn otro a las necesidades clnicas de los terapeutas individuales y administradores del sistema asistencial. Arnold Lazarus se ha ganado la posicin reconocida de liderazgo en la saga de la psicoterapia. Para m ha sido un gran un placer escribir el prlogo de este libro. Cyril M. Franks Universidad de Rutges

Introduccin

Se necesita o queda an espacio para otro libro ms sobre psicoterapia breve? S, pero slo si ofrece estrategias e ideas que no aparezcan en otras obras, monografas, informes, textos, manuales, tesis y discursos sobre el tema. El actual sistema asistencial hace uso de un amplio nmero de libros sobre psicoterapia breve, a corto plazo, de tiempo limitado y efectiva. Los trminos anteriores no son sinnimos, pero parecen tener dos caractersticas en comn. Subrayan la eficiencia y la eficacia y normalmente acentan las virtudes de las respuestas de manejo efectivas frente a las curas profundamente emocionales. Su mensaje central es no se ha de perder tiempo. Cmo se puede ser breve y tambin exhaustivo? No estamos ante dos trminos contradictorios? No, si se cubre lo que se viene denominando el espectro BASIC I.D. un concepto que se describe en los Captulos 1 y 3 y se ampla en otros apartados del libro. Los principales factores que han posibilitado la brevedad en la psicoterapia son los enfoques basados en el aprendizaje, centrados en los problemas y orientados a las soluciones, y la evolucin de tcnicas sofisticadas y efectivas de evaluacin e intervencin biolgica. Aunque muchos terapeutas desarrollan la terapia conductual con su nfasis en la actividad, en la atribucin de tareas para casa y en el mantenimiento de focos especficos, los procedimientos de este tipo se han convertido en frecuentes entre una amplia gama de terapias breves. El presente libro emplea y ampla los mtodos habituales de diagnstico e incluye mltiples recomendaciones. En mi opinin, a lo largo de las siguientes pginas se expresan bastantes ideas poco comunes que potencialmente podran aumentar y fomentar las destrezas y el repertorio clnico de los lectores.

14

EL ENFOQUE MULTIMODAL

Evit imponer a mis familiares, amigos o colegas las revisiones del primer manuscrito, pero el Dr. Jeffrey A. Rudolph, un antiguo estudiante y en la actualidad gran amigo y colega mo, insisti en leer el manuscrito completo. Sus incisivos comentarios me permitieron clarificar y ampliar muchos de los aspectos que de otro modo hubieran sido pasados por alto, en consecuencia le estoy muy agradecido. Debera mencionar tambin que ha sido un privilegio y motivo de placer trabajar con la Dra. Ursula Springer y su eficiente y atento equipo. Arnold A. Lazarus

Nota del Traductor: A lo largo de todo el texto se emplea el acrnimo BASIC I.D. que se corresponde con las iniciales de los conceptos ingleses Behaviour, Affect, Sensation, Imaginery, Cognition, Interpersonal y Drugs-Biology, que en castellano se traducirn como Conducta, Afecto, Sensacin, Imaginacin, Cognicin, Interpersonal y Drogas (Frmacos)- Biologa.

Vayamos al Grano!

Cualquiera puede ofertar psicoterapia breve, pero es posible impartir un curso sobre psicoterapia exhaustiva breve? Mi respuesta es A menudo, s. En las siguientes pginas describir cmo puede lograrse este objetivo.

BASIC I.D.

En esencia, los humanos somos organismos biolgicos (entidades neurofisiolgicas-bioqumicas) que (1) se comportan (actan y reaccionan), (2) tienen emociones (experimentan respuestas afectivas), (3) sienten (responden a estmulos tctiles, olfativos, gustativos, visuales y auditivos), (4) imaginan (evocan imgenes, sonidos y otros sucesos en nuestro ojo mental), (5) piensan (mantienen creencias, opiniones, valores y actitudes) y (6) interactan entre s (disfrutan, toleran o sufren varias relaciones interpersonales). Mediante la referencia de estas siete dimensiones o modalidades discretas pero interactivas Conducta, Afecto, Sensacin, Imaginacin, Cognicin, Interpersonal y Drogas-Biologa se obtiene el acrnimo ingls BASIC I.D. Muchos enfoques psicoteraputicos son trimodales, incluyendo el afecto, la conducta y la cognicin. El enfoque multimodal aporta a los terapeutas unos cimientos comprensivos que les permiten extraer los problemas sobresalientes a ser corregidos. Diferenciando las sensaciones de las emociones, las imgenes de las cogniciones, subrayando las conductas intraindividuales y las interpersonales y prestando atencin al substrato biolgico, la orientacin multimodal es mucho

16

EL ENFOQUE MULTIMODAL

ms avanzada. La evaluacin del BASIC I.D. de un cliente permite no dejar ttere sin cabeza. Los elementos de una evaluacin rpida pero exhaustiva conllevan la siguiente serie de preguntas: B: (Behaviour) Conducta. Qu hace el individuo que est interfiriendo en su camino hacia la felicidad o hacia la satisfaccin personal (acciones contraproducentes, conductas maladaptativas)? Qu conducta debe aumentar o reducir el cliente? Qu debera dejar de hacer o empezar a hacer? A: Afecto. Qu emociones (reacciones afectivas) son predominantes? Estamos tratando con ira, ansiedad, depresin o combinaciones de los anteriores y en qu grado (e.g., irritacin versus ira; tristeza versus melancola profunda)? Qu parece generar estos afectos negativos ciertas cogniciones, imgenes, conflictos interpersonales? Cmo responde la persona (se comporta) cuando siente de ese modo? Es importante buscar los procesos interactivos qu impacto tienen diversas conductas sobre el afecto de la persona y vice versa? Cmo influye esto sobre las restantes modalidades? S: Sensacin. Existen molestias especficas (e.g., tensin, dolor crnico, temblores)? Qu sentimientos, pensamientos y conductas estn vinculadas a estas sensaciones negativas? Qu sensaciones positivas (e.g., visuales, tctiles, olfatorias y gustativas) manifiesta la persona? En este apartado se incluye al individuo como ser sensual y sexual. Cuando se solicita, el fomento o cultivo del placer ertico es un objetivo teraputico viable (Rosen & Leiblum, 1995). I: Imaginacin. Qu fantasas e imgenes son predominantes? Cul es la auto-imagen de la persona? Hay imgenes especficas de xito o de fracaso? Existen imgenes negativas e intrusivas ( e.g., recuerdos de experiencias tristes o traumticas)? Cmo se relacionan estas imgenes con cogniciones, conductas, reacciones afectivas, etc.? C: Cognicin. Podemos determinar las principales actitudes, valores, creencias y opiniones del individuo? Cules son los debes/deberas predominantes del individuo? Existe alguna creencia disfuncional o idea irracional? Se puede detectar algn pensamiento automtico que debilite su funcionamiento? I: Interpersonal. Cules son los otros significativos en la vida del individuo desde la perspectiva interpersonal? Qu quiere, desea, espera y recibe de ellos, y qu les da o hace por ellos a cambio? Qu relaciones le producen un placer o un dolor especfico? D: Drogas/biologa. Est la persona sana desde el punto de vista biolgico y es consciente de su salud? Presenta molestias o dolencias fsicas? Qu detalles relevantes presenta con relacin a la dieta, peso, sueo, ejercicio y consumo de alcohol y drogas? Podra obtenerse una identificacin ms exhaustiva del problema si se pide a los clientes que cumplimenten el Cuestionario Multimodal de su Historia de Vida (Lazarus & Lazarus, 1991). Este cuestionario de 15 pginas (vase Apndice 1) facilita el tratamiento:

VAYAMOS AL GRANO!

17

Motivando a los clientes a centrarse en problemas especficos, sus fuentes y las soluciones probadas. Ofreciendo antecedentes, problemas presentes y datos histricos relevantes. Generando una perspectiva muy valiosa sobre el estilo y expectativas de tratamiento del cliente. Los clientes reciben este cuestionario a modo de tarea para casa, normalmente tras la sesin inicial. Como puede suponerse, los clientes con trastornos graves (e.g., con depresin severa, mucha agitacin, etc.) no siempre cumplen con la tarea, pero la mayora de los pacientes psiquitricos externos con una capacidad verbal razonable suelen valorar el ejercicio como til para poder hacer referencia oral a dichos datos, para ofrecer al terapeuta un anlisis BASIC I.D. inmediato y para generar un plan viable de tratamiento.
EL BASIC I.D.

En la evaluacin multimodal, el BASIC I.D. sirve para recordarnos que hemos de examinar cada una de las siete modalidades y sus efectos interactivos. Implica que somos seres sociales que se mueven, sienten, imaginan y piensan y que, en esencia, somos entidades biomecnicas-neuropsicolgicas. Los estudiantes y colegas me preguntan con frecuencia si algn rea particular es ms significativa, se le concede ms peso, que a las restantes. Para elaborar una evaluacin completa, las siete requieren mucha atencin, pero quiz las modalidades biolgica e interpersonal son especialmente significativas. La modalidad biolgica ejerce una profunda influencia sobre todas las restantes modalidades. Las reacciones sensoriales desagradables pueden ser seal de alguna dolencia fsica; el exceso de reacciones emocionales (ansiedad, depresin e ira) puede estar biolgicamente determinado; de los desequilibrios qumicos pueden derivarse el pensamiento errneo y las imgenes borrosas, oscuras y el terror puede ser el resultado de desequilibrios qumicos y las conductas personales e interpersonales no directas pueden estar determinadas por muchas reacciones somticas que podran ir desde las toxinas (e.g., drogas o alcohol) hasta lesiones intracraneales. En consecuencia, ante cualquier indicio de probable implicacin de los factores biolgicos, es imprescindible investigarlos plenamente. Una persona que no presente problemas mdicos o fsicos directos y que disfrute de las relaciones cercanas, significativas y afectivas, puede contemplar la vida como personal e interpersonalmente satisfactoria. Por lo tanto, la modalidad biolgica nos sirve como base y la modalidad interpersonal es probablemente el pice. Las siete modalidades no son estticas o lineales sino que existen en un estado de transaccin recproca. Un paciente que solicite terapia puede inclinarse hacia las siete modalidades en el momento de la recepcin. Afecto: Padezco ansiedad y depresin. Conducta: Mis hbitos compulsivos pueden conmigo. Interpersonal: Mi esposa y yo no nos arreglamos. Sensorial: Sufro dolores de cabeza tensionales y molestias

18

EL ENFOQUE MULTIMODAL

en la mandbula. Imaginacin: No puedo librarme de la imagen del funeral de mi abuela y a menudo tengo pesadillas. Cognitivo: S que me establezco metas irreales para m mismo y que espero demasiado de los dems, pero parece que no puedo evitarlo. Biolgicas: Estoy bien siempre que siga tomando litio, pero necesito que alguien controle mis niveles sanguneos. Sin embargo, es ms frecuente que las personas acudan a terapia con problemas explcitos en dos o ms modalidades Sufro todo tipo de dolores y molestias que mi mdico atribuye a la tensin. Tambin me preocupo demasiado y me siento frustrado todo el tiempo. Y estoy muy furioso con mi padre. Inicialmente, suele ser recomendable ayudar al paciente a centrarse en los temas, modalidades o reas de preocupacin que presente. Si se derivara la atencin con excesiva premura, hacia otros aspectos que nos puedan parecer ms importantes, el paciente podra sentirse incmodo. Una vez establecido el rapport, por el contrario, suele ser fcil dirigir la atencin a los problemas significativos.

LA FRMULA

Con nimo de ser breve y conciso, a continuacin presento mi frmula de la psicoterapia breve pero exhaustiva. Mi enfoque se ha ido formando, fundamentalmente, sobre la base de los resultados y los seguimientos que he realizado durante los ltimos 40 aos: Primero: Determinar si existen problemas significativos en cada una de las siguientes modalidades: 1) Conducta 2) Afecto 3) Sensacin 4) Imaginacin 5) Cognicin 6) Relaciones interpersonales 7) Drogas-Biologa Segundo: De acuerdo con el cliente, seleccionar tres o cuatro problemas claves que requieran atencin especfica. Tercero: Si as se indica, asegurar que el paciente se somete a un examen mdico y, si fuera necesario, administrar medicacin o frmacos psicotrpicos. Cuarto: Siempre que sea posible, aplicar empricamente mtodos validados de tratamiento especficos para los problemas presentados. A menudo, en la prctica, es innecesario analizar el BASIC I.D. completo. Cuando un problema significativo de una modalidad se modifica satisfactoriamente, el efecto rebote podra mitigar ciertas dificultades de otras modalidades. Si se alcanza un cambio constructivo en cada dimensin del BASIC I.D., el impacto dinmico y sinergstico tiende a producir efectos ms expandidos. De

VAYAMOS AL GRANO!

19

este modo, en muchos individuos, cuando se modifica satisfactoriamente un problema de una modalidad, por efecto de rebote pueden mitigarse ciertas dificultades de otras modalidades, haciendo as innecesario el anlisis del BASIC I.D. completo. Una vez ms, debo subrayar que aunque sea clnicamente conveniente dividir el flujo interactivo recproco que caracteriza a los sucesos vitales reales en dimensiones aparentemente diferentes del BASIC I.D., en realidad siempre estamos confrontados por un proceso vital continuo, recurrente y de mltiples niveles. El BASIC I.D. no es una representacin lineal, esttica y uniforme de la experiencia humana. La primera denominacin fue terapia conductual multimodal de evaluacin y tratamiento sistemtico (Lazarus, 1973, 1976), posteriormente fue modificada por terapia multimodal (Lazarus, 1981, 1989). En esencia la postura multimodal comprende los siguientes cuatro principios: 1) Los seres humanos actan e interactan a lo largo de siete modalidades del BASIC I.D. 2) Estas modalidades estn vinculadas entre s por complejas cadenas de conducta y otros sucesos psicofisiolgicos, y existen en un estado de transaccin recproca. 3) La evaluacin (diagnstico) preciso se desarrolla mediante el anlisis de cada modalidad y su interaccin con las dems. 4) La terapia exhaustiva exige la correccin especfica de los problemas significativos hallados en el BASIC I.D. En el enfoque multimodal se cuestiona: (1) Cules son los problemas especficos e interrelacionados a lo largo del BASIC I.D.? (2) Qu o quin parece estar provocando y manteniendo estos problemas? (3) Cul parece ser el mejor modo que emplea cada individuo para resolver estos problemas? (4) Se han identificado mtodos validados de cambio o posibles tratamientos especficos para tratar algunos de estos aspectos? Las respuestas a las preguntas anteriores procuran una estructura sistemtica que garantiza la total exhaustividad y que tambin aporta mtodos especficos para identificar las reacciones idiosincrsicas. El lector interesado podr hallar estrategias y modos de aplicacin para la implementacin del proceso multimodal.

SIGNIFICADO DE PSICOTERAPIA BREVE

Hace referencia el trmino breve al factor temporal? Existe alguna metodologa especfica que se califique como terapia breve? Son las tcnicas particularmente intensivas? Se define la brevedad por el alcance y foco de los problemas contemplados? Son los objetivos modestos? Es la terapia breve mejor que la terapia a largo plazo, o simplemente es ms prctica aunque no ms ptima?

20

EL ENFOQUE MULTIMODAL

Formulo estas cuestiones con el nico fin de manifestar que la psicoterapia breve est mal definida y recibe diferentes significados de diferentes terapeutas. Es probable que la mayora estara de acuerdo en que la terapia efectiva depende bastante menos de las horas que uno invierta en ella que de lo que uno incluya en dichas horas. Cooper (1995) seala que los terapeutas que practican terapia breve no tratan de alcanzar menos; se esfuerzan por conseguir ms con menos lo que exige al terapeuta adoptar con rapidez muchas decisiones importantes y difciles sin acelerar la terapia (pp. 85-86). Existen muchas consideraciones temporales. Adems del nmero de sesiones que debiera recibir un cliente, podramos preguntarnos cul debera ser la duracin de cada sesin. Durante los aos sesenta (Dreiblatt & Weatherly, 1965; Koegler & Cannon, 1966) se contempl la terapia breve de contacto con sesiones que duran entre 10 y 20 minutos. Hoyt (1989) se pregunta si la sesin nica maratoniana de 10 horas de Berenbaum (1969) es una forma de terapia breve prolongada o una terapia prolongada breve. Desafortunadamente, incluso aunque el terapeuta determine que un cliente dado se beneficiar con sesiones de entre 15 y 20 minutos, establecer este tipo de distribucin horaria podra ser posteriormente motivo de conflicto econmico con el cliente o con el organismo que haya contratado dichos servicios. El intervalo entre las sesiones es otro importante factor temporal. Budman (1994) se preguntaba si 10 sesiones durante un perodo de 2 aos constituyen una terapia breve. Para quin pueden ser ms tiles seis sesiones diferentes de 10 minutos cada una en un mismo da que una sesin continua de 60 minutos? Quin ha de ser atendido dos veces al da, tres veces por semana o en intervalos superiores a 6 meses? Budman (1994) subraya que la terapia efectiva en relacin al tiempo no debera basarse en un nmero predeterminado de sesiones. Seala tambin que no se ha comprobado que la psicoterapia semanal obtenga resultados mgicos y que las sesiones pueden distribuirse en base a las necesidades del individuo. Sin embargo, son muchos los terapeutas que se manifiestan favorables a las psicoterapias que duran entre 6 y 12 sesiones. Dryden (1995) estableca la cifra de 11 sesiones. Hace muchos aos, en uno de los primeros libros que le sobre terapia breve (Small, 1971) se deca que la cifra de sesiones de contacto definida como psicoterapia breve oscilaba entre 1 y 217 sesiones (p. 21). Small segua citando a numerosas autoridades que consideraban que la terapia breve oscilaba entre 1 y 6 sesiones, otros que defendan el intervalo entre 10 y 24 sesiones y un tercer grupo que se decantaba por un nmero de sesiones entre 3 y 36. Otra variable que aade confusin es que algunos terapeutas tratan a sus clientes semanalmente en sesiones cuya duracin oscila entre 50 y 60 minutos, mientras que otros atienden a sus clientes durante intervalos de entre 15 y 30 minutos varias veces por semana o incluso en diferentes momentos del da. Basta decir que yo considero la terapia breve como aqulla cuyo nmero de sesiones oscila entre 1 y 15 y cuya duracin es de 60 minutos por sesin, que pueden producirse con cierta proximidad temporal o que pueden extenderse durante algunos meses.

VAYAMOS AL GRANO!

21

La mente titubea ante la vasta variedad de ideas heterogneas que se han comentado bajo el encabezamiento de terapia breve. En la obra de Budman Formas de Terapia Breve (1981, 1995), se destinan 17 captulos a las diferencias ideolgicas y tcnicas. Del mismo modo, el Manual de Psicoterapias Breves de Wells y Gianetti (1990) y el libro Terapia Breve: Mitos, Mtodos y Metforas de Zeig y Gilligan (1990) con 490 pginas, aaden aspectos adicionales. De todos modos, tal como afirma Budman en su edicin de 1995: Cuando los terapeutas son evaluados por los organismos asistenciales, una de las primeras preguntas formuladas es, Se ha formado y tiene experiencia en la terapia breve? (p. 464). En este orden, puede revisarse el libro de Hoyt (1995) como referencia y vademcum.
CRITERIOS DE SELECCIN

Antes de seguir ahondando en el tema, es necesario comentar para quin puede ser apropiada o inapropiada la terapia breve. Es obvio que los clientes JAVIA (Joven, Atractivo, Verbal, Inteligente y Afortunado) son los mejores candidatos para cualquier tipo de terapia. Algunos tericos (e.g., Davanloo, 1978; Sifneos, 1992), establecen criterios muy restrictivos mientras que otros no son tan precisos (e.g., Budman & Gurman, 1988). En dos estudios detallados, uno de ellos de Howard, Kopta, Krause y Orlinsky (1986), y el otro de Kopta, Howard, Lowry y Beutler (1994) se observaba que entre el 48 % y el 58 % de los clientes ansiosos y depresivos mejoraban visiblemente tras ocho sesiones y entre el 75 % y el 80 % mejoraban notoriamente al final de los 6 meses (26 sesiones). Sin embargo, los pacientes lmites se beneficiaron en una proporcin muy inferior (el 38 %) con las 26 sesiones. Las personas que presentaban sntomas caracteriales (e.g., admitan que sentan urgencia de herir a otras personas, eran manifiestamente desconfiadas y crean que padecan anormalidades mentales) a menudo mostraban poco ndice de cambio incluso tras 100 sesiones. Desde la perspectiva multimodal, hemos observado que los clientes cuyos Perfiles de Modalidad (vase Captulo 3) presentan ms de dos docenas de problemas interrelacionados requieren ms de 15 sesiones para obtener beneficios sustanciales del tratamiento. Las personas que pueden denominarse precontempladores (vase Prochaska, Norcross & DiClemente, 1994) no son candidatos apropiados de la terapia breve, o quiz de ningn tipo de terapia, para dicho problema. stos son individuos que se resisten al cambio y que se niegan a reconocer que necesiten ayuda. Tales personas necesitan mimos y modulacin elaborada para lograr, en primer lugar, que se muestren abiertos a la ayuda significativa. Tambin es extremadamente difcil trabajar con personas que describen sus problemas en trminos vagos y en consecuencia, la definicin de sus objetivos suele ser poco clara y confusa. Aunque algunos puedan estar en desacuerdo, considero que no son apropiados para la terapia breve los toxicmanos crnicos y los clientes que revelan una evaluacin global del funcionamiento diario de 50 o menos en el Eje V del DSM-IV. Tales pacientes presentan habitualmente idea-

22

EL ENFOQUE MULTIMODAL

cin suicida, muestran deterioro social y ocupacional y algunas veces son incoherentes y violentos. Todos los problemas son parte de un continuo que oscila entre el suave y el extremo. De este modo, los clientes con ansiedad generalizada no parecen ser buenos candidatos para la terapia breve en comparacin con los que reciben la denominacin de neurticos ansiosos cuyos miedos son menos extremos y ms limitados. En este mismo orden, los individuos que son invasivos caracterizados por la frecuente auto-mutilacin, las actuaciones extremas, las tcticas manipulativas indebidas, las repetidas amenazas y las continuas molestias hacia sus terapeutas no son candidatos idneos de la terapia breve. Sin embargo, existen muchos pacientes diagnosticados con trastornos de personalidad borderline que pueden contener suficientemente su ansiedad para respetar los lmites y que pueden mejorar a partir de entre 10 y 15 sesiones de terapia multimodal breve. No es tanto la clasificacin diagnstica la que determina si alguien es apropiado o inapropiado para la terapia de tiempo limitado sino ms bien el grado de trastorno o el grado de su desorganizacin emocional. As, algunos clientes con trastorno de estrs postraumtico o con un trastorno obsesivo compulsivo, o aquellos que presentan frecuentes crisis de angustia, son buenos candidatos de la terapia breve, mientras que otros no lo son. En relacin al trastorno de estrs postraumtico, recomiendo la lectura del manual informativo de Meichenbaum (1994) para la evaluacin y tratamiento de este trastorno. En este manual puede hallarse una gran cantidad de informacin para los terapeutas que deseen entender en profundidad los problemas que estn vinculados a los sucesos traumticos en las vidas de las personas.

OCHO FACTORES

Reconozco que si un terapeuta quiere ser efectivo, conservar un foco de atencin constructivo, alcanzar soluciones creativas y ofrecer al mismo tiempo una terapia breve y exhaustiva, deber contemplar y analizar los siguientes ocho factores cada vez que sea necesario: 1. Sentimientos o reacciones conflictivas o ambivalentes. 2. Conductas maladaptativas. 3. Informacin errnea (especialmente las creencias disfuncionales). 4. La informacin incompleta (e.g., dficits de destrezas, ignorancia o ingenuidad). 5. Presiones y demandas interpersonales. 6. Disfunciones biolgicas. 7. Estresores externos fuera de la red interpersonal inmediata (e.g., condiciones vitales pobres, entorno inseguro). 8. Experiencias traumticas (e.g., abuso sexual o abandono y desatencin durante la infancia).

VAYAMOS AL GRANO!

23

Rara vez he tratado a algn cliente que no haya manifestado los primeros cinco factores. Todos sienten algn conflicto sobre algo y presentan como mnimo uno o dos hbitos desafortunados. Pocas cosas son concretas y especficas y la ambivalencia suele ser lo ms habitual. Igualmente, todos tenemos errores de informacin sobre algunos temas o factores y, en mayor o menor medida, todos carecemos de ciertas destrezas y piezas significativas de informacin (i.e., falta de informacin). En lo que respecta a las presiones y demandas interpersonales, slo un ermitao podra eludir estas realidades, pero el alejamiento social completo y total no suele ser habitualmente una solucin sana; por lo tanto, es fundamental la adquisicin y el dominio de habilidades sociales. Si hay presentes o se sospecha que puedan existir disfunciones biolgicas, es necesario recurrir a la atencin mdica. En mi experiencia, cuando parte de la varianza est compuesta por estresores externos o experiencias traumticas graves, normalmente suele ser necesario hacer uso de recursos y agencias externas y la intervencin efectiva y significativa de tiempo limitado se hace menos probable. As por ejemplo, los individuos con serios problemas econmicos se beneficiarn ms de los servicios del asistente social que pueda orientarles sobre los organismos a travs de los que puedan recibir ayudas. Las vctimas de sucesos extremadamente traumticos suelen necesitar el apoyo social y comunitario adems de las intervenciones psicoteraputicas especficas.
LA ENTREVISTA INICIAL EN LA TERAPIA BREVE

Con el fin de mantener el centro de atencin, la entrevista inicial debera tratar de contemplar cada uno de los siguientes aspectos: 1. Cules fueron las quejas presentadas y los principales sucesos precipitadores de las mismas? 2. Cules parecen ser los factores antecedentes significativos? 3. Quin y qu parece estar manteniendo las conductas maladaptativas del cliente? 4. Qu es relativamente evidente que el cliente quiera extraer de la terapia? 5. Cules son los puntos fuertes y atributos positivos del cliente? 6. Por qu solicita ayuda teraputica en este preciso momento? 7. Qu aspecto presentaba el cliente en lo que respecta a su aspecto fsico, forma de hablar y actitud? 8. Haba alguna seal de psicosis (e.g., trastornos del pensamiento, alucinaciones, incongruencia en el afecto, conductas extraas o inapropiadas)? 9. Haba pruebas de auto-recriminacin, depresin o tendencias homicidas o suicidas? 10. Pareca posible establecer una relacin mutuamente satisfactoria o debera ser derivado el paciente a algn otro terapeuta?

24

EL ENFOQUE MULTIMODAL

11. Haba algn indicador o contradiccin para la adopcin de un ritmo y estilo teraputico particular (e.g.. fro, cercano, formal, informal, de apoyo, confrontador, duro, blando)? 12. Mostraba el cliente alguna base legtima para tener esperanza? Obviamente, una entrevista inicial con alguien que se encuentre gravemente incapacitado, no sea verbal o se muestre esquivo, no arrojar mucha luz sobre los aspectos anteriores. Las 12 preguntas anteriores tienen por finalidad que la entrevista inicial sirva no slo para identificar tendencias significativas, problemas y conexiones funcionales, sino tambin que aporte un marco de trabajo para evaluar la temporalizacin y la cadencia de cada interaccin.
CINCO MITOS PREVALENTES SOBRE LA PSICOTERAPIA

El campo de la psicoterapia est envuelto de mitos y supersticiones. A continuacin se presentan cinco de ellos cuyo efecto suele debilitar la efectividad de la terapia breve: Mito 1: La profundidad de la terapia es ms importante que la amplitud de la terapia. Mito 2: Todo depende de la relacin. Mito 3: Los cambios se generalizan automticamente. Mito 4: No conviene sobrepasar los lmites teraputicos. Mito 5: El incumplimiento o la no-adherencia a las recomendaciones del tratamiento es una seal de resistencia. Cada uno de estos mitos ser comentado brevemente. Amplitud versus profundidad Mis seguimientos sugieren que si un terapeuta se centra en una nica dimensin, es probable que los logros del tratamiento no sean duraderos. La importancia de la amplitud nunca puede exagerarse. Aquellos que subrayan el valor de la profundidad pueden demostrar elementos especficos de los procesos inconscientes de sus pacientes. De este modo, algunos terapeutas que emplean terapia psicodinmica breve se centran exclusivamente en los conflictos preedpicos y edpicos; otros se centran en la ansiedad de separacin de sus clientes o se limitan a analizar y trabajar los conflictos de los roles interpersonales. Ciertos terapeutas cognitivos slo prestan atencin a las distorsiones cognitivas o a las creencias irracionales. En mi opinin, tales tcticas pasan por alto aspectos significativos que requieren ser remediados. He atendido a muchos pacientes que manifestaban haber alcanzado un profundo nivel de insight tras pasar varios aos en una terapia orientada al insight pero que siguen defendiendo filosofas de vida disfuncionales (probablemente porque nadie ha confrontado sus ideas irracionales), que seguan mostrndose tensos (en parte porque nunca han aprendido a relajarse) y

VAYAMOS AL GRANO!

25

que, en consecuencia, sufren ineptitud interpersonal (porque nunca han adquirido las habilidades sociales necesarias). La relacin cliente-terapeuta En este caso nos hallamos ante un sentimiento tpico errneo: Lo que un terapeuta es llega ms all de lo que l hace (Gookin, 1981, p. 6). Es obvio que la personalidad del terapeuta, su grado de inters, capacidad para comunicar y habilidad para empatizar, y las restantes caractersticas personales, son esenciales, pero en y por s mismo, incluso el terapeuta ms interesado, amable y cercano no sera de gran utilidad para ayudar a la mayora de los clientes obsesivo-compulsivos, fbicos, depresivos bipolares, clientes con graves trastornos de angustia o individuos con determinadas disfunciones sexuales (por mencionar slo unos pocos casos) salvo que sepa administrar los tratamientos especficos para dichos casos. La relacin teraputica es la tierra sobre la que enrazan las tcnicas (Lazarus & Fay, 1984). Ocasionalmente, la relacin puede aportar el grado de facilitacin adecuada que es necesaria y suficiente (una idea que Rogers, 1957, ha defendido y que siguen hacindolo sus seguidores), pero en la mayora de los casos una buena alianza teraputica es normalmente necesaria pero no suficiente (Fay & Lazarus, 1993). En esencia, la terapia efectiva requiere de tcnicas apropiadas, correctamente administradas, dentro del contexto de una relacin de inters y confianza. La relacin sirve para educar, motivar, generar, formular y separar los problemas de las soluciones. Generalizacin Es sorprendente que muchos sigan creyendo que un cambio en el despacho del terapeuta se generalice automticamente al entorno cotidiano del cliente. Recientemente manifestaba un terapeuta: La primera vez que Charlie acudi a mi grupo, se mostraba tan reticente que casi no pronunci ninguna palabra. Tres o cuatro sesiones sirvieron para que se mostrara cooperador y activo. Le pregunt: Ha comprobado usted que tales logros se hayan extendido fuera de los confines de su grupo particular? El terapeuta replic: Por supuesto que se han generalizado! No se puede dar por hecho, conozco muchos individuos que en terapia grupal se muestran extremadamente participativos pero que siguen siendo taciturnos y poco comunicativos en otros entornos. A menudo se necesitan tareas para casa y otras excursiones in vivo para garantizar que los cambios logrados en el despacho del terapeuta se amplan al hogar, al entorno laboral y al social de los clientes. El control atento de las tareas entre sesiones sirve para validar si el insight y el conocimiento han conducido al cambio basado en la actuacin. Sobrepasar los lmites Es considerable la cantidad de literatura existente que recomienda a los terapeutas ser conscientes y respetar los lmites. Algunos de estos volmenes inclu-

26

EL ENFOQUE MULTIMODAL

yen recomendaciones especficas como: mantener la neutralidad del terapeuta, proteger la confidencialidad, evitar cualquier relacin teraputica con los pacientes, obtener el consentimiento informado antes de implementar tratamientos especficos, prescindir del contacto fsico, evitar las relaciones duales y minimizar la auto-apertura del terapeuta. La intencin que se esconde tras las formulaciones de lmites es la de salvaguardar el bienestar y evitar el dolor, la explotacin o las molestias del paciente. La finalidad es garantizar que los clientes sean tratados con el mayor respeto, dignidad e integridad. Sin embargo, como he manifestado previamente (Lazarus, 1994) cuando se extreman, estas pautas bien intencionadas pueden ser contraproducentes. De este modo, muchos terapeutas nunca se plantearan comentar determinados temas con sus clientes en un restaurante porque esto podra contemplarse como una relacin dual, se negaran a aceptar el ms simple de los regalos porque insisten en que el terapeuta nada debe recibir del cliente salvo los honorarios correspondientes al servicio prestado y declinaran una invitacin para acudir a la boda de un cliente porque podra ser extremadamente perjudicial aventurarse a ir ms all del entorno profesional y privado (Borys, 1994). En este punto, es suficiente sealar que la prctica de la psicoterapia breve pero exhaustiva defiende la voluntad del terapeuta para ofrecer mtodos ms robustos que la pura conversacin y su disposicin a adoptar ciertos riesgos calculados. En el Captulo 2 se comentan en profundidad las diferencias entre la violacin de lmites y el acto de sobrepasarlos ocasionalmente. Incumplimiento y resistencia En lugar de atribuir la falta del progreso teraputico a la resistencia del paciente, es preferible adscribir la mayora de los fracasos del tratamiento a las limitaciones de nuestro conocimiento y de nuestras personalidades. Los impases del tratamiento suelen estar ocasionados muchas veces por factores tales como la combinacin inapropiada del terapeuta, la ausencia de rapport, el uso de tcnicas incorrectas por parte del terapeuta o la aplicacin inapropiada de los procedimientos debidos y el fracaso en la identificacin apropiada de las situaciones que mantienen o refuerzan los problemas del cliente (Lazarus & Fay, 1982). Los terapeutas que postulan un agente interno resistencia son menos tendentes a buscar fuentes extrnsecas que minen el progreso. La manifestacin ms obvia del incumplimiento es el fracaso del cliente para realizar una tarea cuya ejecucin se haya acordado previamente. En lugar de asumir que alguna resistencia inespecfica reside bajo la mayora de los casos de incumplimiento, es ms provechoso considerar una serie de posibilidades concretas: Se expres la tarea con suficiente detalle y claridad para poder ser comprendida? Era la tarea irrelevante o no especialmente pertinente? Era demasiado amenazante? Requera demasiado tiempo o no era equilibrada en la relacin coste-efectividad?

VAYAMOS AL GRANO!

27

Conoca el paciente la importancia, razones y valor de las tareas para casa? Se opona el paciente a las tareas de auto-ayuda? Era la relacin teraputica limitada o defectuosa? Hay alguien de la red social del paciente que intente sabotear la terapia? Logra el paciente muchos beneficios secundarios que le impulsen a ceder a sus conductas maladaptativas?

ESTILOS DE RELACIN

Hay un ltimo aspecto que debe ser subrayado en esta revisin sucinta. La terapia realmente breve pero efectiva depender de dos factores fundamentales: (1) la implementacin de las tcnicas correctas de la forma apropiada y (2) la capacidad del terapeuta de ser un autntico camalen. Es fundamental determinar si el cliente responder mejor ante alguien que es directivo, colaborador, reflexivo, fro, cercano, formal o informal. El estilo del terapeuta es tan significativo como sus mtodos (Lazarus, 1993). De este modo, la esencia de la terapia breve subraya la idea de que el tratamiento debera de estar hecho a medida para el cliente. Las necesidades del cliente se anteponen al marco terico del terapeuta. En lugar de colocar a los clientes en el divn, y tratarlos a todos de forma similar, los terapeutas multimodales buscan una serie de tcnicas efectivas que sean adaptables a cada cliente y que permitan acceder al problema. Los mtodos se aplican con extrema cautela dentro del contexto apropiado y son presentados segn un estilo o un modo que probablemente mejor impacto vayan a producir. Cmo determina el terapeuta las relaciones especficas a seleccionar? Observando atentamente las reacciones del cliente ante varias afirmaciones, tcticas y estrategias. Uno comienza neutralmente ofreciendo las condiciones facilitadoras habituales el terapeuta escucha atentamente, expresa inters y muestra empata y observa las reacciones del cliente. Si se producen seales claras de progreso, se ofrece ms de lo mismo; si no, el terapeuta puede adoptar una postura ms activa o directiva y observar si este cambio parece ser efectivo. En resumen, para lograr un impacto clnico significativo, centrado y exhaustivo se recomienda: 1. Completar el BASIC I.D. 2. Analizar los ocho factores descritos anteriormente en el captulo. 3. Tratar de contemplar los 12 factores de la entrevista inicial. 4. Evitar los 5 mitos prevalentes. 5. Determinar las posibles relaciones especficas. Son muchas las personas que han ledo la obra clsica Los Elementos del Estilo donde E.B. White hace referencia a la belleza de la brevedad en el uso del ingls: La escritura vigorosa es concisa. Una frase no debera contener palabras innecesarias, un prrafo ninguna frase innecesaria, por la misma razn que un dibujo no debera tener lneas innecesarias ni una mquina piezas innecesarias. Esto no

28

EL ENFOQUE MULTIMODAL

significa que el escritor haga que todas sus frases sean cortas, ni que evite todos los detalles y trate el tema por encima, sino que todas las palabras digan algo. (Strunk & White, 1979, p. 23) Estableciendo una analoga entre los elementos del estilo literario con los fundamentos de la psicoterapia breve y efectiva, manifiesto que: La buena terapia es precisa. Una sesin no debera contener tests psicolgicos innecesarios, ni mtodos redundantes, ni tcnicas prescindibles, ni silencios prolongados y debera presentar tan poca retrica dilatoria como sea posible. Esto no requiere que el terapeuta reste importancia a los detalles importantes, ni que pase por alto la totalidad en aras de la brevedad, sino que cada intervencin diga algo. A lo largo de los siguientes captulos nos referiremos a los puntos anteriores desde la perspectiva y elaboracin de numerosos otros factores y procesos que fomentan la prctica de la psicoterapia breve pero exhaustiva.

Elucidar la razn fundamental

Formul la siguiente pregunta a un psiquiatra famoso: Cuando alguien acude a su consulta solicitando terapia, cmo le trata habitualmente? Soy terapeuta de familia, me respondi, por lo tanto, cuando el paciente llama para establecer una cita, trato de persuadirlo para que en nuestra primera cita y durante las subsiguientes sesiones acudan a terapia junto con l tantos miembros de su familia como sea posible. Otro terapeuta respondi del siguiente modo a la misma pregunta: Yo no trato a personas. El tratamiento implica un modelo mdico, que en mi opinin, conduce a errores... Me esfuerzo por ayudar a las personas a entenderse a s mismas. Un tercer terapeuta respondi: Ofrezco una relacin cercana, emptica, sin juicios de valor; una relacin que facilite la apertura y el crecimiento emocional. Si me fuera formulada esta pregunta, respondera que mi mtodo de tratamiento dependera, por lo menos, de las necesidades, contexto, expectativas, personalidad y problemas de la persona que solicita ayuda. En algunos casos, es recomendable y ms eficaz trabajar con la familia completa. En otros casos, es preferible la terapia individual. Algunas personas se benefician de un tipo de terapia que les permite alcanzar insight y comprensin de s mismas; otros requieren un programa de entrenamiento activo en habilidades sociales. Algunas personas florecen en una atmsfera de cercana y empata teraputica; otras prefieren una relacin ms formal y profesional. En mi opinin, tenemos que cortar a medida la terapia e, independientemente de lo que hagamos, no podemos permitirnos el lujo de perder tiempo.

30
DOS CASOS PUNTUALES

EL ENFOQUE MULTIMODAL

Pensemos en Mara, una nia hispana de 10 aos de edad, descendiente de puertorriqueo y dominicana que fue descrita como no cumplidora en casa ni en la escuela. Era levemente retardada, con retraso en las habilidades lingsticas; presentaba trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) y le haban sido prescritos 10 mg de Ritaln pero a menudo se mostraba reacia a tomar la medicacin. Cuando tomaba la medicacin prescrita, se la vea como significativamente menos hiperactiva y distraible, menos inclinada a pelearse con sus hermanos y ms capaz de concentrarse en sus tareas escolares. Una evaluacin preliminar sugera que las conductas problemticas de Mara se reduciran si su madre que slo hablaba espaol pudiera adquirir las destrezas necesarias para llevar a cabo un programa de refuerzo positivo. Qu tipo de terapia y de terapeuta sera el ms eficaz para Mara? Cun efectivo sera el as denominado terapeuta centrado en la persona que ofreciera cercana, empata, genuinidad y otras condiciones facilitadoras a la nia? Y un terapeuta orientado al insight? Obtendra Mara algn beneficio significativo si alcanzara una mayor conciencia de s misma incluso con su CI limitado? Estimo que ninguno de estos terapeutas aportaran la combinacin ni los ingredientes necesarios para resolver los problemas de Mara. La terapeuta seleccionada para tratar a esta nia fue la Dra. Anna AbenisCitron, miembro del equipo de la clnica infantil en el Sur del Bronx. A medida que se desarrollaba la terapia, se comprob que la fluidez en espaol de la terapeuta, su dominio de los principios conductuales y su familiaridad con la cultura hispana fueron factores esenciales. Como sealaba la Dra. Cintron: los latinos tienden a agradecer un alto grado de formalidad y respeto hacia la autoridad. Los profesionales deben ser sensibles a la vulnerabilidad de los latinos ante la autoridad. Esto exiga por mi parte permanecer vigilante al exceso de cumplimiento. La madre poda empezar a mostrarse excesivamente cumplidora por efecto de su creencia de que no tena un estatus semejante y no tena derecho a poner objeciones a mis directrices. Yo deba ser consciente de que estaba restringiendo las alternativas y manipulando el entorno de un cliente voluntario que sera menos asertivo, en parte, debido a sus creencias culturales. Deba aprovechar cualquier oportunidad para transferir poder y limitar la dependencia de la madre. Aunque el padre fue visto en una ocasin y fue incluido debidamente en la terapia, no pareca ser necesaria una terapia familiar formal, y haba fuertes indicadores de que la implicacin activa de los hermanos hubiera minado el proceso teraputico. Una vez ms, pensemos si un enfoque centrado exclusivamente en la comprensin de uno mismo o en el insight, o un enfoque basado solamente en la relacin teraputica facilitadora (escaso entrenamiento en habilidades especficas) hubiera sido de gran utilidad. Lo dudo, porque es fundamental la combinacin apropiada entre el terapeuta y el paciente as como el uso de las tcnicas apropia-

ELUCIDAR LA RAZN FUNDAMENTAL

31

das. A lo largo del presente libro insistir una y otra vez en que los terapeutas que enfocan a sus pacientes con una perspectiva predeterminada o a priori, no podrn ser de utilidad para muchas personas que acuden a ellos solicitando ayuda. Muchos pacientes que podran beneficiarse de la terapia obtienen escasa mejora, slo porque la terapia correcta administrada por el terapeuta apropiado no ha sido ofrecida. En este sentido, Don de 40 aos, que en muchos aspectos podra considerarse como la anttesis de Mara, presentaba una agenda interesante y unas ideas bastante definidas sobre las credenciales que exiga a un terapeuta para poder acudir a l en solicitud de ayuda. Don, un cientfico extremadamente brillante, urbano, bien articulado y sofisticado, que haba aprovechado sus credenciales acadmicas en su propio negocio lucrativo. Buscaba ayuda a consecuencia de la serie de fracasos afectivos. Los fracasos de Don parecan derivarse de su inapropiado estilo personal debido, sobre todo, al pobre modelo y ejemplo parental que haba observado, y pareca que podra beneficiarse de un programa intensivo centrado en el desarrollo de habilidades sociales. Pero haba un problema. Como persona nombrada en la relacin de personalidades importantes, insista en que la camaradera necesaria para una relacin teraputica efectiva sera posible slo si el terapeuta tambin perteneciera a dicha relacin. Este tipo de pensamiento elitista transmita una postura esnobista y enjuiciadora que requera ser corregida en s misma, pero no al comienzo de la terapia. La combinacin entre el paciente y el terapeuta es, a menudo, una condicin sine que non para alcanzar un resultado efectivo y como mnimo fomentar el efecto placebo. Como ya se ha comentado en el Captulo 1, los terapeutas efectivos deben ser autnticos camaleones (Lazarus, 1993) que puedan adaptarse a las expectativas de diferentes individuos y situaciones. Pero existe un lmite, el punto mximo de pericia individual. El listado especfico de contenidos de la clasificacin de trastornos mentales del DSM-IV abarca 12 pginas impresas y cita ms de 400 aflicciones diferentes. Es obvio que no hay terapeuta capaz de manejar todos y cada uno de los trastornos psiquitricos. Quiz el primer axioma para una terapia efectiva y eficiente es: Conozca sus limitaciones; trate de estar en contacto con los profesionales que posean conocimientos y destrezas que usted desconoce y no dude en hacer las derivaciones oportunas.
DESDE UNA PERSPECTIVA UNIMODAL A LA MULTIMODAL

Entre las dcadas de los cincuenta y los sesenta predominaban las soluciones unimodales para las aflicciones mentales y emocionales. Convertir en consciente el inconsciente! Modificar las conductas maladaptativas! Modificar las falsas cogniciones! Hacia 1956, mientras trabajaba como estudiante graduado en el centro de tratamiento para el abuso del alcohol en Johannesburgo, Sudfrica, los psiquiatras tenan dos trucos bajo su manga: Antabus (un producto qumico que produca efectos secundarios desagradables y potencialmente

32

EL ENFOQUE MULTIMODAL

peligrosos si alguien ingera alcohol durante el proceso de medicacin) y lo que denominaban terapia de reflejo condicionado (administraban a los pacientes frmacos vomitivos y les servan alcohol, suponiendo que asociaran para siempre la nausea violenta y el vmito que se produca con la ingestin del alcohol). Mi insatisfaccin ante este enfoque bimodal abri el camino a mi primera publicacin profesional (Lazarus, 1956) en la que presentaba algunos estudios que haba dirigido y que conducan a la siguiente conclusin: El nfasis en la rehabilitacin del alcohlico debe estar, en esencia, en una sntesis que integre medidas activas combinadas con procedimientos educativos, procedimientos psicoteraputicos y socioeconmicos, as como innumerables medidas colaterales como la terapia farmacolgica, terapia vitamnica y similares. (p. 710) De este modo, se estableci la base para la prctica de una terapia de amplio espectro para el tratamiento de pacientes alcohlicos (Lazarus, 1965) o de cualquier otro trastorno (Lazarus, 1969; 1971). La importancia de la amplitud sin sacrificar la profundidad se convirti en el principal centro de atencin y culmin con la orientacin multimodal (Lazarus, 1976; 1971). Pero en la actualidad, que estamos sujetos a los servicios sociales asistenciales y a otras restricciones para la psicoterapia prolongada han surgido nuevos elementos que habrn de ser tenidos en cuenta. Uno de los problemas fundamentales es si se puede practicar terapia breve o de tiempo limitado sin que eso empobrezca los beneficios del paciente. Y ste es precisamente el objetivo del presente libro. Desde sus orgenes, la terapia multimodal (TMM) ha crecido visiblemente. Por ejemplo, los mtodos comentados en los Captulos 5 y 6 fueron aadidos y perfeccionados y presentan procedimientos nicos de evaluacin empleados exclusivamente por terapeutas TMM. A lo largo del libro el lector hallar numerosos ejemplos de tcticas y mtodos que fueron aadidos al repertorio esencial durante los siguientes aos. Por eso, es sorprendente que Beutler, Consoli y Williams (1995) se refirieran a la naturaleza relativamente esttica de la TMM desde su formulacin en 1976 (p. 275). Como comprobar el lector, la orientacin multimodal ofrece una rica gama de mtodos para elaborar diagnsticos detallados y rpidos de los principales problemas, sus elementos interactivos y de las estrategias para la seleccin de los posibles tratamientos. La TMM, en general, y este libro, en particular, coinciden con lo que Peterson (1995) denomina educacin para la prctica y que l manifiesta que no es ni ciencia ni arte, sino una profesin en s misma (p. 975)
MS SOBRE LOS LMITES

Aunque el tema de los lmites en la psicoterapia no es especfico de la terapia breve o de tiempo limitado, es un factor extremadamente importante que a menudo puede interferir con el proceso de un tratamiento efectivo, minando de este modo las soluciones temporales en muchas situaciones. Se ha sugerido que

ELUCIDAR LA RAZN FUNDAMENTAL

33

los lmites especficos protegen a los pacientes de la explotacin y de cualquier molestia o discriminacin y que subrayan el significado del respeto, la integridad, la confidencialidad y del consentimiento informado (vase American Psychologist, 1992, Vol. 47, n 12). En muchos crculos, estas pautas bien intencionadas han alcanzado el punto del absurdo y se han convertido en camisas de fuerza rgidas que obligan a los terapeutas a adoptar una postura remota y fra. Quiz la violacin ms grave de lmites se produce cuando un terapeuta abandona sus responsabilidades fiduciarias iniciando una relacin sexual con un paciente. Sin embargo, algunas autoridades parecen tener el sexo en el cerebro y consideran que sobrepasar cualquier lmite es un terreno resbaladizo que probablemente culminar en relaciones sexuales (e.g., Gabbard & Nadelson, 1995a; Gutheil, 1989, 1994). Es cierto que algn terapeuta carente de tica y con intenciones sexuales puede iniciar el camino citando a los pacientes a horas en las que no est presente ninguna otra persona, prolongando las sesiones teraputicas, haciendo revelaciones personales inapropiadas, utilizando un lenguaje sugerente, estableciendo encuentros fuera del despacho, ofreciendo servicios ajenos a los que se incluyen en su deber, ofreciendo regalos, reduciendo sus honorarios y estableciendo contactos fsicos aparentemente inocentes. Sin embargo, en las manos de los terapeutas profesionales, con un elevado sentido tico, muchas de las acciones anteriores pueden facilitar y fomentar el tratamiento. As, la auto-apertura selectiva, la voluntad de ver al cliente a horas que no sean las habituales, la disponibilidad ocasional fuera de los confines del despacho y algunos ajustes en los honorarios pueden fomentar el rapport y aumentar la probabilidad de los resultados positivos del tratamiento. Sin embargo, Gabbard y Nadelson (1995b) manifiestan y previenen que los terapeutas benvolos, honestos, ticos y bien intencionados son eliminados por los sentimientos de amor hacia el paciente o la necesidad de los mismos en momentos de estrs personal en sus vidas (p. 1346). En su opinin slo la conciencia y adherencia plena a lmites muy estrictos puede evitar la tendencia de los terapeutas a caer en sus agendas personales. La aceptacin de la idea omnipresente del terreno resbaladizo slo puede favorecer la desconfianza de que el juicio clnico ser impedido y la capacidad para ayudar a muchos individuos ser minada. Fay (1995) sealaba el error esencial existente en la lgica del argumento del terreno resbaladizo. El abuso sexual de los pacientes por parte de los terapeutas va normalmente precedido por otras conductas (e.g., auto-apertura); por lo tanto los terapeutas que inicien tales violaciones de lmites no sexuales pueden concluir abusando sexualmente de sus pacientes (p. 1345). En mi opinin, cualquier terapeuta debera estar formado y entrenado para apreciar la importancia de los lmites esenciales, para comprender en qu consisten las violaciones de lmites y para entender las potenciales repercusiones que se derivan de las mismas. Siempre debemos respetar la dignidad del paciente mientras le protegemos de cualquier dao, especialmente las indiscreciones iatrognicas. As, el contacto sexual, el abuso de cualquier tipo y el uso indebido de los diferenciales de poder debera ser evitado a toda costa. Un aspecto que a menudo

34

EL ENFOQUE MULTIMODAL

suele pasarse por alto es la enorme diferencia existente entre la violacin de lmites y el cruce de los mismos bajo ciertas circunstancias. Por ejemplo, un terapeuta estaba tratando a un adolescente y quera establecer una cita con la madre del joven, una profesional muy ocupada. El programa de la madre era tal que la hora ms apropiada para establecer dicha cita era el medioda y la madre del joven sugiri que se reunieran en un restaurante local. Comer con un cliente en un restaurante podra ser visto por muchos como una relacin dual y, en consecuencia, como una transgresin de lmites. Por supuesto, si el terapeuta, por ejemplo, sospechara que la madre del paciente tena intenciones romnticas, yo le recomendara que los encuentros se confinaran al entorno profesional. Sin embargo, si a priori no existen razones para sospechar de ulteriores motivos, por qu no hacer las cosas ms fciles y comentar los asuntos relacionados con el joven en un lugar que sea conveniente para ambas partes, bien sea en el despacho de la madre, en el hall de un hotel, en un parque o en algn otro lugar? En caso de que surgieran dificultades imprevistas, entonces podrn ser debidamente manejadas. Normalmente, yo no suelo sugerir este cruce de lmites. A algunos pacientes les mortifica la idea de ser vistos en pblico con un terapeuta. Pero si el cliente hace alguna sugerencia, se pueden considerar inmediatamente los pros y contras y actuar en consecuencia. En qu consiste exactamente una relacin dual? Son todas las relaciones duales inherentemente perjudiciales para la terapia satisfactoria? Los clientes o terapeutas que desarrollan un negocio compartido mientras transcurre la terapia inician una relacin dual. A mi parecer, esto puede comprobarse positivo, neutro o negativo dependiendo de las circunstancias individuales, pero es una prctica que yo desaconsejara porque parece tener demasiados riesgos potenciales. Hace algunos aos, mientras lea un libro de Kellermann (1992) sobre el psicodrama, me impresion particularmente la descripcin de una cliente que haba sido tratada por Zerka Moreno, una de las cofundadoras del psicodrama. Al preguntar a la paciente qu le haba resultado ms til, la cliente afirmaba: Lo ms importante para m fue que establec una relacin cercana con Zerka, un tipo de amistad que iba ms all de la relacin ordinaria paciente-cliente. Me llevaba a restaurantes y de excursin y me trataba como mi propia madre nunca lo haba hecho. Tal amistad tuvo tal impacto sobre m que puedo seguir sintiendo su efecto hasta hoy en da. (p. 133) Qu puede inferirse de esta revelacin? Qu todos nuestros clientes deberan ser llevados a restaurantes o de excursin? En absoluto! La cuestin reside en si el terapeuta tiene la voluntad y puede cruzar ciertos lmites en esas raras circunstancias en las que hacerlo parece que va a producir un efecto beneficioso. Como ya he comentado previamente (Lazarus, 1995), es desaconsejable no respetar los lmites en presencia de una psicopatologa grave. Entre estos casos se hallan adems de las psicosis, las caractersticas de personalidad lmite, pasivaagresiva, antisocial, histrinica, paranoide, narcisista o esquizoide. En tales casos se recomienda la estricta adherencia a lmites previamente establecidos. Pero los

ELUCIDAR LA RAZN FUNDAMENTAL

35

terapeutas (y desafortunadamente no son pocos) que imponen lmites rgidos no lograrn ayudar a personas que podran beneficiarse de sus servicios. Por ejemplo, uno de mis clientes, un corredor de bolsa con mucho xito en su trabajo, que acudi a consulta solicitando tratamiento por su extrema tendencia hacia la auto-crtica y por problemas de falta de confianza en s mismo trabaj conmigo durante tres meses y mejor considerablemente. Hacia el final de una sesin manifest, Querra venir con su esposa a cenar a nuestra casa? Los terapeutas cuentan con milsimas de segundos para decidir cul ser la mejor forma de reaccionar a la mayora de las intervenciones de los clientes. Inmediatamente sent que sta era una prueba. Si dudaba, se sentira rechazado. En su caso, me pareca que la metacomunicacin tras su invitacin era: Veamos si son genuinos los cimientos sobre los que hemos construido nuestra relacin teraputica. Usted ha subrayado la equidad como filosofa de vida y ha afirmado que yo soy su compaero. Por lo tanto, salvo que tenga razones especficas para rechazar mi invitacin, su rechazo implicara que todo lo que ha estado afirmando no es autntico. Si yo hubiera contestado, Hablaremos de ello una vez concluida la terapia, es probable que hubiera sentido mucho ms que rechazo personal, y probablemente hubiera concluido, irrevocablemente, que le haba estado mintiendo. Respond de inmediato, No puedo responder por mi esposa, pero para m sera un honor. Nosotros cenamos en su casa, conocimos a algunos amigos suyos que conocan la situacin y disfrutamos de una agradable velada. Unos meses ms tarde, atenindonos a los cnones sociales, el cliente y su esposa fueron invitados a nuestra casa. Esta relacin dual temporal aport al cliente la afirmacin que deseaba. Creo firmemente que si me hubiera atenido a las normas y me hubiera negado a participar en estos intercambios sociales, sus logros teraputicos no se hubieran sostenido del mismo modo. Cuntas veces he aceptado invitaciones de los clientes? En unos 40 aos de experiencia, dudo que el nmero haya excedido de la media docena. Con toda honestidad, ha habido muchos clientes con quienes cualquier forma de socializacin incluso aunque no estuviera clnicamente contraindicada, hubiera supuesto un trabajo tedioso. Normalmente se pueden manejar constructivamente los sentimientos de rechazo cuando tales invitaciones son correctamente declinadas. El caso anterior, sin embargo, fue una excepcin vinculada al tema que comentbamos. Son demasiados los terapeutas que parecen tener como su razn de ser la necesidad de verse a s mismos como curanderos extraordinariamente poderosos. En consecuencia, tienden a infantilizar y patologizar excesivamente a sus pacientes, vindolos como extremadamente frgiles. Un ejemplo de este caso se halla en Anderson (1992). El autor describe a todos sus pacientes de psicoterapia como autnticos nios, incapaces de adoptar decisiones maduras o autnomas e incapaces de establecer relaciones consensuales. Son pocos los terapeutas tan extremos como Anderson, pero su gama de proscripciones es an amplia. Por ejemplo, evitan cautelosamente revelar cualquier informacin personal; se niegan a aceptar cualquier regalo, por nimio que sea, de sus clientes; evitan cualquier respuesta que pudiera parecer informal o casual y no estrictamente formal y defienden pos-

36

EL ENFOQUE MULTIMODAL

turas absolutistas con relacin a la idea de que en ningn caso es aceptable recibir nada de sus clientes que no sean los honorarios acordados por el servicio. He extrado estas conclusiones, en su mayora, de las recomendaciones que han recibido de otros supervisores los terapeutas a quienes superviso. Es significativo que Milton H. Erickson, de quien se puede decir que es uno de los terapeutas ms creativos y efectivos de nuestro tiempo, no siguiera las prescripciones de otras personas Hara visitas domiciliarias... invitara a alguien a un restaurante o trabajara en la oficina del paciente (Haley, 1993, p. 88). A muchos terapeutas les sorprendera saber que la sala de espera de Erickson era el saln de su propia casa, donde sus jvenes hijos entretenan a los pacientes mientras stos esperaban el turno. Y pensar que sus hijos jugaban con sus pacientes, algunos de los cuales l mismo describa como realmente trastornados... con el perro ladrando fuera, y su esposa corriendo tras los nios (Haley, 1993, pp. 82-83). Me parece que la cuestin de sobrepasar los lmites debera determinarse de forma individual. Siempre que un terapeuta que est a punto de traspasar un lmite, sienta la necesidad de examinar sus propios motivos y calcular los pros y contras, probablemente es mejor que se abstenga de hacerlo. En este mismo orden, en una ocasin estuve a punto de pedir a un paciente que recogiera mi raqueta de tenis de una tienda que estaba cerca de su lugar de trabajo. Lo pens un momento y me abstuve de pedirle ese favor. Probablemente lo hubiera evaluado como un abuso por mi parte, aunque eso no le exigiera desviarse de su camino. Poda verle sintiendo que le usaba como un mozo de entrega. En consecuencia, abandon la idea y conduje los 20 kilmetros para recoger mi raqueta. Con alguna otra persona quiz no lo hubiera dudado, sabiendo que el cliente estara encantado de hacerme un favor: Oye, Charlie, seras tan amable de recoger mi raqueta de la tienda? Se ha discutido que los terapeutas competentes pueden hacer uso de su juicio clnico y no limitarse a las recetas de los libros de texto al ayudar a sus clientes. Sin embargo, es recomendable que los terapeutas menos experimentados, o aquellos cuyo juicio es cuestionable respeten todas las prohibiciones reconocidas. Pero si un cliente muestra la decencia de traerle una bebida caliente un da fro de invierno, tenga la cortesa de aceptarla amablemente, salvo que sospeche con certeza que ha podido ser envenenada!

En qu consiste el modelo multimodal?

Algunos de los aspectos que ms ardientemente se debatan en mi poca de estudiante, hace ms de 40 aos han cado ya en el olvido. Otros siguen estando presentes, y unos pocos han sido revisados o modificados. Por ejemplo, durante la licenciatura aprend que la psicologa es la ciencia de la conducta y que todo lo que sepamos o podamos inferir sobre una persona se deriva exclusivamente de sus acciones o conducta. Por supuesto, hay mucha verdad en esto. Cmo podemos saber cmo se siente una persona? Por el modo en que acta. Qu tensa est Charleen, sus manos tiemblan, toda ella parece estar en tensin y parece estar empapada en sudor! Boby parece estar muy deprimido, mira hacia el suelo, no puede andar, nunca sonre y muchas veces est al lmite de las lgrimas. O las personas verbalizan (aportan informacin verbalmente) sus sentimientos, otra forma de conducta. Tengo pocas expectativas de futuro, slo puedo ver imgenes problemticas ante a m. Los instrumentos de medida recogen algunas veces conductas involuntarias que revelan las emociones de una persona (e.g., el uso de los polgrafos). Entre los aos 1950 y 1970 era frecuente or la siguiente opinin: Si no puede observarlo o medirlo, probablemente no existe. Durante ese perodo, muchos de mis colegas conductistas hablaron mucho sobre pensamientos, sentimientos, actitudes, opiniones, valores, imgenes y creencias, quitndoles valor slo porque los consideraban como una submuestra de diferentes formas de conducta cubierta. Evidentemente, en algunos crculos, el empleo del trmino conducta tras cualquier descripcin, era considerado como algo que ayudaba a que el resultado fuera ms medible y en consecuencia ms cientfico. Ya no comamos, inicibamos la conducta de comer; no pensbamos, ejecutbamos con-

38

EL ENFOQUE MULTIMODAL

ductas de pensamiento y se nos hablaba de la conducta de sueo, la conducta del lloro o las conductas de rabieta de un nio. En mi libro Terapia conductista (1971), inclua un apartado sobre la reestructuracin cognitiva que llev a muchos terapeutas de la conducta a acusarme de caer en el mentalismo, de invocar al dualismo cartesiano o de tirar por tierra la pureza tan a pulso ganada por el conductismo. Recientemente, en una edicin ampliada de su libro Clinical Behaviour Therapy (1976), Goldfried y Davison (1994) afirmaban: Ya no se necesita discutir por la admisibilidad de las variables cognitivas en la prctica clnica de la terapia de la conducta. La mayora de los terapeutas que usan rutinariamente intervenciones conductuales hacen uso de la cognicin en su evaluacin e intervenciones (p. 282). Y citan a Craighead (1990) para afirmar que ms de dos tercios de los miembros de la Asociacin de la Terapia Conductual Avanzada se ven a s mismos como terapeutas cognitivoconductuales. En muchos crculos se ha evidenciado el cambio de una postura limitada a la orientacin de un espectro amplio. Albert Ellis, el fundador de la terapia racional emotiva, es el primer ejemplo. Inicialmente llamaba a su enfoque psicoteraputico terapia racional (RT); pronto cambi la denominacin por terapia racional-emotiva (RET) y ms recientemente la ha ampliado a terapia conductual racional emotiva (REBT). Pero el nfasis de muchos documentos en la terapia cognitivo-conductual o la terapia conductual racional emotiva es sobre todo trimodal (se refieren al formato A-B-C: Afecto, Conducta y Cognicin). Aunque se empleen algunas tcnicas (e.g., mtodos de relajacin) y procedimientos de imaginacin (e.g., visualizacin de determinadas imgenes) (Ellis, 1994, 1996), los terapeutas REBT no prestan ninguna atencin especial a la amplia gama de procedimientos sensoriales e imaginarios especficos y a menudo muy efectivos, disponibles en la actualidad (e.g., Lazarus, 1984; Zilbergeld & Lazarus, 1987). Esto, en mi opinin, es motivo de graves descuidos. Describirnos como individuos que slo sentimos, actuamos y pensamos deja de lado el hecho de que nosotros tambin tenemos cinco sentidos que contribuyen significativamente a nuestro bienestar (a lo que me refiero como modalidad sensorial). Y adems de pensar, planificar, verbalizar, conocer y entender, las personas tambin formamos imgenes (la modalidad imaginaria) de acontecimientos pasados, presentes y futuros que influyen profundamente sobre lo que hacemos, lo que sentimos y nuestra forma de pensar. Por lo tanto, es necesario ampliar el modelo A-B-C en BASIC (conducta, afecto, sensacin, imaginacin, cognicin). Pero el paradigma global es an incompleto. Nuestras conductas, respuestas afectivas, sensaciones, imgenes y cogniciones no se producen en el vaco. En esencia somos seres sociales. Nuestras relaciones interpersonales subyacen a muchas de nuestras alegras y tristezas y en consecuencia contribuyen de forma tan bsica sobre nuestras satisfacciones vitales (o sobre su carencia) que se merecen un lugar especfico en nuestro esquema. Por lo tanto, aadimos la modalidad interpersonal, contando as con seis modalidades diferentes pero interactivas

EN QU CONSISTE EL MODELO MULTIMODAL?

39

(BASIC I.). Por ltimo, como en esencia somos entidades bioqumicas-neurofisiolgicas, es crucial incluir la modalidad biolgica, de donde extraemos la letra D derivada de las drogas o frmacos, porque las intervenciones biolgicas conllevan el uso de medicaciones psicotrpicas. As configuramos el acrnimo BASIC I.D. Pero debe recordarse que la modalidad D se refiere a toda la gama de elementos mdicos y biolgicos: nutricin, ejercicio, molestias somticas, drogas recreativas o frmacos prescritos, etc.

PERSPECTIVA DEL BASIC I.D.

En la evaluacin multimodal, el BASIC I.D. nos sirve para recordar que se han de examinar cada una de las siete modalidades as como sus efectos interactivos. Implica que somos seres sociales que se mueven, sienten, reciben sensaciones, imaginan y piensan y que en esencia somos entidades bioqumicas-neurofisiolgicas. El esquema multimodal podra representarse del siguiente modo:

Figura 3.1. La jerarqua multimodal

Interpersonal Conducta Cognicin/Imaginacin Afecto Sensaciones Modalidad biolgica

La base est constituida por la biologa y el pice por la modalidad interpersonal. Por qu? Por que, como se comentaba en el Captulo 1, una persona que no sufra problemas mdicos o fsicos graves y que disfrute de relaciones afectivas cercanas y significativas, puede disfrutar de la vida. Aunque las siete modalidades no son estticas ni lineales sino que estn en transaccin recproca continua, la modalidad biolgica produce un efecto ms profundo sobre todas las restantes. Permtaseme repetir que las reacciones sensoriales desagradables pueden ser seal de dolencias mdicas subyacentes; las reacciones emocionales excesivas (ansiedad, depresin e ira) pueden tener determinantes biolgicos; los problemas de pensamiento y las imgenes tenebrosas o terrorficas pueden derivarse de los desequilibrios qumicos y las conductas personales e interpersonales adversas pueden

40

EL ENFOQUE MULTIMODAL

brotar de reacciones somticas que se pueden derivar de toxinas qumicas o de lesiones intracraneales. Por lo tanto, cuando surge alguna duda sobre la posible implicacin de los factores biolgicos, es imprescindible investigarlos con detenimiento. Pensemos en un paciente que se queja de dolores, molestias, tensin, preocupaciones, frustracin y problemas en la relacin con su padre. Un terapeuta de orientacin sistmica, que considere que estas molestias son secundarias a las tensiones familiares subyacentes, podra comenzar a elaborar un genograma, y podra perder al paciente en el proceso. Igualmente el paciente podra no sentirse suficientemente satisfecho si el terapeuta se centra en la molestia de la tensin y limita su intervencin al entrenamiento en relajacin. Se comportara algn terapeuta de este modo? Probablemente no aquellos que cuenten con cierta experiencia, pero los menos experimentados suelen errar en esta direccin. Por lo tanto, cualquier terapeuta bueno contemplara e investigara en primer lugar los problemas presentados. Por favor cunteme ms detalles sobre los dolores y molestias que est experimentando. Siente tensin en alguna zona especfica de su cuerpo? Ha mencionado preocupaciones y sentimientos de frustracin. Podramos hablar un poco ms sobre ellos? Cules son algunos de los puntos de friccin entre usted y su padre? Cualquier terapeuta competente tratara de obtener el mayor nmero de detalles. Sin embargo, el terapeuta multimodal va ms all. Anotar las modalidades especficas del BASIC I.D. que estn siendo comentadas y las que son omitidas. Las reas que se omiten o que se olvidan suelen ser a menudo, fuente de datos importantes si se pregunta por ellas. Y cuando se examina un aspecto particular, el BASIC I.D. suele revisarlo rpidamente. Veamos un ejemplo: TERAPEUTA: PACIENTE: TERAPEUTA: PACIENTE: TERAPEUTA: PACIENTE: TERAPEUTA: PACIENTE: TERAPEUTA: PACIENTE: TERAPEUTA: Es decir, le preocupa mucho la posibilidad de perder su trabajo. Me impide dormir. Cuando se preocupa tanto por su trabajo, qu suele estar haciendo normalmente? Preocuparme. Eso es lo que suelo estar haciendo. Le pregunto por saber si se preocupa ms o menos estando con amigos, viendo la televisin, durante la cena. No, no pienso en ello mientras me mantengo activo. Suele pasarme sobre todo cuando voy a la cama y trato de dormirme. Cmo se siente cuando piensa en ello? Le deprime, siente miedo, se desanima...? Todo junto. Y se tensa su cuerpo? Aprieto mis mandbulas. Mi dentista le da un nombre a eso. Qu imgenes le vienen a la cabeza cuando contempla la posibilidad de perder su empleo?

EN QU CONSISTE EL MODELO MULTIMODAL?

41

PACIENTE: TERAPEUTA: PACIENTE: TERAPEUTA:

PACIENTE:

TERAPEUTA: PACIENTE: TERAPEUTA: PACIENTE:

Me veo como un mendigo, un tipo al hombre del saco. Y puedo or a mi padre que dice, Siempre te dije que eras un perdedor! Un perdedor que se dirige al centro para mendigos! Por lo tanto, usted se dice que si pierde su empleo acabar en la pobreza absoluta, cumpliendo as la profeca de su padre. No, no cuando pienso en ello racionalmente. Est bien saberlo. Una de las cosas sobre las que debemos trabajar es el modo de evitar que sus pensamientos racionales sean solapados por los irracionales. Pero dgame, quines son las personas que desearan despedirle y por qu querran hacerlo? El hijo de mi jefe. Es un incompetente, pero su pap es el propietario de la compaa y l es su hijo preferido. Y por ello se supone que yo debo transmitirle a l todos los movimientos, y se pone furioso cuando voy directamente a su padre. Entonces, quiz debemos trabajar algunas estrategias en este sentido. Pero dgame, qu hace cuando no consigue dormirse y sigue preocupndose? No s lo que hago. Me explico, recurre usted a tranquilizantes o al alcohol? Si me siento realmente mal tomo 0.5 mg de Xanax que me ha prescrito el mdico.

Comentario: El empleo sistemtico del BASIC I.D. nos ayuda a mantenernos sobre el blanco. Esta breve formulacin de preguntas relacionadas con las preocupaciones del cliente con relacin a su trabajo revel rpidamente centros de inters para el subsiguiente tratamiento. Conducta: Teniendo presente el hecho de que el paciente parece rumiar sobre sus preocupaciones slo mientras permanece acostado, mientras trata de conciliar el sueo, se pueden sugerir muchas intervenciones conductuales. (1) Se le podra inducir a emplear perodos de tiempo prescritos para preocuparse durante los que podra rumiar a su entero gusto (y tambin podra recomendrsele que lo hiciera en un lugar especfico). (2) Se le podra ensear a encender imgenes soporferas que sean usadas una vez acostado, y a salir de la habitacin durante 10 15 minutos si, estando acostado, se le entrometen otras imgenes negativas. (3) Podra emplear una consecuencia aversiva suave cuando rumia sobre sus preocupaciones fuera de los tiempos prescritos (e.g., una goma en la mueca). Afecto: En concierto con las restantes tcticas empleadas, sus reacciones afectivas negativas pueden drenarse repitiendo varias afirmaciones diseadas para proporcionarle seguridad en s mismo (e.g., Ser capaz de sobrevivir y superar la prdida de mi empleo!).

42

EL ENFOQUE MULTIMODAL

Sensacin: El uso de tcnicas de relajacin generales y diferenciales puede ser til (e.g., ensendole a relajar su cuerpo entero y despus el modo de dirigir la relajacin especficamente a su cara y a las mandbulas). Imaginacin: Se le podran proponer imgenes de manejo en las que se viera sobreviviendo a la prdida de su empleo sin acabar como el hombre del saco. Cognicin: Pueden contemplarse sus pensamientos derivados del pnico y en lugar de su tendencia a la ideacin catastrfica podra aprender afirmaciones que le permitieran calmarse e ideas ms racionales y realistas. Interpersonal: Sus dificultades con el hijo de su jefe podran examinarse mejor y se le podran ensear algunas habilidades sociales. Drogas/Biologa: En lugar de recurrir al Xanax, se le podra animar para que emplee mtodos de relajacin y procedimientos de imaginacin positiva. Tambin es importante determinar los puntos fuertes del cliente y sealar que ya ha resuelto muchos problemas en varias esferas de su vida (vase de Shazer, 1988). No es necesario avergonzarse al mencionar cualidades positivas obvias Tiene un modo muy agradable de hablar; Me gusta su forma de combinar su tacto con la honestidad; Hizo un uso muy inteligente de la distraccin para prevenir la depresin.
EL FACTOR TEMPORAL

Hemos estado comentando el caso de un paciente ansioso que tenda a obsesionarse por la prdida de su empleo. Para eliminar sus preocupaciones, se le recomendaron como mnimo ocho procedimientos diferentes. No implicara esto la prdida de tiempo? Para elucidar la mayora de las recomendaciones especficas slo se necesitan unos pocos minutos. Aquellos que requieran prctica y ensayo no se cuentan en el tiempo contemplado de terapia. Por ejemplo, tras transcurrir unos 10 15 minutos en el despacho, pueden proponerse tcnicas de relajacin dando o prestando al cliente grabaciones preparadas o comerciales sobre el entrenamiento en relajacin. La reestructuracin cognitiva se expende dando, vendiendo o cargando artculos, captulos o libros especficos a los clientes. Tras usar este material, el cliente y el terapeuta establecern un perodo de tiempo corto, pero altamente focalizado, orientado a las soluciones, para comentar el material y su particular relevancia para la persona. (Detalles y recomendaciones especficas sern incluidas en los captulos correspondientes a las diferentes modalidades). Cul es la razn de trabajar con un enfoque multimodal, por qu cumplimentar el BASIC I.D. en su totalidad? Los estudios de seguimiento que he estado dirigiendo intermitentemente desde 1973 han sugerido sistemticamente que los resultados sostenibles estn en proporcin directa con el nmero de modalidades debidamente analizadas. Aunque obviamente hay un nmero de reincidencias, una mxima multimodal dice que cuanto ms aprende alguien en la terapia, menor es la probabilidad de que recaiga. En este orden, hacia 1970, empec a ser

EN QU CONSISTE EL MODELO MULTIMODAL?

43

consciente de las lagunas o diferencias en las respuestas de manejo de las personas que eran evidentes despus de que hubieran estado en varias terapias, muchas veces durante aos. Uno ejemplo curioso fue el de un joven psiquiatra que, durante cuatro aos, se haba sometido a un entrenamiento en anlisis adems de a otras formas de psicoterapia, y que acudi en solicitud de ayuda por sus persistentes sentimientos de ansiedad que no haban desaparecido a pesar de su formacin profesional y personal. En cuestin de minutos, fue obvio que padeca lo que Karen Horney (1950) denominaba la tirana del debera. Es sorprendente que alguien pueda acceder a la universidad, obtener el ttulo de Medicina, especializarse en psiquiatra, aguantar varios aos de terapia personal y concluir ignorando completamente uno de los principios fundamentales de la terapia conductual racional emotiva que cuanto ms categricos sean los imperativos a los que uno se subscribe (debo, debera, tengo que), ms ansioso, hostil, culpable y deprimido se siente uno (Ellis, 1994, 1996). Durante su trayectoria, el joven psiquiatra obtuvo muchos insights sobre los aspectos psicodinmicos de sus problemas, pero nadie le haba enseado que su actitud tan extremadamente demandante minaba sus sentimientos personales y sus vnculos interpersonales. Adems nunca se haba contemplado el hecho de su falta de destrezas sociales y su estilo interpersonal dejaba mucho que desear. Se inclinaba a dar rdenes (en lugar de pedir las cosas) y tena ms tendencia a la crtica destructiva que a la constructiva. Quiz an peor, a menudo sola dar ultimtums. Pero poda hablar con elocuencia sobre los intersticios del inconsciente, sobre la psicologa del ego, las vicisitudes de las relaciones objetales o la teora estructural. A medida que progresaba su terapia multimodal, tambin se hizo evidente que slo tena los conocimientos ms rudimentarios sobre las tcnicas de relajacin, meditacin e imaginacin. Inicialmente, era bastante inepto al aplicarlas consigo mismo, pero aprendi rpidamente a liberar muchas de sus ansiedades tan pronto como empez a dominar algunos de estos mtodos. Si hubiera aprendido estos procedimientos cognitivos, interpersonales, sensoriales e imaginarios directamente durante su proceso formativo, probablemente hubiera podido evitar aos de sufrimientos innecesarios. Y as sucede con muchas personas que reciben terapia excelente (siempre que transcurra debidamente) pero que no va suficientemente lejos. Desafortunadamente, siguen existiendo demasiados terapeutas que son de la opinin de que su principal tarea, si no la nica, es ofrecer una relacin cercana, emptica y genuina. Otros creen que todo ir bien si los pacientes adquieren insights dinmicos. Mientras tanto, sus pacientes no reciben las instrucciones conductuales precisas, ni ejercicios sensoriales especficos, pocas o ninguna destreza de manejo cognitivo, pocas tcnicas de imaginacin o procedimientos para la mejora de las relaciones. Es importante subrayar que slo se requiere un poco de tiempo extra para evaluar y aminorar los problemas ms sobresalientes del BASIC I.D. completo del paciente. Los seguimientos demuestran que esto permite alcanzar unos resultados ms convincentes y duraderos.

44

EL ENFOQUE MULTIMODAL

Tabla 3.1. Un perfil de modalidad simple


Modalidad B Problema Desorganizado/ descuidado Evitacin fbica Deja las cosas hasta el ltimo momento Culpabilidad Tratamiento propuesto Contrato de contingencias Desensibilizacin sistemtica Manejo del tiempo

Examinar los antecedentes e ideas irracionales Ansiedad relacionada con la crtica y el rechazo Imaginar el manejo y la disputa de las ideas irracionales Tristeza/despotismo Examinar el pensamiento errneo y animarla a ver los sucesos positivos Fatiga/ dolor lumbar/dolores tensionales de cabeza Imgenes de soledad/ auto-imagen pobre/ imgenes de fracaso Razonamiento dicotmico/demasiados deberas/ sobregeneralizaciones Desconfianza/ Exceso de competitividad/ Conducta no asertiva/ Evita los encuentros sociales Entrenamiento en relajacin/ Ejercicios de fisioterapia Ejercicios de imaginacin de situaciones que maneja con xito Reestructuracin cognitiva

I.

Adopcin de riesgos Entrenamiento en cooperacin Entrenamiento en asertividad Entrenamiento en habilidades sociales

D.

Controlar para evitar la dependencia Mtodos de control de peso (e.g., contrato de contingencias, grupo de apoyo) Ejercicio insuficiente Programa de ejercicios de mantenimiento (Un examen mdico completo con mltiples pruebas de laboratorio revelaba que no exista una patologa orgnica diagnosticable que pudiera estar contribuyendo )

Toma alprazolam p.r.n Sobrepeso

EN QU CONSISTE EL MODELO MULTIMODAL?

45

PERFILES DE MODALIDAD

Tras la entrevista inicial y el anlisis del Cuestionario Multimodal de Historia de Vida (Lazarus & Lazarus, 1991), a menudo es til elaborar un Perfil de Modalidad que incluye las principales molestias en cada modalidad y los tratamientos propuestos. Por ejemplo, el perfil de una mujer de 33 aos que solicitaba terapia por problemas de ansiedad y depresin revelaba 22 problemas especficos (pero interrelacionados) y produjo 19 estrategias remediales (vase Tabla 3.1). Muchos terapeutas multimodales prefieren omitir la anotacin de los tratamientos propuestos y se limitan al listado de los problemas identificados. En este orden, otra cliente que era hipocondraca y que padeca sntomas somticos que las pruebas mdicas haban sido incapaces de explicar (dolores de cabeza, dolores de pecho, molestias gastrointestinales, tensin premenstrual) revel 17 problemas discretos pero interactivos. Conducta: Exceso consumo de cigarrillos; ejercicio fsico insuficiente. Afecto: Ira/ resentimiento/hostilidad (rara vez expresados directamente; miedo al embarazo; miedo a padecer un ataque cardaco). Sensacin: Dolores de cabeza; palpitaciones, dolores de estmago; temblores; dolor de pecho; dolor menstrual. Imaginacin: Imgenes de muerte; de incapacidad para manejar situaciones; de fracaso. Cognicin: Perfeccionismo; falsas ideas romnticas; exceso de preocupacin por la aprobacin parental. Interpersonal: Tcticas pasivo-agresivas, con su marido especialmente. Drogas/Biologa: Puede requerir intervencin mdica para la disfuncin menstrual. El Perfil de Modalidad puede modificarse en cualquier momento. Sirve como pauta para guiar al terapeuta y para ayudarle a no pasar por alto algunos aspectos especficos. El formato multimodal (BASIC I.D.) nos permite emplear diversos procedimientos discretos que favorecern la evaluacin y la terapia. Estos son: (1) Puenteo, (2) Rastreo, (3) Evaluaciones BASIC I.D. de Segundo Orden y (4) Perfiles Estructurales. Estos procedimientos se explicarn en los Captulos 5 y 6. Sin embargo, en primer lugar (en el Captulo 4) examinaremos la relevancia de la teora para la prctica, con un nfasis especial en el pensamiento eclctico frente al rea de la psicoterapia de integracin.

Teoras y Tcnicas

Muchas personas han llegado a la errnea conclusin de que la terapia multimodal (TMM) es aterica o, incluso peor, antiterica. Las tcnicas intangibles aplicadas sobre la base de antojos rara vez constituiran los cimientos del conocimiento teraputico avanzado. Los terapeutas, por lo menos, disponen de una explicacin implcita de lo que hacen. Los mtodos teraputicos estarn determinados, en su mayora, por nuestro punto de vista de la causalidad. Si se postula la posesin demonaca, el tratamiento a seleccionar ser el exorcismo. Si se supone que los conflictos inconscientes se hallan tras las conductas problemticas, la resolucin de conflictos ser el principal pilar teraputico. Sin embargo, la relacin entre la teora y la prctica es muy compleja. Muchos parecen ignorar o pasar por alto la importante y obvia realidad de que las tcnicas pueden ser efectivas por razones diferentes a las que las produjeron. Permtaseme repetir esto una vez ms: Las tcnicas pueden, de hecho, demostrarse efectivas por razones que ni remotamente se relacionan con los conceptos tericos de los cuales se derivaron. Las teoras cientficas son, en el mejor de los casos, una muestra elaborada y sofisticada de presupuestos o proposiciones. Parece innecesario subrayar que las teoras no son hechos. Sin embargo, los psicoterapeutas se inclinan a obviar su compromiso con el proceso de descubrir, a favor de la expansin de sus convicciones. Muchos lumbreras de nuestro campo se han desviado del imparcial y poco interesante camino hacia la ciencia al reino de la poltica personal. Filsofos e historiadores de la ciencia, como Thomas Kuhn y Paul Feyerabend, han demostrado que incluso en el rea de la Fsica y de la Qumica los cientficos pueden dedicarse irracionalmente a sus teoras predilectas, aun cuando los datos se inclinan visiblemente en la direccin opuesta. En el rea de la psicoterapia esta inclinacin es an ms pronunciada. Las agendas preconcebidas son muy frecuentes, y desa-

48

EL ENFOQUE MULTIMODAL

fortunadamente en la mayora de los casos la adherencia a una escuela se basa, no en los datos de los resultados obtenidos o en los mtodos de tratamiento que establece, sino en la preferencia personal. Las teoras se desarrollan para ayudarnos a explicar o justificar los diferentes fenmenos. Quiz la funcin propia de una teora es tratar de extraer un sentido objetivo de diferentes observaciones y aseveraciones. En psicoterapia, una teora pretende responder a las preguntas por qu y cmo surgen ciertos procesos, se mantienen, pueden ser modificados o se extinguen y a establecer predicciones a partir de las respuestas. Desde una perspectiva cientfica, son ideas aceptables aqullas que puedan ser demostradas empricamente. Por supuesto, existen otras vas diferentes de la estrictamente objetiva o cientfica de llegar a los hechos. No pueden olvidarse las verdades intuitivas, personales, relacionales o estticas. En la bsqueda de la verdad, cualquier medio puede ser til. Como afirmaba Crews (1986): El rigor cientfico participa en la imagen slo si tratamos de comprobar que las leyes, supuestamente de la naturaleza, independientemente de cmo se deriven, se merecen nuestro crdito (p. 107). Debemos evitar cautelosamente el proceso circular en que la teora determina el enfoque clnico que conduce a la recogida de datos, que tienden a verificar la teora e invita a ampliar el trabajo clnico, lo que a su vez defiende an ms la teora.
OBSERVACIONES Y CONSTRUCTOS

Es crucial la diferencia entre las teoras y las observaciones. Las observaciones se refieren a ideas que requieren escasa especulacin. sta es una observacin: Anda lentamente con los hombros encorvados y mirando al suelo. La extraccin de inferencias a partir de esta observacin (Parece deprimido, Probablemente trata de evitar una crisis de ansiedad, Creo que est furioso con algo) nos conduce al reino de la opinin y de la conjetura. Compare las siguientes afirmaciones: (1) Le oyeron discutir con su esposa y despus le vieron golpear los muebles del jardn, (2) Lo hizo por la agresin desplazada que surga de la ansiedad de castracin. La primera afirmacin (observacin) contiene algunas inferencias de nivel bajo y no es al 100% neutral a la teora, pero la gama de presunciones transmitidas por la segunda afirmacin la hace cualitativa y cuantitativamente diferente de la primera. Como las observaciones no se producen en el vaco sino que estn influidas por nuestros puntos de vista (las personas trasladamos nuestras ideas tericas a lo que observamos), de hecho, es posible escindir las observaciones de las teoras? Segn algunos puntos de vista radicales del construccionismo social (e.g., Gergen, 1982), creamos lo que observamos hasta el grado de no poder descubrir lo que es inherente en la naturaleza; nosotros inventamos nuestras teoras y categoras y vemos el mundo a travs de ellas. Desde este punto de vista, es imposible separar la observacin de la teora. Mi colega Stanley Messer y yo hemos comentado muchas veces este tema, y l se manifiesta partidario de una concepcin postpositivista o postmoderna y propone una perspectiva hermenutica en

TEORAS Y TCNICAS

49

lugar de la disciplinada luz de la evaluacin objetiva. Los detalles de la discusin van ms all del alcance de este libro y remito al lector interesado sobre este particular a nuestra entrevista publicada (Lazarus & Messer, 1991). Held (1995) ha escrito una aguda crtica sobre la teora postmoderna de la psicoterapia. Vase tambin Woolfolk (1992). Aunque es probable que los psiclogos no tengan observaciones puras, merece la pena establecer la diferencia entre las observaciones y las teoras. La cuestin es que las observaciones no constituyen necesariamente hechos puros con el fin de ser separables de las teoras. Si, en realidad, completamente imposible separar ambos, cmo podramos comprobar nuestras teoras? Podra mencionar que desde mi punto de vista una herencia psicodinmica, eliminado su excesivo bagaje terico, me permite apreciar la observacin de que las personas son capaces de negar, negarse, proyectar, desplazar, y reprimir sus emociones y que los procesos inconscientes son importantes, muchas veces, para entender plenamente la conducta. Estos comentarios no deberan malinterpretarse como si dieran valor a las versiones cosificadas de los mecanismos de defensa o de la mente inconsciente. Lo que acabo de manifestar se corresponde con naturalidad con la consideracin de la pregunta: Qu constructos especficos se necesitan para explicar los caprichos de la conducta humana? Qu trminos y conceptos se requieren para un marco psicoteraputico adecuado? Debemos postular la existencia de un alma, energa psquica, inferioridad de rganos, arquetipos, instintos, tendencias presentes, deseos edpicos, el inconsciente, los estados del ego o el nio interior? Nuestra profesin, en su totalidad, se vera beneficiada de una atmsfera completamente diferente y de mucha mayor respetabilidad si apreciramos plenamente el principio de la parsimonia (la perspectiva de que entre dos hiptesis igualmente dogmticas, la ms sencilla es preferible) y si respetramos la mxima de Occam, segn la cual los principios explicativos no deberan multiplicarse innecesariamente. En un sentido amplio, somos el producto de la interaccin entre nuestra carga gentica, nuestro entorno fsico y nuestra historia de aprendizaje. Pero esto nada nos dice de cmo, cundo, dnde y por qu se han adquirido ciertas conductas, gestos, insights, fantasas y patrones interpersonales. Reconozco que las cuestiones relativas a la etiologa y a la causalidad no se entienden muy bien. Adems, no necesitamos una explicacin precisa o exacta de las causas de un problema para poder remediarlo. Con el espritu de la mxima de Occam, asumo que no es necesario buscar siete constructos para explicar los orgenes del trastorno psicolgico y sus mecanismos de cambio.
SIETE CONSTRUCTOS

Siete factores que modulan y mantienen la personalidad humana son: (1) asociaciones y relaciones entre sucesos, (2) modelado e imitacin, (3) procesos no conscientes, (4) reacciones defensivas, (5) sucesos privados, (6) metacomunicaciones y (7) umbrales.

50

EL ENFOQUE MULTIMODAL

1. Asociaciones y relaciones entre sucesos La actualizacin que hizo Rescorla (1988) del condicionamiento pavloviano puso en cuestin la necesidad de los estmulos emparejados y la relevancia de la contigidad temporal para que se produzca el aprendizaje. Aun as, a lo largo de la vida se establecen conexiones o asociaciones entre los sucesos vitales. Se puede decir que existe una asociacin cuando las respuestas evocadas por un estmulo son previsibles y fiablemente similares a aquellas provocadas por otro estmulo. V. M. Bekhterev denomin originalmente esto con el nombre de asociacin refleja; el trmino condicionamiento reflejo se introdujo con posterioridad y fue a su vez cambiado por respuesta condicionada. Muchos de los fenmenos del condicionamiento clsico y operante son tiles para entender los supuestos orgenes y el mantenimiento de los diversos factores que influyen sobre la amplia gama de actividades humanas. En trminos simples, el condicionamiento clsico parece ser la explicacin ms clara de la aversin que una persona pueda sentir hacia el zumo de naranja tras descubrir que la madre de esta persona trat de disimular el amargo sabor de algunas medicinas aadiendo zumo a las mezclas. Y el condicionamiento operante parece ser la explicacin adecuada para una situacin en la que un chico que se queja con frecuencia de dolores de cabeza y en quien los mdicos no pueden detectar ninguna razn orgnica, tiene un progenitor que le mima con exceso cada vez que se siente indispuesto. Sin entrar en las controversias que los rodean, parece til reconocer conceptos como generalizacin de estmulos, refuerzo positivo, refuerzo negativo, castigo o estmulos aversivos, control de estmulos, refuerzo intermitente, auto-refuerzo, aproximacin sucesiva, ensayo y error, etc. 2. Modelado e imitacin La supervivencia humana se ha visto facilitada por nuestra capacidad para adquirir nuevas respuestas mediante la observacin de alguna otra persona ejecutando una actividad y despus hacindola nosotros mismos. En el dominio de muchas tareas ocupacionales complejas y en los requerimientos sociales, el xito depende a menudo de la imitacin, del aprendizaje por observacin y de la identificacin (vase Bandura, 1986). 3. Procesos no conscientes Lo que denomino procesos no conscientes son algo muy diferente de la nocin psicoanaltica de inconsciente, con sus correspondientes complejos, lmites topogrficos, funciones intrapsquicas e inferencias elaboradas pero imposibles de comprobar sobre el desarrollo de la personalidad. El trmino procesos no conscientes se limita a reconocer que (1) las personas tienen diferentes grados y niveles de auto-conciencia y (2) a pesar de la falta de conciencia o comprensin consciente, algunos estmulos no reconocidos (subliminales) pueden

TEORAS Y TCNICAS

51

influir sobre los pensamientos conscientes, los sentimientos y las conductas. Tanto la experiencia consciente como los procesos psicolgicos no conscientes son necesarios para la comprensin plena del modo en que el ser humano conoce, aprende y se comporta (Shevrin & Dickman, 1980). 4. Reacciones Defensivas Quin discutira la observacin de que las personas son capaces de truncar su propia conciencia, de engaarse a s mismas, de clasificar errneamente sus respuestas afectivas y de perder el contacto consigo mismas (y con otras) de diversos modos? En este sentido, pueden racionalizar y sobre intelectualizar. Pueden negar lo obvio y atribuir falsamente sus propios sentimientos a los dems (proyeccin). Pueden desplazar sus agresiones sobre otras personas, animales o cosas. El trmino reacciones defensivas trata de contemplar las realidades empricas observadas sin asumir los significados aadidos que tiene el trmino mecanismos de defensa con su elaborado vnculo a los complejos cambios actitudinales, perceptuales y atencionales. Las reacciones defensivas son respuestas de evitacin que atenan el dolor, la incomodidad, la ansiedad, la depresin, la culpabilidad y la vergenza. De esta forma, sublimacin no se contempla como traduccin y modificacin de impulsos/deseos en logros que sean conscientemente aceptables para el ego y el superego (Reid, 1980, p. 84), sino como una distraccin, como la canalizacin del esfuerzo y la concentracin en una direccin frente a otra. Por ejemplo, cuando un hombre joven pregunt cmo podra manejar sus urgencias sexuales durante la ltima fase del embarazo de su esposa, se le recomend que se masturbara, que sublimara o ambas cosas a la vez. En este contexto, sublimacin se refera a que si haca ejercicio fsico y se volcaba en diversas actividades, sus urgencias sexuales seran menos intensas. 5. Sucesos privados En los das de nuestro ardor neobehaviorista, se asumi que el condicionamiento clsico (respondente), el condicionamiento operante (instrumental) y el modelado y los procesos vicarios podan explicar la mayor parte de los procesos humanos. Poco tiempo despus se comprob, sin embargo, que las personas eran capaces de invalidar, mediante su propio pensamiento, los mejores planes de contigidad, refuerzo y ejemplo. Como afirmaba Bandura (1986), las creencias y las acciones pueden debilitar, distorsionar o incluso anular los efectos de las consecuencias de las respuestas (p. 129). As, los acontecimientos privados (e.g., creencias, valores, actitudes, imgenes, auto-reflejo, auto-regulacin) deben aadirse al conjunto de los conceptos bsicos. Esto incluye el uso idiosincrsico del lenguaje, semntica, competencias de resolucin de problemas, valoraciones, atribuciones, auto-eficacia, expectativas, metas, codificacin y atencin selectiva. Estas ideas apuntan hacia un filtro significativo las personas no responden automti-

52

EL ENFOQUE MULTIMODAL

camente a los estmulos externos. Sus pensamientos sobre dichos estmulos determinarn cules sern advertidos, cmo sern percibidos, cun valorados sern y durante cunto tiempo sern recordados. 6. Metacomunicaciones Las personas no slo comunican, tambin metacomunican (i.e., se comunican sobre sus comunicaciones). Las personas pueden dar un paso atrs y examinar el contenido y el proceso de sus propias relaciones y patrones de comunicacin. Pueden salir del marco de las conexiones ordinarias. La intervencin ms tpica que implica metacomunicaciones es la terapia de pareja en la que cada miembro examina las transacciones didicas. Por ejemplo, al comentar los Perfiles Estructurales (vase Captulo 6), adems de valorarse a s mismos, se puede preguntar a los cnyuges, Qu puntuaciones cree que le dar su pareja, y puede adivinar qu puntuaciones se dar a s misma o mismo? Los comentarios sobre los aciertos y las discrepancias en estas diferentes valoraciones normalmente fomentan el proceso del entendimiento mutuo. Todos los libros y artculos relativos a la paradoja y el reencuadre contemplan las metacomunicaciones que se producen en todas las relaciones y el modo en que pueden ser usados para facilitar la resolucin de problemas. Un ejemplo no clnico propuesto por Watzlawick, Weakland y Fisch (1974) capta brillantemente la esencia de lo que denominan cambio de segundo orden. Relatan un incidente que se produjo en el Pars del siglo XIX. Un comandante del ejrcito y sus soldados reciben la orden de limpiar de amotinados una plaza de la ciudad disparando a la multitud (canaille). Sus soldados toman las posiciones de tiro con sus rifles apuntando hacia la muchedumbre. No hay duda de que los soldados prevalecern, porque estn armados y la multitud no lo est. Morirn muchas personas, y esto slo servir para encender an ms el tumulto. Cuando el comandante desenvaina su espada para sealizar el comienzo de los disparos, se produce un silencio sepulcral. Con toda la fuerza de sus pulmones grita: Seoras y seores, tengo rdenes de disparar al canaille. Pero veo un gran nmero de ciudadanos honestos y respetables frente a m, solicito que abandonen el lugar para que pueda disparar slo al canaille (canalla). La plaza quedo vaca en cuestin de minutos. Como sealan Watzlawick et al., el comandante opt por usar una intervencin paradjica de segundo orden reencuadrando la situacin de un modo que fuera aceptable para todas las personas implicadas. Como comentaremos, las metacomunicaciones pueden fomentar el progreso de la terapia en muchos instantes. 7. Umbrales Las personas tienen diferentes umbrales de tolerancia a la frustracin, de tolerancia al estrs, de tolerancia al dolor, de tolerancia al fro y de tolerancia a la contaminacin (por nombrar slo unos pocos). Los lmites son innatos en gran medida. En otras palabras, las personas responden a una gran variedad de estmulos

TEORAS Y TCNICAS

53

con un patrn distintivo de activacin del sistema nervioso autnomo. Aquellos con un sistema nervioso autnomo estable (que habitualmente es paralelo a los umbrales altos para muchos sucesos) presentan una personalidad diferente de aquellos que presentan reacciones autnomas lbiles (que normalmente se correlacionan con bajos umbrales ante muchas condiciones o situaciones). Este ltimo caso suele ser propio de las personas con tendencia a la ansiedad y a mostrarse patolgicamente ansiosas bajo condiciones estresantes (Tyrer, 1982). En mi opinin, las contribuciones combinadas de los constructos previos explican con bastante certeza una amplia gama de experiencias humanas nuestras esperanzas, deseos, fantasas, sentimientos, sueos, aspiraciones, motivaciones, ambiciones, miedos, recelos, amores y odios. Una pregunta que se formula en muchos seminarios, conferencias y clases es si debiera incluirse una dimensin espiritual. Respetando el principio de la cautela, creo que sera errneo contemplar la espiritualidad como una modalidad o dimensin separada. Asumo que lo que se entiende por espiritualidad consiste normalmente en una combinacin de creencias intensas y muy fuertes, que algunas veces incluyen intensos componentes sensoriales e imaginarios. Es recomendable, en todo momento, evitar la innecesaria adicin o multiplicacin de principios explicativos.
ECLECTICISMO TCNICO Y PROCEDIMIENTOS EXPERIMENTALMENTE VALIDADOS

Hacia 1964, empec a ser consciente por primera vez de la arbitraria naturaleza de las creencias tericas, despus de haber tratado a dos pacientes durante varios meses tras un espejo unidireccional en el Hospital de Palo Alto frente a una audiencia profesional del rea de la Baha de San Francisco. En ese momento yo era un ardiente terapeuta conductual que haca la vista gorda a los procesos cognitivos. Semana tras semana mis colegas me observaban implementar procedimientos de relajacin, desensibilizacin sistemtica, entrenamiento en asertividad, varios mtodos imaginativos y asignaciones de tareas para casa. A cada sesin sola seguirle el debate sobre las razones para aplicar o prescindir de ciertos procedimientos. Tras 8 10 sesiones, era obvio que los pacientes haban mejorado notablemente. Despus se produjo un intenso debate sobre las razones que se hallaban tras los cambios constructivos. La audiencia estaba compuesta por terapeutas de diferente orientacin y cada uno defenda acaloradamente la veracidad de su propia orientacin terica. Como se combinaban convicciones antepuestas, se me ocurri que independientemente de los procesos subyacentes genuinos o exactos que se produjeran, la mayora de los hablantes (incluido yo mismo) estbamos equivocados. Nadie negaba que se hubiera producido el progreso, pero ninguno vea con claridad por qu haban ocurrido dichos logros. ste fue el suceso que mayor mpetu transfiri a mi dedicacin al desarrollo de una postura tcnicamente eclctica (Lazarus, 1967, 1989a). Como subrayaba London (1964), con nuestros pacientes aplicamos tcnicas, no teoras, aunque los

54

EL ENFOQUE MULTIMODAL

cimientos tericos de uno determinarn, en gran medida, qu tcnicas son admisibles o inadmisibles (vase Davison & Lazarus, 1994, 1995). Es lgico seleccionar tcnicas aparentemente efectivas de cualquier disciplina sin subscribirse necesariamente a las teoras que las sustentan. En este orden, no es necesario recurrir a un dogma simple de las teoras existenciales de Frankl (1967) para emplear su mtodo de la intencin paradjica y se puede utilizar la tcnica de la silla libre sin hacer uso de ninguna de las teoras de la terapia Gestalt o del psicodrama (vase Lazarus, 1995). Se remite al lector interesado en el rol de la teora en la psicoterapia de integracin al interesante artculo de Arkowitz (1989). En la terapia multimodal, la seleccin y el desarrollo de tcnicas especficas no es algo que se haga de forma caprichosa. Mi postura bsica puede sintetizarse del siguiente modo: el eclecticismo se justifica slo cuando no existen tratamientos posibles bien documentados para un trastorno particular, o cuando los mtodos bien establecidos no permiten alcanzar los resultados deseados. De esta forma, si consideramos el tratamiento de la agorafobia, con o sin crisis de angustia, existen muchos procedimientos teraputicos muy recomendados, bien documentados y empricamente establecidos (Barlow, 1988; Carter, Turovsky & Barlow, 1994). Por ejemplo, Barlow (1988) afirmaba: Investigadores de todo el mundo han demostrado con entera claridad que la exposicin in vivo es un ingrediente central en el tratamiento conductual de la agorafobia y que este proceso es sustancialmente ms efectivo que cualquier cantidad de procedimientos psicoteraputicos alternativos fiables (p. 407). Sin embargo, cuando estos procedimientos, a pesar de la implementacin apropiada, no logran alcanzar los resultados deseados, se pueden buscar procedimientos existentes o desarrollar nuevas estrategias (vase Davison & Lazarus, 1995). Probablemente la efectividad clnica est en proporcin directa con la gama de tcticas, estrategias y mtodos efectivos que un terapeuta tenga a su disposicin. Sin embargo, la importacin arbitraria de tcnicas sin una justificacin racional para hacerlo slo puede ser origen de confusin (vase Lazarus, 1989a, 1995). Una orientacin tcnicamente eclctica, sistemtica, prescriptiva es lo contrario de una concepcin ambigua del eclecticismo segn la cual cada uno selecciona procedimientos sobre la base de procesos no replicables ni comprobados (Lazarus & Beutler, 1993; Lazarus, Beutler & Norcross, 1992). Recientemente, la abundante literatura sobre los regmenes de tratamiento, en artculos de prensa o en libros, ha acentuado los enfoques multidimensional, multifactorial y multimetdicos. Los manuales escritos expresamente para la aplicacin de tratamientos prescriben normalmente combinaciones de tcnicas. Por ejemplo, al tratar el trastorno de angustia, Barlow y sus asociados (e.g., Barlow, 1988; Barlow & Cerny, 1988; Barlow & Craske, 1989) recomendaban una combinacin de diferentes componentes: entrenamiento en relajacin, entrenamiento respiratorio, reestructuracin cognitiva y exposicin a las claves internas que provocan la angustia. Del mismo modo, los tratamientos para el trastorno obsesivo-compulsivo incluyen la exposicin a los estmulos temidos y la prevencin de respuesta, muchas veces en combinacin con un tratamiento farma-

TEORAS Y TCNICAS

55

colgico (como los bloqueadores de la recaptacin de serotonina). El tratamiento de la esquizofrenia, adems de la medicacin antipsictica, requiere el entrenamiento en habilidades sociales, la rehabilitacin vocacional y el apoyo de un puesto de trabajo, como parte del manejo global del caso (Mueser & Glynn, 1995). Incluso el Reprocesamiento y Desensibilizacin del Movimiento Ocular de Shapiro (1995) es tambin un mtodo multifactico, si no multimodal, que incluye una combinacin cuidadosa y sistemtica de inputs conductuales, afectivos, sensoriales, imaginativos, cognitivos e interpersonales. Las combinaciones de tratamientos previamente mencionadas no hacen uso de maniobras eclcticas y se derivan de las intervenciones cognitivo-conductuales establecidas. Son escasos los datos o estudios controlados que defiendan la idea de que se mejoran los resultados clnicos aadiendo tcnicas o procedimientos psicodinmicos, de la Gestalt u otros no conductuales. Sin embargo, existe la posibilidad del enriquecimiento clnico. Debe subrayarse una vez ms que las amalgamas arbitrarias de diferentes tcnicas no son recomendables. Lambert (1992) prevena que ciertas prcticas eclcticas pueden llegar a producir terapias menos eficaces que los enfoques de una escuela nica de la que se derivan (p. 122). Kazdin (1984) ha llegado a la misma conclusin y subraya que la prematura integracin de posturas especficas que no estn bien defendidas por s mismas pueden impedir el progreso (p. 142). Kazdin (1996) ha escrito un discurso extremadamente lgico, comprensivo y erudito sobre los pros y contras de diferentes combinaciones de tratamientos. Wilson (1995) ha aadido tambin una crtica incisiva de la psicoterapia de integracin. El ltimo subrayaba que la seleccin de tcnicas puede basarse en criterios bastante caprichosos y subjetivos salvo que se establezcan pautas apropiadas. Los terapeutas que tratan de combinar diferentes teoras con la esperanza de desarrollar tcnicas ms robustas concluyen normalmente en puntos ciegos, simplemente porque en el anlisis final brotan las diferencias bsicas irreconciliables existentes entre teoras especficas. As pues, la extendida tendencia a fusionar teoras conductuales y psicodinmicas conduce slo a una amalgama de similitudes superficiales o fenotpicas debidas a (como brillantemente afirmaba Franks, 1984) incompatibilidades fundamentales. Existen algunas pocas excepciones por ejemplo la combinacin de la teora general de sistemas con los preceptos de la terapia cognitivo-conductual parece ser prometedora (vase Kwee & Lazarus, 1986), un punto de vista al que se opone Franks (1982). Aquellos que busquen una teora global de personalidad pueden consultar a Staats (1996), que ofrece una teora unificada del conductismo psicolgico. La literatura cognitivo-conductual ha documentado varios tratamientos posibles para una amplia gama de aflicciones, incluyendo los hbitos maladaptativos, miedos y fobias, dificultades relacionadas con el estrs, disfunciones sexuales, depresin, trastornos de la alimentacin, trastornos obsesivo-compulsivos y trastornos de estrs postraumtico (Seligman, 1994). El Manual de Tratamientos Prescriptivos para Adultos de Hersen y Ammerman (1994), incluye los trastornos previamente citados adems de la demencia, el abuso de sustancias psicoactivas,

56

EL ENFOQUE MULTIMODAL

el trastorno de somatizacin, el trastorno de personalidad mltiple y varios otros trastornos de personalidad, manejo del dolor y diversas formas de violencia. Son relativamente pocos los tratamientos empricamente validados fuera del campo de la terapia cognitivo-conductual (vase Chambless, 1995). Dos excepciones dignas de mencin son la psicoterapia interpersonal de la depresin (Klerman, Weissman, Rounsaville & Chevron, 1984) y la bulimia nerviosa (Fairburn, 1993). Ante pacientes con problemas en alguna de las reas previamente citadas, el terapeuta que disponga de conocimientos y principios ticos administrar los posibles tratamientos establecidos (o derivar al paciente a algn otro terapeuta que domine los procedimientos necesarios y que probablemente expeditar y garantizar resultados teraputicos durables y ms rpidos). Ahora volvemos a los mtodos especficos que constituyen la esencia de la terapia breve pero completa: el mtodo multimodal.

Procedimientos de Evaluacin Multimodal: Puenteo y rastreo

Todos los mtodos que se han desarrollado desde el enfoque multimodal tienen un objetivo fundamental: expeditar y fomentar la trayectoria del tratamiento. Comenzaba mi libro Terapia Conductual Multimodal (1976) con las siguientes palabras: La mayora de los terapeutas pierden el tiempo. Veinte aos ms tarde, habiendo observado en accin a muchos ms terapeutas, novatos algunos y expertos otros, reiterara la misma idea. Mientras observo grabaciones o demostraciones de los terapeutas a quienes superviso y de otras autoridades de nuestro campo, a menudo me encuentro moviendo mis dedos impacientemente y deseando que vayan al grano o que hagan algo realmente til. Quiz lo que yo considero el grano o especialmente til, es percibido como irrelevante por otro terapeuta, por lo tanto, es conveniente que nos refiramos a hechos reales sin hablar de generalidades. Estaba observado la grabacin en vdeo de un conocido terapeuta que demostraba orgullosamente sus mtodos. La grabacin de cuatro horas contena los apartados ms sobresalientes de cinco sesiones consecutivas. Su cliente, un joven de 24 aos, cuyo principal problema se refera a su pobre currculum laboral, haba sido despedido 4 veces durante 6 meses por insubordinacin. Su dominio de la informtica le permita buscar empleo incluso en un escaso mercado laboral, pero su actitud beligerante hacia las figuras de autoridad le estaba reportando resultados desafortunados. El vdeo mostraba una exploracin detallada de las reacciones del cliente ante su desptico padre, el supuesto ncleo de sus respuestas maladaptativas frente a las figuras de autoridad. Hacia el ltimo tercio de la cinta (presumiblemente tras haber transcurrido 4 horas de dilogo con el terapeuta) se segua analizando la misma cuestin una y otra vez. (Era como ver a un

58

EL ENFOQUE MULTIMODAL

carpintero que golpeaba persistentemente un mismo clavo sin ningn efecto salvo el de colocarlo en el lugar apropiado y usar instrumentos de poder). En multitud de casos el cliente manifest, Creo que entiendo por qu reacciono como lo hago, pero deber aprender un estilo diferente, una forma mejor de expresarme. En mi opinin, el ensayo conductual o el rol-playing eran apropiados. En el mercado actual difcilmente podemos permitirnos el lujo de repetir el mismo material durante 5 horas, algunos entes vinculados a la asistencia sanitaria slo permiten atender al paciente durante cinco o seis sesiones. Mientras escucho las grabaciones de los ejercicios teraputicos de mis estudiantes, muchas veces siento impaciencia. Recientemente, una de las terapeutas a quien superviso estaba interesada en examinar los sentimientos de la cliente sobre un comentario insultante. Si supiera qu siente su cliente, sera ms capaz de evaluar las emociones de sta y ayudarla a manejarlas. En lugar de comentar sus sentimientos, la cliente se refera insistentemente a sus pensamientos y opiniones e introduca elementos extraos. La terapeuta insista amablemente para que dejara de analizar la situacin y revelara y examinara sus sentimientos. Estaban dando giros y se limitaban a perder tiempo. A continuacin se presenta un extracto de su interaccin: TERAPEUTA: CLIENTE: TERAPEUTA: CLIENTE: Cuando su madre le dijo que era una mentirosa frente a su to, se sinti herida? Cmo le hizo sentirse? Creo que mi madre trataba de mostrarse autoritaria. Con esto trataba de impresionar a su hermano mayor. A costa de usted? Cmo se sinti al respecto? S que mi to consideraba a mi madre como alguien frgil y haba dicho algo de eso en algn momento del pasado. Ella lo admira, realmente lo alaba. Por eso creo que trataba de demostrarle lo dura que era conmigo. Entonces se volvi hacia usted y la llam mentirosa. No le import esto? Es necesario entender la relacin entre mi madre y mi to. Su opinin es muy importante para ella. Entiendo eso, pero no est respondiendo a mi pregunta. Ella tiene otro hermano, y con l se comporta de forma completamente diferente. No nos vayamos del tema. Estoy tratando de entender sus sentimientos y emociones. Me est diciendo que el comentario de su madre no le molest en absoluto? La cuestin es que yo no menta. Estaba diciendo la verdad. Creo que se es el punto. Usted estaba siendo falsamente acusada de mentir, y esto fue dicho frente a otra persona. No se sinti molesta? Mi madre es una persona realmente insegura. Quiz sera recomendable que la conociera en algn momento.

TERAPEUTA: CLIENTE: TERAPEUTA: CLIENTE: TERAPEUTA: CLIENTE: TERAPEUTA: CLIENTE:

PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIN MULTIMODAL: PUENTEO Y RASTREO

59

TERAPEUTA:

CLIENTE:

Estamos volviendo a perder el hilo. Mire, a usted la acusaron de mentirosa cuando no haba mentido. Adems, su madre dijo esto frente a otra persona. Esto no es un suceso aislado. Su madre la insulta y la acusa con frecuencia. Por ello le estoy preguntando si usted se siente herida, realmente furiosa, ansiosa, deprimida o confusa por ello. Bueno, he tratado de explicarle la dinmica de la situacin.

En este punto apagu la grabacin, dije a mi supervisada que su cliente le estaba sugiriendo una va potencialmente beneficiosa (conocer a la madre y quiz ver a madre e hija juntamente) y le pregunt por qu crea que la cliente pareca ser reacia a comentar sus sentimientos. Su rapport pareca ser bueno, y el suceso que comentaban no pareca ser especialmente significativo ni afectivamente cargado para ser especficamente amenazador (dos factores obvios que podran explicar la actitud reacia o el rechazo de la cliente para expresar sus sentimientos). Mi supervisada dijo que su cliente tena una marcada tendencia a formularse preguntas y que prefera rumiar un razn que una emocin. Entonces proced a ensear a mi supervisada un simple mtodo denominado puenteo que suele ser til cuando los clientes se muestran reacios a comentar o revelar sentimientos importantes.

PUENTEO

Cuando los clientes no parecen inclinarse a hablar sobre sus sentimientos y ofrecen racionalizaciones e intelectualizaciones, uno de los mtodos menos productivos consiste en insistir para que expresen sus emociones. La tcnica del puenteo consiste en introducirse en el modo preferente del cliente (cogniciones) y tras unos minutos, preguntar por una modalidad diferente (e.g., imaginacin o sensaciones). De esta forma, tras el quinto o sexto intento, en lugar de insistir persistentemente para extraer el material afectivo, la terapeuta hubiera podido sumarse al modo cognitivo de la cliente. En lugar de decir Estamos perdiendo el hilo, el dilogo hubiera podido proceder ms o menos como sigue: TERAPEUTA: CLIENTE: TERAPEUTA: Es decir, est tan interesada en aparentar ser, qu era? fuerte, que dice cosas que afectan a sus sentimientos para impresionar a su hermano. S. Ella quiere que l la vea como alguien con principios, alguien que sabe cmo manejar a sus hijos y no les permite ponerse por encima de ella. Por lo tanto, podra ser recomendable mantenerse un poco distante cuando ella se encuentra en compaa de personas como su hermano. sos no son los momentos ms apropiados para comentar temas cruciales con ella.

60 CLIENTE: TERAPEUTA:

EL ENFOQUE MULTIMODAL

Tiene razn! As es. Adems de su to, existe alguna otra persona ante la que su madre se comporta de este mismo modo?

[El dilogo podra prolongarse a este nivel. As, la cliente puede sentirse validada y atendida, y no se sentira presionada. La terapeuta puede cambiar entonces a una modalidad que sea menos amenazadora, como la sensorial.] TERAPEUTA: CLIENTE: TERAPEUTA: CLIENTE: TERAPEUTA: A propsito, mientras comentbamos estos aspectos, ha sentido alguna sensacin en algn lugar de su cuerpo (tensin, calor, vergenza, temblor) o alguna otra cosa? Tengo el cuello tenso. Advierte alguna otra sensacin? Los msculos de mi mandbula tambin estn tensos y me duele algo el hombro derecho. Hablemos de estas sensaciones durante un rato, nuca y mandbulas tensas y dolor de hombro. Podra describirlas?

[Ahora han salido ya de la modalidad cognitiva y el foco de atencin se encuentra en las reacciones sensoriales. En otras palabras, han puenteado la cognicin por la sensacin. Tras comentar varias respuestas sensoriales durante no ms de 60 segundos, se puede probar con puentearlo por el afecto.] CLIENTE: TERAPEUTA: CLIENTE: TERAPEUTA: CLIENTE: TERAPEUTA: ... y estas sensaciones de tensin en mi nuca tambin parecen extenderse hasta los hombros y puedo sentir tensin en la espalda. Sospecho que todo el tema que ha estado comentando produce tensin. Se convierte la tensin en algn tipo de sentimientos o emociones? Tengo dos sentimientos. Me siento furiosa y me siento triste. Cuando su madre la acus de ser una mentirosa, cree que se siti furiosa y triste o deprimida? S. Me ha decepcionado. Eso es importante. Analicmoslo.

Comentario: En muchos casos, desvos de 5 minutos a lo largo de las lneas sugeridas por el hipottico intercambio previo nos permiten superar diferentes barreras y llegar rpidamente a un aspecto productivo en lugar de perder tiempo discutiendo o presionando a la cliente. La secuencia es directa: 1. Si la cliente no est dispuesta a entrar en un dominio particular (a menudo la modalidad afectiva), nase a ella o l en la que parece ser su rea preferida de discurso. 2. Tras unos pocos minutos, trate de avanzar a una modalidad diferente (e.g., sensacin o imaginacin preguntando Advierte alguna sensacin? o Es consciente de alguna imagen que haya acudido a su mente?)

PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIN MULTIMODAL: PUENTEO Y RASTREO

61

3. En la mayora de los casos, el cambio a una modalidad diferente suele ser inmediato.* Permanezca en esta modalidad durante un breve perodo de tiempo (no ms de un par de minutos) y despus trate de puentear a la modalidad afectiva. A continuacin se presenta una transcripcin en la que puede verse la maniobra del puenteo en la que la imaginacin se us como primer paso antes de avanzar durante unos breves segundos a las sensaciones para elicitar posteriormente las reacciones afectivas: CLIENTE: TERAPEUTA: CLIENTE: TERAPEUTA: CLIENTE: TERAPEUTA: CLIENTE: No s. Es decir, cree que tiene el derecho de, cmo decir, ya sabe, tratarme como si fuera un saco de patatas? Ya, entiendo lo que quiere decir. Duele. No es como si... ya sabe, no como si lo mereciera. En absoluto. Usted fue honrado. Realmente lo fui. Es como si, no s cmo decirlo, como si fuera pasado a un segundo plano. Es bastante doloroso. Cul es el principal sentimiento que experimenta? Ira, tristeza o alguna otra cosa? Bueno, de algn modo no me sorprendi tanto. Quiero decir que ya lo haba hecho antes y era algo inestable, si me entiende.

[Dado el aparente rechazo del cliente a comentar sus sentimientos, el puenteo comienza en este punto.] TERAPEUTA: CLIENTE: [Unindose al cliente en la modalidad cognitiva] En qu otra ocasin lo haba hecho? Cundo? Todo lo que s es que ella me haba comentado alguna vez que se haba marchado sin ms ni ms. Yo le pregunt por qu no lo comentaba con los otros en lugar de marcharse, pero nunca recib respuesta. S, de algn modo lo esperaba. Pero an as le sorprendi. Cul era el caso? Me explico, en su opinin, por qu hace este tipo de cosas? No lo s. Supongo que se aburre tras un intervalo de tiempo. [Pausa] No es que hayamos discutido. Recuerda aquella vez, creo que le cont, cuando fuimos a cenar a casa de Kenny? Fue aquella vez en que tuvieron la discusin en el coche? Eso es. Bueno, voy a contarle lo que sucedi a continuacin. Creo que nunca volv a hablarle de esto.

TERAPEUTA: CLIENTE: TERAPEUTA: CLIENTE:

* Si el cliente no cambia de modalidad, permanezca en el primer rea y trate de puentearla unos minutos ms tarde. Si sigue sin tener xito, aborte la misin y sugiera una tctica diferente. Volvamos a este tema en otro momento. Qu le parece si probamos algunos ejercicios de relajacin ahora? Posteriormente, si el tiempo lo permite, se puede intentar el puenteo una vez ms.

62

EL ENFOQUE MULTIMODAL

[El dilogo continu durante 3 minutos aproximadamente, durante los cuales el cliente sigui con el tema previo, mostrndose en el papel de mrtir y manifestando que la relacin era desde su comienzo maldita. Cuando el cliente afirm, Puedo volver a verlo ante mis ojos, la decisin de puentear a la modalidad imaginaria pareca ser lo apropiado.] TERAPEUTA: CLIENTE: TERAPEUTA: CLIENTE: TERAPEUTA: CLIENTE: TERAPEUTA: CLIENTE: TERAPEUTA: CLIENTE: TERAPEUTA: CLIENTE: Puede imaginarse la escena y describrmela? Por qu no cierra los ojos, se toma el tiempo necesario y me cuenta cmo la ve? [Cierra los ojos] Veo su lenguaje corporal y el vestido que lleva puesto. Puedo ver la expresin de su cara, un tipo de sonrisa. Me est mirando. [Pausa de unos 20 segundos] Podra usar un zoom y estudiar la expresin de sus ojos y el mensaje que transmiten? [Abre los ojos] Es curioso. Mientras lo deca, llegu a ver a travs de ella. Cmo se llama? Misoginia? sa es la persona que odia a las mujeres. Bueno, entonces ella es la persona que odia a los hombres, como quiera que se llame. Est frotando su nuca. Le duele? S, est tensa. Es consciente de alguna otra sensacin adems de la tensin en su nuca? S. Me duele la cabeza en esta zona [sealando el hemisferio derecho] y tambin siento tensin en el pecho. Supongo que hablar de esto me pone tenso. Bueno, es molesto. Supongo que s.

[ste parece ser un buen momento para ver si puede lograrse el acceso a la modalidad afectiva.] TERAPEUTA: CLIENTE: Cul es el principal sentimiento que ha experimentado? Me siento como un estpido, como un tonto. Soy tan confiado... que participo en las situaciones con los ojos abiertos pero tambin podran cerrarse. Desde el comienzo supe qu o con quin estaba tratando. Eso me hace sentir mal, sabe! Hacia quin siente esa ira? Hacia m mismo! Bueno, veamos si podemos evitar su tendencia a culparse. Parece que sta podra ser una experiencia til de aprendizaje.

TERAPEUTA: CLIENTE: TERAPEUTA:

Habiendo comentado la tcnica del puenteo, analicemos ahora un mtodo diferente de evaluacin que tambin favorece y facilita la terapia y ayuda a mantener el foco de atencin: el rastreo

PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIN MULTIMODAL: PUENTEO Y RASTREO

63

RASTREO

Muchas personas tienen un estilo que parece ser bastante estable en diferentes situaciones y a lo largo del tiempo. En este sentido, cuando a una mujer agorafbica de cuarenta aos de edad se le ayud a reconocer que tenda a generar ansiedad en una secuencia previsible, la progresin apropiada del tratamiento se hizo evidente. El cuestionamiento atento del terapeuta revel que en primer lugar rumiaba sobre imgenes desagradables (e.g., imgenes de s misma desmayndose en la calle aunque esto no haba sucedido nunca y vindose orinar involuntariamente en pblico aunque tampoco hubiera sucedido nunca). Estas imgenes negativas se presentaban cada vez que contemplaba la posibilidad de estar a solas en un lugar pblico, especialmente mientras haca compras en un supermercado o en un centro comercial. Las molestas imgenes, a su vez, activaban sensaciones desagradables (e.g., taquicardia, temblores, dificultad para respirar y un pitido en los odos) por las que empezaba a pensar que quiz fuera una psictica (cognicin). Esta secuencia I-S-C o estilo (Imaginacin-SensacionesCogniciones) culminaba en una sensacin de ansiedad generalizada y algunas veces en una crisis de angustia. Un terapeuta a quien acuda anteriormente haba empleado tcnicas de relajacin (i.e., mtodo sensorial) y la desensibilizacin in vivo (un proceso conductual) pero con escasos progresos. El hecho de que sus factores provocadores pertenecieran a la modalidad imaginaria indicaba que lo ms efectivo como primera intervencin sera algn input del lado derecho del cerebro. Otros mtodos tendran probablemente un impacto menos significativo. La cliente confirmaba esta impresin. Tras la terapia de relajacin y exposicin, la cliente dijo: Me sent ms relajada al bajar por mi calle. Vivimos en un barrio muy tranquilo. Pero cuando pens en ir a un lugar ms pblico, me sent aterrorizada. Ahora entiendo por qu era as. Esas imgenes en las que me desmayo y me orino que se hallaban en el fondo. Nunca entend que esto era lo que pasaba hasta que usted me pidi que me fijara en las imgenes que atravesaban por mi cabeza. Dado su estilo I-S-C, la secuencia de tratamiento en este caso incluy en primer lugar una amplia gama de imgenes de manejo. Durante las sesiones y en casa, la cliente practicaba una serie progresiva de excursiones en las que se visualizaba manteniendo la calma en situaciones pblicas cada vez mayores y ms pobladas. Tambin se le ense un procedimiento anti-desmayo, Si siente que se va a desmayar o que pierde el conocimiento, tense inmediatamente su cuerpo y mantenga la tensin. En efecto, pronto super su miedo al desmayo, pero su ansiedad ante la posibilidad de orinarse en pblico pareca ms tenaz, para lo cual se le recomend que cada vez que saliera a la calle usara paales propios de las personas que padecen incontinencia. Gracias al permiso de la cliente para usar esta muleta teraputica se facilit el proceso de adopcin de riesgos y permiti el proceso de desensibilizacin. La cliente cumpli las recomendaciones teraputicas y en este punto la exposicin in vivo junto con el entrenamiento en relajacin se demostraron muy efectivas.

64

EL ENFOQUE MULTIMODAL

El procedimiento de rastreo se emplea normalmente cuando los clientes estn confusos ante sus reacciones afectivas inexplicables. Los temas habituales son: Estos sentimientos parecen brotar de la nada. No s por qu me siento as. No s dnde se originan. Se pide a los clientes que hagan memoria del ltimo incidente. De este modo, una cliente que manifestaba sentir repetidas crisis de angustia sin razn aparente fue capaz, tras formularle unas preguntas simples, de relacionar los siguientes sucesos. Su crisis de angustia ms reciente se produjo mientras vea la televisin. Empez a ser consciente de que su corazn pareca latir ms alto de lo habitual (conciencia sensorial). Esto le hizo recordar un episodio en el que se haba mareado en una fiesta. (Haba bebido demasiado alcohol y se sinti mareada). El recuerdo (imagen) de este suceso le segua produciendo mucha vergenza. De esta forma, el aumento del ritmo cardaco junto con la imagen de la vergenza y la preocupacin por sus amigos en el fiesta, acentu sus sensaciones desagradables. Pronto temi que iba a volver a marearse, y esto la indujo a sentir angustia un patrn S-I-C-A (Sensacin-Imaginacin-Cognicin-Afecto). En consecuencia el tratamiento subrayaba estos dos factores activadores: la sensacin y la imaginacin. En primer lugar se le ensearon una serie de tcnicas de relajacin que variaban desde la relajacin muscular hasta el dilogo consigo misma para tranquilizarse. A continuacin, se le desensibiliz a las secuelas afectivas que rodeaban a la imagen de la fiesta en la que haba bebido en exceso. Esta intervencin bimodal pareci extinguir sus sntomas de angustia. En algunas ocasiones, los procedimientos de rastreo slo se emplean para la identificacin de la modalidad activadora que origina una serie de otras asociaciones y respuestas. A continuacin se presenta una secuencia de rastreo con un cliente que se senta perplejo ante ciertos sentimientos de vergenza sexual: CLIENTE: Quiero decir que es absurdo, realmente absurdo. Quiero decir que aqu arriba s [sealando la cabeza] que en una situacin sexual la mujer habitualmente se siente halagada cuando el hombre tiene una ereccin. Pero si la veo mirando a mi pene erecto, siento, cmo decirlo, timidez, como si fuera un tonto avergonzado. Como ya he dicho, es absurdo. Por eso puedo hacer el amor a oscuras. Est bien si siente, pero no debe verlo. Es eso anormal? No es anormal, y usted no es anormal. Normalmente suele haber una explicacin sencilla para estos sentimientos. Bueno, yo no lo entiendo. Sabe, cuando tena 20 aos de edad sal con esta mujer y empezamos a acariciarnos en mi coche. Yo estaba excitado y ella not el bulto de mis pantalones. Empez a hacer risitas y dijo algo como, Oh! Mira lo que veo Me sent muy mal, como si hubiera sido pillado con las manos en la masa. Perd inmediatamente mi ereccin. Cont esto a un psiclogo que tenamos en la universidad y me dijo que quiz

TERAPEUTA: CLIENTE:

PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIN MULTIMODAL: PUENTEO Y RASTREO

65

TERAPEUTA:

CLIENTE: TERAPEUTA: CLIENTE: TERAPEUTA: CLIENTE: TERAPEUTA: CLIENTE: TERAPEUTA: CLIENTE: TERAPEUTA: CLIENTE: TERAPEUTA: CLIENTE:

TERAPEUTA: CLIENTE:

mi madre me haba pillado masturbndome de nio. Pero no puedo recordar nada de esto. Quiero decir que si hubiera sucedido, no debera de recordarlo? Probablemente. Probemos un mtodo de denomino rastreo. Empecemos con lo contrario de lo que anticipa. Imagnese con una ereccin y tres mujeres la ven y exclaman que usted es fantstico y lo impresionadas que se sienten. [Muerto de risa]. No, no puedo hacerlo. Por qu no? Qu pasara? [Rindose an] Es tan gracioso. Qu le parece tan gracioso? [Sin aire de tanto rerse] Me cuesta expresarlo con palabras. Qu pasara? Saldran corriendo del recinto? Se enfadaran? Le atacaran sexualmente? Probablemente pensaran que soy un manaco sexual. Es una broma. Bueno. Qu hay de eso? Cualquier tipo con el pene erecto es un manaco sexual? [Acabadas las risas, se muestra pensativo] Jess! Me he acordado de algo. [Pausa larga] Un recuerdo? S. Es curioso como acabo de recordarlo. [Pausa] No me mantenga en suspense. Jess! Tengo que remontarme a cuando tena 14 aos de edad. Uno de mis amigos estaba en el hospital operado de una apendicitis. Tena unos 16 aos. Bueno, me cont que la enfermera lo haba afeitado antes de la operacin, ya sabe, le haban afeitado el vello del pubis. Para ello, la enfermera haba agarrado con una mano su pene mientras enjabonaba el pubis, y mientras tanto mi amigo tuvo una ereccin. La enfermera tena un pequeo martillo de goma y cada vez que a l se le pona dura, ella le pegaba en la cabeza del pene, lo que haca que decayera la ereccin. [Empieza a rer] No s si me tom el pelo, pero recuerdo que pensaba lo increblemente vergonzoso que esto debi de ser. Tiemblo cada vez que pienso en eso. Qu debi de pensar aquella enfermera? Y la idea de tener un martillo de goma a mano... No s. [Pausa] Por lo tanto, si l no hubiera tenido una ereccin, qu implicara esto? Lo vera como una buena cosa? Bueno, entonces no hubiera parecido tan ridculo. Mrelo del siguiente modo. Aqu hay una enfermera haciendo su trabajo. No tiene ningn inters sexual por este chico y su maldita ereccin se interpone en el camino y tiene que ser eliminada. Es tratado como un nio malo. Le da, justo en la cabeza del pene.

66 TERAPEUTA: CLIENTE: TERAPEUTA: CLIENTE:

EL ENFOQUE MULTIMODAL

Me est diciendo que, a travs de alguna asociacin extraa, esta historia le caus una impresin tan profunda que transform a cada mujer en una enfermera y a usted en el paciente? Obviamente va ms all de eso, pero es un modo de empezar. Pero nunca los haba relacionado. Por lo tanto, si imagina a la enfermera, el vello del pubis, la crema de afeitar, el martillo de goma [pausa], Qu sucede? Qu siente, percibe o ve? Tengo que pensar en ello.

Comentario: En este momento, el objetivo se diriga ms hacia la comprensin de s mismo que hacia el cambio especfico de conductas. Centrndonos en diferentes imgenes, se produjo un recuerdo. Debera sealarse que todo el proceso no dur ms de 3 minutos. El uso del puenteo y del rastreo ahorra tiempo haciendo que la terapia se centre y focalice en los elementos relevantes del momento. Estos procedimientos, a menudo, subrayan los sucesos activadores del problema matriz. Como tarea para casa, el uso del rastreo permite a los clientes desenterrar secuencias problemticas relevantes en el intervalo entre sesiones. Aprenden a intervenir a solas y se les capacita para evaluar sus esfuerzos de auto-ayuda. En el Captulo 6 se presentan otros mtodos de evaluacin que tambin nos permiten alcanzar estos objetivos.

Procedimientos de Evaluacin Multimodal: Basic I.D. de Segundo Orden y Perfiles Estructurales

La terapia puede quedarse atascada con mucha facilidad. Algunas veces el progreso puede empantanarse por razones que incluso terapeutas altamente perceptivos y con mucha experiencia no llegan a comprender. Cuando ocurre esto, una segunda aplicacin de la evaluacin BASIC I.D. puede servirnos para romper el imps.
EVALUACIONES BASIC I.D. DE SEGUNDO ORDEN

Un hombre de 32 aos de edad y extremadamente inasertivo estaba recibiendo formacin en habilidades sociales con el objetivo de que pudiera expresar sus opiniones y desarrollara la capacidad para poder confrontar apropiadamente cuando as lo requiriera la situacin. Los recursos habituales de rol-play, exhortaciones, ayudas y modelado no parecan ser tiles. Sigui mostrndose tan pasivo como siempre, adoptando el rol de sirviente con su mujer, explotado por sus hijos e intimidado por su superior. Cuando le pregunt por qu le costaba tanto desarrollar respuestas asertivas, el cliente dijo, No tengo ni idea. Supongo que soy un caso sin remedio ni esperanza. Se le aplic un BASIC I.D. de Segundo Orden. Al converger en un problema recalcitrante y examinarlo a lo largo de las siete modalidades, a menudo se adquiere informacin importante. En este sentido, se sugiri al cliente que una pldora mgica lo converta en una persona realmente asertiva, y se le invit a que imaginara cmo se comportara bajo tales circunstancias. Dijo que reprendera a diversas personas de quienes, recordaba, haba recibido un trato injusto o incon-

68

EL ENFOQUE MULTIMODAL

siderado. Y cmo se sentira? Manifest que su sentimiento predominante sera de resentimiento o de ira. En la modalidad sensorial experimentara una oleada de energa que recorrera su cuerpo. En su imaginacin aparecan algunos familiares y amigos arrepentidos pero respetables y sus cogniciones incluan sentimientos como Soy fuerte, seguro y autosuficiente. Las cinco primeras modalidades revelaban escasa importancia, pero cuando se examin ms detalladamente el rea interpersonal, se observ un patrn inesperado y desconocido hasta el momento. A medida que nos introdujimos en este dominio, el cliente era incapaz o careca de la voluntad de continuar con el ejercicio. Acaba de ingerir otra pldora mgica se le dijo, y no le queda ms alternativa que la de ser asertivo con todas las personas con las que se encuentra. El cliente empez a mostrarse silencioso y pensativo. Rompi su silencio para declarar, No funcionara! Explic que haba estado siguiendo con el ejercicio, pero limitndose a responder solamente durante el repaso de las cinco modalidades, pero que dentro de su cuerpo se estaba produciendo una sensacin creciente de incomodidad. Se desprenda la idea de que las expresiones asertivas tendran dos consecuencias directas. La primera, que se convertiran en agresin y probablemente conduciran a la violencia. La segunda, que actuar asertivamente destruira inevitablemente la buena voluntad que reciba de sus otros significativos. Manifestaba que su xito, tal como era, resida en el amor que los otros profesaban hacia l por sus modales acomodaticios, y lo que stos vean como su voluntad de cumplir (su proclividad a asentir frente a ser asertivo). Antes de embarcarnos en las tcnicas habituales de entrenamiento en asertividad, se le haban explicado con mucha cautela las diferencias entre la asertividad y la agresin. A pesar de todo, la Evaluacin de Segundo-Orden revelaba que haba dos factores que requeran una mayor atencin: (1) sus proclividades agresivas-violentas y (2) su necesidad de apreciar que una instancia asertiva, si es estilsticamente apropiada, de ningn modo minar el amor, el inters o la devocin que l poda recibir de los otros. Una vez ms, con el propsito de desarrollar una terapia breve, centrada y focalizada, un procedimiento que no precis ms de unos pocos minutos, haba puesto en vilo a la terapia. A continuacin se presenta un ejemplo de un BASIC I.D. de Segundo-Orden. El cliente era un alcohlico establecido, y uno de sus tems en el Perfil de Modalidad era Antojos o urgencia a consumir alcohol. Cuando se le pregunt por el impacto de estas urgencias o antojos a lo largo del BASIC I.D., obtuvimos la siguiente informacin: Conducta: Afecto: Sensacin: Aprieta las mandbulas Mueve o retuerce las manos Ansiedad Ira Tensin muscular Sequedad de boca Molestias vagas en la boca del estmago

PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIN MULTIMODAL

69

Visualiza el consumo de alcohol Imagina el olor y el sabor de la bebida Imagina la sensacin de intoxicacin Cognicin: Pensamientos de injusticia Cree que los antojos nunca cedern Otras racionalizaciones diversas Interpersonal: Se aleja de la interaccin social o Responde irritablemente a los otros Drogas/Biologa: Fuma un cigarrillo o toma una taza de caf De esta forma, el tratamiento de los problemas claves facilita el logro del cambio significativo. Al estudiar este Perfil, se hicieron evidentes diversos aspectos en los que intervenir. Las estrategias ms obvias incluyen (1) ms atencin a la relajacin muscular profunda, (2) imgenes de xito abandonando el alcohol y (3) disputa cognitiva. El escenario tpico en el rea del tratamiento no multimodal sera que el terapeuta ofrezca algunos comentarios interpretativos cuando el cliente expresa sus intensas urgencias, o la presentacin de algunas tcnicas de manejo. El BASIC I.D. de Segundo-Orden subraya las variables idiosincrsicas importantes y deja poco espacio al azar. Aade precisin y brevedad a las intervenciones clnicas.
PERFILES ESTRUCTURALES

Imaginacin:

Las personas tienden a favorecer unas modalidades del BASIC I.D. frente a otras. En este orden, podemos hablar de un reactor imaginario, un reactor cognitivo o un reactor sensorial. Esto no significa que una persona reaccione siempre en o a favor de una modalidad, sino que existe una tendencia a dar ms nfasis a ciertos patrones de respuesta. Si el sistema representativo preferentemente valorado por una persona es el visual, dicha persona se inclina a organizar y responder ante los hechos en trminos de imgenes mentales. Por otra parte, alguien que sea profundamente analtico (cognitivo) puede ser incapaz de formarse algo ms que leves imgenes visuales. Este tipo de informacin puede ayudarnos en (a) la seleccin de las tcnicas apropiadas y en (b) la identificacin de las modalidades que son ms relevantes para generar la mejora del funcionamiento. Los Perfiles Estructurales difieren de los Perfiles de Modalidad (tal como se ha manifestado en el Captulo 3). Los Perfiles de Modalidad sintetizan los problemas a lo largo del BASIC I.D., mientras que los Perfiles Estructurales producen una evaluacin cuantitativa que puede recopilarse mediante una escala de valoracin. Se ofrecen las siguientes directrices. Aqu encontrar siete escalas de valoracin correspondientes a varias tendencias que presentan las personas. Usando una escala de 0 a 6 (6 es la ms alta, le caracteriza o confa en ella plenamente; 0 significa que no le describe o que rara vez confa en ella). Por favor valrese en cada una de las siete reas.

70

EL ENFOQUE MULTIMODAL

1. Conducta. Cun activo es? Le gusta mantenerse activo? Valoracin: 6 5 4 3 2 1 0 2. Afecto: Cunto de emocional tiene? Con qu profundidad siente las cosas? Tiene tendencia a apasionarse o a las reacciones internas que surgen del alma? Valoracin: 6 5 4 3 2 1 0 3. Sensacin: Cunto se centra en los placeres y en los dolores derivados de sus sentidos? Cun sintonizado est con las sensaciones corporales ante la comida, el sexo, la msica, el arte, etc.? Valoracin: 6 5 4 3 2 1 0 4. Imaginacin: Tiene usted mucha imaginacin? Fantasea y suea despierto con asiduidad? Piensa usted con imgenes? Valoracin: 6 5 4 3 2 1 0 5. Cognicin: En qu grado es usted un pensador? Le gusta analizar las cosas, establecer planes, razonar los hechos? Valoracin: 6 5 4 3 2 1 0 6. Interpersonal: En qu grado es usted un ser social? Cun importantes son las restantes personas para usted? Gravita usted alrededor de las personas? Desea usted intimidad con otros? Valoracin: 6 5 4 3 2 1 0 7. Drogas/Biologa: Es usted una persona sana y consciente de su salud? En qu grado se interesa por su cuerpo y por su salud? Evita usted los excesos de alimentacin, el consumo de drogas innecesarias, el consumo de excesivas cantidades de alcohol y la exposicin a otras sustancias que puedan ser perjudiciales para su salud? Valoracin: 6 5 4 3 2 1 0 A pesar de la naturaleza arbitraria y subjetiva de estas valoraciones, a menudo se deriva de ellas una informacin clnica til. Al preguntar por el significado y la relevancia de cada puntuacin, se pueden extraer insights significativos sobre el estilo del individuo, su forma de pensar y sus necesidades emocionales. Las puntuaciones del Perfil Estructural tambin tienden a aportar claves para la seleccin de tcnicas, por ejemplo, los clientes con altas puntuaciones en Imaginacin pero puntuaciones bajas en Cognicin tienen a responder mejor a los mtodos de visualizacin que a los mtodos usuales de reestructuracin cognitiva. Los estilos propios de cada persona (vase Captulo 4) normalmente estn en concordancia con sus valoraciones en el Perfil Estructural. En terapia de pareja, puede ser interesante para ambos miembros comparar sus valoraciones respectivas y tambin anticipar las puntuaciones que sus cnyuges les atribuiran. De este modo, disponemos de otro modo rpido de comprender y facilitar el progreso teraputico. Rudolph (1985) demostraba que el empleo de los Perfiles

PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIN MULTIMODAL

71

Estructurales facilita la conciencia del terapeuta sobre cundo ha de centrarse en el individuo, la pareja o la familia. Por ejemplo, las discrepancias didicas significativas requieren habitualmente que las parejas sean atendidas juntamente para analizar el significado y la relevancia de sus respectivas valoraciones. Se ha elaborado un Inventario de Perfil Estructural (IPE) de 35 tems (vase Apndice 2). El IPE evolucion generando una variedad de cuestiones que, de cara a la validez, pareca reflejar componentes esenciales del BASIC I.D. Los estudios factoriales produjeron mltiples versiones del cuestionario hasta obtener una con buena estabilidad factorial. Hubo investigacin adicional para demostrar la fiabilidad y la validez de este instrumento (Herman, 1993; Landes, 1988, 1991). El IPE, en terapia de pareja, sirve para ahorrar tiempo. Las puntuaciones suelen originar comentarios significativos y fomentan el entendimiento mutuo al mismo tiempo que subrayan las diferencias especficas y las reas de falta de entendimiento. Se ha comprobado que el empleo del Perfil Estructural Ampliado elaborado por C. N. Lazarus (vase Apndice 3) es extremadamente til. Los clientes que son reacios a cumplimentar el Cuestionario Multimodal de Historia de Vida (Apndice 1) estn ms dispuestos a completar el Perfil Estructural Ampliado. Las parejas parecen extraer ideas de este ejercicio porque clarifica las similitudes y diferencias que puedan conducir a los puntos de friccin. Adems, puede usarse para fomentar la compatibilidad. La aplicacin de medidas, mtodos y procedimientos descritos en ste captulo y en el cuarto nos permitir mantener la terapia centrada y focalizada y, al mismo tiempo, alcanzar el objetivo de desarrollar una psicoterapia que sea a corto plazo pero al mismo tiempo exhaustiva y efectiva.

Algunos Elementos de la Brevedad Efectiva

Si la terapia ha de ser breve pero efectiva, no se pueden permitir los impases prolongados. El terapeuta requiere un repertorio de instrumentos o recursos para reencauzar la terapia cada vez que se produzcan giros o digresiones. A este respecto, Omer (1994) ha presentado muchas estrategias excelentes para superar los momentos de imps y para manejar los casos de estancamiento. Es imprescindible saber cmo volver a arrancar el motor de la terapia cuando sta se para. Los mtodos comentados en los Captulos 5 y 6 Puenteo, Rastreo y Evaluaciones BASIC I.D. de Segundo Orden, corresponden a esta categora. Mediante la incorporacin apropiada de estos procedimientos, la terapia seguir mantenindose centrada y focalizada. Sin embargo, ms importante an es el establecimiento inicial de objetivos claramente definidos y el avance a las tcticas especficas de resolucin de problemas tan pronto como sea posible. Budman (1994) recomienda a los terapeutas que aprovechen al mximo la primera sesin, porque podra ser la nica a la que acuda el cliente. Se remite al lector interesado a los documentos de Nicholas Cummings, quien indudablemente se encuentra a la cabeza de los sistemas asistenciales y de la terapia breve (e.g., Cummings, 1985, 1988, 1991; Cummings & Sayana, 1995).
FAXES, E-MAILS, TELFONOS Y CARTAS

Si la terapia debe ser breve pero efectiva, los terapeutas necesitarn pensar en sus clientes durante el intervalo que existe entre una sesin y la siguiente. Es necesario revisar el propio plan de juego para determinar si existen pruebas de

74

EL ENFOQUE MULTIMODAL

progreso, si se han pasado por alto algunas cosas o si se requieren correcciones durante el transcurso. En este sentido, cuando una colega anunci que atenda a 50 pacientes individuales por semana, coment sin demasiada delicadeza, Eso indica que sus clientes no cambiarn mucho. Siempre he mantenido mi agenda en proporciones manejables, dejando intervalos de tiempo para la reflexin, el auto-examen y la contemplacin. Mientras leo las notas o pienso en los comentarios que se han producido durante una sesin, uno o dos das antes, a menudo me pongo en contacto con el cliente si advierto algn factor o aspecto que debe ser comentado o en el que se haya podido producir algn malentendido, si cambio mi parecer sobre alguna tarea para casa o si quiero aadir alguna otra, o si el cliente se halla en medio de una situacin crtica que requiere alguna atencin especfica. Dependiendo de las circunstancias, he hecho uso del telfono, fax, cartas y mensajes a travs del e-mail a este fin. Por supuesto, si el asunto se halla afectivamente cargado o es delicado en algn sentido cuido que los faxes llegan a la persona y, como el Internet puede ser invadido con cierta facilidad, envo mis mensajes de forma que respeten la discrecin. A diferencia de los abogados, no cobro por estos servicios. Esta tendencia a ir ms all normalmente suele cobrarse con creces a travs de los progresos teraputicos. Modela la conciencia, inspira esperanza y subraya una filosofa orientada a la accin para el alivio de los problemas. Todo suele tener una cara negativa. Algunos pocos clientes pueden intentar sacar un provecho injusto de estos extras clnicos tratando de convertirse en amigos por correspondencia o contestando por Internet sin acudir a las sesiones. Estos son gajes del oficio y pueden ser fcilmente manejados. A juzgar por mi experiencia los pros superan con mucho a los contras y favorecen a todo el proceso de tratamiento.
SIN TIEMPO QUE PERDER!

Algunas mximas que aprend durante mis aos de estudiante no tenan sentido en aquel momento y en la actualidad lo tienen an menos. Por ejemplo, se nos recomendaba: El diagnstico debe preceder al tratamiento, no intervenga prematuramente. Se requiere el historial completo antes de la aplicacin de cualquier tcnica teraputica. En absoluto! Esto slo nos conduce a perder tiempo. Por ejemplo, durante los dos primeros minutos de una entrevista inicial podra decir, Parece tenso. Cree que tengo razn? La afirmacin del cliente podra llevarme a decir a continuacin Antes de seguir comentando sus problemas, podra ensearle un mtodo rpido y fcil de respirar y de relajarse? Si el cliente parece interesado, dedicara algunos minutos a ensearle a usar la respiracin diafragmtica emparejada con la relajacin muscular. Esto podra tranquilizar al cliente para que a continuacin est ms responsivo al resto de la sesin, y establece el escenario de la terapia breve (a) proporcionando al cliente una estrategia til, (b) formando una postura mental focalizada en la solucin e (c) infor-

ALGUNOS ELEMENTOS DE LA BREVEDAD EFECTIVA

75

mando al cliente de que el terapeuta dispone de herramientas especficas que pueden ser aprendidas con relativa sencillez. Cuando un cliente en una entrevista de ingreso declar, No s si tengo el derecho de ser feliz antes de examinar las bases de su valoracin negativa, no perd tiempo subrayando que si no lograba convencerle al 100 % del inalienable derecho a la felicidad por el simple hecho de ser humano, el resultado final sera menos satisfactorio. Entre los inconvenientes con que se ha encontrado la terapia breve se hallan el zeitgeist freudiano y las pelculas de Hollywood que conducen a los clientes a esperar detalladas psico-excavaciones en su pasado limitndose ellos a asociar libremente. Durante la poca de los recursos econmicos casi ilimitados, yo hubiera derivado a los clientes que desearan la introspeccin prolongada a un psicoanalista. En la actualidad, bajo las condiciones de atencin sanitaria restringida, rara vez podran permitirse tales lujos. La mentalidad de hablemos primero durante un par de aos y lleguemos a conocernos mejor antes de empezar a hablar de negocios corresponde a una poca pasada. (Este aspecto se comenta con mayor detalle en el Captulo 11). Por lo tanto, a menudo es prioritario educar al cliente para que pueda beneficiarse de la terapia breve. Un aspecto que nunca puede subrayarse suficientemente es que podemos influir significativamente sobre el resultado de la terapia a travs de las expectativas que transmitimos al cliente.
EL EMPUJE EDUCATIVO

La biblioterapia, por usar un trmino pedante, puede ser extremadamente til. Si una imagen vale ms que mil palabras, ciertos libros no equivalen a mil sesiones, pero pueden ampliar enormemente la terapia. He distribuido multitud de copias del libro Puedo si Quiero, que escrib junto con Allen Fay (Lazarus & Fay, 1992). En este libro se subraya que: Los seres humanos, a diferencia de las restantes especies terrestres, tienen la capacidad nica del cambio instantneo. Las personas son capaces de adoptar decisiones inmediatas y duraderas que pueden ejercer una profunda influencia sobre su bienestar emocional. En otras palabras, incluso si alguien ha respondido incorrecta o neurticamente ante una situacin determinada durante muchos aos, un ejercicio correctivo sistemtico a menudo puede deshacer el problema en ese mismo momento. (p. 6) En este pequeo libro tambin se analizan algunos mitos sobre el cambio, se subraya que la terapia es educacin, demuestra que gran parte de la infelicidad est creada por uno mismo y en l se comenta por qu tantas personas no cambian. (Vase tambin Lazarus, Lazarus & Fay, 1993.) La adopcin de una instancia didctica en la que los clientes practican asignaciones para casa requiere la implicacin por parte del terapeuta. Los siguientes tipos de comentarios preparan a los clientes para participar en el proceso curativo: Si desease mejorar su forma fsica, no lo lograra leyendo libros que versen

76

EL ENFOQUE MULTIMODAL

sobre el tema, hablando sobre ello y pensando en cmo puede ponerse en forma solamente. Usted tendra que hacer ciertas cosas como ejercicio fsico y una dieta razonable. Si quisiera aprender mecanografa o a tocar un instrumento musical, una leccin semanal sin prctica activa durante la semana de poco servira. Y lo mismo sucede con la psicoterapia, que en realidad es slo una forma aplicada de la psicologa y que trabaja la formacin del msculo emocional. De las cosas que haga y de las acciones que ejecute durante el intervalo entre sesiones, se determinar si obtiene mejora o si se limita a dejar pasar el tiempo. En mi opinin, los clientes deben ser disuadidos de la extendida sobreevaluacin del insight. La idea de que para que la terapia sea efectiva, debe examinar el pasado y establecer vnculos con el presente sigue profundamente enraizada en nuestra cultura y an sigue perpetundose por los psicoterapeutas psicodinmicos de tiempo limitado. Los datos, por el contrario, sugieren que los mtodos basados en las pautas, el entrenamiento en habilidades y la resolucin de conflictos son empricamente ms efectivos que la terapia conversacional (Chambless, 1995). Muchos terapeutas se adhieren a la errnea creencia de que necesitan conocer mucho al cliente antes de poder intervenir significativa y efectivamente. Se resisten tenazmente al hecho de que uno no tenga que saber casi todo del cliente para serle til. Esto puede llegar a ser particularmente frustrante si el cliente es un profesional de la salud mental. Recientemente he tratado a una mujer que era psicloga de profesin. Su rgimen asistencial le permita un mximo de nueve sesiones. Tras la reunin inicial sent que slo necesitaramos tres o cuatro. Segn mi diagnstico la cliente necesitaba adquirir algunas respuestas asertivas para el manejo de las relaciones con su marido y sus hijos, que tendan a aprovecharse injustamente de ella. La cliente, sin embargo, dada su formacin psicolgica, insista en contarme, con todo lujo de detalles, los factores antecedentes de su familia de origen que contribuan a su proclividad no asertiva. Mis corteses intentos por avanzar y centrarnos en el aqu y el ahora eran obstruidos por ella. Opt por comenzar la quinta sesin con un discurso focalizado. En primer lugar desafi la idea de que el cambio exija a uno conocer las razones que subyacen a la propia conducta. A continuacin, confront el punto de vista de que se requiere mucho tiempo para cambiar y me posicion en contra del mito de que los cambios rpidos son superficiales y no duran. Por ltimo subray que el cambio psicolgico y conductual exige la resolucin de problemas y la adquisicin de nuevas respuestas en el aqu y ahora frente a la preocupacin sobre el futuro. Si acepta estas premisas aad, podremos avanzar y alcanzar ciertos logros. Si est en desacuerdo con lo que he dicho, nueve sesiones sern insuficientes. Ella pareci entender el mensaje, y empezamos a centrarnos en su pasividad familiar actual. (La cliente se mostraba apropiadamente asertiva fuera de su ncleo familiar.) Cuando acudi a su novena y ltima sesin, me dijo Bingo! Tocado! Manifest su agrado con el cambio y adems que su marido e hijos tambin se estaban beneficiando del mismo. La terapia no podr ser breve ni efectiva si no se emplean estrategias como el establecimiento de objetivos claros, la rpida identificacin de los problemas claves y la formulacin de un plan efectivo de tratamiento. Si la terapia se contem-

ALGUNOS ELEMENTOS DE LA BREVEDAD EFECTIVA

77

pla como educacin se necesita un buen programa de las lecciones a impartir. Muchos terapeutas manifiestan que como la relacin terapeuta/cliente es central, es imprescindible establecer el rapport antes de que el cliente desarrolle la confianza suficiente para aceptar las observaciones del cliente y para que ejecute a solas las tareas para casa. En mi experiencia he comprobado que las alianzas pueden establecerse con bastante rapidez. Muchas veces, el uso de los efectos halo y placebo permite el logro instantneo del rapport. En este sentido, cuando derivo a alguien a un colega, tiendo a darle una buena imagen de ste. No miendo ni distorsiono, sino que acento las caractersticas positivas del terapeuta a quien lo remito. El Dr. Frank est especializado en psicologa escolar y psicologa clnica, por lo tanto se halla en una posicin excelente para recomendarle sobre el problema del TDAH de su hijo. Es tambin un excelente terapeuta de familia y podr ayudarle en el manejo de los problemas que estn surgiendo en su matrimonio. Tiene mucha experiencia y con frecuencia ha sido capaz de ayudar a personas que no pudieron beneficiarse de otras terapias. Voy a enviarle a la consulta de la Dra. Prince que recientemente se doctor en la Universidad de Rutgers. Ella fue una de mis mejores estudiantes, es muy inteligente y tiene una formacin extraordinaria. Recuerde que cada ao slo aceptamos a unos 8 estudiantes en nuestro programa de formacin clnica de ms de 400 solicitantes. Imaginar que estos 8 estudiantes son los ms selectos. Por lo tanto, cuando le digo que la Dra. Prince fue la primera de su clase, eso significa algo. En suma, si la derivacin se efecta de este modo, puede ser superfluo dedicar excesivo tiempo al establecimiento del rapport. Sin embargo, a pesar de todos los esfuerzos por establecer una alianza positiva de trabajo, puede producirse el odio a primera vista. He derivado personas a colegas a quienes he descrito con todas sus credenciales, y los clientes han vuelto diciendo Mir al Dr. E y me di cuenta de que no quera perder tiempo con l ni ponerle al corriente de la historia de mi vida. Es probable que todos nosotros hayamos tenido experiencias de este tipo. Se sola decir que stas transferencias negativas merecan ser resueltas y que hacerlo beneficiara a todas las partes. Siempre he cuestionado este punto de vista, sobre la base de que algunas personas son demasiado incompatibles para desarrollar un vnculo productivo y trabajar satisfactoriamente con otra. Esta percepcin fue reforzada por el hallazgo de Herman (1991, 1992) segn el cual la similitud cliente/terapeuta en el Inventario del Perfil Estructural Multimodal predeca significativamente el resultado de la psicoterapia. En la terapia breve o de tiempo limitado, si el cliente y el terapeuta no sintonizan en las dos primeras sesiones, es recomendable la derivacin. Sintonizar, establecer rapport, desarrollar confianza, formar una alianza estrecha de trabajo, es algo necesario pero, a menudo, insuficiente para alcanzar logros teraputicos significativos. Dentro del contexto de una buena relacin paciente/terapeuta, suele ser necesario adoptar acciones reparadoras. En el Captulo 8 se comentan algunas formas poderosas de cambiar las vidas de las personas sin perder tiempo. Los terapeutas pasivos y reflectantes son el anatema para el proceso de la psicoterapia breve pero efectiva.

78
SOLUCIONES ELEGANTES

EL ENFOQUE MULTIMODAL

En numerosas publicaciones, Albert Ellis ha subrayado la diferencia entre sentirse mejor (que a menudo es paliativo) y de mejorar y estar mejor. Como mnimo, el ltimo conlleva el abandono de imperativos categricos deberas, debes y obligaciones. Requiere tambin el desarrollo de la auto-aceptacin incondicional y la mitigacin de la baja tolerancia a la frustracin. El desarrollo, por parte de Ellis, de lo que en la actualidad denomina terapia conductual racional emotiva es la culminacin de ms de medio siglo de investigacin y prctica y constituye una de las principales contribuciones en el rea de la psicoterapia. Su libro sobre psicoterapia breve (Ellis, 1996) es bsico y en l describe brillantemente su filosofa de vida y de terapia. Ellis ha influido significativamente sobre mi propio pensamiento y experiencia. En consecuencia, cualquier terapeuta que se matricule en un curso de terapia multimodal se expondr a muchas de las ideas de Ellis sobre todo al trabajar en la modalidad cognitiva. Por ejemplo, cuando una de mis clientes manifestaba la urgencia con que necesitaba unas vacaciones y cuntos otros requisitos contemplaba como esenciales para poder ser feliz, le dije que estaba confundiendo sus necesidades con sus deseos y a continuacin aad el siguiente discurso. Bueno, hablemos de algunas de sus necesidades. Quiz la principal necesidad de cualquiera de nosotros es de oxgeno. Si alguien cierra su suministro de oxgeno, en breve se sentira desesperada y si no le fuera restaurado rpidamente, se morira. sa es una necesidad real! Y seguro que necesita agua o lquido. Sin agua ni lquido tambin morira. Y lo mismo con el alimento. Pero no necesita el amor y el respeto de sus hijos usted lo desea y lo quiere, pero puede vivir sin ello. Y no necesita que su marido le ayude en casa. Lo preferira, le gustara, lo quiere y probablemente lo agradecera. Pero repito, no es una necesidad bsica. Y no necesita vacaciones. Usted puede desearlas con mucho ahnco. Siempre que defina sus deseos como necesidades, se sentir desesperada si no los satisface. Si le privan de unas vacaciones lujosas y usted las equipara con la privacin de oxgeno, alimento o agua, siempre se sentir triste, deprimida, ansiosa y furiosa. Pero si puede decir, No lo necesito, puedo tomarlo o dejarlo, puedo vivir con y sin ello, pero si fuera posible me gustara tenerlo evitar la sensacin de desesperacin y lograr enfocar el problema con calma y de forma razonable, y en consecuencia es probable que acabe consiguiendo lo que quiere. (Lazarus, 1995a, p. 85) La intervencin anterior condujo a un cambio significativo en la vida de la cliente. En la mayora de los casos he comprobado que este tipo de colaboracin didctica es superior al enfoque socrtico que parecen preferir Ellis y sus seguidores. El resultado final de un curso satisfactorio de REBT o de TMM mostrara que los clientes comparten muchas cosas en comn. Sin embargo, a mi parecer, el cliente que ha recibido una TMM tendr a su disposicin una gama ms amplia de respuestas de manejo, slo porque probablemente durante el proceso se le habrn enseado ms tcnicas sensoriales e imaginativas y porque se habr

ALGUNOS ELEMENTOS DE LA BREVEDAD EFECTIVA

79

destinado ms atencin a los matices sutiles y obvios de las relaciones interpersonales. En la modalidad sensorial, por ejemplo, adems de los habituales mtodos de relajacin y de biofeedback, los terapeutas multimodales pueden asignar tareas para casa que sirvan para que el cliente aumente los placeres de otros estmulos tctiles, olfatorios, auditivos, gustativos y visuales. Siendo as, el formato de TMM presenta un modus operandi verstil y flexible para fomentar cambios a gran escala y aporta a los terapeutas experimentados, y a los menos experimentados tambin, una clave continua para seleccionar las tcnicas y los estilos que mejor se adapten a las necesidades de los clientes individuales. Si observa en accin a Ellis y a sus seguidores, ver similitudes bsicas en diferentes sesiones, situaciones y clientes individuales; si observa en accin a los terapeutas multimodales percibir una diversidad de estilos que estn en funcin de las necesidades idiosincrsicas de diferentes clientes y de exigencias clnicas particulares.
HACIA UN ESTADO DEL SER CARENTE DE EGO

Albert Ellis me inspir en la elaboracin de una estrategia para mitigar las auto-valoracines globales en los clientes propensos a sobregeneralizar las autovaloraciones negativas (Lazarus, 1977). El problema es que muchos clientes colocan su ego sobre el punto de mira, desarrollando, en consecuencia, sobregeneralizaciones que provocan ansiedad, depresin y reacciones vinculadas con la culpabilidad que tanto les hace sufrir. En lugar de verse a s mismo como posesor de un self unitario que se suma al ser total propio, es importante comprender la pluralidad de selfs a lo largo de diferentes situaciones. As, Soy intil! es una auto-afirmacin que implica valor cero en todas las reas de la vida: intil como hermano, como hijo o como hija, esposa, madre, amiga, compaera, jugadora de tenis, comedora de ostras, televidente, adems de muchos otros roles que constituyen el self. En lugar de la extendida proclividad a colocar el ser completo en la lnea de fuego, una tcnica simple puede contrarrestar esta tendencia desafortunada. En este sentido, un cliente que senta una extrema ansiedad anticipadora sobre un discurso que deba pronunciar fue tratado del siguiente modo: TERAPEUTA: En lugar de decir Yo voy a dar una conferencia piense en su persona no como un Yo con maysculas sino como una compleja totalidad de pequeos yo-yo-yo-yo-yo. Cada yo pequeo se corresponde con alguna faceta de su ser. Por lo tanto, en lugar de decir Yo voy a dar una conferencia, considere el hecho de que usted no va a someterse a un juicio. No es su ser total sino una parte pequea de s mismo la que va a dar la conferencia. Por lo tanto, si sale mal, en lugar de decir Yo he dado una mala conferencia, sera yo he dado una mala conferencia. No soy yo en mi totalidad sino una pequea parte de m.

CLIENTE:

80 TERAPEUTA:

EL ENFOQUE MULTIMODAL

Efectivamente! Pero si quiere avanzar an ms, trate de dejar a un lado el Yo con maysculas y con minsculas. Podra decir algo como: Se ha dado una mala conferencia o La conferencia no ha sido muy buena. Orintelo hacia la tarea. Mantenga a su persona completamente fuera. El objetivo es disponer de tantos pequeos yos que le refuercen positivamente como sea posible.

Una vez que este cliente comprendi que valoraba todo sobre la base de como haba daba una conferencia su auto-aceptacin, la estima de sus amigos y familiares, su trabajo, todo su futuro pudimos progresar. Los pequeos trucos pueden ser de gran utilidad para favorecer el curso de la terapia.

Actividad y Serendipity1

En el presente captulo se defiende la necesidad de una postura teraputica activa, directiva en la terapia breve. Uno de los mayores mitos que invaden una gran parte de la literatura sobre los tratamientos psicolgicos es que los terapeutas no deberan aconsejar. Karasu (1992), en un libro en el que dispensa una gran cantidad de sabidura, aunque desde la perspectiva psicodinmica, se refiere del siguiente modo a este punto: El terapeuta, a diferencia del internista o del cirujano, deliberadamente evita intervenir para resolver los problemas del paciente o incluso para aconsejarle que proceda en una direccin particular. Evita recomendar las acciones a ejecutar, por muy tentadoras que sean, como persuadir al paciente para que disuelva un matrimonio problemtico, animarle a que abandone un puesto de trabajo o dirigirle a ser ms asertivo o sexual. (p. 211) En contraste directo con la postura de Karasu, London (1964) un autntico visionario, sealaba que la terapia de accin a menudo exige discusiones, exhortaciones y sugerencias de los terapeutas que estn dispuestos a asumir responsabilidad en los resultados del tratamiento. London afirmaba: Los terapeutas pueden influir satisfactoriamente sobre la conducta o pueden no hacerlo, y tienen pocas alternativas para reclamar. Si dicen que no pueden hacerlo o no lo hacen en esas reas donde lo fundamental es el inters humano, y por lo tanto
1. Serendipity: la facultad de hacer por casualidad- descubrimientos afortunados e inesperados (Oxford Advanced Dictionary).

82

EL ENFOQUE MULTIMODAL

no son responsables de la conducta de sus clientes, uno debe preguntarse qu derecho tienen para permanecer en el negocio. (pp. 14-15) Karasu, como muchos otros tericos, pasa por alto el hecho de que una gran cantidad de sufrimiento emocional no se origina exclusivamente en los conflictos sino que es el resultado de dficits y de carencias de informacin (vase Captulo 1). Cuando las interrupciones y las lagunas producen patrones psicolgicos maladaptativos, ninguna dosis de insight remediar la situacin requiere un sistema de entrenamiento en el que el terapeuta acte como ayudante, modelo y maestro. La cuestin ms difcil de responder es bajo qu circunstancias determinados mtodos sern tiles o peligrosos. Con quin y cundo es recomendable ser activo y directivo, y con quin es preferible no ofrecer consejos ni asumir una postura directiva. No intervenir nunca porque el momento en el que el terapeuta adopta una postura, interrumpir el equilibrio intrapsquico del conflicto del paciente (Karasu, 1992, p. 212) es precisamente el tipo de razonamiento que diezm la asistencia a los centros de entrenamiento analtico y condujo al adviento de la terapia psicodinmica breve. Tal como Messe y Warren (1995) se manifiestan al respecto, La mayora de las formas de terapia psicodinmica breve requieren una postura ms activa por parte del terapeuta que la terapia psicoanaltica a largo plazo, con el fin de canalizar la terapia en el rea del foco dinmico. [Esto puede incluir] la confrontacin directa de las defensas del paciente, lo que requiere una muestra franca de la autoridad y asertividad del terapeuta. (p. 46) Me preocupa que algunos terapeutas aprueben la filosofa del siempre/ nunca en lugar de determinar cundo s y cundo no comportarse de cierto modo con clientes particulares. Como sealaba en el artculo sobre la necesidad de ser un autntico camalen (Lazarus, 1993), un corredor de bolsa acudi a mi consulta solicitando ayuda para sus alternativas laborales, los conflictos con su esposa y sus sentimientos de inseguridad personal. Cualquier intervencin activa e.g., los esfuerzos por introducir la reestructuracin cognitiva, la sugerencia de una secuencia de rol-play o la propuesta de alguna tarea para casa se encontraban con una expresin facial de perplejidad y muy escasa cooperacin. Incluso el reflejo emptico pareca ocasionar una sensacin de impaciencia en el cliente. Se me ocurri que poda desear durante un perodo alguien que lo escuchara. En consecuencia, atend a sus historias de dolor, asent intermitentemente y me forc para no hacer comentarios, observaciones, reflexiones, sugerencias o consejos. Me sorprendi cuando el cliente subray cun til haba sido la primera sesin, aquella en la que yo no haba dicho literalmente nada. Me ayud a colocar las cosas en la perspectiva debida. He decidido que, cuando mi esposa me critica, lo mejor es no llevarle la contraria, sino pedir perdn si creo que tiene razn y limitarme a pedirle datos si creo que est equivocada. Tambin logr descubrir sus propias soluciones en otras reas conflictivas. Deberamos deducir que todos los clientes deben ser tratados de este modo, y que se debe renunciar a las intervenciones activas? En absoluto! Por qu siendo una de las primeras cosas que se ensea en

ACTIVIDAD Y SERENDIPITY

83

Psicologa que todos somos seres nicos, cuando llegamos a la prctica de ciertas psicoterapias creemos que todos procedemos de moldes idnticos? Los buenos terapeutas adoptan ciertos riesgos calculados. A continuacin se presentan dos casos sobre este particular.
CASO 1: EL ARREGLO FELINO

Permtanme decir una vez ms que es muy probable que los terapeutas que evitan dar consejos y renuncian a hacer sugerencias pasen por alto muchas oportunidades de ser realmente tiles y que algunas soluciones muy simples pueden generar beneficios insospechados. Una mujer de 49 aos de edad afirmaba que su marido y ella se haban mudado recientemente a Nueva Jersey y que la ausencia de amigos y la soledad consecuente eran muy depresivas. Trabajaba durante 4 5 horas al da en un jardn de infancia, pero su marido estaba extremadamente ocupado y su trabajo le impeda que se vieran durante la mayora de sus horas de vigilia. Se haba casado bastante mayor y no tena hijos a pesar de probar muchas intervenciones mdicas para fomentar la fertilidad. Soy demasiado vieja para pensar en tener nios ahora, dijo, y ninguno de los dos queremos optar por la alternativa de la adopcin. Puedo imaginar a ms de un terapeuta que slo respondera a esta mujer de forma emptica, y tras demostrar las buenas dotes de escucha sentira que su obligacin teraputica est cumplida. Yo adopt una tctica diferente. Por qu no adquiere un animal de compaa? pregunt. Hemos pensado en comprar un perro, contest, pero parece que ocasiona demasiados problemas. Francamente, no me gusta la idea de pasear durante horas extraas del da y de la noche. Y por qu no coge un gato?, insist. Al da siguiente fue al centro municipal de acogida de animales abandonados. Cuando entr en el recinto, dijo, juro que este gato atigrado me sonri. Ya s que los gatos no sonren, pero Mimi y yo establecimos contacto ocular. Le acarici y me lami la mano y ronrone. Fue un flechazo instantneo. Lo lleve a casa y esa noche durmi en la cama entre mi marido y yo, y se ha convertido en el ritual de cada noche. Mi marido tambin adora a esta pequea persona en cuerpo de gato. Voy corriendo a casa para jugar con l. A Mimi le encanta sentarse en mi regazo y acariciarme las piernas. Mientras cocino la cena me hace compaa le encanta sentarse en la mesa de la cocina y parece estar observndome. Conscientemente evit desafiar ninguna de sus presunciones antropomrficas. El descubrimiento afortunado y casual se produjo cuando la cliente visit al veterinario para que examinara al gato. En el despacho del veterinario se encontr con otras dos mujeres a quienes tambin les gustaban los gatos. Iniciaron una conversacin y mi cliente, recordando algunos de los comentarios que le haba hecho sobre la adopcin de riesgos, sugiri que podran reunirse para tomar caf. Anot los telfonos de las otras dos mujeres y en poco ms de un mes descubri

84

EL ENFOQUE MULTIMODAL

que ambas eran dos buenas amigas. Afortunadamente, cuando decidieron hacer una cena en compaa de sus cnyuges, todos ellos disfrutaron del evento y a partir de ah se fueron generando unas buenas amistades. En este momento, nosotros habamos tenido tres sesiones y la cliente dijo, Creo que no necesito verle ms. Por supuesto ya no estaba sola ni deprimida. Le ped que me enviara un informe de seguimiento un mes ms tarde. Me llam para darme buenas noticias. Mimi se haba convertido en un miembro integral de la familia y era una fuente constante de alegra. Su marido le haba presentado a otra maravillosa pareja a quienes haba conocido a travs de su trabajo. Ahora conocemos a tres parejas a quienes consideramos como buenos amigos y por lo tanto, siempre tenemos alguna visita o con quien salir durante los fines de semana. Bueno, tengo que decirle que ahora nos sentimos como en casa. Un ao ms tarde aproximadamente, encontr a esta cliente en el supermercado y mantuvimos una pequea conversacin. La cliente concluy, Usted hizo un milagro conmigo. Tras este encuentro empec a tener ciertas dudas. Qu pasara si mora Mimi? Slo haban sido paliativas nuestras tres sesiones? Haba aprendido algo que tuviera un valor duradero? Dejando a un lado toda cautela, la llam y le formul todas estas preguntas. Una de sus frases me bast. Puedo decirle algo? dijo, Con o sin Mimi, nunca me quedar sin un animal, y tengo un modo directo y relativamente fcil de hacer nuevos amigos.
CASO 2: CARACTERSTICAS FSICAS

Una situacin completamente diferente se produjo cuando, alrededor de los aos setenta, acudi a mi consulta una mujer de unos veintitantos aos que ya haba sido atendida por varios terapeutas sin haber logrado ningn progreso. Su problema presente era lo que ella denominaba depresin generalizada. Manifest que haba estado tomando 150 mg de Tofranil durante el mes anterior pero que no adverta ninguna mejora. Cuando le pregunt si poda recordar algn momento en el que no hubiera estado deprimida, dijo que quiz antes de los 4 5 aos. Se senta sola, inadecuada, presentaba fobia y alejamiento social y narr un historial de rechazo por parte de sus compaeros. Hay alguna cosa que le produzca placer?, le pregunt. La cliente contest, Soy corredora de fondo y el nico momento en el que me siento en paz es cuando corro, lo que hago casi a diario. Aadi que probablemente trataba de correr y alejarse del mundo y de s misma. Mientras escuchaba sus lamentos, me sorprendi que esta mujer tan joven tuviera unos dientes tan salientes y tan descoloridos, una enorme nariz y que casi careciera de mentn. Con mucho tacto le pregunt si haba sido motivo de burla en alguna ocasin y ella facilit mi tarea afirmando que siempre haba sido considerada fea. Muchas personas pueden hacer poco o nada con relacin a su grado de atractivo o falta del mismo (incluso con ciruga maxilofacial), pero la nariz, los dientes y el mentn son todos fciles de corregir. Se pueden contemplar tales aspectos en una entrevista inicial?

ACTIVIDAD Y SERENDIPITY

85

Seguimos hablando sobre su historial de depresin, su entorno familiar, su falta de aceptacin por s misma y su estilo de vida solitario. Sus sentimientos hacia su hermano pequeo, socialmente hbil, tambin fueron considerados. Me segua preguntando cmo se sentira si diriga la atencin a su nariz, dientes y mentn. Le parecera que soy superficial, sexista o que la estoy insultando? (Esto no es especfico del gnero, he comentado con muchos clientes masculinos algunos defectos corregibles relativos a su aspecto fsico y a su atuendo). Le pregunt por sus terapeutas anteriores. En qu aspectos se haban centrado? La rivalidad entre hermanos, el narcisismo de su madre, la ausencia de padre, sus sueos y fantasas. Pareca que ninguno de sus anteriores terapeutas se haba referido a su aspecto fsico. Decid que iba a arriesgarme. Lo hice comentando en primer lugar las injusticias sociales, sealando que las mujeres, en comparacin con los hombres, eran vctimas de un excesivo nfasis social sobre su aspecto y apariencia fsica. Defensivamente dije, Todos sabemos que la belleza est por debajo de la piel, pero aun as, las mujeres guapas tienen ventajas en el vida. No s si se fij en la superficialidad del comentario o en que la belleza se encuentra en el ojo del que mira, pero respondi, S, estoy de acuerdo. Las chicas guapas consiguen todos los premios, incluso aunque sus cabezas estn rellenas de algodn. Si me permite decirlo, usted tiene tres rasgos que podran cambiar su vida si fueran rectificados. La ciruga plstica en su nariz y mentn y alguna cosmtica dental podran cambiar su mundo. Me senta tenso mientras haca estas sugerencias y me sent muy aliviado y motivado cuando todo lo que ella dijo fue, Ya. Pero quin puede permitrselo? Aventur que quiz una solicitud de su psiquiatra y otra ma para su compaa de seguros, sealando que no se trataba de ciruga cosmtica por razones de vanidad sino que era algo esencial desde el punto de vista psiquitrico, podra conducir a su seguro a tomar cartas en el asunto. Sin embargo, una vez ms la casualidad fortuita desempe su rol. Coment este caso en una de mis clases y un estudiante dijo que un to suyo, buen cirujano plstico, trabajaba en la zona y que probablemente estara dispuesto a ofrecer sus servicios a un precio moderado. Algunas semanas despus supe que todos los preparativos estaban dispuestos. Entonces me march al extranjero durante un perodo de un mes. Poco despus de mi regreso, llam a la cliente, me dijo que se haba sometido a la ciruga plstica y que estaba a punto de acudir al dentista para arreglar su dentadura. Le mantendr informado, me dijo. Un mes ms tarde aproximadamente, mi secretaria me dijo que en la sala de espera haba una mujer joven y que deseaba verme durante un par de minutos. Una elegante y atractiva mujer me sonrea segn entraba en la sala de espera. Me present y dije algo como, Quera verme? Pareci divertirle mi comentario y le pregunt si la conoca y si haba olvidado quin era. Le pregunt si nos habamos visto antes y entonces comprend quin era. Deb de parecer perplejo. Era sorprendente. Qu curioso que la alteracin de unos pocos centmetros puedan provocar tal cambio en la fisionoma humana! Expres mi sorpresa. Hablamos durante unos minutos y ella dijo, Quiz necesite terapia en el futuro para aprender a manejar el juego de las relaciones con los hombres. Eso tambin es algo nuevo para m.

86

EL ENFOQUE MULTIMODAL

Me arriesgu una vez ms y le pregunt qu senta sobre el hecho de ser la misma persona que antes pero con una cara bonita. Recuerdo que su respuesta literal fue: Pongmoslo de este modo Ya no estoy deprimida ni siento soledad, y hay que aceptar la vida tal cual es. sta fue en mi opinin, por citar el ttulo del libro de Talmon (1993), una solucin de una nica sesin. El caso anterior me lleva a subrayar que muchos problemas articulados en terapia est compuestos por la reticencia del terapeuta bien intencionado a mencionar lo que los clientes ya han aceptado como hechos. De esta forma se retarda el proceso, suponiendo que las intervenciones directas perjudicarn an ms al ya frgil consumidor. Mi postura es que los patrones de evitacin refractarios, la auto-conciencia, la desconfianza en los otros y la no-aceptacin de uno mismo se enrazan muchas veces en patrones relacionales donde predominan la deshonestidad y la superficialidad. Para romper estos patrones, el terapeuta debe colaborar con los clientes all donde se requiera y del modo ms oportuno. En este captulo se ha subrayado que el punto de vista existencial, las reflexiones rogerianas, las interpretaciones freudianas y otras intervenciones del estilo son poco tiles para promover el cambio rpido en personas que se someten a tales tratamientos. Hace muchos aos, Karl Menninger (1958), en el prefacio a su libro Teora de la Tcnica Psicoanaltica, afirmaba: Seguramente el continuo desarrollo de nuestro conocimiento nos ayudar a buscar vas ms rpidas y menos caras para aliviar los sntomas y para reconducir a los viandantes errantes (p. xi). Puede decirse, sin temor a la contradiccin, que hemos llegado a ese momento.

Dos Aplicaciones Especficas: Trastorno del Deseo Sexual y Distimia

Probablemente ste es el momento apropiado para demostrar el modo de adaptar y aplicar la terapia multimodal breve a los trastornos especficos. He seleccionado dos reas problemticas con que se encuentran los terapeutas los trastornos del deseo sexual y la distimia. Como sealaban Rosen y Leiblum (1995), los tipos de problemas contemplados por los terapeutas sexuales han cambiado considerablemente desde la publicacin de la obra de Masters y Johnson (1970), cuando la anorgasmia en las mujeres y la eyaculacin precoz en los hombres eran los trastornos ms comunes y generalizados con los que se encontraban los terapeutas. Quiz debido a la abundancia de manuales de sexualidad y a la disponibilidad de informacin pblica, en la actualidad atendemos a muchos menos clientes ingenuos o carentes de experiencia, pero en los ltimos aos los trastornos del deseo sexual han aumentado en frecuencia y en importancia. De hecho, Rosen y Leiblum (1995) afirman que el deseo sexual hipoactivo (DSH) es el principal foco de atencin ... en el rea de la terapia sexual (p. 4). Esto se refleja en mi propia prctica clnica, y por lo tanto he optado por comentar lo que Lief (1977) denominaba deseo sexual inhibido (DSI) para ilustrar mi enfoque de terapia breve pero completa. En este mismo orden, lo que durante un tiempo fue denominado depresin neurtica, pero ahora se viene contemplando bajo la categora de Trastorno Distmico en el DSM-IV es tambin un problema frecuente con que se encuentran los terapeutas de cualquier orientacin y explicar cmo puede tratarse esta condicin con brevedad pero en su totalidad.

88
DESEO SEXUAL INHIBIDO

EL ENFOQUE MULTIMODAL

Los terapeutas se encuentran a menudo con clientes que manifiestan una prdida del inters sexual tras una historia de deseo o actividad entre moderada y considerable. Lo que se ha venido denominando deseo sexual inhibido puede ser el producto de numerosas condiciones etiolgicas. Por ejemplo, los trastornos mdicos, especialmente las condiciones urlogas o ginecolgicas, pueden provocar la reduccin del inters sexual. Pueden estar implicados otros factores como la deficiencia hormonal, ciertos frmacos (e.g., algunos agentes antihipertensos), el abuso del alcohol, los sedantes o narcticos y los efectos secundarios de las drogas psicotrpicas. La depresin tambin tiende a minar el apetito sexual y la gama de factores psicolgicos que interfiere en el deseo sexual es muy amplia. Entre los ms comunes se encuentran la ira y la hostilidad, la culpabilidad, el conflicto, las prohibiciones religiosas, el miedo a la intimidad y los aspectos relacionados con la responsabilidad, el rechazo, el placer y el compromiso. El estrs grave y la ansiedad situacional se asocian tambin con el deseo truncado. Elementos en los trastornos del deseo sexual Normalmente, la evaluacin multimodal de cualquier problema recoge rpidamente una gran cantidad de datos que supera a la globalidad y al escrutinio diagnstico de la mayora de las restantes orientaciones. Cuando se aplica el BASIC I.D. a los trastornos del deseo sexual, se examinan los siguientes elementos: Conducta: Pueden identificarse dficits o excesos especficos de respuesta? Hay cuestiones relacionadas con las destrezas y la actuacin sexual (e.g., besos, caricias, masajes y otras formas de estimulacin)? Cules son los detalles correspondientes a la masturbacin, al contacto oral-genital y al impacto de las variables situacionales? Afecto: Existen pruebas de ansiedad, culpa, depresin o ira? Hay aversiones hacia alguna parte del cuerpo o hacia sus funciones? Hay amor, afecto o inters? Hay seales de afecto desplazado siendo deflectado de un progenitor sobre un miembro o cnyuge? Existe algn temor especfico a la intimidad? Sensacin: Hay dolor (dispareunia o molestias postcoito) o ausencia de placer (e.g., anorgasmia o eyaculacin sin sensacin)? La propia estimulacin es desagradable, neutral, agradable o inexistente? Hay activacin pero sin placer o con placer limitado? Imaginacin: Los pensamientos de encuentros sexuales producen imgenes positivas, negativas o intrusivas? Existen imgenes mentales espontneas seductoras o erticas? Incrementan o reducen el deseo sexual algunas fantasas especficas? Cul es la frecuencia y el contenido de los sueos erticos (si se producen)? Producen alguna activacin o deseo los libros, las fotografas o las pelculas erticas?

DOS APLICACIONES ESPECFICAS

89

Cognicin: Qu relacin existe entre las creencias ticas, morales y religiosas del cliente y su propia sexualidad? Cul es la opinin bsica del cliente sobre el sexo? Hay algunas actitudes especficas o expectativas de rol determinadas? Qu deberas, debes y obligaciones se impone el cliente y cules se imponen sobre la pareja? Hay errores o falta de informacin sobre sexualidad? Relaciones interpersonales: Cun asertivo y comunicativo es el cliente? Existe algn problema relacional especfico (e.g., falta de atraccin hacia la pareja) y/o hay evidencias de dificultades relacionales generalizadas? Est implicado el poder en el problema? Quines han servido como modelos de los roles sexuales? Cules son los detalles concernientes al inicio y rechazo de la actividad sexual? Existe algn indicio de trauma sexual violacin, incesto coercitivo, censura de los progenitores? Drogas (factores biolgicos): Recibe el cliente alguna medicacin? Consume drogas o alcohol? Padece alguna disfuncin urloga o ginecolgica? Se requieren pruebas endocrinolgicas? Se han descartado otros factores orgnicos? Las cuestiones anteriores proporcionan la base para un examen ms detallado de reas especficas que puedan requerir profundizacin o clarificacin. Al examinar la sexualidad humana, parece clnicamente apropiado pensar en trminos de deseo, activacin, estimulacin, orgasmo, resolucin y satisfaccin porque cada una de estas fases puede constituir un problema discreto: 1. Deseo. Aqu, la entidad ms comn es el deseo sexual inhibido que se caracteriza por la carencia o por el bajo inters hacia cualquier forma de actividad sexual. 2. Activacin. Los dficits de activacin se refieren a la ausencia absoluta o relativa de ereccin del pene o de la lubricacin vaginal y de la distensin vaginal necesaria para el coito. 3. Estimulacin. Los problemas tpicos que pueden surgir durante la fase de estimulacin incluyen la falta de ereccin, la prdida de la ereccin, la eyaculacin precoz, la insuficiencia de lubricacin vaginal y la prdida de inters o deseo antes del orgasmo. 4. Orgasmo. Las dificultades relacionadas con el orgasmo son la anorgasmia, el dolor, la sensacin reducida y la eyaculacin sin sensacin. 5. Resolucin. Las dificultades de resolucin incluyen factores como la laxitud o fatiga postorgsmica extrema, la depresin, los dolores de cabeza o el dolor o incomodidad genital. 6. Satisfaccin. Las dificultades relativas a la satisfaccin se refieren a la evaluacin subjetiva negativa de la experiencia sexual o a los dficits en el nivel general de gratificacin o satisfaccin que sigue a la experiencia sexual. Presentacin del caso: Deseo sexual inhibido En la demostracin del siguiente caso se ilustran los procesos y mtodos de la terapia breve pero exhaustiva empleada en la evaluacin y tratamiento del deseo sexual inhibido.

90

EL ENFOQUE MULTIMODAL

Lisa y Al. Lisa, edad 35 aos y Al, edad 37, llevaban 8 aos casados en el momento de la entrevista de ingreso. Lisa afirmaba (y Al asenta) que durante su perodo premarital (8 meses aproximadamente) el sexo haba sido frecuente y apasionado. Tan pronto como se casaron, Lisa advirti que el inters de Al se atenuaba, pero la frecuencia y la calidad de sus interacciones sexuales siguieron siendo satisfactorias durante unos 2 aos aproximadamente. En ese momento, Al empez a presentar dificultades de ereccin y lo consult con un psiquiatra, que atribuy el problema a indebidas presiones laborales. (La responsabilidad de Al en su trabajo se haba intensificado y se senta estresado gran parte del tiempo.) Poco tiempo despus acept un puesto nuevo que le permita eludir gran parte de las demandas laborales previas, y su potencia se restableci pero nunca hasta el nivel anterior. Durante los siguientes 4 aos algunos problemas intermitentes (dificultades de ereccin, eyaculacin precoz, etc.) minaron el inters y deseo sexual de Al. Durante el ao anterior a la consulta, manifest no haber sentido deseo sexual espontneo y Lisa afirmaba que durante este tiempo haba mantenido relaciones sexuales como mucho 3 4 veces. Al y Lisa tenan ambos formacin universitaria y ocupaban puestos de responsabilidad en diferentes empresas. No tenan hijos, aunque durante los dos ltimos aos Lisa senta que deba adoptar una decisin al respecto porque su reloj biolgico se iba adelantando. Al pareca ambivalente a este respecto. Orgenes de Al. Al tena una hermana 3 aos menor que l y con quien haba peleado como gato y perro y de quien se senta desconectado. Describa a su padre como pasivo y a su madre como hacha de guerra. Dijo, Ella estaba muchas veces en son de guerra y a temprana edad aprend el modo de no interponerme en su camino. Cuando le pregunt si se sinti querido durante la infancia y si le haban mostrado afecto y cario, afirm que a pesar de la pasividad de su padre y la agresividad de su madre, haba recibido suficiente amor y atencin de sus progenitores. Los consideraba seres sexualmente inhibidos en casa nunca se habl del tema. Sus compaeros le haban enseado los hechos de la vida a los 11 aos de edad, momento en que empez a masturbarse. A los 16 aos empez a salir con chicas y aunque sali con muchas, su primer coito se produjo a la edad de 20 aos con una prostituta. Durante los siguientes 8 aos mantuvo mltiples relaciones serias, pero slo despus de conocer a Lisa, a la edad de 29 aos, se plante por primera vez la idea del matrimonio. Me pareca que nunca haba conocido a nadie tan cercano y semejante... Nos reamos de las mismas cosas y estbamos de acuerdo en todo, desde el agnosticismo hasta nuestro gusto artstico. Orgenes de Lisa. Lisa tena una hermana 9 aos mayor que ella, a quien siempre se haba sentido muy unida. Era excelente acadmicamente y fue favorecida por su padre. Sus progenitores se toleraban entre s, y la atmsfera de su hogar haba sido de serenidad pero sin alegra verdadera. Teniendo Lisa 14 aos de edad, su madre recibi una pequea herencia que con un poco de regateo y otro de suerte, logr convertirla en una gran suma de dinero. La independencia financiera de su madre pareci abrir un muro entre sus progenitores. Teniendo Lisa 19

DOS APLICACIONES ESPECFICAS

91

aos, su madre le confes que su padre estaba manteniendo una relacin amorosa clandestina un hecho que a su madre le resultaba divertido y no amenazador. Durante mi primer curso de la universidad se divorciaron mis progenitores, y durante el ltimo curso volvi a casarse cada cual. Lisa era popular en la universidad y sala con chicos frecuentemente, pero mantuve mi virginidad hasta el ltimo curso. Poco despus de graduarse a la edad de 21 aos se cas con un hombre que era 10 aos mayor que ella. Era un tipo extraordinariamente brillante y me sent atrada por su intelecto. Sin embargo, tenan pocos intereses en comn; a Lisa nunca le pareci fsicamente atractivo y dos aos ms tarde se haban distanciado tanto que optaron por divorciarse. A partir de ah, aunque sala con muchos chicos, no volvi a enamorarse hasta conocer a Al, a quien describi como brillante como mi primer marido, pero infinitamente ms atractivo y sexual. La evaluacin multimodal. La informacin anterior es una sntesis de los aspectos ms sobresalientes que surgieron de dos entrevistas de ingreso con la pareja. Al final de la entrevista inicial, se pidi a Lisa y a Al que cada uno cumplimentara su Cuestionario Multimodal de Historia de Vida (Lazarus & Lazarus, 1991) y que los trajeran a su segunda cita. (Algunas personas no estn dispuestas a rellenar el cuestionario detalladamente porque sienten que podran revelar informacin que pueda incriminarles. Por ello, a menudo informamos a nuestros clientes que omitan sus nombres, direcciones y cualquier otra informacin que pudiera identificarlos). Pareca que los orgenes de Al lo haban sensibilizado especialmente a la agresin (real o imaginaria) de las mujeres. Reaccionaba ante Lisa, que se consideraba a s misma como asertiva, como ante una persona que fuera extremadamente controladora y agresiva. Al describir a Lisa en el Cuestionario Multimodal de Historia de Vida, Al haba escrito: Me trata como a un moro. Se podra pensar que carezco de la inteligencia para elaborar una carta comercial o para recordar las cosas cotidianas. Lisa, por su parte, haba escrito: Al es demasiado retrado algunas veces y creo que contempla cualquier empuje afectuoso como un ataque crtico. Durante la cuarta sesin conjunta, Lisa afirm, Vamos a ver, quiero respuestas y las quiero ahora. He aguantado suficiente! Pregunt a Lisa si ste era un de sus empujes afectuosos. Tambin le pregunt si era o no representativo de su estilo habitual en situaciones de frustracin. Al final de la sesin se haban alcanzado los siguientes acuerdos: (1) En general, Lisa se inclinaba a ser la fuerte. (2) Al tenda a reaccionar excesivamente y era innecesariamente hipersensible a los desaires reales o imaginarios de la mayora de las personas, especialmente de las mujeres y sobre todo de Lisa. (3) Cuando se senta atacado, Al insista en defender sus derechos, casi siempre se retiraba (empleando, en consecuencia, tcticas que haban tenido validez funcional durante su infancia pero que ya no le servan como adulto). Al alegaba que Lisa haba sido abiertamente desiderativa e hipercrtica sobre sus dificultades sexuales. Deba haber escuchado las cosas que me dijo la primera vez que tuve el problema de la impotencia hace 6 aos! Lisa contest, Eso fue hace 6 aos! He dicho algo desde entonces? Al volvi a decir, No necesitas hacerlo. Es ms que evidente en tus acciones. Lisa se volvi hacia m y dijo, se

92

EL ENFOQUE MULTIMODAL

es su principal problema, es tan jodidamente negativo. Al siempre interpreta de forma negativa todo lo que digo o hago. Al respondi diciendo, Lisa, es probable que yo sea demasiado sensible, pero no soy el nico que te considera excesivamente exigente y controladora. Tu propia hermana deca que incluso de nia te gustaba dar rdenes y ser la que mandaba. Y no fueron tus compaeros del club de tenis quienes empezaron a llamarte la gran dictadora? Y cuntas veces ha estado Gordon [su jefe] a punto de despedirte por insubordinacin? No todo es problema mo. Seguro que yo soy excesivamente vulnerable, pero tu tambin eres muy difcil de roer Yo aad, Como su madre? A lo que Al respondi, S, pero por lo menos yo podra librarme de ella. Dije, Al, creo que usted y yo deberamos reunirnos a solas varias veces, hombre a hombre, para poder examinar con mayor detenimiento sus tendencias a retraerse, su deseo de alejarse y de eludir las situaciones duras en lugar de encararlas y combatirlas. Y Lisa, me gustara reunirme tambin a solas con usted para ver si puede beneficiarse con la adquisicin de un estilo interpersonal diferente. Al y Lisa, qu opinan ustedes sobre esta idea de las sesiones individuales? Ambos respondieron, Estamos de acuerdo. Antes de iniciar sus sesiones individuales conmigo, ped a la pareja que prestaran atencin a la pareja dos veces por semana. Subray que estos encuentros deban conllevar masajes relajados, afectuosos, tranquilos y sensuales que excluyeran el pecho y los rganos genitales, y que explcitamente no incluyeran ni coito ni orgasmos. Corrobor que a Lisa le gustaban los masajes en los pies, mientras que a Al le gustaban los masajes en la espalda, y la pareja acord que se daran placer de este modo dos veces por semana. Al mismo tiempo se programaron las sesiones individuales de Al y Lisa para una semana despus. Sesiones Individuales con Al. Antes de encontrarme a solas con Al, haba elaborado el siguiente Perfil de Modalidad. Conducta. Afecto. Tendencia al alejamiento Ansiedad (por alcanzar la ereccin) Ira (no expresada en su mayora) Sensacin. Tensin (sobre todo en mandbulas, hombros y cuello) Molestias en el escroto (prstata) Imaginacin. Imgenes (recuerdos vvidos) de experiencias sexuales negativas Cognicin. Tendencias de perfeccionismo No puedo aguantar la crtica. Preocupacin y expectativas sobre la ejecucin En conflicto con la idea de una posible paternidad Interpersonal. Disfuncin en la comunicacin (no manifiesta explcitamente sus preferencias sexuales) Poco asertivo (especialmente para expresar la ira) Reacciona excesivamente ante la agresin (sobre todo aquella que procede de las mujeres) Drogas/Biologa. Inflamaciones recurrentes y no especficas de la prstata

DOS APLICACIONES ESPECFICAS

93

Al repas su Perfil y estaba de acuerdo en que ste recoga sus principales reas problemticas. Tras comentar un punto de inicio lgico, acordamos lo siguiente: (1) Al leera el primer captulo del libro Sexualidad Masculina de Zilbergeld (1978) que se refiere a algunos mitos significativos de la sexualidad y que ayuda a los hombres a modificar sus expectativas irreales. (Lisa y Al fueron tratados antes de que fuera publicada la obra La Nueva Sexualidad Masculina de Zilbergeld, 1992). (2) Entre los dos trabajaramos sus tendencias al alejamiento y su carencia bsica de asertividad. (3) Se le ensearan procedimientos especficos de relajacin y recibira grabaciones para que pudiera practicar en su casa. El entrenamiento en asertividad comenz con los procedimientos habituales de ensayo de conducta y rol play, pero pronto se pusieron de manifiesto una serie de peligros subjetivos que caracterizaban a las percepciones de Al sobre la adopcin de una postura asertiva en la vida. Desde el punto de vista de Al, era ms seguro alejarse, permanecer en silencio y (si fuera necesario) responder de un modo pasivo-agresivo si era criticado o ante cualquier situacin comprometida. Las bases de este patrn parecan ser consecuencia de su empeo por satisfacer a su madre agresiva al mismo tiempo que se identificaba con su padre pasivo. Los ejercicios de imaginacin se estructuraron del siguiente modo: mientras estaba cmodamente reclinado en un silln, Al reciba instrucciones de relajacin y despus se le deca que l, como adulto, se introduca en una mquina del tiempo y retroceda hasta los encuentros significativos con su madre. Se produjo el siguiente dilogo: TERAPEUTA: CLIENTE: Puede detener la mquina del tiempo e introducirse en su vida en cualquier momento del pasado. Puede imaginarlo con claridad? S. [Pausa] Recuerdo una vez, tena 5 6 aos y haba hecho algo que haba enfurecido a mi madre, he olvidado qu, pero jugaba en el desvn con unos cuantos juguetes y ella vino, golpe con su pi los juguetes y me grit. Muy bien, ahora se introduce en esa imagen a la edad de 37 aos. Sale de la mquina del tiempo y entra en el desvn. Ve y escucha a su madre gritando. [Pausa] Mire al pequeo Al de 5/6 aos. [Pausa] Qu sucede? Mi madre y el pequeo Al no parecen ser conscientes de mi presencia; no me ven. Bueno, puede lograr que s se advierta su presencia? Cmo le gustara captar su atencin? Estrangulando a mi madre! [Re entre dientes] Puede imaginarse manejando la situacin asertivamente? Ahora tiene 37 aos. El pequeo Al slo tiene 5 6. Qu edad tiene su madre? Unos 28 29 aos.

TERAPEUTA:

CLIENTE: TERAPEUTA: CLIENTE: TERAPEUTA: CLIENTE:

94 TERAPEUTA:

EL ENFOQUE MULTIMODAL

CLIENTE: TERAPEUTA: CLIENTE: TERAPEUTA: CLIENTE: TERAPEUTA:

Muy bien. Ahora no merece la pena decirle quin es usted, que es su hijo Al de 37 aos en una visita del futuro. En lugar de eso, qu le parece si le dice que est maltratando al pequeo Al? [Pausa de unos 30 40 segundos] S, puedo hacerla volver a su sitio. Bien. En breves momentos comentaremos lo que ha sucedido. Pero antes de salir de la escena, puede decir algo al pequeo Al? [Pausa] Realmente no s qu decirle. Por qu no le tranquiliza? Dgale que es un buen chico y explquele que su madre es un poco inestable, pero que no la tome excesivamente en serio cada vez que echa chispas. [Pausa] Bien. Puedo decir al pequeo Al que El hacha de guerra no implica dao. Excelente. Ahora, puede entrar de nuevo en la mquina del tiempo y volver aqu?

(Ejemplos y aplicaciones adicionales de ejercicios de retroceso en el tiempo se incluyen al final del captulo.) A continuacin se coment la excursin anterior en la mquina del tiempo y se pidi a Al que practicara escenas similares a voluntad varias veces cada da en las que confortara y aliviara a su viejo ego y reprendiera a su madre (con asertividad pero sin agresividad). En las siguientes sesiones, se empleo la mquina del tiempo para motivar a su padre (pasivo) para que se defendiera frente a su madre. En lugar de esto, Al prefiri evitar modificar la conducta de su padre, pero informarle que en adelante l (Al) iba a ser un individuo diferente (ms asertivo). (Pareca que fuera a solicitar permiso para dejar de identificarse con su padre y convertirse en su propia persona.) En mi experiencia, cuando los clientes emplean conscientemente estos ejercicios de imaginacin se producen efectos beneficiosos. Al fue uno de esos clientes para quien los ejercicios imaginativos fueron sintnicos para el ego y cuyos logros del tratamiento coinciden con su aplicacin. En combinacin con los ejercicios de imaginacin se contempl cada tem del Perfil de Modalidad de Al. En este sentido, se subray una perspectiva no ejecutora del sexo, se fomentaron las respuestas de acercamiento frente a las de evitacin, su ira, en lugar de ser suprimida, fue ventilada apropiadamente, los ejercicios de relajacin se emplearon para descargar su tensin, se practicaron imgenes de fantasas erticas y sexuales positivas para que sustituyeran a sus imgenes negativas, se foment una filosofa de vida fuertemente antiperfeccionista, se emple el rol play para mejorar la comunicacin (e.g., manifestar explcitamente sus preferencias sexuales) y se us el ensayo de conducta para tolerar la crtica y la agresin. Para todo esto se necesitaron ocho sesiones semanales, al final de las cuales se haban producido cambios significativos. (Para la quinta sesin Al coment que la tarea que se haba asignado semanalmente a la pareja, la ltima semana haba acabado en las dos ocasiones en apa-

DOS APLICACIONES ESPECFICAS

95

sionadas relaciones amorosas. De este modo, los procedimientos de atencin a la pareja se convirtieron en su nueva versin de juego ertico previo y a partir de ah empezaron a disfrutar de relaciones sexuales dos o tres veces por semana). Como Al segua manteniendo ciertos mitos sexuales y maritales, se le anim para que volviera a leer a Zilbergeld (1978) y que prestara atencin a lo mitos que ste menciona; tambin recibi una copia de mi libro Mitos Maritales (Lazarus, 1985), sugiriendo que podramos comentar sus reacciones en nuestra siguiente sesin. Un rea que no haba sido especficamente contemplada fue su ambivalencia sobre la posibilidad de ser padre y se recomend que sera conveniente tratar este aspecto durante alguna de las siguientes sesiones conjuntas. Sesiones individuales con Lisa. Una de las caractersticas singulares del enfoque multimodal es su flexibilidad. Lisa estaba negativamente predispuesta a cualquier examen sistemtico BASIC I.D. y en su lugar prefera trabajar sobre los problemas de la auto-culpabilizacin y de baja auto-estima. La inclinacin de Lisa hacia la auto-abnegacin pareca estimular sus respuestas extremadamente defensivas y sobrecompensatorias (agresivas, hipercrticas). El origen de su autoculpabilizacin segua siendo un misterio (no tena progenitores exigentes y excesivamente crticos que a menudo se encuentran en los casos de este tipo). Los esfuerzos por determinar, a travs de los ejercicios de imaginacin, si haba claves ms sutiles que la hubieran hecho tan vulnerable fueron vanos. A diferencia de Al, Lisa no responda a las excursiones imaginativas. En consecuencia, el principal pilar de la terapia fue la reconstruccin cognitiva cuyo objetivo era modificar sus creencias disfuncionales. Lisa acudi a terapia en seis ocasiones durante 9 semanas. Adems de la terapia cognitiva, su estilo interpersonal fue otro centro de inters fundamental en cada uno de nuestros encuentros. Se le hizo saber que probablemente Al siempre seguira siendo hipersensible a la crtica real o supuesta, que l tenda a considerar como una agresin. Aad, Estoy tratando de atenuar esta zona sensible, pero no conozco ningn mtodo que elimine dicha sensibilidad. Se emple el rol play para ensear a Lisa un modo de hablar, mostrar desacuerdo, formular preguntas, pedir favores y que transmitiera apoyo en lugar de ser peyorativa o crtica. Se subrayaron estas virtudes del refuerzo positivo; en caso de duda, se le recomend que recurriera al principio de la connotacin positiva (i.e., buscar motivos potencialmente prosociales, no egostas tras las acciones ajenas). Si algn da quiere echar a perder su matrimonio, siga adelante y critique intensamente a Al, anlelo como hombre y critique sus dificultades sexuales. El rea sexual, en s misma, no requiri mucha atencin. Lisa afirmaba que le costaba muy poco alcanzar el orgasmo, se describi a s misma como sensual y desinhibida y manifest que no tena problemas en esta rea. Una vez ms se le previno para que fuera consciente de hacerse la fuerte, de ser crtica y de demandar en lugar de manifestar preferencias. Le pregunt Es esto injusto? A usted le piden que haga o que evite hacer cosas que son sencillamente imposibles a largo plazo? No, si quiero que este matrimonio tenga xito, contest.

96

EL ENFOQUE MULTIMODAL

Sesiones conjuntas. Se emplearon tres sesiones adicionales con la pareja para consolidar sus logros y tambin se contempl la cuestin de la paternidad/maternidad. Al lo sintetiz del siguiente modo: Sigo teniendo dudas, pero creo que esto se debe a que necesito garantas. Pero estoy dispuesto a dejar de usar anticonceptivos durante los siguientes meses y ver qu pasa. Seguimiento. Once meses ms tarde, una entrevista de seguimiento revel que Al y Lisa seguan manteniendo los logros alcanzados y que Lisa se hallaba en las ltimas semanas de su embarazo. Dos aos ms tarde recib una postal navidea con una foto sonriente de Al, Lisa y la hija de ambos con una nota que expresaba su agradecimiento aadiendo que se haban trasladado de estado y que Seguimos estando bien. Comentario. Aunque el tratamiento de Al y Lisa no conllev ninguna tctica heroica ni extremadamente innovadora, ilustra bastante bien la naturaleza relativamente breve pero comprensiva del enfoque multimodal. Se contempl un espectro bastante amplio. Las dos sesiones conjuntas de ingreso, las ocho sesiones individuales con Al, las seis con Lisa y las ltimas tres sesiones conjuntas constituyen un total de 19 sesiones. El nfasis activo educativo (al que se har referencia en el Captulo 10) fue bsico. Las tcnicas se adaptaron a las preferencias de los clientes. Al responda a los ejercicios imaginativos y la mquina del tiempo fue muy til para l; Lisa tena ms inclinacin por el lado izquierdo del cerebro y se abort el uso de los ejercicios imaginativos. Una dinmica central que pareca merodear al problema era el estilo interpersonal algo abrasivo de Lisa que fomentaba la hipersensibilidad de Al a la crtica real o imaginaria. Resuelto este importante aspecto de friccin, se conquist mucho territorio durante las 19 sesiones. Los comentarios sobre el deseo sexual inhibido y el caso de Lisa y Al han sido extrados de mi captulo sobre problemas del deseo sexual en el libro Trastornos del Deseo Sexual (1988) de Leiblum y Rosen.
TRATAMIENTO MULTIMODAL DE LA DISTIMIA

Trastorno distmico Segn el DSM-IV, la caracterstica esencial del trastorno distmico es un estado de nimo crnicamente deprimido que est presente la mayor parte del da de la mayora de los das durante al menos 2 aos. Nunca presentan intervalos superiores a dos meses libres de sntomas depresivos. Durante los perodos de estado de nimo deprimido hay dos (o ms) de los siguientes sntomas: 1. Prdida o aumento del apetito 2. Insomnio o hipersomnia 3. Falta de energa o fatiga 4. Baja auto-estima 5. Dificultades para concentrarse o para tomar decisiones 6. Sentimientos de desesperanza

DOS APLICACIONES ESPECFICAS

97

Los individuos distmicos experimentan angustia clnicamente significativa o deterioros en el funcionamiento social, ocupacional o en otras reas importantes. El DSM-IV subraya la importancia de determinar que los sntomas no se deban a los efectos psicolgicos directos de una substancia (e.g., medicacin, consumo de drogas) o a una condicin mdica (e.g., hipotiroidismo). El motivo de inicio tpico de un paciente con trastorno distmico es su modalidad afectiva (i.e., quejas de tristeza o falta de felicidad), emparejada con problemas cognitivos (e.g., pesimismo, auto-afirmaciones negativas, culpabilidad y una prdida generalizada de inters por actividades que previamente eran valoradas y de cuya ejecucin disfrutaba el paciente con anterioridad). Por supuesto, la secuencia no siempre es la misma, y algunos pacientes presentan como motivo la modalidad sensorial (i.e., se quejan de angustia somtica: dolores, molestias e incomodidad). Otros pueden referirse slo a la prdida de la libido, insomnio, prdida del apetito o reduccin de la actividad. Independientemente del motivo original, el terapeuta multimodal, tras establecer el rapport, se dedicar a obtener suficiente informacin como para contemplar los problemas sobresalientes del BASIC I.D. A continuacin se presenta un ejemplo extrado de las notas de un hombre de 36 aos de edad: Conducta. Ejecucin laboral reducida, actividad reducida, afirmaciones denigrantes sobre s mismo Afecto: Tristeza, ansiedad intermitente Sensacin: Menos placer de la comida y del sexo; fcilmente fatigado Imaginacin: Visiones de soledad y fracaso, imgenes de s mismo siendo rechazado por las personas importantes de su vida Cognicin: Auto-valoraciones negativas, culpabilidad; exagera las dificultades reales o imaginarias Interpersonal: Reducida participacin social Drogas/Biologa: Insomnio intermitente

Muchos factores pueden contribuir a este estado de acontecimientos. Factores obvios incluyen la prdida de dinero, salud, estatus, amigos y personas queridas. Circunstancias menos obvias pueden ser la prdida de la juventud, de oportunidad, de dignidad. Es importante identificar los dficits de refuerzos especficos. Tratamiento La esencia de un proceso satisfactorio de tratamiento es que las personas estn capacitadas para reconocer y utilizar varios refuerzos positivos cuando as lo deseen. La orientacin multimodal se basa en el presupuesto de que tratando slo uno o dos problemas o dificultades significativas, es probable que remita. De esta forma, un individuo distmico o depresivo a quien se le ensee a confrontar las ideas irracionales y a identificar un cambio en los pensamientos automticos negativos, seguir siendo vulnerable a las crisis depresivas si no se han identificado y remediado los dficits conductuales, las sobrecargas sensoriales o la ima-

98

EL ENFOQUE MULTIMODAL

ginacin negativa. Por el contrario, una vez que estos aspectos hayan sido trabajados, quiz slo se requiera prestar atencin a las disfunciones cognitivas, como se comentar en el prximo captulo. En la modalidad interpersonal, la falta de destrezas sociales y la presencia de saboteadores familiares algunas veces suele requerir atencin teraputica especfica. En este orden, es interesante sealar que la terapia cognitiva con el tiempo se ha convertido en ms amplia y ms eclctica (Beck, 1991). C.N. Lazarus (1991) compar los diagnsticos psiquitricos estndar (e.g., DSM-IV) con la evaluacin e identificacin multimodal del problema (i.e., formulaciones BASIC I.D.).Contempl la heterognea variedad de los sntomas depresivos y demostr que los polos opuestos son habituales en muchas reas (e.g., insomnio vs. hipersomnia; retardo psicomotor vs. agitacin psicomotora; sobrepeso vs. prdida de peso). Seleccion a dos pacientes que presentaban tipos de sntomas muy diferentes a pesar de que ambos se correspondan plenamente con los criterios propuestos en el DSM-IV para la depresin. Era obvio que desde un punto de vista clnico, ambos individuos depresivos requeran regmenes teraputicos muy diferentes y que la mera clasificacin del DSM transmita escasa informacin til desde el punto de vista clnico. La evaluacin multimodal, por el contrario, produca tipos de problemas claramente definidos con las correspondientes recomendaciones teraputicas y las estrategias precisas para la toma de decisiones. Al tratar a individuos distmicos o depresivos se recomienda el siguiente enfoque: 1. Conducta. Muchos observadores han hallado una correlacin entre los niveles altos de actividad y la disminucin del afecto depresivo. Esto, evidentemente, no se produce siempre, porque algunas personas pueden ocuparse en nimiedades y deprimirse an ms a pesar del incremento per se de actividad. Por lo tanto se subraya un catlogo de actividades reforzantes. Se procede descubriendo las actividades que hayan sido reforzantes en el pasado y se elaboran listados con ayuda de un plan de actividades agradables. El objetivo es establecer numerosas conductas, sensaciones, imgenes, ideas, personas y lugares que para el cliente sean recompensantes. Es recomendable identificar como mnimo 20 tems a partir de los que se trabaje. Se buscan placeres cotidianos, simples y ordinarios (e.g., jugar al tenis, comprar ropa, leer cmics, jugar a cartas, ver videos, contar chistes, tomar una ducha templada, mantener relaciones sexuales, revivir escenas agradables, escuchar msica, recibir un masaje, comer en un buen restaurante, hablar por telfono, dar paseos, hablar de religin, visitar a amigos, ganar una discusin, acudir a subastas, jugar con animales de compaa.) El trabajo a partir de un listado de actividades que en algn momento han sido recompensantes, y que probablemente siguen sindolo an, permite al terapeuta empezar a recomendar acciones potencialmente recompensantes. Los clientes que no responden inmediatamente a una variedad de refuerzos pueden requerir atencin teraputica considerable antes de comenzar con las actividades que podran invertir la tendencia depresiva que los ha conducido a solicitar ayuda. El hbito de garantizar una

DOS APLICACIONES ESPECFICAS

99

muestra diaria de actividades personalmente satisfactorias es tambin un modo importante de evitar las recadas. Recomiendo a mis clientes que ejecuten cada da como mnimo un par de unidades simples de placer. 2. Afecto. Adems de los diferentes grados de tristeza, los pacientes depresivos sufren muchas veces ansiedad e ira. Aunque algunos tericos dinmicos contemplan la depresin como la ira dirigida hacia dentro, el examen detenido de las fuentes de varias respuestas de ira indica que a menudo son secundarias a la depresin. Parece que los otros significativos se encuentran entre dos fuegos al tratar con personas depresivas. Cualquier manifestacin de cercana o simpata y cualquier intento por animarlos, puede servir slo para agravar la reaccin depresiva. La respuesta opuesta (el alejamiento o el no refuerzo) tambin puede conducirlos a aumentar su sensacin general de poca vala personal y provocar, en consecuencia, clera y culpabilidad. La aceptacin incondicional del terapeuta evita muchas veces los procesos anteriores y facilita la oportunidad de emplear mtodos estandarizados para la reduccin de la ansiedad (e.g., relajacin, meditacin, auto-afirmaciones tranquilizadoras). El producto final suele ser un repertorio de respuestas asertivas e inhibidas, que a su vez producen efectos antidepresivos y que ayudan a reducir la probabilidad de la recada. 3. Sensacin. En la modalidad sensorial, se aade un listado especfico de estmulos visuales, auditivos, tctiles, olfatorios y gustativos agradables al esquema de sucesos agradables previamente mencionado. Adems, tambin se pueden introducir en el programa ejercicios para mejorar el tono muscular. En este sentido, el cumplimiento y la adherencia al tratamiento no siempre se logra con facilidad y algunas veces requiere un rapport considerable y las dotes del terapeuta. Cuando el paciente est dispuesto a participar en actividades agradables, la trayectoria teraputica suele verse favorecida. 4. Imaginacin. Los pacientes que muestran la capacidad de configurar imgenes vvidas (e.g., aqullos que alcanzan puntuaciones altas en imaginacin en el Inventario de Perfil Estructural) tienen a su disposicin una amplia gama de tcnicas potencialmente poderosas. Entre las ms tiles para superar la depresin se encuentran el recuerdo de sucesos pasados, la aplicacin de imgenes positivas de manejo y el uso de la proyeccin en el tiempo. La proyeccin en el tiempo lleva al paciente a imaginar que paso a paso se adentra en un futuro caracterizado por el afecto positivo y por las actividades agradables. (Esta tcnica se comentar con ms detalle al final del presente captulo.) Se supone que el lector podr apreciar el grado de interrelacin de las modalidades y sus respectivas tcnicas. No existen reglas sobre la temporalizacin u orden de los diversos procedimientos multimodales, y en la situacin clnica presente, la seleccin e implementacin de las tcnicas suele lograrse en concierto con el input del paciente. 5. Cognicin. En esta modalidad, uno de los principales objetivos es eliminar el no participo, por lo tanto no valgo. El terapeuta contempla el auto-dilogo irracional, desafa los imperativos categricos y las metas imposiblemente altas

100

EL ENFOQUE MULTIMODAL

que se derivan de ellos y presta atencin a otros errores en el pensamiento depresivo del paciente tales como las divisiones dicotmicas, la sobregeneralizacin, las expectativas negativas y las tendencias a catastrofizar. En la mayora de los casos la depresin bipolar suele requerir que el terapeuta comience con la modalidad D (i.e., prescribir sales de litio). Sin embargo, al tratar la distimia la modalidad cognitiva permite la introduccin del tratamiento, seguida a continuacin por las tcnicas apropiadas de las restantes seis modalidades. Algunos clientes suelen estar dispuestos a leer libros sencillos sobre el tema y pueden encontrar en ellos algunas otras tcnicas tiles. 6. Relaciones interpersonales. La capacidad del paciente para manejar las demandas de su red significativa de personas es el pilar fundamental del tratamiento en esta modalidad. Se identifican y trabajan los dficits en las habilidades sociales; las respuestas no asertivas por un lado y las reacciones agresivas por el otro, son delineadas y sustituidas (siempre que sea posible) por conductas asertivas. El rol play suele ser til a este respecto. En resumen, se ensea a los pacientes cuatro habilidades especficas: (1) a decir no a las peticiones irracionales, (2) a pedir favores a otros, (3) a expresar sentimientos positivos y (4) a manifestar desacuerdo o crticas con cierto estilo. Los terapeutas que emplean el entrenamiento en asertividad suelen descubrir que cuando los pacientes aprenden a pedir lo que quieren, se resisten a las solicitudes indeseables o a la explotacin por parte de los otros, inician conversaciones y desarrollan relaciones ms ntimas, los logros teraputicos son impresionantes. Sin embargo, la perspectiva multimodal defiende que si los problemas significativos se contemplen desde la globalidad de BASIC I.D., los logros slo sern a corto plazo. En la medida en que se identifiquen elementos que provoquen las dificultades interpersonales (e.g., comentarios de un cnyuge crtico), los pacientes pueden ser tratados mediante la desensibilizacin, el rol play y otras estrategias de manejo conductual. 7. Drogas/Biologa. La intervencin biolgica suele ser muy recomendable para tratar los trastornos bipolares o cuando el diagnstico es de depresin severa; e incluso con los trastornos distmicos, los terapeutas han descubierto que muchos pacientes parecen beneficiarse de la medicacin antidepresiva. En mi experiencia, cuando los pacientes preguntan espontneamente por las posibles ventajas de la medicacin, suelo derivarlos a un psicofarmaclogo competente tras comprobar que el paciente no busca una pastilla mgica. Se contemplan tambin los aspectos del ejercicio fsico, la relajacin, los patrones apropiados de sueo y el bienestar fsico general. Aplicacin Al tratar al hombre de 36 aos cuyo Perfil de Modalidad se ha descrito en pginas anteriores, se seleccionaron tres intervenciones inmediatas. (1) El primer objetivo era su actividad reducida y su escasa participacin social. En concierto con

DOS APLICACIONES ESPECFICAS

101

el input del cliente, comentamos sus hobbies, formas de entretenimiento, diversiones y otros hechos que le produjeran placer y que pudiera hacer en lugar de permanecer sentado y lamentarlo. (2) Sus afirmaciones denigrantes sobre s mismo y su auto-valoracin negativa tambin recibieron atencin directa. Se le seal una y otra vez su filtro mental dentro del cual tena tendencia a seleccionar slo los detalles negativos, descalificar totalmente las experiencias positivas. Se le anim para que ajustara las escalas de forma que pudiera desarrollar una imagen ms equilibrada. (3) Sus imgenes de soledad, fracaso y rechazo fueron tratadas mediante tareas para casa que le obligaban a centrarse en imgenes satisfactorias. Tambin necesit tres sesiones en las que recibi desensibilizacin formal a la crtica y al rechazo. En la sptima y ltima sesin no slo manifest sentirse significativamente mejor, adems aadi: No va a creerlo, pero el prximo jueves empezar a trabajar en un puesto distinto. En su caso, el miedo generalizado al rechazo y al fracaso le haba impedido tomar riesgos emocionales. El impacto de nuestras sesiones, dijo, le haba ayudado a superarlo. Insista en que, en adelante no agachara las orejas ante el rechazo de las mujeres, de sus progenitores o de sus superiores. Aunque este caso fue bastante habitual, merece la pena mencionar que el enfoque trimodal a travs de la conducta, cognicin e imaginacin produjeron rpidos cambios bsicos que probablemente seguirn mantenindose. Al final de la terapia siempre me pregunto si, como reza el viejo dicho, he dado peces a mis clientes o les he enseado a pescar para que los pesquen ellos mismos. Un caso de distimia predominantemente cognitivo La ventaja que ofrece el proceso de evaluacin multimodal es la identificacin inmediata de las dimensiones cruciales que requieren ser corregidas. Como ya se ha comentado, se ha observado que algunas personas que padecen trastornos distmicos presentan dficits conductuales, y para ellos, la trayectoria de tratamiento debe incluir grandes dosis de rol play, modelado, presentacin y ensayo. Del mismo modo, si la imagen clnica se caracteriza por los dficits sensoriales, imgenes intrusivas, sueos mrbidos en estado de vigilia y recuerdos molestos, es altamente recomendable contemplar estos aspectos y las modalidades a las que corresponden. Si el Cuestionario Multimodal de Historia de Vida (Lazarus & Lazarus, 1991) y la entrevista inicial no revelan problemas especficos en reas particulares, no merece la pena entrar en esos temas, pero s habr que hacerlo en aquellas reas en las que se observa que existen problemas. Dryden (1995) ofrece una amplia variedad de tcnicas cognitivas especficas que pueden emplearse tanto para sesiones dentro como fuera de la consulta. Su apartado sobre los planes de tareas para casa y su listado de las posible razones para incumplir las asignaciones de auto-ayuda son especialmente tiles. Por ejemplo, en qu grado creen los clientes que si cumplen con las sugerencias del terapeuta, ello perjudicar a sus propias habilidades para resolver problemas? Cuntos clientes sienten que el terapeuta trata de controlarlos recomendndoles

102

EL ENFOQUE MULTIMODAL

tareas especficas? Cuntos cumplen slo para ganarse la aprobacin del terapeuta y no para aprender cosas tiles por s mismos? Cuando surgen aspectos de este tipo, requieren atencin antes de implementar cualquier mtodo especfico. Cuando no existen o han sido debidamente resueltos, el tratamiento puede ser rpido y efectivo. Martn. Hacia el final de la entrevista inicial, pareca que Martn de 40 aos de edad, mostraba todos los patrones comunes del pensamiento irracional que haban catalogado muchos expertos. En primer lugar, era un lector de mente y extraa inferencias de tono negativo sobre los motivos y pensamientos de los otros. Martn sobregeneralizaba llegando a conclusiones negativas a partir de pequeos sucesos. Casi constantemente pensaba en trminos de todo o nada, donde cualquier cosa se afirmaba en trminos de extremos O tengo xito o soy un fracasado. Martn tambin inclua una amplia gama de debes/deberas, imperativos para s mismo y para los dems que le hacan vulnerable al resentimiento y a la culpabilidad. Sus previsiones negativas reflejaban un profundo pesimismo que le conduca a esperar el fracaso ante todas las situaciones y hechos nuevos. Tena tendencia a personalizar para interpretar situaciones y sucesos de tal modo que sus auto-valoraciones negativas se vieran confirmadas. Tenda a clasificar las conductas indeseables como caractersticas inmutables de personalidad. En lugar de decir, Actu egostamente sola declarar, Soy una persona egosta. Reduca el valor, descalificaba o ignoraba los sucesos positivos y rumiaba sobre ocurrencias reales o imaginarias negativas. Ante tantas cogniciones disfuncionales, lo lgico pareca no perder tiempo elaborando el Perfil de Modalidad o administrando tests, y en su lugar ir directamente a la yugular trabajando sobre todos sus patrones disfuncionales de pensamiento. Las advertencias de Dryden no parecan aplicarse al caso, y por lo tanto seal inmediatamente los patrones de pensamiento irracional que adoptaba y le pregunt si estaba de acuerdo conmigo. Entiendo a qu se refiere, contest, pero quiz lo que pienso de m mismo es real y no irracional. Le contest, Puede que tenga razn. Eso es lo primero que hemos de determinar. Se pidi a Martn que recordara varios sucesos, lo que hizo en su tpico estilo despiadado. En todo momento yo sealaba la necesidad de probar conceptualizaciones alternativas. Por ejemplo, manifest que la noche anterior haba tenido una cita que haba acabado de mala manera. MARTN: Me sent idiota. De vuelta a su apartamento me sent distante. No estoy seguro, ya sabe, pero ya sabe, estoy bastante seguro, bueno, probablemente estuvimos ms de 10 minutos en silencio. S, dira que as fue, y ya sabe, eso es ... mucho tiempo. Y por ltimo nos separamos. Oh! Me est diciendo que ella se march pensando mal de usted porque usted no poda pensar en nada que decir? S seor! No he dicho, que me marchara pitando. Puede imaginarlo?

TERAPEUTA: MARTN:

DOS APLICACIONES ESPECFICAS

103

TERAPEUTA: MARTN: TERAPEUTA:

MARTN: TERAPEUTA: MARTN: TERAPEUTA: MARTN: TERAPEUTA: MARTN: TERAPEUTA:

Hasta ese momento haban estado bastante ocupados, no es cierto? S, pero cuando empec a sentir la presin, ya sabe, mi mente empez a enturbiarse. Empec a pensar que deba decir algo, deba iniciar una conversacin o algo. Qu le parece la idea de dos personas que disfrutan de su camino de vuelta a casa, sentados y relajados, reflexionando en privado sobre la tarde o simplemente disfrutando de sus pensamientos? Eso es fantstico cuando uno lleva casado 10 aos, pero no en la primera cita. Por lo tanto, ante sus ojos, puede verse esto como otro de sus fracasos? [Se encoge de hombros] S. Ella entr pensando, Vaya tipo, ese Martn es una autntica basura. Bueno, Maryann arregl la cita. Por qu me has presentado a ese cabeza de chorlito? Probablemente es lo que le dijo. Es un perdedor. Puede probar esa hiptesis? Puede llamar a Maryann y preguntarle qu...? Cul era su nombre? Julie Puede preguntarle qu le ha dicho Julie?

Al principio Martn era reacio a exponerse a lo que consideraba como un ridculo an mayor. Coment que debamos comprobar una vez por todas si sus percepciones eran ciertas. Si eran legtimas, la terapia se dirigira a corregir los patrones disfuncionales que ocasionaban su angustia. Tendr que ensearle a dejar de ser un cabeza de chorlito. Sin embargo, si estaba equivocado, y los otros no le vean bajo una luz negativa, la terapia se dirigira a readaptar sus propias percepciones. Tendr que ensearle que usted no es un cabeza de chorlito. Segn Maryann, a Julie le haba gustado Martn y haba pasado una tarde agradable con l. Segn ella, tras una tarde muy agitada de cena, baile y conversacin, disfrutaron de un tranquilo viaje de vuelta escuchando msica. Pude persuadir a Martn para que comprobara la veracidad de sus percepciones negativas, siempre que fuera posible, mediante la verificacin independiente de otros. Quiero que deje de convertir lo blanco en negro, se le dijo. Al mismo tiempo, se le present lo que denominamos las Alternativas Posibles. De esta forma, si tres de sus compaeros de trabajo no le invitaban para que comiera con ellos, l conclua que le rechazaban por su fuerte antipata hacia l. Siguiendo las alternativas posibles pudo extraer las tres siguientes ideas: 1. Tienen algo privado de lo que han de hablar y que no me concierne. 2. No invitarle a participar fue un simple despiste por parte de sus colegas. 3. Pertenecen a un comit especfico y lo consideraron como una comida de negocios.

104

EL ENFOQUE MULTIMODAL

(Se descubri que acostumbraban a correr y haban decidido no comer y correr juntos.) Algunas veces, los comentarios paradjicos se usaron como espejo para reflejar las tendencias de Martn a menospreciarse: MARTN: TERAPEUTA: MARTN: TERAPEUTA: MARTN: TERAPEUTA: MARTN: TERAPEUTA: MARTN: TERAPEUTA: MARTN: TERAPEUTA: MARTN: TERAPEUTA: MARTN: A mi jefe no le pareci bien que fuera incapaz de localizar las cifras de ventas de Merrill Lynch. Qu le dijo exactamente? No, nada. Slo el modo en que me mir. Entonces ha vuelto a leer mentes. Muy bien, busque tres alternativas posibles. [Pausa] No puedo pensar en ninguna. Bueno, puedo empezar yo mismo por una. Las cifras de Merrill Lynch no eran tan importantes o de lo contrario su jefe hubiera insistido para que las localice. Oh, no! Una de las secretarias me dijo en qu carpeta se hallaban, por lo tanto era yo quien las tena. Ya veo. Est volviendo al juego del perfeccionismo. En lugar de sacar de inmediato los registros de Merrill Lynch, usted dud y una de las secretarias se lo dio a la mano y sigui. Algo as. [Paradjicamente] Conozco a gente a quien han despedido por menos que eso! [Sonriendo] Vale, vale. Cmo han podido no despedir a un cabeza de chorlito testarudo como usted hace ya algunos aos? [Con algo de sorna] Ya le he entendido. Cmo podra lograr hacer esos cambios dentro de usted? Estoy llegando a eso.

Martn acudi a 15 sesiones durante un perodo de 7 meses. Tambin fue capaz de identificar y reconocer sus creencias irracionales. Lleg apreciar que estas ideas distorsionadas se introducan en sus puntos de vista sobre s mismo y sus relaciones con los otros. Era plenamente consciente de que sus creencias maladaptativas estaban perpetuando limitaciones desafortunadas en sus relaciones personales y que daban origen a emociones dolorosas. Desarroll una filosofa de adopcin de riesgos que le permita desconfirmar sus cogniciones negativas. Fue particularmente motivador cuando manifest el siguiente acontecimiento durante la entrevista de seguimiento (un ao despus de que hubiera concluido la terapia): MARTN: Pens, ya sabe, quiz, que la actitud de Pete reflejaba el hecho de que, ya sabe, me vea como poco apropiado para formar parte de su crculo interno. Elabor dos o tres alternativas posibles y las coment con l. Realmente hice lo que deba, y

DOS APLICACIONES ESPECFICAS

105

TERAPEUTA:

comprob que tena razn al pensar que no me acoplaba a su crculo. Eso es lo que me dijo. Bueno, lo cierto es que no te vas a acoplar. Tena razn. Ellos beben tres cervezas en el tiempo en que yo no bebo ni siquiera una... Sabe, est bien que a algunas personas les guste y a otras no les guste. S seor. Supongo que cualquiera quiere a un payaso, porque un payaso no defiende nada ni amenaza a nadie. Pero cuando uno es un hombre, una persona con ideas, opiniones, hbitos y valores, no puede y no quiere ganarlos a todos.

El proceso de tratamiento que recibi Martn subraya un aspecto sealado por Bemporad (1995): El tipo de psicoterapia debera adaptarse a la gravedad y a la forma de depresin que presenta el paciente... porque la psicoterapia ejerce sus efectos sobre la persona y no sobre la enfermedad (p. 120).
NOTAS SOBRE LAS EXCURSIONES EN LA MQUINA DEL TIEMPO

Como se ha mencionado anteriormente, las excursiones en el tiempo pueden ser extremadamente tiles. Por ejemplo, un mtodo al que originalmente denomin Proyeccin en el Tiempo con Refuerzo Positivo (Lazarus, 1968) se ha comprobado til con muchas personas que se han deprimido tras un incidente desagradable o angustioso. A menudo, un suceso que origin una irritacin o tristeza intensas puede verse, tras un intervalo de 6 meses o un ao, con cierta lejana y perspectiva. Esto se debe, probablemente, a que el paso del tiempo permite la aparicin de respuestas nuevas y competitivas (y por esa razn decimos que el tiempo cura). Qu sucedera, si en una nica sesin, un paciente imagina con realismo que transcurre el tiempo, da a da, semana a semana, mientras visualiza con claridad actividades agradables en las que podra participar? Al volver la vista atrs hacia un incidente angustioso desde la perspectiva de un intervalo de tiempo de cmo mnimo 6 meses, experimentara el individuo una disminucin del afecto negativo? Se han recogido respuestas afirmativas de diversas personas que fueron capaces de sumergirse activamente en una secuencia de acontecimientos imaginativos positivos. Uno de los primeros casos en los que observ este cambio fue una mujer de 23 aos de edad que sufri una depresin bastante severa cuando su novio la rechaz. Una nica sesin de proyeccin en el tiempo produjo una diferencia significativa. Se le pidi que se imaginara participando en actividades que ella encontrara particularmente recompensantes montando a caballo, tocando la guitarra, pintando, esculpiendo, acudiendo a conciertos y estando en el campo. En la sesin, se le pidi que pensara en estos acontecimientos agradables uno a uno, que se imaginara disfrutando con ellos. En breve los das empezaran a pasar; se convertiran en semanas y despus en meses. Se le pidi que recordara la cantidad de actividades agradables que haba imaginado. Hablamos sobre estas acti-

106

EL ENFOQUE MULTIMODAL

vidades agradables durante un rato y despus aad: Ahora imagine que los 6 meses han pasado realmente. [Pausa] Cmo se siente ahora cuando reflexiona sobre aquel incidente que la preocupaba hace ms de 6 meses? Y ella contest: Cmo puedo manifestarlo con palabras? Permtame expresarlo de tres modos. En primer lugar, me siento como un poco tonta; en segundo, hay multitud de conchas en la playa y en tercer lugar, hay algo dentro que realmente quiere salir a la luz. Tiene algn sentido lo que he dicho? Una semana despus, la cliente manifest que haba disfrutado de muchas horas productivas. A partir de ese momento sigui progresando satisfactoriamente. La proyeccin futura del tiempo usando imgenes de refuerzo positivo no cura la depresin profunda, pero se ha comprobado que puede ser muy til para personas con depresiones menores que de otro modo seguiran estando intilmente tristes y angustiadas durante perodos considerables de tiempo. Se ha observado que las puntuaciones de personas que sufren estas depresiones menores causadas por acontecimientos especficos pueden verse aliviadas con la tcnica de la proyeccin de tiempo. Hay tambin muchos casos en los que es necesaria la proyeccin hacia el pasado. Por ejemplo, muchos clientes arrastran rencores o siguen afectados por heridas e indignidades pasadas. Si estos individuos no responden a los procedimientos teraputicos habituales confrontacin cognitiva y reencuadre, comentario y ventilacin, desensibilizacin formal, etc. las excursiones en el pasado pueden ser efectivas (una vez ms, aunque slo con las personas que sean responsivas a los procedimientos imaginativos). As, un hombre de 25 aos de edad se senta extremadamente angustiado por un suceso que se haba producido en la fiesta de su octavo cumpleaos. La proyeccin temporal se emple del siguiente modo: Trate de imaginar que disponemos de una mquina del tiempo y que puede retroceder al pasado. Usted se introduce en la mquina, y unos pocos minutos despus ha retrocedido hasta el incidente en el que fue injustamente castigado frente a un grupo de extraos. Mientras sale de la mquina del tiempo, usted sigue conservando su edad actual y puede ver a su viejo ego, con 8 aos de edad. Puede imaginarlo? El cliente respondi afirmativamente, y la excursin en el tiempo continu: El nio de 8 aos siente algo especial sobre este adulto que acaba de introducirse en la escena. No reconoce, por supuesto, que usted es el mismo nio, pero ya crecido, procedente del futuro. A pesar de todo, le presta mucha atencin. Realmente puede atravesarlo. A continuacin el cliente tranquiliz a su viejo ego ofrecindole apoyo, comprensin y una explicacin de las intenciones que se escondan tras las malentendidas acciones de su padre. Despus se pidi al paciente que volviera a la mquina del tiempo y que viajara hasta el presente para poder analizar y revisar el impacto de su excursin. Este mtodo suele ser idneo para el reencuadre cognitivo y la desensibilizacin de los recuerdos desagradables. He descrito un caso extremadamente curioso de una mujer de 39 aos de edad que conjur imagen tras imagen, recuper recuerdos pasados, gener una serie

DOS APLICACIONES ESPECFICAS

107

de escenas de juicios contra sus ofensores e introdujo muchos otros modos novelados para enfrentarse a sus agonas pasadas un proceso que dur 7 meses de sesiones semanales antes de concluir declarando, He sacado todo eso de mi sistema (Lazarus, 1989b). En la mayora de los casos, la proyeccin temporal, tanto en el futuro como en el pasado, es un medio rpido de despejar diversas formas de angustia emocional.

10

Terapia de Pareja

En el Captulo 9 se presentaba el caso de una terapia de pareja que versaba fundamentalmente sobre los trastornos del deseo sexual. En el presente captulo contemplaremos ms factores correspondientes a la terapia conjunta. La terapia de pareja no es una forma unificada de tratamiento, su contenido se deriva de una gama heterognea de procesos influyentes. Cuando las agendas individuales, ocultas o expresas, minan una relacin, la terapia individual suele ser necesaria antes de que la pareja pueda beneficiarse de la terapia conjunta. Cuando las parejas que solicitan ayuda son relativamente estables y estn genuinamente interesadas en alcanzar una relacin armoniosa, se pueden lograr resultados positivos en seis o siete sesiones de instruccin didctica (Lazarus, 1992). En este sentido, se trabaja sobre todo para motivar a la pareja a abandonar las tcticas coercitivas, a olvidar los ideales romnticos imposibles, a apreciar el valor de la reciprocidad, a poner en prctica acciones con sentido comn y a sustituir los lapsus negativos por compromisos y negociaciones constructivas. En tales casos, unas pocas sesiones de entrenamiento pueden aportarles las destrezas necesarias para poder escuchar, para usar los estilos positivos de comunicacin, para aplicar interacciones qui pro quo, y para emplear el refuerzo positivo.
TCNICAS TILES

No deberamos avergonzarnos por usar procedimientos efectivos que sean sencillos. Por ejemplo, he comprobado que es til comentar cada una de las siguientes Siete Reglas Bsicas, proporcionar a la pareja tres copias una para el bolso de ella, una para la cartera de l y una tercera para la puerta del frigorfico:

110

EL ENFOQUE MULTIMODAL

1. No criticar nunca a una persona; solicitar un cambio especfico en su conducta. 2. No violar la mente ajena (i.e., no decir a la otra persona lo que sta est pensando o sintiendo). 3. Evitar decir, T siempre... o T nunca... Ser especfico. 4. Evitar las categoras opuestas bueno/malo, correcto/incorrecto. Cuando se producen diferencias, buscar compromisos. 5. Usar los mensajes Yo siento en lugar de T eres. Por ejemplo, decir, Me siento herido cuando me ignoras! pero no decir, Eres egosta e inconsiderada por ignorarme. 6. Ser directo y honesto. Decir lo que uno quiera decir y querer decir lo que uno dice. 7. Yo estoy bien, t ests bien. T eres importante y yo soy importante. Sin embargo, en los casos en que ambos miembros guardan resentimientos pasados, sufren ansiedad indebida o muestran tristeza o inseguridad extremas, la terapia podra seguir una va ms compleja. Lo mismo se aplica a aquellas parejas cuya angustia didica est ocasionada por demandas perniciosas, percepciones distorsionadas o una psicopatologa obvia. Durante las dos primeras sesiones, el terapeuta debera ser capaz de determinar si existe (1) amor e inters genuino, (2) un nivel viable de estabilidad emocional y (3) ninguna prueba de incompatibilidad grave. Cuando las condiciones (1) y (3) no se cumplen, la alternativa ms lgica suele ser la terapia previa que pueda ayudar a los miembros de la pareja a prepararse para el divorcio. Si se cumplen las condiciones (1) y (3) pero no la (2) (uno o ambos miembros presentan problemas psicolgicos), en la mayora de los casos la terapia debe ser redirigida hacia los individuos y sus trastornos. En oposicin a los tericos de sistemas que insisten en trabajar slo dentro de los contextos didicos, tridicos o familiares, sobre la base de mi experiencia, en las circunstancias previamente mencionadas, la terapia individual debe ser el principal vehculo de cambio (Lazarus, 1992). Ellis (1962) afirmaba: Si los neurticos presentan presunciones o sistemas de valores bsicamente irracionales, y si estas presunciones les llevan a interactuar contraproducentemente con sus cnyuges, entonces la funcin del terapeuta marital no es trabajar sobre el problema marital, ni sobre la interaccin neurtica que se produce entre los cnyuges sino sobre las ideas o creencias irracionales que dan origen a esta neurosis deux. (p. 210) Con las parejas que parecen estar atrapadas por la rutina, normalmente empleo la Tcnica del Aumento Triple, incluso desde la primera sesin. Se pide a cada miembro de la pareja que enumere tres conductas especficas que le gustara que su pareja aumente. Se explica que las solicitudes de cambio expresadas en trminos de aumentos y no de reducciones pueden ser consideradas como positi-

TERAPIA DE PAREJA

111

vas y no como peyorativas. Sustituir Me gustara que dejaras de morderte las uas para que tus manos no tuvieran tan mala facha por Me gustara que tus uas aumentaran de tamao para que tus manos fueran ms atractivas. Al elaborar sus listados, la mayora de las personas suele expresarse de forma muy vaga y general. Me gustara que ella aumentara su nivel de afecto. Me gustara que l aumentara su inters y preocupacin. Se les dice que las afirmaciones con carcter de nebulosa deben ser sustituidas por conductas muy especficas. En lugar de hablar durante 5 6 minutos despus de cenar, me gustara que aumentramos el tiempo de conversacin a 15 20 minutos. Si los miembros de la pareja no pueden elaborar tres solicitudes especficas durante la sesin, se les pide que completen la tarea antes de la prxima sesin y que traigan su lista a la misma. El incumplimiento, por supuesto, tambin ha de ser contemplado. A continuacin se presentan los listados de una pareja que solicit ayuda: Quiero que Carol aumente: (1) El nmero de visitas a mis progenitores. (2) El nmero de veces por semana que quiere hacer el amor. (3) El nmero de veces que cocina en casa y no salimos a cenar fuera. Quiero que Michael aumente: (1) El nmero de das que vuelve de la oficina antes de las 19:00. (2) Las ocasiones en que espontneamente descarga la lavadora y saca la basura (sin tener que recordrselo). (3) El nmero de veces que me hace cumplidos. El terapeuta comenta cada uno de los tems y pregunta si es aceptable para el otro miembro de la pareja. En caso negativo, los tems debern ser modificados. Cuando la pareja coincide en que las peticiones son razonables, se dirige la atencin a la implementacin de cada tem. En el caso anterior, a Michael se le pedira que diga cuntas veces por semana llegar a casa antes de las 19:00 y con qu frecuencia atendera a las tareas del hogar. El terapeuta anota su respuesta en un Documento de Compromiso: Michael acuerda llegar a casa antes de las 19:00 como mnimo dos veces por semana. Algunas veces las parejas establecen acuerdos bilaterales. Estoy de acuerdo en cocinar aquellas noches en que s que vas a llegar a casa antes de las 19:00. Cuando se cierran las negociaciones, cada miembro de la pareja firma el Documento del Compromiso. El principal objetivo de este mtodo es expresar seis conductas importantes que se reflejan por escrito, ofreciendo as un nivel general superior de satisfaccin marital. Al trabajar con parejas se puede ser ms directivo y centrarse en algunos aspectos con mayor rapidez que al trabajar con individualidades. Salvo que los miembros de la pareja estn a punto de sacarse los ojos, tiende a producirse un componente de dos-contra-uno (marido y mujer constituyen un equipo) en el que, si el terapeuta tiene mucha fuerza, uno o ambos miembros de la dada tienden a decir o hacer algo para rescatar al otro.

112
EVALUAR A LA PAREJA

EL ENFOQUE MULTIMODAL

Uno de los primeros factores a evaluar es si ambos miembros desean genuinamente mejorar la relacin o si uno o ambos han acudido a terapia marital con la intencin predeterminada de obtener el divorcio. En el ltimo caso, quiz se les pueda ayudar a sobrellevar un proceso amistoso de ruptura de la pareja. Como se ha manifestado previamente, tambin es importante evaluar si es recomendable la atencin didica o la individual. Por ejemplo, una mujer que padeca agorafobia formulaba demandas incesantes a su marido. Le llamaba una y otra vez mientras ste estaba en el trabajo y cuando estaban juntos no le permita que se alejara de su vista. Me est volviendo loco!, se quejaba el marido. En este caso, la terapia individual con la esposa, empleando una combinacin de intervenciones cognitivas y conductuales atenu significativamente sus reacciones fbicas en 11 sesiones. En oposicin a lo que pensaran algunos tericos, se derivaron cambios positivos muy profundos que duraron unos 4 aos, a pesar de que las transacciones maritales fueron ignoradas y el marido no fuera implicado en el tratamiento (salvo para acompaar a su mujer en algunas excursiones in vivo que haban sido programadas). Del mismo modo, con otra pareja, cuando pareca obvio que la principal fuente de tensiones maritales era el hecho de que el marido estaba clnicamente deprimido, l fue derivado a un psiquiatra para que le administrara medicacin al mismo tiempo que yo trabajaba con l individualmente, empleando sobre todo terapia cognitiva. Tras 7 sesiones durante un intervalo de 2 meses, se haba alcanzado un progreso considerable. He visto a terapeutas seguir tratando a parejas que, a mi juicio, tendan a ser insensibles a sus tratamiento hasta que se superaran ciertos impedimentos de uno de los dos cnyuges.
UNA SECUENCIA TPICA

Normalmente, tras anotar algunos detalles formales como los nombres, direccin, nmeros de telfono, edades, ocupaciones, duracin del matrimonio, nios (si hubiera), etc., digo, Cul parece ser el problema? Es curioso que en muchas parejas suele haber un acusado y un demandante (por nombrarlos en trminos jurdicos). Madge protesta, Nuestras principales peleas tienen que ver con que Charlie se niega a ayudarme en las tareas de casa y nunca impone disciplina a los nios, de modo que acabo siendo la dura. Charlie, en defensa propia manifiesta, No te ayudo con el fregado, y no le dije a Cindy que volviera antes de las once de la noche? Madge responde, Vaya cosa! Lo cierto es que salvo la ayuda ocasional con el fregado no haces absolutamente nada en casa y la mayora de las veces dejas que sea yo quien castigue a Cindy y a Mike. El objetivo es identificar los factores claves que crean confusin, causan disensin y angustia y al mismo tiempo debilitan el grado de satisfaccin marital. En este sentido, suelo hacer uso del Cuestionario Multimodal de Historia de

TERAPIA DE PAREJA

113

Vida cuando parece recomendable sondear con ms detalle y detenimiento a uno o a ambos cnyuges; pero en la mayora de los casos con las parejas se emplea el Perfil Estructural Ampliado (vase Apndice 3). Este perfil pone de manifiesto rpidamente contrastes y comparaciones que nos permiten identificar y poner atencin a las diferencias significativas y a las similitudes importantes. Por ejemplo, tras estudiar las respuestas de su mujer en el perfil, un marido afirmaba: Me ensea en qu medida soy un tipo solitario mientras que ella es una persona sociable. As que aunque a m me gustara reducir los encuentros familiares, ella quiere aumentarlos. Y esto confirma que ella es una pensadora o programadora mientras que yo me limito a mi asiento, lo que algunas veces la irrita terriblemente. Estos comentarios de divergencia especfica condujeron a un plan constructivo que permiti a la pareja apreciar sus diferencias al adoptar varias decisiones conjuntas. Observe que se subraya sobre todo la identificacin de procesos y reacciones que puedan ser de ayuda inmediata en la cimentacin de una mejor relacin. El examen de excesivos factores subyacentes conduce normalmente a callejones conceptuales y clnicos sin salida.
APLICACIN DEL CUESTIONARIO DE SATISFACCIN MARITAL

Tras tomar nota de los problemas y del estilo que adopta cada miembro de la pareja, puedo pedirles que completen el Cuestionario de Satisfaccin Marital (vase Apndice 4). La fiabilidad y validez de este inventario fueron demostradas por Herman (1991a). Al examinar el cuestionario es preferible comentar las puntuaciones en los tems individuales que meditar sobre los hallazgos cuantitativos (aunque las puntuaciones totales bajas nos pondrn en alerta sobre el grado de insatisfaccin que prevalece). Por ejemplo, al comentar las bajas puntuaciones en el tem 2, Estoy satisfecha con la calidad de nuestra comunicacin, a menudo surgen aspectos relativos al miedo a la intimidad y pueden ser fundamentales para el proceso de tratamiento. Tambin suele ser recomendable examinar la importancia de cualquier discrepancia entre los niveles de auto-valoracin de la satisfaccin y las estimaciones del cnyuge. Por ejemplo, en el caso de Madge y Charlie, ella haba puntuado muy alto el nivel de satisfaccin en el tem, Estoy satisfecho con el modo que tenemos de gastar/manejar el dinero, pero supona que Charlie expresara una fuerte insatisfaccin a ese respecto. De hecho, su puntuacin tambin reflejaba alta satisfaccin respecto al manejo del dinero. Eso me sorprende deca Madge, porque Charlie siempre me acusa de gastar demasiado dinero en mis clases de deporte. Mi nica objecin aada Charlie, es que a mi parecer, disponer de un entrenador personal es una prdida de dinero. En general, yo creo que tu sabes organizar y manejar muy bien el dinero y confo plenamente en ti. Los comentarios especficos sobre algunos tems tienden a aclarar muchos malentendidos.

114

EL ENFOQUE MULTIMODAL

El Cuestionario de Satisfaccin Marital contempla las principales reas de preocupacin que manifiestan la mayora de las parejas comunicacin, sexo, dinero, compaerismo, amistades, paternidad/maternidad, relaciones familiares, confianza, valores y hbitos personales. Es interesante que una simple cuestin sobre una valoracin especfica pueda generar interacciones cruciales. Por ejemplo, en una pareja donde ambos manifestaron niveles generales altos de satisfaccin y que predecan con bastante exactitud las valoraciones especficas de su cnyuge, sobresala un tem. El marido haba dado a su mujer una puntuacin de 2 en el tem 12: Puedo confiar en lo que mi cnyuge/pareja dice y hace. Al preguntarle a qu se refera esta puntuacin baja, el marido habl, muy emocionado, sobre las infidelidades pasadas de su esposa un tema que no haba sido comentado en anteriores ocasiones. Esto se convirti en un factor fundamental que hasta el momento la pareja haba tendido a evitar y que dio origen a un intercambio muy productivo. A continuacin se presenta un ejemplo adicional: TERAPEUTA: ESPOSA: Madge, usted valor con muy pocos puntos el tem Opino que mi cnyuge es de mi equipo. Le dio un 3. Podra comentar esto, por favor? No s. Bueno, es por su costumbre de marcharse de la cocina o de la sala, sobre todo si menciono algn tipo de problema. Tambin tiene que ver con el afecto. No es muy carioso, ya sabe. Eso no est relacionado con ser de mi equipo. Bueno, escuchemos lo que dice Madge. Es verdad que a menudo se aleja cuando ella quiere hablar...? [Interrumpiendo] Especialmente cuando quiero hablar de nuestra relacin. O si tengo algunos sentimientos negativos que quiera compartir. En esos momentos se marcha. Madge, muchas veces escoges los momentos ms inoportunos para plantear conversaciones. [Dirigindose al terapeuta] Acabo de entrar por la puerta. He tenido un da terrible en el trabajo y... Toma! Me golpea con una queja. Eso no es verdad! Pero en lo que a ti respecta, nunca llega el momento oportuno. Un momento. [Volvindose al marido] Charlie, lo que parece que su esposa est tratando de comentar es que ella siente que usted no es muy carioso y que se pregunta cunto se preocupa usted por ella. [Dirigindose a la esposa] Es eso correcto? Eso es ridculo. Quiere decir que usted la ama y que se preocupa por ella? Por supuesto! [Volvindose hacia su esposa] Cmo puedes dudarlo?

MARIDO: TERAPEUTA: ESPOSA: MARIDO:

ESPOSA: TERAPEUTA:

MARIDO: TERAPEUTA: MARIDO:

TERAPIA DE PAREJA

115

ESPOSA: TERAPEUTA: ESPOSA: TERAPEUTA: ESPOSA:

[Comienza a llorar] Qu significan sus lgrimas, Madge? [Sonndose] Es tan agradable orlo. Bien, ya hemos llegado a una conclusin. Ella cree que sus acciones desmienten sus palabras, Charlie, por lo tanto, cmo podra demostrarle que dice lo que realmente siente? La mayor parte del tiempo estamos en el mismo equipo, pero si Charlie no pasara tan olmpicamente cada vez que quiero comentar un problema.

INTERCOMUNICACIN DE TIEMPO LIMITADO

Se pide a los miembros de la pareja que establezcan dos (o tres si fuera posible) citas de media hora para los dos cada semana durante el prximo mes. Se necesitan cinco cosas un espacio tranquilo donde no sean interrumpidos, un temporizador automtico, un lpiz, un papel y una moneda. Se lanza la moneda para determinar quin habla en primer lugar. Se pone el temporizador en marcha para 5 minutos. Durante el primer intervalo de 5 minutos, el hablante comenta cualquier tema que desee. El oyente no debe interrumpir. ste deber tomar notas para preparar las solicitudes de clarificacin, para rebatir lo dicho, etc., pero no contestar verbalmente hasta que el temporizador marque que ha transcurrido el tiempo establecido (salvo que el hablante no necesite los cinco minutos completos y diga Ya he acabado de decir todo lo que quera). Cuando suena el temporizador, el hablante se para inmediatamente. En este momento, el oyente parafrasea el mensaje del hablante. Si el hablante no se siente satisfecho con el feedback del oyente dice, No lo has entendido muy bien y procede explicando lo que el oyente ha malinterpretado. El oyente parafrasea una y otra vez hasta que el hablante est satisfecho y sienta que ha sido adecuadamente escuchado y plenamente entendido. El temporizador vuelve a establecerse para otros 5 minutos, ahora el oyente ser quien tenga el turno de palabra con las mismas reglas bsicas. En una sesin tpica de media hora, cada persona suele conseguir una media de dos oportunidades diferentes para hablar. Si los parafraseos son breves y exactos, las parejas pueden aadir algunos minutos de ms a la sesin y contar con tres oportunidades cada uno para hablar y para escuchar. Al final de cada sesin se pide a los miembros que se abracen y que dejen a un lado los problemas que se han comentado en la sesin hasta la prxima cita predeterminada. Algunas parejas prefieren disponer de intercomunicaciones de una hora de duracin y tienen la paciencia y el valor para soportarlos. Uno de los objetivos de estos dilogos de tiempo limitado es evitar los debates intiles y prolongados. Tras poner en marcha este proceso, las parejas suelen comentar que les basta para tratar todos los problemas en el tiempo establecido o en menos tiempo. Los discursos de 3 minutos de duracin seguidos por parafraseos de 30 segundos pueden llegar a ser suficientes para mantener abiertos los canales de comunicacin.

116

EL ENFOQUE MULTIMODAL

Incluso cuando las cosas marchan bien, algunas parejas manifiestan que usan esta tcnica una o dos veces al mes para expresar sus problemas y para evitar los fantasmas. La biblioterapia tambin se ha demostrado extremadamente til con muchas parejas. Cuando atiendo a personas que defienden los mitos comentados en mi libro Mitos Maritales (Lazarus, 1985), les ofrezco una copia y les pido que lean determinados apartados para comentarlos posteriormente (e.g., si confan en falsas creencias romnticas, creen en el compaerismo absoluto, ven el matrimonio como un foro para librarse de todo y se sienten obligados a transformar al cnyuge en una mejor persona). Esto suele facilitar y dirigir el curso del tratamiento. La biblioterapia con las parejas estimula el cambio rpido. La naturaleza didctica y colaboradora de tales tareas de lectura acelera el intercambio de ideas, reduce las creencias que debilitan la relacin y reduce las posturas defensivas y adversarias que muchas veces presentan las parejas con dificultades maritales.
OTRAS TCNICAS

La perspectiva tcnicamente eclctica descrita en el Captulo 4 nos permite hacer uso de mtodos derivados de diversos enfoques. Por ejemplo, cuando las parejas parecen estar ocultando sus sentimientos, muchas veces suele ser til adaptar y aplicar el mtodo de los dobles derivado del psicodrama, en el cual el terapeuta expresa los supuestos contenidos ocultos de los sentimientos del paciente. El fragmento que se incluye a continuacin ha sido extrado de Lazarus (1996). En este caso, el marido era reacio a pedir a su esposa que le dedicara ms tiempo y atencin lo que, durante las sesiones individuales, haba manifestado que deseaba. Los mtodos habituales de entrenamiento en asertividad no estaban teniendo efecto alguno. En consecuencia, decid probar la tcnica del doble, que permite expresar y clarificar los pensamientos no manifiestos del paciente. Yo me mantuve tras el marido y le suger que pidiera a su mujer que programara ms tiempo en comn durante los fines de semana. Tras unos primeros falsos intentos, se produjo el siguiente dilogo: MARIDO: TERAPEUTA: ESPOSA: MARIDO: TERAPEUTA: Crees que podra ser bueno hacer algunos planes para hacer algunas cosas juntos los sbados y domingos? [Permaneciendo tras el marido y hablando en su lugar] Sera muy importante para m. Me hara sentir que an te interesas por m. [Respondiendo a mi afirmacin] Es cierto eso? Crees que no siento nada por ti? No, no quera decir eso. Realmente, no. Francamente querida, no s qu ha pasado con los buenos sentimientos que nos llevaron a sentir atraccin el uno por el otro.

TERAPIA DE PAREJA

117

MARIDO: TERAPEUTA: ESPOSA: TERAPEUTA:

ESPOSA: MARIDO: TERAPEUTA: ESPOSA: TERAPEUTA: ESPOSA: MARIDO: ESPOSA: TERAPEUTA: MARIDO: TERAPEUTA: ESPOSA:

Bueno, creo que eso es ir demasiado lejos. [Doblando an] Me resulta excesivamente doloroso reconocer el hecho de habernos distanciado tanto. [Dirigindose a m] Creo que est exagerando la situacin. [Colocndome tras el asiento de la esposa] Me parece ms fcil enterrarme en el trabajo y desahogarme con mi hermana que enfrentarme al hecho de que nos estemos alejando el uno del otro. [Dirigindose a su marido] No me dijiste que necesitabas tiempo para ti solo?. Eso es cierto. No me gustara vivir cerca de una mujer que estuviera continuamente tras el respaldo de mi silla o en mi pelo. [Colocndome detrs del marido] Pero creo que somos excesivamente independientes mucho ms de lo que nos convendra. Cuando suger que los dos podramos ir juntos a clases de tenis, t rechazaste la idea. Bueno, hacer cosas juntos es, para m, menos importante que saber que t genuinamente has optado por estar conmigo, que t realmente deseas mi compaa. [Emocionada] No me has hecho sentir que realmente valoras mi compaa. Cmo he conseguido transmitirte esta impresin? Con qu frecuencia me has dicho que ests harto de las personas y que te gustara alejarte a una isla solitaria? [Sin doblar a nadie y dirigindose al marido] Excluy tres palabras junto a ti? Ella sabe que no me gusta vivir solo. Ella no sabe nada de eso. [Dirigindome a la mujer] Tengo razn? [Asiente y se dirige hacia su marido] Cario, creo que tiene razn. Los dos tendemos a dar por hecho demasiadas cosas.

Tras este breve intercambio, la terapia se bas de nuevo es mtodos conductuales bien establecidos tareas para casa, contratos de contingencias, ensayo de conducta y entrenamiento en destrezas. El objetivo de este extracto es demostrar las virtudes del eclecticismo tcnico. Cuando las tcnicas conductuales bsicas no permitieron alcanzar los efectos deseados, una tcnica de una disciplina diferente permiti a la pareja escuchar con claridad los sentimientos del otro, llegando as al ncleo de lo que ms les preocupaba. Sin embargo, sera errneo decir que yo practicaba el psicodrama en este ejemplo. Me he limitado a adaptar una tcnica del psicodrama y a usarla dentro de mi propio marco de trabajo (que es muy diferente).

118

EL ENFOQUE MULTIMODAL

FACTORES ADICIONALES A SUBRAYAR

Una media mgica Gottman (1994), sobre la base de una amplia investigacin, ha desarrollado lo que denomina una media mgica de 5 a 1: Siempre que haya una proporcin cinco veces mayor de sentimiento e interaccin positiva entre marido y mujer que de negativa, hemos descubierto que el matrimonio ser estable (p. 57). Tambin confirma un punto de vista defendido hace muchos aos por Bach y Wyden (1969) que las discusiones intensas y la ventilacin de las quejas y rencores pueden ser seal de ajustes altamente efectivos, dependiendo de cmo discuta la pareja. Las peleas sucias crtica personal, sacar los trapos sucios, acusar, culpabilizar, amenazar, plantear ultimtums o recurrir a cualquiera de las 54 trampas relacionales mencionadas por Fay (1994) tendern a debilitar y destruir el amor y la confianza que caracteriza a una relacin efectiva. Decir No! Fay (1994) seala que en las relaciones ntimas, decir No! puede ser mortal (p. 58). Estoy de acuerdo con l. Decir No! o rechazar las solicitudes es quiz uno de los hbitos ms destructivos y perniciosos. Curiosamente, los libros sobre entrenamiento en asertividad animan a las parejas a defender sus derechos y a no decir S cuando quieren decir No y a no sentirse culpables por haber dicho No. ste es un sabio consejo para el manejo de vendedores tenaces o cuando los jefes tratan de beneficiarse injustamente de sus trabajadores o cuando una persona manipuladora y explotadora trata de ejercer un control injusto. En las relaciones ntimas, tiene sentido decir S salvo que exista una razn vlida para decir alguna otra cosa. En este sentido, en respuesta a la pregunta, Cario, Me haras un favor? la mejor respuesta es Claro. Qu quieres que haga? Responder, Djame en paz, estoy ocupado! o Deja de pedirme cosas todo el tiempo o cualquier otra variante de No rara vez mejorar la relacin. Responder Depende del favor no es tan negativo como las respuestas anteriores, pero lo mejor es un S. Si fuera necesario, se pueden negociar los detalles cuando la solicitud nos parezca irracional, o si se interponen otros compromisos. Me gustara que tu madre pasara 3 4 semanas con nosotros, pero tenerla aqu durante 6 semanas me parece excesivo. Habitualmente estara encantado de llevar a Jacke a ver a su tutor de matemticas, pero tengo una cita con dos compradores y no llegar a la hora. ste es un ejemplo de incidente tpico. Una pareja estaba muy preocupada por un hecho que implicaba a su hija de 16 aos de edad que sala con el capitn del equipo de ftbol del instituto. Haba un partido de entrenamiento fijado a las 18:00. La hija quera ir al entrenamiento y sugiri que comera algo a las 5:30. Nada de eso, haba dicho el padre. T te sentars a la mesa con el resto de la familia a la hora de siempre. Esto slo dio pi a una discusin que cre un problema familiar y que acab con la decisin de la hija de marcharse de casa, muy

TERAPIA DE PAREJA

119

furiosa, sin haber comido nada. Pregunt al padre por qu no haba accedido a la solicitud de su hija. Dijo que la hora de la cena era importante para el compaerismo y el espritu de la familia y que prefera sentarse a la mesa en presencia de todos. Puedo entenderlo, le dije, pero parece conveniente ser flexible en algunos casos. Aad que no era difcil entender por qu era tan importante para su hija acudir al entrenamiento y cunto mejor hubieran estado todos los de la familia si l no se hubiera interpuesto en su camino. Cuando pienso en ello, reconoci, estoy de acuerdo con usted. La esposa procedi a describir a su marido como alguien que recurre casi de forma automtica al No. La mayora de las veces, dijo, en que yo o los nios le pedimos algo, la primera respuesta que sale de su boca es no, pero despus puede pensarlo ms y cambiar su opinin. Seal que esto es mejor que esos casos en los que la persona que dice no una vez, se aferra a su negativa incluso aunque reconozca que est siendo arbitrario y caprichoso. Sin embargo, suger al marido que pensara dos veces antes de responder No. Analogas y metforas Las siguientes analogas y metforas parecen facilitar un mejor equilibrio en la relacin. El matrimonio es como un velero guiado por dos personas. Si una persona se dirige hacia la derecha, la otra tendr que moverse rpidamente hacia la izquierda para equilibrar el barco. Si alguno de ellos golpea el barco contra un arrecife y abre un agujero, pronto empezar a hundirse salvo que la reparacin se ejecute con rapidez. De esta forma, cuando un marido dirigi una palabrota contra su esposa en una de nuestras sesiones, le dije inmediatamente, Acaba de hacer un gran boquete en el barco. Si su intencin es hundirse, no haga nada. Si quiere mantenerse a flote, comente rpidamente formas y recursos para efectuar las reparaciones. Entendi el mensaje y comentamos el problema desde mltiples perspectivas hasta llegar a un modus vivendi adecuado. Con una pareja diferente, la esposa psicloga acusaba a su marido de ser pasivo-agresivo y de atribuirle ante los nios el rol del ogro y de la dura. Esa misma maana, su hija de 7 aos de edad les haba pedido ayuda para hacer los deberes que hubiera debido hacer la noche anterior antes de acostarse. Esto dio origen a una discusin con la madre y la nia acab perdiendo el autobs. La madre se neg a llevarla al colegio e insisti en que fuera en bicicleta; esto aument el problema y el padre acab llevndola al centro. Eso es lo que quiero decir, explicaba la esposa, pone en cuestin mi autoridad y me hace parecer la mala de la pelcula. Aadi que a su parecer, l tenda a comportarse de este modo para devolverle algn resentimiento no expresado. La cuestin es, deca el marido, que ella no ha manejado la situacin con calma sino que se ha puesto como una furia, ha gritado a la nia y, como siempre, acaban gritndose la una a la otra. Sigui explicando que si su esposa en lugar de discutir con la nia, hubiera comentado la situacin con tranquilidad, quiz diciendo a la nia que al

120

EL ENFOQUE MULTIMODAL

volver de la escuela se sentaran y elaboraran un mejor plan para el futuro, la cra no hubiera perdido el autobs. Bajo estas circunstancias, aadi, me pareci que estaba demasiado alterada para ir en bicicleta, y para evitar males mayores pens que lo mejor era llevarla yo mismo a la escuela. Con la analoga del velero, dije que me pareca que la madre haba dirigido el timn excesivamente hacia un lado lo que haba obligado al padre a girarlo en la direccin contraria para mantener el equilibrio. La esposa coment pensativamente, Bueno, veo que no es algo establecido. Veo el modo de contenerme, lo que me har ver las cosas de forma diferente. Una metfora propuesta por Karpel (1994) tambin suele ser til en algunos casos. Compara a una pareja con dos individuos, cada uno de ellos en una pequea balsa, conducidos por la corriente de un ro... cada uno de ellos se sostiene en su balsa e intercambian las balsas en algunos momentos... Los individuos tratan de mantener el vnculo, superar las cadas y los lagos de forma conjunta (p. 1). La metfora de Karpel muestra la necesidad de atender simultneamente a la relacin de la pareja y a cada uno de sus miembros. Se remite al lector interesado en el uso de metforas para la terapia al libro de Kopp, Terapia Metafrica (1995). Al tratar a parejas, los terapeutas se colocan en una coyuntura peligrosa si en ellos se genera el deseo intenso de salvar la relacin. Mientras escuchaba la grabacin de una de las terapeutas a quien superviso junto a una pareja, observ atentamente una interaccin en la que el marido manifestaba airado que, quiz, el divorcio fuera la mejor opcin, tras lo cual la terapeuta empez a rogarles que consideraran a sus jvenes hijos. La esposa respondi que si la nica razn para preservar el matrimonio eran los nios, no mereca la pena continuar. Ante esto la terapeuta procedi cavando un agujero cada vez ms profundo. Recomend a la terapeuta que, en la prxima sesin, comenzara sealando a la pareja que haba dejado que el sentimiento guiara su razn. Tras pensar de nuevo y tras comentarlo con su supervisor, ahora pensaba que si no haba suficiente amor ni inters en la pareja, el divorcio era la opcin ms razonable, independientemente de los nios. Transmiti este mensaje, y tanto el marido como la mujer afirmaron, con bastante empata, que haba una gran cmulo de afecto mutuo y que ambos deseaban el xito del matrimonio. En muchos casos, cuando las parejas han empezado a discutir y enemistarse en mi consulta, he afirmado con absoluta neutralidad que quiz sera conveniente trabajar a favor de un divorcio amistoso. Esto suele sorprender a la pareja y muchas veces sirve para ensearles a trabajar productivamente. En otras ocasiones, cuando el proceso de divorcio es la trayectoria deseada, he comprobado que es til ejecutar esta funcin a pesar de que aparentemente haya empezado tratando de salvar el matrimonio. Muchas personas manifiestan que no es recomendable y que quiz no sea tico que un terapeuta que en primer lugar trata de salvar a la pareja, asuma despus el rol de mediador en el divorcio. No estoy de acuerdo. He comprobado que si hemos establecido una confianza mutua entre la pareja y yo, a menudo me encuentro en la situacin apro-

TERAPIA DE PAREJA

121

piada para mediar un divorcio justo si no amistoso. Por supuesto, en algunos casos los problemas han escalado de tal forma que hemos requerido los servicios de alguien que domine la ley. No es necesario ser demasiado sentimental para derivar una enorme gratificacin al transformar una pareja disfuncional en una dada armoniosa. Es agradable contemplar a un matrimonio que funciona bien.

11

Algunos Elementos que Habitualmente nos hacen Perder Tiempo

La terapia breve se caracteriza por el uso ptimo del tiempo. Los terapeutas que han sido formados y que emplean el foco de atencin a largo plazo y que, dadas las exigencias de nuestra poca, se han convertido recientemente a la terapia breve, tienden a ser maestros en la prdida del tiempo. Por ejemplo, una pareja a quien haba estado atendiendo resolvi con bastante rapidez sus propias dificultades maritales, pero segua experimentando una tensin considerable entre ellos y sus hijos, que ya eran adultos. Sus hijos eran todos profesionales con estudios superiores, estaban casados y no tenan dificultades extraordinarias en sus propios matrimonios o familias nucleares. Vivan fuera del estado, y cada vez que los progenitores les llamaban o visitaban, sola or (de mis clientes, los progenitores) que se haba producido cierto grado de incomodidad. Como tengo por costumbre, escrib a sus hijos solicitando una descripcin de los problemas que generaron tensin entre ellos y sus progenitores. No recib respuesta y mis clientes me dijeron que yo era considerado como su agente (de los progenitores) y por lo tanto no podra ser considerado objetivo. Los hijos establecieron una serie de citas teraputicas en centros cercanos a sus domicilios con un terapeuta de familia que les atendiera a todos ellos con sus progenitores. Tras unas cinco sesiones el padre lo evalu como una prdida de tiempo. Su esposa, era algo menos severa y crea que las cosas haban mejorado algo pero no poda describir ningn logro especfico. Cuando el terapeuta de familia les recomend mltiples sesiones con los progenitores para analizar sus respectivos entornos familiares, el padre se irrit y se desilusion. Yo no quise echar ms lea al fuego, pero en mi fuero interno coincida con su valoracin de que esto iba a ser otra prdida de tiempo. El padre dijo, Creo que debemos entender qu est

124

EL ENFOQUE MULTIMODAL

pasando ahora y debemos de buscar un mejor modo de comunicarnos en el futuro inmediato. Los problemas mejoraron despus de una larga conversacin telefnica entre el terapeuta de familia y yo, conversacin en la que comentamos mltiples estrategias activas para alcanzar los objetivos anteriores. Un elemento diferente que tambin conduce a perder el tiempo es la creencia que defienden algunos terapeutas sobre la necesidad de profundizar en las pequeeces de la relacin paciente-terapeuta. Cuando el progreso es evidente y la terapia avanza apropiadamente, cul es la finalidad de este ejercicio? En la mayora de los casos, concluyo las terapias sin la menor idea de qu o cmo piensan realmente los clientes de m. Supongo que tenan una disposicin positiva en virtud de que eran educados, respetuosos, corteses y cooperadores y normalmente parecan satisfechos de sus logros. Sin embargo, cuando surgen dificultades, cuando la terapia se estanca y cuando no se aprecia progreso, una de las hiptesis que contemplo es que ha podido surgir un problema entre el cliente y el terapeuta. Lo que Safran denomina ruptura en la alianza teraputica (Safran, Crocker, McMain & Murray, 1990). Pero repito, si la terapia funciona bien, los logros son observables y el progreso es evidente, por qu perder el tiempo analizando la as llamada transferencia? Otra situacin que conlleva tambin prdida innecesaria de tiempo es la que se produce cuando el cliente es capaz, tiene voluntad y est dispuesto a cambiar pero cae en manos de un terapeuta que emplea slo mtodos no directivos y de aceptacin. Howard, Nance y Myers (1987) analizaron los estilos teraputicos apropiados e inapropiados para varios niveles de disponibilidad y describieron una variedad de procedimientos ptimos y subptimos. Su trabajo se adelant al enfoque transterico de Prochaska y DiClemente (1992), que subraya cinco estadios de cambio precontemplacin, contemplacin, preparacin, accin y mantenimiento. Hemos hecho una breve alusin a estos conceptos en el Captulo 1. Bsicamente, algunos clientes son meros mirones de escaparates que se sentirn desconcertados ante los vendedores insistentes o agresivos; otros estn considerando la compra pero siguen sintiendo incertidumbre y hay compradores que estn dispuestos a ejecutar la compra en un futuro muy cercano. Los compradores orientados en la accin llegan con dinero en mano y esperan hacer la compra. Es probable que estas personas no acojan satisfactoriamente la idea de alguien que les recomiende contemplar ms cosas y meditar ms sobre la compra. En este orden, uno de mis clientes, una maestra de escuela con un historial de dos matrimonios desgraciados en los que se produjeron situaciones de abuso fsico, reconoci que presentaba una carencia bsica de asertividad lo que daba lugar a la indebida explotacin ajena. Tras leer un libro sobre mujeres asertivas, consult a un terapeuta con la esperanza de que le enseara algunas habilidades esenciales. Desafortunadamente para la cliente, el doctor a quien acudi slo practicaba mtodos de exploracin profunda. La cliente era tan poco asertiva que no pudo expresar su insatisfaccin pero sigui acudiendo a las citas con el doctor que analizaba sus sueos y comentaba sus antecedentes familiares. Por ltimo, una amiga la persuadi para buscar tratamiento en algn otro lugar, y fue derivada a mi consulta por el Centro de Terapia Cognitiva de Filadelfia.

ALGUNOS ELEMENTOS QUE HABITUALMENTE NOS HACEN PERDER TIEMPO

125

Desde hace mucho tiempo se sabe que las personas comienzan la terapia con ciertas expectativas y que la efectividad de la terapia est estrechamente vinculada a dichas expectativas. Como maestra, la cliente respondi muy bien a mis explicaciones relativas a enfocar la terapia como una forma de educacin y como estaba ms que dispuesta al cambio, se integr en una terapia de entrenamiento en tcnicas de asertividad, de rol-play y de ensayo de conductas. Tras tres sesiones la cliente recordaba mltiples situaciones donde se hubieran requerido conductas asertivas pero ella se haba comportado con timidez y sumisin. Tras la cuarta sesin decidimos concluir la terapia con la posibilidad de volver en cualquier momento para resolver dudas o para una sesin extraordinaria si lo consideraba necesario. No volvi nunca y dos aos despus llam para decir que haba vuelto a casarse, aadiendo que segua conservando sus logros. Observe que la orientacin multimodal requiere flexibilidad. No hay ninguna adherencia fija a un protocolo determinado. En este caso, el Cuestionario Multimodal de Historia de Vida no pareca necesario, como tampoco el esquema BASIC I.D. Siendo as, por qu perder tiempo? Otro modo egregio de perder tiempo es el concepto de la panacea, o creer en la eficacia universal de un mtodo o procedimiento especfico. Esto nos lleva a la mentalidad desafortunada de que lo bueno es bueno para todos. Conozco a terapeutas que enchufan a todos sus clientes a las mquinas de biofeedback, aunque desde hace tiempo se haya comprobado que algunas personas reaccionan negativamente a los procedimientos de biofeedback (Miller & Dworkin, 1977). Tambin existen aquellos que glorifican las presumibles virtudes quintaesenciales de la medicacin, sin contemplar las reacciones adversas que padecen algunos clientes y que los convierten en candidatos poco apropiados para este tipo de tratamiento (e.g., Kennedy, 1976; Lazarus, 1976a). Pero quiz el mtodo que ms ampliamente se ha promovido como reductor universal del estrs es la relajacin muscular profunda. No hay libro que yo haya ledo sobre reduccin del estrs que no subraye las virtudes del entrenamiento en relajacin. He participado en seminarios con Herbert Benson de la Universidad de Harvard, que es un ardiente promotor de lo que l denomina la respuesta de relajacin. Y sin embargo, en la literatura han surgido muchas alusiones a la ansiedad inducida por la relajacin (e.g., Heide & Borkovec, 1983, 1984; Lazarus & Mayne, 1990). El empleo efectivo del tiempo teraputico exige un distanciamiento inmediato de cualquier procedimiento o proceso que no favorezca el bienestar anticipado. Es obvia la necesidad de que los terapeutas cuenten a su disposicin con una amplia gama de tcnicas efectivas. En este sentido, si el entrenamiento en relajacin parece provocar reacciones molestas, entonces se puede proponer la meditacin. Si esta tcnica tambin parece inefectiva o molesta, se pueden probar diversos mtodos imaginativos y de visualizacin. Me gusta decir que los productores de fresas suelen animarnos a que consumamos grandes cantidades de las mismas. Son buenas para usted. Tienen pocas caloras, mucha fibra y contienen vitaminas y minerales beneficiosos para la salud. Muy bien, salvo que uno sea alrgico a las fresas! Por supuesto, los clien-

126

EL ENFOQUE MULTIMODAL

tes pueden ser alrgicos a una gran variedad de intervenciones psicolgicas y al terapeuta corresponde evitar la induccin de anafilaxis psquica. Un motivo comn de prdida de tiempo al que me he referido varias veces a lo largo del presente libro es la idea de que no es recomendable que el terapeuta se ponga en accin antes de haber desarrollado confianza y rapport en la relacin doctor-paciente. Durante mi fase de prcticas, en una ocasin mi supervisor me llam la atencin por haber dicho a un cliente, durante nuestra primera sesin, que pareca ser demasiado pasivo en el trabajo y que tenda a ceder con excesiva facilidad. Las reflexiones y observaciones de esta ndole, se me dijo, no deberan hacerse hasta que uno tenga la certeza de que sern apropiadamente recibidas. En terapia breve, no se dispone de tanto tiempo y un terapeuta perceptivo puede observar cmo reacciona el cliente y si se encuentra con una respuesta desfavorable, normalmente no suele ser difcil efectuar las reparaciones oportunas. Uno de mis salvavidas es preguntar, cada vez que hago una observacin, Qu siente a este respecto? Si detecto alguna duda, alguna mirada hacia el suelo, tensin en la mandbula o alguna otra seal que sugiera que el cliente se siente incmodo, explico mi intencin benvola y si fuera necesario pido disculpas. Es curioso el modo en que un toque de manipulacin benvola puede agilizar los problemas. Unos 10 minutos despus de comenzar la entrevista inicial con una pareja, se plantearon dos problemas. (1) La mujer de 33 aos de edad estaba tan unida y era tan dependiente de sus progenitores que se negaba a salir del estado con su marido y su hijo de 4 aos de edad, razn por la cual el marido hubo de rechazar una oferta laboral. (2) El marido manejaba sus frustraciones distancindose y mostrndose malhumorado. Coment que sus suegros no consideraban a su mujer como a una hija de 33 aos de edad sino de 23 aos de edad. Comentamos otros aspectos de su problemtico matrimonio y a continuacin les despach el siguiente discurso: sta es nuestra primera sesin. Nos conocemos desde hace slo 30 minutos. Segn la mayora de los libros de psicologa, se supone que deberamos dedicar tiempo, quiz hasta semanas o meses, a desarrollar rapport y confianza entre nosotros. En este sentido, si han comprendido que en su opinin soy fiable y se atreven a confiar en m, puedo arriesgarme a compartir mis ingenuas opiniones y puedo formularles algunas sugerencias. Los manuales de Psicologa recomiendan no hacerlo porque esto podra provocar su enfado, lo que podra llevarles a abandonar su terapia conmigo. Personalmente creo que estas prohibiciones no estn diseadas para ayudar a los clientes, sino para hacer que stos sigan viniendo a la terapia de modo que el terapeuta pueda ganar algo de dinero. Qu debera hacer ahora? Debera callar mis primeras impresiones o esperar hasta que ustedes dos descubran que pueden confiar en m o no debera hacerles perder ms tiempo y dinero y decirles exactamente lo que pienso ahora mismo? Como es de esperar, ambos dijeron que debera ser honesto con ellos y no esperar ms. Muy bien continu, eso es muy valiente por su parte. Bueno, permtanme empezar por usted [dirigindome a la mujer]. Creo que no es correcto por parte

ALGUNOS ELEMENTOS QUE HABITUALMENTE NOS HACEN PERDER TIEMPO

127

de sus progenitores tratarla como a una joven de 23 aos, porque usted acta ms como alguien de 3 aos. De hecho, el cordn umbilical no ha sido cortado an, por lo tanto puede seguir siendo prenatal en algunos aspectos. [Dirigindome al marido] Y en lo que a usted respecta, su tendencia a malhumorarse y a hacer mohines en lugar de afrontar los aspectos desagradables y discutirlos racionalmente como hara un hombre, le hace parecer un alumno de preescolar. Ahora piensen en lo que he hecho. Les he insultado. Al hacerlo he desobedecido todas las normas recomendables. Sin embargo, espero que lo dicho sea til y les motive a hacer algunos cambios constructivos. La mujer reaccion inmediatamente. Es verdad que estoy muy cerca de mi familia... Llamo a mi madre por telfono varias veces al da, pero no veo nada malo en ello. Bueno, respond, si opina que eso es lo normal, nada ms lejos de mi intencin que disuadirla. La mujer continu. El trabajo que le ofrecieron era un traslado lateral. Si recibiera una oferta de trabajo fuera del estado que implicara ms dinero y una promocin real, probablemente estara dispuesta a trasladarme all. Probablemente?, pregunt. Bueno, definitivamente, contest. Felicidades, le dije, acaba de pasar de 3 a 33 aos de edad. Dirigindome al marido. Qu opina usted al respecto? Eso es nuevo para m, pero me alegra orlo, dijo. Bien, aad, pero ahora veamos cmo podemos cambiar para que abandone su tendencia a hacer mohines. Esto se relaciona con el modo de facilitar el proceso del rapport y de establecer rpidamente una buena alianza de trabajo. Por ejemplo, cuando un adolescente de 16 aos de edad fue enviado a mi consulta por orden judicial y comenz con un rosario de obscenidades e improperios, proced pronunciando una sucesin de palabrotas que convirtieron la sesin en algo que hubiera merecido la clasificacin X: slo lenguaje para adultos. El cliente lo apreci. Cabrn! Eres un tipo duro!, dijo. Por supuesto, trabajamos muy bien juntos, y no tengo la menor duda de que el uso liberal de palabras de cuatro consonantes sirvi para facilitar un resultado positivo. Otro ejemplo que he descrito en otras publicaciones (Lazarus, 1993) es el de una mujer de 39 aos de edad, muy atractiva y muy bien vestida que entr en mi consulta por primera vez, me mir de arriba abajo y dijo Por qu tiene tumbas en el exterior de su despacho? Me qued estupefacto. Tengo tumbas en el exterior de mi despacho? dije imitando a Carl Roggers. Mire por la ventana, tonto!replic. La mayora de los clientes no tratan al terapeuta de este modo. Al responder a cualquier conducta, el terapeuta tiene milsimas de segundo para decidir qu decir o hacer. En este caso, se podra permanecer en silencio o se podra decir, Siempre entra con esta misma fuerza? los posibles pareados son muy diversos. Imagine a un terapeuta nocivo que se coloca a la defensiva y dice,

128

EL ENFOQUE MULTIMODAL

No me gusta que me hablen de ese modo! Mientras superviso a mis estudiantes me gusta escuchar las sesiones grabadas y apagar las grabaciones en diversos puntos y comentar la variedad de respuestas que puedan ser neutrales, positivas o negativas. Mi respuesta a la orden de Mire por la ventana, tonto! fue mirar por la ventana del despacho. Acababan de plantar dos macizos de flores en el csped del paseo. Era comienzos de primavera y los brotes empezaban a surgir. Bueno, como lo pregunta, le dije, le dir que acabo de enterrar uno de mis fracasos clnicos en una de las tumbas y la otra est cavada para usted si resulta una cliente no cooperativa. La sonrisa de sus ojos me dijo que la respuesta haba sido la apropiada. Despus de esto se produjo un intercambio breve y a continuacin la cliente coment los profundos problemas que la haban llevado a solicitar ayuda. Si yo no hubiera respondido irnicamente Oh, esos slo son macizos de flores recin plantadas!. Dudo que se hubiera establecido el rapport necesario, porque la cliente se inclinaba hacia las personas con sentido del humor. Cada sesin comenzaba con un chiste al que segua la atencin a los aspectos serios que la haban trado a la psicoterapia. El humor los chistes, las parbolas divertidas y las ancdotas tienen su espacio en la psicoterapia. Kwee (1996) escriba: Curiosamente, cuando hago seguimientos a los clientes aos despus de la terapia, tienden a recordar un chiste relevante que les cont y siguen sintindose confortados por un relato sabio que les narr en una ocasin. En su artculo Siguiendo los pasos de Hotei hacia el siglo XXI (Kwee & Holdstock, 1996) comenta el modo de desarrollar terapia con algunos clientes invocando a la psicologa de la felicidad, el humor, la alegra, la risa y la sonrisa... [frente a ] la seriedad acadmica (p. 175). Permtanme mencionar un modo comn de prdida de tiempo. Est muy extendido el mito de que si las ideas, estrategias, soluciones y decisiones no proceden de los clientes mismos sino que son propuestos por el terapeuta, su valor y beneficio se ver diluido. En consecuencia, muchos terapeutas esperan que sean los clientes quienes vean la luz, extraigan conclusiones, capten los insights y sean conscientes por s mismos. En muchos casos, estos terapeutas podran quedarse esperando toda una vida! Cuando el tiempo es una variable esencial, no tiene mucho sentido esperar el auto-descubrimiento. Yo informo, sugiero y, si fuera necesario, empujo al cliente a considerar un curso de accin; hago observaciones, comparto impresiones, ofrezco consejos y manifiesto opiniones. Si el cliente no est preparado para escucharlos o para ejecutarlos, no hay ningn peligro (a pesar de los tomos que se han escrito sobre los supuestos peligros de las interpretaciones prematuras). En estos casos, segn mi experiencia, los clientes se limitan a no cumplir con las recomendaciones o sugerencias. Sin embargo, las refutaciones y negaciones iniciales suelen ir seguidas de una propiedad reencontrada como si el cliente hubiera alcanzado las mismas conclusiones de forma independiente. A continuacin se presenta una secuencia tpica:

ALGUNOS ELEMENTOS QUE HABITUALMENTE NOS HACEN PERDER TIEMPO

129

TERAPEUTA:

CLIENTE: TERAPEUTA: CLIENTE:

TERAPEUTA:

CLIENTE:

Tu madre probablemente cree que quieres dejar la escuela, y presumiblemente sta es la razn por la que quiere que tu to Billy persuada a tu padre para que pague las cuotas y puedas graduarte. Apostara que la prxima semana cuando tu to Billy est en la ciudad, lo comentar con tu padre. No lo creo. Pero si mi madre se lo ha pedido, es probable que Billy quiera estar con mi padre por sus propias razones. Y cules crees que son esas razones? No estoy seguro, pero es probable que Billy le pase por delante de las narices que es un agarrado y que sus tres hijos fueron a la universidad y que ahora se enorgullece de ello algo as. Por lo tanto, tu madre no sabe que hablaste con tu hermano Charles [el hermano mayor] sobre tu decisin de dejar la escuela, y cuando ella coment a tu padre la necesidad de pagar tus clases particulares, a l no le import. No creo que Charles haya dicho nada.

En este punto, se abandon el tema. Cualquiera sabe que discutir con los clientes normalmente no es recomendable. Pero las semillas correctas se han sembrado ya en el cerebro. La cuestin que el terapeuta trataba de transmitir se relacionaba con la dinmica familiar. Estas personas era casi siempre indirectas y actuaban como detectives cerebrales, suponiendo y adivinando los planes y motivos ajenos, y manipulndose entre s para hablar en lugar de otra persona. Previamente, se haba preguntado al cliente por qu no era l mismo quien peda directamente a su padre el dinero sin esperar a que lo hicieran su madre o alguna otra persona. Porque sera intil hacerlo, y no quiero esforzarme intilmente, haba dicho. Dos das ms tarde el cliente llam y dijo: Quiero decirte algo. Se me ha ocurrido que Charles probablemente se ha ido de la lengua y ha contado a todo el mundo que quiero dejar la escuela y eso probablemente habr enfurecido a mi madre. Ella saba que todo dependa de que lograra la ayuda para las clases particulares. Por lo tanto, ha debido de pensar que Billy sera la persona apropiada para hablar con mi padre despus de todo, cualquiera sabe cun generoso ha sido con sus propios hijos. Pero, por qu demonios tengo que esconderme tras el delantal de mi madre y esperar a que el to Billy hable por m? Qu piensas si cojo el toro por los cuernos y soy yo quien pide el dinero a mi padre? Tocado!

Eplogo

La perspectiva de la va de doble sentido entre el laboratorio y la consulta ha caracterizado a mi pensamiento durante muchos aos. El proceso de descubrimiento que se ejecuta durante las prcticas de algunos terapeutas es equivalente a la investigacin, [y]... las ideas formuladas en la consulta, siempre que sean verificables o comprobables, pueden ser tan vlidas como las extradas en los laboratorios (Davison & Lazarus, 1994, p. 157). Hoy en da defiendo ms firmemente esta opinin. Las ideas y estrategias descritas en este libro se basan sobre todo en los resultados y seguimientos que he dirigido durante los 36 aos de prctica teraputica postdoctoral. Quiz los seguimientos han sido el curso de accin simple ms importante del que he extrado mis presupuestos e inferencias sobre la empresa de la terapia. Durante los aos sesenta, que era el momento culminante de mi poca conductista, mis seguimientos mostraban que mis logros de tratamiento eran de una trayectoria corta. La temida sustitucin de sntomas rara vez era un factor, pero tras recibir la habitual gama de tcnicas de terapia conductual, los clientes tendan a recaer con ms frecuencia de la que mis colegas parecan reconocer. El escrutinio atento de tales casos que no conseguan mantener sus logros me persuadi de que no haban aprendido suficiente variedad de respuestas de manejo. En este sentido, empec a defender la terapia conductual de amplio espectro en lugar de mtodos ms circunscritos que eran los que estaban de moda. Esto evolucion posteriormente hasta el enfoque multimodal de siete factores. El enfoque multimodal siempre ha sido relativamente breve, pero en la poca actual, con los sistemas de atencin sanitaria privada y pblica, es ms patente la necesidad de una brevedad an mayor. Es posible seguir centrado, acelerar la velocidad o el ritmo del tratamiento, sin sacrificar excesivamente los detalles?

132

EL ENFOQUE MULTIMODAL

Espero que los lectores de este libro descubran un modus operandi para lograr este doble objetivo. Para recapitular, algunos de los principales puntos de vista y tcticas expuestas a lo largo del libro son: 1. La importancia y conveniencia del BASIC I.D. y los procedimientos que se derivan de l (Evaluacin de Segundo Orden, Puenteo, Rastreo, Perfiles de Modalidad y Perfiles Estructurales). 2. La necesidad de una serie de procedimientos de evaluacin y tratamiento empricamente verificables pero al mismo tiempo flexibles, humanos y variados. 3. La importancia de combinar los estilos de relacin apropiados con tratamientos empricamente validados. 4. Evitar algunas trampas y mitos que debilitan el proceso de la terapia efectiva. 5. La voluntad y la capacidad para trascender ciertos lmites con el fin de facilitar resultados saludables. 6. La importancia de prescindir de las teoras que no puedan ser verificadas o comprobadas. 7. Los riesgos y peligros de la integracin terica y las virtudes del eclecticismo tcnico. 8. Las ventajas generales de una postura teraputica reflexiva activa con preferencia a la pasiva. 9. Los insights pragmticos y los ejercicios centrados en la experiencia extrados de detallados registros multimodales para problemas frecuentes de la prctica clnica deseo sexual inhibido, distimia y parejas disfuncionales. 10. Evitar los factores que habitualmente suelen conllevar la prdida innecesaria de tiempo. Sin embargo, incluso los lectores diligentes que hayan ledo el libro se encontrarn con ciertos clientes que no respondan a sus intervenciones. En tal caso, qu se hace? A quin podemos dirigirnos? La consulta a los colegas suele ser una solucin obvia, y en la actualidad hay muchos modos de hacerlo. Cuando yo me estanco, me agoto o no veo solucin recurro a varias alternativas. 1. Participo en un grupo de supervisin continua que se rene una vez al mes. Somos cuatro los colegas que dedicamos unas 2 3 horas a comentar nuestros casos difciles. Nos hacemos sugerencias o recomendaciones para resolver los bloqueos. 2. Mi estrecha colaboracin desde 1972 con Allen Fay M.D., un psiquiatra muy creativo, que ha sido fuente de inspiracin y educacin. 3. Mi hijo Clifford Lazarus, Ph.D., que domina reas de trabajo que van ms all de las mas, y nos consultamos ante las situaciones problemticas y algunas veces atendemos conjuntamente a los clientes. 4. Muchos de mis colegas de la Universidad de Rutgers que me han ofrecido sus sabios consejos y estimulacin intelectual durante aos.

EPLOGO

133

Francamente, estos recursos han sido para m ms tiles que la asistencia a seminarios, cursos de postgrado y otras alternativas formales de formacin. Por lo tanto, siempre recomiendo a los profesionales que establezcan una red similar de vnculos profesionales. Y el terapeuta que trabaja en un rea rural desde donde su colega ms prximo se encuentra a cientos de kilmetros? Gracias a la moderna tecnologa, el acceso a Internet puede ser de gran utilidad. Adems de las publicaciones y hojas Web, existen numerosos listados de psicoterapia a los que uno puede apuntarse. Algunas veces he colocado en Internet algunas dudas clnicas que yo mismo he experimentado y me ha sorprendido la cantidad de respuestas y consejos que he recibido, muchas veces de personas desconocidas. Mi lista favorita es la SSCPNET (Society for a Science of Clinical Psychology) dirigida por una rama de la Divisin 12 de la Asociacin Americana de Psicologa. Siempre que no se abuse del privilegio y de la oportunidad, sta es una forma maravillosa de obtener respuesta de algunos de los mejores pensadores que hay en este campo. La SSCPNET dispone tambin de una pgina Web. Debera comentar tambin que la mayora de los psiclogos americanos sienten necesidad de seminarios de formacin avanzada, programas oficiales y otros cursos formales. Sin embargo, los psiclogos europeos, disponiendo exclusivamente de informacin bibliogrfica, procedieron a poner en prctica la terapia multimodal e incluso fundaron centros de formacin en terapia multimodal. Hice una visita a los Pases Bajos, donde bajo los auspicios del Dr. M. G. T. Kwee, eran muchos los terapeutas que aplicaban la TMM. Fue gratificante observar con qu pericia utilizaban los mtodos. Del mismo modo, una visita a Stephen Palmer, que ha desarrollado una serie de mdulos como Director del Centro de Terapia Multimodal de Londres, revel su pericia clnica y conceptual. El Profesor W. Dryden de la Universidad de Goldsmith (afiliada a la Universidad de Londres) tambin participa en el Centro. En Argentina, el Dr. Roberto Kertsz y muchos de sus colaboradores practican la TMM, organizan seminarios de formacin y han traducido al castellano muchos de mis libros. Aunque muchos profesionales siguen impresionados por libros y conceptos que son complejos e indeterminados, si no incomprensibles, en mi opinin cualquier enfoque clnico que no sea sencillo de entender, fcil de recordar y fcil de aplicar no merece demasiado atencin. Confo en que el lector coincida conmigo en que las ideas expuestas a lo largo del presente libro corresponden a la segunda y no a la primera categora.

Apndice 1 Cuestionario Multimodal de Historia de Vida

El objetivo de este inventario es recoger un panorama completo de sus antecedentes. En psicoterapia, los archivos son necesarios ya que permiten dar un trato ms adecuado a cada problema. Completando estas preguntas con toda la sinceridad y exactitud que pueda, usted facilitar su programa teraputico. Se le invita a responder a estas preguntas rutinarias es su tiempo libre sin hacer uso, para ello, del tiempo real de consulta (puede usar hojas blancas adicionales para responder a algunas de las cuestiones). Es comprensible que usted quiera ser informado sobre el uso dado a esta informacin porque toda o gran parte de la misma es muy personal. Nuestro archivo de historias personales es estrictamente confidencial. EST TERMINANTEMENTE PROHIBIDO QUE TERCERAS PERSONAS CONOZCAN ESTE INFORME SIN SU PERMISO. Si no desea responder a alguna pregunta, simplemente escriba: No deseo responder.

Segunda edicin, 1991 Primera edicin, 1980, publicada como Cuestionario Multimodal de Historia de Vida Copyright 1991 Arnold A. Lazarus y Clifford N. Lazarus Reservados todos los derechos. Impreso en los Estados Unidos de Amrica. Queda prohibida la reproduccin total o parcial de este cuentionario sin la autorizacin escrita del editor. Research Press 2612 North Mattis Avenue Champaign, Illinois 61821

136
INFORMACIN GENERAL Nombre: Direccin: Telfono: (de da) Edad: Ocupacin:

EL ENFOQUE MULTIMODAL

Fecha:

(de noche) Sexo: Lugar de nacimiento: Flucta su peso? S No S Religin: En caso afirmativo, Cunto? No Telfono: M H

Fecha de nacimiento: Altura: Peso:

Acude regularmente a un mdico de cabecera? Nombre de su mdico: Quin le ha enviado a esta consulta?: Estado civil (seleccione una): Divorciada/o Vive en: Casa Viuda/o Habitacin Soltera/o

Comprometida/o

Casada/o

Separada/o

Vive con alguien Apartamento Sola/o

Vuelto a casar Otros: Progenitores Cnyuge

Con quin vive? (Seleccione el que corresponda): Compaera/o de habitacin Nia/os

Amigo(s)

Otros (especifique):

Qu tipo de empleo desarrolla en el momento? Le satisface su empleo actual? S No

En caso negativo, explique las razones:

Qu tipo de empleos ha ejecutado en el pasado?

Ha estado en terapia alguna otra vez o ha recibido algn tipo de asistencia profesional para sus problemas? S No S No

Ha estado internado alguna vez por problemas psicolgicos/psiquitricos? En caso afirmativo, cundo y dnde?

Ha intentado suicidarse alguna vez?

No

Padece algn miembro de su familia algn trastorno emocional o mental? Ha intentado suicidarse o ha cometido suicidio algn familiar suyo? S

S No

No

APNDICE 1

137

HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL Padre: Nombre: Ocupacin: Si fallecido, edad y fecha de defuncin: Causa de muerte: Salud: Qu edad tena usted en ese momento? Edad:

Madre:

Nombre: Ocupacin: Si fallecida, edad y fecha de defuncin: Causa de muerte:. Salud:

Edad:

Qu edad tena usted en ese momento?

Hermanos: Edad(es) de hermano(s): Algn detalle significativo sobre los hermanos/as:

Edad(es) de hermana(s):

Si no fue criado por sus progenitores, quin se encargo de su crianza y durante cuntos aos?:

Describa la personalidad de su padre (o sustituto del mismo) y su actitud hacia usted (pasada y presente):

Describa la personalidad de su madre (o sustituta de la misma) y su actitud hacia usted (pasada y presente):

138

EL ENFOQUE MULTIMODAL

De qu forma le castigaron o impusieron disciplina sus progenitores?

Describa una impresin de la atmsfera de su casa (el hogar en el que creci). Mencione el grado de compatibilidad entre sus progenitores y entre los hijos/as.

Poda confiar en sus progenitores?

No S No

Se sinti bsicamente querido y respetado por sus progenitores? monio?:

Si alguno de sus progenitores volvi a casarse, cul era su edad cuando se produjo este nuevo matriHa interferido alguien (progenitores, familiares, amigos) en su matrimonio, ocupacin, etc.? S No En caso afirmativo, descrbalo brevemente:

Puntos fuertes en sus estudios: Puntos dbiles en sus estudios: Cul fue el ltimo curso que complet (o ttulo)? Seale cules de las siguientes caractersticas pueden aplicarse a su infancia/adolescencia: Infancia feliz Infancia desdichada Problemas emocionales/ conductuales Problemas legales Muerte en la familia Problemas de salud Ignorada/o No tuvo suficientes amigos Problemas escolares Problemas econmicos Convicciones religiosas estrictas Consumo de drogas Abuso de alcohol Severamente castigado Abusos sexuales Severamente maltratado Trastornos de alimentacin Otros:

APNDICE 1

139

DESCRIPCIN DE LOS PROBLEMAS PRESENTES Exponga en sus propias palabras la naturaleza de su principal problema:

En la siguiente escala, srvase estimar la gravedad de su problema(s): Levemente molesto Moderadamente molesto Extremadamente grave. Totalmente incapacitante Cundo empez a sentir el problema?

Muy grave

Qu parece empeorar su problema?

Qu ha probado que haya sido de utilidad?

Cun satisfecho se siente con su vida en general durante estos das? Nada satisfecho 1 2 3 4 5 6 7 Cmo valorara su nivel general de tensin durante el mes pasado? Relajado 1 2 3 4 5 6 7 EXPECTATIVAS SOBRE LA TERAPIA En pocas palabras, cmo cree que va a transcurrir esta terapia?

Muy satisfecho

Tenso

Qu duracin cree que debera tener la terapia?

Qu cualidades personales cree que debe tener el terapeuta ideal?

140

EL ENFOQUE MULTIMODAL

ANLISIS MODAL DE LOS PROBLEMAS ACTUALES La seccin siguiente est diseada para ayudarle a describir sus problemas actuales con mayor detalle y a identificar los problemas que de otro modo pudieran pasar desapercibidos. Esto nos permitir disear un programa teraputico adecuado y confeccionarlo a la medida de sus necesidades especficas. La siguente seccin est organizada sobre la base de siete modalidades de Conducta, Sentimientos, Sensaciones Fsicas, Imgenes, Pensamientos, Relaciones Interpersonales y Factores Biolgicos. CONDUCTAS Seale entre las siguientes conductas las que puedan atribuirse a usted: Comer en exceso No poder conservar el Intentos de suicidio trabajo Compulsiones Consumo de drogas Insomnio Fumar Poca asertividad Arriesgarse excesivaAlejarse Conductas extraas mente Tics neurticos Beber en exceso Haraganear Dificultad para Trabajar en exceso Problemas de concentrarse alimentacin Falta de resolucin Problemas de sueo Conductas agresivas Reacciones Fobias impulsivas Lamentos Gastar demasiado Estallidos de ira Descontrol emocional dinero De qu habilidades o talentos propios se siente orgulloso/a? Qu le gustara empezar a hacer? Qu le gustara dejar de hacer? Cmo usa su tiempo libre? Qu tipo de hobbies o actividades de tiempo libre le gusta realizar o encuentra relajantes? Encuentra dificultades para relajarse o disfrutar de los fines de semana y de las vacaciones? S No En caso afirmativo, explquelo por favor: Si pudiera ver realizados dos deseos, qu pedira?

Otros:

APNDICE 1

141

SENTIMIENTOS Seale cualquiera de los siguientes sentimientos que, con frecuencia, puedan aplicarse a usted:
Enojado Enfadado Triste Deprimido Ansioso Temeroso Con pnico Energtico Envidioso Culpable Feliz Con conflictos Arrepentido Resentido
Desesperanzado

Esperanzado Intil Relajado Celoso Desdichado

Aburrido Inquieto Solitario Satisfecho Excitado

Optimista Tenso Otros:

Anote los cinco motivos de miedo que siente: 1. 2. 3. 4. 5. Qu sentimientos positivos ha experimentado recientemente?

En qu circunstancias es ms propenso a controlar sus sentimientos?

Describa las situaciones que le hacen sentir calma y relajacin:

SENSACIONES FSICAS Seale cualquiera de las siguientes sensaciones fsicas que, con frecuencia, puedan atribuirse a usted: Dolor abdominal Dolor o molestias al orinar Dificultades menstruales Jaquecas Mareos Palpitaciones Espasmos musculares Tensin Trastornos sexuales Incapaz de relajarse Problemas de estmago Hormigueos Atontamiento Trastonos intestinales Tics Fatiga Inquietud Lumbalgias Temblores Desmayos Oye cosas Ojos llorosos Rubor Nauseas Problemas cutneos Boca reseca Escozor o picor en la piel Dolor torcico Le disgusta que le toquen Amnesias Sudoracin excesiva Trastornos de la visin Problemas de odo Otros:

142
Qu sensaciones son?: Agradables para usted Desagradables para usted IMGENES

EL ENFOQUE MULTIMODAL

Seale cualquiera de los siguientes aspectos que puedan aplicarse a usted: Fracasando Siendo perseguido Me imagino:
Siendo feliz Siendo lastimado No pudiendo arreglarme Teniendo xito Perdiendo el control Tengo: Imgenes sexuales agradables Imgenes desagradables de la infancia Una imagen corporal negativa Imgenes sexuales desagradables Imgenes de soledad Que hablan de m Siendo agresivo Estando indefenso Lastimando a otros Siendo responsable Imgenes de seduccin Imgenes en las que soy amado Otros: Siendo acorralado Siendo motivo de risa Siendo promiscuo Otros:

Describa una imagen, figura mental o fantasa agradable:

Describa una imagen, figura mental o fantasa desagradable:

Describa la imagen de un lugar completamente seguro:

Describa cualquier imagen persistente o molesta que interfiera con su funcionamiento cotidiano:

Con qu frecuencia sufre pesadillas?

APNDICE 1

143

PENSAMIENTOS Seale cualquiera de las siguientes caractersticas que podra usar para describirse:
Inteligente Seguro Merecedor Ambicioso Sensible Leal Confiable Pleno de resentimientos Intil Un don nadie Sin valor Malicioso Loco Degenerado Considerado Perverso Sin atractivo Indigno de ser amado Inapropiado Confuso Feo Estpido Ingenuo Honesto Incompetente Con pensamientos horribles Conflictivo Con dificultades de concentracin Problemas de memoria Atractivo Sin poder decidir Ideas suicidas Perseverante Con sentido del humor Trabajador incansable Indeseable Vago No merecedor de confianza Deshonesto Otros:

Cul cree que es su pensamiento o idea ms irracional? Le molestan algunos pensamientos una y otra vez? En caso afirmativo, describa dichos pensamientos. Qu preocupaciones tiene que puedan afectar a su estado de nimo y a su conducta? En cada una de las siguientes afirmaciones, rodee con un crculo el nmero que ms fielmente refleje sus opiniones: S No

No debera equivocarme Debo hacer todo bien Cuando no s, debera simular que lo s. No debera divulgar informacin privada Soy vctima de las circunstancias Mi vida est controlada por fuerzas externas Otras personas son ms felices que yo Es muy importante complacer a los dems Ando con cautela; no me arriesgo No merezco ser feliz Si ignoro mis problemas, desaparecern Soy responsable de hacer felices a los dems Debo esforzarme por ser perfecto Nunca debera estar decepcionado Bsicamente hay dos modos de hacer las cosas: el correcto y el incorrecto

to Dis ta cr lm ep o D ente isc re N po eu tr Co al nc ue r Co do to nc ta u lm er en do te


1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

144

EL ENFOQUE MULTIMODAL

RELACIONES INTERPERSONALES Amistades Consigue amigos fcilmente? Fue maltratado o burlado? S S No S No Los conserva? No S No S No Se cit muchas veces durante la adolescencia? Despus?

Describa alguna relacin que le aporta: Alegra: Pesar: Valore el grado de relajacin y comodidad que siente en las situaciones sociales: Muy relajado 1 2 3 4 5 6 7 Muy ansioso

Tiene uno o ms amigos con quienes se siente cmodo compartiendo sus pensamientos ms privados? Matrimonio Cunto tiempo conoca a su cnyuge antes de comprometerse?. Cunto tiempo estuvieron comprometidos antes de casarse? Cunto tiempo ha estado casado/a? Edad de su cnyuge: Su ocupacin: Describa la personalidad de su cnyuge: S No

Qu es lo que ms le gusta de su cnyuge?

Qu es lo que menos le gusta de su cnyuge?

Qu factores son adversos a su satisfaccin marital?

APNDICE 1

145

En la siguiente escala indique el grado de satisfaccin que siente en su matrimonio: Muy satisfecho 1 2 3 4 5 6 7 Muy insatisfecho Cmo se arregla con los amigos y familiares de su cnyuge? Muy mal 1 2 3 4 5 6 Cuntos hijos tiene? Escriba los nombres y edades de sus hijos:

Muy bien

Presenta problemas especiales alguno de sus hijos? En caso afirmativo, descrbalos por favor:

No

Algn detalle significativo sobre matrimonios anteriores?

Relaciones Sexuales Describa la actitud de sus progenitores hacia el sexo. Se hablaba de sexo en su casa?

Cundo y cmo empez su primera informacin sobre el sexo?

Cundo empez a ser consciente de sus primeros impulsos sexuales?

Ha experimentado ansiedad o culpabilidad a consecuencia del sexo o de la masturbacin? S No En caso afirmativo, especifique por favor: Existe algn detalle relevante sobre su primera o siguientes experiencias sexuales?

146

EL ENFOQUE MULTIMODAL

Es satisfactoria su vida sexual presente? En caso negativo, especifique por favor:

No

Aada informacin sobre alguna reaccin o relacin homosexual

Otras relaciones Existen problemas en sus relaciones con las personas de su trabajo? En caso afirmativo, descrbalos por favor: S No

Por favor complete las siguientes frases: Una de las formas en que la gente me lastima es:. Podra sorprenderle con: Mi cnyuge (pareja) me describira como: Mi mejor amigo piensa que yo soy: Las personas a quienes no les gusto: Le perturba algn rechazo pasado o la disolucin de una relacin afectiva? En caso afirmativo, especifique por favor: S No

APNDICE 1

147

FACTORES BIOLGICOS Le preocupa en este momento su salud fsica? En caso afirmativo, especifique por favor: S No

Describa la medicacin o medicaciones que toma en la actualidad:

Come tres comidas equilibradas cada da? Realiza ejercicio fsico con regularidad? S

No No

En caso afirmativo, qu tipo y con qu frecuencia?

Por favor, describa cualquier problema mdico que se refiera a usted o a los miembros de su familia:

Describa cualquier operacin quirrgica a la que se haya sometido (incluya fechas):

Describa cualquier incapacidad fsica que padezca:

Historial Menstrual Edad del primer perodo: Es regular? S Estaba informada? No Duracin S S No Se asust? Sufre dolores? S S No No

Afectan sus perodos a su estado de nimo?

No Fecha del ltimo perodo:

148

EL ENFOQUE MULTIMODAL

Seale cules de las siguientes caractersticas pueden atribuirse a usted:


Nunca Rara vez En ocasiones Frecuentemente Diariamente

Debilidad muscular Tranquilizantes Diurticos Pastillas dietticas Marihuana Hormonas Somnferos Aspirinas Cocana Analgsicos Narcticos Estimulantes Alucingenos (LSD, etc.) Laxantes Cigarrillos Tabaco (especificar) Caf Alcohol Anticonceptivos Vitaminas Como menos de lo debido Como ms de lo debido Como cocina rpida Diarrea Estreimiento Gases Indigestin Nauseas Vmitos Ardor de estmago Mareos Palpitaciones Fatiga Alergias Presin sangunea alta Dolor de pecho Insomnio Respiracin entrecortada Duermo en exceso Sueo reparador Me despierto temprano por la maana Dolor de odo Jaquecas Sangra con facilidad Problemas de sobrepeso Otros:

APNDICE 1

149

PERFIL ESTRUCTURAL Instrucciones: Valrese en las siguientes dimensiones sobre una escala de 7 puntos, siendo el 1 la puntuacin ms baja y 7 la ms alta CONDUCTAS Algunas personas pueden ser descritas como hacedores estn orientadas a la accin, les gusta estar ocupadas, hacer cosas, participar en varios proyectos. En qu medida se identifica con ellas? Algunas personas son muy emocionales y pueden expresarlo o no. Cun emocional es usted? Con qu profundidad siente las cosas? Cun apasionado es? Algunas personas atribuyen mucho valor a las experiencias sensoriales, como al sexo, a la comida, al arte y a otros placeres sensoriales. Otras son mucho ms conscientes de las pequeas molestias, dolores e incomodidades. Cun sintonizado con sus sensaciones es usted? Cunto tiempo dedica a fantasear o a soar despierto? Esto es algo diferente a pensar o planificar. Esto es pensar en imgenes, visualizar experiencias reales o imaginarias, dejar vagar la mente. En qu medida fantasea? Algunas personas son muy analticas y les gusta planificar las cosas. Les gusta razonarlo todo. En qu grado es usted pensador y planificador? Cun importantes son las personas para usted? sta es su auto-valoracin como ser social. Cun importantes son sus amigos cercanos, la tendencia a gravitar alrededor de las personas, el deseo de intimidad? Lo contrario de esto es el ser solitario. Es usted una persona sana y consciente de su salud? Evita los malos hbitos como fumar, beber alcohol en exceso, consumir demasiado caf, ingerir demasiadas caloras, etc.? Hace ejercicio fsico con regularidad, duerme suficiente, evita los alimentos precocinados y se preocupa de su salud general? 1 2 3 4 5 6 7

SENTIMIENTOS

SENSACIONES FSICAS

IMGENES MENTALES

PENSAMIENTOS

RELACIONES INTERPERSONALES

FACTORES BIOLGICOS

150

EL ENFOQUE MULTIMODAL

Por favor, escriba cualquier recuerdo o experiencia significativa de su infancia (o posteriores) que a su parecer debiera conocer el terapeuta:

Apndice 2 Inventario de Perfil Estructural

EN EL ESPACIO PROVISTO AL COMIENZO DE LOS SIGUIENTES TEMS, ESCRIBA EL NMERO QUE MEJOR REFLEJE SU OPININ:

Completamente en desacuerdo

Moderadamente en desacuerdo

Levemente en desacuerdo

Neutral

Levemente Moderadamente de acuerdo de acuerdo

Completamente de acuerdo

NOMBRE: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

FECHA:

Tiendo a planificar las cosas y a pensar mucho en ellas. A menudo imagino situaciones en imgenes. Al tomar una decisin, muchas veces permito que sean mis sentimientos y emociones los que determinen qu he de hacer. Bsicamente, tengo una salud frrea. Puedo formar imgenes mentales claras. Descanso y me relajo suficientemente. Probablemente yo sera descrito como alguien activo y enrgico. No sera descrito como un solitario. Soy una persona muy activa. Soy una persona de gente. Sigo buenos hbitos nutritivos. La mayor parte del tiempo, prefiero estar acompaado que solo. A menudo me implico en actividades intelectuales (cognitivas).

152
14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35.

EL ENFOQUE MULTIMODAL

Puedo imaginar situaciones muy realistas. Evito comer en exceso, los excesos de alcohol y me alejo de las cosas peligrosas como las drogas o el tabaco. Estoy a tono con mis sentidos lo que veo, oigo, saboreo, huelo y toco. Las amistades son muy importantes para m. Me considero sensual y sexual. Normalmente pienso antes de actuar. Soy consciente de cmo reaccionan mis sentidos ante los diferentes estmulos. Soy una persona imaginativa. Tengo sentimientos y nociones muy profundas. Razono la mayora de las cosas. Me mantengo ocupado/a haciendo cosas. Pienso ms en imgenes que en palabras. Cuido mucho mi cuerpo. Me mantengo activo/a y en marcha. Presto mucha atencin a mis sentimientos y emociones. Mantengo muchas relaciones cercanas o ntimas. Presto mucha atencin a las sensaciones orgnicas. Soy una persona muy emocional. Analizo las cosas con bastante detenimiento. Mis sentimientos se provocan y lo cambian con mucha facilidad. Soy una persona con mucha fuerza y vigor. La mayora de mis cinco sentidos estn desarrollados (olores, sabores, vista, odo, tacto).

Clave para la puntuacin Conducta: Afecto: Sensacin: Imaginacin: Cognicin: Interpersonal: Drogas/Salud: 7, 9, 24, 27, 34 3, 22, 28, 31, 33 16, 18, 20, 30, 35 2, 5, 14, 21, 25 1, 13, 19, 23, 32 8, 10, 12, 17, 29 4, 6, 11, 15, 26

Apndice 3 Perfil Estructural Ampliado

NOMBRE:

FECHA: SIETE DIMENSIONES DE PERSONALIDAD

1. Hacer... Accin = 2. Sentimientos... Emociones = 3. Sensaciones... (vista, odo, tacto, etc.) = 4. Imaginar... Fantasa... Visualizar = 5. Pensar... Interpretar... hablar consigo mismo = 6. Social... Relacionarse = 7. Biolgico... Fsico... Salud =

CONDUCTA AFECTO SENSACIN IMAGINACIN COGNICIN INTERPERSONAL DROGAS

B A S I C I. D.

1. CONDUCTA
Las conductas son nuestras acciones, reacciones y nuestro comportamiento. La conducta es cmo actuamos en varias situaciones o bajo ciertas condiciones. Ejemplos de conductas son: dormir, comer, jugar al tenis, llorar, pasear, gritar, ver la televisin, leer, montar en bicicleta, etc. Por lo tanto, casi cualquier cosa que podamos hacer puede considerarse como una conducta. Algunas personas pueden ser descritas como hacedoras estn orientadas a la accin; les gusta mantenerse ocupadas, hacer cosas e implicarse en varios proyectos. En la siguiente escala, rodee el nmero que mejor refleje el grado en que usted puede ser un hacedor. Muy poco 1 2 3 Moderadamente 4 Mucho 5 6 7

Copyright de C.N. Lazarus (1995)

154

EL ENFOQUE MULTIMODAL

En el espacio que se aade a continuacin de cada frase trate de mencionar como mnimo una conducta especfica que le gustara hacer menos y otra conducta especfica que le gustara hacer ms. Me gustara dejar de hacer (o hacer menos): Me gustara empezar a hacer (o hacer ms):

2. AFECTO
Afecto es el trmino psicolgico para referirse a sentimientos, estados de nimo y emociones. Algunos afectos son positivos (como la alegra), mientras que otros pueden caracterizarse como negativos (como la depresin). Otros ejemplos de afectos son: la felicidad, la satisfaccin, la ansiedad, los celos, la ira, la excitacin, la culpabilidad y la vergenza. Algunas personas son muy emocionales pero pueden expresar abiertamente sus emociones o pueden no hacerlo. Es usted emocional? Con qu profundidad siente las cosas? Cun apasionado/a es? 1 Muy poco 2 3 Moderadamente 4 Mucho 5 6 7

En el espacio que se aade a continuacin de cada frase seale como mnimo una emocin que le gustara sentir menos y como mnimo una condicin que le gustara experimentar con ms frecuencia. Me gustara sentir menos: Me gustara experimentar ms:

3. SENSACIN
Sensacin se refiere a los cinco sentidos humanos bsicos: vista, odo, olfato, gusto y tacto. Adems, las dimensiones de la sensacin implican elementos de sensualidad y sexualidad. Algunas veces la experiencia sensual es agradable (por ejemplo, la intimidad sexual, el perfume de una rosa fresca o el sabor de un pastel de manzana) mientras que en otros momentos las sensaciones pueden ser desagradables (por ejemplo, el dolor de un tortcolis o un dolor de cabeza tensional o el olor de huevos podridos). Algunas personas atribuyen mucho valor a las experiencias sensoriales, como al sexo, la comida, el arte, la msica y otros placeres sensoriales. Algunas personas se centran con frecuencia en sus sensaciones internas y prestan mucha atencin a las experiencias internas agradables y desagradables (como la calma y relajacin interna o los pequeos dolores, molestias e incomodidades). Cun sintonizado est con sus sensaciones? 1 Muy poco 2 3 Moderadamente 4 Mucho 5 6 7

A continuacin seale algunas sensaciones que le gustara experimentar menos y las que quisiera experimentar ms: Me gustara experimentar menos: Me gustara experimentar ms:

APNDICE 3

155

4. IMAGINACIN
Imaginacin o capacidad imaginativa se refiere a la capacidad de las personas para formar imgenes mentales o representaciones de cosas, acontecimientos y situaciones reales o imaginarias. Cuando fantaseamos, soamos despiertos o simplemente vemos imgenes en nuestro ojo mental, nos dedicamos a la imaginacin. Con qu frecuencia fantasea o suea despierto? Cunto y con qu nitidez piensa en imgenes o ve objetos proyectados en la pantalla de su imaginacin? (Esto es algo diferente a pensar o planificar) Muy poco 1 2 3 Moderadamente 4 Mucho 5 6 7

Seale a continuacin una cosa, acontecimiento o situacin que le gustara imaginar menos y como mnimo una que le gustara imaginar ms. Me gustara imaginar menos: Me gustara imaginar ms:

5. COGNICIN
Cognicin es el acto de pensar, o la facultad o proceso mental mediante el que se obtiene informacin. El razonamiento, el conocimiento y el pensamiento son todos aspectos de la cognicin. A menudo, el pensamiento de las personas se produce en forma de dilogo interior. El dilogo interior es la tendencia que todos tenemos a hablar silenciosamente con nosotros mismos y a decirnos cosas en la privacidad de nuestros pensamientos. Algunas veces, nuestra conversacin interior o cognicin nos permite sentirnos bien con nosotros mismos. Por ejemplo, cuando nos decimos cosas como Qu buen trabajo el que he hecho o Realmente soy una persona ntegra, tendemos a sentirnos bien. En otros momentos, sin embargo, nuestras cogniciones pueden conducirnos a sentirnos tristes con nosotros mismos. Por ejemplo, cuando nos decimos cosas como Nunca ser capaz de librarme de esto o Soy un intil, tendemos a reaccionar con sentimientos desagradables. Algunas personas pueden ser descritas como pensadores o planificadores son muy analticos y reflexivos y tienden a pensar en todos los detalles. Con qu frecuencia conversa consigo mismo? En qu medida es un pensador o planificador? 1 Muy poco 2 3 Moderadamente 4 Mucho 5 6 7

A continuacin, trate de sealar algunas cogniciones que le gustara tener con menor frecuencia y algunos pensamientos que le gustara experimentar con ms frecuencia. Me gustara pensar menos: Me gustara pensar ms:

6. RELACIONES INTERPERSONALES
La mayora de nosotros vivimos en entornos donde los intercambios sociales son abundantes y donde continuamente estamos interactuando con otras personas en diferentes situaciones. Como es comprensible, algunas de nuestras interacciones personales son agradables (por ejemplo, hacer el amor o jugar a cartas con amigos) mientras que otras no son agradables (por ejemplo, discutir o pelear).

156

EL ENFOQUE MULTIMODAL

Aqu valora a su propio ser social. Cun importantes son las otras personas para usted? Cunto valora a las amistades cercanas? Cun importante es el deseo de intimidad, la tendencia a gravitar alrededor de personas? Lo contrario de esto es el ser solitario En que medida es una persona sociable? 1 Muy poco 2 3 Moderadamente 4 Mucho 5 6 7

A continuacin, seale algunas actividades sociales o interpersonales que le gustara reducir y otras que le gustara aumentar. Me gustara reducir: Me gustara aumentar:

7. DROGAS/BIOLOGA/SALUD
En esencia nosotros somos criaturas bsicamente biolgicas, bioqumicas gobernadas por las actividades qumicas de nuestro cuerpo y de nuestro cerebro. Muchas de las cosas que hacemos (es decir, muchas de nuestras conductas) producen un impacto sobre nuestra biologa y por lo tanto influyen sobre nuestro modo de pensar, actuar y sentir. En este aspecto de la personalidad humana se incluyen factores como nuestros hbitos generales de alimentacin y ejercicio, la cantidad de alcohol que consumimos, si fumamos o consumimos otras drogas, si debisemos perder peso o no, si nuestro patrn de sueo es sano y regular, etc. Es usted sano y consciente de su salud? Evita los malos hbitos como fumar, el exceso de alcohol o cafena, las dietas hipercalricas, etc.? Hace ejercicio con regularidad, duerme suficiente, limita la comida poco sana y en general cuida su cuerpo? 1 Muy poco 2 3 Moderadamente 4 Mucho 5 6 7

A continuacin seale algunos aspectos relacionados con los factores biolgicos que le gustara reducir y algunos otros que le gustara aumentar Me gustara reducir:........................................... Me gustara aumentar:........................................

COMENTARIOS O INFORMACIN ADICIONAL


[Se incluye espacio en blanco para que el cliente aada algn detalle adicional]

Apndice 4 Cuestionario de Satisfaccin Marital (Revisado)

NOMBRE:

FECHA:

INSTRUCCIONES
1 2 3 No satisfecho 4 5 6 7 Algo satisfecho 8 9 10 Muy satisfecho

En el primer espacio tras cada tem escriba el nmero que ms cercana y honestamente refleja sus sentimientos presentes sobre su matrimonio/relacin o cnyuge/pareja. En el segundo espacio, estime cmo cree que su cnyuge/pareja respondera al tem si estuviera completando el cuestionario. Responda con rapidez, evite dedicar demasiado tiempo a cada tem. YO ESTOY: 1. Satisfecho con el tiempo que dedicamos a hablar el uno con el otro 2. Satisfecho con la calidad de nuestra comunicacin (e.g., agradable, constructiva frente a insensible, hostil, etc.). 3. Satisfecho con nuestra vida sexual. 4. Satisfecho con el modo que tenemos de gastar/manejar el dinero. 5. Satisfecho con la cantidad de tiempo que pasamos juntos.

Copyright de C.N. Lazarus (1995)

158

EL ENFOQUE MULTIMODAL

6. Contento con nuestra vida social y con los amigos que compartimos. 7. Satisfecho con el tipo de progenitor que es mi cnyuge/pareja. (Si no tuviera hijos, valore su nivel de satisfaccin sobre este hecho). 8. Opino que mi cnyuge/pareja est en mi equipo. 9. Satisfecho con nuestro ocio (e.g., vacaciones, deportes, excursiones, etc.) 10. Bsicamente de acuerdo con el planteamiento global de vida de mi cnyuge/pareja (e.g., valores, creencias religiosas, ideas polticas, etc.) 11. Contento con el grado de afecto que se da y recibe. 12. Capaz de confiar en lo que mi cnyuge/pareja dice y hace. 13. Contento con los hbitos de fumar, beber, etc. de mi pareja. 14. Satisfecho con mis relaciones con miembros de la familia de mi cnyuge/pareja (sus progenitores, hermanos y hermanas y otros parientes). 15. Satisfecho con el modo en que mi cnyuge/pareja se relaciona con los miembros de su propia familia (progenitores, hermanos...) 16. Satisfecho con el aspecto general de mi cnyuge/pareja.

INTERPRETACIN
Las cifras totales son menos relevantes que las puntuaciones individuales en los tems. Como las puntuaciones oscilan entre 16 y 160, una puntuacin total inferior a 80 indicara una insatisfaccin marital significativa. Sin embargo, es ms productivo comentar las puntuaciones individuales, preguntando por qu un tem particular ha merecido un 9 o un 10, mientras que otro ha recibido un 3 4. El examen de las discrepancias especficas entre las estimaciones de la pareja y las valoraciones de la otra persona tambin suele ser muy productivo.

ndice de Materias

Abuso sexual de los pacientes, 33 Activacin, 89 Amplitud versus profundidad, 24 Analogas, 119 Ansiedad inducida por la relajacin, 125 Asertividad, 68 Asociaciones y relaciones entre sucesos, 50 Auto-aceptacin incondicional, 78 Baja tolerancia a la frustracin, 78 BASIC I.D., 14-15 Biblioterapia, 75 Combinacin entre el paciente y el terapeuta, 31 Constructos especficos, 49 Criterios de seleccin, 21 Cuestionario de Satisfaccin Marital, 113 Decir No!, 118 Dficit de atencin con hiperactividad (TDAH), 30 Depresin, 85

Depresin neurtica, 87 Deseo, 89 Deseo sexual hipoactivo (DSH), 87 Deseo sexual inhibido (DSI), 87 Diferencia entre observaciones y teoras, 49 DSM-IV, 98 Eclecticismo tcnico, 53 Enfoque bimodal, 32 Entrenamiento en asertividad, 93 Entrevista inicial, 23 Estilos de relacin, 27 Estilos propios, 70 Estimulacin, 89 Evaluacin cuantitativa, 69 Evaluacin multimodal, 39 Evaluaciones de Segundo Orden, 67 Evaluar a la pareja, 112 Faxes, e-mails, 73 Frmula de la psicoterapia breve, 18 Generalizacin, 25 Grupo de supervisin continua, 132

160
Humor, 128

EL ENFOQUE MULTIMODAL

Incumplimiento y resistencia, 26 Inferencias, 48 Intercomunicacin de tiempo limitado, 115 Internet, 74 Inventario de Perfil Estructural (IPE), 70 Jerarqua multimodal, 39 Lmites en la psicoterapia, 32 Media mgica, 118 Metacomunicaciones , 52 Metforas, 119 Mitos y supersticiones, 24 Modelado e imitacin, 50 Observaciones, 48 Orgasmo, 89 Perfil de modalidad simple, 44 Perfiles de Modalidad, 69 Perfiles estructurales, 69 Postura multimodal, 19 Procesos no conscientes, 50 Proyeccin en el Tiempo con Refuerzo Positivo, 105 Psicodrama, 34, 116 Puenteo, 59

Rapport, 77 Rastreo, 62 Reacciones Defensivas, 51 Reestructuracin cognitiva, 38 Reglas Bsicas, 109 Rehabilitacin del alcohlico, 32 Relacin cliente-terapeuta, 25 Relacin dual, 34 Relajacin muscular profunda, 125 Resolucin, 89 Respuestas de evitacin, 51 Satisfaccin, 89 Seguimientos, 131 Serendipity, 81 Significado de psicoterapia breve, 19 Sobrepasar los lmites, 25 Soluciones unimodales, 31, 160 Sucesos privados, 51 Teoras, 47 Terapia conductual racional emotiva (REBT), 38 Terapia de pareja, 70, 109 Terapia multimodal (TMM), 32 Tiempo de terapia, 42 Trastorno distmico, 96 Trastornos del deseo sexual, 88 Umbrales, 52

Referencias

Anderson, T. (1992). Thoughts on the nature of the therapeutic relationship. In J. S. Rutan (Ed.), Psychotherapy for the 1 99Os. New York: Guilford. Arkowitz, H. (1 989). The role of theory in psychotherapy integration. Journal of Integrative and Eclectic Psychotherapy, 8, 8-16. Bach, G. R., & Wyden, P. (1969). The intimate enemy. New York: Morrow. Bandura, A. (1986). Social foundations of thought and action. Englewood Cliffs, NJ: PrenticeHall. Barlow, D. H. (1988). Anxiety and its disorders. New York: Guilford. Barlow, D. H., & Cerny, J. A. (1 988). Psychological treatment of panic. New York: Guilford. Barlow, D. H., & Craske, M. G. (1 989). Mastery of your anxiety and panic. Albany, NY. Graywind. Barzun, J. (1 986). A word or two before you go.... Middletown, CT: Wesleyan University Press. Beck, A.T. (1991). Cognitive therapy: A 30-year retrospective. American Psychologist, 46, 368375. Bemporad, J. R. (1995). Individual psychotherapy. In I. D. Glick (Ed.), Treating depression. San Francisco: Jossey-Bass. Berenbaum, H. (1969). Massed time-limited psychotherapy. Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 6, 54-56. Beutler, L. E. , Consoli, A. J., & Williams, R. E. (1 995). Integrative and eclectic therapies in practice. In B. Bongar & L. E. Beutler (Eds.), Comprehensive textbook ofpsychotherapy. New York: Oxford University Press. Borys, D. S. (1994). Maintaining therapeutic boundaries: The motive is therapeutic effectiveness, not defensiva practice. Ethics and Behavior, 4, 267-273.

162

EL ENFOQUE MULTIMODAL

Budman, S. H. (Ed.) (1 98 l). Forms of brief therapy. New York: Guilford. Budman, S. H. (Ed.) (1995). Forms of brief therapy. (Update) New York: Guilford. Budman, S. H. (1994). Treating time effectively: The first session In brief therapy. New York: Guilford. Budman, S. H., & Gurman, A. S. (1 988). Theory and practice of brief therapy. New York: Guilford. Carter, M. M., TurovskyJ.I & Barlow, D. H. (1994). Interpersonal relationships in panic disorder with agoraphobia. Clinical Psychology: Science and Practice, 1, 25-34. Chambless, D. (1955). Training in and dissemination of empirically validated psychological treatments: Report and recommendations. The Clinical Psychologist, 48, 3-23. Cooper, J. E (1 995). A primer of brief psychotherapy. New York: Norton. Craighead, W. E. (1990). Theres a place for us all: All of us. Behavior Therapy, 21,3-23. Crews, F. (1986). Skeptical engagements. New York: Oxford University Press. Cummings, N. A. (1985). The dismantling of our health care system: Strategies for the survival of psychological practice. American Psychologist, 41, 426-431. Cummings, N. A. (1988). Emergence of the mental health complex: Adaptive and maladaptive responsos. ProfessionalPsychology, 19, 308-315. Cummings, N. A. (1991). The somatizing patient. In C. S. Austad & W. H. Berman (Eds.), Psychotherapy in managed health care: The optimal use of time and resources. Washington, D.C.: Amercan Psychological Association. Cummings, N. A., & Sayama, M. (1995). Focused psychotherapy. New York: Brunner/Mazel. Davanloo, H. (Ed.) (1978). Basic principles and techniques in short-term dynamicpsychothapy. New York: Spectrum. Davison, G. C., & Lazarus, A. A. (1994). Clinical innovation and evaluation: Integrating practice with inquiry. Clinical Psychology: Science and Practice, 1, 157-168. Davison, G. C., & Lazarus, A. A. (1995). The dialectics of science and practice. In S. C. Hayes, V. M. Foulette, R. M. Dawes, & K. E. Grady (Eds.), Scientific standards of psychologcal practice: Issues and recommendations. Reno, NV: Context. de Shazer, S. (1988). Clues: Investigating solutions in brief therapy. New York: Norton. Dreiblatt, l. S., & Weatherly, D. (1965). An evaluation of the efficacy of brief contact therapy with hospitalizad psychiatric patients. Journal of Consulting Psychology, 29, 513-519. Dryden, W. (1995). Brief rational-emotive behaviour therapy. Chichester: Wiley. Ellis, A. (1962). Razn y Emocin en Psicoterapia (5 edicin). DDB. Bilbao (1998). Ellis, A. (1996). Better, deeper and more eduting brief therapy. New York: Brunner/Mazel. Fairburn, C. G, (1993). Interpersonal psychotherapy for bulimia nervosa. Washington, DC: Amercan Psychatric Association. Fay, A. (1994). PQR: Prescription for a quality relationship. San Luis Obispo, CA: Impact. Fay, A. (1 995). Boundaries in the physician-patient relationship. Journal of the american Medial association, 274, 1345-1346. Fay, A., & Lazarus, A. A. (1993). On necessity and sufficiency in psychotherapy. Psychotherapy in Private Practice, 12, 33-39. Frankl, V. (1967). Psychotherapy and existentialism. New York: Simon & Schuster.

REFERENCIAS

163

Franks, C. M. (1982). Behavior therapy: An overview. In C. M. Franks, G. T. Wilson, P. C. Kendall, & K. D. Brownell (Eds.), Annual Review of Behavior Therapy: Theory and @ractice, Vol. 8. New York: Guilford. Franks, C. M. (1984). On conceptual and technical integrity in psychoanalysis and behavor therapy: Two fundamentally incompatible systems. In H. Arkowitz & S. B. Messer (Eds.), Psychoanalytic therapy and behavior therapy: Is integration possible? New York: Plenum. Gabbard, G. O., & Nadelson C. (1995a). Professional boundaries in the physician-patient relationship. Journal of the American Medical Association, 2 73, 1445-449. Gabbard, G. O., & Nadelson, C. (1 995b). In reply. Journal of the Ame-yican Medical Association, 274, 1346. Gergen, K. J. (1 982). Toward transformation in social knowledge. New York: Springer-Verlag. Goldfried, M. R. De la Terapia Cognitivo-Conductual a la Psicoterapia de Integracin. DDB. Bilbao (1996). Goodkin, B. (1981). A therapists notebook. Little Falls, NJ: Lennox. Gottman, J. (1 994) Why marriages succeed or fail. New York: Simon & Schuster. Gutheil, T. G. (1989). Patient-therapist sexual relations. Harvard Medical School Mental Health Letter, 6, 4-6. Gutheil, T. G. (1994). Discussion of Lazaruss How certain boundaries and ethics diminish therapeutc effectiveness. Ethics and Behavior, 4, 295-298. Haley, J. (1 993). Jay Haley on Milton H. Erickson. New York: Brunner/Mazel. Heide, F. J., & Borkovec, T. D. (1983). Relaxation-induced anxiety: Paradoxical anxiety enhancement due to relaxation training. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 51, 171-182. Heide, F. J., & Borkovec, T. D. (1984). Relaxation-induced anxiety: Mechanisms and theoretical implications. Behaviour Research and Therapy, 22, 1-12. Held, B. S. (1995). Back to reality: A crtique of postmodern theory in psychotherapy. New York: Norton. Herman, S. M. (1991). Client-therapist similarity on the Multimodal Structural Profile as predictive of psychotherapy out come. Psychotherapy Bulletin, 26, 26-27. Herman, S. M. (199la). A psychometric evaluation of the Marital Satisfaction Questionnaire: A demonstration of reliability and validity. Psychotherapy in Private Practice, 9, 85-94. Herman, S. M. (1992). Client-therapist similarity on the Multimodal Structural Profile as predictive of psychotherapy out come. Doctoral dissertation, Department of Psychology, Rutgers University. Herman, S. M. (1993). A demonstration of the validity of the Multimodal Structural Profile through a correlation with the Vocational Preference Inventory. Psychotherapy in Private Practice, 11, 71-80. Hersen, M., & Ammerman, R. T. (Eds.) (1994). Handbook of prescriptive treatments for adults.New York: Plenum. Horney, K. (1950). Neurosis and human growth: The struggle toward self- realization. New York: Norton. Howard, K. l., Kopta, S. M., Krause, M. S., & Orlinski, D. E. (1986). The dose-effect relationship in psychotherapy. American Psychologist, 41, 159-164.

164

EL ENFOQUE MULTIMODAL

Howard, G. S., Nance, D. W., & Myers, P. (1987). Adaptive counseling and therapy. San Francisco: Jossey-Bass, Hoyt, M. E (1989). On time in brief therapy. In R. Wells & V. Gianetti (Eds.), Handbook of btief psychotherapies. New York: Plenum. Hoyt, M. F. (1 995). Brief therapy and managed care. San Francisco: Josse-Bass. Karasu, T. B. (1 992). Wisdom in the practica ofpsychotherapy. New York: Basic. Karpel,. M. A. (1994). Evaluating couples: A handbook for practitioners. New York: Norton. Katzenbach, J. R. (1995). Real change leaders. New York: Times Business (Random House). Kazdin, A. E. (1984). Integration of psychodynamic and behavioral psychotherapies: Conceptual Versus Empirical Synthesis. In H. Arkowitz, & S. B. Messer (Eds.), Psychoanalytic therapy and behavior therapy: Is integration possible? New York: Basic. Kazdin, A. E. (1996). Combined and multimodal treatments in child and adolescent psychotherapy: Issues, challenges, and research directions. Clinical Psychology: Science and Practice, 3, 69-100. Kellermann, P. E (1 992). Focus on psychodrama. Philadelphia: Jessica Kingsley. Kennedy, R. (1976). Self-induced depersonalization syndrome. American journal of Psychiatry, 133, 1326-1328. Klerman, G. L., Weissman, M. M., Rounsaville, B. J., & Chevron, E. S. (1 984). Interpersonal psychotherapy of depression. New York: Basic. Koegler, R. R., & Cannon, J. A. (1 966). Treatment for the many. In G. J. Wayne &. R.. R. Koegler (Eds.), Emergency psychiatry and brief therapy. Boston: Little, Brown. Kopp, R. R. (1995). Metaphor therapy. New York: Brunner/Mazel. Kopta, S. M., Howard, K. l., Lowry, J. L., & Beutler, L. E. (1 994). Patterns of symptomatic recovery in psychotherapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, 1009-1016. Kwee, M. G. T. (1996) Personal communication. Kwee, M. G. T., & Holdstock, T. L. (1996). (Eds.). Western and Buddhist psychology: Clinical perspectivas. Delft: Eburon. Kwee, M. G. T., & Lazarus, A. A. (1986). Multimodal therapy: The cognitive- behavioral tradition and beyond. In W. Dryden & W. Golden (Eds.), Cognitive-behavioral approaches to psychotherapy. London: Harper & Row. Lambert, M. J. (1992). Psychotherapy outcome research: Implications for integrative and eclectic therapists. ln J. C.. Norcross & M. R. Goldfried (Eds.), Handbook of psychotherapy integration. New York: Basic. Landes, A. A. (1988). Assessment of the reliability and validity of the Multimodal Structural Profile Inventory. Doctoral Dissertation, Graduate School of Applied and Professional Psychology, Rutgers University. Landes, A. A. (1991). Development of the Structural Profile Inventory. Psychotherapy in Private Practice, 9, 123-141. Lazarus, A. A. (1956). A psychological approach to alcoholism. South African Medicaljournal, 30,707-710. Lazarus, A. A. (1965). Towards the understanding and effective treatment of alcoholism. South Afyican Medicaljournal, 39, 736-741. Lazarus, A. A. (1967). In support of technical eclecticism. Psychological Reports, 21, 415-516.

REFERENCIAS

165

Lazarus, A. A. (1 968). Learning theory and the treatment of depression. Behaviour Research and Therapy, 6, 83-89. Lazarus, A. A. (1 969). Broad-spectrum behavior therapy. Newsletter of the Association for Advancement of Behavior Therapy, 4, 5-6. Lazarus, A. A. (1971). Behavior therapy and beyond. New York: McGraw-Hill. (Reissued byjason Aronson, with updated preface, 1996.) Lazarus, A. A. (1 973). Multimodal behavior therapy: Treating the BASIC ID. Journal of nervous and Mental Disease, 156, 404-41 l. Lazarus, A. A. (1976). Multimodal behavior therapy. New York: Springer Publishing. Lazarus, A. A. (1976a). Psychiatric problems precipitated by transcendental meditation. Psychological Reports, 39, 601-602. Lazarus, A. A. (1977). Toward an egoless state of being. In A. Ellis & R. Grieger (Eds.), Handbook of ratonal-emotive therapy. New York: Springer Publishing. Lazarus, A. A. (1 98 l). The practice of multimodal therapy. New York: McGraw-Hill. Lazarus, A. A. (1984). In the minds eye. New York: Guilford. Lazarus, A. A. (1985). Marital myths. San Luis Obispo, CA: Impact. Lazarus, A. A. (1 989). The practice of multimodal therapy (Update). Baltimore: Johns Hopkins University Press. Lazarus, A. A. (1989a). Why I am an eclectc (not an integrationist). Britishjournal of Guidance and Counselling, 1 7, 248-258. Lazarus, A. A. (1989b). The practice of rational-emotive therapy. In M. E. Bernard., & R. DiGiuseppe (Eds.), Inside rational-emotive therapy. New York: Academic. Lazarus, A. A. (1992). Men is couples therapy necessary and sufficient? Psychological Reports, 70, 787-790. Lazarus, A. A. (1993). Tailoring the therapeutic relationship, or being an authentic chameleon. Psychotherapy, 30, 404-407. Lazarus, A. A. (1994). How certain boundaries and ethics diminish therapeutic effectiveness. Ethics & Behavior, 4, 255-26 l. Lazarus, A. A. (1995). Different types of eclecticism and integration: Lets be aware of the dangers. Journal of Psychotherapy Integration, 5, 27-39. Lazarus, A. A. (1995a). Adjusting the carburetor: Pivotal clinical interventions in marital and sex therapy. In R. C. Rosen & S. R. Leiblum (Eds.), Case studies in sex therapy. New York: Guilford. Lazarus, A. A. (1996). The utility and futility of combining treatments in psychotherapy. Clinical Psychology: Science and Practice, 3, 59-68. Lazarus, A. A., & Beutler, L. E. (1993). On technical eclecticism.journal of Counseling & Development, 71, 381-385. Lazarus, A. A., Beutler, L. E., & Norcross, J. C. (1 992). The future of technical eclecticism. Psychotherapy, 29, 11-20. Lazarus, A. A., & Davison, G. C. (1971). Clinical innovation in rescarch and practice. In A. E. Bergin & S. L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and Behavior Change. New York: Wiley.

166

EL ENFOQUE MULTIMODAL

Lazarus, A. A., & Fay, A. (1982). Resistance or rationalization? A cognitive-behavioral perspective. In P. L. Wachtel (Ed.), Resistance: psychodynamic and behavioral approaches. New York: Plenum. Lazarus, A. A., & Fay, A. (1984). Behavior therapy. In. T. B. Karasu (Ed.), Thepsychiatric therapies. Washington, DC: American Psychiatric Press. Lazarus, A. A., & Fay, A. (1990). Brief psychotherapy: Tautology or oxymoron? lnj.,K- Zeig & S. G. Gilligan (Eds.), Brief therapy: Myths, methods, and metaphors. New York: Brunner/Mazel. Lazarus, A. A., & Fay, A. (1992). I can if I want to. New York: Morrow. Lazarus, A. A., & Lazarus, C. N. (1991). Multimodal life history inventor. Champaign, IL: Research Press. Lazarus, A. A., Lazarus, C. N., & Fay, A. (1993). Dont believe it for a minute! 40 toxic ideas that are driving you crazy. San Luis Obispo, CA: Impact. Lazarus, A. A. , & Mayne, T. J. (1 990). Relaxation: Some limitations, side effects, and proposed solutions. Psychotherapy, 27, 261-266. Lazarus, A. A. & Messer, S. B. (1991). Does chaos prevail? An exchange on technical eclecticism and assimilative integration. Journal of Psychotherapy Integration, 1, 143-158. Lazarus, C. N. (1991). Conventional diagnostic nomenclatura versus multimodal assessment. Psychological Reports, 68, 1363-1367. Leiblum, S. R., & Rosen, R. C. (Eds.), 1988. Sexual desire disorders. New York: Guilford. Lief, H. l. (1977). Whats new in sex research? Inhibited sexual desire. Medical Aspects of Human Sexuality, 2(7), 94-95. London, P. (1964). The modes and morals ofpsychotherapy. New York: Holt, Rinchart & Winston. Masters, W. H., & Johnson, V. E. (1970). Human sexual inadequacy. Boston: Little, Brown. Meichenbaum, D. (1994). A clinical handbook/practical therapist manual for assessing and treating adults with post-traumatic stress disorder (PTSD). Ontario, Canada: Institute Press. Menninger, K. (1958). Theory ofpsychoanalytic technique. New York: Basic. Messer, S. B., & Warren, C. S. (1995). Models of brief psychodynamic therapy. New York: Guilford. Miller, N. E., & Dworkin, D. (1977). Critical issues in therapeutic applications of biofeedback, In G. E. Schwartz &J. Beatty (Eds.), Biofeedback: Theory and research. New York: Academic. Mueser, K. T., & Glynn, S. M. (1995). Behavioral family therapy for psychiatric disorders. Needham Heights, M.A. Allyn & Bacon. Omer, H. (1994). Critical interventions in psychotherapy. New York: Norton. Peterson, D. R. (1995). The reflective educator. American Psychologist, 50, 975-983. Prochaska, J. O., & DiClemente, C. C. (1992). The transtheoretical approach. lnj. C. Norcross & M. R. Goldfried (Eds.), Handbook of psychotherapy integration. New York: Basic. Prochaska, J. O., Norcross, J. C., & DiClemente, C. C - (1 994). Changing for good. New York: Avon. Reid, W. H. (1 980). Basic intensiva psychotherapy. New York: Brunner/Mazel. Rescorla, R. A. (1988). Pavlovian conditioning: lts not what you think it is. American Psychologist, 43, 151-160.

REFERENCIAS

167

Rogers, C. R. (1957). The necessary and sufficient conditions of therapeutic personality change. Journal of Consulting Psychology, 21, 95-103. Rosen, R. C., & Leiblum, S. R. (Eds.). (1995). Case studies in sex therapy. New York: Guilford. Rudolph,J. A. (1985). Multimodal treatment of agoraphobia: A problem-focused approach. In A. A. Lazarus (Ed.), Casebook of multimodal therapy. New York: Guilford. Safran,J. D., Crocker, P., McMain, S., & Murray, P. (1990). Therapeutic alliance rupture as a therapeutic event for empirical investigation. Psychotherapy, 2 7, 154-165. Seligman, M. E. P. (1994). What you can change & what you cant. New York: Knopf. Shapiro, E (1995). Eye movement desensitization and reprocessing. New York: Guilford. Shevrin, H., & Dickman, S. (1980).The psychological unconscious: A necessary assumption for all psychological theory? American Psychologist, 35, 421-434. Sifneos, P. E. (1992). Short-term, anxiety-provoking psychotherapy. New York: Basic. Small, L. (1971). The briefer psychotherapies. New York: Brunner/Mazel. Staats, A. W. (1 996). Conducta y Personalidad. DDB. Bilbao (1997). Strunk, W., & White, E. B. (1979). The elements of style (3rd ed.).New York: Macmillan. Talmon, M. (1993). Single session solutions. New York: Addison-Wesley. Tyrer, P. J. (1982). Anxiety states. In E. S. Paykel (Ed.), Handbook of affective disorders. New York: Guilford. Watzlawick, P., Weakland, J., & Fisch, R. (1974). Change: Principles of problem formation and problem resolution. New York: Norton. Wells, R. A., & Gianetti, V. J. (Eds.) (1 990). Handbook of the brief psychotherapies. New York: Plenum. Wilson, G. T. (1995). Empirically validated treatments as a basis for clinical practice: Problems and prospects. In S. C. Hayes, V. M. Folette, R. D., Dawes, & K. Grady (Eds.), Scientific standards of psychological practice: Issues and recommendations. Reno, NV: Context. Woolfolk, R. L. (1992). Hermeneutics, social constructionism, and other tems of intellectual fashion: Intimations for clinical science. Behavior Therapy, 23, 213-223. Zeig, J. K., & Gilligan, S. G. (Eds.) (1990). Brief therapy: Myths, methods, and metaphors. New York: Brunner/Mazel. Zilbergeld, B. (1978). Male sexuality. New York: Bantam. Zilbergeld, B. (1992). The new male sexuality. New York: Bantam Zilbergeld, B., & Lazarus, A. A. (1 987). Mind power. New York: Ivy.

BIBLIOTECA DE PSICOLOGA Dirigida por Beatriz Rodrguez Vega y Alberto Fernndez Liria
2. PSICOTERAPIA POR INHIBICIN RECPROCA, por Joceph Wolpe. 3. MOTIVACIN Y EMOCIN, por Charles N. Cofer. 4. PERSONALIDAD Y PSICOTERAPIA, por John Dollard y Neal E. Miller. 5. AUTOCONSISTENCIA: UNA TEORA DE LA PERSONALIDAD. por Prescott Leky. 9. OBEDIENCIA A LA AUTORIDAD. Un punto de vista experimental, por Stanley Milgram. 10. RAZN Y EMOCIN EN PSICOTERAPIA, por Albert Ellis. 12. GENERALIZACIN Y TRANSFER EN PSICOTERAPIA, por A. P. Goldstein y F. H. Kanfer. 13. LA PSICOLOGA MODERNA. Textos, por Jos M. Gondra. 16. MANUAL DE TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, por A. Ellis y R. Grieger. 17. EL BEHAVIORISMO Y LOS LMITES DEL MTODO CIENTFICO, por B. D. Mackenzie. 18. CONDICIONAMIENTO ENCUBIERTO, por Upper-Cautela. 19. ENTRENAMIENTO EN RELAJACIN PROGRESIVA, por Berstein-Berkovec. 20. HISTORIA DE LA MODIFICACIN DE LA CONDUCTA, por A. E. Kazdin. 21. TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIN, por A. T. Beck, A. J. Rush y B. F. Shawn. 22. LOS MODELOS FACTORIALES-BIOLGICOS EN EL ESTUDIO DE LA PERSONALIDAD, por F. J. Labrador. 24. EL CAMBIO A TRAVS DE LA INTERACCIN, por S. R. Strong y Ch. D. Claiborn. 27. EVALUACIN NEUROPSICOLGICA, por M. Jess Benedet. 28. TERAPUTICA DEL HOMBRE. EL PROCESO RADICAL DE CAMBIO, por J. Rof Carballo y J. del Amo. 29. LECCIONES SOBRE PSICOANLISIS Y PSICOLOGA DINMICA, por Enrique Freijo. 30. CMO AYUDAR AL CAMBIO EN PSICOTERAPIA, por F. Kanfer y A. Goldstein. 31. FORMAS BREVES DE CONSEJO, por Irving L. Janis. 32. PREVENCIN Y REDUCCIN DEL ESTRS, por Donald Meichenbaum y Matt E. Jaremko. 33. ENTRENAMIENTO DE LAS HABILIDADES SOCIALES, por Jeffrey A. Kelly. 34. MANUAL DE TERAPIA DE PAREJA, por R. P. Liberman, E. G. Wheeler, L. A. J. M. de visser. 35. PSICOLOGA DE LOS CONSTRUCTOS PERSONALES. Psicoterapia y personalidad, por Alvin W. Landfeld y Larry M. Leiner. 37. PSICOTERAPIAS CONTEMPORNEAS. Modelos y mtodos, por S. Lynn y J. P. Garske. 38. LIBERTAD Y DESTINO EN PSICOTERAPIA, por Rollo May. 39. LA TERAPIA FAMILIAR EN LA PRCTICA CLNICA, Vol. I. Fundamentos tericos, por Murray Bowen. 40. LA TERAPIA FAMILIAR EN LA PRCTICA CLNICA, Vol. II. Aplicaciones, por Murray Bowen. 41. MTODOS DE INVESTIGACIN EN PSICOLOGA CLNICA, por Bellack y Harsen. 42. CASOS DE TERAPIA DE CONSTRUCTOS PERSONALES, por R. A. Neimeyer y G. J. Neimeyer. BIOLOGA Y PSICOANLISIS, por J. Rof Carballo. 43. PRCTICA DE LA TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, por A. Ellis y W. Dryden. 44. APLICACIONES CLNICAS DE LA TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, por Albert Ellis y Michael E. Bernard. 45. MBITOS DE APLICACIN DE LA PSICOLOGA MOTIVACIONAL, por L. Mayor y F. Tortosa. 46. MS ALL DEL COCIENTE INTELECTUAL, por Robert. J. Sternberg. 47. EXPLORACIN DEL DETERIORO ORGNICO CEREBRAL, por R. Berg, M. Franzen y D. Wedding. 48. MANUAL DE TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, Volumen II, por Albert Ellis y Russell M. Grieger. 49. EL COMPORTAMIENTO AGRESIVO. Evaluacin e intervencin, por A. P. Goldstein y H. R. Keller. 50. CMO FACILITAR EL SEGUIMIENTO DE LOS TRATAMIENTOS TERAPUTICOS. Gua prctica para los profesionales de la salud, por Donald Meichenbaum y Dennis C. Turk. 51. ENVEJECIMIENTO CEREBRAL, por Gene D. Cohen. 52. PSICOLOGA SOCIAL SOCIOCOGNITIVA, por Agustn Echebarra Echabe. 53. ENTRENAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA LA RELAJACIN, por J. C. Smith. 54. EXPLORACIONES EN TERAPIA FAMILIAR Y MATRIMONIAL, por James L. Framo. 55. TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA CON ALCOHLICOS Y TOXICMANOS, por Albert Ellis y otros.

56. LA EMPATA Y SU DESARROLLO, por N. Eisenberg y J. Strayer. 57. PSICOSOCIOLOGA DE LA VIOLENCIA EN EL HOGAR, por S. M. Stith, M. B. Williams y K. Rosen. 58. PSICOLOGA DEL DESARROLLO MORAL, por Lawrence Kohlberg. 59. TERAPIA DE LA RESOLUCIN DE CONFICTOS, por Thomas J. DZurilla. 60. UNA NUEVA PERSPECTIVA EN PSICOTERAPIA. Gua para la psicoterapia psicodinmica de tiempo limitado, por Hans H. Strupp y Jeffrey L. Binder. 61. MANUAL DE CASOS DE TERAPIA DE CONDUCTA, por Michel Hersen y Cynthia G. Last. 62. MANUAL DEL TERAPEUTA PARA LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL EN GRUPOS, por Lawrence I. Sank y Carolyn S. Shaffer. 63. TRATAMIENTO DEL COMPORTAMIENTO CONTRA EL INSOMNIO PERSISTENTE, por Patricia Lacks. 64. ENTRENAMIENTO EN MANEJO DE ANSIEDAD, por Richard M. Suinn. 65. MANUAL PRCTICO DE EVALUACIN DE CONDUCTA, por Aland S. Bellak y Michael Hersen. 66. LA SABIDURA. Su naturaleza, orgenes y desarrollo, por Robert J. Sternberg. 67. CONDUCTISMO Y POSITIVISMO LGICO, por Laurence D. Smith. 68. ESTRATEGIAS DE ENTREVISTA PARA TERAPEUTAS, por W. H. Cormier y L. S. Cormier. 69. PSICOLOGA APLICADA AL TRABAJO, por Paul M. Muchinsky. 70. MTODOS PSICOLGICOS EN LA INVESTIGACIN Y PRUEBAS CRIMINALES, por David L. Raskin. 71. TERAPIA COGNITIVA APLICADA A LA CONDUCTA SUICIDA, por A. Freemann y M. A. Reinecke. 72. MOTIVACIN EN EL DEPORTE Y EL EJERCICIO, por Glynn C. Roberts. 73. TERAPIA COGNITIVA CON PAREJAS, por Frank M. Datillio y Christine A. Padesky. 74. DESARROLLO DE LA TEORA DEL PENSAMIENTO EN LOS NIOS, por Henry M. Wellman. 75. PSICOLOGA PARA EL DESARROLLO DE LA COOPERACIN Y DE LA CREATIVIDAD, por Maite Garaigordobil. 76. TEORA Y PRCTICA DE LA TERAPIA GRUPAL, por Gerald Corey. 77. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO. Los hechos, por Padmal de Silva y Stanley Rachman. 78. PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA, por Chris L. Kleinke. 79. PSICOLOGA Y SALUD, por Donald A. Bakal. 80. AGRESIN. Causas, consecuencias y control, por Leonard Berkowitz. 81. TICA PARA PSICLOGOS. Introduccin a la psicotica, por Omar Frana-Tarrag. 82. LA COMUNICACIN TERAPUTICA. Principios y prctica eficaz, por Paul L. Wachtel. 83. DE LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL A LA PSICOTERAPIA DE INTEGRACIN, por Marvin R. Goldfried. 84. MANUAL PARA LA PRCTICA DE LA INVESTIGACIN SOCIAL, por Earl Babbie. 85. PSICOTERAPIA EXPERIENCIAL Y FOCUSING. La aportacin de E.T. Gendlin, por Carlos Alemany (Ed.). 86. LA PREOCUPACIN POR LOS DEMS. Una nueva psicologa de la conciencia y la moralidad, por Tom Kitwood. 87. MS ALL DE CARL ROGERS, por David Brazier (Ed.). 88. PSICOTERAPIAS COGNITIVAS Y CONSTRUCTIVISTAS. Teora, Investigacin y Prctica, por Michael J. Mahoney (Ed.). 89. GUA PRCTICA PARA UNA NUEVA TERAPIA DE TIEMPO LIMITADO, por Hanna Levenson. 90. PSICOLOGA. Mente y conducta, por M Luisa Sanz de Acedo. 91. CONDUCTA Y PERSONALIDAD, por Arthur W. Staats. 92. AUTO-ESTIMA. Investigacin, teora y prctica, por Chris Mruk. 93. LOGOTERAPIA PARA PROFESIONALES. Trabajo social significativo, por David Guttmann. 94. EXPERIENCIA PTIMA. Estudios psicolgicos del flujo en la conciencia, por Mihaly Csikszentmihalyi e Isabella Selega Csikszentmihalyi. 95. LA PRCTICA DE LA TERAPIA DE FAMILIA. Elementos clave en diferentes modelos, por Suzanne Midori Hanna y Joseph H. Brown. 96. NUEVAS PERSPECTIVAS SOBRE LA RELAJACIN, por Alberto Amutio Kareaga. 97. INTELIGENCIA Y PERSONALIDAD EN LAS INTERFASES EDUCATIVAS, por M Luisa Sanz de Acedo Lizarraga.

98. TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO. Una perspectiva cognitiva y neuropsicolgica, por Frank Tallis. 99. EXPRESIN FACIAL HUMANA. Una visin evolucionista, por Alan J. Fridlund. 100. CMO VENCER LA ANSIEDAD. Un programa revolucionario para eliminarla definitivamente, por Reneau Z. Peurifoy. 101. AUTO-EFICACIA: CMO AFRONTAMOS LOS CAMBIOS DE LA SOCIEDAD ACTUAL, por Albert Bandura (Ed.). 102. EL ENFOQUE MULTIMODAL. Una psicoterapia breve pero completa, por Arnold A. Lazarus. 103. TERAPIA CONDUCTUAL RACIONAL EMOTIVA (REBT). Casos ilustrativos, por Joseph Yankura y Windy Dryden. 104. TRATAMIENTO DEL DOLOR MEDIANTE HIPNOSIS Y SUGESTIN. Una gua clnica, por Joseph Barber. 105. CONSTRUCTIVISMO Y PSICOTERAPIA, por Guillem Feixas Viaplana y Manuel Villegas Besora. 106. ESTRS Y EMOCIN. Manejo e implicaciones en nuestra salud, por Richard S. Lazarus. 107. INTERVENCIN EN CRISIS Y RESPUESTA AL TRAUMA. Teora y prctica, por Barbara Rubin Wainrib y Ellin L. Bloch. 108. LA PRCTICA DE LA PSICOTERAPIA. La construccin de narrativas teraputicas, por Alberto Fernndez Liria y Beatriz Rodrguez Vega. 109. ENFOQUES TERICOS DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO, por Ian Jakes. 110. LA PSICOTERA DE CARL ROGERS. Casos y comentarios, por Barry A. Farber, Debora C. Brink y Patricia M. Raskin. 111. APEGO ADULTO, por Judith Feeney y Patricia Noller. 112. ENTRENAMIENTO ABC EN RELAJACIN. Una gua prctica para los profesionales de la salud, por Jonathan C. Smith. 113. EL MODELO COGNITIVO POSTRACIONALISTA. Hacia una reconceptualizacin terica y clnica, por Vittorio F. Guidano, compilacin y notas por lvaro Quiones Bergeret. 114. TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS NEUROCONDUCTUALES. Integracin de la neuropsicologa y la terapia familiar, por Judith Johnson y William McCown. 115. PSICOTERAPIA COGNITIVA NARRATIVA. Manual de terapia breve, por scar F. Gonalves. 116. INTRODUCCIN A LA PSICOTERAPIA DE APOYO, por Henry Pinsker. 117. EL CONSTRUCTIVISMO EN LA PSICOLOGA EDUCATIVA, por Tom Revenette. 118. HABILIDADES DE ENTREVISTA PARA PSICOTERAPEUTAS Vol 1. Con ejercicios del profesor Vol 2. Cuaderno de ejercicios para el alumno, por Alberto Fernndez Liria y Beatriz Rodrguez Vega. 119. GUIONES Y ESTRATEGIAS EN HIPNOTERAPIA, por Roger P. Allen. 120. PSICOTERAPIA COGNITIVA DEL PACIENTE GRAVE. Metacognicin y relacin teraputica, por Antonio Semerari (Ed.). 121. DOLOR CRNICO. Procedimientos de evaluacin e intervencin psicolgica, por Jordi Mir. 122. DESBORDADOS. Cmo afrontar las exigencias de la vida contempornea, por Robert Kegan. 123. PREVENCIN DE LOS CONFLICTOS DE PAREJA, por Jos Daz Morfa. 124. EL PSICLOGO EN EL MBITO HOSPITALARIO, por Eduardo Remor, Pilar Arranz y Sara Ulla. 125. MECANISMOS PSICO-BIOLGICOS DE LA CREATIVIDAD ARTSTICA, por Jos Guimn. 126. PSICOLOGA MDICO-FORENSE. La investigacin del delito, por Javier Burn (Ed.). 127. TERAPIA BREVE INTEGRADORA. Enfoques cognitivo, psicodinmico, humanista y neuroconductual, por John Preston (Ed.). 128. COGNICIN Y EMOCIN, por E. Eich, J. F. Kihlstrom, G. H. Bower, J. P. Forgas y P. M. Niedenthal. 129. TERAPIA SISTMICA DE PAREJA Y DEPRESIN, por Elsa Jones y Eia Asen. 130. PSICOTERAPIA COGNITIVA PARA LOS TRASTORNOS PSICTICOS Y DE PERSONALIDAD, Manual terico-prctico, por Carlo Perris y Patrick D. Mc.Gorry (Eds.). 131. PSICOLOGA Y PSIQUIATRA TRANSCULTURAL. Bases prcticas para la accin, por Pau Prez Sales. 132. TRATAMIENTOS COMBINADOS DE LOS TRASTORNOS MENTALES. Una gua de intervenciones psicolgicas y farmacolgicas, por Morgan T. Sammons y Norman B. Schmid. 133. INTRODUCCIN A LA PSICOTERAPIA. El saber clnico compartido, por Randolph B. Pipes y Donna S. Davenport.

134. TRASTORNOS DELIRANTES EN LA VEJEZ, por Miguel Krassoievitch. 135. EFICACIA DE LAS TERAPIAS EN SALUD MENTAL, por Jos Guimn. 136. LOS PROCESOS DE LA RELACIN DE AYUDA, por Jess Madrid Soriano. 137. LA ALIANZA TERAPUTICA. Una gua para el tratamiento relacional, por Jeremy D. Safran y J. Christopher Muran. 138. INTERVENCIONES PSICOLGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA. Un manual de tratamiento, por John F.M. Gleeson y Patrick D. McGorry (Coords.). 139. TRAUMA, CULPA Y DUELO. Hacia una psicoterapia integradora. Programa de autoformacin en psicoterpia de respuestas traumticas, por Pau Prez Sales. 140. PSICOTERAPIA COGNITIVA ANALTICA (PCA). Teora y prctica, por Anthony Ryle e Ian B. Kerr. 141. TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA. Un nuevo abordaje para la prevencin de las recadas, por Zindel V. Segal, J. Mark G. Williams y John D. Teasdale. 142. MANUAL TERICO-PRCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS, por Isabel Caro Gabalda. 143. TRATAMIENTO PSICOLGICO DEL TRASTORNO DE PNICO Y LA AGORAFOBIA. Manual para terapeutas, por Pedro Moreno y Julio C. Martn. 144. MANUAL PRCTICO DEL FOCUSING DE GENDLIN, por Carlos Alemany (Ed.). 145. EL VALOR DEL SUFRIMIENTO. Apuntes sobre el padecer y sus sentidos, la creatividad y la psicoterapia, por Javier Castillo Colomer. 146. CONCIENCIA, LIBERTAD Y ALIENACIN, por Fabricio de Potestad Menndez y Ana Isabel Zuazu Castellano. 147. HIPNOSIS Y ESTRS. Gua para profesionales, por Peter J. Hawkins. 148. MECANISMOS ASOCIATIVOS DEL PENSAMIENTO. La obra magna inacabada de Clark L. Hull, por Jos M Gondra. 149. LA MENTE EN DESARROLLO. Cmo interactan las relaciones y el cerebro para modelar nuestro ser, por Daniel J. Siegel. 150. HIPNOSIS SEGURA. Gua para el control de riesgos, por Roger Hambleton. 151. LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD. Modelos y tratamiento, por Giancarlo Dimaggio y Antonio Semerari. 152. EL YO ATORMENTADO. La disociacin estructural y el tratamiento de la traumatizacin crnica, por Onno van der Hart, Ellert R.S. Nijenhuis y Kathy Steele. 153. PSICOLOGA POSITIVA APLICADA, por Carmelo Vzquez y Gonzalo Hervs. 154. INTEGRACIN Y SALUD MENTAL. El proyecto Aigl 1977-2008, por Hctor Fernndez-lvarez. 155. MANUAL PRCTICO DEL TRASTORNO BIPOLAR. Claves para autocontrolar las oscilaciones del estado de nimo, por Mnica Ramrez Basco. 156. PSICOLOGA Y EMERGENCIA. Habilidades psicolgicas en las profesiones de socorro y emergencia, por Enrique Parada Torres (coord.) 157. VOLVER A LA NORMALIDAD DESPUS DE UN TRASTORNO PSICTICO. Un modelo cognitivo-relacional para la recuperacin y la prevencin de recadas, por Andrew Gumley y Matthias Schwannauer. 158. AYUDA PARA EL PROFESIONAL DE LA AYUDA. Psicofisiologa de la fatiga por compasin y del trauma vicario, por Babette Rothschild. 159. TEORA DEL APEGO Y PSICOTERAPIA. En busca de la base segura, por Jeremy Holmes. 160. EL TRAUMA Y EL CUERPO. Un modelo sensoriomotriz de psicoterapia, por Pat Ogden, Kekuni Minton y Clare Pain.