2014 - Ao de homenaje al Almirante Guillermo Brown, en el

Bicentenario del Combate Naval de Montevideo

ACCESO A LA JUSTICIA
REA PSICOSOCIAL
FICHA DE ADMISIN PSICOLOGIA
Centro de Acceso a la Justicia:. Fecha:

Apellido:.. Nombre:.
..
Sexo:.. Fecha de nacimiento: Edad:.
Tipo doc.:.. N de doc.: Nacionalidad:

Domicilio:... Telfono:
...
Estado civil:. Ocupacin:.. Obra social:
.
Profesional del rea psicosocial:
.
Motivo de consulta:..................

.
A. Consulta:
1. l mismo
2. Pap
3. Mam
4. Otro familiar
5. Otro
B. Tipo de consulta:
1. Espontnea
2. Derivacin de otra institucin: a. Centro de salud b. Hospital c. Escuela
d. Orden o recomendacin judicial e. Otra
C. Tuvo tratamiento psicolgico
anterior.
D. Tuvo tratamiento psiquitrico
anterior?.....................................................................................................................................
....
E. Hay antecentes psiquitricos
familiares?..................................................................................................................................
....

F. Toma alguna
mediacin?.................................................................................................................................
....
H. Grupo
Familiar

I. Grupo
conviviente
..

..
Firma del consultante

COD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

.
Firma del profesional

TEMAS/CASOS
ENTREVISTA PSICOLGICA
ENTREVISTA PSICO SOCIAL
TEST PSICOLGICO
CONFL INTRASUBJ
CONFL INTERSUBJ
ALT ERACIN FACULTADES MENTALES
TRAST GRAL DESARROLLO
ANGUSTIA
TRAST DE ANSIEDAD
DUELO
DEPRESIN
PROBL CONDUCTA
DISCRIMINACIN
ADICCIONES
DISCAPACIDAD
VIOLENCIA
ABUSO SEXUAL
MALTRATO INFANTIL
TRATA DE PERSONAS
CONFL FAMILIAR
CONFL CONYUGAL
CONFL C/HIJOS
CONFL C/PADRES
CONFL C/ VECINOS
TRAST ALIMEN
PROBL DE SALUD
PROBL LABORALES
PROBL HABITACIONALES
PROBL APRENDIZAJE
DIFICULTAD EDUCATIVA

MEDIACIONES
Con acuerdo
Sin acuerdo
En proceso

TOTAL

Pendiente
Desistido con presencia de 1 parte
Desistido con presencia de ambas partes
TOTAL