PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA, ESCUELA DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE OFTALMOLOGA
CURSO OFTALMOLOGA 2011
PAUTAS DE MANEJO INICIAL DEL TRAUMA OCULAR GRAVE
ur. Lugenlo Maul de la uenLe.


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La aLencln de paclenLes con LraumaLlsmos oculares requlere que el medlco que efecLua la prlmera
aLencln esLe en condlclones de evaluar leslones orblLarlas y oculares frecuenLes y deLermlnar la
necesldad de referencla para LraLamlenLo por el especlallsLa. ara cumpllr con esLe ob[eLlvo es necesarlo
que el medlco esLe capaclLado para efecLuar un examen ofLalmolglco bslco para reconocer la lesln
que presenLa el paclenLe, su gravedad y flnalmenLe decldlr las medldas de mane[o lnlclal en cada una de
ellas. Las leslones oculares LraumLlcas se caracLerlzan por su heLerogeneldad. A pesar de esLo es
poslble esLablecer una llsLa de paLologlas prlorlLarlas que se producen con los LraumaLlsmos oculares.
Las declslones lnlclales de mane[o son especlalmenLe lmporLanLes para su curacln. LsLas son: las
fracLuras orblLarlas , las herldas palpebrales, el hlfema LraumLlco, el Lrauma del nervlo pLlco y la
reLlna, las herldas perforanLes del globo ocular, los cuerpos exLranos oculares y las quemaduras por
susLanclas qulmlcas o energla radlanLe.

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Perldas perforanLes oculares

Ll ob[eLlvo en el LraLamlenLo de las leslones oculares es la resLlLucln anaLmlca y funclonal lo ms
cercanamenLe poslble al esLado del rgano prevlo al accldenLe. LsLe ob[eLlvo es especlalmenLe crlLlco en
las herldas perforanLes oculares en las que exlsLe el rlesgo de perdlda de la vlsln del o[o afecLado con
mayor frecuencla enLre las leslones oculares LraumLlcas. or esLe moLlvo la prlmera de las prlorldades
consLlLuye descarLar la exlsLencla de una herlda del globo ocular en el paclenLe accldenLado. La
resLlLucln anaLmlca y funclonal depende de Lres facLores, la magnlLud de la lesln lnlclal, la
oporLunldad y Llpo de LraLamlenLo efecLuado y de las compllcaclones.
Las herldas del globo ocular se claslflcan en 4 grados
(1)
. Ln el grado l exlsLe la perforacln de la cornea
con o sln hernla de lrls, Crado ll a lo anLerlor se agrega caLaraLa LraumLlca, en el grado lll exlsLe una
herlda de la esclera y en el grado lv se agrega sallda de humor vlLreo al exLerlor. Ln esLudlos de
paclenLes afecLados por Lrauma ocular el grado l corresponde al 32 de los casos, el grado ll al 29, el
grado lll al 13 y el grado lv al 14 de los casos. La recuperacln de la vlsln se logra en el 94 de los
casos con herldas grado l, en el 60 de los con herlda grado ll, en 40 de los con herlda grado lll y en el
20 de los que presenLan herlda grado lv
(1)
. La magnlLud del dano lnlclal deLermlna el grado de
recuperacln de la vlsln. Ln el pasado la exlsLencla de una herlda perforanLe era slnnlmo de perdlda
del o[o deLermlnando la enucleacln en el 23 de las herldas grado l y en el 73de las herldas grado lll y
lv.
(2)

LnLre los facLores deLermlnanLes del me[oramlenLo del pronsLlco de las herldas oculares se encuenLra
la lnLroduccln del mlcroscoplo operaLorlo que permlLl me[orar la manlpulacln de los dellcados
Le[ldos oculares leslonados. La ecografla ocular, oLro de los avances, permlLl una me[or evaluacln de
las leslones lnLraoculares lnvlslbles al examen cllnlco, permlLlendo adecuar la Lecnlca necesarla anLes de
enLrar al pabelln. CLro de los avances fue la lnLroduccln de la vlLrecLomla en el mane[o de las herldas
grado lv
3
, La remocln del humor vlLreo LraumaLlzado permlLe evlLar el desprendlmlenLo de la reLlna
asoclado y la perdlda de la vlsln.
CLro avance en el LraLamlenLo fue la lnLroduccln del concepLo de Llempo para
efecLuar la reparacln y el resulLado vlsual consecuenLe. Ln las herldas grado ll la exLraccln lnmedlaLa
de la caLaraLa permlLl recuperar la vlsln en 67 de los casos en vez del 24 como ocurrl en los casos
en que la exLraccln de la caLaraLa se efecLu algunas semanas despues de la slmple suLura de la herlda
ocular
4,3
2 La remocln del vlLreo LraumaLlzado en las herldas grado lll y lv permlLl recuperar la vlsln
en el 64 de los casos cuando se efecLu en forma slmulLnea con la reparacln prlmarla de la lesln y
slo en el 14 cuando se efecLu 7 a 10 dlas despues de la reparacln prlmarla de la herlda ocular
3
, es
lmporLanLe para el buen pronsLlco emplear las Lecnlcas adecuadas de LraLamlenLo, sln embargo
Lamblen es lmporLanLe apllcarlas precozmenLe de lo que resulLa que referencla oporLuna y Lemprana es
de slngular lmporLancla para me[orar el pronsLlco vlsual de esLos paclenLes.





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LsLa desLlnada a, 1) reconocer los problemas urgenLes: herldas perforanLes del globo ocular,
quemaduras qulmlcas, herlda de los prpados e hlfema LraumLlco, 2) obLencln de daLos lmporLanLes
como Llempo y lugar del accldenLe, naLuraleza de la susLancla qulmlca, Llpo de Lrauma, conLuso o
corLanLe, 3) examen ofLalmolglco bslco, y 4) mane[o lnlclal: LraLamlenLo local o referencla al
especlallsLa.

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8equlere que el medlco esLe famlllarlzado con aspecLos bslcos de la anaLomla
ocular para lo cual es de exLrema uLllldad la exlsLencla de esquemas del o[o en los lugares de aLencln
de emergencla. Ln el globo ocular es necesarlo reconocer la crnea, la esclera, la cmara anLerlor, el lrls
y la puplla, deLrs de la puplla se encuenLra el crlsLallno. Ln el fondo de o[os debe reconocerse la paplla
pLlca y la reLlna. Ll humor vlLreo ocupa el espaclo enLre el crlsLallno y la reLlna. LnLre los anexos del
globo ocular Lenemos la con[unLlva, los prpados, los musculos exLraoculares, la vla lagrlmal y la rblLa
sea,. Ll examen ofLalmolglco por el medlco general consLa de 3 punLos.

1) Ll prlmero es el examen de la vlsln del o[o afecLado. LsLe se efecLua medlanLe el Lablero
de Snellen que presenLa leLras de dlsLlnLos Lamanos. Sl esLe no se encuenLra dlsponlble se
puede evaluar la agudeza vlsual medlanLe maLerlal lmpreso dlsponlble en la sala de
examen comparando la vlsln del o[o leslonado con la del o[o sano.
2) Lxamen con llnLerna de los prpados, punLos lagrlmales, crnea y esclera en busqueda de
perforacln, esLado de la puplla, cuerpos exLranos superflclales. ara faclllLar el examen se
puede colocar 2 goLas de proparacalna al 0,3, anesLeslco local en la con[unLlva. La luz
amblenLe naLural o arLlflclal es lnsuflclenLe para el dlagnsLlco de leslones, esLe debe ser
efecLuado con la luz focallzada de una llnLerna.
3) Lxamen de la crnea con fluorescelna, permlLe ldenLlflcar herldas superflclales o ulceras
corneales LraumLlcas.
4) Lxamen de los movlmlenLos oculares con la llnLerna, permlLe deLecLas dlplopla y
llmlLaclones en los movlmlenLos.
3) Lxamen de fondo de o[os, perlLe deLecLar hemorraglas en el humor vlLreo y alLeraclones
reLlnales LraumLlcas.
Ln la ausencla de leslones vlslbles o evldenLes, el esLado de la vlsln permlLlr evaluar
la gravedad del Lrauma ocular. Sl la vlsln esL dlsmlnulda el paclenLe debe ser referldo al especlallsLa
aunque no se deLecLe leslones en el examen.


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=$1(#'$1. %$>)#1$)1.2
Ln general no causan dlsmlnucln de la vlsln a menos que coexlsLa un Lrauma del
globo ocular. La fracLura puede ser del reborde, evldenLe a la palpacln y comprobable con radlografla
de las rblLas en poslcln de WaLers. La fracLura puede afecLar slo la delgada lmlna del plso orblLarlo,
denomlnadas en blow ouL", en ese caso se produce enofLalmo, que puede ser aparenLe slo algunos
dlas despues que desaparece el edema orblLarlo. 1amblen se deLecLa llmlLacln en la elevacln del
globo ocular por aLropamlenLo del recLo lnferlor en la fracLura del plso. La radlografla suele revelar
velamlenLo del seno maxllar o ser normal, slo la Lomografla medlanLe el scanner permlLe demosLrar la
lesln. Cuando la fracLura afecLa la pared medlal, el alre provenlenLe de las celdlllas produce creplLacln
por enflsema subcuLneo. Ln los casos de sospecha y examen poco concluyenLe se debe reevaluar el
caso algunos dlas despues de LraLamlenLo con anLllnflamaLorlos.

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8ara vez se produce perdlda de Le[ldo en las herldas palpebrales, nlngun colga[o de
prpado debe ser ellmlnado por su aspecLo ya que Lodos pueden ser uLlllzados en la reparacln de la
herlda. Ls lmporLanLe lnvesLlgar sl la herlda afecLa el borde llbre o la vla lagrlmal. Ln esLe caso se
observa que el rasgo de la herlda pasa por denLro del punLo lagrlmal. Las herldas de prpado que no
afecLan la vla lagrlmal o el borde llbre pueden ser reparadas por el medlco no especlallsLa. Slempre
lnvesLlgar la poslbllldad de que coexlsLa una herlda del globo ocular.


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La presencla de un nlvel de sangre en la cmara anLerlor a ralz de un Lrauma
generalmenLe conLuso reclbe el nombre de hlfema. Ls un cuadro grave debldo a que la hemorragla
provlene del desgarro de dellcados Le[ldos lnLraoculares. Se deLecLa medlanLe la llumlnacln con la
llnLerna de la cmara anLerlor.

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Ambas producen marcada dlsmlnucln de la vlsln del o[o afecLado. Ln el caso del
Lrauma al nervlo pLlco adems se produce mldrlasls y ausencla del refle[o mlLlco a la luz. Ln el caso
del Lrauma reLlnal los refle[os son normales y el examen del fondo releva mulLlples hemorraglas
reLlnales. Ambas leslones se producen por Lraumas conLusos.

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Los paclenLes Llenen como anLecedenLe leslones corLanLes o punzanLes de Llpo
domesLlco, del Lraba[o o blen del LrnslLo por los vldrlos del parabrlsas quebrado. La vlsln esL muy
dlsmlnulda y el examen revela una perforacln en la crnea o en la esclera, la cmara anLerlor esL
aplasLada y puede haber hernlacln exLerlor del lrls. 1odo esLo es vlslble en el examen exLerno medlanLe
la llnLerna. Ll o[o debe ser vendado suavemenLe, no colocar unguenLos y referlr urgenLe al especlallsLa
para su LraLamlenLo qulrurglco. 1ranscurrldas 24 horas empeora el pronsLlco. uebe evlLarse la
exLraccln de cogulos u oLro maLerlal por la poslbllldad de LraLarse de Le[ldos oculares. Cuando se
sospecha la exlsLencla de herldas oculares debe evlLarse la palpacln del globo ocular para no aumenLar
el dano. Ln caso de nlnos en que no hay colaboracln, sl la sospecha de perforacln del globo es fuerLe,
es preferlble referlr lnmedlaLamenLe y sl esLo no es poslble, efecLuar el examen ba[o anesLesla general.

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Los cuerpos exLranos superflclales, del fondo de saco, del Larso o cara dorsal del
prpado, o de la crnea pueden ser exLraldos medlanLe una Lrula. Ln caso de perslsLlr resLos despues
de esLe procedlmlenLo debe referlrse al especlallsLa.
Los cuerpos exLranos lnLraoculares ocurren en personas que marLlllando flerro con
flerro o flerro con pledra slenLen un lmpacLo en el o[o. La puerLa, de enLrada es aparenLe en la forma de
una herlda ocular, pero a veces puede no ser claramenLe vlslble. LsLos paclenLes adems del
anLecedenLe, cuando no hay puerLa de enLrada, presenLan dlsmlnucln marcada de la vlsln. La
radlografla de rblLas en poslcln de WaLers permlLe comprobar la presencla de cuerpos exLranos
orblLarlos o lnLraoculares radloopacos. Ln esLe ulLlmo caso la poslcln del cuerpo radloopaco cambla de
poclslon con radlografla Lomada en dlferenLes dlrecclones de mlrada.

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La susLanclas qulmlca puede ser clda (sulfurlco o clorhldrlco generalmenLe) o bslca
(soda cusLlca, cal vlva o amonlaco generalmenLe). uebe procederse a un lavado lnmedlaLo con suero
flslolglco que debe exLenderse por 30 mlnuLos, especlalmenLe en el caso de quemaduras por lcall, los
que avanzan profundamenLe en los Le[ldos. uespues del lavado profuso, para lo cual ayudan las goLas
anesLeslcas, debe referlrse lnmedlaLamenLe al especlallsLa.
La energla radlanLe que afecLa en forma aguda al o[o es la radlacln ulLravloleLa. Ln la
alLa monLana sl las personas no usan lenLes de proLeccln solar con fllLro uv sufren una lesln eplLellal
de la cornea exLremadamenLe dolorosa que lmplde la vlsln. LsLos paclenLes deben ser LraLados con
analgeslcos (300mg de paraceLamol cada 6 hrs), apllcacln de unguenLo ofLlmlco (Lobramlclna) y
parche ocular. CLro mecanlsmo de dano por lrradlacln es la exposlcln accldenLal a corLoclrculLos
elecLrlcos o blen a la soldadura medlanLe el arco volLalco sln proLeccln.

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AnesLesla superflclal medlanLe 2-3 goLas de proparacalna al 0,3 es un procedlmlenLo
uLll para el examen, lavado ocular y la exLraccln de cuerpos exLranos superflclales. Lversln de los
prpados superlores para la exLraccln de cuerpos exLranos Larsales. arches oculares para la proLeccln
y reposo del o[o. rocedlmlenLos que deben evlLarse son: la prescrlpcln de goLas anesLeslcas como
LraLamlenLo del Lrauma, colocacln de goLas o unguenLos cuando se sospecha una herlda del globo
ocular, la palpacln del globo en casos que presenLan anLecedenLes de Lraumas punzanLes o corLanLes.



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La referencla debe ser lnmedlaLa en caso de quemaduras por susLanclas qulmlcas,
despues de efecLuar el lavado lnlclal. Ln casos de hlfema LraumLlco, herldas palpebrales con seccln del
borde palpebral o seccln de la vla lagrlmal y en casos con herldas perforanLes del globo ocular, la
referencla Lamblen debe ser lnmedlaLa. Los casos de fracLura orblLarlas, especlalmenLe en casos de
duda pueden ser referldos despues de 3 a 4 dlas de LraLamlenLo anLllnflamaLorlo. La referencla no es
necesarla en caso de leslones menores como equlmosls o hemorragla subcon[unLlvales y que no
presenLan dlsmlnucln de la vlsln del o[o LraumaLlzado.

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